© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Lidia Rudnicka

Projekt okładki i stron tytułowych: Kamil Bober

Wydawca: Marta Diana Rozwadowska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Agnieszka Gruszka

Korekta: Zespół

Producent: Monika Dąbrowska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

ISBN: 978-83-01-24160-5

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.150

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2025

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 69 54 3w21; faks 22 69 54 288; infolinia 801 33 33 88

e-mail: pwn@pwn.com.pl; reklama@pwn.pl

www.pwn.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Fragment

Autorzy

Przedmowa

1. Ogólny rys łuszczycy -Julia Nowowiejska, Iwona Flisiak

2. Współchorobowość łuszczycy i jej konsekwencje -Julia Nowowiejska, Iwona Flisiak

3. Łuszczyca a choroby stawów -Ewa Gińdzieńska-Sieśkiewicz, Otylia Kowal-Bielecka

3.1. Definicja i epidemiologia

3.2. Patogeneza

3.3. Obraz kliniczny

3.4. Badania dodatkowe

3.5. Rozpoznanie

3.6. Leczenie

4. Łuszczyca a choroby sercowo-naczyniowe i zespół metaboliczny -Julia Nowowiejska, Iwona Flisiak

4.1. Zespół metaboliczny

4.2. Otyłość

4.3. Cukrzyca

4.4. Nadciśnienie tętnicze

4.5. Dyslipidemia

4.6. Miażdżyca

4.7. Zawał mięśnia sercowego

4.8. Niewydolność serca

4.9. Wpływ leczenia chorób sercowo-naczyniowych na łuszczycę

5. Łuszczyca a choroby układu pokarmowego -Michał Kukla, Magdalena Górecka

5.1. Nieswoiste choroby zapalne jelit

5.2. Celiakia (choroba trzewna)

5.3. Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi

5.4. Wirusowe zapalenia wątroby

6. Łuszczyca a choroby układu oddechowego -Adam Białas

6.1. Astma

6.2. Przewlekła obturacyjna choroba płuc

6.3. Gruźlica płuc

6.4. Choroby śródmiąższowe płuc

6.5. Wpływ wybranych leków stosowanych w leczeniu chorób układu oddechowego na łuszczycę

6.6. Właściwości pneumotoksyczne leków systemowych stosowanych w leczeniu łuszczycy

7. Łuszczyca a choroby nerek -Jacek Małyszko, Jolanta Małyszko

7.1. Pacjent z już istniejącą chorobą nerek, u którego wystąpiła łuszczyca

7.2. Pacjent chorujący na łuszczycę bez choroby nerek, u którego pojawia się choroba nerek

7.3. Zapobieganie uszkodzeniu nerek u pacjentów z łuszczycą

7.4. Łuszczyca a choroby kłębuszków nerkowych

7.5. Leki stosowane w leczeniu łuszczycy a nerki

7.6. Łuszczyca u pacjentów leczonych nerkozastępczo

7.7. Podsumowanie

8. Łuszczyca a dysfunkcje seksualne -Piotr Purpurowicz, Zbigniew Purpurowicz, Julia Nowowiejska, Iwona Flisiak

8.1. Dysfunkcje seksualne

8.2. Łuszczyca a dysfunkcje seksualne

8.3. Wpływ wybranych leków stosowanych w dysfunkcjach seksualnych na łuszczycę

9. Łuszczyca a płodność i ciąża -Julia Nowowiejska, Iwona Flisiak

9.1. Wpływ łuszczycy na płodność

9.2. Wpływ łuszczycy na ciążę

9.3. Wpływ ciąży na łuszczycę

9.4. Leki stosowane w leczeniu łuszczycy a ciąża

10. Łuszczyca a choroby narządu wzroku -Agata Joanna Ordon, Joanna Przybek-Skrzypecka, Jacek Paweł Szaflik

10.1. Etiopatogeneza zmian okulistycznych w przebiegu łuszczycy

10.2. Okulistyczne manifestacje łuszczycy

10.3. Wpływ terapii łuszczycy na narząd wzroku

10.4. Wskazania do konsultacji okulistycznej u pacjenta z łuszczycą

10.5. Podsumowanie

11. Łuszczyca a zaburzenia psychiczne -Agnieszka Kułak-Bejda, Napoleon Waszkiewicz

