© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN SA, Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Praca recenzowana

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktorzy: Dorota Kassjanowicz, Agnieszka Janowska

Producent: Anna Bączkowska

Szef sprzedaży: Michał Zugaj

Projekt okładki i stron tytułowych: Marta Krzywicka

Ryciny: Agnieszka Sierakowska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23631-1

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.005

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Fragment

Autorzy

Przedmowa

1. 6 godzin 45 minut - Łukasz MIGIEL, Andrzej GÓRKA, Adam BURAKOWSKI | Ratownictwo górskie/TOPR

2. Gorzki smak porażki. Tętniak rozwarstwiający aorty - Konrad MATYJA | KARDIOLOGIA

3. 20, 4, 2 – liczby, które mogą uratować dwa życia, czyli o histerotomii ratunkowej słów kilka - Tomasz SIKORA | POŁOŻNICTWO

4. Motorower - Michał SOBCZYK | URAZY

5. Trzystumetrowy lot - Łukasz MIGIEL, Andrzej GÓRKA, Adam BURAKOWSKI | Ratownictwo górskie/TOPR

6. Obuchem w głowę. Uraz czaszkowo-mózgowy - Konrad MATYJA | URAZY

7. Przerwany łuk aorty. Noworodkowy transport sanitarny - Konrad MATYJA | TRANSPORT/NEONATOLOGIA

8. Rurka, którą należy odkręcić. Transport pacjenta oparzonego - Konrad MATYJA | TRANSPORT/URAZY

9. To chyba jakiś żart - Michał SOBCZYK | URAZY

10. Chirurg połączy, co piła rozdzieli. Transport pacjenta do zabiegu replantacji - Konrad MATYJA | TRANSPORT/URAZY

11. Tajemnica czekoladowej krwi - Małgorzata RAK, Tomasz SIKORA | ZATRUCIA

12. Cichy bohater. Hipotermia głęboka - Konrad MATYJA | ECMO

13. Intubacja nie zawsze potrzebna, czyli po pierwsze nie szkodzimy - Aleksander RUTKIEWICZ | URAZY

14. Międzynarodowa współpraca - Łukasz MIGIEL, Andrzej GÓRKA, Adam BURAKOWSKI | Ratownictwo górskie/TOPR

15. Mokry i ciepły - Michał PELLER | KARDIOLOGIA

16. Nie wszystko, co drga, to EPI - Piotr SZETELNICKI | NEUROLOGIA

17. Pacjent z niespodzianką, czyli skąd tu odma? - Aleksander RUTKIEWICZ | URAZY

18. Tańczące serce - Katarzyna MOORTHI | KARDIOLOGIA

19. Trudny mecz - Michał PELLER | KARDIOLOGIA

20. Masówka czy oparzenie? - Arkadiusz WEJNARSKI | CENTRUM OPERACYJNE

21. Lot HEMS czy lotniczy transport sanitarny? - Arkadiusz WEJNARSKI | CENTRUM OPERACYJNE

22. Krew w worku - Katarzyna MOORTHI | TRANSPORT/URAZY

23. Kupiłem czarny ciągnik… czyli pole operacyjne na polu uprawnym - Michał SOBCZYK | URAZY

24. Noga w tartaku - Dorota GOĆWIN | URAZY

25. Rurka była blisko - Maciej MICHAŁOWSKI | URAZY

26. Lotniczy transport sanitarny w trybie ratunkowym „R” - Jakub BORKOWSKI, Arkadiusz WEJNARSKI | Centrum operacyjne

27. Krwawienie ze złącza - Katarzyna MOORTHI, Jakub ZACHAJ | URAZY

28. Tarcza w szyi - Katarzyna MOORTHI, Jakub ZACHAJ | URAZY

29. Przesądzanie faktów w dokumentacji medycznej - Radosław TYMIŃSKI | PRAWO

30. Nieprawidłowe zalecenia - Radosław TYMIŃSKI | PRAWO

31. Sprzeczności w dokumentacji medycznej - Radosław TYMIŃSKI | PRAWO

32. Zawsze idziemy po żywego. Wybuch w kopalni - Tomasz SIKORA | URAZY

33. Ukąszenie przez żmiję zygzakowatą. Wstrząs anafilaktyczny - Czarosław KIJONKA | UKĄSZENIA

34. Boląca noga, czyli jak można inaczej uśmierzyć ból - Katarzyna MOORTHI | URAZY

35. Wygrana bitwa to nie koniec wojny. Krwotok poporodowy (PPH) - Konrad MATYJA | POŁOŻNICTWO

36. Skalp w polu - Michał KOPKA | URAZY

37. Szczęśliwy powrót do domu. Misja repatriacyjna w konfiguracji typu MEDEVAC - Agata PAWLAK, Konrad MATYJA | TRANSPORT/URAZY

38. Trudne transporty pacjentów z niewydolnością oddechową - Aleksander RUTKIEWICZ | TRANSPORT

39. Co osiem rąk, to nie cztery. Lot do małego pacjenta - Tomasz SIKORA | PEDIATRIA

40. Czas to mózg - Dorota GOĆWIN | NEUROLOGIA

41. Czy leci z nami położnik? - Tomasz SIKORA | POŁOŻNICTWO

42. Dwanaście defibrylacji - Michał PELLER | KARDIOLOGIA

43. Pierwszy raz - Michał SOBCZYK | URAZY

44. Nie zawsze intubacja - Rafał KAZANOWSKI | KARDIOLOGIA

45. Rola centrum operacyjnego. LPR w zdarzeniach z dużą liczbą poszkodowanych - Arkadiusz WEJNARSKI | CENTRUM OPERACYJNE

46. Pancerz na klatce - Maciej KRANKOWSKI | URAZY

47. Strzał na łąkach - Marcin KOWALSKI | URAZY

48. Kiedy nie słychać pierwszego krzyku - Tomasz SIKORA | POŁOŻNICTWO

49. Wszedł do komory bez tlenu - Marcin KOWALSKI | SYTUACJE SZCZEGÓLNE/PSYCHOLOGIA

50. Burza na Giewoncie - Andrzej GÓRKA, Adam BURAKOWSKI, Łukasz MIGIEL | Ratownictwo górskie/TOPR

51. Dziecko z drgawkami - Rafał KAZANOWSKI | PEDIATRIA

52. Ketamina w szczelinie - Adam BURAKOWSKI, Łukasz MIGIEL, Andrzej GÓRKA | Ratownictwo górskie/TOPR

53. Upadek z wysokości - Rafał KAZANOWSKI | URAZY

54. Niebezpieczne napięcie - Michał SOBCZYK | URAZY

55. Lotnik, kryj się! - Michał SOBCZYK | URAZY

56. O co tyle hałasu, czyli z czego wynika odmienność postępowania w zawale prawej komory serca - Justyna WITKOWSKA | KARDIOLOGIA

57. Wada serca - Jadwiga SIEMEK-MITELA | PEDIATRIA

58. Odmrożenia na Babiej - Piotr SZETELNICKI  | URAZY

59. Gdy brakuje tchu - Tomasz ŁYSEK | KARDIOLOGIA

60. Semper paratus - Tomasz ŁYSEK | URAZY

Słowniczek

Przypisy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Autorzy

Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Robert Gałązkowski

Zakład Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Dr n. med. Marcin Kowalski

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

***

Mgr Jakub Borkowski

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Lek. Adam Burakowski

Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Lek. Dorota Goćwin

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Rat. med., mgr Andrzej Górka

Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe

Lek. Rafał Kazanowski

Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu

Centrum Urazowe

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Dr n. med. Czarosław Kijonka

Katedra i Zakład Medycyny Ratunkowej

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Lek. Michał Kopka

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Lek. Maciej Krankowski

Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. Tadeusza Marciniaka we Wrocławiu

Centrum Medycyny Ratunkowej

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Lek. Tomasz Łysek

Zakład Medycyny Katastrof i Pomocy Doraźnej

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Lek. Konrad Matyja

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Lek. Maciej Michałowski

Klinika Chirurgii Serca Klatki Piersiowej i Transplantologii

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Rat. med. Łukasz Migiel

Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe

Lek. Katarzyna Moorthi

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Wojskowy Instytut Medyczny

Państwowy Instytut Badawczy

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Dr n. o zdr. Agata Pawlak

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Dr n. med. Michał Peller

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Dr n. med. Małgorzata Rak

Katedra Medycyny Ratunkowej

Akademia Śląska

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 3 w Rybniku – Szpitalny Oddział Ratunkowy

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 w Sosnowcu – Szpitalny Oddział Ratunkowy

Dr n. hum. Aleksander Rutkiewicz

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Szpital Śląski w Cieszynie

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Lek. Jadwiga Siemek-Mitela

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Górnośląskie Centrum Zdrowia

Dziecka w Katowicach

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Lek. Tomasz Sikora

Katedra i Zakład Medycyny Ratunkowej

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Lek. Michał Sobczyk

Zakład Medycyny Ratunkowej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Lek. Piotr Szetelnicki

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Polskie Towarzystwo Medycyny i Ratownictwa Górskiego

Dr hab. n. praw. Radosław Tymiński

Kancelaria Radcy Prawnego Radosław Tymiński

prawalekarzy.pl

Polskie Towarzystwo Prawa Medycznego

Dr n. o zdr. Arkadiusz Wejnarski

Wydział Nauk Medycznych i Nauk o Zdrowiu

Instytut Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet w Siedlcach

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Lek. Justyna Witkowska

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Bonifraterskie Centrum Medyczne

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Mgr Jakub Zachaj

Zakład Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Przedmowa

Medycyna przedszpitalna jest nierozłącznie związana z wyzwaniami, którym towarzyszą duże emocje wśród personelu zespołów ratownictwa medycznego. Działania w trudnych warunkach środowiskowych, przy braku zaplecza diagnostycznego i wsparcia kolegów innych specjalności, to codzienność w tym obszarze medycyny. Każda kolejna misja może przynieść wiele zaskakujących momentów…

Dlatego też wymiana unikalnych doświadczeń pomiędzy praktykami w wąskim obszarze medycyny przedszpitalnej jest bezcenna. Zachęceni pozytywnym odbiorem przez Czytelników podręcznika Medycyna przedszpitalna w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym autorzy przekazują w Państwa ręce kolejną wyjątkową publikację.

W książce Medycyna przedszpitalna w przypadkach klinicznych LPR i TOPR przedstawiono scenariusze kliniczne oparte na realnych przypadkach z misji Lotniczego Pogotowia Ratunkowego. Poprzez praktyczną formę stanowi ona dobre uzupełnienie klasycznych podręczników.

W celu utrzymania wysokiego poziomu merytorycznego zespołów LPR w udzielaniu pomocy medycznej w fazie przedszpitalnej oraz w czasie realizowania transportów międzyszpitalnych stosuje się szkolenia na bazie scenariuszy klinicznych wziętych wprost z życia. Zakres zaawansowanych procedur medycznych udzielanych przez zespoły LPR ciągle się poszerza, tak aby każdemu choremu zapewnić ich dostępność na poziomie przedszpitalnej intensywnej terapii.

Historie z poszczególnych rozdziałów opowiedziane są przez doświadczonych specjalistów i przedstawiają przebieg misji od momentu wezwania, poprzez sposoby postępowania, do przekazania chorego do szpitala. W niektórych przypadkach zawierają również informacje zwrotne ze szpitala docelowego na temat dalszych losów pacjenta.

Autorzy dołożyli wszelkich starań, aby przekazać wiedzę dotyczącą badania i leczenia chorych opartą na aktualnej wiedzy medycznej, bazując na standardach klinicznych stosowanych w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym i Tatrzańskim Ochotniczym Pogotowiu Ratunkowym.

Jednak podobnie jak życiu codziennym każdego praktyka-klinicysty, tak i w treści rozdziałów znaleźć można czasem pytania bez jednoznacznej odpowiedzi oraz dyskusję na temat poszukiwania optymalnych rozwiązań.

Obok zagadnień ściśle klinicznych, w treściach przypadków znajdziecie Państwo propozycje postępowania w trakcie zarządzania akcją, współpracy w zespole oraz z jednostkami współpracującymi.

Rozdziały zawierają opisy wezwań, briefingi załogi w trakcie dolotu do miejsca zdarzenia, badania i sposób postępowania oparte na uniwersalnych algorytmach oraz podsumowania najważniejszych kwestii wraz z aktualnym piśmiennictwem.

Podręcznik opisuje także postępowanie zespołów LPR i TOPR w kontekście operacji lotniczych, co przybliża charakterystykę ich działania podmiotom współpracującym.

W książce opisano także problemy i pułapki dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej oraz sposoby na uniknięcie konsekwencji prawnych dla personelu medycznego.

Książkę kierujemy do szerokiego grona profesjonalistów związanych z udzielaniem pomocy medycznej na etapie przedszpitalnym – dla lekarzy, ratowników medycznych i pielęgniarek.

W podręczniku można również odnaleźć praktyczne informacje przydatne dla personelu szpitalnych oddziałów ratunkowych, dyspozytorów medycznych, lekarzy zlecających transporty międzyszpitalne czy dla współpracujących z LPR i TOPR – strażaków PSP i OSP, policjantów oraz ratowników górskich i wodnych.

Mamy nadzieję, że opisane w książce historie przyniosą Państwu odpowiedzi na nurtujące pytania i będą stanowić pomoc w codziennej praktyce klinicznej.

W imieniu Redaktorów Naukowych i Autorów

Marcin Kowalski

W książce przedstawiono scenariusze kliniczne oparte na realnych przypadkach z misji Lotniczego Pogotowia Ratunkowego.

