© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Środki finansowe uzyskane w ramach współpracy wydawnictwa z reklamodawcami zostały przeznaczone w całości na wsparcie druku i dystrybucji książki. Reklamodawcy nie mieli wpływu na zawartość merytoryczną podręcznika.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Wojciech Kozubski

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Anna Gardyniak

Redaktor: Arkadiusz Gudowski, Agnieszka Janowska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023r. (Wydanie I)
Warszawa 2023

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22891-0

DOI: https://doi.org/10.53271/2022.115

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Fragment

Autorzy

Przedmowa

1. Proces starzenia się ludności Polski – o wyłaniających się wyzwaniach zdrowotnych, społecznych, gospodarczych i politycznych – Piotr Szukalski

Wprowadzenie

Przyczyny starzenia się ludności

Specyfika przebiegu starzenia się ludności

Wyzwania społeczne, polityczne i gospodarcze

Wyzwania dla sfery zdrowia publicznego

2. Senior w polskim porządku prawnym – Patrycja Potejko

Definicja terminu „osoba starsza”.

Senior na gruncie prawa cywilnego

Zdolność do czynności prawnych

Ubezwłasnowolnienie

Wady oświadczenia woli

Pełnomocnictwo

Testament

Umowa darowizny

Dożywocie

Obowiązek alimentacyjny

Senior w postępowaniu cywilnym

Senior na gruncie prawa karnego

Senior jako świadek w postępowaniu karnym i cywilnym

3. Zjawisko starzenia

Teorie ewolucyjne – Dominika Włoch-Salamon

Teorie komórkowe – Grzegorz Tylko

4. Choroby naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego u osób starszych – Adam Kobayashi

Epidemiologia

Etiopatogeneza

Definicja i kryteria diagnostyczne

Badania i metody diagnostyczne

Tomografia komputerowa

Rezonans magnetyczny

Angiografia

Inne metody diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Profilaktyka pierwotna

Leczenie ostrej fazy udaru mózgu

Leczenie udaru niedokrwiennego mózgu

Leczenie udaru krwotocznego

Leczenie krwotoku podpajęczynówkowego

Profilaktyka wtórna udaru mózgu

Rehabilitacja

5. Nowotwory układu nerwowego w wieku podeszłym – Jacek Kunicki, Tomasz Mandat

Epidemiologia

Etiopatogeneza

Definicja i kryteria rozpoznania

Badania i metody diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Glejaki (glejak wielopostaciowy)

Oponiaki

Gruczolaki przysadki mózgowej

Nowotwory kąta mostowo-móżdżkowego (osłoniaki nerwu VIII)

Nowotwory kanału kręgowego

Nowotwory wtórne – przerzutowe

6. Infekcje układu nerwowego u osób starszych – Joanna Zajkowska, Agata Czarnowska

Epidemiologia

Etiopatogeneza

Definicja i kryteria rozpoznania

Objawy kliniczne infekcji ośrodkowego układu nerwowego

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Grzybicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Nowotworowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Zapalenie mózgu

Kleszczowe zapalenie mózgu

Opryszczkowe zapalenie mózgu

Zapalenie móżdżku i pnia mózgu

Zapalenie rdzenia kręgowego

Ropień/ropniak

Ropień mózgu

Zapalenie kręgosłupa i tkanek przykręgosłupowych

Zapalenie obwodowego układu nerwowego

Badania i metody diagnostyczne neuroinfekcji

Badanie PMR

Neuroobrazowanie

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Leczenie ropnia mózgu/kręgosłupa

7. Autoimmunologiczne zapalenia mózgu u osób starszych – Robert Bonek

Zapalenie mózgu z obecnością przeciwciał przeciwko receptorom NMDA
(ang. N-methyl-D-aspartate; kwas N-metylo-D-asparaginowy)

Epidemiologia

Patogeneza i obraz patologiczny

Kryteria diagnostyczne

Obraz kliniczny

Badania diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Limbiczne zapalenie mózgu

Patofizjologia – receptory i przeciwciała

Epidemiologia

Kryteria diagnostyczne

Objawy kliniczne

Badania diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Limbiczne zapalenie mózgu z przeciwciałami
przeciwko kinazie adenylanowej 5

Definicja

Epidemiologia

Patogeneza i obraz patologiczny

Objawy kliniczne i przebieg choroby

Badania diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Zapalenie pnia mózgu Bickerstaffa

Definicja i status nozologiczny

Epidemiologia

Patogeneza i obraz patologiczny

Kryteria diagnostyczne

Objawy kliniczne i przebieg choroby

Badania diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

8. Stwardnienie rozsiane u osób starszych – Ewa Krzystanek

Epidemiologia

Etiopatogeneza i objawy

Definicja i kryteria rozpoznania

Badania i metody diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Nazwy międzynarodowe leków i dawkowanie :

9. Bóle głowy u osób starszych – Izabela Domitrz

Epidemiologia

Etiopatogeneza

Definicja i kryteria rozpoznania

Diagnostyka różnicowa bólów głowy

Migrena

Ból głowy typu napięciowego

Śródsenny ból głowy

Neuralgia trójdzielna

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicy skroniowej

Ból głowy w przemijających napadach niedokrwiennych mózgu

Ból głowy w dokonanym udarze niedokrwiennym

Ból głowy w krwotocznym udarze mózgu

Ból głowy w krwotoku podpajęczynówkowym

Pourazowe bóle głowy

Guz mózgu

Choroby oczu

Metaboliczne bóle głowy

Bóle głowy związane z różnymi substancjami egzogennymi

Sercowy ból głowy

Leczenie

10. Jak diagnozować i leczyć napady padaczkowe oraz padaczkę u osób starszych – Joanna Jędrzejczak

Wprowadzenie

Epidemiologia rozpowszechnienia napadów i padaczki u osób starszych

Definicja padaczki i kryteria diagnozy

Etiopatogeneza padaczki u osób starszych

Choroby naczyniowo-mózgowe

Choroby małych naczyń i mikronaczyń

Inne choroby naczyniowo-mózgowe

Wpływ trombolizy na napady

Padaczka i późniejszy rozwój chorób naczyniowo-mózgowych

Padaczka związana z otępieniem

Padaczka o podłożu immunologicznym

Badania i metody diagnostyczne

Obraz kliniczny napadów

Diagnostyka różnicowa

Badania diagnostyczne

Badania neuroobrazujące

Leczenie

Optymalna jakość życia

Opieka zespołowa

Uwzględnienie chorób współistniejących

Podsumowanie

11. Choroba Alzheimera i inne otępienia w starszym wieku – Agnieszka Gorzkowska, Aleksandra Klimkowicz-Mrowiec

Otępienie

Choroba Alzheimera

Epidemiologia

Etiopatogeneza i czynniki ryzyka

Definicja i kryteria rozpoznania

Badania i metody diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Otępienie naczyniopochodne

Epidemiologia

Etiopatogeneza i czynniki ryzyka

Definicja i kryteria rozpoznania

Diagnostyka

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Otępienie czołowo-skroniowe

Epidemiologia

Etiopatogeneza

Kryteria rozpoznania

Diagnostyka i diagnostyka różnicowa

Leczenie

Otępienie ciał Lewy’ego

Otępienie z ciałami Lewy’ego

Epidemiologia

Etiopatogeneza

Definicja i kryteria rozpoznania

Podstawowe kryteria diagnostyczne

Objawy wspierające rozpoznanie

Badania i metody diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Choroba Parkinsona z otępieniem

Epidemiologia

Etiopatogeneza

Definicja i kryteria rozpoznania

Badania i metody diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Łagodne zaburzenia poznawcze

Definicja i epidemiologia

Etiopatogeneza

Diagnostyka

Leczenie

12. Choroby pozapiramidowe w starszym wieku – Aleksandra Klimkowicz-Mrowiec, Agnieszka Gorzkowska

Łagodne objawy parkinsonowskie

Epidemiologia

Etiopatogeneza

Definicja i kryteria rozpoznania

Badania i metody diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Choroba Parkinsona

Epidemiologia

Etiopatogeneza

Definicja i kryteria rozpoznania

Objawy pozaruchowe w chorobie Parkinsona

Badania i metody diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Postępujące porażenie nadjądrowe

Epidemiologia

Etiopatogeneza

Definicja i kryteria rozpoznania

Badania i metody diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Zanik wieloukładowy

Epidemiologia

Etiopatogeneza

Definicja i kryteria rozpoznania

Badania i metody diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Zwyrodnienie korowo-podstawne

Epidemiologia

Etiopatogeneza

Definicja i kryteria rozpoznania

Badania i metody diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Choroba Huntingtona

Epidemiologia

Etiopatogeneza

Definicja i kryteria rozpoznania

Badania i metody diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

13. Choroby nerwowo-mięśniowe u osób starszych – Marta Banach, Justyna Pigońska

Wprowadzenie

Choroby mięśni

Miopatie

Miopatie mitochondrialne

Miopatie zapalne

Miopatie toksyczne

Miopatie endokrynne

Dystrofia miotoniczna

Choroby złącza nerwowo-mięśniowego

Miastenia

Zespół Lamberta-Eatona (LEMS)

Wrodzone zespoły miasteniczne

Choroby neuronu ruchowego

Stwardnienie zanikowe boczne (ALS)

Choroby splotu ramiennego

Choroby nerwów obwodowych

Zespół cieśni nadgarstka

Polineuropatie

Polineuropatie zapalne

Zespół Guillaina-Barrégo-Strohla (GBSS)

Przewlekła polineuropatia demielinizacyjna (CIDP)

Neuropatia cukrzycowa

Neuropatie spowodowane układowym zapaleniem naczyń

Obwodowa neuropatia wywołana lekami

Podsumowanie

14. Pourazowe uszkodzenia układu nerwowego w wieku senioralnym – Paweł Sokal

Wprowadzenie

Urazy czaszkowo-mózgowe w wieku senioralnym

Diagnostyka

Urazy czaszkowo-mózgowe

Leczenie operacyjne

Leczenie zachowawcze

Urazy kręgosłupa

Profilaktyka

15. Problemy farmakoterapii w populacji osób starszych – Jarosław Woroń, Barbara Gryglewska

Wprowadzenie

Zmiany farmakokinetyki i farmakodynamiki leków w procesie starzenia

Nieprawidłowości farmakoterapii

Efekty kliniczne farmakoterapii jatrogenizacyjnej

Interakcje lekowe – czynniki ryzyka i typy interakcji

Istotne klinicznie interakcje lekowe

Decyzje terapeutyczne u osób starszych – uwarunkowania

16. Zaburzenia neurologiczne indukowane przez leki u osób starszych – Jarosław Woroń

Niekorzystny wpływ psychofarmakoterapii na farmakoterapię bólu

Polekowe zaburzenia pamięci

Bóle głowy indukowane farmakoterapią

Charakterystyka polekowego bólu głowy

Upadki i zaburzenia chodu indukowane farmakoterapią

Leki indukujące neuropatię obwodową

Leki indukujące jako działanie niepożądane zaburzenia smaku

Indukowane przez leki zaburzenia ruchowe

Prodepresyjne działanie farmakoterapii

17. Neurorehabilitacja w wieku podeszłym

Problemy neurorehabilitacji osób starszych – Iwona Sarzyńska-Długosz

Wprowadzenie

Neurorehabilitacja osób starszych

Upadki

Niedożywienie

Zespół pogorszenia wydolności fizycznej wskutek unieruchomienia

Rehabilitacja neuropsychologiczna osób starszych – Alina Borkowska

Wprowadzenie

Czym jest terapia neuropsychologiczna?

Rehabilitacja neuropsychologiczna a nasilenie zmian poznawczych

Rehabilitacja neuropsychologiczna w poprawie procesów komunikacji

Podstawy skuteczności rehabilitacji neuropsychologicznej

18. Problemy logopedyczne wieku podeszłego – Klaudia Kluj-Kozłowska

Wprowadzenie

Zaburzenia mowy w okresie późnej dorosłości

Zmiany w mowie i komunikacji wynikające z fizjologicznego procesu starzenia się

Zmiany w mowie i komunikacji wynikające z chorób neurozwyrodnieniowych

Zaburzenia mowy i języka w chorobach naczyniowych

Zaburzenia połykania

Diagnoza neurologopedyczna

Terapia neurologopedyczna pacjenta

19. Problemy stomatologiczne w schorzeniach neurologicznych wieku podeszłego – Hanna Hüpsch-Marzec

Wprowadzenie

Zaburzenia wydzielania śliny

Halitoza

Zespół pieczenia jamy ustnej

Bruksizm

Niedobór witaminy D – wspólny problem neurologów i stomatologów

Zaburzenia smaku w chorobach neurologicznych

Zmęczenie w chorobach neurologicznych – wpływ na jamę ustną

Choroby neurodegeneracyjne, związki z mikroflorą i chorobami jamy ustnej

Komunikowanie się personelu gabinetu stomatologicznego z osobami
cierpiącymi na demencję

Zapobieganie upadkom w gabinecie stomatologicznym pacjentów obciążonych chorobami neurologicznymi

20. Problemy neurologiczne po transplantacji u pacjenta osiągającego wiek senioralny – Joanna Musialik

Neurotoksyczność leków immunosupresyjnych

Encefalopatia

Zespół tylnej odwracalnej encefalopatii

Drgawki

Neuroinfekcje związane z przeszczepianiem narządów

Incydenty mózgowo-naczyniowe

21. Aktywność fizyczna w schorzeniach neurologicznych wieku podeszłego – Jarosław Cholewa, Joanna Cholewa

Rekomendacje AF dla osób starszych

AF w stwardnieniu rozsianym (MS)

Programowanie AF

Podsumowanie

AF w zespołach otępiennych

Programowanie AF

Podsumowanie

AF w chorobie Parkinsona (PD)

Programowanie AF

Podsumowanie

AF w migrenie

Programowanie AF

Podsumowanie

AF w udarach mózgu

Programowanie AF

Podsumowanie

Podsumowanie rozdziału

22. Opieka paliatywna dla osób starszych – Wojciech Leppert, Grzegorz Loroch, Maria Forycka

Definicje opieki paliatywnej

Opieka paliatywna dla osób starszych – wskazania
i kwalifikacja

Wielolekowość i polipragmazja

Geriatryczna opieka paliatywna

Zasady leczenia bólu u osób starszych

Przewlekłe nudności i wymioty

Zaparcie stolca wywołane opioidami

Duszność

23. Zaburzenia nastroju i zachowania u osób starszych – Aleksandra Skiba, Piotr Gałecki

Wprowadzenie

Zaburzenia nastroju

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe w wieku podeszłym

Zaburzenia depresyjne w wieku podeszłym

Inne zaburzenia psychiczne w grupie osób starszych

Zaburzenia zachowania

Podsumowanie

24. Odwracalne zaburzenia poznawcze późnego wieku – Alicja Klich-Rączka, Karolina Piotrowicz

Wprowadzenie

Rozpowszechnienie

Ostre odwracalne zaburzenia poznawcze

Diagnostyka

Patofizjologia

Czynniki ryzyka majaczenia

Postępowanie i leczenie

Przewlekłe odwracalne zaburzenia funkcji poznawczych

Zaburzenia funkcji poznawczych w cukrzycy

Zaburzenia funkcji poznawczych w chorobach tarczycy

Odwracalne zaburzenia poznawcze w chorobach nerek

Zaburzenia poznawcze w niewydolności wątroby

Zaburzenia funkcji poznawczych w niedoborze witaminy B_12

Zaburzenia poznawcze w niedoborze kwasu foliowego

Zaburzenia poznawcze w anemii

Zaburzenia funkcji poznawczych w niedoborze sodu

Choroby układu krążenia a odwracalne zaburzenia poznawcze

Zaburzenia funkcji poznawczych w chorobach układu oddechowego

25. Śpiączka w wieku podeszłym – Kornelia Kędziora-Kornatowska

Wprowadzenie

Możliwe przyczyny śpiączki

Epidemiologia

Kliniczne rozpoznanie śpiączki u osób w wieku podeszłym

Diagnostyka – badania dodatkowe

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Rokowanie

26. Zaburzenia snu u osób w starszym wieku – Adam Wichniak, Aleksandra Wierzbicka

Wprowadzenie

Fizjologia snu

Zasady diagnozowania zaburzeń snu

Bezsenność

Zaburzenia oddychania związane ze snem

Hipersomnie pochodzenia ośrodkowego

Zaburzenia rytmu okołodobowego snu i czuwania

Parasomnie

Zaburzenia ruchowe związane ze snem

Podsumowanie

27. Zespoły bólowe w wieku senioralnym – Magdalena Kocot-Kępska

Epidemiologia bólu u osób w wieku podeszłym

Etiopatogeneza bólu

Zmiany zachodzące w procesach nocycepcji wraz z wiekiem człowieka

Kliniczna ocena pacjenta w wieku podeszłym z bólem

Zasady leczenia bólu u chorych w wieku podeszłym

Metody leczenia bólu u chorych w wieku podeszłym

Farmakoterapia

Metody niefarmakologiczne

28. Drżenie u osób starszych – Klaudia Plinta, Beata Łabuz-Roszak, Aleksandra Klimkowicz-Mrowiec

Wprowadzenie

Podział drżenia

Właściwości drżenia

Najczęstsze postacie drżenia

Drżenie fizjologiczne

Drżenie samoistne

Drżenie ortostatyczne

Drżenie w chorobie Parkinsona

Drżenie w chorobie Wilsona

Drżenie dystoniczne

Drżenia neuropatyczne

Drżenie móżdżkowe

Drżenie Holmesa (dawniej śródmózgowiowe/czerwienne/wzgórzowe)

Drżenie podniebienia

Drżenie polekowe oraz toksyczne

29. Zawroty głowy i zaburzenia równowagi u osób starszych – Zyta Beata Wojszel, Marta Świętek, Michał Świętek, Łukasz Magnuszewski

Epidemiologia

Etiopatogeneza

Definicja i kryteria rozpoznania

Badania i metody diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

30. Upadki osób starszych – Elżbieta Mirek, Magdalena Filip, Karolina Piotrowicz, Jerzy Gąsowski

Epidemiologia

Fizjologia równowagi i kontroli posturalnej

Starzenie się – równowaga i kontrola posturalna a upadki

Przyczyny upadków

Czynniki wewnątrzpochodne upadków

Czynniki środowiskowe (zewnątrzpochodne) upadków

Medyczne uwarunkowania upadków w starości

Skutki zdrowotne upadków

31. Neurologiczne zespoły paranowotworowe u osób w wieku podeszłym – Joanna Rybacka-Mossakowska, Sławomir Michalak

Epidemiologia

Etiopatogeneza

Definicja i kryteria rozpoznania

Badania i metody diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Diagnostyka laboratoryjna neurologicznych zespołów paranowotworowych
– Izabela Gumółka

Metoda immunofluorescencji pośredniej (IIFT)

Metoda CBA

Inne laboratoryjne metody diagnostyczne

Dokładnie określone przeciwciała onkoneuralne

Częściowo scharakteryzowane przeciwciała onkoneuralne

32. Neurologiczne zespoły niedoborowe w wieku podeszłym – Aleksandra Klimkowicz-Mrowiec, Agnieszka Gorzkowska, Kornelia Kędziora-Kornatowska

Wprowadzenie

Niedobór witaminy B_1 (tiaminy)

Niedobór witaminy B_3 (niacyny, witaminy PP)

Niedobór witaminy B_6 (pirydoksyny)

Niedobór witaminy B_9 (kwasu foliowego)

Niedobór witaminy B_12 (kobalaminy)

Niedobór witaminy D

Niedobór witaminy E

Odrębności wieku podeszłego

Przypisy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Autorzy

Dr hab. n. med.

AGNIESZKA GORZKOWSKA, prof. uczelni

Katedra Neurologii

Klinika Neurorehabilitacji

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med.

ALEKSANDRA KLIMKOWICZ-MROWIEC

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii

Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii

Uniwersytet Jagielloński-Collegium Medicum

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

---------

Dr hab. n. o zdr.

MARTA BANACH

Katedra i Klinika Neurologii

Uniwersytet Jagielloński-Collegium Medicum

Dr n. med.

ROBERT BONEK

Oddział Neurologiczny i Neuroimmunologii Klinicznej

Oddział Udarowy Regionalny Szpital Specjalistyczny

im. dr. Władysława Biegańskiego w Grudziądzu

Prof. dr hab. n. med.

ALINA BORKOWSKA

Katedra Neuropsychologii Klinicznej

Wydział Nauk o Zdrowiu

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr hab. n. o kult. fiz.

JAROSŁAW CHOLEWA, prof. uczelni

Katedra Prozdrowotnej Aktywności Fizycznej i Turystyki

Akademia Wychowania Fizycznego im. Jerzego Kukuczki w Katowicach

Dr n. o kult. fiz.

JOANNA CHOLEWA

Instytut Sportu, Katedra Wychowania Fizycznego i Adaptowanej Aktywności Fizycznej

Akademia Wychowania Fizycznego im. Jerzego Kukuczki w Katowicach

Dr n. med.

AGATA CZARNOWSKA

Klinika Neurologii

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med.

IZABELA DOMITRZ

Klinika Neurologii WLS

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. o kult. fiz.

MAGDALENA FILIP

Zakład Rehabilitacji w Neurologii i Psychiatrii

Instytut Rehabilitacji Klinicznej

Wydział Rehabilitacji Ruchowej

Akademia Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie

Mgr psych.

MARIA FORYCKA

Katedra Medycyny Paliatywnej

Instytut Nauk Medycznych

Collegium Medicum

Uniwersytet Zielonogórski

Prof. dr hab. n. med.

PIOTR GAŁECKI

Katedra Chorób Układu Nerwowego

Klinika Psychiatrii Dorosłych

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. med.

JERZY GĄSOWSKI

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii

Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii

Uniwersytet Jagielloński-Collegium Medicum

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr hab. n. med.

BARBARA GRYGLEWSKA, prof. uczelni

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii

Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii

Uniwersytet Jagielloński-Collegium Medicum

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr n. med.

IZABELA GUMÓŁKA

Beskidzkie Centrum Onkologii – Szpital Miejski im. Jana Pawła II w Bielsku-Białej

Dr n.med.

HANNA HŰPSCH-MARZEC

Zakład Chorób Przyzębia i Błony Śluzowej Jamy Ustnej w Zabrzu

Katedra Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją w Bytomiu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med.

JOANNA JĘDRZEJCZAK, prof. uczelni

Klinika Neurologii i Epileptologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Prof. dr hab. n. med.

KORNELIA KĘDZIORA-KORNATOWSKA

Katedra Geriatrii

Wydział Nauk o Zdrowiu

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. med.

ALICJA KLICH-RĄCZKA

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii

Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii

Uniwersytet Jagielloński-Collegium Medicum

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr n. hum.

KLAUDIA KLUJ-KOZŁOWSKA, neurologopeda

Instytut Logopedii

Wydział Filologiczny

Uniwersytet Gdański

Dr hab. n. med.

ADAM KOBAYASHI, prof. uczelni

Zakład Farmakologii i Farmakologii Klinicznej

Instytut Nauk Medycznych

Wydział Medyczny – Collegium Medicum

Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

Dr n. med.

MAGDALENA KOCOT-KĘPSKA, EDPM

Zakład Badania i Leczenia Bólu

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Jagielloński-Collegium Medicum

Dr hab. n. med.

EWA KRZYSTANEK, prof. uczelni

Katedra i Klinika Neurologii

Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med.

JACEK KUNICKI

Klinika Nowotworów Układu Nerwowego

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie

Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Prof. dr hab. n. med.

WOJCIECH LEPPERT

Katedra Medycyny Paliatywnej

Instytut Nauk Medycznych

Collegium Medicum

Uniwersytet Zielonogórski

Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego

Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek.

GRZEGORZ LOROCH

Katedra Medycyny Paliatywnej

Instytut Nauk Medycznych

Collegium Medicum

Uniwersytet Zielonogórski

Hospicjum im. Lady Sue Ryder of Warsaw w Zielonej Górze

Dr hab. n. med.

BEATA ŁABUZ-ROSZAK, prof. uczelni

Klinika Neurologii, Instytut Nauk Medycznych

Uniwersytet Opolski

Oddział Neurologii i Udarowy

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. św. Jadwigi w Opolu

Mgr fizjoterapii

ŁUKASZ MAGNUSZEWSKI

Klinika Geriatrii

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med.

TOMASZ MANDAT

Klinika Nowotworów Układu Nerwowego

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie

Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Prof. dr hab. n. med.

SŁAWOMIR MICHALAK

Zakład Neurochemii i Neuropatologii

Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii

Katedra Neurologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. o kult. fiz.

ELŻBIETA MIREK, prof. uczelni

Zakład Rehabilitacji w Neurologii i Psychiatrii

Instytut Rehabilitacji Klinicznej

Wydział Rehabilitacji Ruchowej

Akademia Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie

Dr hab. n. med.

JOANNA MUSIALIK

Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med.

JUSTYNA PIGOŃSKA

Centralny Szpital Kliniczny

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Miejskie Centrum Medyczne im. dr. Karola Jonschera w Łodzi

Dr n. med.

KAROLINA PIOTROWICZ

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii

Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii

Uniwersytet Jagielloński-Collegium Medicum

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr n. med.

KLAUDIA PLINTA

Klinika Neurologii

Instytut Nauk Medycznych

Uniwersytet Opolski

Oddział Neurologii i Udarowy

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. św. Jadwigi w Opolu

Mgr prawa

PATRYCJA POTEJKO

Sąd Okręgowy w Katowicach

Krajowa Szkoła Sądownictwa i Prokuratury

Dr n. med.

JOANNA RYBACKA-MOSSAKOWSKA

Zakład Neurochemii i Neuropatologii

Katedra Neurologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med.

IWONA SARZYŃSKA-DŁUGOSZ

Oddział Rehabilitacji Neurologicznej

II Klinika Neurologiczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Dr n. med.

ALEKSANDRA SKIBA

Klinika Psychiatrii Dorosłych

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med.

PAWEŁ SOKAL, prof. uczelni

Klinika Neurochirurgii i Neurologii

Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela

Wydział Nauk o Zdrowiu

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr hab. n. ekon.

