NEONATOLOGIA

Praktyczne umiejętności w opiece nad noworodkiem

Redakcja naukowa

mgr Monika Salamończyk
mgr Anna Łozińska-Czerniak
dr hab. n. med. Ewa Dmoch-Gajzlerska prof. nadzw. WUM

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr n. med. Ewa Helwich

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Ewa Jaworska

Redaktor merytoryczny: Barbara Kowalska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Maria Krzywicka

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2014 r.
(wyd. I) Warszawa 2014

ISBN 978-83-200-4828-5 (ePub)
ISBN 978-83-200-4829-2 (Mobi)

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21; infolinia: 801-142-080

www.pzwl.pl

www.nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 22 695-44-80

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej:

Virtualo Sp. z o.o.

Spis treści

- Autorzy i red. naukowi

- Przedmowa

- 1. Postępowanie z noworodkiem po urodzeniu

- 1.1. Wprowadzenie

- 1.2. Pierwszy kontakt matki z dzieckiem

- 1.3. Zaopatrzenie noworodka w znak identyfikacyjny po urodzeniu

- 1.4. Odpępnienie i zabezpieczenie kikuta pępowinowego

- 1.5. Pielęgnacja kikuta pępowinowego

- 1.6. Odśluzowanie jamy ustno-gardłowej po urodzeniu

- 1.7. Sprawdzanie drożności przewodu pokarmowego

- 1.8. Przydatność diagnostyczna krwi pępowinowej

- 1.9. Pomiary antropometryczne

- 1.10. Profilaktyka zakażeń przedniego odcinka oka

- 1.11. Profilaktyka stanów niedoborowych

- 1.12. Szczepienia w okresie noworodkowym

- 1.13. Wstępna ocena stanu noworodka

- 1.14. Przekazanie noworodka do oddziału

- 1.15. Dokumentacja w oddziale neonatologicznym

- 2. Karmienie piersią

- 2.1. Wprowadzenie

- 2.2. Pierwsze karmienie

- 2.3. Specyfika laktacji w pierwszych dobach po porodzie

- 2.4. Elementy systematycznej oceny

- 2.5. Pozycja do karmienia

- 2.6. Przystawienie do piersi

- 2.7. Wykładniki efektywnego karmienia

- 2.8. Karmienie piersią po porodzie drogą cięcia cesarskiego

- 2.9. Rozbudzenie laktacji u matki

- 2.10. Odciąganie ręczne pokarmu

- 2.11. Odciąganie pokarmu przy użyciu odciągacza elektrycznego

- 2.12. Dokarmianie

- 2.13. Najczęściej występujące problemy okresu okołoporodowego

- 3. Postępowanie z pokarmem dla noworodka

- 3.1. Pojemniki do przechowywania pokarmu

- 3.2. Przyjmowanie mleka od matki

- 3.3. Przechowywanie mleka

- 3.4. Transport mleka

- 3.5. Rozmrażanie mleka

- 3.6. Przygotowanie mleka przed podaniem

- 3.7. Pozyskiwanie i podaż siary

- 3.8. Minimalne żywienie troficzne

- 3.9. Wzmacniacze pokarmu kobiecego

- 3.10. Pokarm sztuczny

- 4. Rozwój funkcji pobierania pokarmu. Praktyczne wskazówki dotyczące doboru technik stymulacji i akcesoriów do karmienia doustnego

- 4.1. Wprowadzenie

- 4.2. Dzieci urodzone o czasie

- 4.3. Noworodki urodzone przedwcześnie – wcześniaki

- 4.4. Ocena gotowości do podjęcia doustnego przyjmowania pokarmów oraz bezpieczeństwo kliniczne dziecka przed jego podjęciem

- 4.5. Badanie dojrzałości do karmienia doustnego i jakość mechanizmów adaptacyjnych dziecka w trakcie karmienia

