Dla Anny i Tytusa

Od 2017 roku medyczna marihuana (MM),

czyli zgodnie z prawem konopie inne niż włókniste,

stała się w Polsce legalna.

Wciąż jednak nie wszyscy o tym wiedzą.

Używanie marihuany w innych celach niż medyczne, uprawianie na własny użytek kilku roślin i handel marihuaną nadal są nielegalne i ścigane przez policję.

Nie wszyscy też wiedzą, że MM nie pomaga w łagodzeniu dolegliwości jednakowo wszystkim pacjentom.

Wielu pomaga bardzo, innym trochę, niewielu wcale

lub nawet nasila ich dolegliwości.

Konwencjonalne leki jednak też nie wszystkim chorym pomagają.

Ta książka jest o tym, czym jest MM,

co w niej ma właściwości terapeutyczne, jak można ją przyjmować, jak wygląda jej legalizacja w kilku krajach świata, w tym w Polsce, jakie dolegliwości łagodzi i w których chorobach pomaga. A także o tym, że wiele jeszcze o niej nie wiadomo.

Wykaz skrótów

AEA

arachidonyletanolamid – anandamid – pierwszy z odkrytych endokanabinoidów człowieka

AMA

ang. American Medical Association – Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne

BMI

ang. body mass index – wskaźnik masy ciała

BNDD

ang. Bureau of Narcotics and Dangerous Drugs – amerykańskie Biuro ds. Narkotyków i Niebezpiecznych Leków, zastąpione w 1973 roku przez DEA

CB1/CB2

receptory kanabinoidowe

CBC

kanabichromen

CBD

kanabidiol; zmniejsza psychoaktywne działanie THC

CBDV

kanabidiwaryna

CBG

kanabigerol

CBN

kanabinol; pierwszy wyizolowany kanabinoid, o którym obecnie wiadomo, że powstaje z THC w czasie przechowywania marihuany

CDC

ang. Centers for Disease Control and Prevention – Ośrodki Kontroli Chorób i Zapobiegania

CMCR

ang. Center for Medicinal Cannabis Research, University of California – Ośrodek Badań Medycznej Marihuany

COX

cyklooksygenaza

DEA

ang. Drug Enforcement Administration – Urząd ds. Egzekwowania Prawa Antynarkotykowego

DHHS

ang. Department of Health and Human Services – amerykański Departament Zdrowia i Opieki Społecznej

DSM

ang. „Diagnostic and Statistical Manual” – „Podręcznik diagnostyki i statystyki” stosowany w psychiatrii

EMA

ang. European Medicines Agency – Europejska Agencja ds. Leków

EMCDDA

ang. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction – Europejskie Centrum Monitorowania

Narkotyków i Narkomanii

FAAH

ang. fatty acid amide hydrolase – hydrolaza amidowa kwasów tłuszczowych

FBN

ang. Federal Bureau of Narcotics – Federalne Biuro ds. Narkotyków

FDA

ang. Food and Drug Administration – amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków

GAO

ang. Government Accountability Office – Biuro Odpowiedzialności Rządu

IOM

ang. Institute of Medicine– amerykański Instytut Medycyny

IQ

ang. intelligence quotient – iloraz inteligencji

JAMA

ang. Journal of the American Medical Association – czasopismo wydawane przez Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne (AMA)

LD_50

ang. lethal dose – dawka substancji powodująca śmierć 50% badanych osób

MM

MEDYCZNA MARIHUANA

NCI

ang. National Cancer Institute – amerykański Narodowy Instytut Raka

NHS

ang. National Health Service – brytyjska Narodowa Służba Zdrowia

NICE

ang. National Institute for Health and Clinical Excellence – brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej

NIDA

ang. National Institute on Drug Abuse – amerykański Narodowy Instytut ds. Nadużywania Narkotyków

NIH

ang. National Institutes of Health – amerykańskie Narodowe Instytuty Zdrowia

NLPZ

niesteroidowe leki przeciwzapalne

NORML

ang. National Organization for the Reform of Marijuana Law – amerykańska Narodowa Organizacja na rzecz Reformy Prawa dotyczącego Marihuany

ONDCP

ang. Office of National Drug Control Policy – amerykański Urząd ds. Krajowej Polityki Kontroli Narkotyków działający w Białym Domu

PTSD

ang. post-traumatic stress disorder – zespół stresu pourazowego

QALY

ang. quality-adjusted life year – liczba lat życia skorygowana jego jakością; opiera się na liczbie lat zyskanej dzięki danej interwencji medycznej i jakości życia uzyskanych lat. Wynik to iloczyn obu współczynników. Wydłużenie życia o mniejszą liczbę lat, ale z korzyścią dla jego jakości daje wyższy wskaźnik, który umożliwia porównywanie różnych procedur medycznych

THC

tetrahydrokanabinol – jedyny psychoaktywny kanabinoid występujący w marihuanie

THCV

tetrahydrokanabiwaryna

UNODC

ang. United Nations Office on Drugs and Crime – Biuro Narodów Zjednoczonych ds. Narkotyków i Przestępczości

WZW

wirusowe zapalenie wątroby

Przedmowa

Zbigniew Szawarski

W mojej opowieści o Nowym Wspaniałym Świecie nie było whisky, tytoniu, heroiny ani przemycanej kokainy. Ludzie nie palili, nie pili, nie wdychali ani też nie robili sobie zastrzyków. Jeżeli ktoś poczuł się podle albo miał depresję, łykał po prostu jedną lub dwie tabletki substancji chemicznej zwanej somą. Oryginalna soma, którą wybrałem na nazwę tej hipotetycznej substancji, była nieznaną rośliną używaną przez aryjskich najeźdźców Indii w jednej z ich najbardziej uroczystych ceremonii.

Aldous Huxley, Brave New World Revisited (1958)

Spór o marihuanę należy do tej samej kategorii co spory o przerywanie ciąży, eutanazję, szczepienia, wegetarianizm albo kwestie związane z ociepleniem klimatu i przyszłością naszego gatunku i planety. Nie jest to tylko beznamiętny spór o fakty. Jest to przede wszystkim przeniknięty emocjami spór o pojęcia, postawy i wartości. Jest to spór moralny. Albo jesteśmy za przerywaniem ciąży, albo przeciw. Albo dążymy do legalizacji marihuany, albo też jesteśmy zdecydowanie temu przeciwni. Albo sądzimy, że nasz gatunek i planetę czeka nieuchronna katastrofa, albo też spokojnie, bez lęku i z optymizmem spoglądamy w przyszłość. W każdym z tych sporów pojawiają się najróżniejsze argumenty, które w dużej mierze decydują o jego rozstrzygalności. Prawdziwość lub wiarygodność tych argumentów zależy przede wszystkim od przedmiotu sporu. Zobaczymy więc, o co właściwie się spieramy, wiodąc moralny spór o marihuanę, czy też inne substancje psychoaktywne, i czy można go ostatecznie rozstrzygnąć.

Spór o definicję

Sprawa pierwsza to pytanie: czym jest marihuana? Odpowiedź wydaje się oczywista. W potocznym rozumieniu marihuana jest narkotykiem, a używanie tej substancji jest złe i powinno być zabronione przez prawo. Ale nie jest to dobra odpowiedź, dopóki nie wiemy, czym jest narkotyk i czy rzeczywiście każda substancja o działaniu narkotycznym jest zła, a jej użycie powinno być zabronione przez prawo.

Standardowa definicja narkotyku brzmi: narkotyk jest to substancja psychoaktywna, oddziałująca na ośrodkowy układ nerwowy przez bezpośredni wpływ na funkcje mózgu, czego efektem są czasowe zmiany postrzegania, nastroju, świadomości i zachowania.

Różne jednak bywają substancje psychoaktywne. W medycynie funkcjonuje pojęcie leków psychotropowych, które rzeczywiście stosuje się szeroko w leczeniu wielu chorób i dolegliwości psychicznych, poczynając od schizofrenii, a kończąc na ADHD, stanach lękowych i depresji. Substancjami psychoaktywnymi są także opium, morfina, kokaina, heroina, meskalina, marihuana, LSD i dziesiątki innych naturalnych bądź syntetycznych substancji psychoaktywnych typu dopalacze czy psychodeliki. Substancjami psychoaktywnymi są także popularne używki – kofeina, nikotyna i alkohol.