PIOTR SZUKALSKI, prof. uczelni

Katedra Socjologii Struktur i Zmian Społecznych

Instytut Socjologii

Wydział Ekonomiczno-Socjologiczny

Uniwersytet Łódzki

Dr n. med.

MARTA ŚWIĘTEK

Klinika Geriatrii

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Lek.

MICHAŁ ŚWIĘTEK

Klinika Otolaryngologii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Dr hab. n. biol.

GRZEGORZ TYLKO, prof. uczelni

Zakład Biologii i Obrazowania Komórki

Instytut Zoologii i Badań Biomedycznych

Wydział Biologii

Uniwersytet Jagielloński

Prof. dr hab. n. med.

ADAM WICHNIAK

III Klinika Psychiatryczna i Ośrodek Medycyny Snu

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Dr n. med.

ALEKSANDRA WIERZBICKA

Zakład Neurofizjologii Klinicznej

Ośrodek Medycyny Snu

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Dr hab. n. biol.

DOMINIKA WŁOCH-SALAMON

Zespół Genetyki Ewolucyjnej

Instytut Nauk o Środowisku

Wydział Biologii

Uniwersytet Jagielloński

Prof. dr. hab. n. med. i n. o zdr.

ZYTA BEATA WOJSZEL

Klinika Geriatrii

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr hab. n. med.

JAROSŁAW WOROŃ

Zakład Farmakologii Klinicznej

Katedra Farmakologii

Wydział Lekarski

Uniwersytet Jagielloński-Collegium Medicum

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gabinet Farmakologii Klinicznej

Prof. dr hab. n. med.

JOANNA ZAJKOWSKA

Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Przedmowa

Drodzy Czytelnicy!

Zapraszamy do podróży w świat neurologii osób starszych. Oddajemy do Państwa rąk pierwsze wydanie Neurologii wieku podeszłego, książki, która powstała z pasji do neurologii i zainteresowania problemami człowieka starszego oraz przeświadczenia o potrzebie definiowania wyłaniającej się nowej podspecjalizacji. Warto bowiem zauważyć, że znakiem ostatnich lat jest nie tylko fascynujący postęp w diagnostyce i terapii dokonujący się w wielu obszarach medycyny, lecz także coraz dłuższy czas spędzany przez neurologa na leczeniu pacjentów z problemami związanymi z wiekiem. W starszej populacji pacjentów obserwujemy zarówno nowe deficyty neurologiczne wynikające z procesu starzenia, jak i wpływ starzenia na już istniejące stany neurologiczne.

Autorzy książki, reprezentujący różne dziedziny nauki i różne specjalizacje medyczne, wraz z zespołem redakcyjnym stworzyli nowy podręcznik, w którym dzielą się wiedzą na temat najnowszych osiągnięć w badaniach i praktyce klinicznej dotyczących złożonych problemów chorych neurologicznie osób starszych.

W części pierwszej zostały zawarte zagadnienia demograficzne, prawne i biologiczne dotyczące seniorów i procesu starzenia się. Naszą intencją było zwrócenie uwagi na szeroki kontekst, w którym należy rozpatrywać funkcjonowanie osoby starszej, odmienność i specyfikę tego okresu życia, zwłaszcza jeśli jest on naznaczony chorobą neurologiczną.

Część druga jest poświęcona zagadnieniom klinicznym – diagnostyce, profilaktyce oraz leczeniu schorzeń i zaburzeń neurologicznych. Zaznaczmy tu, że diagnoza neurologiczna może być trudniejsza w przypadku starszych pacjentów, u których objawy kliniczne są często nietypowe, wywiad niekiedy niełatwy do uzyskania, dodatkowe badania trudniejsze do interpretacji, a znane objawy neurologiczne często wieloczynnikowe i wynikające z patologii w wielu miejscach w układzie nerwowym i poza nim. Przy tym osoby starsze mogą odnosić korzyści z tych samych podejść terapeutycznych i prewencyjnych, co młodsi pacjenci, jednak należy uwzględnić specyfikę okresu życia podczas prowadzenia interwencji.

Neurologia wieku podeszłego łączy wiedzę i doświadczenie ekspertów, którzy przygotowali książkę nie tylko wszechstronną pod względem zakresu, lecz także z istotnym praktycznym naciskiem na wskazówki dotyczące postępowania z pacjentami starszymi z zaburzeniami neurologicznymi. Jesteśmy bardzo wdzięczne wszystkim naszym znakomitym Autorom, że zechcieli podjąć się wraz z nami przygotowania tej wyjątkowej pozycji.

Agnieszka Gorzkowska

Aleksandra Klimkowicz-Mrowiec

Piotr Szukalski

1
Proces starzenia się ludności Polski – o wyłaniających się wyzwaniach zdrowotnych, społecznych, gospodarczych i politycznych

Wprowadzenie

Starzenie się ludności to proces polegający na wzroście udziału seniorów w danej populacji. Proces ten obecny jest we wszystkich społeczeństwach, w których zaobserwowano odejście od współwystępowania wysokiej rozrodczości i wysokiej umieralności, tj. warunków typowych dla społeczeństw tradycyjnych. Patrząc na obecną, a zwłaszcza spodziewaną, liczbę seniorów i na zmiany strukturalne w zbiorowości najstarszych Polaków, zawczasu należy przygotować się na konsekwencje zachodzących przemian. Proces ten prowadzi do wielu różnorodnych skutków, oddziałując praktycznie na każdą sferę życia, w tym i bezpośrednio, i pośrednio na usługi medyczne z zakresu (gero)psychiatrii czy neurogerontologii.

Demografowie od chwili zauważenia wspomnianej zmiany struktury wieku analizują ją, jednym zaś z największych problemów badawczych jest jednoznaczne określenie progu starości, tj. wieku, którego przekroczenie oznacza włączenie się jednostki do zbiorowości seniorów. Najczęściej wykorzystywane są cezury wieku 60 lat (polska ustawa z dnia 11 września 2015 r. o osobach starszych [10]) lub 65 lat (większość organizacji międzynarodowych), choć nie brak głosów o konieczności poszukiwania innych, alternatywnych cezur, uwzględniających zmieniający się stan zdrowia i realia demograficzne [1].

Celem niniejszego rozdziału jest wskazanie na przyczyny występowania starzenia się ludności i specyfikę tego procesu, na dotychczasowy i przewidywany jego przebieg w Polsce, na specyfikę sytuacji zdrowotnej populacji obecnych i przyszłych seniorów – mieszkańców naszego kraju oraz na konsekwencje społeczne, ekonomiczne i polityczne wzrostu znaczenia zbiorowości seniorów.

Przyczyny starzenia się ludności

Podstawowymi przyczynami starzenia się ludności są długoterminowe zmiany reprodukcji ludności, nazywane przejściem demograficznym i drugim przejściem demograficznym. Przejście demograficzne jest konsekwencją modernizacji społecznej, tj. zmian sposobu funkcjonowania społeczeństwa prowadzących do upowszechniania się racjonalnego myślenia, przejawiających się: 1) poprawą stanu odżywiania ludności dzięki zwiększeniu wydajności rolnictwa, obniżeniu marnotrawstwa żywności w czasie jej przechowywania i przetwarzania oraz łatwości jej transportowania; 2) poprawą warunków mieszkaniowych i bytowych dzięki dostępowi do tańszych, bardziej dostępnych, masowych produktów przemysłowych; 3) poprawą dostępu do usług zdrowotnych i leków w konsekwencji rozwoju medycyny i modyfikacji jej celów (od leczenia chorych do zapobiegania wystąpieniu choroby). W rezultacie powyższych zmian nastąpiło przejście epidemiologiczne – tj. poprawa stanu zdrowia ludności i obniżenie umieralności, przejawiające się najpełniej: obniżaniem prawdopodobieństw zgonów w każdym wieku, zmianą rozkładu zgonów według wieku (od dominacji zgonów dzieci do dominacji zgonów seniorów i nestorów) i zmianą rozkładu przyczyn zgonów (od chorób zakaźnych i pasożytniczych do chorób neurodegeneracyjnych i cywilizacyjnych). W rezultacie wyraźnie wzrasta długość życia typowej jednostki (ryc. 1.1a), jak i jej szansa na dożycie wieku 60, 70, 80 lat, dzięki coraz dłuższemu okresowi, jaki typowa jednostka przeżywa po przekroczeniu typowych cezur wieku starszego (ryc. 1.1b).

a

b

RYCINA 1.1.

Zmiany trwania życia a) noworodków oraz b) osób starszych (60- i 75-letnich; K – kobiety, M – mężczyźni) według płci w Polsce w latach 1950–2020 (oprac. własne na podstawie bazy danych GUS Demografia).

W rezultacie wzrasta też liczba seniorów. Z uwagi na to, iż powyższy czynnik prowadzi do wzrostu liczby seniorów, a zatem rozszerzania się górnej części piramidy wieku – tj. graficznej prezentacji struktury wieku ludności (ryc. 1.2) – mówi się często o starzeniu się od góry piramidy wieku (wzrost liczby bezwzględnej osób starych i bardzo starych związany z wyższym prawdopodobieństwem przeżycia wcześniejszych etapów życia).

a

b

c

RYCINA 1.2.

Struktura wieku ludności Polski w latach a) 1950, b) 2000, c) 2050 (PopulationPyramid.net).

Drugim, występującym z opóźnieniem, rezultatem przejścia demograficznego jest zmniejszanie się gotowości do posiadania potomstwa wynikające i z niższej umieralności (nie jest potrzebna aż tak duża liczba potomstwa, aby któreś z nich dożyło do dorosłości), i z wyższych kosztów wychowania potomstwa (chęć zapewnienia dzieciom dobrych stanowisk pracy w społeczeństwach, w których rozwój przemysłu i usług oznacza wymóg bycia coraz lepiej wykształconym). W rezultacie zmniejsza się liczba dzieci, młodzieży i ludzi młodych. W tym przypadku mówi się o starzeniu od dołu piramidy wieku (ryc. 1.2), albowiem mniejsza liczba osób młodych przekłada się na wyższy odsetek seniorów.

Powyższa zmiana jest wzmacniana drugim przejściem demograficznym, a zatem przemianami obyczajowymi prowadzącymi do redefiniowania pomyślnego życia w taki sposób, iż jego warunkiem nie jest już realizacja karier rodzinnych – małżeńskiej i rodzicielskiej. W efekcie dodatkowo zmniejsza się liczba urodzeń i dzietność, co prowadzi do utrwalania starzenia się od dołu piramidy wieku.

W polskich realiach – podobnie jak w przypadku innych państw dotkniętych silnie II wojną światową – na tempo obserwowanych w ostatnich dekadach zmian struktury wieku ludności wpłynął czynnik generacyjny[1], a mianowicie niska liczba urodzeń w latach 1940–1945 i powojenna kompensacja[2]. W ostatnim piętnastoleciu wszystkie roczniki powojennego wyżu demograficznego przekroczyły próg 60 lat, pierwsze z nich zaś w ostatnich latach osiągają wiek 75 lat. W efekcie w nadchodzących latach spodziewać się należy szybkiego wzrostu liczby osób 75-, 80- i 85-letnich pod wpływem wspomnianego czynnika generacyjnego.

W konsekwencji powyższych przemian znacząco (w długim okresie) zmienia się i liczba, i udział seniorów – o ile liczba seniorów, po dojściu do zaawansowanego wieku przez ostatnie w miarę liczne roczniki, po długim okresie szybkiego wzrostu zacznie się obniżać (ryc. 3a), o tyle również szybko rosnący odsetek osób starszych ustabilizuje się, wskutek spodziewanej depopulacji (ryc. 3b).

Przedstawione powyżej czynniki odpowiedzialne są za starzenie się populacji Polski ogółem, przy czym zdawać sobie należy sprawę z tego, iż proces ten jest bardzo zróżnicowany przestrzennie (ryc. 1.4 – powiaty podzielono na 5 jednorodnych grup, w przypadku których im ciemniejsze kolory, tym wyższy udział ludności w danej grupie wieku).

a

b

RYCINA 1.3.

Zmiany a) liczby – w tys. i b) odsetka osób starszych w Polsce w latach 1950–2100 (UN Population Prospects, 2019).

a

b

RYCINA 1.4.

Przestrzenne zróżnicowanie zaawansowania starości demograficznej – udział osób w wieku a) 60+ i b) 80+ w 2020 r. według powiatów w podziale kwintylowym (oprac. własne na podstawie bazy danych GUS Demografia).

Generalnie, obszary o najwyższym poziomie starości demograficznej obejmują tereny, na których występuje przynajmniej jedno z trzech poniższych zjawisk: 1) długookresowa emigracja młodzieży uciekającej z obszarów peryferyjnych na tereny o wyższej jakości życia (np. większość Podlasia, na którym odnaleźć już dziś można gminy o udziale osób w wieku 60+ powyżej 40% i w wieku 80+ rzędu 13–14% – Dubicze Cerkiewne i Orla); 2) długotrwałą niską dzietnością nierekompensowaną napływem imigracyjnym (np. Łódź); 3) wysokimi cenami nieruchomości sprawiającymi, że posiadacze mieszkań i domów decydują się na ich sprzedaż lub wynajem i wyprowadzkę na pobliskie, tańsze tereny (np. Sopot, warszawski Mokotów, czy miejscowości uzdrowiskowe, w których mieszkania wynajmowane są krótkoterminowo albo nielegalnie, co oznacza, że z formalnego punktu widzenia są niezamieszkałe – nikt w nich nie jest zameldowany).

Zdecydowana większość obszarów odznaczających się najwyższym poziomem zaawansowania starości demograficznej we współczesnej Polsce to tereny wchodzące w skład pierwszej z powyższych grup – są to zatem peryferyjne obszary wiejskie, o niskim poziomie rozwoju, tradycyjnej strukturze gospodarczej, o relatywnie niskich możliwościach zaspokajania potrzeb społecznych i zdrowotnych populacji seniorów przez samorządy.

Specyfika przebiegu starzenia się ludności

Proces starzenia się ludności powiązany jest z innymi ważnymi przemianami struktur demograficznych – podwójnym starzeniem się ludności, feminizacją starości i singularyzacją gospodarstw domowych osób starszych.

Podwójne starzenie się oznacza proces wewnętrznego starzenia się populacji osób starszych, w ramach którego mamy do czynienia z szybszym tempem wzrostu liczby seniorów w coraz starszych grupach wieku. W efekcie zmienia się struktura wieku populacji osób starszych – coraz większa ich część ma 75+, 80+, 85+ lat[3]. Z praktycznego punktu widzenia w polskich realiach w takim przypadku warto odwołać się do wieku 80 lat, który według badania PolSenior 2 – największego badania seniorów w ostatnich latach – jest wiekiem, który rozdziela osoby w miarę sprawne od tych wymagających wsparcia w czynnościach dnia codziennego [2]. W ostatnich latach wiek ten w Polsce przekracza relatywnie niewiele osób urodzonych w trakcie II wojny światowej, niemniej w najbliższych latach – pod wpływem wspomnianego wcześniej efektu generacyjnego – liczba najstarszych Polaków zacznie bardzo szybko rosnąć.

Podwójne starzenie się oznacza nie tylko szybki wzrost liczby osiemdziesięciolatków, lecz także dziewięćdziesięciolatków i stulatków. Już ostatnie dekady przyniosły spektakularny wzrost ich liczby (osób w wieku 90+ było według Narodowych Spisów Powszechnych w Polsce w 1988 – 58,7 tys., w 2002 – 109,0 tys., w 2011 – 126,8 tys., w 2021 – 269,8 tys.; stulatków zaś odpowiednio 1,6 tys., 1,5 tys., 3,1 tys., 4,4 tys.), a kolejne przyrosty spodziewane są w przyszłości (według ostatniej prognozy demograficznej GUS z 2014 r. w 2030 osób w wieku 90+ ma być 375,7 tys., w 2040 – 611,2 tys., natomiast w 2050 – 1017,5 tys., z kolei stulatków odpowiednio 15,4 tys., 26,2 tys., 59,1 tys.). Nawet jeśli powyższe dane będą niższe, wskutek bezpośredniego i pośredniego oddziaływania COVID-19, nastąpi bardzo znaczny wzrost liczby zarówno osób długowiecznych (90+), stulatków, jak i pozostałych osób bardzo starych, wzmagając zapotrzebowanie na typowe usługi zdrowotne, opiekuńcze i pielęgnacyjne potrzebne na tym etapie życia.

Feminizacja starości to termin oznaczający wyraźną i narastającą wraz z wiekiem liczebną dominację kobiet wśród seniorów. Choć wśród noworodków przeważają chłopcy (105–106 na 100 urodzeń dziewczynek), praktycznie w każdym wieku występuje nadumieralność mężczyzn, tj. wyższe natężenie ich zgonów[4]. W rezultacie wspomniana nadwyżka mężczyzn zmniejsza się, w wieku 50 lat dochodzi do wyrównania się liczby kobiet i mężczyzn, po czym występuje narastająca feminizacja (ryc. 1.5).

RYCINA 1.5.

Liczba kobiet w przeliczeniu na 100 mężczyzn według jednorocznych grup wieku w Polsce w 2021 – stan na koniec roku (obliczenia własne na podstawie bazy danych GUS Demografia).

Choć poziom feminizacji w ostatnich dwóch dekadach powoli się obniża, wciąż się ona utrzymuje. Ma to szeroki wpływ na warunki życia osób najstarszych, ponieważ z definicji „skazuje” znaczną część kobiet na samotne zamieszkiwanie z uwagi na wcześniejszy zgon męża. Występuje w efekcie bardzo duża różnica w zakresie stanu cywilnego – a pośrednio i możliwości uzyskania wsparcia od małżonka – pomiędzy przedstawicielami obu płci. Przykładowo według Narodowego Spisu Powszechnego 2021 w wieku 70–74 lata 78,6% mężczyzn jest żonatych, zaś jedynie 9,9% owdowiałych, podczas gdy w przypadku kobiet w tym wieku odpowiednie wielkości wynoszą 50,3% i 35,4%. W wieku 80–84 lata powyższe udziały równe są w przypadku mężczyzn – 72,2% i 21,6%, zaś w przypadku kobiet – 25,6% i 64,2%. Podsumowując, im wyższy wiek danej grupy ludności, tym wyższy udział osób, które mieszkają w pojedynkę z uwagi na zgon dotychczasowego partnera oraz preferencje dzieci do zajmowania samodzielnego lokalu po założeniu własnej rodziny (zasada neolokalności). Powyższy proces nazywany jest singularyzacją gospodarstw domowych (tj. wzrostem znaczenia jednoosobowych gospodarstw domowych) i jest bezpośrednio powiązany ze wzrostem udziału seniorów w społeczeństwie.

Wyzwania społeczne, polityczne i gospodarcze

Proces starzenia się ludności może być postrzegany jako zagrożenie z uwagi na generowane koszty społeczne i gospodarcze. Bardziej właściwe jest spojrzenie na ów nieunikniony proces z perspektywy wyzwań, jakim należy sprostać z uwagi na wspomnianą nieuniknioność.

Wyzwania te mają różnorodny charakter, zaś poniżej przedstawione zostaną w skondensowany sposób.

Pierwszoplanowe wyzwania społeczne odnoszą się do: 1) zmieniającej się pozycji seniorów w życiu rodzinnym i społecznym, 2) poszukiwania dla nich nowych ról społecznych, umożliwiających wykorzystanie w bardziej satysfakcjonujący sposób posiadanego przez nich wolnego czasu, 3) narastającej dyskryminacji ze względu na wiek oraz 4) obaw o wykluczenie społeczne seniorów, przede wszystkim technologiczne.

Ważna jest świadomość, że starość łączona jest obecnie z dezaktywizacją zawodową, a zatem zakończeniem najważniejszej dla wielu (zwłaszcza mężczyzn), realizowanej kariery – pracownika. Pociąga to za sobą niższe dochody. Starość przestała być we współczesnych społeczeństwach postrzegana jako okres, gdy jednostka – dzięki kumulacji doświadczeń i wiedzy w ciągu wcześniejszych etapów życia – posiada „mądrość”, tj. umiejętność właściwej oceny sytuacji i szybkiego znajdowania skutecznych rozwiązań. Dzieje się tak zarówno ze względu na szybko zmieniające się środowisko technologiczne, jak i na zmiany obyczajowo-normatywne. Również z perspektywy rodziny mamy do czynienia z obniżeniem się statusu osób starszych wraz z procesem rozwoju pracy najemnej (spadek znaczenia rodzinnego majątku znajdującego się w posiadaniu najstarszego pokolenia), demokratyzacją relacji rodzinnych czy zmniejszeniem zależności pokolenia dorosłych dzieci od swych rodziców.

W efekcie pojawia się pytanie o to, jakie zastępcze – wobec „utraconych” – role społeczne są dostępne obecnie dla seniorów, role które umożliwiałyby zarówno bardziej satysfakcjonujące korzystanie z wolnego czasu, budowanie relacji społecznych zastępujących np. zredukowany kontakt ze współpracownikami czy z doroślejącymi wnukami, czy też poprawienie swojej własnej samooceny. Pojawiające się propozycje – Uniwersytety Trzeciego Wieku, Dzienne Domy (lub Kluby) Senior+, stowarzyszenia senioralne, organizacje wyznaniowe – wykorzystywane są przez relatywnie niewielką część seniorów i nie rekompensują utraconych ról społecznych.

Ważnym społecznym problemem jest wzrost dyskryminacji ze względu na wiek, tj. gorszego traktowania danej osoby nie na podstawie jej zdolności kognitywnych, sprawności, samodzielności, przymiotów charakteru, lecz przede wszystkim na podstawie wieku. W takim przypadku pojawiają się – bazujące na uprzedzeniach i stereotypach – przejawy marginalizowania potrzeb seniorów, ograniczania stopnia ich zaspokajania, unikania kontaktu z nimi, lub – w drugą stronę – nadopiekuńczości w imię unikania kłopotów wynikających z „nadmiernej aktywności” seniorów.

Ostatnim wyzwaniem społecznym jest obawa przed wzrostem skali wykluczenia społecznego seniorów wynikającego przede wszystkim z ich niższego poziomu wykształcenia i niższej znajomości użytkowania nowoczesnych rozwiązań – urządzeń i aplikacji powszechnie stosowanych zarówno przez podmioty komercyjne, jak i niekomercyjne. Brak podstawowej znajomości obsługi komputera utrudnia nie tylko pozyskanie informacji o różnorodnych usługach, ale i np. zapisanie się z domu do lekarza czy skorzystanie z banku, wymuszając ich aktywność fizyczną. Powyższe wyzwanie – wraz z narastającymi rzeszami osób bardzo starych – szybko przybierać będzie na sile.

W przypadku wyzwań politycznych najważniejsze problemy odnoszą się do: 1) mechanizmu wyborów premiującego zainteresowanie polityków „siwym elektoratem”, 2) mechanizmu upodmiotawiania osób starszych i tworzenia z nich partnerów dla instytucji publicznych i 3) znalezienie sprawiedliwego sposobu redystrybucji zasobów za pośrednictwem instytucji publicznych.

W pierwszym przypadku chodzi o to, że startujący w wyborach politycy, starając się pozyskać w warunkach demokracji jak największą liczbę głosów, coraz bardziej kierują swoją uwagę na osoby starsze nie tylko z uwagi na ich rosnącą liczbę, ale i na wyższy niż średni udział seniorów w wyborach. W efekcie dochodzić może do nadmiernego w stosunku do rzeczywistego społecznego oczekiwania koncentrowania się na wybranych problemach starszych wyborców, kosztem młodszych.

W drugim przypadku chodzi o mechanizm transferu do decydentów informacji o rzeczywistych problemach seniorów. Gminne, powiatowe czy regionalne Rady Seniorów są próbą budowania w polskich realiach takiego mechanizmu, mającego na celu wyjście poza nośne medialnie, punktowe propozycje okołowyborcze formułowane przez polityków.

W trzecim przypadku chodzi o wypracowanie przez władze publiczne takich zasad określających wysokość danin publicznych i grupę ich płatników, a z drugiej strony precyzujących wysokość i warunki uzyskania materialnych i niematerialnych świadczeń, które nie będą wywoływały nadmiernego poczucia niesprawiedliwego traktowania żadnej z grup – a zatem ich nadmiernego faworyzowania albo obciążania. W tym przypadku chodzi o równe traktowanie osób w różnym wieku, aby nie odczuwały przynależności do „gorszej części społeczeństwa”.

W przypadku wyzwań gospodarczych wynikających z procesu starzenia się ludności najważniejszymi są: 1) zmniejszająca się proporcja osób w wieku zdolności do pracy w stosunku do osób w wieku poprodukcyjnym, 2) starzenie się zasobów pracy, 3) oczekiwany wraz ze wzrostem średniego wieku przedsiębiorców wzrost awersji do ryzyka, 4) niejasność szans rozwoju srebrnej gospodarki oraz 5) wspomniane powyżej zmiany sposobu redystrybucji zasobów.

Nadmierne obciążenie daninami publicznymi coraz mniejszej liczby osób pracujących może zmniejszać bodźce do lepszej, bardziej efektywnej pracy. Jednocześnie malejące zasoby pracy oznaczać mogą, z jednej strony większą łatwość ze znalezieniem – kolejnej – pracy, z drugiej zaś – większą fluktuację zatrudnionych, jak i gotowość pracodawców do zatrudniania osób o relatywnie niższych kompetencjach i motywacji do pracy, w tym również starszych pracowników.

Z zatrudnianiem coraz starszych pracowników łączą się też realne problemy: częstsza absencja chorobowa, niemożność wykonywania niektórych czynności, wymagających fizycznej siły lub szybkiej reakcji, niemożność lub niechęć do przekwalifikowania się, podwyższenia swoich kwalifikacji czy poszukiwania nowych sposobów rozwiązania problemów wyłaniających się w pracy.

