Autorzy

Lek. mgr inż. Agnieszka Baranowska – absolwentka Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu oraz Wydziału Chemicznego Politechniki Wrocławskiej.

Pracuje w Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden (w trakcie specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii).

Uczestniczka studiów doktoranckich w Katedrze i Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Lek. Piotr Fudalej – absolwent Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Pracuje w Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu w IV Wojskowym Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu (w trakcie specjalizacji z ortopedii).

Lekarz zespołu S Pogotowia Ratunkowego we Wrocławiu oraz Lotniczego Pogotowia Ratunkowego.

Dr n. med. Grzegorz Gogolewski – absolwent Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Specjalista chorób wewnętrznych i medycyny ratunkowej.

Adiunkt Katedry Medycyny Ratunkowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Lekarz Szpitalnego Oddziału Ratunkowego z Centrum Urazowym Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Lekarz zespołów specjalistycznych Pogotowia Ratunkowego we Wrocławiu.

Dr n. med. Jacek Kleszczyński – specjalista medycyny ratunkowej i pediatrii. Lekarz zespołu S i kierownik Podstacji Fabryczna – Stare Miasto Pogotowia Ratunkowego we Wrocławiu. Uczestnik studiów podyplomowych „Medycyna ekstremalna i medycyna podróży” w Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Wykładowca Niepublicznej Wyższej Szkoły Medycznej, gdzie pełni funkcję przewodniczącego Rady Programowej kierunku Ratownictwo Medyczne oraz opiekuna Sekcji Ratownictwa Medycznego Studenckiego Koła Naukowego.

W latach 2008–2012 lekarz dyżurny Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dzieci i Noworodków w Dolnośląskim Centrum Pediatrycznym im. J. Korczaka oraz Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. J. Gromkowskiego.

Do 2013 r. czynny instruktor ALS i EPLS Europejskiej Rady Resuscytacji.

Lekarz dyżurny SOR Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego i Ośrodka Badawczo-Rozwojowego we Wrocławiu.

Wykładowca w Zakładzie Fizjoterapii w Neurologii i Pediatrii Katedry Fizjoterapii w Dysfunkcjach Narządu Ruchu na Wydziale Fizjoterapii Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu.

Lek. Katarzyna Kulpa – absolwentka Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Pracuje w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu (w trakcie specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii).

Doktorantka w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Lekarz zespołu specjalistycznego Pogotowia Ratunkowego we Wrocławiu.

Mgr Marta Kwiatoń – ratownik medyczny, magister zdrowia publicznego, magister psychologii, starszy ratownik WOPR, instruktor pierwszej pomocy Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej i American Heart Association.

W 2006 r. ukończyła studia licencjackie na Uniwersytecie Jagiellońskim na kierunku Pielęgniarstwo ze specjalnością Ratownictwo Medyczne oraz w 2009 r. studia magisterskie na kierunku Zdrowie Publiczne. Drugą pracę magisterską, dotyczącą sposobów radzenia sobie ze stresem wśród ratowników medycznych, obroniła w 2015 r. na kierunku Psychologia w Szkole Wyższej Psychologii Społecznej we Wrocławiu.

Doktorantka w Zakładzie Traumatologii i Medycyny Ratunkowej Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. W zawodzie ratownika medycznego pracuje nieprzerwanie od 2006 r., głównie w SOR oraz w Pogotowiu Ratunkowym we Wrocławiu.

ppłk lek. Adam Machowicz – specjalista anestezjologii i intensywnej terapii. Od 2007 r. związany z Kliniką Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojskowego Instytutu Medycznego (WIM) w Warszawie. Aktualnie pełni obowiązki kierownika Oddziału Medycyny Pola Walki i Symulacji Medycznej w Centrum Kształcenia Podyplomowego, Doskonalenia Zawodowego i Symulacji Medycznej WIM.

Lek. Michał Rutkowski – absolwent I Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Pracuje na Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Dolnośląskiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu (w trakcie specjalizacji z ortopedii i traumatologii narządu ruchu).

Doktorant w Zakładzie Traumatologii i Medycyny Ratunkowej Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Lek. Marta Sajkowska – absolwentka Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Pracuje na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu, gdzie jednocześnie odpowiada za realizację programu „Szpital Bez Bólu” oraz w Opolskim Urzędzie Wojewódzkim na stanowisku Lekarza Koordynatora Ratownictwa Medycznego. Lekarz zespołów specjalistycznych w Opolskim Centrum Ratownictwa Medycznego.

Mgr Tomasz Sanak – ratownik medyczny, asystent w Zakładzie Medycyny Katastrof i Pomocy Doraźnej Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Młodszy Asystent Oddziału Medycyny Pola Walki i Symulacji Medycznej w Centrum Kształcenia Podyplomowego, Doskonalenia Zawodowego i Symulacji Medycznej Wojskowego Instytutu Medycznego. Weteran trzech zmian Polskich Kontyngentów Wojskowych w Afganistanie.

Lek. Tomasz Sikora – absolwent Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Lekarz Szpitalnego Oddziału Ratunkowego z Centrum Urazowym Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu (w trakcie specjalizacji z medycyny ratunkowej).

Ukończył studia doktoranckie w Zakładzie Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Lekarz zespołów S Pogotowia Ratunkowego FALCK Rejon Opolski. Lekarz zespołu HEMS w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym (filia Wrocław).

Lek. Piotr Szetelnicki – specjalista medycyny ratunkowej i medycyny rodzinnej. Absolwent studiów podyplomowych „Medycyna bólu” oraz „Prawo medyczne i bioetyka” na Uniwersytecie Jagiellońskim.

W swojej karierze zawodowej pełnił m.in. funkcje: kierownika oddziałów pogotowia ratunkowego, lekarza koordynatora Dolnośląskiego Urzędu Wojewódzkiego, specjalisty ds. ratownictwa medycznego Komendy Wojewódzkiej Państwowej Straży Pożarnej we Wrocławiu. Lekarz zespołów HEMS w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym.

Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Medycyny i Ratownictwa Górskiego.

Wykładowca w Niepublicznej Wyższej Szkole Medycznej we Wrocławiu oraz Medycznym Centrum Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.

Dr n. społ. Agnieszka Wlazło – absolwentka Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej we Wrocławiu oraz Instytutu Psychologii Uniwersytetu Wrocławskiego.

Specjalista psychiatrii oraz psychiatrii dzieci i młodzieży, doktor nauk społecznych w dziedzinie psychologii. Ukończyła studia podyplomowe z neuropsychologii na UMCS w Lublinie, a także odbyła wiele szkoleń z zakresu interwencji kryzysowej i psychoterapii.

Pracuje zawodowo w obszarze psychiatrii dzieci, młodzieży oraz osób dorosłych.

Wykładowca Niepublicznej Wyższej Szkoły Medycznej we Wrocławiu.

Dr n. med., mgr chemii Marcin Zawadzki – specjalista medycyny sądowej, toksykolog. Lekarz zespołu specjalistycznego Pogotowia Ratunkowego w Oleśnicy, a w latach 2010–2014 kierownik tej jednostki. Z wykształcenia lekarz, chemik, diagnosta laboratoryjny. Uczestnik studiów podyplomowych „Medycyna ekstremalna i medycyna podróży” w Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Adiunkt w Katedrze Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, kierownik Pracowni Toksykologii Sądowej tej Katedry.

Członek Zespołu Analityki Sądowej i Toksykologicznej Polskiej Akademii Nauk oraz Komisji Toksykologii Sądowej Polskiego Towarzystwa Medycyny Sądowej i Kryminologii.

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015, 2017

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr n. med. Dariusz Kosson

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor merytoryczny: Zespół

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Michał Bator

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

Zdjęcia w książce:

Adrian Domecki: 3-1, 3-4, 3-5, 5-1 a–b, 5-3,

Jakub Koch: 3-2 a–c, 3-3,

Marta Kwiatoń: 3-6, 5-2 a–e,

Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej: 2-1 a–c, 2-2 a–j, 2-3 a–e, 2-4 a–b, 2–5, 2-6 a–e, 2-7 a–b, 2-8 a–c, 2-9, 2-10 a–g, 2-11 a–f, 2-12 a–b, 2-13 a–b, 2-14 a–b, 2-15, 2-16 a–l, 2-17 a–d, 2-18 a–c, 2-19 a–j, 3-7 a–g,

Waldemar Machała: 7-1 a–b

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2017 r., (wyd. II)

Warszawa 2017

ISBN 978-83-200-5415-6

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Przedmowa

Inspiracją do przygotowania podręcznika „Leki w ratownictwie medycznym” były własne doświadczenia dydaktyczne, związane z prowadzeniem zajęć z zakresu farmakoterapii stanów nagłych na Wydziale Profilaktyki i Zdrowia Niepublicznej Wyższej Szkoły Medycznej we Wrocławiu. Pytania formułowane przez studentów ratownictwa medycznego wskazywały na brak opracowania, które stanowiłoby przejrzyste i aktualne kompendium wiedzy o zasadach stosowania leków przez zespoły ratownictwa medycznego.

