© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN SA, Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorka i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr hab. n. med. i n. o zdr. Magdalena Makarewicz-Wujec, prof. AEH

Wydawca: Marta Diana Rozwadowska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Elżbieta Kossarzecka

Producent: Grzegorz Mosieniak

Projekt okładki i stron tytułowych: Kamil Bober

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN:  978-83-01-23626-7

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.027

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Fragment

Wstęp

1. Laktacja

1.1. Fizjologia laktacji

1.1.1. Gruczoł piersiowy

1.1.2. Rozwój gruczołu piersiowego

1.1.3. Laktogeneza – etapy produkcji pokarmu

1.1.4. Mechanizmy laktacji

1.2. Technika karmienia piersią

1.2.1. Przystawianie dziecka do piersi

1.2.2. Pozycje do karmienia piersią

1.2.3. Wskaźniki skutecznego karmienia piersią

1.3. Pokarm kobiecy

1.3.1. Skład pokarmu kobiecego

1.3.2. Rodzaje pokarmu kobiecego

1.4. Znaczenie karmienia piersią

1.4.1. Znaczenie karmienia piersią dla dziecka

1.4.2. Znaczenie karmienia piersią dla kobiety

1.4.3. Znaczenie karmienia piersią dla społeczeństwa

1.5. Przeciwwskazania do karmienia piersią

1.6. Rekomendacje i wytyczne dotyczące karmienia piersią

1.7. Statystyki dotyczące karmienia piersią

1.8. Rola farmaceuty w opiece nad kobietą karmiącą piersią

1.9. Podsumowanie

2. Leki i karmienie piersią – bezpieczeństwo stosowania leków w okresie laktacji

2.1. Wpływ leków/substancji leczniczych na zdrowie kobiety

2.2. Wpływ leków/substancji leczniczych na proces laktacji

2.2.1. Substancje hamujące proces laktacji

2.2.2. Substancje pobudzające proces laktacji

2.3. Przenikanie substancji leczniczych do pokarmu kobiecego

2.3.1. Teoria kompartmentów

2.3.2. Przenikanie substancji leczniczych

2.3.3. Czynniki wpływające na stopień przenikania substancji do pokarmu kobiecego

2.3.4. Parametry określające stopień przenikania substancji do pokarmu kobiecego

2.3.4.1. Iloraz mleko/osocze (M/O)

2.3.4.2. Względna dawka dla dziecka (RID)

2.4. Wpływ leków/substancji leczniczych na zdrowie dziecka

2.5. Podsumowanie

3. Leki i karmienie piersią – źródła informacji i klasyfikacje

3.1. Klasyfikacja FDA

3.2. Charakterystyki produktów leczniczych

3.3. Klasyfikacja Prof. Hale’a – Kategorie Ryzyka Laktacyjnego

3.4. Klasyfikacja Prof. Briggsa

3.5. Klasyfikacja e-lactancia.org

3.6. LactMed

3.7. Światowa Organizacja Zdrowia

3.8. Inne źródła wiedzy

3.9. Podsumowanie

4. Leki i karmienie piersią – rekomendowanie leków kobiecie w okresie laktacji

4.1. Zasady stosowania leków w okresie laktacji

4.2. Indywidualna ocena bezpieczeństwa stosowania leków w okresie laktacji

5. Leki i karmienie piersią – bezpieczeństwo stosowania wybranych substancji leczniczych w okresie laktacji

5.1. Wybrane leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji

5.1.1. Paracetamol

5.1.2. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

5.1.2.1. Ibuprofen

5.1.2.2. Kwas acetylosalicylowy

5.1.2.3. Diklofenak

5.1.2.4. Ketoprofen

5.1.2.5. Deksketoprofen

5.1.2.6. Propyfenazon

5.1.2.7. Naproksen

5.1.2.8. Nimesulid

5.1.2.9. Piroksykam

5.1.2.10. Meloksykam

5.1.2.11. Aceklofenak

5.1.2.12. Indometacyna

5.1.2.13. Kwas tolfenamowy

5.1.2.14. Kwas mefenamowy

5.1.2.15. Celekoksyb

5.1.2.16. Etorykoksyb

5.1.3. Metamizol

5.1.4. Opioidy

5.1.4.1. Buprenorfina

5.1.4.2. Fentanyl

5.1.4.3. Kodeina

5.1.4.4. Morfina

5.1.4.5. Oksykodon

5.1.4.6. Remifentanyl

5.1.4.7. Tramadol

5.2. Wybrane leki stosowane w przypadku infekcji oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji

5.3. Wybrane leki stosowane w przypadku bólu gardła oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji

5.3.1.1. Ambazon

5.3.1.2. Benzokaina

5.3.1.3. Benzydamina

5.3.1.4. Chlorchinaldol

5.3.1.5. Chlorek benzalkoniowy

5.3.1.6. Chlorek cetylopirydyniowy

5.3.1.7. Chlorheksydyna

5.3.1.8. Diklofenak

5.3.1.9. Flurbiprofen

5.3.1.10. Heksylorezorcynol

5.3.1.11. Lidokaina

5.3.1.12. Salicylan choliny

5.4. Wybrane leki stosowane w przypadku kaszlu infekcyjnego oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji

5.4.1.1. Butamirat

5.4.1.2. Dekstrometorfan

5.4.1.3. Lewodropropizyna

5.4.1.4. Kodeina

5.4.1.5. Acetylocysteina

5.4.1.6. Ambroksol

5.4.1.7. Bromheksyna

5.4.1.8. Erdosteina

5.4.1.9. Karbocysteina

5.5. Wybrane leki stosowane w przypadku kataru infekcyjnego oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji

5.5.1.1. Bromek ipratropium

5.5.1.2. Chlorfenamina

5.5.1.3. Fenylefryna

5.5.1.4. Ksylometazolina

5.5.1.5. Nafazolina

5.5.1.6. Oksymetazolina

5.5.1.7. Pseudoefedryna

5.5.1.8. Triprolidyna

5.6. Wybrane leki przeciwbakteryjne oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji

5.6.1. Penicyliny

5.6.1.1. Amoksycylina

5.6.1.2. Amoksycylina z kwasem klawulanowym

5.6.1.3. Ampicylina

5.6.1.4. Benzylopenicylina

5.6.1.5. Fenoksymetylopenicylina

5.6.1.6. Kloksacylina

5.6.1.7. Piperacylina z tazobaktamem

5.6.2. Cefalosporyny

5.6.2.1. Cefadroksyl

5.6.2.2. Cefaklor

5.6.2.3. Cefazolina

5.6.2.4. Cefiksym

5.6.2.5. Cefotaksym

5.6.2.6. Cefuroksym

5.6.2.7. Inne cefalosporyny

5.6.3. Makrolidy

5.6.3.1. Azytromycyna

5.6.3.2. Erytromycyna

5.6.3.3. Fidaksomycyna

5.6.3.4. Klarytromycyna

5.6.3.5. Roksytromycyna

5.6.3.6. Spiramycyna

5.6.4. Tetracykliny

5.6.4.1. Doksycyklina

5.6.4.2. Limekacyna

5.6.4.3. Oksytetracyklina

5.6.4.4. Tetracyklina

5.6.5. Linkozamidy

5.6.5.1. Klindamycyna

5.6.5.2. Linkomycyna

5.6.6. Fluorochinolony

5.6.6.1. Cyprofloksacyna

5.6.6.2. Lewofloksacyna

5.6.6.3. Moksyfloksacyna

5.6.6.4. Norfloksacyna

5.6.6.5. Ofloksacyna

5.6.7. Aminoglikozydy

5.6.7.1. Amikacyna

5.6.7.2. Gentamycyna

5.6.7.3. Neomycyna

5.6.7.4. Tobramycyna

5.6.8. Karbapenemy

5.6.8.1. Ertapenem

5.6.8.2. Imipenem z cylastatyną

5.6.8.3. Meropenem

5.6.9. Sulfonamidy

5.6.9.1. Kotrimoksazol

5.6.9.2. Sulfacetamid

5.6.9.3. Sulfatiazol

5.6.10. Inne leki przeciwbakteryjne

5.6.10.1. Bacytracyna

5.6.10.2. Chloramfenikol

5.6.10.3. Dalbawancyna

5.6.10.4. Dekwalina

5.6.10.5. Etambutol

5.6.10.6. Fosfomycyna

5.6.10.7. Furazydyna

5.6.10.8. Gramicydyna

5.6.10.9. Izoniazyd

5.6.10.10. Kwas fusydowy

5.6.10.11. Linezolid

5.6.10.12. Metronidazol

5.6.10.13. Mupirocyna

5.6.10.14. Nifuratel

5.6.10.15. Nifuroksazyd

5.6.10.16. Pirazynamid

5.6.10.17. Ryfampicyna

5.6.10.18. Teikoplanina

5.6.10.19. Wankomycyna

5.7. Wybrane leki przeciwwirusowe oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji

5.7.1.1. Acyklowir

5.7.1.2. Gancyklowir

5.7.1.3. Oseltamiwir

5.7.1.4. Pranobeks inozyny

5.7.1.5. Walacyklowir

5.8. Wybrane leki przeciwgrzybicze oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji

5.8.1.1. Amfoterycyna B

5.8.1.2. Butokonazol

5.8.1.3. Flukonazol

5.8.1.4. Itrakonazol

5.8.1.5. Ketokonazol