Starsi przedsiębiorcy mogą być zdecydowanie mniej skłonni do podejmowania ryzyka, w konsekwencji czego zmniejszać się może skala inwestycji i obniżać zwrot z nich. Podejmowanie ryzyka jest bowiem niezbędne do wchodzenia na nowe rynki, wprowadzania nowego – lub choćby modyfikowania już istniejącego – produktu lub nowego sposobu jego wytwarzania.

Kolejne wyzwanie związane jest z rozwijanym w ostatnich dwóch dekadach pojęciem srebrnej gospodarki, tj. systemu produkowania i dystrybuowania dóbr i usług w jak największym stopniu dostosowanych do zindywidualizowanych potrzeb osób starszych i zbliżających się do starszego wieku. Mimo odkrywania przez wielu przedsiębiorców seniorów jako niszy rynkowej o stałych preferencjach, specyficznych potrzebach i w miarę stabilnych dochodach, z rozwiązań rynkowych – tj. z płacenia wolnorynkowych cen za dostarczane, dostosowane produkty – skorzystać może jedynie niewielka część osób starszych. W ostatnich latach władze publiczne – zwłaszcza w polskich realiach władze UE – zachęcają do rozwoju srebrnej gospodarki poprzez subwencje wspomagające firmy na etapie wymyślania, testowania i wdrażania nowych rozwiązań – szczególnie z wykorzystaniem nowoczesnych technologii cyfrowych – z nadzieją na obniżenie ceny płaconej przez klientów z uwagi na zmniejszenie poziomu ryzyka związanego z wprowadzaniem nowego produktu na rynek. Niemniej dla wielu firm srebrna gospodarka wciąż bardziej jest efemerycznym pojęciem niż ciekawą alternatywą.

W ekonomii nie chodzi o zapewnienie sprawiedliwości, lecz funkcjonalność systemu redystrybucji, a zatem wykorzystanie go do przygotowania dzieci i młodzieży do bezproblemowego wejścia na rynek pracy (edukacja), zapewnienia odpowiedniego stanu zdrowia pracowników oraz zapewnienia osobom kończącym aktywność zawodową takiego dochodu, aby były one wciąż aktywnymi konsumentami.

Wyzwania dla sfery zdrowia publicznego

Pomijając przedstawione powyżej wyzwania społeczne, polityczne i gospodarcze, wzrost liczby i odsetka seniorów prowadzą do powstawania wyzwań odnoszących się do funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Co więcej, skala tych wyzwań w niektórych wymiarach może być zdecydowanie większa, niż wynikałoby to tylko ze wzrostu liczby osób starszych. Dzieje się tak wskutek wspomnianego wcześniej podwójnego starzenia się ludności i silnego związku pomiędzy wiekiem a częstością występowania różnorodnych problemów zdrowotnych (tab. 1.1, 1.2).

Oznacza to, że zapotrzebowanie na konsultacje lekarskie, zabiegi ambulatoryjne, hospitalizacje czy usługi opiekuńczo-pielęgnacyjne może wzrastać w stopniu większym od spodziewanego z uwagi na następującą zmianę struktury wieku zbiorowości seniorów. Zmiany te będą zwiększać znaczenie porad geriatrycznych, tj. opieki medycznej ukierunkowanej na rozwiązywanie złożonych problemów zdrowotnych (wielochorobowość) i farmakologicznych (wielolekowość), typowych dla osób bardzo starych. Częściowo wspomnianą presję demograficzną pomniejsza postępująca poprawa zdrowia, przejawiająca się opóźnianiem momentu występowania

TABELA 1.1.

Wiek a częstość występowania wybranych problemów zdrowotnych według badania PolSenior 2 (na podst. [2])

Wiek (lat)

Przypadłość (procent populacji w danym wieku)

Otępienie

Depresja

Hospitalizacja z powodu choroby wieńcowej

Choroby układu oddechowego

60–64

24,7

14,7

7,5

10,4

65–69

27,3

15,3

12,6

11,1

70–74

31,0

21,4

13,7

14,2

75–79

38,6

26,1

19,6

16,2

80–84

41,1

24,2

21,0

17,6

85–89

59,3

32,5

23,7

15,5

90 i więcej

69,3

41,9

15,6

11,3

TABELA. 1.2.

Syntetyczne mierniki stanu zdrowia seniorów według wieku na podstawie badania PolSenior 2 [2]

Wiek

Miernik

Samoocena stanu zdrowia – średnia w skali VAS od 0 do 10

Wielochorobowość

(procent osób mających jednocześnie przynajmniej dwie długotrwałe choroby)

Skala VES-13

Ciężka niesprawność wg ADL (procent osób w danej grupie wieku)

Ciężka niesprawność wg IADL (procent osób w danej grupie wieku)

60–64

7,07

69,3

1,41

0,9

3,4

65–69

6,89

78,6

1,61

1,4

3,4

70–74

6,62

84,6

2,25

1,1

7,3

75–79

6,05

87,0

3,92

1,5

12,1

80–84

6,07

90,3

4,86

3,7

25,1

85–89

5,75

91,0

8,05

9,6

46,8

90 i więcej

6,05

84,7

8,88

18,3

69,6

problemów zdrowotnych, które kumulują się zazwyczaj w ostatnich 2 latach życia jednostki, tj. w tym okresie życia, który charakteryzuje się częstymi wizytami lekarskimi i pobytami w jednostkach lecznictwa zamkniętego.

Wyzwania wyłaniające się z powyższych przemian mają charakter kadrowy (odpowiednio duża liczba pracowników zawodów medycznych, w tym tych specjalizujących się we wspomaganiu osób starszych), organizacyjny (dopasowanie przestrzenne do potrzeb seniorów, współpraca z pomocą społeczną i – szerzej – sektorem pozamedycznych usług społecznych) i finansowy (znalezienie środków umożliwiających pokrycie kosztów funkcjonowania opieki zdrowotnej dopasowanego do specyfiki rosnącej liczby seniorów).

DO ZAPAMIĘTANIA

• Przedstawiony w niniejszym rozdziale materiał statystyczno-demograficzny jednoznacznie wskazuje, że starzenie się ludności to nieunikniony proces odzwierciedlający etap rozwoju społeczno-gospodarczego. Zazwyczaj utożsamiany jedynie ze wzrostem liczby i odsetka seniorów charakteryzuje się i innymi specyficznymi cechami – podwójnym starzeniem się, feminizacją starości, singularyzacją gospodarstw domowych czy zróżnicowaniem przestrzennym stopnia zaawansowania procesu starzenia się ludności.

• Proces ten rodzi konieczność zmierzenia się z jego różnorodnymi konsekwencjami, które – z uwagi na nieuniknioność zmian demograficznych – powinny być traktowane nie jako zagrożenie, ale jako wyzwanie lub nawet – w przypadku srebrnej gospodarki i rozwoju usług opiekuńczo-pielęgnacyjnych – jako szansa.

• Wzrost liczby i odsetka seniorów wpływać będzie zarówno na prawie każdą sferę życia społecznego, jak i, prawie niewzmiankowanego w niniejszym opracowaniu, życia indywidualnego. Starzeją się wszak nie tylko populacje, ale i mniejsze grupy – rodziny, sąsiedztwa i inne sieci społeczne, w które jednostki są zaangażowane. Wymuszać to będzie na każdym z członków społeczeństwa konieczność nauczenia się życia w nowych realiach demograficznych, jakie przyniosą nadchodzące lata.

Literatura 1. Abramowska-Kmon A.: O nowych miarach zaawansowania procesu starzenia się ludności. Studia Demograficzne 2011; 1(159): 3–22. 2. Błędowski P.: Potrzeby opiekuńcze. W: PolSenior 2. Badanie poszczególnych obszarów stanu zdrowia osób starszych, w tym jakości życia związanej ze zdrowiem (red. P. Błędowski, T. Grodzicki, M. Mossakowska, T. Zdrojewski). Wydawnictwo Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego 2021, s. 913–929. 3. Golinowska S., Kocot E., Sowa A.: Zasoby kadr dla sektora zdrowotnego. Dotychczasowe tendencje i prognozy. Zdrowie Publiczne i Zarządzanie 2013; 11(2): 125–147. 4. Jurek Ł.: Ekonomia starzejącego się społeczeństwa. Difin, Warszawa 2012. 5. Kurek S.: Typologia starzenia się ludności Polski w ujęciu przestrzennym. Wydawnictwo Naukowe Akademii Pedagogicznej, Kraków 2008. 6. Rosset E.: Proces starzenia się ludności. Polskie Wydawnictwa Gospodarcze, Warszawa 1959. 7. Suzman R.M., Manton K.G., Willis D.P.: Introducing the oldest old. W: The oldest old (red. R.M. Suzman, D.P. Willis, K.G. Manton). Oxford University Press, Oxford–New York (1992), 3–14. 8. Szukalski P.: Przestrzenne zróżnicowanie starości demograficznej we współczesnej Polsce. Demografia i Gerontologia Społeczna. Biuletyn Informacyjny 2020; 7. http://hdl.handle.net/11089/33028, dostęp: 20.11.2022. 9. Szukalski P.: Podwójne starzenie się ludności – od kiedy zaczyna się późna starość? W: B. Urbaniak, M. Chałas, P. Szukalski, R. Zimny, R. Błaszczak, M. Zadworna, Trwałość i zmienność procesów starzenia się i starości. Wyd. UŁ, Łódź 2021, s. 41–62. http://hdl.handle.net/11089/37721, dostęp: 20.11.2022. 10. Ustawa z dnia 11 września 2015 r. o osobach starszych (Dz.U. z 2015 r. poz. 1705).

Patrycja Potejko

2
Senior w polskim porządku prawnym

Słownikowa definicja terminu „prawo” brzmi m.in.: uporządkowany zbiór (system) generalnych i abstrakcyjnych norm postępowania ustanowionych lub uznanych przez państwo, których realizacja zabezpieczona jest zorganizowanym przymusem państwa [1]. Oczywiście nie jest to jedyna definicja tego terminu, bo nie bez kozery utarło się powiedzenie, że tyle jest interpretacji norm, zjawisk, zdarzeń, ilu prawników daną kwestią się zajmuje. Najważniejsze jednak jest, aby każdorazowo przyjąć najwierniej oddające treścią rozumienie danego przepisu. Nie jest też tak, że prawo jest jasne i klarowne w każdym zapisie, gdyby bowiem tak było, to zbędna byłaby profesja prawnika. Oczywiście istnieje definicja „idealnego sytemu prawa”, przez który rozumie się ogół uporządkowanych, spójnych wewnętrznie, możliwie niesprzecznych ze sobą, wolnych od luk norm prawnych obowiązujących w danym państwie [1]. System prawa może dotyczyć aspektu wewnętrznego (przepisy krajowe) bądź zewnętrznego (przepisy międzynarodowe). Z uwagi na przedmiot rozważań niniejszego rozdziału kluczowy jest aspekt wewnętrzny sytemu prawa, pośród którego rozróżniamy wiele gałęzi: prawo karne, cywilne, administracyjne itd., z których istotne wydają się dwie pierwsze. Wskazać jeszcze należy, że przepisy prawa mogą dotyczyć sfery materialnej bądź procesowej, a także iż zasadą jest hierarchiczne uporządkowanie aktów prawnych. Przepisy prawa o charakterze materialnym regulują charakter zachowań wzajemnych podmiotów prawa, natomiast przepisy prawa o charakterze procesowym regulują sposób realizacji owych zachowań [2].

Poszczególne przepisy prawa regulują zatem prawa i obowiązki obywateli danej społeczności, a także sposób realizacji owych uprawnień bądź egzekwowania obowiązków. Źródłami powszechnie obowiązującego prawa Rzeczypospolitej Polskiej są: Konstytucja, ustawy, ratyfikowane umowy międzynarodowe oraz rozporządzenia, a także, na obszarze działania organów, które je ustanowiły, akty prawa miejscowego (art. 87 Konstytucji RP).

Jak wynika z Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z 2 kwietnia 1997 roku (dalej jako Konstytucja RP) [3], a więc najwyżej stojącego w hierarchii prawa krajowego aktu prawnego, przyrodzona i niezbywalna godność człowieka stanowi źródło wolności i praw człowieka i obywatela. Jest ona nienaruszalna, a jej poszanowanie i ochrona jest obowiązkiem władz publicznych. Nadto wolność człowieka podlega ochronie prawnej oraz każdy jest obowiązany szanować wolności i prawa innych. Nikogo nie wolno zmuszać do czynienia tego, czego prawo mu nie nakazuje. Ograniczenia w zakresie korzystania z konstytucyjnych wolności i praw mogą być ustanawiane tylko w ustawie i tylko wtedy, gdy są konieczne w demokratycznym państwie dla jego bezpieczeństwa lub porządku publicznego, bądź dla ochrony środowiska, zdrowia i moralności publicznej, albo wolności i praw innych osób. Ograniczenia te nie mogą naruszać istoty wolności i praw. Nadto Konstytucja RP wskazuje, że wszyscy są wobec prawa równi oraz wszyscy mają prawo do równego traktowania przez władze publiczne. Wśród praw i wolności osobistych Konstytucja RP wymienia m.in.: prawo do życia, zakaz eksperymentów naukowych bez zgody pacjenta, zakaz tortur i okrutnego, nieludzkiego i poniżającego traktowania, zakaz pozbawiania lub ograniczania wolności poza przypadkami wskazanymi na zasadach i w trybie określonych w ustawie, prawo do sprawiedliwego i jawnego procesu, prawo do prywatności, prawo do ochrony tajemnicy komunikowania się, prawo ochrony miru domowego, prawo ochrony danych osobowych, swobodę przemieszczania się po terytorium kraju, swobodę wyboru miejsca zamieszkania i pobytu, wolność wyznawania lub przyjmowania religii według własnego wyboru. Ponadto obywatele mają określone wolności i prawa polityczne, jak np.: prawo do organizowania i uczestnictwa w zgromadzeniach, prawo do zrzeszania się w ruchy obywatelskie, stowarzyszenia, prawa wyborcze itd. Konstytucja RP przyznaje także obywatelom szereg wolności i praw ekonomicznych, socjalnych oraz kulturalnych, do których zaliczyć należy przede wszystkim prawo własności, prawo do zabezpieczenia społecznego, prawo do ochrony zdrowia.

W Konstytucji RP na próżno poszukiwać odwołań do wolności i praw nadanych szczególnie osobom starszym, poza jednym wyjątkiem, a to wskazaniem, że władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku (art. 68 ust. 3). Nie ma jednak w tym akcie prawnym zdefiniowania terminu „wiek podeszły”. Stwierdzić przy tym należy, że wszelkie regulacje odnoszące się w Konstytucji RP do wolności i praw obywateli przynależą się każdemu – bez względu na wiek.

Definicja terminu „osoba starsza”.

Zdefiniowanie terminów „wiek podeszły”, „wiek senioralny”, „osoba starsza” na gruncie nie tylko psychologii, gerontologii, ale i prawa, nie jest takie oczywiste. W polskim porządku prawnym istnieje akt prawny rangi ustawowej, w którym zawarto legalną definicję terminu „osoba starsza”. W art. 4 pkt 1 ustawy z 11 września 2015 roku o osobach starszych [4] wskazano bowiem, że jest to osoba, która ukończyła 60. rok życia. Oczywiście takie rozumienie tego terminu ma odniesienie przede wszystkim do ustawy, w której zostało zawarte, aczkolwiek uznając, że system prawa jest spójny, w ten sposób należy definiować osobę starszą (seniora) na gruncie poszczególnych regulacji normatywnych. Sama zaś ustawa o osobach starszych dotyczy zakresu monitorowania i przedstawiania informacji o sytuacji osób starszych, podmiotach uczestniczących w realizacji tego zadania oraz źródłach jego finansowania (art. 1).

Nie ma w polskim porządku prawnym jakiejkolwiek innej regulacji normatywnej odnoszącej się stricte do osób starszych. Nie ma zatem jakiegokolwiek aktu prawnego odwołującego się wyłącznie do praw i obowiązków osób starszych, lecz owe uprawnienia bądź obowiązki należy dekodować z poszczególnych zapisów normatywnych zawartych w całym systemie prawa.

Senior na gruncie prawa cywilnego

Zdolność do czynności prawnych

Na gruncie prawa cywilnego każdy człowiek od chwili urodzenia aż do momentu śmierci ma zdolność prawną, czyli zdolność do tego, aby być podmiotem praw i obowiązków z zakresu prawa cywilnego. Czym innymi jest zdolność do czynności prawnych, czyli możność dokonywania własnym działaniem i we własnym imieniu czynności prawnych. Zdolność do tego, aby za pomocą własnych czynności prawnych kształtować swoje stosunki prawne, tj. w szczególności nabywać prawa i zaciągać zobowiązania [5], przy czym dochodzi ona do skutku poprzez oświadczenie woli, czyli wyłącznie zachowanie się uzewnętrzniające zamiar wywołania skutku w postaci powstania, zmiany lub ustania stosunku prawnego [6].

Zdolność do czynności prawnych osoby fizycznej może być pełna bądź ograniczona. Osoba fizyczna może także nie mieć zdolności do czynności prawnych. Czynnikami wyznaczającymi zakres zdolności do czynności cywilnoprawnych jest:

• wiek;

• ubezwłasnowolnienie;

• ustanowienie w toku postępowania o ubezwłasnowolnienie, na czas jego trwania, doradcy tymczasowego dla osoby, która ma być ubezwłasnowolniona (art. 549 § 1 Kodeksu postępowania cywilnego; dalej: k.p.c. [7]);

• zawarcie przez kobietę małoletnią małżeństwa w sytuacji istnienia ważnych powodów oraz okoliczności wskazujących na zgodność zawieranego małżeństwa z dobrem założonej rodziny (art. 10 § 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego; dalej: k.r.o. [8]).

Osoba starsza może mieć pełną zdolność do czynności prawnych, ograniczoną zdolność do czynności prawnych, może także nie mieć zdolności do czynności prawnych. W populacji osób starszych ograniczoną zdolność do czynności prawnych mają osoby ubezwłasnowolnione częściowo, a nie mają zdolności do czynności prawnych osoby, które zostały ubezwłasnowolnione całkowicie. Zakres przynależnej zdolności do czynności prawnych ma kolosalne znaczenie dla oceny ważności dokonanych czynności prawnych.

Pytanie 1: Czy osoba starsza, ubezwłasnowolniona całkowicie ma możliwość dokonania samodzielnie zakupów bochenka chleba, mleka, masła itp., czy może sporządzić ważny testament albo przyjąć spadek, czy może zawrzeć umowę najmu lokalu?

Jak wprost wynika z zapisów normatywnych Kodeksu cywilnego (dalej: k.c.) [9], czynność prawna dokonana przez osobę, która nie ma zdolności do czynności prawnych, jest nieważna. Jednakże gdy osoba niezdolna do czynności prawnych zawarła umowę należącą do umów powszechnie zawieranych w drobnych bieżących sprawach życia codziennego, umowa taka staje się ważna z chwilą jej wykonania, chyba że pociąga za sobą rażące pokrzywdzenie osoby niezdolnej do czynności prawnych.

Odpowiedź 1: Jeśli osoba ubezwłasnowolniona całkowicie kupi bochenek chleba w pobliskim sklepie za 12,00 złotych, umowa sprzedaży będzie ważna. Jeżeli jednak sprzedający za takowy bochenek chleba będzie żądał 60,00 złotych, a osoba ubezwłasnowolniona całkowicie taką kwotę mu za ów bochenek wręczy, to ta umowa jest nieważna. Podobnie osoba ubezwłasnowolniona całkowicie nie może sporządzić testamentu czy też zawrzeć umowy najmu lokalu.

Z zastrzeżeniem przewidzianych w k.c. wyjątków, do ważności czynności prawnej, przez którą osoba ubezwłasnowolniona częściowo, a więc osoba ograniczona w zdolności do czynności prawnych, zaciąga zobowiązanie lub rozporządza swoim prawem, potrzebna jest zgoda jej przedstawiciela ustawowego, przez którego należy rozumieć także kuratora. Ważność umowy, która została zawarta przez osobę ograniczoną w zdolności do czynności prawnych bez wymaganej zgody przedstawiciela ustawowego, zależy od potwierdzenia umowy przez tego przedstawiciela, przy czym osoba ograniczona w zdolności do czynności prawnych może sama potwierdzić umowę po uzyskaniu pełnej zdolności do czynności prawnych. Strona, która zawarła umowę z osobą ograniczoną w zdolności do czynności prawnych, nie może powoływać się na brak zgody jej przedstawiciela ustawowego. Może jednak wyznaczyć temu przedstawicielowi odpowiedni termin do potwierdzenia umowy i staje się wolna po bezskutecznym upływie wyznaczonego terminu. Jeżeli osoba ograniczona w zdolności do czynności prawnych dokonała sama jednostronnej czynności prawnej, do której ustawa wymaga zgody przedstawiciela ustawowego, czynność jest nieważna, niemniej osoba ograniczona w zdolności do czynności prawnych może bez zgody przedstawiciela ustawowego zawierać umowy należące do umów powszechnie zawieranych w drobnych bieżących sprawach życia codziennego. Osoba ubezwłasnowolniona częściowo może bez zgody kuratora rozporządzać swoim zarobkiem, chyba że sąd opiekuńczy z ważnych powodów inaczej postanowi. Jeżeli kurator odda osobie ubezwłasnowolnionej częściowo określone przedmioty majątkowe do swobodnego użytku, osoba ta uzyskuje pełną zdolność w zakresie czynności prawnych, które tych przedmiotów dotyczą. Wyjątek stanowią czynności prawne, do których dokonania nie wystarcza (według ustawy) zgoda kuratora.

Ubezwłasnowolnienie

Z zakresem zdolności do czynności prawnych niewątpliwe w aspekcie uprawnień seniora wiąże się instytucja ubezwłasnowolnienia. W polskim prawie stanowionym termin „ubezwłasnowolnienie” nie został zdefiniowany. W poszczególnych zapisach normatywnych k.c. zawarto jedynie przesłanki tej instytucji, posługując się metodą medyczną w przypadku ubezwłasnowolnienia całkowitego, uzupełnioną o element socjalno-prawny w przypadku ubezwłasnowolnienia częściowego. Osoba, która ukończyła trzynaście lat, może być ubezwłasnowolniona całkowicie, jeżeli wskutek choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego albo innego rodzaju zaburzeń psychicznych – w szczególności pijaństwa albo narkomanii – nie jest w stanie kierować swym postępowaniem (art. 13 § 1 k.c.), natomiast osoba pełnoletnia może być ubezwłasnowolniona częściowo z tych samych przyczyn biologicznych, jeżeli jej stan nie uzasadnia ubezwłasnowolnienia całkowitego, ale potrzebna jest pomoc do prowadzenia jej spraw (art. 16 § 1 k.c.). W przypadku ubezwłasnowolnienia całkowitego ścisła więź przyczynowo-skutkowa zachodzi między stanem psychicznym a sferą wolitywną i emotywną, a w przypadku ubezwłasnowolnienia częściowego niezbędny jest związek między zaburzeniami psychicznymi osoby a potrzebą pomocy do prowadzenia jej spraw. W obu przypadkach wymagane jest także wystąpienie przesłanki w postaci interesu osoby, która ma być ubezwłasnowolniona, przy czym interes ten jest inaczej diagnozowany i oceniany w wypadku ubezwłasnowolnienia całkowitego, a inaczej w wypadku częściowego [10].

Pytanie 2: Czy choroba Alzheimera, częsta w populacji osób starszych, sama w sobie jest przesłanką do ubezwłasnowolnienia całkowitego albo częściowego?

W kontekście przesłanki medycznej niezbędnej do zastosowania instytucji ubezwłasnowolnienia należy wskazać, że jeżeli u danej osoby stwierdzono chorobę psychiczną, niedorozwój umysłowy albo inny rodzaj zaburzeń psychicznych i prowadzi to do wniosku, że dana osoba nie jest w stanie kierować swoim postępowaniem, wówczas zachodzą podstawy do orzeczenia ubezwłasnowolnienia całkowitego. Jeżeli jednak stan tej osoby nie uzasadnia ubezwłasnowolnienia całkowitego, lecz potrzebna jest pomoc do prowadzenia jej spraw, zachodzi możliwość orzeczenia ubezwłasnowolnienia częściowego. Ustalenie przesłanki medycznej wymaga wiadomości specjalnych, a co za tym idzie – jej wystąpienie muszą stwierdzić biegli. Osoba, której dotyczy wniosek o ubezwłasnowolnienie, musi być zbadana przez biegłego lekarza psychiatrę lub neurologa, a także psychologa (art. 553 k.p.c.). Biegły powinien ocenić stan zdrowia psychicznego lub zaburzeń psychicznych albo rozwoju umysłowego osoby, której dotyczy wniosek o ubezwłasnowolnienie oraz ocenić w sposób umotywowany zakres zdolności tej osoby do samodzielnego kierowania swym postępowaniem i prowadzenia swoich spraw, uwzględniając postępowanie i zachowanie tej osoby. Niemożność kierowania swym postępowaniem odnosi się przy tym do czynności prawnych, nie zaś innej aktywności.

Odpowiedź 2: Stwierdzenie występowania schorzenia w postaci choroby Alzheimera samo przez się nie prowadzi automatycznie do orzeczenia ubezwłasnowolnienia takowej osoby. Schorzenie zaliczone może być do grupy „innego rodzaju zaburzeń psychicznych”, które należy rozumieć szeroko, tj. zarówno jako pewne stany naturalne, wynikające ze starzenia się organizmu, oddziałujące na sprawność psychiczną człowieka, ze skutkiem niemożności kierowania swym postępowaniem, ale również choroby o podłożu neurodegeneracyjnym i otępiennym [11]. Każdorazowo konieczne jest stwierdzenie, że na skutek ww. schorzeń dana osoba jest pozbawiona możności dokonywania świadomych i swobodnych czynności prawnych. W razie oddalenia wniosku o ubezwłasnowolnienie sąd zawiadamia sąd opiekuńczy o potrzebie ustanowienia kuratora dla osoby niepełnosprawnej (art. 558 § 2 k.p.c.), przez którą należy rozumieć m.in. osobę, której sprawność fizyczna, psychiczna lub umysłowa trwale lub okresowo utrudnia, ogranicza lub uniemożliwia życie codzienne, naukę, pracę oraz odgrywanie ról społecznych, zgodnie z normami prawnymi i zwyczajowymi [52]. Niepełnosprawność nie musi być stwierdzona decyzją administracyjną, sąd opiekuńczy w zakresie ustalenia tej przesłanki prowadzi bowiem postępowanie dowodowe na zasadach ogólnych. Sąd opiekuńczy ustanawia kuratora, jeżeli osoba niepełnosprawna potrzebuje pomocy do prowadzenia wszelkich spraw albo spraw określonego rodzaju lub do załatwienia poszczególnej sprawy (art. 183 k.r.o.). Zakres obowiązków i uprawnień kuratora określa sąd opiekuńczy.

