Mł. bryg. dr n. med. Mariusz Chomoncik – Koordynator Ratownictwa Medycznego w Szkole Aspirantów Państwowej Straży Pożarnej w Krakowie, wykładowca w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Nowym Sączu.

Bryg. lek. Jacek Nitecki – jeden z twórców ratownictwa medycznego w Państwowej Straży Pożarnej. Jest Wojewódzkim Koordynatorem Ratownictwa Medycznego Państwowej Straży Pożarnej w Małopolsce. Ponadto jest asystentem w Zakładzie Medycyny Katastrof i Pomocy Doraźnej UJ CM w Krakowie. Autor publikacji z zakresu ratownictwa medycznego, nauczyciel wielu osób związanych z ratownictwem medycznym.

Mł. asp. mgr Wiesław Poparda – Miejski Koordynator Ratownictwa Medycznego Państwowej Straży Pożarnej w Nowym Sączu, wykładowca w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Nowym Sączu, ratownik medyczny pracujący w zespołach wyjazdowych Państwowego Ratownictwa Medycznego.

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor: Małgorzata Warowny

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/worksbyKalina.com

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

Pytania testowe pobrano za zgodą Centrum Egzaminów Medycznych w Łodzi

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. I)

Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5612-9

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

PRZEDMOWA

Udzielanie przez jednostki Krajowego Systemu Ratowniczo-Gaśniczego pomocy poszkodowanym ma wieloletnią tradycję. Prawo określa ten obszar działań jako ratownictwo medyczne, które początkowo nazywano pierwszą pomocą medyczną, a dzisiaj jest to kwalifikowana pierwsza pomoc. Na początku była to jedna ze specjalizacji ratowniczych, jednak w związku z tym, że w każdym obszarze działań ratowniczych udzielanie pomocy poszkodowanym jest działaniem kluczowym, wiedza i odpowiedni zakres umiejętności muszą dotyczyć zarówno każdego strażaka Państwowej Straży Pożarnej, jak i większości druhów należących do Ochotniczych Straży Pożarnych, biorących bezpośredni udział w działaniach ratowniczych.

W 1999 r. w jednostkach ochrony przeciwpożarowej wprowadzono jednolity system w zakresie szkolenia, wyposażenia i procedur opisujących zasady udzielania pomocy poszkodowanym. Opracowano program kursu pierwszej pomocy medycznej, wprowadzono systematyczne szkolenia i cykliczne egzaminowanie, pozwalające na utrzymanie właściwego poziomu wiedzy i umiejętności. Działania te są stale prowadzone na terenie naszego kraju, a liczba ratowników posiadających uprawnienia z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy przekracza 100 tysięcy osób.

Obecnie każda jednostka wyposażona jest w zestawy R1, które przez lata modyfikowano, jednak ich podstawowy skład nie uległ istotnej zmianie. W skład zestawu wchodzą: czerwona torba, nosze typu deska i zestaw szyn Kramera. Zestawy te uzupełniono przede wszystkim o defibrylatory zautomatyzowane AED, nadgłośniowe przyrządy do udrożniania dróg oddechowych oraz sprzęt potrzebny do udzielania pomocy dzieciom.

Należy podkreślić, że 20 lat temu nie było w Polsce procedur dotyczących ratownictwa medycznego, nie obowiązywały nawet wytyczne odnoszące się do resuscytacji, nie było też ratowników medycznych, a poziomu wyposażenia karetek Pogotowia Ratunkowego oraz wozów Straży Pożarnej nie da się porównać z obecnie obowiązującymi standardami.

Jednolite procedury z zakresu ratownictwa medycznego w Państwowej Straży Pożarnej stanowiły pierwszą próbę usystematyzowania zasad udzielania pomocy w naszym kraju. W graficzny sposób przedstawiono podstawowe czynności, jakie należy wykonać u poszkodowanych w różnego rodzaju zdarzeniach. Procedury te były następnie kilkakrotnie aktualizowane, co ostatecznie doprowadziło do ich pełnej spójności ze współcześnie obowiązującymi normami.

Procedury jedynie wytyczają kierunek postępowania, natomiast szczegółowe techniki wymagają dokładniejszego opisu. I to jest najważniejszy cel książki. Strażakom zawsze przyświecała idea standaryzacji działań. W publikacji zawarto procedury, techniki wykonywania poszczególnych czynności, a także zasady posługiwania się dostępnym sprzętem (w dużym zakresie przedstawiono je na rycinach). Ciekawy element stanowią również analizy realnych akcji z opisami kolejnych czynności ratowniczych, jakie należy wykonać w danym przypadku.

Książkę napisali dwaj lekarze i ratownik medyczny, od wielu lat pełniący służbę w Państwowej Straży Pożarnej, a więc doskonale znający tę pracę „od środka”. Autorzy mają doświadczenie zdobyte zarówno w działaniach ratowniczych jednostek KSRG, w tym na misjach zagranicznych z grupami poszukiwawczo-ratowniczymi, jak i w działaniach zespołów ratownictwa medycznego. Wyszkolili oni liczne zastępy strażaków Państwowej Straży Pożarnej i Ochotniczej Straży Pożarnej. W związku z tym, tłumacząc zawiłości ratownictwa medycznego, posługują się językiem zrozumiałym dla nie-medyków; stosują pewne uproszczenia i powtórzenia.

Warto wspomnieć, że obecnie można w internecie znaleźć wiele stron, aplikacji dostępnych na smartfony, prezentacji i kursów e-learningowych dotyczących ratownictwa medycznego.