5.8.1.6. Klotrimazol

5.8.1.7. Mikonazol

5.8.1.8. Natamycyna

5.8.1.9. Nystatyna

5.8.1.10. Worykonazol

5.9. Wybrane leki przeciwpasożytnicze oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji

5.9.1.1. Albendazol

5.9.1.2. Mebendazol

5.9.1.3. Metronidazol

5.9.1.4. Pyrantel

5.9.1.5. Tynidazol

5.10. Wybrane leki przeciwalergiczne oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji

5.10.1. Leki przeciwhistaminowe I generacji

5.10.1.1. Antazolina

5.10.1.2. Chlorfenamina

5.10.1.3. Cyproheptadyna

5.10.1.4. Difenhydramina

5.10.1.5. Dimetynden

5.10.1.6. Hydroksyzyna

5.10.1.7. Ketotifen

5.10.1.8. Klemastyna

5.10.1.9. Prometazyna

5.10.1.10. Triprolidyna

5.10.2. Leki przeciwhistaminowe II generacji

5.10.2.1. Azelastyna

5.10.2.2. Bilastyna

5.10.2.3. Cetyryzyna

5.10.2.4. Loratadyna

5.10.2.5. Olopatadyna

5.10.2.6. Rupatadyna

5.10.3. Leki przeciwhistaminowe III generacji

5.10.3.1. Desloratadyna

5.10.3.2. Feksofenadyna

5.10.3.3. Lewocetyryzyna

5.10.4. Kromony

5.10.4.1. Kromoglikan sodu

5.10.5. Glikokortykosteroidy stosowane do nosa

5.10.5.1. Beklometazon

5.10.5.2. Budezonid

5.10.5.3. Flutykazon

5.10.5.4. Mometazon

5.10.6. Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo na skórę

5.10.6.1. Alklometazon

5.10.6.2. Betametazon

5.10.6.3. Deksametazon

5.10.6.4. Dezonid

5.10.6.5. Flumetazon

5.10.6.6. Fluocynolon

5.10.6.7. Flutykazon

5.10.6.8. Hydrokortyzon

5.10.6.9. Klobetazol

5.10.6.10. Metyloprednizolon

5.10.6.11. Mometazon

5.10.6.12. Prednizolon

5.10.7. Leki obkurczające naczynia krwionośne

5.10.7.1. Fenylefryna

5.10.7.2. Ksylometazolina

5.10.7.3. Nafazolina

5.10.7.4. Oksymetazolina

5.10.7.5. Tetryzolina

5.11. Wybrane leki stosowane w przypadku migreny oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji

5.11.1. Leki przeciwbólowe

5.11.2. Tryptany

5.11.2.1. Almotryptan

5.11.2.2. Eletryptan

5.11.2.3. Sumatryptan

5.11.2.4. Zolmitryptan

5.11.3. Leki przeciwwymiotne

5.12. Wybrane leki stosowane w przypadku nudności i wymiotów oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji

5.12.1.1. Dimenhydramina

5.12.1.2. Metoklopramid

5.12.1.3. Ondansetron

5.13. Wybrane leki stosowane w przypadku wzdęć oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji

5.13.1.1. Dimetykon

5.13.1.2. Symetykon

5.14. Wybrane leki stosowane w przypadku zgagi, choroby refluksowej przełyku, choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, niestrawności oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji

5.14.1. Substancje zobojętniające kwas solny

5.14.2. Inhibitory pompy protonowej

5.14.2.1. Dekslanzoprazol

5.14.2.2. Esomeprazol

5.14.2.3. Lanzoprazol

5.14.2.4. Omeprazol

5.14.2.5. Pantoprazol

5.14.3. Antagoniści receptora H2

5.14.3.1. Famotydyna

5.15. Wybrane leki przeczyszczające oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji

5.15.1.1. Bisakodyl

5.15.1.2. Dokuzynian sodu

5.15.1.3. Laktuloza

5.15.1.4. Makrogole

5.15.1.5. Pikosiarczan sodu

5.16. Wybrane leki stosowane w przypadku biegunki oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji

5.16.1.1. Diosmektyt

5.16.1.2. Loperamid

5.16.1.3. Nifuroksazyd

5.16.1.4. Racekadotryl

5.17. Wybrane leki rozkurczowe oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji

5.17.1.1. Trimebutyna

5.17.1.2. Drotaweryna

5.17.1.3. Mebeweryna

5.18. Wybrane leki stosowane w chorobach tarczycy oraz ich bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji

5.18.1.1. Lewotyroksyna

5.18.1.2. Tiamazol

5.18.1.3. Propylotiouracyl

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Wstęp

Karmienie piersią jest naturalnym procesem fizjologicznym, który spełnia nie tylko funkcje odżywcze, lecz także wpływa korzystnie na zdrowie dziecka, mamy, a tym samym całego społeczeństwa. Mimo że karmienie piersią jest procesem fizjologicznym, to zdarza się, że przysparza ono problemów kobiecie karmiącej piersią, wzbudza wątpliwości i obawy. Wiele z nich można rozwiązać przy pomocy specjalistów, w szczególności Certyfikowanych Doradców Laktacyjnych i Konsultantów Laktacyjnych. Niestety dostęp do tych profesjonalistów w niektórych częściach naszego kraju jest bardzo ograniczony. Wtedy kobieta karmiąca piersią zwraca się o pomoc do lekarzy, położnych i farmaceutów.

Często to właśnie farmaceuci są pierwszymi medykami, z którymi styka się młoda mama. Wynika to z dostępności aptek, ich liczby, godzin otwarcia, a także ogromnej wiedzy i doświadczenia osób pracujących w tych placówkach. Często to farmaceuci doradzają kobiecie, gdy ma ona wątpliwości i problemy związane z karmieniem piersią. Udzielają też porad w przypadku drobnych dolegliwości i rekomendują leki. Ponadto wskazują, jakie witaminy i składniki mineralne warto czy też należy suplementować w okresie laktacji oraz jak dbać o zdrowie swoje i swojego dziecka. Informacje, jakie kobiety karmiące piersią uzyskują od farmaceutów w aptekach, często rzutują na ich dalsze postępowanie, w tym także na decyzję o kontynuacji karmienia piersią lub rezygnacji z niego. Z tego względu bardzo ważna jest wiedza farmaceutów w zakresie laktacji oraz pomocy i doradztwa w przypadku pytań związanych z karmieniem naturalnym, w szczególności w rekomendowaniu bezpiecznych dla procesu laktacji i zdrowia dziecka leków. Równie istotna jest ich wiedza dotycząca innych aspektów karmienia piersią, z którymi kobieta może zgłaszać się do apteki. Mowa tutaj m.in. o suplementacji, leczeniu podrażnionych, poranionych i bolesnych brodawek, bezpieczeństwie szczepień ochronnych czy kwestiach prawidłowego odciągania i przechowywania pokarmu. Nie bez znaczenia jest także rola farmaceutów w obalaniu powszechnych, często szkodliwych, mitów dotyczących karmienia piersią.

Rola farmaceutów w opiece nad kobietą karmiącą piersią jest więc niezwykle ważna. Jednak aby mogli ją rzetelnie odgrywać, potrzebna jest im aktualna wiedza oparta na najnowszych doniesieniach i publikacjach naukowych. Prezentowane kompendium spełnia te wymogi.

1

Laktacja

1.1. Fizjologia laktacji

Nie można mówić, pisać, a nade wszystko zrozumieć aspektów związanych z opieką nad kobietą karmiącą piersią, nie znając podstawowych kwestii dotyczących laktacji, m.in. takich jak:

• fizjologia laktacji,

• skład i rodzaje mleka kobiecego,

• korzyści wynikające z karmienia naturalnego,

• przeciwwskazania do karmienia piersią,

• wskaźniki skutecznego karmienia piersią,

• rekomendacje i wytyczne.

Świadomość i wiedza w tym zakresie są podstawą zrozumienia, że karmienie piersią jest niezwykle ważne zarówno dla dziecka, matki, jak i całego społeczeństwa. Warto zatem dążyć do jego utrzymania, wspierania kobiety w tym przedsięwzięciu, a także – co jest istotne w aspekcie tego podręcznika – pomocy kobiecie w przypadku problemów z karmieniem piersią oraz poszukiwania i wybierania dla pacjentki bezpiecznych leków, kiedy potrzebuje farmakoterapii i jednocześnie chce kontynuować karmienie naturalne.

