© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025

Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Nowicki

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Monika Ślusarska

Korekta: Zofia Ślusarska

Producent: Adam Krajewski

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Magdalena Kocińska O!Studio

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2025

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-24084-4

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.158

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Fragment

CZĘŚĆ I. HISTORIA MEDYCYNY SNU

ROZDZIAŁ 1. HISTORIA BADAŃ NAD SNEM - Michał SKALSKI

1.1. Historia medycyny snu

Starożytność

Czasy nowożytne

Czasy współczesne

1.2. Rozwój medycyny snu w Polsce i powstanie Polskiego Towarzystwa Badań nad Snem

CZĘŚĆ II. FIZJOLOGIA SNU

ROZDZIAŁ 2. FIZJOLOGIA I ZNACZENIE SNU

2.1. Jak powstaje sen (Jolanta ORZEŁ-GRYGLEWSKA)

Rozwój poglądów na powstawanie snu

Struktury mózgu zaangażowane w cykl sen–czuwanie

2.2. Rola snu (Jolanta ORZEŁ-GRYGLEWSKA)

Hipoteza „regeneracyjna”

Hipoteza „rozwojowa”

Hipoteza utrwalania śladów pamięciowych we śnie

Pozostałe poglądy na rolę snu

2.3. Architektura snu (Jolanta ORZEŁ-GRYGLEWSKA)

Okres zasypiania – stadium N1

Stadium N2 snu NREM

Stadium N3 snu NREM

Stadium R – sen REM

Cykliczność zjawisk występujących podczas snu

2.4. Regulacja snu i czuwania (Jolanta ORZEŁ-GRYGLEWSKA)

Czynniki genetyczne wpływające na czas trwania i architekturę snu

Układ wegetatywny (autonomiczny układ nerwowy)

Układ hormonalny

2.5. Optymalny sen (Jolanta ORZEŁ-GRYGLEWSKA)

Czas snu w różnych przedziałach wiekowych

2.6. Marzenia senne (Dagna WYSOCKA, Małgorzata HOŁDA)

Czym są marzenia senne?

„Doktorze, śniło mi się, że…”. Treść marzeń sennych

Praca z marzeniami sennymi w różnych nurtach psychoterapeutycznych

Na koniec – aspekt praktyczny

2.7. Podsumowanie

Broszura informacyjna dla pacjentów dotycząca marzeń sennych

ROZDZIAŁ 3. RYTMY OKOŁODOBOWE - Jolanta B. ZAWILSKA, Małgorzata BEREZIŃSKA

3.1. Wprowadzenie

3.2. Rytmy okołodobowe – charakterystyka, przykłady

3.3. Zegar biologiczny

Kompleks okołodobowy

Zegar molekularny ssaków

3.4. Rytm melatoniny

3.5. Zmiany rytmów okołodobowych w trakcie życia osobniczego

3.6. „Starzenie się” rytmów okołodobowych

3.7 . Chronotypy

Chronotyp – wpływ wieku i płci

Chronotyp a tolerancja pracy zmianowej

CZĘŚĆ III. DIAGNOSTYKA SNU

ROZDZIAŁ 4. KLASYFIKACJA ZABURZEŃ SNU - Michał SKALSKI

ROZDZIAŁ 5. DIAGNOSTYKA ZABURZEŃ SNU

5.1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe (Karol GRABOWSKI)

