© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji. Ewentualne środki finansowe uzyskane w ramach współpracy wydawnictwa z reklamodawcami są przeznaczone na wsparcie edycji książki. Reklamodawcy nie mają wpływu na zawartość merytoryczną podręcznika.

Jeśli nie podano inaczej, zdjęcia w książce pochodzą ze zbiorów własnych Autorów bądź Oddziału Neonatologicznego Szpitala Miejskiego w Rudzie Śląskiej.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Anna Gardyniak

Redaktor: Zespół

Producent: Anna Bączkowska

Projekt wnętrza i redakcja techniczna: Maria Czekaj

Projekt okładki i stron tytułowych: Marta Krzywicka

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN  978-83-01-23879-7 (tom II)

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.100

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Autorzy

Grażyna ALWEIL

▶ Magister pielęgniarstwa

▶ Specjalistka pielęgniarstwa neonatologicznego, pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki oraz pielęgniarstwa opieki paliatywnej

Mariola CICHOŃ

▶ Magister fizyki medycznej i dozometrii

Magdalena CZAJKOWSKA

▶ Doktor nauk humanistycznych

▶ Fizjoterapeutka

▶ Neurologopeda

Agata DAWIDOWSKA

▶ Magister prawa

▶ Radczyni prawna

Izabela FYRLA

▶ Magister pielęgniarstwa

▶ Specjalistka pielęgniarstwa neonatologicznego

Ewa GABRYEL

▶ Magister pielęgniarstwa

▶ Specjalistka pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki

Angelika Janik-Koprowska

▶ Magister pielęgniarstwa

▶ W trakcie specjalizacji z pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej terapii

Anna KLUCZNY

▶ Magister pielęgniarstwa

▶ Specjalistka pielęgniarstwa neonatologicznego

Andrea KOŁTOŃSKA

▶ Lekarz

▶ W trakcie specjalizacji z neonatologii

Sylwia KOPKA

▶ Magister psychologii

Danuta KOZŁOWSKA-RUP

▶ Doktor nauk medycznych

▶ Certyfikowana Doradczyni Laktacyjna (CDL)

▶ Międzynarodowa Dyplomowana Konsultantka Laktacyjna (IBCLC)

▶ Specjalistka pielęgniarstwa neonatologicznego

Michalina KULAWIK

▶ Magister położnictwa

▶ Certyfikowana Doradczyni Laktacyjna (CDL)

▶ W trakcie specjalizacji z pielęgniarstwa neonatologicznego

Agata MAJNUSZ

▶ Magister położnictwa

▶ Certyfikowana Doradczyni Laktacyjna (CDL)

▶ Specjalistka pielęgniarstwa neonatologicznego

Agnieszka MAŃKA

▶ Magister położnictwa

▶ Certyfikowana Doradczyni Laktacyjna (CDL)

▶ Specjalistka pielęgniarstwa neonatologicznego oraz pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego

Martyna MĄCZKA

▶ Doktor nauk o zdrowiu

▶ Położna

▶ Certyfikowana Doradczyni Laktacyjna (CDL)

▶ Międzynarodowa Dyplomowana Konsultantka Laktacyjna (IBCLC)

▶ Specjalistka pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego

Katarzyna MORAWSKA

▶ Magister położnictwa

▶ Specjalistka pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki

▶ Specjalistka pielęgniarstwa neonatologicznego

Katarzyna OTTO

▶ Magister fizyki medycznej

Anna PISARZOWSKA

▶ Magister położnictwa

▶ Certyfikowana Doradczyni Laktacyjna (CDL)

▶ Specjalistka pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego

Halina SUKIENNIK-JAWOREK

▶ Magister pielęgniarstwa

▶ Specjalistka pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki

Małgorzata SZETELA

▶ Magister inżynier automatyki i robotyki w dziedzinie komputerowego sterowania i neurocybernetyki

▶ Specjalista sprzętu medycznego

▶ Trener terapii oddechowej oraz opieki neonatologicznej

Anna TARKO

▶ Lekarz

▶ Specjalista neonatolog

Mariola TONDYGROCH

▶ Magister pielęgniarstwa

▶ Specjalistka pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki

Kamila WŁODARCZYK

▶ Magister fizjoterapii

▶ Fizjoterapeutka neonatologiczna

▶ Terapeutka neurorozwojowa i oddechowa

Jolanta WOJDYŁO

▶ Magister położnictwa

▶ Specjalistka pielęgniarstwa epidemiologicznego

Anna WOJTYLA

▶ Doktor nauk o zdrowiu

▶ Położna

▶ Certyfikowana Doradczyni Laktacyjna (CDL)

▶ Homeopata

▶ Specjalistka pielęgniarstwa ginekologiczno--położniczego oraz pielęgniarstwa rodzinnego

Anna ZIELIŃSKA

▶ Magister pielęgniarstwa

▶ Specjalistka pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki

Janusz ŚWIETLIŃSKI

▶ Profesor medycyny

▶ Specjalista w zakresie neonatologii, pediatrii, anestezjologii i intensywnej terapii

Wykaz skrótów

AAP – Amerykańska Akademia Pediatrii (American Academy of Pediatrics)

ACOG – Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (American College of Obstetricians and Gynecologists)

aEEG – amplitudowo zintegrowana elektroencefalografia

AFI – wskaźnik płynu owodniowego (amniotic fluid index)

AFP – α-fetoproteina

AG – luka anionowa

AIDS – zespół nabytego niedoboru odporności (acquired immune deficiency syndrome)

AKI – ostre uszkodzenie nerek (acute kidney injury)

ANTT – aseptyczna technika bezdotykowa (aseptic non-touch technique)

AS – zwężenie zastawki aortalnej (aortic stenosis)

ASD – ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (atrial septal defect)

BCG – szczepionka przeciw gruźlicy (Bacillus Calmette-Guérin)

BE, cBase – nadmiar zasad

BPD – dysplazja oskrzelowo-płucna (bronchopulmonary dysplasia)

BTA – bezpośredni test antyglobulinowy

CAH – zespół nadnerczowo-płciowy (congenital adrenal hyperplasia)

cBase – nadmiar zasad

cGlu – glikemia

cHCO_2 – stężenie wodorowęglanów

cK+ – stężenie potasu

cLac – mleczany

CMV – cytomegalowirus (Cytomegalovirus hominis)

cNa+ – stężenie sodu

CoA – koarktacja aorty (coarctation of the aorta)

CPAP – stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (continuous positive airway pressure)

CRP – białko C-reaktywne (C-reactive protein)

ctO_2 – całkowita zawartość tlenu we krwi

CVS – biopsja kosmówki (chorionic villus sampling)

DCC – opóźnione zaklemowanie pępowiny (delayed cord clamping)

DIA – ciśnienie rozkurczowe (diastole)

DIC – zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (disseminated intravascular coagulation)

DORV – dwuujściowa prawa komora (double outlet right ventricle)

ECMO – pozaustrojowe utlenowanie krwi (extracorporeal membrane oxygenation)

ECW – objętość wody zewnątrzkomórkowa (extracellular water)

EDTA – kwas wersenowy (ethylenediaminetetraacetic acid)

EEG – elektroencefalografia

EKG – elektrokardiografia

ERC – Europejska Rada Resuscytacji (European Resuscitation Council)

ESPGHAN – Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition)

etCO_2 – wysycenie krwi dwutlenkiem węgla

FAS – płodowy zespół alkoholowy (fetal alcohol syndrome)

FCOHb – karboksyhemoglobina

FHbF – hemoglobina płodowa

FHHb – deoksyhemoglobina

FIL – zwrotny inhibitor laktacji (feedback inhibitor of lactation)

FMetHb – methemoglobina

FO_2Hb – oksyhemoglobina

FT – fototerapia

G6PD – dehydrogenaza glukozo-6-fosforanowa

GDM1 – cukrzyca ciążowa typu 1 (gestational diabetes mellitus type 1)

GDM2 – cukrzyca ciążowa typu 2 (gestational diabetes mellitus type 2)

Hb – hemoglobina

HbF, FHbF – hemoglobina płodowa

HBV – wirus zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus)

HCG – ludzka gonadotropina kosmówkowa (human chorionic gonadotropin)

HCV – wirus zapalenia wątroby typu C (hepatitis C virus)

HFO – wysoka częstotliwość (high frequency oscillation)

HIE – encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna (hypoxix ischemic encephalopathy)

HIV – ludzki wirus niedoboru odporności (human immunodeficiency virus)

HLHS – zespół niedorozwoju lewego serca (hypoplastic left heart syndrome)

HR – tętno (heart rate)

HSCR – choroba Hirschprunga (Hirschsprung’s disease)

Ht – hematokryt

HTLV – wirus ludzkiej białaczki z komórek T (human T-cell leukemia/lymphoma virus)

ICW – objętość wody wewnątrzkomórkowa (intracellular water)

ILBW – noworodek z niewiarygodnie małą urodzeniową masą ciała (incredibly low birth weight)

iNO – wziewny tlenek azotu

IUGR – wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu; hipotrofia wewnątrzmaciczna (intrauterine growth restriction)

IVH – krwawienia dokomorowe (intraventricular hemorrhage)

IWL – nieuchwytna utrata wody (insensible water loss)

KTG – kardiotokografia

LGA – płód/noworodek z większą od spodziewanej masą ciała; hipertrofia wewnątrzmaciczna; makrosomia (large for gestational age)

LMA – maska krtaniowa (laryngeal mask)

LOS – posocznica o późnym początku (late onset sepsis)

M – manometr

MAP – średnie ciśnienie tętnicze (mean arterial pressure)

MAS – zespół aspiracji smółki (meconium aspiration syndrome)

MCDK – wielotorbielowatość nerek (multicystic dysplastic kidney)

MCT – średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe (medium chain triglycerides)

MER – odruch oksytocynowy (milk ejection reflex)

MRCNS – gronkowiec koagulazo-ujemny oporny na metycylinę (methicillin-resistant coagulase negative Staphylococcus)

MRI – rezonans magnetyczny (magnetic resonance imaging)

MRSA – gronkowiec złocisty oporny na metycylinę (methicyllin-resistant Staphylococcus aureus)

MSCNS – gronkowiec koagulazo-ujemny wrażliwy na metycylinę (methicillin-susceptible coagulase negative Staphylococcus)

MSSA – gronkowiec złocisty wrażliwy na metycylinę (methicillin-sensitive Staphylococcus aureus)

NEC – martwicze zapalenie jelit (necrotizing enterocolitis)

nCPAP – nieinwazyjne wsparcie oddechu; nosowe wsparcie oddechowe (nasal continuous positive airway pressure)

NIBP – nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi (non-invasive blood pressure)

NICE – National Institute for Health and Care Excellence

NIDCAP - Program Zindywidualizowanej Opieki i Oceny Rozwoju Noworodka (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program)

NIPPV – nieinwazyjna wentylacja dodatnim ciśnieniem (non-invasive positive pressure ventilation)

NIRS – spektroskopia w bliskiej podczerwieni (near-infrared spectroscopy)

NLS – Kurs Resuscytacji Noworodka (Newborn Life Support Provider Course)

NMC – Nursing and Midwifery Council

NMR – magnetyczny rezonans jądrowy (nuclear magnetic resonance)

NOP – niepożądany odczyn poszczepienny

NNS – ssanie nieodżywcze (non-nutritive sucking)

NRP – Neonatal Resuscitation Program

NS – ssanie odżywcze (nutritive sucking)

OAE – otoemisja akustyczna (otoacoustic emission)

OB – odczyn Biernackiego

OITN – oddział intensywnej terapii noworodka

ONZ – Organizacja Narodów Zjednoczonych

OxyCRG – oksykardiorespirogram

Osm – osmolalność osocza

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

p50 – powinowactwo tlenu do hemoglobiny

pCO_2 – ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla

PCR – reakcja łańcuchowa polimerazy (polymerase chain reaction)

PDA – przetrwały przewód tętniczy (patent ductus arteriosus)

PEEP – dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (positive end-expiratory pressure)

PICC – dostęp centralny przez żyłę obwodową (peripherally inserted central catheter)

Pi – indeks perfuzji (perfusion index)

PIP – szczytowe ciśnienie wdechowe (peak inspiratory pressure)

PLT – płytki krwi (platelet)

pO_2 – ciśnienie parcjalne tlenu

POZ – podstawowa opieka zdrowotna

PPHN – przetrwałe nadciśnienie płucne u noworodków (persistent pulmonary hypertension of the newborn)

PS – zwężenie zastawki pnia płucnego (pulmonary stenosis)

PTGiP – Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników

Pvi – ciągły pomiar dynamicznych zmian Pi podczas cyklu oddychania (pleth variability index)

