© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN SA, Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Ewa Pilarska

Wydawca: Joanna Szejba

Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska

Redaktor: Elżbieta Kossarzecka

Producent: Grzegorz Mosieniak/Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Lipka

Ryciny, o ile nie oznaczono inaczej, pochodzą ze zbiorów autorów.

Autorką zdjęć w rozdziałach 3, 4, 5 oraz 6 jest Małgorzata Paleczny, mamafizjoterapeuta.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-23818-6

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.037

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa

tel. 22 695 43 21

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

AUTORZY

Prof. dr. hab. n. med. Ilona Anna Kopyta

Katedra i Klinika Neurologii Dziecięcej

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

* * *

Dr Magdalena Bełza-Gajdzica

Instytut Pedagogiki

Wydział Sztuki i Nauk o Edukacji

Uniwersytet Śląski w Katowicach

Dr Ilona Fajfer-Kruczek

Instytut Pedagogiki

Wydział Sztuki i Nauk o Edukacji

Uniwersytet Śląski w Katowicach

Dr Szymon Godawa

Instytut Pedagogiki

Wydział Sztuki i Nauk o Edukacji

Uniwersytet Śląski w Katowicach

Lucyna Legierska

Przedszkole „Słoneczna Kraina”

Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej Hipokrates w Pszczynie

Poradnia dla Dzieci i Młodzieży I poziom referencyjny

Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna Słoneczna Kraina w Cieszynie

Dr n. med. mgr prawa Agnieszka Nowak

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej i Toksykologii Sądowo-Lekarskiej

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr Dorota Prysak

Instytut Pedagogiki

Wydział Sztuki i Nauk o Edukacji

Uniwersytet Śląski w Katowicach

Dr n. o zdr. Anna Schab

Uniwersytet Śląski w Katowicach

Dr Beata Skotnicka

Katedra Pedagogiki Specjalnej i Logopedii

Wydział Pedagogiki

Uniwersytet Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy

Lek. Mateusz Sobieski

Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr Anna Wojtas-Rduch

Instytut Pedagogiki

Wydział Sztuki i Nauk o Edukacji

Uniwersytet Śląski w Katowicach

Dr Sylwia Wrona

Instytut Pedagogiki

Wydział Sztuki i Nauk o Edukacji

Uniwersytet Śląski w Katowicach

Spis treści

Wykaz skrótów

Przedmowa

1. Możliwości i korzyści z wczesnej diagnostyki zaburzeń i trudności rozwojowych – Mateusz Sobieski, Sylwia Wrona, Dorota Prysak

1.1. Czym są zaburzenia rozwojowe? Norma i patologia rozwoju dziecka

1.2. Rola bilansów zdrowia we wczesnym wykrywaniu zaburzeń rozwojowych

1.2.1. Książeczka zdrowia dziecka i siatki centylowe

1.2.2. Znaczenie procedur przeprowadzanych podczas bilansu zdrowia dziecka

1.2.3. Przygotowanie się do przeprowadzenia bilansu zdrowia dziecka

1.3. Dodatkowe narzędzia przesiewowe do diagnostyki zaburzeń rozwojowych

2. Wcześniactwo – konsekwencje neurorozwojowe, społeczne i rodzinne – Ilona Anna Kopyta, Sylwia Wrona, Beata Skotnicka, Anna Wojtas-Rduch, Magdalena Bełza-Gajdzica

2.1. Wcześniactwo – problemy okresu noworodkowego

2.1.1. Niewydolność oddechowa

2.1.2. Zaburzenia odżywiania

2.1.3. Infekcje okresu noworodkowego: posocznica oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

2.1.4. Martwicze zapalenie jelit

2.1.5. Krwawienia dokomorowe

2.1.6. Drgawki okresu noworodkowego

2.1.7. Dysplazja oskrzelowo-płucna

2.1.8. Retinopatia wcześniacza

2.2. Problemy neurorozwojowe oraz medyczne wynikające z wcześniactwa

2.2.1. Mózgowe porażenie dziecięce

2.2.2. Niepełnosprawność intelektualna

2.2.3. Zaburzenia analizatora wzrokowego i słuchowego

2.2.4. Zaburzenia emocjonalne, koncentracji, nadpobudliwość psychoruchowa

2.2.5. Zaburzenia rozwoju psychomotorycznego i mowy

3. Rozwój dziecka w wieku 3–4 miesięcy – Anna Schab, Sylwia Wrona, Beata Skotnicka, Magdalena Bełza-Gajdzica, Anna Wojtas-Rduch, Dorota Prysak, Szymon Godawa

3.1. Rozwój motoryczny i posturalny

3.1.1. Reakcje odruchowe, motoryczne i posturalne niemowlęcia

3.1.2. Rozwój niemowlęcia w pozycji supinacyjnej

3.1.3. Rozwój niemowlęcia w pozycji pronacyjnej

3.2. Rozwój wzroku

3.3. Rozwój słuchu

3.4. Rozwój mowy

3.5. Rozwój społeczny, emocjonalny i poznawczy

3.6. Praktyczna ocena potencjalnych zaburzeń rozwoju – od obserwacji rodzica do postępowania specjalistycznego

4. Rozwój dziecka w wieku 6 miesięcy – Anna Schab, Beata Skotnicka, Sylwia Wrona, Magdalena Bełza-Gajdzica, Anna Wojtas-Rduch, Dorota Prysak, Szymon Godawa

4.1. Rozwój motoryczny i posturalny

4.1.1. Rozwój niemowlęcia w pozycji supinacyjnej (leżenie na plecach)

4.1.2. Rozwój niemowlęcia w pozycji pronacyjnej (leżenie na brzuchu)

4.1.3. Umiejętności zmian pozycji ciała w przestrzeni

4.2. Rozwój wzroku

4.3. Rozwój słuchu

4.4. Rozwój mowy

4.5. Rozwój społeczny, emocjonalny i poznawczy

4.6. Praktyczna ocena potencjalnych zaburzeń rozwoju – od obserwacji rodzica do postępowania specjalistycznego

5. Rozwój dziecka w wieku 9 miesięcy – Anna Schab, Beata Skotnicka, Sylwia Wrona, Magdalena Bełza-Gajdzica, Anna Wojtas-Rduch, Dorota Prysak, Szymon Godawa

5.1. Rozwój motoryczny i posturalny

5.1.1. Pozycje przyjmowane przez niemowlę

5.1.2. Umiejętności motoryczne

5.1.3. Umiejętności manipulacyjne

5.2. Rozwój wzroku

5.3. Rozwój słuchu

5.4. Rozwój mowy

5.5. Rozwój społeczny, emocjonalny i poznawczy

5.6. Praktyczna ocena potencjalnych zaburzeń rozwoju – od obserwacji rodzica do postępowania specjalistycznego

6. Rozwój dziecka w 12. miesiącu życia – Magdalena Bełza-Gajdzica, Anna Wojtas-Rduch, Anna Schab, Beata Skotnicka, Sylwia Wrona, Dorota Prysak, Szymon Godawa

6.1. Rozwój motoryczny i posturalny

6.2. Rozwój wzroku

6.3. Rozwój słuchu

6.4. Rozwój mowy

6.5. Rozwój poznawczy, emocjonalny i społeczny

6.6. Podsumowanie – praktyczna ocena potencjalnych zaburzeń rozwoju, od obserwacji rodzica do postępowania specjalistycznego

7. Rozwój dziecka w 2.–3. roku życia – Beata Skotnicka, Sylwia Wrona, Anna Schab, Magdalena Bełza-Gajdzica, Anna Wojtas-Rduch, Dorota Prysak, Szymon Godawa

Wstęp

7.1. Rozwój motoryczny i posturalny

7.2. Rozwój wzroku

7.3. Rozwój słuchu

7.4. Rozwój mowy

Wskazówki dla rodziców

7.5. Rozwój społeczno-emocjonalny

7.6. Rozwój poznawczy

7.7. Podsumowanie – praktyczna ocena potencjalnych zaburzeń rozwoju, od obserwacji rodzica do postępowania specjalistycznego

8. Rozwój dziecka w wieku 4 lat – Szymon Godawa, Beata Skotnicka, Sylwia Wrona, Magdalena Bełza-Gajdzica, Anna Wojtas-Rduch, Dorota Prysak, Anna Schab

8.1. Rozwój motoryczny i posturalny

8.2. Rozwój wzroku

8.3. Rozwój słuchu

8.4. Rozwój mowy

8.5. Rozwój poznawczy, społeczny i emocjonalny

8.6. Podsumowanie – praktyczna ocena potencjalnych zaburzeń rozwoju – od obserwacji rodzica do postępowania specjalistycznego

9. Rozwój dziecka w 5. oraz 6. roku życia – Anna Wojtas-Rduch, Magdalena Bełza-Gajdzica, Anna Schab, Beata Skotnicka, Sylwia Wrona, Dorota Prysak, Szymon Godawa

9.1. Rozwój motoryczny i posturalny

9.2. Rozwój wzroku

9.3. Rozwój słuchu

9.4. Rozwój mowy

9.5. Podsumowanie rozwoju mowy dziecka w okresie 1.–6. roku życia

9.6. Rozwój społeczny, emocjonalny oraz poznawczy

9.7. Podsumowanie – praktyczna ocena potencjalnych zaburzeń rozwoju, od obserwacji rodzica do postępowania specjalistycznego

10. Wsparcie dziecka z niepełnosprawnością – podstawowe zagadnienia prawne (stan prawny na dzień 1.12.2023 r.) – Agnieszka Nowak, Lucyna Legierska, Mateusz Sobieski, Ilona Anna Kopyta

10.1. Orzeczenia o niepełnosprawności

10.1.1. Niepełnosprawność w prawie oświatowym

10.1.2. Niepełnosprawność w systemie opieki społecznej

10.2. Poradnia psychologiczno-pedagogiczna

10.2.1. Opinie o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju

10.2.2. Orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego

10.2.3. Orzeczenie o potrzebie nauczania indywidualnego oraz indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego

10.2.4. Orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych, indywidualnych oraz grupowych

10.3. Wiodący ośrodek koordynacyjno-rehabilitacyjno-opiekuńczy

10.4. Ośrodki I, II i III poziomu referencyjnego systemu ochrony zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży

10.5. Ośrodki wczesnej interwencji

11. Instytucjonalne zasoby wsparcia rodziny i dziecka – Ilona Fajfer-Kruczek, Lucyna Legierska

11.1. Wsparcie instytucjonalne dziecka i rodziny w Polsce – wprowadzenie

11.2. Wsparcie w ramach wiodących ośrodków koordynująco-rehabilitacyjno-opiekuńczych

11.3. Wsparcie w ramach ośrodków wczesnej interwencji

11.4. Wsparcie w ramach poradni psychologiczno-pedagogicznych

11.5. Wsparcie w zakresie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka

11.6. Wsparcie w systemie instytucji oświaty

11.7. Wsparcie w ramach ośrodków środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej

11.8. Wsparcie organizacji pozarządowych

12. Transdyscyplinarność w pracy lekarza POZ – Sylwia Wrona, Dorota Prysak, Mateusz Sobieski

12.1. Cechy zespołów transdyscyplinarnych vs. interdyscyplinarnych – ewolucja podejścia do dziecka z problemem rozwojowym

12.2. Koordynacja diagnostyki i terapii – rola lekarza POZ

12.3. Model skoncentrowany na rodzinie wobec dziecka z zaburzeniami rozwojowymi

12.4. Postawy rodziców w procesie diagnostyki – jak rozmawiać z rodzicem?

12.5. Komunikacja specjalisty z dzieckiem z trudnościami

DODATEK SPECJALNY - Wstęga czasu. Mateusz Sobieski

Przypisy

WYKAZ SKRÓTÓW

ABAS-3 (Adaptive Behavior Assessment System) – system oceny zachowań adaptacyjnych

ABR (Auditory Brainstem Response) – badanie słuchu – rejestracja słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) – zespół nadpobudliwości psychoruchowej

ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised) – narzędzie–wywiad do diagnozy autyzmu

ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule) – narzędzie do diagnozowania zaburzeń ze spektrum autyzmu

APROP (Aggressive Posterior ROP) – ostra tylna postać retinopatii wcześniaczej

ARSR – zestaw kwestionariuszy do diagnozy spektrum autyzmu

ASD (Autism Spectrum Disorders) – zaburzenia ze spektrum autyzmu

ATOS – asymetryczny toniczny odruch szyjny

BPD (Bronchopulmonary Dysplasia) – dysplazja oskrzelowo-płucna

CP (Cerebral Palsy) – mózgowe porażenie dziecięce

CUN – centralny układ nerwowy

EF (Executive Functions) – funkcje wykonawcze

ELBW (Extremely Low Birth Weight) – noworodek o ekstremalnie niskiej masie urodzeniowej

EPTB (Extremely Preterm Birth) – skrajnie przedwczesny poród

GM (General Movements) – wrodzone wzorce ruchowe

GMF-CS (Gross Motor Function Classification Scale) – skala klasyfikacji osiągnięć ruchowych w zakresie motoryki dużej

IPET – indywidualny program edukacyjno-terapeutyczny

IQ (Intelligence Quotient) – wynik testu inteligencji

IVH (Untraventricular Haemorrhage) – krwawienie dokomorowe

KCNQ2 (Potassium Voltage-Gated Channel Subfamily Q Member 2)

KD (Ketogenic Diet) – dieta ketogenna

MPD – mózgowe porażenie dziecięce

MPTB (Moderate Preterm Birth) – umiarkowanie przedwczesny poród

nCPAP (Nasal Continuous Positive Airway Pressure) – stale dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (prowadzone drogą nosową)

NEC (Necrotising Enterocolitis) – martwicze zapalenie jelit

NeoEAT (Neonatal Eating Assessment Scale) – noworodkowa skala oceny jedzenia

NFAS (Neonatal Feeding Assesment Scale) – noworodkowa skala oceny  żywienia

NGO (Non-Governmental Organization) – organizacje pozarządowe

NICU (Neonatal Intensive Care Unit) – noworodkowy oddział intensywnej terapii

NVC (Nonviolent Communication) – komunikacja bez przemocy

OAE (Otoacoustic Emissions) – badanie słuchu – otoemisja akustyczna

OWI – Ośrodek Wczesnej Interwencji

PCI (łac. Paralysis Cerebralis Infantum) – mózgowe porażenie dziecięce

PDA (łac. Patent Ductus Arteriosus) – drożny przewód tętniczy

PECS (Picture Exchange Communication System) – obrazkowy system komunikacji

POZ – Podstawowa Opieka Zdrowotna

PPP – Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna

RDS (Respiratory Distress Syndrome) – zespół zaburzeń oddychania

ROP (Retinopathy of Prematurity) – retinopatia wcześniacza

SCPE (Surveillance of Serebral Palsy in Europe) – nadzór nad CP w Europie

STOS – Symetryczny Toniczny Odruch Szyjny

TOB – Toniczny Odruch Błędnikowy

TROCA (Tongible Reinforcement Operant Conditioning Audiometry) – badania audiometryczne uwarunkowane bodźcem dotykowym

TROPHY (Treatment of Post-Haemorrhage Registry Study) – rejestr leczenia po przebytym krwawieniu dokomorowym

VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) – naczyniowy śródbłonkowy czynnik wzrostu

VNS (Vagus Nerve Stimulation) – stymulacja nerwu błędnego

VROCA (Visual Reinforcement Operant Conditioning Audiometry) – badania audiometryczne uwarunkowane bodźcem wzrokowym

WHO (World Health Organisation) – Światowa Organizacja Zdrowia

WI – Wczesna Interwencja

WOKRO – Wiodący Ośrodek Koordynująco-Rehabilitacyjno-Opiekuńczy

WWR – Wczesne Wspomaganie Rozwoju Dziecka

PRZEDMOWA

Drodzy Państwo,

Szanowni Czytelnicy!

W Państwa ręce oddaję podręcznik zatytułowany „Kiedy dziecko nie rozwija się prawidłowo – ujęcie interdyscyplinarne”.

Podręcznik ten powstał dzięki współpracy Autorów zaangażowanych zarówno w swej pracy zawodowej, jak i naukowej, w zagadnienia dotyczące przebiegu rozwoju dziecka, nieprawidłowości w tym rozwoju oraz możliwość wsparcia dziecka i jego rodziny. Jako redaktor naukowy publikacji jestem specjalistą pediatrii oraz neurologii dziecięcej, aktywnie pracującym w swoich specjalnościach, jak również zajmującym się naukowo badaniami nad zagadnieniami związanymi z niepełnosprawnością dziecięcą zarówno w rozumieniu niepełnosprawności ruchowej, jak i intelektualnej.

Wśród Autorów znajdziecie Państwo psychologów, pedagogów oraz fizjoterapeutów reprezentujących ośrodki akademickie oraz pracujących zawodowo w placówkach zajmujących się diagnozowaniem oraz terapią dzieci z zaburzeniami rozwoju na terenie całego kraju. Dodatkowo wśród Autorów znajduje się lekarz specjalista medycyny sądowej oraz magister prawa, co w aspekcie opisywanego w podręczniku wsparcia instytucjonalnego rozwoju dziecka oraz aktów prawnych regulujących to wsparcie stanowi ogromną wartość.

Tak więc Zespół, który pracował nad stworzeniem tego dzieła, to Zespół interdyscyplinarny, skupiony na zagadnieniach rozwoju dziecka w ujęciu wieloaspektowym, popartym wynikami badań i opracowań naukowych, ale także doświadczeniami własnej praktyki dnia codziennego.

Serdecznie dziękuję wszystkim członkom Zespołu za wielomiesięczną wytężoną pracę nad gromadzeniem piśmiennictwa oraz tworzeniem poszczególnych rozdziałów podręcznika. Dziękuję za czas włożony w liczne spotkania, podczas których toczyliśmy wielogodzinne rozmowy nad kształtem oraz zakresem podręcznika, dziękuję za ogromną kreatywność, nieustanną aktywność oraz gotowość do dzielenia się wiedzą. Dla mnie to doświadczenie było niezwykle inspirujące i owocne, pozwoliło spojrzeć na wiele problemów dotyczących zaburzeń rozwoju dziecka z innej perspektywy. Wierzę, że dla nas wszystkich było to niezapomniane i rozwijające doświadczenie.

