Kompendium chirurgii naczyniowej

© Medical Education sp. z o. o. sp.k., Warszawa 2021

Redaktorzy

prof. dr hab. n. med. Tomasz Zubilewicz

kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyń i Angiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie;
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Lublinie

dr n. med. Andrzej Wojtak

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie;
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Lublinie

RECENZENCI

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gałązka

kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Chorób Naczyń Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej

prof. dr hab. n. med. Dariusz Janczak

kierownik Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego
im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

REDAKTOR PROWADZĄCE

Wioleta Gierek, Agnieszka Szlanta, Barbara Walkusz

ZASTĘPCA REDAKTOR PROWADZĄCYCH

lek. Andrzej Jabłoński

KOORDYNATOR PROCESU WYDAWNICZEGO

Jadwiga Kowalczyk

PROJEKT OKŁADKI

Inga Król

SKŁAD I ŁAMANIE

Agnieszka Jaworska-Bułdan, Katarzyna Gadamska-Rewucka

redakcja językowa I KOREKTA

Dominika Zaborowska, Weronika Trzeciak

WYDAWCA

Medical Education sp. z o. o. sp.k.

ul. Kukiełki 3a

02-207 Warszawa

tel.: (22) 862 36 63/64

www.mededu.pl

Redaktorzy, Autorzy i Wydawca dołożyli wszelkich starań, aby informacje na temat metod postępowania diagnostyczno-
-terapeutycznego (w tym dotyczące leków i ich dawkowania) były zgodne ze współczesną wiedzą medyczną. Nie ponoszą oni odpowiedzialności za konsekwencje wynikające z wykorzystywania informacji zawartych w niniejszej publikacji. Ostateczną odpowiedzialność ponosi lekarz prowadzący leczenie.

Wszelkie prawa zastrzeżone.

Żadna część tej pracy nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób (elektroniczny lub inny), włącznie z fotokopiowaniem, nagrywaniem na nośniki magnetyczne, optyczne lub inne media
bez zgody wydawcy.

Wydanie drugie poprawione

Warszawa 2021

ISBN 978-83-66892-09-5 (wersja elektroniczna)

Autorzy

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Zubilewicz – kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyń i Angiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Specjalista w dziedzinie chirurgii naczyniowej, chirurgii ogólnej i angiologii. Konsultant wojewódzki w dziedzinie chirurgii naczyniowej. Od 2015 r. członek Rady I Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, a od 2016 r. członek Senatu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Redaktor naczelny czasopisma „Acta Angiologica” od 2015 r. i zastępca redaktora naczelnego „Phlebological Review”. Były członek Rady Naukowej „Chirurgii Polskiej”. Recenzent w czasopismach: „Polski Przegląd Chirurgiczny”, „Chirurgia Polska”, „Kardiologia Polska” oraz „International Journal of Dermatology”. Były prezes Polskiego Towarzystwa Flebologicznego, a także Polskiej Sekcji Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów Naczyniowych, prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej w kadencji 2020–2022.

Dr n. med. Andrzej Wojtak – adiunkt w Katedrze i Klinice Chirurgii Naczyń i Angiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie i SPSK1 w Lublinie. Specjalista chirurgii naczyniowej i chirurgii ogólnej. Absolwent Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Lublinie. Aktywność naukowa: doktor nauk medycznych na Uniwersytecie Medycznym w Lublinie (2012 r.) – doktorat obroniony z wyróżnieniem. Nagroda Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej za osiągnięcia edukacyjne i naukowe (2009 r.). Publikacje w międzynarodowych i polskich czasopismach naukowych. Członek kilku towarzystw naukowych: Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej, Polskiego Towarzystwa Flebologicznego, Polskiego Towarzystwa Angiologicznego oraz Society for Vascular Surgery.

Dr n. med. Marek Durakiewicz – starszy asystent w Klinice Chirurgii Naczyń i Angiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Specjalista w dziedzinie chirurgii ogólnej i naczyniowej. W latach 1998–2017 ordynator Oddziału Chirurgii Naczyń Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego im. Papieża Jana Pawła w Zamościu. Współpracował z Ministerstwem Zdrowia jako konsultant w Programie Map Potrzeb Zdrowotnych (2016–2017). Wykładał rehabilitację i fizjoterapię w Wyższej Szkole Zarządzania i Administracji w Zamościu (2016–2018). Zainteresowania: historia chirurgii naczyń oraz hodowla psów rasy leonberger.

Dr n. med. Małgorzata Dybowska – wieloletni asystent Oddziału Intensywnej Terapii Pneumonologiczno-Kardiologicznej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, obecnie kierownik Pracowni Echokardiografii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, wykładowca Państwowej Uczelni Zawodowej w Ciechanowie, asystent English Division Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i angiologii, w trakcie specjalizacji z pulmonologii, szczególnie zainteresowana problematyką dotyczącą diagnostyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz chorobami osierdzia. Autorka prac naukowych opublikowanych w pismach polskich i zagranicznych, a także monografii i rozdziałów podręczników medycznych poświęconych zatorowi tętnicy płucnej i zakrzepicy żył głębokich, jak również chorobom osierdzia. Członkini towarzystw naukowych polskich i zagranicznych w dziedzinie angiologii, kardiologii i pulmonologii. Poza medycyną zafascynowana podróżami oraz ludowością, tańczy w zespole ludowym.

Dr hab. n. med. Marek Iłżecki – absolwent Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Lublinie, specjalista chirurgii naczyniowej oraz ogólnej. Autor oraz współautor licznych publikacji naukowych w tak renomowanych czasopismach, jak „The Lancet”. Swój warsztat zawodowy doskonalił, uczestnicząc w licznych kursach i stażach zagranicznych.

Dr n. med. Jan Jakub Kęsik – asystent w Klinice Chirurgii Naczyń i Angiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Specjalista chirurgii ogólnej i chirurgii naczyniowej. Interesuje się żeglarstwem, jest kapitanem jachtowym.

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Krasiński – specjalista chirurgii naczyniowej, ogólnej, transplantologii klinicznej i angiologii. Kierownik Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Wewnątrznaczyniowej, Angiologii i Flebologii oraz Katedry Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej w Poznaniu. Dwie kadencje piastował urząd dziekana II Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, a od 2019 r. jest prorektorem tej uczelni. W 2018 r. wybrano go na prezesa elekta Polskiego Towarzystwa Flebologicznego w kadencji 2021–2024. Do jego głównych zainteresowań naukowych należą: patogeneza przewlekłej niewydolności żylnej, choroba zatorowo-zakrzepowa, szczególnie u chorych z nowotworami złośliwymi, a zwłaszcza pierwotnej i wtórnej profilaktyki z użyciem heparyny docząsteczkowej w tej grupie chorych oraz przewlekłego stosowania heparyn drobnocząsteczkowych. Badania przeprowadzone przez prof. Krasińskiego w dziedzinie biomechaniki naczyń można uznać w wielu przypadkach za pionierskie nie tylko w Polsce, ale również na świecie. Profesor Krasiński jest pionierem na terenie Polski kilku rozwiązań w leczeniu chorób naczyń. Dotyczy to przede wszystkim leczenia zakażeń protez naczyniowych z użyciem allograftów tętniczych; były to pierwsze operacje w Polsce i jedne z nielicznych w Europie. Również na terenie Polski przeprowadził rekonstrukcje układu tętniczego z użyciem żył układu głębokiego, a obecnie prowadzi rejestr protez biologicznych. Od 10 lat jest konsultantem ds. chirurgii naczyń w województwie lubuskim.

Dr hab. n. med. Stanisław Przywara – adiunkt w Katedrze i Klinice Chirurgii Naczyń Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, członek Rady Naukowej Kolegium Nauk Medycznych. Specjalista chirurgii naczyniowej i ogólnej. Obecnie członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej i przedstawiciel PTChN w Europejskim Towarzystwie Chirurgii Naczyniowej. Pełni również funkcję sekretarza Polskiego Towarzystwa Angiologicznego w obecnej kadencji. W przeszłości współzałożyciel i wiceprzewodniczący Polskiego Klubu Dostępu Naczyniowego oraz sekretarz Polskiego Oddziału Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej. Stypendysta uniwersytetów medycznych w Grazu, Paryżu, Adelajdzie i Oksfordzie. Pasjonat astrofotografii i astronomii.

Dr n. med. Michał Sojka – asystent w Zakładzie Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie kierowanym przez prof. Tomasza Jargiełło. Specjalista radiologii i diagnostyki obrazowej (od 2014 r.), w trakcie specjalizacji z chirurgii naczyniowej (od 2015 r.) na Oddziale Chirurgii Naczyniowej SPSK 4, kierowanym przez dr. hab. Andrzeja Wolskiego. Radiolog zabiegowy wywodzący się ze szkoły prof. Małgorzaty Szczerbo-Trojanowskiej wierzący, że najlepsze wyniki leczenia pacjentów ze schorzeniami układu naczyniowego można osiągnąć, odpowiednio łącząc techniki wewnątrznaczyniowe z klasycznymi metodami chirurgii naczyniowej. Członek PLTR, CIRSE, PTChN i ESVS.