Elementy badania podmiotowego charakterystyczne dla psychogennych zaburzeń snu

5.2. Badania dodatkowe w somnologii (Karol GRABOWSKI)

Badania laboratoryjne

Badanie elektroencefalograficzne

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

Badania genetyczne

Badania neuroobrazowe

Podsumowanie

5.3. Diagnostyka przedszpitalna: przydatność testów przesiewowych (Karol GRABOWSKI)

Badania kwestionariuszowe

Badania przesiewowe

Bezsenność

Zespół niespokojnych nóg

Zaburzenie snu związane ze snem REM

Nadmierna senność

Narkolepsja

Chronotyp i rytm okołodobowy

Obturacyjny bezdech senny

Badania laboratoryjne

Badania aparaturowe

Podsumowanie

5.4. Organizacja ośrodka medycyny snu (Adam WICHNIAK, Aleksandra WIERZBICKA)

Wstęp

Referencyjność ośrodków medycyny snu

Personel

Organizacja pracy ośrodka

Pomieszczenia do wykonywania badań snu

Ścieżka opieki nad pacjentem

Procedura akredytacji

5.5. Standard przeprowadzenia i opisu polisomnografii (Adam WICHNIAK, Aleksandra WIERZBICKA)

Wstęp

Rejestrowane odprowadzenia i parametry fizjologiczne

Biokalibracja

Zasady oceniania stadiów snu

Zasady oznaczania zdarzeń podczas snu

Opis badania polisomnograficznego

Podsumowanie

5.6. Elektroencefalografia (Adam WICHNIAK, Aleksandra WIERZBICKA)

5.7. Wielokrotny test latencji snu (Adam WICHNIAK, Aleksandra WIERZBICKA)

5.8. Test utrzymania czuwania (Adam WICHNIAK, Aleksandra WIERZBICKA)

5.9. Aktygrafia (Adam WICHNIAK, Aleksandra WIERZBICKA)

Wstęp

Wskazania do wykonywania aktygrafii

Aktygrafia w bezsenności

Standardy techniczne

Przypisy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

AUTORZY

dr n. med. Małgorzata BEREZIŃSKA

Zakład Farmakologii i Toksykologii

Katedra Farmakologii Ogólnej, Klinicznej i Toksykologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Karol GRABOWSKI

Klinika Psychiatrii Dorosłych

Katedra Psychiatrii

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. hum. Małgorzata HOŁDA

Laboratorium Psychologii Snu

Zakład Psychologii Rozwojowej i Wychowawczej im. Stefana Szumana Instytut Psychologii

Uniwersytet Jagielloński

prof. dr hab. n. med. Artur MAMCARZ

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. biol. Jolanta ORZEŁ-GRYGLEWSKA, prof. UG

Katedra Fizjologii Zwierząt i Człowieka

Wydział Biologii

Uniwersytet Gdański

dr n. med. Michał SKALSKI

Poradnia Leczenia Zaburzeń Snu

Katedra i Klinika Psychiatryczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Adam WICHNIAK

III Klinika Psychiatryczna i Ośrodek Medycyny Snu

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Aleksandra WIERZBICKA

Zakład Neurofizjologii Klinicznej i Ośrodek Medycyny Snu

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr hab. n. med. Jacek WOLF

Centrum Medycyny Snu

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne GUMed;

Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. społ. Dagna WYSOCKA

Centrum Poznawczo-Behawioralne Ad Rem w Krakowie

prof. dr hab. n. farm. Jolanta B. ZAWILSKA

Zakład Farmakodynamiki

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

PRZEDMOWA

Drodzy Czytelnicy,

mamy zaszczyt i ogromną przyjemność oddać w Państwa ręce pierwszy polski podręcznik z zakresu medycyny snu.

Pomysł na stworzenie monografii w języku polskim dotyczącej somnologii nie jest nowy. Od 30 lat specjaliści różnych dyscyplin medycznych, głównie afiliowani przy Polskim Towarzystwie Badań Nad Snem (PTBS), czynili starania o wypełnienie przestrzeni wydawniczej problematyką zaburzeń snu. W efekcie tych prac polscy lekarze mają dostęp do kilku doskonałych opracowań odnoszących się do poszczególnych aspektów z zakresu somnologii. Dla polskiego czytelnika osiągalne są także wyczerpujące monografie dotyczące snu i jego zaburzeń wydane w językach angielskim, niemieckim czy francuskim, jednakże z powodu barier językowych, specjalistycznego zakresu opracowań i nierzadko też bardzo wysokiej ceny, w sposób naturalny stanowią one źródło informacji dla wąskiego grona odbiorców.

Argumentem rozstrzygającym o rozpoczęciu prac nad niniejszym podręcznikiem było ogłoszenie w 2022 roku przez WHO nowej międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-11. W klasyfikacji tej po raz pierwszy uwzględniono osobny rozdział dotyczący zaburzeń snu i rytmów okołodobowych. ICD-11 niejako prowokuje lekarzy licznych specjalności do pozyskania elementarnej i sprofilowanej wiedzy z zakresu somnologii. Szczęśliwie, dokument WHO przyczynił się również do zmobilizowania wielu polskich ośrodków oraz prominentnych ekspertów zajmujących się medycyną snu do wspólnej pracy nad niniejszą monografią. Nasz podręcznik oferuje dostęp do wyczerpującej informacji dotyczącej snu i jego zaburzeń i stanowi ważną alternatywę dla trudnych do weryfikacji źródeł internetowych.

Wychodząc naprzeciw Czytelnikom wywodzącym się z różnych specjalności medycznych, ale też osobom niezwiązanym zawodowo z medycyną, postanowiliśmy stworzyć podręcznik ukazujący tematykę medycyny snu w najszerszym możliwym ujęciu. Medycyna snu z definicji jest nauką interdyscyplinarną, łączącą elementy nauk podstawowych i wielu specjalizacji medycznych, tak jak sen łączy wszystkie sfery funkcjonowania naszego ciała i umysłu. W tym duchu zdecydowaliśmy się wyjść poza ramy akademickie i rozszerzyć standardowy zakres podręcznika omawiającego fizjologię snu oraz jego poszczególne zaburzenia o część przedstawiającą elementy somnologii w praktyce lekarzy różnych specjalności, aspekty historyczne, kulturowe i te związane ze stylem życia.