Podręcznik napisaliśmy z myślą o profesjonalistach zajmujących się dziećmi z problemami neurorozwojowymi, a więc lekarzach Podstawowej Opieki Zdrowotnej, którzy zwykle są pierwszym i niezwykle istotnym ogniwem całego łańcucha osób i instytucji, z którymi będzie się kontaktować dziecko oraz jego rodzice i opiekunowie, dlatego też tak istotne jest, aby ich decyzje diagnostyczne były prawidłowe zarówno co do kierunku przekazania dziecka, jak i czasu podjęcia takiej decyzji.

Podręcznik opisuje oraz obrazuje za pomocą autorskiej „Wstęgi rozwoju” etapy poszczególnych sfer rozwoju psychoruchowego oczekiwane w prawidłowym przebiegu rozwoju dziecka, ale także, na każdym z etapów, wskazuje „czerwone flagi”, czyli sygnały, które powinny stać się przyczynkiem do czujniejszego przyglądania się rozwojowi danego pacjenta, a w razie potrzeby także powodem kierowania do miejsc zajmujących się szczegółową oceną rozwoju oraz jego wsparciem.

Odrębny rozdział poświęciliśmy wcześniakom i specyficznym dla nich problemom, które nie zawsze dotyczą deficytów motorycznych, jak w przypadku mózgowego porażenia dziecięcego, ale także trudności w zakresie koncentracji czy uwagi, które występują u wcześniaków częściej niż w ogólnej populacji dziecięcej i które nierzadko istotnie wpływają na przebieg kariery szkolnej dziecka. Wiedza w tym zakresie to czynnik, który pozwoli na wcześniejszą reakcję i wsparcie rozwoju, a tym samym – da możliwość wyrównania szansy wcześniakom na zgodne z wiekiem osiągnięcia szkolne.

Wspomniane wcześniej akty prawne regulujące przebieg oraz lokalizację wsparcia rozwoju dziecka w Polsce wraz z krótkim praktycznym komentarzem, a także kompendialnie zebrany wykaz i zakres działalności instytucji świadczących wsparcie w tym zakresie, to odrębne rozdziały, które w naszym zamyśle mogą posłużyć jako przewodnik zarówno dla lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej, jak i dla Rodziców i Opiekunów dzieci z zaburzeniami neurorozwojowymi, opiekunów Żłobka czy Przedszkola.

Zachęcam Państwa do lektury!

W imieniu Zespołu

Prof. dr. hab. n. med. Ilona Anna Kopyta

1

MOŻLIWOŚCI I KORZYŚCI Z WCZESNEJ DIAGNOSTYKI ZABURZEŃ I TRUDNOŚCI ROZWOJOWYCH

Mateusz Sobieski, Sylwia Wrona, Dorota Prysak

Zaburzenia rozwojowe stanowią heterogenną grupę objawów obserwowanych już w najmłodszych latach życia dziecka i mogą stanowić duże obciążenie zdrowotne, społeczne i ekonomiczne zarówno dla dziecka, jak i jego rodziny. Wczesne ich wykrywanie umożliwia podjęcie działań terapeutycznych, dzięki którym istnieje szansa na zmniejszenie negatywnego wpływu obserwowanych zaburzeń na rozwój dziecka. Podstawową metodą wczesnego wykrywania zaburzeń rozwojowych jest program powszechnych wizyt profilaktycznych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Niniejszy rozdział przedstawia zalety wynikające z programu bilansów zdrowia, zasady ich prowadzenia oraz możliwości rozszerzenia diagnostyki w ramach POZ.

1.1. Czym są zaburzenia rozwojowe? Norma i patologia rozwoju dziecka

Jednym z najczęściej wypowiadanych życzeń przyszłych rodziców jest pragnienie urodzenia zdrowego dziecka. Zazwyczaj kryje się pod tym nie tylko życzenie braku widocznych jednoznacznie chorób somatycznych, ale również niewystępowanie niewidocznych początkowo objawów jakichkolwiek innych zaburzeń rozwojowych, np. trudności z chodzeniem, mową, głuchoty lub innych problemów zdrowotnych, które mogą się pojawić na wczesnych etapach życia. Bardziej odległym marzeniem rodziców jest także przebiegająca bez trudności kariera szkolna ich dziecka.

Pragnienia przyszłych rodziców wiążą się z definicją zdrowia, zaproponowaną przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organisation, WHO). Zdrowie określa się nie tylko jako całkowity brak choroby czy kalectwa, ale także stan pełnego, fizycznego, umysłowego i społecznego dobrostanu – dobrego samopoczucia. Przyjęcie takiej definicji powoduje, iż trudno jest jednoznacznie zdefiniować pojęcie „normy zdrowia”. Najprostsze definicje opisują „normę” jako brak patologii, jednak taki stan jest praktycznie nieosiągalny wśród osobników w danej grupie społecznej – każdy człowiek cechuje się odmiennościami, określanymi jako „dziwne” lub „nieprawidłowe”. Ponadto istnieją dopuszczalne odmienności strukturalne, które jakkolwiek różnią poszczególne osoby, ale nie są wadą, a jedynie szeroką normą rozwojową czy też odmianą lub wariantem anatomicznym.

Definicje społeczno-kulturowe określają normę jako występowanie cech i zachowań powszechnych, obowiązujących wobec narzuconej konwencji w danym czasie w zakresie prawa, moralności czy innego rodzaju kodyfikacji. Jednak należy mieć na uwadze to, że czasami tak określana norma w innych systemach może być uznawana za patologię (choćby zachowania obserwowane wśród obywateli Korei Północnej na widok obrazów ich dyktatora).

Z kolei w ujęciu statystycznym za normę uważa się wynik konkretnego pomiaru (np. ilorazu inteligencji IQ, deficytu słuchu w audiogramie) w rozkładzie danej cechy w populacji – jako patologię zaś określa się te, które znajdują się w przedziałach zajmujących skrajne miejsca w stosunku do średniej. Warto jednak zwrócić uwagę na fakt, iż zazwyczaj w tym continuum o patologii mówi się wówczas, gdy dana cecha jednostki znajduje się skrajnie poniżej wartości średnich; wartości plasujące się powyżej zazwyczaj są doceniane przez zewnętrzne środowisko (np. intelekt powyżej przeciętnej). Finalnie trzeba pamiętać o tym, że kwestia „skrajności” nie zawsze oznacza, iż dane patologie czy odstępstwa od szerokiej normy są bardzo rzadkie – co jest istotne w momencie snucia podejrzeń o występowaniu u danego pacjenta jakiegoś zaburzenia.

Trudności i zaburzenia rozwojowe obejmują szeroką gamę niespecyficznych cech osobniczych i objawów, które występują już od urodzenia lub we wczesnym dzieciństwie. Mogą dotyczyć zarówno zdrowia i rozwoju somatycznego, psychicznego, jak i trudności w nabywaniu umiejętności powszechnie uważanych za podstawowe w rozwoju człowieka. Według Konwencji ONZ o prawach osób niepełnosprawnych osoby z trudnościami definiuje się jako te, „które mają długotrwałą niepełnosprawność fizyczną, umysłową, intelektualną lub sensoryczną, która w oddziaływaniu z różnymi barierami może utrudniać im pełne i skuteczne uczestnictwo w społeczeństwie na równych zasadach z innymi” [1].

Znaczna część objawów lub cech powodujących zawarte w definicji dysfunkcje nie może być opisana za pomocą liczb lub stopni. Przykładowo, w przeciwieństwie do niedokrwistości (gdzie określa się ją jako stężenie poziom hemoglobiny we krwi poniżej wartości referencyjnej w zależności od wieku) w przypadku zaburzeń autystycznych obserwuje się spektrum objawów ocenianych jakościowo – np. trudności w komunikacji społecznej, powtarzalnych i nieelastycznych zachowań, intensywnych, nietypowych zainteresowań czy reakcji na bodźce zewnętrzne. Z powodu możliwych trudności w zakresie jednoznacznego określenia stanu „normalnego” lub „patologicznego” oraz zróżnicowanej etiologii samo wysunięcie podejrzenia istnienia zaburzeń często wymaga od lekarza czy rodzica dokładności, sumienności i wzmożonej czujności, a także ostrożności w formułowaniu jednoznacznych rozpoznań.

Z tego samego powodu ocena częstości występowania zaburzeń rozwojowych jest obarczona sporym błędem – najnowsze dane wskazują na 240–290 milionów obciążonych zaburzeniami dzieci na świecie [2]. Dane pochodzące z Polski zazwyczaj są ograniczone do ciężkich wad o podłożu neurologicznym lub metabolicznym i szacuje się, że dotykają 14–111 dzieci na 10 tysięcy urodzeń. Szacunki te są ostrożne z uwagi na niewielki zakres danych zbieranych w ramach oficjalnych rejestrów. Z uwagi na bardzo szerokie spektrum nasilenia objawów oraz ich mnogość nie da się jednoznacznie oszacować wpływu zaburzeń rozwojowych na funkcjonowanie dzieci i ich rodziny. Dzieci z zaburzeniami rozwojowymi mogą wymagać wdrożenia metod specjalnej edukacji, odpowiedniej rehabilitacji, przyrządów korekcyjnych czy częstszych wizyt u specjalistów z zakresu ochrony zdrowia, co wiąże się z obciążeniami systemowymi oraz finansowymi, również tymi pośrednimi (np. konieczność wcześniejszego zwolnienia się z pracy w celu dotarcia z dzieckiem na rehabilitację). Przykładowo, na podstawie danych z Europy i Stanów Zjednoczonych dodatkowe szacowane nakłady na holistyczną opiekę zdrowotną dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym są szacowane na 921 tysięcy dolarów w ciągu jego życia [3]. W przypadku zaburzeń ze spektrum autyzmu największe koszty dotyczą kolejno: potrzeb edukacji specjalnej, utraty potencjalnego zarobkowania przez przyszłego dorosłego, utraty produktywności rodziców oraz diagnostyki medycznej i leczenia. Co więcej, zaburzenia rozwojowe z uwagi potencjalne obciążenie psychiczne dla dziecka i jego rodziny wiążą się również z częstszym występowaniem zaburzeń psychicznych, co może sumarycznie skutkować znaczącym pogorszeniem jakości życia dziecka i członków rodziny oraz zwiększonym ryzykiem samobójstwa. Wykazano, że poważne deficyty rozwojowe niosą za sobą zmniejszoną efektywność rodzicielską, zwiększony stres rodzicielski oraz wzrost problemów ze zdrowiem psychicznym i fizycznym w porównaniu z rodzicami dzieci typowo rozwijających się. Ponadto rodziny z dzieckiem z zaburzeniami rozwojowymi cechują się gorszą sytuacją materialną (z uwagi na znaczne obciążenia finansowe i presję czasu, a także brak możliwości podjęcia czy kontynuacji pracy), wyższym wskaźnikiem rozwodów i niższym ogólnym dobrostanem rodziny [4–6].

Jednym ze sposobów zmniejszenia obciążenia społecznego, socjalnego oraz ekonomicznego jest wczesne wykrywanie objawów zaburzeń rozwojowych. Im wcześniej zostaną podjęte działania, służące nie tylko ustaleniu ostatecznego rozpoznania, ale mające na celu przeciwdziałanie już istniejącym deficytom, tym łatwiej będzie przeciwdziałać skutkom istniejących zaburzeń. Na przykład rozpoczęcie wczesnej terapii u dziecka z ASD (autism spectrum disorder) powoduje, że znacząco lepsze efekty terapii można osiągnąć w obszarze komunikacji i interakcji społecznych, zdolności poznawczych, rozwoju mowy czy zachowań adekwatnych do sytuacji, co poprawia jakość życia osób z ASD, a także zmniejsza ryzyko wystąpienia zaburzenia psychicznych. Wynika to z faktu, że w najmłodszych latach układ nerwowy dziecka jest bardziej podatny na stymulację, zdolny do tworzenia nowych sieci nerwowych, a także ich wzmacniania, integrowania oraz tworzenia całkowicie nowych połączeń pod wpływem sytuacji środowiskowej. Tworzenie odpowiednich warunków do wspomagania rozwoju sprawia, że rośnie tempo tworzenia się nowych synaps, powstaje więcej dendrytów, a także przeciwdziała tworzeniu się schematów nieadaptacyjnych [7]. W ten sposób za pomocą wczesnej interwencji, a następnie dopasowanych metod dydaktyczno-terapeutycznych można istotnie modyfikować przebieg rozwoju dziecka poprzez stymulację odpowiednich obszarów rozwoju (np. mowy, umiejętności społecznych, zaburzeń ruchowych). Takie działania przynoszą nie tylko korzyść samemu dziecku i jego rodzinie, ale również społeczeństwu. Szacuje się, że jeden dolar wydany na wczesną interwencję i pokrewne formy edukacyjno-terapeutyczne stanowi równowartość siedmiu zaoszczędzonych na późniejszą edukację specjalną i opiekę społeczną [8].

1.2. Rola bilansów zdrowia we wczesnym wykrywaniu zaburzeń rozwojowych

Dzięki profilaktycznej opiece zdrowotnej nad dziećmi możliwie jest wczesne wykrycie nieprawidłowości zdrowotnych, które nieleczone mogą prowadzić do rozwoju bądź nasilenia się niekorzystnych zaburzeń. Przykładem takiej profilaktyki jest prowadzony m.in. w Polsce program lekarskich badań przesiewowych i bilansów zdrowia. Obowiązek ich prowadzenia należy do lekarzy, pielęgniarek oraz położnych POZ, co regulują dwa akty prawne – rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz ustawa o opiece zdrowotnej nad uczniami – przygotowane na podstawie wytycznych Instytutu Matki i Dziecka (IMiD) [9,10]. Badania te mają charakter populacyjny, co oznacza, że powinny być nim objęte wszystkie dzieci.

Odpowiednio prowadzone bilanse umożliwiają baczną obserwację rozwoju dziecka. Podczas każdego z nich dziecko powinno być całościowo zbadane w sposób odpowiedni do wieku, ze szczególnym uwzględnieniem ewentualnych trudności rozwojowych. Właściwie prowadzone lekarskie badania bilansowe umożliwiają wczesne wykrycie symptomów zaburzeń rozwojowych – dotyczy to szczególnie objawów ze spektrum autyzmu, niepełnosprawności intelektualnej, ruchowej, zaburzeń zachowania oraz upośledzenia słyszenia. Ustawowe terminy przeprowadzenia bilansów i zalecane procedury oraz badania przedstawiono w tabeli 1.1, a szczegółowe opisy dotyczące zalecanych działań znajdują się w kolejnych rozdziałach książki [11].

Pierwszą wizytę pozaszpitalną przeprowadza położna POZ w ciągu 48 godzin od opuszczenia szpitala przez matkę z dzieckiem. W ciągu kolejnych 6 tygodni powinna ona odbyć takie wizyty cztery razy – w celu oceny stanu zdrowia noworodka, adaptacji matki i noworodka do nowego środowiska, efektywności karmienia dziecka oraz dalszej edukacji rodziny co do opieki nad dzieckiem. Ponadto u każdego dziecka w 3. miesiącu życia powinna zostać złożona wizyta pielęgniarki środowiskowej w miejscu zamieszkania,

Tabela 1.1. Terminy i zakres bilansów zdrowia dziecka do 5. roku życia przeprowadzanych w warunkach POZ

Termin przeprowadzenia bilansu

Rodzaj wizyty

Zalecane procedury/badania

1.–4. tydzień życia

Wizyta patronażowa

• Zapoznanie się z dokumentacją szpitalną, przebiegiem ciąży, historią chorobową rodziców

• Pomiary długości, masy ciała, obwodu głowy, klatki piersiowej

• Badanie w kierunku niedrożności dróg łzowych

• Badanie przezierności ośrodków optycznych oka (tzw. czerwonego odblasku)

• Ocena zachowań słuchowych i pre- oraz postnatalnych czynników ryzyka utraty słuchu

• Badanie objawów Ortolaniego-Barlowa, ograniczonego odwodzenia

6.–9. tydzień życia

Wizyta okołoszczepienna

• Pomiary długości, masy ciała, obwodu głowy, klatki piersiowej

• Obserwacja w kierunku zeza: test Hirschberga, ew. cover test

• Ocena zachowań słuchowych

• Badanie objawów Ortolaniego-Barlowa, ograniczonego odwodzenia

• Ocena występowania poszczególnych kamieni milowych

3.–4. miesiąc życia

Wizyta okołoszczepienna

• Pomiary długości, masy ciała, obwodu głowy, klatki piersiowej

• Obserwacja w kierunku zeza: test Hirschberga

• Ocena zachowań słuchowych

• Badanie objawów Ortolaniego-Barlowa, ograniczonego odwodzenia

• Ocena występowania poszczególnych kamieni milowych

6. miesiąc życia

Wizyta okołoszczepienna

• Pomiary długości, masy ciała, obwodu głowy, klatki piersiowej

• Obserwacja w kierunku zeza: test Hirschberga, cover test

• Ocena zachowań słuchowych

• Badanie objawów Ortolaniego-Barlowa, ograniczonego odwodzenia

• Ocena występowania poszczególnych kamieni milowych

9. miesiąc życia

Samodzielny bilans

• Pomiary długości, masy ciała, obwodu głowy, klatki piersiowej

• Obserwacja w kierunku zeza: test Hirschberga, cover test

• Ocena zachowań słuchowych

• Ocena występowania poszczególnych kamieni milowych

12. miesiąc życia

Samodzielny bilans

• Pomiary długości, masy ciała, obwodu głowy, klatki piersiowej

• Obserwacja w kierunku zeza: test Hirschberga, cover test

• Ocena czynników ryzyka utraty słuchu

• Ocena występowania poszczególnych kamieni milowych

2. rok życia

Wizyta okołoszczepienna

• Pomiary długości, masy ciała

• Obserwacja w kierunku zeza: test Hirschberga, cover test

• Ocena reakcji słuchowych i rozwoju mowy

• Ocena chodu, deformacji kończyn dolnych

• Pomiar ciśnienia tętniczego

• Ocena występowania poszczególnych kamieni milowych

4. rok życia

Samodzielny bilans

• Pomiary długości, masy ciała

• Obserwacja w kierunku zeza: test Hirschberga, cover-test

• Orientacyjne badanie ostrości wzroku

• Ocena reakcji słuchowych i rozwoju mowy

• Ocena chodu, deformacji kończyn dolnych

• Pomiar ciśnienia tętniczego

5. rok życia

Wizyta okołoszczepienna; przygotowanie przedszkolne

• Pomiary długości, masy ciała

• Obserwacja w kierunku zeza: test Hirschberga, cover test

• Orientacyjne badanie ostrości wzroku

• Ocena reakcji słuchowych i rozwoju mowy, badanie pokaż, co słyszysz

• Ocena chodu, deformacji kończyn dolnych

• Badanie symetrii kręgosłupa w osi długiej oraz klatki piersiowej i okolicy lędźwiowej podczas skłonu

• Pomiar ciśnienia tętniczego

• Ocena występowania poszczególnych kamieni milowych

przede wszystkim w celu oceny warunków mieszkaniowych, sytuacji społecznej, ewentualnego występowania przemocy w rodzinie, higieny dziecka i jego otoczenia, a także stanu zdrowia malucha. Mając na uwadze dążenie do oceny rzeczywistych warunków występujących w otoczeniu dziecka i jakości sprawowanej nad nim opieki, wizyta ta nie powinna być zapowiadana rodzicom.