Lek. Karol Terlecki – asystent w Katedrze i Klinice Chirurgii Naczyń i Angiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, w trakcie specjalizacji z chirurgii naczyniowej. Wykładowca na Akademii Flebologii. Członek Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej, Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej, Polskiego Towarzystwa Flebologicznego i Angiologicznego. Odbył staż z zakresu chirurgii naczyniowej na Uniwersytecie Katolickim w Lille we Francji. Poza medycyną interesuje się sportem, architekturą i podróżami.

Dr hab. n. med. Piotr Terlecki – absolwent Akademii Medycznej w Lublinie, specjalista chirurgii naczyniowej i angiologii. Zastępca Kierownika Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyń i Angiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Członek Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej, prezes Polskiego Towarzystwa Angiologicznego kadencji 2018–2020 r., członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Flebologicznego od 2015 r., współzałożyciel Akademii Flebologii.

Prof. dr. hab. n. med. Witold Tomkowski – autor kilkuset artykułów, kilkudziesięciu rozdziałów oraz kilkunastu monografii. Publikacje jego autorstwa i współautorstwa ukazały się w najbardziej prestiżowych pismach medycznych świata, takich jak: „The Lancet”, „British Medical Journal”, „Thrombosis and Haemostasis”, „JTH”, „Lung Cancer”, „Chest” etc., oraz były wielokrotnie cytowane w światowym piśmiennictwie naukowym. Recenzent wielu krajowych pism medycznych i kilku prestiżowych pism zagranicznych (CHEST, CMAJ, AJC, BJC, CIRCULATION). Współautor wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących leczenia chorób osierdzia opublikowanych w „European Heart Journal” (2004 r. i 2015 r.). Jest również członkiem grupy roboczej przygotowującej wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące leczenia chorób osierdzia na rok 2015, a także pionierem rozwoju badań naukowych dotyczących doosierdziowego stosowania chemioterapeutyków u chorych z nowotworowym zapaleniem osierdzia. Pełnił funkcję członka komitetu sterującego (Steering Committee) lub Study Management and Coordinating Committee w następujących badaniach klinicznych poświęconych nowym lekom przeciwzakrzepowym: Van Gogh DVT, Van Gogh PE, Van Gogh EXT, Amadeus (idraparynuks), Matisse PE, Artemis (fondaparynuks), Botticelli (apiksaban), Einstein II, Einstein-DVT, Einstein-PE, Einstein-EXT, Einstein Choice (rywaroksaban), RE-SONATE (dabigatran), Hokusai-VTE (edoksaban), Apex (betriksaban), Equinox i Cassiopea (idrabiotaparynuks).

Prof. dr. hab. n. med. Tomasz Urbanek – pracownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Chirurgii Naczyń, Angiologii i Flebologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, specjalista chirurgii naczyń oraz angiologii, równocześnie obecny prezes Polskiego Towarzystwa Flebologicznego, członek zarządu Europejskiego Towarzystwa Flebologicznego, a także członek European Board of Phlebology. Jest organizatorem wielu konferencji naukowo-szkoleniowych, w tym konferencji International Union of Phlebology Chapter Meeting w Krakowie w 2019 r. To również współautor licznych wytycznych dotyczących żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i przewlekłej choroby żylnej. Zainteresowania naukowe prof. Tomasza Urbanka koncentrują się wokół problemów profilaktyki i leczenia zakrzepicy żył głębokich oraz patofizjologii, diagnostyki i leczenia przewlekłych chorób żył.

Przedmowa

Kompendium chirurgii naczyniowej zostało opracowane z myślą o wszystkich lekarzach zainteresowanych tematyką chirurgii naczyniowej, którzy poszukują aktualnych, praktycznych informacji z zakresu tej specjalizacji. Książka stanowi kompendium wiedzy angiochirurgicznej skierowane do lekarzy praktyków. Redaktorzy wydania zaprosili do współpracy polskich ekspertów specjalizujących się w różnych zagadnieniach z zakresu chirurgii naczyniowej. Znając nasze polskie warunki, przygotowali oni podręcznik, z którego można realnie czerpać wiedzę w praktyce medycznej. Wydanie tej książki zostało zainspirowane problemami, jakie mogą mieć zwłaszcza na początku swojej lekarskiej drogi młodzi ludzie starający się przebrnąć przez gigantyczne dzieła chirurgiczne.

Autorzy rozdziałów uwzględnili w książce twarde dane naukowe, wytyczne, zasady postępowania diagnostycznego i leczenia, urozmaicając je rycinami, zdjęciami, tabelami i wykresami, ale przede wszystkim własne kliniczne doświadczenie, aby przekazywane treści były bardziej czytelne i przydatne dla lekarzy praktyków. Książka ta stanowi idealne uzupełnienie wiedzy klinicznej z zakresu chirurgii naczyniowej, co daje szansę na jej obecność w codziennej praktyce lekarskiej.

Autorzy wyrażają głęboką nadzieję, że dzieło to przyczyni się do zainteresowania problematyką angiochirurgiczną lekarzy również innych specjalności, co z kolei przełoży się na poprawę skuteczności zarówno diagnostycznej, jak i terapeutycznej wśród pacjentów często błądzących w świecie specjalistów.

Zakres zagadnień zebranych w tym dziele oraz przedstawiony ich praktyczny wymiar z pewnością zainteresuje przyszłych specjalistów z dziedziny chirurgii naczyniowej, angiologii, chirurgii ogólnej, a także młodych adeptów sztuki lekarskiej oraz studentów medycyny. Medycyna rozwija się bardzo dynamicznie, dies diem docet, zaś lekarz – aby za nią nadążyć – uczy się tak naprawdę przez całe życie.

Redaktorzy wydania dziękują serdecznie wszystkim, którzy przyczynili się do powstania Kompendium chirurgii naczyniowej, za zaangażowanie i wytężoną pracę nad książką. Autorom poszczególnych rozdziałów Redaktorzy dziękują za podjęcie wyzwania, współpracę i okazane wsparcie.

Redaktorzy

Tomasz Zubilewicz, Andrzej Wojtak

ROZDZIAŁ 1

Choroby żył powierzchownych i ich leczenie

Marek Durakiewicz

Wprowadzenie

Pojęcie żylaków funkcjonuje w życiu człowieka od wielu tysiącleci. Od czasów Galena aż po czasy endoteliny i poznania szczegółów funkcjonowania jednostki mikrokrążenia stanowią one niezwykle istotny problem społeczny, którego wagę podkreślają liczne autorytety medycyny. Określenie „jakiekolwiek wydłużone, poszerzone lub kręte żyły, niezależnie od ich wielkości” (Arnoldi 1957) jest chyba najpełniejszą definicją tej jednostki chorobowej. Ich występowanie związane jest z wieloma przyczynami, jednak podstawowe zaburzenie stanowi brak równowagi pomiędzy ciśnieniem krwi w naczyniach żylnych a wytrzymałością ich ściany. Nie można jednak zapominać, że żylaki to jedno z ogniw rozciągniętego w czasie zespołu przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych i lekceważone mogą doprowadzić po latach do sytuacji ciężkiego kalectwa w postaci owrzodzenia podudzi. Pierwotnie ustalone prawidłowe rozpoznanie i odpowiednio wcześnie włączone leczenie w istotnym stopniu zmniejszają koszty społeczne i ekonomiczne tej choroby.

Klasyfikacja

Przewlekłe choroby żył kończyn dolnych to aktualne określenie obejmujące wszystkie jednostki chorobowe opisywane dotychczas terminem przewlekła niewydolność żylna (CVI, chronic venous insufficiency). Określenie to wydaje się mniej podatne na błędną interpretację. Istnieje wiele schematów klasyfikacji przewlekłych zaburzeń żylnych kończyn dolnych. W 1978 r. Widmer zaproponował podział na podstawie objawów przedmiotowych. Za główne grupy autor uznał żylaki, uwzględniając teleangiektazje, żyły siateczkowate i żylakowatość głównych pni żylnych oraz przewlekłą niewydolność żylną, dzieląc ją na trzy stopnie w zależności od występowania rozdętych żył podskórnych, zmian skórnych lub owrzodzeń. Podczas dłuższej obserwacji potwierdzono możliwość przewidywania na jej podstawie powikłań.