Podstawowym celem przygotowania podręcznika było więc zebranie najistotniejszych informacji dotyczących zasad stosowania leków przez podstawowe i specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego z uwzględnieniem polskich realiów.

Opisy poszczególnych leków zostały przygotowane przede wszystkim na podstawie charakterystyk produktów leczniczych opracowanych przez producentów, jak również wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji (European Resuscitation Council – ERC). Należy jednakże pamiętać o konieczności każdorazowego zapoznania się z charakterystyką leku, który zamierzamy stosować.

Podręcznik został wzbogacony o rozdziały dotyczące zasad aseptyki, dróg podania leków, a także sytuacji szczególnych, dotyczących farmakoterapii stanów nagłych występujących u dzieci, kobiet ciężarnych, osób starszych czy pacjentów z zaburzeniami psychicznymi.

Niniejsze kompendium zostało opracowane przez zespół pracowników wyższych uczelni medycznych, którzy na co dzień dyżurują w zespołach ratownictwa medycznego, szpitalnych oddziałach ratunkowych czy izbach przyjęć i mają własne doświadczenia związane z farmakoterapią poszczególnych stanów nagłych oraz implementacją wytycznych towarzystw naukowych w tym zakresie.

Pragniemy serdecznie podziękować Pani Dziekan Marii Paroń z Niepublicznej Wyższej Szkoły Medycznej we Wrocławiu za inspirację do napisania podręcznika oraz wsparcie w codziennej pracy dydaktycznej, a także Pani Stelli Nowośnickiej-Pawlitko z Wydawnictwa Lekarskiego PZWL za ogromną pomoc w realizacji projektu i cenne uwagi kierowane na poszczególnych etapach powstawania książki.

Mamy nadzieję, że nasze opracowanie stanowić będzie cenną pomoc w zdobywaniu wiedzy o lekach stosowanych w ratownictwie medycznym oraz w rozwiązywaniu problemów dotyczących farmakoterapii, jakie występują podczas dyżurów.

Równocześnie prosimy Czytelników o wszelkie krytyczne uwagi dotyczące zawartości i kompozycji niniejszego opracowania, co pozwoli na stworzenie kolejnej, lepszej edycji kompendium.

W imieniu Autorów

Dr n. med. Jacek Kleszczyński

Przedmowa do drugiego wydania

Z satysfakcją przyjęliśmy propozycję Pani Stelli Nowośnickiej-Pawlitko przygotowania drugiego wydania „Leków w ratownictwie medycznym”. Szybkie wyczerpanie nakładu książki świadczy o zainteresowaniu Czytelników prezentowanym w niej sposobem ujęcia tematu, co niezmiernie nas cieszy.

W obecnym wydaniu niezbędne było wprowadzenie do tekstu modyfikacji związanych ze zmianami legislacyjnymi w zakresie ratownictwa medycznego oraz publikacją nowych wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji. Zaktualizowanie zagadnień już omawianych oraz przedstawienie tematów nowych, takich jak farmakoterapia w środowisku taktycznym, leczenie bólu czy stosowanie leków anestetycznych i zwiotczających stało się możliwe dzięki powiększeniu zespołu autorów.

„Leki w ratownictwie medycznym” są więc podręcznikiem „żywym”, który ewoluuje i odnosi się do aktualnych problemów występujących w systemie ratownictwa medycznego w Polsce.

Mamy nadzieję, że drugie wydanie książki spotka się z życzliwym zainteresowaniem Czytelników i przyczyni się do popularyzacji wiedzy o stosowaniu leków w stanach nagłych. Prosimy o nadsyłanie uwag zarówno pozytywnych, jak i krytycznych, które pozwolą na przygotowanie kolejnych, doskonalszych wersji podręcznika w przyszłości.

W imieniu Autorów

Dr n. med. Jacek Kleszczyński

Spis treści

1. Zakres czynności ratownika medycznego w Polsce z uwzględnieniem farmakoterapii

Jacek Kleszczyński

2. Drogi podawania leków

Jacek Kleszczyński

Droga dożylna (i.v.)

Droga doszpikowa (i.o.)

Droga domięśniowa (i.m.)

Droga podskórna (s.c.)

Droga podjęzykowa (s.l.)

Droga doustna (p.o.)

Droga doodbytnicza (p.r.)

Droga wziewna (nebulizacja)

Droga dotchawicza (i.t.)

Droga dopępowinowa

3. Aseptyka i bezpieczeństwo własne przy podawaniu leków w ratownictwie medycznym

Marta Kwiatoń

Bezpieczeństwo własne podczas iniekcji

Bezpieczeństwo pacjenta

4. Rozcieńczanie leków i przeliczanie ich dawek

Marcin Zawadzki

Przygotowywanie leków (przykłady)

Niezgodności fizykochemiczne pomiędzy lekami stosowanymi w ratownictwie medycznym

Uniwersalne zasady

Leki o pH kwaśnym

Leki o pH zasadowym

5. Płynoterapia w stanach zagrożenia życia

Piotr Fudalej

Wlewy kroplowe

Podawanie leków za pomocą pompy infuzyjnej

Płynoterapia we wstrząsie urazowym

Strategie postępowania

Krwawienie wewnętrzne

Uraz ośrodkowego układu nerwowego

Krwawienie zewnętrzne

Płynoterapia w oparzeniach

Głębokość oparzeń oraz skala ciężkości oparzenia

Resuscytacja płynowa w oparzeniach

Płynoterapia u dzieci

Płynoterapia u osób w wieku podeszłym

6. Stosowanie leków u osób starszych

Agnieszka Wlazło

Uwarunkowania biologiczne

Wchłanianie leków

Metabolizm leków

Dystrybucja leków

Farmakodynamika

Eliminacja leków

Reakcje paradoksalne

Działanie cholinolityczne leków

Doświadczanie chorób przewlekłych

Osłabienie funkcji poznawczych, zwłaszcza pamięci

Choroby układu sercowo-naczyniowego

7. Stosowanie leków u dzieci

Jacek Kleszczyński

8. Stosowanie leków u kobiet w ciąży i w okresie laktacji

Tomasz Sikora

Leki stosowane u kobiet w ciąży

Farmakokinetyka u kobiety ciężarnej

Wchłanianie

Dystrybucja

Metabolizm

Wydalanie

Podział leków stosowanych u kobiet w ciąży

Leki w okresie laktacji

Podział leków w okresie laktacji

Badanie leków

Szkodliwe oddziaływanie leków na płód

Zakończenie

9. Interwencje wobec pacjentów z zaburzeniami psychicznymi z uwzględnieniem farmakoterapii

Agnieszka Wlazło

Stosowanie leków

Zasady stosowania przymusu bezpośredniego

10. Leczenie bólu w ratownictwie medycznym

Katarzyna Kulpa

Rodzaje bólu

Podział bólu ze względu na objawy

Podział bólu ze względu na patomechanizm

Diagnostyka bólu

Ocena natężenia bólu

Drabina analgetyczna

I Stopień drabiny analgetycznej

II Stopień drabiny analgetycznej

III Stopień drabiny analgetycznej

Schemat leczenia bólu

11. Protokół RSI

Agnieszka Baranowska, Marta Sajkowska

Koncepcja RSI

Schemat RSI

Przygotowanie i wykonanie RSI

Postępowanie alternatywne

Leki stosowane w procedurze RSI

Leki używane w sedacji

Ketamina

Propofol

Etomidat

Midazolam

Tiopental

Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe

Rokuronium

Sukcynylocholina (chlorsukcynylocholina)

Leki analgetyczne

Fentanyl

Sufentanyl

Leki dodatkowe

Lidokaina

Atropina

RSI u pacjentów pediatrycznych

12. Farmakoterapia w warunkach środowiska taktycznego

Tomasz Sanak, Adam Machowicz

13. Leczenie skojarzone w ratownictwie medycznym

Jacek Kleszczyński

14. Leki stosowane w zespole podstawowym

Jacek Kleszczyński, Piotr Fudalej, Marta Kwiatoń, Agnieszka Wlazło, Marcin Zawadzki, Tomasz Sikora, Piotr Szetelnicki, Michał Rutkowski, Grzegorz Gogolewski

Acidum acetylsalicylicum (kwas acetylosalicylowy, ASA)