1.2.1. Książeczka zdrowia dziecka i siatki centylowe

Książeczka zdrowia dziecka to dokument należący do zewnętrznej dokumentacji medycznej Pacjenta, którego wzór określa załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania [22]. Składa się ona z 19 części, z których pierwsze siedem, dotyczące danych osobowych, przebiegu ciąży, porodu oraz stanu bezpośrednio po urodzeniu, jest wypełniane w szpitalu. Wpisane dane zawierają informacje m.in. o potencjalnych nieprawidłowościach w przebiegu ciąży i porodu, innych narażeniach w trakcie ciąży, czynnikach szkodliwych, wykonanych szczepieniach czy lekach przyjmowanych przez matkę, które mogły oddziaływać pozytywnie lub szkodliwie na płód w czasie rozwoju prenatalnego. Po urodzeniu określa się i zapisuje masę urodzeniową dziecka, długość ciała, obwód głowy i klatki piersiowej, które stanowią pierwszy punkt oceny rozwoju dziecka postnatalnego, określanego na siatkach centylowych. Kolejne części uzupełniane są podczas bilansów zdrowia oraz innych wizyt (nie tylko u lekarza POZ). W książeczce zdrowia dziecka odnotowuje się też przebyte hospitalizacje, poważne choroby zakaźne, konsultacje specjalistyczne, alergie i inne uwagi dotyczące stanu zdrowia dziecka.

Końcową część książeczki wypełniają siatki centylowe, które są nieocenionym narzędziem do określenia prawidłowości przebiegu wzrastania dziecka. Należy bowiem pamiętać, że to nie wartości bezwzględne wagi, wzrostu czy obwodów, a różnice (nagłe spadki lub wzrosty) w odniesieniu do skali centylowej stanowią najpoważniejszy alarm świadczący o występowaniu zaburzeń, takich jak: nieprawidłowe wzrastanie, otyłość czy nieprawidłowości przyrastania obwodu głowy (małogłowie, wielkogłowie). Surowe pomiary uzyskane podczas badania dziecka zostają naniesione na odpowiednie punkty siatek, a następnie – poprzez analizę ułożenia punktu względem krzywych – określa się centyl, w jakim mieści się dana cecha dziecka. Krzywe 3. i 97. centyla (rzadziej 5. i 95. lub 10. i 90. centyla) określają dolną i górną granicę normy – w tym przedziale mieści się 95,5% populacji (czyli 2 odchylenia standardowe od wartości przeciętnych w populacji). Dzieci znajdujące się poniżej 3. oraz powyżej 97. centyla powinny zostać poddane dalszej diagnostyce w celu określenia przyczyny występowania danego stanu zdrowia. Niemniej obecność danej cechy w tzw. strefie obserwacyjnej (pograniczu normy) – czyli pomiędzy 3. (5.) a 10. oraz 90. a 97. (95.) centylem wymaga również uważnej obserwacji oraz stałej oceny lekarskiej. Warunkiem dokonania takiej oceny, zwłaszcza w perspektywie czasu, jest możliwość wglądu w zapisy dotyczące poszczególnych pomiarów – konieczne jest więc notowanie uzyskiwanych wartości w dokumentacji dziecka.

Duże znaczenie ma również harmonijność rozwoju, czyli ocena, czy badana cecha rozwija się w odpowiednim tempie – określa się to jako przyrost cechy w czasie nieprzekraczający poszczególnego pasma (kanału) centylowego (np. ciągłe utrzymywanie się wagi ciała dziecka pomiędzy 25. a 50. centylem podczas kolejnych bilansów). Przekroczenie dwóch kanałów centylowych wskazuje na rozwój nieharmonijny i zazwyczaj wymaga dalszej diagnostyki, szczególnie jeśli jest on izolowany (np. nagły przyrost wzrostu bez wzrostu masy ciała).

Aktualnie w użyciu jest kilka standardów siatek centylowych. Do 5. roku życia używa się siatek przygotowanych przez WHO (które zastąpiły wcześniej używane siatki przygotowane przez IMiD w tej grupie wiekowej) obejmujących długość/wzrost dziecka, masę ciała oraz obwód głowy odpowiednio dla chłopców i dziewczynek. Siatki zostały wystandaryzowane na danych z uwzględnieniem optymalnego żywienia, dobrego stanu zdrowia (urodzone o czasie bez chorób i wad wrodzonych) oraz środowiska i opieki zdrowotnej. W 2012 roku zostały opublikowane nowe siatki centylowe dla dzieci w wieku od 3. do 18. roku życia, obejmujące wzrost, masę ciała, obwody talii, bioder, wskaźnik BMI oraz ciśnienie tętnicze, przygotowane w ramach programu OLAF i OLA przez ekspertów z IMiD. W standaryzacji brały udział losowo wybrane szkoły i przychodnie w Polsce, choć nie uwzględniano czynników środowiskowych. W praktyce jednak nie występują istotne różnice między opisywanymi siatkami w nakładających się na siebie zakresach wiekowych, poza nieznaczną, nieistotną w codziennej praktyce, różnicą długości i wysokości dzieci na korzyść siatek IMiD. Wobec tego ogólnie przyjęło się, że do 5. roku życia dziecka stosowane są siatki WHO, powyżej zaś – siatki OLAF/OLA. Wyjątkiem są dzieci przedwcześnie urodzone – do ukończenia 2. roku życia wieku skorygowanego (od wieku kalendarzowego odejmuje się wartość 40, czyli wiek ciążowy) korzysta się z krzywych wzrastania dla wcześniaków – np. Fenton lub WHO [12].

1.2.2. Znaczenie procedur przeprowadzanych podczas bilansu zdrowia dziecka

Najobszerniejsza część książeczki zdrowia dotyczy wizyt profilaktycznych przeprowadzanych podczas bilansów zdrowia. Każdej takiej wizycie, która wynika wprost z zapisów rozporządzenia Ministra Zdrowia, poświęcony jest w książeczce osobny podrozdział z miejscem na wpisanie niezbędnych elementów z wywiadu lub badania fizykalnego przeprowadzonego podczas bilansu. Jest niejako wskazówką dla lekarza, jakie powinien wykonać czynności, choć w określonych sytuacjach badanie musi być poszerzone o dodatkowe aspekty wynikające z sytuacji zdrowotnej dziecka. Szczegółowe opisy norm i ewentualnych nieprawidłowości, które można wykryć podczas badania dziecka na każdej z planowych wizyt profilaktycznych, znajdują się w kolejnych rozdziałach odpowiadających terminom bilansów.

Pomiary masy ciała i wzrostu, a także wyliczenie BMI powinny być przeprowadzane na każdym bilansie zdrowia dziecka. Wzrost noworodka mierzy się poprzez pomiar od środka główki do pośladków, a następnie od pośladków do pięt za pomocą miękkiej taśmy krawieckiej wzdłuż krzywizn ciała. „Prostowanie” dziecka na potrzeby takiego pomiaru jest przeciwwskazane z uwagi na możliwość występowania u niego rozwojowej dysplazji stawu biodrowego. W momencie jej wykluczenia można użyć stołu z podziałką, natomiast kiedy dziecko zacznie chodzić, zwykle wykorzystuje się wzrostomierz. Pomiar wagi dziecka odbywa się za pomocą dostosowanej do wieku wagi.

• Waga dziecka powinna być sprawdzana podczas każdej wizyty bilansowej oraz odnotowywana w książeczce zdrowia dziecka, a stwierdzenie niedowagi lub nadwagi wymaga szczególnej dalszej obserwacji i ewentualnie konsultacji specjalistycznych. Niedowaga może wynikać z zaburzenia ssania i połykania, niedostatecznego dostępu do pokarmu, zaburzeń przełykania lub refluksu czy trudności psychologicznych; nadwaga może wskazywać na nieprawidłowe żywienie dziecka, zaburzenia endokrynologiczne (dotyczące kory nadnerczy, przysadki czy tarczycy), liczne choroby metaboliczne czy występowanie abberacji chromosomowych.

• Niskorosłość (o ile nie jest elementem tzw. choroby sierocej, obserwowanej u dzieci wychowywanych w warunkach deprywacji emocjonalnej lub cechą uwarunkowaną konstytucjonalnie) najczęściej wynika z zaburzeń endokrynologicznych (np. niedoboru hormonu wzrostu, niedoczynności tarczycy, nadczynności kory nadnerczy), zaburzeń genetycznych (zespół Turnera, chondrodystrofie, chondrodysplazje – w przypadku dwóch ostatnich konieczne jest mierzenie także długości kończyn, które zazwyczaj są skrócone) lub przewlekłych chorób przewodu pokarmowego, płuc, nerek czy krążenia. Zbyt wysoki wzrost względem normy zazwyczaj jest uwarunkowany konstytucjonalnie, lecz może wskazywać na akromegalię, przedwczesne dojrzewanie płciowe, wrodzony przerost nadnerczy, hipogonadyzm, zespół Klinefeltera lub inne endokrynopatie (warto wtedy porównać wzrost dziecka ze wzrostem obojga rodziców).

Pomiar obwodu głowy dokonywany jest podczas każdej wizyty przesiewowej, do 2. roku życia włącznie, za pomocą taśmy krawieckiej, która przeprowadzana jest przez największą wypukłość potyliczną i wypukłości guzów czołowych. Uzyskane wyniki należy odnotować w książeczce zdrowia dziecka.

• Wielkogłowie (makrocefalia, czyli obwód głowy > 97. centyla) może wskazywać na występowanie poszerzenia układu komorowego, czyli wodogłowia, nowotworów OUN, zmian pozapalnych lub jednej z wielu chorób genetycznych (np. nerwiakowłókniakowatości, zespołów: Sotosa, Cowden, Alexandra); z kolei małogłowie (mikrocefalia, obwód głowy poniżej 3. centyla) może wskazywać na występowanie w okresie prenatalnym lub perinatalnym krwawień, niedokrwienia lub urazów OUN, zakażeń wewnątrzmacicznych (np. toksoplazmozy, CMV lub różyczki), wpływu leków lub alkoholu, niedożywienia dziecka, fenyloketonurii lub chorób genetycznych (np. trisomii 13, 18, 21, zespołów: Cri du Chat, czyli tzw. kociego krzyku, Millera-Diekera, Angelmana, Smitha-Lemliego-Opitza, Blooma, Nijmegen, Retta), a także wad rozwojowych mózgu (z grupy zaburzeń migracji neuronalnej). W przypadku nieprawidłowości w zakresie pomiarów obwodu główki konieczne jest odniesienie się do ewentualnych występujących nieprawidłowości wskazujących na nadciśnienie wewnątrzczaszkowe (np. napięcie ciemienia, poszerzenie szwów, zmiany w zachowaniu). W przypadku izolowanego, nieprawidłowego pomiaru obwodu konieczne jest mierzenie go co 1–2 tygodnie oraz odnotowywanie uzyskanych wartości; trzy nieprawidłowe pomiary wskazują na konieczność dalszej diagnostyki, jakkolwiek USG przezciemieniowe warto wykonać wcześnie z uwagi na nieinwazyjność i bezpromienność tej metody, a także – biorąc pod uwagę możliwość zarośnięcia ciemienia, co spowoduje brak możliwości diagnozowania dziecka tą metodą.

Pomiar obwodu klatki piersiowej rutynowo wykonuje się u dziecka do zakończenia 1. roku życia za pomocą taśmy przeprowadzonej przez spojenie trzonu mostka z wyrostkiem mieczykowatym oraz dolne kąty łopatek po uprzednim rozebraniu malucha.

• Podstawową przyczyną wykonywania pomiarów obwodu klatki piersiowej jest użyteczność korelacji tego parametru z obwodem główki (oba pomiary powinny mieścić się w tym samym kanale centylowym), a izolowane odchylenia w zakresie obwodu klatki piersiowej mogą wskazywać na zaburzenia mineralizacji kości (w tym krzywicę), deformacje kośćca lub inne rzadkie dysplazje układu szkieletowego. Interpretacja wyników uzyskanych pomiarów wymaga odniesienia do stanu oraz przebiegu rozwoju dziecka.

Ocena ciemienia przedniego i tylnego – ich wielkości, kształtu oraz napięcia – a także szwów czaszkowych powinna być przeprowadzana do 2. roku życia (przednie ciemiączko zazwyczaj zamyka się do 18. miesiąca życia, a tylne – pomiędzy 6. a 16. tygodniem życia).

• Zbyt wczesne zarastanie szwów czaszkowych (przed 10. miesiącem życia) może wskazywać na występowanie zaburzeń endokrynologicznych (m.in. nadczynności tarczycy, zaburzeń czynności przytarczyc) lub genetycznych i być przyczyną kraniosynostozy. Jednak w przypadku prawidłowych regularnych wyników badania obwodu główki oraz braku niepokojących objawów (takich jak: spowolnienie wzrostu obwodu głowy, deformacje czaszki, objawy neurologiczne, opóźnienie rozwoju psychoruchowego, drgawki, choroby nerek, choroby endokrynologiczne, zaburzenia metaboliczne) nie muszą rutynowo być konsultowane specjalistycznie. Każdy jednak pomiar, z którego uzyskano nieprawidłowy wynik, wymaga kontroli!

Ocena narządu wzroku odbywa się rutynowo podczas każdej wizyty bilansowej. Na wizycie patronażowej oprócz klasycznej reakcji na światło (reakcja źrenic, mrużenie oczu) badana jest drożność kanalików łzowych (poprzez ucisk bocznej powierzchni nosa). Po ukończeniu 2. tygodnia życia badana jest przezierność ośrodków optycznych oka (np. za pomocą otoskopu) w celu wykluczenia występowania białawego lub szarego odblasku z oka, które mogą świadczyć o zaćmie, proliferacji lub odwarstwieniu siatkówki, siatkówczaku lub innych guzach oka. Ponadto zalecana jest ocena wodzenia za światłem (u małych dzieci dokonywana jedynie w kierunku od przyśrodkowego kąta oka do bocznego). Do 5.–6. roku życia przeprowadzane są również testy badania refleksów rogówkowych oraz cover test w celu wczesnego wykrycia zeza.

Dodatkowo wskazana jest obserwacja dziecka podczas spontanicznych zachowań w celu dopełnienia oceny widzenia (np. potykanie się podczas chodzenia niewynikające z zaburzeń ruchowych, trudności w uczeniu się czytania i pisania, trzymanie książki blisko podczas czytania, zasłanianie/zamykanie jednego oka, widzenie podwójne, intensywne mruganie, przesuwanie palcem podczas czytania, pisanie lustrzane liter lub cyfr, zaburzenia lateralizacji).

Jeśli nie było wcześniej podejrzeń co do występowania zaburzeń wzroku – w 4. roku życia przeprowadzany jest przesiewowy test do wykrywania nieprawidłowej ostrości wzroku do dali za pomocą odpowiednich tablic (z piktogramami dla małych dzieci oraz cyframi i literami u starszych). Fakultatywnie można przeprowadzić podobny test ostrości do bliży – również z użyciem odpowiednich tablic.

Ocena słuchu dziecka powinna odbywać się rutynowo podczas każdej wizyty profilaktycznej. Wczesne wykrycie zaburzeń słuchu, szczególnie w pierwszych miesiącach życia, pozwala na znacznie lepszy rozwój mowy w porównaniu z dziećmi, u których tego typu problemy rozpoznawane są na późniejszym etapie życia.

Uszkodzenie słuchu to najczęściej występująca wada wrodzona, stąd na każdym oddziale neonatologicznym prowadzony jest Program Powszechnych Przesiewowych Badań Słuchu u Noworodków (PPPBSuN), realizowany dzięki Fundacji Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy. Polegają one na rejestracji otoemisji akustycznej oraz wydaniu karty badania skriningowego z oceną czynników ryzyka. W razie nieprawidłowości dziecko kierowane jest do ośrodków zajmujących się dalszą diagnostyką (w ramach II poziomu) lub interwencją laryngologiczną (jako III poziom programu). W przypadku uzyskania prawidłowego wyniku badania, dziecko uzyskuje „niebieski certyfikat”, który jest wklejany do książeczki zdrowia dziecka. W przypadku nieprawidłowego badania przesiewowego dziecko otrzymuje „żółty certyfikat”.

ZAPAMIĘTAJ!

Prawidłowy wynik badania przesiewowego otoemisji akustycznej u noworodka nie wyklucza występowania zaburzeń słuchu na dalszych etapach rozwoju dziecka, w tym także w okresie wczesnego niemowlęctwa! Mimo że zaburzenia słuchu często są wrodzone (na podłożu genetycznym, np. mutacji koneksyny, zespoły wad genetycznych), część przyczyn występowania zaburzeń słuchu ma charakter wtórny (komplikacje okołoporodowe, choroby metaboliczne, endokrynologiczne, neurologiczne, przedłużona wentylacja mechaniczna, hiperbilirubinenia, niska masa urodzeniowa, stosowanie leków ototoksycznych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, urazy głowy, czy – najczęściej w praktyce lekarzy POZ – nawracające stany zapalne uszu z wysiękiem). Z opisanych powodów konieczne jest powtarzanie badań słuchu.

• Badanie słuchu podczas bilansu polega na wyzwalaniu reakcji na dźwięki – w okresie noworodkowym jest to np. wywołanie odruchu Moro (obejmowania) w reakcji na hałas, np. głośne klaśnięcie; w późniejszym – obserwację ruchu głowy w kierunku cichego dźwięku, np. szelestu rękawiczek.

• W 5. roku życia przeprowadzany jest test szeptu „powtórz, co słyszysz” – pielęgniarka lub lekarz siedzący naprzeciwko dziecka początkowo szeptem zadaje kilka prostych pytań (np. „jak masz na imię?”), następnie – po zasłonięciu jednego z uszu prosi się o powtórzenie sześciu wypowiedzianych, prostych słów. Jeśli test nie wykazuje nieprawidłowości, ten sam sposób sprawdza się drugie ucho.