Podział przewlekłej niewydolności żylnej w założeniu miał stanowić standard oceny w publikacjach dotyczących chorób żył. Wyróżniono cztery stopnie choroby: bezobjawowy (klasa 0), łagodny (klasa 1), umiarkowany (klasa 2) i ciężki (klasa 3). O przypisaniu chorych do odpowiedniej kategorii stanowiły występowanie lub też brak objawów podmiotowych i przedmiotowych (zmiany skórne, poszerzenie żył, owrzodzenia i prawdopodobieństwo objęcia procesem chorobowym układu powierzchownego bądź głębokiego). Na podstawie badań stwierdzono zwiększone występowanie refluksu żylnego i niedrożności u chorych objawowych. W 1994 r., podczas konferencji Amerykańskiego Forum Flebologicznego, uzgodniono obecnie obowiązującą na całym świecie klasyfikację CEAP, która umożliwia szczegółowe udokumentowanie chorób żył. Uwzględniono tu w pierwszym rzędzie stopień klinicznego (clinical) zaawansowania choroby, wyróżniając 7 punktów: 0 – brak objawów, 1 – teleangiektazje i wenulektazje, 2 – obecność żylaków, 3 – obrzęki, 4 – zmiany skórne, 5 – wygojone owrzodzenie, 6 – owrzodzenie czynne. Dodatkowo literą „a” oznaczono przebieg bezobjawowy, a literą „s”– objawowy. W drugim punkcie opisano czynniki etiologiczne (etiological), dzieląc je na wrodzone (c), pierwotne (p) i wtórne (s). Anatomiczna lokalizacja zmian (anatomical) uwzględnia żyły układu powierzchownego (s), głębokiego (d) oraz żyły przeszywające (p). Ostatni punkt klasyfikacji opisuje czynniki patofizjologiczne (pathophysiological), wyróżniając refluks oraz niedrożność (o) i ich lokalizację w układzie powierzchownym lub głębokim. W 1999 r. opublikowano wyniki podsumowujące udokumentowane doniesienia z programu badawczego VEINES (Venous Insufficiency Epidemiologic and Economic Studies). Określono idealny system klasyfikacji jako umożliwiający ocenę ilościową danych typu dolegliwości, jakość życia, ryzyko postępu choroby oraz straty finansowe. W badaniu zastosowano system oceny oparty na skali CEAP i funkcjonujący na zasadzie łatwej w praktycznym użytkowaniu skali punktowej. System opiera się na ryzyku wystąpienia owrzodzenia żylnego goleni jako najważniejszego powikłania choroby. Nie wymaga żadnych dodatkowych metod diagnostycznych, punktacja oddaje skutki leczenia pojedynczych chorych, a nie skuteczność terapeutyczną zastosowanego rodzaju leczenia. Punktacja nie ma charakteru addytywnego, a więc nie sumuje się kilku współwystępujących punktów. Najwyższa wartość występuje w momencie całkowitego wyleczenia (tab. 1).

Epidemiologia

Znaczenie chorób żył zostało docenione dopiero w ostatnim XX-leciu, wtedy też przeprowadzono wszystkie większe badania epidemiologiczne dotyczące występowania, przebiegu oraz czynników ryzyka tej grupy schorzeń. Bardzo trudne do przeprowadzenia są badania reprezentatywne dla całej populacji, większość starszych publikacji oceniała wybrane, poszczególne grupy ludzi (np. pracowników dużego zakładu przemysłowego lub rekrutów w trakcie badania przed służbą wojskową). W całości populacji zachodniej występowanie żylaków ocenia się na ok. 25–33% u kobiet oraz 10–20% u mężczyzn. Potwierdzono wzrastanie częstości zachorowań wraz z wiekiem od ok. 3% u mężczyzn i 20% u kobiet w trzeciej dekadzie do ok. 40% u mężczyzn i 50% u kobiet po 70. r.ż. W znanych badaniach z Framingham zachorowalność na żylaki wynosiła odpowiednio 2,6% u kobiet oraz 1,9% u mężczyzn rocznie. W badaniach Basle Study odnotowano wystąpienie żylaków u ponad 90% badanej populacji w ciągu 11 lat obserwacji, jednak w większości były to postacie łagodne. Opublikowane w 1999 r. wyniki badania RELIEF (REflux assessment and quaLIty of live improvEment with micronized Flavonoids in chronic venous insufficiency) podają charakterystykę badanej wówczas w Polsce populacji. Według klasyfikacji CEAP w grupie badanej do klasy 0 (objawowej) zakwalifikowano 3,71% chorych, do klasy 1 – 17,36% chorych, do klasy 2 – 41,02% chorych, do klasy 3 – 26,09% chorych oraz do klasy 4 – 11,80% chorych. Należy podkreślić ponad 40-procentowe występowanie jawnych żylaków w populacji Polaków w wieku ok. 45. r.ż. Równie ciekawe dane dotyczyły rodzaju stosowanego przed badaniem leczenia. Aż u 78,12% objawowych chorych nie wdrożono dotychczas żadnej terapii przewlekłej niewydolności żylnej. U 13,35% stosowano uprzednio leczenie farmakologiczne. Wszelkie rodzaje leczenia niefarmakologicznego stosowano zaledwie u 10,76% chorych. Typowym postępowaniem była operacja Babcocka (67,59% chorych), odcinkowe wycięcie żył wykonywano u 4,14% chorych. Kompresjoterapię stosowano u 22,07%, a skleroterapię u 19,31% chorych. Inne metody postępowania (trening lokomotoryczny, rehabilitacja ruchowa, hydroterapia, krioterapia i inne) zastosowano łącznie u 8,28% chorych. Powyższe dane jednoznacznie określają ówczesny stosunek polskiej medycyny do leczenia przewlekłej niewydolności żylnej. W dzisiejszej dobie uważa się, że żylaki są jedną z manifestacji przewlekłej niewydolności żylnej występującej u prawie połowy populacji Polski. Przewlekła niewydolność żylna występuje u ok. 51% kobiet oraz u 38% mężczyzn, żylaki są jej objawem aż u 36% kobiet i u 28% mężczyzn. Wśród objawów towarzyszących niewydolności żył należy wymienić obrzęki kończyn dolnych, które nasilają się w ciągu dnia lub podczas długotrwałego stania, męczliwość, pieczenie i kurcze nóg. Typowe jest zmniejszenie nasilenia tych objawów, gdy chory przebywa w pozycji leżącej.

Czynniki ryzyka

Należy je podzielić na pewne oraz nieudowodnione (tab. 2). W badaniu z Framingham statystycznie potwierdzono nasilenie występowania żylaków podczas ciąży. Ryzyko jest o ok. 20–30% większe u kobiet po kolejnych ciążach, większość żylaków pojawia się w pierwszym trymestrze ciąży, przecząc teorii o wpływie ucisku ciężarnej macicy na duże żyły jamy brzusznej. Dominujące znaczenie mają tu zmiany hormonalne oraz wzrost objętości krwi żylnej. Otyłość zwiększa występowanie żylaków o ok. 33% u kobiet, brak jednak danych wiążących to zjawisko z konkretną masą ciała. Ryzyko występowania żylaków rośnie, w przypadku gdy występują one u innych członków rodziny, zwłaszcza u mężczyzn. Jednak duże wątpliwości budzą dane o jednakowo częstym występowaniu żylaków u Amerykanów rasy czarnej i białej sugerujące podłoże środowiskowe, a nie genetyczne. Opisywany jest związek występowania żylaków u pacjentów przebywających długo w pozycji stojącej i siedzącej oraz stosujących ciasną bieliznę. Brak jednak danych popartych statystyką. Rola nawykowego zaparcia jako czynnika zwiększającego tłocznię brzuszną w zestawieniu z przedziałami wiekowymi chorych również nie jest do końca potwierdzona. Istnieje teoria wiążąca zwiększone występowanie żylaków z wprowadzeniem muszli klozetowej, co powoduje brak naturalnego mechanizmu obronnego przeciwdziałającego wzrostowi ciśnienia śródbrzusznego – kucania przy defekacji. Również zakrzepica żylna w wywiadzie stanowi częsty czynnik powodujący powstawanie żylaków. Utrwalone występowanie odcinkowej niedrożności układu głębokiego lub powierzchownego oraz występujący mimo prawidłowego leczenia refluks żylny mogą być tutaj najistotniejszym mechanizmem obserwowanych zmian. Istnieją opracowania wiążące występowanie żylaków z brakiem wysiłku fizycznego oraz paleniem tytoniu, podnoszeniem ciężarów oraz zaburzeniami hormonalnymi u kobiet.

Reasumując, żylaki kończyn dolnych powstają wtedy, gdy zaburzeniu ulega stosunek ciśnienia krwi panującego w żyle do wytrzymałości ściany naczynia. Ciśnienie w żyłach wzrasta, gdy uszkodzeniu ulegają zastawki żylne. Główne czynniki ryzyka wystąpienia żylaków i przewlekłej niewydolności żylnej to: predyspozycja genetyczna, płeć żeńska, podeszły wiek, siedzący tryb życia, a także otyłość, ciąża i schorzenia przebiegające ze wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Mogą też być wynikiem zespołu ucisku żyły biodrowej lewej przez tętnicę biodrową prawą (zespół May-Thurnera).