Adenozyna

Adrenalina

Amiodaron

Atropina

Budezonid

Captopril

Chlorek sodu 0,9%

Clonazepam

Deksametazon

Diazepam

Drotaweryna

Fentanyl

Flumazenil

Furosemid

Glukagon

Glukoza 5%

Glukoza 20%

Heparyna

Hydrokortyzon

Hydroksyzyna

Ibuprofen

Ketoprofen

Klemastyna

Klopidogrel

Lidokaina

Mannitol

Metamizol

Metoklopramid

Metoprolol

Midazolam

Monoazotan izosorbidu

Morfina

Nalokson

Nitrogliceryna

Papaweryna

Paracetamol

Płyn wieloelektrolitowy

Roztwory koloidowe

Roztwór Ringera

Salbutamol

Siarczan magnezu

Ticagrelor

Tietylperazyna (torecan)

Tlen medyczny

Urapidyl

Wodorowęglan sodu

15. Leki stosowane w zespole specjalistycznym (S)

Jacek Kleszczyński, Marta Kwiatoń, Piotr Fudalej, Grzegorz Gogolewski, Michał Rutkowski, Tomasz Sikora, Piotr Szetelnicki, Agnieszka Wlazło, Marcin Zawadzki

Aminofilina

Atrakurium

Bromek ipratropium

Chlorpromazyna (Fenactil)

Cisatrakurium

Digoksyna

Dobutamina

Dopamina

Efedryna

Etomidat

Fenoterol

Haloperidol

Hioscyna (Buskolizyna)

Inhibitory pompy protonowej (IPP)

Ketamina

Kwas traneksamowy (Exacyl)

Metyloprednizolon

Mivacurium

Neostygmina

Nitrendypina

Noradrenalina

Ondansetron

Petydyna

Prometazyna

Propafenon

Propofol

Propranolol

Rokuronium

Suksametonium (Scolina)

Tiopental

Tramadol

Vecuronium

Wapnia chlorek

Werapamil

Węgiel leczniczy

Wodorowęglan sodu

Bibliografia

Przypisy

1

Zakres czynności ratownika medycznego w Polsce z uwzględnieniem farmakoterapii

Jacek Kleszczyński

W ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym z dnia 8 września 2006 roku (Dz. U. z 2013 r. poz. 757, z późniejszymi zmianami) określone zostały zasady wykonywania zawodu ratownika medycznego w Polsce.

W chwili obecnej zakres czynności wykonywanych przez ratownika medycznego opisuje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 roku (Dz. U. 2016 poz. 587). W rozporządzeniu tym wyszczególniono medyczne czynności ratunkowe, które mogą być wykonywane przez ratownika medycznego samodzielnie lub pod nadzorem lekarza systemu, a także świadczenia medyczne inne niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego samodzielnie lub na zlecenie.

W załączniku nr 1 wymieniono czynności ratunkowe, które mogą być wykonywane przez ratownika medycznego samodzielnie. Podano je poniżej.

• Ocena stanu pacjenta.

• Układanie pacjenta w pozycji właściwej dla jego stanu lub odniesionych obrażeń.

• Podjęcie i prowadzenie podstawowej i zaawansowanej resuscytacji krążeniowo-oddechowej zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.

• Bezprzyrządowe przywracanie drożności dróg oddechowych.

• Przyrządowe przywracanie i zabezpieczanie drożności dróg oddechowych z zastosowaniem w szczególności: rurki ustno-gardłowej, nosowo-gardłowej, maski i rurki krtaniowej, konikopunkcji.

• Odsysanie dróg oddechowych.

• Podjęcie tlenoterapii czynnej lub wspomagania oddechu lub sztucznej wentylacji płuc metodami bezprzyrządowymi i przyrządowymi, z użyciem tlenu lub powietrza, w tym z użyciem respiratora.

• Wykonanie intubacji dotchawiczej i prowadzenie wentylacji w nagłym zatrzymaniu krążenia.

• Wykonanie defibrylacji manualnej na podstawie EKG lub zapisu kardiomonitora.

• Wykonanie defibrylacji zautomatyzowanej.

• Wykonanie przezskórnej elektrostymulacji serca w bradyarytmiach, w przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie.

• Wykonanie kardiowersji w tachyarytmiach, w przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie.

• Wykonanie i ocena zapisu EKG.

• Monitorowanie czynności układu oddechowego.

• Monitorowanie czynności układu krążenia metodami nieinwazyjnymi.

• Wykonanie kaniulacji żył obwodowych oraz żyły szyjnej zewnętrznej.

• Wykonanie dojścia doszpikowego przy użyciu gotowego zestawu.

• Podawanie leków drogą dożylną, domięśniową, podskórną, doustną, podjęzykową, wziewną, dotchawiczą, doodbytniczą oraz doszpikową.

• Odbarczenie odmy prężnej drogą nakłucia jamy opłucnowej.

• Oznaczanie parametrów krytycznych z użyciem dostępnego sprzętu.

• Opatrywanie ran.

• Tamowanie krwawień zewnętrznych.

• Unieruchamianie złamań, zwichnięć i skręceń.

• Unieruchamianie kręgosłupa ze szczególnym uwzględnieniem odcinka szyjnego.

• Przyjęcie porodu.

• Wykonanie segregacji medycznej pierwotnej i wtórnej.

• Przygotowanie pacjenta i opieka medyczna podczas transportu.

• Wykonanie pomiaru temperatury głębokiej.

• Podawanie leków wymienionych poniżej:

1. Acidum acetylsalicylicum – tabletki

2. Adenosinium – roztwór do wstrzykiwań

3. Amiodaroni hydrochloridum – roztwór do wstrzykiwań

4. Atropini sulfas – roztwór do wstrzykiwań

5. Isosorbidi mononitras – tabletki

6. Budesonidum – zawiesina do nebulizacji

7. Captoprilum – tabletki

8. Clemastinum – roztwór do wstrzykiwań

9. Clonazepamum – roztwór do wstrzykiwań

10. Clopidogrelum (po teletransmisji EKG i konsultacji z lekarzem oceniającym zapis EKG) – tabletki

11. Dexamethasoni phosphas – roztwór do wstrzykiwań

12. Diazepamum – tabletki, roztwór do wstrzykiwań, wlewka doodbytnicza

13. Drotaverini hydrochloridum – roztwór do wstrzykiwań

14. Epinephrinum – roztwór do wstrzykiwań

15. Fentanylum – roztwór do wstrzykiwań

16. Flumazenilum – roztwór do wstrzykiwań

17. Furosemidum – roztwór do wstrzykiwań

18. Glyceroli nitras – tabletki, aerozol do stosowania podjęzykowego

19. Glucagoni hydrochloridum – roztwór do wstrzykiwań

20. Glucosum 5% – roztwór do wlewu dożylnego

21. Glucosum 20% – roztwór do wlewu dożylnego

22. Heparinum natricum – roztwór do wstrzykiwań

23. Hydrocortisonum – roztwór do wstrzykiwań

24. Hydroxyzinum – tabletki, roztwór do wstrzykiwań

25. Ibuprofenum – tabletki

26. Ketoprofenum – tabletki, roztwór do wstrzykiwań

27. Lidocaini hydrochloridum – roztwór do wstrzykiwań, żel

28. Magnesii sulfas – roztwór do wstrzykiwań

29. Mannitolum – 15% – roztwór do wlewu dożylnego

30. Metamizolum natricum – roztwór do wstrzykiwań

31. Metoclopramidum – roztwór do wstrzykiwań

32. Metoprololi tartas – roztwór do wstrzykiwań

33. Midazolamum – roztwór do wstrzykiwań

34. Morphini sulfas – roztwór do wstrzykiwań

35. Naloxoni hydrochloridum – roztwór do wstrzykiwań

36. Natrii chloridum 0,9% – roztwór do wlewu dożylnego

37. Natrii hydrogenocarbonas 8,4% – roztwór do wstrzykiwań

38. Papaverini hydrochloridum – roztwór do wstrzykiwań

39. Paracetamolum – czopki, tabletki, roztwór do wstrzykiwań

40. Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny – roztwór do wlewu dożylnego

41. Płyny koloidowe niewymagające przed iniekcją oznaczenia grupy krwi oraz wykonania próby krzyżowej (skrobia hydroksyetylowana, żelatyna modyfikowana) – roztwór do wlewu dożylnego

42. Salbutamolum – roztwór do wstrzykiwań, roztwór do nebulizacji

43. Solutio Ringeri/zbilansowany roztwór elektrolitowy – roztwór do wlewu dożylnego

44. Thietylperazinum – czopki, roztwór do wstrzykiwań

45. Ticagrelor (po teletransmisji EKG i konsultacji z lekarzem oceniającym zapis EKG) – tabletki

46. Tlen medyczny – gaz

47. Urapidilum – roztwór do wstrzykiwań

W Załączniku nr 2 wymieniono czynności, które mogą być wykonywane przez ratownika medycznego pod nadzorem lekarza systemu:

• medyczne czynności ratunkowe wymienione w załączniku nr 1 do rozporządzenia,

• wykonanie intubacji dotchawiczej z użyciem środków zwiotczających,

• cewnikowanie pęcherza moczowego,

• zakładanie sondy żołądkowej i płukanie żołądka, po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych,

• asystowanie przy innych medycznych czynnościach ratunkowych, nie wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia,

• podawanie leków.