1.1.1. Gruczoł piersiowy

Pokarm kobiecy powstaje w gruczołach piersiowych. Gruczoł piersiowy to największy gruczoł skórny w organizmie człowieka. Składa się z 9 płatów. Płaty zbudowane są z płacików, które stanowią skupisko pęcherzyków mlecznych, zbudowanych z jednowarstwowego sześciennego lub walcowatego nabłonka wydzielniczego. Komórki tego nabłonka zwane są laktocytami. To one są odpowiedzialne za produkcję pokarmu, pobieranie składników z krwi kobiety, syntetyzowanie i wydzielanie związków do mleka. Z pęcherzyków mlecznych pokarm wyprowadzany jest przewodami mlecznymi, które łączą się, tworząc sieć. Następnie przewody mleczne przechodzą w przewody wyprowadzające (tzw. główne przewody mleczne) na szczycie brodawki piersiowej, skąd wypływa mleko spożywane przez dziecko.

Piersi zbudowane są z:

• tkanki gruczołowej, odpowiedzialnej za wytwarzanie i przechowywanie pokarmu,

• tkanki tłuszczowej (zagruczołowej, międzygruczołowej, podskórnej),

• tkanki łącznej (więzadła Coopera), która stanowi wsparcie dla tkanki tłuszczowej i gruczołowej,

• tkanki mięśniowej gładkiej oraz

• sieci naczyń krwionośnych, limfatycznych i nerwów.

Wielkość gruczołu piersiowego jest zależna od ilości tkanki tłuszczowej. Warto jednak pamiętać, że to nie ona odpowiada za produkcję pokarmu – za jego wytwarzanie i przechowywanie odpowiada tkanka gruczołowa. Co istotne – stosunek ilości tkanki gruczołowej do tkanki tłuszczowej jest indywidualny u każdej kobiety, a zdolność wytworzenia i produkcji pokarmu nie zależy od wielkości piersi.

1.1.2. Rozwój gruczołu piersiowego

Gruczoł piersiowy, aby mógł spełniać swoją funkcję, jaką jest wytwarzanie pokarmu, musi przejść odpowiednie etapy rozwoju i dojrzewania.

• Etap embriogenezy – czyli etap rozwoju gruczołu piersiowego w okresie płodowym i noworodkowym. W tym okresie można zaobserwować, że:

• już w 5.–6. tygodniu życia płodowego powstaje listewka mleczna, z której komórek w przyszłości powstanie tkanka gruczołowa,

• w 20. tygodniu życia płodowego powstają lite przewody mleczne, które następnie ulegają kanalizacji,

• pomiędzy 32. a 40. tygodniem życia płodowego tworzą się struktury pęcherzykowe i płacikowe,

• po porodzie u noworodka mogą wydzielać się niewielkie ilości mleka, tzw. mleko czarownic.

• Etap mammogenezy – czyli etap rozwoju gruczołu piersiowego w okresie dojrzewania płciowego. Wówczas następuje:

• proliferacja nabłonka gruczołowego,

• wydłużenie i rozgałęzienie przewodów mlecznych,

• powstanie struktur przewodowo-płacikowych,

• wzrost sutka,

• rozwój tkanki tłuszczowej.

• Etap laktogenezy – dalszy rozwój gruczołu piersiowego i rozpoczęcie funkcji wydzielniczej w okresie ciąży i po porodzie.

• Etap laktacji – czyli właściwy etap wydzielania pokarmu kobiecego i karmienia dziecka piersią.

• Etap inwolucji – zahamowania wydzielania pokarmu. Wyróżnia się inwolucję polaktacyjną i pomenopauzalną.

1.1.3. Laktogeneza – etapy produkcji pokarmu

Laktogeneza to proces wzrostu i rozwoju gruczołu piersiowego prowadzący do wydzielania pokarmu. Jest zależny od hormonów i następuje w 3 fazach:

• laktogenezy I – która zachodzi w ciąży i w 1.–2. dobie po porodzie:

• w ciąży pod wpływem progesteronu łożyskowego dochodzi do proliferacji pęcherzyków mlecznych; dodatkowo w wyniku działania estrogenów następuje rozwój sieci przewodów mlecznych; 16.–22. tydzień ciąży to okres wytwarzania mleka przedporodowego,

• w momencie porodu i wydalenia łożyska dochodzi do zmniejszenia stężenia estrogenów i progesteronu; stężenie prolaktyny pozostaje na wysokim poziomie,

• w pierwszych godz. po porodzie (1.–2. doba) kończy się proces dojrzewania nabłonka wydzielniczego, następuje wzrost pęcherzyków i wydzielanie pierwszego mleka, tzw. siary;

• laktogenezy II – rozpoczyna się po około 30–40 godz. od porodu i trwa do momentu ustabilizowania się wydzielania pokarmu (około 10–14 dni po porodzie); w tym okresie następuje rozrost laktocytów, a przestrzeń pomiędzy komórkami wydzielniczymi ulega zmniejszeniu; pojawia się nawał mleczny oraz zmienia się skład pokarmu i jego kaloryczność, na tym etapie kluczową rolę odgrywają prolaktyna, insulina, kortyzon;

• laktogenezy III – jest to faza utrzymania produkcji i wydzielania pokarmu przez cały okres laktacji za pomocą odruchu prolaktynowego, oksytocynowego i autokrynnego.

1.1.4. Mechanizmy laktacji

Laktacja, czyli wydzielanie pokarmu, zachodzi na trzech poziomach regulacji:

• hormonalnym – zależnym od hormonów wydzielanych przez gruczoły endokrynne i łożysko, odpowiedzialnym za dojrzewanie gruczołu piersiowego w okresie ciąży, rozpoczęcie produkcji i wydzielania mleka po porodzie,

• neurohormonalnym – zależnym od odruchów prolaktynowego i oksytocynowego, odpowiedzialnym za stymulację laktacji po porodzie i utrzymanie laktacji,

• autokrynnym – regulowania produkcji pokarmu w zależności od opróżnienia i przepełnienia gruczołu; znaczenie ma czynnik hamujący wytwarzanie pokarmu, który uaktywnia się w przepełnionej piersi i wstrzymuje wytwarzanie pokarmu.

W produkcji i wypływie pokarmu ważne są dwa odruchy: prolaktynowy i oksytocynowy (tab. 1.1).

Tabela 1.1.

Odruchy wpływające na wytwarzanie i wypływ pokarmu

Odruch prolaktynowy

Odruch oksytocynowy

Odruch wytwarzania pokarmu

Następuje w momencie przystawiania dziecka do piersi. Ssanie piersi przez dziecko pobudza zakończenia czuciowe znajdujące się w brodawce, w wyniku czego następuje pobudzenie uwalniania prolaktyny z przedniego płata przysadki mózgowej. Pod wpływem zwiększonego stężenia prolaktyny w komórkach wyścielających pęcherzyki (laktocytach) następuje synteza mleka i jego wydzielanie do światła pęcherzyków

Odruch wypływu pokarmu

W momencie przystawiania dziecka do piersi i ssania piersi przez dziecko następuje pobudzenie wydzielania oksytocyny z tylnego płata przysadki mózgowej. Wydzielona oksytocyna powoduje skurcz komórek oplatających pęcherzyki i przewody mleczne i tym samym odpowiada za wypływ mleka

1.2. Technika karmienia piersią

Prawidłowa technika przystawiania dziecka do piersi i jego karmienia jest niezwykle istotna w stymulacji laktacji i wytwarzaniu odpowiednich ilości pokarmu. O ile farmaceuci nie są i nie będą w stanie oceniać i analizować techniki przystawiania dziecka do piersi, to byłoby dobrze, żeby mieli świadomość, na jakie aspekty należy zwracać uwagę rodzica, jeżeli ten zgłasza się do apteki z problemami z karmieniem piersią. Wiele bowiem wątpliwości, trudności i problemów z karmieniem naturalnym wynika z nieprawidłowego przystawiania dziecka do piersi. Najczęstszymi są niepokój i płacz dziecka podczas karmienia, obawa matki o niedobór pokarmu i jego niewystarczającą ilość, słaby przyrost masy ciała dziecka, zahamowanie jego rozwoju czy podrażnione i poranione brodawki matki. W takich sytuacjach warto skierować rodziców na konsultację do Certyfikowanego Doradcy Laktacyjnego, których wykaz można znaleźć na stronie Centrum Nauki o Laktacji (cnol.kobiety.med.pl).

1.2.1. Przystawianie dziecka do piersi

Prawidłowe przystawianie dziecka do piersi obejmuje kilka istotnych aspektów, na które warto zwracać uwagę kobiety karmiącej piersią; są to:

• wygodna pozycja matki i dziecka – w szczególności:

• podparcie pleców i stóp matki – w przypadku karmienia na siedząco,

• oparcie głowy na poduszce – w przypadku karmienia na leżąco,

• skierowanie brzuszka i klatki piersiowej dziecka w kierunku ciała matki,

• podtrzymywanie główki, pleców i pośladków dziecka przez cały czas karmienia,

• utrzymywanie główki dziecka na wysokości piersi, a nosa przed brodawką,

• w momencie przystawiania dziecka do piersi dotknięcie brodawką okolicy pomiędzy nosem a górną jego wargą, co spowoduje, że dziecko otworzy szeroko buzię,

• przystawianie dziecka do piersi, a nie piersi do dziecka.