RCM – Royal College of Midwives

RKZ – równowaga kwasowo-zasadowa

ROP – retinopatia wcześniacza (retinopathy of prematurity)

RR – częstość oddechów (respiratory rate)

RTG – badanie rentgenowskie

SaO_2 – wysycenie hemoglobiny tlenem we krwi tętniczej

SBO – utajony rozszczep kręgosłupa (spina bifida occulta)

SGA – noworodek z mniejszą od spodziewanej urodzeniową masą ciała (small for gestational age)

SIADH – zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (syndrome of inappropriate

antidiuretic hormone secretion)

SIDS – nagła śmierć łóżeczkowa (sudden infant death syndrome)

sO_2 – wysycenie hemoglobiny tlenem oznaczane we krwi

SOOO – Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej

SpO_2 – wysycenie hemoglobiny tlenem mierzone pulsoksymetrycznie

SubAS – podzastawkowe zwężenie aorty (subvalvar aortic stenosis)

SupraAS – nadzastawkowe zwężenie aorty (supravalvar aortic stenosis)

SV – serce jednokomorowe (single ventricle)

SvO_2 – wysycenie hemoglobiny tlenem w mieszanej krwi żylnej, oznaczane w tętnicy płucnej

SYS – ciśnienie skurczowe (systole)

TBML – therapeutic breast massage in lactation

TBW – całkowita objętość wody w organizmie (total body water)

TcB – przezskórne oznaczenie bilirubiny (transcutaneous bilirubin)

TGA – przełożenie dużych naczyń (transposition of the great arteries)

TK – tomografia komputerowa

ToF – tetralogia Fallota (tetralogy of Fallot)

TPN – całkowite żywienie pozajelitowe (total parenteral feeding)

TSB – bilirubina całkowita w surowicy (total serum bilirubin)

TTTS – zespół przetoczenia krwi między płodami (twin-to-twin transfusion syndrome)

UAC – cewnik założony do tętnicy pępowinowej (umbilical arterial catheter)

UCM – przetaczanie pępowinowe (umbilical cord milking)

UDT – ultradźwiękowy detektor tętna

UNICEF – Fundusz Narodów Zjednoczonych na rzecz Dzieci (United Nations International Children’s Fund)

USG – ultrasonografia

UVC – cewnik założony do żyły pępowinowej (umbilical venous catheter)

VDRL – Venereal Disease Research Laboratory

VL – wiremia (viral load)

VLBW – noworodek z bardzo małą urodzeniową masą ciała (very low birth weight)

VSD – ubytek przegrody międzykomorowej (ventricular septal defect)

WHO – Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization)

WPN – wrodzony przerost nadnerczy

WR – test przesiewowy na obecność przeciwciał przeciw Treponema pallidum; test kiłowy

WWS – wady wrodzone serca

WZW – wirusowe zapalenie wątroby

ZZO – zespół zaburzeń oddychania

Fragment

NOWORODEK FIZJOLOGICZNY – Katarzyna MORAWSKA, Izabela FYRLA, Agnieszka MAŃKA, Agata MAJNUSZ, Ewa GABRYEL

System opieki nad noworodkiem w Polsce

Gdzie mam rodzić?

Poród szpitalny

Poród domowy

Standard opieki okołoporodowej

Rodzić po Ludzku

Ważne informacje przed przyjęciem pacjentki rodzącej

Wywiad ze strony matki

Badania prenatalne

Karta przebiegu ciąży

Torba z rzeczami dla noworodka

Informacje dla zespołu neonatologicznego

Opieka nad noworodkiem z grupy ryzyka

Kryteria kwalifikacji noworodka donoszonego do grupy ryzyka

Matczyne czynniki ryzyka i ich potencjalne skutki

Płodowe czynniki ryzyka

Okołoporodowo-noworodkowe czynniki ryzyka

Postępowanie na oddziałach o I stopniu referencyjności w przypadku urodzenia się noworodków z najczęstszych grup ryzyka

Opieka nad matką noworodka z grupy ryzyka

Nieustanna i wnikliwa obserwacja

Prawidłowa adaptacja po urodzeniu

Postępowanie na sali porodowej, podczas porodu fizjologicznego, zgodne z obowiązującym standardem okołoporodowym

Postępowanie na sali cięć cesarskich podczas porodu fizjologicznego, zgodne z obowiązującym standardem okołoporodowym

Kontakt „skóra do skóry” po cięciu cesarskim

Odpępnienie i zabezpieczenie kikuta pępowinowego

Zabezpieczenie krwi pępowinowej – komórki macierzyste

Zabezpieczenie sznura pępowiny oraz łożyska – tkankowe komórki macierzyste

Opieka nad noworodkiem w sali porodowej

Fazy adaptacji po urodzeniu

Przygotowanie sali porodowej do przyjęcia porodu

Zapewnienie komfortu cieplnego

Zabiegi lecznicze i pielęgnacyjne wykonywane na oddziale noworodkowym

Pobranie krwi pępowinowej

Pomiary antropometryczne

Profilaktyka zakażenia przedniego odcinka oka u noworodków

Podanie witaminy K

Pierwsze badanie lekarskie noworodka

Badania przesiewowe

Test pulsoksymetryczny

Technika przeprowadzenia testu pulsoksymetrycznego

Przesiewowe badanie słuchu

Czynniki ryzyka uszkodzenia słuchu

Warunki przeprowadzenia testu

Warunki prawidłowego przeprowadzenia badania

Osoby odpowiedzialne za wykonanie badania

Technika przeprowadzenia testu

Przesiewowy test w kierunku wrodzonych wad metabolizmu

Dalsze postępowanie

Szczepienia ochronne noworodka

Niepożądany odczyn poszczepienny po szczepieniu BCG

Dokumentacja szczepień

Pierwsza kąpiel i podstawowe zabiegi pielęgnacyjne

Najczęstsze problemy noworodków fizjologicznych

Fizjologiczny spadek masy urodzeniowej ciała

Gorączka przejściowa

Żółtaczki okresu noworodkowego

Odczyny ciążowe

Smółka i stolce przejściowe

Sapka

Wypis noworodka do domu

Dokumentacja

Syndrom nagłej śmierci łóżeczkowej

Opieka nad noworodkiem po wypisie

Sprawy urzędowe

Kto może zgłosić urodzenie dziecka?

Kiedy należy zgłosić urodzenie dziecka?

Jaki jest koszt zgłoszenia urodzenia dziecka?

Ile trwa czas oczekiwania na zarejestrowanie dziecka po zgłoszeniu jego urodzenia?

Proces rejestracji urodzenia dziecka

Wybór imienia dla dziecka

PORÓD W WARUNKACH DOMOWYCH – Martyna MĄCZKA, Anna WOJTYLA

Poród w warunkach domowych – kontrowersje

Zasady kwalifikacji do porodu w warunkach domowych

Przeciwwskazania do porodu pozaszpitalnego w warunkach domowych

Jakich regulacji krajowych z pewnością brakuje?

Sprzęt potrzebny do przyjęcia porodu w warunkach domowych

Przebieg porodu w warunkach domowych

Przygotowanie przestrzeni domowej

Rozpoczęcie obserwacji noworodka

Zapewnienie komfortu cieplnego

Odpępnienie

Badanie noworodka

Dokumentacja medyczna dla rodziców

Ewentualny transfer do szpitala

Podsumowanie

ŻÓŁTACZKI OKRESU NOWORODKOWEGO – DIAGNOZOWANIE I LECZENIE – Małgorzata SZETELA, Danuta KOZŁOWSKA-RUP, Katarzyna MORAWSKA, Anna ZIELIŃSKA, Jolanta WOJDYŁO

Żółtaczka noworodkowa

Metabolizm bilirubiny w organizmie noworodka

Żółtaczki fizjologiczne

Żółtaczki związane z karmieniem pokarmem kobiecym

Żółtaczka wczesna (związana z niewystarczającym karmieniem lub zbyt późnym jego rozpoczęciem)

Żółtaczka późna (pokarmu kobiecego) – breast milk jaundice

Żółtaczka patologiczna

Dziecko z konfliktu serologicznego

Żółtaczki cholestatyczne

Metody diagnostyki hiperbilirubinemii

Ocena wzrokowa

Diagnostyka nieinwazyjna

Pomiar inwazyjny

Fototerapia

Natężenie światła

Spektrum światła

Obszar naświetlania

Czas naświetlania

Praktyczne aspekty fototerapii standardowej

Transfuzja wymienna

KARMIENIE NOWORODKA – Danuta KOZŁOWSKA-RUP Magdalena CZAJKOWSKA Anna PISARZOWSKA

Działanie sił mechanicznych podczas porodu a późniejsze trudności w karmieniu noworodka

Wartości sił mechanicznych w trakcie porodu

Siły mechaniczne pierwszej fazy porodu

Siły mechaniczne drugiej fazy porodu

Trudności w poborze pokarmu u noworodka w aspekcie biomechanicznym

Fizjologia laktacji

Laktogeneza, czyli jak zaczyna się wydzielanie pokarmu

Regulacja procesu produkcji i wydzielania pokarmu

Pierwsze karmienie piersią – kontakt „skóra do skóry” (skin to skin) i 9 behawioralnych momentów prowadzących do piersi

Laktacja i karmienie piersią w pierwszych dobach po porodzie

Prawidłowa technika i pozycja do karmienia piersią po porodzie drogami natury i po cięciu cesarskim

Problemy laktacyjne

Przeciwwskazania do karmienia naturalnego

Problemy w początkach laktacji

Stymulacja i utrzymanie laktacji u matki dziecka chorego lub urodzonego przedwcześnie

Gdy mama nie karmi piersią – alternatywne metody karmienia

Sytuacje, które wymagają zastosowania alternatywnych metod dokarmiania

Alternatywne metody karmienia – rodzaje i zastosowanie

POBIERANIE MATERIAŁU DO BADAŃ DODATKOWYCH – Ewa GABRYEL

Charakterystyka procedur pobrania materiału do badań

Cechy anatomiczne noworodków

Zasady uniwersalne

Jatrogenna utrata krwi

Pobieranie krwi pępowinowej

Procedura pobrania krwi z naczyń pępowinowych (w tym do badania bakteriologicznego)

Pobieranie krwi włośniczkowej

Procedura pobrania krwi włośniczkowej

Pobieranie krwi żylnej

Procedura pobrania krwi żylnej z nakłucia żyły udowej igłą typu motylek w celu wykonania badania bakteriologicznego

Pobranie krwi tętniczej

Procedura nakłucia tętnicy promieniowej igłą iniekcyjną

Linia tętnicza (UAC)

Pobieranie płynu mózgowo-rdzeniowego

Procedura pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego do badania ogólnego

Procedura pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego do badania bakteriologicznego

Pobieranie moczu

Badanie ogólne i bakteriologiczne

Procedura cewnikowania pęcherza moczowego noworodka

INTERPRETACJA WYNIKÓW BADAŃ ANALIZATORA PARAMETRÓW KRYTYCZNYCH – Andrea KOŁTOŃSKA

Analizator parametrów krytycznych

Podstawowe informacje

Zastosowanie

Zasady pobierania materiału do oznaczeń

Z jakiej krwi dokonywać oznaczenia?