Autorzy opracowania postawili na swobodną formę przekazu, często wziętą prosto z przedszpitalnego życia, rozmów o ostatnim dyżurze, pacjencie i emocjach…

Jednocześnie nie jest to klasyczny, „szkolny” zbiór wytycznych i twardych danych statystycznych.

Poprzez nietypową formę publikacja stanowi dobre uzupełnienie klasycznych podręczników, niekiedy motywując do przemyśleń i poszukiwania własnych sposobów postępowania, szczególnie w niecodziennych okolicznościach.

1

6 godzin 45 minut

Łukasz Migiel, Andrzej Górka, Adam Burakowski

Ratownictwo górskie/TOPR

Dzień jak co dzień, a jednak… Chociaż TOPR odnotowuje w sezonie zimowym od kilku do kilkunastu wypadków lawinowych, to pewien lutowy dzień wielu ratowników zapamięta do końca życia.

Ratownictwo górskie w okresie zimowym obarczone jest dodatkowym ryzykiem związanym z zagrożeniem lawinowym. Ofiary wypadków lawinowych giną najczęściej w trzech mechanizmach: asfiksji (uduszenia), obrażeń śmiertelnych lub hipotermii.

Największe szanse na przeżycie mają odkopani w pierwszych 15 min od zasypania. To właśnie dlatego w okresie zimowym osoby uprawiające aktywności górskie powinny posiadać niezbędny sprzęt lawinowy, czyli „lawinowe ABC”. W skład zestawu wchodzą detektor lawinowy, sonda lawinowa i łopata. „Lawinowe ABC” umożliwia szybkie odnalezienie i odkopanie zasypanych osób przez uczestników/świadków wypadku pozostałych na powierzchni lawiny. Umiejętne użycie „lawinowego ABC” daje największe szanse na odnalezienie i odkopanie osób zasypanych w lawinie, w przedziale czasowym do 15 min od jej zejścia. Znalezieni i wydobyci spod śniegu w takim czasie mają ok. 90% szans na przeżycie. Dla porównania: osoby wydobyte z lawiny w 30. min mają ich ok. 30%.

Wezwanie

Ratownik dyżurny TOPR (dyspozytor TOPR) w godzinach popołudniowych przyjmuje zgłoszenie o wypadku lawinowym. Dotyczy ono grupy taterników jaskiniowych, którzy w drodze do jaskini zostali zasypani przez lawinę śnieżną. Pierwotne zawiadomienie zawierało informację o trzech zasypanych osobach. Ostatecznie okazuje się, że porwane przez lawinę zostały cztery osoby. Dwie pozostały na jej powierzchni, a dwie były całkowicie zasypane. Taternicy nie posiadali „lawinowego ABC”.

Ratownik przyjmujący zgłoszenie natychmiast przekazuje informację o wypadku załodze śmigłowca TOPR. Niestety, z powodu bardzo silnego wiatru (ok. 120 km/godz.) i zamieci śnieżnej załoga odmawia wykonania lotu. Równoczasowo w centrali TOPR zorganizowana zostaje piesza wyprawa ratunkowa. Dodatkowi ratownicy TOPR są poinformowani esemesem o zdarzeniu i zgłaszają gotowość do wsparcia w działaniach ratowniczych.

Wypadki lawinowe wymagają zaangażowania dużej liczby ratowników, czasami jest ich 30–40, a nawet więcej. Skład załogi dyżurnej zawodowych ratowników TOPR w okresie zimowym, włączając w to załogę śmigłowca bez pilotów, to ok. 10 osób. Dlatego wsparcie składu zawodowego przez ratowników-ochotników TOPR w wyprawach realizowanych bez użycia śmigłowca ma tak duże znaczenie.

Aby możliwe było odnalezienie osób zasypanych nieposiadających detektora lawinowego, ratownicy używają systemu RECCO, psów lawinowych lub sond lawinowych, którymi w sposób systematyczny nakłuwają śnieg. Celem tych działań jest szybkie odnalezienie i odkopanie zasypanych.

Briefing

Podczas organizowania wyprawy ratunkowej w centrali TOPR ratowników dzieli się na grupy. Rozdzielony zostaje niezbędny sprzęt do poszukiwania w lawinach, nosze transportowe, ekwipunek medyczny. Ważne są dobór i liczba środków medycznych, które trzeba zabrać w plecakach na miejsce zdarzenia, aby zapewnić maksimum możliwości opieki przy minimum obciążenia sprzętem. Dlatego ratownicy medyczni decydują się m.in. na zabranie małego automatycznego defibrylatora zewnętrznego (AED), a nie klasycznego urządzenia ważącego 10 kg. Szacowany czas dotarcia na miejsce wypadku wynosi ok. 2 godz. W ramach akcji ratunkowej przydzieleni zostają ratownicy do poszukiwania zasypanych, wyposażeni w odpowiednie urządzenia, jak np. RECCO. Ratownik-opiekun psa lawinowego obecny jest w pierwszej grupie. Skoro czas dotarcia na miejsce zdarzenia wynosi 2 godz., ratownicy zakładają możliwość wystąpienia u zasypanych hipotermii głębokiej.

W drodze

Zespoły ratowników wyjeżdżają samochodami z centrali TOPR w kierunku miejsca wypadku. Dojeżdżają najdalej jak się da; podejmowane są próby jazdy skuterem śnieżnym. Niestety, mała ilość śniegu już po kilkuset metrach uniemożliwia dalsze użycie tego środka transportu. Rozpoczynają więc podejście na nartach. Podchodzenie utrudnia bardzo silny wiatr, zamieć śnieżna, powalone drzewa i opad śniegu. W trakcie podchodzenia ratownik dyżurny TOPR przekazuje pierwszej grupie ratowników informację o odnalezieniu i odkopaniu jednej osoby. Osoba ta, bez oznak życia, została odkopana przez towarzyszy po ok. 20 min od momentu zejścia lawiny. NZK w przypadku 20-minutowego zasypania najprawdopodobniej nie ma etiologii hipotermicznej.

Po niespełna 2 godz. ratownicy docierają na miejsce wypadku.

Na miejscu

Ratownicy dostrzegają świadka zdarzenia, który prowadzi RKO. Powyżej widoczni są uczestnicy zdarzenia w trakcie odkopywania drugiej osoby. Świadkowie krzyczą do ratowników, że osoba odkopywana jest przytomna i oddycha. Natrafili na obie osoby przypadkiem, sondując kijkiem trekkingowym ze ściągniętym talerzykiem. Lawina jest średnich rozmiarów.

Po ocenie, zbadaniu i zebraniu szczegółowego wywiadu ratownicy odstępują od dalszych medycznych czynności ratunkowych u osoby z zatrzymaniem krążenia.

Fot. W. Cikowski

1 Miejsce wydobycia drugiej zasypanej osoby.

Przemieszczają się powyżej, do osoby odkopywanej, i pomagają ją wydobyć. Na miejscu zdarzenia ciągle panują bardzo trudne warunki, silny wiatr (120 km/godz.) i zamieć.

Badanie

Osobę poszkodowaną odkopano po ok. 2 godzinach, z ręka-mi znajdującymi się przed twarzą. Została zasypana w pozycji stojącej, ponad jej głową była 40-centymetrowa warstwa śniegu.

Ratowana jest pobudzona, ma zaburzenia świadomości; GCS: 10, z zachowaną drożnością dróg oddechowych i obecnością 22 oddechów na minutę. Tętno obecne, ale słabo wyczuwalne na tętnicy szyjnej, miarowe, z częstotliwością 60 uderzeń na minutę. Skóra bardzo zimna i mokra.

Aby ograniczyć dalszą utratę ciepła w mechanizmach konwekcji, kondukcji, promieniowania i parowania, poszkodowaną umieszczono na karimacie i plecakach w wykopanej jamie śnieżnej. Mokre ubrania, w miarę dostępności, zastąpiono suchą odzieżą. Czynności wykonywano ostrożnie, zgodnie z zaleceniami postępowania w podejrzeniu hipotermii. Celem jest prewencja spływu wychłodzonej krwi z kończyn i zapobieżenie rescue collapse. Jednoczasowo podłączono defibrylator AED w celu monitorowania pacjentki oraz podano tlen na masce z rezerwuarem (zob. rycinę 2).

Fot. W. Cikowski

2 Monitorowanie chorej za pomocą AED.

W badaniu urazowym nie stwierdzono cech urazu. Podczas zabezpieczenia termicznego w zamieci zgubiono termometr do pomiaru temperatury głębokiej. Ratownicy są zgodni, że poszkodowana jest w hipotermii głębokiej, gdyż jej stan kliniczny i stosunkowo długi czas zasypania odpowiada stopniowi HT 2/3 w skali szwajcarskiej. Z powyższego wynika, że temperatura głęboka ratowanej wynosi < 30°C. Medycy zdają sobie sprawę z możliwości wystąpienia zaburzeń rytmu serca i nagłego zatrzymania krążenia u poszkodowanej.

Za pomocą radiotelefonu zostają przekazane ratownikowi dyżurnemu TOPR informacje o stanie pacjentki i prawdopodobnej potrzebie leczenia jej w ośrodku referencyjnym dysponującym  terapią ECMO.

Dzień dobiega końca i powoli zapada zmrok.

Zabezpieczoną termicznie poszkodowaną zespół przygotowuje do transportu. Niestety, pomimo bardzo delikatnego przekładania jej do noszy typu SKED (umożliwiających ciągnięcie ratowanej po śniegu), dochodzi u niej do utraty stanu świadomości. Ratownik medyczny TOPR znajdujący się w pobliżu dróg oddechowych poszkodowanej rozpoznaje i potwierdza nagłe zatrzymanie krążenia. Mimo podjętych starań realizuje się scenariusz rescue collapse.

Należy pamiętać, aby u pacjenta w hipotermii głębokiej wydłużyć ocenę oddechu do 60 s. Defibrylator AED używany przez ratowników jest wyposażony w ekran, który pokazuje aktualny zapis krzywej EKG. Widoczne jest migotanie komór. Ratownicy natychmiast rozpoczynają manualne uciśnięcia klatki piersiowej oraz wentylację workiem samorozprężalnym z maską, zgodnie z aktualnymi wytycznymi ERC. Wykonano pierwszą defibrylację. Powrócono do manualnych uciśnięć klatki piersiowej. Podczas drugiej pętli ratowaną – w bardzo trudnych warunkach atmosferycznych – zaintubowano w laryngoskopii bezpośredniej rurką zbrojoną o średnicy 7 mm. Z doświadczenia ratowników wynika, że przyrządy nadgłośniowe typu BIAD nie sprawdzają się w utrudniających pracę warunkach atmosferycznych, w niełatwym i długim transporcie.

Potwierdzono prawidłowe położenie rurki intubacyjnej i rozpoczęto wentylację asynchroniczną z częstotliwością 10 oddechów na minutę. Przygotowano urządzenie do mechanicznej kompresji klatki piersiowej. Podczas kolejnej oceny AED zaleca drugą defibrylację, którą ratownicy wykonują. Poszkodowaną umieszczono w urządzeniu do mechanicznej kompresji. Niestety, po kilkunastu uciśnięciach wykonanych przez urządzenie sprawny akumulator się rozładowuje. Rozpoczęto manualne uciśnięcia klatki piersiowej i w trakcie tych czynności wymieniono akumulator. Wkrótce sytuacja się powtórzyła i ratownicy pozostali bez wsparcia w postaci mechanicznej kompresji. (Niska temperatura zewnętrzna wraz z silnym wiatrem i zamiecią w warunkach górskich często unieruchamia lub uszkadza aparaturę medyczną). Podczas kolejnej analizy AED zaleca trzecią defibrylację, którą wykonano.

Ratownicy postępują zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i pomimo zalecenia przez AED defibrylacji, podczas kolejnych analiz świadomie jej nie przeprowadzają. U pacjenta w NZK w hipotermii głębokiej z temperaturą < 30°C zaleca się wykonanie tylko trzech wyładowań. Ratownicy nie podejrzewają hipowolemii, więc w panujących warunkach rezygnują z uzyskania dostępu donaczyniowego. Dodatkowo u pacjenta z temperaturą głęboką < 30°C nie jest wskazane podawanie leków. Gdyby temperatura głęboka pacjenta w NZK mieściła się w granicach 30–35°C, to odstępy w podawaniu leków resuscytacyjnych powinny zostać wydłużone dwukrotnie.

Fot. W. Cikowski

3

Zespół przygotowuje się do bardzo trudnego transportu w trakcie czynności resuscytacyjnych. Teren, który muszą pokonać, jest niedostępny dla zwykłego turysty. Ratownicy spodziewają się problemów (m.in. dużej stromizny, powalonych drzew, rumowisk skalnych) (zob. rycinę 3).

Aby zapewnić ciągłą manualną kompresję klatki piersiowej, asynchroniczną wentylację i kontynuować ponad trzygodzinny transport do dna doliny, ratownicy modyfikują zalecenia ERC. Prowadząc nieprzerwanie czynności resuscytacyjne, jednocześnie ciągną i dźwigają środek transportu w stromym terenie. Do uciśnięć klatki piersiowej wyznaczeni zostają najlżejsi me-dycy. Prowadzą oni resuscytację, klęcząc okrakiem na noszach (zob. rycinę 4).