Autorzy

SPIS TREŚCI

Do dyskusji

Wstęp

1. Podstawy anatomii

2. Sekwencja założeń taktycznych w ratownictwie medycznym

2.1. Przybycie na miejsce zdarzenia

2.2. Rozpoznanie miejsca zdarzenia

2.3. Dotarcie do poszkodowanego

2.4. Postępowanie w zależności od miejsca zdarzenia i stanu poszkodowanego

2.5. Meldunek do Kierującego Działaniem Ratowniczym

3. Sekwencja medycznych działań ratowniczych

3.1. Ocena stanu przytomności

3.2. Ocena drożności dróg oddechowych (airway)

3.3. Ocena oddechu (breathing)

3.4. Ocena krążenia (circulation)

3.5. Ocena parametrów skóry

3.6. Sprawdzenie, czy występuje intensywny krwotok zewnętrzny

3.7. Wywiad ratowniczy SAMPLE

3.8. Ocena poszkodowanego pod kątem istniejących obrażeń i dolegliwości

3.9. Wdrożenie postępowania adekwatnego do dolegliwości i obrażeń stwierdzonych u poszkodowanego

3.10. Termoizolacja

3.11. Regularna ocena funkcji życiowych i postępowanie odpowiednie do stanu poszkodowanego

3.12. Wsparcie psychiczne

4. Postępowanie w zatrzymaniu krążenia u dorosłych

4.1. Rozpoznanie miejsca zdarzenia

4.2. Ocena stanu osoby potrzebującej pomocy na podstawie sekwencji medycznych działań ratowniczych

4.3. Prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej z zastosowaniem AED, jeżeli tylko jest dostępny

4.4. Sytuacje szczególne

5. Postępowanie w zatrzymaniu krążenia u noworodków, niemowląt, dzieci

5.1. Rozpoznanie miejsca zdarzenia

5.2. Ocena stanu osoby potrzebującej pomocy na podstawie sekwencji medycznych działań ratowniczych

5.3. Prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej z zastosowaniem AED, jeżeli jego zastosowanie jest wskazane

6. Obrażenia i podejrzenie obrażeń głowy

6.1. Rozpoznanie miejsca zdarzenia

6.2. Stabilizacja odcinka szyjnego kręgosłupa

6.3. Ocena stanu osoby potrzebującej pomocy na podstawie sekwencji medycznych działań ratowniczych

6.4. Wdrożenie postępowania adekwatnego do dolegliwości i obrażeń stwierdzonych u poszkodowanego

7. Obrażenia i podejrzenie obrażeń kręgosłupa

7.1. Rozpoznanie miejsca zdarzenia

7.2. Stabilizacja odcinka szyjnego kręgosłupa

7.3. Ocena stanu osoby potrzebującej pomocy na podstawie sekwencji medycznych działań ratowniczych

7.4. Wdrożenie postępowania adekwatnego do dolegliwości i obrażeń stwierdzonych u poszkodowanego

8. Obrażenia i podejrzenie obrażeń klatki piersiowej

8.1. Rozpoznanie miejsca zdarzenia

8.2. Ocena stanu osoby potrzebującej pomocy na podstawie sekwencji medycznych działań ratowniczych

8.3. Wdrożenie postępowania adekwatnego do dolegliwości i obrażeń stwierdzonych u poszkodowanego

9. Obrażenia i podejrzenie obrażeń brzucha

9.1. Rozpoznanie miejsca zdarzenia

9.2. Ocena stanu osoby potrzebującej pomocy na podstawie sekwencji medycznych działań ratowniczych

9.3. Wdrożenie postępowania adekwatnego do dolegliwości i obrażeń stwierdzonych u poszkodowanego

10. Obrażenia i podejrzenie obrażeń miednicy

10.1. Rozpoznanie miejsca zdarzenia

10.2. Ocena stanu osoby potrzebującej pomocy na podstawie sekwencji medycznych działań ratowniczych

10.3. Wdrożenie postępowania adekwatnego do dolegliwości i obrażeń stwierdzonych u poszkodowanego

11. Obrażenia i podejrzenie obrażeń kończyn

11.1. Rozpoznanie miejsca zdarzenia

11.2. Ocena stanu osoby potrzebującej pomocy na podstawie sekwencji medycznych działań ratowniczych

11.3. Wdrożenie postępowania adekwatnego do dolegliwości i obrażeń stwierdzonych u poszkodowanego

12. Rany

12.1. Podział ran

12.2. Ocena stanu osoby potrzebującej pomocy na podstawie sekwencji medycznych działań ratowniczych

12.3. Wdrożenie postępowania adekwatnego do dolegliwości i obrażeń stwierdzonych u poszkodowanego

13. Wstrząs

13.1. Rodzaje wstrząsu i ocena stanu osoby potrzebującej pomocy na podstawie sekwencji medycznych działań ratowniczych

13.2. Wdrożenie postępowania adekwatnego do dolegliwości i obrażeń stwierdzonych u poszkodowanego

14. Działanie wysokiej temperatury i zatrucia wziewne

14.1. Oparzenie

14.2. Wybrane rodzaje oparzeń i zatruć wziewnych

14.3. Hipertermia

15. Tonięcie

15.1. Ocena stanu osoby potrzebującej pomocy na podstawie sekwencji medycznych działań ratowniczych

16. Wychłodzenie

16.1. Ocena stanu osoby potrzebującej pomocy na podstawie sekwencji medycznych działań ratowniczych

16.2. Wdrożenie postępowania adekwatnego do dolegliwości i obrażeń stwierdzonych u poszkodowanego

17. Zaburzenia krążeniowo-oddechowe w stanach nieurazowych

17.1. Wybrane stany nieurazowe

17.2. Ocena stanu osoby potrzebującej pomocy na podstawie sekwencji medycznych działań ratowniczych

17.3. Wdrożenie postępowania adekwatnego do dolegliwości i obrażeń stwierdzonych u poszkodowanego

18. Kobieta w widocznej ciąży w stanie nagłego zagrożenia życia/zdrowia

19. Zdarzenia z dużą liczbą poszkodowanych

20. Udzielanie kwalifikowanej pierwszej pomocy w ciasnych przestrzeniach

21. Wsparcie psychiczne

21.1. Zasady działania ratowników

21.2. Podstawowe umiejętności ratownika

22. Procedury z zakresu ratownictwa medycznego obowiązujące ratowników Krajowego Systemu Ratowniczo-Gaśniczego

Algorytm I. Sekwencja założeń taktycznych w ratownictwie medycznym (Procedura 1)