Błędy przedanalityczne

Omówienie wybranych parametrów

Ocena równowagi kwasowo-zasadowej

Kwasica oddechowa

Zasadowica oddechowa

Kwasica metaboliczna

Zasadowica metaboliczna

MONITOROWANIE PACJENTA NA ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII NOWORODKA – Małgorzata SZETELA

Zestawienie dostępnych parametrów

Pomiar saturacji (wysycenia) krwi tlenem (SpO_2)

Tętno (HR)

Temperatura

Elektrokardiografia (EKG)

Częstość oddechów (RR)

Oksykardiorespirogram (OxyCRG)

Nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi (NIBP)

Inwazyjny pomiar ciśnienia krwi (IBP), czyli pomiar wewnątrznaczyniowy

Pomiar wysycenia krwi dwutlenkiem węgla (etCO_2)

Spektroskopia bliskiej podczerwieni (rSO_2)

Parametry z urządzeń terapeutycznych podłączonych na stanowisku terapii

Monitorowanie w transporcie

Systemy centralnego monitorowania

Podsumowanie

EFEKTYWNE ZARZĄDZANIE ALARMAMI – Małgorzata SZETELA

Rodzaje alarmów

Efekty obecności nadmiaru alarmów

Proces optymalizacji systemów alarmowych

Codzienne praktyki minimalizujące liczbę nieefektywnych alarmów

Przykładowa lista kontrolna codziennych czynności minimalizujących liczbę komunikatów ostrzegawczych

PŁYNOTERAPIA I ZABURZENIA ELEKTROLITOWE – Andrea KOŁTOŃSKA

Gospodarka wodna

Rozkład wody w organizmie

Odrębności noworodka

Funkcja nerek

Nieuchwytna utrata wody

Jak zrozumieć potrzeby noworodka, czyli monitorowanie równowagi wodno-elektrolitowej

Wywiad prenatalny

Badanie fizykalne

Bilans płynów

Badania laboratoryjne

Płynoterapia

Wskazania do płynoterapii

Zapotrzebowanie na płyny i elektrolity

Podział płynów infuzyjnych

Preparaty stosowane w neonatologii

Gospodarka elektrolitowa

Sód

Potas

Wapń

Magnez

OPIEKA NAD DZIECKIEM Z WADĄ WRODZONĄ – Anna ZIELIŃSKA, Anna KLUCZNY DANUTA KOZŁOWSKA-RUP

Ocena stanu noworodka w kierunku niewykrytych wad genetycznych

Wady wrodzone okolicy głowy i twarzy

Wrodzony brak oczu / wrodzony niedorozwój oka (anoftalmia, mikroftalmia)

Anocja/Mikrocja – wrodzony brak lub częściowy brak małżowiny usznej

Rozszczep wargi i podniebienia

Niedrożność nozdrzy tylnych

Wrodzone wady serca

Opieka nad dzieckiem z wadą serca

ASD

Zwężenie cieśni aorty (koarktacja aorty)

VSD. Ubytek przegrody międzykomorowej

Zwężenie zastawki pnia tętnicy płucnej

Zwężenie aorty

Tetralogia Fallota

Zespół niedorozwoju lewego serca

Przełożenie dużych naczyń

Przetrwały przewód tętniczy Bottala

Wady przewodu pokarmowego i ściany jamy brzusznej

Przepuklina przeponowa

Niedrożność przełyku

Niedrożność jelit

Wytrzewienie

Przepuklina pępowinowa (omphalocoele)

Niedokonany zwrot jelita (zaburzona rotacja)

Choroba Hirschprunga

Niedrożność (zarośnięcie) odbytu

Wady układu nerwowego

Bezmózgowie

Rozszczep kręgosłupa

Wady układu moczowego

Zastawka cewki tylnej

Wynicowanie pęcherza moczowego

Wielotorbielowatość nerek

Aberracje chromosomowe

Zespół Turnera

Zespół Patau – trisomia 13. chromosomu

Zespół Edwardsa – trisomia 18. chromosomu

Zespół Downa – trisomia 21. chromosomu

Hospicjum perinatalne – opieka paliatywna nad dzieckiem z wadą wrodzoną

NOWORODEK CHORY – Janusz ŚWIETLIŃSKI

Problemy wywodzące się z czynników matczynych (FAS, nikotynizm, uzależnienie od leków, HIV)

FAS (fetal alcohol syndrome)

Nikotynizm

Uzależnienie od leków i substancji psychoaktywnych

HIV

Urazy okołoporodowe

Urazy tkanek miękkich

Krwawienia zewnątrzczaszkowe (tab. 60.2)

Krwawienia wewnątrzczaszkowe

Uszkodzenia obwodowego układu nerwowego

Złamania

Uszkodzenia narządów miąższowych

Kręcz szyi

Urazy okołoporodowe wynikające z niedoboru tlenu (tzw. zaburzenia niedokrwienno-niedotlenieniowe)

Schorzenia skóry

Noworodkowy rumień toksyczny (ryc. 61.1)

Milia (prosaki) noworodkowe (ryc. 61.2)

Potówki

Zapalenie mieszków włosowych (trądzik noworodkowy)

Pieluszkowe zapalenie skóry

Pęcherze na skórze powstałe w wyniku ssania

Skóra marmurkowata

Skóra Harlequina

Plamy mongolskie

Zespół brązowego dziecka

Łojotokowe zapalenie skóry (ciemieniucha)

Wrodzony zanik skóry

DIC (zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego)

Naczyniaki

Jatrogenne uszkodzenia skóry

Infekcje – ważne w opiece

Problemy związane z układem oddechowym

Zespół aspiracji smółki (meconium aspiration syndrome – MAS)

Nadciśnienie płucne u noworodka (PPHN)

Krwotok z płuc

Zespół przejściowych zaburzeń oddychania (nazwa historyczna: zespół mokrych płuc)

Problemy związane z układem krążenia

Sinica

Szmer nad sercem

Ostra niewydolność krążenia

Zaburzenia rytmu serca

Problemy związane z układem nerwowym

Drgawki

Drżenia

Zaburzenia napięcia mięśniowego

Wodogłowie

Guzy mózgu

Zespół abstynencji u noworodka

Problemy związane z układem pokarmowym

Niedrożności – uzupełnienie informacji z 54. Wady przewodu pokarmowego i ściany jamy brzusznej

Problemy związane z układem moczowo-płciowym

Infekcje

Ostre uszkodzenie nerek (acute kidney injury – AKI), dawniej ostra niewydolność nerek

Nietypowy rozwój narządów płciowych (zaburzenia różnicowania płci)

Zaburzenia hematologiczne

Niedokrwistości

Policytemia

Zaburzenia hemostazy i krzepnięcia u noworodka

Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (disseminated intravascular coagulation – DIC)

Choroby metaboliczne

Hipoglikemia

Hiperglikemia

PRAKTYCZNE ASPEKTY MONTAŻU UKŁADÓW ODDECHOWYCH – Katarzyna OTTOMariola CICHOŃ

Aparat Airvo® 3 Junior Fisher and Paykel Healthcare Poland Sp. z o.o.

Wentylacja nieinwazyjna High Flow

Respirator AVEA® Viasys

Wentylacja inwazyjna

Wentylacja nieinwazyjna

Tlenek azotu

Nebulizacja

Respirator Babylog® VN500 Dräger

Wentylacja inwazyjna

Wentylacja nieinwazyjna

Tlenek azotu

Nebulizacja

Respirator Fabian® Acutronics

Wentylacja inwazyjna

Wentylacja nieinwazyjna

Tlenek azotu

Nebulizacja

Respirator HAMILTON-C3®

Wentylacja inwazyjna

Wentylacja nieinwazyjna

Aparat Infant Flow® Viasys Healthcare

Wentylacja nieinwazyjna

Nebulizacja

Respirator Servo-i® Maquet

Wentylacja inwazyjna

Wentylacja nieinwazyjna

Tlenek azotu

Nebulizacja

Respirator NB350® Mindray

Wentylacja nieinwazyjna

Nebulizacja

Respirator MVP10® transportowy

Wentylacja inwazyjna

Wentylacja nieinwazyjna

Respirator SLE6000® PODWÓJNY PRZEWÓD

Wentylacja inwazyjna

Wentylacja nieinwazyjna

Tlenek azotu

Nebulizacja

Respirator SLE6000® transportowy PODWÓJNY PRZEWÓD

Wentylacja inwazyjna

Wentylacja nieinwazyjna

Respirator SLE6000® transportowy POJEDYNCZY PRZEWÓD

Wentylacja nieinwazyjna

Respirator SensorMedics 3100A®

Wentylacja inwazyjna

Tlenek azotu

Respirator HAMILTON-C6®

Wentylacja inwazyjna

Wentylacja nieinwazyjna

Tlenek azotu

Nebulizator

OPIEKA OKOŁOOPERACYJNA – Mariola TONDYGROCH HALINA SUKIENNIK-JAWOREK Janusz ŚWIETLIŃSKIAutorkami ilustracji i rycin do rozdziału są: Monika BOROŃ oraz KATKA KORYTOWSKA-DAŃDA

Przygotowanie do przekazania na salę operacyjną

Przejęcie pacjenta z sali operacyjnej i transport

Opieka pooperacyjna

Ogólne zasady postępowania po dużym zabiegu chirurgicznym u noworodka

Równowaga płynowa

Dreny

Problemy związane z pielęgnacją stomii

Opieka pooperacyjna w wybranych, częstych wadach noworodka wymagających zaopatrzenia chirurgicznego

RESUSCYTACJA NOWORODKA – Anna TARKO

Od przygotowania do zakończenia

Przygotowanie i sprawdzenie sprzętu i stanowiska noworodkowego

Przyjęcie noworodka

Resuscytacja

Dokumentacja prowadzonych działań resuscytacyjnych i ich zakończenie

Jak długo prowadzić resuscytację?

Opieka poresuscytacyjna

Sytuacje szczególne

Specyfika procedur resuscytacyjnych przy przyjęciu wcześniaka urodzonego XXX 32. tygodnia ciąży

Czy podejmować resuscytację?

Poród domowy

Poród poza obrębem oddziału położniczego

Materiały dodatkowe

Algorytm resuscytacji noworodka (Newborn Life Support – NLS) – Wytyczne 2021 według Europejskiej Rady Resuscytacji (European Resuscitation Council – ERC)

Najczęstsze czynniki ryzyka powodujące konieczność pourodzeniowego zastosowania składowych algorytmu NLS

BÓL JAKO PROBLEM W NEONATOLOGII – Danuta KOZŁOWSKA-RUP, Michalina KULAWIK, Angelika JANIK-KOPROWSKA, Sylwia KOPKA

Mechanizm powstawania bólu

Poród w kontekście odczuwania bólu

Skale oceny bólu u noworodka

Skala COMFORT

Skala N-PASS

Skala FLACC

Skala PIPP

Skala NIPS

Skala CRIES

Skala NFCS

Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu

Podaż glukozy na śluzówki jamy ustnej

Ssanie nieodżywcze

Otulanie

Kangurowanie

Karmienie piersią / mleko matki

Farmakologiczne metody łagodzenia bólu

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Nieopioidowe leki przeciwbólowe

Opioidowe leki przeciwbólowe

EMLA®

Lidokaina

Inne

Kiedy noworodek może odczuwać ból?

Podsumowanie

TRANSPORT NOWORODKA KARETKĄ N – Mariola TONDYGROCH

Organizacja i zasady funkcjonowania transportu N

Wyposażenie karetki N

Typowe wyposażenie karetki N

Sprzęt w walizce/torbie reanimacyjnej noworodkowej

Środki do dezynfekcji i kosze na odpadki

Przygotowanie do transportu

Typowe problemy podczas transportu

Zadania członków zespołu transportującego

Przygotowanie do zdarzeń niepożądanych

Przekazanie noworodka i zakończenie transportu

OPIEKA NAD NOWORODKIEM W UJĘCIU NEUROROZWOJOWYM – Kamila WŁODARCZYK

Układ somatosensoryczny

Kompetentny noworodek

Prawidłowe podejście pielęgnacyjne jako wspieranie rozwoju psychomotorycznego

Najczęstsze kompensacje rozwojowe u dzieci przebywających na OITN

Pielęgnacja noworodka przebywającego w inkubatorze

Dynamiczne pozycje ułożeniowe – pozycjonowanie w gniazdkach

Pozycja supinacyjna (na plecach)

Pozycja na boku

Pozycja pronacyjna (na brzuchu): dla dzieci przedwcześnie urodzonych oraz manifestujących obniżone napięcie mięśniowe

Praktyczne zasady opieki i pielęgnacji

Podnoszenie noworodka z podłoża

Przenoszenie na małą odległość (na jednym poziomie)

Noszenie

Wyciąganie z łóżeczka

Odkładanie

Układanie noworodka na barku

Obroty z pleców na brzuch i z brzucha na plecy

Zmiana pieluchy

Rozbieranie i ubieranie

Wspieranie i edukacja rodziców

POTENCJALNE BŁĘDY W OPIECE NAD NOWORODKIEM – Grażyna ALWEIL Ewa GABRYEL

Jak uniknąć błędu?