Diagnostyka i leczenie

Podstawowe warunki podjęcia prawidłowej decyzji co do sposobu postępowania leczniczego to: zebrany wywiad, badanie kliniczne oraz dodatkowe badania diagnostyczne. Obiektywna ocena czynników ryzyka jest pierwszym i niezbędnym punktem badania. Dodatkowe możliwości oceny stanu aktualnego dają liczne próby „żylakowe”. Podstawowa próba Perthesa służy ocenie drożności i wydolności żył głębokich kończyny dolnej. Po założeniu opaski uciskowej w połowie uda polecamy choremu chodzenie i zginanie kończyny w stawie kolanowym. Wyraźne zmniejszenie się żylaków potwierdza drożność i wydolność żył głębokich na poziomie opaski. Próba Trendelenburga ocenia wydolność zastawki ujścia żyły odpiszczelowej wielkiej, innych żył powierzchownych oraz perforatorów. Uniesioną ku górze kończynę po zapadnięciu się opróżnionych żylaków bandażujemy opaską uciskową w ujściu żyły odpiszczelowej. W pozycji stojącej zwalniamy ucisk. Wypełnienie się szybko żylaków od ujścia świadczy o jego niewydolności, powolne wypełnianie się od obwodu wyklucza niewydolność zastawkową w ujściu. Podobna, ale umożliwiająca ocenę na kilku poziomach (kilka opasek uciskowych) jest próba Oschnera i Mahornera. W praktyce przydatna bywa próba kaszlowa oceniająca wydolność zastawki w ujściu. Opuszką palca, przyłożoną do badanej żyły w ujściu lub niżej, na jej przebiegu, wyczuwamy falę wsteczną przepływu żylnego podczas kaszlu. Próba Schwartza, polegająca na opukiwaniu żylakowato zmienionego pnia żylnego, umożliwia jego dokładną lokalizację i ocenę wydolności zastawkowej. Poprzez założenie opaski uciskowej poniżej kolana w pozycji stojącej i następnie obserwację opróżniania się żylaków po uniesieniu kończyny ku górze możemy ocenić drożność żył głębokich (próba Lintona). Prawidłowo wykonane próby są postępowaniem czasochłonnym, ale umożliwiają prawidłową ocenę stanu układu żylnego powierzchownego i głębokiego u większości chorych.

W dzisiejszej dobie podstawową metodą diagnostyczną są badania ultradźwiękowe. Badanie tzw. ślepym Dopplerem traktowane jest jedynie jako test przesiewowy w wykrywaniu niewydolnych połączeń piszczelowo-udowych. Ultrasonografia techniką podwójnego obrazowania (Duplex) charakteryzuje się wysoką czułością dla refluksu żył głębokich, uwidacznia odcinki niedrożne oraz w dobrym stopniu umożliwia lokalizację zmian podskórnych. W doświadczonych rękach stanowi najważniejsze narzędzie diagnostyczne we flebologii. Flebografia wstępująca i zstępująca to nadal bardzo ważne narzędzie w ocenie patologii układu żylnego, zwłaszcza w dobie szybkiego rozwoju metod wewnątrznaczyniowych w leczeniu tych schorzeń. Pozwalają dokładnie zobrazować niedrożności oraz ocenić refluks głęboki. Dodatkowo bardzo dokładnie umiejscawiają niewydolne perforatory. Jednak ze względu na inwazyjność, możliwość powstania odczynów uczuleniowych oraz konieczność dokładnego ustalenia wskazań przez specjalistę powinny być wykonywane jedynie w trudnych diagnostycznie przypadkach na oddziałach angiochirurgicznych. Zastosowanie pletyzmografii oraz fotopletyzmografii ograniczone jest do specjalistycznych ośrodków klinicznych, według raportu VEINES metody te cechuje niska czułość i specyficzność oraz mała wartość diagnostyczna w wykrywaniu refluksu żylnego. Należy podkreślić wzajemne uzupełnianie się metod diagnostycznych oraz ich dostępność w przypadku praktyki lekarza rodzinnego. Obok dokładnie przeprowadzonego badania fizykalnego powszechnie dostępne i wiarygodne wydają się badania dopplerowskie.

Leczenie przewlekłej choroby żylnej (CVD, chronic venous disease) jest uzależnione od jej nasilenia. Konieczny jest podział na metody zachowawcze i inwazyjne, postępowanie w konkretnym przypadku zawsze jest związane z zaawansowaniem choroby i ze stanem ogólnym chorego.

Leczenie zachowawcze powinno być stosowane na każdym etapie przewlekłej choroby żylnej jako leczenie podstawowe w początkowych fazach oraz jako uzupełniającą terapię do zabiegów chirurgicznych w bardziej zaawansowanych stanach. Niezmiernie istotne jest informowanie pacjentów o potrzebie jednoczesnej suplementacji lekami, modyfikacji stylu życia oraz stosowaniu wyrobów uciskowych. Wdrażanie wszystkich tych elementów, a nie wybranych, skutkuje tym, że leczenie zachowawcze jest odpowiednio skuteczne.

Wyróżniamy 4 podstawowe metody postępowania zachowawczego; należy zaznaczyć, że w większości przypadków najlepsze wyniki osiąga się przy ich jednoczesnym zastosowaniu. Są to: farmakoterapia, fizykoterapia, kompresjoterapia oraz elewacja kończyny. Zastosowanie znajdują tu leki poprawiające napięcie ściany żylnej oraz przeciwdziałające skutkom zaburzeń w mikrokrążeniu i zastojowi limfatycznemu, zawsze towarzyszących patologii żylnej. Można podzielić je na substancje pochodzenia naturalnego, ich przetworzone pochodne lub też produkty syntetyzowane przemysłowo. Najczęściej są to preparaty złożone, zawierające kilka składników. Tylko lekarz może włączać oraz kontrolować farmakoterapię. Konieczne jest rozróżnienie leków i suplementów diety, które stanowią dość liczną i reklamowaną szeroko grupę. Często są to produkty zielarskie lub ziołolecznicze, podczas gdy za leki można uznać jedynie te, które mają udokumentowane badaniami klinicznymi działania i spełniają normy rejestracji dla leków. Skuteczność działania leków oraz bezpieczeństwo farmakoterapii są potwierdzone randomizowanymi badaniami klinicznymi, mają one również oficjalne rekomendacje towarzystw naukowych i ekspertów. Suplementy diety ze względu na brak kontroli składu mogą generować potencjalne ryzyko działań niepożądanych, zwłaszcza w czasach utrudnionego dostępu do ochrony zdrowia ze względu na pandemię są bardzo niepożądane. Z uwagi na to, iż przewlekła choroba żylna ma charakter postępujący od objawów subiektywnych – pajączków (C0/C)1, aż do postaci najbardziej zaawansowanej – owrzodzenia (C6) – wymaga leczenia na każdym etapie w celu spowolnienia jej rozwoju i zapobiegania powikłaniom.

Główną grupę leków stanowią flawonoidy, będące organicznymi związkami chemicznymi uzyskiwanymi z roślin. Wykazują one wielokierunkowe działanie. Są przeciwutleniaczami poprzez hamowanie aktywności lipooksygenaz i cyklooksygenaz oraz osłabiają wytwarzanie reaktywnych form tlenu. Wykazują działanie przeciwzapalne, hamując kaskadę kwasu arachidonowego oraz zmniejszając syntezę histaminy. Poprawiają szczelność naczyń krwionośnych poprzez osłabienie aktywności enzymów proteolitycznych (elastazy i hialuronidazy). Ten mechanizm powoduje efekty przeciwobrzękowe i przeciwwysiękowe poprzez stabilizację tkanki łącznej, uelastycznienie i uszczelnienie śródbłonka. Efekt spazmolityczny (poprzez zahamowanie fosfodiesterazy cAMP) stanowi przyczynę rozkurczu mięśni gładkich w ścianie naczynia. Zauważalny jest też efekt moczopędny. Do często stosowanych należy diosmina, flawonoid pierwotnie otrzymywany z owoców cytrusowych, a obecnie syntetyczny. Ma działanie ochronne na naczynia krwionośne, zwiększa tonus żylny, nasila przepływ limfatyczny. Działa przeciwobrzękowo i przeciwkrwotocznie, poprzez zmniejszenie zastoju poprawia powrót żylny, ma również działanie przeciwzapalne. Hesperydyna dodatkowo osłabia aktywację leukocytów, zjawisko pułapki leukocytarnej i ich migrację do ściany naczynia. Działanie wzrasta, gdy stosujemy formę zmikronizowaną preparatu. Zastosowanie znajduje często przy leczeniu owrzodzeń żylnych podudzi. Kolejnym ważnym glikozydem flawinowym jest rutyna. Obok właściwości antyoksydacyjnych ma silne działanie uszczelniające naczynia, wpływa na powstawanie wolnych rodników tlenowych. Spowalniając utlenianie witaminy C, rutyna jest najczęściej stosowana z nią łącznie. Podobne, lecz silniejsze działanie wykazuje jej pochodna – trokserutyna. Escyna, przedstawiciel saponin, uzyskiwana jest z nasion kasztanowca. Wykazuje właściwości przeciwzapalne i przeciwobrzękowe. Poprzez wpływ na napięcie i elastyczność poprawia przepływ krwi. Zgodnie z ChPL nie powinna być stosowana z lekami przeciwzakrzepowymi oraz antybiotykami.

