© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor merytoryczny: Ewa Jaworska

Producent: Anna Bączkowska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Wybór obrazu na okładkę i opis dzieła: Wojciech Kozubski

Ilustracja na okładce: Wikimedia Commons

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023r. (Wydanie III)

Warszawa 2023

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN Tom 1 978-83-01-23266-5

ISBN Tom 1-2 978-83-01-23205-4

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.116

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Fragment

Tom 1

Autorzy

Przedmowa

1. Anatomia czynnościowa ośrodkowego układu nerwowego - Janusz Moryś

Budowa piętrowa i podział ośrodkowego układu nerwowego

Mózg

Układ ruchu

Układ piramidowy

Jądra podstawy i układ pozapiramidowy

Układ czucia

Układ wzroku

Ośrodki ruchowe gałek ocznych

Układ słuchu i równowagi

Układ słuchu

Układ równowagi

Układ limbiczny

2. Badanie neurologiczne - Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda

Ogólna ocena zachowania się pacjenta, wyglądu i sposobu poruszania

Wywiad chorobowy - Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda

Obecne dolegliwości

Przebyte choroby

Wywiad środowiskowy

Wywiad rodzinny

Wywiad od rodziny i opiekunów

Podsumowanie wywiadu

Badanie przedmiotowe - Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda

Badanie nerwów czaszkowych - Adam Niezgoda, Radosław Kaźmierski

Badanie układu ruchu

Oglądanie - Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda

Badanie napięcia mięśniowego - Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda

Badanie siły mięśniowej - Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda

Ocena siły mięśniowej - Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda

Badanie odruchów - Adam Niezgoda, Radosław Kaźmierski

Badanie czucia - Adam Niezgoda, Radosław Kaźmierski

Badanie czucia powierzchniowego

Badanie czucia proprioceptywnego: ułożenia i wibracji

Objawy patologiczne - Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda

Badanie zborności ruchów - Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda

Badanie kręgosłupa - Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda

Badanie chodu - Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda

Zaburzenia chodu

Badanie objawów oponowych - Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda

Badanie objawów korzeniowych - Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda

Badanie czynności autonomicznego układu nerwowego - Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda

Zaburzenia wydzielania potu

Badanie układu autonomicznego w zakresie układu krążenia

Schemat badania neurologicznego - Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda

Badanie chorego z zaburzeniami świadomości oraz chorego nieprzytomnego - Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda

3. Zespoły objawowe w neurologii - Sławomir Michalak, Jan P. Mejnartowicz

Zaburzenia świadomości - Sławomir Michalak

Jakościowe zaburzenia świadomości

Ilościowe zaburzenia świadomości

Zespoły i objawy neurologiczne - Sławomir Michalak

Zespół oponowy - Sławomir Michalak

Zaburzenia widzenia, spojrzenia, źreniczne i gałkoruchowe - Sławomir Michalak

Niedowidzenie

Zaburzenia źreniczne

Zaburzenia ruchomości gałek ocznych

Zaburzenia spojrzenia skojarzonego

Opadanie powiek

Zespoły nerwów czaszkowych - Sławomir Michalak

Zespoły uszkodzenia płatów półkul mózgu - Sławomir Michalak

Zaburzenia siły mięśniowej - Jan P. Mejnartowicz

Zespół górnego neuronu ruchowego

Uszkodzenie półkulowe

Uszkodzenie pnia mózgu

Uszkodzenie rdzenia kręgowego

Zespół neuronu dolnego

Zespoły korzeniowe

Uszkodzenia splotów

Uszkodzenie nerwów obwodowych

Zaburzenia złącza nerwowo-mięśniowego

Miopatie

Zaburzenia czucia - Jan P. Mejnartowicz

Uszkodzenie nerwów obwodowych

Uszkodzenie korzeni i splotów

Uszkodzenie rdzenia kręgowego

Uszkodzenie pnia mózgu

Uszkodzenie wzgórza

Uszkodzenie kory mózgu

Zaburzenia koordynacji i zawroty głowy - Jan P. Mejnartowicz

Niezborność

Ataksja móżdżkowa

Ataksja czuciowa

Zawroty głowy

Zaburzenia ruchowe i ruchy mimowolne - Jan P. Mejnartowicz

Drżenie

Pląsawica

Zaburzenia związane z uszkodzeniem jądra niskowzgórzowego (Luysa)

Hemibalizm

Dystonia

Atetoza

Mioklonie

Tiki

Zaburzenia czynności pęcherza moczowego i zaburzenia oddechu - Jan P. Mejnartowicz

Zaburzenia czynności pęcherza moczowego

Zaburzenia oddechu

4. Badania laboratoryjne w chorobach układu nerwowego - Sławomir Michalak, Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda, Mikołaj Pawlak, Jan P. Mejnartowicz, Magdalena Badura-Stronka

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego - Sławomir Michalak

Nakłucie lędźwiowe

Różnicowanie przypadkowego skrwawienia płynu mózgowo-rdzeniowego od krwotoku podpajęczynówkowego

Podstawowe badania płynu mózgowo-rdzeniowego

Biochemiczne badania płynu mózgowo-rdzeniowego

Immunologiczne badania płynu mózgowo-rdzeniowego

Identyfikacja drobnoustrojów metodą polimerazowej reakcji łańcuchowej

Biochemiczne różnicowanie płynu mózgowo-rdzeniowego i wydzieliny z nosa

Znaczenie podstawowych badań hematologicznych w chorobach układu nerwowego - Sławomir Michalak

Znaczenie badania moczu w chorobach układu nerwowego - Sławomir Michalak

Badania biochemiczne w chorobach układu nerwowego - Sławomir Michalak

Badania układu krzepnięcia - Sławomir Michalak

Badania w zakresie układu wydzielania wewnętrznego - Sławomir Michalak

Badania laboratoryjne (biochemiczne) przydatne w podstawowej diagnostyce chorób mięśni - Sławomir Michalak

Badania immunologiczne w chorobach układu nerwowego - Sławomir Michalak

Diagnostyka neurogenetyczna - Jan P. Mejnartowicz, Magdalena Badura-Stronka

Diagnostyka genetyczna

Zastosowanie badań genetycznych

Badania cytogenetyczne

Genetyczne badania molekularne

Trudności związane z interpretacją wyników badań genetycznych

Typy dziedziczenia

Dziedziczenie autosomalne dominujące

Dziedziczenie autosomalne recesywne

Dziedziczenie sprzężone z chromosomem X

Dziedziczenie wieloczynnikowe

Dziedziczenie mitochondrialne

Poradnictwo genetyczne

Badania neurogenetyczne (przykłady)

Badania elektrofizjologiczne w praktyce neurologicznej - Adam Niezgoda

Elektroneurografia (ENG)

Przewodzenie ruchowe (czynność włókien ruchowych)

Przewodzenie czuciowe (czynność włókien czuciowych)

Przewodzenie w odcinkach proksymalnych

Elektromiografia (EMG)

EMG z użyciem igły

EMG pojedynczego włókna

Badanie złącza nerwowo-mięśniowego

Elektroencefalografia (EEG)

Podstawowe rytmy elektroencefalograficzne

Badania pochodne klasycznego EEG

POTENCJAŁY wywołane

Wzrokowe potencjały wywołane (WPW) – potencjały odpowiedzi korowej na bodźce wzrokowe

Słuchowe potencjały wywołane – potencjały odpowiedzi korowej i pnia mózgu na bodźce słuchowe

Somatosensoryczne potencjały wywołane – potencjały rdzenia kręgowego, pnia mózgu oraz kory mózgu w odpowiedzi na stymulację czuciowych nerwów obwodowych (np. pośrodkowego czy piszczelowego)

Ruchowe potencjały wywołane

Potencjały wywołane związane z wydarzeniem poznawczym

Badania ultrasonograficzne w neurologii (neurosonologia) - Radosław Kaźmierski

Badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych

Ocena struktur (morfologii) ścian tętnic szyjnych

Badanie spektrum przepływu krwi

Badania czynnościowe

Badanie tętnic kręgowych

Przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska

Konwencjonalna metoda dopplerowska

Przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska z obrazowaniem przepływu w kolorze

Badanie nerwów obwodowych i mięśni metodą ultrasonografii

Badanie ultrasonograficzne mięśni

Badanie fascykulacji

Diagnostyka ultrasonograficzna uszkodzeń obwodowego układu nerwowego

Techniki neuroobrazowe w diagnostyce neurologicznej - Mikołaj Pawlak

Obraz krwawienia w TK

Obrazowanie naczyń szyjnych i mózgowych

Obrazowanie perfuzji tkankowej

Obrazowanie metaboliczne

Zastosowanie środków kontrastowych

Zaawansowane techniki obrazowania strukturalnego i czynnościowego mózgu

5. Wprowadzenie do neuropatologii - Sławomir Michalak

Wstęp

Przeglądowe (standardowe) metody histologiczne wykorzystywane w neuropatologii

Barwienie hematoksyliną–eozyną (H+E)

Barwienie Nissla – barwienie fioletem krezylu

Barwienie błękitem Luxol fast

Impregnacyjne techniki srebrzenia

Techniki immunohistochemiczne

Neuropatologia zmian naczyniowych

Neuropatologia chorób demielinizacyjnych

Stwardnienie rozsiane

Obraz neuropatologiczny wczesnych zmian w przebiegu SR

Obraz neuropatologicznych ostrych zmian w przebiegu SR

Typy neuropatologiczne SR

Stwardnienie koncentryczne Baló

Choroba Schildera

Wariant Marburga stwardnienia rozsianego

Guzowa postać demielinizacji

Krąg zapalenia nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego

Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia

Neuropatologia guzów mózgu

Neuropatologiczne badania śródoperacyjne

Neuropatologia neurodegeneracji

Biopsje skóry

6. Badanie neuropsychologiczne i jego rola w procesie diagnostycznym w neurologii - Anna Kocwa-Karnaś

Diagnoza neuropsychologiczna a badanie neuropsychologiczne

Ocena funkcji poznawczo-behawioralnych w badaniu neuropsychologicznym

Zastosowanie diagnozy neuropsychologicznej w neurologii

Zastosowanie badania neuropsychologicznego w diagnozie różnicowej

Wartość prognostyczna diagnozy neuropsychologicznej

Zastosowanie diagnozy neuropsychologicznej w procesie terapii

7. Skale kliniczne w neurologii - Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda

8. Zaburzenia rozwojowe ośrodkowego układu nerwowego i choroby uwarunkowane nieprawidłowościami budowy i liczby chromosomów - Sergiusz Jóźwiak, Katarzyna Kotulska

Zaburzenia rozwojowe ośrodkowego układu nerwowego

Rozszczepy kręgosłupa

Rozdwojenie rdzenia

Wrodzona zatoka skórna kręgosłupa

Rozszczepy czaszkowo-mózgowe

Zespół Arnolda-Chiariego

Zespół Dandy’ego-Walkera

Zaburzenia rozwoju układu spoidłowego

Torbiel przegrody przezroczystej

Zaburzenia migracji

Choroby uwarunkowane nieprawidłowościami budowy i liczby chromosomów

Zespół Downa

Zespół Edwardsa

Zespół Pataua

Trisomia 8 pary

Zespół Lejeune’a

Zespół Wolfa-Hirschhorna

Zespoły Pradera-Willego i Angelmana

Zespół łamliwego chromosomu X typu A

Zespół Klinefeltera

Zespół Turnera

9. Fakomatozy - Sergiusz Jóźwiak, Katarzyna Kotulska

Nerwiakowłókniakowatość

Nerwiakowłókniakowatość typu 1

Nerwiakowłókniakowatość typu 2

Stwardnienie guzowate

Zespół Sturge’a-Webera (naczyniakowatość twarzowo-mózgowa)

Choroba Hippla-Lindaua (naczyniakowatość siatkówkowo-móżdżkowa)

10. Zaburzenia metabolizmu miedzi - Anna Członkowska, Tomasz Litwin

Choroba Wilsona

Epidemiologia

Etiologia i genetyka

Badanie anatomopatologiczne

Obraz kliniczny

Diagnostyka

Rokowanie

Leczenie choroby Wilsona

Choroba Menkesa

Epidemiologia

Etiologia

Badanie neuropatologiczne

Obraz kliniczny

Diagnostyka

Leczenie choroby Menkesa

11. Choroby lizosomalne - Anna Tylki-Szymańska

Rozwój wiedzy o chorobach lizosomalnych

Epidemiologia

Podstawy genetyczne obrazu klinicznego

Wykrywanie i diagnostyka chorób lizosomalnych

Mukopolisacharydozy

Sfingolipidozy

Gangliozydozy

Glikoproteinozy

Mukolipidozy

12. Dziedziczne spastyczne paraplegie - Iwona Stępniak

13. Ataksje rdzeniowo-móżdżkowe i inne choroby wywołane zmianą liczby powtarzalnych sekwencji DNA - Iwona Stępniak

Ataksje rdzeniowo-móżdżkowe dziedziczone autosomalnie dominująco

Charakterystyka kliniczna ataksji rdzeniowo-móżdżkowych z ekspansją powtórzeń nukleotydowych w kodujących regionach genów

Charakterystyka kliniczna poszczególnych typów ataksji rdzeniowo-móżdżkowych z ekspansją tripletów w kodujących regionach genów

Charakterystyka kliniczna ataksji rdzeniowo-móżdżkowych z ekspansją powtórzeń nukleotydowych w niekodujących regionach genów.