Naszym celem było stworzenie publikacji o charakterze nie tylko naukowym, lecz także, a może przede wszystkim, praktycznym. Odzwierciedleniem tej koncepcji jest podział podręcznika na trzy tomy. W pierwszym z nich znajdą Państwo informacje ogólne dotyczące fizjologii snu, bogatej historii badań snu w Polsce oraz podstawy diagnostyki somnologicznej. Tom drugi to przede wszystkim omówienie poszczególnych grup zaburzeń snu. W trzecim tomie podręcznika burzymy koncepcję somnologii jako nauki hermetycznej, dedykowanej wąskiej grupie specjalistów. Pokazujemy elementy wiedzy somnologicznej przydatne w poszczególnych specjalizacjach i sytuacjach klinicznych, których uwzględnienie nierzadko decyduje o powodzeniu terapii chorób kardiologicznych, metabolicznych czy neurologicznych.

Oddając w Państwa ręce pierwsze polskie wydanie „Medycyny snu”, ufamy, że jej lektura będzie dla Państwa nowym i miłym doświadczeniem. Jednocześnie deklarujemy otwartość na każdy głos w dyskusji i krytyczne spojrzenie. Mamy nadzieję, że trzytomowa struktura podręcznika ułatwi każdemu czytelnikowi właściwą selekcję multidyscyplinarnych aspektów snu i pomoże w codziennej praktyce klinicznej.

Redaktorzy naukowi

SŁOWO WSTĘPNE
Profesora Krzysztofa Narkiewicza

Wprowadzenie na rynek pierwszego polskiego podręcznika medycyny snu, który docelowo obejmie trzy tomy, jest wydarzeniem przełomowym nie tylko dla specjalistów medycyny, lecz także dla szerokiej grupy osób zainteresowanych tą dynamicznie rozwijającą się dziedziną. W dobie rosnącego zainteresowania badaniami nad snem oraz wzrostu świadomości społecznej w zakresie jego wpływu na zdrowie książka ta staje się nieocenionym źródłem wiedzy.

Miałem przyjemność zapoznać się z pierwszym tomem i muszę przyznać, że książka imponuje zarówno pod względem merytorycznym, jak i edytorskim. Staranność, z jaką została opracowana, oraz zaangażowanie grona wybitnych polskich ekspertów sprawiają, że już teraz zasługuje ona na miano podstawowego podręcznika medycyny snu w Polsce.

Pierwszy tom podręcznika stanowi doskonałą podstawę teoretyczną, obejmującą kluczowe zagadnienia, które wprowadzają czytelnika w świat medycyny snu. Otwiera go fascynująca historia badań nad snem, ukazująca rozwój tej dziedziny nauki od jej początków aż po współczesność. Niezwykle inspirujące jest to, jak autorzy udowadniają, że sen od zawsze stanowił przedmiot zainteresowania człowieka, ale dopiero niedawno stał się przedmiotem systematycznych badań. Rozdział o fizjologii i znaczeniu snu przybliża mechanizmy rządzące snem oraz wpływ snu na zdrowie. Wyjaśnienie rytmów okołodobowych pomaga lepiej zrozumieć, dlaczego zaburzenia snu są tak istotnym problemem współczesnej medycyny.

Rozdział poświęcony badaniu przedmiotowemu i podmiotowemu stanowi świetny punkt wyjścia dla lekarzy, którzy chcą zrozumieć, jak skutecznie identyfikować podstawowe objawy zaburzeń snu. Jednym z najważniejszych punktów pierwszego tomu jest szczegółowe omówienie standardów przeprowadzania badań, takich jak testy przesiewowe i polisomnografia. Opisy procedur diagnostycznych zostały zaprezentowane w sposób jasny i zrozumiały, co sprawia, że podręcznik jest niezwykle przydatny w codziennej praktyce klinicznej. Warto podkreślić, że książka nie tylko skupia się na aspekcie teoretycznym, lecz także wprowadza czytelnika w specyfikę pracy ośrodków medycyny snu. Rozdział o organizacji takich placówek dostarcza cennych wskazówek dotyczących zarówno infrastruktury, jak i standardów pracy. To szczególnie istotne w kontekście rozwijającej się w Polsce sieci placówek diagnostycznych.