Co więcej, właściwości narkotyczne mają nie tylko określone substancje, lecz także pewne czynności lub procesy, które bez wątpienia wpływają na funkcje mózgu i mogą czasowo lub nawet trwale powodować określone zmiany w zachowaniu. Klasycznym i chyba pierwszym historycznym przykładem narkomanii jest hazard. W hymnach Rigwedy (1500–1000 r. p.n.e.), najstarszym hinduskim zbiorze tekstów sakralnych, można znaleźć przejmujący utwór opisujący uczucia i rozpacz gracza w kości (Lament gracza). Cechą wspólną zażywania substancji psychoaktywnych i hazardu jest poczucie swoistej obsesji i przymusu wewnętrznego – rodzaju głodu, pożądania, poczucia bezwzględnej konieczności zaspokojenia takiego lub innego pragnienia konkretnej substancji albo czynności. Człowiek bierze, bo musi – nie może żyć bez narkotyku. I w ten sposób spór o definicję narkotyku staje się sporem o definicję uzależnienia.

Uzależnienie jest pojęciem otwartym i można je definiować w różny sposób, ale prawie każda proponowana w literaturze definicja jest definicją perswazyjną, to znaczy, że niezależnie od treści deskryptywnych zawsze wyraża takie lub inne nastawienie aksjologiczne jej autora. Po raz pierwszy odkryłem osobliwe właściwości kawy, kiedy wiele lat temu zacząłem przygotowywać się do matury. Już na studiach, gdy w Warszawie pojawiła się herbaciarnia „Gong”, zacząłem doceniać smak i moc tak zwanej herbaty po angielsku. Wtedy też miałem pierwsze kontakty z nikotyną i alkoholem. Szybko okazało się, że papierosy nie są moją namiętnością. Do dziś jednak nie wyobrażam sobie życia bez kawy i mocnej herbaty i zdarza mi się wypić kieliszek wina lub koniaku. Nie czuję się narkomanem. Nie jestem w „szponach nałogu”. A jednak doskonale pamiętam kolegów, którym papierosy i alkohol zrujnowały życie. Mówi się, że jest to kwestia stopnia i siły woli. Do pewnego czasu można zapanować nad własnymi namiętnościami, ale jest taki moment krytyczny, kiedy człowiek traci kontrolę nad sobą i jest mu wszystko jedno, co zrobi, byleby tylko uzyskać pożądany stan świadomości. Myślę, że to jest główny powód tego, że substancje narkotyczne budzą w nas tak ogromny lęk i przerażenie. Każdy rodzic, którego dziecko zaczyna eksperymentować z dopalaczami, wie, że może być to droga bez powrotu.

Zbiór substancji i czynności, od których można się uzależnić, jest otwarty. Obecnie mówi się o nadużywaniu lub uzależnieniu od pewnych substancji psychoaktywnych, których systematycznie przybywa, ale także o uzależnieniu od pracy (pracoholizm), leków (lekomania), gier internetowych, smartfonu, seksu lub pornografii, czy nawet ćwiczeń (na przykład joggingu).

Czy możliwa jest zatem jakaś jedna powszechnie przyjęta, klasyczna i adekwatna definicja uzależnienia? Obawiam się, że nie. W zależności od przyjętej perspektywy każdy z ekspertów zajmujących się problemem będzie zwracał uwagę na inny aspekt tego zjawiska i proponował takie lub inne klasyfikacje, podziały i modele. Jednak każda definicja i każdy podział opierają się na jakichś założeniach i zwykle są to założenia wartościujące. Jeśli zatem dyskutując na przykład o marihuanie, wprowadzamy podział na marihuanę medyczną i rekreacyjną, to z góry zakładamy, że stosowanie marihuany medycznej jest dobre i użyteczne, bo łagodzi ból, cierpienie lub napady epileptyczne (zespół Dravet), a nadto ponieważ odbywa się pod ścisłą kontrolą lekarza i nie prowadzi do nadużycia. Lekarz nie może bowiem działać na szkodę pacjenta.

Natomiast marihuana rekreacyjna staje się mocno podejrzana i kontrowersyjna, dlatego że używa się jej poza wszelką kontrolą jako swoistej pigułki szczęścia – zapewniającej pełny relaks, poczucie bezpieczeństwa, całkowite wyzwolenie od trudów, znojów, przykrości i stresów codziennego życia, a na dodatek niezwykłe doświadczenia i przeżycia duchowe. A to może już prowadzić do pełnego uzależnienia i dlatego powinno podlegać określonym regulacjom prawnym. Jednak wspólną cechą obu rodzajów marihuany jest stan, który adekwatnie określa słowo „ukojenie”. Wielki słownik języka polskiego tak wyjaśnia znaczenie tego słowa: „uczucie spokoju, ulgi, wyciszenia następujące po okresie smutku, cierpienia lub bólu”.

Nic tak nie koi pacjenta jak pooperacyjny zastrzyk oksykodonu – osobliwy kokon chemiczny, który doskonale izoluje od świata i daje poczucie bezpieczeństwa oraz ulgi od bólu i cierpienia. Aktywnym czynnikiem tej substancji jest opium. Pięknie ilustruje tę podstawową funkcję medycyny godło brytyjskiego The Royal College of Anaesthetists, w którym figurują obok siebie liście koki, tradycyjnie stosowane do usypiania pacjenta, i makówka jako symbol opium używanego w celu uśmierzania bólu pacjenta. U podstawy godła widnieją słowa: divinum sedare dolorem – „boskim jest dziełem uśmierzanie bólu”. Także marihuana znalazła swoje miejsce w oficjalnej medycynie. W każdej nowoczesnej farmakopei można znaleźć lek Sativex (Cannabis sativa extract) i opis jego zastosowania w leczeniu bólu, spastyczności, a także stwardnienia rozsianego, czy też innych dolegliwości, na które nie działają konwencjonalne środki medyczne.

Spór o fakty

Każda substancja i każda aktywność psychoaktywna ma swoją historię. Każda jest przedmiotem opisu i wyjaśnienia. Obojętnie zatem, czy spieramy się o palenie papierosów, picie alkoholu, używanie opium, marihuany, meskaliny czy LSD, na początku dyskusji jest zawsze historia i antropologia. Kiedy i gdzie odkryto niezwykłe właściwości kawy i herbaty? Kto i dlaczego zaczął używać tytoniu, grzybów magicznych, opiatów czy alkoholu? Dlaczego nie ma na świecie kultury, w której nie znano by i nie stosowano jakichś metod wprowadzania się w trans, aby nawiązywać kontakty z inną, istniejącą poza naszym światem rzeczywistością? Nie ma znaczenia, czy jest to szaman z Syberii, Meksyku, czy z Afryki – dysponuje on zawsze całą kolekcją sposobów i rytuałów, które pozwalają mu rozmawiać z duchami, leczyć lub przewidywać przyszłość.

Mówi się, że początkiem doświadczeń ekstatycznych w naszym kręgu kulturowym były misteria eleuzyńskie w starożytnej Grecji. Choć sporo na ten temat napisano, nadal nie wiemy, czym odurzali się starożytni filozofowie w Eleusis, bo wspomina się w tym kontekście także Sokratesa, Platona i Arystotelesa.

„Narkomania” jest terminem pejoratywnym i nabiera powoli archaicznego odcienia, ale nadużycie substancji psychoaktywnych czy uzależnienie jest oczywistym faktem. Tym zjawiskiem zajmują się specjaliści z zakresu różnych nauk, poczynając od biologii, psychologii, medycyny, psychiatrii, neurobiologii, neurochemii, a kończąc na naukach społecznych – socjologii, politologii, prawie i filozofii. Ta ostatnia, zajmująca się tradycyjnie relacją pomiędzy materią i świadomością, dzięki nowoczesnym technologiom bada, co się dzieje w naszym mózgu, kiedy mamy podjąć taką czy inną decyzję w takich czy innych warunkach. Pytanie jest zasadnicze: czy rzeczywiście mamy wolną wolę, czy tylko tak nam się wydaje? Opublikowany w 2011 roku „The Oxford Handbook of Neuroethics” zawiera ponad 50 artykułów dotyczących istotnych kwestii podejmowania decyzji, wolnej woli, determinizmu i indeterminizmu, patologii woli, uzależnienia i wielu innych zjawisk oraz procesów, które zachodzą w naszym mózgu i mają wpływ na stan naszych uczuć i umysłów, a także na działanie w otaczającym nas świecie.