Postępowanie terapeutyczne

Ataksje rdzeniowo-móżdżkowe dziedziczone autosomalnie recesywnie uwarunkowane innymi niż ekspansja powtórzeń tandemowych zmianami genetycznymi

14. Zespoły otępienne - Agnieszka Gorzkowska

Wprowadzenie

Podział otępień

Rozpoznanie otępienia

Łagodne zaburzenia poznawcze

Choroba Alzheimera

Otępienie naczyniopochodne

Otępienie czołowo-skroniowe

Otępienia ciał Lewy’ego

Otępienie w przebiegu idiopatycznego wodogłowia normotensyjnego

Otępienie w chorobach prionowych

Otępienie w autoimmunologicznych zapaleniach mózgu

15. Choroby układu pozapiramidowego - Jarosław Sławek

Charakterystyka podstawowych zaburzeń ruchowych

Drżenie

Dystonia

Pląsawica, atetoza i balizm

Mioklonie

Tiki

Akatyzja

„Psychogenne” ruchy mimowolne

Choroba Parkinsona

Epidemiologia

Obraz kliniczny

Zaburzenia ruchowe i kryteria rozpoznania

Zaburzenia pozaruchowe

Różnicowanie

Patogeneza

Przebieg choroby

Czynnki ryzyka

Zagadnienia genetyczne

Leczenie

Leczenie farmakologiczne

Leczenie postaci zaawansowanych

Rehabilitacja

Rokowanie

Postępujące porażenie ponadjądrowe

Zanik wieloukładowy

Choroba Huntingtona

Drżenie samoistne

Zespół niespokojnych nóg

Dystonie

Epidemiologia

Obraz kliniczny i podział

Najczęstsze dystonie ogniskowe

Dystonia szyjna (dawniej kręcz karku)

Kurcz powiek (blefarospazm)

Wybrane dystonie o podłożu genetycznym

Dystonia typu 1 (DYT1)

Dystonia typu 5 (DYT5)

Dystonie typu 6 i 11 (DYT6 i DYT11)

Leczenie dystonii

Zespół Gillesa de la Tourette’a

16. Choroby neuronu ruchowego i rdzenia kręgowego

Stwardnienie zanikowe boczne - Jan P. Mejnartowicz

Jamistość rdzenia kręgowego i jamistość opuszki - Karolina Kania, Alicja Kalinowska-Łyszczarz

Rdzeniowy zanik mięśni - Katarzyna Siutka

Przypisy

Tom 2

AUTORZY

17. Choroby mięśni - Joanna Cegielska

Wybrane miopatie nabyte

Zapalenia mięśni o podłożu autoimmunologicznym

Miopatie nabyte niezapalne o znanych przyczynach

Miopatia stanu krytycznego

Wybrane miopatie uwarunkowane genetycznie

Dystrofie mięśniowe postępujące

Dystrofinopatie

Dystrofie miotoniczne

Laminopatie/enwelopatie

Dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa

Dystrofie obręczowo-kończynowe

Kanałopatie mięśniowe lub miotonie niedystroficzne

MIOPATIE WRODZONE

Miopatie metaboliczne i mitochondrialne

Diagnostyka laboratoryjna chorób mięśni

18. Miastenia i zespoły miasteniczne - Joanna Cegielska

Miastenia (miastenia rzekomoporaźna, choroba Erba i Goldflama)

Zespół miasteniczny Lamberta-Eatona

Botulizm

19. Zatrucia i zespoły niedoborowe układu nerwowego - Wojciech Kozubski

Objawy neurologiczne w zespole zależności alkoholowej

Wpływ alkoholu na ośrodkowy układ nerwowy

Alkoholowy zespół abstynencyjny

Pierwotne otępienie alkoholowe

Encefalopatie alkoholowe

Zespół Wernickego-Korsakowa

Choroba Marchiafava-Bignami’ego

Amblyopia tytoniowo-alkoholowa

Alkoholowy zanik móżdżku

Polineuropatia alkoholowa

Zespół osmotycznej demielinizacji

Wpływ farmakologicznych środków uzależniających na układ nerwowy

Wpływ przeciwbólowych i narkotycznych leków opioidowych na układ nerwowy

Ostre zatrucie lekami opioidowymi

Uzależnienie od leków opioidowych i opioidowy zespół abstynencyjny

Wpływ leków psychostymulujących na układ nerwowy

Ostre zatrucie lekami sympatykomimetycznymi

Uzależnienie od środków psychostymulujących i zespół abstynencyjny

Inne substancje uzależniające

Pośredni wpływ substancji uzależniających na układ nerwowy

Zespoły niedoborowe układu nerwowego

Niedobór witaminy B_1: choroba beri-beri, zespół Wernickego-Korsakowa

Choroba beri-beri

Zespół Wernickego-Korsakowa

Niedobór witaminy B_12 i kwasu foliowego

Niedobór witaminy B_12

Niedobór kwasu foliowego

Niedobór kwasu nikotynowego: pelagra

Niedobór witaminy B_6

Niedobór witaminy E

20. Choroby infekcyjne układu nerwowego - Aleksander Garlicki, Jacek Juszczyk, Alicja Kurnatowska, Paweł P. Liberski, Michał Owecki

Wprowadzenie - Jacek Juszczyk

Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych - Aleksander Garlicki

Definicja

Etiologia

Epidemiologia

Patogeneza

Obraz kliniczny

Rozpoznanie

Rokowanie

Leczenie

Profilaktyka

Przewlekłe zaplenia opon mózgowo-rdzeniowych

Definicja

Etiologia i epidemiologia

Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

Zapalenia grzybicze ośrodkowego układu nerwowego

Kiła ośrodkowego układu nerwowego (neurosyphilis) - Aleksander Garlicki

Definicja i etiologia

Epidemiologia

Patogeneza

Obraz kliniczny

Rokowanie

Diagnostyka i rozpoznanie

Leczenie

Metody zapobiegania

Przepisy prawne

Borelioza z Lyme/ /neuroborelioza - Michał K. Owecki

Neuroborelioza

Postać wczesna rozsiana boreliozy

Postać późna boreliozy

Diagnostyka

Leczenie

Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych - Aleksander Garlicki

Definicja

Etiologia i epidemiologia

Obraz kliniczny

Leczenie

Rokowanie

Profilaktyka

Ostre wirusowe zapalenie mózgu - Aleksander Garlicki

Definicja

Etiologia i epidemiologia

Opryszczkowe zapalenie mózgu

Kleszczowe zapalenie mózgu

Zakażenie HIV i AIDS - Jacek Juszczyk

Etiologia

Epidemiologia

Patogeneza

Objawy kliniczne

Diagnostyka laboratoryjna zakażenia HIV

Leczenie

Choroby wywołane przez neurotoksyny bakteryjne - Aleksander Garlicki

Tężec (tetanus)

Definicja

Etiopatogeneza

Epidemiologia

Objawy

Rozpoznanie i różnicowanie

Leczenie

Zatrucie jadem kiełbasianym (botulismus)

Definicja

Etiologia i patogeneza

Epidemiologia

Obraz kliniczny

Rozpoznanie i profilaktyka

Choroby pasożytnicze - Paweł P. Liberski, Alicja Kurnatowska

Choroby wywołane przez pierwotniaki

Pierwotne amebowe zapalenie mózgu i opon/ziarniniakowe amebowe zapalenie mózgu

Malaria mózgowa

Toksoplazmoza

Choroby wywołane przez robaki (helminty)

Płazińce

Choroba Creutzfeldta-Jakoba i inne choroby wywołane przez priony - Paweł P. Liberski

Teoria prionu

Badanie neuropatologiczne

Obraz kliniczny

Kuru

Choroba Creutzfeldta-Jakoba

Kryteria kliniczne rozpoznawania postaci jatrogennej choroby Creutzfeldta-Jakoba

Kryteria kliniczne rozpoznawania postaci rodzinnej chorób wywoływanych przez priony (fCjD, GSS, FFI)

Prionopatia ze zmienną wrażliwością na proteazę

Choroba Gerstmanna-Strausslera-Scheinkera

Śmiertelna rodzinna bezsenność i śmiertelna sporadyczna bezsenność

21. Choroby naczyniowe układu nerwowego - Marcin Wnuk, Tomasz Dziedzic, Joanna Pera, Wojciech Kozubski, Agnieszka Słowik

Udar niedokrwienny mózgu - Marcin Wnuk, Joanna Pera, Tomasz Dziedzic, Wojciech Kozubski, Agnieszka Słowik

Definicja udaru niedokrwiennego mózgu. Uwagi wstępne

Epidemiologia udaru niedokrwiennego mózgu

Patofizjologia udaru niedokrwiennego mózgu

Symptomatologia udaru niedokrwiennego mózgu

Choroba małych naczyń i udar zatokowy

Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu

Ocena kliniczna i postępowanie z pacjentem z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu

Badania pracowniane wykonywane w przypadku udaru niedokrwiennego mózgu

Badania neuroobrazowe

Badania biochemiczne i hematologiczne

Badania naczyniowe

Badania serca

Inne badania

Etiologia udaru niedokrwiennego mózgu

Diagnostyka różnicowa udaru niedokrwiennego mózgu

Leczenie w ostrym okresie udaru niedokrwiennego mózgu

Profilaktyka pierwotna udaru niedokrwiennego mózgu

Profilaktyka wtórna udaru niedokrwiennego mózgu

Rokowanie w udarze niedokrwiennym mózgu

Powikłania i następstwa udaru niedokrwiennego mózgu

Przemijające napady niedokrwienne mózgu (TIA) - Joanna Pera, Marcin Wnuk, Tomasz Dziedzic, Agnieszka Słowik

Krwotok śródmiąższowy mózgu - Tomasz Dziedzic, Marcin Wnuk, Joanna Pera, Agnieszka Słowik

Tętniaki ośrodkowego układu nerwowego i krwotok podpajęczynówkowy - Joanna Pera, Marcin Wnuk, Tomasz Dziedzic, Agnieszka Słowik

Zakrzepica żył i zatok żylnych mózgu - Tomasz Dziedzic, Marcin Wnuk, Joanna Pera, Agnieszka Słowik

22. Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego i neurologiczne zespoły paranowotworowe - Dariusz J. Jaskólski, Sławomir Michalak

Epidemiologia

Obraz kliniczny

Nowotwory płata czołowego

Nowotwory płata skroniowego

Nowotwory płata ciemieniowego

Nowotwory płata potylicznego

Nowotwory pnia mózgu

Nowotwory móżdżku

Guzy wewnątrzczaszkowe

Nowotwory szeregu astrocytarnego

Gwiaździak WHO 2°

Gwiaździak WHO 3°

Gwiaździak WHO 4°

Glejak wielopostaciowy

Gwiaździak włosowatokomórkowy

Żółtakogwiaździak pleomorficzny

Podwyściółkowy gwiaździak olbrzymiokomórkowy

Nowotwory gleju skąpowypustkowego

Skąpodrzewiak (oligodendroglioma, WHO 2°) i skąpodrzewiak anaplastyczny (WHO 3°)