W Załączniku nr 3 wyszczególniono świadczenia zdrowotne inne niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane samodzielnie przez ratownika medycznego. Czynności te pokrywają się w zasadzie z tymi, które są wykonywane w ramach medycznych czynności ratunkowych, z tą jednak różnicą, że pominięto tutaj kardiowersję oraz elektrostymulację zewnętrzną, a dopuszczono możliwość samodzielnego wykonywania cewnikowania pęcherza moczowego oraz pobierania krwi żylnej i włośniczkowej do badań diagnostycznych.

Należy stwierdzić, że nowe rozporządzenie w sposób istotny zwiększa zakres medycznych czynności ratunkowych, poszerzając je o kardiowersję (prawdopodobnie elektryczną, ale tego nie doprecyzowano), elektrostymulację zewnętrzną i pomiar temperatury głębokiej.

Znacznie poszerzyła się także lista leków, które ratownik medyczny może stosować samodzielnie. W porównaniu z zestawem opisywanym w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 14 stycznia 2009 roku zakres stosowanych przez ratownika medycznego preparatów zwiększono z dopuszczonych wówczas 28 (Dz. U. 09.11.64) do 47 (aktualne rozporządzenie). W tabeli załączonej do rozporządzenia obowiązującego obecnie nie podano już dawek leków zawartych w poszczególnych opakowaniach oraz dróg ich podania.

Usunięto także określenie „po konsultacji z lekarzem” w przypadku podania midazolamu, co stanowiło zapis mało precyzyjny. Równocześnie adnotacja o konsultacji telefonicznej po przeprowadzeniu teletransmisji zapisu EKG i ocenie tego zapisu przez konsultującego lekarza pojawiła się w przypadku preparatów stosowanych w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych, tj. klopidogrelu i ticagreloru.

Zdaniem autora rozdziału poszerzenie listy leków w obecnym kształcie jest mało celowe dopóty, dopóki istnieją ogromne różnice w wykształceniu ratowników medycznych związane z różnymi ścieżkami kształcenia. Co więcej, z własnych obserwacji autora jako lekarza systemu i nauczyciela akademickiego wynika, że tylko część ratowników medycznych wykorzystuje nowe uprawnienia; zdają sobie oni bowiem sprawę z faktu, że bezpieczne stosowanie tego rodzaju preparatów wymaga – obok wiedzy teoretycznej – doświadczenia nabywanego pod nadzorem specjalisty anestezjologa, intensywisty czy lekarza ratunkowego, a przyswojenie pewnych umiejętności stanowi proces długotrwały.

Nie jest także do końca zrozumiałe wprowadzenie takich leków, jak metamizol czy papaweryna wobec dostępności ketoprofenu czy chlorowodorku drotaweryny.

Należy też pamiętać, że ratownik medyczny nie może podać przymusowo leku pacjentowi z zaburzeniami psychicznymi, spełniającemu kryteria art. 18. Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego. Zlecenie na takie podanie leku może wydać jedynie lekarz, który musi też osobiście nadzorować jego wykonanie (nie jest więc możliwe przymusowe podanie leku jedynie po telefonicznej konsultacji z lekarzem). Zagadnienie to zostało omówione w odrębnym rozdziale.

2

Drogi podawania leków

Jacek Kleszczyński

Podanie tego samego leku różnymi drogami w istotny sposób wpływa na jego własności farmakokinetyczne, tj. dalsze losy substancji leczniczej po jej wprowadzeniu do ustroju. W zależności od sposobu, w jaki podajemy lek możemy zaobserwować odmienności w jego uwalnianiu, wchłanianiu (poza podaniem dożylnym, gdzie lek od razu trafia do krwiobiegu), dystrybucji, metabolizmie i wydalaniu z organizmu.

Stosunkowo najczęściej w ratownictwie medycznym wykorzystuje się drogę dożylną oraz domięśniową. Inne drogi podania leku, często wykorzystywane w działaniach ratunkowych, to droga doustna, podjęzykowa, wziewna, doodbytnicza, doszpikowa i podskórna.

Uwaga! Nie wykorzystuje się w chwili obecnej drogi dotchawiczej i dosercowej.

Poniżej zestawiono międzynarodowe skróty dotyczące poszczególnych dróg podania leków oraz omówiono ich właściwości w odniesieniu do działań ratowniczych.

Drogi podania leków:

i.m. – domięśniowo (intramuscularis)

i.o. – doszpikowo (intraosseus)

i.v. – dożylnie (intravenosus)

p.r. – doodbytniczo (per rectum)

p.o. – doustnie (per os)

s.l. – podjęzykowo (sublingualis)

s.c. – podskórnie (subcutaneus)

i.t. – dotchawiczo (intratrachealis)

Droga dożylna (i.v.)

Jest to uznana i praktycznie najczęściej stosowana droga podawania leków w ratownictwie medycznym, pozwalająca na szybkie uzyskanie stężeń terapeutycznych leku w surowicy krwi.

W działaniach ratunkowych najczęściej wykorzystuje się obwodowe dostępy dożylne, uzyskiwane poprzez nakłucie i kaniulację żył grzbietowych śródręcza, żyły odpromieniowej lub odłokciowej, żyły pośrodkowej łokcia. Można też wykorzystać naczynia żylne zlokalizowane na grzbiecie stopy.

Do podawania leków drogą dożylną zazwyczaj stosuje się kaniule obwodowe skonstruowane według modelu „cewnika na igle” (np. wenflon) lub tzw. motylki występujące w różnych rozmiarach. Rzadko obecnie wykorzystuje się igły do iniekcji.

W celu uzyskania dostępu do naczyń obwodowych konieczne jest założenie stazy powyżej miejsca kaniulacji, co pozwala na wypełnienie naczynia żylnego i jego lepsze uwidocznienie, a następnie odkażenie skóry w miejscu planowanego nakłucia. Nakłucie wykonuje się pod kątem 30–45° do powierzchni skóry, a po ukazaniu się krwi w komorze wypływu zwrotnego mandryn kaniuli typu wenflon jest usuwany, sama kaniula zaś wprowadzana jest do naczynia. Należy następnie zdjąć stazę i umocować cewnik naczyniowy za pomocą specjalnej okleiny lub przylepca. Dla pewności dostęp dożylny powinien zostać przepłukany solą fizjologiczną w celu potwierdzenia drożności uzyskanego dostępu dożylnego. W przypadku stosowania tzw. motylków dla potwierdzenia prawidłowego położenia igły w naczyniu żylnym konieczna jest aspiracja krwi do wypełnionego solą fizjologiczną przewodu, podłączonego do strzykawki z lekiem.

Szczególnie trudne może być uzyskanie dostępu obwodowego u małych dzieci, zwłaszcza noworodków i niemowląt. U tych pacjentów możliwe jest wprowadzenie kaniuli naczyniowej do żył powierzchownych zlokalizowanych na głowie, tj. do żyły twarzowej, powierzchownej skroniowej lub żyły tylnej ucha.

W warunkach szpitalnych zaleca się znieczulenie miejsca wkłucia np. poprzez nałożenie kremu EMLA (lignokaina z prylokainą) na 1–2 godziny przed zabiegiem, jednak w działaniach ratunkowych, gdzie czynnik czasu odgrywa kluczową rolę, metoda ta nie jest wykorzystywana.

Dodatkowym utrudnieniem u dorosłych i dzieci może być sytuacja wstrząsu, gdy naczynia żylne są pozapadane i nie udaje się uzyskać dostępu obwodowego lub np. rozległe oparzenia nie pozwalają na założenie kaniuli. Także zmiany chorobowe na skórze nad naczyniem żylnym mogą uniemożliwiać przeprowadzenie zabiegu.

Wszędzie tam, gdzie nie jest możliwe uzyskanie dostępu obwodowego w krótkim czasie wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji zalecają stosowanie dostępów doszpikowych.