- 4.6. Ocena stanu dziecka po karmieniu

- 4. 7. Dotychczasowe doświadczenia kliniczne dziecka, warunki środowiskowe i opieka rodzicielska

- 4.8. Strategie postępowania

- 5. Czynności higieniczne wykonywane u noworodka

- 5.1. Wprowadzenie

- 5.2. Kąpiel higieniczna

- 5.3. Ubrania noworodka/niemowlaka

- 5.4. Preparaty do kąpieli i pielęgnacji noworodka/niemowlaka

- 5.5. Pielęgnacja włosów

- 5.6. Pielęgnacja paznokci

- 5.7. Pielęgnacja uszu

- 5.8. Pielęgnacja nosa

- 5.9. Pielęgnacja okolicy pośladków

- 5.10. Zabezpieczenie noworodka po urodzeniu przed utratą ciepła

- 5.11. Przewijanie dziecka

- 5.12. Toaleta ciała/kąpiel wcześniaka

- 6. Technika wykonywania wybranych zabiegów u noworodka

- 6.1. Kaniulacja żył obwodowych

- 6.2. Pobieranie krwi do badań diagnostycznych przez nakłucie żyły obwodowej

- 6.3. Pobranie krwi do badań z boczno-przyśrodkowej okolicy podeszwowej strony pięty

- 6.4. Test ilościowy w kierunku chorób metabolicznych

- 6.5. Pobieranie moczu do badań diagnostycznych przy użyciu woreczków jednorazowych

- 6.6. Wymaz z ucha

- 6.7. Wymaz z odbytu

- 6.8. Przygotowanie do nakłucia lędźwiowego i asysta

- 6.9. Oksymetria pulsacyjna (pulsoksymetria)

- 6.10. Zgłębnikowanie żołądka

- 6.11. Pielęgnacja noworodka podczas fototerapii

- 7. Specyfika podawania leków różnymi drogani

- 7.1. Podawanie leków drogą dożylną przez kaniulę

- 7.2. Podawanie leków drogą dożylną przez kaniulę przy użyciu pompy infuzyjnej strzykawkowej

- 7.3. Podawanie leków drogą domięśniową

- 7.4. Podawanie leków drogą podskórną

- 7.5. Podawanie leków drogą śródskórną

- 7.6. Podawanie leków drogą doustną

- 7.7. Podawanie leków do oka

- 7.8. Podawanie leków doodbytniczo

- 7.9. Nebulizacja za pomocą sprężonego gazu

- 7.10. Tlenoterapia

- 8. Zasady stosowania pozycji ułożeniowych jako elementu pielęgnacji noworodka

- 8.1. Wprowadzenie

- 8.2. Sposoby noszenia, trzymania, podnoszenia z podłoża i układania noworodka

- 8.3. Obrót jako sposób na zmianę pozycji

- 8.4. Rozbieranie i ubieranie dziecka

- 8.5. Przewijanie i zmiana pieluchy

- 8.6. Pozycja do karmienia butelką ze smoczkiem

- 8.7. Przenoszenie dziecka na małe odległości

- 8.8. Pozycje zmniejszające dolegliwości bólowe (np. podczas kolki jelitowej)