Warto pamiętać, że podczas karmienia:

• dziecko nie może mieć głowy skręconej lub przechylonej w kierunku klatki piersiowej,

• dziecko obejmuje brodawkę i część otoczki,

• dziecko ma wywinięte wargi,

• słychać odgłosy zasysania i przełykania.

1.2.2. Pozycje do karmienia piersią

Do karmienia piersią rekomenduje się następujące pozycje:

• klasyczną:

• jest najczęściej wybierana przez kobiety,

• dziecko leży na przedramieniu mamy,

• główka dziecka znajduje się w zgięciu łokciowym,

• matka podtrzymuje główkę, plecy i pośladki dziecka;

• leżącą na boku:

• daje możliwość wypoczynku,

• doskonała do karmień w nocy, a także w pierwszych dniach po porodzie,

• matka leży na boku, opiera głowę na poduszce,

• dziecko leży na boku, bezpośrednio na łóżku naprzeciwko piersi matki;

• leżącą na wznak, tzw. biologiczną:

• zwykle jest stosowana bezpośrednio po porodzie,

• matka znajduje się w pozycji półleżącej lub półsiedzącej z podpartymi ramionami,

• dziecko leży na matce,

• matka podtrzymuje dziecko;

• krzyżową:

• doskonała pozycja do nauki przystawiania dziecka do piersi,

• dobra pozycja dla dzieci z obniżonym napięciem mięśniowym, wcześniaków i dzieci mających trudność w karmieniu piersią,

• polecana dla dzieci mających trudność z przystawieniem do piersi;

• spod pachy:

• dobra pozycja dla dzieci, które mają problem z uchwyceniem brodawki sutkowej,

• dobra pozycja dla wcześniaków,

• brzuch dziecka skierowany jest do boku matki, nóżki dziecka ułożone są pod pachą, główka dziecka podtrzymywana jest przez rękę matki.

1.2.3. Wskaźniki skutecznego karmienia piersią

Prawidłowe przystawianie dziecka do piersi jest niezwykle istotne w kontekście stymulacji laktacji i kontynuacji karmienia piersią tak długo, jak matka i dziecko sobie tego życzą. Warto zatem uwrażliwiać na to kobiety, przypominać, że wszelkie wątpliwości dotyczące karmienia piersią mogą skonsultować z Certyfikowanym Doradcą Laktacyjnym lub Konsultantem Laktacyjnym. Specjaliści ci ocenią wówczas prawidłowość karmienia piersią, korzystając m.in. ze wskaźników skutecznego karmienia piersią (WSKP).

Tabela 1.2.

Wskaźniki skutecznego karmienia piersią

Subiektywne wskaźniki skutecznego karmienia piersią

• Poprawna technika przystawiania dziecka do piersi, którą najlepiej oceni Certyfikowany Doradca Laktacyjny/Konsultant Laktacyjny

• Aktywne miarowe ssanie z piersi, które słyszy matka – 10–30 zassań, ze słyszalnym odgłosem połykania

• Słyszalne połykanie przez minimum 10 minut, które matka może ocenić samodzielnie

• Prawidłowy wypływ pokarmu

• Rozluźnienie piersi po karmieniu

Obiektywne wskaźniki skutecznego karmienia piersią

Karmienie piersią na żądanie (8–12 razy na dobę, w tym 1–2 karmienia w nocy)

Regularny pomiar masy ciała i określenie przyrostów masy ciała

Wiek dziecka

Przyrost masy ciała na dobę

Przyrost masy ciała na tydzień

0–3 miesiące

26–31 g/dobę

182–217 g/tydzień

3–6 miesięcy

17–18 g/dobę

119–126 g/tydzień

6–9 miesięcy

12–13 g/dobę

84–91 g/tydzień

9–12 miesięcy

9 g/dobę

63 g/tydzień

Liczba stolców

1.–2. doba – smółka

3.–4. doba – 3–4 stolce przejściowe

5. doba do 6. tygodnia życia– 3–4 papkowate, żółte stolce o objętości ok. 2,5 cm^3

powyżej 6. tygodnia życia – stolec zróżnicowany, szeroka norma, wskaźnik mniej miarodajny

Liczba mikcji

1.–2. doba – 0–2 mokre pieluchy (wskaźnik mało miarodajny)

3.–5. doba – 3–5 zmoczonych pieluch

5.–7. doba – 4–6 zmoczonych pieluch

od 8. doby – 6–8 zmoczonych pieluch

od 6. tygodnia – 5–6 zmoczonych pieluch

Wyróżnia się subiektywne i obiektywne WSKP:

• niektóre subiektywne WSKP kobieta karmiącą piersią może ocenić samodzielnie, w przypadku innych konieczna będzie pomoc specjalisty,

• obiektywne WSKP dotyczą norm dopasowanych do wieku dziecka; w ocenie niektórych z tych wskaźników może pomóc m.in. farmaceuta; spełnienie tych norm świadczy bowiem o efektywnym karmieniu, właściwej ilości wytwarzanego pokarmu oraz sytości dziecka; jeżeli któreś ze WSKP nie są spełnione, wówczas należy bezwzględnie skierować kobietę/pacjentkę na konsultację do Certyfikowanego Doradcy Laktacyjnego (CDL).

Warto zaznaczyć, że powyższe wartości (z tabeli 1.2) dotyczące przyrostów masy ciała są bardzo ogólne i powinny stanowić jedynie zakres orientacyjny. Przyrosty masy ciała dzieci są bowiem różne i zależą nie tylko od wieku, ale także od płci i masy urodzeniowej dziecka. Zatem specjaliści, oceniając przyrosty masy ciała dziecka, powinni korzystać z odpowiednich siatek centylowych WHO. Dodatkowo do analizy i oceniania efektywności karmień i poziomu laktacji powinny być używane normy tempa przyrostu masy ciała w poszczególnych tygodniach życia uwzględniające urodzeniową masę ciała (weight velocity [g/24 h] by birth weight groups girls/boys), które zebrano w tabelach poniżej. Tabele te zostały opracowane na podstawie oryginalnych tabel WHO przez dr n. med. Magdalenę Nehring-Gugulską, dr n. med. Monikę Żukowską-Rubik, lek. Agnieszkę Browarską z Centrum Nauki o Laktacji w Warszawie i opublikowane w artykule Ocena skuteczności karmienia piersią. Kiedy, jak i dlaczego należy to robić na stronie https://www.mp.pl/pediatria/artykuly-wytyczne/artykuly-przegladowe/271107,ocena-skutecznosci-karmienia-piersia-kiedy-jak-i-dlaczego-nalezy-to-robic.

Tabela 1.3.

Mediany dobowych przyrostów masy ciała u dziewczynek w zależności od masy urodzeniowej

Dzień życia

Tydzień życia

Masa urodzeniowa (g)

2000–2500

2500–3000

3000–3500

3500–4000

> 4000

7–14

1–2

29

29

29

29

29

14–28

2–4

36

43

39

42

44

28–42

4–6

36

36

35

32

38

42–60

6–8,5

29

31

27

32

29

Tabela 1.4.

Mediany dobowych przyrostów masy ciała u chłopców w zależności od masy urodzeniowej

Dzień życia

Tydzień życia

Masa urodzeniowa (g)

2000–2500

2500–3000

3000–3500

3500–4000

> 4000

7–14

1–2

40

36

33

31

36

14–28

2–4

43

50

46

50

50

28–42

4–6

40

42

40

41

40

42–60

6–8,5

24

35

34

34

34

Tabela 1.5.

Mediany dobowych przyrostów masy ciała niezależnie od masy urodzeniowej

Dzień życia

Tydzień życia

Dziewczynki

Chłopcy

7–14

1–2

29

36

14–28

2–4

39

47

28–42

4–6

35

40

42–60

6–8,5

29

34

1.3. Pokarm kobiecy

1.3.1. Skład pokarmu kobiecego

Skład pokarmu kobiecego jest wyjątkowy. Zawiera wszystkie odżywcze składniki (białka, tłuszcze, węglowodany), witaminy, składniki mineralne i liczne związki bioaktywne.

Głównym składnikiem pokarmu kobiecego jest woda. Oprócz tego, jak już wspomniano, mleko zawiera białka, tłuszcze, węglowodany oraz witaminy i składniki mineralne.

Białka mleka kobiecego stanowią niewielką część mleka mamy. Jego ilość jest stała przez całą dobę i co istotne – nie zależy od diety matki.

Tabela 1.6.