W grupie leków syntetycznych istotne znaczenie ma tribenozyd, który wykazuje działanie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, przeciwbólowe i przeciwświądowe. Dobesylan wapnia może stabilizować przepuszczalność naczyń włosowatych oraz zmniejszać lepkość krwi i osocza, ale jednocześnie zwiększa ryzyko agranulocytozy. Kolejną opcję leczenia farmakologicznego zaawansowanych postaci przewlekłej choroby żylnej stanowi sulodeksyd. W badaniu SUAVIS (2002 r.) wykazano jego korzystne działanie w terapii owrzodzeń żylnych jako uzupełnienie leczenia miejscowego. Sulodeksyd działa, wywierając efekt osłabienia reakcji zapalnej komórki śródbłonka naczynia żylnego, hamowanie uwalniania interleukin oraz stabilizację objętości glikokaliksu. Poprzez hamowanie aktywnego czynnika Xa, osłabienie agregacji płytek i aktywację fibrynolizy wywiera działanie przeciwzakrzepowe, co wykazano w badaniu SURVET (2015 r.). Glikozaminoglikany zawarte w tym preparacie wpływają stabilizująco na strukturę ściany żylnej poprzez osłabienie ich rozszerzalności i zwiększenie tonusu żylnego. Zastosowanie w zachowawczym leczeniu chorób żylnych znajduje też wyciąg z kłącza ruszczyka kolczastego (Ruscus aculeatus L.). Preparaty te zawierają saponiny steroidowe typu spirostan (neuroruskogenina, ruscyna, ruskogenina, ruskozyd) mające działanie przeciwzapalne, poprawiające napięcie żylne, uszczelniające naczynia włosowate. Zwiększenie przepływu żylnego i ciśnienia krwi żylnej ma wywierać korzystny wpływ na warunki reologiczne w mikrokrążeniu żylnym. Zgodnie z europejskimi wytycznymi leczenia PChŻ z 2018 r. substancją o najwyższej rekomendacji jest połączenie ruszczyka, hesperydyny i kwasu askorbowego. Zgodnie z powyższymi wytycznymi najlepszą opcją farmakologiczną w terapii objawów PChŻ dostępną obecnie w Polsce jest lek zawierający połączenie ruszczyka kolczastego, hesperydyny i witaminy C.

Kolejną grupę tworzą leki reologicznie czynne, jak pentoksyfilina oraz dekstrany. W wielu przypadkach zachodzi konieczność stosowania leków przeciwzakrzepowych, jak: antagoniści witaminy K (np. acenokumarol), heparyna klasyczna lub heparyny drobnocząsteczkowe. Takie postępowanie może być uzasadnione w przypadkach powikłanych zakrzepicą oraz owrzodzeniem żylnym.

Od dawna wiemy, że najskuteczniejszym postępowaniem w terapii CVI oraz owrzodzeń żylnych podudzi jest zalecenie elewacji kończyny. Drastyczne ograniczenie chodzenia nie jest akceptowalne dla większości pacjentów, więc kompresjoterapia staje się najważniejszym postępowaniem w leczeniu zachowawczym. Terapia uciskowa poprzez zmniejszenie średnicy naczynia żylnego i przepuszczalności włośniczkowej ułatwia powrót żylny. Przeciwdziałając obrzękowi oraz zastojowi limfatycznemu, swoje działanie kieruje na główne, zgłaszane przez chorych dolegliwości (obrzęki i bolesne kurcze łydek). Zastosowanie znajdują tu zarówno elastyczne, jak i nieelastyczne bandaże oraz różne rodzaje pończoch i rajstop uciskowych. Idealne jest stopniowanie kompresji (ucisk określa się w klasach od I do IV). Cechę bandaży elastycznych stanowi ich zdolność do rozciągania i rozszerzania, stosujemy bandaże o małej (< 70%), średniej (70–140%) i dużej (> 140%) rozciągliwości. Chorzy aktywni fizycznie (pompa łydkowa) powinni stosować bandaże o małej i średniej rozciągliwości. Pacjenci leżący z przyczyn neurologicznych lub pourazowi wymagają bandaży o dużej rozciągliwości. Leczenie uciskiem to także podstawowy element profilaktyki przeciwzakrzepowej w okresie pooperacyjnym, jak również u kobiet w ciąży. W przypadkach terapii owrzodzeń żylnych znacznie przyspiesza czas gojenia się ran. Jest jedną z najtańszych oraz wysoce skutecznych metod leczenia, na skutek braku informacji zbyt rzadko dotychczas stosowaną w polskich warunkach. W fizykoterapii CVI znajdują zastosowanie wszelkie metody uruchamiające pompę mięśniową łydki. Za niezwykle istotne uważa się marsz, grzbietowe zginanie stopy lub też wykonywanie ruchów okrężnych przodostopia. Doskonale sprawdzają się sporty typu bieganie, pływanie bądź jazda rowerem. Można też stosować masaż ręczny, ręczny drenaż limfatyczny, przerywany ucisk pneumatyczny lub stymulację biomechaniczną.

Skleroterapia

Skleroterapia za cel stawia sobie likwidację żylaków poprzez śródnaczyniowe iniekcje chemicznych środków obliterujących. Uszkodzenie śródbłonka i rozpoczęcie reakcji fibrynolitycznej w obrębie naczynia żylnego ma wywoływać jego zarośnięcie. Stosowana bywa głównie w przypadkach teleangiektazji oraz żył siateczkowatych, często jej wyniki są wyłącznie kosmetyczne i czasowe. Liczba powikłań jest wysoce zależna od rodzaju i stężenia środka chemicznego oraz doświadczenia osoby wykonującej zabieg. Zalecana jest również w terapii żylaków bocznych gałęzi żyły odpiszczelowej oraz żylaków nawrotowych po leczeniu chirurgicznym (tab. 3). Środki służące do obliteracji różnią się siłą oraz mechanizmem działania. Rzadko dzisiaj stosowane substancje osmotycznie czynne to hipertoniczne roztwory glukozy i chlorku sodu powodujące po ich podaniu odwodnienie śródbłonka naczyniowego i jego destrukcję.

Drugą grupę stanowią powszechnie stosowane detergenty, które zapoczątkowują uszkodzenie ściany naczynia poprzez powinowactwo do lipidów błon komórkowych. Należy wymienić polidokanol, siarczan sodowy tetradecylu oraz oleinian etanoloaminy. Siła działania zależy tutaj wyraźnie od stężenia zastosowanego środka. Trzecią grupę (środki drażniące) reprezentują jod i ałun chromowy glicerolu. Ich działanie opiera się na mechanizmach denaturacji białek ściany naczynia. W praktyce zastosowanie znajdują różne metody skleroterapii. Metoda Tournaya opiera się na likwidacji refluksu z żył głębokich do powierzchownych poprzez wykonywanie zabiegu w pozycji leżącej. W okresie pooperacyjnym nie jest konieczne stosowanie kompresjoterapii. Przy metodzie Sigga ruchomy stół flebologiczny umożliwia zmianę pozycji pacjenta w trakcie zabiegu. Po nakłuciu żyły w pozycji pionowej (stojącej) zmieniamy jego ułożenie na leżące i dodatkowo podnosimy kończynę operowaną w celu opróżnienia naczynia przed podaniem sklerotyzantu. Po zabiegu obowiązkowo stosujemy kompresjoterapię. Trzecim sposobem jest zaproponowane przez Fegana wykonywanie nakłucia w pozycji leżącej, a następnie podawanie leku obliterującego po uniesieniu kończyny ku górze. W tej metodzie po zabiegu zakładamy celowany ucisk z użyciem tamponów gazowych oraz bandażujemy kończynę. Air block to wprowadzenie niewielkiej ilości powietrza do naczynia przed podaniem środka obliterującego, co pozwala zwiększyć jego stężenie i skuteczność miejscową.

Obecnie obserwujemy szybki rozwój techniki zwanej echoskleroterapią, która w połączeniu ze skleroterapią piankową (foam sclerotherapy) pozwala zwiększyć bezpieczeństwo zabiegów oraz poprawić ich skuteczność. Sklerozant, najczęściej polidokanol, mieszamy z powietrzem w stosunku 1 : 4, co pozwala uzyskać odpowiedniej gęstości piankę. Ma ona postać drobnych pęcherzyków powietrza, stężenie środka obliterującego jest największe na ich powierzchni, co zapewnia silniejsze i dłuższe oddziaływanie na ścianę naczynia.

Liczbę powikłań skleroterapii szacuje się na ok. 1%, w większości są to powikłania o niewielkim nasileniu i niepowodujące zagrożenia dla chorego. W ok. 0,2–0,3% możemy spodziewać się reakcji uczuleniowych od postaci pokrzywkowej aż do skurczu oskrzeli i wstrząsu anafilaktycznego. Dramatyczny przebieg ma szczególnie podanie środka obliterującego do tętnicy (0,1%), gdyż powoduje to niedokrwienne zmiany martwicze i zagraża nawet utratą kończyny. Od 2% do nawet 8% ocenia się występowanie zakrzepicy żył głębokich, szczególnie po leczeniu obszaru żyły odpiszczelowej (tab. 4).