- 8.9. Kangurowanie

- 9. Resuscytacja noworodka

- 9.1. Wprowadzenie

- 9.2. Zasady resuscytacji noworodków

- 10. Edukacja zdrowotna rodziców w zakresie opieki nad noworodkiem

- 10.1. Wprowadzenie

- 10.2. Rejestracja dziecka w urzędzie

- 10.3. Opieka medyczna

- 10.4. Zapewnienie odpowiedniego mikrośrodowiska

- 10.5. Stosowanie prawidłowych pozycji

- 10.6. Bielizna dla noworodka

- 10.7. Pielęgnacja skóry i błon śluzowych

- 10.8. Pielęgnacja kikuta pępowinowego

- 10.9. Pobyt na świeżym powietrzu

- 10.10. Odżywianie

- 10.11. Ulewanie pokarmu

- 10.12. Obserwacja stolców

- 10.13. Szczepienia ochronne

- 10.14. Profilaktyka przeciwkrzywicza

- 10.15. Suplementacja kwasem dokozaheksaenowym – DHA

- 10.16. Profilaktyka przeciwkrwotoczna

- 10.17. Profilaktyka dysplazji stawu biodrowego

- 10.18. Profilaktyka zespołu nagłej śmierci niemowląt

- 10.19. Kolka jelitowa

- 10.20. Zmiany na skórze i problemy dermatologiczne

Wszystkie rozdziały dostępne w pełnej wersji książki.

Autorzy i red. naukowi

mgr Artur Bartochowski

Konsultant w zakresie neurologopedii SPDSK w Warszawie (Marszałkowska, Działdowska)

neurologopeda

terapeuta wczesnej interwencji

doradca laktacyjny

mgr Magdalena Bednarczyk

Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka

Instytut Matki i Dziecka

Poradnia Rehabilitacyjna dla Dzieci

SPZLLO Warszawa-Żoliborz

dr hab. n. med. Ewa Dmoch-Gajzlerska, prof. WUM

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej

Wydział Nauki o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Anna Łozińska-Czerniak

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej

Wydział Nauki o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Monika Salamończyk

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej

Wydział Nauki o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. o zdrowiu Beata Sztyber

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej

Wydział Nauki o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Przedmowa

Oddajemy do rąk Czytelników podręcznik do neonatologii. Przedstawiamy w nim zagadnienia dotyczące praktycznych umiejętności z zakresu opieki nad noworodkiem. Umiejętności te nie są proste, a ich wykonywanie wymaga wiedzy wykraczającej poza treści teoretyczne omawiane w innych publikacjach. Prezentowane w naszym podręczniku informacje są zgodne z aktualnie obowiązującymi standardami i przydatne w praktyce. Ułożono je w przejrzysty i spójny sposób, aby Czytelnik mógł wiadomości teoretyczne przełożyć na działanie praktyczne.

O merytorycznej zawartości decydowali autorzy, którzy mają bogate doświadczenie zawodowe w dziedzinach objętych tematyką poszczególnych rozdziałów.

Naszą książkę adresujemy przede wszystkim do studentów położnictwa i pielęgniarstwa, a także do pielęgniarek i położnych, które w ramach pracy zawodowej sprawują opiekę nad noworodkami.

Pragniemy podziękować współautorom za pojęcie trudu ujęcia w możliwie przystępny sposób zagadnień omawianych w rozdziałach, pracownikom Kliniki Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie za cenne wskazówki i pomoc podczas pisania podręcznika oraz Wydawnictwu Lekarskiemu PZWL, a przede wszystkim Wydawcy, za zaangażowanie i cenne uwagi.

Mamy nadzieję, że nasz podręcznik stanie się pomocą dydaktyczną przydatną podczas zgłębiania tajników sztuki medycznej dotyczącej opieki nad nowo narodzonym człowiekiem.

Redaktorzy

1. Postępowanie z noworodkiem po urodzeniu

Anna Łozińska-Czerniak, Monika Salamończyk

1.1. Wprowadzenie

Głównym celem opieki nad noworodkiem bezpośrednio po urodzeniu jest ułatwienie jego adaptacji do życia poza środowiskiem wewnątrzmacicznym. Stabilizacja ogólnego stanu noworodka wymaga dobrej organizacji i doświadczenia personelu medycznego.

Odpowiednie postępowanie z noworodkiem obejmuje m.in. profilaktykę zakażeń. Obowiązującym standardem jest mycie i dezynfekcja rąk przed każdym kontaktem z noworodkiem. Paznokcie u rąk powinny być krótko obcięte. Niedozwolone są sztuczne paznokcie i lakier na paznokciach. Przed kontaktem z noworodkiem należy zdjąć z rąk biżuterię (obrączki, pierścionki, zegarki, bransoletki). Należy przeszkolić rodziców dziecka w zakresie higieny rąk. Obowiązek zakładania rękawic nie zwalnia od mycia rąk i używania środka dezynfekcyjnego.