Spór o fakty jest sporem naukowym i rozstrzygany jest przy użyciu metod swoistych dla nauki. Ale wcale nie wynika z tego, że ludzie nauki potrafią znaleźć odpowiedź na każde pytanie i ostatecznie rozstrzygnąć każdy spór. Te same fakty mogą być rozmaicie wyjaśniane i interpretowane. Wiadomo na przykład, że przyczyną pandemii COVID-19 jest rozprzestrzenienie się w świecie wirusa SARS-CoV-2. Jest to oczywisty i niekwestionowany przez naukę fakt. Ale nadal toczy się namiętny spór, czy wirus jest dziełem natury, czy człowieka i jakie są najbardziej skuteczne metody opanowania tej pandemii. Czy powinniśmy się szczepić, czy nie szczepić? I czy radykalna zmiana sposobu naszego zachowania rzeczywiście ma sens? Każdy fakt ma swoje znaczenie i interpretację. Spór o fakty jest więc często sporem o znaczenie i interpretację tych faktów.

I podobnie jest ze sporami o stosowanie substancji psychoaktywnych. Znając doskonale strukturę i skład chemiczny poszczególnych frakcji marihuany, możemy mimo to spierać się, czy jej stosowanie rzeczywiście przynosi więcej szkody niż pożytku. Od języka faktów przechodzimy w tym momencie do języka wartości. Bo pojęcia zarówno szkody, jak też pożytku są pojęciami wartościującymi. Spór o wartości ma jednak zupełnie inną strukturę niż spór o fakty. Wcale nie jest oczywiste, że te same metody, które służą do rozstrzygania sporów naukowych, mają także zastosowanie w rozstrzyganiu sporów etycznych. Nie istnieje bowiem obiektywna miara ważenia i porównywania wartości etycznych.

Spór o wartości

Czy stosowanie marihuany i innych środków psychoaktywnych jest zawsze złe? Człowiek, powiadają filozofowie, jako istota rozumna dąży przede wszystkim do szczęścia. Teorię tę określa się mianem eudajmonizmu (eudajmonia, czyli szczęście). Ale szczęście może być różnie rozumiane. Arystoteles pojmował je jako „działanie duszy zgodnie z wymogami jej dzielności”, a przez dzielność rozumiał ukształtowaną przez nas samych dyspozycję do właściwego postępowania w życiu. Dyspozycję taką nazywa się zwykle cnotą. Klasycznym przykładem cnoty moralnej jest odwaga. Człowiek odważny potrafi opanować swoje emocje i odruchy, a na polu walki ani nie kieruje się bezrozumną brawurą, ani też nie ulega tchórzostwu. Nie można być człowiekiem dobrym, nie panując doskonale nad swoimi emocjami.

Epikur, który żył nieco później, także nauczał, że człowiek dąży do szczęścia, ale rozumiał je zupełnie inaczej. Szczęście to tyle, co doznawanie przyjemności. Przyjemnością jest już brak cierpienia. Teorię tę nazywamy hedonizmem. Obie te teorie mają wspólną strukturę. Jej fundamentem jest pewna psychologiczna teoria motywacji, która stanowi uzasadnienie teorii etycznej. Jeśli prawdą jest, że człowiek z natury swej dąży do szczęścia, to ostateczny cel jego działania musi być bezwzględnie dobry. Szczęście – powie Arystoteles – które polega na rozumnym i mądrym praktykowaniu cnoty, jest więc dobrem absolutnym. Podobnie też rozumuje Epikur. Jeśli prawdą jest, że główny motyw naszego postępowania stanowi dążenie do przyjemności albo do uniknięcia bólu i cierpienia, to przyjemność jest dobrem najwyższym, a ból i cierpienie – złem.

Od czasów Arystotelesa minęło ponad 2000 lat i obecnie wiemy znacznie więcej o naturze ludzkiej i motywach naszego postępowania. W latach 60. ubiegłego stulecia pojawiła się nowa dyscyplina – neuronauka (ang. neuroscience), która stanowi syntezę dokonań z zakresu dyscyplin biologicznych (biologia molekularna, biologia ewolucyjna, fizjologia, cytologia, anatomia i wiele innych) oraz informatyki i modelowania matematycznego. Stara się ona wyjaśnić naturę i przebieg procesów zachodzących w naszym mózgu. Wiemy więc, z czego składa się nasz mózg, i wiemy też, że istnieją w nim swoiste układy neuronowe (ang. neural circuits), które zawiadują naszymi pragnieniami, pożądaniami, decyzjami, wyborami, a także doznaniami rozkoszy, przyjemności czy też głodu, bólu i cierpienia, strachu. Psychologowie mówią wtedy o neuronowych układach nagrody i strachu (ang. reward and fear circuitry).

Ludzki mózg jest dziełem ewolucji i to, do czego przede wszystkim dążymy i czego przede wszystkim staramy się uniknąć, ma głębokie ewolucyjne korzenie. Pewne działania i doznania są korzystne z punktu widzenia przetrwania gatunku, inne natomiast mają charakter destruktywny. Rozkosz, przyjemność, ból, cierpienie, a także lęk i strach są rzeczywistymi doznaniami, ale mają też wartość, i to zarówno w perspektywie przetrwania gatunku, jak i z punktu widzenia jednostki czy społeczeństwa. Dobrze jest, gdy nasze życie wypełniają przede wszystkim zadowolenie, przyjemność, poczucie bezpieczeństwa i szczęścia. Źle, gdy doznajemy przede wszystkim bólu, cierpienia, lęku, rozpaczy i poczucia beznadziei.

Żaden rozumny człowiek nie działa na własną szkodę. Żaden rozumny człowiek nie będzie świadomie krzywdził samego siebie. Żaden rozumny człowiek, parafrazując Sokratesa, nie będzie chciał z rozmysłem i dobrowolnie podążać w kierunku, który uważa za zły.

Przecież taki niewykształcony nie był Simonides, żeby miał na myśli pochwałę dla kogoś, kto z własnej woli i chęci niczego złego nie zrobi. Jak gdyby istnieli ludzie, którzy z własnej woli i chęci robią źle. Ja przynajmniej sądzę, że żaden mądry człowiek nie wierzy, jakoby ktokolwiek grzeszył dobrowolnie, albo się haniebnych podłych czynów dopuszczał umyślnie; mądrzy doskonale wiedzą, że każdy, kto się hańbą okrywa i zbrodnie popełnia, postępuje mimo własnej woli [podkr. Z.S.] (Platon, Protagoras, przekład W. Witwickiego).

Szkoda, którą powodują narkotyki, ma dwa wymiary – indywidualny i społeczny. W przypadku jednostki uzależnienie od konkretnej substancji lub czynności powoduje postępującą dezintegrację rozumu i woli. Powoduje także utratę zdrowia i życia. Wiem, co jest dobre, a co złe, wiem, co powinienem uczynić, ale mimo to nie potrafię opanować mojego głodu, popędu, pragnienia, dążenia, mojej chęci. Tracę powoli poczucie własnej tożsamości, tracę kontakt z rzeczywistością, zapominam, że istnieje coś, co nazywa się poczuciem godności własnej i polega na szacunku dla samego siebie – bo nie mogę mieć szacunku do istoty, która utraciła zdolność do życia zgodnie z wybranym przez siebie ideałem dobrego życia.

W miejsce szacunku dla samego siebie pojawiają się obrzydzenie i pogarda. Człowiek przestaje być sobą, staje się bezmyślnym, bezrefleksyjnym organizmem ludzkim, któremu jest absolutnie wszystko jedno, co czyni i co czynią z nim inni, byleby tylko zaspokoić głód narkotyku. Człowiek taki nie jest osobą w ścisłym znaczeniu tego słowa, ponieważ przestaje być zdolny do moralnej odpowiedzialności za siebie i innych. Jest nadal człowiekiem w sensie biologicznym, należy bowiem do gatunku Homo sapiens, ale przestaje być osobą jako podmiotem moralnym, a tym samym przestaje być członkiem społeczności ludzkiej. Nadal jednak jest jednym z nas i wciąż winniśmy mu obowiązek troski.