Nowotwory gleju wyściólkowego

Wyściółczaki nadnamiotowe

Wyściółczaki tylnej jamy

Wyściółczaki położone w kanale kręgowym

Nowotwory pochodzenia zarodkowego

Rdzeniak

Guzy neuronalne i neuroalno-glejowe

Zwojak, zwojakoglejak

Desmoplastyczny zwojakoglejak wieku dziecięcego

Nerwiak komórkowy ośrodkowy

Dysembrioplastyczny nowotwór neuroepitelialny

Nowotwory splotu naczyniówkowego

Brodawczak splotu naczyniówkowego

Nowotwory okolicy szyszynki

PIERWOTNY CHŁONIAK OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWOEGO (PChOUN)

Nowotwory przerzutowe

Oponiak

Naczyniak krwionośny zarodkowy

Nerwiak osłonowy nerwu przedsionkowego

Guzy okolicy siodła tureckiego

Gruczolak przysadki mózgowej

Nowotwory kanału kręgowego

Neurologiczne zespoły paranowotworowe - Sławomir Michalak

Metody diagnostyczne

Kryteria rozpoznania

Neurologiczne zespoły paranowotworowe w obrębie ośrodkowego układu nerwowego

Zapalenie układu limbicznego

Zapalenie pnia mózgu

Opsoklonie/mioklonie

Podostra martwicza mielopatia

Choroba neuronu ruchowego

Zespół sztywnego człowieka

Neurologiczne zespoły paranowotworowe w obrębie obwodowego układu nerwowego

Podostra neuropatia czuciowa

Neuropatia czuciowo-ruchowa

Podostra neuropatia ruchowa

Zespół miasteniczny Lamberta-Eatona

Zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe

23. Stwardnienie rozsiane i inne zespoły demielinizacyjne - Robert Bonek, Ewa Krzystanek

Stwardnienie rozsiane

Definicja i status nozologiczny

Epidemiologia

Czynniki ryzyka

Immunopatogeneza i neuropatologia

Kryteria diagnostyczne

Objawy kliniczne

Fenotypy stwardnienia rozsianego i przebieg naturalny

Specjalne warianty kliniczne

Warianty kliniczne związane z aktywnością przebiegu stwardnienia rozsianego

Warianty kliniczne o przebiegu postępującym

Warianty kliniczne związane z wiekiem zachorowania

Badania diagnostyczne

Neuroobrazowanie

Potencjały wywołane

Płyn mózgowo-rdzeniowy

Badanie neuropsychologiczne

Biomarkery

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Leczenie a ciąża i karmienie piersią

Leczenie objawowe

Specjalne sytuacje życiowe

Szczepienia

Ciąża

Zapalenie nerwów wzrokowych i rdzenia

Definicja i status nozologiczny

Epidemiologia

Immunopatogeneza i neuropatologia

Kryteria diagnostyczne

Objawy kliniczne

Badania diagnostyczne

Neuroobrazowanie

Diagnostyka różnicowa

Choroby współistniejące

Leczenie

Leczenie rzutu

Leczenie modyfikujące przebieg choroby

Choroba związana z przeciwciałami przeciwko glikoproteinie mieliny oligodendrocytów

Definicja i status nozologiczny

Epidemiologia

Czynniki ryzyka

Immunopatogeneza i neurpatologia

Kryteria diagnostyczne

Fenotypy i przebieg MOGAD

Badania diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Leczenie rzutu

Leczenie modyfikujące przebieg MOGAD

Podsumowanie

24. Choroby i zespoły objawowe obwodowego układu nerwowego - Marta Lipowska

Neuropatie – część ogólna

Neuroanatomia

Rodzaje procesów patologicznych w nerwach obwodowych

Procesy naprawcze po uszkodzeniu nerwu obwodowego

Obraz kliniczny – objawy i kategorie neuropatii

Diagnostyka neuropatii

Inne badania laboratoryjne przydatne w diagnostyce neuropatii

Inne badania laboratoryjne

Neuropatie – część szczegółowa

Zespół Guillaina-Barrégo

Klasyczna demielinizacyjna postać GBS

Rzadsze odmiany GBS

Rozpoznawanie

Leczenie

Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna

Wieloogniskowa neuropatia ruchowa

Neuropatie w przebiegu cukrzycy

Przewlekła dystalna symetryczna polineuropatia

Inne postaci neuropatii cukrzycowej

Postępowanie w neuropatii cukrzycowej

Neuropatie w przebiegu zapalenia naczyń

Neuropatie w przebiegu paraproteinemii

Polineuropatia stanu krytycznego

Neuropatia mocznicowa

Neuropatie genetycznie uwarunkowane

Dziedziczne neuropatie ruchowo-czuciowe – choroba Charcota-Mariego-Tootha (CMT)

Neuropatie w przebiegu porfirii

Neuropatia w przebiegu dziedzicznej amyloidozy transtyretynowej

25. Uszkodzenia nerwów czaszkowych - Wojciech Kozubski

Nerw węchowy (nerw I)

Nerw wzrokowy (nerw II)

Zapalenie nerwu wzrokowego

Uszkodzenie toksyczne nerwu wzrokowego (toksyczna neuropatia wzrokowa)

Uszkodzenie uciskowe nerwu wzrokowego

Niedokrwienne uszkodzenie nerwu wzrokowego

Uszkodzenie pasma wzrokowego, promienistości wzrokowej i ośrodków korowych

Zanik nerwu wzrokowego

Nerwy zaopatrujące gałkę oczną – okoruchowy (nerw III), bloczkowy (nerw IV) i odwodzący (nerw VI)

Uszkodzenia nerwów gałkoruchowych z porażeniem mięśni zewnętrznych oka

Porażenia mięśni wewnętrznych oka

Nerw trójdzielny (nerw V)

Uszkodzenie nerwu trójdzielnego

Przedzwojowe i pozazwojowe uszkodzenie nerwu, patologia zwoju Gassera

Neuropatia nerwu trójdzielnego

Nerwoból nerwu trójdzielnego i inne nerwobóle w zakresie twarzy, związane z nerwem trójdzielnym

Nerw twarzowy (nerw VII)

Porażenie nerwu twarzowego

Samoistne porażenie nerwu twarzowego

Dyskinezy twarzy

Nerw przedsionkowo-ślimakowy (nerw VIII)

Uszkodzenie ośrodkowe drogi słuchowej i układu przedsionkowego

Uszkodzenia pnia nerwu przedsionkowo-ślimakowego

Nerw językowo-gardłowy (nerw IX) i nerw błędny (nerw X)

Nerw dodatkowy (nerw XI)

Nerw podjęzykowy (nerw XII)

26. Urazy głowy i rdzenia kręgowego - Dariusz J. Jaskólski

Urazy głowy

Epidemiologia

Patologia i patofizjologia urazów głowy

Klasyfikacja urazów głowy

Zmiany wywołane urazem kontaktowym

Złamania

Krwiak nadtwardówkowy

Urazy bezwładnościowe

Krwiak podtwardówkowy

Krwiak śródmózgowy

Stłuczenie mózgu i rozerwanie mózgu

Wtórne pourazowe uszkodzenie mózgu

Pourazowy obrzęk mózgu

Przemieszczenia wewnątrzczaszkowe i wklinowania

Napady padaczkowe po urazach głowy

Postępowanie z chorym po urazie głowy

Ocena stanu chorego

Ciężkość urazu głowy a planowanie dalszych działań

Opieka nad chorymi po ciężkich urazach głowy

Zwalczanie nadciśnienia wewnątrzczaszkowego

Postępowanie w przypadkach lekkiego i umiarkowanego urazu głowy

Następstwa urazów głowy

Pourazowy zespół podmiotowy

Ocena wyników leczenia chorych z urazami głowy

Urazy rdzenia kręgowego

Epidemiologia

Mechanizm urazu rdzenia kręgowego

Badania kliniczne

Ocena neurologiczna chorego po urazie rdzenia kręgowego

Postępowanie z chorym po urazie rdzenia kręgowego

27. Padaczka - Joanna Jędrzejczak

Epidemiologia padaczki

Anatomia patologiczna

Przyczyny padaczki

Patofizjologia padaczki

Obraz napadu padaczkowego

Napady z ogniskowym początkiem

Napady z ogniskowym początkiem bez zaburzonej świadomości

Napady z ogniskowym początkiem z zaburzoną świadomością

Napady z uogólnionym początkiem

Rozpoznanie padaczki

Badania pracowniane

Elektroencefalogram (EEG)

Techniki nauroobrazowania

Leczenie padaczki

Leczenie farmakologiczne

Podstawowe informacje i zalecenia dotyczące skutecznego leczenia

Leczenie chirurgiczne

Stan padaczkowy

Postępowanie natychmiastowe

Leczenie drugiego rzutu

Stan padaczkowy lekooporny

Leczenie chorych z grup specjalnej troski

Odstawienie leków

Diagnostyka różnicowa padaczki

Zapobieganie padaczce

Pierwsza pomoc

28. Bóle i neuralgie w zakresie głowy i twarzy - Wojciech Kozubski, Izabela Domitrz

Ogólna symptomatologia i podstawy diagnostyki bólów głowy

Migrena

Epidemiologia migreny

Podział migreny

Obraz kliniczny migreny

Czynniki prowokujące napad migreny

Migrena przewlekła i polekowy ból głowy

Patogeneza migreny

Powikłania migreny

Przebieg migreny

Postępowanie z chorym na migrenę

Ból głowy typu napięciowego

Epidemiologia bólu głowy typu napięciowego

Objawy kliniczne i rokowanie w bólu głowy typu napięciowego

Leczenie

Trójdzielno-autonomiczne bóle głowy – klasterowy ból głowy i napadowa hemikrania

Klasterowy ból głowy

Objawy kliniczne, rozpoznanie, diagnostyka różnicowa i patogeneza choroby

Leczenie

Napadowa hemikrania

Objawy kliniczne i diagnostyka napadowej hemikranii

Leczenie

Szyjnopochodny ból głowy

Bóle głowy objawowe

Bóle głowy w chorobach naczyniowych ośrodkowego układu nerwowego

Ból głowy w przemijających napadach niedokrwiennych mózgu

Ból głowy w dokonanym udarze niedokrwiennym

Ból głowy w krwotocznym udarze mózgu

Ból głowy w krwotoku podpajęczynówkowym

Bóle głowy w malformacjach naczyniowych

Zapalenie olbrzymiokomórkowe tętnic

Bóle głowy w zaburzeniach ciśnienia tętniczego

Bóle głowy w guzach śródczaszkowych i zmianach ciśnienia śródczaszkowego

Bóle głowy w guzach śródczaszkowych

Łagodne nadciśnienie śródczaszkowe

Popunkcyjny ból głowy (zespół popunkcyjny)

Bóle głowy w przebiegu chorób kości czaszki, oczu, uszu, zatok przynosowych i stawu skroniowo-żuchwowego

Choroba Pageta

Bóle głowy w chorobach oczu

Bóle głowy w chorobach uszu i zatok przynosowych

Zespół stawu skroniowo-żuchwowego

Bóle głowy w przebiegu infekcji ośrodkowego układu nerwowego

Pourazowe bóle głowy

Ostre pourazowe bóle głowy

Przewlekłe pourazowe bóle głowy

Nerwobóle w obrębie głowy i twarzy

Nerwoból nerwu trójdzielnego

Nerwoból nerwu językowo-gardłowego

Nerwoból nerwu potylicznego

Nerwoból po przebyciu zakażenia wirusem półpaśca (varicella–zoster)