11.1. Depresja

11.2. Uzależnienie od alkoholu i papierosów

12. Łuszczyca a zaburzenia snu -Julia Nowowiejska, Iwona Flisiak

12.1. Bezsenność

12.2. Zespół niespokojnych nóg

12.3. Zespół obturacyjnego bezdechu sennego

13. Łuszczyca a choroby neurologiczne -Julia Nowowiejska, Iwona Flisiak

13.1. Choroby neurodegeneracyjne

13.2. Udar mózgu

14. Łuszczyca a endokrynopatie -Anna Popławska-Kita, Maria Kościuszko

14.1. Choroby tarczycy

14.2. Zaburzenia osi podwzgórze–przysadka–nadnercza

14.3. Choroba otyłościowa

15. Łuszczyca a nowotwory złośliwe -Anna Puła, Ewa Robak, Tadeusz Robak

15.1. Ryzyko wystąpienia nowotworów złośliwych u pacjentów z łuszczycą

15.2. Epidemiologia nowotworów złośliwych u pacjentów z łuszczycą

15.3. Wpływ leków przeciwłuszczycowych na rozwój nowotworów złośliwych

15.4. Mechanizmy patofizjologiczne łączące łuszczycę z nowotworami złośliwymi

15.5. Specyficzne typy nowotworów złośliwych u pacjentów z łuszczycą

15.6. Strategie prewencyjne i monitorowanie pacjentów z łuszczycą w kontekście nowotworów złośliwych

15.7. Podsumowanie

16. Łuszczyca a inne choroby skóry -Julia Nowowiejska, Iwona Flisiak

16.1. Pemfigoid anty-p200

16.2. Atopowe zapalenie skóry

16.3. Łupież czerwony mieszkowy

17. Wpływ ogólnego leczenia przeciwłuszczycowego na narządy i układy oraz interakcje z innymi lekami -Julia Nowowiejska, Iwona Flisiak

17.1. Metotreksat

17.2. Acytretyna

17.3. Cyklosporyna A

17.4. Apremilast

17.5. Fumaran dimetylu

17.6. Metoksalen

17.7. Leki biologiczne

18. Wczesne wykrywanie chorób współtowarzyszących łuszczycy -Julia Nowowiejska, Iwona Flisiak

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Autorzy

Dr hab. n. med.

Adam Białas

prof. UM w Łodzi Klinika Pneumonologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. n. med.

Iwona Flisiak

Klinika Dermatologii i Wenerologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med.

Ewa Gińdzieńska-Sieśkiewicz

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Lek.

Magdalena Górecka

Zakład Endoskopii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr n. med.

Maria Kościuszko

Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med.

Otylia Kowal-Bielecka

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr.

Michał Kukla

Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie; Zakład Endoskopii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr n. med.

Agnieszka Kułak-Bejda

Klinika Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med.

Jacek Małyszko

I Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych z Ośrodkiem Dializ, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med.

Jolanta Małyszko

Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med.

Julia Nowowiejska

Klinika Dermatologii i Wenerologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Lek.

Agata Joanna Ordon

Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie; Katedra i Klinika Okulistyki, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med.

Anna Popławska-Kita

Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med.

Anna Puła

Klinika Hematologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Lek.

Piotr Purpurowicz

Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej, Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie

Dr n. med.

Zbigniew Purpurowicz

Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej, Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie

Dr n. med.

Joanna Przybek-Skrzypecka

Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie; Katedra i Klinika Okulistyki, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med.

Ewa Robak

Klinika Dermatologii i Wenerologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. n. med.

Tadeusz Robak

Klinika Hematologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. n. med.

Jacek Paweł Szaflik

Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie; Katedra i Klinika Okulistyki, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med.

Napoleon Waszkiewicz

Klinika Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Przedmowa

Szanowni Państwo,

od lat nasze badania naukowe koncentrują się na łuszczycy i jej współchorobowości, dlatego też postanowiłyśmy stworzyć publikację, w której szczegółowo omówiono liczne powiązania łuszczycy z innymi chorobami, zarówno te bardziej poznane, jak i mniej oczywiste. Monografia zawiera najnowsze doniesienia z literatury na temat patogenezy łuszczycy oraz udowodnionych, jak i potencjalnych powiązań z innymi schorzeniami, a także informacje dotyczące tradycyjnych i nowoczesnych terapii łuszczycy, ich wpływu na różne narządy i układy oraz związku leków stosowanych w innych chorobach internistycznych na przebieg łuszczycy.

Do współpracy zaprosiłyśmy wybitnych ekspertów z całej Polski reprezentujących różne dziedziny medycyny (reumatologów, gastroenterologów, pulmonologów, nefrologów, endokrynologów, hematologów, urologów, okulistów, psychiatrów), aby podzielili się z nami swoją wiedzą i spostrzeżeniami, czego efektem jest monografia holistycznie traktująca łuszczycę. Wszystkim Autorom bardzo dziękujemy za poświęcony czas, ogromne zaangażowanie i pomoc w opracowaniu podręcznika.

Książka, którą oddajemy w Państwa ręce, może stanowić praktyczne źródło informacji dla dermatologów zajmujących się na co dzień leczeniem łuszczycy, ale także dla lekarzy innych specjalności, którzy pragną dowiedzieć się więcej na temat specyfiki łuszczycy w aspekcie chorób jej towarzyszących.