Utrudnieniem dla uzyskania dostępu naczyniowego może być występowanie u chorego obrzęków obwodowych. Z takim stanem mamy do czynienia u pacjentów z niewydolnością krążenia, ale też z hipoalbuminemią w przebiegu niewydolności wątroby czy zespołu nerczycowego. Alternatywą pozwalającą na uzyskanie dostępu u tej grupy chorych jest tzw. metoda dwóch staz, gdzie przed kaniulacją naczynia obwodowego zakłada się obok siebie dwie stazy (ewentualnie jedną, ale o szerokości około 5 cm), tak by doprowadzić do przemieszczenia się obrzęków poza obszar przewidywanej kaniulacji naczynia.

W ratownictwie medycznym w warunkach przedszpitalnych wykorzystuje się dostępy obwodowe. W szpitalnym oddziale ratunkowym możliwe jest uzyskanie dostępu centralnego do żyły szyjnej wewnętrznej, podobojczykowej lub udowej, który pozwala na stosowanie intensywnej resuscytacji płynowej, podawanie stężonych roztworów glukozy czy preparatów z grupy amin katecholowych, jak również monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego.

W warunkach przedszpitalnych u pacjentów w stanie bezpośredniego zagrożenia życia można założyć dostęp do żyły szyjnej zewnętrznej (vena jugularis externa). Wykorzystuje się w tym celu technikę cewnika na igle, stosowaną przy uzyskiwaniu dostępów obwodowych, pacjent powinien być jednak ułożony do samego zabiegu w pozycji Trendelenburga (tj. z głową i klatką piersiową poniżej poziomu miednicy). Wypełnienie żyły i jej uwidocznienie ułatwia ucisk nad obojczykiem. Należy podkreślić, że kaniulacja żyły szyjnej zewnętrznej ma sens tylko wtedy, kiedy naczynie to jest widoczne.

a

b

c

fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej

Ryc. 2-1 a–c. Zakładanie stazy i lokalizacja żyły obwodowej

a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej

Ryc. 2-2 a–j. Kaniulacja żyły obwodowej i usuwanie mandrynu

a

b

c

d

e

fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej

Ryc. 2-3 a–e. Stabilizacja wenflonu za pomocą okleiny

a

b

fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej

Ryc. 2-4 a–b. Lokalizacja żyły szyjnej zewnętrznej

fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej

Ryc. 2-5. Odkażanie okolicy wkłucia

a

b

c

d

e

fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej

Ryc. 2-6 a–e. Kaniulacja żyły szyjnej zewnętrznej

a

b

fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej

Ryc. 2-7 a–b. Podłączanie zestawu kroplowego

Droga doszpikowa (i.o.)

Droga ta jest stosowana w sytuacji, gdy nie można uzyskać dostępu dożylnego, a konieczne jest pilne podanie leków. Według protokołu EPLS (European Pediatric Life Support) Polskiej Rady Resuscytacji droga doszpikowa powinna być stosowana u dzieci w nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK), we wstrząsie, a także we wszystkich stanach zagrożenia życia, w których nie można uzyskać dostępu dożylnego w ciągu 90 sekund lub podczas trzech kolejnych prób.

Droga doszpikowa pozwala na podanie wszystkich leków, które są stosowane drogą dożylną. Metodę tę można stosować w każdej grupie wiekowej, choć nie jest zalecana u noworodków w pierwszych godzinach życia; tu preferowany jest dostęp dopępowinowy, a droga doszpikowa może być wykorzystana, jeśli nie można uzyskać dostępu do naczyń pępowinowych.

Droga doszpikowa pod względem farmakokinetyki jest porównywalna z centralnym dostępem żylnym; krew zgromadzona w jamie szpikowej odpływa przez żyły przeszywające do żył systemowych. W infuzji doszpikowej leki docierają do serca po 30–90 sekundach w zależności od stanu pacjenta.

Igły doszpikowe wkłuwane są zazwyczaj w dystalną część kości udowej i promieniowej, proksymalną i dystalną część kości piszczelowej oraz w głowę kości ramiennej, a w przypadku zestawu FAST wiązka igieł jest wprowadzana do rękojeści mostka.

Dość często wykorzystywany dla dostępu doszpikowego jest odcinek bliższy kości piszczelowej, gdzie igłę doszpikową wprowadza się prostopadle do powierzchni przednio-przyśrodkowej, około 2 cm poniżej guzowatości piszczeli (jest to strefa, gdzie kość można wyczuć bezpośrednio pod skórą). Jest to punkt, który można wybrać w każdej grupie wiekowej.

Do wykonania zabiegu można wykorzystać: klasyczną igłę z mandrynem, urządzenie do „wstrzeliwania” igieł – tzw. BIG (bone injection gun), wkrętarkę (system EZ-IO) lub system FAST z wiązką zgłębników kostnych, który może być stosowany u dorosłych i u dzieci powyżej 12. roku życia.

Przed założeniem dostępu doszpikowego skóra powinna być zdezynfekowana. U pacjenta przytomnego można zastosować znieczulenie, np. z lignokainy. Po dobraniu odpowiedniego dla wieku rozmiaru igły doszpikowej i miejsca wkłucia igłę wprowadza się prostopadle do powierzchni kostnej aż do jej wniknięcia do jamy doszpikowej, po czym usuwa się mandryn, a strzykawką aspiruje szpik kostny dla potwierdzenia jej prawidłowego położenia. Pobrany materiał może zostać wykorzystany do badań laboratoryjnych, w tym oznaczenia grupy krwi i przeprowadzenia próby zgodności u pacjentów wymagających transfuzji. Do igły doszpikowej powinien zostać podłączony trójnik, sama igła zaś powinna być zamocowana zgodnie z zaleceniem producenta.

Nie należy wprowadzać igły w miejsca objęte zakażeniem czy urazem (złamania, rany, oparzenia). Względne przeciwwskazania do założenia igły doszpikowej to wrodzona łamliwość kości (osteogenesis imperfecta) lub jej marmurkowatość (osteopetrosis). Powikłania dostępu doszpikowego są stosunkowo rzadkie i należą do nich:

> zapalenie kości i szpiku, zapalenie skóry i tkanki podskórnej,

> zespół ciasnoty międzypowięziowej,

> uszkodzenie chrząstki nasadowej,

> wynaczynienie płynów.

Powikłań tych można uniknąć, prawidłowo dobierając miejsce wkłucia oraz przestrzegając zasad aseptyki. Istotne jest także, aby drogą doszpikową nie podawać roztworów hipertonicznych (np. 8,4% roztwór wodorowęglanu sodu wymaga rozcieńczenia).

a

b

c

fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej

Ryc. 2-8 a–c. Lokalizacja miejsca wkłucia do jamy szpikowej

fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej

Ryc. 2-9. Odkażanie skóry nad miejscem wkłucia

a

b

c

d

e

f

g

fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej

Ryc. 2-10 a–g. Uzyskiwanie dostępu doszpikowego

a

b

c

d

e

f

fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej

Ryc. 2-11 a–f. Uzyskiwanie dostępu doszpikowego i aspiracja szpiku kostnego

a

b

fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej

Ryc. 2-12 a–b. Podłączanie wlewu kroplowego doszpikowo

a

b

fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej

Ryc. 2-13 a–b. Stabilizacja dostępu doszpikowego

Droga domięśniowa (i.m.)

Droga domięśniowa stanowi stosunkowo szybki sposób podania leków w stanach nagłych, niemniej jednak działanie leku podanego domięśniowo uwidacznia się później w porównaniu z drogą dożylną czy doszpikową, tj. zwykle po 10–15 minutach. Lek podany domięśniowo przenika do naczyń krwionośnych znajdujących się w mięśniach, a czas, w jakim przedostaje się do krążenia ogólnego jest zależny m.in. od ukrwienia tkanki, ale też od własności samego leku (jego stężenia czy wielkości cząsteczek lub rodzaju rozpuszczalnika).

Iniekcji nie należy wykonywać w miejscach objętych procesem zapalnym czy też zwłókniałych, jak również u pacjentów w stanie NZK czy wstrząsu ze względu na hipoperfuzję (wyjątkiem jest domięśniowe podanie adrenaliny we wstrząsie anafilaktycznym). Nie należy również stosować iniekcji domięśniowych u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia czy leczonych acenokumarolem.