29. Zawroty głowy - Michał Machała

Anatomiczne podstawy odbioru równowagi

Wywiad u chorego z zawrotami głowy

Badanie chorego z zawrotami głowy

Różnicowanie zawrotów głowy w zależności od obrazu klinicznego

Pacjent z nagłym epizodem ciągłych zawrotów głowy

Nawracające spontaniczne zawroty głowy

Położeniowe zawroty głowy

Przewlekłe zawroty głowy

30. Zespoły objawowe układu nerwowego powstające w przypadkach uwięźnięcia - Dariusz J. Jaskólski

Wiadomości ogólne

Zespoły tunelowe kończyny górnej

Zespół cieśni nadgarstka

Zespół mięśnia nawrotnego obłego

Zespół nerwu międzykostnego przedniego

Zespół cieśni nerwu łokciowego w okolicy łokcia

Zespół cieśni nerwu łokciowego w okolicy nadgarstka

Zespoły cieśni nerwu promieniowego

Zespól nerwu międzykostnego tylnego

Neuropatia z uwięźnięcia galęzi powierzchownej nerwu promieniowego

Zespół górnego otworu klatki piersiowej

Zespół cieśni nerwu nadłopatkowego

Zespoły tunelowe kończyny dolnej

Meralgia paraesthetica

Zespół tunelowy stępu

Nerwoból Mortona

Zespół mięśnia gruszkowatego

Zespoły cieśni nerwu strzałkowego wspólnego i jego gałęzi

Zespoły korzeniowe

Odcinek lędźwiowo-krzyżowy kręgosłupa

Odcinek szyjny kręgosłupa

Odcinek piersiowy kręgosłupa

31. Wybrane objawy neurologiczne w chorobach wewnętrznych - Maria Łukasik

Napady padaczkowe

Zaburzenia metaboliczne

Choroby autoimmunologiczne

Endokrynopatie

Choroby serca

Intoksykacja

Zespół parkinsonowski

Ruchy mimowolne – drżenie

Zaburzenia metaBoliczne

Choroby autoimmunologiczne

Drżenie polekowe

Intoksykacja

Ruchy mimowolne – dyskinezy (pląsawica, dystonia, atetoza, balizm)

Zaburzenia metaboliczne

Choroby autoimmunologiczne

Choroby infekcyjne

Mioklonie

Zaburzenia metaboliczne

MioKlonie polekowe

AtakSja

Zespół otępienny

32. Objawy psychopatologiczne i zaburzenia psychiczne w chorobach układu nerwowego - Tomasz Sobów

Zaburzenia psychiczne a zaburzenia neurologiczne

Trudności rozpoznawania zaburzeń psychicznych w praktyce neurologicznej. Zaburzenia „czynnościowe”

Zaburzenia psychiczne a ryzyko samobójstwa

Zaburzenia świadomości (majaczenie)

Zaburzenia afektywne w przebiegu chorób neurologicznych

Depresja „poudarowa”

Depresja w przebiegu choroby Parkinsona

Depresja „pourazowa”

Depresja w przebiegu padaczki

Depresja i inne zaburzenia afektywne u chorych ze stwardnieniem rozsianym

Zaburzenia depresyjne w innych chorobach neurologicznych

Zaburzenia lękowe w przebiegu chorób neurologicznych

Zaburzenia lękowe w chorobie Parkinsona

Zaburzenia lękowe jako następstwo udaru mózgu

Zaburzenia lękowe jako następstwo urazowego uszkodzenia mózgu

Zaburzenia lękowe w padaczce

Zaburzenia lękowe u chorych z guzami mózgu

Zaburzenia lękowe w chorobach demielinizacyjnych

Zaburzenia lękowe w innych chorobach układu nerwowego

Zaburzenia psychotyczne w przebiegu chorób neurologicznych

Zaburzenia psychotyczne w chorobie Parkinsona

Zaburzenia psychotyczne w chorobie Huntingtona

Zaburzenia psychotyczne w padaczce

33. Neurologiczne objawy niepożądanego działania leków - Monika Białecka

Wybrane objawy neurologiczne będące skutkiem niepożądanego działania leków

Zaburzenia mowy

Zaburzenia połykania

Zaburzenia chodu

Zaburzenia ruchowe

Drżenie

Ataksja

Zaburzenia ruchowe kojarzone z polekowym działaniami niepożądanymi leków w zakresie układu pozapiramidowego

Zespół parkinsonowski

Złośliwy zespół poneuroleptyczny

Zespół serotoninowy

Zaburzenia poznawcze jako skutek niepożądanego działania leków

Leki obniżające próg pobudliwości drgawkowej

Choroby naczyń mózgowych, występujące jako konsekwencje niepożądanego działania leków

Wybrane grupy leków, których stosowanie zwiększa ryzyko powikłań naczyniowych

34. Encefalopatie - Maria Łukasik

Encefalopatia wrotna

Encefalopatia w przebiegu piorunującej niewydolności wątroby

Encefalopatia mocznicowa

Podializacyjne zaburzenia neurologiczne

Encefalopatia dializacyjna

Zespół dializacyjnych zaburzeń równowagi osmotycznej

Krwiak podtwardówkowy

Encefalopatia nadciśnieniowa

Zespół odwracalnej tylnej encefalopatii

Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna

Encefalopatia hipoglikemiczna

Encefalopatia hiponatremiczna

Encefalopatia Hashimoto

Przypisy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Prezentowany na pierwszej stronie okładki fragment obrazu Tryumf śmierci (De triomf van de dood; obraz wisi obecnie w Muzeum Prado) namalowany w roku 1562 przez niderlandzkiego malarza okresu renesansu Pietera Bruegla (starszego) jest apoteozą zagłady i – tytułowo – śmierci. Inspirowany był najprawdopodobniej – w sensie społeczno-historycznym – 80-letnią wojną wyzwoleńczą Niderlandów spod panowania Habsburgów, toczoną z niezwykłym, bezprecedensowym w tym regionie Europy, okrucieństwem. Obraz, w alegorycznej formie walki umarłych z żywymi, przedstawia nieuchronność zgonu, rozumianego jako przeznaczenie, jako koniec wszelkich naszych poczynań – będącego także najbardziej pewnym i ostatecznym objawem w medycynie.

Tom 1

1. Anatomia czynnościowa ośrodkowego układu nerwowego

2. Badanie neurologiczne

3. Zespoły objawowe w neurologii

4. Badania laboratoryjne w chorobach układu nerwowego

5. Wprowadzenie do neuropatologii

6. Badanie neuropsychologiczne i jego rola w procesie diagnostycznym w neurologii

7. Skale kliniczne w neurologii

8. Zaburzenia rozwojowe ośrodkowego układu nerwowego i choroby uwarunkowane nieprawidłowościami budowy i liczby chromosomów

9. Fakomatozy

10. Zaburzenia metabolizmu miedzi

11. Choroby lizosomalne

12. Dziedziczne spastyczne paraplegie

13. Ataksje rdzeniowo-móżdżkowe i inne choroby wywołane zmianą liczby powtarzalnych sekwencji DNA

14. Zespoły otępienne

15. Choroby układu pozapiramidowego

16. Choroby neuronu ruchowego i rdzenia kręgowego

Tom 2

17. Choroby mięśni

18. Miastenia i zespoły miasteniczne

19. Zatrucia i zespoły niedoborowe układu nerwowego

20. Choroby infekcyjne układu nerwowego

21. Choroby naczyniowe układu nerwowego

22. Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego i neurologiczne zespoły paranowotworowe

23. Stwardnienie rozsiane i inne zespoły demielinizacyjne

24. Choroby i zespoły objawowe obwodowego układu nerwowego

25. Uszkodzenia nerwów czaszkowych

26. Urazy głowy i rdzenia kręgowego

27. Padaczka

28. Bóle i neuralgie w zakresie głowy i twarzy

29. Zawroty głowy

30. Zespoły objawowe układu nerwowego powstające w przypadkach uwięźnięcia

31. Wybrane objawy neurologiczne w chorobach wewnętrznych

32. Objawy psychopatologiczne i zaburzenia psychiczne w chorobach układu nerwowego

33. Neurologiczne objawy niepożądanego działania leków

34. Encefalopatie

MATERIAŁY ONLINE – ZESKANUJ QR-KOD

AUTORZY

Prof. dr hab. med. n. Wojciech Kozubski

Katedra i Klinika Neurologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

■ ■ ■

Dr n. med. Magdalena Badura-Stronka

Katedra i Zakład Genetyki Medycznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Monika Białecka

Katedra Farmakologii Zakład Farmakokinetyki i Terapii Monitorowanej

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. med. Robert Bonek

Oddział Neurologiczny i Neuroimmunologii Klinicznej

Oddział Udarowy

Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr. Władysława Biegańskiego w Grudziądzu

Dr n. med. Joanna Cegielska

Klinika Neurologii

Wydział Lekarsko-Stomatologiczny

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Anna Członkowska

II Klinika Neurologii

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Izabela Domitrz

Klinika Neurologii

Wydział Lekarsko-Stomatologiczny

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Tomasz Dziedzic

Katedra i Klinika Neurologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Garlicki

Klinika Chorób Zakaźnych i Tropikalnych

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Dr hab. n. med. Agnieszka Gorzkowska, prof. uczelni

Katedra Neurologii

Klinika Neurorehabilitacji

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Dariusz J. Jaskólski

Klinika Neurochirurgii i Onkologii Układu Nerwowego

Wydział Lekarski

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Joanna Jędrzejczak, prof. uczelni

Klinika Neurologii i Epileptologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Sergiusz Jóźwiak

Dział Nauki

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Jacek Juszczyk

emerytowany profesor Uniwersytetu Medycznego

im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Alicja Kalinowska-Łyszczarz

Katedra i Klinika Neurologii

Zakład Neurochemii i Neuropatologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. Karolina Kania

Katedra i Klinika Neurologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Radosław Kaźmierski

Katedra Neurologii

Instytut Nauk Medycznych

Collegium Medicum

Uniwersytet Zielonogórski

Dr n. med. i n. o zdr. Anna Kocwa-Karnaś

Klinika Neurologii

Wydział Lekarsko-Stomatologiczny

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska

Klinika Neurologii i Epileptologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr hab. n. med. Ewa Krzystanek, prof. uczelni

Katedra i Klinika Neurologii

Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Alicja Kurnatowska

emerytowany profesor Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Paweł P. Liberski

Zakład Patologii Molekularnej i Neuropatologii

Wydział Lekarski

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Marta Lipowska

Katedra i Klinika Neurologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

ERN EURO-NMD

Dr hab. n. med. Tomasz Litwin, prof. IPiN

II Klinika Neurologii

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Dr hab. n. med. Maria Łukasik

Katedra i Klinika Neurologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. Michał Machała

Katedra i Klinika Neurologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Jan P. Mejnartowicz

Neurologiczna Praktyka Specjalistyczna w Zielonej Górze

Prof. dr hab. n. med. Sławomir Michalak

Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii

Zakład Neurochemii i Neuropatologii

Katedra i Klinika Neurologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Janusz Moryś

Katedra i Zakład Anatomii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. med. Adam Niezgoda

Pracownia Neuroelektrofizjologii Klinicznej

Szpital Uniwersytecki w Poznaniu

Dr n. med. Michał Owecki

Katedra i Zakład Historii i Filozofii Nauk Medycznych

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Mikołaj A. Pawlak

Katedra i Klinika Neurologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Joanna Pera

Katedra i Klinika Neurologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Lek. Katarzyna Siutka

Klinika Neurologii

Świętokrzyskie Centrum Neurologii

Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach

Prof. dr hab. n. med. Jarosław Sławek

Zakład Pielęgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Gdański Uniwersytet Medyczny;

Oddział Neurologii i Udarowy Szpital św. Wojciecha „Copernicus” sp. z o.o. w Gdańsku

Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Słowik

Katedra i Klinika Neurologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Dr hab. n. med. Tomasz Sobów

Centrum Terapii Dialog w Warszawie

Neuropsychiaria s.c. w Łodzi

Dr n. med. i n. o zdr. Iwona Stępniak

Zakład Genetyki

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Anna Tylki-Szymańska

Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr hab. n. med. Marcin Wnuk

Katedra i Klinika Neurologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Przedmowa

Szanowni Państwo, Mili Studenci!