Kolejne tomy zapowiadają się równie ciekawie. Tom drugi będzie poświęcony klinicznym aspektom zaburzeń snu, w tym zaburzeniom snu i czuwania, najczęstszym wtórnym zaburzeniom snu wpisanym w zespoły chorobowe oraz ogólnym zasadom leczenia zaburzenia snu. Trzeci tom zapowiada się jako kluczowe narzędzie dla specjalistów różnych dziedzin medycyny. Szczególną wartość widzę w rozdziale poświęconym somnologii w codziennej praktyce przedspecjalistycznej. Problematyka snu postrzegana z perspektywy lekarzy różnych specjalności – od rodzinnych po kardiologów czy pulmonologów – pokazuje, jak uniwersalne i interdyscyplinarne jest podejście do zaburzeń snu. Nie można pominąć tematyki lifestyle’owej w medycynie snu, która zyskuje coraz większe znaczenie w kontekście współczesnego stylu życia. Rozdziały dotyczące wpływu mediów społecznościowych, aktywności fizycznej czy psychologicznych aspektów snu z pewnością przyczynią się do zwiększenia świadomości społecznej. Precyzyjny opis kompetencji lekarzy różnych specjalności pozwoli lepiej zrozumieć, jak powinna wyglądać współpraca między specjalistami a placówkami diagnostycznymi.

Jako recenzent i entuzjasta tematyki medycyny snu jestem pod ogromnym wrażeniem kompleksowości i precyzji, z jaką podręcznik został opracowany. Zarówno struktura książki, jak i sposób przedstawienia treści są godne najwyższego uznania. Autorzy zdołali w przystępny sposób połączyć aspekty teoretyczne z praktycznymi, co czyni książkę nieocenionym narzędziem dla lekarzy różnych specjalności.

Na zakończenie chciałbym serdecznie polecić tę książkę wszystkim osobom zainteresowanym zdrowiem i medycyną. Jestem przekonany, że stanie się ona obowiązkową lekturą w każdej bibliotece medycznej oraz pomoże w popularyzacji wiedzy o znaczeniu snu dla zdrowia i jakości życia.

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz

SŁOWO WSTĘPNE
Profesora Zbigniewa Nowickiego

Recenzowanie dzieła o charakterze interdyscyplinarnym, jakim niewątpliwie jest podręcznik „Medycyna snu”, a jednocześnie jego rekomendowanie, nie należy do łatwych zadań i jest dużym wyzwaniem. Jednakże świadomość, iż autorami poszczególnych zagadnień są osoby dysponujące odpowiednim poziomem wiedzy i niezbędnym doświadczeniem, szczególnie przydatnym w zakresie tematyki zawartej w tomach II i III, ułatwia wypełnienie tego zadania.

Zaburzenia snu pośród innych dolegliwości i schorzeń charakteryzuje pewna specyfika. Wyróżnia je bowiem fakt, że mogą one być nie tylko skutkiem innych schorzeń, lecz także ich przyczyną. Determinuje to ich interdyscyplinarny charakter i przesądza o słuszności wydzielenia medycyny snu jako odrębnej specjalności z wszystkimi tego konsekwencjami. Jedną z nich stała się potrzeba dysponowania zbiorczą bazą wiedzy na ten temat. Próby takie były od dawna czynione i są dostępne w literaturze anglosaskiej, także w polskim przekładzie. Ale czy spełniają one oczekiwania wszystkich zainteresowanych? Czy obejmują wszystkie, dokładnie wszystkie, aspekty zaburzeń snu?

Dlatego też z satysfakcją należy przyjąć zapowiedź ukazania się rodzimego podręcznika poświęconego medycynie snu o tak kompleksowym charakterze. Jako osoba zachłanna na wszelką wiedzę z tego zakresu rekomenduję tę pozycję PZWL a priori.

Przygotowania do ukazania się pierwszego polskiego, kompleksowego podręcznika przywołuje we wspomnieniach prof. Juliusza Narębskiego, fizjologa, od którego pasji „wszystko” się zaczęło. Jako lekarz (absolwent Akademii Lekarskiej w Gdańsku) miał świadomość potrzeby prowadzenia nie tylko badań o charakterze poznawczym, lecz także orędował za tworzeniem możliwości pomocy osobom cierpiącym z powodu zaburzeń snu.

Przechodząc do oceny treści tomu I publikacji, zwraca uwagę logiczny układ podejmowanych zagadnień, zapoczątkowany „Historią badań nad snem”. Rozdział ten w interesującej formie, opatrzony bogatym piśmiennictwem, godny jest polecenia wszystkim zainteresowanych rozwojem badań nad snem. Obrazuje też dynamiczny wzrost zainteresowania snem oraz znaczenia tej stosunkowo młodej dziedziny medycyny w naszym cywilizowanym świecie. Drobna uwaga – na przywołanych ośrodkach czy osobach nie kończy się lista „zasłużonych”.

Profesjonalistom polecam doskonały pod każdym względem rozdział 2 „Fizjologia i znaczenie snu”, z imponującą liczbą pozycji piśmiennictwa – 190, z którego można dowiedzieć się niemal wszystkiego o mechanizmach regulujących sen z doskonałymi ilustracjami ułatwiającymi ich zrozumienie. Znajomość omówionych zagadnień jest doskonałym wstępem dla zrozumienia treści zaprezentowanych w dalszych częściach podręcznika.