Do iniekcji domięśniowych najczęściej wybiera się mięsień pośladkowy wielki, czworogłowy uda lub naramienny. Dla zmniejszenia bolesności istotne jest, aby samo wkłucie igły wykonać szybko, natomiast lek podawać powoli. Igła musi być wprowadzona głęboko, żeby uniknąć deponowania cząstek leku w tkance tłuszczowej, co utrudnia jego wchłanianie i opóźnia działanie. Bezpieczeństwo iniekcji domięśniowej wymaga przestrzegania zasad aseptyki, ale także dobrej znajomości anatomii, ze względu na możliwość uszkodzenia nerwu (np. n. kulszowego)

lub naczynia krwionośnego. Istotnym elementem prawidłowo wykonanej iniekcji domięśniowej jest próba aspiracji krwi w celu uniknięcia przypadkowego podania leku do naczynia krwionośnego.

Powikłania iniekcji domięśniowej obejmują:

> przykurcz mięśnia,

> uszkodzenie nerwu,

> zakażenie w miejscu iniekcji,

> krwiak podskórny,

> zwłóknienie lub zanik tkanki podskórnej,

> zator tłuszczowy.

Przy podaniu penicyliny prokainowej mogą wystąpić reakcje Hoignea lub Nicolau, związane z przenikaniem kryształków leku do naczynia żylnego lub tętniczego.

Domięśniowo możemy podać większość leków stosowanych w ratownictwie medycznym, np. furosemid, metoklopramid, drotawerynę, benzodiazepiny, morfinę, nalokson, ketoprofen, glukagon.

a

b

fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej

Ryc. 2-14 a–b. Wyznaczanie miejsca iniekcji domięśniowej

fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej

Ryc. 2-15. Odkażanie skóry przed iniekcją domięśniową

a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

k

l

fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej

Ryc. 2-16 a–l. Iniekcja domięśniowa

Droga podskórna (s.c.)

Poprzez iniekcje podskórne można wprowadzić niewielkie ilości roztworów wodnych w objętości maksymalnie do 2 ml (zwykle około 0,5 ml). W tkance łącznej obecnej pod skórą znajdują się dość liczne naczynia krwionośne i limfatyczne, a także zakończenia włókien nerwowych, co stanowi o bolesności podania leku tą drogą. Wadą zastosowania tej drogi podania leku jest jego powolne wchłanianie (15–20 minut), zaletą natomiast przedłużony czas jego działania.

Do podania leku wykorzystuje się okolicę brzucha pomiędzy kolcem biodrowym a pępkiem, zewnętrzny górny kwadrant pośladka lub boczną okolicę ramienia, a także okolicę podłopatkową czy połowę zewnętrznej powierzchni uda powyżej kolana. Przed wykonaniem zastrzyku skóra powinna być odkażona i wysuszona zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami.

Do iniekcji podskórnych wykorzystuje się najczęściej igły o długości od 5 do 30 mm i średnicy od 0,25 do 0,7 mm.

Iniekcję wykonuje się, chwytając fałd skóry o grubości od 2 do 3 cm pomiędzy dwa palce i wkłuwając igłę pod kątem od 45 do 90°. Skórę należy przekłuwać szybko, sam lek zaś podawać powoli dla zmniejszenia bolesności. Nie jest konieczna aspiracja krwi ze względu na niewielkie ryzyko bezpośredniego przedostania się leku do krwiobiegu.

Bezcelowe jest podawanie leków drogą podskórną w NZK podczas RKO (resuscytacji krążeniowo-oddechowej) czy we wstrząsie ze względu na hipoperfuzję i bardzo ograniczone wchłanianie leku z tkanki podskórnej. Nie należy też podawać leków drogą podskórną w miejscach, w których skóra jest zmieniona patologicznie lub gdy w tkance podskórnej występują zgrubienia.

U chorych wyniszczonych lub u dzieci istnieje możliwość nawadniania drogą podskórną (tzw. hipodermokliza) – zabieg ten nie znajduje jednak zastosowania w działaniach ratunkowych. Powikłania stosowania leku drogą podskórną to:

> ból,

> miejscowe zakażenie,

> zaczerwienienie skóry,

> krwiak podskórny,

> omyłkowe podanie leku drogą domięśniową,

> martwica tkanki podskórnej lub jej zwłóknienie (przy powtarzalnych iniekcjach).

Spośród leków, które można podawać drogą podskórną, w ratownictwie medycznym wymienić należy atropinę, drotawerynę (NO-SPA), adrenalinę, morfinę i nalokson.

Droga podjęzykowa (s.l.)

Leki podane tą drogą wchłaniają się do krwiobiegu poprzez naczynia krwionośne znajdujące się w tkance łącznej pod językiem. Niewątpliwą zaletą tej drogi podania leku jest krótki czas, po którym można zauważyć efekt terapeutyczny u większości pacjentów, np. zmniejszenie bólu dławicowego u chorego z dławicą piersiową.

Leki podawane drogą podjęzykową podlegają jedynie działaniu enzymów zawartych w ślinie, nie mają natomiast styczności z enzymami działającymi w świetle położonych niżej części przewodu pokarmowego. Podobnie jak w przypadku drogi doodbytniczej, substancja lecznicza wchłania się bezpośrednio do krwiobiegu z pominięciem metabolizmu wątrobowego, czyli tzw. efektu pierwszego przejścia, dzięki czemu możliwe jest w krótkim czasie uzyskanie optymalnych stężeń w surowicy krwi.

Podanie leku tą drogą jest proste; wymaga jedynie umieszczenia tabletki pod językiem aż do jej rozpuszczenia. Należy jednak wcześniej poinformować chorego, aby tabletki nie połykał. W przypadku aerozoli podawanych drogą podjęzykową konieczne jest rozpylenie jednej, niekiedy dwóch dawek leku pod język. Należy zwrócić uwagę, aby nie powtarzać kilkakrotnie tej czynności, gdyż w przypadku leków o działaniu hipotensyjnym (np. nitrogliceryna) można doprowadzić do niezamierzonego, a znacznego spadku ciśnienia tętniczego.

W ratownictwie medycznym lekiem podawanym tą drogą jest nitrogliceryna (NTG) – w postaci tabletek podjęzykowych (sublinguales) lub aerozolu rozpylanego pod język (preparat Nitromint). Innym preparatem podawanym drogą podjęzykową jest kaptopril, stosowany do obniżania ciśnienia tętniczego. Należy nadmienić, że w specyfikacji leku wskazana jest droga doustna przyjmowania tego preparatu, niemniej jednak wyniki badań naukowych, jak też zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, dopuszczają np. w sytuacji przełomu nadciśnieniowego stosowanie leku drogą podjęzykową – ze względu na jej skuteczność i bezpieczeństwo.

a

b

c

d

fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej

Ryc. 2-17 a–d. Podawanie leku drogą podjęzykową

Droga doustna (p.o.)

Droga doustna jest rzadko wykorzystywana w ratownictwie medycznym przede wszystkim ze względu na długi czas, po którym lek rozwija swoje działanie od chwili jego przyjęcia.

Po przyjęciu leku drogą doustną następuje jego uwalnianie z danej postaci, wchłanianie, dystrybucja i metabolizm z następczym wydalaniem produktów przemiany leku. Zarówno uwalnianie leku z postaci np. tabletki, jak i jego wchłanianie z przewodu pokarmowego stanowią proces złożony. Sam proces wchłaniania jest zależny m.in. od takich czynników, jak:

> właściwości postaci leku,

> stopień jego jonizacji,

> pH środowiska w przewodzie pokarmowym,

> aktywność enzymów trawiennych wobec leku,

> wypełnienie żołądka treścią pokarmową,

> ukrwienie i schorzenia przewodu pokarmowego,

> stosowanie innych leków w tym samym czasie.

Leki podane drogą doustną osiągają dostępność biologiczną zwykle po kilkudziesięciu minutach.

W Polsce drogą doustną ratownik medyczny może samodzielnie podać pacjentowi kwas acetylosalicylowy (Polopiryna, Aspiryna) i kaptopryl. Inne leki doustne często stosowane w działaniach ratunkowych to klopidogrel czy nitrendypina.

Droga doodbytnicza (p.r.)

Ten sposób podania leku jest rzadko wykorzystywany w działaniach ratownika medycznego. Jedyną substancją, którą ratownik medyczny może samodzielnie zastosować doodbytniczo jest diazepam pod postacią gotowej mikrowlewki doodbytniczej.

Leki podawane doodbytniczo mają postać czopków lub wlewek. Wchłaniają się one przez błonę śluzową odbytnicy i żyły brzuszne górną oraz dolną do krążenia ogólnego. Tym samym pominięty zostaje tzw. efekt pierwszego przejścia przez wątrobę, tj. sytuacja, kiedy lek wchłaniany z przewodu pokarmowego ulega metabolizmowi wątrobowemu i tym samym zmniejsza się jego dostępność. Inne zalety tej drogi to możliwość jego podania u chorego nieprzytomnego lub wymiotującego, który nie może przyjąć leku drogą doustną oraz możliwość stosowania leków drażniących miejscowo błonę śluzową przewodu pokarmowego i nietrwałych w środowisku kwaśnym.