Przykłady błędów, konsekwencji i sposoby zapobiegania im

Wykonywanie procedur medycznych po narodzinach noworodka, w czasie jego adaptacji, w sposób zakłócający kontakt „skóra do skóry” z matką lub ojcem (zgodnie z obowiązującym standardem kontakt ten trwa nieprzerwanie dwie godziny)

Nieprzestrzeganie procedur higienicznego mycia i dezynfekcji rąk

Pomyłka w dawkowaniu i otrzymaniu pożądanej dawki leku (z mikrograma na miligram/z miligrama na mikrogram)

Brak zgód, a my swoje, czyli wykonywanie „oczywistych” zabiegów bez pisemnej zgody rodziców/opiekunów prawnych. Dotyczy to np. podania wcześniakowi mleka z banku mleka kobiecego

Hałas na sali

Nieprawidłowo opisane lub całkowicie nieopisane leki przygotowane do podania

Brak czasu i cierpliwości dla rodziców

Słynna dieta mamy karmiącej

Samojad, czyli pozostawienie noworodka z butelką

Przenoszenie dzieci na rękach

Nieświadome straszenie rodziców

Nieżyczliwy sposób udzielania informacji

Ignorowanie/Wyciszanie alarmów

Inna droga podania leku lub podanie leku już odstawionego

Przemieszczenie pozycji rurki intubacyjnej, kaniul centralnych, drenażu jamy opłucnowej, sondy dożołądkowej

Nieprawidłowa kolejność w pielęgnacji noworodka – dół–góra

Rozłączanie układu oddechowego podczas rutynowych czynności

Pomylenie układu rur wdech/wydech, wyłączenie nawilżacza, monitorowanie efektywności działania nawilżacza

Nieprawidłowe stężenie (dawka) potasu we wlewie dożylnym

Błędnie posługiwanie się rozmiarami strzykawek

Niewłaściwe nastawienie parametrów pracy pompy przepływowej

Podanie mleka kobiecego drogą dożylną

Brak monitorowania w trakcie fototerapii

Zmiany miejscowe przy stosowaniu wentylacji nieinwazyjnej

PRAWO NA ODDZIALE POŁOŻNICZYM I NEONATOLOGICZNYM – Agata DAWIDOWSKA

Prawa pacjentek na oddziale położniczym

Prawo do uzyskania informacji o prawach pacjenta

Prawo do informacji o swoim stanie zdrowia

Prawo do wyrażenia albo niewyrażenia zgody na świadczenia medyczne

Prawo do poszanowania intymności i godności pacjenta

Prawo do leczenia bólu

Zalecenia dotyczące postępowania z rodzącą w trakcie porodu

Prawa pacjenta noworodka

Prawo do obecności osoby bliskiej

Prawo do kontaktu z innymi osobami

Prawo do dodatkowej opieki pielęgnacyjnej

Prawa personelu medycznego – ochrona prawnokarna

Personel medyczny jako ofiara przestępstwa w ujęciu prawnokarnym

Naruszenie nietykalności cielesnej

Zmuszenie

Znieważenie

Co na to prawo, czyli ważne pytania w opiece nad matką i dzieckiem

Przypisy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Przedmowa

Szanowni Czytelnicy!

Książka, którą trzymacie w rękach, powstała dzięki pasji, zaangażowaniu, doświadczeniu i pracy wielu osób. Podręcznik jest kontynuacją I tomu. Tym razem w centrum zainteresowania pojawia się Noworodek donoszony, co stanowi uzupełnienie poprzedniej części o Wcześniaku. Liczymy, że praktyczne wskazówki okażą się przydatne dla każdej pielęgniarki i położnej pracującej z noworodkiem zdrowym i chorym.

W fascynującym świecie dynamicznie rozwijającej się neonatologii niezbędne jest ciągłe pogłębianie swojej wiedzy o najnowsze rekomendacje rozpatrujące różne strategie opieki nad noworodkami i wcześniakami. Praca w Szpitalu Miejskim w Rudzie Śląskiej pozwala nam na nieustanny rozwój. Z inicjatywy przełożonych mamy możliwość obserwacji i poznawania tajników pracy na podobnych oddziałach w różnych zakątkach świata. W ciągu ostatnich miesięcy kolejne delegacje, m.in. do Tokio w Japonii oraz Kolonii w Niemczech, w składzie złożonym z pielęgniarek, położnych i lekarzy, zaowocowały wieloma nowymi pomysłami na udoskonalanie pracy w naszym oddziale. Czerpanie z doświadczenia i odmiennego spojrzenia pozwala na sprawowanie opieki nad najmniejszymi pacjentami na jeszcze wyższym poziomie. Możliwość szkolenia się w najlepszych światowych placówkach nieustannie motywuje nas nie tylko do dalszego rozwoju, poszukiwania nowych rozwiązań, lecz także utwierdza w przekonaniu, że nasz ośrodek również może pochwalić się wieloma osiągnięciami w opiece nad skrajnymi wcześniakami.

Często to właśnie te niewielkie zmiany mają ogromne znaczenie.

Kiedy leczymy i pielęgnujemy noworodka, otaczamy opieką również jego Rodziców. Nowo narodzone dziecko jest ich nierozerwalną, integralną częścią. Swoje działania staramy się zawsze ukierunkować na rodzinę, która w naszej opinii, w procesie pielęgnacyjnym jest wartością nadrzędną. Bo w dniu, w którym rodzi się dziecko, rodzą się również jego Mama i Tata. Często przestraszeni, pełni obaw i trosk, ale jednocześnie szczęśliwi i gotowi do wspólnego życia.

Zapraszamy Was na oddział neonatologii. Przed Wami podróż przez tajniki opieki nad noworodkiem, pełna wyzwań, emocji, miłości i satysfakcji zawodowej.

Autorzy

Dziękujemy serdecznie wszystkim osobom, których mądrość i doświadczenie zaowocowały wydaniem tej książki. Dziękujemy, że poświęciliście czas, by podzielić się swoją niebywałą wiedzą, z której czerpać będzie każda osoba zakochana w neonatologii.

Kilka słów…

Trudno o bardziej wymagającego pacjenta niż noworodek. Zarówno zdrowy, jak i chory, donoszony i urodzony przedwcześnie jest istotą kruchą, delikatną, w pełni zależną od naszej, często wielotygodniowej lub wielomiesięcznej opieki. W całym okresie pobytu w szpitalu jest on szczególnie wrażliwy na ewentualne niedoskonałości naszego postępowania. Bezpieczeństwo opieki, ograniczenie do minimum powikłań zależą przede wszystkim od położnych i pielęgniarek. Ich delikatność, wrażliwość, wiedza i zaangażowanie dają uśmiech i radość na twarzach rodziców wypisywanych dzieci. Efektem pracy zespołu położnych i pielęgniarek tworzących ten podręcznik jest eliminacja w naszym ośrodku powikłań takich jak martwicze zapalenie jelit, odma opłucnowa czy krwawienia wewnątrzczaszkowe. Epizody zakażeń późnych można policzyć na palcach jednej ręki w skali roku, a wentylacja inwazyjna, także u najbardziej niedojrzałych dzieci, stała się ogromną rzadkością. Wyniki ośrodka w Rudzie Śląskiej wskazują na stopniowe zbliżanie się do najlepszych w bazie Vermont Oxford Network. Nasz zespół jest nieustannie w drodze, mam jednak nadzieję, że już na obecnym etapie przekazana tu wiedza będzie pomocna.

prof. dr hab. n. med. Janusz Świetliński

Noworodek fizjologiczny

Katarzyna MORAWSKA, Izabela FYRLA, Agnieszka MAŃKA, Agata MAJNUSZ, Ewa GABRYEL

1

System opieki nad noworodkiem w Polsce

1.1
Gdzie mam rodzić?

To często zadawane przez rodziców pytanie w szkołach rodzenia, gabinetach ginekologicznych oraz podczas wizyt edukacyjnych dla kobiet w ciąży. Zapoznanie się z obowiązującym podziałem opieki ze względu na stopień referencyjności pozwoli ukazać ciężarnej możliwości rozwiązania ciąży, pomocy oraz opieki dla siebie i dziecka w porodzie planowanym, a także w nagłej sytuacji.

1.2
Poród szpitalny

System opieki nad noworodkiem w Polsce według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2014 r. zmieniający rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. 2014, poz. 1441) określa trójstopniowy podział opieki położniczo-neonatologicznej.

Obowiązujący system dzieli oddziały noworodkowe na 3 poziomy, zakłada w przypadkach tego wymagających transport noworodka między nimi i narzuca ujednolicone wymagania na poszczególnych poziomach.

Tabela 1.1

Trójstopniowy podział opieki położniczo-neonatologicznej

I stopień referencyjności

II stopień referencyjności

III stopień referencyjności

Opieka nad fizjologicznie przebiegającą ciążą, porodem, połogiem oraz zdrowym noworodkiem, a w przypadku wystąpienia nieprzewidzianej patologii krótkotrwała opieka, zapewniająca dobrostan dziecka do momentu przekazania do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności

Opieka nad fizjologicznie przebiegającą ciążą oraz ciążą zagrożoną

Opieka perinatalna obejmująca zakres I i II stopnia referencyjności oraz opieka nad kobietą w ciąży o wysokim ryzyku zagrożenia

Szczegółowy opis zadań poszczególnych stopni referencyjności znajduje się w tomie I Neonatologii praktycznej w rozdziale „Noworodek urodzony przedwcześnie – wcześniak”.

Placówka, w której ciąża zostanie zakończona z zapewnieniem optymalnych warunków bezpieczeństwa zarówno dla matki, jak i dziecka, powinna być zaproponowana przez lekarza położnika prowadzącego ciążę. Wybór szpitala o odpowiednim stopniu referencyjności powinien być omówiony z przyszłymi rodzicami z przedstawieniem wszystkich czynników przemawiających za prawidłowym wyborem jednostki leczniczej.

W związku z ciągłymi pracami mającymi usprawnić system opieki nad noworodkiem w Polsce zmieniają się propozycje i zalecenia osób wytyczających kierunek zmian.

W IV wydaniu Standardów opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce (2021) proponowana jest modyfikacja powyższego systemu. Zmiana miałaby polegać na podziale poziomu II na 2 podpoziomy i III na 3 podpoziomy:

• poziom 3+ dla ośrodków oferujących wybrane usługi ponad poziom regionalny;

• poziom 3– dla ośrodków, gdzie istnieje oddział neonatologiczny bez położnictwa;

• poziom 3 dla ośrodków, gdzie współistnieją położnictwo i neonatologia.

Należy nadmienić, że dystrybucja tych stanowisk zależy od sytuacji organizacyjnej w danym województwie.

Hospitalizacja i kompleksowe leczenie noworodków wymagających wielospecjalistycznej opieki odbywają się w Polsce na odrębnych oddziałach intensywnej terapii i patologii noworodka.

1.3
Poród domowy

Alternatywą dla porodu w zakładach opieki zdrowotnej jest urodzenie dziecka w domu. Warto zaznaczyć, że ten sposób zakończenia ciąży cieszy się coraz większą popularnością.

Więcej szczegółowych informacji na temat porodu domowego znajduje się w rozdziale „Poród w warunkach domowych”.

1.4
Standard opieki okołoporodowej

Najważniejszym dokumentem regulującym prawne aspekty opieki okołoporodowej w Polsce jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (t.j. Dz.U. 2023 poz. 1324).

Standard organizacyjny w podmiotach wykonujących działalność leczniczą udzielających świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu oraz nad noworodkiem określa poszczególne elementy organizacji opieki mającej na celu zapewnienie dobrego stanu zdrowia matki i dziecka przy ograniczeniu do niezbędnych interwencji medycznych, z uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa zdrowotnego, w ramach których opieka medyczna opiera się na praktykach o udowodnionej skuteczności.

Personel udzielający świadczeń medycznych kobiecie (na każdym etapie ciąży, porodu i połogu) oraz noworodkowi powinien być szczegółowo zaznajomiony z postanowieniami tego dokumentu.

Źródło: Fundacja Rodzić po Ludzku

Źródło: Fundacja Rodzić po Ludzku

Źródło: Fundacja Rodzić po Ludzku

Źródło: Fundacja Rodzić po Ludzku

Źródło: Fundacja Rodzić po Ludzku

Źródło: Fundacja Rodzić po Ludzku

Źródło: Fundacja Rodzić po Ludzku

Źródło: Fundacja Rodzić po Ludzku

Źródło: Fundacja Rodzić po Ludzku

Źródło: Fundacja Rodzić po Ludzku

1.5
Rodzić po Ludzku

Rodzić po Ludzku to pozarządowa, działająca od 25 lat fundacja, której celem jest zapewnienie każdej kobiecie porodu w godnych warunkach, z szacunkiem, troską i uważną opieką ze strony personelu medycznego i przy wsparciu najbliższych. Misją fundacji pozostaje wzmocnienie i wspieranie kobiet w formułowaniu swoich potrzeb i domaganiu się respektowania swoich praw.

Fundacja edukuje, obserwuje, interweniuje i wspiera. Na ogólnodostępnej stronie internetowej www.rodzicpoludzku.pl organizacja udostępnia bazę wiedzy zarówno dla kobiet w ciąży, jak i dla personelu medycznego, opisuje funkcjonujące prawo w ciąży, w porodzie i po porodzie, edukuje na temat praw pacjenta, świadczeń i urlopów związanych z narodzinami dziecka.

Dodatkowo, co może być niezwykle pomocne w podjęciu przez przyszłych rodziców decyzji o wyborze placówki, fundacja od 7 lat tworzy portal gdzierodzic.info. Jest to baza szpitali i oddziałów położniczych funkcjonujących w Polsce. Umożliwia wyszukiwanie i porównywanie placówek położniczych, pomaga wybrać kobietom miejsce do porodu. Obok informacji przekazanych przez szpitale na temat warunków, procedur i statystyk, na profilach placówek prezentuje rankingi, oceny oraz wyniki ankiet wypełnianych przez kobiety w ramach akcji Głos matek ma moc zmiany.