Skład pokarmu kobiecego

Woda

Białka

• Białka kazeinowe (nierozpuszczalne): kazeina-β, kazeina-κ oraz kazeina-αs1

• Białka serwatkowe (rozpuszczalne): lizozym, laktoferyna, laktoperoksydaza, α-laktoglobulina, imunnoglobulina sekrecyjna (SIgA), białka układu dopełniacza C2, C3, C4a, C4b, C5, C9, czynnik B, białko wiążące mannozę, immunoglobuliny wydzielnicze IgA, IgM i IgE, białko C-reaktywne, α1-antytrypsyna, α1-antychymotrypsyna, α1-kwaśna glikoproteina, haptoglobina, ceruloplazmina, fibrynogen, prokalcytonina

• Kazeina zwiększa wchłanianie składników mineralnych, takich jak: wapń, cynk, miedź, wykazuje działanie przeciwbakteryjne

• α-laktoglobulina pełni funkcje odżywcze, uczestniczy w tworzeniu związków o charakterze immunologicznym, spełnia funkcje ochronne, działa proapoptotycznie

• Laktoferyna zwiększa wchłanianie żelaza, działa przeciwbakteryjnie, przeciwwirusowo, przeciwgrzybiczo, immunomodulująco, wykazuje właściwości bifidogenne

• Immunoglobulina sekrecyjna (SIgA) pełni funkcje ochronną, chroni przed zakażeniami, drobnoustrojami chorobotwórczymi, zmniejsza wchłanianie toksyn i alergenów

Wolne aminokwasy

Tauryna, cystyna, kwas glutaminowy, leucyna, prolina, kwas asparginowy, lizyna, walina

• M.in. warunkują prawidłowy przebieg procesów wzrostowych, wpływają na prawidłowy rozwój mózgu

Enzymy

Enzymy proteolityczne, amylaza, enzymy lipolityczne, katalaza, dysmutaza ponadtlenkowa, peroksydaza glutationowa, laktoperoksydaza, lizozym

• Ułatwiają trawienie składników pokarmowych

• Wykazują właściwości antyproteolityczne

• Działają przeciwzapalnie

• Chronią przed infekcjami

Tłuszcze

Glicerydy, fosfolipidy, wolne kwasy tłuszczowe: nasycone SFA, jednonienasycone MUFA, długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe (long chain – polyunsaturated fatty acids, LC-PUFA): kwas linolowy, kwas α-linolenowy oraz ich pochodne: kwas arachidonowy (AA), kwas dokozaheksaenowy (DHA) i kwas eikozapentaenowy (EPA), cholesterol – wolny i w postaci estrów cholesterolu

• Niezbędne do prawidłowego wzrostu dziecka

• Warunkują rozwój układu nerwowego i wzroku dziecka

• Stymulują odporność dziecka

Węglowodany

Disacharydy – laktoza, oligosacharydy (human milk oligosaccharides, HMO) – galaktosacharydy i fruktooligosacharydy, polisacharydy, glikozaminoglikany: siarczan chondroityny, heparyna, siarczan dermatanu

• Laktoza – główny węglowodan mleka kobiecego, pełni funkcje odżywczą i energetyczną, dodatkowo warunkuje prawidłowe przyswajanie wapnia i magnezu oraz korzystnie wpływa na mikroflorę jelitową

• Oligosacharydy stanowią doskonałą pożywkę dla bakterii kwasu mlekowego i bifidobakterii, tym samym korzystnie wpływają na mikrobiom jelitowy, dodatkowo działają przeciwinfekcyjnie

Witaminy

A, B1, B2, B6, B12, D, C, E, K, biotyna, kwas foliowy, kwas pantotenowy, niacyna

• Niezbędne dla prawidłowego wzrostu i rozwoju dziecka

• Są kofaktorami reakcji enzymatycznych

• Wykazują właściwości antyoksydacyjne

• Warunkują wchłanianie niektórych składników mineralnych

Składniki mineralne

• Makroelementy: chlor, fosfor, magnez, potas, siarka, sód, wapń

• Mikroelementy: cynk, fluor, jod, miedź, selen, żelazo oraz pierwiastki śladowe, np. kobalt, mangan

Niezbędne dla prawidłowego wzrostu i rozwoju dziecka

Poliaminy

Spermina, spermidyna, putrescyna

Komórki krwi

Makrofagi, limfocyty

Wykazują właściwości przeciwinfekcyjne

Hormony

Adiponektyna, leptyna, grelina, rezystyna, obestatyna, prolaktyna, oksytocyna, kortyzol, tyroksyna, insulina

• Warunkują prawidłową gospodarkę energetyczną organizmu (adiponektyna, leptyna, grelina, rezystyna, obestatyna)

• Działają immunomodulująco (prolaktyna)

• Wspomagają trawienie i tworzenie więzi dziecka z matką (oksytocyna)

• Wpływają na prawidłowe funkcjonowanie i dojrzewanie jelit (kortyzol, tyroksyna, insulina)

Czynniki wzrostu

Czynniki wzrostu: naskórka (EGF), neurotroficzny pochodzący z mózgu (BDNF), neurotroficzny pochodzący z linii komórek gleju (GDNF), insulinopodobne czynniki wzrostu (IGF-1 i IGF-2), czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF)

Warunkują prawidłowy wzrost i różnicowanie się komórek, dojrzewanie narządów i rozwój organizmu dziecka, spełniają funkcje naprawcze i ochronne

Nukleotydy

ATP, ADP, cAMP, NAD

• Warunkują prawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego

• Wpływają na mikroflorę jelitową

Związki niebiałkowe zawierające azot

Mocznik, kwas moczowy, kreatyna, kreatynina

Cytokiny

Interleukiny: IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-18, IFN-γ, TNF-α, TGF-β, cytokiny hematopoetyczne

Modulują układ odpornościowy i działają przeciwzapalnie

Drobnoustroje probiotyczne

Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus Gasseri, Lactobacillus salivarius, Lactobacillus fermentum

Wpływają pozytywnie na strukturę jelit, pełnią funkcje trawienną i immunomodulującą

Komórki macierzyste

Wspomagają prawidłowy rozwój i funkcjonowanie organizmu dziecka

Wśród białek mleka kobiecego wyróżnia się dwa typy: białka kazeinowe, czyli nierozpuszczalne, oraz białka rozpuszczalne – czyli serwatkowe. Do białek nierozpuszczalnych zalicza się kazeinę, która zwiększa wchłanianie wapnia, cynku i miedzi oraz stanowi czynnik przeciwbakteryjny.

W pokarmie kobiecym znajduje się α-laktoglobulina. Jest to białko ludzkie swoiste gatunkowo. Oprócz funkcji odżywczych uczestniczy w tworzeniu laktozy w gruczole piersiowym oraz stanowi substrat do powstawania związków o charakterze immunologicznym i immunostymulującym. Dodatkowo wykazuje działanie proapoptyczne w stosunku do komórek nowotworowych.

Ważnym białkiem mleka kobiecego jest laktoferyna, która odpowiada m.in. za chelatowanie żelaza. Ponadto jest czynnikiem przeciwbakteryjnym – wiąże się ze ścianą bakterii, zwiększa jej przepuszczalność, co w konsekwencji prowadzi do uszkodzenia komórki drobnoustroju. Dodatkowo hamuje adhezję drobnoustrojów do enterocytów. Działa synergistycznie z lekami przeciwbakteryjnymi. Zwiększa penetrację antybiotyku do komórki bakterii. Ponadto wykazuje właściwości przeciwgrzybicze i zmniejsza ryzyko uogólnienia się tego typu infekcji. Wzmacnia przeciwwirusową obronę immunologiczną, a także działa immunomodulująco. Laktoferyna ma właściwości bifidogenne i wpływa korzystnie na mikroflorę jelitową.

Niezwykle ważnym składnikiem pokarmu kobiecego jest immunoglobulina sekrecyjna (SIgA). Przyjmowana przez dziecko razem z mlekiem mamy pokrywa błonę śluzową przewodu pokarmowego i dróg oddechowych, tym samym stanowi barierę ochronną przed zakażeniami drobnoustrojami chorobotwórczymi. Ponadto chroni przed stanami zapalnymi oraz zapobiega wchłanianiu toksyn i alergenów.

W mleku matki obecne są również wolne aminokwasy, jak np. tauryna, która jest niezbędna dla prawidłowego rozwoju mózgu dziecka i siatkówki oka, czy cystyna – uczestnicząca w procesach wzrostowych.

W pokarmie kobiecym znajdują się też enzymy, które ułatwiają trawienie składników pokarmowych w przewodzie pokarmowym dziecka, działają przeciwzapalnie oraz chronią przed infekcjami. Stymulują rozwój tkanek i zwiększają odporność organizmu. W pokarmie kobiecym znajduje się lizozym, który rozrywa wiązania glikozydowe w ścianie komórkowej bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, tym samym wykazując działanie bakteriobójcze.

Mleko matki dostarcza dziecku również tłuszczów, które stanowią główne źródło energii, budulec mózgu, układu nerwowego i siatkówki oka. Są one łatwo przyswajalne, ponieważ pokarm kobiecy zawiera lipazę – enzym trawiący tłuszcze. Do najważniejszych tłuszczów obecnych w mleku matki zalicza się glicerydy, fosfolipidy oraz wolne kwasy tłuszczowe. Na uwagę zasługuje cholesterol – składnik błon komórkowych, niezbędny w procesie mielinizacji komórek nerwowych, syntezy hormonów i witaminy D_3. Bardzo ważne są również długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe (np. arachidonowy i dokozaheksaenowy, LCPUFA), które korzystnie wpływają na dojrzewanie ośrodkowego układu nerwowego, stymulują rozwój wzroku oraz odporność dziecka. Średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe, zawarte w pokarmie kobiecym, spowalniają motorykę przewodu pokarmowego, przez co wydłuża się pasaż pokarmu przez jelito, co w konsekwencji prowadzi do poprawy wchłaniania poszczególnych składników. Zawartość tłuszczów i ich skład w pokarmie kobiecym zależą od diety matki. Tłuszcze bowiem są najbardziej zmiennym składnikiem pokarmu kobiecego. Dodatkowo ich zawartość w mleku zmienia się w ciągu doby i w trakcie jednego karmienia.