Społeczny wymiar szkody powodowanej przez nadużywanie substancji psychoaktywnych jest niezwykle rozległy. Ludzie zaczynają brać narkotyki, bo ich boli, bo cierpią, bo nie mogą spać, bo jest im źle, bo czują się samotni i nie wiedzą właściwie, po co żyją. Narkotyk może być skuteczną ucieczką od nędzy, przemocy, poczucia bezradności i krzywdy, zagrożenia czy stresu wojny. Narkotyk daje poczucie bliskości, wspólnych wrażeń, nowych doświadczeń, a nawet poczucie intensywnego sensu życia. Jeśli jednak prawo bezwzględnie zakazuje używania wszelkich narkotyków z wyjątkiem używek i substancji psychoaktywnych o charakterze produktu medycznego, powstaje nielegalny rynek produkcji i dystrybucji środków psychoaktywnych. Jest to potężny i złowrogi narkobiznes. Im bardziej rośnie popyt na tego typu substancje, tym więcej dzieje się zła. Tym więcej przypadków uzależnienia, samobójstw, zgonów i przestępstw. Kryminogenna funkcja uzależnienia jest więc potężna. Jest to drugie fundamentalne zagrożenie związane z nadużywaniem substancji narkotycznych. Jeśli w przypadku jednostki uzależnienie od konkretnej substancji lub czynności powoduje dezintegrację rozumu i woli, to w przypadku całego społeczeństwa może mieć charakter katastrofalny.

Powiada się, że jedna jaskółka nie czyni wiosny. Jeden kieliszek, jeden skręt czy jedna tabletka amfetaminy nie oznacza jeszcze, że człowiek stanie się nałogowym narkomanem. Proces uzależnienia przebiega w czasie i ma swój wymiar psychologiczny i neurofizjologiczny. Do pewnego momentu wydaje nam się, że dowolnie łatwo potrafimy rzucić palenie, picie czy zapisane przez lekarza banalne środki nasenne lub psychotropowe. A jednak bywa i tak, że po przekroczeniu pewnego progu powrót do stanu wcześniejszego staje się niebywale trudny lub wręcz niemożliwy. Tak jest, gdy dochodzi już do nieodwracalnych zmian neurofizjologicznych w mózgu i gdy potrzeba narkotyku i przymus zaspokojenia tej potrzeby stają się dominującym motywem postępowania. Zdaniem specjalistów tak się dzieje w przypadku tak zwanych narkotyków twardych, takich jak kokaina, amfetamina, heroina, morfina, benzodiazepiny. Wtedy w pewnym momencie kończy się refleksja moralna, następuje całkowita atrofia woli i zaczyna się zwykła wegetacja.

Dlaczego tak się dzieje? Dlaczego pewni ludzie potrafią bez trudu opanować swoje pragnienia i namiętności, a inni po pierwszym upojeniu alkoholowym, pierwszym skręcie czy pierwszej tabletce dopalacza wchodzą na równię pochyłą, na której trudno się zatrzymać bez pomocy innych? Próba odpowiedzi na to pytanie prowadzi do skomplikowanych kwestii filozoficznych.

Spór filozoficzny

Spór ten toczy się na wielu płaszczyznach. Po pierwsze, jest to klasyczny problem relacji pomiędzy światem materialnym a światem duchowym (ang. mind-body problem). Jak to się dzieje, że prosta cząsteczka chemiczna tetrahydrokanabinolu (THC), główny i najważniejszy psychoaktywny składnik marihuany, przenikając do mózgu, powoduje tak daleko idące zmiany w doznaniach i zachowaniu człowieka, że może on ostatecznie całkowicie utracić kontrolę nad swoim postępowaniem? Jak to się dzieje, że cząsteczka etanolu (wzór chemiczny: CH_3– CH_2– OH) potrafi uczynić tak straszliwe spustoszenie w naszym mózgu i zniszczyć życie jednostki i jej najbliższych? Każdy z nas ma w kręgu swoich przyjaciół lub znajomych kogoś, kto miał lub nadal ma problem z alkoholem. Dlaczego niektórzy ludzie nie mogą oprzeć się pewnym obsesyjnym pragnieniom i myślom, a inni nie mają z tym najmniejszej trudności? Co o tym decyduje? Wiemy, że pewne substancje lub bodźce niematerialne mają wpływ na naszą świadomość, ale nie jesteśmy pewni, czym jest świadomość i czy rzeczywiście poprzez świadomy akt woli potrafimy dowolnie łatwo zmienić stan układów neuronowych w naszym mózgu. Nie potrafimy ściśle i jasno wyjaśnić empirycznie mechanizmu działania i patologii woli. Od czasów Arystotelesa do dzisiaj, mimo setek artykułów i książek, nie powstało przekonujące wyjaśnienie, dlaczego, choć doskonale wiemy, jak nie powinniśmy postąpić, tak właśnie, wbrew swoim najlepszym interesom, postępujemy (akrasia).

Po drugie, jest to kwestia możliwości poznania tego, co rzeczywiście dzieje się w umyśle drugiego człowieka (ang. other minds problem). Mój ból i moje cierpienie są moim bólem i moim cierpieniem. Bez względu na to, jakich słów użyję i jak się zachowam, nikt nie potrafi przeżyć mego bólu i mego cierpienia. Bezpośrednie poznanie i doświadczenie tego, co się dzieje w umyśle drugiego człowieka, nie jest możliwe. W 1974 roku Thomas Nagel, wybitny filozof amerykański, opublikował jeden z najważniejszych esejów filozoficznych XX wieku – „What is it like to be a bat?” („Jak to jest być nietoperzem?”). Można stworzyć doskonałą obiektywną, naukową teorię wyjaśniającą mechanizm funkcjonowania nietoperza, ale wcale nie znaczy to, że dzięki temu będziemy wiedzieli, jak to jest być nietoperzem. Sfera obiektywnych faktów i sfera subiektywnych wrażeń nie dają się sprowadzić do wspólnego mianownika.

W początkach naszego stulecia inny znakomity filozof amerykański Owen Flanagan napisał podobnie zatytułowany esej – „What is it like to be an addict?” („Jak to jest być narkomanem?”). Osoba uzależniona doskonale wie, jak to jest być uzależnionym od alkoholu, heroiny czy psychotropów. Ale nawet gdyby każda z osób uzależnionych dokonała głębokiej i w pełni prawdziwej analizy fenomenologicznej swojego doświadczenia, to i tak w żaden sposób nie wystarczy do stworzenia naukowej, w pełni obiektywnej teorii wyjaśniającej, jak dochodzi do uzależnienia, w jaki sposób ono przebiega oraz w jaki sposób możliwe jest wyzwolenie się z tego nałogu. Subiektywne doświadczenie narkotyku, wyrażone w pierwszej osobie w zdaniu: „To ja tak to odczuwam”, nie da się przełożyć na obiektywny język nauki. Nawet najbardziej kompletny, obiektywny i w pełni naukowy opis biologicznej, genetycznej, społecznej i kulturowej historii uzależnienia konkretnej jednostki nie jest tożsamy z jej subiektywnymi doznaniami spowodowanymi przez substancję psychoaktywną. A jednak to właśnie nauka stara się opisać i wyjaśnić ów osobliwy mechanizm, który (analogicznie jak w przypadku nietoperza) steruje zachowaniem każdego z nas. I to nauka pozwala wyjaśnić i skorygować defekty tego zachowania.