Stanowisko do przyjęcia noworodka w sali porodowej należy odpowiednio wyposażyć i przygotować tak, aby w sytuacji zagrożenia życia dziecka można było podjąć natychmiastowe działania resuscytacyjne.

Wyposażenie stanowiska noworodkowego w sali porodowej:

- » inkubator otwarty – promiennik (stanowisko resuscytacyjno-zabiegowe) ze źródłem ciepła i światła oraz grubym materacem (grubość minimum 2,5 cm) – ze stałym dostępem do noworodka z trzech stron;

- » ssak mechaniczny;

- » dren do ssaka z łącznikiem bocznym;

- » cewniki do odsysania (rozmiary: 5F, 6F, 8F, 10F);

- » źródło tlenu i powietrza;

- » reduktor tlenu;

- » dren do tlenu;

- » maski twarzowe (rozmiary dla noworodków donoszonych i wcześniaków: 0, 1, 2);

- » worek samorozprężalny (aparat typu Ambu);

- » aparat w układzie T z możliwością kontroli ciśnienia wentylacji (Neopuff);

- » stetoskop;

- » opaski identyfikacyjne;

- » zaciski pępowinowe;

- » sterylne nożyce;

- » sterylne rękawiczki i fartuchy;

- » bielizna (jałowe serwety, pieluchy);

- » waga niemowlęca;

- » taśma centymetrowa;

- » zestaw do intubacji (laryngoskop z łyżką nr 00, 0 lub 1, z zapasowymi żarówkami i bateriami, kleszczyki Magilla, rurki dotchawicze);

- » leki do resuscytacji (adrenalina, nalokson);

- » płyny: 5% i 10% roztwór glukozy, 0,9% NaCl, woda destylowana;

- » zestaw do cewnikowania naczyń pępowinowych;

- » sprzęt jednorazowy (igły, strzykawki, kaniule, kraniki trójdrożne, przedłużacze, zgłębniki dożołądkowe, gaziki, opatrunki, przylepce);

- » środki do dezynfekcji odpowiednie dla noworodków;

- » probówki;

- » jałowy worek lub folia do owinięcia wcześniaka;

- » inkubator transportowy z tlenem.

Przygotowanie stanowiska do przyjęcia noworodka:

- » Kontrolować kompletność oraz sprawność sprzętu.

- » Regularnie sprawdzać termin ważności leków.

- » Kontrolować temperaturę pod promiennikiem (promiennik należy włączyć około 30 minut przed spodziewanym porodem, aby zapewnić temperaturę 37°C).

- » Dbać o to, aby temperatura otoczenia wynosiła około 24°C (w przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie temperatura otoczenia w sali porodowej powinna wynosić przynajmniej 26°C).

- » Wyeliminować przeciągi.

- » Zredukować hałas.

- » Ograniczyć liczbę osób przebywających w sali porodowej do minimum.

- » Rozpakować sterylny sprzęt.

- » Rozłożyć i pozostawić do ogrzania pod lampą grzewczą bieliznę dla noworodka (pieluchy, serwety, ręczniki) (jałową bieliznę w przypadku porodu drogą cięcia cesarskiego).

- » Zmniejszyć oświetlenie, unikać kierowania strumienia światła na twarz noworodka.

- » Włączyć inkubator transportowy (temperatura inkubatora 34–36°C);

- » Zapewnić dostęp do niezbędnego sprzętu.

- » Zdezynfekować sprzęt po jego użyciu.

- » Ponownie przygotować sprzęt i sprawdzić jego działanie po użyciu.