Mamy nadzieję, że niniejsza monografia spełni Państwa oczekiwania i będzie pomocnym źródłem w codziennej praktyce.

Iwona Flisiak, Julia Nowowiejska

1. Ogólny rys łuszczycy

Julia Nowowiejska, Iwona Flisiak

Łuszczyca jest przewlekłą i nieuleczalną chorobą skóry. Średnią częstość występowania łuszczycy szacuje się na 1–3% w populacji ogólnoświatowej, co przekłada się na około 125 mln chorych na całym świecie. Wyższą zachorowalność odnotowuje się w krajach skandynawskich (około 8%), natomiast niższą w Azji (< 1%). Przyjmuje się, że w większości regionów geograficznych łuszczyca dotyka w równym stopniu kobiety, jak i mężczyzn. Istnieją dwa szczyty zachorowań: pomiędzy 18. a 39. rokiem życia oraz pomiędzy 50. a 69. rokiem życia.

Patogeneza łuszczycy jest bardzo złożona i w dalszym ciągu nie w pełni poznana. Z pewnością jest to dermatoza uwarunkowana genetycznie i obecnie istnieje ponad 60 zidentyfikowanych loci chromosomalnych, które warunkują podatność na łuszczycę. Są one związane między innymi z prezentacją antygenów, osią interleukin (IL) IL-17 i IL-23, sygnalizacją jądrowego czynnika transkrypcyjnego kappa B (nuclear factor kappa B, NF-κB) i funkcją bariery naskórkowej. W patogenezie łuszczycy rolę odgrywa także mechanizm autoimmunologiczny, jednakże mało poznane są autoantygeny, przeciwko którym skierowane są reakcje immunologiczne. Przypuszcza się, że są to peptyd LL-37, antygeny lipidowe wytwarzane przez fosfolipazę A2 grupy IVD (PLA2G4D) oraz keratyna 17. Ponadto istotną rolę odgrywają czynniki środowiskowe, które u osób predysponowanych genetycznie doprowadzają do kaskady immunologicznej. Istotnymi bodźcami zewnętrznymi, które mają wpływ na indukcję lub nasilenie łuszczycy, są: infekcje, stres, alkohol i niektóre leki. Po ekspozycji na czynniki środowiskowe wzorce molekularne związane z uszkodzeniami (damage-related molecular patterns, DAMPs) oraz wzorce molekularne związane z patogenami (pathogen-associated molecular patterns, PAMPs), pojawiające się u osób genetycznie predysponowanych, stymulują keratynocyty do uwalniania peptydów przeciwdrobnoustrojowych (antimicrobial peptides, AMPs; np. LL-37, β-defensyny), które dalej aktywują komórki dendrytyczne. Te z kolei wydzielają różne cytokiny, które uruchamiają kilka szlaków kluczowych w patogenezie łuszczycy. IL-23 promuje różnicowanie naiwnych limfocytów T do subpopulacji Th17 i Th22, podczas gdy IL-12 promuje linię Th1. Limfocyty Th17 są w stanie wydzielać IL-17, która odpowiada za chemotaksję różnych komórek i proliferację keratynocytów. Komórki Th22 wydzielają IL-22, która również stymuluje proliferację naskórka. Komórki Th1 wydzielają czynnik martwicy nowotworu alfa (tumor necrosis factor alpha, TNF-α) i interferon gamma (IFN-γ). Ponadto komórki dendrytyczne produkują również TNF-α i IFN-α. IFN-γ ma zdolność do hamowania apoptozy keratynocytów. Należy też wspomnieć o roli inflammasomów. Aktywacja i gromadzenie kompleksu inflammasomów są indukowane przez DAMPs lub przez PAMPs za pośrednictwem specyficznych receptorów rozpoznawania wzorców (pattern recognition receptors, PRRs). Ich zgromadzenie może prowadzić do aktywacji enzymów efektorowych – kaspaz – i uwolnienia cytokin prozapalnych. Opisano, że PAMPs i DAMPs mogą aktywować inflammasomy, których rola w przewlekłym stanie zapalnym i chorobach autoimmunologicznych, między innymi w łuszczycy, została udokumentowana. Należy również zwrócić uwagę na neutrofile, ponieważ gromadzą się one w naskórku, tworząc mikroropnie i krosty. Mogą one uwalniać AMP podczas procesu zwanego tworzeniem zewnątrzkomórkowych pułapek neutrofilowych (NETosis), w którym powstają struktury przypominające sieć (neutrophil extracellular-traps, NETs). Zostały one również wykryte u pacjentów z łuszczycą. Podsumowując, łuszczyca charakteryzuje się głównie zaburzeniami immunologicznymi, które prowadzą do obniżonej apoptozy keratynocytów, co skutkuje ich hiperproliferacją i nieprawidłowym różnicowaniem. Tak zwany turnover time w łuszczycy jest znacznie skrócony: z fizjologicznie około 28 dni do zaledwie 4 dni, co skutkuje pogrubieniem naskórka. Z klinicznego punktu widzenia przekłada się to na obecność blaszek łuszczycowych z powierzchownym złuszczaniem.