W pokarmie kobiecym są również węglowodany. Głównym cukrem jest tu laktoza – disacharyd składający się z glukozy i galaktozy. Jest ona syntetyzowana w gruczole piersiowym, a następnie po spożyciu przez dziecko rozkładana na glukozę, która pełni funkcję energetyczną, oraz galaktozę, która uczestniczy w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego dziecka. Laktoza odpowiada za konsystencję stolca, poprawia wchłanianie wapnia i magnezu, wpływa na rozwój bakterii saprofitycznych i tworzenie prawidłowego mikrobiomu jelitowego. Ponadto mleko kobiece zawiera ponad 200 różnych rodzajów oligosacharydów (N-acetyloglukozaminy, galaktozy i oligomery fruktozy). Nie są one rozkładane w przewodzie pokarmowym dziecka, dlatego stanowią idealną pożywkę dla bakterii obecnych w przewodzie pokarmowym dziecka, tym samym stymulują prawidłowy wzrost jego flory bakteryjnej (działają prebiotycznie). Co więcej, wykazują właściwości przeciwinfekcyjnie, a także antyadhezyjne.

Mleko matki zawiera witaminy oraz składniki mineralne, a ich skład i ilość są dostosowane do potrzeb i możliwości dziecka. Ilości witamin z grupy B oraz witaminy C zależą od diety matki. Zawartość witamin rozpuszczalnych w tłuszczach jest również skorelowana ze sposobem odżywiania kobiety karmiącej piersią, a także od zapasów zgromadzonych w ciąży.

Witaminy obecne w pokarmie:

• działają antyoksydacyjnie (witamina A, C, E),

• wpływają na wchłanianie magnezu, wapnia (witamina B_6),

• są kofaktorami wielu reakcji enzymatycznych (witamina B_6),

• ułatwiają pasaż jelitowy (β-karoten).

Warto jednak pamiętać, że ilość witaminy D znajdującej się w mleku kobiecym nie wystarcza do pokrycia zapotrzebowania dziecka i tym samym do zapobiegania występowaniu krzywicy noworodkowej. Zatem wszystkie niemowlęta karmione piersią powinny codziennie otrzymywać witaminę D.

Składniki mineralne, np. wapń, odpowiadają za mineralizację kośćca dziecka, a niektóre z nich także za reakcje enzymatyczne (miedź, cynk). Co istotne, żelazo z mleka kobiecego przyswajalne jest w 50–70% m.in. dzięki wiążącej go laktoferynie, która sprawia, że żelazo nie jest dostępne dla bakterii przewodu pokarmowego dziecka karmionego piersią.

Wśród związków obecnych w mleku mamy na uwagę zasługują także komórki krwi, hormony, czynniki wzrostu oraz nukleotydy.

Komórki krwi (makrofagi, limfocyty) wykazują działanie przeciwinfekcyjne poprzez wytwarzanie przeciwciał oraz niszczenie komórek drobnoustrojów. Wykazano, że leukocyty z mleka matki są oporne na działanie trypsyny, a makrofagi dobrze tolerują zmiany pH. Co więcej, leukocyty mogą przetrwać w przewodzie pokarmowym dzięki adhezji do nabłonka jelit, ponadto wykazują zdolność do przechodzenia przez błonę śluzową i wraz z krążeniem docierają do śledziony, wątroby czy węzłów chłonnych dziecka karmionego piersią.

Hormony obecne w mleku mamy, np. adiponektyna, leptyna, grelina, rezystyna, obestatyna, odpowiadają za gospodarkę energetyczną organizmu i wpływają na uczucie łaknienia. Zabezpieczają też przed nadwagą i otyłością w kolejnych latach życia dziecka.

Innymi hormonami obecnymi w mleku mamy są:

• prolaktyna, która wykazuje działanie immunomodulujące, przyspiesza dojrzewanie limfocytów, a także odpowiada za różnicowanie tkanki limfatycznej jelit,

• oksytocyna, która:

• wspomaga właściwości trawienne,

• indukuje uwalnianie cholecystokininy, która to z kolei daje uczucie zaspokojenia głodu dziecka,

• wspomaga tworzenie więzi dziecka z matką,

• kortyzol, tyroksyna i insulina – wpływają na dojrzewanie jelit.

Czynniki wzrostu wpływają na wzrost komórek, pełnią funkcje naprawcze oraz stymulują dojrzewanie narządów i układów.

Nukleotydy obecne w mleku mamy, takie jak kwasy nukleinowe, nukleozydy i nukleotydy, warunkują funkcjonowanie układu odpornościowego dziecka karmionego piersią poprzez zwiększenie produkcji przeciwciał, interleukiny 2 (IL-2) oraz aktywności komórek NK (natural killers). Dodatkowo przyspieszają dojrzewanie nabłonka jelit i pobudzają wzrost bifidobakterii.

Bardzo ważnym składnikiem mleka kobiecego są cytokiny (interleukiny: IL-4, IL-10, IL-12, IL-18, interferon), które wykazują działanie przeciwzapalne i modulujące układ immunologiczny poprzez interakcję z układem odpornościowym zlokalizowanym w błonie śluzowej przewodu pokarmowego (mucosa-associated lymphoid system, MALT). Co istotne, cytokiny mleka matki nie podlegają procesom trawiennym w przewodzie pokarmowym dziecka.

Pokarm kobiecy zawiera liczne drobnoustroje probiotyczne z rodzajów Lactobacillus, Lactococcus i Enterococcus. Stanowią one element obrony przed patogenami, pełnią funkcje immunomodulującą i trawienną.

W mleku matki są także inne związki czynne, takie jak: epidermalny czynnik wzrostu (epidermal growth factor, EGF), czynnik wzrostowy nerwu (nerve growth factor, NGF), insulinopodobny czynnik wzrostu (insulin-like growth factor-1, IGF-1) rozpuszczalny receptor TNF-α czy czynnik aktywujący płytki krwi. Odpowiadają one za właściwości przeciwzapalne mleka kobiecego, stymulują procesy różnicowania i dojrzewania narządów i układów oraz pełnią funkcje naprawcze.

W 2007 roku opublikowano wyniki badań, które wykazały, że pokarm kobiecy zawiera komórki macierzyste (human breast milk stem cells, hBSCs). Najprawdopodobniej powstają one w gruczole piersiowym i mają za zadanie wspieranie rozwoju dziecka. Komórki macierzyste obecne w mleku matki mają właściwości pluripotencjalne, tzn. że są zdolne do różnicowania się w inne, dowolne komórki organizmu. Co więcej, w badaniach wykazano, że komórki te są zdolne do przeżycia w organizmie dziecka i migracji do poszczególnych tkanek, gdzie wspomagają ich rozwój. Szacuje się, że komórki macierzyste stanowią od 1% do 30% wszystkich komórek mleka matki.

Pisząc o właściwościach i składzie kobiecego pokarmu, nie sposób nie wspomnieć o odkrytym w latach 90. związku, który tworzy się w przewodzie pokarmowym dziecka karmionego piersią ze składników mleka kobiecego. Jest to kompleks α-laktoglobuliny i kwasu oleinowego (human-lactalbumin made lethal to tumor cells, HAMLET), który wykazuje działanie przeciwnowotworowe i proapoptyczne, a badania nad tym związkiem i jego właściwościami trwają i są bardzo obiecujące.

Pokarm kobiecy jest swoisty gatunkowo dla człowieka. Stanowi wyjątkową mieszaninę różnych związków: niezbędnych składników odżywczych (białek, tłuszczów, węglowodanów, witamin i składników mineralnych) oraz czynników bioaktywnych. Pokarm ten w pełni zaspokaja potrzeby dziecka, wspiera jego prawidłowy rozwój fizyczny, emocjonalny i poznawczy, a dodatkowo chroni przed rozwojem wielu chorób i/lub zmniejsza ryzyko niebezpiecznych dla zdrowia i życia dziecka powikłań w przebiegu różnych schorzeń i chorób.

1.3.2. Rodzaje pokarmu kobiecego

Pokarm kobiecy nie ma jednego, uniwersalnego i stałego składu. Zmienia się on w zależności od:

• czasu trwania ciąży i terminu porodu,

• etapu/okresu laktacji,

• pory dnia,

• fazy karmienia,

• diety matki.

W związku z powyższym wyróżnia się różne rodzaje pokarmu kobiecego:

• mleko wcześniacze,

• mleko przedporodowe,

• siarę,

• mleko przejściowe,

• mleko dojrzałe,

• mleko I oraz II fazy.

Tabela 1.7.