W przypadku stwierdzenia braku odchyleń w badaniu słuchu przeprowadza się badanie rozwoju mowy. Opóźniony rozwój stwierdza się wówczas, gdy mowa dziecka pojawia się z około półrocznym (lub większym) opóźnieniem w porównaniu z rówieśnikami. Jak wspomniano, częstą przyczyną tych zaburzeń są kłopoty ze słuchem (spowodowane przez np. wysiękowe zapalenia uszu, przerost migdałków), dlatego często dziecko kierowane jest do poradni specjalistycznej w celu konsultacji laryngologicznej. Najczęstszą przyczyną opóźnienia rozwoju mowy są jednak przyczyny konstytucjonalne (tzw. samoistne opóźnienie rozwoju mowy) – wtedy dotknięty jest jedynie proces mówienia, a rozumienie mowy rozwija się prawidłowo. Inne przyczyny niesamoistnego opóźnionego rozwoju mowy to zaburzenia widzenia, niepełnosprawność intelektualna, zaburzenia neurologiczne, psychiczne czy choroby metaboliczne.

• Podczas bilansu należy zwrócić uwagę na rozwój głużenia i gaworzenia (a także zbyt długi okres ich trwania), a od 1. roku życia – na rozwój mowy – zarówno w kontekście jej rozumienia (wykonywania poleceń), jak i funkcji komunikacyjnej.

• W 5. roku życia warto przeprowadzić badanie w kierunku wykrywania wad wymowy (seplenienia, rerania, kekania – czyli odpowiednio nieprawidłowej wymowy głosek twardych i świszczących, „r” oraz „k”). W celu przeprowadzenia takiego badania pokazuje się dziecku piktogramy z przedmiotami, których nazwy zawierają te głoski (np. szczotka, kaczka, koszyk, kość, rower, drzwi, dzwonek, grzebień).

Już od wizyty patronażowej na każdym bilansie ocenie powinien podlegać również całościowo narząd ruchu – prawidłowa budowa i rozwój kończyn oraz kręgosłupa, a także napięcie mięśniowe.

• W okresie noworodkowym i niemowlęcym dokonuje się badania w kierunku dysplazji stawu biodrowego za pomocą metody Ortolaniego i Barlowa (które zanikają do 8.–12. tygodnia życia), na późniejszym etapie bardziej miarodajnym sposobem służącym do oceny stawu biodrowego jest ograniczenie odwodzenia. Ponadto wzrokowo lub za pomocą miary ocenia się stosunki długości kończyn do siebie (powinny być równej długości) oraz układ fałdów skórnych (pośladkowych, biodrowych, udowych, pachwinowych). W przypadku wskazań klinicznych (np. nieprawidłowy wynik badania przedmiotowego, dodatni wywiad rodzinny w kierunku dysplazji, ułożenie pośladkowe) wskazane jest wykonanie USG stawów biodrowych w poradni preluksacyjnej.

• W 18. miesiącu życia należy ocenić długość kończyn dolnych (asymetria może wskazywać na podwichnięcie stawu biodrowego lub skrócenie jednej z kończyn) oraz przeprowadzić badanie chodu u dziecka w celu wykluczenia chodu na palcach lub skręcania stóp do wewnątrz (rzadziej zewnątrz). Chód na palcach może być normą rozwojową lub wynikać ze skrócenia ścięgna Achillesa (różnicuje się go poprzez wykonanie przez dziecko przysiadu na całych stopach); chód ze skręcaniem bywa wariantem normy, jednak przy dużym nasileniu wymaga konsultacji specjalistycznej.

• W 4.–5. roku życia powinny zostać wykonane badania w kierunku koślawości i szpotawości kolan (za pomocą pomiarów odległości między kostkami przyśrodkowymi lub kłykciami przyśrodkowymi kości udowych), a także w kierunku koślawego ustawienia stóp (odchylenie pionu osi długiej podudzia i pięty).

• W 5. roku życia w celu wykluczenia skoliozy prowadzone są badania symetrii osi długiej kręgosłupa (z użyciem pionu oraz oceny palpacyjnej wyrostków kolczystych w pozycji wyprostowanej oraz wizualnie – podczas oceny garbu lub wału mięśniowego okolicy lędźwiowej podczas skłonu w przód).

W książeczce zdrowia dziecka zawarte są również dodatkowe pytania, które należy zadać rodzicom, co do ewentualnych trudności ze ssaniem, połykaniem, łączeniem rączek w linii środkowej (w 3.–4. miesiącu życia), a także niewykonywania obrotu na boki i brzuch (w 6. miesiącu). Dotyczą one wykrywania istotnie zmniejszonego lub podwyższonego napięcia mięśniowego (niezależnie od innych objawów wykrywanych w badaniu fizykalnym).

Ponadto rodziców należy zapytać o występowanie zaburzenia rytmu dobowego, bezdechów, wymiotów, drgawek czy nieutulonego płaczu. Odnotowanie tych dolegliwości w okresie najwcześniejszego rozwoju dziecka może być związane z patologią ośrodkowego układu nerwowego (OUN), a w szczególności z zespołem wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, co wymaga pilnej diagnostyki. Bezdech (czyli sytuacja, w której dziecko nie oddycha przez co najmniej 20 sekund) u dzieci starszych częściej ma charakter obturacyjny (i wynika zazwyczaj z przerostu migdałków) lub afektywny (występujący zazwyczaj pomiędzy 6. a 24. miesiącem życia; najczęściej pojawia się wskutek złości, frustracji lub bólu).

Poza wymienionymi elementami bilansów podczas każdej wizyty kontrolnej lekarza obowiązuje wykonanie pełnego badania fizykalnego ciała dziecka, z uwzględnieniem kwestii dynamicznie się rozwijających (np. oceny rozwoju płciowego, ewentualnego wnętrostwa, stopnia odżywienia), a także rozwoju emocjonalnego i społecznego, z uwzględnieniem sytuacji całej rodziny.

ZAPAMIĘTAJ!

Podczas przeprowadzania bilansu ważne jest nie tylko wykonanie wszystkich zalecanych badań oraz pomiarów, ale przede wszystkim odniesienie ich do wieku dziecka (np. poprzez naniesienie ich na siatkę centylową) oraz ocena rozwoju danej cechy w czasie! Konieczne jest odnotowywanie uzyskanych pomiarów w dokumentacji dziecka.

ZAPAMIĘTAJ!

Większość z tych badań może zostać częściowo przeprowadzona podczas wizyty dziecka odbywającej się z innego powodu. Przykładowo, można obserwować rozwój mowy i słuchu dziecka podczas próby kontaktu w trakcie badania fizykalnego, wzroku – używając otoskopu, dokładając badanie wodzenia i reakcji na światło w trakcie badania uszu i gardła czy koordynacji ruchowej, przyglądając się dziecku podczas wejścia do gabinetu czy spontanicznej zabawy w takcie przekazywania rodzicowi informacji zwrotnej.

Opcjonalnym elementem badania bilansowego jest badanie lateralizacji (tzw. czynnościowej asymetrii) i koordynacji dziecka (opisane badania wykonuje się od 4. roku życia), obejmujące próbę oceny dominacji poszczególnych stron w zakresie kończyn górnych (czyli prawo- lub leworęczności), dolnych, słuchu oraz oczu. Ocena lateralizacji ma szczególne znaczenie w przypadku jej skrzyżowania (dominacji różnych stron w różnych partiach ciała, np. lewego oka i prawej ręki) lub lateralizacji nieustalonej (brak dominacji jednej ze stron), co może prowadzić do trudności z pisaniem, czytaniem czy motoryką małą. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości ocena lateralizacji jest przeprowadzana przez psychologa, zazwyczaj na etapie oceny gotowości szkolnej, po ukończeniu przez dziecko 6. roku życia.

1.2.3. Przygotowanie się do przeprowadzenia bilansu zdrowia dziecka

W celu przeprowadzenia bilansu zdrowia dziecka konieczne jest odpowiednie przygotowanie się do wizyty – zarówno lekarza, jak i rodziców dziecka. Najważniejszymi kwestiami są zapewnienie odpowiedniej ilości czasu na dokładne zbadanie dziecka oraz zebranie wywiadu z opiekunami małego pacjenta. Badanie należy przeprowadzać bez pośpiechu, z należytą dokładnością – istotą wizyty profilaktycznej jest szansa na wczesne wykrycie subtelnego odchylenia od normy. Należy uczulić rodziców, by na badania przynosili ze sobą książeczkę zdrowia dziecka oraz pełną dotychczasową dokumentację zdrowotną – np. z oddziału położniczego/neonatologicznego w przypadku wizyty patronażowej lub od specjalistów w przypadku późniejszych bilansów. Pozwala to na pełną orientację w zakresie stanu zdrowia badanego dziecka.

W celu przeprowadzenia wszystkich zalecanych procedur w ramach programu bilansów zdrowia wymagane jest posiadanie w gabinecie/przychodni:

• miarki do pomiarów obwodu ciała,

• stolika z podziałką lub miarką do pomiaru długości dziecka,

• wagi ze wzrostomierzem,

• pionu do badania ustawienia osi kręgosłupa oraz podudzi,

• grzechotki lub inne zabawki do badania słuchu,

• odpowiednich tablic do badania ostrości wzroku (z piktogramami oraz cyframi/literami),

• otoskopu do badania przezierności ośrodków optycznych oka,

• tablicy z obrazkami do wykrywania wad wymowy,

• ciśnieniomierza z mankietami dziecięcymi do badania ciśnienia tętniczego,

• opcjonalnie: tablicy do badania wzroku do bliży, kart do gry do badania lateralizacji.

1.3. Dodatkowe narzędzia przesiewowe do diagnostyki zaburzeń rozwojowych

W celu poprawy skuteczności wykrywania zaburzeń rozwojowych stworzono liczne dodatkowe narzędzia skriningowe, mające ułatwić pracownikom ochrony zdrowia dalsze decyzje terapeutyczne oraz wstępnie określić ryzyko u dziecka. Niemniej żadne pojedyncze narzędzie przesiewowe nie jest odpowiednie dla wszystkich dzieci w każdym wieku. Ponadto niektóre z nich mają szeroki zakres pomiaru i dzięki ich wykorzystaniu można ocenić przekrojowo cały rozwój dziecka w kierunku określonych stanów (np. zaburzeń ze spektrum autyzmu), inne zaś koncentrują się na określonych obszarach rozwoju, takich jak umiejętności komunikacyjne [13].

Jedynie nieliczne narzędzia diagnostyczne przesiewowe zostały całkowicie przygotowane kulturowo i lingwistycznie do użytku w polskiej populacji. Duża część została jedynie przetłumaczona bezpośrednio z języka obcego (najczęściej angielskiego) bez jakichkolwiek badań walidacyjnych. Ponadto nie wszystkie narzędzia są ogólnodostępne (np. nie wymagają opłat, dodatkowych szkoleń lub tytułu magistra psychologii). Wiele cechuje się również niewielką dokładnością diagnostyczną (tj. niską czułością lub swoistością), co oznacza, że użycie danego narzędzia skriningowego może wiązać się z wynikami fałszywie pozytywnymi lub ujemnymi, a w efekcie opóźnieniem dalszej diagnostyki zaburzeń lub niepotrzebnymi kosztami dla systemu i stresem dla dziecka i jego rodziny. Wybór odpowiedniego narzędzia powinien uwzględniać więc dostępność do narzędzia, jego skuteczność, a także możliwości czasowe, łatwość jego przeprowadzenia i cechy zależne badanego (wiek, osiągnięte umiejętności, dostępność opiekunów). Obecnie dostępne narzędzia przesiewowe dzielą się na testy przeprowadzane przez medyków (niezależnych obserwatorów) lub wypełniane przez rodzica – z uwagi na obciążenie czasowe pracowników ochrony zdrowia preferowane są narzędzia, których jedynie ocena zależna jest od specjalisty. W tabeli 1.2 zebrano opcjonalne narzędzia do rozszerzenia diagnostyki zaburzeń rozwojowych, które można wykorzystywać w praktyce POZ.

Stosowanie narzędzi do przesiewowej diagnostyki zaburzeń rozwojowych w codziennej praktyce może okazać się utrudnione również ze względu na niechęć lub obawy rodziców. Część może uważać je za nieprzydatne, inni mogą zacząć nadmiernie obawiać się o stan zdrowia dziecka.

Tabela 1.2. Narzędzia scriningowe do wykrywania objawów zaburzeń rozwojowych dostępne w Polsce (zwalidowane lub w trakcie walidacji – narzędzia w trakcie walidacji zaprezentowano pochyłą czcionką)

Nazwa skrótowa

Nazwa pełna

Zastosowanie

Uwagi

ABAS-3

Adaptive Behavior Assessment System; System Oceny Zachowań Adaptacyjnych [14]

Ocena poziomu przystosowania dziecka w pomiarze zachowań adaptacyjnych (poznawczych, społecznych, praktycznych)

Dostępne dwie wersje – 0–5 lat oraz 5–20 lat, w dwóch wariantach – dla rodzica i nauczyciela

Dla nie psychologów –wymagane ukończenie szkolenia z psychometrii (np. Polskiego Towarzystwa Psychologicznego) oraz szkolenia z testu.

Narzędzie płatne

ASRS

Autism Spectrum Rating Scales; Zestaw Kwestionariuszy do Diagnozy Spektrum Autyzmu [15]

Ocena przeddiagnostyczna dziecka w zakresie obecności objawów ze spektrum autyzmu oraz śledzenia postępów terapii. Wersja pełna umożliwia ocenę mocnych i słabych stron dziecka, co ułatwia wczesną interwencję

ASRS składa się z dwóch kwestionariuszy – w postaci skróconej (przesiewowej – 15 pytań) oraz pełnej (70 pytań) – które można wykorzystywać niezależnie.

Dostępne dwie wersje – 2–5 lat oraz 6–18 lat, w dwóch wariantach – dla rodzica i nauczyciela.

Dla nie psychologów – wymagane ukończenie szkolenia z psychometrii (np. Polskiego Towarzystwa Psychologicznego) oraz szkolenia z testu.

Narzędzie płatne

CONNERS-3 [16]

Ocena przeddiagnostyczna dziecka w wieku od 6. do 18. roku życia w zakresie obecności objawów ADHD oraz śledzenia postępów terapii; dostępna wersja pełna i skrócona dla rodziców i nauczycieli

Dla nie psychologów – wymagane ukończenie szkolenia z psychometrii (np. Polskiego Towarzystwa Psychologicznego) oraz szkolenia z testu.

Narzędzie płatne

CSBS-DP ITC

Communication and Symbolic Behavior Scales – Developmental Profile Infant/Toddler Checklist [17]

Narzędzie scriningowe do wykrywania zaburzeń ze spektrum autyzmu oraz innych zaburzeń rozwojowych (szczególnie mowy) u dzieci w wieku od 6. do. 24 miesiąca życia, oparte przede wszystkim na ocenie zachowań komunikacyjnych

Kwestionariusz składający się z 24 pytań dla rodzica.

W populacji polskiej – zweryfikowana przydatność od 9. miesiąca życia.

Narzędzie bezpłatne

Kwestionariusz ustrukturyzowanego wywiadu diagnostycznego w kierunku ADHD [18]

Narzędzie bada nasilenie poszczególnych objawów ADHD na skali czterostopniowej

Kwestionariusz składa się z 18 pytań dla lekarza, mających ułatwić ustalenie rozpoznania zgodnie z ICD-10 i DSM-IV-TR. Może być stosowany w wieku przedszkolnym

M-CHAT-R

Modified Checklist for Autism in Toddlers-Revised [19]

Narzędzie skriningowe do wykrywania zaburzeń ze spektrum autyzmu u dzieci w wieku od 16. do 30. miesiąca życia

Kwestionariusz składający się z 20 pytań „tak/nie” dla rodziców. W przypadku wyniku pozytywnego – konieczne przeprowadzenie semiustrukturyzowanego wywiadu follow-up

Q-CHAT

Quantitative Checklist for Autism in Toddlers [20]

Narzędzie skriningowe do wykrywania zaburzeń ze spektrum autyzmu u dzieci w wieku od 16. do 36. miesiąca życia

Kwestionariusz składający się z 25 pytań dla rodzica. Brak jednoznacznych punktów odcięcia

SRMD

Skrining rozwoju małego dziecka [21]

Narzędzie służące monitorowaniu rozwoju – aktywności – dziecka w okresie wczesnego dzieciństwa (6–36 miesięcy) oraz średniego dzieciństwa (3–6 lat).

Kwestionariusz ma służyć do tworzenia trajektorii rozwojowej dziecka i obserwacji postępów w danych obszarach.

Aktywności pogrupowane są zgodnie z zasadami Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF), co ułatwia prowadzenie odpowiedniej terapii

Narzędzie składa się z kwestionariusza obserwacji aktywności dziecka dla 9 kategorii wiekowych: 6–8 miesięcy, 12–14 miesięcy, 18–20 miesięcy, 24–26 miesięcy, 30–32 miesiące, 3 lata, 4 lata, 5 lat, 6 lat dla rodziców, nauczycieli lub wychowawców edukacji przedszkolnej i opiekunów żłobka.

Kwestionariusz dostępny jedynie w ramach projektu MEiN po wcześniejszym zgłoszeniu

Przed rozpoczęciem badań przesiewowych należy wyjaśnić, że dzieci w odpowiednim wieku powinny być profilaktycznie badane pod kątem określonych problemów rozwojowych. Warto upewnić się, że rodzice rozumieją, iż badania przesiewowe nie służą do ustalenia rozpoznania, a jedynie do wykrycia objawów bądź subtelnych grup symptomów, które mogą sugerować występowanie zaburzeń rozwojowych. Należy podkreślić, że w przypadku wszelkich odstępstw od normy dziecko otrzyma pomoc i wsparcie rozwoju. Stosowane w ten sposób narzędzia dają lekarzowi ustrukturyzowane informacje o obawach rodziców lub ich obserwacjach i stanowią punkt wyjścia do dalszych działań. Warto używać języka, który pozostawia rodzicom miejsce na przewidywanie możliwych wyników bardziej szczegółowej oceny, np. Państwa dziecko wydaje się mieć większe trudności, niż byśmy się spodziewali w kilku obszarach; obserwowane trudności mogą wynikać z występowania u dziecka określonego zaburzenia. Już na tym etapie może okazać się konieczne przekazanie informacji na temat lokalnych ośrodków wczesnej interwencji. Samo podejrzenie występowania zaburzeń rozwojowych u dziecka stanowi ogromny stres dla rodziców, dlatego bardzo ważne jest zapewnienie ich o swojej dostępności w razie dalszych pytań, o stałości opieki (część rodziców obawia się, iż w przypadku potwierdzenia diagnozy konieczna będzie zmiana lekarza) oraz umówienie wizyty kontrolnej w celu redukcji powstałego napięcia. Niezwykle istotne jest także poinformowanie rodziców o tym, że jeśli w ramach wizyty w POZ zostanie powzięte podejrzenie o zaburzeniach rozwoju u dziecka, konieczne będą dalsza obserwacja i umówienie się na wizytę kontrolną.