Na wysoką ocenę zasługuje kolejny rozdział pt. „Rytmy okołodobowe”, zredagowany w tak przystępnej formie, że każdy powinien zapoznać się z przedstawianymi w nim zagadnieniami, chociażby dla podniesienia ogólnego poziomu wiedzy.

Rozdział 4 „Klasyfikacja zaburzeń snu”, jakkolwiek opracowany z myślą o formalnej stronie działalności placówek leczniczych, jest bardzo potrzebnym i wysoce pożytecznym elementem w codziennej praktyce. Zawiera bowiem m.in. charakterystykę poszczególnych rodzajów zaburzeń snu, a więc kryteria ich rozpoznawania. Pozwala również na orientację co do złożoności diagnostyki zaburzeń snu. Nie trzeba dodawać, że znajomość klasyfikacji jest niezbędnym warunkiem do porozumiewania się między poszczególnymi ośrodkami.

W rozdziale 5 „Diagnostyka zaburzeń snu” znajdujemy wszystkie niezbędne informacje dla potrzeb podstawowej opieki zdrowotnej. Dostarcza on też niezbędnych wiadomości na temat badań pomocniczych, informuje o narzędziach przydatnych w rozpoznawaniu i klasyfikacji zaburzeń snu, może też być źródłem wiadomości dla pacjenta w czekającym go procesie diagnostycznym.

W końcowej części tego rozdziału zainteresowani znajdą wszystkie niezbędne informacje na temat badań specjalistycznych, które mają decydujące znaczenie w diagnostyce zaburzeń snu, a więc testów MSLT (wielokrotny test latencji snu), MWT (test utrzymywania czuwania); badań aparaturowych: elektroencefalografii, badania polisomnograficznego z wszystkimi niuansami czy aktygrafii. Zbiór tych informacji ma niezwykły walor dydaktyczny ze względu na w pełni kompetentną redakcję.

Tom II zawiera wszystkie ważne, nie tylko z punktu widzenia praktycznego, wiadomości z zakresu zaburzeń snu. W pierwszej części, zatytułowanej „Zaburzenia snu i czuwania”, omówiono m.in. bezsenność – hiposomnię, jak również zaburzenia charakteryzujące się nadmierną sennością – hipersomnia. Istotnym elementem tej części jest rozdział poświęcony epidemiologii zaburzeń snu. Zainteresowanie czytelników może budzić prezentacja parasomnii w jednym z rozdziałów ze względu na ich spektakularny obraz kliniczny. Dotyczy to zarówno parasomnii snu REM, jak i NREM.

Bardzo istotny jest również obszerny rozdział dotyczy zaburzeń oddychania w czasie snu, a więc zaburzenia o niebagatelnym znaczeniu ze względu na związane z nimi następstwa dla całego organizmu poprzez niekorzystny wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Treści zawarte w tym rozdziale przedstawiono wzorcowo. Rozpoczyna go epidemiologia, następnie kolejno prezentowane są: diagnostyka z oceną przydatności testów screeningowych, leczenie oraz omawiane są powikłania w następstwie obturacyjnego bezdechu sennego.

Część tę kończy rozdział dotyczący zaburzeń ruchowych w czasie snu, na które składają się: zespół niespokojnych nóg, okresowe ruchy kończyn w czasie snu oraz bruksizm.

Kolejna, ważna część tomu II zatytułowana: „Najczęstsze wtórne zaburzenia snu wpisane w zespoły chorobowe” poświęcona jest zaburzeniom snu związanym z zaburzeniami psychicznymi i w przebiegu chorób neurologicznych oraz zaburzeniom snu w przebiegu chorób cywilizacyjnych. Wśród tych pierwszych omawiane są: choroby afektywne, zaburzenia lękowe, psychozy, zaburzenia związane ze stresem, w tym zespołem stresu pourazowego, a wśród chorób neurologicznych m.in. choroby przebiegające z deficytami poznawczymi. Lekarze tych specjalności – jak uczy doświadczenie – są na ogół dobrze przygotowani do skutecznego łagodzenia dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów lub ich otoczenie.

Problematyka zaburzeń snu w przebiegu chorób cywilizacyjnych zasługuje na specjalną uwagę, ponieważ nie zawsze są one dostrzegane przez personel medyczny, a mają niebagatelny wpływ na efektywność leczenia podstawowego schorzenia. Dlatego dobrze się stało, że autorzy podręcznika poświęcają im wiele uwagi. Personel medyczny znajduje bowiem odpowiedź na pytanie, z jakimi typem zaburzeń snu może spotkać się i jak je łagodzić u pacjentów, u których zaburzenia te mają charakter wtórny wobec schorzeń organicznych i stanów chorobowych o różnym pochodzeniu.