Sprawdzamy szpitale i oddziały położnicze, nagradzamy najlepsze placówki, a tam, gdzie jest to konieczne, interweniujemy. Od 2018 r. prowadzimy stały monitoring porodówek i na bieżąco, na portalu GdzieRodzic.info, pokazujemy, jak wyglądają opieka oraz warunki w poszczególnych szpitalach.

Za swoje działania na rzecz poprawy jakości opieki okołoporodowej w Polsce, a także za skuteczne rzecznictwo oraz wsparcie praw kobiet fundacja otrzymała m.in. nagrody WHO (2015 r.) oraz ONZ (2016 r.).

2

Ważne informacje przed przyjęciem pacjentki rodzącej

Jakie dokumenty będą potrzebne w trakcie przyjęcia do szpitala? Które informacje będą pomocne podczas porodu? Co należy przekazać położnikowi oraz neonatologowi? Te istotne informacje, wymagane do zebrania przed porodem, dla kobiety w ciąży nie zawsze wydają się istotne. Uświadomienie oraz dokładne poinformowanie rodziców może oszczędzić zarówno pacjentce, jak i personelowi wielu niespodzianek.

Kobieta ciężarna powinna zabrać ze sobą do szpitala wyniki wszystkich przeprowadzonych badań. Wgląd w dokumentację pozwoli zespołowi położniczemu i neonatologicznemu zaplanować sposób opieki zarówno nad matką, jak i nad jej potomstwem.

2.1
Wywiad ze strony matki

Najczęściej wstępny wywiad z matką zbierany jest przez personel izby przyjęć w chwili przybycia rodzącej do szpitala. Szczegółowy wywiad uzyskuje personel bloku porodowego lub odcinka patologii ciąży, dlatego niebagatelne znaczenie ma więc współpraca tych zespołów z personelem neonatologicznym. Jeżeli to możliwe, wskazany jest kontakt kobiety ciężarnej przed porodem z lekarzem neonatologiem. Uzyskane informacje mogą zaważyć na decyzjach związanych z zaopatrzeniem noworodka oraz jego obserwacją i ewentualnym leczeniem w pierwszych godzinach jego życia. Kontakt z lekarzem neonatologiem pozwala również na wyjaśnienie wielu wątpliwości i obaw przyszłej mamy.

Idealnym rozwiązaniem byłoby uzyskanie zgody matki na leczenie oraz wykonanie szczepień ochronnych przed porodem. Niejednokrotnie dynamiczna sytuacja podczas porodu nie pozwala na uzyskanie świadomej zgody na procedury wykonywane w pierwszych godzinach życia dziecka. Należy nadmienić, że zgodnie z obowiązującym prawem, w przypadku gdy nie ma możliwości uzyskania takiej zgody przez matkę, uzyskuje się ją od ojca dziecka. Sytuacja jest jasna, gdy pozostaje on w związku małżeńskim z rodzącą, natomiast jeżeli ojcem dziecka jest partner niepozostający w związku małżeńskim, zgoda może być przez niego wyrażona po przedstawieniu aktu uznającego ojcostwo uzyskanego w urzędzie stanu cywilnego.

2.2
Badania prenatalne

Badania prenatalne pozwalają oszacować z dużą dokładnością prawdopodobieństwo wystąpienia wad wrodzonych u płodu, są też cennym źródłem informacji o dziedziczeniu wad rozwojowych i chorób. Ze względu na sposób ich przeprowadzania dzieli się je na:

➢ Badania nieinwazyjne – ograniczają się do pobrania krwi matki oraz wykonania specjalistycznego USG prenatalnego:

• USG genetyczne – jest wykonywane przez wykwalifikowanego położnika posiadającego stosowne certyfikaty między 10. a 14. tygodniem ciąży, około 20. tygodnia ciąży i w 30. tygodniu ciąży;

• test PAPP-A – test z krwi, który jest wykonywany między 10. a 14. tygodniem ciąży. Badanie wykazuje stężenie białka ciążowego Pappa i wolnego β HCG, czyli wolnej podjednostki β gonadotropiny kosmówkowej, które są markerami zespołów Pataua, Edwardsa i Downa;

• test podwójny – test z krwi, który określa poziom białka płodowego AFP oraz wolnej podjednostki β HCG. Na podstawie wyniku można określić prawdopodobieństwo wystąpienia zespołów Downa i Edwardsa;

• test NIFTY – test z krwi, wyjątkowo czuły, który służy do oceny stopnia ryzyka wystąpienia zespołu Downa.

➢ Badania inwazyjne – są wykonywane w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w badaniach nieinwazyjnych. Ich przeprowadzenie związane jest z pewnym ryzykiem uszkodzenia płodu oraz z wystąpieniem poronienia:

• amniopunkcja – badanie można przeprowadzić nie później niż do końca 20. tygodnia ciąży. Polega na pobraniu próbki płynu owodniowego przez powłoki brzuszne. Badanie pozwala precyzyjnie określić, czy dziecko jest obarczone chorobami genetycznymi;

• biopsja kosmówki (chorionic villus sampling, CVS) – w trakcie badania poprzez drogę przezpochwową lub przezpowłokową pobierany jest fragment kosmówki. Badanie wykonuje się między 8. a 11. tygodniem ciąży;

• kordocenteza – badanie polegające na nakłuciu powłok brzusznych matki i pobraniu próbki ze sznura pępowinowego. Badanie jest wykonywane po 18.–20. tygodniu ciąży. Wynik pozwala na wykrycie zaburzeń chromosomowych oraz określa stopień dotlenienia płodu. Wykorzystywane jest też w przypadku wykrycia choroby hemolitycznej płodu.

2.3
Karta przebiegu ciąży

Karta przebiegu ciąży to dokument, który zostaje założony przez położną lub lekarza ginekologa, zwykle na pierwszej wizycie ginekologicznej po potwierdzeniu ciąży. Szata graficzna karty jest różnorodna, niemniej w każdej z nich znajdziemy dane kobiety ciężarnej wraz z datą ostatniej miesiączki, wynikami badań lekarskich i badań krwi/moczu, pomiarami oraz przewidywaną datą porodu. Karta przebiegu ciąży powinna być oznaczona pieczątką poradni sprawującej opiekę.

2.4
Torba z rzeczami dla noworodka

Każda kobieta ciężarna przygotowująca się do porodu, odpowiednio wcześniej szykuje torbę z niezbędnymi dla siebie i noworodka rzeczami. Wybór, co ze sobą wziąć, najczęściej poruszany jest na zajęciach w szkołach rodzenia. Spis przydatnych rzeczy, które z praktycznego punktu widzenia powinny się znaleźć w wyprawce szpitalnej dla noworodka, przedstawiono w tabeli 2.1.

Tabela 2.1

Wyprawka szpitalna dla noworodka

Uwagi

1.

Ubranka na wypis ze szpitala, dostosowane do pory roku i pogody

Podczas pobytu w szpitalu noworodek ubierany jest w oddziałowe zestawy ubranek. Na życzenie matki może być ubierany w przygotowane przez nią ubranka, natomiast ze względów epidemiologicznych należy pamiętać o dokładnym wypraniu ich po powrocie ze szpitala

2.

Jednorazowe pieluszki w liczbie około 8/dobę

Najczęściej w rozmiarze 1, choć zdarzają się sytuacje, kiedy dziecko wymaga rozmiarów 0 lub 2. W momentach kryzysowych zazwyczaj można liczyć na zaopatrzenie oddziału

3.

Chusteczki nawilżane, 1–2 paczki

Najlepiej wybrać te, w których głównym składnikiem jest woda (aqua). Skład chusteczek powinien być możliwie jak najkrótszy i nie obejmować alkoholu

4.

Krem do pielęgnacji pośladków

Najlepiej wybrać te o najbardziej naturalnym, krótkim składzie

5.

Płyn do kąpieli noworodka

Pierwsza kąpiel noworodka nie musi się odbywać w szpitalu, natomiast w sytuacjach kryzysowych lub na prośbę matki (np. w celu instruktażu) warto mieć przygotowany płyn. Dopuszczalne jest użycie łagodnych środków myjących przeznaczonych dla noworodków o neutralnej lub lekko kwaśnej wartości pH, bez środków zapachowych i koloryzujących

2.5
Informacje dla zespołu neonatologicznego

W tabeli 2.2 zamieszczone zostały istotne z punktu widzenia personelu neonatologicznego informacje na temat ciężarnej.

U każdej kobiety zgłaszającej się do porodu należy zweryfikować badania na obecność antygenu HBs oraz w kierunku zakażenia HIV (z 33.–37. tygodnia ciąży). W razie braku aktualnych badań należy je niezwłocznie wykonać.

Tabela 2.2

Istotne z punktu widzenia personelu neonatologicznego informacje na temat ciężarnej

Istotne informacje

Działania

Oznaczenie grupy krwi matki oraz badanie przeciwciał anty-D na podstawie oryginalnego wyniku badania grupy krwi

W przypadku Rh-ujemnej matki konieczne jest oznaczenie grupy krwi oraz przeciwciał anty-D u noworodka w celu zastosowania u matki immunoprofilaktyki (wdrożenie do 72 godzin).

Wykonanie badania jest również konieczne w przypadku noworodków wymagających podania preparatów krwi

Informacja o przebytych ciążach, porodach, poronieniach, aborcji

Informacje pozwolą neonatologowi na zaplanowanie opieki nad noworodkiem, ukierunkują tok rozmowy z przyszłą mamą, pozwalają wdrożyć wnikliwą obserwację oraz ewentualną diagnostykę

Przyjmowane leki

W przypadku przyjmowania przez matkę leków tyreotropowych występuje konieczność umieszczenia tej informacji na bibułach badań przesiewowych w kierunku chorób metabolicznych.

W sytuacji przyjmowania niektórych leków nasercowych i psychotropowych występuje konieczność odstąpienia od karmienia piersią.

W podjęciu decyzji przydatne są laktacyjny leksykon leków oraz konsultacja z personelem laktacyjnym

Wyniki badań kobiety ciężarnej, w tym test obciążenia glukozą

W przypadku noworodków matek z cukrzycą przedciążową (stwierdzoną w okresie okołokoncepcyjnym lub w I trymestrze ciąży) diagnostyka noworodka powinna być odpowiednio rozszerzona.

W przypadku noworodków matek z cukrzycą ciążową (rozpoznaną zgodnie ze standardem między 24. a 28. tygodniem ciąży) nie ma wskazań do wykonywania dodatkowych badań diagnostycznych, konieczne są natomiast monitorowanie glikemii w 1. dobie życia i ocena pod kątem urazów okołoporodowych

Masa ciała ciężarnej i jej przyrosty podczas ciąży, wysokość dna macicy

Od stanu odżywienia kobiety ciężarnej zależy prawidłowy wzrost i rozwój płodu. U matek z niedoborami energetycznymi możemy się spodziewać urodzenia dziecka hipotroficznego, natomiast u matek otyłych wzrasta ryzyko urodzenia dziecka zarówno hipotroficznego (podwyższone ciśnienie tętnicze krwi), jak i dziecka z makrosomią (cukrzyca ciążowa)

Ciśnienie tętnicze krwi

W przypadku nadciśnienia tętniczego krwi u matki wzrasta ryzyko urodzenia dziecka z hipotrofią. Przewlekłe nadciśnienie zwiększa ryzyko stanów przedrzucawkowych, w związku z czym mogą wystąpić trudności w umożliwieniu matce kontaktu „skóra do skóry”

Obrzęki

Występowanie obrzęków w ciąży może się wiązać z przewlekłą chorobą nerek, która z kolei może doprowadzić do porodu przedwczesnego, a także do urodzenia dziecka hipotroficznego. Przed planowanym rozwiązaniem należy się zapoznać z przyczyną występowania obrzęków u matki

Pierwsze ruchy płodu

Wykładnik ten często pozwala na potwierdzenie wieku płodowego. Przyjmuje się, że pierwsze ruchy płodu u kobiety w pierwszej ciąży (pierwiastki) występują około 20., natomiast u wieloródki już około 18. tygodnia ciąży

Wpisy na temat badania w kierunku występowania zakażenia HIV wykonane do 10. tygodnia ciąży oraz między 33. a 37. tygodniem ciąży

W przypadku dodatniego wyniku testu u matki postępowanie z noworodkiem po porodzie będzie miało inny przebieg. Ciąża powinna być rozwiązana przez planowe cięcie cesarskie po 38. tygodniu jej trwania.