Algorytm II. Sekwencja medycznych działań ratowniczych (Procedura 2)

Algorytm III. Postępowanie w zatrzymaniu krążenia u dorosłych (Procedura 3)

Algorytm IV. Postępowanie w zatrzymaniu krążenia u noworodków, niemowląt, dzieci (Procedura 4)

Algorytm V. Obrażenia i podejrzenie obrażeń głowy (Procedura 5)

Algorytm VI. Obrażenia i podejrzenie obrażeń kręgosłupa (Procedura 6)

Algorytm VII. Obrażenia i podejrzenie obrażeń klatki piersiowej (Procedura 7)

Algorytm VIII. Obrażenia i podejrzenie obrażeń brzucha (Procedura 8)

Algorytm IX. Obrażenia i podejrzenie obrażeń miednicy (Procedura 9)

Algorytm X. Obrażenia i podejrzenie obrażenia narządu ruchu (Procedura 10)

Algorytm XI. Rany (Procedura 11)

Algorytm XII. Amputacja urazowa (Procedura 12)

Algorytm XIII. Wstrząs hipowolemiczny – postępowanie wstępne (Procedura 13)

Algorytm XIV. Oparzenia termiczne (Procedura 14)

Algorytm XV. Oparzenia chemiczne (Procedura 15)

Algorytm XVI. Zatrucie wziewne (Procedura 16)

Algorytm XVII. Tonięcie (Procedura 17)

Algorytm XVIII. Wychłodzenie (Procedura 18)

Algorytm XIX. Zaburzenia krążeniowo-oddechowe w stanach nieurazowych (Procedura 19)

Algorytm XX. Drgawki (Procedura 20)

Algorytm XXI. Kobieta w widocznej ciąży w stanie zagrożenia życia/zdrowia (Procedura 21)

Algorytm XXII. Zasady udzielania wsparcia psychicznego/psychologicznego osobom uczestniczącym w działaniach ratowniczych (Procedura 22)

Algorytm XXIII. System segregacji START

Algorytm XXIV. System segregacji JumpSTART (dzieci 1.–8. rż.)

Algorytm XXV. CBRN Triage SIEVE

Odpowiedzi do pytań testowych

Literatura

DO DYSKUSJI

Jak napisano we Wstępie, ratownik w ramach kwalifikowanej pierwszej pomocy może wykonywać następujące czynności:

a) prowadzić resuscytację krążeniowo-oddechową, bezprzyrządową i przyrządową, z podaniem tlenu oraz zastosowaniem (według wskazań) defibrylatora zautomatyzowanego,

b) tamować krwotoki zewnętrzne i opatrywać rany,

c) unieruchamiać złamania i podejrzenia złamań kości oraz zwichnięć,

d) stosować ochronę przed wychłodzeniem lub przegrzaniem,

e) prowadzić wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe poprzez właściwe ułożenie osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, a także ochronę termiczną takich osób,

f) stosować tlenoterapię bierną,

g) ewakuować z miejsca zdarzenia osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego,

h) udzielić wsparcia psychicznego osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego,

i) prowadzić wstępną segregację medyczną.

W celu zwiększenia skuteczności prowadzonych działań ratowniczych warto, na podstawie informacji z zakresu medycyny ratunkowej zawartych w literaturze, stosować wprowadzone do obrotu wyroby medyczne i produkty lecznicze. Wyrób medyczny (zgodnie z Ustawą o wyrobach medycznych z dnia

20 maja 2010 r., art. 2 pkt 1, 38; Dz.U. 2010.107.679) to wszelkie narzędzia, przyrządy, aparaty, sprzęt, materiały i inne artykuły stosowane samodzielnie lub w połączeniu z niezbędnym wyposażeniem i oprogramowaniem, przeznaczone przez wytwórców do stosowania u ludzi, m.in. w celu diagnozowania, zapobiegania, monitorowania, leczenia lub łagodzenia przebiegu chorób, skutków urazów lub upośledzeń. Produkt leczniczy to natomiast (zgodnie z art. 2 pkt 32 Ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne, Dz.U. 01.126.1381) substancja lub mieszanina substancji, której przypisuje się właściwości zapobiegania albo leczenia chorób występujących u ludzi bądź zwierząt, lub podawana człowiekowi bądź zwierzęciu w celu postawienia diagnozy, lub przywrócenia, poprawienia czy modyfikacji fizjologicznych funkcji organizmu ludzkiego lub zwierzęcego.

Ratownik, w odniesieniu do przedstawionych w punktach czynności, które może wykonywać, powinien wziąć pod uwagę możliwość zastosowania w swoich działaniach wyrobów medycznych i produktów leczniczych omówionych poniżej.