Trzecią istotną kwestią filozoficzną jest kwestia podmiotowości. Czy i w jakiej mierze narkoman jest moralnie i prawnie odpowiedzialny za swoje postępowanie? Filozofowie toczą zasadniczy spór o to, kiedy człowiek staje się i kiedy przestaje być osobą. Czy jest nią od momentu połączenia się dwóch gamet – męskiej i żeńskiej – czy też dzieje się to znacznie później, gdy staje się zdolny do rozumnego, świadomego, dobrowolnego i umyślnego działania? Jeśli jednak, tak jak ja to czynię, wprowadzimy rozróżnienie między osobami przyszłymi, obecnymi i przeszłymi, to problemem staje się status moralny osoby teraźniejszej. Człowiek jest w pełni osobą, kiedy jest zdolny do odpowiedzialności moralnej. Kiedy ma świadomość samego siebie, gdy postępuje rozumnie, dobrowolnie i z namysłem i gdy potrafi kontrolować swoje zachowanie. Ktoś, kto wskutek nadużywania narkotyków traci poczucie własnej tożsamości moralnej i zdolność kontrolowania swojego postępowania, przestaje powoli być podmiotem sprawczym, a przez to przestaje być osobą. To, co myśli, czuje i czyni, zależy przede wszystkim od zażywanej przezeń substancji psychoaktywnej. Kiedyś był jednym z nas, teraz jest po prostu napędzanym taką lub inną substancją organizmem biologicznym.

Nawiasem mówiąc, esej Flanagana ukazał się w fascynującej książce „Addiction and responsibility” (eds. J. Poland, G. Graham, The MIT Press, Cambridge–London 2011), w której kilkunastu wybitnych autorów z zakresu filozofii, psychologii, psychiatrii, neuroetyki, neuronauki i prawa pokazuje, jak bardzo ścisły jest związek filozofii z nauką. Nikt nie wątpi w to, że uzależnienie jest złe i że powinniśmy możliwie szybko przedstawić skuteczne rozwiązanie tego problemu. Ale widać jednocześnie, jak niewiarygodnie trudny i skomplikowany jest to problem. W książce pojawiają się bowiem tak różne koncepcje, definicje, modele i najróżniejsze propozycje odpowiedzi na zasadnicze pytanie – czy i w jakiej mierze osoba uzależniona jest odpowiedzialna moralnie i prawnie za swoje postępowanie? – że ostatecznie nie wiadomo, czy rację ma prof. K., prof. F., czy dr M. I to jest całkowicie naturalne, bo filozofia – jak powiadał Witkacy – potrafi dowolnie łatwo utrudnić dowolne zagadnienie. Prawda rodzi się w dyskusji, a nie ma dyskusji bez różnorodności stanowisk.

Spór o politykę społeczną

Jest to zarazem spór o wartości i spór o fakty, spór, który toczy się w każdym kraju, bo wymaga określenia i uzasadnienia obowiązków państwa w stosunku do obywateli. Jeżeli każdemu obywatelowi przysługuje prawo do wolności, to co wyznacza i jakie są granice owej wolności? Dlaczego, jeśli skończyłem 18 lat, wolno mi kupić dowolną ilość alkoholu, a jestem srogo karany za posiadanie zbyt dużej porcji marihuany? W 2010 roku w prestiżowym piśmie medycznym The Lancet ukazał się głośny artykuł Davida Nutta i Leslie A. Kinga „Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis”. To prawda, twierdzą autorzy, że narkotyki są szkodliwe i dla jednostki, i dla społeczeństwa. Ale jeśli bliżej określi się, na czym polega i jaki jest stopień szkodliwości poszczególnych substancji, to okazuje się, że najbardziej szkodliwą substancją psychoaktywną w Wielkiej Brytanii jest alkohol. Powszechne jego spożywanie powoduje, zdaniem autorów, o wiele więcej szkody niż używanie heroiny i kokainy – dwóch najbardziej zabójczych narkotyków. To niezwykle mocna i kontrowersyjna konkluzja. W różnych krajach ranking szkodliwości może wyglądać rozmaicie. Myślę jednak, że biorąc pod uwagę radykalny wzrost sumy stresów w świecie, należy jednoznacznie określić politykę zdrowotną państwa w zakresie stosowania i używania substancji psychoaktywnych. Bo od tego, co uczyni państwo, zależy proporcja dobra i zła w naszym społeczeństwie.

Mam wrażenie, że to zapomniany psychiatra polski Kazimierz Dąbrowski wprowadził do naszego słownika wyrażenie „ból istnienia”. Różne mogą być źródła i przyczyny tego bólu i różne sposoby jego łagodzenia. Jeśli istotnie jest to synonim głębokiej depresji i głębokiego znużenia życiem, a wiadomo skądinąd, że marihuana może skutecznie łagodzić ten ból, odwodząc na przykład młodego człowieka od popełnienia samobójstwa czy zapicia się na śmierć, to czy nie jest przypadkiem tak, że wolno nam stosować tę substancję nie tylko w celu leczenia konkretnej, rozpoznanej przez lekarza choroby, lecz także w celach profilaktycznych? Po to choćby, aby uniknąć przeładowania naszego życia destruktywnym dla psychiki i ciała stresem dnia codziennego? Życie w warunkach wojny, nawet jeśli wojna ta toczy się u sąsiada, niesie za sobą element permanentnego zagrożenia. Nie każdy potrafi uporać się z tym poczuciem.

Nie sposób ostatecznie rozstrzygnąć toczonych przez nas sporów o wartości. Są to spory niebywale trudne i rzadko kiedy uzyskujemy pewność i zgodę nawet w sprawach elementarnych. Jak widać, jedni definiują pewne pojęcia tak, inni inaczej. Jedni mają świadomość narastającej wagi problemu, inni całkowicie go lekceważą. To, że alkohol i heroina używane nałogowo są szkodliwe, jest oczywiste. Ale wcale nie jest oczywista prawdziwość oceny, że alkohol jest dla nas jako jednostek i społeczeństwa bardziej szkodliwy niż kokaina łącznie z heroiną. Każdą miarę wartości można bowiem bez trudu zakwestionować.

Spory o wartości moralne są zawsze zderzeniem postaw. Jedni są za legalizacją marihuany, inni zdecydowanie przeciwko temu protestują. Ale bez względu na to, jaką postawę zajmuje w tej sprawie czytelnik książki dr Doroty Rogowskiej-Szadkowskiej Komu pomaga medyczna marihuana, czy czyta ją z zadowoleniem i przyjemnością, czy też budzi ona w nim pewną podejrzliwość, niepokój lub same tylko wątpliwości, to warto uważnie się z nią zapoznać. Jest to lektura niezwykle ciekawa, inspirująca i pożyteczna. Nic tak bowiem nie skłania do samodzielnego i twórczego myślenia, jak fascynujące i trudne wyzwanie intelektualne, społeczne i polityczne. Skoro istnieją dobre racje dla legalnego stosowania marihuany medycznej, to dlaczego właściwie przeciwstawiamy się marihuanie rekreacyjnej? Czy rzeczywiście wizja Huxleya jest tak nierealna?

Wprowadzenie

W 2016 roku ukazała się książka „Medyczna marihuana. Historia hipokryzji” [1]. Nie przypuszczałam wtedy, że tak szybko medyczna marihuana (MM) zostanie zalegalizowana w Polsce, podobnie jak w wielu innych krajach świata. Ciągle jednak nie mogę się nadziwić, że hipokryzja, o której pisałam, trwa nadal.

W Wielkiej Brytanii zalegalizowano MM rok później niż w Polsce po nagłośnieniu dwóch przypadków dzieci chorych na lekooporną padaczkę. Chore dzieci wzruszają opinię publiczną, co wpływa – czasem – na decyzje polityków, tak jak stało się w Wielkiej Brytanii (→ dalej). Ludzie dorośli, w tym w podeszłym wieku, nie wzruszają nikogo. Dlatego apele o legalizację MM wygłaszane przez leciwych profesorów różnych dziedzin nauki, umierających na nowotwory i chcących to robić godniej (pisałam o nich w poprzedniej książce), pozostawały bez żadnej reakcji polityków. Czasem jednak wzruszali się sędziowie, przed których oblicza „marihuanowi przestępcy” trafiali tylko dlatego, że takie leczenie stosowali w swoich schorzeniach, w których konwencjonalne leki nie pomagały lub powodowały niedające się znieść działania niepożądane (→ Kanada, Niemcy, USA).