Niezwłocznie po porodzie należy:

odessać z górnych dróg oddechowych i żołądka płyn owodniowy i zalegającą wydzielinę;

pobrać krew do diagnostyki molekularnej w kierunku HIV (hodowla wirusa, PCR HIV, limfocyty CD4 i CD8);

dokładne umyć noworodka;

zaszczepić przeciw WZW typu B;

podać immunoglobulinę anty-HBs u matek HBsAg(+);

zastosować Retrovir doustnie przez 4 tygodnie u matek skutecznie leczonych (VL HIV < 50 kopii/ml) lub 3 leki antyretrowirusowe u matek nieleczonych bądź u których nie uzyskano spadku wiremii (VL HIV > 50 kopii/ml) zgodnie z zaleceniem specjalisty

WAŻNE

Szczepienie BCG oraz karmienie piersią są bezwzględnie przeciwwskazane!

Wpisy na temat badania w kierunku występowania zakażenia kiłą wykonane na początku ciąży i w 37. tygodniu ciąży

Test VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)

W przypadku zakażenia u matki należy rozpocząć diagnostykę u noworodka.

Leczenie noworodka polega na podaniu penicyliny.

U nieleczonych matek może dojść do nieimmunologicznego obrzęku płodu.

Karmienie mlekiem matki jest dozwolone, pod warunkiem że jest ona leczona przyczynowo od co najmniej 24 godzin

Wpis na temat zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (WZW B)

Test HbsAg

W przypadku matki HBs-dodatniej należy wdrożyć profilaktykę u noworodka poprzez podanie specyficznej immunoglobuliny anty-HBs do 12. godziny życia oraz wykonać szczepienie przeciw WZW typu B

Wpisy na temat zakażeń z grupy TORCH (toksoplazmoza, inne [np. kiła, ospa wietrzna, parwowirus B19, krztusiec, chlamydioza], różyczka, cytomegalia, wirus opryszczki)

Dzieci matek, u których miano przeciwciał może świadczyć o zakażeniu, muszą być poddane wnikliwej obserwacji w kierunku wystąpienia wad oraz objawów charakterystycznych dla danego patogenu

Wpisy na temat wykonywanych badań prenatalnych, w tym USG

Wszystkie nieprawidłowości obserwowane w trakcie diagnostyki prenatalnej mogą ukierunkować obserwację noworodka pod kątem ewentualnych wad serca, wad układu moczowego, wad układu kostno-szkieletowego.

Informacje te pomogą w podjęciu decyzji, w jakim ośrodku powinna rodzić matka i jak musi być przygotowany zespół neonatologiczny na przyjęcie noworodka

Wpisy przeprowadzanych badań podstawowych (morfologia krwi, badanie moczu, badanie czystości pochwy, szczególnie w kierunku występowania paciorkowców typu B)

Wyniki badań podstawowych mogą świadczyć o dobrostanie płodu; szczególnie istotne są badanie moczu oraz ocena czystości pochwy

Noworodek matki, u której wystąpiło zakażenie, wymaga dodatkowej diagnostyki w kierunku zakażenia wewnątrzmacicznego

Termin wykonywania posiewu z pochwy i odbytu w kierunku paciorkowców β-hemolizujących jest określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej.

3

Opieka nad noworodkiem z grupy ryzyka

Bez względu na stopień referencyjności jednostki udzielającej świadczenia zdrowotne personel medyczny musi zachować szczególną uważność i ostrożność. Noworodek donoszony z niezagrożonej, fizjologicznej ciąży, w porodzie o prawidłowym przebiegu może wymagać pomocy!

3.1
Kryteria kwalifikacji noworodka donoszonego do grupy ryzyka

W przypadku gdy wywiad dotyczący ciąży oraz przebiegu porodu wskazuje na urodzenie noworodka z grupy ryzyka, rozwiązanie ciąży powinno się odbyć w szpitalu o wyższym stopniu referencyjności. Przy porodzie musi być obecny lekarz neonatolog, który oceni stan noworodka bezpośrednio po urodzeniu i podejmie wynikające z oceny właściwe działania medyczne.

Kwalifikacji noworodka do grupy ryzyka dokonuje się po przeprowadzeniu analizy czynników:

• matczynych;

• płodowych;

• okołoporodowych – noworodkowych.

3.2
Matczyne czynniki ryzyka i ich potencjalne skutki

Należą do nich:

➢ Choroby ciężarnej: choroby układu krążenia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, stan po przeszczepieniu narządów, choroby neurologiczne, psychiczne, padaczka, choroby zakaźne, zapalenie płuc, ciężka niedokrwistość, trombocytopenia, choroby nowotworowe, autoimmunologiczne, endokrynologiczne.

Potencjalne skutki dla noworodka: wcześniactwo, bezdechy, niedotlenienie, niewydolność oddechowa, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu (intrauterine growth restriction – IUGR), sepsa, zaburzenia glikemii, drgawki, żółtaczka, ryzyko zgonu.

➢ Obciążony wywiad położniczy: stan po leczeniu niepłodności, poronienia, stan po operacjach macicy i dolnego odcinka układu rozrodczego, uszkodzenie dróg rodnych, atonia macicy, położenie płodu inne niż główkowe, urodzenie dzieci martwych lub z wadami rozwojowymi, z zakażeniami wrodzonymi, wcześniaków.

Potencjalne skutki dla noworodka: wcześniactwo, wady wrodzone, zakażenia wrodzone, IUGR, ryzyko zgonu.

➢ Wiek matki powyżej 40. roku życia.

Potencjalne skutki dla noworodka: ryzyko wystąpienia wad chromosomalnych, anomalii rozwojowych płodu, nieprawidłowego umiejscowienia łożyska, IUGR.

➢ Wiek matki poniżej 16. roku życia.

Potencjalne skutki dla noworodka: wcześniactwo, IUGR, odrzucenie dziecka przez matkę.

➢ Choroby z grupy TORCH (toksoplazmoza, różyczka, cytomegalia, wirusowe zapalenia wątroby, kiła, AIDS, zakażenia wirusem opryszczki pospolitej).

Potencjalne skutki dla noworodka: wcześniactwo, IUGR, wady płodu, niedokrwistość, żółtaczka, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, sepsa, ryzyko zgonu.

➢ Narkomania lub choroba alkoholowa.

Potencjalne skutki dla noworodka: wcześniactwo, płodowy zespół alkoholowy (fetal alcohol syndrome – FAS), zespół abstynencyjny, IUGR, bezdechy, drgawki, nagła śmierć łóżeczkowa (sudden infant death syndrome – SIDS).

➢ Uraz, wypadek.

Potencjalne skutki dla noworodka: wcześniactwo, krwawienia, odklejenie łożyska, ryzyko zgonu.

3.3
Płodowe czynniki ryzyka

Należą do nich:

➢ Pępowina dwunaczyniowa – hipotrofia wewnątrzmaciczna, wady OUN, wady układów moczowo-płciowego oraz krwionośnego, poród przedwczesny.

➢ Naczynia błądzące.

➢ Wady rozwojowe.

➢ Masa płodu poniżej 2500 g.

➢ Zaburzenia czynności serca płodu.

➢ Ciąża mnoga.

3.4
Okołoporodowo-noworodkowe czynniki ryzyka

Należą do nich:

➢ Wcześniactwo.

➢ Niska punktacja w skali Apgar w 5. i 10. minucie.

➢ Hipotrofia wewnątrzmaciczna.

➢ Kwasica (ocena gazometryczna) pH < 7,0 i BE < –12 mmol/l.

➢ Nieprawidłowe zabarwienie powłok skórnych (bladość, sinica centralna / obwodowa, marmurkowatość skóry, żółtaczka).

➢ Wysiłek oddechowy (stękanie wydechowe, zaciąganie przeponą przestrzeni międzyżebrowych, poruszanie skrzydełkami nosa, tachypnoe, szarość).

➢ Drgawki, obniżone lub wzmożone napięcie mięśniowe.

➢ Bezdechy.

➢ Niepokój, krzyk mózgowy lub apatia.

➢ Tachykardia lub bradykardia.

3.5
Postępowanie na oddziałach o I stopniu referencyjności w przypadku urodzenia się noworodków z najczęstszych grup ryzyka

Wielokrotnie na oddziały o I stopniu referencyjności trafiają pacjentki, które powinny rodzić w ośrodkach o wyższym stopniu. Należy pamiętać, że w przypadku wystąpienia któregokolwiek z czynników ryzyka podczas porodu powinien być obecny lekarz neonatolog.

Noworodek z wyżej wymienionych grup ryzyka powinien pozostawać pod wzmożoną obserwacją.

Sytuację możemy uznać za w pełni wyjaśnioną, gdy noworodek nie demonstruje żadnych odchyleń w badaniu fizykalnym, wyniki badań dodatkowych są prawidłowe i nie sprawia on problemów pielęgnacyjnych.

Szczególnego nadzoru i postępowania zgodnie z obowiązującymi standardami wymagają między innymi noworodki z poniżej opisanych grup.

3.5.1

Noworodki zbyt duże lub zbyt małe w stosunku do wieku płodowego

Noworodek LGA (large for gestational age) to dziecko, którego masa ciała jest większa niż 90. percentyl w odniesieniu do wieku płodowego. Innymi nazwami tego samego stanu są hipertrofia i makrosomia. Hipertrofia dotyczy dziecka przed porodem, makrosomia zaś noworodka urodzonego.

Hipotrofia wewnątrzmaciczna IUGR (intrauterine growth restriction) oznacza zbyt niską urodzeniową masę ciała lub długość w stosunku do płci i wieku ciążowego. IUGR to upośledzenie wewnątrzmacicznego wzrastania płodu.

Noworodek SGA (small for gestational age) to dziecko, którego masa ciała jest niższa niż 10. percentyl w odniesieniu do wieku płodowego. SGA stanowi konsekwencję IUGR lub wynik genetycznie uwarunkowanej zbyt niskiej urodzeniowej masy ciała matki.

Po porodzie dziecka z cechami IUGR należy zwrócić szczególną uwagę na:

• wydolność krążeniowo-oddechową;

• profilaktykę hipotermii;

• ocenę dojrzałości dziecka na podstawie cech fizycznych;

• ocenę neurologiczną;

• ilość mazi płodowej.

Prawidłowa komunikacja między zespołami położniczym a neonatologicznym oraz możliwość kontaktu zespołu noworodkowego z przyszłą mamą przed urodzeniem dziecka (np. podczas uzyskiwania zgód na przeprowadzenie świadczeń zdrowotnych) pozwoli na zebranie wywiadu ze strony matki i ocenę prawdopodobieństwa urodzenia noworodka SGA lub LGA. Pod uwagę brane są matczyne i płodowe czynniki ryzyka (opisane w punkcie 3.2 i 3.3) oraz te dotyczące obojga rodziców, takie jak:

• uwarunkowania dziedziczne: niski wzrost, mała masa ciała, nieprawidłowa budowa kośćca;

• predyspozycje do ryzyka wystąpienia SGA ze względu na pochodzenie etniczne.

3.5.2

Noworodek matki chorej na cukrzycę

Cukrzyca ciążowa to stan, który ujawnia się szczególnie w drugiej połowie ciąży jako wynik niedostatecznej rezerwy czynnościowej trzustki wobec zwiększonego zapotrzebowania na insulinę.

U dzieci mam chorych na cukrzycę zaburzenia równowagi hormonalnej uniemożliwiają prawidłowe wykorzystanie zgromadzonych zasobów glukozy. Natężenie objawów zależy od stopnia zaawansowania choroby u matki.

Klasyfikacja zaawansowania cukrzycy ciężarnych:

• cukrzyca ciążowa typu 1 (gestational diabetes mellitus type 1 – GDM 1), w której stabilizacja glikemii jest możliwa za pomocą diety;

• cukrzyca ciążowa typu 2 (gestational diabetes mellitus type 2 – GDM 2), w której do utrzymania normoglikemii konieczna jest insulina.

Kryterium diagnostyczne:

Do rozpoznania klinicznie jawnej cukrzycy ciężarnych potrzebne jest spełnienie jednego z poniższych warunków:

• glikemia na czczo: > 126 mg/dl (7,0 mmol/l);

• glikemia w 2 godziny po doustnym obciążeniu 75 g glukozy: > 200 mg/dl (11,1 mmol/l);

• glikemia przygodna: > 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Problemy kliniczne u noworodków matek chorujących na cukrzycę w czasie ciąży:

1.Hipoglikemia, która może wystąpić bezpośrednio po urodzeniu, bez jawnych objawów klinicznych!

2.Hipertrofia, czyli masa ciała > 4500 g lub nadmierna urodzeniowa masa ciała w stosunku do wieku ciążowego ( > 90. centyla). Występuje zwykle u noworodków matek z krótkotrwałą cukrzycą przedciążową oraz u noworodków matek z cukrzycą ciążową.

Rycina 3.1

Noworodek hipertroficzny (LGA) matki chorej na cukrzycę.

3.Zahamowanie wzrastania, czyli hipotrofia wewnątrzmaciczna (IUGR, SGA, masa ciała < 10 centyla w stosunku do wieku ciążowego). Występuje często u noworodków matek z cukrzycą powikłaną zmianami naczyniowymi.