Przekazywane Państwu trzecie już wydanie podręcznika neurologii dla studentów medycyny ma za zadanie – podobnie jak dwie uprzednie edycje – przygotować adeptów medycyny do studiowania neurologii klinicznej. Niemniej istotnym, drugim niejako, zadaniem obecnej publikacji jest uwspółcześnienie szybko rozwijającej się – niemalże we wszystkich polach zagadnieniowych – wiedzy w zakresie nauk neurologicznych. Uprzednie wydanie podręcznika ukazało się w 2014 roku. Od tego czasu każda niemal dziedzina kliniczna neurologii znacznie się zmieniła – tak w zakresie epidemiologicznym, diagnostycznym, a przede wszystkim terapeutycznym.

Nowe wydanie książki – w swoim zasadniczym kształcie redakcyjnym – zawiera podobne zagadnieniowo rozdziały – tak wstępne w zakresie neuroanatomii, diagnostyki klinicznej, badań laboratoryjnych jak i – przede wszystkim – poszczególnych zagadnień neurologii klinicznej.

W opracowaniu, wszelako, znacznie uwspółcześnione zostały rozdziały dotyczące neurogenetyki, neurosonologii, neuropatologii, objawów niepożądanych stosowania leków, encefalopatii. Całkowicie nowy kształt mają rozdziały nt. otępień, zawrotów głowy oraz chorób: zakaźnych, obwodowego układu nerwowego, choroby neuronu ruchowego i schorzeń demielinizacyjnych.

Podobnie jak w poprzednich dwu edycjach podręcznika część zagadnień poświęcona bardziej szczegółowym problemom neurologii redagowana jest drobnym drukiem. Części te dedykujemy studentom szczególnie zainteresowanym neurologią.

Obecne wydanie podręcznika to okazja do odmłodzenia składu autorskiego: staraliśmy się o stworzenie szansy autorskiej nowemu pokoleniu autorów, które pojawiło się w kraju od czasu poprzedniego wydania „Neurologii”. Mamy nadzieję, że odmienne spojrzenie na zagadnienia neurologii klinicznej będzie dobrze korespondowało z nowymi pokoleniami studentów medycyny.

Podobnie jak w przypadku poprzednich wydań także i teraz liczymy na uwagi od Czytelników. Będą one podstawą do wprowadzenia zmian w potencjalnych, kolejnych wydaniach książki.

Życzymy, razem z Wydawcą książki, ciekawej i owocnej lektury.

prof. dr hab. n. med. Wojciech Kozubski

Poznań, 2023

1

Anatomia czynnościowa ośrodkowego układu nerwowego

Janusz Moryś

W rozdziale przedstawiony zostanie zarys anatomii czynnościowej ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.) z uwzględnieniem głównych układów, niezbędnych do zrozumienia objawów obserwowanych w schorzeniach tego układu. Szczegółowe dane, dotyczące budowy struktur, czytelnik z łatwością znajdzie w licznych opracowaniach, zarówno polskojęzycznych, jak i anglojęzycznych (patrz wykaz piśmiennictwa).

Budowa piętrowa i podział ośrodkowego układu nerwowego

Wewnątrz czaszki położone jest mózgowie (encephalon), które jest częścią ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.). Średnia waga mózgowia u osoby dorosłej wynosi ok. 1400 g, przy zakresie normy od 1100 do 1700 g. Mózgowie u mężczyzn jest większe niż u kobiet, co wynika ze stałej proporcji wielkości mózgu do wielkości ciała. Najmniejsza waga mózgowia znana z opisu wynosiła 340 g. Należy jednak pamiętać, że zdolność mowy była obserwowana u pacjentów posiadających mózgowie o wadze nie mniejszej niż 700 g. Mózgowie zaczyna być widoczne ok. 3 tygodnia życia płodowego jako niewielkie zgrubienie w przedniej części cewy nerwowej. Zgrubienie to dzieli się następnie na trzy pierwotne pęcherzyki, które staną się punktem wyjścia do ostatecznego uformowania mózgowia. Najbardziej ku przodowi położone jest przodomózgowie (prosencephalon), następnie śródmózgowie (mesencephalon), a w końcu tyłomózgowie (rhombencephalon). Pierwszy i ostatni pęcherzyk podlegają kolejnemu podziałowi na pęcherzyki wtórne. Z przodomózgowia powstaje pęcherzyk dla kresomózgowia (telencephalon) oraz międzymózgowia (diencephalon). Z ostatniego pęcherzyka – tyłomózgowia – powstaje tyłomózgowie wtórne (metencephalon) oraz rdzeniomózgowie (myelencephalon).

Intensywny rozwój pierwszego pęcherzyka mózgowego prowadzi do ukształtowania z kresomózgowia bardzo rozbudowanych dwóch półkul mózgowych (hemispheria cerebri) oraz położonego między nimi kresomózgowia nieparzystego (telencephalon impar). Z międzymózgowia, zlokalizowanego w dolno-tylnej części mózgowia, powstaje bardziej ku górze położone wzgórze (thalamus) i nadwzgórze (epithalamus), podczas gdy poniżej nich zlokalizuje się podwzgórze (hypothalamus) i niskowzórze (subthalamus). To ostatnie leży na granicy ze śródmózgowiem. Jedynym pęcherzykiem pierwotnym, który nie ulega podziałowi, jest śródmózgowie. Utworzone ono jest przez położone z przodu konary mózgu (pedunculi cerebri) oraz od tyłu leżącą pokrywkę śródmózgowia (tectum mesencephali). W obrębie tyłomózgowia wtórnego od strony podstawnej wyróżniamy most (pons), a od strony grzbietowej – móżdżek (cerebellum). Rdzeniomózgowie przekształca się w rdzeń przedłużony (medulla oblongata).

Należy również pamiętać, że z punktu widzenia nauroanatomii trzy ostatnie struktury mózgowia, czyli śródmózgowie, most i rdzeń przedłużony, tworzą pień mózgowia (truncus encephali).

Wewnątrz ośrodkowego układu nerwowego znajduje się przestrzeń wypełniona płynem mózgowo-rdzeniowym, tworząca charakterystyczny układ komorowy o.u.n., będący pozostałością kanału środkowego cewy nerwowej. Podobnie jak budowa o.u.n., tak i układ komorowy odzwierciedla piętrową budowę; najwyżej bowiem w półkulach mózgu znajdują się parzyste komory boczne (ventriculi laterales). Łączą się one poprzez otwory międzykomorowe z nieparzystą komorą trzecią (ventriculus tertius), położoną między międzymózgowiem i kresomózgowiem nieparzystym. Z komory trzeciej wychodzi wodociąg śródmózgowia (aqueductus mesencephali), biegnący w tylnej części śródmózgowia, łącząc komorę III z komorą IV (ventriculus quartus). Ta ostatnia położona jest na tylnej powierzchni pnia mózgowia, z komory tej płyn mózgowo-rdzeniowy przepływa do przestrzeni podpajęczynówkowej przez dwa otwory boczne i jeden pośrodkowy.

Mózg

Mózg (cerebrum) wraz z pniem mózgowia tworzą mózgowie, położone wewnątrz mózgoczaszki. Z definicji mózgowie obejmuje struktury powstające z dwóch pierwszych pęcherzyków mózgowia, czyli z kresomózgowia i międzymózgowia. Najbardziej rozbudowaną częścią mózgu są półkule mózgu.

Półkule mózgu oddzielone są od siebie przez szczelinę podłużną mózgu (fissura longitudinalis cerebri), podczas gdy od położonego poniżej móżdżku oddziela je szczelina poprzeczna mózgu (fissura transversa cerebri). Półkule połączone są ze sobą przez spoidła mózgu, z których najistotniejsze jest spoidło wielkie (ciało modzelowate). Na zewnętrznej powierzchni półkul mózgu znajduje się kora mózgu (cortex cerebri), która stanowi 40% całkowitej masy mózgu, a jej masa wynosi ok. 600 g. Dzięki silnemu pofałdowaniu kory mózgu na jej powierzchni tworzą się uwypuklenia, stanowiące zakręty mózgu (gyri cerebri), które oddzielone są od siebie przez zagłębienia tworzące bruzdy mózgu (sulci cerebri). Dzięki tym pofałdowaniom powierzchnia kory mózgu wynosi 2200 cm^2, z których zaledwie 1/3 znajduje się na jej powierzchni.

Powierzchnia półkuli mózgu podzielona jest na 6 płatów: płat czołowy (lobus frontalis), płat ciemieniowy (lobus parietalis), płat skroniowy (lobus temporalis), płat potyliczny (lobus occipitalis), płat wyspowy (lobus insularis) oraz płat limbiczny (lobus limbicus). Na powierzchni wypukłej półkuli mózgu dobrze widoczne są cztery płaty: czołowy, ciemieniowy, skroniowy i potyliczny (ryc. 1.1). Płat wyspowy (wyspa) ukryty jest we wnętrzu bruzdy bocznej, a przykryty przez rozbudowane wieczka czołowe, ciemieniowe i skroniowe. Płat limbiczny widoczny jest głównie na przyśrodkowej powierzchni półkuli mózgu, otaczając ciało modzelowate (ryc. 1.2, 1.3).

Na powierzchni wypukłej półkuli mózgu widoczne są dwie charakterystyczne bruzdy pierwszorzędowe, czyli powstające jako pierwsze w trakcie procesu fałdowania powierzchni półkuli. Jest to położona na bocznej powierzchni bruzda boczna (sulcus lateralis) zwana też bruzdą Sylwiusza. Bruzda ta oddziela od siebie płat czołowy, ciemieniowy i skroniowy. W części przedniej bruzdy bocznej odchodzą od niej w kierunku płata czołowego dwie krótkie gałęzie: gałąź pozioma (ramus horizontalis) oraz gałąź wstępująca (ramus ascendens). Odcinek bruzdy bocznej od miejsca odejścia gałęzi wstępującej często określa się jako gałąź tylną (ramus posterior) bruzdy bocznej. Drugą bruzdą pierwszorzędową na powierzchni wypukłej jest bruzda środkowa (sulcus centralis), zwana również bruzdą Rolanda, oddzielająca płat czołowy od płata ciemieniowego.

Rycina 1.1.

Lokalizacja płatów na powierzchni wypukłej półkuli mózgu. (Ryciny 1.1 – 1.12 w tym rozdziale wykonał prof. Janusz Moryś).

Na powierzchni wypukłej półkuli mózgu widoczne są 4 płaty a piąty ukryty jest w głębi bruzdy bocznej. Możemy go zobaczyć po odciągnięciu zakrętów położonych powyżej i poniżej bruzdy bocznej – jest to płat wyspowy. W obrębie położonego w przedniej części półkuli płata czołowego wyróżnić możemy jedyny zakręt, położony w linii pionowej – zakręt przedśrodkowy (gyrus precentralis) – od tyłu ograniczony przez bruzdę środkową, a od przodu przez bruzdę przedśrodkową (sulcus precentralis). Do przodu od bruzdy przedśrodkowej znajdują się trzy zakręty, położone równolegle do brzegu górnego półkuli mózgu. Najwyżej położony jest zakręt czołowy górny (gyrus frontalis superior), niżej zakręt czołowy środkowy (gyrus frontalis medius), a najniżej, tuż nad bruzdą boczną – zakręt czołowy dolny (gyrus frontalis inferior). Zakręty te oddzielone są od siebie przez dwie bruzdy – bruzdę czołową górną (sulcus frontalis superior) i bruzdę czołową dolną (sulcus frontalis inferior) – ryc. 1.4.

Rycina 1.2.

Powierzchnia przyśrodkowa półkuli mózgu z oznaczonymi płatami.

Rycina 1.3.

Powierzchnia podstawna półkuli mózgu z oznaczonymi płatami.

Rycina 1.4.

Bruzdy i zakręty powierzchni wypukłej mózgu. 1 – część wieczkowa, 2 – część trójkątna, 3 – część oczodołowa.