Główne powikłania skleroterapii

Inną dość nową metodą stosowaną w leczeniu teleangiektazji, wenulektazji i żył siatkowatych jest zamykanie naczyń metodą CLaCS (cryolaser and cryosclerotherapy). Połączenie terapii kriolaserem przezskórnym ze skleroterapią z użyciem Vein Viewer uwidaczniającego naczynia o małym kalibrze znajduje zastosowanie w początkowych stadiach niewydolności żylnej. System chłodzenia skóry nawet do -30°C zapewnia zmniejszenie bolesności miejscowej przy zamykaniu naczynek położonych w powierzchownej (od 2 do 8 mm) warstwie skóry, naczynia głębsze zamykamy, stosując skleroterapię.

Skuteczność skleroterapii żył siatkowatych oraz teleangiektazji ocenia się na ok. 70%, zawsze należy liczyć się z koniecznością wykonywania kolejnych zabiegów w przypadku nawrotów. Wyniki skleroterapii pod kontrolą USG są znacznie lepsze, doraźnie wynoszą ok. 90%, a w obserwacji rocznej od 65% do 94%. Jako uzupełnienie innych małoinwazyjnych metod likwidacji refluksu głównych naczyń żylnych (wewnątrznaczyniowa ablacja niewydolności naczyń żylnych [EVLT, endovenous laser treatment] EVLT lub ablacja z użyciem fal radiowych [RFA, radiofrequency ablation]) stanowi dobrze akceptowalne przez chorych narzędzie walki z przewlekłą niewydolnością żylną. Kolejną techniką pozwalającą na małoinwazyjne usunięcie zmienionych żylakowato naczyń jest leczenie żylaków parą wodną (SVS, steam vein sclerosis). Zastosowanie w tej metodzie przegrzanej pary wodnej dawkowanej przez mikrocewnik pozwala dotrzeć do krętych naczyń podskórnych najczęściej niedostępnych dla większości innych metod. Para o temperaturze 110–140°C wywołuje natychmiastowe zamknięcie i następnie zwłóknienie naczynia poddanego jej działaniu. Skuteczność SVS jest porównywalna z EVLT i wynosi ok. 96% po roku od operacji.

Laseroterapia endowaskularna

Jako małoinwazyjna i wysoce skuteczna metoda zamykania głównych pni żylnych, w sposób widoczny wypiera obecnie metody chirurgiczne. Jej stosowanie rozpoczęto w 1999 r. Zabieg EVLT polega na umieszczeniu pod kontrolą USG cewnika zawierającego światłowód w świetle zmienionego chorobowo naczynia, rozpoczynamy go w odcinku proksymalnym żyły. Poprzez światłowód dawkujemy energię lasera, która jest wchłaniana przez ścianę naczynia, powodując jego koagulację. Temperatury uzyskiwane na końcówce cewnika mogą dochodzić nawet do 1200°C. Pod wpływem energii cieplnej oddziałujemy zarówno na krew, jak i ścianę naczynia, powodując obkurczenie się włókien kolagenowych i skurcz naczynia. Operację przeprowadzamy w znieczuleniu tumescencyjnym (TLA, tumescent local anesthesia), co w istotnym stopniu zabezpiecza przed uszkodzeniem otaczające żyłę tkanki i zmniejsza liczbę powikłań miejscowych. Kolejne generacje urządzeń pracują przy użyciu różnej długości fali świetlnej, począwszy od 810 nm, 980 nm, 1320 nm czy też 1460 nm. Długość fali lasera, znacznie wyższa w nowych generacjach sprzętu, poprawia wyniki odległe oraz zmniejsza energię użytą podczas operacji. Światło lasera powinno być skupione i skierowane pod kątem bezpośrednio na ścianę naczynia. Obok głównych pni żylnych metodę można wykorzystać do zamykania dużych bocznic i perforatorów, jej zastosowanie jest ograniczone głównie sztywnością światłowodu (tab. 5). EVLT uważana jest za najlepszą z technik małoinwazyjnych, 3-letnie wyniki odległe sięgają 94%. VascuLife to rozwiązanie opierające się na laserze o długości fali 1470 nm. Ta długość fali powoduje absorpcję dla wody w odróżnieniu od innych laserów opierających się na mechanizmie absorpcji dla hemoglobiny. Ablacja ściany żylnej jest tu bardzo dobra, ograniczeniu ulega też powstawanie siniaków w tkankach otaczających. Przy użyciu nowoczesnych urządzeń z zastosowaniem fali o długości 1940 nm uzyskano 100-procentową pierwotną ablację żyły odpiszczelowej.

Ablacja z użyciem fal radiowych

Ablacja z użyciem fal radiowych stanowi kolejną i dość dobrze poznaną metodę termiczną małoinwazyjnego zamknięcia niewydolnych pni żylnych (tab. 5). Jej początki sięgają 1998 r., energia cieplna wytwarzana jest w końcówce cewnika na umieszczonych tam elektrodach z użyciem prądu o wysokiej częstotliwości radiowej. Stosowane są 2 techniki: Closure i Fast Closure, różniące się osiąganą miejscowo wewnątrz naczynia temperaturą (od 85–90oC do 120oC), co bezpośrednio przekłada się na czas zabiegu. Ablacja następuje w wyniku rozległego uszkodzenia śródbłonka i włókien kolagenowych oraz następowego obkurczenia naczynia. Wyniki odległe są bardzo zadowalające, porównywalne do EVLT i chirurgii klasycznej przy zastosowaniu jedynie znieczulenia tumescencyjnego. Metoda wymaga stosowania kompresjoterapii w okresie pooperacyjnym. Technika RFITT Celon (radiofrequency-induced thermotherapy) poprzez wykorzystanie niższych temperatur (80°C) pozwala ograniczyć uszkodzenie otaczającej żyłę tkanki i nerwów przy mniejszej jednak skuteczności, ocenianej na ok. 90%.

Obie metody termiczne mogą napotkać trudności techniczne spowodowane krętym przebiegiem żyły poddanej leczeniu, zrostom w naczyniu w wyniku przebytych zakrzepic żylnych lub skleroterapii oraz obrzękowi chłonnemu i zmianom zapalnym kończyny operowanej.

Miniflebektomia

Miniflebektomia to metoda operacyjnego usuwania niewielkich żylaków oraz ich gałęzi metodami mikrochirurgicznymi. Przedstawili ją w połowie poprzedniego stulecia Muller oraz Varady jako alternatywę dla niezadowalających wyników skleroterapii. Stała się ona metodą pozwalającą uniknąć rozległych blizn skórnych po klasycznej operacji żylaków. Wskazaniami do tej metody są żylaki gałęzi głównych pni, żył stopy, podudzia i okolicy kolana. Technika operacyjna jest dwuetapowa. Wstępnie, w pozycji stojącej chorego, należy szczegółowo oznaczyć lokalizację zmian żylakowatych w zaplanowanym do zabiegu obszarze. Po zmianie pozycji na leżącą wykonujemy znieczulenie miejscowe nasiękowe lub tumescencyjne roztworem lignokainy. Niewielkim ostrzem chirurgicznym wykonujemy małe nacięcia skóry (2–3 mm) bezpośrednio nad żyłą. Przy użyciu haczyka flebektomijnego i drobnego narzędzia (np. Mosquito) wyprowadzamy chorobowo zmienione naczynie ponad powierzchnię skóry i stopniowo, przy użyciu zacisku, usuwamy je. Technika pozwala na wykonywanie drobnych nacięć w odległości ok. 8–10 cm, co w efekcie daje zadowalający efekt kosmetyczny. Metoda umożliwia wykonanie zabiegu w trybie ambulatoryjnym, chory nie jest wyłączony z aktywności zawodowej. Konieczne jest stosowanie kompresjoterapii nie krócej niż przez 1–2 tygodnie, wyniki odległe są wyraźnie lepsze niż po skleroterapii. Znajduje dziś zastosowanie jako leczenie uzupełniające po zabiegach endowaskularnego zamknięcia żyły odpiszczelowej.