Ratownik jedną ręką uciska klatkę piersiową, a drugą wykonuje oddechy ratownicze zaintubowanej pacjentki co 10 uciśnięć. Uzyskuje w ten sposób średnie tempo uciśnięć 100 na minutę oraz 10 oddechów ratowniczych na minutę (10 : 1). Ratownicy zmieniają się w uciśnięciach klatki piersiowej i wentylacji co 10 min, a nie co 2 min, aby nie wydłużać i tak długiego już czasu transportu. Ratownik prowadzący resuscytację wielokrotnie spada z noszy. Jakość uciśnięć klatki piersiowej chwilami nie jest optymalna. Podczas całego transportu chora jest wentylowana 100-procentowym tlenem.

Fot. W. Cikowski

4 Ratownik wykonujący manualne uciśnięcia klatki piersiowej wraz z oddechami ratowniczymi podczas transportu.

Po ponad 3 godz. bardzo trudnego transportu, przymusowych przerw w resuscytacji, nieustannej walki i mimo wielu napotkanych niedogodności ratownicy osiągają dno doliny. Zmęczeni, z resztkami nadziei na uratowanie poszkodowanej, rozpoczynają kilkuminutowy transport skuterem śnieżnym w kierunku oczekującego ZRM (zob. rycinę 5).

Fot. W. Cikowski

5

Zespół ratownictwa medycznego przejmuje ratowaną i wraz z ratownikami TOPR transportuje ją na lądowisko całodobowe, gdzie lądować ma śmigłowiec LPR. Jego przylot jest możliwy, bo silny wiatr na szczęście ustał. Podczas transportu ratownicy dokonują pomiaru temperatury głębokiej. Niestety termometr będący wtedy na wyposażeniu TOPR ma zakres pomiaru od 17°C wzwyż. Uzyskano pomiar poza zakresem urządzenia (LOW). Temperatura głęboka ratowanej to zatem wartość < 17°C. Informacja ta została przekazana wraz z chorą załodze śmigłowca LPR oraz dyspozytorowi medycznemu.

Tej nocy ratownicy dostają informację zwrotną, że chora została zakwalifikowana do terapii ECMO. Jej temperatura głęboka wynosiła 16,9°C. Przy temperaturze głębokiej 24,8°C wykonano skuteczną defibrylację, uzyskując powrót spontanicznego krążenia. Przez kolejne doby na zmianę przychodziły dobre i złe wiadomości o stanie poszkodowanej. Personel szpitala stanął na wysokości zadania, aby ostatecznie w 6. dobie ekstubować chorą. Po długim leczeniu i ciężkiej rehabilitacji pacjentka wróciła całkowicie do zdrowia, bez żadnych deficytów neurologicznych. Rok później odwiedziła ratowników TOPR (zob. rycinę 6).

Fot. B. Dobroch

6

Pierwotny rytm zatrzymania krążenia, czyli migotanie komór, utrzymywał się przez całą resuscytację, tj. 6 godz. i 45 min (zob. rycinę 7).

Źródło: https://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(16)30085-5/fulltext.

7

Na koniec

Hipotermia głęboka rzadko jest pierwotną przyczyną zatrzymania krążenia u ofiar lawin. Jeśli jednak występuje, może dawać ratowanym szanse na przeżycie i całkowity powrót do zdrowia. Służby ratownicze muszą posiadać odpowiednią wiedzę i świadomość co do tego, jak postępować i leczyć pacjentów z tej grupy. W warunkach górskich podczas pieszych wypraw ratunkowych okazać się może, że ratownicy nie są w stanie postępować wedle aktualnych wytycznych i zaleceń. Mogą zostać zmuszeni do improwizacji w swoich działaniach i w doborze sprzętu, by ofiarom lawin stworzyć jak największe szanse na przeżycie. Komunikacja pomiędzy górskimi służbami ratowniczymi a dyspozytorami medycznymi musi przebiegać wzorowo. Dopięcie każdego ogniwa w łańcuchu przeżycia ma kluczowe znaczenie.

Literatura

1. Kosiński S., Darocha T., Jarosz A. i in. The longest persisting ventricular fibrillation with an excellent outcome – 6h 45min cardiac arrest. Resuscitation, 2016; 105: e21.

2. Musi M.E., Sheets A., Zafren K. i in. Clinical staging of accidental hypothermia: The Revised Swiss System. Recommendation of the International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MedCom). Resuscitation, 2021; 162: 182.

3. Pasquier M., Strapazzon G., Kottmann A. i in. On-site treatment of avalanche victims: Scoping review and 2023 recommendations of the international commission for mountain emergency medicine (ICAR MedCom). 2023, Resuscitation; 184.

4. Polska Rada Resuscytacji, Wytyczne Resuscytacji 2021, https://www.prc.krakow.pl/wytyczne_2021.html.

2

Gorzki smak porażki. Tętniak rozwarstwiający aorty

Konrad Matyja

KARDIOLOGIA

Praca w medycynie ratunkowej to nie tylko radość z niesienia ludziom pomocy w trudnych chwilach. Czasem to również konieczność stawienia czoła sytuacjom, w których pacjenta, pomimo wysiłków, nie udaje się uratować.

Wezwanie

Mężczyzna lat ok. 50, z tętniakiem aorty. Wzywa zespół podstawowy, pacjent na pokładzie ambulansu.

Briefing

Po starcie oraz wyjściu ze strefy CTR[1] lotniska załoga rozpoczęła briefing (w obszarze o zwiększonym ryzyku oraz podczas startu i lądowania jakiekolwiek rozmowy należy ograniczyć jedynie do komunikatów związanych z bezpieczeństwem lotu). Wezwanie brzmiało dość nietypowo – rzadko w jego treści jest zawarte tak konkretne rozpoznanie. Załoga przypuszczała, że pacjent mógł mieć chorobę zdiagnozowaną już wcześniej i zapewne doszło do jej pogorszenia w okresie oczekiwania na termin zabiegu. Uzgodniono, że chory zostanie ponownie oceniony, w tym wykonany będzie pomiar ciśnienia na obu kończynach górnych oraz badanie USG. Zaplanowano również podanie kwasu traneksamowego w dawce 1 g. Z pilotem omówiono ograniczenia pogodowe i paliwowe dolotu do najbliższych szpitali z zapleczem chirurgii naczyniowej oraz kardiochirurgii (na tym etapie nie było wiadomo, którego odcinka dotyczy wspomniany tętniak).

Miejsce zdarzenia

Miejsce lądowania wybrano na pustej działce, niedaleko miejsca wezwania, tuż obok ambulansu. Lekarz udał się do pacjenta, podczas gdy ratownik medyczny zabezpieczał miejsce lądowania do czasu zatrzymania się łopat wirnika.

W karetce zastano dwóch ratowników medycznych oraz pacjenta w stanie pobudzenia psychoruchowego. Kierownik zespołu naziemnego przedstawił przypadek:

Mężczyzna, lat 48, z wywiadem nieleczonego nadciśnienia tętniczego. Od ok. 1 godz. silny, narastający ból w klatce piersiowej, niepromieniujący, o charakterze rozpierania. Od 15 min niedowład i brak czucia w obu kończynach dolnych. W badaniu: saturacja niemiarodajna, w przedziale 85–95%, EKG 12-odprowadzeniowe niediagnostyczne ze względu na liczne artefakty ruchowe; ciśnienie na lewej kończynie górnej 160/110, na prawej – nieoznaczalne. Osłuchowo płuca bez odchyleń, nad sercem szmery ściszone, trudne w ocenie. Brzuch miękki, bez objawów otrzewnowych. Tętno na tętnicach udowych słabo wyczuwalne. Neurologicznie brak czucia poniżej poziomu pępka, niedowład obu kończyn dolnych, objaw Babińskiego obustronnie nieobecny, a zasadniczo brak jakiejkolwiek reakcji na bodziec. Podaliśmy 4 mg morfiny i 1 mg midazolamu – bez efektu. Podejrzewamy tętniaka aorty i prosimy o wsparcie w przetransportowaniu – drogą naziemną mamy ponad 45 min jazdy do najbliższego szpitala.

Na tym etapie stało się jasne, że pacjent nie miał wcześniej zdiagnozowanego tętniaka, natomiast prezentował dość specyficzny obraz chorobowy, co spowodowało postawienie diagnozy na tak wczesnym etapie.

Do ambulansu wszedł ratownik medyczny LPR. Lekarz przedstawił mu całą sytuację – jest niezwykle ważne, aby wszyscy członkowie zespołu medycznego mieli dokładnie te same dane na temat pacjenta i sytuacji. Następnie CzaH rozpoczął badanie cABCDE, a lekarz zabrał się za ocenę ultrasonograficzną. W USG POC, ze względu na dużą ilość gazów w jelitach, niestety nie udało się uwidocznić aorty w odcinku brzusznym. Natomiast badanie serca ujawniło płyn w worku osierdziowym (zob. rycinę 1). Pacjent w chwili badania bez klinicznych cech tamponady wymagających interwencji. Nasunęło to podejrzenie rozwarstwienia na dłuższym odcinku tętnicy głównej – od aorty wstępującej (krew w osierdziu, zaburzenia krążenia w prawej kończynie górnej) co najmniej do dolnego odcinka piersiowego lub niżej (zaburzenia czucia spowodowane niedokrwieniem rdzenia kręgowego – zob. rycinę 2, słabo wyczuwalne tętno na tętnicach udowych).

1 Obraz płynu w osierdziu w badaniu point-of-care.

Została podjęta decyzja o jak najszybszym transporcie do szpitala dysponującego możliwością wykonania pilnego zabiegu na wszystkich odcinkach aorty (chirurgia naczyniowa i kardiochirurgia). Ustalono, że zostanie podany kwas traneksamowy, intubacja będzie odroczona do wykonania w szpitalu bądź – w razie konieczności – na pokładzie, natomiast przełożenie na nosze LPR odbędzie się z dużą ostrożnością, i że ratownik medyczny w śmigłowcu zajmie miejsce obok lekarza. Od momentu wypracowania powyższej decyzji pacjent trafił na pokład po ok. 5 min. Nadal niestety nie było decyzji dyspozytorni medycznej co do alokacji chorego. Najbliższe szpitale pełnoprofilowe znajdowały się albo poza zasięgiem paliwowym, albo zgłosiły brak przeznaczonych dla takiego pacjenta miejsc. Ponieważ czas stanowił w tej sytuacji parametr krytyczny, postanowiono, że śmigłowiec wystartuje w kierunku stolicy, gdyż było to jedyne miasto w zasięgu śmigłowca dysponujące kilkoma szpitalami z odpowiednim zapleczem.

2 Położenie dermatomów czuciowych oraz ukrwienie rdzenia kręgowego.

Lot

Podczas lotu u pacjenta doszło do spadku BP do wartości 80/60 i istotnie narósł niepokój ruchowy; chory próbował zejść z noszy, mówił, że musi położyć się w innej pozycji. Podobny niepokój ruchowy obserwowano już we wcześniejszych misjach u innych pacjentów z rozwarstwieniem aorty i zawsze wiązał się on z nadchodzącym pogorszeniem stanu ogólnego, do nagłego zatrzymania krążenia włącznie. Stosowano powtarzane dawki ketaminy w bolusach po 30 mg, które przynosiły poprawę w zakresie działania sedującego, bez wyłączania świadomości. W międzyczasie, spodziewając się pogorszenia, zespół rozpoczął przygotowania do włączenia analgosedacji oraz intubacji. Przygotowano wideolaryngoskop, rurki intubacyjne, ssak, zestaw leków do RSI. Worek samorozprężalny był już wcześniej gotowy do użycia.

W tym momencie pacjent stracił przytomność, a na ekranie monitora pojawiła się bradykardia. W ocenie stwierdzono oddech agonalny oraz brak tętna na tętnicy szyjnej (w tym przypadku oceniony po kolei po obu stronach). Rozpoznano NZK. Lekarz otrzymał zgodę pilota na wypięcie się z pasów i rozpoczął uciski klatki piersiowej, a ratownik medyczny podjął próbę intubacji. Zważywszy, że lekarz znajdował się przy lewym barku pacjenta, a CZaH z tyłu za jego głową, dokładnie w osi krtani, było to optymalne rozwiązanie. Próba wprowadzenia rurki nie powiodła się pomimo poprawy ułożenia głowy i dwóch prób ułożenia kształtu rurki na prowadnicy. Zgodnie z algorytmem VORTEX ratownik medyczny założył urządzenie nadgłośniowe – maskę żelową. Niestety pomimo prób optymalizacji jej położenia wentylacja była nieskuteczna. Ratownik medyczny rozpoczął wentylację workiem samorozprężalnym i uzyskał unoszenie się klatki piersiowej. Według VORTEX oznacza to, że pacjent znalazł się w „zielonej strefie”. Uzgodniono, że podczas nadchodzącej przerwy na ocenę rytmu lekarz podejmie jeszcze jedną próbę intubacji – pozwoliłaby ona w tej sytuacji i w ciasnej przestrzeni kabiny na lepszą organizację pracy (m.in. na nabranie i podanie leków [adrenaliny]). Pomimo że miejsce lekarza nie znajduje się bezpośrednio za głową pacjenta (nosze są umieszczone na lewej burcie, a fotel lekarza na prawej), to wideolaryngoskopia pozwala na wykonanie procedury, nawet gdy operator nie ustawi się w osi krtani (zob. rycinę 3). Udało się umieścić rurkę w tchawicy i rozpocząć wentylację. W tym momencie zespół żałował, że nie podłożono pod pacjenta elementu urządzenia do mechanicznej kompresji klatki piersiowej, które stworzyłoby teraz możliwość zastosowania ucisków mechanicznych. Z drugiej strony, ist niało duże ryzyko, że pacjent w tym stanie nie tolerowałby takiego urządzenia pod plecami.