4.Niedotlenienie okołoporodowe.

5.Okołoporodowe urazy mechaniczne – występują głównie u noworodków z dużą masą urodzeniową i należą do nich: uszkodzenia narządów jamy brzusznej, uszkodzenia splotu barkowego, krwiak podokostnowy, złamanie obojczyka, porażenie nerwu przeponowego, krwawienia do narządów płciowych zewnętrznych, porażenie nerwu twarzowego.

6.Wady rozwojowe występujące 2–3 razy częściej niż w populacji ogólnej (wady serca oraz OUN).

7.Zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń oddechowych (ZZO) z uwagi na upośledzone wytwarzanie surfaktantu w pęcherzykach płucnych.

Wadą charakterystyczną dla noworodków matki z cukrzycą jest tzw. zespół zanikowy kości krzyżowej ze skróceniem kości udowej (caudal regression syndrome).

Postępowanie z noworodkiem matki chorej na cukrzycę

Do postępowania należą:

• ocena stężenia glukozy we krwi 1–2 godziny po urodzeniu, a następnie co 4 godziny do ukończenia 1. doby życia;

W porozumieniu z lekarzem prowadzącym/dyżurnym kontrolowanie glikemii można zakończyć wcześniej, jeżeli dziecko chętnie ssie, nie wykazuje nieprawidłowości w badaniu fizykalnym, a wyniki 2 kolejnych pomiarów glikemii są prawidłowe.

WAŻNE W OPIECE!

Najniższy poziom glikemii występuję około drugiej godziny życia – wtedy najlepiej dokonać pomiaru kontrolnego

• oznaczenie hematokrytu po ukończeniu 1. doby życia;

• ocena stężenia wapnia i magnezu w przypadku stwierdzenia drżeń/innych objawów zaburzeń elektrolitowych/standardowo po ukończeniu 1. doby życia;

• oznaczenie stężenia bilirubiny przy stwierdzonej żółtaczce;

• przesiewowe badania obrazowe USG w kierunku wad wrodzonych narządów wewnętrznych – serca, układu moczowego, OUN;

• badanie ECHO w celu wykrycia kardiomiopatii przerostowej oraz ewentualnych małych wad wrodzonych serca (np. ubytek przegrody międzykomorowej [ventricular septal defect – VSD]) – przed wypisem;

• skierowanie do dziecięcej poradni kardiologicznej noworodków, u których wykryto kardiomiopatię przerostową.

3.6
Opieka nad matką noworodka z grupy ryzyka

Jeśli z powodu konieczności badania lub zabiegów medycznych nie nastąpił kontakt ,,skóra do skóry” bezpośrednio po porodzie, a stan matki i dziecka na to pozwala, należy wdrożyć go jak najszybciej.

Jeżeli nie stwierdza się istotnych odchyleń od normy, a stan dziecka po porodzie jest stabilny i dobry, można przekazać je pod opiekę matki w systemie rooming-in.

Rodzice powinni zostać poinformowani zarówno przez lekarza neonatologa, jak i personel pielęgniarski/położniczy o tym, jakie objawy u dziecka mogą budzić niepokój, co należy sygnalizować oraz natychmiastowo zgłaszać.

3.7
Nieustanna i wnikliwa obserwacja

Niektóre stany patologiczne manifestują objawy w czasie późniejszym. Każdy noworodek (a w szczególności ten z grupy ryzyka) podczas całego pobytu na oddziale neonatologicznym wymaga wnikliwej obserwacji przez wykwalifikowany personel medyczny. Wszystkie spostrzeżenia powinny zostać odnotowane w dokumentacji medycznej i w razie wątpliwości zgłoszone lekarzowi prowadzącemu. Parametrami, które podlegają nieustannej ocenie przez personel pielęgniarski są:

• wydolność oddechowa;

• zabarwienie powłok skórnych;

• temperatura ciała;

• napięcie mięśniowe;

• aktywność dziecka;

• chęć do ssania.

Jakiekolwiek odchylenia od normy w ocenie wyżej wymienionych aspektów stanowią powód do rozszerzenia obserwacji i ewentualnej diagnostyki.

Po wypisaniu noworodka z grupy ryzyka do domu zaleca się dalszą opiekę w poradni patologii noworodka.

4

Prawidłowa adaptacja po urodzeniu

Czy poród przebiegnie zgodnie z planem? Czy będę mieć dziecko przy sobie?

Na te i wiele podobnych pytań nie zawsze można udzielić jasnej odpowiedzi. Możemy jednak zapewnić przyszłą mamę, że dołożymy wszelkich starań, aby pierwsze wspólne minuty przebiegły zgodnie z jej oczekiwaniami.

Chwilą, która pozostaje w pamięci na całe życie, jest pierwszy kontakt matki z noworodkiem. Warto zadbać o odpowiednie warunki, które zapewnią bezpieczeństwo i spokój w tym wyjątkowym momencie. Oświetlenie powinno być w miarę możliwości zredukowane, a strumień światła nie powinien padać na twarz dziecka. Hałas należy ograniczyć, a liczba osób na sali porodowej powinna być ograniczona do minimum.

4.1
Postępowanie na sali porodowej, podczas porodu fizjologicznego, zgodne z obowiązującym standardem okołoporodowym

W celu prawidłowej adaptacji zdrowego noworodka zaraz po porodzie należy:

1.Osuszyć dziecko ogrzanymi podkładami i założyć czapeczkę.

2.Umieścić dziecko na brzuchu lub klatce piersiowej matki, z główką skierowaną w jej stronę. W tym momencie rozpoczyna się kontakt „skóra do skóry”, który powinien trwać nieprzerwanie przez 2 godziny.

Rycina 4.1a i b

Pierwsze chwile razem. Kontakt „skóra do skóry”.

Kontakt „skóra do skóry” wzmacnia więzi rodzicielskie, zapewnia prawidłową kolonizację skóry i błon śluzowych dziecka florą bakteryjną matki, redukuje stres u matki i dziecka, wyzwala mechanizmy hormonalne inicjujące laktację.

3.Podczas pierwszego kontaktu „skóra do skóry”, trwającego optymalnie 2 godziny, powinno odbyć się pierwsze karmienie piersią. Należy zachęcać matkę do rozpoznania momentu, w którym dziecko będzie gotowe do podjęcia ssania piersi.

Rola personelu powinna polegać na obserwacji matki i dziecka, kontroli, czy dziecko jest prawidłowo przystawiane do piersi i czy jego pozycja jest bezpieczna. W razie potrzeby należy zaoferować pomoc.

➢ Jeżeli stan matki nie pozwala na odbycie kontaktu „skóra do skóry”, należy go zrealizować niezwłocznie po zaistnieniu możliwości kontaktu z matką. W praktyce na czas zaopatrzenia pacjentki często umieszcza się noworodka na skórze klatki piersiowej ojca, co z pewnością bardzo pogłębia więź między nimi oraz pozostawia w pamięci niezapomniane chwile.

Rycina 4.2a i b

Kontakt „skóra do skóry” ojca z noworodkiem na czas zaopatrywania matki na sali porodowej.

➢ W przypadku gdy stan noworodka nie pozwala na odbycie kontaktu „skóra do skóry”, należy poinformować o tym matkę i niezwłocznie przekazać dziecko personelowi neonatologicznemu.

Kiedy noworodek obciążony np. wadą serca rodzi się w dobrym stanie ogólnym i jeżeli stan ten nie ulega pogorszeniu, warto pozostawić go z matką chociaż na kilka minut – to cenny i niezapomniany dla nich czas. Noworodek pozostaje pod stałą kontrolą personelu, a rodzice mogą się nacieszyć tą chwilą. Poinformowanie matki, gdzie zostanie przewiezione jej dziecko i kiedy będzie mogła je zobaczyć, zaoszczędzi jej dodatkowego stresu.

4.Przed odpępnieniem w trakcie kontaktu „skóra do skóry” po potwierdzeniu danych przez matkę lub ojca należy założyć 2 opaski identyfikacyjne (wokół nadgarstków obu rąk lub kostek obu nóg). Opaski powinny zawierać dane: nazwisko i imię matki, płeć dziecka, datę i godzinę urodzenia.

5.W trakcie kontaktu „skóra do skóry” należy założyć jałowe zaciski na kikut pępowiny, odpępnić noworodka i sprawdzić, czy w obciętym sznurze pępowiny obecne są 3 naczynia. Fakt ten powinien być odnotowany w dokumentacji.

6.Osoba sprawująca opiekę nad dzieckiem na sali porodowej dokonuje oceny według skali Apgar w 1. i 5. minucie życia. Jeżeli w 5. minucie noworodka oceniono < 7 punktów, ocenę należy powtórzyć po następnych 5 minutach. Przy porodzie dziecka drogą cesarskiego cięcia zawsze jest obecny neonatolog, który dokonuje oceny według skali Apgar.

7.Pomiary antropometryczne oraz zabiegi, tj. podaż witaminy K, profilaktyka zakażenia przedniego odcinka oka, szczepienie, wykonywane są po kontakcie „skóra do skóry”.

8.Noworodka nie należy kąpać po urodzeniu z wyjątkiem noworodka matki HIV-dodatniej, SARS-CoV-2-dodatniej oraz przy znacznym zabrudzeniu skóry krwią lub smółką.

4.2
Postępowanie na sali cięć cesarskich podczas porodu fizjologicznego, zgodne z obowiązującym standardem okołoporodowym

W przypadku porodu zabiegowego wymagana jest obecność lekarza oddziału neonatologicznego.

W celu prawidłowej adaptacji zdrowego noworodka zaraz po porodzie drogą cięcia cesarskiego należy:

1.Osuszyć dziecko ogrzanymi podkładami i założyć mu czapeczkę. Równocześnie osoba sprawująca opiekę nad noworodkiem ocenia go w skali Apgar w 1. i 5. minucie życia.

2.Założyć 2 opaski identyfikacyjne (wokół nadgarstków obu rąk lub kostek obu nóg). Opaski powinny zawierać dane: nazwisko i imię matki, płeć dziecka, datę i godzinę urodzenia.

3.Założyć jałowe zaciski na kikut pępowiny, odpępnić noworodka i sprawdzić, czy w obciętym sznurze pępowiny obecne są 3 naczynia. Fakt ten powinien być odnotowany w dokumentacji.

4.Zabezpieczyć dziecko przed utratą ciepła i przekazać je do kontaktu „skóra do skóry”:

• ojcu, który jest poinstruowany i przygotowany do kangurowania w osobnym pomieszczeniu;

• matce, która przebywa w sali operacyjnej (w niektórych placówkach realizuje się kontakt „skóra do skóry” matki z noworodkiem podczas cięcia cesarskiego).

5.Pomiary antropometryczne oraz zabiegi, tj. podaż witaminy K, profilaktyka zakażenia przedniego odcinka oka, szczepienie, wykonywane są po kontakcie „skóra do skóry”.

4.3
Kontakt „skóra do skóry” po cięciu cesarskim

Jeżeli noworodek rodzi się drogą cięcia cesarskiego, udostępnienie rodzicom kontaktu „skóra do skóry” może się odbyć w 2 wariantach:

1.Zaopatrzone dziecko układane jest na klatce piersiowej ojca w pomieszczeniu przeznaczonym do kangurowania i to z nim odbywa 2-godzinny kontakt „skóra do skóry”. Ojciec może kangurować noworodka przez pełne 2 godziny lub do czasu, kiedy matka dziecka zostanie przetransportowana na salę pooperacyjną.

Rycina 4.3a i b

Ojciec kanguruje dziecko urodzone drogą cięcia cesarskiego, podczas gdy mama przebywa jeszcze na sali cięć.

2.Jeżeli stan matki na to pozwala, w momencie, kiedy zostanie ona przewieziona do sali pooperacyjnej i wyrazi taką chęć, personel układa noworodka na jej klatce piersiowej. W ten sposób kontynuowany jest kontakt „skóra do skóry” oraz następuje inicjacja pierwszego karmienia piersią.

Rycina 4.4a i b

Matka kanguruje noworodka w sali pooperacyjnej. Kontynuacja kontaktu „skóra do skóry” i pierwsze próby karmienia piersią.

4.4
Odpępnienie i zabezpieczenie kikuta pępowinowego

Procedura odpępnienia wykonywana jest w sali porodowej lub sali cięć cesarskich. W przypadku porodu siłami natury odpępnienie następuje podczas kontaktu „skóra do skóry”, kiedy noworodek ułożony jest brzuchu/klatce piersiowej matki. Na życzenie rodziców personel sali porodowej umożliwia ojcu dziecka przecięcie pępowiny. Zachęca go także do towarzyszenia i aktywnej pomocy w czasie kontaktu „skóra do skóry” oraz pierwszego karmienia.