Piśmiennictwo

1. Konwencja o prawach osób niepełnosprawnych, sporządzona w Nowym Jorku dnia 13 grudnia 2006 r. Dz.U. z 2012 r., poz. 1169.

2. Olusanya BO, Smythe T., Ogbo F.A. i wsp.: Global prevalence of developmental disabilities in children and adolescents: A systematic umbrella review. Frontiers in Public Health. 2023; 11: 1122009.

3. Shih S.T.F., Tonmukayakul U., Imms C. i wsp.: Economic evaluation and cost of interventions for cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2018; 60: 543–558.

4. Karst J.S., van Hecke A.V.: Parent and Family Impact of Autism Spectrum Disorders: A Review and Proposed Model for Intervention Evaluation. Clin Child Fam Psychol Rev. 2012; 15: 247–277.

5. Pedrón-Giner C., Calderón C., Martínez-Costa C. i wsp.: Factors predicting distress among parents/caregivers of children with neurological disease and home enteral nutrition. Child Care Health Dev. 2014; 40: 389–397.

6. Sloan C.J., Mailick M.R., Hong J. i wsp.: Longitudinal changes in well-being of parents of individuals with developmental or mental health problems. Soc Sci Med; 264. Epub ahead of print 1 November 2020.

7. Grzywniak C. Podstawy neurobiologii w uczeniu się u dzieci młodszych. Rocz Kom Nauk Pedagog 2011; LXIV: 95–107.

8. Rogers S.J., Vismara L., Wagner A.L. i wsp.: Autism Treatment in the First Year of Life: A Pilot Study of Infant Start, a Parent-Implemented Intervention for Symptomatic Infants. J Autism Dev Disord. 2014; 44: 2981–2995.

9. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 16 czerwca 2023 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Tekst jedn.: Dz.U. z 2013 r., poz. 1248.

10. Ustawa z dnia 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami. Dz.U. z 2019 r., poz. 1078.

11. Oblacińska A., Jodkowska M., Sawiec P.: ABC bilansów zdrowia dziecka. Podręcznik dla lekarzy. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.

12. Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. Wydawnictwo Media-Press, Warszawa 2015: 191–194.

13. Lipkin P.H., Macias M.M., Hyman S.L. i wsp.: Promoting optimal development: Identifying infants and young children with developmental disorders through developmental surveillance and screening. Pediatrics; 2020; 145(1): e20193449.

14. Otrębski W., Domagała-Zyśk E., Sudoł A.: ABAS-3. System Oceny Zachowań Adaptacyjnych. Wydanie 3. Polskie Towarzystwo Psychologiczne Pracownia Testów Psychologicznych, Warszawa 2019.

15. Wrocławska-Warchala E., Wójcik R.: ASRS Zestaw Kwestionariuszy do Diagnozy Spektrum Autyzmu. Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 2016.

16. Conners C.H., Wujcik R, Wrocławska-Warchala E.: Conners 3. Zestaw Kwestionariuszy do Diagnozy ADHD i zaburzeń współwystępujących. Polskie Towarzystwo Psychologiczne, Pracownia Testów Psychologicznych, Warszawa 2018.

17. Sobieski M., Bujnowska-Fedak M.: Walidacja polskiej wersji kwestionariusza Communication and Symbolic Behavior Scales – Developmental Profile (CSBS-DP) do wczesnego screeningu zaburzeń ze spektrum autyzmu. XII Kongres Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej – Księga abstraktów. Termedia, Wrocław, 2023.

18. Kołakowski A., Wolańczyk T., Pisula A. i wsp.: ADHD – zespół nadpobudliwości psychoruchowej. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2014.

19. Badabada.pl - M-CHAT-R/F PL, http://badabada.pl (dostęp: 31.01.2024r.).

20. Niedźwiecka A., Pisula E.: Symptoms of Autism Spectrum Disorders Measured by the Qualitative Checklist for Autism in Toddlers in a Large Sample of Polish Toddlers. Int J Environ Res Public Health. 2022; 19: 3072.

21. Aksamit D., Domagała-Zyśk E., Dońska-Olszko M. i wsp.: Model wczesnego wspomagania rozwoju skoncentrowany na rodzinie i środowisku – Teraźniejszość i przyszłość. Ośrodek Rozwoju Edukacji, Warszawa 2022.

2

WCZEŚNIACTWO – KONSEKWENCJE NEUROROZWOJOWE, SPOŁECZNE I RODZINNE

Ilona Anna Kopyta, Sylwia Wrona, Beata Skotnicka, Anna Wojtas-Rduch, Magdalena Bełza-Gajdzica

Wcześniak to dziecko urodzone przed ukończeniem 37. tygodnia życia płodowego lub przed 259. dniem, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki. Poród przed ukończeniem 28. tygodnia życia płodowego jest klasyfikowany jako skrajnie przedwczesny (extremely preterm birth, EPTB), a poród pomiędzy 32. a 37. tygodniem życia płodowego jako umiarkowanie przedwczesny (moderate preterm birth, MPTB). Z kolei MPTB dzielone bywa na wczesne oraz umiarkowane, a granicę czasową stanowi 34. tydzień ciąży [1].

Szacuje się, że około 10% wszystkich ciąż na świecie kończy się przedwcześnie, z czego w Europie ten odsetek wynosi około 8%, natomiast ponad 80% przypada na kraje Azji oraz Afryki Subsaharyjskiej [2].

Wcześniactwo to wiodąca przyczyna zgonów w okresie noworodkowym oraz druga co do częstości przyczyna zgonów dzieci przed ukończeniem 5. roku życia [3].

Wśród czynników ryzyka porodów przedwczesnych wyróżnia się modyfikowalne: niedożywienie i niedobór masy matki, słaby przyrost masy w trakcie ciąży, otyłość, palenie papierosów, infekcje układu moczowo-płciowego, choroby przyzębia oraz nieleczona depresja, a także niemodyfikowalne: skrajny wiek ciężarnej (< 19. roku życia oraz > 35. roku życia), wady lub zabiegi operacyjne w obrębie macicy oraz krótki odstęp pomiędzy kolejnymi ciążami [4–6]. Większość porodów przedwczesnych ma charakter spontaniczny i wiąże się ze skróceniem szyjki macicy oraz przedwczesnym pęknięciem błon płodowych (preterm premature rupture of membranes, PPROM,), natomiast planowe przedwczesne zakończenie ciąży wynika zwykle z zaburzenia jej przebiegu w związku z zaburzeniami przepływu krwi w obrębie łożyska.

W okresie noworodkowym dzieci urodzone przedwcześnie prezentują liczne specyficzne dla wcześniactwa problemy zdrowotne, takie jak: niewydolność oddechowa, infekcje dróg oddechowych, neuroinfekcje, krwawienia dokomorowe, drgawki czy uszkodzenia siatkówki (retinopathy of prematurity, ROP). Wcześniaki stanowią grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia zaburzeń neuorozwojowych, opóźnień w pojawianiu się kamieni milowych oczekiwanych w przebiegu prawidłowego rozwoju dziecka, mózgowego porażenia dziecięcego (cerebral palsy, CP), zaburzeń zachowania i emocji oraz koncentracji, co z kolei wiąże się z istotnymi konsekwencjami społecznymi i ekonomicznymi dla samego pacjenta i jego rodziny [7]. Większe ryzyko schorzeń układu sercowo-naczyniowego, nerek oraz cukrzycy typu 2 to dodatkowe, częstsze niż w ogólnej populacji, problemy, na które narażone są osoby urodzone przedwcześnie.

Zamieszczenie odrębnego rozdziału poświęconego wcześniactwu i jego konsekwencjom dla dziecka oraz jego rodziny zostało podyktowane faktem, iż wcześniaki stanowią znaczący odsetek pacjentów korzystających ze wsparcia rozwoju oraz wymagających pomocy w procesie edukacji. Ponadto problemy rozwojowe tych dzieci są specyficzne i bezpośrednio związane z przedwczesnym porodem. Wystąpienie charakterystycznych problemów implikuje potencjalną możliwość wczesnego wsparcia tych dzieci w obszarach dla nich szczególnie istotnych.

2.1. Wcześniactwo – problemy okresu noworodkowego

2.1.1. Niewydolność oddechowa

Wcześniactwo oznacza niedojrzałość narządów i układów organizmu dziecka. W przebiegu rozwoju płuc około 32. tygodnia życia płodowego pojawia się faza pęcherzykowa oraz zostają ukształtowane oskrzeliki, co oznacza potencjalną możliwość życia dziecka w środowisku pozałonowym.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) każda kobieta w ciąży zagrożonej porodem przedwczesnym w okresie 24.–34. tygodnia powinna otrzymać steroidoterapię w celu przyspieszenia procesu dojrzewania płuc, redukcji ryzyka RDS (respiratory distress syndrome, zespół zaburzeń oddychania) oraz redukcji ryzyka wystąpienia IVH (intraventricular hemorrhage, krwotok śródkomorowy), a także zgonów noworodków. Ponadto wpływa korzystnie na przebieg rozwoju dziecka [8].

Dzieci urodzone skrajnie wcześnie (EPBT) nie podejmują samodzielnego oddychania, a ich płuca nie są dojrzałe do podjęcia wymiany gazowej. Niewydolność oddechowa (RDS) wcześniaków, pomimo znacznego postępu w zakresie profilaktyki i leczenia, pozostaje wiodącą przyczyną zgonów tych dzieci.

Utrzymanie przy życiu najmłodszych wcześniaków oznacza konieczność zastosowania wsparcia oddechowego o charakterze stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (nasal continuous positive airway pressure, nCPAP), zapobiegającego zapadaniu się oskrzelików dziecka poprzez utrzymanie dodatniego ciśnienia podczas wydechu. Niewydolność oddechowa u wcześniaków, określana dawniej mianem zespołu błon szklistych, jest także wynikiem niedoboru substancji powierzchniowo czynnej, czyli surfaktantu. Leczeniem z wyboru w określonych sytuacjach klinicznych jest więc, poza wspomnianą formą wsparcia samego aktu oddychania nCPAP lub wentylacją mechaniczną, podanie surfaktantu do rurki tracheostomijnej. Zgodnie z aktualnymi badaniami wykonanie oceny płuc noworodka metodą USG pozwala na szybsze podjęcie decyzji o zastosowaniu surfaktantu oraz redukcję stężeń tlenu podawanego dziecku do oddychania [9]. Możliwość włączenia do terapii surfaktantu należy rozpatrywać indywidualnie, pamiętając o korzyściach, takich jak zwiększenie szansy na przeżycie najbardziej niedojrzałych noworodków oraz zmniejszenie ryzyka odmy opłucnowej, a w przyszłości rozwoju dysplazji oskrzelowo-płucnej (bronchopulmonary dysplasia, BPD). Trzeba przy tym uwzględnić potencjalne działania niepożądane w postaci krwawienia z płuc, bradykardii, spadku saturacji [10].

Jedną z odległych konsekwencji RDS u wcześniaków jest BPD. Związek pomiędzy wystąpieniem BPD a PDA u wcześniaków (łac. patent ductus arteriosus, drożny przewód tętniczy) wciąż jest dyskutowany. W życiu płodowym PDA pełni funkcję by-passu pozwalającego krwi ominąć niefunkcjonujące wysokooporowe płuca w drodze z tętnicy płucnej do aorty wstępującej. Po urodzeniu dziecka w terminie następuje fizjologiczne zamknięcie przewodu tętniczego, natomiast u większości wcześniaków tak się nie dzieje. Na skutek spadku ciśnienia w obrębie płuc oraz wzrostu ciśnienia systemowego po urodzeniu dochodzi do odwrócenia kierunku przepływu krwi na lewo-prawy, co z kolei na wiele sposobów może przyczynić się do uszkodzenia płuc, np. poprzez zwiększenie intensywności oraz czasu trwania wentylacji [11].

2.1.2. Zaburzenia odżywiania

Dzieci urodzone przedwcześnie, szczególnie skrajne wcześniaki, prezentują szereg trudności w procesie karmienia bądź odżywiania (feeding problems). Najmłodsze wymagają karmienia pozajelitowego z uwagi na ryzyko wystąpienia martwiczego zapalenia jelit (necrotising enterocolitis, NEC), bardziej dojrzałe mogą otrzymywać pokarm doustnie, jednak z uwagi na nie w pełni wykształcone mechanizmy ssania-połykania oraz regulacji oddechu w trakcie tej czynności konieczne jest żywienie dojelitowe za pomocą sondy żołądkowej. Zaleca się podawanie mleka matki, przy czym szczególną wartość ochronną dla niedojrzałego przewodu pokarmowego wcześniaka ma tak zwane młodziwo, czyli siara.

Około 11.–12. tygodnia życia u płodu pojawia się umiejętność połykania, następnie w okolicy 18.–20. tygodnia życia także ssania. Jednak dojrzałość obu tych funkcji wraz z ich koordynacją z oddychaniem pojawia się u noworodków urodzonych o czasie. U dzieci urodzonych pomiędzy 28. a 33. tygodniem życia płodowego występuje tzw. ssanie nieodżywcze (non-nutritive sucking). Proces ten trwa, by około 34. tygodnia życia płodowego zaobserwować wykształcenie dojrzałego, odżywczego ssania (nutritive sucking) w pełni skoordynowanego z połykaniem i oddychaniem [12,13].

Problemów ze ssaniem i połykaniem u wcześniaków nie należy rozpatrywać jako odrębnego problemu zdrowotnego, ale jako element większej i bardziej skomplikowanej całości. Na całokształt tych współistniejących ze sobą trudności składają się m.in. opisane wcześniej zaburzenia oddychania (RDS), niedojrzałość układu nerwowego oraz charakterystyczne dla wcześniactwa uszkodzenia mózgu (krwawienia dokomorowe, encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna (ENN), zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu) oraz zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, w znaczeniu zarówno jego niedojrzałości, jak i patologii (NEC, przetoki przełykowo-tchawicze, refluks żołądkowo-przełykowy). Jak wspomniano, noworodki około 33.–34. tygodnia życia płodowego rozwijają koordynację między ssaniem a połykaniem, ale nie ma jednoznacznych wytycznych, czy należy podejmować próby karmienia doustnego czy też odroczyć je do czasu zakończenia wsparcia oddechowego(nCPAP), jeśli w tym okresie życia jest ono niezbędne [14].

Na kolejnych etapach dzieci urodzonych przedwcześnie, nawet w okresie dorosłości, obserwowane są utrzymujące się problemy z odżywianiem, takie jak zależność od sondy (brak możliwości jej usunięcia), niechęć do żywienia doustnego, opóźnienie momentu spożywania stałych pokarmów, a także zaburzenia połykania. Na problemy te w większym stopniu narażone są wcześniaki w porównaniu z dziećmi urodzonymi o czasie, a zgodnie z wynikami metaanalizy u ponad 40% z nich będą one obserwowane w pierwszych 4 latach życia. Podobny odsetek dotyczy noworodków urodzonych przed 37. tygodniem życia płodowego i wypisywanych z założoną sondą żołądkową [15].

Do obiektywnego określenia rodzaju i nasilenia problemu związanego z odżywianiem w okresie noworodkowym służą liczne skale, np. NaoEAT (Neonatal Eating Assessment Scale) czy NFAS (Neonatal Feeding Assessment Scale). Zarówno ocena dojrzałości noworodka do żywienia drogą doustną, jak i planowanie żywienia (moment przechodzenia z żywienia drogą sondy żołądkowej) oraz modyfikowanie jego składu (np. zagęszczanie pokarmu) wymagają współpracy zespołu złożonego z neonatologa, logopedy oraz fizjoterapeuty.

W przypadku utrzymywania się trudności w karmieniu dzieci urodzonych przedwcześnie, zwłaszcza niechęci do jedzenia, rozważaną opcją terapeutyczną jest stosowanie cyproheptadyny (inhibitora histaminy i serotoniny), a w sytuacjach zmian zapalnych przełyku, np. związanych z refluksem żołądkowo-przełykowym, zastosowanie 4–8-tygodniowego leczenia famotydyną lub omeprazolem [16].

2.1.3. Infekcje okresu noworodkowego: posocznica oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych to jeden z najpowszechniejszych problemów obserowanych u noworodków, z największą częstością występowania u dzieci urodzonych przedwcześnie. W całej populacji noworodków zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje z częstością 0,1–0,4/ 1000 żywych urodzeń, z czego około 10% noworodków umiera z tego powodu, a około połowa z tych, które przeżyły zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w okresie noworodkowym, będzie prezentowała trwałe zaburzenia rozwojowe oraz dysfunkcję narządu wzroku i słuchu [17].

Neuroinfekcje u noworodków dzielone są na wczesne (early-onset), najczęściej o etiologii Streptococcus grupy B (group B Streptococcus, GBS), Listeria monocytogenes oraz bakterii Gram-ujemnych, np. Escherichia coli. Z kolei infekcje „późne” (late-onset) wymagają antybiotykoterapii o szerszym spektrum działania, z uwzględnieniem takich patogenów, jak Pseudomonas aeruginosa czy metycylinoooporny Staphylococcus aureus [17].

Złotym standardem w rozpoznawaniu noworodkowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest uzyskanie posiewów płynu mózgowo-rdzeniowego – w przypadku ujemnego wyniku stosowane jest leczenie empiryczne. Ponadto z uwagi na fakt, że u 1–2% noworodków z posocznicą w ciągu 72 godzin od urodzenia występuje także zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zaleca się wykonanie punkcji lędźwiowej. W przypadku posocznicy o późnym początku, czyli po 72 godzinach od urodzenia, punkcja lędźwiowa jest wykonywana obligatoryjnie, ale nawet u 30% dzieci z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wyniki posiewów krwi pozostają jałowe [18].