Terapia małoinwazyjna ma jednak swoje ograniczenia, z których najważniejszym jest duża średnica zmian żylakowych. Zwyczajowo zmiany tego typu kwalifikowane były do klasycznych metod chirurgicznych, co jest związane z większą inwazyjnością miejscową oraz koniecznością stosowania znieczulenia. Obecnie mamy do dyspozycji metody wykorzystujące mechanizmy mechaniczno-chemiczne (MOCA, mechanochemical ablation) pozwalające na skuteczne zaopatrzenie również szerokich patologicznych naczyń żylnych. Doświadczenia zdobyte przy zastosowaniu systemu ClariVein potwierdzają wysoką skuteczność tych metod sięgającą 96%. ClariVein to metoda opierająca się na jednoczesnym drażnieniu przez obrotową końcówkę cewnika ściany żyły z podawaniem sklerozantu do obkurczonego pod wpływem bodźców mechanicznych światła naczynia. Zabieg wykonywany jest pod kontrolą ultrasonografu (USG). Rotacja cewnika zapewnia równomierny kontakt roztworu z wewnętrzną ścianą żyły i jej równomierne zamknięcie na całej długości. Największy problem kliniczny stanowią żylaki o dużej średnicy (powyżej 6 mm). FlebogrifTM (Balton) łączy aplikację środka obliterującego w formie piany z mechanicznym drażnieniem wewnętrznej powierzchni naczynia przez system metalowych haczyków wywołujących natychmiastowe obkurczenie, a następnie zarośnięcia naczynia żylnego. Jednoczesne zastosowanie obu mechanizmów daje w efekcie zadowalające wyniki u chorych ze zmianami niekwalifikującymi się do typowych metod małoinwazyjnych. Ciostek i wsp. (2015) analizowali grupę 40 chorych przy średnicy żylaków w ujściu średnio 4,2–8,2 mm. Ocena wstępnych wyników i bezpieczeństwa była bardzo obiecująca. Nie stwierdzono komplikacji w trakcie zabiegów, tylko ok. ⅕ chorych wymagała stosowania leczenia przeciwbólowego po wykonanym zabiegu. U 36% chorych w okresie pooperacyjnym stwierdzono odczyn zapalny i bolesność na przebiegu żyły poddanej zabiegowi. Zubilewicz i wsp. (2016) oceniali wyniki dla grupy 200 chorych (170 kobiet i 30 mężczyzn). Średnica w ujściu wynosiła 8,89 mm (4,1–20,4 mm) dla kobiet oraz 8,82 mm (5–22 mm) dla mężczyzn. Stosowano znieczulenie miejscowe (lignokaina 1%) w miejscu wprowadzenia koszulki naczyniowej do światła żyły. Pod kontrolą USG wprowadzano prowadnik naczyniowy, a następnie system na wysokość ok. 2 cm poniżej ujścia żyły odpiszczelowej (VSM, vena saphena magna). Po uwolnieniu systemu haczyków skaryfikujących wewnętrzną powierzchnię żyły jednocześnie rozpoczynano podawanie sklerotyzantu w formie piany. Prędkość wycofywania systemu wynosiła 5 cm/s, podawano 1 ml piany na każde 5 cm. Stosowano polidokanol 2–3% w zależności od kalibru naczynia. Kontrola po 3 miesiącach wykazała rekanalizację naczynia w 8 przypadkach przy niskiej liczbie miejscowych komplikacji i bardzo dobrym efekcie kosmetycznym, uzyskano 96-procentową skuteczność metody. Wyniki stosowania systemu FlebogrifTM w leczeniu żylaków należy uznać za bardzo dobre, jej przydatność do zamykania patologicznych naczyń o dużej średnicy w sposób małoinwazyjny stanowi alternatywę dla metod klasycznej chirurgii. Dodatkową zaletą jest brak konieczności wykonywania znieczulenia i natychmiastowy powrót pacjenta do pełnej aktywności.

VenaBlock i Veinoff

VenaBlock i Veinoff (Invamed) to rozwiązania wykorzystujące chemiczną metodę klejenia naczynia. Jako klej stosowany jest cyjanoakrylat. To substancja stosowana od dawna do zamykania malformacji naczyniowych oraz w tamowaniu krwawień z przewodu pokarmowego. Stworzono aplikator kleju do wnętrza naczynia powodujący natychmiastowe zamknięcie jego światła. Klej aplikujemy poprzez cewnik, wykorzystując silne właściwości adhezyjne cyjanoakrylatu (VenaBlock). Zabieg jest szybki, nie wywołuje dolegliwości bólowych, powrót do pracy jest natychmiastowy. Veinoff to rozwiązanie pozwalające na podawanie kleju bezpośrednio do naczynia poprzez nakłucie igłą. Zabiegi tego typu wymagają jeszcze wnikliwej oceny, ale brak konieczności stosowania znieczulenia i pozabiegowego okresu kompresjoterapii niewątpliwie jest bardzo korzystny dla pacjentów. Brakuje następstw towarzyszących metodom termicznym (oparzenia skóry lub uszkodzenia nerwów czuciowych). Zakrzepica żylna czy powstawanie krwiaków jest rzadkie. Wyniki odległe po 12 miesiącach obserwacji wyniosły 94%.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne sprowadza się do usunięcia zmienionych żylakowato naczyń i jest metodą z wyboru dla żylaków pierwotnych VSM i odstrzałkowej (VSP, vena saphena parva). Przy występowaniu żylaków wtórnych, np. po zakrzepicy żył głębokich, wymagana jest przed zabiegiem dokładna diagnostyka potwierdzająca drożność żył głębokich kończyny. Żylaki nawrotowe czasem poddają się zabiegom lokalnego wycięcia konglomeratów. Założenia stosowanych obecnie procedur operacyjnego leczenia przewlekłych chorób układu żylnego obrazuje tabela 6. Mogą one być stosowane oddzielnie lub łącznie. Dokładniejszego omówienia wymaga najczęściej wykonywana operacja Babcocka, polegająca na przecięciu VSM wielkiej w jej ujściu, podwiązaniu wszystkich uchodzących tam mniejszych dopływów oraz usunięciu za pomocą sondy zmienionego pnia żylnego aż do wysokości kostki przyśrodkowej (stripping). Dodatkowo z niewielkich nacięć usuwa się konglomeraty żylaków oraz podwiązuje niewydolne żyły łączące. Istnieje możliwość wykonania chirurgicznego strippingu VSM tylko w znieczuleniu tumescencyjnym, co pozwala na wykonanie zabiegów w zakresie chirurgii jednego dnia. Modyfikacja metody pozwala na bardziej kosmetyczne postępowanie dzięki zastosowaniu sond mrożących różnej średnicy i długości. Kriochirurgia poprzez wprowadzenie podskórnie sondy o temperaturze -80°C dzięki zjawisku adhezji pozwala na usunięcie pnia żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej z pojedynczego cięcia w pachwinie lub w dole podkolanowym. Wykorzystanie niskich temperatur stanowi ważny i często stosowany element uzupełniający metody chirurgiczne, znacznie ograniczając inwazyjność oraz poprawiając końcowy wynik estetyczny zabiegów klasycznych. Konglomeraty żylaków usuwamy poprzez punktowe nacięcia skóry. PIN stripping (perforate invaginate) głównych pni żylnych to modyfikacja, w której poprzez zastosowanie niewielkich główek sondy wykonujemy usunięcie żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej metodą wgłobienia, co w dużym stopniu ogranicza uszkodzenie otaczających tkanek. Szczególnie istotne jest ograniczenie możliwości uszkodzenia towarzyszących naczyniom żylnym podskórnym nerwów czuciowych, które wywołuje dość dokuczliwe zaburzenia czucia skórnego, zwłaszcza w okolicy stopy i podudzia. Biorąc pod uwagę tendencję do przesunięcia zabiegów chirurgicznych żylaków z lecznictwa zamkniętego do ambulatorium (tzw. chirurgia jednego dnia), należy podkreślić możliwość wykonywania strippingu VSM i VSP tylko przy zastosowaniu metody tumescencji. W zaawansowanych postaciach zespołu pozakrzepowego przed laty stosowano operację Lintona, polegającą na podpowięziowym podwiązaniu wszystkich perforatorów oraz jednoczesnym usunięciu VSM i VSP. Modyfikacje metody (Rob, Felder) poprzez zmianę lokalizacji cięcia oraz ograniczenie jego rozległości wyraźnie zmniejszyły odsetek powikłań w postaci opóźnionego gojenia się rany pooperacyjnej. W 1985 r. opublikowano metodę endoskopowego, podpowięziowego przecinania perforatorów, którą w Polsce zapoczątkował zespół prof. Wojciecha Noszczyka. Z kruroskopią wiązano nadzieje poszerzenia możliwości leczenia operacyjnego, dając szansę chorym z czynnym owrzodzeniem. Obecnie stosowana jest incydentalnie ze względu na niezadowalające wyniki odległe. W szczególnie uporczywych przypadkach owrzodzeń z zadowalającymi efektami stosowane są przeszczepy skóry.