Podkreślić należy, że instytucja ubezwłasnowolnienia nie ma na celu ochrony osoby, której dobra są zagrożone ze strony osoby chorej, lecz ubezwłasnowolnienie jest pomyślane w interesie osoby chorej [12]. Ubezwłasnowolnienie całkowite i częściowe są aktami odrębnymi i niezależnymi, bowiem mimo oparcia na częściowo zbieżnych przesłankach różnią się w sposób istotny celami i skutkami prawnymi.

Pytanie 3: Czy osoba ubezwłasnowolniona całkowicie może zawrzeć małżeństwo?

Rodzaj ubezwłasnowolnienia ma kolosalne znaczenie dla sfery zdolności do czynności prawnych. Ubezwłasnowolnienie całkowite prowadzi do utraty zdolności do czynności prawnych i ustanowienia opieki (art. 12 k.c. i art. 13 § 2 k.c.), a ubezwłasnowolnienie częściowe zdolność tę ogranicza i przez ustanowienie kuratora zapewnia pomoc osobie ubezwłasnowolnionej w prowadzeniu jej spraw (art. 15 i art. 16 § 2 k.c.). Osoba ubezwłasnowolniona (całkowicie bądź częściowo) nie może być np. podmiotem władzy rodzicielskiej (art. 94 § 1 k.r.o.), opiekunem (art. 148 § 1 k.r.o.), kuratorem (art. 178 § 2 k.r.o.), świadkiem przy sporządzaniu testamentu (art. 956 pkt 1 k.c.), wykonawcą testamentu (art. 986 § 2 k.c.), prokurentem (art. 109^2 § 2 k.c.), nie może przysposobić dziecka (art. 114^1 § 1 k.r.o.), być członkiem zarządu, rady nadzorczej, komisji rewizyjnej albo likwidatorem spółki kapitałowej (art. 18 § 1 Kodeksu spółek handlowych; dalej: k.s.h. [51]), nie może sporządzić testamentu (art. 944 § 1 k.c.) i nie może odwołać testamentu (art. 944 § 1 k.c.) oraz nie ma prawa do udziału w referendum czy prawa wybierania Prezydenta Rzeczypospolitej, posłów, senatorów i przedstawicieli do organów samorządu terytorialnego (art. 62 ust. 2 Konstytucji RP). Nadto nie może wykonywać szeregu zawodów, jak np. adwokata, sędziego czy lekarza.

Odpowiedź 3: Jak wynika z art. 11 § 1 k.r.o. nie może zawrzeć małżeństwa osoba ubezwłasnowolniona całkowicie, czyli taka, w stosunku do której w chwili zawierania małżeństwa istnieje prawomocne postanowienie sądu o ubezwłasnowolnieniu całkowitym.

O randze instytucji ubezwłasnowolnienia świadczy to, że sprawy o ubezwłasnowolnienie należą do właściwości sądów okręgowych (drugi, a zarazem wyższy szczebel w hierarchii sądów powszechnych), które rozpoznają je w składzie trzech sędziów zawodowych. Wniosek o ubezwłasnowolnienie osoby starszej może zgłosić:

• małżonek osoby, której dotyczy wniosek o ubezwłasnowolnienie;

• jej krewni w linii prostej oraz rodzeństwo;

• osoba, która ma być ubezwłasnowolniona [13];

• Rzecznik Praw Obywatelskich.

Pamiętać przy tym należy, że ten, kto zgłosił wniosek o ubezwłasnowolnienie w złej wierze lub lekkomyślnie, podlega karze grzywny (art. 545 § 4 k.p.c.).

Uczestnikami postępowania o ubezwłasnowolnienie są z mocy samego prawa, prócz wnioskodawcy: osoba, której dotyczy wniosek, jej przedstawiciel ustawowy oraz małżonek osoby, której dotyczy wniosek o ubezwłasnowolnienie. Postępowanie toczy się z udziałem prokuratora (art. 546 k.p.c.). Sąd ma obowiązek wysłuchać niezwłocznie po wszczęciu postępowania osobę, której dotyczy wniosek o ubezwłasnowolnienie. Wysłuchanie powinno odbyć się w obecności biegłego psychologa oraz – w zależności od stanu zdrowia osoby, która ma być wysłuchana – biegłego lekarza psychiatry lub neurologa. Sąd może zarządzić przymusowe sprowadzenie tej osoby na rozprawę albo wysłuchać ją przez sędziego wyznaczonego, natomiast niemożność porozumienia się z osobą, której dotyczy wniosek o ubezwłasnowolnienie, stwierdza się w protokole po wysłuchaniu biegłego lekarza i psychologa uczestniczących w posiedzeniu (art. 547 k.p.c.). Sąd może na wniosek uczestnika postępowania lub z urzędu, przy wszczęciu lub w toku postępowania, ustanowić dla osoby, której dotyczy wniosek o ubezwłasnowolnienie, doradcę tymczasowego, gdy uzna to za konieczne dla ochrony jej osoby lub mienia (art. 548 k.p.c.). Jak wynika z art. 549 k.p.c. osoba, dla której ustanowiono doradcę tymczasowego, ma ograniczoną zdolność do czynności prawnych na równi z osobą ubezwłasnowolnioną częściowo, do doradcy tymczasowego zaś stosuje się przepisy o kuratorze osoby częściowo ubezwłasnowolnionej. Sąd odrzuci wniosek o ubezwłasnowolnienie, jeżeli treść wniosku lub dołączone do wniosku dokumenty nie uprawdopodobniają istnienia choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego lub występowania innego rodzaju zaburzeń psychicznych osoby, której dotyczy wniosek o ubezwłasnowolnienie, albo w razie niezłożenia żądanego świadectwa, opinii lub zaświadczenia, chyba że złożenie takich dokumentów nie jest możliwe (art. 552 § 2 k.p.c.). Postępowanie dowodowe powinno ustalić przede wszystkim stan zdrowia, sytuację osobistą, zawodową i majątkową osoby, której dotyczy wniosek o ubezwłasnowolnienie, rodzaj spraw wymagających prowadzenia przez tę osobę oraz sposób zaspokajania jej potrzeb życiowych (art. 554^1 § 1 k.p.c.). W postanowieniu o ubezwłasnowolnieniu sąd powinien orzec, czy ubezwłasnowolnienie jest całkowite, czy też częściowe i z jakiego powodu zostaje orzeczone (art. 557 k.p.c.). Sąd, który orzekł ubezwłasnowolnienie, zarządza z urzędu przesłanie sądowi opiekuńczemu (czyli sądowi rodzinnemu – art. 568 k.p.c.) odpisu prawomocnego postanowienia, którym orzekł ubezwłasnowolnienie. Sąd opiekuńczy ustanowi opiekuna dla ubezwłasnowolnionego całkowicie bądź kuratora dla ubezwłasnowolnionego częściowo. Jeżeli wzgląd na dobro pozostającego pod opieką nie stoi temu na przeszkodzie, opiekunem ubezwłasnowolnionego całkowicie powinien być ustanowiony przede wszystkim jego małżonek, a w braku tegoż – jego ojciec lub matka (art. 176 k.r.o.). Jeżeli brak tych osób, opiekunem powinna być ustanowiona osoba, spośród krewnych lub innych osób bliskich mającego pozostawać pod opieką. Jeżeli brak takich osób, sąd opiekuńczy zwraca się o wskazanie osoby, której opieka mogłaby być powierzona, np. do właściwej jednostki organizacyjnej pomocy społecznej albo do organizacji społecznej (art. 149 § 2–3 k.r.o.). Opiekun obowiązany jest wykonywać swe czynności z należytą starannością, jak tego wymaga dobro pozostającego pod opieką i interes społeczny (art. 154 k.p.c.), sprawuje on pieczę nad osobą i majątkiem pozostającego pod opieką, przy czym podlega przy tym nadzorowi sądu opiekuńczego (art. 155 § 1 k.p.c.). Analogicznie jak w przypadku ustanowienia opiekuna dla osoby ubezwłasnowolnionej ustanawia się kuratora dla osoby ubezwłasnowolnionej częściowo. Odmiennie jednak niż opiekun osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie, kurator osoby ubezwłasnowolnionej częściowo jest powołany do jej reprezentowania i do zarządu jej majątkiem tylko wtedy, gdy sąd opiekuńczy tak postanowi (art. 181 § 1 k.r.o.). Kurator powinien udzielać pomocy osobie ubezwłasnowolnionej częściowo, zarówno w czynnościach prawnych, jak i faktycznych niezwiązanych z czynnościami prawnymi.

Od ubezwłasnowolnienia należy odróżnić instytucję wskazaną w art. 183 k.r.o., a więc wspomagania podejmowania decyzji przez osobę niepełnosprawną. Instytucja ta tylko pozornie zbliżona jest do ubezwłasnowolnienia częściowego, osoba bowiem, która korzysta z pomocy kuratora ustanowionego przez sąd opiekuńczy na podstawie art. 183 k.r.o., ma, co do zasady, zachowaną pełną zdolność do czynności prawnych. Stan osłabienia umysłowego – w szczególności spowodowany wiekiem – który nie kwalifikuje się jako choroba psychiczna, niedorozwój umysłowy lub inny rodzaj zaburzeń psychicznych określających podstawy ubezwłasnowolnienia (art. 13 k.c. i art. 16 k.c.), stanowi niepełnosprawność w rozumieniu art. 183 k.r.o. i w takim przypadku właściwym środkiem ochrony interesów procesowych osoby starszej (w podeszłym wieku, seniora itp.) może być podjęcie przez sąd orzekający kroków zmierzających do ustanowienia dla tej osoby kuratora. Inicjatywa ustanowienia kuratora dla osoby niepełnosprawnej należy do tej osoby – musi złożyć wniosek bądź zgodzić się na ustanowienie kuratora do pomocy, gdy z takim wnioskiem występuje organizacja pozarządowa (art. 600 k.p.c.). Sąd opiekuńczy ma również z urzędu możliwość podjęcia czynności zmierzających do ustanowienia kuratora dla osoby niepełnosprawnej w sytuacji, o której wspomniano już powyżej (w razie oddalenia wniosku o ubezwłasnowolnienie sąd okręgowy zawiadamia sąd opiekuńczy o potrzebie ustanowienia kuratora dla osoby niepełnosprawnej – art. 558 § 2 k.p.c.), albo w przypadku, gdy stan osoby niepełnosprawnej wyłącza możliwość złożenia wniosku lub wyrażenia zgody (art. 600 § 2 k.p.c.) [14].

Co do zasady istnieje możliwość uchylenia ubezwłasnowolnienia, choć w przypadku osób starszych wydaje się to tylko hipotetyczne. Niemniej jednak, gdy ustaną przyczyny, dla których orzeczono ubezwłasnowolnienie, sąd je uchyli i może to nastąpić także z urzędu (art. 559 § 1 k.p.c.). W razie poprawy stanu psychicznego ubezwłasnowolnionego sąd może zmienić ubezwłasnowolnienie całkowite na częściowe, a w razie pogorszenia się tego stanu – zmienić ubezwłasnowolnienie częściowe na całkowite (art. 559 § 2 k.p.c.). Postępowanie w przedmiocie uchylenia albo zmiany ubezwłasnowolnienia jest postępowaniem w nowej sprawie, nie stanowi dalszego ciągu postępowania o ubezwłasnowolnienie.

Istotne w sprawach o ubezwłasnowolnienie (w tym o uchylenie bądź zmianę ubezwłasnowolnienia) jest to, że sąd może ustanowić dla osoby, której dotyczy wniosek o ubezwłasnowolnienie, lub dla osoby ubezwłasnowolnionej, adwokata lub radcę prawnego z urzędu, nawet bez jej wniosku, jeżeli osoba ta ze względu na stan zdrowia psychicznego nie jest zdolna do złożenia wniosku, a sąd uzna udział takich pełnomocników w sprawie za potrzebny (art. 560^1 k.p.c.). Warto w tym miejscu wskazać, że sądy prowadzące postępowania na podstawie ustawy z 19 sierpnia 1994 roku o ochronie zdrowia psychicznego (np. w sprawach dotyczących przyjęcia osoby chorej psychicznie do szpitala psychiatrycznego oraz wypisania jej z takiego szpitala) [15] muszą dla osoby, której postępowanie dotyczy bezpośrednio, ustanowić adwokata lub radcę prawnego z urzędu, nawet bez jej wniosku, jeżeli osoba ta ze względu na stan zdrowia psychicznego nie jest zdolna do złożenia wniosku, a sąd uzna udział adwokata lub radcy prawnego w sprawie za potrzebny. Sąd ustanawia również adwokata lub radcę prawnego z urzędu, jeżeli postępowanie dotyczy bezpośrednio osoby przyjmowanej do szpitala psychiatrycznego albo do domu pomocy społecznej, albo przebywającej w danym podmiocie, bez jej zgody (art. 48 [15]).

Wady oświadczenia woli

Jak już wskazano, poprzez dokonanie czynności prawnej senior może swobodnie kształtować swoje stosunki prawne, doprowadzając do ich powstania, zmiany bądź ustania. Istotą czynności prawnych jest oświadczenie woli, czyli zachowanie się osoby dokonującej czynności prawnej ujawniające jej wolę w sposób dostateczny, w tym również przez ujawnienie tej woli w postaci elektronicznej, wywołujące skutki w niej wyrażone oraz te, które wynikają z ustawy, z zasad współżycia społecznego oraz z ustalonych zwyczajów (art. 60 k.c. i art. 56 k.c.). Czynność prawna może składać się z jednego oświadczenia woli (np. testament) bądź z dwóch lub więcej oświadczeń woli (np. umowa sprzedaży).

Pytanie 4: Czy dokument sporządzony przez seniora o treści „kategorycznie sprzeciwiam się podejmowaniu wobec mnie w nieprzewidywalnej przyszłości jakichkolwiek czynności leczniczych, na wypadek gdybym znajdował się wówczas w stanie uniemożliwiającym wyrażenie woli” oraz opatrzony datą i jego własnoręcznym podpisem jest wiążący dla lekarza?

Zachowanie się człowieka może być uznane za oświadczenie woli, jeżeli jest na tyle zrozumiałe, aby przynajmniej w drodze wykładni można było ustalić jego sens, oraz wynikająca z niego decyzja dotyczy spraw normowanych przez prawo cywilne, a nie prawnie obojętnych. Oświadczenie woli nie może być spowodowane przymusem fizycznym i musi być złożone „na poważnie”.

Odpowiedź 4: W polskim porządku prawnym brak jest normatywnego uregulowania oświadczeń pro futuro potencjalnego pacjenta w zakresie jego zgody lub braku zgody na wykonanie określonego świadczenia medycznego bądź w ogóle kontynuowania czynności leczniczych wobec niego na wypadek, gdyby znajdował się on wówczas w stanie uniemożliwiającym wyrażenie woli. Oświadczenie seniora w zakresie jego woli dotyczącej postępowania lekarza wobec niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć w przyszłości, z punktu widzenia prawa cywilnego jest oświadczeniem woli. Jeśli więc tego typu oświadczenie pacjenta, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny i jednoznaczny, jest dla lekarza wiążące i znosi odpowiedzialność karną lub cywilną, natomiast w wypadku wykonania zabiegu – delegalizuje go [16].

Żeby oświadczenie woli wywołało skutki prawne, musi dojść do innych osób. Oczywiście istnieją również oświadczenia woli, które nie mają adresata, jak np. ma to miejsce w przypadku testamentu, pełnomocnictwa. Oświadczenie woli może być co do zasady składane w dowolnej formie, przy czym zdarzają się w tym zakresie wyjątki, które dla ważności czynności prawnej wymagają określonej formy, np. umowa zobowiązująca do przeniesienia własności nieruchomości powinna być zawarta w formie aktu notarialnego (art. 158 k.c.). Należy również zwrócić uwagę na fakt, że oświadczenie woli, które ma być złożone innej osobie, nie traci mocy wskutek tego, że zanim do tej osoby doszło, składający je zmarł lub utracił zdolność do czynności prawnych, chyba że co innego wynika z treści oświadczenia, z ustawy lub z okoliczności (art. 62 k.c.).

Pytanie 5: Czy senior, który nie przeczytał warunków zawieranej umowy sprzedaży określonego produktu, składając pod nią podpis i odbierając np. odbiornik telewizyjny, zawarł skutecznie umowę sprzedaży określonej marki i rodzaju odbiornika telewizyjnego?

Idealnie byłoby, żeby wszyscy składali oświadczenia woli przemyślane, treścią swą odpowiadające zamiarowi, w sposób rozważny, swobodny i rozsądny [17]. W praktyce jednak jest inaczej. Określone nieprawidłowości przy podejmowaniu samej decyzji lub towarzyszące jej przejawowi mogą powodować zniweczenie skutków złożonego w takich okolicznościach oświadczenia woli [18], przy czym wadą oświadczenia woli nie jest każda nieprawidłowość woli czy jej uzewnętrznienia, lecz tylko taka, którą za wadę uznaje ustawa, a to co do zasady: brak wiadomości lub swobody, pozorność, błąd, podstęp bądź groźba. Nieważne jest bowiem oświadczenie woli złożone przez osobę starszą, która z jakichkolwiek powodów znajdowała się w stanie wyłączającym świadome albo swobodne powzięcie decyzji i wyrażenie woli. Dotyczy to w szczególności choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego albo innego, chociażby nawet przemijającego, zaburzenia czynności psychicznych (art. 82 k.c.). Wystarczające jest istnienie u seniora składającego oświadczenie woli takiego stanu, który powoduje brak rozeznania, niemożność rozumienia posunięć własnych i posunięć innych osób oraz niezdawanie sobie sprawy ze znaczenia i skutków własnego postępowania [19]. Błąd zaś to mylne wyobrażenie o rzeczywistym stanie rzeczy, jeżeli stało się ono przyczyną sprawczą oświadczenia woli, albo mylne wyobrażenie o treści złożonego oświadczenia [5].

Odpowiedź 5: Jeżeli senior świadomie, z własnej woli zrezygnował z zapoznania się z treścią umowy zawierającej oświadczenie woli drugiej strony, umowa jest zawarta. Skuteczne złożenie oświadczenia woli następuje bowiem także w sytuacji, w której co prawda adresat oświadczenia woli nie zna jego treści, ale miał realną możliwość zapoznania się z nią [20]. Wada oświadczenia woli w postaci błędu nie występuje, jeżeli ktoś świadomie składa oświadczenie woli, nie znając jego treści.

Pełnomocnictwo

Osoba starsza, choćby z uwagi na ograniczenia w ruchomości i mobilności, często udziela innej osobie pełnomocnictwa do wykonania określonych czynności. Pełnomocnictwo jest jednostronną czynnością prawną, może być co do zasady udzielone w dowolnej formie (ustnie bądź pisemnie), aczkolwiek w niektórych wypadkach powinno być sporządzone w szczególnej formie. Przykładowo należy wskazać, że pełnomocnictwo ogólne powinno być pod rygorem nieważności udzielone na piśmie (art. 99 § 2 k.c.), natomiast pełnomocnictwo do zawarcia umowy o przeniesienie własności nieruchomości powinno być pod rygorem nieważności sporządzone w formie aktu notarialnego. Jak z powyższego wynika, osoba starsza może udzielić pełnomocnictwa do czynności zwykłego zarządu (tzw. pełnomocnictwo ogólne, które uprawnia do działania w imieniu osoby starszej w zakresie drobnych, bieżących spraw życia codziennego), do poszczególnej czynności (tzw. pełnomocnictwo szczególne, np. do sprzedaży konkretnej nieruchomości seniora) oraz do pewnego rodzaju czynności (tzw. pełnomocnictwo rodzajowe, np. do reprezentowania w sprawach związanych ze świadczeniem usług przez podmiot dostarczający energię elektryczną). W świetle przepisów k.c. nieważne będzie udzielenie tzw. pełnomocnictwa globalnego, umocowującego do dokonywania w imieniu mocodawcy wszelkich czynności prawnych (art. 58 § 1 k.c. w zw. z art. 98 k.c.) [21]. Każde pełnomocnictwo powinno wskazywać jego przedmiot, a więc do jakich czynności jest udzielane oraz kto i komu go udziela.

Udzielenie pełnomocnictwa opiera się na zaufaniu między osobą starszą a pełnomocnikiem, a utrata zaufania jest jedną z przyczyn, dla których pełnomocnictwo jest odwoływane. Osoba starsza w każdym czasie może odwołać pełnomocnictwo, chyba że zrzekła się odwołania pełnomocnictwa z przyczyn uzasadnionych treścią stosunku prawnego będącego podstawą pełnomocnictwa (art. 101 § 1 k.c.). Pełnomocnictwo może być odwołane w dowolnej formie, a adresatem oświadczenia woli o odwołaniu pełnomocnictwa może być zarówno sam pełnomocnik, jak i osoba trzecia, z którą pełnomocnik miał dokonać czynności prawnej [22]. Umocowanie wygasa ze śmiercią mocodawcy lub pełnomocnika, chyba że w pełnomocnictwie inaczej zastrzeżono z przyczyn uzasadnionych treścią stosunku prawnego będącego podstawą pełnomocnictwa (art. 101 § 2 k.c.). Przykładowo zatem należy wskazać, że wraz ze śmiercią osoby starszej wygasa pełnomocnictwo do odbioru jej emerytury, ale śmierć seniora, który ustanowił pełnomocnika do zawarcia określonej umowy zlecenia, nie prowadzi do wygaśnięcia tejże umowy zlecenia. W takim wypadku spadkobiercy zmarłego na zasadzie sukcesji generalnej wstępują do umowy w miejsce spadkodawcy [23].

Testament

W oparciu o doświadczenie życiowe osoby starsze co do zasady chcą zabezpieczyć swoich bliskich na wypadek swojej śmierci. Instytucją, po którą najczęściej sięgają, jest testament.

Pytanie 6: Czy jeżeli dwie osoby starsze (małżeństwo) sporządzą wspólnie pismem odręcznym testament, w którym wskażą, że cały swój majątek zapisują swojej trójce dzieci, po czym każdy z seniorów go podpisze, to taki testament jest ważny?

Sporządzić i odwołać testament może tylko osoba mająca pełną zdolność do czynności prawnych. A więc nie może go sporządzić osoba ubezwłasnowolniona częściowo ani całkowicie. Nadto testamentu nie można sporządzić ani odwołać przez przedstawiciela (art. 944 k.c.). Co istotne, sporządzony testament można odwołać, co może nastąpić bądź w ten sposób, że spadkodawca sporządzi nowy testament, bądź też w ten sposób, że w zamiarze odwołania testament zniszczy lub pozbawi go cech, od których zależy jego ważność, bądź wreszcie w ten sposób, że dokona w testamencie zmian, z których wynika wola odwołania jego postanowień (art. 946 k.c.). Oświadczenie woli w przedmiocie rozrządzenia majątkiem na wypadek śmierci musi być powzięte i wyrażone niewadliwie. Testament jest bowiem nieważny, jeżeli został sporządzony w stanie wyłączającym świadome albo swobodne powzięcie decyzji i wyrażenie woli, bądź pod wpływem błędu uzasadniającego przypuszczenie, że gdyby spadkodawca nie działał pod wpływem błędu, nie sporządziłby testamentu tej treści (błąd istotny subiektywnie). Nieważny jest również testament sporządzony pod wpływem groźby. Na nieważność testamentu ze wskazanych przyczyn nie można się powołać po upływie lat trzech od dnia, w którym osoba mająca w tym interes dowiedziała się o przyczynie nieważności, a w każdym razie po upływie lat dziesięciu od otwarcia spadku (art. 945 k.c.).

Odpowiedź 6: Testament może zawierać rozrządzenia tylko jednego spadkodawcy (art. 942 k.c.), a więc sporządzenie testamentu wspólnego powoduje bezwzględną nieważność dokonanych rozrządzeń. Spadkodawca może sporządzić testament w ten sposób, że napisze go w całości pismem ręcznym, podpisze i opatrzy datą, przy czym brak daty nie pociąga za sobą nieważności testamentu własnoręcznego, jeżeli nie wywołuje wątpliwości co do zdolności spadkodawcy do sporządzenia testamentu, co do treści testamentu lub co do wzajemnego stosunku kilku testamentów (art. 949 k.c.). W przeciwnym wypadku testament będzie nieważny, a więc gdy np. zostanie sporządzony dokument zatytułowany „testament” obejmujący spisane na komputerze oświadczenie o ofiarowaniu na wypadek śmierci określonego majątku bądź testament sporządzony pismem własnoręcznym nie będzie opatrzony podpisem osoby go sporządzającej.