Zakręt czołowy dolny podzielony jest przez wcześniej wspomniane gałęzie bruzdy bocznej na trzy części: część oczodołową, położoną najniżej pod gałęzią poziomą, część trójkątną, leżącą między gałęzią poziomą a wstępującą, oraz część wieczkową, położoną do tyłu od gałęzi wstępującej. Do tyłu od bruzdy środkowej znajduje się płat ciemieniowy. Równolegle do bruzdy środkowej, jako pierwszy zakręt płata ciemieniowego, znajduje się zakręt zaśrodkowy (gyrus postcentralis), który od pozostałej części tego płata oddzielony jest bruzdą zaśrodkową (sulcus postcentralis). Za bruzdą zaśrodkową znajdują się dwa płaciki ciemieniowe: położony powyżej bruzdy śródciemieniowej (sulcus intraparietalis) płacik ciemieniowy górny (lobulus parietalis superior) oraz leżący poniżej niej płacik ciemieniowy dolny (lobulus parietalis inferior). W ramach płacika ciemieniowego dolnego występują dwa zakręty, położone wokół charakterystycznych bruzd. Wyżej położony jest zakręt nadbrzeżny (gyrus supramarginalis), oplatający końcówkę bruzdy bocznej, a nieco niżej znajduje się zakręt kątowy (gyrus angularis), zamykający bruzdę skroniową górną. Trzecim płatem, widocznym na powierzchni wypukłej, położonym poniżej bruzdy bocznej, jest płat skroniowy. Na jego powierzchni najwyżej położony i jednocześnie tworzący górną powierzchnię tego płata jest zakręt skroniowy górny (gyrus temporalis superior). Na jego górnej powierzchni widoczny jest charakterystyczny zakręt skroniowy poprzeczny s. Heschla (gyrus temporalis transversus). Poniżej zakrętu skroniowego górnego widoczna jest bruzda skroniowa górna (sulcus temporalis superior), która oddziela ten zakręt od zakrętu skroniowego środkowego (sulcus temporalis medius). Najniżej położonym zakrętem, przechodzącym częściowo na powierzchnię podstawną, jest zakręt skroniowy dolny (gyrus temporalis inferior). Oba te zakręty oddziela bruzda skroniowa dolna (sulcus temporalis inferior). Do tyłu od płata ciemieniowego, oddzielony bruzdą ciemieniowo-potyliczną, jest płat potyliczny. Płat ten od przodu od płata skroniowego oddzielony jest wcięciem przedpotylicznym (incisura preoccipitalis).

Zakręty i bruzdy na powierzchni wypukłej płata potylicznego wykazują znaczącą zmienność, co powoduje, iż ich nazwy są najczęściej pomijane. Ostatnim płatem, występującym na powierzchni wypukłej, choć niewidocznym, ukrytym w głębi bruzdy bocznej, jest płat wyspowy. Wyspa przykryta jest przez rozbudowane zakręty kory czołowej, ciemieniowej i skroniowej, które tworzą dwa wieczka – czołowo-ciemieniowe i skroniowe. Zakręty wyspy oddzielone są od innych obszarów korowych przez bruzdę okrężną wyspy (sulcus circularis insulae). Powierzchnię wyspy tworzą położone z przodu zakręty krótkie (gyri breves), a w części tylnej – zakręt długi (gyrus longus). Zakręty krótkie od długiego oddziela bruzda środkowa wyspy (sulcus centralis insulae).

Powierzchnia przyśrodkowa półkuli mózgu (ryc. 1.5) charakteryzuje się obecnością rozbudowanego spoidła wielkiego (ciała modzelowatego – corpus callosum), które stanowi skupisko włókien istoty białej, łączących obie półkule mózgu. W obrębie ciała modzelowatego wyróżniamy charakterystyczne części: z przodu położony jest dziób (rostrum corporis callosi) i kolano ciała modzelowatego (genu corporis callosi), przez który przechodzą włókna kojarzeniowe z obu płatów czołowych. W części środkowej znajduje się trzon ciała modzelowatego dla włókien z płatów skroniowych i ciemieniowych, podczas gdy z tyłu tej struktury znajduje się płat ciała modzelowatego (splenium corporis callosi) dla włókien z płatów potylicznych. Od przedniej części ciała modzelowatego i jego dolnej powierzchni odchodzi przegroda przezroczysta, łącząca spoidło wielkie ze sklepieniem (fornix). Sklepienie jest skupiskiem włókien, wychodzących z hipokampa i biegnących do ciał suteczkowatych podwzgórza. Wokół ciała modzelowatego biegnie bruzda ciała modzelowatego (sulcus corporis calossi). Oddziela ona ciało modzelowate od położonego powyżej zakrętu obręczy (gyrus cinguli), będącego częścią płata limbicznego. Zakręt obręczy do przodu i ku dołowi przechodzi w pole podspoidłowe (area subcallosa) oraz położony do tyłu od tego pola zakręt przykrańcowy (gyrus paraterminalis). Ku tyłowi zakręt obręczy przechodzi w cieśń zakrętu obręczy, która jest początkiem zakrętu przyhipokampowego (gyrus parahippocampalis). W części przedniej zakrętu przyhipokampowego znajduje się wygięta w sposób charakterystyczny część zwana hakiem (uncus). W głębi zakrętu przyhipokampowego, oddzielony bruzdą hipokampa (sulcus hippocampi), znajduje się hipokamp (hippocampus). Wszystkie te struktury tworzą płat limbiczny. Na obwodzie zakrętu obręczy położona jest bruzda obręczy (sulcus cinguli). Bruzda obręczy oddziela płat limbiczny od położonego do przodu płata czołowego z zakrętem czołowym górnym oraz ku tyłowi płata ciemieniowego. Od zakrętów płata skroniowego płat limbiczny, a właściwie jego część obejmująca zakręt przyhipokampowy, oddziela bruzda poboczna (sulcus collateralis). W obrębie płata ciemieniowego znajduje się przedklinek (precuneus), który od płata limbicznego oddzielony jest bruzdą podciemieniową (sulcus subparietalis). Ku tyłowi od zakrętu czołowego górnego na granicy płata czołowego i ciemieniowego znajduje się płacik okołośrodkowy (lobulus paracentralis). Przednia część płacika okołośrodkowego należy do płata czołowego, podczas gdy jego część tylna należy do płata ciemieniowego. Płacik okołośrodkowy od przedklinka oddziela gałąź brzeżna bruzdy obręczy (ramus marginalis sulci cinguli). Ku tyłowi od przedklinka, oddzielona bruzdą ciemieniowo-potyliczną, znajduje się część płata potylicznego określana jako klinek (cuneus). Na dolnej powierzchni klinka znajduje się bruzda ostrogowa (sulcus calcarinus), która oddziela klinek od zakrętu językowatego (gyrus lingualis).

Rycina 1.5.

Zakręty i bruzdy powierzchni przyśrodkowej półkuli mózgu. 1 – dziób ciała modzelowatego, 2 – kolano ciała modzelowatego, 3 – trzon ciała modzelowatego, 4 – płat ciała modzelowatego, 5 – spoidło przednie, 6 – wzgórze, 7 – zrost międzywzgórzowy, 8 – podwzgórze, 9 – blaszka czworacza (blaszka pokrywy śródmózgowia), 10 – konar mózgu, 11 – most, 12 – rdzeń przedłużony.

Na powierzchni dolnej płata potylicznego i skroniowego, bocznie od bruzdy pobocznej, znajdują się dwa zakręty, przechodzące jeden w drugi. Od tyłu jest to zakręt językowaty, będący częścią płata potylicznego, oraz bardziej do przodu położony zakręt wrzecionowaty, w większości leżący w płacie skroniowym. Do boku od zakrętu wrzecionowatego (gyrus fusiformis) położona jest bruzda potyliczno-skroniowa (sulcus occipitotemporalis), która oddziela ten zakręt od zakrętu skroniowego dolnego. Na powierzchni podstawnej płata czołowego widoczny jest położony przyśrodkowo zakręt prosty (gyrus rectus). Do boku od tego zakrętu znajduje się bruzda węchowa (sulcus olfactorius), w której leży opuszka węchowa (bulbus olfactorius) oraz odchodzące od niej pasmo węchowe (tractus olfactorius). Do boku od bruzdy węchowej położone są zakręty oczodołowe (gyri orbitales) płata czołowego (ryc. 1.6).

Powierzchnię półkuli mózgu pokrywa istota szara, zwana korą mózgu (cortex cerebri). Grubość kory mózgu waha się od 2 do 4 mm i zazwyczaj najgrubsza jest na wypukłościach zakrętów. Powierzchnia kory mózgu obejmuje 2200 cm^2, stanowiąc niemal 40% masy mózgu. W obrębie kory mózgu znajduje się ok. 16 miliardów neuronów oraz ok. 50 miliardów komórek glejowych. Około 95% kory mózgu to kora nowa (neocortex), zbudowana z 6 warstw. Pozostałe 5% stanowi kora o budowie 3–5 warstw, nazywana allokorteks (allocortex), a obejmująca korę starą (archicortex) co najmniej 3-warstwową oraz korę dawną (paleocortex) o mniej niż 3 warstwach. Kora dawna tworzy wysoce wyspecjalizowane okolice węchowe, podczas gdy kora stara charakterystyczna jest dla hipokampa, czyli części płata limbicznego.

Rycina 1.6.

Bruzdy i zakrętu powierzchni podstawnej półkuli mózgu.

Kora mózgu ze względu na charakterystyczną budowę komórkową podzielona została przez K. Brodmanna w 1909 r. na 47 pól cytoarchitektonicznych. Podział ten obowiązuje do dziś, choć poszerzony został do 52 pól. Każde pole cytoarchitektoniczne zbudowane jest z charakterystycznych neuronów, ułożonych w różnej grubości warstwach. Pola cytoarchitektoniczne powiązane są z czynnością kory mózgu. Dlatego też, opisując lokalizację czynnościową, posługujemy się nazwami zakrętów, ale również polami Brodmanna. I tak pierwszorzędowa kora ruchowa obejmuje pole 4. (ruchy dowolne przeciwległej połowy ciała) – leży w zakręcie przedśrodkowym oraz w przedniej części płacika okołośrodkowego. Pierwszorzędowa kora czuciowa obejmuje pole 3., 1., 2. Brodmanna (informacje somatosensoryczne z przeciwległej połowy ciała) – leży w zakręcie zaśrodkowym i tylnej części płacika okołośrodkowego. Pierwszorzędowa kora wzrokowa obejmuje pole 17. Brodmanna (informacje z przeciwległych połówek pola widzenia) – leży po obu stronach bruzdy ostrogowej w przylegającej korze klinka i zakrętu językowatego. Pierwszorzędowa kora słuchowa obejmuje pole 41. Brodmanna (informacje z narządu słuchu) – leży w zakrętach skroniowych poprzecznych. Ośrodki mowy znajdują się w półkuli dominującej i obejmują pole ruchowe mowy (pole Broca w polu 44., 45. Brodmanna), które położone jest w zakręcie czołowym dolnym, podczas gdy ośrodek czuciowy mowy (ośrodek Wernickiego, pole 22. Brodmanna) – jest w tylnej części zakrętu skroniowego górnego i w zakręcie kątowym.

Rycina 1.7.

Przekrój czołowy półkuli mózgu przez przednią część głowy jądra ogoniastego i róg przedni komory bocznej.

Rycina 1.8.

Przekrój czołowy półkuli mózgu przez jądro półleżące. 1 – skorupa, 2 – głowa jądra ogoniastego, 3 – jądro półleżące.

Rycina 1.9.

Przekrój czołowy półkuli mózgu na wysokości ciała migdałowatego. 1 – torebka ostatnia, 2 – przedmurze, 3 – torebka zewnętrzna, 4 – skorupa, 5 – ciało migdałowate, 6 – gałka blada, 7 – odnoga przednia torebki wewnętrznej, 8 – jądro ogoniaste.

Rycina 1.10.

Przekrój czołowy półkuli mózgu na wysokości wzgórza i głowy hipokampa. 1 – skorupa, 2 – jądro ogoniaste (trzon), 3 – jądro czerwienne, 4 – głowa hipokampa, 5 – odnoga tylna torebki wewnętrznej, 6 – wzgórze.

Rycina 1.11.

Przekrój czołowy półkuli mózgu na wysokości poduszki wzgórza. 1 – poduszka wzgórza, 2 – trzon hipokampa.

Rycina 1.12.

Przekrój czołowy półkuli mózgu na wysokości rogu tylnego komory bocznej w płacie potylicznym. 1 – ostroga ptasia.