Tom ten zamyka część zatytułowana „Ogólne zasady leczenia zaburzeń snu” – bardzo ważna, jeżeli nie najważniejsza część podręcznika, ponieważ z potrzebą leczenia zaburzeń snu spotyka się każdy lekarz. Niestety, doświadczenie wskazuje na często popełniane błędy, głównie w zakresie farmakoterapii. Czytelnik z lektury rozdziałów składających się na tę część nie tylko dowie się o zasadach leczenia farmakologicznego, lecz także – co równie ważne – zapozna się z innymi formami i zasadami postępowania wobec pacjentów oczekujących na skuteczną pomoc.

W pierwszej części tomu III, zatytułowanej „Somnologia w codziennej praktyce przedspecjalistycznej”, można znaleźć odpowiedzi na podstawowe pytania, jakie padają w gabinetach – począwszy gabinetu od lekarza rodzinnego, poprzez gabinety kardiologa, diabetologa, hipertensjologa itd., kończąc na gabinetach lekarzy stomatologów różnych specjalności.

Druga część omawianego tomu pt. „Life style Medycyny snu” stanowi interesujące dopełnienie całości zagadnień wiążących się ze snem. Jest ona równie gorąco polecana, ponieważ zawiera rzadko publikowane informacje przydatne nie tylko osobom cierpiącym na zaburzenia snu.

Reasumując – z głębokim przekonaniem rekomenduję podręcznik „Medycyna snu”, w którym kompleksowo przedstawiono zagadnienia związane ze snem we wszystkich jego aspektach. Stanowi on nie tylko źródło wiedzy na temat snu i jego zaburzeń, z którego mogą korzystać profesjonaliści oraz osoby doświadczające cierpienia związanego z jego zaburzeniami, lecz także wszyscy, których interesuje jedna trzecia naszego życia, tyle bowiem czasu poświęcamy na sen.

Publikacja wieńczy dzieło, jakie tworzyli, nie bez trudności, entuzjaści – najliczniej reprezentujący środowisko medyczne, ale także inne profesje, których wkład zasługuje na uwagę. Jest widomym znakiem rozwoju medycyny snu w naszym kraju.

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Nowicki

Członek honorowy Polskiego Towarzystwa Badań nad Snem

ROZDZIAŁ 1

HISTORIA BADAŃ NAD SNEM

Michał SKALSKI

Medycyna snu, która zajmuje się diagnostyką i leczeniem zaburzeń snu, jest jedną z najmłodszych dziedzin medycyny. Trudno dokładnie wskazać czas i zdarzenia, od których zaczyna się historia współczesnej medycyny snu. Niektóre zaburzenia snu, na przykład somnambulizm (po polsku sennowłóctwo), narkolepsję czy bezsenność, opisywano już wiele lat temu, od czasów starożytnych. Ale z reguły były to rozważania filozoficzne i spekulacje a nie naukowe analizy czy obserwacje. Współczesna historia badań nad snem zaczęła się niespełna 100 lat temu. W latach 20. XX wieku rumuńsko-austriacki lekarz psychiatra i neurolog baron Constantin von Economo (zresztą bardzo ciekawa postać, jednocześnie pionier lotnictwa, pierwszy obywatel austriacki z licencją pilota) opisał pacjentów, u których uszkodzenie mózgu wywoływało senność lub bezsenność. Te obserwacje dały początek badaniom, które pozwoliły odkryć ośrodki regulujące sen i czuwanie. W latach 50. ubiegłego wieku w USA przeprowadzono pierwsze badania polisomnograficzne, a w 1968 r. powstały pierwsze standardy rejestracji i interpretacji stadiów snu. W 1979 r. w czasopiśmie „Sleep” opublikowano pierwszą klasyfikację zaburzeń snu. Także w latach 70. powstał w USA pierwszy ośrodek zajmujący się diagnostyką i leczeniem zaburzeń snu (niestety dość szybko zamknięto go z powodów ekonomicznych).

O ile trudno jednoznacznie wskazać początek medycyny snu na świecie, o tyle w Polsce możemy przyjąć, że wszystko zaczęło się ponad 30 lat temu wraz z powołaniem Polskiego Towarzystwa Badań nad Snem (PTBS) i powstaniem pierwszej w Polsce Poradni Leczenia Zaburzeń Snu.

SŁOWA KLUCZOWE • historia medycyny snu • sen w starożytności • badania snu w czasach nowożytnych • bierne koncepcje regulacji snu • „śpiączkowe zapalenie mózgu” • „endogenne hipnotoksyny” • „wstępujący aktywujący układ siatkowaty” • pierwsza polisomnografia, historia medycyny snu w Polsce.

1.1
Historia medycyny snu

Starożytność

Pierwsze udokumentowane informacje o bezsenności znajdujemy w egipskich papirusach. W starożytnym Egipcie (około 1300 r. p.n.e.) próby leczenia bezsenności za pomocą opium opisywano w papirusach Smitha, Ebersa i z Kahun.