W polskim porządku prawnym istnieją dwa rodzaje testamentów: testamenty zwykłe (własnoręczny; notarialny; allograficzny, tzw. urzędowy) oraz testamenty szczególne (ustny; sporządzony na polskim statku morskim lub powietrznym; wojskowy). Pamiętać należy, że testament szczególny traci moc z upływem sześciu miesięcy od ustania okoliczności, które uzasadniały niezachowanie formy testamentu zwykłego, chyba że spadkodawca zmarł przed upływem tego terminu (art. 955 k.c.). W zakresie testamentów zwykłych nie ma jakiejkolwiek hierarchii ich nadrzędności. Każdy prawidłowo sporządzony ma tę samą moc. Testament notarialny cieszy się dużym powodzeniem, bo choć jego sporządzenie jest odpłatne, to powszechnie uważa się, że notariusz jest gwarantem prawidłowo sporządzonego pod względem zarówno formy i treści testamentu zawierającego rzeczywistą wolę spadkodawcy. Notariusz musi być bowiem przekonany, że testator rozumie treść dokonanych rozrządzeń oraz że są one zgodne z jego wolą. Sporządzenie testamentu w formie notarialnej minimalizuje niebezpieczeństwo ewentualnego późniejszego podważenia testamentu. Testament własnoręczny musi być zaś w całości sporządzony pismem ręcznym, podpisany i opatrzony datą. Ma on taką samą moc jak każdy inny testament. Sporządzenie testamentu urzędowego polega na tym, że spadkodawca w obecności dwóch świadków oświadczy swoją ostatnią wolę ustnie wobec wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starosty, marszałka województwa, sekretarza powiatu albo gminy lub kierownika urzędu stanu cywilnego. Takie oświadczenie spadkodawcy spisuje się w protokole z podaniem daty jego sporządzenia. Protokół odczytuje się spadkodawcy w obecności świadków. Protokół powinien być podpisany przez spadkodawcę, przez osobę, wobec której wola została oświadczona, oraz przez świadków. Jeżeli spadkodawca nie może podpisać protokołu, należy to zaznaczyć w protokole ze wskazaniem przyczyny braku podpisu (art. 951 § 1–2 k.c.). Testamentu urzędowego, w przeciwieństwie do notarialnego oraz własnoręcznego, nie mogą sporządzić osoby głuche lub nieme (art. 951 § 3 k.c.).

Z testamentów szczególnych warty dostrzeżenia jest testament ustny, który z racji przesłanek wymaganych do spełnienia i warunkujących jego ważność nader często kojarzony jest ze szpitalem jako miejscem jego sporządzenia. Jeżeli bowiem istnieje obawa rychłej śmierci spadkodawcy albo jeżeli wskutek szczególnych okoliczności zachowanie zwykłej formy testamentu jest niemożliwe lub bardzo utrudnione, spadkodawca może oświadczyć ostatnią wolę ustnie przy jednoczesnej obecności co najmniej trzech świadków (art. 952 § 1 k.c.). Obawa rychłej śmierci zachodzi wówczas, gdy testator rzeczywiście obawia się rychłej śmierci (czynnik subiektywny) i obawa ta jest usprawiedliwiona okolicznościami o charakterze obiektywnym [24], czyli spadkodawca obawia się nieuchronnie szybkiej śmierci i oparte jest to na rzeczywistych zdarzeniach zagrażających bezpośrednio jego życiu. Treść testamentu ustnego może być stwierdzona w ten sposób, że jeden ze świadków albo osoba trzecia spisze oświadczenie spadkodawcy przed upływem roku od jego złożenia, z podaniem miejsca i daty oświadczenia oraz miejsca i daty sporządzenia pisma, a pismo to podpiszą spadkodawca i dwaj świadkowie albo wszyscy świadkowie. W wypadku jednak, gdy treść testamentu ustnego nie została w powyższy sposób stwierdzona, można ją w ciągu sześciu miesięcy od dnia otwarcia spadku stwierdzić przez zgodne zeznania świadków złożone przed sądem (art. 952 § 2–3 k.c.). Pamiętać należy również, że nie każda osoba może być świadkiem przy sporządzeniu testamentu. Nie może być bowiem świadkiem przy sporządzaniu testamentu: ten, kto nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych; niewidomy, głuchy lub niemy; kto nie może czytać i pisać; kto nie włada językiem, w którym spadkodawca sporządza testament; skazany prawomocnie wyrokiem sądowym za fałszywe zeznania (art. 956 k.c.), a także nie może być świadkiem przy sporządzaniu testamentu osoba, dla której w testamencie została przewidziana jakakolwiek korzyść. Nie mogą być również świadkami: małżonek tej osoby, jej krewni lub powinowaci pierwszego i drugiego stopnia oraz osoby pozostające z nią w stosunku przysposobienia (art. 957 k.c.).

Umowa darowizny

Niektórzy seniorzy jeszcze za życia chcą rozdzielić posiadany przez siebie majątek, tak by ich bliscy nie mieli przyczynku do zwady po ich śmierci. Umowa, w której darczyńca zobowiązuje się do bezpłatnego świadczenia na rzecz obdarowanego kosztem swego majątku, nosi miano darowizny (art. 888 § 1 k.c.). Wbrew pozorom darowizna nie jest jednostronnym oświadczeniem woli, lecz umową dwustronną, gdzie występują podmioty, takie jak: darczyńca i obdarowany. Darczyńca zobowiązuje się do spełnienia świadczenia pod tytułem darmym na rzecz obdarowanego i wydania przedmiotu darowizny, a obdarowany składa oświadczenie o przyjęciu darowizny. Darczyńca może nałożyć na obdarowanego obowiązek oznaczonego działania lub zaniechania, nie czyniąc nikogo wierzycielem (art. 893 k.c.). Darczyńca może również w umowie darowizny obciążyć drugą stronę obowiązkiem świadczenia na rzecz osoby trzeciej [25].

Pytanie 7: Czy senior, który posiada na koncie bankowym sto tysięcy złotych, chcąc podarować rzeczoną kwotę synowi, musi razem z nim udać się do notariusza w celu sporządzenia i zawarcia umowy darowizny?

Przedmiotem darowizny może być np. przeniesienie własności nieruchomości, darowanie długu, przelew środków finansowych. Istotą darowizny jest to, że zawsze łączy się ze zmniejszeniem majątku darczyńcy i zarazem powiększeniem majątku obdarowanego.

Odpowiedź 7: Oświadczenie darczyńcy powinno być złożone w formie aktu notarialnego. Jednakże umowa darowizny zawarta bez zachowania tej formy staje się ważna, jeżeli przyrzeczone świadczenie zostało spełnione (art. 890 k.c.). Oświadczenie woli zaś obdarowanego samo w sobie nie wymaga tego typu szczególnej formy, chyba że wynika to z innych przepisów – np. darowizna, której przedmiotem jest nieruchomość, zawsze musi być sporządzona w formie aktu notarialnego. Tym samym, jeśli osoba starsza w domowym zaciszu sporządzi ze swoim pełnoletnim dzieckiem zwykłą pisemną umowę, której przedmiotem będzie darowanie kwoty 100 000 złotych, a następnie wykona przelew środków na rachunek bankowy swojego dziecka, to taka umowa jest ważna. Co innego, gdyby w tego typu formie (zwykła pisemna) senior sporządził umowę darowizny, której przedmiotem była działka budowlana – wówczas umowa jest nieważna, jak również, jeżeli darowałby kwotę 100 000 złotych, której ostatecznie by nie przelał.

Z ekranów telewizyjnych znany jest motyw seniora, który oświadcza, iż daruje wybranej osobie jakąś kwotę pieniędzy bądź cały majątek, gdy owa osoba np. będzie kontynuowała naukę w szkole wyższej. W polskim porządku pawnym również przewidziano tego typu możliwość. Darczyńca może bowiem w umowie darowizny nałożyć na obdarowanego obowiązek oznaczonego działania lub zaniechania, nie czyniąc nikogo wierzycielem (art. 893 k.c.). Tego typu instytucja nosi miano polecenia.

W przypadku umowy darowizny, zwłaszcza nieruchomości, ważne jest, by senior pamiętał o zabezpieczeniu dla siebie przysłowiowego dachu nad głową. W tym celu powszechne jest, że wraz z umową darowizny ustanawiana jest przez obdarowanego tzw. służebność mieszkania na rzecz darczyńcy (tzw. darowizna obciążliwa). Jest to służebność osobista, która jest niezbywalna (art. 300 k.c.) oraz wygasa najpóźniej ze śmiercią darczyńcy, przy czym darczyńca i obdarowany mogą się umówić, że po śmierci darczyńcy służebność mieszkania przysługiwać będzie np. jego małżonkowi (art. 299 k.c., art. 301 k.c.). Służebność mieszkania polega na umożliwieniu seniorowi, względnie osobom mu towarzyszącym (np. małżonkowi; osobie, którą on się opiekuje; swojemu opiekunowi) zamieszkiwania w cudzej nieruchomości, przy czym, o ile przedmiotem tej służebności jest nieruchomość jako całość, to w umowie strony mogą określić, że senior będzie w ramach tej służebności korzystał z oznaczonej części nieruchomości, np. że będą to pomieszczenia usytuowane na parterze budynku.

Pytanie 8: Senior po tym, jak wykonał umowę darowizny i korzystał z ustanowionej służebności mieszkania, był kilkukrotnie obiektem ataków słownych ze strony darczyńcy. Padały wówczas wielokrotnie niecenzuralne słowa pod jego adresem, aż w końcu pewnego dnia obdarowany w trakcie używana wulgaryzmów pod adresem darczyńcy wyjął nóż i usiłował nim ugodzić seniora. Czy w takiej sytuacji osoba starsza może odwołać darowiznę?

Darowizna może być odwołana, chyba że darowizna czyni zadość obowiązkowi wynikającemu z zasad współżycia społecznego (art. 902 k.c.). Może być odwołana zarówno darowizna jeszcze niewykonana (np. senior nie wydał jeszcze fizycznie nieruchomości), jak i już wykonana (np. osoba starsza przelała już pieniądze na rachunek bankowy obdarowanego). Darczyńca może bowiem odwołać darowiznę jeszcze niewykonaną, jeżeli po zawarciu umowy jego stan majątkowy uległ takiej zmianie, że wykonanie darowizny nie może nastąpić bez uszczerbku dla jego własnego utrzymania odpowiednio do jego usprawiedliwionych potrzeb albo bez uszczerbku dla ciążących na nim ustawowych obowiązków alimentacyjnych (art. 896 k.c.). Co istotne, jeżeli po wykonaniu darowizny osoba starsza popadnie w niedostatek, obdarowany ma obowiązek, w granicach istniejącego jeszcze wzbogacenia, dostarczać darczyńcy środków, których mu brak do utrzymania odpowiadającego jego usprawiedliwionym potrzebom albo do wypełnienia ciążących na nim ustawowych obowiązków alimentacyjnych. Obdarowany może jednak zwolnić się od tego obowiązku, zwracając darczyńcy wartość wzbogacenia (art. 897 k.c.).

Odpowiedź 8: Senior może odwołać darowiznę, nawet już wykonaną, jeżeli obdarowany dopuścił się względem niego rażącej niewdzięczności (art. 898 § 1 k.c.). Jest to kolejny termin niedookreślony, kazuistyczny. W orzecznictwie dominuje jednak pogląd, że jest to takie postępowanie obdarowanego, które polega na umyślnym, zawinionym działaniu lub zaniechaniu, skierowanym przeciwko darczyńcy i które uznać należy, z punktu widzenia powszechnie obowiązujących zasad etycznych, za niewłaściwe i krzywdzące darczyńcę [26]. Nie mogą to być czyny wymierzone przeciwko osobie trzeciej, choćby pośrednio były przykre dla darczyńcy, chyba że w okolicznościach sprawy uzasadniona będzie ocena, że to godziło bezpośrednio także w darczyńcę. Chodzi tu także o naruszenie przez obdarowanego obowiązków wynikających ze stosunków osobistych łączących go z darczyńcą, jak np. odmowa udzielenia pomocy w chorobie, mimo oczywistej możliwości. Czyny dowodzące niewdzięczności muszą świadczyć o znacznym nasileniu złej woli obdarowanego [27]. Niewątpliwie umyślne zachowanie darczyńcy, nacechowane jego złą wolą i przejawiające się w usiłowaniu popełnienia przestępstwa przeciwko życiu bądź zdrowiu osoby starszej, która była darczyńcą, stanowi rażącą niewdzięczność uzasadniającą odwołanie darowizny. Senior może odwołać darowiznę, czyniąc to na piśmie i doręczając owo pismo obdarowanemu, przy czym warunek ten jest spełniony również w przypadku wniesienia powództwa przeciwko obdarowanemu o zwrot przedmiotu darowizny. Złożenie wskazanego oświadczenia przez seniora rodzi roszczenie po stronie darczyńcy i w przypadku braku dobrowolnego zwrotu przez obdarowanego przedmiotu darowizny seniorowi przysługuje prawo do wystąpienia z powództwem na drogę postępowania sądowego o świadczenie, którego celem jest powrotne nabycie przedmiotu darowizny. Należy również zwrócić uwagę na fakt, że darowizna nie może być odwołana po upływie roku od dnia, w którym osoba starsza dowiedziała się o niewdzięczności obdarowanego (art. 899 § 3 k.c., art. 900 k.c.), a także, gdy senior przebaczył obdarowanemu. Jeżeli w chwili przebaczenia osoba starsza nie miała zdolności do czynności prawnych, przebaczenie jest skuteczne, gdy nastąpiło z dostatecznym rozeznaniem (art. 899 § 1 k.c.).

Do warunków umowy darowizny nie należy obowiązek sprawowania opieki nad osobą starszą przez obdarowanego, jednak umowa darowizny rodzi po stronie obdarowanego moralny obowiązek wdzięczności, który nabiera szczególnej wymowy, gdy do zawarcia umowy dochodzi między osobami najbliższymi, których powinność świadczenia pomocy i opieki wynika już z łączących strony umowy stosunków rodzinnych [28]. Brak wyrażania wdzięczności, a nawet zwykła niewdzięczność, nie uzasadnia jednak odwołania darowizny [29].

Dożywocie

Od umowy darowizny tzw. obciążliwej należy odróżnić umowę dożywocia, której podstawowym postanowieniem jest zobowiązanie się nabywcy do zapewnienia zbywcy, czyli w tym wypadku osobie starszej, dożywotniego utrzymania w zamian za przeniesienie na jego rzecz własności nieruchomości (art. 908 § 1 k.c.). Dożywotnie utrzymanie to przyjęcie osoby starszej jako domownika, dostarczenie jej wyżywienia, ubrania, mieszkania, światła, opału i zapewnienie odpowiedniej pomocy i pielęgnowania w czasie choroby oraz organizacja własnym kosztem zwyczajowego pogrzebu. Co istotne, umowa dożywocia może zawierać dodatkowe postanowienia, np. nabywca może zobowiązać się dodatkowo do obciążenia nieruchomości na rzecz nabywcy użytkowaniem, którego wykonywanie jest ograniczone do części nieruchomości i wówczas prawo to także należy do treści prawa dożywocia.

Dożywocie można zastrzec także na rzecz osoby bliskiej zbywcy nieruchomości (art. 908 § 3 k.c.), a więc że niekoniecznie to zawsze osoba starsza musi być zbywcą nieruchomości, ale np. może to być jedno pełnoletnie dziecko na rzecz drugiego, przy czym dożywotnikiem ustanawia matkę. Prawo dożywocia jest niezbywalne, samą zaś umowę dożywocia należy sporządzić w formie aktu notarialnego (przeniesienie własności nieruchomości), przy czym przeniesienie własności nieruchomości w tym wypadku następuje z jednoczesnym obciążeniem nieruchomości prawem dożywocia.

Pytanie 9: Co zrobić, jeżeli ojciec (dożywotnik) popadł w konflikt z dzieckiem, które było nabywcą nieruchomości, wynikający z faktu, że syn nie udźwignął nagłej choroby ojca (udar i jego skutki w postaci braku samodzielności w poruszaniu się, czy przewracaniu na łóżku, braku kontroli potrzeb fizjologicznych itd.). Syn unikał kontaktu z ojcem i w końcu w ogóle nie był zainteresowany stanem ojca, nie pomagał mu przy codziennych czynnościach, nie łożył środków finansowych na potrzeby ojca wynikające z jego aktualnego stanu zdrowia. Dożywotnik zaś był sfrustrowany, krzyczał, nieustannie dzwonił do syna i ubliżał mu. Czy jest jakieś wyjście z tej sytuacji?

W razie zbycia nieruchomości obciążonej prawem dożywocia nabywca ponosi także osobistą odpowiedzialność za świadczenia tym prawem objęte, chyba że stały się wymagalne w czasie, kiedy nieruchomość nie była jego własnością. Osobista odpowiedzialność współwłaścicieli jest solidarna (art. 910 k.c.). Dożywocie powstaje niezależnie od jego wpisu do księgi wieczystej danej nieruchomości i dlatego następny nabywca nieruchomości nie może powoływać się na nabycie bez obciążenia dożywociem, które nie było ujawnione w księdze wieczystej, jeżeli ono faktycznie istniało. Rękojmia wiary publicznej ksiąg wieczystych nie działa bowiem przeciwko prawu dożywocia (art. 7 pkt 2 ustawy o księgach wieczystych i hipotece; dalej: u.k.w.h. [30]). Należy także zwrócić uwagę na fakt, że jeżeli zobowiązany z tytułu umowy o dożywocie zbył otrzymaną nieruchomość, dożywotnik może żądać zamiany prawa dożywocia na dożywotnią rentę odpowiadającą wartości tego prawa (art. 914 k.c.), przy czym zbycie może mieć charakter odpłatny (np. umowa sprzedaży) bądź nieodpłatny (np. umowa darowizny).

Odpowiedź 9: Istotną cechą stosunku opartego na umowie dożywocia jest pozostawanie zobowiązanego i dożywotnika w bliskości, a przynajmniej w bezpośredniej styczności. Jeżeli z jakichkolwiek powodów wytworzą się między dożywotnikiem a zobowiązanym takie stosunki, że nie można wymagać od stron, żeby pozostawały nadal w bezpośredniej ze sobą styczności, sąd na żądanie jednej z nich zamieni wszystkie lub niektóre uprawnienia objęte treścią prawa dożywocia na dożywotnią rentę odpowiadającą wartości tych uprawnień. W wypadkach wyjątkowych sąd może na żądanie zobowiązanego lub dożywotnika, jeżeli dożywotnik jest zbywcą nieruchomości, rozwiązać umowę o dożywocie (art. 913 k.c.). Przyczyny wystąpienia okoliczności, które uniemożliwiają utrzymywanie bliskości (bezpośredniej styczności), mogą być obiektywne albo subiektywne, niezawinione albo zawinione przez obie strony bądź tylko jedną ze stron [31].

Niezależnie od szczegółowych regulacji dotyczących umowy dożywocia, istotne jest zwrócenie uwagi, że dożywotnik w przypadku niewykonywania uprawnień z tytułu umowy dożywocia może dochodzić na zasadach ogólnych świadczeń wymagalnych, a także żądać naprawienia szkody będącej następstwem niewykonania lub nienależytego wykonania umowy dożywocia [32].

Obowiązek alimentacyjny

Jednym z podstawowych założeń polskiego prawa rodzinnego jest obowiązek wzajemnego wspierania się członków rodziny, skonkretyzowany w przepisach regulujących obowiązki alimentacyjne członków rodziny względem innych krewnych. Obowiązek alimentacyjny wynika bowiem z pokrewieństwa albo więzów prawnych, z którymi ustawodawca wiąże jego istnienie [33].

Pytanie 10: Czy kobieta będąca osobą starszą, która podupadła na zdrowiu, ma prawo do żądania alimentów od pełnoletniego wnuka?

Obowiązek alimentacyjny co do zasady polega na dostarczaniu osobie uprawnionej środków utrzymania (art. 128 k.r.o.), przez które rozumie się środki niezbędne do zaspokajania jego potrzeb w zakresie wyżywienia, odzieży, leczenia, utrzymania mieszkania itp. Dopuszczalna jest każda postać świadczeń alimentacyjnych (świadczenia pieniężne lub w naturze). Ich wybór odpowiadać powinien celowi, jakiemu obowiązek ten służy i uwzględniać okoliczności każdego konkretnego przypadku. Należy pamiętać, że niedopuszczalne jest zrzeczenie się prawa do alimentów, a także iż prawo to wygasa z chwilą śmierci uprawnionego. Co istotne, pobieranie emerytury (co do zasady w niedużej wysokości) nie neguje istnienia obowiązku alimentacyjnego. Emeryt, który nie ma możliwości zarobkowych i majątkowych pozwalających na pełne zaspokojenie swoich usprawiedliwionych potrzeb, ma prawo żądać wypełnienia obowiązku alimentacyjnego względem jego osoby. Obowiązek alimentacyjny względem osoby starszej powinien być wypełniany dobrowolnie przez jej najbliższych, lecz gdy to nie nastąpi, ma ona prawo do wytoczenia powództwa o alimenty. Na jej rzecz z tego typu powództwem może wystąpić również prokurator (art. 55 k.p.c.), bądź organizacja pozarządowa, działając w zakresie swoich zadań statutowych, za zgodą uprawnionego wyrażoną na piśmie (art. 61 § 1 pkt 1 k.p.c.).

Odpowiedź 10: Obowiązek alimentacyjny obciąża zstępnych (rodzice, dziadkowie itd.) przed wstępnymi (dzieci, wnuki, itd.), a wstępnych przed rodzeństwem, przy czym, jeżeli jest kilku zstępnych lub wstępnych – obciąża bliższych stopniem przed dalszymi (art. 129 § 1 k.r.o.). Krewnych w tym samym stopniu obciąża obowiązek alimentacyjny w częściach odpowiadających ich możliwościom zarobkowym i majątkowym (art. 129 § 2 k.r.o.). Babcia będzie mogła żądać od wnuka alimentów na swoją rzecz, jeżeli nie ma osoby zobowiązanej w bliższej kolejności (nie żyją jej dzieci, a tylko wnuk) albo gdy osoba ta (dziecko) nie jest w stanie uczynić zadość swemu obowiązkowi lub gdy uzyskanie od niej na czas potrzebnych środków utrzymania jest niemożliwe lub połączone z nadmiernymi trudnościami (art. 132 k.r.o.).

Zakres świadczeń alimentacyjnych zależy od usprawiedliwionych potrzeb uprawnionego oraz od zarobkowych i majątkowych możliwości zobowiązanego (art. 135 § 1 k.r.o.). Możliwości zarobkowe i majątkowe zobowiązanego określają zarobki i dochody, jakie powinien uzyskiwać przy dołożeniu należytej staranności, stosownie do swych sił umysłowych i fizycznych, nie zaś rzeczywiste zarobki i dochody [34]. Zobowiązany może uchylić się od wykonania obowiązku alimentacyjnego względem seniora, jeżeli żądanie alimentów jest sprzeczne z zasadami współżycia społecznego (art. 144^1 k.r.o.). Katalog takowych zachowań ma charakter otwarty, uzależniony od danej sytuacji faktycznej. Przykładowo można wskazać, że za sprzeczne z zasadami współżycia społecznego można uznać zachowanie godzące w zdrowie członka rodziny, czy też uprzednie uporczywe uchylanie się od obowiązku alimentacyjnego względem dziecka.

Senior w postępowaniu cywilnym

Osoba starsza może być stroną w postępowaniu cywilnym, w którym przewidziane są dwa tryby postępowania: procesowy (jako zasada) oraz nieprocesowy. W nauce postępowania cywilnego rozróżnia się stronę w znaczeniu materialnym (podmiot, którego dotyczy konkretna norma prawna) oraz stronę w znaczeniu procesowym (podmiot, który występuje w danym procesie we własnym imieniu w charakterze powoda lub pozwanego) [35]. Każdy senior ma zdolność występowania w procesie jako strona (art. 64 § 1 k.p.c.), przy czym nie każdy ma zdolność do czynności procesowych. Tego typu zdolność posiadają osoby starsze, które mają pełną zdolność do czynności prawnych. Seniorzy, którzy mają ograniczoną zdolność do czynności prawnych, posiadają zdolność procesową w sprawach wynikających z czynności prawnych, których mogą dokonywać samodzielnie (art. 65 k.p.c.). Nie jest to oczywiście tak, że osoba całkowicie ubezwłasnowolniona jest pozbawiona możności występowania w postępowaniu cywilnym, lecz po prostu czynności procesowe podejmować będzie za nią wyłącznie ustanowiony przez sąd opiekun (art. 66 k.p.c.) – podobnie jak w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej częściowo, będzie to kurator – poza sprawami dotyczącymi zawierania umów należących do umów powszechnie zawieranych w drobnych bieżących sprawach życia codziennego, rozporządzania swoim zarobkiem oraz rozporządzania przedmiotami majątkowymi oddanymi jej przez przedstawiciela ustawowego do swobodnego użytku. Pamiętać należy, że ubezwłasnowolnionemu (także całkowicie) przysługuje uprawnienie do samodzielnego zaskarżania orzeczeń wydanych w postępowaniu w sprawach o ubezwłasnowolnienie nawet wówczas, gdy został dla niego ustanowiony doradca tymczasowy albo kurator (art. 560 § 1 k.p.c.), a także uprawnienie zgłoszenia wniosku o wszczęcie postępowania o uchylenie lub zmianę ubezwłasnowolnienia (art. 559 § 3 k.p.c.). Materialne uprawnienie do występowania w konkretnym procesie cywilnym w charakterze strony procesowej to tzw. legitymacja procesowa [36], która może być czynna (uprawnienie do występowania w charakterze powoda) bądź bierna (uprawnienie do występowania w charakterze pozwanego). Brak legitymacji procesowej prowadzi do oddalenia powództwa.

W postępowaniu nieprocesowym zainteresowanym w sprawie jest każdy, czyich praw dotyczy wynik postępowania i może on wziąć w niej udział na każdym etapie sprawy aż do zakończenia postępowania w drugiej instancji. Jeżeli weźmie udział, staje się uczestnikiem. Jeżeli okaże się, że zainteresowany nie jest uczestnikiem, sąd wezwie go do udziału w sprawie. Przez wezwanie do wzięcia udziału w sprawie wezwany staje się uczestnikiem (art. 510 k.p.c.). W postępowaniu tego typu uczestnikiem może być tylko jedna osoba, co najczęściej występuje w sprawach spadkowych, ale może być również więcej uczestników, ich krąg wyznacza bowiem interes prawny bezpośredni lub nawet pośredni [37]. Osoba starsza może być uczestnikiem postępowania nieprocesowego, przy czym podobnie jak w procesie, jeżeli sama będzie występować w postępowaniu nieprocesowym, musi mieć zdolność procesową.