Fot. T. Scelina

3 Użycie wideolaryngoskopu pozwala na intubację pacjenta podczas lotu śmigłowcem.

W porozumieniu z dyspozytorem medycznym zadecydowano o lądowaniu w najbliższym szpitalu pełnoprofilowym, niezależnie od jego zajętości. Decyzja wynikała głównie z faktu, że dalsze prowadzenie poprawnej resuscytacji w ciasnej kabinie było obarczone licznymi ryzykami. Przeprowadzenie kontrolnej echokardiografii mijało się z celem, gdyż w warunkach kabiny śmigłowca wykonanie perikardiocentezy przy stwierdzeniu cech tamponady miałoby bardzo wątpliwą skuteczność. U pacjenta notowano bardzo niski poziom etCO_2. Wahał się w przedziale 3–5. Na czas skróconej procedury lądowania załoga zmuszona była ograniczyć uciski klatki piersiowej.

Przekazanie

Przekazanie szczęśliwie odbyło się bez zbędnych negatywnych emocji, często towarzyszących sytuacji, gdy w szpitalu brak jest wolnych miejsc. Zespół SOR przejął resuscytację. Pobrano badania w celu oznaczenia parametrów krytycznych i oznaczenia grupy krwi, zamówiono dwie jednostki grupy O RhD ujemny (O RhD−). Zespół wraz z pacjentem opuścił SOR w kierunku bloku operacyjnego. Niestety, próby ratowania pacjenta nie przyniosły efektu. Chory zmarł na sali operacyjnej.

Zespół LPR udał się z powrotem do bazy i po odnowieniu gotowości odbył długi debriefing. Omówiono wszystkie wątpliwości: co poszło źle, co zaskoczyło, czy można było coś jeszcze zrobić. Niestety, taka jest właśnie ta praca. Nie wszystkim udaje się pomóc…

Na koniec

1 Rozwarstwiające tętniaki aorty mogą prezentować liczne objawy. Częste są wstrząs (hipowolemiczny lub kardiogenny) bądź wysokie ciśnienie tętnicze. Mogą również występować objawy z innych układów:

a) porażenia/niedowłady, zaburzenia czucia (wskutek niedokrwienia mózgu, niedokrwienia rdzenia kręgowego), zespół Hornera, chrypka,

b) zawał serca (przy objęciu rozwarstwieniem ujść tętnic wieńcowych),

c) niewydolność serca (w przypadku istotnej niedomykalności aortalnej)

d) tamponada osierdzia,

e) ostre uszkodzenie nerek (przy zajęciu ujść tętnic nerkowych),

f) ból brzucha (przy zajęciu ujść tętnic krezkowych),

g) objawy ostrego niedokrwienia kończyn (deficyt tętna na jednej kończynie górnej występuje u ok. 30% chorych z rozwarstwieniem aorty wstępującej).

Różnica w wartości ciśnienia skurczowego na obu kończynach górnych wynosząca > 20 mmHg wyraźnie koreluje z ostrym rozwarstwieniem aorty. Jeszcze większą czułość ma występowanie braku tętna na jednej z kończyn górnych. Niemniej jednak, ze względu na niską swoistość powyższych nieprawidłowości i potencjalne błędy w pomiarach, do postawienia rozpoznania konieczna jest szersza ocena kliniczna.

2 Tętniaki odcinka piersiowego występują z częstością 6–10 przypadków na 100 tys. osób na rok. W 2–5% przypadków występuje paraplegia jako objaw niedokrwienia rdzenia kręgowego (paraplegia jako powikłanie operacji tętniaka aorty piersiowej to od 4% do nawet 16% pacjentów).

3 W każdej misji należy oszacować, czy ważniejsze jest to, aby pacjenta jak najszybciej dostarczyć do placówki medycznej, czy więcej czasu należy poświęcić na przygotowanie do transportu, tak by wykonać go w możliwie najbezpieczniejszy sposób. W przypadku osób wymagających pilnej operacji ratującej życie (np. pęknięty tętniak aorty) czas na miejscu zdarzenia należy ograniczyć do minimum, tj. do wykonania niezbędnych procedur, i jak najszybciej dostarczyć chorego do placówki docelowej (w tym przypadku – do bloku operacyjnego).

4 Bardzo istotne jest przygotowanie się na potencjalne powikłania. Dla przykładu, jeśli przewidujemy ryzyko zaburzeń rytmu serca, warto zawczasu przykleić pacjentowi elektrody terapeutyczne, a jeśli istnieje poważne ryzyko zatrzymania krążenia w czasie lotu, warto podłożyć pod pacjenta mocowanie dla urządzenia do mechanicznej kompresji klatki piersiowej. W ten sposób wyprzedzamy powikłania, zamiast za nimi gonić, gdy niespodziewanie wystąpią.

5 Bardzo ważną rolę w medycynie odgrywa tzw. debriefing, czyli odprawa po misji. Pozwala na omówienie przebiegu akcji. Daje możliwość wzmocnienia dobrych działań, poprawy współpracy w załodze oraz identyfikacji niedoskonałości. To z kolei pozwala na wdrożenie działań naprawczych, niezbędnych w kolejnych misjach. Zgłoszenia kierowane do szerszej grupy odbiorców (zespół medyczny, zakład pracy, grupa zawodowa) także umożliwiają wdrożenie działań naprawczych, czasem nawet systemowych. Dlatego zgłaszanie zdarzeń niepożądanych jest tak istotne w nowoczesnych systemach zarządzania klinicznego.

Literatura

1. American College of Surgeons. ATLS Advanced Trauma Life Support, Student Course Manual. American College of Surgeons, Chicago 2018.

2. Werbin A., Fong A., Shahin G. i in. Tranexamic acid use in a patient with a life-threatening bleed exacerbated by coagulopathy due to an aortic aneurysm with an endoleak: A case report. Cureus. 2019; 11: e5486, doi: 10.7759/cureus.5486.

3. Frołow M., Leśniak W. Rozwarstwienie aorty. Interna – mały podręcznik, https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.23 (dostęp: 20.01.2023).

4. Guo J., Cao L., Wang H. i in. High-dose tranexamic acid in patients underwent surgical repair of aortic dissection might reduce postoperative blood loss: A cohort analysis. Frontiers in Surgery. 2022; 9: 898579, doi: 10.3389/fsurg.2022.898579.

5. Hdiji O., Bouzidi N., Damak M., Mhiri C. Acute aortic dissection presenting as painless paraplegia: A case report. Journal of Medical Case Reports. 2016; 10: 99, doi: 10.1186/s13256-016-0881-z.

6. Derkowski T., Kowalski M., Gałązkowski R. (red.), Medycyna przedszpitalna w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021.

7. Lee S., Kolacki C.N. Bilateral blood pressure differential as a reliable sign of acute aortic dissection. Spectrum Health / Michigan State University Emergency Medicine Residency Program. 2020, https://bestbets.org/bets/bet.php?id=3159 (dostęp: 20.01.2023).

8. Piwowarczyk P. Protekcja rdzenia kręgowego. II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Katowice 21.01.2019, https://docplayer.pl/159220904-Protekcja-rdzenia-kregowego.html (dostęp: 15.01.2023).

9. Um S.W., Ohle R., Perry J.J. Bilateral blood pressure differential as a clinical marker for acute aortic dissection in the emergency department, https://emj.bmj.com/content/35/9/556.abstract (dostęp: 20.01.2023).

3

20, 4, 2 – liczby, które mogą uratować dwa życia, czyli o histerotomii ratunkowej słów kilka

Tomasz SIKORA

POŁOŻNICTWO

Wezwanie

Załoga HEMS została wezwana do zdarzenia komunikacyjnego – samochód osobowy uderzył w grupę pieszych, w tym dzieci. Zespół LPR został zadysponowany przez dyspozytornię medyczną na prośbę pierwszego przybyłego na miejsce zdarzenia zespołu ratownictwa medycznego.

Pogoda umożliwiająca operacje lotnicze, wrześniowe przedpołudnie.

Misja była realizowana bezpośrednio po zakończeniu poprzedniego wezwania z lądowiska przyszpitalnego (zapas paliwa pozwalał na podjęcie się jej realizacji – była to decyzja pilota po zapoznaniu się z warunkami operacyjnymi).

Czas dolotu – ok. 16 min.

W trakcie lotu ustalono dodatkowo z dyspozytornią medyczną, że:

• samochód uderzył w grupę czterech pieszych; na miejscu poza sprawcą przebywają cztery osoby: dwoje dzieci prawdopodobnie bez urazów, mężczyzna w stanie średnim oraz kobieta w ciąży w ciężkim stanie,

• na miejscu wezwania przebywają już: policja, straż pożarna, 1 x ZRM S i 2 x ZRM P,

• ze względu na długi czas dolotu nie dysponowano innego zespołu LPR.

Briefing prowadzono w czasie lotu. Lekarz z ratownikiem medycznym ustalili podział zadań oraz możliwe czynności do wykonania. Podejrzewali, że ich zespół będzie zajmował się pacjentką urazową w ciąży. Omówiono najważniejsze elementy opieki nad pacjentką po masywnym urazie będącą w zaawansowanej ciąży:

• po 20. tc należy przesunąć macicę ręcznie na stronę lewą lub ułożyć pacjentkę na lewy bok (ewentualnie pochylić nosze/deskę na lewą stronę),

• należy zastosować tlenoterapię pod kontrolą pulsoksymetrii,

• przy hipowolemii należy podać wlew krystaloidów, dbając o zapewnienie dostępu naczyniowego (dożylny lub doszpikowy),

• należy wdrożyć adekwatną farmakoterapię, mając na uwadze: kwas traneksamowy, leki przeciwbólowe, sedujące, karbetocynę,

• prawdopodobieństwo opieki nad dwojgiem pacjentów – matką i dzieckiem,

• konieczność przekazania pacjentki/pacjentów do ośrodka z oddziałami: położniczym oraz neonatologicznym,

• należy wziąć pod uwagę zmiany w parametrach fizjologicznych kobiety w ciąży (m.in. ↑RR, ↑HR, ↓BP, ↑objętości krwi, ↑zapotrzebowania na tlen),

• badanie brzucha i krocza, kontrola krwawienia z dróg rodnych, ocena dna macicy,

• nie stosuje się urządzeń do mechanicznej kompresji klatki piersiowej,

• prawdopodobieństwo trudnej intubacji:

– często pełny, wolniej opróżniający się żołądek,

– obrzęk błon śluzowych dróg oddechowych (warto przygotować rurkę o średnicy mniejszej o 0,5–1 mm),

• konieczność przygotowania do histerotomii ratunkowej.

Na miejscu

Lekarz LPR po zgłoszeniu się do oficera straży pożarnej, który pełnił funkcję Kierującego Działaniami Ratowniczymi, otrzymał informację, że dwóch pacjentów pediatrycznych jest pod opieką PSP, a pacjentka znajduje się w karetce P, do której niezwłocznie się udał.

Po wejściu do ambulansu zaobserwował pacjentkę leżącą płasko na plecach, na desce ortopedycznej położonej na noszach ambulansu. Zespół ratownictwa medycznego stwierdził, że kobieta była w zaawansowanej ciąży (ok. 38. tc), co wcześniej potwierdziła rodzina obecna na miejscu zdarzenia. Poszkodowana otrzymywała suplementację tlenu przez maskę z rezerwuarem, z przepływem tlenu 10 l/min; miała założoną rurkę ustno-gardłową, której chwilami nie tolerowała, prężąc się czterokończynowo. Zespół ambulansu przekazał, że uzyskano dwa dostępy dożylne (18, 20 G) i podano dożylnie płyn wieloelektrolitowy w objętości 500 ml.

Lekarz HEMS rozpoczął badanie pacjentki według metody cABCDE:

c brak widocznych krwawień zewnętrznych. Lekarz poprosił ratownika medycznego z ambulansu o przesunięcie macicy na lewo oraz jak najszybsze podłożenie koca lub innego przedmiotu pod prawą stronę deski, na której była pacjentka.

A (airways) – drogi oddechowe: założona rurka ustno-gardłowa, którą pacjentka chwilami słabo tolerowała; obecna była para na masce tlenowej, brak cech niedrożności dróg oddechowych.

B (breathing) – oddech: RR – ok. 6/min; osłuchowo szmer pęcherzykowy symetryczny, klatka piersiowa unosiła się symetrycznie; bez widocznych urazów, saturacja nieoznaczalna na pulsoksymetrze założonym na palce pacjentki (skóra palców zimna),

C (circulation) – krążenie: skóra blada, spocona, tony serca czyste, HR 128/min, NIBP nieoznaczalne, żyły szyjne niewidoczne, tętno wyczuwalne na tętnicy szyjnej, niewyczuwalne obwodowo ani w pachwinie (szacunkowa wartość ciśnienia skurczowego – sBP wg ATLS – tętnica promieniowa skurczowe BP: 80 mmHg, tętnica udowa sNIBP: 70 mmHg, tętnica szyjna sBP: 60 mmHg), nawrót kapilarny > 4 s,

D (disability) – ocena neurologiczna: GCS 5 pkt (oczy: brak – 1, mowa: brak – 1, motoryka: reakcja zgięciowa na ból – 3), glikemia (informacja od ZRM) 187 mg/dl.