Grupa zabiegów chirurgicznych stosowanych w celu rekonstrukcji aparatu zastawkowego czy też operacje pomostowania omijającego niedrożne odcinki układu głębokiego wykonywane są wyłącznie przez wysoce specjalistyczne ośrodki kliniczne chirurgii naczyń, wyniki angioplastyk żylnych w niedrożnościach pozakrzepowych lub zespole May-Thurnera nadal nie są zadowalające. Dość częstym powikłaniem żylaków, występującym u ok. 10% chorych, są ich odcinkowe zakrzepice. Powodują znaczne dolegliwości miejscowe, najczęściej wymagają tylko terapii zachowawczej. Niekiedy jednak pojawia się ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej. W przypadkach zagrażających dojściem zakrzepu do ujścia VSM lub VSP oraz stwierdzonego balotowania wolnego końca skrzepliny w żyle głębokiej wskazane jest leczenie operacyjne. Zastosowanie znajduje tu zabieg krosektomii ujścia żylnego, może on być połączony z usunięciem zakrzepniętych konglomeratów żylaków. Operacja ta jest wykonywana najczęściej w znieczuleniu miejscowym, co u pacjentów z wysokim ryzykiem ma duże znaczenie. Niewielkie cięcie w pachwinie pozwala na odsłonięcie połączenia żyły odpiszczelowej z żyłą głęboką, odessanie skrzepliny oraz podwiązanie zakrzepniętego pnia żyły i bocznic. Częstym problemem jest rozległa powierzchowna zakrzepica żylna (SVT, superficial venous thrombosis), w przeciwieństwie do zakrzepicy żył głębokich (DVT, deep venous thrombosis) dominującym objawem jest wtedy stan zapalny, a nie ostry zastój żylny. Zwyczajowo jest ona leczona zachowawczo za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych stosowanych ogólnie i miejscowo. Bardzo obiecujące wyniki pozwala osiągnąć tutaj metoda szybkiego chirurgicznego usunięcia zmienionych zakrzepowo konglomeratów żylaków wraz ze strippingiem głównego pnia żyły odpiszczelowej, znacznie skracając czas terapii i radykalnie ograniczając stan zapalny.

Żylaki nawrotowe

Jeśli u pacjenta po przeprowadzonym leczeniu operacyjnym ponownie pojawiają się zmiany żylakowe, mówimy o występowaniu żylaków nawrotowych. Diagnostyka powinna być oparta na badaniu Duplex-Doppler, w wybranych wypadkach w celu dokładnego zdiagnozowania przyczyny nawrotu potrzebne jest wykonanie flebografii. Występują one dość często w niewielkim stopniu nasilenia, niezależnie od zastosowanej pierwotnie metody terapii. Podstawową przyczynę stanowią mało dokładna diagnostyka przedoperacyjna oraz błędy chirurgiczne, powodem nawrotów mogą też być odmiany anatomiczne budowy układu żył powierzchownych. Częstość występowania zależy najbardziej od czasu, który upłynął od pierwotnego zabiegu chirurgicznego. Ich obecność może się także wiązać z mechanizmem neowaskulogenezy oraz niewydolnością pozostawionych żył przeszywających. Stwierdzono, że istnieją 2 główne przyczyny pojawiania się żylaków nawrotowych. Typ pierwszy to pozostawiona przy pierwotnej operacji żyła odpiszczelowa wraz z jej ujściem, co powoduje konieczność rewizji pachwiny i prawidłowe zaopatrzenie ujścia VSM wraz ze strippingiem pozostawionego odcinka naczynia. Typ drugi związany jest z powstaniem połączeń poprzez niewydolne żyły przeszywające odcinka udowego (perforatory Huntera), co pozwala uniknąć rewizji pachwiny. Jednak aż w ⅔ przypadków przyczyną jest pozostawienie udowego odcinka żyły odpiszczelowej. Za ważny powód nawrotów należy też uznać niecałkowite lub nieprawidłowe podwiązanie bocznic w okolicy ujścia VSM lub VSP, co umożliwia szybkie wytworzenie się krążenia obocznego. Powinno się również pamiętać o możliwości znacznej niewydolności żył łączących podudzia, która może być przyczyną szybkiego wytworzenia się żylaków nawrotowych.

Żylaki u ciężarnych

Problem pojawiania się lub też powiększania istniejących już zmian żylakowych podczas ciąży bardzo często ma podłoże genetyczne i dotyczy ok. 40% kobiet ciężarnych. Częstą przyczyną jest nadwaga przed ciążą lub znaczny wzrost wagi podczas ciąży. Znaczenie mają też mało ruchliwy, siedzący tryb życia oraz noszenie ciasnej bielizny i ubrań. Wraz z rozwojem płodu narasta nadciśnienie żylne w obrębie miednicy mniejszej i kończyn dolnych. Rośnie rozluźnienie włókien mięśniowych w ścianie żylnej, czemu sprzyja spadek sprężystości ściany żył pod wpływem wzrostu stężenia progesteronu. Optymalne postępowanie to wczesne wdrożenie profilaktyki, co redukuje objawy poprzez zmniejszenie nadciśnienia żylnego w zakresie kończyn dolnych. Podstawowym działaniem jest więc ograniczenie nadmiernego przyrostu wagi u ciężarnej – nie powinien on przekraczać 12 kg. Niezastąpione są aktywny tryb życia, stosowanie ćwiczeń oraz codzienne spacery, co zapewnia prawidłowy mechanizm przepływu krwi w kończynach dolnych. Bardzo wskazany rodzaj ćwiczeń stanowią pływanie oraz masaże kończyn dolnych, zwłaszcza w przypadku występowania dolegliwości. Kobieta w ciąży powinna unikać dźwigania i zakładania nogi na nogę podczas siedzenia, co znacznie upośledza prawidłowe krążenie żylne. Najczęściej stosowanym postępowaniem w trakcie ciąży jest elewacja kończyn podczas odpoczynku oraz kompresjoterapia. W przypadku niewielkich dolegliwości zaleca się stosowanie produktów w pierwszej klasie ucisku (18–21 mmHg); jeśli obserwujemy powiększanie się istniejących zmian żylakowatych, stosujemy pończochy lub rajstopy z drugą klasą ucisku (25–32 mmHg). Można też wdrożyć leczenie farmakologiczne i miejscowe, leczenie zabiegowe pozostawiamy na okres po porodzie, a jego rodzaj jest uzależniony od nasilenia zmian żylakowych.

Żylaki kończyn górnych

Zmiany żylakowe w zakresie kończyn górnych stanowią nikły odsetek w porównaniu ze zmianami w zakresie kończyn dolnych. Ich przyczynami najczęściej są: wrodzone anomalie lub agenezja naczyń żylnych, zespoły uciskowe naczyniowe (np. zespół Pageta-Schroettera) lub ucisk przez powolnie rozwijające się guzy nowotworowe. Są więc to w większości przypadków żylaki wtórne. Niedrożność żył centralnych związana z zakrzepicą żylną, obecnością stymulatora serca czy cewnika dializacyjnego nie powoduje powstawania zmian żylakowych, dominujący objaw stanowi wówczas uporczywy obrzęk kończyny górnej (tab. 7). W rzadkich przypadkach możliwe jest usunięcie przyczyny zastoju żylnego i wtórnie usunięcie zmian żylakowych, najczęściej postępowanie sprowadza się do leczenia zachowawczego za pomocą kompresjoterapii i farmakoterapii.

Owrzodzenia żylne występują u ok. 0,3–2,0% populacji dotkniętej chorobami żył, ponad 2 razy częściej u kobiet. Ich częstość rośnie proporcjonalnie do wieku chorych. Typowe są częste nawroty owrzodzenia, co powoduje duże koszty społeczne i znaczne upośledzenie jakości życia chorych. W ok. 80% owrzodzenia są wynikiem patologii żylnej (żylaki lub zespół pozakrzepowy). Typową lokalizacją owrzodzenia żylnego jest obszar położony na przyśrodkowej powierzchni dolnej ⅓ podudzia nad kostką przyśrodkową. Skóra otaczająca owrzodzenie często ulega alergizacji i zaczerwienieniu, towarzyszą mu rozległe zmiany troficzne, wyprysk, wysięk i przebarwienia. Masywne zwłóknienie tkanki podskórnej powoduje stwardnienie skóry. Powierzchnia owrzodzenia może być pokryta rozpływną lub suchą martwicą, po jej oczyszczeniu uzyskujemy warunki do poprawy ziarninowania i naskórkowania jego dna, które zwykle sięga aż do powięzi. W terapii podstawowej wskazane jest zastosowanie leczenia kompleksowego. Po wykluczeniu przyczyn typu niedokrwienie tętnicze, owrzodzenie cukrzycowe lub gośćcowe należy zastosować miejscowe oczyszczenie rany, elewację, kompresjoterapię oraz leczenie farmakologiczne. Udowodniono, że przerwanie kompresjoterapii po uzyskaniu zagojenia bezwzględnie doprowadza do powstania ponownego owrzodzenia w dość krótkim czasie. Stosowanie antybiotykoterapii ogólnej ma wątpliwe zastosowanie, dopuszczalne jest czasowe stosowanie leków przeciwhistaminowych lub steroidowych. Po oczyszczeniu dna i ograniczeniu wysięku ważną rolę odgrywają stymulacja ziarninowania i naskórkowania oraz stosowanie opatrunków aktywnych, jak hydrokoloidy lub alginiany.

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...

Wersja prezentująca fragment książki...