Ad a) i f)

Stosowanie pulsoksymetru. Pulsoksymetr jest urządzeniem, które mierzy stopień wysycenia tlenem hemoglobiny krwi tętniczej, czyli saturację (SaO_2) w procentach. Prawidłowe wartości saturacji to 94–98% (w czasie tlenoterapii SaO_2 może wynosić 100%). Saturacja bardzo niska, świadcząca o niewydolności oddechowej, to SaO_2 < 90% (przy oddychaniu powietrzem lub SaO_2 < 95% przy oddychaniu tlenem) ([1], s. 107). W Wytycznych Resuscytacji 2015 zaleca się u osób, u których jest zachowane spontaniczne krążenie, prowadzenie tlenoterapii w taki sposób, aby saturacja utrzymywała się w przedziale 94–98% lub – w przypadku przewlekłej obturacyjnej choroby płuc – w przedziale 88–92% ([2], s. 137, 339). Przy stosowaniu pulsoksymetru należy pamiętać o sytuacjach, podczas których wskazane wartości mogą być niewiarygodne; są to: słaba perfuzja obwodowa, znaczna niedokrwistość lub silny krwotok, hipotermia, znaczne ruchy poszkodowanego, silne oświetlenie czujnika, pomalowanie paznokci lakierem lub ich znaczne zabrudzenie, zatrucie tlenkiem węgla czy cyjankami, hiperwentylacja, hipowentylacja ([3], s. 96).

W 2013 r. w jednostkach KSRG wprowadzono do standardowego wyposażenia jednorazowe kapnometry jakościowe, pozwalające w prosty sposób ocenić prawidłowe założenie nagłośniowych przyrządów służących do udrożniania górnych dróg oddechowych. Jednak ich przydatność do oceny jakości resuscytacji okazała się niewystarczająca. Dopiero zastąpienie kapnometrów jakościowych ilościowymi pozwala na ciągłe monitorowanie prowadzonej wentylacji. W Wytycznych Resuscytacji 2015 podkreśla się, że ciągłe monitorowanie EtCO_2 (końcowo-wydechowe stężenie dwutlenku węgla) podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) może służyć jako wskaźnik jej jakości. Ponadto wzrost wartości EtCO_2 w trakcie RKO stanowi wskaźnik powrotu spontanicznego krążenia ([2], s. 136). W związku z tym w Wytycznych Resuscytacji 2015 podczas RKO zaleca się stosowanie takich urządzeń ([2], s. 144). Ponadto kapnometry ilościowe można wykorzystać do monitorowania poprawności stosowanej wentylacji ([3], s. 117).

Ad b)

Użycie opatrunku hemostatycznego w przypadku, kiedy bezpośredni ucisk nie tamuje silnego krwawienia zewnętrznego lub rana znajduje się w miejscu, w którym tego ucisku nie można zastosować. Należy podkreślić, że Wytyczne Resuscytacji 2015 w ramach pierwszej pomocy dopuszczają użycie tego opatrunku ([2], s. 360). Również zalecenia zawarte w podręczniku ITLS 2017 (International Trauma Life Support) – Ratownictwo przedszpitalne w urazach dotyczą zastosowania środków hemostatycznych, jeżeli nie jest możliwa kontrola krwotoku poprzez zastosowanie bezpośredniego ucisku lub opaski uciskowej, albo kiedy założenie opaski nie jest możliwe. W takich sytuacjach krwotoki należy zaopatrzyć przy użyciu środków hemostatycznych i zastosowaniu w miejscu krwawienia ucisku bezpośredniego ([3], s. 313). Ponadto w wytycznych zawartych w dokumencie pod nazwą „STOP the Bleeding Campaign” do hamowania krwawień żylnych i umiarkowanych krwawień tętniczych po urazach narządów miąższowych zaleca się m.in. stosowanie miejscowych środków hemostatycznych ([4], s. 421).

Ad c)

W wytycznych zawartych w dokumencie pod nazwą „STOP the Bleeding Campaign” u pacjentów z objawami wstrząsu krwotocznego po urazie miednicy zaleca się jej natychmiastowe zaopatrzenie i stabilizację ([4], s. 421). Również zalecenia zawarte w podręczniku ITLS 2017 (International Trauma Life Support) – Ratownictwo przedszpitalne w urazach mówią o stabilizacji miednicy, co jest szczególnie korzystne w przypadku złamań typu otwartej księgi. Stabilizację należy wykonać za pomocą użytych do tego celu pasów miednicznych, a w przypadku ich braku – pasów wykonanych z prześcieradeł ([3], s. 292).

W Wytycznych Resuscytacji 2015 nie zaleca się rutynowego zakładania kołnierza szyjnego ([2], s. 360). W związku z tym należy bardzo starannie rozważyć wskazania do stabilizacji kręgosłupa. Jeżeli u osoby potrzebującej pomocy zachodzi potrzeba użycia kołnierza, należy to wykonać poprawnie. Kołnierz prawidłowo dobrany należy założyć bezpośrednio na skórę. Przed jego założeniem trzeba zatem usunąć ubranie i inne elementy garderoby, które mogą powodować nieprawidłowe dopasowanie kołnierza. Aby bezpiecznie założyć kołnierz szyjny, konieczna jest współpraca co najmniej dwóch ratowników. Jeżeli prawidłowe założenie kołnierza nie jest możliwe, ratownik powinien ręcznie stabilizować głowę osoby poszkodowanej w celu ograniczenia jej ruchów do czasu, kiedy kołnierz będzie można założyć w sposób poprawny. Zawsze należy zapoznać się z instrukcją dołączaną do każdego typu kołnierza.

Zgodnie z zaleceniami zawartymi w podręczniku ITLS 2017 (International Trauma Life Support) – Ratownictwo przedszpitalne w urazach ([3], s. 220–222, 228–232), kręgosłup należy stabilizować tylko w sytuacji, kiedy ocena mechanizmu urazu (zdarzenia) i szybka ocena stanu poszkodowanego pod kątem istniejących obrażeń i dolegliwości wskazują na ryzyko poważnego obrażenia kręgosłupa. Wymieniane są tam następujące mechanizmy urazu, które mogą wskazywać na powstanie obrażeń kręgosłupa, a mianowicie:

• wypadki komunikacyjne spowodowane przez dużą prędkość,

• upadki z wysokości większej niż trzykrotność wzrostu poszkodowanego,

• siła działająca osiowo,

• skoki do wody,

• urazy penetrujące w okolicy kręgosłupa lub w jego pobliżu,

• sportowe obrażenia okolicy głowy i szyi,

• poszkodowany nieprzytomny po urazie.