Ograniczenia stosowania leków drogą doodbytniczą dotyczą różnej szybkości jego wchłaniania u poszczególnych osób oraz czynników natury higienicznej.

Zabieg najwygodniej jest wykonywać, kiedy chory leży na brzuchu lub na boku. Podanie leku tą drogą za pomocą gotowej mikrowlewki wymaga pokrycia żelem, np. lignokainą, rurki doodbytniczej, którą wprowadza się następnie do odbytu, na głębokość oznaczoną przez producenta na kaniuli, i ściskając tubkę aplikuje zawarty w niej lek do organizmu pacjenta. Po usunięciu kaniuli należy na chwilę zbliżyć pośladki pacjenta ku sobie, tak aby wprowadzony lek nie wypłynął na zewnątrz.

Ten sposób postępowania jest bardzo korzystny zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci, u których trudno uzyskać dostęp naczyniowy ze względu na znaczną ilość tkanki podskórnej, a trwający napad drgawek dodatkowo komplikuje poprawne wykonanie kaniulacji naczyń żylnych.

Droga wziewna (nebulizacja)

Podawanie leków drogą wziewną, czyli nebulizacja, polega na dostarczaniu do dróg oddechowych leku w postaci aerozolu, przy czym od średnicy cząsteczek aerozolu zależy, do której części układu oddechowego dotrą. Cząsteczki o średnicy powyżej 8 µm osadzają się w nosogardle i kratni, cząsteczki o średnicy od 5 do 8 µm przenikają do tchawicy. Do oskrzeli i oskrzelików docierają cząsteczki o średnicy od 2 do 5 µm, te zaś, których średnica jest mniejsza niż 1–2 µm przedostają się do pęcherzyków płucnych, skąd mogą dalej przenikać do krwiobiegu.

W ratownictwie medycznym aerozole wytwarzane są najczęściej za pomocą sprężonych gazów – powietrza lub tlenu – przy czym najczęściej stosowane są leki rozszerzające oskrzela, takie jak salbutamol i bromek ipratropium oraz budezonid (Pulmicort), który jest glikokortykosteroidem stosowanym w stanach zapalnych dróg oddechowych. W obrzęku krtani wziewnie można podać roztwór adrenaliny.

W celu wykonania nebulizacji zawartość opakowania z lekiem wlewa się do nebulizatora, który podłącza się do maski, a następnie ustala przepływ tlenu lub powietrza z szybkością 6–8 l/min i poleca pacjentowi spokojnie oddychać przez założoną maskę z nebulizatorem. Podawany lek można rozcieńczyć np. solą fizjologiczną do objętości 4–5 ml. Podczas zabiegu pacjent powinien znajdować się w pozycji siedzącej, a maskę należy założyć tak, aby ściśle przylegała do twarzy – nieszczelność zmniejsza dawkę leku, która powinna trafić do układu oddechowego. Podawany lek wraz z rozcieńczeniem jest widoczny jako charakterystyczna mgiełka.

W niektórych krajach w ratownictwie drogą wziewną podaje się Entonoks, który składa się z tlenu i podtlenku azotu w proporcjach 1:1. Mieszanina ta ma działanie analgetyczne o krótkim okresie półtrwania. W Polsce nie ma w tej chwili możliwości stosowania tego preparatu w warunkach przedszpitalnych.

Uwaga! Należy równocześnie podkreślić, że nie powinno się stosować hydrokortyzonu przeznaczonego do iniekcji drogą nebulizacji ze względu na bardzo niewielkie miejscowe działanie przeciwzapalne.

a

b

c

fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej

Ryc. 2-18 a–c. Pojemnik do nebulizacji

a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej

Ryc. 2-19 a–j. Przygotowanie nebulizacji

Droga dotchawicza (i.t.)

Leki podawane tą drogą były wprowadzane w określonym rozcieńczeniu do światła rurki intubacyjnej, a następnie do drzewa oskrzelowego w trakcie wentylacji pacjenta za pomocą podłączonego do rurki worka samorozprężalnego. Dotchawicza droga podania leku była wykorzystywana w sytuacji, kiedy nie można było uzyskać dostępu dożylnego i podawano w ten sposób wazopresynę (w Polsce niestosowaną w resuscytacji krążeniowo-oddechowej), lidokainę (lignokainę), atropinę, nalokson i epinefrynę (akronim WLANE).

Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji z 2015 r. nie zalecają stosowania drogi dotchawiczej głównie ze względu na brak możliwości precyzyjnego określenia ilości leku wprowadzonego do krwiobiegu. Jego stężenia w surowicy nie można przewidzieć, a tym samym niemożliwe jest precyzyjne określenie dawki leku wykorzystywanego podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Ograniczenie wykorzystania drogi dotchawiczej wynika także z rozpowszechnienia dostępu doszpikowego jako alternatywy w sytuacji, kiedy nie jest możliwe uzyskanie dostępu do naczyń żylnych.

Droga dopępowinowa

Dostęp ten jest stosowany u noworodków bezpośrednio po urodzeniu, które wymagają prowadzenia resuscytacji i intensywnej terapii. Technika zabiegu nie jest trudna, niemniej wymaga warunków aseptycznych – jak przy zakładaniu dostępu centralnego.

Po przecięciu pępowiny uwidocznić można trzy naczynia otoczone tzw. galaretą Whartona; dwie tętnice pępowinowe o mniejszej średnicy i okrągłym przekroju oraz żyłę pępowinową o zdecydowanie szerszym przekroju. Specjalny cewnik dopępowinowy, wypełniony wcześniej izotonicznym roztworem, jest wprowadzany do światła żyły pępowinowej zwykle na głębokość około 3 cm poniżej pierścienia pępowiny, przy czym podłączając strzykawkę do cewnika, wypełnioną podobnym roztworem, przeprowadza się próbę aspiracji krwi. Prawidłowo umieszczony cewnik należy przymocować za pomocą jałowej taśmy lub też szwu kapciuchowego do podstawy pępowiny. W warunkach szpitalnych konieczne jest radiologiczne potwierdzenie położenia cewnika dopępowinowego. Dostęp do żyły pępowinowej można utrzymać maksymalnie do 14 dni.

Stosowanie dostępu dopępowinowego zalecają wytyczne Polskiej Rady Resuscytacji (zarówno protokół NLS, jak i EPLS), niemniej należy podkreślić raz jeszcze, że w warunkach przedszpitalnych trudno utrzymać standardy aseptyczne wymagane przy tego rodzaju procedurach.

3

Aseptyka i bezpieczeństwo własne przy podawaniu leków w ratownictwie medycznym

Marta Kwiatoń

Stosowanie leków w ratownictwie medycznym wymaga nie tylko znajomości mechanizmu działania poszczególnych preparatów, lecz także przestrzegania zasad bezpieczeństwa własnego oraz aseptyki. Podstawowe w tym zakresie pojęcia można zdefiniować następująco:

Aseptyka to postępowanie zapobiegające skażeniu drobnoustrojami środowiska, sprzętu, materiałów i pacjentów.

Antyseptyka to postępowanie zapobiegające zakażeniom przez niszczenie lub zahamowanie rozwoju drobnoustrojów za pomocą środków chemicznych.

Dezynfekcja jest postępowaniem pozwalającym zmniejszyć florę bakteryjną patogenną na skórze rąk, w polu operacyjnym, na narzędziach, przedmiotach i materiałach.

W celu zapewnienia sobie bezpieczeństwa podczas działań ratunkowych należy wykorzystywać takie środki ochrony osobistej, jak rękawiczki jednorazowe, okulary ochronne i maski.

Bezpieczeństwo własne podczas iniekcji

Personel medyczny narażony jest na zakażenie w wyniku kontaktu z krwią lub innym materiałem potencjalnie infekcyjnym (np. ludzkim wirusem upośledzenia odporności HIV, wirusem zapalenia wątroby typu B i C). Jest to tzw. ekspozycja zawodowa (jeśli narażenie powstało podczas wykonywania obowiązków zawodowych). Do obowiązku każdego pracownika medycznego danej placówki należy dokładne zapoznanie się z procedurą postępowania poekspozycyjnego. Zawiera ona szczegółowe informacje dotyczące czynności, jakie należy wykonać, gdy dojdzie do ekspozycji. Ważne jest, aby nie zwlekać z uruchomieniem procedury, gdyż od sprawności wykonania wszystkich jej elementów może zależeć zdrowie, a czasem i życie narażonej osoby.