2.1.4. Martwicze zapalenie jelit

Martwicze zapalenie jelit (NEC) występuje u około 8% wcześniaków leczonych na oddziałach intensywnej opieki, a śmiertelność z powodu tej choroby sięga 30%. Dzieci, które przeżywają ostry okres choroby, doświadczają trwałych problemów gastroenterologicznych, zaburzeń wzrastania oraz szeroko rozumianych zaburzeń rozwoju.

Czynnikami ryzyka wystąpienia NEC są głębokie wcześniactwo, stosowanie antybiotyków, niedokrwienie, karmienie doustne, zaburzenia składu mikrobioty jelitowej. Zazwyczaj powodem wystąpienia NEC są liczne czynniki ryzyka.

W przebiegu NEC obserwuje się zmiany zapalne, a w niektórych przypadkach także martwicę i perforację ściany jelita. Leczenie zachowawcze polega na stosowaniu antybiotykoterapii, wstrzymaniu karmienia doustnego, odbarczeniu żołądka oraz ścisłym monitorowaniu pacjenta. W sytuacji wystąpienia martwicy lub perforacji ściany jelita niezbędne jest leczenie operacyjne [19].

2.1.5. Krwawienia dokomorowe

Noworodkowe krwawienie do komór mózgu (intraventricular hemorrhage, IVH) to problem dotyczący szczególnie wcześniaków, obejmujący nawet 60% całej populacji. 20–40% dzieci urodzonych z masą poniżej 1500 gramów prezentuje krwawienie dokomorowe, które w tej grupie pacjentów stanowi najpoważniejsze powikłanie neurologiczne. Spośród wcześniaków z IVH zgonem w okresie noworodkowym zagrożonych jest nawet 60%, natomiast u dzieci, które przeżyły okres noworodkowy, istnieje duże ryzyko wystąpienia zaburzeń rozwoju, w tym mózgowego porażenia dziecięcego, niepełnosprawności intelektualnej oraz padaczki, ponieważ każdy z tych problemów ma tę samą etiologię (co-causal), czyli uszkodzenie mózgu [20].

Przyczyną krwawień dokomorowych u noworodków z jednej strony jest kruchość naczyń zlokalizowanych w obrębie podwyściółkowym w germinal matrix w układzie komorowym, a z drugiej – różnice ciśnień, jakim poddane są te naczynia w mechanizmie niedokrwienia i reperfuzji. Dzieje się tak z uwagi na słaby początkowo rzut serca wcześniaka, a kolejno wskutek poprawy tego parametru, dochodzi do reperfuzji i krwawienia [20]. W przypadku krwawień III stopnia następuje poszerzenie układu komorowego, natomiast w stopniu IV – wynaczynienie krwi do tkanki nerwowej okołokomorowej. Charakterystyczne dla wcześniactwa uszkodzenie istoty białej okołokomorowej (periventricular white matter injury, PWMI), będące anatomiczną przyczyną typowej dla wcześniaków postaci mózgowego porażenia dziecięcego, to jest diplegii spastycznej, wynika nie tylko z niedotlenienia spowodowanego uciskiem wywieranym przez wynaczynioną krew, ale także jest efektem działania uwolnionego z krwinek żelaza oraz cytokin prozapalnych [21].

Krwawienia III i IV stopnia, według klasyfikacji Volpe’a, dotyczą około 15% noworodków urodzonych skrajnie wcześnie, a u około połowy z nich w formie powikłania będzie można zaobserwować poszerzenie układu komorowego i wodogłowie pokrwotoczne. Typowym leczeniem wystąpienia wysokiego stopnia krwawienia z poszerzeniem układu komorowego jest założenie układu drenującego komorowo-otrzewnowego, odprowadzającego nadmiar płynu mózgowo-rdzeniowego do jamy otrzewnowej. Procedura ta jest zwykle poprzedzona założeniem tymczasowego zbiornika, poprzez który okresowo pobierany jest płyn mózgowo-rdzeniowy w celu odbarczenia ciśnienia śródczaszkowego do czasu poprawy parametrów płynu mózgowo-rdzeniowego [21,22]. W wyniku powtarzalności pobierania płynu mózgowo-rdzeniowego może dojść do neuroinfekcji.

Badania przeprowadzone przez Whitelawa i wsp. (badanie DRIFT) nad zastosowaniem rekombinowanego aktywatora plazminogenu podawanego dokomorowo w celu rozpuszczenia skrzepliny u wcześniaków z IVH wykazały w długofalowej obserwacji bardzo korzystny efekt dla rozwoju dzieci poddanych tej metodzie w porównaniu z systemem tradycyjnym, jednak odsetek dzieci, u których zaistniała konieczność założenia układu drenującego oraz liczba zgonów w obu grupach były porównywalne [23,24]. Kolejną bardzo obiecującą metodą leczenia IVH wydaje się płukanie neuroedoskopowe (neuro-endoscopic lavage, NEL), jednak jednym z ograniczeń metody związanych z jej bezpieczeństwem stosowania jest masa pacjenta.

Aktualnie prowadzone jest prospektywne badanie TROPHY (Treatment of Post-Hemorrhagic Registry Study) w celu zebrania informacji na temat wyników leczenia IVH.

2.1.6. Drgawki okresu noworodkowego

Okres noworodkowy to czas o wysokim ryzyku występowania napadów, a grupą szczególnie predysponowaną są wcześniaki.

Zdecydowana większość napadów w okresie noworodkowym ma charakter objawowy, a wynikają one z etiologii niedokrwienno-niedotlenieniowej; są wówczas manifestacją krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) bądź niedokrwienia mózgu, ewentualnie mają genezę zapalną. Około 10–15 % napadów w okresie noworodkowym wynika z innych przyczyn, to jest wad OUN, wrodzonych błędów metabolizmu czy wad genetycznych. Niektóre padaczki rozpoczynające się w okresie noworodkowym posiadają zdefiniowany defekt genetyczny, wśród nich np. samoograniczająca się rodzinna padaczka noworodkowa (Self-limited (familial) neonatal epilepsy), rozwojowa i padaczkowa encefalopatia związana z genem KCNQ2 czy drgawki pirydoksyno-zależne [25].

U noworodków rekomenduje się wykonywanie zapisów EEG (elektroencefalograficznych), ponieważ rozróżnienie napadu od możliwych w tym okresie życia ruchów go przypominających jest bardzo trudne. Ponadto u części noworodków napady widoczne są jedynie w zapisie EEG, nie mają manifestacji klinicznej.

Lekiem z wyboru w terapii napadów noworodkowych, niezależnie od ich etiologii oraz wieku urodzeniowego, jest fenobarbital, jedynie w przypadku tzw. kanałopatii należy zastosować blokery kanału sodowego (fenytoinę lub karbamazepinę). Jeśli leczenie pierwszej linii nie przynosi ustąpienia napadów, wówczas należy włączyć levetiracetam lub fenytoinę [26]. Jeśli zgodnie z wynikami badań EEG oraz obserwacją kliniczną napady okresu noworodkowego nie są padaczką, wówczas zaleca się, aby wymienione leki przeciwpadaczkowe zostały odstawione przed wypisaniem dziecka z oddziału noworodkowego [27]. Terapeutyczna hipotermia, jako metoda leczenia noworodków z głęboką encefalopatią niedokrwienno-niedotlenieniową, jest zasadna w leczeniu encefalopatii jako takiej, natomiast nie można jej stosować w terapii napadów [28].

Występowanie napadów w okresie noworodkowym zwiększa ryzyko pojawienia się padaczki w późniejszym wieku oraz jest czynnikiem niekorzystnym rokowniczo dla rozwoju dziecka.

2.1.7. Dysplazja oskrzelowo-płucna

Dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD) jest odmiennie definiowana przez różnych autorów, dlatego też są inne dane dotyczące epidemiologii tego zaburzenia.

Jedna z definicji, zaproponowana przez Walsha i wsp., wskazuje na rozpoznanie BPD wówczas, gdy dziecko w wieku 36 tygodni od ostatniej miesiączki nie jest stanie w pokoju, w którym przebywa, utrzymać saturacji > 88% [29]. Częstość występowania BPD jest odwrotnie proporcjonalna do wieku płodowego, a ponad 6% dzieci urodzonych przed 28. tygodniem życia płodowego będzie mieć cechy wskazujące na rozpoznanie BPD [30].

Z uwagi na zmiany w zakresie opieki nad wcześniakiem, w tym stosowanie steroidoterapii w przypadku zagrożenia porodem przedwczesnym, leczenie surfaktantem oraz zmiany w zakresie parametrów technicznych stosowanych podczas wentylacji mechanicznej, został także zmodyfikowany obraz „nowej” BPD. Aktualnie charakteryzuje się występowaniem dużych pęcherzyków płucnych, ubogiego i nieprawidłowego łożyska naczyniowego, rzadko występującym uszkodzeniem epitelium oraz łagodnym pogrubieniem mięśniówki gładkiej dróg oddechowych [11].

Czynniki ryzyka wystąpienia BPD są różnorodne, a wśród nich zwraca się uwagę zarówno na prenatalne, związane z porodem, jak i postnatalne. Częste jest także występowanie BPD u bliźniąt jednojajowych. Jednym z najistotniejszych czynników, które mogą doprowadzić do zmian w strukturze rozwijających się płuc, jest zespół stresu oksydacyjnego, będący skutkiem ekspozycji tkanek noworodka na nadmiar tlenu z uwagi na RDS oraz niedojrzałoścć mechanizmów obrony przed tym zjawiskiem [11]. Rola przetrwałego otworu owalnego (łac. patent ductus arteriosus, PDA) w patogenezie BPD nadal jest przedmiotem dyskusji, choć pewny jest związek czasowy pomiędzy tymi dwoma problemami. Zamknięcie bowiem otworu owalnego niekoniecznie przyczynia się do redukcji ryzyka wystąpienia BPD. Zgodnie z danymi części badaczy skutki związane z zamknięciem PDA, takie jak retencja płynów czy zapalenie płuc, mają niekorzystny wpływ na wystąpienie BPD. Uważa się więc, że niezbędne są dalsze badania mające na celu wyłonienie podgrup wcześniaków, które mogą odnieść korzyści z zamknięcia PDA [11].

2.1.8. Retinopatia wcześniacza

Retinopatia wcześniacza (retinopathy of prematurity, ROP) to jedna z najczęstszych patologii narządu wzroku u dzieci oraz jedna z najpowszechniejszych przyczyn ślepoty w populacji dziecięcej. Zgodnie z danymi autorów angielskich problem ten dotyczy około 12% dzieci urodzonych przed 32. tygodniem życia płodowego oraz z masą poniżej 1501 gramów [31]. Z kolei prace autorów z Korei Południowej wskazują na występowanie ROP u około 30% dzieci urodzonych przed 37. tygodniem życia płodowego oraz około 32% urodzonych z wagą poniżej 1500 gramów [32,33]. Z uwagi na poprawę opieki nad wcześniakiem i większą przeżywalność dzieci urodzonych znacznie przed terminem ukończenia ciąży wzrósł odsetek dzieci obarczonych czynnikiem ryzyka wystąpienia ROP, jakim jest wcześniactwo. Kolejne czynniki ryzyka to niska masa urodzeniowa oraz konieczność stosowania tlenoterapii.

Badania dotyczące patogenezy ROP prowadzono zarówno na modelach zwierzęcych, jak i u ludzi. Wykazały one, iż unaczynienie siatkówki zaczyna powstawać około 16. tygodnia życia płodowego i jest zakończone około 40. Zastosowanie tlenoterapii niezbędnej dla ratowania wcześniaków wiąże się z wystąpieniem stresu oksydacyjnego oraz hamowaniem ekspresji m.in. naczyniowego śródbłonkowego czynnika wzrostu (vascular endothelial growth factor, VEGF).

Retinopatia wcześniacza charakteryzuje się występowaniem kilku faz: w pierwszej dochodzi do degeneracji mikrokrążenia siatkówki związanej z zahamowaniem waskularyzacji obszarów peryferyjnych siatkówki; w drugiej obserwuje się niedokrwienie siatkówki oraz uwolnienie czynników, które stymulują neowaskularyzację ciała szklistego. Z uwagi na swoją strukturę nowe naczynia charakteryzują się kruchością i skłonnością do krwawień, co z kolei prowadzi do włóknienia i pociągania siatkówki, włącznie z jej odwarstwieniem [34].

Metodami standardowo stosowanymi w leczeniu ROP, a działającymi poprzez zahamowanie neowaskularyzacji, są fotokoagulacja laserowa lub krioablacja. Obiecująco brzmią nowe metody leczenia, w tym zastosowanie anty-VEGF (ranibizumab został zarejestrowany w Unii Europejskiej w 2019 roku) [35].

Utrzymywanie saturacji w granicach wartości 90–95% oraz unikanie fluktuacji stosowania tlenoterapii to sugerowane czynniki umożliwiające redukcję ryzyka wystąpienia ROP.

ZAPAMIĘTAJ!

Okres noworodkowy dziecka urodzonego przedwcześnie jest czasem, w którym mogą wystąpić liczne, bardzo poważne schorzenia, a dziecko może wymagać wielotygodniowej intensywnej terapii.

Przebycie ciężkich infekcji, drgawek czy krwawienia dokomorowego stanowi dodatkowy czynnik niekorzystnego rokowania dotyczącego dalszego przebiegu rozwoju wcześniaka.

Wcześniak po wypisaniu z oddziału neonatologii wymaga systematycznej kontroli parametrów somatycznych (przyrostu masy ciała, pomiaru obwodu głowy), a także monitorowania przebiegu rozwoju psychoruchowego.

Oceny rozwoju wcześniaka w okresie niemowlęcym zawsze dokonuje się w odniesieniu do jego wieku korygowanego.

2.2. Problemy neurorozwojowe oraz medyczne wynikające z wcześniactwa

2.2.1. Mózgowe porażenie dziecięce

Mózgowe porażenie dziecięce (cerebral palsy, CP; łac. paralysis cerebralis infantum, PCI) to zespół charakteryzujący się niepostępującym uszkodzeniem niedojrzałego mózgu, czego skutkiem są przetrwałe, nieprawidłowe wzorce ruchu i postawy.

Zgodnie z aktualną definicją MPD to grupa stałych zaburzeń ruchu i postawy, których obraz kliniczny może ewaluować na przestrzeni lat życia dziecka, wynikających z niepostępującego uszkodzenia rozwijającego się, niedojrzałego mózgu [36–39]. Przytoczona definicja zawiera dwa bardzo istotne dla zrozumienia omawianego zagadnienia fakty: jakkolwiek uszkodzenie mózgu, które mogło się dokonać w okresach prenatalnym, okołoporodowym i na wczesnym etapie życia dziecka, jest niepostępujące, to obraz kliniczny nie jest niezmienny i ewoluuje wraz ze wzrostem dziecka. Ponadto zaburzenia rozwoju w przebiegu MPD są obecne od momentu wystąpienia uszkodzenia mózgu, a więc jeśli doszło do prenatalnego uszkodzenia, to od samego początku rozwój ruchowy będzie opóźniony, a oczekiwane w przebiegu prawidłowego rozwoju kamienie milowe nie będą osiągane lub będą pojawiać się z opóźnieniem. Kluczowe i niezbędne do rozpoznania mózgowego porażenia dziecięcego są zaburzenia ruchowe. W zależności od typu mózgowego porażenia dziecięcego poza deficytami ruchowymi na obraz kliniczny składają się niepełnosprawność intelektualna czy padaczka oraz zaburzenia analizatorów wzrokowego i słuchowego, jednak ich obecność nie stanowi podstawy rozpoznania. Z kolei skutki zaburzeń ruchowych i niepełnosprawności ruchowej, jak przykurcze stawowe oraz deformacje kostno-stawowe, to objawy, które można zaobserwować u starszych dzieci z MPD, a więc cechy zmienności obrazu klinicznego w miarę upływu czasu i wzrastania dziecka.

Częstość występowania MPD jest oceniana na 1,5–3 nowe przypadki na 1000 żywych urodzeń, liczba ta zatem zawiera informacje o wszystkich nowo rozpoznanych przypadkach MPD. Najważniejszymi czynnikami decydującymi o częstości rozpoznania MPD są wiek urodzeniowy oraz urodzeniowa masa ciała – im młodszy jest wiek urodzeniowy dziecka oraz niższa masa, tym większe ryzyko wystąpienia MPD. W przypadku dzieci urodzonych przed 28. tygodniem życia płodowego częstość MPD to 146 nowe przypadki na 1000 żywych urodzeń [39].

Podziały mózgowego porażenia dziecięcego zmieniały się w związku z większym dostępem do badań neuroobrazowych, w szczególności metodą rezonansu magnetycznego (MR). Podstawą wyróżniania poszczególnych typów MPD, niezależnie od stosowanej klasyfikacji – Ingrama, Hagberga czy SCPE (Surveillance of Cerebral Palsy in Europe), jest typ deficytów neurologicznych. Według Hagberga istnieją postaci spastyczne, móżdżkowe oraz dyskinetyczne, a podział bardziej szczegółowy wynika z lokalizacji/rozległości deficytu ruchowego [39–41]. Najczęstsze w MPD są zespołu spastyczne, tzn. charakteryzujące się wzmożonym napięciem mięśniowym, zależnym od szybkości rozciągania badanego mięśnia, występowaniem wygórowanych odruchów ścięgnisto-okostnowych, a także obecnością objawów patologicznych wskazujących na uszkodzenie dróg piramidowych, np. objawu Babińskiego. U dzieci starszych postaciom spastycznym mogą towarzyszyć objawy dyskinetyczne.

Praktyczną i prostą w zastosowaniu jest skala GMF-CS (Gross Motor Function Classification System), opracowana w 1997 roku przez Palisano, opisująca aktualny stan funkcjonowania ruchowego dziecka (stopień I – dziecko samodzielnie chodzące, stopień V – dziecko transportowane w wózku inwalidzkim), stosowana dla dzieci w wieku 2–18 lat. Ocena ta ma także dużą wartość rokowniczą i pozwala na przewidzenie sposobu funkcjonowania ruchowego dziecka w przyszłości. Poziom sprawności ruchowej uzyskany przez dziecko w wieku około 5 lat jest często docelowy u danego pacjenta [42].