W Wielkiej Brytanii trwa dyskusja o tym, dlaczego mimo legalizacji MM (tam nazywanej „lekami na bazie marihuany”, w Polsce „konopiami innymi niż włókniste”) mało się zmieniło. Ciągle niewielu ciężko chorych ludzi ma dostęp do marihuany, nieliczni lekarze ją przepisują. David Nutt[1], brytyjski profesor neuropsychofarmakologii, jest zdania, że lekarze po prostu nic nie wiedzą o terapeutycznych właściwościach MM, bo w czasie studiów się o tym nie uczą, a bardzo niewielu ma własne doświadczenia dotyczące jej skuteczności, o której dowiedzieli się od swoich pacjentów. Sądzę, że niektórym lekarzom przeszkadza, że to pacjenci lub rodzice chorych dzieci proszą o MM. Są mądrzejsi od nich? A przecież wielu lekarzy wie, że marihuana to bardzo groźny narkotyk, więc nie mogą jej przepisywać, bo może powodować psychozy albo – co gorsza – pacjenci zaczną jej używać dla przyjemności (bo to oznacza słowo „rekreacyjnie”). Przecież w głowie się nie mieści, żeby lek mógł sprawiać przyjemność! Zdaniem profesora Nutta rekreacyjne używanie MM jest mało prawdopodobne, ponieważ marihuana jest znacznie tańsza na czarnym rynku. Problemem MM w Wielkiej Brytanii jest jej wysoka cena, w dużej mierze wynikająca z konieczności importowania jej z Holandii i Kanady [2]. W Polsce MM też pochodzi z importu, dlatego że nie można u nas uprawiać marihuany, przepraszam, konopi innych niż włókniste, bo trafiłyby na czarny rynek. Ale uprawiane w Polsce konopie włókniste czasem trafiają na czarny rynek, kradzione przez obrotnych dilerów i sprzedawane jako MM (o tym też pisałam w poprzedniej książce).

Postaram się krótko wyjaśnić, dlaczego nie ma dowodów na skuteczność i bezpieczeństwo MM, mimo że o jej właściwościach terapeutycznych wiadomo od tysięcy lat, czemu tak trudno ocenić jej pozytywne działania i czy naprawdę niezbędne są wyniki randomizowanych badań klinicznych. Opowiem też, jak łatwo dało się przekonać lekarzy i innych pracowników ochrony zdrowia do stosowania dużych dawek długo działających opioidowych leków przeciwbólowych.

Dlaczego nie ma dowodów skuteczności i bezpieczeństwa MM?

Odpowiedź na to pytanie jest prosta – MM uważano i często nadal się uważa za narkotyk tak samo niebezpieczny jak heroina, więc nie mogły być prowadzone badania kliniczne dotyczące jej bezpieczeństwa i skuteczności. Prowadzono natomiast badania syntetycznego tetrahydrokanabinolu (THC) – dronabinolu i jego pochodnej – nabilonu, badano ekstrakty z konopi – nabiksymole (Sativex, spray do stosowania na błony śluzowe jamy ustnej, o równej proporcji THC i kanabidiolu [CBD]) i Epidiolex – składający się z CBD – w terapii postaci padaczek niepoddających się leczeniu (→ dalej). Są to jednak produkty firm farmaceutycznych.

Na początku 2018 roku Drug Enforcement Administration (DEA) ogłosił, że ułatwia proces aplikacji o badania substancji sklasyfikowanych w kategorii niedopuszczonych do użytku medycznego i wykazujących duży potencjał nadużywania, w tym ecstasy i LSD. W tej kategorii jest też marihuana, ale o niej nie wspomniano. Żeby prowadzić badania dotyczące marihuany, nadal trzeba uzyskać zezwolenia DEA, Food and Drug Administration (FDA) i National Institute on Drug Abuse (NIDA), instytucji zainteresowanych wyłącznie wykazaniem wyrządzanych przez nią szkód. Możliwe jest prowadzenie badań obserwacyjnych, w których badani sami ją zdobywają, ale żeby wprowadzić MM na rynek, niezbędne są wyniki co najmniej jednego randomizowanego, podwójnie zaślepionego, przeprowadzonego pod kontrolą placebo badania klinicznego. Badacze LSD mogą je kupić od prywatnych producentów, którzy uzyskali licencję na produkcję i dostarczanie go w celach naukowych. Doktor Sue Sisley czekała 7 lat na federalne zgody na przeprowadzenie badania skuteczności i bezpieczeństwa marihuany w zespole stresu pourazowego (ang. post-traumatic stress disorder – PTSD), a potem kolejnych 20 miesięcy na „federalną” marihuanę, która – jak się okazało – była zanieczyszczona pleśniami. Od tego momentu jej zespół sprawdza „federalne” dostawy, by upewnić się, że są bezpieczne dla ludzi.

Ułatwienie badań jest pilnie potrzebne, ponieważ ponad 200 milionów Amerykanów żyje w stanach, w których marihuana jest legalna dla wszystkich dorosłych mieszkańców [4]. Stężenia THC w „federalnych” odmianach są znacznie niższe niż w odmianach używanych przez pacjentów, którzy nabywają je w stanach, gdzie zalegalizowano marihuanę dla wszystkich mieszkańców mających 21 lat i więcej. Jedynie w dwóch badaniach klinicznych z 2016 roku używano MM, w której stężenia THC wynosiły 3,5% i 7%, a dostępna w Kolorado zawiera średnio 18,7%, czasem nawet 35% THC (w stanach, w których jest legalna, nie ma limitów jego stężenia). Amerykańscy lekarze wielokrotnie apelowali o zmianę regulacji, w których badania medycznego stosowania marihuany zależą od agencji federalnych sprzeciwiających się jakiemukolwiek zwiększeniu jej używania, za to bardzo chcących udowodnić jej szkodliwość. Apele lekarzy będących zwolennikami MM, tak jak starania innych o wykazanie jej szkodliwości, nadal pozostają bez rezultatu. Niestety wiele ciężko chorych osób niepotrzebnie cierpi, bo nie są znane prawdziwe korzyści ani potencjalne ryzyko związane z medycznym używaniem marihuany [5].

Badań klinicznych nie prowadzi się też dlatego, że od ponad 80 lat trwa prohibicja marihuany, której towarzyszyła (i nadal towarzyszy) negatywna propaganda [6].

Sponsorom badań klinicznych marihuana nadal kojarzy się raczej z występkiem niż z wartością terapeutyczną, dlatego finansowane są badania, w których poszukuje się potencjalnych szkód przez nią powodowanych. W latach 2000–2018 NIDA wydał na to ponad 1,5 miliarda dolarów, Wielka Brytania – 40 milionów, Kanada – 32 miliony. Znacznie łatwiej inwestuje się pieniądze w badania dotyczące poszczególnych kanabinoidów niż całej rośliny. To błędne koło – DEA uważa, że marihuana ma duży potencjał uzależniający i nie daje korzyści medycznych, ale jak zdobyć dowody, że jest przeciwnie, jeśli nie można prowadzić badań [7]?

Publikowane są opisy pojedynczych przypadków skuteczności i bezpieczeństwa MM w wielu stanach chorobowych, ale nie są one uważane za przekonujące. To, że pacjenci dzięki MM odczuwają ulgę w dolegliwościach i poprawia się jakość ich życia, dla wielu lekarzy nie jest argumentem.

Może coś zmieni się w tym roku. W Kongresie USA leży projekt ustawy mającej przeklasyfikować marihuanę z grupy I[2] najgroźniejszych narkotyków do grupy III[3], tak aby ułatwić prowadzenie badań. Jej krótki tytuł brzmi: Ustawa o marihuanie 1-do-3 (ang. Marijuana 1-to-3 Act of 2021). Na początku 2021 roku przekazano ją do konsultacji Podkomisji ds. Przestępczości, Terroryzmu i Bezpieczeństwa Wewnętrznego (ang. Subcommittee on Crime, Terrorism, and Homeland Security), kiedy trafi pod głosowanie parlamentarzystów – nie wiadomo [8].

W 1979 roku profesor J. Thomas Ungerleider[4] pisał:

Niestety, garstka uczonych użycza swoich nazwisk i poświęca czas na dalsze popełnianie oszustwa opartego na silnych uprzedzeniach moralnych i etycznych. […]. Odpowiedź na pytanie „Czy używanie marihuany jest zagrożeniem dla zdrowia, bezpieczeństwa i dobrobytu narodu?” brzmi „NIE” [9].