Łuszczyca zajmuje skórę gładką, skórę owłosioną głowy, jak również aparat paznokciowy (ryc. 1.1–1.3). Zajęcie błon śluzowych w przebiegu łuszczycy jest dyskusyjne.

Istnieje kilka wariantów łuszczycy, z których najczęstszą postacią jest łuszczyca zwykła, konkretnie jej odmiana plackowata. W jej obrazie klinicznym można zaobserwować blaszki łuszczycowe z powierzchownym złuszczaniem, zlokalizowane typowo na wyprostnych powierzchniach kończyn górnych, dolnych oraz w szparze międzypośladkowej i okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Za piśmiennictwem polskim, inne odmiany łuszczycy zwykłej to drobnogrudkowa (ryc. 1.4), pieniążkowata czy erytrodermia łuszczycowa (ryc. 1.5).

Rycina 1.1.

Łuszczyca plackowata skóry gładkiej

Rycina 1.2.

Łuszczyca skóry owłosionej głowy

Rycina 1.3.

Łuszczyca aparatu paznokciowego. Widoczne wyraźne naparstkowanie płytek paznokciowych oraz onycholiza

Rycina 1.4.

Łuszczyca drobnogrudkowa

Rycina 1.5.

Erytrodermia łuszczycowa

Rycina 1.6.

Łuszczyca krostkowa

Pośród innych wariantów wyróżnia się przede wszystkim łuszczycę krostkową (ryc. 1.6), wysiękową czy odwróconą.

Oceny nasilenia zmian skórnych w łuszczycy dokonuje się za pomocą Psoriasis Activity and Severity Index (PASI), oceny powierzchni ciała (body surface area, BSA) zajętej przez zmiany skórne, a jakości życia pacjenta za pomocą wskaźnika jakości życia zależnej od chorób dermatologicznych (Dermatology Life Quality Index, DLQI). Ocenione wskaźniki mają istotne znaczenie przy wyborze leczenia. Istnieją także oddzielne skale służące do oceny zajęcia lokalizacji szczególnych (aparatu paznokciowego, skóry owłosionej głowy, dłoni i podeszew).

Chorobę diagnozuje się na podstawie obrazu klinicznego, jednakże pomocne bywa badanie dermoskopowe. W przypadkach wątpliwych wskazane jest biopsja – pobranie wycinka skóry do badania histopatologicznego.

Terapia łuszczycy jest trudna z uwagi na przewlekły i nawrotowy charakter choroby. W leczeniu można zastosować metody miejscowe oraz ogólne. Wśród preparatów do stosowania zewnętrznego lekiem obecnie preferowanym jest połączenie betametazonu z kalcypotriolem. Ponadto możliwe jest zastosowanie cygnoliny, preparatów dziegciowych, miejscowych inhibitorów kalcyneuryny i ostrożnie glikokortykosteroidów. Jedną z form terapii miejscowych jest ponadto fototerapia UVB 311 nm. Wśród metod ogólnych wyróżnia się klasyczne leki przeciwłuszczycowe (metotreksat, acytretyna, cyklosporyna A oraz niedostępne w Polsce apremilast i fumaran dimetylu), terapię PUVA (psolaren ultraviolet A) oraz leczenie biologiczne, polegające na zastosowaniu przeciwciał skierowanych przeciwko konkretnym cytokinom lub ich receptorom, które zaangażowane są w patogenezę łuszczycy (TNF-α, IL-12, IL-17, IL-23).

Piśmiennictwo

1. Armstrong A.W., Read C.: Pathophysiology, Clinical Presentation, and Treatment of Psoriasis. JAMA, 2020, 323 (19), 1945.

2. Dand N., Mahil S.K., Capon F. i wsp.: Psoriasis and Genetics. Acta Derm. Venereol., 2020, 100, adv00030.

3. Kaszuba A.: Łuszczyca. W: Współczesna dermatologia. Tom 1 (red. L. Rudnicka, M. Olszewska, M. Sar-Pomian, A. Rakowska). PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022, 217–231.

4. Reich A., Adamski Z., Chodorowska G. i wsp.: Psoriasis. Diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society. Part 1. Przegl. Dermatol., 2020, 107, 92–109.

5. Rendon A., Schäkel K.: Psoriasis Pathogenesis and Treatment. Int. J. Mol. Sci., 201, 20 (6), 1475.