E (exposure) – ekspozycja: szybkie badanie urazowe – dno macicy około cztery palce nad pępkiem, brzuch twardy, deskowaty, silnie bolesny, bez widocznej krwi w kroczu pacjentki, podejrzenie złamania przedramienia kończyny górnej prawej.

Jakie zmiany w prowadzeniu resuscytacji powoduje informacja o tym, że pacjentka jest w ciąży? Kiedy należy przygotować się do wykonania histerotomii ratunkowej?

W trakcie badania lekarz poprosił ratownika medycznego HEMS i ratowników medycznych ZRM o:

• zwiększenie przepływu tlenu do tlenoterapii biernej pacjentki do 15 l/min,

• przygotowanie leków do RSI (ketamina: 200 mg/20 ml; fentanyl: 0,1 mg/2 ml; bromek rokuronium: 100 mg/10 ml – wykorzystanie różnych strzykawek przy RSI ułatwia pracę z lekami, nawet gdy są one opisane),

• przygotowanie i podanie jak najszybciej efedryny 25 mg i.v. oraz kwasu traneksamowego: 1 g i.v.,

• przygotowanie worka samorozprężalnego z rezerwuarem i drenem tlenowym (przepływ tlenu 15 l/min) oraz wsparcie wentylacji pacjentki,

• próbę zmiany umiejscowienia czujnika saturacji z palca ręki na płatek ucha,

• przygotowanie sprzętu do intubacji (wideolaryngoskop, łyżka nr 3, rurka intubacyjna ø7,5 oraz dwie innego rozmiaru – 7,0 i 8,0, prowadnica umieszczona w rurce, prowadnica Bougie, alternatywne metody – maska i-gel nr 4, strzykawka z manometrem do wypełnienia mankietu, przyrząd do ufiksowania rurki intubacyjnej),

• przygotowanie badania USG POC,

• zmianę monitorowania pacjentki na urządzenie Lifepak 15 z wyposażenia LPR z możliwością wykonania pomiaru kapnografii po zaintubowaniu i pełnego monitorowania pozostałych parametrów życiowych,

• podanie kolejnego dożylnego wlewu krystaloidów.

Po przygotowaniu leków i sprzętu rozpoczęto procedurę przedszpitalnego RSI po wcześniejszym podaniu i.v. 25 mg efedryny (podano i.v.: 50 mg ketaminy, 50 µg fentanylu i 50 mg bromku rokuronium). Zaintubowano z pomocą wideolaryngoskopu drogi oddechowe rurką ø7,5 mm na prowadnicy, którą umieszczono na głębokości 21 cm (na linii siekaczy). Potwierdzono położenie rurki intubacyjnej: osłuchowo (nadbrzusze, szczyt płuc P/L, podstawy płuc P/L), kapnograficznie – etCO_2 25 mmHg oraz kondensacją pary w rurce intubacyjnej. Kontynuowano wentylację workiem samorozprężalnym z rezerwuarem i dużym przepływem tlenu.

Po chwili u pacjentki doszło do szybkiego spadku wartości etCO_2 oraz akcji serca, niewyczuwalne było tętno na tętniczy szyjnej. Lekarz HEMS rozpoznał nagłe zatrzymanie krążenia w mechanizmie niedefibrylacyjnym – PEA. Poproszono ratownika medycznego z ZRM o rozpoczęcie uciskania klatki piersiowej (ze zwróceniem uwagi na wyższe ułożenie rąk na mostku); jednocześnie lekarz podjął decyzję o przygotowaniu sprzętu potrzebnego do wykonania histerotomii ratunkowej i ewentualnej resuscytacji noworodka. Ponadto zlecił włączenie maksymalnego ogrzewania w drugim ambulansie, aby przygotować miejsce do zaopatrzenia noworodka.

Jaki sprzęt jest niezbędny do przeprowadzenia procedury histerotomii ratunkowej?

Histerotomia ratunkowa, czyli ratunkowe cięcie cesarskie, dawniej zwane okołośmiertnym cięciem cesarskim, to zabieg mający na celu zwiększenie szans przeżycia w razie nagłego zatrzymania krążenia ciężarnej matki i dziecka. Jest on wskazany według wytycznych ERC u ciężarnych > 20 tc, przy czym decyzja o wykonaniu histerotomii powinna być podjęta, jeżeli reanimacja nie przynosi spodziewanego efektu do czwartej minuty od rozpoznania NZK.

• < 20. tc – histerotomia nie daje korzyści matce ani dziecku,

• 20.–23. tc – histerotomia poprawia rokowania matki, szanse na przeżycie dziecka są znikome,

• 24. tc – zabieg ma pomóc w ratowaniu matki i dziecka.

Celem histerotomii ratunkowej jest:

• umożliwienie urodzenia oraz w razie konieczności reanimacji noworodka,

• zwiększenie powrotu żylnego u matki – zwolnienie ucisku na żyłę główną dolną,

• możliwość uciśnięcia/zaklemowania aorty u matki w przypadku urazu,

• możliwość packingu macicy/tamowania krwawienia wewnętrznego w przypadku urazu.

Zasada 20/4/2:

• 20 – to 20. tc, po którym należy rozważyć wykonanie histerotomii ratunkowej,

• 4 – to czwarta minuta od rozpoznania NZK na podjęcie decyzji o wdrożeniu histerotomii ratunkowej,

• 2 – to dwóch pacjentów jednocześnie.

Schemat 4 + 1:

• 4 – to czwarta minuta od rozpoznania NZK na podjęcie decyzji o wdrożeniu histerotomii ratunkowej,

• 1 – to jedna minuta na skompletowanie sprzętu i jak najszybsze przystąpienie do zabiegu.

Jeżeli NZK u ciężarnej po 20. tc trwa > 4 min, a nie wykonano histerotomii ratunkowej, to nie należy zwlekać, tylko jak najszybciej przeprowadzić zabieg. Najdłuższy odnotowany przypadek opóźnienia tej procedury zakończony wydobyciem żywego noworodka wynosił 30 min!

Zabieg histerotomii ratunkowej składa się z czterech zasadniczych części:

1) Dostęp do brzucha:

• wykonuje się podłużne proste cięcie w linii pośrodkowej brzucha od wyrostka mieczykowatego, omijając pępek, do spojenia łonowego,

• wypreparowuje się tkanki do kresy białej (linia pośrodkowa między mięśniami prostymi brzucha), przecina ją i dochodzi się do otrzewnej, którą się otwiera.

2) Dostęp do macicy:

• macica znajduje się poniżej przeciętej otrzewnej, nie ma innych struktur przed nią,

• odsuwa się pęcherz moczowy, który może być widoczny w dolnym biegunie pola operacyjnego, aby go nie uszkodzić,

• wykonuje się pionowe nacięcie długości ok. 4 cm, a następnie nożyczkami (najlepiej włożyć dwa palce do macicy, chroniąc część przecinaną od strony płodu) lub palcami („na tępo”) otwiera się szeroko jamę macicy.

3) Wydobycie dziecka:

• w razie potrzeby przecina się łożysko, które może być na naszej drodze,

• wkładając rękę do macicy, należy znaleźć główkę,

• delikatnie pociągając, wysuwa się dziecko na zewnątrz, pomagając sobie drugą ręką.

4) Wydobycie pępowiny i łożyska:

• zaklemowuje i odcina się pępowinę, przenosi się noworodka na stanowisko resuscytacyjne (ogrzane, np. karetka z włączonym ogrzewaniem części medycznej, auto z włączonym ogrzewaniem, pomieszczenie z zamkniętymi oknami, w miarę blisko źródła ciepła etc.),

• usuwa się łożysko i błony płodowe (za kikut pępowiny), krew z macicy usuwa się szybko i zdecydowanie,

5) Zabezpieczenie macicy:

• packing macicy za pomocą gazy, materiału hemostatycznego; całość można zamknąć opatrunkiem typu izraelskiego lub opatrunkiem z folią stretchową na wierzchu,

• należy podać kwas traneksamowy – 1 g i.v./i.o. (o ile już nie podano) oraz rozważyć podanie karbetocyny 100 µg i.v./i.o.

Niezbędne przygotowania do przedszpitalnej histerotomii ratunkowej:

• sprzęt chirurgiczny: skalpel z trzonkiem, nożyczki,

• zestaw porodowy: klemy, nożyczki do pępowiny, suche serwety, gazy etc. (najlepiej więcej niż jeden zestaw, szczególnie serwety i materiały do okrycia oraz osuszenia noworodka),

• sprzęt do resuscytacji noworodka,

• opatrunki hemostatyczne, gazy do oczyszczenia i packingu macicy, opatrunki izraelskie/folia stretch do zamknięcia macicy i powłok skórnych,

• miejsce do zaopatrzenia ewentualnie resuscytacji noworodka (ogrzane, bez przeciągu),

• przygotowanie wnętrza ambulansu/pomieszczenia do dużej ilości wód płodowych/krwi – np. zabranie plecaków, sprzętu, monitorów z podłogi etc.,

• podział personelu na grupy:

1) dalsza, ciągła reanimacja matki (ALS),

2) wykonanie histerotomii ratunkowej, ewakuacja noworodka i packing macicy,

3) zaopatrzenie ewentualnie resuscytacja noworodka (NLS – Newborn Life Support).

Całość przygotowania trwa w trakcie kolejnych pętli reanimacji matki, powyższe przygotowania nie mogą wpływać na jakość udzielanej jej pomocy.

W czwartej minucie po kolejnych dwóch ocenach (ciągła, potwierdzona asystolia) lekarz HEMS zdecydował o histerotomii ratunkowej. Wcześniej przygotowano już sprzęt i miejsce do przeprowadzenia zabiegu oraz terapii noworodka.

Lekarz wykonał nacięcie skóry (po zlaniu jej środkiem dezynfekcyjnym) brzucha w linii pośrodkowej od pępka do spojenia łonowego, wypreparował tkankę podskórną, przeciął kresę białą i otrzewną (duża ilość wynaczynionej krwi w otrzewnej), naciął pionowo macicę, którą następnie otworzył palcami „na tępo” (duża ilość krwi w jamie macicy z fragmentami łożyska). Włożył rękę do macicy, a następnie znalazł główkę płodu oraz ewakuował go na zewnątrz. Zaklemowano pępowinę oraz ją odcięto. Okryto dziecko ogrzaną serwetą i przeniesiono do sąsiedniej karetki. Tam lekarz i ratownik medyczny HEMS podjęli procedury reanimacyjne noworodka według NLS (APGAR 0 pkt, dziecko wiotkie, sine, bez tętnienia pępowiny). Wdrożono procedurę: pięć oddechów upowietrzniających płuca, po czym wykonywano wentylację, a następnie uciski klatki piersiowej z wentylacją. Konieczna była intubacja tchawicy i założenie cewnika do żyły pępowinowej; podawano leki – najpierw dotchawiczo, potem dopępowinowo (tematyka resuscytacji noworodka po porodzie będzie dokładnie opisana w innym rozdziale książki).

Zespół naziemny kontynuował reanimację matki (ciągła asystolia), jednocześnie usunięto łożysko, wstępnie oczyszczono jamę macicy, wygarniając dużą ilość krwi i fragmentów łożyska, oraz zastosowano packing rany gazą i materiałami hemostatycznymi.

Po 40 min od urodzenia i wdrożenia RKO stwierdzono zgon dziecka, 10 min wcześniej odstąpiono od dalszych czynności reanimacyjnych i stwierdzono zgon pacjentki.

Nie każda nasza walka kończy się sukcesem, ale prawdziwą porażką byłoby niepodjęcie próby walki o zwycięstwo, czyli uratowanie życia obojga pacjentów. Dzięki współpracy trzech zespołów ratownictwa medycznego (LPR i dwóch ZRM P) podjęto próbę walki o życie obu pacjentek. Była to decyzja trudna i odważna.

Zespół HEMS biorący udział w tej trudnej misji skorzystał z pomocy psychologicznej w LPR. Ważnym elementem defusingu („rozpuszczenia emocji”) była rozmowa po zakończeniu misji ze współpracownikami z bazy HEMS.

1 Ocena wysokości dna macicy ciężarnej w zależności od czasu trwania ciąży.

Na koniec

1 Po 20. tc pamiętaj o przesunięciu macicy na lewą stronę lub połóż pacjentkę na lewy bok albo podłóż coś pod prawą stronę noszy/deski (kąt 15–30°).

2 Pamiętaj o dokładnym badaniu cABCDE z fizjologicznymi zmianami u ciężarnej.

3 W przypadku ciąży > 20. tc i NZK u ciężarnej, o ile nie udaje się przywrócić krążenia do czwartej minuty, wytyczne ERC zalecają wykonanie histerotomii ratunkowej.

4 Musisz być przygotowany do opieki nad dwojgiem pacjentów – rozsądnie przygotuj siły i środki, pamiętaj o alokacji pacjentki/pacjentów do ośrodka z zabezpieczeniem położniczym oraz neonatologicznym.

5 Jak najszybciej powiadom ośrodek o transporcie ciężarnej ze wskazaniami do histerotomii ratunkowej lub po takim zabiegu na miejscu zdarzenia.

6 Nowo narodzone dzieci potrzebują bardzo dużo ciepła; zadbaj o to na etapie rozpoczęcia RKO u ciężarnej Zapewnij temperaturę otoczenia min. 23–25°C (zamknij okna, przygotuj serwety z zestawu porodowego, włącz ogrzewanie w karetce etc).