Rodzaje odpępnienia:

➢ Wczesne: założenie zacisku na pępowinę do 15 sekund po urodzeniu. Procedura wymagana w przypadku konfliktu serologicznego, zakażenia wirusem HIV u matki lub zamartwicy.

• Późne: zgodnie z obowiązującym standardem opieki okołoporodowej, w przypadku porodu fizjologicznego i dobrego stanu matki i dziecka odpępnienie odbywa się po ustaniu tętnienia. W miarę możliwości staramy się, by ten czas nie był krótszy od 1 minuty. Podczas późnego odpępnienia do krwiobiegu noworodka dostarczana jest większa objętość krwi z łożyska (transfuzja łożyskowa).

Zestaw do odpępniania pępowiny zawiera:

• 2 pary kleszczy (zacisków) Kochera;

• sterylne nożyce;

• zacisk pępowinowy;

• jałowe gaziki.

Opis zabiegu:

1.Założenie sterylnego zacisku 2–3 cm od pierścienia pępowinowego.

2.Zapięcie dwóch kleszczy Kochera w odstępie 3–4 cm od siebie.

3.Przecięcie pępowiny nożyczkami pomiędzy kleszczami pod osłoną ręki. Czynność tę może wykonać ojciec dziecka, jeżeli wyraża taką chęć.

4.Odcięcie pozostałej części kikuta pępowiny około 1 cm od zacisku, przy jednoczesnym sprawdzeniu liczby naczyń w pępowinie.

5.Sprawdzenie, czy zacisk obejmuje cały przekrój pępowiny.

6.Osuszenie kikuta suchym, jałowym gazikiem.

7.Zabezpieczenie kikuta jałowym gazikiem.

Rycina 4.5

Sznur pępowiny przygotowany do przecięcia.

Podczas porodu poprzez cięcie cesarskie noworodek wstępnie odpępniany jest na sali operacyjnej. Po ułożeniu dziecka na promienniku położna przygotowuje sznur pępowiny do ponownego przycięcia zgodnie z zasadami opisanymi powyżej. Na życzenie personelu neonatologicznego odcięty fragment pępowiny może zostać zabezpieczony i wykorzystany w celu pobrania materiału do badań laboratoryjnych.

Rycina 4.6a i b

Noworodek urodzony drogą cięcia cesarskiego, ułożony na promienniku, przygotowany do odpępnienia.

Kikut pępowiny powinien mieć około 2–3 cm długości. Zbyt krótkie odcięcie może powodować problemy z gojeniem się pępka.

Rycina 4.7

Zbyt krótki kikut pępowiny w finalnej fazie gojenia.

4.5
Zabezpieczenie krwi pępowinowej – komórki macierzyste

Procedurą zyskującą coraz większą popularność wśród rodziców jest zabezpieczenie i bankowanie krwi pępowinowej. Krew pozostająca w sznurze pępowiny po narodzinach dziecka jest cennym źródłem komórek macierzystych. Komórki te mają potencjał do namnażania się i zmiany w wyspecjalizowane komórki, których obecnie używa się do leczenia głównie w hematologii, onkologii oraz neurologii. Komórki macierzyste z krwi pępowinowej mogą zostać przeszczepione w celu odbudowy układu krwiotwórczego czy odpornościowego, wykazują przy tym większą skuteczność niż te uzyskane od dorosłych dawców.

Dzięki przechowywaniu krwi pępowinowej czas rozpoczęcia ewentualnego leczenia skraca się i nie zachodzi potrzeba szukania zgodnego dawcy.

Procedura polega na pobraniu krwi pępowinowej ze sznura pępowiny od strony łożyska, po odpępnieniu noworodka. Zabieg jest nieinwazyjny, bezbolesny i bezpieczny zarówno dla matki, jak i dziecka.

Tabela 4.1

Zabezpieczenie krwi pępowinowej krok po kroku

Rodzice zgłaszają się do Polskiego Banku Komórek Macierzystych w celu podpisania umowy i odebrania zestawu pobraniowego.

Bezpośrednio przed porodem rodzice dostarczają na salę porodową zestaw do pobrania krwi pępowinowej.

Przeszkolona położna nakłuwa sznur pępowiny pozostający przy łożysku za pomocą zestawu pobraniowego.

Zabezpieczona krew pępowinowa odbierana jest ze szpitala i transportowana przez specjalistyczną firmę kurierską do laboratorium banku komórek macierzystych.

Krew badana jest w laboratorium, następnie przechowywana w oparach azotu, w temperaturze około –176°C.

Rycina 4.8a i b

Zestaw pobraniowy Polskiego Banku Komórek Macierzystych.

4.6
Zabezpieczenie sznura pępowiny oraz łożyska – tkankowe komórki macierzyste

Oprócz pobrania i bankowania krwi pępowinowej istnieje możliwość zabezpieczenia fragmentu sznura pępowiny oraz łożyska. Struktury te bogate są w tkankowe komórki macierzyste (mezenchymalne), które mają zdolność przekształcenia się w tkankę chrzęstną, łączną i nerwową. Dzięki swoim właściwościom znajdują zastosowanie w medycynie regeneracyjnej.

Procedura zabezpieczenia łożyska i sznura pępowiny odbywa się zaraz po wydaleniu łożyska. Lekarz lub położna umieszczają w 2 osobnych, specjalnie przygotowanych pojemnikach fragment sznura pępowiny (o długości około 10–15 cm) i całe łożysko. Zabezpieczone pojemniki transportowane są przez specjalistyczną firmę kurierską do laboratorium, gdzie tkanki są badane, preparowane i zamrażane.

Zabezpieczenie zarówno krwi pępowinowej, sznura pępowiny, jak i łożyska znacząco rozszerza możliwości ewentualnych terapii w przyszłości.

5

Opieka nad noworodkiem w sali porodowej

Czy moje dziecko będzie bezpieczne, jeśli poród nie będzie przebiegał prawidłowo?

Czy tata dziecka będzie mógł być przy nas?

Przedstawienie rodzicom, jak przebiega opieka w sali porodowej, powinno uspokoić przyszłą mamę. Informacja, że bezpieczeństwo jej dziecka jest powierzone profesjonalnemu zespołowi, znacznie ograniczy stres związany z porodem.

5.1
Fazy adaptacji po urodzeniu

Pierwsze 6–8 godzin życia dziecka to okres, w którym dokonuje się większość zmian adaptacyjnych, związanych z przejściem z życia wewnątrzmacicznego do pozamacicznego.

Faza I – od urodzenia do 30. minuty życia. Akcja serca wynosi 160–180/min, oddech nieregularny, około 60/min. W tej fazie mogą występować: stękanie, ruch skrzydełkami nosa, nieznaczne zaciąganie klatki piersiowej. Osłuchowo słychać rzężenia. Noworodek jest w fazie czuwania, jest pobudzony, krzyczy, otwiera oczy. Zwiększa się wydzielanie śluzu, noworodek wykazuje chęć ssania (najlepszy czas na pierwsze przystawienie dziecka do piersi), może oddawać smółkę.

Faza II – po blisko 30 minutach aktywności następuje okres jej obniżenia lub snu. Okres ten trwa najczęściej od 2 do 4 godzin. Akcja serca spada do około 120/min. Zmniejsza się liczba oddechów, nie występuje wysiłek oddechowy. Zmniejsza się wydzielanie śluzu i chęć ssania piersi. Rzadko są wydalane smółka i mocz.

Faza III – od 2 do 5 godzin. Następuje wzrost aktywności dziecka; okresowo wzrastają akcja serca, częstość oddechów i napięcie mięśniowe. Często dochodzi do wydalania smółki.

5.2
Przygotowanie sali porodowej do przyjęcia porodu

Rycina 5.1a

Stanowisko noworodkowe w sali porodowej.

Rycina 5.1b

Stanowisko noworodkowe w sali porodowej.

Rycina 5.2

Stanowisko noworodkowe w sali porodowej.

Zdjęcie udostępnione dzięki uprzejmości Piekarskiego Centrum Medycznego, Szpitala Miejskiego pod wezwaniem św. Łukasza w Piekarach Śląskich.

Wyposażenie stanowiska noworodkowego na sali porodowej:

➢ Inkubator otwarty – promiennik (załączany około 30–45 minut przed urodzeniem się noworodka) ze źródłem ciepła i światła oraz materacem o grubości minimum 2,5 cm. Stanowisko umożliwia dostęp do dziecka z 3 stron. Idealnym rozwiązaniem jest stanowisko z wmontowanym aparatem Neopuff, czasomierzem pomocnym w ocenie noworodka według skali Apgar, a także wagą.

Rycina 5.3

Stanowisko noworodkowe – inkubator otwarty (promiennik).

1 – zegar z funkcją Apgar; 2 – Neopuff podłączony do reduktora z tlenem i powietrzem; 3 – waga; 4 – ssak podłączony do reduktora z próżnią; 5 – źródło ciepła.

Rycina 5.4a i b

Stanowisko noworodkowe w sali cięć cesarskich.

Zdjęcie udostępnione dzięki uprzejmości Piekarskiego Centrum Medycznego, Szpitala Miejskiego pod wezwaniem św. Łukasza w Piekarach Śląskich.

Rycina 5.5

Sala cięć cesarskich.

Zdjęcie udostępnione dzięki uprzejmości Piekarskiego Centrum Medycznego, Szpitala Miejskiego pod wezwaniem św. Łukasza w Piekarach Śląskich.

➢ Jałowe pakiety do zaopatrzenia noworodka (bielizna, w którą otulony zostanie noworodek, centymetr, czapeczka oraz podkład higieniczny).

➢ Monitor wieloczynnościowy z możliwością pomiaru wartości saturacji, tętna, ciśnienia tętniczego krwi oraz EKG.

➢ Minimum 2 czujniki peryferyjne SpO_2.

➢ 2 alternatywne źródła ssania (np. ssak z wyposażenia promiennika oraz wolnostojący).

➢ Dreny do ssaka z łącznikiem bocznym.

➢ Cewniki do odsysania dostępne w różnych rozmiarach.

➢ Źródło tlenu i powietrza wraz z reduktorami i drenami.

➢ Maski twarzowe dla noworodków donoszonych i przedwcześnie urodzonych w różnych rozmiarach.

➢ Worek samorozprężalny.

➢ Stetoskop.

➢ Opaski identyfikacyjne.

➢ Zaciski pępowinowe.

➢ Sterylne nożyce.

➢ Jałowe rękawice i fartuchy.

➢ Jałowy worek foliowy do zabezpieczenia noworodka urodzonego przedwcześnie.

➢ Zestaw do intubacji (laryngoskop, łyżki w rozmiarach 00,0 i 1, kleszczyki Magilla, rurki intubacyjne w rozmiarach 2,0 mm; 2,5 mm; 3,0 mm; 3,5 mm; 4,0 mm, maska krtaniowa neonatologiczna).

➢ Leki resuscytacyjne, płyny infuzyjne.

➢ Zestaw do cewnikowania naczyń pępowinowych UVC/UAC.

➢ Zestaw do odbarczenia odmy opłucnowej (wersja transportowa).

➢ Pompa infuzyjna.

➢ Sprzęt jednorazowy (strzykawki, igły, kaniule, przedłużacze infuzyjne, plastry, gaziki).

➢ Środek dezynfekcyjny.

➢ Probówki laboratoryjne.

WAŻNE W OPIECE

Pakiet z bielizną, w którą zostanie owinięty noworodek tuż po urodzeniu, powinien być ogrzany. W tym celu należy umieścić go pod włączonym promiennikiem na stanowisku noworodkowym.

Rycina 5.6a i b

Jałowy pakiet do zaopatrzenia noworodka, rozłożony na załączonym promienniku.

5.3
Zapewnienie komfortu cieplnego

Zewnętrzna ciepłota ciała zależna jest od kilku czynników:

• temperatury otoczenia;

• ruchu powietrza;

• ciepłoty otaczających przedmiotów;

• wilgotności względnej powietrza.

Ze względu na ograniczoną zdolność noworodka do utrzymywania stałej ciepłoty ciała (szczególnie dotyczy to dzieci z hipotrofią wewnątrzmaciczną, a także dzieci przedwcześnie urodzonych) w sali porodowej powinny być zapewnione prawidłowe warunki dla rodzącego się dziecka.

➢ Temperatura otoczenia powinna wynosić minimum 24°C, a w przypadku narodzin dzieci przedwcześnie urodzonych oraz hipotroficznych – minimum 26°C.

• Powinno się wyeliminować przeciągi.

Istotnym czynnikiem w utrzymaniu prawidłowej temperatury noworodka jest umieszczenie go na ciele matki zaraz po wydobyciu z kanału rodnego, rozpoczynając tym samym kontakt „skóra do skóry”.