Senior na gruncie prawa karnego

W świetle przepisów regulujących problematykę prawnokarną na plan pierwszy wyłania się stwierdzenie, o którym często zapomina się, a mianowicie że osoba starsza (senior, osoba w wieku podeszłym) nie tylko może być pokrzywdzona naruszeniem swoich praw i wolności, ale może być podmiotem zdatnym do zawinienia, a więc być osobą postawioną w stan oskarżenia (postępowanie karne), bądź obwinienia (postępowanie w sprawach o wykroczenia).

Pytanie 11: Czy to, że osoba starsza ukończyła 70. rok życia zmienia możliwość odpowiadania za przestępstwa, których się dopuściła np. z art. 148 § 1 Kodeksu karnego; dalej: k.k. [38] (zabójstwo), z art. 190 § 1 k.k. (groźba pozbawienia zdrowia bądź życia) czy z art. 279 § 1 k.k. (kradzież z włamaniem)?

Kodeks wykroczeń (dalej: k.w.) [39] oraz k.k. ustanawiają jedynie minimalną granicę wiekową osoby, która może być pociągnięta do szeroko pojętej odpowiedzialności karnej (w tym odpowiedzialności za popełnienie wykroczenia). Stan dojrzałości warunkujący zdatność do przypisania winy za popełnione przestępstwo (wykroczenie) określony jest na ukończenie 17 lat, a w pewnych przypadkach na ukończenie 15 lat (art. 10 k.k.).

Odpowiedź 11: Z samego faktu, że osoba starsza ukończyła 70. rok życia nie wynika brak możliwości pociągnięcia jej do odpowiedzialności karnej za popełnione przestępstwo bądź wykroczenie. Polskie przepisy karne nie przewidują maksymalnie określonego sztywnego pułapu osiągniętego wieku, po którym nie ma możliwości przypisania odpowiedzialności karnej za popełnione przestępstwo.

Na gruncie polskich przepisów prawnokarnych wina to możliwość postawienia sprawcy zarzutu, że zachował się sprzecznie z prawem, pomimo możliwości zachowania się zgodnie z normą, a zarazem nie zachodziły okoliczności wyłączające winę. Jak już wyżej zostało wskazane, zdatność do przypisania winy warunkowana jest dojrzałością sprawcy (art. 10 k.k.), który musi mieć możliwość rozpoznania bezprawności czynu (art. 30 k.k.) i możliwość rozpoznania, że nie zachodzą okoliczności wyłączające bezprawność ani winę (art. 29 k.k.), przy czym wymagalność zgodnego z prawem zachowania musi zachodzić w konkretnej sytuacji. Z punktu widzenia osób starszych ważkim stwierdzeniem jest, że przypisać winę można osobie, która w chwili czynu miała poczytalność w stopniu co najmniej ograniczonym (art. 31 k.k.). Regułą jest, że człowiek dojrzały jest zdolny do przypisania mu winy (domniemanie poczytalności), dlatego k.k. nie określa warunków tej zdolności, nie definiuje poczytalności, tylko określa przesłanki wystąpienia wyjątku od reguły, czyli niepoczytalności i tym samym braku zdolności do przypisania winy [40]. „Niepoczytalność” jest terminem języka prawnego. W k.k. pojawia się w art. 93c pkt 1 i art. 99, odsyłając wprost do art. 31 § 1 k.k., w którym, o ile nie występuje termin „niepoczytalność”, wskazana jest treść tejże instytucji. Wskazana regulacja normatywna posługuje się przy określeniu niepoczytalności metodą mieszaną (biologiczno-psychiatryczno-psychologiczną): wylicza źródła niepoczytalności, tj. chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe oraz innego rodzaju zakłócenie czynności psychicznych, oraz następstwa niepoczytalności, tj. niemożność rozpoznania znaczenia czynu lub pokierowania swym postępowaniem. Dla przyjęcia niepoczytalności jest niezbędne ustalenie, czy z powodu jednej z wymienionych przyczyn psychiatrycznych wystąpił połączony z nią więzią przyczynową skutek psychologiczny w postaci zarówno niemożności rozpoznania znaczenia czynu (niemożność rozpoznania znaczenia czynu oznacza również niemożność kierowania postępowaniem), jak również niemożności pokierowania swoim postępowaniem (przy zachowanej zdolności rozpoznania znaczenia czynu) [41]. Z punktu widzenia osób starszych źródłem niepoczytalności wydają się najczęściej innego rodzaju zakłócenia czynności psychicznych, stanowiące otwarty katalog zakłóceń czynności psychicznych – patologicznych (np. otępienie, cukrzyca) bądź niepatologicznych (np. wzruszenie steniczne i asteniczne, w tym gniew, przerażenie itp., oczywiście pod warunkiem, że były tak silne, żeby powodowały zupełny zanik działania intelektu lub woli, tj. możności rozpoznania znaczenia czynu lub kierowania postępowaniem [42]).

Pytanie 12: Czy za każdym razem po przedstawieniu seniorowi zarzutu popełnienia danego przestępstwa (bądź wniesieniu aktu oskarżenia przeciwko osobie starszej) zachodzi konieczność zweryfikowania jego stanu poczytalności przez biegłych z zakresu psychiatrii?

W postępowaniu karnym w przypadku istnienia uzasadnionej wątpliwości co do poczytalności oskarżonego (podejrzanego) bada się, czy sprawca był poczytalny w chwili czynu. Wątpliwości powinny być przynajmniej uprawdopodobnione, muszą zatem mieć oparcie w konkretnych okolicznościach ustalonych w sprawie i wynikać z nich w sposób obiektywny. Nie mogą one wynikać jedynie z subiektywnego przekonania strony czy obrońcy, ale muszą być powzięte przez organ prowadzący postępowanie (prokurator, sąd). Tego rodzaju okoliczności należy upatrywać zwłaszcza w danych dotyczących osoby oskarżonego (podejrzanego), jego zachowania, stanu zdrowia, podejmowanego przez niego leczenia oraz w faktach związanych z zarzucanym mu czynem [43].

Odpowiedź 12: Z samego faktu osiągnięcia wieku senioralnego nie wynikają wątpliwości co do poczytalności sprawcy. Podobnie nie stanowi samodzielnej przesłanki do badania poczytalności sprawcy fakt uprzedniej wizyty u psychologa czy psychiatry bądź uzależnienie od alkoholu czy okazjonalne zażywanie narkotyku. Kodeks postępowania karnego (k.p.k.) [44] wymaga, aby wątpliwość co do poczytalności sprawcy była uzasadniona, czyli poparta takimi okolicznościami natury faktycznej, które w odbiorze zewnętrznym przemawiają za realną możliwością wystąpienia u oskarżonego (podejrzanego) zakłóceń w stanie zdrowia psychicznego w chwili czynu lub w toku postępowania karnego. Na istnienie uzasadnionych wątpliwości co do poczytalności oskarżonego (podejrzanego) wskazywać mogą informacje np. o uszkodzeniach mózgu, zapominanie się, mówienie od rzeczy itp. Co istotne, powzięcie przez sąd wątpliwości co do poczytalności oskarżonego (podejrzanego) i skontrolowanie stanu jego zdrowia psychicznego jednocześnie obliguje do wyznaczenia mu obrońcy z urzędu na podstawie art. 79 § 1 pkt 3 k.p.k. [45].

Sąd ani prokurator nie mogą samodzielnie dokonać oceny stanu zdrowia psychicznego sprawcy. W celu wydania opinii o stanie zdrowia psychicznego oskarżonego sąd, a w postępowaniu przygotowawczym prokurator, powołuje co najmniej dwóch biegłych lekarzy psychiatrów (z listy prowadzonej przez prezesa danego sądu okręgowego bądź powołanych ad hoc; w postępowaniu w sprawach o wykroczenia opiniuje jeden biegły lekarz psychiatra). Na wniosek psychiatrów do udziału w wydaniu opinii powołuje się ponadto biegłego lub biegłych innych specjalności. Do udziału w wydaniu opinii o stanie zdrowia psychicznego oskarżonego, w zakresie zaburzeń preferencji seksualnych powołuje się także biegłego lekarza seksuologa (art. 202 § 1–3 k.p.k.). Sąd ani prokurator nie mogą narzucić biegłym sposobu badania stanu psychicznego sprawcy, biegli bowiem posiadają w tym zakresie pełną autonomię wyboru zastosowanych metod badawczych. Opinia biegłych powinna zawierać stwierdzenia dotyczące zarówno poczytalności oskarżonego (podejrzanego) w chwili popełnienia zarzucanego mu czynu, jak i jego aktualnego stanu zdrowia psychicznego, a zwłaszcza wskazanie, czy stan ten pozwala oskarżonemu (pokrzywdzonemu) na udział w postępowaniu i na prowadzenie obrony w sposób samodzielny i rozsądny, a w razie potrzeby także stwierdzenia co do okoliczności wymienionych w art. 93b k.k., a więc zasadności zastosowania środków zabezpieczających (elektroniczna kontrola miejsca pobytu, terapia, terapia uzależnień, pobyt w zakładzie psychiatrycznym). Co istotne, biegli opiniujący o stanie zdrowia psychicznego nie mogą pozostawać ze sobą w związku małżeńskim ani w innym stosunku, który mógłby wywołać uzasadnioną wątpliwość co do ich samodzielności (art. 202 § 4 k.p.k.). Warto w tym miejscu wskazać, że sam stosunek zależności służbowej łączący podwładnego z przełożonym powinien być uznany za powód osłabiający zaufanie do biegłych [46]. W judykaturze występuje również odmienny pogląd wskazujący, że sam fakt zależności służbowej między biegłymi, o ile nie jest spotęgowany innym czynnikiem, co do zasady nie może być postrzegany jako względna przyczyna wyłączenia biegłego [47]. Wydaje się jednak, że ten drugi pogląd podyktowany jest raczej ułatwieniem praktycznym (biegli pracujący w jednym miejscu pracy) niż uczynieniem zadość poszanowaniu gwarancji samodzielności biegłych.

Pamiętać także należy, że w zakres badania, czy to lekarzy psychiatrów, czy także powołanego na ich wniosek psychologa, nie wchodzi ustalenie motywów działania oskarżonego. Kwestia ta dotyczy faktów i ocen związanych z tą stroną jego czynu, która – mieszcząc się w normie zachowań ludzkich – nie wymaga opinii psychiatrów, co nie kłóci się z faktem, że niejednokrotnie wyniki badań psychiatrycznych czy psychologicznych mogą przyczyniać się do ustaleń sądu (prokuratora) w tym zakresie [48].

Pytanie 13: Czy osobie starszej, w przypadku przypisania jej popełnienia przestępstwa, może być wymierzona np. kara pozbawienia wolności bez warunkowego zawieszenia wykonania kary albo kara ograniczenia wolności polegająca na wykonywaniu nieodpłatnej, kontrolowanej pracy na cele społecznej?

W przypadku przypisania osobie starszej popełnienia przestępstwa dochodzi do etapu wymiaru kary, chyba że sąd uzna, iż wina i społeczna szkodliwość czynu nie są znaczne (kryteria oceny stopnia społecznej szkodliwości czynu wskazane są w art. 115 § 2 k.k.), okoliczności jego popełnienia nie budzą wątpliwości, a postawa sprawcy, dotychczas niekaranego za przestępstwo umyślne, jego właściwości i warunki osobiste oraz dotychczasowy sposób życia uzasadniają przypuszczenie, że będzie przestrzegał porządku prawnego, w szczególności nie popełni przestępstwa, to wówczas może postępowanie karne warunkowo wobec takiej osoby starszej umorzyć (art. 66 § 1 k.k.). Jest to instytucja karnoprawnej reakcji na popełnione przestępstwo, w przypadku której nie orzeka się kary, lecz tylko obowiązki oraz ewentualnie zakazy (np. zakaz prowadzenia pojazdów określonego rodzaju) oraz wyznacza jej się okres próby (od 1 roku do 3 lat), w trakcie którego senior jest zobowiązany do przestrzegania porządku prawnego oraz wywiązania się z nałożonych obowiązków i przestrzegania nałożonych dodatkowych zakazów.

W stosunku do osoby starszej, której przypisano popełnienie przestępstwa, sąd może skorzystać również z instytucji odstąpienia od wymierzenia kary bądź środka karnego, ale tylko pod ściśle określonymi warunkami (art. 59 k.k., art. 61 k.k., art. 60 § 7 k.k.). Są to jednak sytuacje wyjątkowe. W katalogu kar możliwych do orzeczenia względem osoby starszej za popełnienie przestępstwa znajdują się wszystkie możliwe sankcje karne, tj. grzywna (w podstawowych granicach od 10 do 540 stawek dziennych), ograniczenie wolności (polega na obowiązku wykonywania nieodpłatnej, kontrolowanej pracy na cele społeczne albo na potrąceniu od 10% do 25% wynagrodzenia za pracę w stosunku miesięcznym na cel społeczny wskazany przez sąd), pozbawienia wolności (w podstawowych granicach od 1 miesiąca do 15 lat), a nawet 25 lat pozbawienia wolności czy dożywotnie pozbawienie wolności. W poszczególnych przepisach prawnokarnych zostały określone czyny, których popełnienie zagrożone jest karą sądową, lub zostały określone konsekwencje prawne popełnienia takich czynów, przy czym każdorazowo wskazany jest rodzaj i zakres kary możliwej do wymierzenia za popełnienie danego przestępstwa (wykroczenia) i nie ma w tym zakresie zróżnicowania uwzgledniającego podeszły wiek oskarżonego.

Odpowiedź 13: Za popełnienie przestępstwa sąd wymierza karę według swojego uznania, w granicach przewidzianych przez ustawę. Wymierzona kara w swej dolegliwości nie może przekroczyć stopnia winy (obowiązkiem sądu jest każdorazowe ustalenie tego stopnia). Sąd musi także uwzględnić stopień społecznej szkodliwości czynu oraz wziąć pod uwagę cele zapobiegawcze i wychowawcze, które kara ma osiągnąć w stosunku do skazanego, a także potrzeby w zakresie kształtowania świadomości prawnej społeczeństwa (art. 53 § 1 k.k.). W istocie jedyną grupą wiekową, dla której przewidziana jest dodatkowa dyrektywa przy wymiarze kary, są osoby nieletnie albo młodociane, w stosunku do których przy wymiarze kary sąd kieruje się przede wszystkim tym, aby je wychować (art. 54 § 1 k.k.). Nie ma dodatkowej dyrektywy wymiaru kary wobec osób starszych, tym samym co do zasady nie ma przeciwwskazań, aby seniorowi wymierzyć np. karę 3 lat pozbawienia wolności, ale także karę 10 miesięcy ograniczenia wolności, polegającą na wykonywaniu nieodpłatnej, kontrolowanej pracy na cele społeczne w wymiarze 30 godzin w stosunku miesięcznym.

Osoba starsza może być pokrzywdzona przestępstwem (ewentualnie wykroczeniem), które bądź to może być ścigane z oskarżenia prywatnego (np. zniesławienie, pomówienie, znieważenie, naruszenie nietykalności, spowodowanie lekkiego uszczerbku na zdrowiu), bądź ścigane z oskarżenia publicznego (np. zabójstwo, groźba, znęcanie, kradzież dokumentów, kradzież z włamaniem, pozbawienie wolności, gwałt itd.), przy czym czasami są przestępstwami ściganymi na wniosek, co oznacza, że osoba pokrzywdzona musi złożyć wniosek o ściganie sprawcy, a wówczas organy ścigania podejmują resztę działań. W polskim porządku prawnym dominują przestępstwa ścigane z oskarżenia publicznego, także za czyny popełnione w stosunku do osób starszych. W przestrzeni społecznej i medialnej co rusz słychać o takich przestępstwach, jak: oszustwo „na wnuczka”, „na policjanta”, „na bank”, kradzieży na tzw. wyrwę (ściągnięcie z osoby jakiegoś elementu biżuterii czy kradzież torebki na ulicy) czy wyłudzaniu danych. Osoby starsze z uwagi na sam już naturalny proces starzenia i zachodzące w jego konsekwencji zmiany w organizmie są wolniejsze, ufniejsze, bardziej podatne na sugestie. Osobie starszej pokrzywdzonej przestępstwem ściganym z oskarżenia publicznego przysługują prawa strony na etapie postępowania karnego już od samego początku, a więc np. może złożyć zażalenie na zaniechanie ścigania przez organy ścigania sprawcy popełnionego przestępstwa, tj. na postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania przygotowawczego (które może być prowadzone w formie śledztwa bądź dochodzenia) bądź na postanowienie o umorzeniu postępowania przygotowawczego. Kiedy sprawa karna przeistoczy się z postępowania przygotowawczego w postępowanie sądowe (wniesiony zostanie akt oskarżenia, wniosek o skazanie bez przeprowadzania rozprawy, wniosek o warunkowe umorzenie postępowania), osoba starsza pokrzywdzona przestępstwem, którego dotyczy akt oskarżenia, by zachować prawa strony, musi do rozpoczęcia przewodu sądowego (formuła wypowiadana na rozprawie przez przewodniczącego składu orzekającego, który nakazuje oskarżycielowi publicznemu zwięzłe przedstawienie zarzutów aktu oskarżenia), złożyć oświadczenie (ustnie przed sądem na rozprawie bądź posiedzeniu albo pisemnie), że chce w sprawie występować w charakterze oskarżyciela posiłkowego i wówczas ma prawa strony, co wiąże się np. z prawem do zadawania pytań osobom przesłuchiwanym, do składania wniosków dowodowych, do składania środków odwoławczych, w tym sprzeciwu od wyroku nakazowego, czy też apelacji od wyroku sądu pierwszej instancji. Już na etapie postępowania przygotowawczego osoba starsza pokrzywdzona przestępstwem ma prawo do korzystania z pomocy pełnomocnika (z wyboru lub ustanowionego z urzędu). Podkreślić należy, że brak pełnomocnika dla osoby starszej i niepełnosprawnej nie stanowi samoistnej podstawy do kwestionowania wadliwości procedowania organów ścigania bądź sądu.

Co istotne, osoba starsza pokrzywdzona przestępstwem może samodzielnie występować przed organami ścigania i sądem jako pokrzywdzona, o ile ma zachowaną pełną zdolność do czynności prawnych (nie jest ubezwłasnowolniona ani częściowo, ani całkowicie), w przeciwnym wypadku reprezentuje ją kurator bądź opiekun, ewentualnie także osoba, pod której stałą pieczą pokrzywdzony senior pozostaje. Stała piecza musi być całościowa i niepodzielna (sytuacja taka nie zachodzi, gdy spełnianie owej pieczy następuje tylko w pewnych okresach, i to z upoważnienia czy za zgodą innej osoby, nie tylko zobowiązanej do tego orzeczeniem sądu, ale i faktycznie tę pieczę sprawującej [49]), przy czym obowiązkiem organu procesowego jest sprawdzenie, czy osoba ta faktycznie sprawuje opiekę. Może się jednak zdarzyć, że pokrzywdzonym będzie osoba starsza mającą pełną zdolność do czynności prawnych, ale zarazem nieporadna, np. z uwagi na przemijający stan zdrowia. Wówczas jej prawa jako pokrzywdzonego (ale już nie jako oskarżyciela posiłkowego) może wykonywać osoba, pod której pieczą pokrzywdzony pozostaje (art. 51 § 3 k.p.k.). Ta piecza nie musi być stała (w odróżnieniu od tej wskazanej w art. 51 § 2 k.p.k.), a nadto działanie za pokrzywdzonego nie wyklucza samodzielnego działania pokrzywdzonego seniora. Opiekun faktyczny, podejmując określoną czynność procesową za pokrzywdzonego, powinien wykazać zarówno stan nieporadności danego pokrzywdzonego, jak i fakt swej nad nim opieki [50].

Niezależnie od tego, czy pokrzywdzony przestępstwem wstąpi w rolę oskarżyciela posiłkowego, przysługuje mu prawo do złożenia wniosku o orzeczenie od sprawcy na swoją rzecz obowiązku naprawienia szkody, co obliguje sąd do orzeczenia takowego obowiązku, jeżeli szkoda w sprawie zaistniała. Podobnie już z samego faktu pokrzywdzenia przestępstwem osoba starsza ma możliwość złożenia sprzeciwu co do wniosku prokuratora bądź samego oskarżonego o skazanie go na ustaloną z prokuratorem karę i wymierzenie mu określonych środków karnych oraz zasad zwrotu kosztów postępowania bez przeprowadzania postępowania dowodowego. Sprzeciw pokrzywdzonego jest dla sądu wiążący i w takiej sytuacji nie ma możliwości skazania danej osoby bez przeprowadzenia postępowania sądowego na zasadach ogólnych. Osoba starsza z samego faktu pokrzywdzenia przestępstwem może uczestniczyć w posiedzeniu, na którym rozważany będzie wniosek o warunkowe umorzenie postępowania wobec sprawcy przestępstwa na jej szkodę, w posiedzeniu z wniosku o skazanie oskarżonego za popełnione przestępstwo i wymierzenie mu uzgodnionej kary i środków karnych, a także wniosku samego oskarżonego o skazania go za popełnienie przestępstwa i wymierzenie mu określonej kary i środków karnych bez przeprowadzania postępowania dowodowego.

Senior jako świadek w postępowaniu karnym i cywilnym

Senior może w toku postępowania sądowego, zarówno karnego, jak i cywilnego, występować w charakterze świadka. Nie tylko bowiem osoba pokrzywdzona jest co do zasady świadkiem przestępstwa, ale mogą nimi być także inne osoby, które coś widziały, coś słyszały, cokolwiek wiedzą w sprawie itd. W przypadku postępowania karnego każda osoba wezwana w charakterze świadka ma obowiązek stawić się i złożyć zeznania (art. 177 § 1 k.p.k.), przy czym przesłuchanie świadka może nastąpić przy użyciu urządzeń technicznych umożliwiających przeprowadzenie tej czynności na odległość, z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku. Nadto świadka, który nie może się stawić na wezwanie z powodu choroby, kalectwa lub innej niedającej się pokonać przeszkody, można przesłuchać w miejscu jego pobytu (art. 177 § 2 k.p.k.). Co istotne, gdy świadek obawia się oskarżonego, boi się przy nim zeznawać, wówczas powinien ów fakt zasygnalizować sądowi (na piśmie po otrzymaniu wezwania do stawienia się w sądzie w charakterze świadka bądź np. ustnie na rozprawie) przed składaniem zeznań. Wówczas przewodniczący rozprawie sędzia po stwierdzeniu, że obecność oskarżonego mogłaby oddziaływać krępująco na zeznania świadka, może zarządzić, aby na czas przesłuchania danej osoby oskarżony opuścił salę sądową (art. 390 § 2 k.p.k.). Istotą takiego rozwiązania jest, by świadek miał możliwość swobodnego wypowiedzenia się w trakcie składania zeznań. W postępowaniu karnym, jeżeli istnieje wątpliwość co do stanu psychicznego świadka, jego stanu rozwoju umysłowego, zdolności postrzegania lub odtwarzania przez niego postrzeżeń, sąd lub prokurator może zarządzić przesłuchanie świadka z udziałem biegłego lekarza lub biegłego psychologa, a świadek nie może się temu sprzeciwić (art. 192 § 2 k.p.k.).

Również w postępowaniu cywilnym nikt nie ma prawa odmówić zeznań w charakterze świadka, co do zasady, z wyjątkiem małżonków stron, ich wstępnych, zstępnych i rodzeństwa oraz powinowatych w tej samej linii lub stopniu, jak również osób pozostających ze stronami w stosunku przysposobienia (art. 261 § 1 k.p.c.), przy czym prawo odmowy zeznań trwa po ustaniu małżeństwa lub rozwiązaniu stosunku przysposobienia. Jednocześnie w k.p.c. zawarto katalog podmiotów zwolnionych od obowiązku stawienia się na wezwanie sądu i złożenia zeznań, a dotyczy to np. osób niezdolnych do spostrzegania lub komunikowania swych spostrzeżeń (art. 259 pkt 1 k.p.c.), przy czym owa niezdolność do bycia świadkiem powinna być faktyczna i aktualna w czasie konieczności składania zeznań przed sądem [51]. Jeżeli sąd poweźmie wątpliwość co do zdolności spostrzegania lub komunikowania spostrzeżeń przez świadka, może zarządzić przesłuchanie go z udziałem biegłego lekarza lub psychologa, a świadek, podobnie jak w postępowaniu karnym, nie może się temu sprzeciwić (art. 272^1 k.p.c.). Także w postępowaniu cywilnym świadka, który nie może się stawić na wezwanie z powodu choroby, niepełnosprawności lub innej niedającej się usunąć przeszkody, przesłuchuje się w miejscu jego pobytu (art. 263 k.p.c.). Pewną innowacją w postępowaniu cywilnym, nieznaną w postępowaniu karnym, jest możliwość złożenia zeznań przez świadka na piśmie, jeżeli sąd tak postanowi. W takim przypadku świadek składa przyrzeczenie przez podpisanie tekstu przyrzeczenia. Świadek jest obowiązany również złożyć tekst zeznania w sądzie w terminie wyznaczonym przez sąd (art. 271^1 k.p.c.).

Do zapamiętania

• Na gruncie polskiego porządku prawnego „osoba starsza” to osoba, która ukończyła 60. rok życia.

• Osoba starsza ma zdolność prawną, może zaś mieć zdolność do czynności prawnych (która może być pełna, ograniczona lub może jej nie być).

• W polskim porządku prawnym brak jest normatywnego uregulowania oświadczeń pro futuro, a nadto oświadczenie woli seniora może być obarczone wadą, która niweczy jego skutki.

• Brak maksymalnego pułapu wieku, po którym osoba starsza nie może być pociągnięta do odpowiedzialności karnej za popełnione przestępstwo, przestępstwo skarbowe, wykroczenie, wykroczenie skarbowe.

• Wiek osoby starszej nie uniemożliwia jej automatycznie obowiązku wypełnienia roli świadka w postępowaniu sądowym.