7 Pilnuj czasów: NZK ciężarnej, decyzja o histerotomii i jej wykonanie, reanimacja noworodka.

8 Pamiętaj o liczbach 20/4/2 (jeżeli nie pamiętasz ich znaczenia, rozpocznij tę misję HEMS od początku).

Literatura

1. Bradley W. Urazy u kobiet w ciąży. W: R. Alson, K. Han, J. Campbell (red.), International Trauma Life Support. Ratownictwo przedszpitalne w urazach. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.

2. Bray J., Coule P., Lyon M., Shaw M. Obstetric and gynecologic emergencies. W: A. Pollak i in. (red.), Critical Care Transport. Jones and Bartlett Publishers, Burlington 2011.

3. Europejska Rada Resuscytacji: Wytyczne resuscytacji 2021: Resus-cytacja noworodka i wspomaganie adaptacji noworodków po urodzeniu, https://www.prc.krakow.pl/wytyczne2021/rozdz9.pdf.

4. Europejska Rada Resuscytacji: Wytyczne resuscytacji 2021: Zatrzymanie krążenia w sytuacjach szczególnych, https://www.prc.krakow.pl/wytyczne2021/rozdz6.pdf.

5. Guca J. Ratunkowe cięcie cesarskie. W: J. Gucwa, M. Ostrowski (red.), Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne i wybrane stany nagłe. Medycyna Praktyczna, Kraków 2018.

6. Huras H., Radoń-Pokracka M., Jach R. Urazy u kobiet w ciąży. W: P. Guła, W. Machała (red.), Postępowanie w obrażeniach ciała w praktyce SOR. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.

7. Matyja K. Wybrane sytuacje położnicze. W: T. Derkowski, M. Kowalski, R. Gałązkowski (red.), Medycyna przedszpitalna w Lotniczym Pogo-towiu Ratunkowym. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021.

8. Nowacka E. Urazy i obrażenia ciężarnych. W: P. Guła, W. Machała (red.), Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.

9. Student Course Manual ATLS: Advanced Trauma Life Support. Traum in pregnancy and intimate partner violence. American College of Surgeons, Chicago 2018.

4

Motorower

Michał SOBCZYK

URAZY

Na dyżurze HEMS (LZRM) śmigłowiec EC 135 P2+ z załogą trzyosobową:

• pilot dowódca z 10-letnim stażem pracy,

• członek załogi HEMS: ponad 10-letni staż pracy w jednostkach systemu PRM,

• lekarz HEMS: lekarz w trakcie szkolenia specjalizacyjnego z medycyny ratunkowej z 5-letnim doświadczeniem pracy w jednostkach systemu PRM oraz 6-miesięcznym stażem pracy w HEMS.

Pogoda „zielona”, ciśnienie 1023 hPa, temperatura 25°C, wiatr słaby z kierunków zmiennych, zachmurzenia brak.

Wezwanie

W trakcie dyżuru wpłynęło zgłoszenie od dyspozytora medycznego: Wezwanie na odległość 60 km do zdarzenia komunikacyjnego z udziałem motocyklisty oraz rowerzysty. Poszkodowane są dwie osoby, w tym jedna nieprzytomna oraz jedna przytomna z amputacjami. Zadysponowano jeden ZRM S oraz dwa zastępy OSP, powiadomiono policję.

Zapas paliwa był wystarczający na wykonanie lotu do zdarzenia. Szacunkowy czas dolotu to 20 min.

Po przyjęciu zgłoszenia do realizacji CZaH uzupełnił koordynaty miejsca zdarzenia w systemie komputerowym, a lekarz HEMS wyhangarował śmigłowiec. W tym czasie pilot dowódca zajął miejsce za sterownicami i rozpoczął procedurę rozruchu układu napędowego. Po zablokowaniu platformy jezdnej w pozycji do startu lekarz HEMS zajął miejsce w kabinie medycznej. W trakcie obowiązkowego obchodu maszyny przed startem CZaH sprawdził zamknięcie drzwi, mocowanie pokryw silników oraz klap filtrów powietrza, wlewu paliwa i złącza elektrycznego, po czym zajął miejsce w kokpicie.

Odczytano obowiązkową listę kontrolną, po czym wykonano start w kategorii wyższych osiągów silników z odlotem w kierunku wschodnim.

Briefing w locie

Po ustabilizowaniu śmigłowca na wysokości przelotowej i zgłoszeniu do służby kontroli ruchu lotniczego rozpoczęła się analiza potencjalnych miejsc alokacji pacjenta. Najbliższy SOR w szpitalu powiatowym wykluczono, wychodząc z założenia, że tam właśnie zostanie skierowany ZRM S z jednym poszkodowanym wymagającym natychmiastowych zabiegów ratowania zdrowia i życia.

Rozpatrywano SOR w szpitalu wojewódzkim w miejscu stacjonowania HEMS oraz CU w mieście stołecznym. Czas dolotu w obydwu przypadkach wynosił ok. 20 min. Do tego należało doliczyć 5–10 min potrzebnych na przełożenie pacjenta na nosze ambulansu i transport z lądowiska do budynku szpitala.

Jaką taktykę przyjąć przy spodziewanym długim transporcie pacjenta urazowego do szpitala?

Zgodnie ze standardem postępowania ITLS powinno się minimalizować czas spędzony z pacjentem na miejscu zdarzenia i rozpocząć transport do szpitala już w 10. min od pierwszego kontaktu z chorym, który doznał urazu. Mówi się wówczas o taktyce load & go czy też scoop & run oraz „platynowych 10 min”. Nawet tak podstawowe interwencje terapeutyczne, jak uzyskanie obwodowego dostępu naczyniowego, zaleca się wykonywać już w trakcie transportu.

W tym przypadku przy spodziewanym długim czasie lotu do szpitala uzgodniono, że załoga HEMS wykona badanie urazowe wtórne oraz wszystkie niezbędne interwencje terapeutyczne, zanim podejmie transport pacjenta. Dodatkowym zagadnieniem będzie dokładne zaopatrzenie obrażeń ciała poniżej pępka, gdyż przestrzeń kabiny medycznej EC 135 znacznie ogranicza dostęp do tych partii ciała dorosłych pacjentów. W nomenklaturze anglosaskiej taką taktykę postępowania na miejscu zdarzenia nazywa się stay & play.

Załoga HEMS otrzymała od dyspozytora medycznego komu-nikat:

Poszkodowany 23-letni motocyklista doznał urazu wielonarządowego, obecnie jest nieprzytomny, w trakcie medycznych czynności ratunkowych; będzie alokowany przez ZRM S do najbliższego SOR w szpitalu powiatowym. Poszkodowana 33-letnia rowerzystka doznała amputacji urazowej prawej kończyny górnej i dolnej, jest przytomna, pod opieką OSP oczekuje na pomoc LZRM.

Uzgodniono w załodze, że priorytetem będzie czas dotarcia medyków na miejsce zdarzenia oraz kontrola krwawienia i bólu poszkodowanej. Lekarz HEMS przygotował leki, szacując masę ciała kobiety na 60 kg: fentanyl 0,1 mg/2 ml, ketamina 200 mg/20 ml, rokuronium 100 mg/10 ml.

Po dolocie nad wskazany punkt załoga nie obserwowała zdarzenia o charakterze opisywanym w zgłoszeniu. Ruch drogowy odbywał się normalnym torem, brak było też osób postronnych próbujących choćby machaniem rąk sprowadzić śmigłowiec na miejsce wypadku. W takiej sytuacji CZaH podjął korespondencję radiową z dyspozytorem oraz służbami KSRG. Po chwili otrzymał informację, że miejsce wypadku znajduje się w odległości 8 km na północny wschód. Pilot dowódca dokonał korekty kursu, po czym zaobserwował wóz strażacki poruszający się w trybie alarmowym w tożsamym kierunku.

Zlokalizowano pojazdy ratownicze ustawione na drodze wojewódzkiej, a po obu stronach drogi ujawniono wysokie drzewa i linie energetyczne niskiego napięcia. Pilot dowódca wykonał przegląd miejsca lądowania, a następnie, nie widząc innych przeszkód lotniczych, przyziemił śmigłowiec na drodze gruntowej w miejscu oddalonym o ok. 100 m od wypadku.

Prawdopodobnie z tej drogi włączała się do ruchu poszkodowana rowerzystka, kiedy to została potrącona przez motocykl poruszający się z dużą prędkością. Rowerzystka pozostała w miejscu zderzenia, motocyklista zaś przemieszczał się dalej, spadając z maszyny i zatrzymując w znacznej odległości. Oba pojazdy rozpadły się, a motocykl zajął się ogniem.

Od czego zacząć działanie na miejscu wypadku?

Zgodnie ze standardem ITLS zespół ratunkowy, docierając na miejsce zdarzenia, zobowiązany jest wykonać „badanie przez przednią szybę” – szybki ogląd scenerii wypadku, układu pojazdów i stopnia ich uszkodzenia. Jest to niezbędne do oszacowania energii zderzenia i warunkuje dalsze postępowanie z poszkodowanymi. W opisywanym przypadku energia zderzenia musiała być ogromna. Wszyscy poszkodowani powinni trafić do szpitala w celu obserwacji i diagnostyki obrażeń wewnętrznych, nawet jeśli początkowo wydają się one tylko powierzchowne.

Lekarz HEMS dotarł do poszkodowanej rowerzystki z kardiomonitorem-defibrylatorem oraz plecakiem ratowniczym. Trzydziestoletnia kobieta leżała na asfalcie i była pobudzona, próbowała wstawać, wciąż dopytywała, co się stało. Kilku strażaków przytrzymywało w górze jej prawe podudzie – niemal całkowicie oderwane poniżej kolana – oraz kikut prawego ramienia (amputantu nie zlokalizowano). Rany osłonięto opatrunkami z gazy 12-nitkowej i opaskami elastycznymi – te wyraźnie przekrwawiały. Wokół poszkodowanej widoczna była sporych rozmiarów kałuża krwi. Osoba postronna próbowała tamować krwotok, zakładając krępulec ze skórzanego paska.

„Pierwsze wrażenie” to element badania wstępnego ITLS. W opisywanym przypadku, nie było wątpliwości, że kobieta wymagała natychmiastowej interwencji medycznej nawet w sytuacji, kiedy w tym samym zdarzeniu poszkodowane są jeszcze inne osoby.

Dalej, lekarz HEMS ocenił:

C (catastrophic haemorrhage) – niekontrolowany krwotok zewnętrzny,

A (airway) – drogi oddechowe drożne,

B (breathing) – oddech jest płytki, przyspieszony (ok. 20/min),

C (circulation) – skóra jest blada i spocona, tętno badane na tętnicy promieniowej jest nitkowate ok. 120/min.

Objawy wskazywały na stadium II/III wstrząsu krwotocznego, co odpowiada utracie 30–40% objętości krwi krążącej i oznacza konieczność pilnej transfuzji. W takiej sytuacji priorytetem była kontrola krwawienia. Lekarz HEMS zlecił strażakom założenie staz taktycznych zgodnie z doktryną KPP – powyżej dużego stawu, w tym przypadku na udo powyżej kolana oraz na kikut ramienia. Kolejny strażak dostał polecenie podania tlenu przez maskę bezzwrotną z rezerwuarem w przepływie 15 l/min. W tym czasie na miejsce dotarł CZaH i rozpoczął próbę uzyskania obwodowego dostępu naczyniowego o możliwie szerokim świetle. W plecaku przyniósł zestaw urazowy oraz butlę tlenową i respirator.

Pora na szybkie badanie urazowe połączone z pomiarem podstawowych parametrów życiowych i rozpoczęciem monitorowania. Poza ewidentnymi obrażeniami prawej kończyny górnej i dolnej oraz postępującym wstrząsem krwotocznym lekarz HEMS nie identyfikował groźnych dla życia skutków urazu. Monitor odczytał: HR – 150/min, SpO_2 – 92%, BP – 100/70 mmHg.

Wywiad SAMPLE nie jest wiarygodny z uwagi na zaburzenia świadomości poszkodowanej: S – nie wie; A – nie, M – nie, P – nie, L – nie pamięta, E – nie pamięta. Ciążę neguje.

Strażak zgłosił problemy z tlenoterapią – chora zrzucała maskę twarzową, pozostali meldowali ustanie krwawienia z obu amputowanych kończyn. CZaH potwierdził drożny dostęp naczyniowy 18 G. Lekarz HEMS zlecił podaż 0,1 mg fentanylu i.v. oraz podłączenie 500 ml zbilansowanego roztworu krystaloidów w celu utrzymania drożności dostępu naczyniowego, po czym przejął kontrolę nad tlenoterapią i drogami oddechowymi poszkodowanej. Ta straciła świadomość i poddała się wentylacji wspomaganej workiem samorozprężalnym z rezerwuarem i dopływem tlenu. CZaH przygotował zestaw do intubacji dotchawiczej. Osoba postronna przytrzymywała kroplówkę wysoko nad poszkodowaną.

Jak można uśmierzyć ból o tak dużym nasileniu?

Jedyną skuteczną formą kontroli bólu przy tak rozległych obrażeniach ciała jest dożylne podanie narkotycznego leku przeciwbólowego. Aby zmniejszyć potrzebną dawkę, łączy się go z preparatami o działaniu uspokajającym i znieczulającym. Takie postępowanie szybko łagodzi dolegliwości, lecz naraża poszkodowaną na zaburzenia motoryki oddychania oraz utratę drożności dróg oddechowych. W praktyce HEMS oznacza to potrzebę ich definitywnego zaopatrzenia w protokole RSI oraz wentylację zastępczą respiratorem.