Rozpoznanie mózgowego porażenia dziecięcego, według przywołanej definicji, opiera się na obrazie klinicznym, natomiast z uwagi na konieczność wykazania niepostępującego uszkodzenia rozwijającego się, niedojrzałego mózgu, w trakcie diagnozowania dziecka z podejrzeniem MPD niezbędne jest wykonanie badań neuroobrazowych. W okresie noworodkowym i wczesno niemowlęcym w celu przesiewowego, szybkiego i niewymagającego przeprowadzenia znieczulenia ogólnego zobrazowania OUN metodą z wyboru jest ultrasonografia przezciemiączkowa. Natomiast dla dokładnego zobrazowania uszkodzeń mózgu u dzieci z MPD, a więc uszkodzeń istoty białej (leukomalacja okołokomorowa), istoty szarej kory mózgu oraz jąder podkorowych (udary mózgu) czy też zaburzeń migracji neuronalnej (schizencefalia, szeroko- lub drobnozakrętowość, gładkomózgowie) niezbędne jest wykonanie MR. Prawidłowy obraz mózgowia w obrazach MR i kliniczny uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego wskazują na konieczność poszerzenia diagnostyki o badania genetyczne i metaboliczne.

Podstawą postępowania z dzieckiem z MPD jest systematyczna rehabilitacja ruchowa, a w przypadku dzieci z postaciami ciężkimi (IV–V stopień w GMF-CS) – także rehabilitacja oddechowa. Usprawnianie ruchowe ma na celu uzyskanie poprawy w zakresie ruchowego funkcjonowania dziecka, jednak utrzymanie stanu ruchowego dziecka w ciągu kolejnych lat jego życia na stałym poziomie, bez osiągania nowych funkcji, ale także bez pogorszenia, jest satysfakcjonującym efektem rehabilitacji. Brak systematycznej rehabilitacji u dziecka z MPD bez wątpienia przełoży się na pogorszenie ruchowe, narastanie przykurczy i nierzadko bolesnych deformacji kostno-stawowych wymagających leczenia operacyjnego. W przypadku postaci spastycznych metodą pozwalającą na uzyskanie relaksacji wybranych mięśni, tym samym na uzyskanie lepszych efektów rehabilitacji, jest podawanie toksyny botulinowej. W przypadku padaczki, która w najcięższych postaciach MPD wykazuje lekooporność, konieczne jest systematyczne podawanie leków przeciwpadaczkowych (antiepileptic drug, AED) stosowanych w politerapii. W przypadkach niepoddających sie terapii farmakologicznej do rozważenia zostaje stosowanie diety ketogennej (ketogenic diet, KD) lub stymulatora nerwu błędnego (vagus nerve stimulation, VNS). Niezmiernie istotne w terapii dzieci z MPD jest wielospecjalistyczne wsparcie rozwoju, a więc praca w zespole specjalistów (fizjoterapeuta, logopeda, psycholog, pedagog).

ZAPAMIĘTAJ!

Najistotniejsze czynniki ryzyka mózgowego porażenia dziecięcego to wcześniactwo oraz niska masa urodzeniowa dziecka.

Nierzadko obserwacja przebiegu rozwoju dziecka urodzonego przedwcześnie już od okresu wczesnoniemowlęcego wskazuje na zaburzenia dystrybucji napięcia mięśniowego i rozwoju motorycznego. Jednak wciąż rozpoznanie mózgowego porażenia dziecięcego jest ustalane w okresie wczesnego dzieciństwa.

Do rozpoznania mózgowego porażenia dziecięcego niezbędne jest stwierdzenie u pacjenta niepostępujących zaburzeń ruchu i wzorców postawy.

Problemy współistniejące (niepełnosprawność intelektualna, padaczka, zaburzenia odżywiania, deformacje kostno-stawowe) wskazują na konieczność objęcia opieki nad dzieckiem z MPD przez zespół wielospecjalistyczny.

Przekazanie dziecka z MPD, po uzyskaniu przez nie pełnoletności, pod opiekę przeznaczoną dla pacjentów dorosłych wymaga wypracowania współpracy pomiędzy specjalistami zajmującymi się pacjentami pediatrycznymi i dorosłymi.

2.2.2. Niepełnosprawność intelektualna

Niepełnosprawność intelektualna jest często wymienianym deficytem rozwojowym u skrajnych wcześniaków. Dotyczy około 14% dzieci przedwcześnie urodzonych i najczęściej znaczna i głęboka koreluje ze stopniem niepełnosprawności ruchowej u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym [43]. W jej patogenezie najistotniejsze są IVH, przebyte niedotlenienie okołoporodowe, zaburzenia procesu mielinizacji, a także infekcje charakterystyczne dla wcześniactwa, a więc czynniki wspólne z odpowiedzialnymi za występowanie MPD. Tożsame pochodzenie zaburzeń ruchowych oraz niepełnosprawności intelektualnej jest w piśmiennictwie anglojęzycznym określane mianem co-causal [44]. Nierzadko w okresie niemowlęcym czy wczesnodziecięcym obserwuje się nieprawidłowości bądź opóźnienie w stosunku do oczekiwanego wieku pojawienia się kamieni milowych. Opóźnienie rozwoju psychoruchowego u dzieci w wieku 0–3 lat jest rozpoznawane przez zespół orzekający, gdy stopień osiągnięcia umiejętności i zdolności jest niższy o co najmniej 6 miesięcy w porównaniu z oczekiwanym. Opóźnienie jest zawsze sygnałem do podjęcia działań terapeutycznych, a ich zaniechanie może prowadzić do pogłębienia już istniejącego zaburzenia. Zatem dzieci z opóźnieniem oczekiwanych osiągnięć rozwojowych, a w szczególności przedwcześnie urodzone, powinny być objęte opieką instytucji wspierających rozwój dziecka (rozdział 11).

W celu orzeczenia niepełnosprawności intelektualnej muszą zostać spełnione 3 warunki, w ramach których stwierdza się:

• obniżony poziom funkcjonowania intelektualnego o minimum 2 odchylenia standardowe, mierzone indywidualnymi, standaryzowanymi, kulturowo odpowiednimi testami psychometrycznymi, a także deficyty w zakresie ogólnych zdolności umysłowych, m.in. w rozumowaniu, rozwiązywaniu problemów, planowaniu, myśleniu abstrakcyjnym, zdobywaniu wiedzy w systemie edukacyjnym;

• deficyty w ogólnych zdolnościach umysłowych, które upośledzają funkcjonowanie w porównaniu z adekwatną grupą wiekową i kulturową poprzez ograniczenia w udziale i istnieniu w 1 lub więcej aspektach codziennej aktywności obejmujących: komunikację, udział w życiu społecznym, funkcjonowanie w szkole i pracy, osobniczą niezależność w środowisku domowym i otoczeniu społecznym; wymienione zachowania adaptacyjne mierzone są za pomocą zindywidualizowanych, wystandaryzowanych, odpowiednio kulturowo testów psychometrycznych (np. ABAS-3 – adaptive behavior assessment system, system oceny zachowań adaptacyjnych);

• początek wystąpienia wyżej wymienionych zaburzeń nastąpił w okresie rozwojowym [45].

Spełnienie tych 3 kryteriów jest warunkiem koniecznym do orzeczenia niepełnosprawności intelektualnej przez psychologa. Obecnie obowiązujące klasyfikacje wyróżniają 4 stopnie niepełnosprawności intelektualnej, zależne od odchyleń standardowych od średniej w pomiarze sprawności intelektualnej. Należą do nich niepełnosprawności: intelektualna w stopniu lekkim, umiarkowanym, znacznym i głębokim. Poza tą skalą znajduje się rozpoznanie niższych niż przeciętne możliwości intelektualnych, a więc rozwoju poznawczego niższego od opisanej normy, a wyższego od lekkiej niepełnosprawności intelektualnej.

Badania nad rozwojem poznawczym wcześniaków wykazują, że osoby urodzone przedwcześnie, zwłaszcza te o bardzo niskiej masie urodzeniowej, częściej niż rówieśnicy urodzeni o czasie wykazują deficyty intelektualne. W badaniach nad funkcjami wykonawczymi, płynnością werbalną, pamięcią roboczą i elastycznością poznawczą również zauważono deficyty, choć mniejsze niż w przypadku ilorazu inteligencji (intelligence quotient, IQ) [46].

Warto zwrócić uwagę, że różnice w funkcjonowaniu poznawczym utrzymują się w czasie i nie wydaje się, że osoby z wcześniactwem nadrabiają te zaległości w miarę dorastania. Mimo postępów w opiece noworodkowej i zmniejszenia poważnych zaburzeń neurosensorycznych brak jest przekonujących dowodów na istotną poprawę wyników poznawczych u wcześniaków w miarę upływu lat.

Podstawą postępowania z dzieckiem z niepełnosprawnością intelektualną jest zaplanowanie systematycznej terapii oraz codziennej stymulacji w środowisku rodzinnym. Jej intensywność będzie uzależniona od głębokości zaburzeń i indywidualnych potrzeb rozwojowych dziecka.

W kontekście edukacji przedszkolnej dzieci urodzone przedwcześnie stanowią szczególną grupę, której potrzeby wymagają specjalnej uwagi nauczycieli czy innych specjalistów zajmujących się rozwojem dziecka. Mimo powszechnej świadomości trudności związanych z wcześniactwem nie ma zapisów prawnych, które umożliwiałyby tym dzieciom łatwiejszy dostęp do wsparcia rozwoju w kontekście orzeczniczym. Dzieci urodzone przedwcześnie często borykają się z trudnościami związanymi z rozwojem fizycznym, psychicznym i społecznym. Warunkuje to ich zdolność dostosowania się do standardów edukacyjnych. Paradoksalnie samo wcześniactwo nie jest uznawane jako czynnik pozwalający na orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego.

Orzecznictwo edukacyjne koncentruje się na występującej niepełnosprawności dziecka i wynikających z jej konsekwencji – potrzebach edukacyjnych (rozdziały 10 i 11).

Ważnym aspektem jest indywidualna ocena potrzeb każdego dziecka urodzonego przedwcześnie, z uwzględnieniem specyficznych wyzwań, które mogą prowadzić do niepełnosprawności. Z tego powodu pytanie dotyczące tygodnia urodzenia jest kluczowe na tym etapie edukacji. Jest ono niejednokrotnie światłem ostrzegawczym mówiącym o konieczności uważnej obserwacji funkcjonowaniu dziecka.

Tylko poprzez precyzyjną ocenę tych potrzeb można dostosować odpowiednie formy wsparcia edukacyjnego, aby zapewnić dzieciom urodzonym przedwcześnie optymalne warunki rozwoju w przedszkolu i dobrze przygotować je do osiągnięcia gotowości szkolnej. Należy nadmienić, że nie ma specjalnych testów przeznaczonych do badania funkcji poznawczych w omawianej grupie. Dzieci te podlegają dokładnie takiej samej procedurze jak każde inne, z tą różnicą, że do 3. roku ich życia koryguje się ich wiek (podrozdział 2.2.5). Przykłady testów badających funkcje poznawcze zamieszczono w tabeli 2.1.

Rozwój poznawczy to obszar, w którym nie zawsze można jednoznacznie ocenić, że dziecko wykorzystało swój maksymalny potencjał. Choć obecny stan jego funkcjonowania jest istotnym punktem odniesienia, precyzyjne przewidywanie jego przyszłego rozwoju poznawczego jest zadaniem trudnym. Niemniej warto zaznaczyć, że diagnoza obecnego stanu może być istotnym narzędziem do prognozowania ewentualnych kierunków rozwojowych.

Jest to szczególnie zauważalne, np. w kontekście dzieci z głębokimi zaburzeniami rozwojowymi, gdzie ocena aktualnego poziomu funkcjonowania często jest problematyczna. Przyszłe prognozy rozwijającego się dziecka są dodatkowo utrudnione przez wpływ wielu zmiennych zewnętrznych, jak czynniki społeczne, środowiskowe czy instytucjonalne. Jednym z istotnych aspektów oddziałujących na rozwój dziecka jest właśnie jego otoczenie społeczne. Środowisko instytucjonalne, jakość opieki, a także wsparcie ze strony rodziny mogą istotnie wpłynąć na zdolności poznawcze i funkcjonowanie społeczne. W przypadku dzieci przedwcześnie urodzonych praca specjalistów jest najważniejszym elementem, jednak nie zawsze może sprawować kontrolę nad pozostałymi czynnikami zewnętrznymi.

Tabela 2.1. Narzędzia do diagnozowania poziomu funkcjonowania intelektualnego dzieci do 6. roku życia

Nazwa skrócona

Pełna nazwa

Zastosowanie

Uwagi

DSR Plus

DZIECIĘCA SKALA ROZWOJOWA DSR PLUS

Diagnoza aktualnego poziomu rozwoju małego dziecka (od 2 miesięcy do 3 lat). Diagnoza z wykorzystaniem DSR pozwala na wczesne wykrywanie sygnałów zaburzeń i opóźnień rozwoju

Narzędzie jest złożone z dwóch osobnych skal: Skali Wykonaniowej (będącej zmodyfikowaną wersją Skali Wykonaniowej z 2007 r.) i Skali Obserwacyjnej (niezmienionej w stosunku do poprzedniej wersji). Służy ona do oceny 9 cech temperamentu ważnych dla rozwoju dziecka i pogrupowanych w 4 czynniki: Wigor, Adaptacyjność, Rytmiczność i Wrażliwość

IDS

SKALE INTELIGENCJI I ROZWOJU DLA DZIECI W WIEKU PRZEDSZKOLNYM

Wielowymiarowa ocena funkcjonowania dzieci w wieku 3–5 lat. Skale składają się z 18 testów badających 6 różnych sfer rozwoju dziecka

Składa się z 18 testów badających 6 różnych sfer rozwoju dziecka, takich jak: Zdolności poznawcze (testy: percepcja wzrokowa, uwaga selektywna, pamięć fonologiczna, pamięć wzrokowo-przestrzenna, rozumowanie przestrzenne, rozumowanie pojęciowe, pamięć słuchowa); Umiejętności psychomotoryczne (testy: motoryka, manipulacja, koordynacja wzrokowo-ruchowa), Kompetencje społeczno-emocjonalne (test kompetencje społeczno-emocjonalne); Matematyka (test rozumowanie logiczno-matematyczne), Język (testy: mowa czynna, słownik, mowa bierna). Motywacja (test odraczanie nagrody, skale: wytrwałość, satysfakcja z osiągnięć)

LEITER-3

MIĘDZYNARODOWA WYKONANIOWA –

SKALA LEITERA-3

Niewerbalny test inteligencji przeznaczony do oceny inteligencji niewerbalnej, pamięci niewerbalnej i uwagi dla osób w wieku od 3 do 70. roku życia.

To jedyny test całkowicie niewerbalny. Pozwala na śledzenie postępu w zakresie zdolności poznawczych oraz na ocenę każdej funkcji. Jest jednym z nielicznych testów umożliwiających posługiwanie się skalą Wyników Rozwojowych oraz zawiera Skalę Obserwacyjną, wykrywającą nietypowe cechy zachowania. Umożliwia diagnostykę osób niemówiących, osób ze spektrum autyzmu oraz osób niesłyszących

TONI - 4

NIEWERBALNY TEST INTELEIGENCJI TONI-4

TONI (Test of Nonverbal Intelligence) jest niewerbalnym, nieobciążonym kulturowo testem służącym do pomiaru inteligencji ogólnej przeznaczonym dla osób wieku od 5 do 70. roku życia

Test składa się z 2 równoległych wersji, złożonych z 60 pozycji. Przeprowadzenie testu jest bardzo łatwe i zajmuje średnio około 10–15 minut. Test może być przeprowadzany w formacie całkowicie niewerbalnym. Test nie wymaga udziału motoryki pacjenta. Opcjonalnie dostępne są również powiększone tablice testowe do badania pacjentów z poważnymi zaburzeniami percepcyjno-motorycznymi i głębszymi niepełnosprawnościami

SB5

SKALA INTELEIGENCJI STANFORD-BINET 5

Test ocenia inteligencję i zdolności poznawcze w populacji, a w szczególności w grupach specjalnych. Test odpowiedni dla badanych w wieku od 2 do 70 lat (w tym dla osób z niepełnosprawnością intelektualną).

Niewerbalna skala IQ opiera się na 5 niewerbalnych podskalach odnoszących się do każdego z 5 czynników poznawczych badanych za pomocą SB5 (rozumowanie płynne, wiedza, rozumowanie ilościowe, przetwarzanie wzrokowo-przestrzenne, pamięć robocza). Używa się jej do diagnostyki osób słabosłyszących, a także osób z zaburzeniami komunikacji, autyzmem, trudnościami w nauce, poważnym uszkodzeniem mózgu, władających językiem polskim w sposób ograniczony z powodu pochodzenia oraz w przypadku afazji lub udaru, które negatywnie wpływają na zdolności językowe jednostki.

Źródło: https://pracowniatestow.pl/ (dostęp 02.02.2024 r.); https://www.practest.com.pl/ (dostęp 02.02.2024 r.)

Należy również zauważyć, że diagnoza i prognoza dotyczące rozwoju dziecka są procesami dynamicznymi, wymagającymi stałego monitorowania i dostosowywania do zmieniających się warunków. W ten sposób specjaliści mogą lepiej dopasowywać strategie interwencji i wsparcia, aby maksymalizować potencjał rozwojowy dziecka. Warto również podkreślić, że każde dziecko jest jednostką indywidualną, co sprawia, że rokowanie jest zawsze obarczone jakimś stopniem niepewności.

Podsumowując, chociaż obecny stan dziecka przedwcześnie urodzonego jest ważnym punktem odniesienia, przewidywanie jego przyszłego rozwoju wymaga uwzględnienia wielu czynników zewnętrznych, co sprawia, że pełna kontrola nad procesem może być trudna. Dążenie do maksymalnego wykorzystania potencjału rozwojowego dziecka wymaga holistycznego podejścia.

2.2.3. Zaburzenia analizatora wzrokowego i słuchowego

Przedwczesny poród powoduje zaburzenia w prawidłowym rozwoju widzenia, które mogą mieć charakter trwały i być obecne w całym życiu dziecka.

U wcześniaków, w porównaniu z dziećmi urodzonymi o czasie, częściej występują:

• zez,

• wady refrakcji,

• oczopląs,

• zaburzenia widzenia obuocznego,

• osłabienie ostrości wzroku,

• zaburzenia widzenia barw,

• osłabienie widzenia kontrastu,

• zaburzenia pola widzenia,

• zaburzenia widzenia wynikające z uszkodzenia mózgu (cerebral visual impairment) [47].

Noworodki o ekstremalnie niskiej masie urodzeniowej (extremely low birth weight, ELBW) mają trzykrotnie większą szansę na występowanie pogorszenia ostrości wzroku w porównaniu z dziećmi urodzonymi o czasie [48].