Objawami, stwierdzanymi według powyższych zaleceń podczas oceny stanu poszkodowanego, świadczącymi o możliwości uszkodzenia rdzenia kręgowego, będą zgłaszane przez poszkodowanego: ból szyi i pleców, drętwienia, mrowienia, osłabienie lub brak ruchów czynnych; zalicza się tu także stwierdzenie w wyniku oceny stanu poszkodowanego:

• bólu przy ruchach lub dotykaniu okolicy kręgosłupa,

• wyraźnego zniekształcenia obrysów kręgosłupa,

• napinania mięśni przy próbie ruchów kręgosłupa,

• ubytków czucia,

• osłabienia, porażenia wiotkiego,

• braku kontroli czynności pęcherza moczowego (mimowolne oddanie moczu) lub zwieracza odbytu (mimowolne oddanie stolca),

• erekcji (priapizm),

• objawów wstrząsu neurogennego.

Według tych zaleceń, deskę ortopedyczną można wykorzystać do przeprowadzenia ewakuacji poszkodowanego na niewielką odległość. W razie konieczności ewakuowania go na większe odległości należy zastosować materac próżniowy lub nosze z materacem.

PAMIĘTAJ!

W zaleceniach zawartych we wspomnianym podręczniku ([3], s. 220–222, 228–232) podkreśla się konieczność stosowania „stabilizacji kręgosłupa skoncentrowanej na poszkodowanym”, czyli użycia kołnierza i deski ortopedycznej w sposób głęboko przemyślany, uwzględniający wszystkie wskazania i przeciwwskazania, wszystkie za i przeciw. Podjęcie decyzji o konieczności wykonania stabilizacji lub braku takiej potrzeby jest zadaniem trudnym. W związku z tym do każdego poszkodowanego należy podchodzić indywidualnie, uwzględniając w procesie podejmowania decyzji informacje dotyczące mechanizmu zdarzenia i oceny stanu poszkodowanego. Wymaga to ciągłego doskonalenia swoich umiejętności. Jeżeli zostanie podjęta decyzja o stabilizacji kręgosłupa, należy ją wykonać w sposób bezpieczny dla poszkodowanego. Działanie to nie może pogłębiać istniejących obrażeń u poszkodowanego, a tym bardziej powodować powstania nowych. To również wymaga stałego doskonalenia swoich umiejętności.

Jeśli chodzi o stany nieurazowe, to Wytyczne Resuscytacji 2015 zawierają kilka zaleceń, których należy przestrzegać w celu udzielania przez ratowników skuteczniejszej pomocy. Według tych wytycznych w warunkach przedszpitalnych poszkodowanym z bólem w klatce piersiowej, u których podejrzewa się zawał mięśnia sercowego, zaleca się podanie doustnie 150–300 mg aspiryny do rozgryzienia lub w postaci rozpuszczalnej. Aspiryny nie należy podawać osobom dorosłym z bólem w klatce piersiowej niejasnego pochodzenia oraz w przypadku uczulenia lub występowania czynnego krwawienia ([2], s. 358). Osobom chorym na astmę, u których wystąpią problemy z oddychaniem, należy pomóc przyjąć ich własne lekarstwo ([2], s. 357). W Wytycznych Resuscytacji 2015 zaleca się podanie przytomnym osobom (z objawową hipoglikemią), które spełniają polecenia i mogą połykać, doustnie tabletek zawierających glukozę w dawce 15–20 g. W przypadku braku tych tabletek należy podać inne dostępne produkty spożywcze zawierające cukier ([2], s. 358). Przy wystąpieniu objawów wstrząsu anafilaktycznego wytyczne te dopuszczają zastosowanie domięśniowo adrenaliny z ampułkostrzykawki ([2], s. 358).

Oczywiście przedstawione rozwiązania wymagają wprowadzenia ich do programów szkoleń, tak aby ratownik umiał poprawnie je zastosować.

Na zakończenie nasuwa się pytanie: czy warto to robić? W opinii Autorów – warto. W opinii Czytelników… Każdy musi odpowiedzieć sobie na to pytanie sam, a także zastanowić się, dlaczego ratownicy tego nie realizują.

LITERATURA

1. Mackway-Jones K., Marsden J., Windle J.: Triage. Ratunkowa segregacja medyczna. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012.

2. Wytyczne Resuscytacji 2015. Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2016.

3. Campbell J.E., Alson R.L.: ITLS 2017 (International Trauma Life Support) – Ratownictwo przedszpitalne w urazach. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.

4. Dziki A., Krzych Ł.J.: Pomocy! Krwotok! Via Medica, Gdańsk 2015.

WSTĘP

Kwalifikowana pierwsza pomoc (KPP) to czynności podejmowane przez ratownika wobec osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Ratownikiem może być osoba:

• mająca pełną zdolność do czynności prawnych,

• która jest zatrudniona lub pełni służbę w jednostkach współpracujących z systemem, albo jest członkiem tych jednostek,

• posiadająca ważne zaświadczenie o ukończeniu kursu kwalifikowanej pierwszej pomocy i uzyskaniu tytułu ratownika,

• której stan zdrowia pozwala na udzielanie KPP.

Sposób organizacji kursu w ramach kwalifikowanej pierwszej pomocy oraz ramowy program kursu zawarty został w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 19 marca 2007 r. w sprawie kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy (Dz.U.2007.60.408), Rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji oraz Ministra Obrony Narodowej z dnia 12 grudnia 2008 r. w sprawie szkoleń w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy (Dz.U. 2008.229.1537), a także w Rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych oraz Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 grudnia 2011 r., zmieniającym Rozporządzenie w sprawie szkoleń w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy.