Postępowanie ze zdrowym noworodkiem w sali porodowej:

- » Położyć noworodka w pozycji na boku na klatce piersiowej matki.

- » Osuszyć skórę noworodka z płynów ustrojowych, stosując delikatny dotyk.

- » Okryć noworodka ciepłą bielizną.

- » Założyć noworodkowi opaski identyfikacyjne.

- » Odpępnić noworodka i zabezpieczyć kikut pępowinowy.

- » Przystawić noworodka do piersi.

- » Zapewnić kontakt „skóra do skóry”.

1.2. Pierwszy kontakt matki z dzieckiem

Bezpośrednio po urodzeniu dziecko urodzone w dobrym stanie należy położyć w pozycji na boku na klatce piersiowej matki, z główką skierowaną do piersi. Należy polecić matce, by otuliła noworodka rękami. Personel okrywa dziecko suchą, ogrzaną bielizną i ręcznikiem lub kocykiem.

W trakcie pierwszego kontaktu, trwającego optymalnie 2 godziny, powinno odbyć się pierwsze karmienie piersią. W tym czasie należy zachęcać matkę do rozpoznania momentu, kiedy dziecko jest gotowe do ssania piersi, a także obserwować matkę i dziecko, kontrolując, czy dziecko jest dobrze przystawiane do piersi i czy jego pozycja jest właściwa. W razie potrzeby należy zaoferować pomoc.

Jeśli stan dziecka lub matki nie pozwala na kontakt „skóra do skóry” bezpośrednio po urodzeniu, należy zaproponować taki kontakt, gdy tylko ich stan się ustabilizuje. W razie rezygnacji z pierwszego bezpośredniego kontaktu matki i dziecka lub przerwania tego kontaktu należy wpisać informację o tym fakcie do dokumentacji wraz z medycznym uzasadnieniem.

Kwalifikacji do pozostawienia dziecka na klatce piersiowej matki dokonuje zespół noworodkowy. Opieka pielęgnacyjna nad położnicą i zdrowym noworodkiem powinna być każdorazowo realizowana przez jedną osobę.

Zalety ułożenia w kontakcie „skóra do skóry”:

- » umacnianie więzi rodzicielskich;

- » zapewnienie potrzeby bezpieczeństwa;

- » redukcja stresu u matki i dziecka,

- » działanie przeciwbólowe,

- » kolonizacja skóry i błon śluzowych noworodka florą bakteryjną matki,

- » wyzwalanie u matki mechanizmów hormonalnych wspomagających laktację.

W przypadku porodu wcześniaka, który nie jest w stanie prawidłowo ssać z piersi bezpośrednio po urodzeniu, należy starać się pozyskać siarę od matki i podać ją dziecku jak najwcześniej po urodzeniu, optymalnie do drugiej godziny życia, ale nie później niż 6 godzin po urodzeniu. Pożądane jest, aby pierwsza podaż siary na śluzówkę jamy ustnej nastąpiła jeszcze przed opuszczeniem sali porodowej, po wstępnej stabilizacji ogólnego stanu dziecka. Zakłada się podanie jednorazowo około 0,5 ml siary na śluzówkę obu policzków „po palcu” w jałowej rękawiczce. Procedurę należy powtarzać 10–12 razy na dobę.

Jeśli stan noworodka nie pozwala na pozostawienie go z matką, zostaje on przeniesiony na stanowisko resuscytacyjno-zabiegowe i położony na materacyku w pozycji drenażowej (głowa niżej niż tułów), która ułatwia ewakuację wydzieliny z dróg oddechowych. Kolejność podejmowanych działań zależy od ogólnego stanu noworodka.

W przypadku noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego, pozbawionych możliwości nieprzerwanego kontaktu z matką „skóra do skóry”, proponuje się, aby miały one choćby krótki, trwający 1–3 minuty, bezpośredni kontakt z matką po zakończeniu wykonywania pierwszych czynności na stanowisku noworodkowym.