W starożytnej Grecji zajmowano się snem i marzeniami sennymi w znacznie większym stopniu niż obecnie. Sen spędzany w świątyni Asklepiosa stanowił podstawę diagnozy i terapii różnych chorób. Alkameon (V wiek p.n.e.) prawdopodobnie pierwszy sformułował hipotezę, że sen jest wywołany odpłynięciem krwi z mózgu. Hipokrates (460–370 r. p.n.e.) przedstawił teorie snu i marzeń sennych w swoim słynnym dziele Corpus Hippocraticum, w którym stwierdził, że zasypianie jest wywołane odpłynięciem krwi z kończyn do wnętrza ciała. Hipokrates wierzył też, że pochodne opium mogą być użyteczne w leczeniu bezsenności. Arystoteles (384–322 r. p.n.e.) uważał, że sen jest wynikiem wpływu „oparów”, które uwalniają się do krwi pod wpływem trawienia pokarmów. W czasach starożytnego Rzymu rozwijano twórczo koncepcje formułowane wcześniej przez Greków. Grecki filozof i lekarz Galen (129–200 r. n.e.) napisał traktat O diagnozie ze snów (De Dignotione ex Insomnis Libellis). Interesujące, że w czasach starożytnych, w Grecji i Rzymie podkreślano bliskie związki między snem i śmiercią.

Czasy nowożytne

Okres średniowiecza w nauce był okresem zastoju i nie przyniósł żadnego postępu w medycynie snu. W okresie renesansu zaczęto na nowo odkrywać wiedzę starożytnych oraz ponownie interesować się snem.

W XVII wieku pojawiły się pierwsze nowożytne „lekarskie” doniesienia dotyczące snu. Thomas Willis i Thomas Sydenham stworzyli podstawy neurologii klinicznej. Przy okazji zajmowali się także snem. W tym okresie opisano pierwsze zaburzenia snu, w tym zespół niespokojnych nóg, koszmary senne i bezsenność.

Wiek XVIII przyniósł gwałtowny rozwój medycyny oraz różnych szkół medycznych. W dziedzinie medycyny snu dominowały koncepcje naczyniowe (zakładały, że przyczyną zaśnięcia jest odpłynięcie krwi z mózgu). Warto podkreślić, że te naczyniowe koncepcje po raz pierwszy w historii medycyny snu były oparte na obserwacjach naukowych, a nie na „rozważaniach filozoficznych”. U ludzi z uszkodzeniami czaszki obserwowano, że w czasie snu mózg robi się bardziej blady, czyli odpływa z niego krew. Przeprowadzano także badania na zwierzętach, którym usuwano część kości czaszki, zastępując je szklaną szybką, i u takich zwierząt także zaobserwowano zblednięcia mózgu w czasie snu. Wiek XVIII przyniósł także powstanie zupełnie nowej metody badawczej – elektrofizjologii; Galvani rozpoczął swoje pierwsze eksperymenty elektrofizjologiczne, dzięki którym w następnych latach dokonała się rewolucja w badaniach mózgu i badaniach nad snem.

Począwszy od wieku XIX, rozpoczęły się już systematyczne badania nad snem. W 1830 r. szkocki lekarz Robert MacNish napisał pierwszą monografię dotyczącą snu pt. The Philosophy of Sleep. W niej sformułował koncepcję, według której sen jest biernym stanem mózgu (ang. passive state), wywołanym zmniejszającą się ilością dopływających bodźców, a czuwanie stanem aktywnym. Ta „bierna” koncepcja snu, mająca swoje korzenie w starożytności i potwierdzona rozprawą MacNisha zdominowała fizjologię i medycynę snu na następne 100 lat. Rozprawa MacNisha nie była pracą naukową opartą na jakichś badaniach eksperymentalnych, a bardziej traktatem filozoficznym.

Czasy współczesne

W XIX wieku rozpoczęto prowadzenie badań naukowych nad snem, które wytyczyły kierunki i trendy obowiązujące do dziś. W ówczesnej w nauce dominowały cztery teorie dotyczące regulacji snu:

• naczyniowa – sen wywołany niedokrwieniem mózgu;

• neuronalna – histologiczna, powstała po odkryciu neuronów; częściowy paraliż neuronów albo zahamowanie ruchów amebowatych neuronów; zmniejszenie aktywności neurogleju;

• chemiczna – hipoteza związana z brakiem tlenu jako przyczyną snu; kumulowanie się różnych substancji o działaniu nasennym;

• behawioralna – psychologiczna i fizjologiczna; teoria hamowania w mózgu; zmniejszanie dopływu bodźców.

Na tym etapie wiedzy, czyli 100 lat temu, powszechnie akceptowano pogląd o biernej koncepcji snu oraz o jednorodnym i homogennym przebiegu snu. W dużym uproszczeniu: uważano, że sen jest wywołany zmniejszeniem zewnętrznej stymulacji mózgu, a po zaśnięciu cały mózg śpi tak samo i nic szczególnego się w nim nie dzieje.