Medyczne działania ratownicze, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 3 lipca 2017 r. w sprawie szczegółowej organizacji Krajowego Systemu Ratowniczo-Gaśniczego (KSRG), to działania realizowane przez podmioty tego systemu, służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia, wykonywane podczas działań ratowniczych z zakresu KPP lub świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane samodzielnie lub na zlecenie. Jest o nich mowa w Ustawie z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. z 2016 r. poz. 1868 z późn. zm.). W ramach tych działań ratownik może wykonywać następujące czynności:

• prowadzić resuscytację krążeniowo-oddechową, bezprzyrządową i przyrządową, z podaniem tlenu oraz zastosowaniem (według wskazań) defibrylatora zautomatyzowanego,

• tamować krwotoki zewnętrzne i opatrywać rany,

• unieruchamiać złamania i podejrzenia złamań kości oraz zwichnięć,

• stosować ochronę przed wychłodzeniem lub przegrzaniem,

• prowadzić wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe poprzez właściwe ułożenie osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, a także ochronę termiczną takich osób,

• stosować tlenoterapię bierną,

• ewakuować z miejsca zdarzenia osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego,

• udzielić wsparcia psychicznego osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego,

• prowadzić wstępną segregację medyczną.

Podmioty Krajowego Systemu Ratowniczo-Gaśniczego to, zgodnie ze wspomnianym powyżej Rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji, jednostki organizacyjne Państwowej Straży Pożarnej (PSP), inne jednostki ochrony przeciwpożarowej włączone do KSRG, oraz inne służby, inspekcje, straże, instytucje oraz podmioty, które dobrowolnie, w drodze umowy cywilnoprawnej, zgodziły się współdziałać w akcjach ratowniczych. Jednostki te, na mocy art. 15 Ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, określone są jednocześnie jako jednostki współpracujące z systemem Państwowego Ratownictwa Medycznego (PRM). Podejmują one działania z zakresu ratownictwa medycznego w przypadku wyczerpania możliwości tego systemu, a mianowicie:

• gdy brakuje zespołu ratownictwa medycznego na miejscu zdarzenia,

• nie ma możliwości wykorzystania personelu jednostek ochrony zdrowia w sytuacji, gdy dostęp do poszkodowanych, znajdujących się w strefie zagrożenia, jest możliwy tylko dla ratowników podmiotów KSRG przy wykorzystaniu ich sprzętu ratowniczego,

• jeżeli zdarzenie ma cechy zdarzenia masowego lub mnogiego.

Ponadto ratownicy KSRG będą realizować zadania z zakresu KPP w przypadku izolowanych zdarzeń z obszaru ratownictwa medycznego. Izolowane Zdarzenie Ratownictwa Medycznego (IZRM) to zdarzenie, podczas którego ratownicy jednostki ochrony przeciwpożarowej (JOP) realizują medyczne działania ratownicze do czasu przejęcia odpowiedzialności za poszkodowanego przez przybyły na miejsce zespół ratownictwa medycznego (ZRM; pełną odpowiedzialność za realizację wymienionych działań ponosi Kierujący Działaniem Ratowniczym [KDR]), w następujących sytuacjach:

• gdy zadysponowano siły i środki KSRG na prośbę dyspozytora medycznego z powodu braku możliwości natychmiastowego i jednoczasowego zadysponowania ZRM w danym obszarze działania/rejonie operacyjnym,

• gdy podjęto medyczne działania ratownicze u osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego na wezwanie osób postronnych (np. po zgłoszeniu stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego do Stanowiska Kierowania Komendanta Powiatowego/Miejskiego [SK KP/M] PSP lub w trakcie przemieszczania się pojazdem pożarniczym).

Jeżeli na miejscu zdarzenia są jednostki systemu PRM, ratownicy ze służb współpracujących z systemem wykonują działania ratownicze wynikające ze specyfiki służby oraz zapewniają pomoc i wsparcie w medycznych czynnościach ratunkowych wykonywanych przez ZRM. Dobra znajomość procedur ratowniczych i systematyczne ćwiczenia mają wpływ na jakość i szybkość działań z zakresu KPP. Ponadto ratownicy znający dobrze procedury ratownicze będą działać spokojnie i zdecydowanie. Taki sposób postępowania wpływa pozytywnie na poszkodowanego i równocześnie jest ważnym elementem wsparcia psychicznego. Ratownik podczas wykonywania swoich zadań powinien być zdecydowany, spokojny i czujny. Należy pamiętać, że jest on obserwowany zarówno przez poszkodowanego, jak i współpracowników (spokój i opanowanie ratownika udzieli się również innym); podlega także ocenie coraz bardziej świadomego społeczeństwa (ratownik nie powinien dawać powodów do negatywnych komentarzy).

Najważniejszym celem autorów publikacji jest usystematyzowanie obowiązującej na poziomie KPP wiedzy – przez opis i rozszerzenie zagadnień zawartych w obowiązujących procedurach w zakresie ratownictwa medycznego w KSRG.

1

PODSTAWY ANATOMII

2

SEKWENCJA ZAŁOŻEŃ TAKTYCZNYCH W RATOWNICTWIE MEDYCZNYM

Postępowanie obejmuje następujące elementy:

• przybycie na miejsce zdarzenia,

• rozpoznanie miejsca zdarzenia,

• dotarcie do poszkodowanego,

• w zależności od sytuacji i stanu poszkodowanego:

– ewakuację i udzielenie KPP,

– wykonanie dostępu do poszkodowanego i udzielenie KPP,

– udzielenie KPP i przygotowanie do ewakuacji,

• meldunek do Kierującego Działaniem Ratowniczym (KDR).