Po wcześniejszym przygotowaniu sprzętu i omówieniu planu postępowania lekarz HEMS zlecił podanie 60 mg ketaminy i.v. oraz 60 mg rokuronium i.v. Po zwiotczeniu mięśni szkieletowych wykonał laryngoskopię bezpośrednią rękojeścią klasyczną z łyżką Macintosh 3,0 i intubował tchawicę rurką z mankietem w rozmiarze 7,5, po czym rozpoczął wentylację zastępczą workiem samorozprężalnym. Monitor wyświetlił: HR – 160/min, SpO_2 – 99%, BP – 90/60 mmHg, etCO_2 – 31 mmHg. W badaniu osłuchowym CZaH potwierdza prawidłową wentylację obu płuc i brak fenomenów w rzucie żołądka. Następnie ufiksował rurkę dedykowanym przyrządem na głębokości 18 cm od linii siekaczy i ustawił parametry pracy przenośnego respiratora: Vt – 500 ml, f – 10/min, FiO_2 – 100%. Urządzenie rozpoczęło wentylację dodatnimi ciśnieniami 15–20 cmH_2O. Dwaj strażacy założyli kołnierz szyjny.

Medycy przystąpili do wtórnego badania urazowego, rozpoczynając od kontroli miejsc krwawienia. W tym celu usunięto przesiąknięte krwią opatrunki z gazy 12-nitkowej, identyfikując niewielkie krwawienie z obu kikutów. Poprawiono naprężenie staz taktycznych, uzyskując wizualną kontrolę krwawienia. Rany wytamponowano opatrunkiem hemostatycznym, który uciśnięto gazą i opaską elastyczną. Kończynę dolną prawą unieruchomiono w szynie typu splint. We wtórnym badaniu urazowym zidentyfikowano drobne rany przedniej powierzchni uda prawego oraz podbiegnięcia krwawe skóry owłosionej głowy w okolicy potylicznej. Monitor wyświetlił: HR – 160/min, SpO_2 – 87%, BP – 70/40 mmHg, etCO_2 – 44 mmHg. Wentylacja obu płuc przebiegła bez przeszkód.

Dlaczego wciąż spada ciśnienie krwi, skoro opanowano już krwotok zewnętrzny?

Hipotensja i hipoperfuzja to konsekwencje rozwijającego się wstrząsu krwotocznego przy wyczerpaniu naturalnych mechanizmów obronnych organizmu. Zastosowane leczenie z jednej strony uśmierza ból oraz umożliwia szybkie i definitywne zabezpieczenie dróg oddechowych, z drugiej zaś – wpływa depresyjnie na układ krążenia.

Lekarz HEMS zlecił podanie bolusa 500 ml krystaloidów oraz założenie kolejnego dostępu naczyniowego i wlew kroplowy 4 mg noradrenaliny i.v. CZaH podał również 1 g kwasu traneksamowego i.v. Strażacy ułożyli chorą w śpiworze termoizolacyjnym, po czym unieruchomili ją na noszach śmigłowcowych.

Czy wczesne zatamowanie krwotoku i transfuzja krwi gwarantują przeżycie wstrząsu?

W procesie leczenia choroby urazowej kluczowe jest zapobieganie i agresywne leczenie tzw. triady śmierci, tj. hipotermii, kwasicy i koagulopatii. W tym celu zastosowano specjalny materiał izolacyjny do okrycia ciała poszkodowanej, wentylację mechaniczną oraz lek hamujący fibrynolizę. Poszkodowana mogłaby odnieść korzyść z transfuzji krwi grupy 0 Rh(–), jednak leczenie to nie jest obecnie dostępne w Polsce w fazie przedszpitalnej.

Czy na tym etapie warto wykonać badania dodatkowe?

International Trauma Life Support dopuszcza wykonanie badań dodatkowych pod warunkiem, że nie opóźniają czasu dotarcia poszkodowanego do szpitala. Badanie USG POC pomaga podjąć decyzje kliniczne co do sposobu leczenia pacjenta urazowego. Należy pamiętać o spadku jego czułości w zakresie detekcji krwotoku wewnętrznego u chorych, którzy doznają równoczesnego krwotoku zewnętrznego. Badanie gazometrii krwi oraz równowagi kwasowo-zasadowej pomaga dostosować parametry wentylacji zastępczej. W przypadku pacjenta z utratą dużej ilości krwi wynik będzie zaburzony skutkami niedokrwienia wewnątrzkomórkowego i metabolizmu beztlenowego.

Przygotowanie do transportu. O co jeszcze należy zadbać przed startem

Po przeniesieniu chorej do śmigłowca i zajęciu miejsca lekarz HEMS przystąpił do badania powtórnego według ITLS. Na tym etapie skuteczna kontrola miejsc krwawienia nie jest już możliwa. Badanie ogranicza się do kontroli położenia rurki intubacyjnej i drożności dostępów obwodowych oraz monitorowania parametrów życiowych i wentylacji mechanicznej. Monitor wyświetlił: HR – 170/min, SpO_2 – 99%, BP – 90/50 mmHg oraz etCO_2 – 38 mmHg. Lekarz ustawił respirator śmigłowca w tryb SIMV i zadał parametry wentylacji: Vt – 450 ml, f – 10/min, FiO_2 – 100%, PEEP – 5, Pmax – 35 cmH_2O, po czym przełączył układ oddechowy.

W tym czasie strażacy przynieśli odnaleziony w polu amputant ramienia prawego, który zabezpieczyli nawilżoną gazą w worku strunowym. Pakiet chemiczny schładzający nie był dostępny na wyposażeniu ich wozu bojowego.

Pilot dowódca asystował przy montażu noszy i sprzętu w śmigłowcu, a teraz rozpoczął rozruch silników i włączył awionikę. CZaH z zewnątrz obserwuje pracę turbin i wirników. W czasie obowiązkowego obchodu przed startem kontroluje obrys maszyny. Lot z niedomkniętymi drzwiami lub klapami silników może być katastrofalny w skutkach. Strażacy zabezpieczają lądowisko w czasie startu śmigłowca.

Krótko po starcie lekarz HEMS podsumował ilość przetoczonych płynów – 500 ml – po czym przygotował wlew noradrenaliny i ustawił pompę infuzyjną na przepływ 0,4 mg/godz. Ciśnienie tętnicze w czasie lotu do szpitala stopniowo wzrosło. Na krzywej kapnograficznej widać, że chora podjęła już własną czynność oddechową. Objętość minutowa wentylacji wyniosła 4500 ml.

CZaH przekazał zwięzłą informację do CU:

Kobieta ok. 30 lat z amputacją urazową dwóch kończyn we wstrząsie krwotocznym. Sedowana, zaintubowana, wentylowana zastępczo. Potrzebna karetka transportowa na lądowisku za 10 min.

Centrum Urazowe dysponuje większymi możliwościami zaopatrzenia obrażeń ciała niż szpital wielospecjalistyczny. W tym konkretnym przypadku unikatowe jest leczenie preparatami krwi według protokołu masywnej transfuzji. Specjalne urządzenie ma możliwość przetoczenia nawet 500 ml objętości w ciągu 1 min, a doświadczony zespół SOR uzbraja je w ciągu kilku chwil po zakwalifikowaniu pacjenta do takiego leczenia. Uproszczone procedury prenotyfikacji pozwalają na zamawianie produktów z banku krwi jeszcze przed przybyciem chorego do szpitala.

Pilot dowódca wykonał lądowanie na płycie lądowiska przy CU. Załoga zgłosiła potrzebę szybkiego chłodzenia układu napędowego i zatrzymania wirników. Ta procedura skraca żywotność maszyny i stosowana jest wyłącznie w uzasadnionych przypadkach za zgodą dowódcy.

Lekarz HEMS podał kolejno 40 mg ketaminy i.v. oraz 40 mg rokuronium i.v., a nastpnie przełączył wentylację na podręczny respirator z butlą transportową. Etap z lądowiska do szpitala odbył się przy pełnym monitorowaniu funkcji życiowych, wentylacji mechanicznej 100% tlenem oraz ciągłym wlewie katecholamin.

Po 68 min od zadysponowania HEMS chora została przekazana personelowi SOR przy parametrach życiowych: HR – 160/min, SpO_2 – 99%, BP – 140/90 mmHg, etCO_2 – 35 mmHg. Kontrola opatrunków nie ujawniła aktywnego krwawienia. Badanie urazowe powtórne „od stóp do głów” rozszerzone o USG POC nie ujawniło innych zagrażających życiu obrażeń ciała. Po założeniu dostępu tętniczego oraz dostępu centralnego i cewnikowaniu pęcherza moczowego chora została przewieziona do pracowni TK, po czym przyjęta do OIOM w celu damage control resuscitation. Ta strategia leczenia polega na odłożeniu definitywnych zabiegów chirurgicznych do czasu stabilizacji stanu ogólnego pacjenta. Wykonuje się wyłącznie procedury ratujące życie, jednocześnie wyrównując temperaturę ciała, ubytek krwi i zaburzenia metaboliczne.

Po zdezynfekowaniu sprzętu i wystawieniu dokumentacji medycznej załoga wstępnie uzbroiła i przebazowała śmigłowiec ze szpitala do pobliskiej bazy HEMS w celu uzupełnienia zapasu paliwa.

Pora na omówienie postępowania i podsumowanie misji HEMS.

Jak można było skrócić czas dotarcia pacjentki do szpitala?

Błąd w zadysponowaniu śmigłowca do sąsiedniej względem miejsca wypadku miejscowości mógł wynikać z nieefektywnej komunikacji osoby wzywającej z dyspozytorem. Często wezwanie brzmi „droga na miejscowość X”, a dyspozytor notuje „miejscowość X”. Doświadczony pilot dowódca skierował śmigłowiec wzdłuż wskazanej trasy, wypatrując zmian w ruchu drogowym – zagęszczenia pojazdów w kierunku wypadku oraz braku ruchu od strony wypadku. Bardzo pomocna byłaby informacja, na którym kilometrze trasy ma miejsce zdarzenie. Wzywający mógł ją odczytać na najbliższym słupku drogowym.

Lądowanie w bazie macierzystej HEMS

Pilot dowódca wykonał obowiązkowy przegląd śmigłowca, po czym uzupełnił dokumentację ostatniego odcinka lotu. Lekarz wypełnił dokumentację elektroniczną, a CZaH uzupełnił zużyty podczas misji sprzęt i leki. Załoga odtworzyła gotowość operacyjną i skończyła dyżur o czasie.

Tej samej nocy w CU pacjentka została poddana zabiegowi operacyjnemu odjęcia kończyny dolnej prawej powyżej stawu kolanowego oraz „debridementu” i plastyki kikuta ramienia prawego.

Na koniec

Po wieloetapowym leczeniu operacyjnym na oddziale ortopedycznym oraz rekonwalescencji na oddziale rehabilitacyjnym chora została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym z zaopatrzeniem protetycznym prawej kończyny górnej i dolnej. Dziś porusza się samodzielnie, prowadzi gospodarstwo domowe, wychowuje dzieci. Takie wyniki swojego leczenia zawdzięcza:

1 Decyzji dyspozytora medycznego o zadysponowaniu HEMS równolegle z innymi służbami na wczesnym etapie zgłoszenia.

2 Pierwszej pomocy udzielanej przez osoby postronne – świadków zdarzenia.

3 KPP oraz zaangażowaniu w medyczne czynności ratunkowe strażaków OSP.

4 Przyjęciu taktyki stay & play i postępowaniu wedle algorytmu ITLS przez załogę HEMS.

5 Przyjęciu taktyki damage control resuscitation przez zespół CU.

6 Efektywnej komunikacji i współdziałaniu wszystkich wyżej wymienionych służb.

Literatura

1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support: student course manual ATLS (wyd. 10). American College of Surgeons, Chicago 2018.

2. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Operative Management: student course manual ATOM (wyd. 3). American College of Surgeons, Chicago 2021.

3. Campbell J.E., Alson R.L., Han K. International Trauma Life Support. Ratownictwo przedszpitalne w urazach. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.

4. Derkowski T., Kowalski M., Gałązkowski R. (red.). Medycyna przedszpitalna w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym. PZWL Wydawnic-two Lekarskie, Warszawa 2021.

5. Guła P., Machała W. (red.). Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.

6. Guła P., Machała W. (red.). Postępowanie w obrażeniach ciała w praktyce SOR. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016.

7. National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS: prehospital trauma life support (wyd. 10). Jones & Bartlett Learning, Burlington 2023.

5

Trzystumetrowy lot

Łukasz MIGIEL, Andrzej GÓRKA, Adam BURAKOWSKI

Ratownictwo górskie/TOPR

Początek wakacji to dla ratowników górskich znaczne zwiększenie liczby działań ratunkowych. Prawie w całym kraju panują warunki letnie, jednak w Tatrach w wielu miejscach nadal zalega sporo śniegu. Tego dnia, jak niemal w każdy wakacyjny dzień, mnóstwo turystów już wczesnym rankiem wybrało się na tatrzańskie szlaki.

Załoga śmigłowca TOPR, po sprawdzeniu sprzętu górskiego i medycznego, rozpoczyna dyżur o godz. 8.00. W skład załogi wchodzą: dwóch pilotów i mechanik (wykonujący obsługę naziemną) oraz ratownicy TOPR: ratownik pokładowy, dwóch ratowników medycznych i ratownik górski.