Literatura 1. Kalina-Prasznic U. (red.): Encyklopedia prawa. Warszawa 1999. 2. Tokarczyk R.A.: Podstawy prawoznawstwa, teorii i filozofii prawa. Reinterpretacja krytyczna, Sosnowiec 2017. 3. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz.U. 1997 nr 78 poz. 483). 4. Ustawa z dnia 11 września 2015 r. o osobach starszych (Dz.U. z 2015 r. poz. 1705). 5. Wolter A., Ignatowicz J., Stefaniuk K.: Prawo cywilne. Zarys części ogólnej. Warszawa 2020. 6. Machnikowski P. (red.): Zobowiązania. Przepisy ogólne i powiązane przepisy Księgi I KC. Tom I. Komentarz. Warszawa 2022. 7. Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1805). 8. Ustawa z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1359). 9. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1360). 10. Postanowienie SN z 26.01.2012 r., III CSK 169/11, OSNC 2012, nr 7–8, poz. 97. 11. Janiszewska B.: O podstawach ubezwłasnowolnienia. MoP 2015; nr 11, s. 598. 12. Postanowienie SN z 15.05.1969 r., I CR 132/68, OSNPG 1968, nr 10, poz. 58. 13. Uchwała SN z 28.09.2016 r., III CZP 38/16, OSNC 2018, nr 7–8, poz. 66. 14. Postanowienie SN z 8.12.2016 r., III CZ 54/16, LEX nr 2186578. 15. Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 2123). 16. Postanowienie SN z 27.10.2005 r., III CK 155/05, OSNC 2006, nr 7–8, poz. 137. 17. Lewaszkiewicz-Petrykowska B.: Wady oświadczenia woli w prawie cywilnym. Warszawa 1973. 18. Hałgas M., Kostański P.: Prawo cywilne – część ogólna. Pytania, kazusy, tablice, testy. Warszawa 2022. 19. Postanowienie SN z 17.05.2018 r., V CSK 643/17, LEX nr 2561596. 20. Postanowienie SN z 3.09.2020 r., II PK 15/19, LEX nr 3051715. 21. Olejniczak A., Radwański Z. (red.): Prawo cywilne - część ogólna. System Prawa Prywatnego. Tom 2. Warszawa 2019. 22. Fabian J.: Pełnomocnictwo. Warszawa 1963. 23. Wyrok SA w Krakowie z 3.07.2017 r., I ACa 144/17, Legalis. 24. Postanowienie SN z 14.02.2019 r., IV CSK 583/17, OSNC 2019, nr 11, poz. 115. 25. Uchwała SN z 11.03.1970 r., III CZP 28/70, OSNC 1971, nr 10, poz. 171. 26. Wyrok SN z 15.06.2010 r., II CSK 68/10, LEX nr 852539. 27. Postanowienie SN z 18.6.2019 r., II CSK 673/18, Legalis. 28. Wyrok SN z 13.10.2005 r., I CK 112/05, Legalis. 29. Wyrok SA w Krakowie z 18.11.2021 r., I ACa 386/20, LEX nr 3290828. 30. Ustawa z dnia 6 lipca 1982 r. o księgach wieczystych i hipotece (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1728). 31. Wyrok SA w Krakowie z 6.12.2017 r., I ACa 581/17, LEX nr 2478786. 32. Wyrok SA w Gdańsku z 26.06.2015 r., V ACa 125/15, LEX nr 1842231. 33. Uchwała SN(CI) z 16.12.1987 r., III CZP 91/86, OSNC 1988, nr 4, poz. 42. 34. Wyrok SA w Krakowie z 11.05.2017 r., I ACa 1827/16, LEX nr 2429663. 35. Flaga-Gieruszyńska K., Zieliński A. (red.): Kodeks postępowania cywilnego. Komentarz. Warszawa 2022. 36. Siedlecki W., Świeboda Z. (red.): Postępowanie cywilne. Zarys wykładu. Warszawa 2003. 37. Postanowienie SN z 23.02.2012 r., V CZ 117/11, LEX nr 1147815. 38. Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1138). 39. Ustawa z dnia 20 maja 1971 r. – Kodeks wykroczeń (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 2151). 40. Wróbel W., Zoll A. (red.): Kodeks karny. Część ogólna. Tom I. Cześć I. Komentarz do art. 1–52. Warszawa 2016. 41. Wyrok SA w Warszawie z 29.6.2016 r., II AKa 129/16, Legalis. 42. Wyrok SN z 6.02.1935 r., 1 K 1075/34, Zb. Orz. 1935, z. 11, poz. 441 – przytoczony za Makarewicz J.: Kodeks karny z komentarzem, Lwów 1938. 43. Postanowienie SN z 9.03.2021 r., IV KK 71/21, LEX nr 3147638. 44. Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1375). 45. Wyrok SA w Poznaniu z 30.01.2020 r., II AKa 190/18, Legalis. 46. Gruszecka D.: [Objaśnienia do art. 167–216]. W: Kodeks postępowania karnego. Komentarz (red.J.Skorupka). Warszawa 2021, s. 374–549. 47. Postanowienie SN z 29.1.2014 r., II KK 216/13, Legalis. 48. Wyrok SA w Lublinie z 31.01.2019 r., II AKa 306/18, LEX nr 2627822.KZS 2019/3/89. 49. Postanowienie SN z 27.05.1997 r., V KKN 248/96, OSNKW 1997, nr 9–10, poz. 77. 50. Postanowienie SN z 25.09.2003 r., III KZ 36/03, LEX nr 80717. 51. Wyrok SN z 7.09.2000 r., I CKN 872/00, LEX nr 530682. 52. Uchwała Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 1 sierpnia 1997 r. – Karta Praw Osób Niepełnosprawnych (M.P. 1997 nr 50 poz. 475). 51. Ustawa z dnia 15 września 2000 r. Kodeks spółek handlowych (t.j. Dz.U. 2022 poz. 1467).

3
Zjawisko starzenia

Teorie ewolucyjne

Dominika Włoch-Salamon

Starzenie pozostaje jedną z wielkich zagadek biologii. Dlaczego ludzie i inne organizmy się starzeją? Czy starzenie jest zaprogramowaną, deterministyczną koniecznością prowadzącą życie do jego końca? Czy jest raczej procesem losowym, stochastycznym? Na te pytania naukowcy nie mają jednoznacznych odpowiedzi. Paradygmat ewolucyjny dostarcza narzędzi, za pomocą których można dociekać genetycznych podstaw procesu starzenia, pozwala wnioskować o przyczynach i planować przyszłe leczenie przewlekłych chorób związanych ze starzeniem [1]. Poniższy rozdział ma na celu przedstawić poglądy dotyczące procesu starzenia z perspektywy darwinowskiej teorii ewolucji [2]. Ujęte w nim będą najważniejsze teorie wyjaśniające starzenie powstałe na przestrzeni wieków. Pozytywna weryfikacja pewnych założeń tych teorii szczególnie przyczyniła się do ukształtowania obecnego rozumienia procesu starzenia.

Życie jest nierozerwalnie związane ze śmiercią. Narodziny i śmierć to nie jest coś, co wszystkie organizmy, łącznie z ludźmi, robią, ale coś, co się im przydarza. Jeśli osobnik nie umrze z powodu nagłego wypadku, to przed śmiercią doświadcza starzenia. Starzenie definiuje się jako postępujące, uogólnione upośledzenie wszystkich funkcji życiowych, skutkujące rosnącym ryzykiem chorób związanych z wiekiem. Ogólnym powodem tych zmian jest wzrost prawdopodobieństwa zgonu [3].

Teoria ewolucji oparta jest na twierdzeniu, że wszystkie żyjące gatunki są spokrewnione i z czasem stopniowo zmieniają się, doprowadzając do powstania nowych gatunków. Świadomość tego filogenetycznego poziomu ewolucji pozwala zrozumieć, że można wyciągać wnioski o ogólnych mechanizmach biologicznych, badając różne gatunki zwierząt. W naukach medycznych wykorzystuje się dobrze poznane organizmy modelowe, takie jak: jednokomórkowe drożdże, owady, nicienie, myszy. Aby mogło dojść do ewolucji w obrębie populacji danego gatunku, musi istnieć zmienność cech dziedzicznych wpływających na rozmnażanie (przeżycie i reprodukcję). Osobniki o określonych właściwościach, mające przewagę nad innymi (wyższe dostosowanie), pozostawiają więcej potomstwa i tym samym zwiększają udział swoich genów w następnym pokoleniu. Z tej perspektywy można łatwo wytłumaczyć utrwalanie cech adaptatywnych, np. ewolucyjną zmienność pigmentacji skóry u współczesnych ludzi spowodowaną dostosowaniem się do warunków, w jakich żyją, w szczególności do poziomu nasłonecznienia. Promieniowanie ultrafioletowe wytwarza witaminę D w ludzkiej skórze, ale może niszczyć kwas foliowy niezbędny to prawidłowego rozwoju układu nerwowego. Zniszczenie kwasu foliowego i niedobory witaminy D to czynniki ewolucyjne. Matki z niedoborem kwasu foliowego rodzą mniej dzieci, a kobiety z niedoborem witaminy D są mniej płodne niż kobiety zdrowe. Zatem w tropikach dobór naturalny promował osobniki o ciemnej barwie skóry, która chroni przed efektem „opalenia”. Na północ lub południe od 46° szerokości geograficznej ciemnoskórzy ludzie nie mogli wytwarzać wystarczającej ilości witaminy D, podczas gdy ludzie o jaśniejszej skórze mogli i prosperowali [4]. W ten sposób selekcja naturalna doprowadziła do tego, że im dalej od równika, tym więcej ludzi miało białą skórę. Ten przykład pokazuje rozprzestrzenianie się cech adaptacyjnych, korzystnych dla osobników w określonych warunkach. Starzenie jednak nie jest korzystne. Spadek prawdopodobieństwa przeżycia, któremu często towarzyszy również spadek płodności, oznacza, że związana z wiekiem utrata sprawności jest wyraźnie szkodliwa dla organizmu. Ponieważ selekcja naturalna zwiększa dostosowania, powinna działać przeciwko starzeniu się. Starzenie wydaje się nieadaptatywne, więc powinno być eliminowane przez dobór naturalny. Wyzwaniem dla teorii ewolucji jest zatem wyjaśnienie: dlaczego starzenie występuje mimo jego wad? Jakie geny mogą być odpowiedzialne za starzenie i ile ich jest?

Adaptatywne geny starzenia nie istnieją. Jedna z najstarszych hipotez, zaproponowana przez niemieckiego biologa i genetyka Augusta Weismanna, sugeruje, że starzenie, choć niekorzystne dla osobników, jest bezpośrednio korzystne na poziomie gatunku lub grupy osobników, m.in. w celu zapobiegania zagęszczeniu lub dla eliminowania nieproduktywnych jednostek [5]. W tym przypadku adaptacyjne geny starzenia mogłyby ewoluować po to, aby zakończyć życie. Takie geny mogłyby przypominać włączane podczas rozwoju organizmu – geny morfogenezy. W efekcie powyższa hipoteza uważa starzenie za aktywnie zaprogramowany proces, podobnie jak rozwój organizmu. Niedawno odrodziła się w nowym wydaniu, jako teoria programowanego starzenia [6]. Niewiele jest dowodów na to, że starzenie jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do śmiertelności w naturalnych populacjach (ryc. 3.1). Dziko żyjące populacje doświadczają śmierci z powodu głodu, ataków drapieżników, chorób, pasożytów, zimna i upałów, zanim zdążą doświadczyć starzenia [7, 8]. Oznacza to, że starzenie najwyraźniej nie odgrywa sugerowanej roli adaptacyjnej, w niewielkim tylko stopniu wpływając na zagęszczenie populacji, szczególnie ludzkiej.

RYCINA 3.1.

a) Teoretyczne krzywe przeżywalności populacji dziko żyjących oraz chronionych. Na niebiesko zaznaczono czas, kiedy zmniejsza się siła doboru naturalnego; b) geny plejotropowe korzystne dla organizmu we wczesnych etapach życia, a mogące mieć negatywne skutki w późniejszym wieku, będą utrzymywane przez selekcję naturalną (za [9], zmienione).

Teoria ta zawiera również ogólnie wątpliwe przypuszczenie, że dobór na korzyść dłuższego życia na poziomie gatunku lub grupy organizmów będzie skuteczniejszy niż dobór między poszczególnymi osobnikami. Wymagałoby to sytuacji, w której osobniki krótko żyjące są promowane przez dobór naturalny i mają wyższe dostosowanie niż osobniki długo żyjące, a grupy złożone z takich osobników produkowałyby więcej potomstwa. Jednak każda mutacja, która dezaktywowałaby hipotetyczne adaptacyjne geny starzenia, przyniosłaby korzyść w zakresie przystosowania dla takiego „oszukującego” osobnika. Żyłby on dłużej, miał więcej potomstwa i rozprzestrzeniał swoje geny w populacji; mutacja „antystarzeniowa” również rozprzestrzeniłaby się szybko! Możliwość działania doboru grupowego wykazała jedynie teoretyczne modele zakładające specyficzne warunki, m.in. małe, dobrze izolowane grupy, osiadły tryb życia, klonalność [10, 11]. Nie ma jednak przekonujących dowodów na to, że mógłby być to główny mechanizm wyjaśniający starzenie [12].

Podsumowując, nie ma obecnie dowodów naukowych na obecność genów lub procesów, które wyewoluowałyby w celu stymulacji procesu starzenia lub eliminacji starszych osobników. Nie zidentyfikowano też dotąd mutacji, która skutkowałaby brakiem wszystkich oznak starzenia [3, 13].

Teorie akumulacji mutacji i antagonistycznej plejotropii. W perspektywie teorii ewolucji organizmy zwiększają swoje dostosowanie, maksymalizując liczbę własnego potomstwa. W przypadku organizmów jednokomórkowych, rozmnażających się przez podział lub pączkowanie, inwestycja energii w ciało jest jednoznaczna z dbaniem o reprodukcję i przekazanie genów kolejnym pokoleniom. Powstanie organizmów wielokomórkowych, uważane za jeden z przełomów ewolucji, związane jest z tworzeniem trwałych grup przez jednokomórkowce i podziałem pracy w ich obrębie [14]. W konsekwencji u organizmów wyższych doprowadziło to do powstania komórek tworzących linię somy oraz komórek linii rozrodczej (komórki jajowe, plemniki). Dla jakości przyszłych pokoleń kluczowa jest dobra kondycja i skuteczna ochrona komórek generatywnych, niezbędnych do rozrodu i osiągnięcia sukcesu reprodukcyjnego.

RYCINA 3.2.

Zgodnie z teorią ewolucji Karola Darwina organizmy optymalizują uzyskiwane energię i zasoby, aby maksymalizować swoje dostosowanie przez produkcję potomstwa. Skończona ilość energii i zasobów musi zostać podzielona między konkurencyjne procesy utrzymania istniejącego ciała oraz reprodukcję.

Dwie kolejno zaproponowane hipotezy ewolucyjne tłumaczące istnienie starości skupiają się właśnie na linii płciowej. W 1952 roku brytyjski lekarz i naukowiec Peter Medawar, późniejszy laureat Nagrody Nobla z medycyny, ogłosił teorię akumulacji mutacji. Według niej starzenie to efekt opóźnionego działania nagromadzonych, szkodliwych mutacji i uszkodzeń w linii generatywnej [15]. Niektóre zmiany w genach nie mają znaczenia w młodości, a ich skutki ujawniają się dopiero w późnych latach życia. Z tego powodu sugerował on, że starzenie może być spowodowane akumulacją mutacji, które co prawda są szkodliwe, ale nie wywołują widocznego efektu aż do późnego wieku. Dzięki temu są niezauważane przez dobór naturalny. Selekcja naturalna „nie widzi” skutków mutacji, które nie wpływają na liczbę potomstwa, a ujawniają się po okresie rozrodczym. W warunkach naturalnych zwierzęta i ludzie byli dziesiątkowani przez choroby, drapieżniki i głód. Niewiele osobników było w stanie dożyć takiego wieku, by ujawniły się szkodliwe konsekwencje nagromadzonych mutacji, dlatego selekcja naturalna je ignorowała [16] (ryc. 3.1). Osłabienie siły doboru naturalnego wraz z wiekiem oznacza nieuchronnie, że istnieje tylko luźna kontrola genetyczna nad późniejszymi okresami życia. Hipoteza ta została sformalizowana matematycznie [17, 18] oraz sprawdzona eksperymentalnie [19].

Obrazowym przykładem teorii akumulacji mutacji jest pląsawica Huntingtona. Jest to neurodegeneracyjna choroba, która przed erą diagnostyki molekularnej wykrywana była po pojawieniu się symptomów choroby. Nosiciele tej mutacji mogli do tego czasu przekazać gen choroby swoim dzieciom. Biorąc pod uwagę, że starość nie jest główną przyczyną śmierci, a rozwój jakości życia, medycyny drastycznie zwiększył długość życia ludzi, to nagromadzenie tego typu mutacji może doprowadzać do pogorszenia funkcji organizmu w późnym wieku.

Rozwinięciem teorii akumulacji mutacji jest hipoteza antagonistycznej plejotropii. Zaproponowana została przez amerykańskiego biologa i ewolucjonistę George Williamsa [20]. Zasugerował on, że ze względu na słabnącą wraz z wiekiem siłę doboru naturalnego każdy gen lub grupa genów, które dawały przewagę we wczesnym okresie życia, byłaby wręcz faworyzowana przez dobór, nawet jeśli te same geny miały szkodliwe skutki w starszym wieku. Takie „plejotropowe” geny mogą wyjaśniać starzenie się. Spadek siły doboru naturalnego wraz z wiekiem zapewniłby, że nawet dość skromne, wczesne korzyści, przeważyłyby nad poważnymi szkodliwymi skutkami ubocznymi, pod warunkiem że te ostatnie wystąpiły wystarczająco późno. Williams opierał swoją teorię nie na konkretnych genach, ale na cechach i właściwościach fizjologicznych (choćby kalcyfikacja niezbędna do twardnienia kości, ale patologiczna w okresie starości). Pomysł, że właściwe funkcjonowanie genów powoduje chorobę, może, z medycznego punktu widzenia, wydawać się sprzeczny. Jednak obecnie teoria ta jest dobrze poparta empirycznie [3, 21]. Zidentyfikowano konkretne geny, np. APOE i BRCA1/2, równocześnie zwiększające płodność i prawdopodobieństwo wystąpienia chorób związanych ze starzeniem organizmu (tj. choroba Alzheimera, niektóre odmiany nowotworów) [22]. Warto podkreślić, że jest to pierwsza teoria, która uwzględnia fundamentalną rolę kompromisów biologicznych i ewolucyjnych (ang. trade-offs) w starzeniu. Znaczy to, że starzenie jest produktem ubocznym maksymalizacji dostosowania; jest kompromisem między wysoką płodnością, skuteczną reprodukcją i dobrą kondycją we wczesnym okresie życia, a zdolnością organizmu do samoutrzymywania się w nieskończoność.

Teorie akumulacji mutacji i antagonistycznej plejotropii opisują, jak i dlaczego niekorzystne dla osobnika starzenie mogło wyewoluować i trwa w populacjach. Współczesnym ich rozwinięciem jest teoria adaptacyjnego autostopu (ang. hitchhiking) autorstwa Omotoso i wsp. [23]. Sugerują oni, że adaptatywne, plejotropowe mutacje wydłużające życie bez widocznych oznak starzenia mogą powstawać i trwać w populacjach z przyczyn niezwiązanych z długowiecznością. Wszystkie te teorie nie zgadzają się z programowaną starością, jednak uwzględniają rolę genetyki i akceptują swego rodzaju quasi-program związany z działaniem genów plejotropowych. Dotychczas omówione teorie skupiają się na linii generatywnej, zaniedbując obecność linii somatycznej. Znaczenie starzejącej się somy dla starzenia całego organizmu uwzględnia teoria ciała jednorazowego użytku, opisana poniżej.

Teoria jednorazowego ciała. Morfogeneza i związane z tym dojrzewanie są kosztowne energetycznie dla organizmu. Jednak ogromnym wydatkiem energetycznym jest utrzymanie sprawnego dorosłego osobnika przez kolejne lata, zarówno jego linii płciowej produkującej komórki jajowe lub plemniki, jak i linii somatycznej. Organizm dysponuje najczęściej ograniczonymi zasobami, musi więc „zdecydować”, czy zużytkować je na rozmnażanie, czy na naprawę wszystkich pojawiających się szkód (ryc. 3.2). To drugie, z punktu widzenia ewolucji, jest nie tylko nieopłacalne, ale i często niemożliwe. Teoria jednorazowego ciała zakłada, że optymalnym sposobem postępowania jest zainwestowanie mniej zasobów w utrzymanie tkanek somatycznych, niż jest to konieczne do zatrzymania oznak starzenia. W rezultacie starzenie następuje przez stopniową akumulację nienaprawionych defektów somatycznych [24–26].

Szczególnie istotnym wkładem teorii jednorazowego ciała w rozwój koncepcji starzenia jest zintegrowanie teorii ewolucyjnych/ultymatywnych (rozważających dlaczego?) oraz bezpośrednich/proksymatywnych (rozważających jak?) badających mechanizmy starzenia. Teoria jednego ciała uwzględnia również kompromisy ewolucyjne, które stosują się do całego repertuaru mechanizmów utrzymania i naprawy komórek, takich jak: uszkodzenie DNA (niestabilność genomu) i zatrzymanie replikacji genomu, dysfunkcja mitochondriów, nieprawidłowe fałdowanie/uszkodzenie/agregacja białek, erozja telomerów i zaburzenia epigenetyczne, programowana śmierć, wzrost aktywności wydzielniczej i wyczerpanie komórek macierzystych (patrz rozdział Teorie komórkowe). Z perspektywy teorii jednorazowego ciała istotą starzenia organizmu są patologiczne zmiany na poziomie molekularnym i komórkowym, generowane głównie jako konsekwencja prawidłowych procesów fizjologicznych. Ich wspólne działanie i oddziaływanie dodatkowo wzmacnia ujawniające się stopniowo efekty.

Teoria jednorazowego ciała ma pewne ograniczenia. Niejasne jest, dlaczego w założeniach zasoby są ograniczone dla wszystkich organizmów, w każdych warunkach. A co ważniejsze, nie tłumaczy, dlaczego organizmy o nieograniczonych zasobach żyją krócej niż te doświadczające ograniczenia zasobów. Hipoteza ta stoi w sprzeczności z efektem zwiększenia się długości życia osobników doświadczających restrykcji kalorycznej, który to efekt jest potwierdzony empirycznie na wielu gatunkach [27, 28], w tym u człowieka [3, 29]. Wspomniane ograniczenia są uwzględnione w najnowszej teorii nazwanej obecnie teorią hiperfunkcji.

Teoria hiperfunkcji została zaproponowana niezależnie, niemal równocześnie, przez dwóch naukowców: mikrobiologa João Pedro de Magalhãesa i lekarza Mikhaila Blagosklonnego [30, 31]. Sformułowana została na podstawie licznych badań genetycznych, biologii rozwoju oraz biologii molekularnej i obecnie stanowi nową wersję teorii antagonistycznej plejotropii Williamsa. Uwzględnia ona obecność ewolucyjnych kompromisów i integruje rolę czynników ultymatywnych i proksymatywnych. Według teorii hiperfunkcji starzenie to wynik ciągłego działania uporczywie aktywowanych szlaków sygnałowych, których działania skutkują oznakami starości wcześniej niż również występujące, ale mniej znaczące uszkodzenia molekularne (teoria jednorazowego ciała). Teoria hiperfunkcji została zilustrowana metaforą robotników, którym wydaje się polecenie budowy domu, ale nie ma instrukcji do przerwania budowy, gdy dom jest gotowy. To może skutkować zamurowaniem domu od środka [32]. Drugą metaforą jest samochód jadący na pełnej prędkości, przydatnej na autostradzie, ale zwiększającej szansę na kolizję w terenie zabudowanym [33]. Wśród szlaków sygnałowych, szczególnie ważne dla teorii hiperfunkcji, są ścieżka sygnalizacyjna insuliny/IGF-1 [34] oraz aktywność kompleksu kinazowego mTOR (ang. mechanistic target of rapamycin) [35]. Kinaza mTOR reguluje procesy wzrostu, proliferacji i ruchu komórki, a także procesy translacji i transkrypcji dzięki integracji wielu szlaków sygnalizacyjnych komórki. mTOR funkcjonuje również jako sensor komórkowego poziomu związków niezbędnych do utrzymania metabolizmu komórkowego (patrz rozdział Teorie komórkowe). Wsparcia dla teorii hiperfunkcji dostarcza fakt, że zatrzymanie ścieżki sygnalizacyjnej mTOR rapamycyną wydłuża życie oraz opóźnia wystąpienie chorób związanych z wiekiem u wielu odległych ewolucyjnie organizmów modelowych. Dla przykładu myszy otrzymujące rapamycynę żyły trzykrotnie dłużej w porównaniu z gryzoniami nieotrzymującymi związku [3]. Podobnego wsparcia teorii hiperfunkcji dostarczają badania, w których hamowano aktywność insulinowych szlaków sygnalizacyjnych.

Odkrycie obecności konkretnych genów i ścieżek sygnalizacyjnych, wpływających na długość życia, może wydawać się wsparciem dla teorii o istnieniu programowanego starzenia. Jednak żadna z testowanych kombinacji tych genów, zwiększona lub zmniejszona ich ekspresja, nie zahamowała procesu starzenia [8]. Co więcej, na widoczny fenotyp (w tym wypadku objawy starzenia) składają się zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Wyniki badań nad jednojajowymi, identycznymi genetycznie bliźniętami u ludzi pokazują znaczne różnice w tempie i efektach starzenia się, co sugeruje znaczny wpływ czynników środowiskowych [7]. Hodowla zaś w kontrolowanych, stałych warunkach środowiskowych organizmu nicienia, Caenorhabditis elegans, u którego dorosłe osobniki mają dokładnie 959 komórek rozwijających się według dobrze zdefiniowanego programu, zaobserwowano dużą zmienność fenotypu starzenia i długości życia [36, 37]. Pokazuje to z kolei wpływ czynników genetycznych.