Rodzaje mleka kobiecego i ich charakterystyka

Mleko wcześniacze

Wytwarzane jest w momencie urodzenia dziecka przedwcześnie, przed planowanym terminem porodu. Taki pokarm jest niezwykle ważny dla noworodka. Jest bardziej kaloryczny i bogaty w związki niezbędne dla wcześniaka, takie jak: białka, hormony, czynniki wzrostu, immunoglobuliny SIgA, laktoferyna, o właściwościach przeciwzapalnych, przeciwbakteryjnych i przeciwwirusowych. Oprócz tego w mleku wcześniaczym znajdują się składniki mineralne (Ca, P, Zn, Mg, Fe, K, Na, Cl), a także tłuszcze (cholesterol, fosfolipidy i średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe). Pokarm wcześniaczy zawiera mniej laktozy niż mleko dojrzałe. Siara matki wcześniaka zawiera więcej składników czynnych niż siara matki, która urodziła o czasie

Mleko przedporodowe

Mleko produkowane, wydzielane i kumulowane w przewodach mlecznych już od około 16. tygodnia ciąży. Zawiera białko, sód, chlorki, mało laktozy i tłuszczów. Zazwyczaj nie jest wydzielane na zewnątrz, choć u niektórych kobiet mogą pojawić się na brodawce krople pokarmu pod koniec ciąży

Siara (młodziwo, colostrum)

Pierwsze mleko/pokarm, jakie spożywa noworodek po urodzeniu. Siara:

• jest niezwykle ważna i wartościowa

• wydzielana jest zaraz po urodzeniu dziecka przez pierwsze 4–6 dni, do momentu wystąpienia nawału

• wydzielana jest w niewielkich ilościach – jednorazowo 2–10 ml, 50–100 ml/dobę). Niewielka ilość siary ma związek z małą pojemnością żołądka noworodka oraz słabymi możliwościami trawiennymi i wydalniczymi dziecka

• to gęsty, żółty – ze względu na zawartość β-karotenu – płyn wydzielany przez gruczoły piersiowe

• ma skład unikalny i uzależniony od czasu trwania ciąży, podobny do płynu owodniowego

• zawiera wysokie stężenie immunoglobulin, w szczególności SIgA oraz leukocytów, co warunkuje ochronę immunologiczną dla dziecka

• zawiera więcej sodu, potasu, chlorków, białka i witamin A, E i karotenu, mniej tłuszczów i laktozy w porównaniu z mlekiem dojrzałym

• ma niższą wartość kaloryczną (67 kcal/dl) niż mleko dojrzałe (75 kcal/dl)

Mleko dojrzałe,

mleko I i II fazy

Pokarm wytwarzany przez gruczoły piersiowe po około 2 tygodniach od porodu. Jest wodniste, klarowne o zabarwieniu niebieskawym. Ma większą objętość niż siara i mleko przejściowe oraz więcej laktozy i tłuszczów, a mniej białka niż wymienione rodzaje pokarmu. Skład mleka dojrzałego nie jest stały, zwłaszcza jeśli chodzi o zawartość tłuszczów, zmieniającą się w zależności od diety matki, odstępu pomiędzy karmieniami, stopnia opróżnienia piersi czy okresu laktacji. Istotne jest również to, że stężenie tłuszczów w mleku dojrzałym zmienia się w czasie jednego karmienia. Dlatego też mówimy o mleku I oraz II fazy. Mleko I fazy to mleko w pierwszych minutach ssania. Jest ono wodniste, a zawartość tłuszczu jest w nim niewielka. Warto jednak pamiętać, że jest to pełnowartościowy, ale niskotłuszczowy pokarm. W późniejszych minutach ssania, na skutek zwiększonej przepuszczalności nabłonka wydzielniczego, w mleku wzrasta poziom tłuszczów i jest to tzw. mleko II fazy

1.4. Znaczenie karmienia piersią

Wyjątkowy skład pokarmu kobiecego, obecność w nim niezbędnych składników odżywczych oraz czynników bioaktywnych korzystnie wpływają na zdrowie dziecka i matki, zarówno w kontekście krótko-, jak i długoterminowym.

1.4.1. Znaczenie karmienia piersią dla dziecka

Karmienie naturalne w aspekcie krótkoterminowym wpływa korzystnie na zdrowie dziecka i zmniejsza jego zachorowalność na liczne choroby.

Do najlepiej udokumentowanych należy pozytywny wpływ karmienia piersią na zmniejszenie ryzyka występowania biegunki. Wykazano, że niezależnie od czasu trwania karmienia naturalnego taki sposób żywienia zmniejsza o 2⁄3 częstość występowania infekcji przewodu pokarmowego. Warto zaznaczyć, że efekt ten utrzymuje się nawet do 2 miesięcy po zakończeniu karmienia piersią.

Ponadto karmienie piersią zmniejsza ryzyko hospitalizacji dziecka z powodu powikłań występujących w przypadku biegunki. Udokumentowano również, że u dzieci karmionych wyłącznie piersią występuje mniejsza śmiertelność związana z zakażeniami żołądkowo-jelitowymi w porównaniu z dziećmi karmionymi w sposób mieszany.

Karmienie piersią zmniejsza zachorowalność na infekcje dróg oddechowych. Odnotowano, że wyłączne karmienie piersią przez ponad 6 miesięcy zmniejsza czterokrotnie ryzyko zapalenia płuc u dziecka w porównaniu z dziećmi karmionymi wyłącznie piersią przez krótszy okres. Ponadto wykazano, że wyłączne karmienie piersią przez okres 4 miesięcy zmniejsza ryzyko hospitalizacji dziecka z powodu infekcji dróg oddechowych o 72%.

Tabela 1.8.

Znaczenie karmienia piersią dla dziecka

Krótkoterminowe

Karmienie piersią:

• zmniejsza ryzyko występowania:

• biegunki

• infekcji dróg oddechowych (m.in. RSV – syncytialny wirus oddechowy, respiratory syncytial virus), zapaleń płuc

• zapalenia ucha środkowego

• bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

• martwiczego zapalenia jelit

• zakażenia układu moczowego

• SIDS (zespół nagłej śmierci łóżeczkowej, sudden infant death syndrome)

• sepsy

• atopowego zapalenia skóry

• zmniejsza ryzyko ciężkiego przebiegu i hospitalizacji z powodu infekcji dróg oddechowych czy biegunki

• zmniejsza śmiertelność z powodu:

• martwiczego zapalenia jelit

• nagłej śmierci łóżeczkowej

• infekcji układu oddechowego

• biegunki

Długoterminowe

Karmienie piersią:

• zmniejsza ryzyko występowania:

• nadwagi i otyłości

• cukrzycy typu 1 i 2

• astmy

• atopowego zapalenia skóry

• białaczki limfatycznej i szpikowej

• choroby Crohna

• chłoniaka nieziarniczego

• ziarnicy złośliwej

• ADHD (zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, nadpobudliwość psychoruchowa, attention deficit hyperactivity disorder)

• hipercholesterolemii

• chorób alergicznych

• wad zgryzu

• zwiększa iloraz inteligencji

Karmienie naturalne zmniejsza również zachorowalność dziecka na zapalenie ucha środkowego. Częstość występowania zapalenia ucha środkowego zmniejsza się trzykrotnie u dzieci karmionych wyłącznie piersią.

Karmienie piersią, niezależnie od czasu jego trwania, zmniejsza dwukrotnie ryzyko wystąpienia zespołu nagłej śmierci niemowląt, a wyłączne karmienie piersią zmniejsza to ryzyko prawie czterokrotnie.

Co więcej, karmienie mlekiem matki zapewnia prawidłową masę ciała w 6. miesiącu życia dziecka i nie prowadzi do występowania deficytów wzrostu.

Mleko matki nie tylko oddziałuje na zdrowie dziecka w okresie karmienia. Wykazano, że taki sposób żywienia ma bardzo pozytywny wpływ na jego zdrowie w kolejnych latach życia.

Karmienie piersią zapobiega rozwojowi otyłości u dzieci, młodzieży i dorosłych i każdy miesiąc takiego karmienia zmniejsza o 4% ryzyko jej wystąpienia w przyszłości.

Ponadto wyłączne karmienie piersią przez co najmniej 3 miesiące zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1 o 30%, a cukrzycy typu 2 o 35%.

Co więcej, karmienie piersią obniża ryzyko wystąpienia ostrej białaczki limfatycznej i ostrej białaczki szpikowej nawet o 19%.

Dodatkowo karmienie naturalne ma wpływ na obniżenie stężenia cholesterolu we krwi oraz ciśnienia tętniczego, a także zmniejsza ryzyko rozwoju nadciśnienia w wieku dorosłym. Odnotowuje się również niższy odsetek występowania zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, astmy i innych chorób atopowych oraz lepsze wyniki w testach na inteligencję. Oprócz tego karmienie naturalne o 68% zmniejsza ryzyko powstania wad zgryzu, zapewnia lepsze: wzrok, ostrość widzenia, rozwój intelektualny, poznawczy i ruchowy dziecka.