Sekwencja założeń taktycznych w ratownictwie medycznym wyznacza kolejność zadań realizowanych przez ratowników od momentu ich przybycia na miejsce zdarzenia do przekazania meldunku Kierującemu Działaniem Ratowniczym. Prosty podział czynności wykonywanych przez poszczególnych ratowników w ramach KPP oraz znajomość procedur postępowania wpływa na sposób (czas i jakość) udzielenia pomocy. Podział zadań dla poszczególnych ratowników przedstawiono w tabeli 2.1.

Tabela 2.1. Zadania dla poszczególnych ratowników

Rola

Zadanie

Dowódca roty medycznej

• sekwencja medycznych działań ratowniczych

• kierowanie działaniami innych ratowników

• zbieranie wywiadu ratowniczego od poszkodowanego i/lub świadków

• przekazanie meldunku do Kierującego Działaniem Ratowniczym

Pomocnik dowódcy roty medycznej

• stabilizacja kręgosłupa

• udrożnienie i zabezpieczenie drożności dróg oddechowych

• stały nadzór nad stanem poszkodowanego

• wykonywanie poleceń dowódcy roty medycznej

Ratownik trzeci

• przygotowanie sprzętu ratowniczego

• obsługa sprzętu ratowniczego

• wykonywanie poleceń dowódcy roty medycznej

Pozostali ratownicy

• w razie konieczności wykonywanie poleceń dowódcy roty medycznej w zakresie KPP

PAMIĘTAJ!

W przypadku braku odpowiedniej liczby ratowników czynności te mogą być wykonywane przez dwóch ratowników, a do pomocy, w miarę dostępności, można wykorzystać postronnych świadków (przede wszystkim tych, którzy odbyli szkolenie z zakresu KPP lub pierwszej pomocy).

2.1. PRZYBYCIE NA MIEJSCE ZDARZENIA

Po przybyciu na miejsce zdarzenia działaniami ratowniczymi kieruje pierwszy przybyły uprawniony strażak Państwowej Straży Pożarnej (PSP) lub dowódca z innej jednostki ochrony przeciwpożarowej, zwany dalej Kierującym Działaniem Ratowniczym. Podczas akcji ratowniczej KDR:

• rozpoznaje zagrożenia, informuje o ich występowaniu oraz wydaje polecenia mające na celu właściwe zabezpieczenie strażaka przed ich następstwami,

• wyznacza strefy zagrożenia (obszar, w którym występuje zagrożenie dla życia lub zdrowia),

• do czasu przybycia na miejsce zdarzenia zespołu ratownictwa medycznego lub lotniczego zespołu ratownictwa medycznego może wskazać Koordynatora Medycznych Działań Ratowniczych (KMDR).

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 3 lipca 2017 r. w sprawie szczegółowej organizacji Krajowego Systemu Ratowniczo-Gaśniczego Koordynatorem Medycznych Działań Ratowniczych może być osoba, która posiada kwalifikacje niezbędne do udzielania świadczeń zdrowotnych. Koordynator Medycznych Działań Ratowniczych:

• ustala działania z zakresu KPP, segregacji pierwotnej do czasu przybycia ZRM,

• realizuje wraz z ratownikami KSRG kwalifikowaną pierwszą pomoc w strefach zagrożenia,

• przekazuje informacje o wykonaniu dostępu do poszkodowanego i możliwości podjęcia medycznych czynności ratunkowych przez ZRM,

• podejmuje decyzje w celu optymalnego wykorzystania sił i środków w porozumieniu z KDR,

• współpracuje z Kierującym Akcją Medyczną (KAM).

Kierujący Akcją Medyczną to członek ZRM stale przebywający na miejscu zdarzenia, wyznaczony przez dyspozytora medycznego do kierowania akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych. Powinien on:

• nawiązać kontakt z KDR,

• uzyskać od KDR informacje o warunkach bezpieczeństwa w miejscu zdarzenia,

• ustalić sposób kontaktu z KDR,

• w przypadku zdarzeń z dużą liczbą osób poszkodowanych uzyskać od KDR informacje o:

– wynikach segregacji pierwotnej,

– lokalizacji punktu/obszaru pomocy medycznej,

– miejscu zgrupowania poszkodowanych chodzących,

– punkcie przyjęcia sił i środków,

– miejscu składowania zwłok,

– miejscu lądowania śmigłowców.

Kierujący Działaniem Ratowniczym i Kierujący Akcją Medyczną mają obowiązek nawiązania współpracy organizacyjnej i merytorycznej w celu zachowania ciągłości realizowanych procedur ratowniczych. Powinna ona polegać na wzajemnym przekazywaniu sobie informacji o prowadzonych działaniach ratowniczych w zakresie własnych kompetencji, w tym potrzeb, występujących zagrożeń, stopnia ryzyka podjętych działań. Kierujący Działaniem Ratowniczym ma prawo żądać od Kierującego Akcją Medyczną danych indentyfikacyjnych (jednoznaczny kryptonim ZRM) w celu sporządzenia notatki ze zdarzenia, a KAM ma obowiązek przekazania ich KDR.

2.2. ROZPOZNANIE MIEJSCA ZDARZENIA

Obejmuje ono następujące elementy:

• zabezpieczenie ratowników,

• identyfikację zagrożeń,

• liczbę poszkodowanych,

• potrzebne dodatkowe siły i środki,

• mechanizm zdarzenia.

► Zabezpieczenie ratowników

Podczas realizacji zadań z zakresu KPP ratownik powinien zastosować środki ochrony indywidualnej, w szczególności rękawiczki jednorazowego użytku oraz okulary lub przyłbicę.