Układ ruchu

Układ ruchu złożony jest ze struktur położonych na różnych poziomach o.u.n., których wzajemne współdziałanie pozwala na prawidłowe wykonywanie dowolnej czynności, utrzymanie postawy ciała oraz koordynacji ruchów (ryc. 1.13).

Układ piramidowy

Szlakami ruchowymi nazywamy zstępujące drogi ruchowe, rozpoczynające się w dużych neuronach piramidowych kory ruchowej mózgu lub pnia mózgowia, a dochodzące do neuronów α ruchowych rogów przednich rdzenia kręgowego. Aksony rozpoczynające się w tych neuronach dochodzą przez korzenie przednie nerwu rdzeniowego, jego pień a następnie gałęzie do włókien mięśniowych, kontrolując postawę, napięcie mięśniowe, reakcje odruchowe i przede wszystkim ruchy dowolne ciała (ryc. 1.14).

Na wysokości mostu włókna drogi piramidowej położone są w części brzusznej (podstawnej) tej struktury. Ułożone są tutaj w pęczki włókien podłużnych. Poprzedzielane są one włóknami biegnącymi poprzecznie oraz nieregularnie rozmieszczonymi między nimi komórkami nerwowymi, tworzącymi jądra mostu. Włókna poprzeczne tworzą drogi dochodzące do móżdżku przez konar środkowy móżdżku, a będące kontynuacją dróg korowo-mostowych.

W pniu mózgowia od drogi piramidowej odłączają się włókna korowo-jądrowe do poszczególnych jąder ruchowych nerwów czaszkowych (ryc. 1.15).

W rdzeniu przedłużonym mieszczą się jądra ruchowe nerwów czaszkowych: nerwu językowo-gardłowego (n. IX) i błędnego (n. X), wspólnie tworząc jądro dwuznaczne (nucleus ambiguus) oraz jądro nerwu podjęzykowego (nucleus n. hypoglossi; n. XII).

Rycina 1.13.

Schemat przedstawiający ogólną organizację układu ruchowego.

(Ryciny 1.13 – 1.27 wykonała mgr Sylwia Ścisłowska).

W części grzbietowej mostu znajdują się jądra ruchowe: nerwu trójdzielnego (nucleus motorius nervi trigemini; n. V), odwodzącego (nucleus nervi abducentis; n. VI) i twarzowego (nucleus nervi facialis; n. VII). W śródmózgowiu do przodu od istoty szarej środkowej położone są jądra nerwu okoruchowego (nucleus nervi oculomotorii) i bloczkowego (nucleus nervi trochlearis) oraz pęczek podłużnyprzyśrodkowy (fasciculus longitudinalis medialis).

Rycina 1.14.

Lokalizacja ośrodków ruchowych w korze mózgu oraz przebieg drogi korowo-rdzeniowej.

Rozróżnia się cztery jądra nerwu okoruchowego:

• jądro główne nerwu okoruchowego (nucleus principalis n. oculomotorii), największe, jest ośrodkiem ruchowym większości mięśni zewnętrznych gałki ocznej;

• jądro środkowe nerwu okoruchowego (nucleus centralis n. oculomotorii), położone w płaszczyźnie pośrodkowej między jądrami głównymi, odpowiadające prawdopodobnie za zbieżne ruchy gałek ocznych;

• jądro ogonowe środkowe n. okoruchowego (nucleus caudalis centralis n. oculomotorii), położone poniżej jądra głównego;

• jądro dodatkowe, czyli autonomiczne, nerwu okoruchowego (nucleus accessorius s. autonomicus n. oculomotorii, jądro Westphala-Edingera), leżące ku tyłowi od jądra głównego, jest przywspółczulnym ośrodkiem, związanym z czynnością mięśni wewnętrznych gałki ocznej.

Rycina 1.15.

Lokalizacja jąder nerwów czaszkowych w pniu mózgowia.

Do większości jąder nerwów czaszkowych dochodzą skrzyżowane włókna z półkuli przeciwnej oraz włókna nieskrzyżowane. Do dolnej części jądra nerwu twarzowego (kontrolującego mięśnie dolnej części twarzy) oraz do jądra nerwu podjęzykowego (unerwiającego mięśnie języka) dochodzą aksony drogi korowo-jądrowej wyłącznie z przeciwstronnej półkuli mózgu, do górnej części jądra nerwu twarzowego (mięśnie mimiczne górnej części twarzy) dochodzą natomiast informacje z obu półkul mózgu.

W dolnym odcinku pnia mózgowia włókna drogi korowo-rdzeniowej biegną przez piramidę rdzenia przedłużonego. Na pograniczu rdzenia kręgowego większość włókien przechodzi na drugą stronę, tworząc skrzyżowanie piramid (decussatio pyramidum). Poniżej skrzyżowania piramid obecne są dwie drogi korowo-rdzeniowe: boczna, zawierająca włókna skrzyżowane, położona w sznurze bocznym rdzenia (80–85% włókien), dedykowana mięśniom kończyn, oraz przednia (15–20% włókien), zawierająca włókna nieskrzyżowane, biegnące w sznurze przednim, dedykowana mięśniom osiowym.

Jądra podstawy i układ pozapiramidowy

Drugą ważną grupą struktur, niezbędnych do prawidłowego wykonania czynności ruchowych, są jądra podstawy, niektóre jądra wzgórza oraz móżdżek.

We wnętrzu półkul mózgu znajdują się struktury należące do układu pozapiramidowego – ciało prążkowane (corpus striatum). Ciało prążkowane zawiera dwie rozwojowo różne części – prążkowie (striatum), pochodzące z kresomózgowia, i gałkę bladą (globus pallidus), powstającą z międzymózgowia. Prążkowie składa się z jądra ogoniastego (nucleus caudatus) i skorupy (putamen). Jądro ogoniaste w swym przebiegu towarzyszy komorze bocznej; można w nim rozróżnić głowę, trzon oraz ogon. Od skorupy oddzielają je włókna torebki wewnętrznej. Skorupa tworzy wspólnie z gałką bladą jądro soczewkowate (nucleus lentiformis). Gałka blada podzielona jest przez blaszkę rdzenną przyśrodkową na dwie części – na gałkę bladą przyśrodkową i boczną.

Ciało prążkowane jest zasadniczą częścią układu pozapiramidowego, którego działanie opiera się na układzie pętli neuronalnych (ryc. 1.16).

Pętle neuronalne, występujące między strukturami półkuli mózgu, tworzą złożony kompleks połączeń, łączących ze sobą różne części jąder podstawy ze wzgórzem, niskowzgórzem, istotą czarną i korą mózgu (ryc. 1.17).

Biorąc pod uwagę znaczenie czynnościowe struktur położonych poza półkulą mózgu, dwie z nich odgrywają kluczową rolę w regulacji napięcia mięśniowego, precyzji ruchów oraz płynności wykonywanych ruchów.

1. Niskowzgórze (subthalamus) znajduje się w międzymózgowiu ku dołowi i w bok od wzgórza. Włókna torebki wewnętrznej, przechodzące w odnogę mózgu, oddzielają niskowzgórze od gałki bladej. Do głównych struktur niskowzgórza zalicza się jądro niskowzgórzowe (nucleus subthalamicus) oraz warstwę niepewną (zona incerta). Warstwa niepewna jest przedłużeniem jądra siatkowatego wzgórza. Włókna istoty białej tworzą tu charakterystyczne pęczki: pęczek wzgórzowy (fasciculus thalamicus; pole H_1 Forela) oraz pęczek soczewkowy (fasciculus lentiformis; pole H_2 Forela). Jądro niskowzgórzowe natomiast połączone jest z gałką bladą za pośrednictwem pęczka niskowzgórzowego.

2. Móżdżek (cerebellum) położony jest w tylnym dole czaszki, w którym połączony jest z pniem mózgowia trzema konarami móżdżku – górnym, środkowym i dolnym. Łączą go one odpowiednio ze śródmózgowiem, mostem i rdzeniem przedłużonym. Móżdżek, podobnie jak i półkule mózgu, zbudowany jest z położonej zewnętrznie istoty szarej – kory móżdżku, oraz położonej wewnątrz istoty białej, w której znajdują się jądra móżdżku. Na powierzchni zewnętrznej w linii pośrodkowej znajduje się robak z położonymi po obu stronach półkulami móżdżku. Na podstawie budowy makroskopowej w móżdżku można rozróżnić 10 płacików, oddzielonych od siebie szczelinami, z których dwie największe – pierwsza i tylno-boczna – dzielą móżdżek na płaty: przedni, tylny oraz kłaczkowo-grudkowy. Do funkcji móżdżku należy przede wszystkim zapewnienie równowagi i postawy ciała, regulacja napięcia mięśni oraz kontrola wykonywania ruchów dowolnych – zapewnienie płynności oraz koordynacji ruchu.

Rycina 1.16.

Struktury tworzące układ pozapiramidowy oraz pętle neuronalne, umożliwiające regulację czynności ruchowych.

Rycina 1.17.

Wzajemne zależności między korą mózgu, jądrami podstawy oraz móżdżkiem w regulacji czynności ruchowych.

Ponieważ złożona budowa makroskopowa móżdżku nie znajduje odzwierciedlenia w jego czynności, obecnie stosuje się podział móżdżku, uwzględniający jego połączenia i funkcje. Podstawą stosowanego obecnie podziału móżdżku na część przedsionkową (móżdżek przedsionkowy), rdzeniową (móżdżek rdzeniowy) oraz część związaną z korą mózgu przez jądra mostu (móżdżek nowy) jest różne źródło dochodzących do niego informacji. W ostatnich latach coraz więcej uwagi poświęca się udziałowi móżdżku w układzie limbicznym i udziale tej struktury w pamięci proceduralnej oraz reagowaniu w stanach zagrożenia i ekspresji emocji.

Móżdżek przedsionkowy otrzymuje informacje przede wszystkim z układu przedsionkowego; w rozwoju filogenetycznym powstał on najwcześniej. Tworzy go płat kłaczkowo-grudkowy, a związany jest przede wszystkim z jądrami przedsionkowymi. Móżdżek rdzeniowy otrzymuje przede wszystkim informacje somatosensoryczne z rdzenia kręgowego. Należą do niego robak oraz leżąca bezpośrednio obok strefa przyrobakowa półkul. Móżdżek rdzeniowy związany jest z jądrami czopowatym i kulkowatym oraz jądrem wierzchu. Filogenetycznie najmłodszą częścią móżdżku jest, związany czynnościowo z korą mózgu, móżdżek nowy. Otrzymuje on, przez jądra mostu, informacje z kory mózgu. Należy do niego znaczna część kory obu półkul móżdżku, związana z jądrem zębatym (ryc. 1.18).

Na koniec warto wspomnieć o budowie kory móżdżku, która składa się z trzech warstw: drobinowej, zwojowej oraz ziarnistej (ryc. 1.19). Najbardziej powierzchowną warstwą jest warstwa drobinowa, poniżej której położona jest wąska warstwa zwojowa (komórek Purkinjego). Warstwa ta zawiera liczne gruszkowatego kształtu komórki Purkinjego. Na drzewkowato rozgałęzionych dendrytach komórek Purkinjego kończą się włókna pnące oraz włókna równoległe. Od podstawy komórki Purkinjego odchodzi akson, biegnący przez warstwę ziarnistą do neuronów jąder móżdżku. W przeważającej części komórki Purkinjego zawierają neuroprzekaźnik hamujący – kwas gamma-aminomasłowy (GABA). Najgłębiej położoną warstwą kory móżdżku jest warstwa ziarnista, w której znajdują się bardzo liczne komórki ziarniste małe oraz – rzadziej występujące – komórki ziarniste duże (komórki Golgiego). Neurony ziarniste małe charakteryzują się obecnością dendrytów silnie rozgałęzionych na kształt szponów. Aksony tych komórek dochodzą do komórek Purkinjego.