Mleko matki jest niezwykle istotne dla dzieci urodzonych przed terminem. Stanowi ono dla nich nie tylko najbezpieczniejszą substancję odżywczą, ale również swego rodzaju lek i element terapii.

Do jednych z najczęściej występujących schorzeń, jakie zagrażają wcześniakom, należą martwicze zapalenie jelit, retinopatia czy posocznica. Wykazano, że mleko matki redukuje ryzyko zachorowania wcześniaków na martwicze zapalenie jelit nawet o 79% oraz zmniejsza śmiertelność z tego powodu. Istotne jest, że podawanie dzieciom urodzonym przedwcześnie pokarmu sztucznego zwiększa ryzyko zapadalności na tę chorobę. Umieralność z tego powodu u dzieci karmionych sztucznie wynosi aż 26%, a karmionych mlekiem ludzkim tylko 5%.

W 2013 roku opublikowano wyniki badań, które pokazały, że karmienie dzieci urodzonych przedwcześnie piersią może zapobiegać występowaniu retinopatii. Ponadto najnowsze doniesienia naukowe pokazują, że karmienie wcześniaków mlekiem ludzkim zmniejsza zachorowalność na posocznicę, pozytywnie wpływa na strukturę i rozwój ich mózgu oraz na rozwój i strukturę mięśnia sercowego. Mleko matki wpływa także na ogólny rozwój wcześniaków, zapewniając im lepszą ochronę immunologiczną, a tym samym lepsze: stan zdrowia, rozwój i dojrzewanie układów i narządów dziecka. Wykazano, że pokarm kobiecy podwyższa poziom kwasu dokozaheksaenowego (DHA) w organizmie wcześniaków, umożliwiając lepszy rozwój poznawczy w wieku przedszkolnym i szkolnym.

1.4.2. Znaczenie karmienia piersią dla kobiety

Tabela 1.9.

Znaczenie karmienia piersią dla matki

Krótkoterminowe

Karmienie piersią:

• zmniejsza ryzyko występowania krwawień po porodzie

• przyspiesza obkurczanie się macicy

• zapewnia krótszy okres krwawień po porodzie

• sprzyja szybszemu powrotowi do masy ciała sprzed ciąży

• powoduje zmniejszoną utratę krwi (brak miesiączek)

• prowadzi do niepłodności laktacyjnej

• zmniejsza ryzyko depresji poporodowej

• zmniejsza nasilenie objawów depresji poporodowej

Długoterminowe

Karmienie piersią:

• zmniejsza ryzyko występowania w przyszłości:

• raka piersi

• raka sutka

• raka jajnika

• raka endometrium

• osteoporozy

• chorób sercowo-naczyniowych, w tym nadciśnienia, choroby niedokrwiennej serca

• cukrzycy typu 2

• hiperlipidemii

• osteoporozy i złamań kości biodrowej i piszczelowej

• zmniejsza ryzyko hospitalizacji z powodu chorób sercowo-naczyniowych w wieku średnim i starszym

Karmienie piersią to nie tylko korzyść zdrowotna dla dziecka, to również pozytywne oddziaływanie na zdrowie mamy, zarówno w trakcie laktacji, jak i po jej zakończeniu. W trakcie karmienia piersią w organizmie kobiety uwalniana jest oksytocyna, która wykazuje właściwości uspokajające, obniża poziom kortyzolu i zmniejsza ciśnienie krwi. Ponadto obniża poziomy lęku i agresji, dzięki czemu wpływa na prawidłowe zachowania rodzicielskie i rozwój wrażliwości w interakcji z dzieckiem. Oprócz tego oksytocyna powoduje szybsze obkurczanie się macicy po porodzie, krótszy czas krwawienia oraz zmniejsza ryzyko występowania krwotoków. Ponadto wyłączne karmienie piersią, wraz z zachowaniem odpowiednich zasad, prowadzi do wystąpienia niepłodności laktacyjnej i zatrzymania miesiączek. Dzięki zahamowaniu miesiączek nie następuje utrata krwi i w związku z tym spada zagrożenie anemią u matki. Oprócz tego karmienie piersią pozwala na szybką utratę zbędnych kilogramów oraz powrót do figury sprzed ciąży. Co istotne, wykazano, że karmienie piersią jest niezwykle ważne w kontekście depresji poporodowej. Po pierwsze, zmniejsza ryzyko jej wystąpienia nawet o połowę, a po drugie, w trakcie choroby matki karmiące mają mniej objawów depresji niż te, które podają dzieciom mieszanką mlekozastępczą. Niemowlęta karmione piersią przez matki cierpiące na depresję są bardziej radosne i mają lepszy kontakt z matką niż dzieci karmione sztucznie. Karmienie piersią oddziałuje również na zdrowie matki w aspekcie długoterminowym. Udokumentowano, że zmniejsza ryzyko otyłości, a każde 6 miesięcy karmienia piersią zmniejsza wskaźnik masy ciała o 1%.

Ponadto każdy rok karmienia piersią obniża ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 od 4% do 12%. Karmienie naturalne stanowi także doskonałą profilaktykę chorób nowotworowych.

Każdy rok karmienia naturalnego zmniejsza ryzyko wystąpienia raka sutka o 4,3%. Oprócz tego karmienie piersią przez okres dłuższy niż 24 miesiące zmniejsza ryzyko wystąpienia nowotworu jajnika nawet o 50%. Czas ten może być sumą długości karmienia piersią więcej niż jednego dziecka z takim samym efektem. Należy podkreślić, że u kobiet, które nigdy nie karmiły piersią, ryzyko zachorowania na nowotwór jajnika zwiększa się nawet o 30%.

Karmienie piersią zmniejsza również ryzyko rozwoju nowotworu piersi o około 5% do 10%, a w przypadku nowotworów związanych z obecnością genu BRCA-1 – nawet od 32% do 45%. Im dłuższy czas karmienia, tym ochrona i działanie prewencyjne są większe. Warto zaznaczyć, że karmienie piersią w przypadku nowotworu piersi zmniejsza ryzyko nawrotu o około 30% oraz ryzyko zgonu o około 28%. Karmienie naturalne obniża też, nawet o połowę, ryzyko występowania osteoporozy oraz złamań szyjki kości udowej w wieku pomenopauzalnym oraz zmniejsza ryzyko zachorowań na reumatoidalne zapalenie stawów. Wykazano również, że karmienie piersią dłużej niż rok prowadzi do rzadszego występowania nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, hiperlipidemii i choroby niedokrwiennej serca w wieku pomenopauzalnym.

1.4.3. Znaczenie karmienia piersią dla społeczeństwa

Karmienie piersią jest korzystne nie tylko dla rozwoju i zdrowia dziecka, lecz także dla zdrowia mamy. W związku z tym, że chroni przed rozwojem wielu chorób, również w aspekcie długoterminowym jest korzystne dla zdrowia całego społeczeństwa. Szacuje się, że upowszechnienie idei karmienia piersią pomogłoby uratować życie 823 tys. dzieci i 20 tys. matek rocznie oraz pozwoliłoby na obniżenie kosztów leczenia. Niestety wskaźniki karmienia piersią w skali całego świata są niskie. Szacuje się, że generuje to stratę finansową na poziomie 300 mld dolarów rocznie. Poprawa wskaźników karmienia piersią prowadziłaby do bardzo dużych oszczędności.

W Holandii obliczono, że karmienie piersią przez przynajmniej 6 miesięcy pozwoliłoby zaoszczędzić na wydatkach na leczenie około 250 euro na dziecko. Z kolei w Anglii przy poprawie wskaźników karmienia piersią w 4. miesiącu życia udałoby się zaoszczędzić 17 mln funtów rocznie na kosztach leczenia tylko 4 chorób. W Australii obliczono, że koszty związane z hospitalizacją dzieci, spowodowane wczesnym zakończeniem laktacji, wynoszą od 1 mln do 2 mln dolarów rocznie, a na każde 1000 dzieci nigdy niekarmionych piersią przypada o 2033 więcej wizyt u lekarza, 212 więcej dni pobytu w szpitalu i 609 więcej wypisanych recept w porównaniu z dziećmi karmionymi wyłącznie piersią.

Karmienie piersią, oprócz oszczędności, jakie generuje dla społeczeństwa, jest tanie i pozwala zaoszczędzić na wydatkach związanych z mieszankami mlekozastępczymi oraz akcesoriami koniecznymi do przygotowywania sztucznego żywienia. Oszczędności te mogą być odczuwalne nie tylko w obrębie rodziny, ale i kraju. Tylko w 2012 roku wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia na refundację mieszanek mlekozastępczych wyniosły aż 76 mln złotych!

Analizując znaczenie karmienia naturalnego i jego wpływ na zdrowie dziecka i mamy, można zauważyć, że taki sposób żywienia pozytywnie wpływa na bardzo wiele aspektów życia. Każdego roku odkrywane i dokumentowane są kolejne informacje na temat składu mleka i jego korzystnego wpływu na zdrowie dziecka i mamy. Pokazuje to, jak naprawdę niesamowitym i niepowtarzalnym pokarmem jest mleko kobiece.