Wezwanie

Dyspozytor TOPR otrzymał zgłoszenie o upadku turysty z Rysów. Na tym etapie przekazuje on informacje załodze śmigłowca o potrzebie lotu. W międzyczasie zbiera dokładny wywiad medyczny, a załoga śmigłowca przeprowadza krótki briefing przedlotowy. Po uzgodnieniu wstępnych informacji topograficznych i uwzględnieniu warunków meteorologicznych piloci wraz z mechanikiem uruchamiają śmigłowiec, natomiast ratownicy zabierają stosowny sprzęt potrzebny do działań w górach i udają się do maszyny. Na pokładzie ratownicy ubrani w uprzęże wpinają się do liny poręczowej.

Zgodnie z przyjętym standardem godzina startu przekazywana jest przez załogę drogą radiową do centrali TOPR.

W trakcie odlotu śmigłowca z bazy dyspozytor TOPR przekazuje dodatkowe informacje załodze o miejscu zdarzenia i stanie poszkodowanego:

Poszkodowany jest nieprzytomny, znajduje się w bardzo stromym terenie śnieżno-skalnym po polskiej stronie masywu Rysów.

Briefing

Po otrzymaniu informacji podczas lotu załoga przeprowadza briefing. Rozdzielony zostaje sprzęt medyczny i górski. W pierwszej kolejności do desantu za pomocą dźwigu pokładowego przygotowuje się dwóch ratowników medycznych ze sprzętem medycznym. Z racji ukształtowania terenu i nastromienia nie ma możliwości klasycznego lądowania w miejscu zdarzenia. Dlatego ratownicy zostaną opuszczeni przez ratownika pokładowego ze śmigłowca będącego w zawisie. Kolejno opuszczony zostanie do nich ratownik górski z resztą sprzętu medycznego i noszami.

Podczas dolotu na miejsce zdarzenia załoga lokalizuje miejsce wypadku. Widoczne są dwie osoby przy poszkodowanym i ślady krwi na płatach śniegu ponad nimi. Uwzględniając wymogi bezpieczeństwa operacji, załoga wybiera dogodne miejsce do desantu ratowników. Pilot perfekcyjnie utrzymuje śmigłowiec w zawisie i dwóch pierwszych ratowników z wyposażeniem medycznym zostaje opuszczonych poniżej miejsca wypadku. Następnie przeprowadzony zostaje drugi desant ratownika górskiego z noszami i materacem próżniowym. Po zakończeniu desantu ratownicy potwierdzają łączność z załogą śmigłowca. Śmigłowiec oddala się od miejsca zdarzenia.

Badanie wstępne ITLS

W trakcie kilkunastometrowego podejścia na miejsce wypadku medycy widzą mężczyznę leżącego na brzuchu; słyszą wydawane przez niego niezrozumiałe dźwięki. Zauważają śladowe ruchy kończyn dolnych i górnych. Jest on prowizorycznie zabezpieczony termicznie przez świadków i podtrzymywany przez nich, co go chroni przed dalszym upadkiem. Z ich relacji wynika, że upadając w terenie śnieżno-skalnym, poszkodowany pokonał odległość ok. 300 m.

Na miejscu zdarzenia

Ratownicy jednoczasowo poszukują masywnych krwawień zagrażających życiu i przystępują do ręcznego ograniczenia ruchomości kręgosłupa szyjnego. Stan świadomości w GCS wynosi 7 pkt. Drogi oddechowe są drożne, ale zagrożone. Występuje krwawienie do jamy ustnej.

Obecny oddech z częstotliwością 14/min, symetrycznie poruszająca się klatka piersiowa, brak wysiłku oddechowego i brak aktywacji dodatkowych mięśni oddechowych. Szmer pęcherzykowy obustronnie symetryczny.

Tętno obecne na tętnicy promieniowej z częstotliwością 120/min dobrze wypełnione. Nawrót kapilarny równy 2 s.

Obecni na miejscu ratownicy po wykonaniu oceny wstępnej zdecydowali o potrzebie wsparcia. Poprosili centralę TOPR o przygotowanie dodatkowego zespołu, czyli dwóch ratowników. W związku z tym śmigłowiec udaje się po nich do Zakopanego.

Jeden z ratowników po stwierdzeniu braku masywnych krwotoków przystępuje do przygotowania tlenu i monitorowania ratowanego.

Badanie urazowe

W szybkim badaniu urazowym ITLS zaobserwowano następujące odchylenia;

• liczne krwawiące rany owłosionej skóry głowy,

• rany twarzoczaszki,

• masywne obrzęki okolic oczodołów,

• zbaczanie gałek ocznych w stronę prawą,

• niestabilność obojczyka lewego,

• otarcia i rany kończyn górnych i dolnych.

W trakcie badania zespół podaje tlen na masce z rezerwuarem w przepływie 9 l/min.

Fot. A. Górka

1

Z powodu odniesionych obrażeń czaszkowo-mózgowych, krwawienia do jamy ustnej, potrzeby ewakuacji pacjenta za pomocą dźwigu pokładowego i transportu do ośrodka referencyjnego, zespół podjął decyzję o wdrożeniu protokołu PRSI.

Uzyskano dostęp donaczyniowy. Pacjent otrzymał fentanyl w dawce 100 mcg i.v.

Kontynuując manualne ograniczenie ruchomości kręgosłupa szyjnego, umieszczono ratowanego w materacu próżniowym, a następnie w noszach Piguillem. Zapewniono odpowiedni komfort termiczny. Teren wymuszał ułożenie całych noszy pod kątem 15°. W kolejnej ocenie wstępnej odnotowano wzrost częstotliwości oddechu do 20/min.

Po zamonitorowaniu poszkodowanego uzyskano następujące parametry:

• HR – 120/min,

• BP – 140/90 mmHg,

• SpO_2 – brak odczytu, zimne kończyny.

W międzyczasie dociera dwóch dodatkowych ratowników, w tym lekarz.

Poproszono dyspozytora TOPR o przekazanie informacji do jednego z lokalnych szpitali z oddziałem neurochirurgicznym o przylocie śmigłowca TOPR z zaintubowanym pacjentem z urazem czaszkowo-mózgowym. Szacowany czas dolotu 25 min.

Transport pacjenta z urazem czaszkowo-mózgowym do ośrodka referencyjnego ma kluczowe znaczenie.

Postępowanie zespołu

W pracy ratowników górskich, z uwagi na ograniczoną liczbę butli tlenowych, jaką mogą ze sobą zabrać, konieczne jest bardzo rozważne gospodarowanie zasobami tlenu. Dlatego ratownicy posiadają na wyposażeniu respirator z napędem turbinowym.

Zespół dysponuje sprzętem do zabezpieczenia dróg oddechowych w specjalnym rozwijanym pokrowcu zmodyfikowanym na własne potrzeby, ale zgodnie z algorytmem SPEEDBOMB.

Obecni na miejscu ratownicy medyczni i lekarz potwierdzają, że w razie problemów podczas pierwszej próby intubacji będą posługiwali się algorytmen VORTEX, którego użycie ma pomóc w zapewnieniu odpowiedniej wentylacji chorego.

Rozpoczęto procedurę PRSI:

poszkodowany cały czas od momentu wykonania oceny wstępnej otrzymuje tlen na masce z rezerwuarem w przepływie 9 l/min.

Podano dożylnie w poniższej kolejności:

• fentanyl 100 mcg i.v.,

• ketamina 150 mg i.v.,

• rokuronium 100 mg i.v.

Po upływie 60 s i po upewnieniu się, że leki działają, rozpoczęto procedurę intubacji dotchawiczej.

Podczas wykonywania laryngoskopii bezpośredniej zastosowano ręczne ograniczanie ruchomości kręgosłupa szyjnego. Warunki do intubacji (Cormack-Lehane I°), rurka zbrojona 8 mm.

Potwierdzono prawidłowe położenie rurki intubacyjnej: etCO_2 – 36 mmHg, osłuchowo szmer pęcherzykowy obecny obustronnie. Zamocowano rurkę intubacyjną na głębokości 23 cm. Pacjenta podłączono do respiratora i ustawiono tryb SIMV (Vt – 450 ml, RR – 14/min, PEEP – 4 mmH_2O). Z powodu odniesionych obrażeń czaszkowo-mózgowych zespół utrzymuje wartości etCO_2 w granicach 34–36 mmHg.

Praca w trudnym terenie górskim i przypadki załamywania się standardowej („miękkiej”) rurki intubacyjnej na poziomie wyjścia ze stabilizatora spowodowały, że zespół na swoim wyposażeniu posiada je w wersji zbrojonej.

Załodze śmigłowca oczekującego w dogodnym, ale nieodległym terenie przekazano informację o gotowości do ewakuacji i dalszym transporcie do szpitala. Ze względu na ewakuację dźwigiem pokładowym cały sprzęt niezbędny do monitorowania i prowadzenia wentylacji zastępczej musi być przyczepiony do noszy. Obok głowy ratowanego umieszczony zostaje standardowo worek samorozprężalny (zob. rycinę 2).

Fot. A. Górka

2

W uzgodnionym wcześniej drogą radiową momencie śmigłowiec robi zawis nad miejscem wypadku i ratownik pokładowy opuszcza hak wciągarki. Ratownik towarzyszący pacjentowi przy noszach wpina hak do punktu centralnego noszy (ogniwo typu delta), do którego jest jednocześnie wpięty lonżą osobistą, po czym daje znak okrężny ręką o rozpoczęciu wciągania. Po oderwaniu się od ziemi ratownik ponownie wykonuje okrężny gest ręką, który informuje ratownika pokładowego, że operacja przebiega prawidłowo i może kontynuować wciąganie na podkład. Czas trwania operacji zależny jest od lokalizacji miejsca wypadku. Szybkość wciągarki zamontowanej w śmigłowcu Sokół W3A to 0,7 m/s.

Zauważyć należy, że procedura wciągania noszy z poszkodowanym i ratownikiem na pokład śmigłowca wymaga od zespołu ogromnej precyzji i koordynacji. Ratownicy zdają sobie sprawę, że podczas wciągania na pokład śmigłowca, będącego w zawisie, monitorowanie i wykonywanie procedur medycznych jest ograniczone, a czasami wręcz niemożliwe.

W trakcie wciągania, ratownik lewą ręką obsługuje statecznik antyrotacyjny, który zabezpiecza przed niekontrolowanym obrotem noszy (zob. rycinę 3).

Fot. Ł. Migiel

3

Po ulokowaniu się na pokładzie ratownik będący przy noszach kontroluje i monitoruje stan chorego. Ratownik pokładowy ponownie opuszcza hak, aby zabrać ze sobą dodatkowych dwóch ratowników, i po zakończeniu operacji cała załoga rozpoczyna lot w kierunku szpitala.

W trakcie transportu ratownicy podają stosowne leki:

• ketaminę 50 mg i.v.,

• kwas traneksamowy 1 g i.v.,

• PWE 500 ml i.v.

Wykonane zostaje badanie eFAST, w którym stwierdza się obecność wolnego płynu LUQ(+). Informacje o dodatnim eFAST LUQ(+) przekazano drogą radiową na SOR (zob. rycinę 4).

Parametry podczas transportu do szpitala;

Fot. A. Górka

4

• BP – 150/100 mmHg, AS – 100/min, etCO_2 – 35 mmHg,

• BP – 140/90 mmHg, AS – 95/min, etCO_2 – 35 mmHg.

Zespół w powyższym stanie przekazał pacjenta załodze oczekującego SOR-u.

Podczas przekazywania informacji śmigłowiec TOPR został wezwany do kolejnego zdarzenia.

Na koniec

Kilka krytycznych interwencji:

1 Zabezpieczenie przyrządowe dróg oddechowych w terenie wysokogórskim (wymaga dużych umiejętności i dużego doświadczenia ratowników),

2 Zapewnienie odpowiedniej ilości leków i tlenu oraz stosowanie respiratora z napędem turbinowym,

3 Przewidywanie i zwracanie uwagi na warunki atmosferyczne i możliwość ewakuacji pacjenta z miejsca zdarzenia śmigłowcem,

4 Intubacja dotchawicza u pacjenta ewakuowanego na pokład za pomocą dźwigu pokładowego, jeśli stan tego wymaga, szczególnie u pacjentów z obrażeniami czaszkowo-mózgowymi,

5 Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych w protokole PRSI, monitorowanie pacjenta, ze szczególnym zwróceniem uwagi na wartości etCO_2, NIBP, EKG, SpO_2, jeśli to możliwe w warunkach górskich,

6 Wykonanie w trakcie lotu badania USG point of care, co miało wpływ na dalsze decyzje terapeutyczne.

Literatura

1. Campbell J.E., Alson R.L., Han K. International Trauma Life Support. Ratownictwo przedszpitalne w urazach. Medycyna Praktyczna, Krakow 2022.

2. Derkowski T., Kowalski M., Gałązkowski R. (red.). Medycyna przedszpitalna w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021.

3. Polska Rada Resuscytacji, Wytyczne Resuscytacji 2021, https://www.prc.krakow.pl/wytyczne_2021.html.

4. Zanza C., Piccolella F., Racca F. i in. Ketamine in Acute Brain Injury: Current Opinion Following Cerebral Circulation and Electrical Activity. Healthcare, 2022; 10: 566.

Przypisy

[1] CTR (control zone) – strefa lotniska, w której należy się spodziewać wzmożonego ruchu lotniczego; od ziemi do określonej wysokości wszystkie operacje lotnicze odbywają się w porozumieniu z kontrolerem lotów.