Pod koniec XIX wieku pojawiły się pierwsze doniesienia, które zaczęły podważać panujące wówczas koncepcje. Zaczęto w mózgu szukać ośrodków snu, głównie hormonalnych (np. tarczyca) lub naczyniowych. Opublikowano doniesienia o tym, że uszkodzenia mózgu w okolicach pnia mózgu i wzgórza prowadzą do senności. Ale te obserwacje i hipotezy jeszcze nie odegrały większej roli, gdyż w modelu regulacji snu dominowały koncepcje naczyniowe i chemiczne. W tym okresie pojawiły się też pierwsze naukowe doniesienia o różnych rodzajach snu – dwoistej naturze snu. Już starożytni Grecy uważali, że istnieją dwa rodzaje snu: sen spokojny i sen z marzeniami. Pod koniec XIX i na początku XX wieku badacze zauważyli dwoistą naturę snu, rozróżniając sen i marzenia senne, którym towarzyszyło zwiotczenie mięśni. W 1868 r. Wilhelm Grisinger opisał ruchy gałek ocznych w czasie snu, a w 1895 r. Zygmunt Freud rozpoznał zwiotczenie mięśni towarzyszące marzeniom sennym.

W XX wieku definitywnie upadły naczyniowe teorie regulacji snu. Za przełomowy można uznać fakt, że nowe koncepcje dotyczące regulacji snu zaczęły powstawać w oparciu o naukowe badania eksperymentalne. Pierwszą naukową pracą na temat snu była książka Pierona pt. Le Probleme Physiologique Du Sommeil (Masson, Paris 1913), ale pozostała ona w cieniu kolejnych prac na temat odruchów warunkowych, opublikowanych przez Pawłowa. Według Pawłowa sen jest wywołany zahamowaniem korowym (np. pod wpływem długotrwałych monotonnych bodźców lub hipnotoksyn).

Na początku XX wieku rozpoczęto pierwsze systematyczne badania neurofizjologiczne nad poszukiwaniem ośrodków snu. Równolegle poszukiwano chemicznych substancji wywołujących senność – endogennych hipnotoksyn. Już na początku XX wieku wykazano, że płyn mózgowo-rdzeniowy pobrany od zwierząt poddanych deprywacji snu działał nasennie na inne zwierzęta. Stanowiło to dowód, że w trakcie czuwania w naszym organizmie gromadzą się endogenne substancje o działaniu nasennym.

Badania kliniczne dotyczące snu, które należy uznać za przełomowe, przeprowadził austriacki lekarz psychiatra i neurolog Constantin von Economo. Podczas I wojny światowej, badając pacjentów ze śpiączkowym zapaleniem mózgu, stwierdził, że pozapalne uszkodzenie tylnej części podwzgórza klinicznie objawia się nadmierną sennością (śpiączką), a z kolei uszkodzenie przedniej części wzgórza w polu przedwzrokowym manifestuje się bezsennością. Trudno przecenić wagę tego odkrycia, ponieważ diametralnie zmieniło ono ówczesną wiedzę na temat fizjologii snu i czuwania. Do tej pory uważano, że sen jest zjawiskiem biernym, to znaczy, jeśli ograniczymy dopływ bodźców lub krwi do mózgu albo obniżymy jego temperaturę, wówczas mózg zaśnie. Von Economo wykazał, że czuwanie i sen są regulowane przez określone ośrodki w mózgu. Wielką wartością tego odkrycia było powstanie zupełnie nowego obszaru badań, zajmującego się wyjaśnianiem, w jaki sposób zasypia mózg. W kolejnych latach przeprowadzono wiele badań neurofizjologicznych, które potwierdziły słuszność obserwacji i wniosków von Economo. Walter Rudolph Hess w latach 40. XX wieku potwierdził obserwacje von Economo i drażniąc elektrycznie obszary wzgórza (ang. central gray matter), indukował sen. Frederic Bremer w 1935 r. stworzył preparat cerveau isolé (mózg izolowany), który był w permanentnej śpiączce mimo dopływających do niego bodźców. Z kolei Giuseppe Moruzzi w 1949 r. opisał preparat pretrygeminalny, który cały czas czuwał. Horacy Magoun i Ruth Rhines w 1946 r. wykazali, że dolna część tworu siatkowatego pnia mózgu jest odpowiedzialna za zahamowanie napięcia mięśniowego. Moruzzi i Magoun w 1949 r. opisali wstępujący aktywujący układ siatkowaty (ang. ascending reticular arousal system – ARAS), co stało się ostatecznym przełomem w rozumieniu mechanizmów regulacji snu. Wykazano, że opisywana od dawna deaferentacja wywołująca sen nie polega na zahamowaniu dopływu bodźców z obwodowego układu czuciowego, ale z ARAS.