TABELA 3.1.

Założenia współczesnych, ewolucyjnych teorii starzenia

Założenia współczesnych, ewolucyjnych teorii starzenia

1. Istnienie genów odpowiadających za zaprogramowane starzenie jest mało prawdopodobne

2. Starzenie wynika w dużej mierze z kumulacji uszkodzeń i mutacji w linii somatycznej, ze względu na:

• ograniczone inwestycje w utrzymanie i naprawę uszkodzeń – teoria jednorazowego ciała

• ciągłą aktywność procesów niezbędnych do wzrostu organizmu – teoria hiperfunkcji

3. Długowieczność jest regulowana przez geny kontrolujące poziom procesów związanych z naprawą DNA, ochroną antyoksydacyjną i aktywnością układu immunologicznym (patrz rozdział Teorie komórkowe)

4. W starszym wieku mogą wystąpić niekorzystne efekty działania genów wynikające albo z czysto szkodliwych genów, które wymykają się sile selekcji naturalnej, albo z genów plejotropowych, korzystnych w młodości

5. Quasi-program starzenia oznacza, że proces ten jest niezamierzony i bezcelowy. Starzenie się w tym ujęciu jest nieadaptacyjne, niezaprogramowane

Czy odkryjemy jedną prawdziwą teorię starzenia? Dyskusje nad teorią starzenia wydają się zakładać obecność jednego prawidłowego programu prowadzenia badań. Celem jest odkrycie tej jednej, najprawdziwszej teorii starzenia. Jednak nowsze pluralistyczne podejście w naukach biologicznych zakłada, że jest miejsce na wiele różnorodnych, prawdziwych i uzupełniających się naukowych koncepcji [38] (tab. 3.1). Naukowcy mają tendencję do myślenia, że prowadzone przez nich badania są obiektywne i próbują rozwikłać samą naturę rzeczywistości. Jednak każdy specjalista dzięki swojej wiedzy i narzędziom badawczym jest uwarunkowany i ograniczony do badania fragmentu rzeczywistości, którym się zajmuje i który interpretuje. Badacze różnych specjalności mają różne postrzeganie oraz odmienne cele badawcze.

Prześledzenie powstawania i zmian w ewolucyjnych teoriach starzenia na przestrzeni wieków, a także najnowsze połączenie ich z teoriami proksymatywnymi pokazuje, że nie ma jednego procesu odpowiedzialnego za starzenie. Co więcej, skupienie się na jednym procesie lub genie może prowadzić do fałszywej interpretacji, bardzo złożonego i wielowymiarowego procesu. Jak opisano powyżej, wpływ na starzenie ma wiele genów i procesów działających synergistycznie; badanie tego procesu musi więc być całościowe (ryc. 3.3). Różne koncepcje procesu starzenia są przydatne do rozwiązywania różnych pytań i ważne jest, aby jasno określić, które są używane. Nowa, ogólna koncepcja starzenia, w której jest miejsce na istniejące obecnie utrwalone i nowo powstające teorie, jest potrzebna. Taka uniwersalna koncepcja starzenia się pozwoli przetestować krytycznie powstające nowe pomysły i wdrożyć przyszłe badania [13, 39].

Nasze ciała nie są zaprogramowane na śmierć; są zaprogramowane na życie i przetrwanie. Starzenie jest kompromisem biologicznym. Indywidualne przetrwanie nie jest wystarczająco wysokim priorytetem, aby dobór naturalny utrzymał nasze ciała w wiecznie dobrym zdrowiu. Te same geny, które powodują większe dostosowanie i sukces ewolucyjny na początku życia, prowadzą do widocznych oznak starzenia w podeszłym wieku. U podstaw procesu starzenia jest zarówno mechanizm braku skutecznej naprawy akumulacji uszkodzeń molekularnych, jak i proces mający znaczenie w utrzymaniu zdrowia we wczesnych etapach życia: hiperfunkcja ścieżek metabolicznych. Współczesne teorie uwzględniają czynniki genetyczne, środowiskowe i nieodłączny wpływ losu na proces starzenia.

RYCINA 3.3.

Wzajemne zależności ewolucyjnych i mechanistycznych teorii starzenia.

Literatura 1. Frankel S., Rogina B.: Evolution, Chance, and Aging. Front Genet 2021; 12: 733184. 2. Darwin C.: On the origin of species by means of natural selection. Murray, London 1859. 3. Sholl J., Rattan I.: Explaining health across the sciences. Springer, 2020. 4. Jablonski N.G., Chaplin G.: Colloquium paper: human skin pigmentation as an adaptation to UV radiation. Proc Natl Acad Sci 2010; 107: 8962–8968. 5. Weismann A., Poulton E., Schönland S., Shipley A.: Essays upon heredity and kindred biological problems. Clarendon, Oxford 1889. 6. Longo V.E., Mitteldorf J., Skulachev V.P.: Programmed and altruistic ageing. Nat Rev Genet 2005; 11: 866–872. 7. Finch C.E., Kirkwood T.B, Kirkwood T.: Chance, development, and aging. Oxford University Press, USA, 2000. 8. Kirkwood T.B.: Understanding the odd science of aging. Cell 2005; 120: 437–447. 9. Kirkwood T.B.L., Austad S.N.: Why do we age? Nature 2000; 408: 233––238. 10. Travis J.M.: The evolution of programmed death in a spatially structured population. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004; 59(4): B301–B305. 11. Mitteldorf J.: Chaotic population dynamics and the evolution of ageing. Evolutionary Ecology Research 2006; 8: 561–574. 12. Galimov E.R., Gems D.: Death happy: adaptive ageing and its evolution by kin selection in organisms with colonial ecology. Philos Trans R Soc B Biol Sci 2021; 376: 20190730. 13. Gladyshev V.N.: Aging: progressive decline in fitness due to the rising deleteriome adjusted by genetic, environmental, and stochastic processes. Aging Cell 2016; 15: 594–602. 14. Szathmary E., Maynard-Smith J.M.: The Major Evolutionary Transitions. Nature 1995; 374: 227–232. 15. Medawar P.B.: A biological analysis of individuality. American Scientist 1952; 40: 632–639. 16. Haldane J.B.S.: New paths in genetics. George Allen & Unwin, 1942. 17. Hamilton W.D.: The moulding of senescence by natural selection. J Theor Biol 1966; 12: 12–45. 18. Charlesworth B.: Evolution in age-structured populations. Cambridge University Press, Cambridge 1994. 19. Rose M.: Evolutionary biology of aging. Oxford University Press, Oxford, United Kingdom 1991. 20. Williams G.C.: Pleiotropy, Natural Selection, and the Evolution of Senescence. Evolution 1957; 11: 398–411. 21. Austad S.N., Hoffman J.M.: Is antagonistic pleiotropy ubiquitous in aging biology? Evol Med Public Health 2018: 287–294. 22. Byars S.G., Voskarides K.: Antagonistic pleiotropy in human disease. J Mol Evol 2020; 88: 12–25. 23. Omotoso O., Gladyshev V.N., Zhou X.: Lifespan extension in long-lived vertebrates rooted in ecological adaptation. Front Cell Dev Biol 2021; 9: 704966. 24. Kirkwood T.B.: Evolution of ageing. Nature 1977; 270: 301–304. 25. Kirkwood T.B., Rose M.R.: Evolution of senescence: late survival sacrificed for reproduction. Philos Trans R Soc Lon B Biol Sci 1991; 332: 15–24. 26. Kirkwood T.B.: Understanding Health from an Evolutionary Perspective. Explaining Health Across the Sciences. Springer, 2020. 27. Simons M.J., Koch W., Verhulst S.: Dietary restriction of rodents decreases aging rate without affecting initial mortality rate – a meta‐analysis. Aging Cell 2013; 12: 410–414. 28. McCracken A.W., Adams G., Hartshorne L. i wsp.: The hidden costs of dietary restriction: implications for its evolutionary and mechanistic origins. Sci Adv 2020; 6: eaay3047. 29. Austad S.N., Hoffman J.M.: Beyond calorie restriction: aging as a biological target for nutrient therapies. Curr Opin Biotechnol 2021; 70: 56–60. 30. de Magalhães J.P., Church G.M.: Genomes Optimize Reproduction: Aging as a Consequence of the Developmental Program. Physiology 2005; 20: 252–259. 31. Blagosklonny M.V.: Aging and immortality: quasi-programmed senescence and its pharmacologic inhibition. Cell Cycle 2006; 5: 2087–2102. 32. de Magalhães J.P.: Programmatic features of aging originating in development: aging mechanisms beyond molecular damage? The FASEB Journal 2012; 26: 4821–4826. 33. Blagosklonny M.V.: The hyperfunction theory of aging: three common misconceptions. Oncoscience 2021; 8: 103–107. 34. Kenyon C.: The first long-lived mutants: discovery of the insulin/IGF-1 pathway for ageing. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2011; 366: 9–16. 35. Blagosklonny M.V.: Answering the ultimate question “what is the proximal cause of aging?”. Aging (Albany NY) 2012; 4: 861. 36. Herndon L.A., Schmeissner P.J., Dudaronek J.M. i wsp.: Stochastic and genetic factors influence tissue-specific decline in ageing C. elegans. Nature 2002; 419: 808–814. 37. Kirkwood T., Finch C.: The old worm turns more slowly. Nature 2002; 419: 794–795. 38. Pepper J.W., Herron M.D.: Does biology need an organism concept? Biol Rev Camb Philos Soc 2008; 83: 621–627. 39. Wensink M.J., Cohen A.A.: The Danaid Theory of Aging. Front Cell Dev Biol 2021; 9: 671208.

Teorie komórkowe

Grzegorz Tylko

Powyżej przedstawiono hipotezy dotyczące starzenia się organizmów w świetle teorii ewolucji. Wydawać się może, że pewne geny, albo raczej ich zestaw, jest kluczowy dla osiągnięcia danej długości życia przez organizm jedno- lub wielokomórkowy. Nie udało się zidentyfikować genów, które zapobiegają efektom starzenia, ale udało się znaleźć geny, które przyczyniają się do osiągnięcia starości. Nie działają one w odosobnieniu, ale podlegają ciągłemu wpływowi innych genów, aktywności metabolicznej, a przede wszystkim czynników zewnętrznych „włączających” i/lub „wyłączających” je z działania. Gromadzenie błędów w aparacie genetycznym komórek ciała (somy) i niedostateczna inwestycja w mechanizmy naprawy w myśl „bo się to energetycznie nie opłaca”, może być sprowadzona do poziomu pojedynczych komórek. Raz uruchomiona maszyneria starzenia zwiększa populację komórek „błędnie” funkcjonujących, które silnie oddziałują na komórki „młode”. Rozdział ma za zadanie przybliżyć naszą dotychczasową wiedzę na temat mechanizmów starzenia się komórek. Wymienione zostaną najważniejsze cechy, które uznaje się za objaw starzenia komórkowego i nie sposób mówić o nich oddzielnie. Atrybuty starości przenikają się nawzajem, wydają się przodować w jednym typie komórek, w drugim zaś trudno je zidentyfikować. W zależności od kontekstu genetycznego oraz warunków życia komórki, obecności sąsiednich komórek i tkanek, a także substancji aktywnych wydzielanych w trakcie całego ich życia, starzenie postępuje w różnym tempie. Z wiekiem również część komórek przechodzi transformacje nowotworowe, wzmaga swoją aktywność życiową, lecz i one podlegają procesowi starzenia, podobnie jak komórki prawidłowe.

Od komórki do tkanki. Rozwijający się z zygoty organizm wielokomórkowy wymaga, dla osiągnięcia pełnej morfologii i funkcjonalności, wielu podziałów komórkowych. Początkowo formujący się zarodek korzysta ze wszystkich budujących go komórek, jednak na pewnym etapie niektóre z nich są eliminowane drogą programowanej śmierci – apoptozy. Wreszcie niektóre komórki przestają się dzielić, stają się w pełni dojrzałe, budują wespół z innymi, sąsiednimi komórkami większe grupy – tkanki. Owe „dorosłe” komórki otrzymują zupełnie inne cechy, inny „program” metaboliczny, niż to miało miejsce w trakcie ich intensywnych podziałów i wzrostu zarodka. Mimo ostatecznego ukształtowania się organizmu jako całości część komórek pozostaje w gotowości podziałowej, inne zaś nie. Jest to szczególnie widoczne, gdy przyjrzymy się niektórym organizmom (np. płazom lub owadom) przechodzącym przez proces przeobrażenia lub posiadających zdolność do regeneracji utraconych części ciała (np. kończyn). W organizmach wyższych kręgowców, w tym człowieka, znajduje się pula podobnych komórek, które nie tracą swojego potencjału podziałowego – trwają uśpione w specjalnych niszach tkankowych. Nazywa się je ogólnie komórkami macierzystymi dorosłego organizmu, w odróżnieniu od komórek macierzystych zarodkowych (embrionalnych). Uśpione komórki macierzyste w jednych tkankach oczekują na sygnał, który pobudzi je do podziałów, w innych zaś są zdolne do niemal ciągłego dzielenia się i odtwarzania określonej liczby komórek w trakcie całego życia organizmu. Podział komórek macierzystych nie jest równocenny, gdyż jedna z komórek pozostaje nadal macierzystą, a druga różnicuje w komórkę dorosłą z funkcjami typowymi dla danej tkanki. Część z dorosłych komórek potrafi się nadal dzielić (najczęściej ograniczoną liczbę razy), jednak w dorosłym organizmie, w przeważającej większości są komórki, których podziały są całkowicie zahamowane. Nazywa się je odpowiednio komórkami zdolnymi do podziałów (ang. proliferation-competent cells) i komórkami postmitotycznymi (ang. postmitotic cells), bez możliwości podziałowych.

Dorosłe komórki postmitotyczne, które nie wykazują już zdolności podziałowych, uznaje się za komórki starzejące. Nie dotyczy to jednak wszystkich niedzielących się komórek. Część z nich może nadal opuścić swój stan uśpienia i rozpocząć podział. Najczęściej skierowanie starzejących się komórek ponownie na drogę podziałów wiąże się z nowotworzeniem. Starzenie się komórki, nawet bardzo młodej, można przyspieszyć, traktując je czynnikami stresowymi, np. promieniowaniem jonizującym, wieloma substancjami chemicznymi (choćby genotoksycznymi), wolnymi rodnikami lub paradoksalnie, przez uruchomienie tzw. onkogenów lub zatrzymanie aktywności nowotworowych genów supresorowych. W ostatnim przypadku mamy do czynienia ze starzeniem się komórek nowotworowych, który wydaje się mechanizmem zapobiegającym wzrostowi guzów [1].

Cykl komórkowy. Omnis celulla e cellula – w zgodzie z sentencją Rudolfa Virchova, iż każda komórka pochodzi z komórki, liczba komórek wzrasta wyłącznie dzięki podziałom już istniejących. Podział komórkowy obejmuje równomierny rozdział materiału genetycznego, a następnie cytoplazmy, pomiędzy komórkami potomnymi. Rozdział materiału genetycznego odbywa się w trakcie procesu zwanego mitozą (gr. mitos – nitka, pasemko), natomiast pod pojęciem cytokinezy kryje się rozdział cytoplazmy. Komórki posiadające zdolność do podziałów cechuje cykliczność pojawiania się mitozy i cytokinezy z częstością zależną od typu komórki oraz warunków, w jakich się znajduje. Okres pomiędzy podziałami mitotycznymi nazywa się interfazą i w jej obrębie wyróżnia się trzy etapy przygotowania komórki do ostatecznego rozdziału DNA (ryc. 3.4). Etap I to faza G_1 (ang. gap, przerwa) – okres wzmożonego metabolizmu węglowodanów, lipidów i białek mających poprowadzić replikację DNA. Etap II – faza S (synteza), czyli okres powielania DNA, który ma za zadanie podwoić ilość chromatyny jądra komórkowego z 2C do 4C (ang. content). Wreszcie, następujący po niej etap III to faza G_2 przygotowująca i uruchamiająca maszynerię odpowiedzialną za prowadzenie i kontrolę mitozy (faza M) – rozdziału powielonego wcześniej materiału genetycznego do dwóch jąder potomnych. Po podziale komórka ponownie przygotowuje się do syntezy DNA i w ten sposób cykl się zamyka [2].

RYCINA 3.4.

Cykl komórkowy z zaznaczeniem poszczególnych jego faz: G_1, S, G_2 i M (opis w tekście) oraz faza starzenia się komórki GS (ang. gero stage [3]) i faza postmitotyczna G_0. Na schemacie zaznaczono punkty restrykcyjne (kontrolne) cyklu komórkowego, kiedy sprawdzana jest poprawność aparatu genetycznego komórki. Cykl komórkowy zatrzymuje się, a jeśli maszyneria naprawcza nie zdoła usunąć uszkodzeń, komórka może ulec ploidyzacji lub trwać w stanie postmitotycznym i podlegać starzeniu.

Cykl komórkowy jest terminem określającym kilka znaczących wydarzeń w życiu komórki, gdzie przeplatają się jej wzrost z podziałem na dwie jednostki potomne. Nie wszystkie komórki są zdolne do trwałego utrzymania cyklu komórkowego. Najczęściej tracą one kompetencje podziałowe i wchodzą w tzw. fazę G_0, czyli okres oczekiwania na odpowiednie warunki, aby ponownie uruchomić cykl. Nie zawsze jednak ma to miejsce, nawet w warunkach sprzyjających podziałom komórkowym, jak to jest we wspomnianych wyżej komórkach postmitotycznych.

Cykl komórkowy regulowany jest przez okresowo pojawiające się białka – cykliny, oraz towarzyszące im enzymy, tj. kinazy zależne od cyklin, CDK (ang. cyclin-dependent kinases). Ich cykliczna obecność ma za zadanie przygotować komórkę do realizacji poszczególnych faz podziałowych. Na przykład cyklina A wespół z towarzyszącymi jej CDK pojawia się w czasie syntezy DNA (S), cyklina B w trakcie fazy G_2, natomiast cyklina D w czasie trwania fazy G_1. Cykliny kontrolują produkcję wielu czynników transkrypcyjnych, których obecność umożliwia w dalszym etapie gromadzenie odpowiednich białek kontrolujących i prowadzących podział komórki [3].

Fazy G_1 i G_2 są niezwykle istotne dla właściwego rozdziału DNA do komórek potomnych. Wtedy to sprawdzany jest stan nici DNA, m.in. pod kątem obecności pęknięć; są to tzw. punkty kontrolne (restrykcyjne) cyklu komórkowego (ryc. 3.4). W przypadku uszkodzeń DNA, mechanizm naprawy nici zatrzymuje cykl komórkowy w jednej bądź drugiej fazie, co ma na celu zahamowanie rozprzestrzeniania się nieprawidłowości w aparacie genetycznym do nowo powstających komórek. Jakiekolwiek zatem uszkodzenia cząsteczki DNA, np. pęknięcia nici pojedyncze lub podwójne, mogą być przyczyną zaprzestania podziałów i tym samym systematycznego zwiększania się liczby komórek bądź odnowy stałej liczebnie populacji komórek.

Atrybuty (cechy) starzejących się komórek. Nie ma jednej cechy, która świadczyłaby, że komórkę określimy jako starzejącą się bądź wprost – komórkę „starą”. Trudno wyznaczyć granicę, jeśli to w ogóle będzie kiedykolwiek możliwe, między okresem młodości komórkowej i okresem starczym. Podobnie jak z definicją życia, nie sposób przedstawić rzetelnie definicji starzenia się i starości komórkowej. Należałoby raczej posługiwać się atrybutami starzenia się, które łączą w sobie pewne populacje komórek organizmu. Jest ich wiele i niekoniecznie cecha obserwowana w jednym typie komórek będzie również charakterystyczna dla typu innego. Również w obrębie jednego typu komórek cechy starzenia się bywają odmienne, jak to obserwuje się w hodowlach in vitro. Obecnie uznane kryteria, charakterystyczne dla starzejącej się komórki, są powiązane z czterema obszarami: 1) niemożność podziału na dwie komórki potomne przez zatrzymanie cyklu komórkowego, 2) erozja telomerów, nagromadzenie uszkodzeń nici DNA i zmiany w rozmieszczeniu chromatyny w obrębie jądra komórkowego, 3) nadmierne i ciągłe wydzielanie, m.in. czynników sprzyjających reakcjom zapalnym, do przestrzeni zewnątrzkomórkowej i wreszcie 4) w obrębie cytoplazmy – nagromadzenie w cytoplazmie błędnie uformowanych białek bądź częściowo zdegradowanych organelli komórkowych; ostatnie są trudne do strawienia przez aparat lizosomowy, niemożliwe do defekacji, co z czasem oddziałuje na ogólną kondycję metaboliczną komórki (ryc. 3.5).

Teorie mechanizmów starzenia komórek. Komórki, które osiągnęły swój morfologiczny i funkcjonalny fenotyp tkankowy, są uznawane za dorosłe komórki postmitotyczne. Podlegają one systematycznemu starzeniu się. Do takich komórek zaliczamy dojrzałe neurony, miocyty, osteocyty czy niektóre komórki nabłonka. Inne, choćby fibroblasty, nadal mogą się dzielić, mimo że nabrały już właściwego im charakteru, tj. zdolności do budowy macierzy zewnątrzkomórkowej. W zależności od warunków panujących w ich otoczeniu wchodzą w cykl komórkowy i dzielą się, choć w ograniczonym zakresie. Po pewnej liczbie podziałów fibroblasty zatrzymują podziały komórkowe, nawet w warunkach, które powinny sprzyjać utrzymaniu pełnego cyklu komórkowego [4].

RYCINA 3.5.

Komórki starzejące się mają zatrzymany cykl komórkowy za sprawą wzmożonej aktywności aparatu naprawy DNA. Wolne rodniki tlenowe (ang. reactive oxygen species, ROS) prowadzą do uszkodzeń DNA i błon, w tym mitochondrialnych oraz lizosomowych. W lizosomach gromadzony jest materiał, który komórka nie może strawić, a stanowi on potencjalne źródło czynników geno- i cytotoksycznych. Zmienia się charakter osłonki jądrowej i chromatyny, co uruchamia m.in. ciągłe wydzielanie z komórki czynników prozapalnych. E – endosom; ER – siateczka śródplazmatyczna; J – jądro; L – lizosom; M – mitochondria.

Ciągła naprawa genomu. Jedną z przyczyn zaprzestania podziałów, wyjścia komórek z cyklu i pozostania w fazie G_0, jest wzmożona aktywność aparatu naprawczego DNA. Od samego początku funkcjonowania komórki cząsteczka DNA podlega ciągłym oddziaływaniom z fizycznymi i chemicznymi czynnikami. Oddziaływania kończą się często uszkodzeniem nici DNA, jej przerwaniem, utratą zasad azotowych, delecją fragmentu, zmianami w układzie nukleotydów itp., które komórka musi niezwłocznie naprawić (ryc. 3.6).

Aparat kontroli pojedynczych i podwójnych przerw w cząsteczce DNA składa się z białek wiążących „nagie” końce nici, białek pośredniczących i wielu innych regulujących aktywność hierarchicznie ułożonych cząsteczek efektorowych. Jednym z pierwszych ogniw mechanizmu naprawczego są białka o aktywności kinazowej ATM (ang. ataxia telangiectasia mutated) i ATR (ang. ataxia telangiectasia and Rad-3 related protein). Rozpoznają one odpowiednio miejsca pojedynczych i podwójnych przerw w nici DNA. ATM wiąże się do wolnych końców DNA za pośrednictwem kompleksu białek MRN (MRE11-RAD50-NBS1) i ulega aktywacji. Enzymatyczna aktywność białka przekłada się dalej na fosforylację histonów (γ-H2AX), co dodatkowo sprzyja mobilizacji mechanizmów naprawczych. Z drugiej strony, ATM fosforyluje białka wspomnianych wyżej punktów kontrolnych cyklu komórkowego,

RYCINA 3.6.

Jądrowy DNA jest poddany ciągłym oddziaływaniom czynników wewnętrznych, produkowanych przez komórkę oraz czynników zewnętrznych. Uszkodzenia nici DNA są natychmiast rozpoznawane, co mobilizuje maszynerię naprawczą do działania. Obecność uszkodzeń wiąże do nici kinazy ATM i ATR (objaśnienia w tekście), aby aktywnie mogły sterować aktywnością białek efektorowych: CHK1 i CHK2. Obie kinazy wpływają na fosforylację białka p53 – strażnika cyklu komórkowego, które aktywuje i stabilizuje główne „hamulce” podziału komórki – białek p16 i p21.

Przypisy

[1] Generacja to w demografii grupa osób, które przyszły na świat w tym samym roku kalendarzowym.

[2] Powojenny wyż demograficzny, tzw. baby-boom, w polskich warunkach występował w latach 1946–1959 (alternatywna periodyzacja mówi o latach 1947–1960), kiedy to skłonność kobiet do posiadania potomstwa, mierzona współczynnikiem dzietności, przybierała wyższe wartości niż w okresie bezpośrednio poprzedzającym wybuch wojny.

[3] Gerontolodzy od dawna zwracają uwagę na niejednorodność populacji seniorów, wprowadzając dodatkowe podziały. Już w latach 60. XX w. wprowadzono pojęcie III wieku (etap życia, w którym pobieraniu emerytury towarzyszy sprawność umożliwiająca samodzielne życie) i IV wieku (okres, gdy potrzebne są codzienne usługi wspierające), uznając, że cezurą wieku rozdzielającą te etapy życia jest wiek 80 lat. Z kolei w późniejszych dekadach wprowadzono pojęcia „młodzi starzy” (65–74 lata), „starzy starzy” (75–84 lata) i „najstarsi starzy” (85+), utożsamiane czasami z kategoriami „go-go”, „slow go” i „no go” wskazującymi na narastanie problemów z samodzielnym życiem.

[4] W polskich realiach zrównanie umieralności kobiet i mężczyzn występuje w ostatnich latach dopiero po 93.–94. roku życia.