Marihuany nie zdelegalizowano dlatego, że udowodniono jej szkodliwość!!!

Trudności oceny pozytywnych działań terapeutycznych marihuany

Pod koniec lat 80. profesor Thomas Ungerleider ze swoimi współpracownikami zastanawiali się, dlaczego lekarze gorzej oceniają na przykład zmniejszenie spastyczności w stwardnieniu rozsianym (łac. sclerosis multiplex – SM) niż pacjenci używający MM. Sugerowali, że techniki używane przez lekarzy w ocenie na przykład spastyczności są zbyt mało czułe, a pacjenci precyzyjniej oceniają swoje dolegliwości. Ocena lekarzy uwzględnia pojedynczy moment, ocena pacjenta obejmuje całą dobę. A ponieważ spastyczność zmienia się w ciągu dnia i nocy, uważamy – pisali stosujący MM lekarze – że logiczne jest zwracanie uwagi na to, co mówi pacjent [10]. Ocena działania marihuany zależy też od wielu innych czynników. Podczas badań profesora nad marihuaną niektórzy uczestnicy byli przekonani, że to ją właśnie palili, a choć byli doświadczonymi jej palaczami, doznawali uczucia euforii po zwykłym papierosie. Co interesujące, w latach 80. amerykański National Cancer Institute (NCI) uznał przyjemne uczucie lub euforię za działanie niepożądane leków. W badaniach nad THC ludzie doznawali ataków paniki lub haju po leku, którym, jak wierzyli, był THC (takie działania niepożądane opisano w formularzu świadomej zgody). Później okazywało się, że przyjmowali prochlorperazynę (stosowany wówczas lek przeciwwymiotny), którą zażywali też wcześniej, bez takich działań niepożądanych. W dodatku opisy haju, którego niekiedy doznają osoby przyjmujące THC, bardzo się różnią. Jeden badacz może go zdefiniować jako euforię, poczucie lekkości, marzycielskość, inny jako skłonność do śmiechu, podniecenie, poszerzenie świadomości, niewielkie zaburzenia koordynacji ruchowej, a jeszcze inny nie zdefiniuje go wcale, tylko wręczy badanym ankiety, żeby ocenili poziom swojego pobudzenia [11]. Obecnie do oceny działania MM stosuje się wypełniane przez pacjentów wystandaryzowane kwestionariusze. Badani odpowiadają na przygotowane przez naukowców pytania, co może sprawić, że wiele subtelnych działań marihuany umknie tym kwestionariuszom.

Czy naprawdę potrzebne są wyniki randomizowanych badań klinicznych?

Prowadzenie badań klinicznych udowadniających skuteczność i bezpieczeństwo leków wprowadzanych na rynek stało się oczywiste w 1961 roku, kiedy to talidomid, przyjmowany przez tysiące kobiet w Europie, spowodował obumieranie płodów i przychodzenie na świat tysięcy dzieci z fokomelią (brak rąk i/lub nóg) i innymi wadami rozwojowymi. W USA lek nie wszedł na rynek[5], a FDA od 1970 roku zaczęła wymagać wykazania we właściwych i kontrolowanych badaniach skuteczności nowych leków. Podobne regulacje wprowadziły kraje Europejskiej Wspólnoty Gospodarczej i Japonii.

W obecnej hierarchii ważności dowodów na czele stoją randomizowane (pacjenci losowo przydzielani są do badanych grup) badania kliniczne, prowadzone pod kontrolą placebo, podwójnie zaślepione (ani lekarz, ani pacjent nie wiedzą, co jest podawane), a opisy przypadków stały się najmniej istotne. Tyle tylko, że te bardzo kosztowne badania kliniczne nie są już prowadzone przez lekarzy naukowców w uniwersyteckich szpitalach klinicznych, a coraz częściej przez lekarzy pracujących w sektorze prywatnym, na kontraktach. Od lat 70. powstają kontraktowe organizacje badawcze (ang. contract research organizations – CROs), które już w 2000 roku stały się przemysłem wartym ponad 25 miliardów dolarów. Badania kliniczne prowadzone są w krajach rozwijających się, z udziałem ludzi, którzy nie tylko nigdy nie będą mieli do tych leków dostępu, ale też mają zupełnie inne stan zdrowia i choroby współtowarzyszące niż mieszkańcy zamożniejszej północy globu. Od dawna też wiadomo, że pozytywne wyniki badań publikowane są częściej niż wyniki niekorzystne, ze szkodą dla wiedzy medycznej [12]. Wiele badań prowadzonych jest w ściśle wyselekcjonowanych grupach pacjentów, żeby łatwiej było wykazać skuteczność nowego leku. Nie są więc reprezentatywne dla przeciętnego chorego, u którego często występuje wiele innych chorób. Dlatego nawet jeśli wyniki takich badań są pozytywne, jest to tylko sugestia skuteczności dla szerszej grupy pacjentów. Niezbędne stają się inne sposoby uzyskiwania informacji o skuteczności leków. Jednym z nich są rezultaty podawane przez pacjenta (ang. patient-reported outcomes – PRO). Duża część lekarzy nie chce jednak uznawać dowodów z doświadczeń pacjentów, którzy mówią, że terapia MM działa, a w wielu przypadkach odmienia ich życie i w dodatku jest dobrze tolerowana [13].

Problemów związanych z badaniami klinicznymi jest znacznie więcej, można by o nich napisać oddzielną książkę. Jednak współczesny świat medycyny uzależnił się od takich danych, by móc podejmować decyzje. Stowarzyszenia medyczne stają się niezdolne do tworzenia rekomendacji dla MM, bo nie ma badań, więc na wszelki wypadek są jej przeciwne (→ dalej).

Jeśli się chwilę zastanowić, to mamy dane dotyczące MM, wiele z krótkotrwałych badań, ale też z tych trwających dłużej. Powinny to być dane z krajów, w przypadku USA ze stanów, które zalegalizowały MM wcześniej. Z tym że w USA tylko 2 stany zbierają takie informacje, coraz więcej publikacji pojawia się natomiast w Izraelu, Kanadzie czy Holandii, w której od 2003 do 2016 roku wypisano na nią ponad 170 000 recept [15].

Lekarze często błędnie (!) uważają, że bez wyników takich badań nie mogą przepisać MM. Ale w latach 1999–2014 amerykańska FDA i/lub European Medicines Agency (EMA) zatwierdziły ponad 50 leków bez danych pochodzących z randomizowanych badań klinicznych [16]. A ponad 70 lat temu pojawił się w medycynie naturalny lek, który lekarze z Wielkiej Brytanii i innych krajów świata witali z radością, mimo że nie przeprowadzono randomizowanych badań klinicznych pod kontrolą placebo, podwójnie zaślepionych, by potwierdzić jego skuteczność. Tym lekiem była penicylina [1].

Z opioidowymi lekami przeciwbólowymi poszło łatwiej, nie tylko w USA

Dalsza część dostępna w wersji pełnej

[1] Trzydziestego października 2009 roku David Nutt, szef Rady Doradczej ds. Nadużywania Narkotyków rządu Wielkiej Brytanii, został poproszony o podanie się do dymisji dzień po tym, jak powiedział publicznie, że alkohol i tytoń są bardziej niebezpieczne niż wiele nielegalnych narkotyków, w tym LSD, ecstasy i marihuana [3].

[2] Grupa I, zgodnie z Ustawą o kontrolowanych substancjach (ang. Controlled Substances Act) z 1970 roku, to substancje wykazujące najwyższy potencjał uzależniania, niemające zastosowań medycznych, jak na przykład heroina, LSD i marihuana.

[3] Grupa III obejmuje substancje mające mniejszy potencjał uzależniający niż te z grup I i II oraz pewne zastosowania medyczne. Wśród nich przez lata był dronabinol (czysty syntetyczny THC).

[4] Profesor w latach 70. był członkiem Narodowej Komisji ds. Marihuany i Nadużywania Narkotyków, powołanej przez prezydenta Richarda Nixona. Po 2 latach podróżowania po świecie w poszukiwaniu szkód powodowanych przez marihuanę komisja doszła do przekonania, że nie jest to szczególnie niebezpieczny narkotyk, niepotrzebne jest więc karanie ludzi za jej posiadanie i/lub używanie [11]. Nie czekając na ustalenia komisji, prezydent Nixon w 1970 roku rozpoczął wojnę z narkotykami, a marihuanę umieścił w kategorii najgroźniejszych, razem z heroiną i kokainą.