► Identyfikacja zagrożeń

Identyfikacja zagrożeń występujących na miejscu zdarzenia ma na celu odpowiedź na pytanie, czy w miejscu, w którym znajduje się osoba potrzebująca pomocy, można w sposób bezpieczny prowadzić działania ratownicze. Jeżeli miejsce jest niebezpieczne, należy podjąć działania zmniejszające zagrożenie dla ratowników i osób poszkodowanych. Często konieczne będzie zastosowanie dodatkowego sprzętu lub podjęcie decyzji o szybkiej ewakuacji.

► Liczba poszkodowanych

W przypadku dużej liczby poszkodowanych należy przeprowadzić ich segregację (triage) niezwłocznie po przybyciu na miejsce zdarzenia podmiotu ratowniczego. Segregacja poszkodowanych to proces wyznaczania priorytetów leczniczo-transportowych, realizowany w zdarzeniach mnogich i masowych. Segregację należy przeprowadzić u osób dorosłych zgodnie z systemem START (s. 338), a u dzieci – z systemem JumpSTART (s. 339).

Ryc. 2.1. Zabezpieczenie ratownika.

► Potrzebne dodatkowe siły i środki

Podchodząc do osoby potrzebującej pomocy, zawsze należy zabrać ze sobą niezbędny sprzęt ratowniczy. Jeżeli na miejscu nie ma ZRM, ratownicy, najlepiej po wstępnej ocenie stanu osoby poszkodowanej, muszą go wezwać za pośrednictwem Stanowiska Kierowania Państwowej Straży Pożarnej.

Ryc. 2.2. Niezbędny sprzęt ratowniczy.

► Mechanizm zdarzenia

Może on być oczywisty po ocenie miejsca zdarzenia, ale może również wymagać zebrania wywiadu od osoby potrzebującej pomocy lub od świadków. Mechanizm zdarzenia może mieć charakter nieurazowy lub urazowy, może wskazywać na występowanie obrażeń jedno- lub wielomiejscowych, obrażeń kręgosłupa lub też ich brak. Istnieje ścisły związek między stopniem uszkodzenia pojazdu a ciężkością obrażeń ciała (im bardziej zniszczony pojazd, tym większe ryzyko poważnych obrażeń ciała poszkodowanych). Analizując mechanizm zdarzenia warto, zależnie od sytuacji, zadać sobie pytania przedstawione w tabeli 2.2. Uzyskane odpowiedzi z dużym prawdopodobieństwem pozwolą ratownikom przewidzieć powstałe obrażenia.

Mechanizm zdarzenia będzie warunkował sposób podejścia ratowników do poszkodowanego oraz ich wstępnego postępowania (tab. 2.3). Mechanizm ten może być urazowy lub nieurazowy.

Tabela 2.2. Pytania, które warto zadać na miejscu zdarzenia

Sytuacja

Pytania, które warto sobie zadać

Wypadek komunikacyjny

− Z jaką prędkością jechał pojazd?

− W co pojazd uderzył?

− Jakie uszkodzenia ma pojazd?

− Czy osoba w pojeździe miała zapięty pas bezpieczeństwa?

− Jakie systemy bezpieczeństwa były w pojeździe i czy zadziałały?

− Czy poszkodowany miał kask na głowie?

Upadek

− Z jakiej wysokości upadł poszkodowany?

− Jaki był rodzaj powierzchni, na jaką upadł poszkodowany?

− Jaką częścią ciała poszkodowany uderzył najpierw o podłoże?

Pożar

− Co się paliło?

− Jak długo poszkodowany był w pożarze?

− Czy poszkodowany stracił przytomność?

Tabela 2.3. Mechanizm zdarzenia

Mechanizm

Postępowanie

Urazowy, z możliwością uszkodzenia kręgosłupa

− Konieczność ręcznej stabilizacji kręgosłupa

− Unieruchomienie na noszach typu deska

Urazowy, bez możliwości uszkodzenia kręgosłupa

− Brak konieczności ręcznej stabilizacji kręgosłupa

− Brak konieczności unieruchomienia na noszach typu deska

Nieurazowy

− Brak konieczności ręcznej stabilizacji kręgosłupa

− Brak konieczności unieruchomienia na noszach typu deska

PAMIĘTAJ!

W razie jakichkolwiek wątpliwości należy stabilizować i unieruchomić kręgosłup.

2.3. DOTARCIE DO POSZKODOWANEGO

Dotarcie do osoby potrzebującej pomocy powinno odbyć się szybko i w sposób bezpieczny. W miarę możliwości do osoby poszkodowanej należy podchodzić od strony, w którą skierowana jest jej twarz (twarzą w twarz, aby nie poruszyła głową w celu zobaczenia ratownika). Ratownicy powinni zabrać ze sobą cały potrzebny sprzęt ratowniczy (torba ratownicza, nosze typu deska, zestaw szyn). W trakcie podchodzenia należy ocenić, czy miejsce, w którym znajduje się osoba poszkodowana, jest bezpieczne dla ratowników oraz czy w jego pobliżu nie ma niebezpiecznych przedmiotów. Podchodząc, należy również ocenić wrażenie ogólne.

Ryc. 2.3. Wrażenie ogólne.

PAMIĘTAJ!

Podczas podchodzenia do poszkodowanego w przypadku zauważenia intensywnego krwotoku – należy go natychmiast uwidocznić i zatamować, stosując ucisk bezpośredni (miejscowe uciśnięcie rany przez około 4 minuty – czas potrzebny do wytworzenia skrzepu, lub dłużej – w przypadku zaburzeń krzepnięcia) albo opatrunek uciskowy. Opaskę zaciskową należy stosować tylko w ostateczności.

Ryc. 2.4. Miejscowe uciśnięcie rany.

Ryc. 2.5. Opatrunek uciskowy.

Ryc. 2.6. Opaska zaciskowa.