Ryzyko zakażenia w przypadku ekspozycji skóry nieuszkodzonej jest minimalne. Za wątpliwą ekspozycję uznaje się taką, która polega na powierzchownym skaleczeniu czystą igłą lub nieskażonym narzędziem.

Ekspozycje (prawdopodobne, ewidentne oraz masywne), wymagające postępowania i obserwacji poekspozycyjnej, to wszelkie skaleczenia igłami i narzędziami skażonymi, kontakt wcześniej powstałej rany, śluzówek lub spojówek z krwią oraz materiałem potencjalnie zakaźnym, przetoczenie lub wstrzyknięcie dużej objętości krwi lub płynów ustrojowych potencjalnie zakaźnych. Jeżeli podczas działań ratunkowych dojdzie do przekłucia albo skaleczenia skóry, natychmiast należy usunąć ostry przedmiot z rany i urażone miejsce obficie spłukać bieżącą wodą z mydłem, nie tamując krwawienia. Ranę należy odkazić 3% wodą utlenioną lub środkiem odkażającym na bazie alkoholu, a następnie zaopatrzyć jałowym opatrunkiem.

Eksponowane oczy płuczemy roztworem soli fizjologicznej, a gdy materiał dostał się do ust, należy je kilkanaście razy przepłukać wodą. Ważne, aby postępowanie było zgodne z wytycznymi zawartymi w procedurze poekspozycyjnej, a zaistniałe zdarzenie jak najszybciej zgłosić przełożonym. O ile w przypadku zakłucia się igłą podczas podawania pacjentowi leku mamy możliwość sprawdzenia jego ewentualnego nosicielstwa (o ile wyrazi na to pisemną zgodę), o tyle gdy do zranienia dojdzie podczas zamykania czerwonego pojemnika na ostre odpady, musi być wzięte pod uwagę pełne spektrum możliwych zakażeń. Dlatego warto dbać o umiarkowane wypełnienie pojemnika i zachować ostrożność przy jego zamykaniu oraz umieszczaniu w środku zakażonych igieł. W przypadku ekspozycji wiążącej się z ryzykiem zakażenia należy uzyskać konsultację specjalisty chorób zakaźnych, który w uzasadnionych przypadkach decyduje m.in. o podaniu leków antyretrowirusowych. W kontekście możliwych zakażeń wirusowych należy pamiętać o konieczności zaszczepienia się przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

Biorąc pod uwagę możliwość narażenia zawodowego, powinniśmy każdego pacjenta traktować jako potencjalne źródło zakażenia.

Bezpieczeństwo pacjenta

Stosowanie leków w ratownictwie medycznym, a zwłaszcza ich dożylne lub doszpikowe podanie, obarczone jest ryzykiem wprowadzenia drobnoustrojów chorobotwórczych do organizmu, z następczą infekcją w miejscu wkłucia, zapaleniem żyły czy zakażeniem krwi.

Przed podaniem leku w warunkach zespołu ratownictwa medycznego czy SOR należy uwzględnić:

> nazwę leku,

> drogę podania,

> dawkę, a więc także szybkość i czas infuzji,

> podpis i pieczątkę zlecającego,

> dane pacjenta.

W razie wątpliwości co do zasadności podania leku, jego dawki czy drogi podania należy wyjaśnić te kwestie z lekarzem dokonującym zlecenia, tak aby uniknąć ewentualnego błędu mającego zarówno skutki medyczne, jak i prawne. Przed podaniem jakiegokolwiek leku należy mieć absolutną pewność, że ampułka, którą za moment otworzymy zawiera dokładnie tę substancję, którą zamierzamy podać pacjentowi. Sugerowanie się wyglądem opakowania leku prowadzi do niebezpiecznych w skutkach pomyłek. Należy zawsze dokładnie sprawdzić nazwę i dawkę podawanej substancji, biorąc pod uwagę fakt, że nasza koncentracja w kolejnych godzinach dyżuru medycznego ulega osłabieniu. Istotna jest także ilość, stężenie, droga podania, termin ważności, temperatura podawanego preparatu i jego wygląd (zmętnienie, kłaczki, zmiana barwy). Jeżeli nie znamy dobrze danego leku, należy zapoznać się z treścią ulotki dołączonej do opakowania. Ze względów bezpieczeństwa istotne jest także podpisanie strzykawek i przygotowanych infuzji (np. określenie rodzaju i dawki leku dodanego do kroplówki).

Niezmiernie ważne jest także zapobieganie zakażeniom, do których może dojść podczas podawania leku pacjentowi. Stosowanie kaniul dożylnych ułatwia kolonizację i zakażenie tkanek zwykle niedostępnych dla drobnoustrojów. Jest to najczęściej wykonywana procedura inwazyjna w placówkach medycznych i przyczyna powstawania infekcji jatrogennych. Szpitalne zakażenia krwi w 40–60% są następstwem cewnikowania naczyń. Jedno z najczęstszych powikłań iniekcyjnych stanowi zapalenie żył prowadzące do posocznicy odcewnikowej. Czynnością odruchową powinno zatem stać się higieniczne mycie i dezynfekcja rąk oraz zakładanie rękawic jednorazowych przed przystąpieniem do przygotowywania iniekcji. Bakterie, wirusy i grzyby są obecne na naszych rękach, skórze pacjenta, opakowaniach leków oraz na każdym sprzęcie należącym do wyposażenia szpitalnego lub ambulansu i stanowią potencjalne zagrożenie biologiczne. Mycie rąk to najprostsza i najważniejsza metoda zapobiegania zakażeniom krzyżowym. Powinno ono poprzedzać i kończyć każdą pracę związaną z przygotowaniem i wykonywaniem procedur przy pacjencie.

Iniekcje i wlewy kroplowe powinno się przygotowywać na zdezynfekowanej powierzchni i podawać przez czystą, przemytą (np. gazikiem nasączonym alkoholem izopropylowym) lub spryskaną środkiem antyseptycznym skórę pacjenta. Jeśli używamy gazika nasączonego środkiem antyseptycznym, dezynfekujemy nim planowane miejsce wkłucia od 3 do 5 razy w kierunku od środka, za każdym razem gazik zmieniając, przy czym musi upłynąć około 10 sekund, aby środek zadziałał.

fot. Adrian Domecki

Ryc. 3-1. Roztwory do odkażania skóry przed iniekcją

Współcześnie posługujemy się sprzętem jednorazowym, zatem jeśli opakowanie było otwarte czy uszkodzone lub też data ważności została przekroczona, sprzęt ów traci ten status. Kaniulę (np. wenflon) powinno się otwierać przy pacjencie. Czas jej utrzymania w świetle naczynia żylnego wynosi 72 godziny i po tym okresie należy ją usunąć. Jeżeli w miejscu wkłucia pojawi się ból, zaczerwienienie czy zgrubienie, należy przerwać podawanie leków i wymienić cewnik naczyniowy, wybierając inne miejsce kaniulacji. Cewnik naczyniowy po założeniu należy przepłukać 0,9% roztworem chlorku sodu (NaCl) dla potwierdzenia jego drożności i zabezpieczyć jałowym przylepcem. Warto mieć zawsze przy sobie dodatkowe jałowe koreczki do wenflonów.

Podczas kaniulacji naczynia żylnego należy się upewnić, że w zasięgu ręki mamy pojemnik na ostre odpady. Mandryn po wyciągnięciu z żyły niezwłocznie należy tam umieścić. Fatalne w skutkach może się okazać rzucenie igły obok pacjenta lub wbicie jej w materac łóżka. Do wielu zakłuć dochodzi także przez niepotrzebne zakładanie osłonki na zużytą igłę. Bezpiecznym rozwiązaniem są wenflony i igły do pobierania krwi z zabezpieczającą je nakładką, uniemożliwiającą zakłucie.

Do nabierania leków najbezpieczniej użyć cienkiej igły. Przez grubą igłę mogą przedostać się do strzykawki odłamki szkła lub strzykawka może wkruszyć do ampułki fragmenty gumy tworzącej zatyczkę.

Ważne jest rozcieńczenie leku podawanego dożylnie odpowiednim dla niego roztworem. Jeżeli lek wymaga rozcieńczenia, najpierw nabieramy rozpuszczalnik (np. 0,9% NaCl), np. przez specjalny łącznik (tzw. spike), który umożliwia kilkakrotne jałowe pobieranie płynu. Następnie dobieramy do strzykawki dany lek. Taka kolejność zapobiega sytuacji, kiedy do butelki z rozpuszczalnikiem przedostają się cząsteczki innych leków podawanych przez nas danego dnia. Jeżeli nie dysponujemy łącznikiem, a zatyczka butelki nie jest już jałowa, należy ją zdezynfekować.