[5] W USA talidomid nie wszedł na rynek dzięki temu, że zajmowanie się nim przydzielono od niedawna pracującej w FDA doktor Frances Oldham Kelsey, która tak długo zadawała amerykańskiemu producentowi pytania o przeprowadzone badania przed wejściem leku na rynki europejskie, że niemiecki lekarz doktor Widukind Lenz zdążył opublikować artykuł o 4000 przypadków fokomelii w Niemczech, które powiązał z talidomidem. Pod koniec listopada 1961 roku wycofano go z niemieckiego rynku, krótko później amerykański producent wycofał wniosek o rejestrację leku [14].

Spis treści:

Okładka

Karta tytułowa

Wykaz skrótów

Przedmowa

Spór o definicję

Spór o fakty

Spór o wartości

Spór filozoficzny

Spór o politykę społeczną

Wprowadzenie

Dlaczego nie ma dowodów skuteczności i bezpieczeństwa MM?

Trudności oceny pozytywnych działań terapeutycznych marihuany

Czy naprawdę potrzebne są wyniki randomizowanych badań klinicznych?

Z opioidowymi lekami przeciwbólowymi poszło łatwiej, nie tylko w USA

Aktualności z (prawie) ostatniej chwili

bibliografia

1. Czym są konopie?

bibliografia

2. Czym jest medyczna marihuana?

bibliografia

3. Co w marihuanie ma własności terapeutyczne?

3.1. Kanabinoidy

3.1.1. Δ9-tetrahydrokanabinol (Δ9-THC)

3.1.2. Kanabidiol (CBD)

CBD po podaniu doustnym nie przekształca się w THC w żołądku człowieka

Nie jest tak, że im wyższa dawka CBD, tym lepsze efekty

Choroby psychiczne

Padaczka lekooporna

Działania niepożądane

3.1.3. Kanabigerol (CBG)

3.1.4. Kanabichromen (CBC)

3.1.5. Tetrahydrokanabiwaryna (THCV)

3.1.6. Kanabidiwaryna (CBDV)

3.2. Terpeny i terpenoidy

3.2.1. β-kariofilen

3.2.2. β-mircen

3.2.3. Pineny

3.2.4. Limonen

3.2.5. Linalool

3.3. Flawonoidy

3.3.1. Kanflawiny A, B i C

3.4. Efekt świty (otoczenia)

3.5. Przechowywanie MM

bibliografia

4. Zarejestrowane leki zawierające kanabinoidy

4.1. Leki zawierające syntetyczne kanabinoidy

4.1.1. Dronabinol – Marinol (kapsułki) i Syndros (roztwór doustny)

4.1.2. Nabilon – Cesamet, Canemes

4.2. Leki zawierające kanabinoidy roślinne

4.2.1. Nabiksymole – Sativex

4.2.2. Epidiolex (USA), Epidyolex (Europa)

bibliografia

5. Roślinna marihuana – jak to jest w niektórych krajach?

5.1. Holandia

5.2. Włochy

5.3. Izrael

5.4. Republika Czeska

5.5. Niemcy

5.6. Austria

5.7. Wielka Brytania

5.8. USA

5.9. Francja

5.10. Polska

5.11. Podsumowanie

bibliografia

6. Dolegliwości pacjentów onkologicznych, w których łagodzeniu stosowana jest MM

6.1. Nudności i wymioty towarzyszące terapii chorób nowotworowych

6.1.1. Doświadczenia onkologów

6.1.2. Zalecenia stowarzyszeń naukowych

6.2. Inne dolegliwości towarzyszące chorobom nowotworowym (i nie tylko)

6.2.1. Brak łaknienia i utrata masy ciała

6.2.2. Nieprawidłowe odczuwanie smaku i zapachu

6.2.3. Neuropatia obwodowa

6.2.4. Zaburzenia poznawcze

6.2.5. Bezsenność, zaburzenia snu

6.2.6. Działania niepożądane powodowane przez leki stosowane w chemioterapii nowotworów

Wismodegib

Oksaliplatyna

6.2.7. Marihuana u pacjentów z chorobą nowotworową

6.2.8. Medyczna marihuana po przebyciu nowotworu (ang. cancer survivors)

6.2.9. Podsumowanie

bibliografia

7. Przewlekły ból nienowotworowy

7.1. Ból neuropatyczny

7.2. Bóle głowy, migrena

7.3. Fibromialgia

7.4. Medyczna marihuana a zmniejszanie dawek i zastępowanie nią opioidów

7.5. Podsumowanie – skuteczność MM w terapii bólu

bibliografia

8. Opieka paliatywna

bibliografia

9. Medyczna marihuana u osób w podeszłym wieku

bibliografia

10. Padaczka

10.1. Padaczka u dorosłych

10.2. Oporna na leczenie padaczka u dzieci

10.2.1. Epidiolex

10.2.2. Roślinny CBD

10.2.3. Polskie doświadczenia

10.2.4. Polskie Towarzystwo Epileptologii o MM

bibliografia

11. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

bibliografia

12. Autyzm – schorzenia ze spektrum autyzmu

12.1. Endokanabinoidy w autyzmie

12.2. Kanabinoidy w badaniach obserwacyjnych

bibliografia

13. Zespół Tourette’a

bibliografia

14. Choroba Alzheimera, demencja

14.1. Choroba Alzheimera

14.2. Demencja

bibliografia

15. Choroba Parkinsona

bibliografia

16. Depresja

bibliografia

17. Zaburzenia lękowe

17.1. Zespół stresu pourazowego

bibliografia

18. Schizofrenia

bibliografia

19. Jaskra

19.1. Zalecenia towarzystw naukowych

19.2. Poprawa widzenia w nocy

bibliografia

20. Zakażenie HIV

bibliografia

21. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna

bibliografia

22. Choroby skóry

22.1. Atopowe zapalenie skóry

22.2. Ból związany z niegojącymi się ranami

22.3. Pęcherzowe oddzielanie się naskórka

22.4. Łuszczyca

22.5. Owrzodzenia podudzi

22.6. Trądzik

22.7. Świąd

bibliografia

23. Choroby dotyczące kobiet

23.1. Endometrioza

23.2. Niepowściągliwe wymioty ciężarnych

23.3. Medyczna marihuana w czasie ciąży

bibliografia

24. Inne choroby, w których MM może być pomocna

bibliografia

25. Legalizacja marihuany a stosowanie jej w celach terapeutycznych

bibliografia

26. COVID-19

bibliografia

27. Prowadzenie samochodu a marihuana

bibliografia

28. Transplantacje

bibliografia

29. Układ endokanabinoidowy

bibliografia

Zakończenie

bibliografia

Słownik

bibliografia

Spis tabel i ilustracji

Karta redakcyjna

Dorota Rogowska-Szadkowska, Komu pomaga medyczna marihuana

Warszawa 2022

Wydanie pierwsze

>

Redakcja: Daria Jabłońska

Korekta: Aleksandra Czyż

Opieka redakcyjna: Jaś Kapela

Projekt okładki: Marianna Dębska

Zdjęcia na okładce: Jakub Szafrański

Publikacja ukazała się przy wsparciu Open Society Foundations

w ramach programu Global Drug Policy.

ISBN 978-83-67075-32-9

Wydawnictwo Krytyki Politycznej

ul. Jasna 10, lok. 3

00-013 Warszawa

redakcja@krytykapolityczna.pl

www.krytykapolityczna.pl

Książki Wydawnictwa Krytyki Politycznej dostępne są w redakcji Krytyki Politycznej (ul. Jasna 10, lok. 3, Warszawa), Świetlicy KP w Trójmieście (Nowe Ogrody 35, Gdańsk), Świetlicy KP w Cieszynie (al. Jana Łyska 3) oraz księgarni internetowej KP (wydawnictwo.krytykapolityczna.pl), a także w dobrych księgarniach na terenie całej Polski.

Na zlecenie Woblink

woblink.com

plik przygotowała Katarzyna Rek