Do kory móżdżku dochodzą dwa typy włókien: włókna pnące, rozpoczynające się w jądrach oliwki, oraz włókna mszyste (kiciaste), rozpoczynające się głównie w rdzeniu kręgowym oraz neuronach jąder mostu. Włókno pnące dostarcza komórce Purkinjego informacji dotyczących wzorca ruchowego wykonywanej czynności. Włókno mszyste pobudza wiele komórek ziarnistych, których aksony, po rozdwojeniu, tworzą włókna równoległe. Włókna mszyste (za pośrednictwem włókien równoległych) są dla komórek Purkinjego źródłem informacji o „poleceniach”, które zostały wydane motoneuronom rogów przednich rdzenia przez korę mózgu, oraz o stanie realizacji tych „poleceń” przez mięśnie.

Rycina 1.18.

Schemat przedstawiający drogi od- i domóżdżkowe.

Układ czucia

Informacje somatosensoryczne z tułowia oraz kończyn są przesyłane do wzgórza dwiema drogami wstępującymi:

• sznurami tylnymi rdzenia – drogi czucia epikrytycznego,

• sznurami przednimi i bocznymi – drogi czucia protopatycznego.

Informacje z receptorów przenoszone są włóknami dośrodkowymi, znajdującymi się w nerwach obwodowych, których ciało komórki nerwowej zlokalizowane jest w zwoju rdzeniowym korzenia tylnego nerwu rdzeniowego.

Drogi czucia epikrytycznego. To czucie, obejmujące doznania dotykowe, wibracje oraz informacje ze stawów i ścięgien, przewodzone jest przez włókna dośrodkowe neuronów pozornie jednobiegunowych zwoju rdzeniowego – czucie ułożenia, wibracji i ruchu. Dośrodkowe wypustki komórek tych zwojów wnikają do rdzenia kręgowego i biegną w sznurach tylnych, zachowując układ topograficzny. Włókna z segmentów krzyżowych, lędźwiowych i dolnych piersiowych tworzą przyśrodkowo położony pęczek smukły, natomiast włókna z górnych części klatki piersiowej oraz kończyny górnej – bardziej bocznie położony pęczek klinowaty. Po dojściu do rdzenia przedłużonego włókna obu pęczków kończą się odpowiednio w jądrze smukłym i klinowatym (ryc. 1.20a).

Włókna wychodzące z obu jąder krzyżują się, przechodząc na stronę przeciwległą, a następnie tworzą wstęgi przyśrodkowe (lemniscus medialis). Po skrzyżowaniu włókna z jąder smukłych układają się brzusznie, a włókna z jąder klinowatych – bardziej grzbietowo. Na wysokości mostu do wstęgi bocznej dołączają się włókna wstęgi trójdzielnej (lemniscus trigeminalis). Włókna wstęgi przyśrodkowej kończą się w jądrze brzusznym tylnym wzgórza.

Rycina 1.19.

Schemat budowy kory móżdżku z zaznaczeniem jej dróg doprowadzających oraz odprowadzających.

Drogi czucia protopatycznego. Wyróżnia się dwie czuciowe drogi wstępujące.

Pierwsza z nich – droga rdzeniowo--wzgórzowa boczna (fractus spinothalamicus lateralis) – przewodzi czucie bólu i temperatury.

Rycina 1.20 a.

Lokalizacja kory czuciowej w półkuli mózgu oraz przebieg dróg sznurów tylnych w rdzeniu kręgowym i pniu mózgowia.

Rozpoczyna się ona w neuronach istoty galaretowatej rdzenia. Włókna krzyżują się i po przejściu na stronę przeciwległą rdzenia biegną w sznurze bocznym, przy czym pęczki włókien z segmentów krzyżowych leżą powierzchownie, a wyżej wnikające włókna z segmentów lędźwiowych, piersiowych i szyjnych, zgodnie z prawem odśrodkowego ułożenia włókien nerwowych, leżą coraz głębiej. Przechodząc przez rdzeń przedłużony, droga rdzeniowo-wzgórzowa boczna tworzy wstęgę rdzeniową (lemniscus spinalis), która w śródmózgowiu dołącza do włókien wstęgi przyśrodkowej, układając się w stosunku do niej bardziej grzbietowo i bocznie. Większa część włókien wstęgi rdzeniowej dociera do jądra brzusznego tylnego wzgórza.

Rycina 1.20 b.

Lokalizacja kory czuciowej w półkuli mózgu oraz przebieg dróg czuciowych sznurów przednich i bocznych w rdzeniu kręgowym i pniu mózgowia.

Druga droga – rdzeniowo-wzgórzowa przednia (tractus spinothalamicus anterior) – przewodzi informacje czucia dotyku i ucisku.

Początek drogi jest podobny do poprzedniej, z tą różnicą, iż włókna po przejściu na drugą stronę rdzenia kręgowego biegną w sznurze przednim (ryc. 1.20b).

Na wysokości rdzenia przedłużonego i śródmózgowia obie drogi rdzeniowo-wzgórzowe biegną wspólnie, tworząc wstęgę rdzeniową dochodzącą do wzgórza.

Bardzo ważnym elementem dróg czuciowych jest miejsce wejścia informacji do rdzenia kręgowego. Włókna po wejściu do rogu tylnego rdzenia kręgowego dochodzą do warstwy brzeżnej, istoty galaretowatej oraz znacznej części jądra własnego rogu tylnego (blaszki I–IV Rexeda). Zgodnie z licznymi obserwacjami w tej okolicy kończą się włókna przewodzące impulsy czuciowe z eksteroreceptorów skórnych, czyli czucie bólu, temperatury i powierzchownego dotyku (ryc. 1.21). Wychodzą stąd włókna śród- i międzysegmentowe dla odruchów polisynaptycznych, zarówno ipsi-, jak i heterolateralnych, oraz drogi rdzeniowo-wzgórzowe. Stopień odczuwania bodźców bólowych zależy od okoliczności im towarzyszących, co pozwala na modulację transmisji bólu oraz jej emocjonalne modyfikowanie.

Taka modulacja czucia bólu odbywa się w wyniku interakcji z czuciem z mechanoreceptorów lub pod wpływem zstępujących serotoninowych szlaków, wychodzących z jądra szwu pnia mózgu. Ważną rolę w tej regulacji odgrywają interneurony, znajdujące się w istocie galaretowatej rogu tylnego (blaszka II Rexeda), których neuroprzekaźnikiem jest enkefalina. Hamują one aktywność neuronów przewodzących czucie bólu, znajdujących się w blaszkach I, IV oraz V.

Układ trójdzielny. Nerw trójdzielny unerwia czuciowo skórę twarzy, jamy ustnej oraz oponę twardą jamy czaszki, natomiast ruchowo – mięśnie żwacze. Ciała komórek ruchowych nerwu trójdzielnego znajdują się w jądrze ruchowym nerwu trójdzielnego, położonym w moście. Ciała komórek czuciowych pozornie jednobiegunowych, z wyjątkiem neuronów przewodzących czucie proprioceptywne, znajdują się w zwoju trójdzielnym, leżącym w środkowym dole czaszki (ryc. 1.22).

Włókna dośrodkowe komórek czuciowych zwoju trójdzielnego dochodzą do dwóch jąder czuciowych nerwu trójdzielnego – jądra pasma rdzeniowego (odpowiednik sznurów bocznych rdzenia kręgowego – czucie bólu, temperatury) oraz jądra czuciowego głównego, będącego odpowiednikiem sznurów tylnych rdzenia, odpowiedzialnego za czucie ułożenia, ruchu, wibracji i – częściowo – głębokiego dotyku, a więc czucia epikrytycznego.

Rycina 1.21.

Schemat rdzenia kręgowego z oznaczeniem możliwych dróg kontroli informacji czuciowych, dochodzących do rogu tylnego.

Odmiennie od opisywanych dróg odbywa się przekazywanie informacji czucia proprioceptywnego. Ciała komórek pozornie jednobiegunowych (pierwszy neuron drogi czuciowej), przewodzących te informacje, znajdują się w jądrze śródmózgowiowym – jest to dla tego rodzaju czucia odpowiednik zwoju rdzeniowego.

Wszystkie aksony neuronów, znajdujących się w jądrach czuciowych nerwu trójdzielnego, kierują się następnie do wzgórza – do jądra brzusznego tylno-przyśrodkowego.

Układ wzroku

Droga wzrokowa jest układem neuronów przekazujących informacje wzrokowe z siatkówki do pierwszorzędowej kory wzrokowej (pole 17. Brodmanna) w płacie potylicznym za pośrednictwem ciała kolankowatego bocznego. Początkowym elementem tej drogi jest nerw wzrokowy (nervus opticus), rozpoczynający się w komórkach zwojowych siatkówki. Przechodzi on kolejno przez: część położoną wewnątrz oczodołu (odcinek wewnątrzoczodołowy), następnie odcinek przebiegający przez kanał wzrokowy, a w końcu odcinek wewnątrzczaszkowy, sięgający do górno-bocznego kąta skrzyżowania wzrokowego. Uszkodzenie nerwu wzrokowego po jednej stronie spowoduje całkowitą ślepotę oka po tej samej stronie.

Kolejnym etapem drogi wzrokowej jest skrzyżowanie nerwów wzrokowych, znajdujące się w obrębie międzymózgowia, gdzie włókna biorące początek w przyśrodkowych (nosowych) połowach siatkówek przechodzą do przeciwległego pasma wzrokowego. Włókna z bocznych (skroniowych) części siatkówek nie ulegają w nim skrzyżowaniu, lecz z nerwu wzrokowego kierują się do pasma wzrokowego po tej samej stronie. W przypadku ucisku lub przerwania ciągłości środkowej części skrzyżowania wzrokowego, gdzie znajdują się włókna przechodzące do pasm wzrokowych stron przeciwnych, wystąpi niedowidzenie połowicze dwuskroniowe, obserwowane np. w guzach przysadki mózgowej (ryc. 1.23).

Rycina 1.22.

Schemat lokalizacyjny jąder nerwu trójdzielnego z zaznaczeniem doprowadzających dróg czuciowych dla czucia epikrytycznego (a), protopatycznego (b), czucia głębokiego z mięśni żwaczy (c) oraz włókien ruchowych do mięśni żwaczy (d).

Ku tyłowi, w przedłużeniu skrzyżowania wzrokowego, bocznie od guza popielatego, biegnie kolejny element drogi wzrokowej – pasmo wzrokowe (tractus opticus). Zawiera ono włókna wzrokowe ze skroniowej połowy siatkówki po tej samej stronie oraz z przeciwstronnej nosowej połowy siatkówki, czyli prowadzi informacje wzrokowe z jednoimiennych połówek pola widzenia obu oczu. Uszkodzenie tej części prowadzi do niedowidzenia połowiczego jednoimiennego po przeciwnej stronie. Włókna pasma wzrokowego docierają do ciała kolankowatego bocznego, gdzie dochodzi do przełączenia informacji na czwarty neuron (ryc. 1.24). Jak wykazano, aksony dochodzące do tego ciała ze skroniowej połowy siatkówki tej samej strony kończą się w jego warstwach 2., 3. i 5., natomiast włókna z przeciwstronnej nosowej połowy siatkówki kończą się w warstwach 1., 4. i 6.

Rycina 1.23.

Przebieg drogi wzrokowej oraz zaburzenia w polu widzenia występujące po uszkodzeniu w jej różnych częściach (opis w tekście).

Po przełączeniu z trzeciego neuronu (aksonów komórek zwojowych siatkówki) na neuron czwarty, którym są komórki głównego jądra ciała kolankowatego bocznego, aksony wychodzące z ciała kolankowatego bocznego tworzą promienistość wzrokową (Gratioleta). Ta ostatnia przechodzi przez część zasoczewkową i podsoczewkową torebki wewnętrznej, a następnie kończy się w korze wzrokowej (ryc. 1.25), położonej wokół bruzdy ostrogowej (pole 17. według Brodmanna). Uszkodzenie tej części drogi wzrokowej prowadzi do niedowidzenia połowiczego jednoimiennego po stronie przeciwnej. Promienistość wzrokowa dzieli się na dwie części: górną, która dochodzi do ściany górnej bruzdy ostrogowej – klinka, oraz dolną, która po wyjściu z ciała kolankowatego bocznego tworzy pętlę skierowaną do przodu (pętla Meyera), a następnie wygina się ku tyłowi, kończąc się w dolnej ścianie bruzdy ostrogowej – zakręcie językowym.