Jakkolwiek zaburzenia w zakresie analizatora wzrokowego u wcześniaków są złożone, to jednak najczęściej występującym schorzeniem jest retinopatia wcześniacza, która występuje u około 6% wcześniaków.

Retinopatia wcześniaków (ROP) jest chorobą siatkówki, a jej główne czynniki ryzyka stanowią wczesny termin urodzenia i bardzo niska masa ciała noworodka. Najczęściej ROP obserwuje się u dzieci urodzonych przed 28. tygodniem ciąży i z masą ciała poniżej 1500 g. Stopień niedojrzałości oraz ogólny stan zdrowia dziecka również wpływają na ryzyko pojawienia się i nasilenia ROP. Ekspozycja na tlen nie jest głównym czynnikiem ryzyka, ale istnieje wiele innych, które mogą współistnieć, zwiększając prawdopodobieństwo rozwoju tego schorzenia. W przypadku ROP wczesna diagnoza i kontrola są kluczowe dla poprawy rokowania. Choroba ta uważana jest za istotną przyczynę znacznego pogorszenia widzenia u wcześniaków, choć dzięki postępom w dziedzinach neonatologii i okulistyki nie stanowi bezpośredniego powodu całkowitego braku widzenia u dziecka – aktualnie dotyczy ono niespełna 1% wcześniaków.

Tabela 2.2. Stadia retinopatii wcześniaczej

Stadium I

(linia demarkacyjna)

Płaskie, jasne odgraniczenie unaczynionej części siatkówki

Stadium II (wał)

Przekształcenie linii demarkacyjnej z proliferacją naczyniową w obrębie wału i siatkówki

Stadium III

Naczyniowo-włókniste proliferacje wychodzące z wału i rozrastające się do ciała szklistego. Pojawienie się proliferacji i zakres jej występowania będą uzależniały stopień upośledzenia widzenia lub jego brak

Stadium IV

Częściowe odwarstwienie siatkówki, można wyodrębnić tutaj 2 podstadia: pierwsze związane z odwarstwieniem siatkówki bez zajęcia plamki oraz drugie odwarstwienie siatkówki obejmujące plamkę

Stadium V

Całkowite odwarstwienie siatkówki

Objaw „plus” związany z gorszym rokowaniem charakteryzuje się poszerzeniem naczyń siatkówki z nadmierną krętością i może wystąpić w dowolnej fazie ROP. Choroba klinicznie objawia się najczęściej kilka tygodni po porodzie i wymienia się 3 strefy lokalizacji zmian: I (wokół tarczy nerwu wzrokowego), II (rozciągająca się od brzegu strefy I) i III (pozostała część siatkówki).

Wielkość obszaru zmienionej chorobowo siatkówki wyrażana jest za pomocą liczb godzin zegarowych (sektory po 30°). Mniej zaawansowane stadia – I i II – zazwyczaj nie wymagają leczenia i ustępują samoistnie u 80% dzieci.

Ze względu na zmiany w opiece nad coraz mniej dojrzałymi noworodkami konieczna stała się modyfikacja w klasyfikowaniu retinopatii wcześniaków (ROP). Wprowadzono termin tylnej agresywnej ROP (aggressive posterior ROP – APROP, ostra tylna postać retinopatii wcześniaczej), odnoszący się do najbardziej agresywnej postaci choroby u skrajnie niedojrzałych wcześniaków. Nowe wytyczne określają, kiedy należy rozpocząć leczenie, a podstawą rozpoznania i ustalania wskazań do terapii jest badanie okulistyczne przeprowadzone przez doświadczonego lekarza okulistę przy użyciu oftalmoskopu obuocznego. Inne metody badawcze nie umożliwiają rozpoznania zmian w odpowiednim czasie do podjęcia skutecznej interwencji terapeutycznej, która może zachować zdolność widzenia u dziecka. Nadal podstawowym sposobem leczenia ROP jest wykonanie koagulacji obwodowych beznaczyniowych obszarów siatkówki za pomocą laseroterapii.

Dzieci z ROP należą do grupy ryzyka rozwoju innych chorób oczu (np. jaskry, zaćmy, odwarstwienia siatkówki). Często połączone są również z innymi wadami wzroku, oczopląsem czy zezem.

Po urodzeniu wcześniak podczas hospitalizacji przechodzi obowiązkowe badania okulistyczne. W przypadku obecności ROP w ciągu 72 godzin przeprowadza się leczenie laserem lub lekami anty-VEGF. Rodzice wcześniaka na etapie jego wypisywania z oddziału noworodkowego otrzymują konkretne informacje dotyczące terminów kolejnych wizyt okulistycznych. W przypadku niepewności stwierdzenia przez lekarza ROP kontrola powinna nastąpić w ciągu 2–4 tygodni. Jeśli lekarz nie potwierdza od samego początku retinopatii wcześniaczej, kontrola wymagana jest po 3 miesiącach [49,50]. Zachowanie tych terminów jest kluczowe, ponieważ każde kolejne badanie zależy od wyników poprzedniego. Trzeba pamiętać, że dzieci urodzone przedwcześnie potrzebują również regularnych wizyt u innych specjalistów, co stanowi o znacznym obciążeniu samego dziecka, jak i jego rodziców.

Ważne jest, aby kontynuować monitorowanie zdrowia wcześniaków po wypisie ze szpitala, dostosowując opiekę z jednej strony do zaleceń uzyskanych na etapie wypisu z oddziału patologii noworodka, a z drugiej – do ich zmieniających się potrzeb.

Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) dzieci z niedosłuchem stanowią około 7% wszystkich osób niesłyszących na świecie, a czynniki odpowiadające za trwałe uszkodzenia słuchu dzielone są na środowiskowe oraz genetyczne. W przypadku dzieci przebywających na noworodkowych oddziałach intensywnej terapii (neonatal intensive care unit, NICU) permanentny niedosłuch jest 10–20 razy częstszy niż w populacji ogólnej [51]. Fakt ten stanowi przesłankę do wnikliwej kontroli słuchu dzieci z grupy ryzyka, gdyż prawidłowy słuch jest warunkiem prawidłowego rozwoju mowy oraz funkcji poznawczych kształtujących się w czasie 36 miesięcy po porodzie [52].

Narząd słuchu rozwija się dynamicznie w życiu płodowym i już około 4. miesiąca życia płodowego dziecko jest zdolne do słyszenia [53]. Od 21. dnia od momentu zapłodnienia powstaje płytka słuchowa i zaczyna się kształtować narząd słuchu. Przez następne tygodnie życia płodowego powstają kolejne jego struktury, takie jak: schody bębenka, układ tętniczy błędnika (10. Tydzień życia płodowego), błona bębenkowa (12. tydzień życia płodowego), narząd Cortiego w pełni rozwinięty (20.–21. tydzień życia płodowego), 24.–36. tydzień życia płodowego to ostateczne uformowanie kosteczek słuchowych [54]. W 33. tygodniu życia płodowego prawidłowo rozwijający się słuch jest gotowy do odbierania bodźców akustycznych.

Metaanaliza dotycząca czynników ryzyka uszkodzenia słuchu u dzieci do 3. roku życia wskazuje, że najważniejszymi, powodującymi utratę słuchu bądź niedosłuch, w tej grupie wiekowej są:

• konieczność wsparcia oddechowego w okresie noworodkowym,

• ELBW,

• wady czaszki,

• stosowanie leków ototoksycznych (np. diuretyków czy antybiotyków),

• niska punktacja w skali Apgar (0–4 punkty w 1. minucie),

• infekcje (wrodzone z grupy TORCH, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych),

• niedotlenienie okołoporodowe,

• poród kleszczowy,

• hyperbilirubinemia,

• czynniki genetyczne, pokrewieństwo rodziców [55].

Z kolei w polskim piśmiennictwie znajdują się doniesienia badaczy z Kliniki Otolaryngologii Uniwersytetu im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, którzy przeprowadzili analizy dotyczące czynników ryzyka uszkodzenia słuchu w grupie 1214 niemowląt, skierowanych do tego ośrodka jako do placówki II stopnia referencyjności w ramach Programu Przesiewowego Badania Słuchu u Noworodków. W tej grupie dzieci najczęstszym czynnikiem ryzyka wystąpienia uszkodzenia słuchu było stosowanie leków ototoksycznych (ponad 38% badanych), natomiast pozostałe często obserwowane to: niska punktacja w skali Apgar, masa urodzeniowa poniżej 1500 gramów, wiek urodzeniowy poniżej 33. tygodnia ciąży, intensywna terapia powyżej 7 dni oraz konieczność stosowania wentylacji mechanicznej powyżej 5 dni. Autorzy nie dokonali jednak opisu czynników specyficznych dla grupy wcześniaków, które stanowiły około 16% całej grupy poddanej analizie [56].

Wśród wad słuchu u noworodków (w tym wcześniaków) 1:6000–6830 stanowią wady wrodzone. Wady rozwojowe ucha są zaburzeniem prawidłowego rozwoju lub morfogenezy, mogą być izolowane lub mnogie, a ich konsekwencje mieć niewielkie lub bardzo istotne znaczenie kliniczne. Występowanie dużych wad wrodzonych jest znacznie wyższe we wczesnym okresie płodowym (4.–9. tydzień), jednak w większości tych ciąż dochodzi do samoistnego poronienia, a okresem krytycznym dla powstania wad wrodzonych uszu jest 37.–43. tydzień życia płodowego [57]. Wymienione czynniki ryzyka, wiedza na temat wad wrodzonych, a także świadomość etapów prawidłowo rozwijającego się słuchu powinny stać się przesłanką do jak najszybszego podjęcia diagnostyki słuchu u dziecka urodzonego przed czasem (badanie otoemisji akustycznej, tympanometrii lub ABR). Informacje dotyczące metodyki prowadzenia powszechnych przesiewowych badań słuchu u noworodków oraz postępowanie w razie uzyskania wyniku nieprawidłowego zostały ujęte w rozdziale 1. Warto jednak podkreślić wagę szybkiej, prawidłowej diagnostyki, która wyznaczy ścieżkę postępowania leczniczo-rehabilitacyjnego. Istnieje bowiem szereg wad wrodzonych będących przyczyną ubytku słuchu (np. przetoka uszna, torbiele, anotia), które poprzez odpowiednią terapię mogą zostać usunięte lub wcześnie wykryte dadzą impuls do szybkiego protezowania dziecka (jak w przypadku artezji, gdzie nie ma konieczności natychmiastowej operacji chirurgicznej w okresie noworodkowym, ale jest wskazanie do niezwłocznego zastosowania aparatów słuchowych na przewodnictwo kostne – u małych dzieci do 1. roku życia opasek, a u dzieci powyżej 3. roku życia wszczepu implantu ślimakowego, dopiero po 5. roku życia wskazana jest operacja chirurgiczna rekonstrukcji światła słuchowego zewnętrznego [57].

Najważniejszymi dla rozwoju zdolności słyszenia i rozumienia mowy są pierwsze 3 lata życia dziecka. Wczesne rozpoczęcie rehabilitacji zaburzeń słuchu (przed 6. miesiącem życia) wpływa, niezależnie od wielkości niedosłuchu, na uzyskanie znacznie lepszych efektów rozwoju języka i mowy niż opóźnione wdrożenie takiego postępowania. Dzięki programowi powszechnych przesiewowych badań słuchu u noworodków możliwa jest ocena słuchu u dziecka, bez względu na jego wiek i stopień współpracy [58]. Najlepsze skutki leczenia osiąga się dzięki wczesnej interwencji. Metody postępowania leczniczego i rehabilitacyjno-terapeutycznego będą zależały od ubytku słuchu, jego nasilenia, a także możliwości i potrzeb dziecka. Pierwsze działania interwencyjne obejmują farmakologię, chirurgię, protezowanie (aparaty słuchowe, implanty ślimakowe) oraz stymulowanie słuchowe za pomocą dźwięków. W pierwszym okresie bardzo ważne jest nawiązywanie relacji z noworodkiem, również tym przedwcześnie urodzonym. Należy zatem robić to od momentu przyjścia na świat dziecka tak często, jak tylko jest to możliwe. Rodzice, będąc w bliskim kontakcie z dzieckiem, powinni mówić raz do jednego, raz do drugiego ucha dziecka, modulować głos, zmieniając przy tym wyraz twarzy, tak aby dziecko uczyło się rozpoznawania emocji. Dziecku należy dostarczać zróżnicowanych dźwięków, aby mogło się ich uczyć. Jedną z metod nauczania, jaką warto rozpocząć od momentu urodzenia, a potem kontynuować w przedszkolu i szkole, to metoda audytywno-werbalna Susann  Schmid-Giovannini, której celem jest rozwój naturalnej komunikacji poprzez naukę słuchania [59]. Kolejne to: metoda werbo-tonalna Petera Guberiny (także z grupy metod audytywno-werbalnych), metoda macierzyńska Antoniusa van Udena [60] i w dalszej kolejności lub przy braku postępów komunikacji – werbalne metody migowe. Najważniejszym determinantem doboru metody terapeutycznej i edukacyjnej powinno być zaspokojenie potrzeb dziecka, a także przekonanie osób z nim pracujących o jej skuteczności dla danego dziecka.

ZAPAMIĘTAJ!

Wcześniak to dziecko obarczone często wieloma czynnikami ryzyka uszkodzenia analizatora wzrokowego i słuchowego.

Należy pamiętać, że prawidłowy wynik badania przesiewowego słuchu przeprowadzonego po narodzeniu dziecka nie jest wystarczający w związku z możliwością wpływu czynników uszkadzających słuch w kolejnych miesiącach życia dziecka.

Z opisanych powodów istnieje konieczność systematycznej kontroli oraz terapii, która warunkuje postępy w rozwoju mowy oraz funkcji poznawczych.

2.2.4. Zaburzenia emocjonalne, koncentracji, nadpobudliwość psychoruchowa

Poprawa opieki nad wcześniakami spowodowała, że odsetek dzieci przeżywających okres noworodkowy wzrasta. Co więcej, nie dzieje się to kosztem wzrostu odsetka rozpoznawania ciężkich konsekwencji wcześniactwa, takich jak mózgowe porażenie dziecięce, którego częstość występowania zmalała. W ostatnich dekadach odsetek dzieci z niższymi możliwościami poznawczymi pozostał niezmienny, wiadomo natomiast, że wcześniaki, w porównaniu z dziećmi urodzonymi o czasie, częściej prezentują deficyty w sferze emocjonalnej, zaburzenia zachowania oraz szeroko rozumiane trudności szkolne.

Pierwsze opisy dzieci urodzonych przedwcześnie, prezentujących specyficzny zespół problemów, to jest zaburzenia motoryczne, zachowania, mowy, nadaktywność, nadwrażliwość oraz nadmierną zależność od matki, pochodzą z 1939 roku [61]. Kolejne powstały w latach 70. XX wieku. Drillien i wsp. opisali przekazy i relacje rodziców dzieci przedwcześnie urodzonych, którzy obserwowali nadmierne reakcje dzieci na bodźce (np. dźwiękowe), zaburzenia motoryczne, problemy z karmieniem oraz ze snem [62].

Wyniki badań jednoznacznie wskazują, że poród przedwczesny jest istotnie związany z ryzykiem opóźnienia rozwoju psychoruchowego dzieci w wieku przedszkolnym, co z kolei stanowi zjawisko niekorzystne rokowniczo odnośnie do dalszego występowania zaburzeń emocjonalnych oraz społecznych. Większe problemy w rozwoju intelektualno-poznawczym, emocjonalnym oraz w zachowaniu wynikają z dwóch zasadniczych czynników ryzyka, jakimi są: poród przed ukończonym 32. tygodniem życia płodowego oraz masa poniżej 1500 gramów [63].

Zgodnie z wynikami badań Chrzan-Dętkoś i wsp. istnieje konieczność przesiewowego badania psychologicznego wcześniaków w wieku przedszkolnym w celu wczesnego rozpoznania i wyrównania opóźnień rozwojowych oraz, w dalszej perspektywie, przygotowania dzieci do nauki szkolnej, a także już na tym etapie – udzielenia im wsparcia w realizacji obowiązku szkolnego.

Badania przeprowadzone przez Walczak i wsp. wykazały, że przedszkolaki urodzone bardzo przedwcześnie są dotknięte znacząco nasilonymi problemami emocjonalnymi w porównaniu z dziećmi urodzonymi o czasie. Szczególnie istotne jest zauważenie tendencji do większych „problemów internalizacyjnych” w kohorcie wcześniaków, choć różnice te jedynie zbliżają się do istotności statystycznej [64]. Podstawą potwierdzenia hipotezy badaczy było zidentyfikowanie dzieci urodzonych bardzo przedwcześnie, które wykazywały wyraźne deficyty w zakresie koncentracji uwagi. Warto zwrócić uwagę, że te trudności były szczególnie widoczne w kontekście zaburzeń eksternalizacyjnych. Uzyskane wyniki potwierdzają istnienie związku między deficytami uwagi a problemami zachowania u dzieci urodzonych bardzo przedwcześnie.

Niezwykle interesujących informacji dostarczają doniesienia włoskich autorów, Arpi i wsp., którzy przeanalizowali 14 dużych kohortowych badań opublikowanych w bazie PubMed, traktujących o zaburzeniach w sferze emocjonalnej, społecznej, koncentracji uwagi oraz kariery szkolnej u dzieci urodzonych przedwcześnie w porównaniu z dziećmi urodzonymi o czasie [65]. Dzieci urodzone znacznie lub umiarkowanie przedwcześnie (EPTB, MPTB) oraz urodzone ze skrajnie niską masą urodzeniową (ELBW) prezentują dużo częściej zaburzenia zachowania aniżeli dzieci urodzone o czasie, nawet jeśli społeczne czy związane z chorobowością czynniki ryzyka zostaną uwzględnione w analizie. Słabsze umiejętności w zakresie interakcji społecznych, mniejsze zdolności do samoregulacji, zaburzenia emocjonalne i koncentracji to najczęstsze problemy obserwowane u wcześniaków. Pojawiają się również trudności w sytuacjach wymagających przystosowania się do zmieniających się warunków społecznych [66,67]. Wieloletnia obserwacja dzieci z wymienionych grup ryzyka wskazuje, że występowanie opisanych problemów i zaburzeń w wieku wczesnego dzieciństwa (0–2. rok życia) wiąże się z ryzykiem ich utrzymywania się w okresie przedszkolnym (3.–5. rok życia). Co więcej, zaburzenia te we wczesnym dzieciństwie są predyktorem zaburzeń zachowania oraz psychiatrycznych w okresie szkolnym. Dlatego też obserwacja nieprawidłowości w zachowaniu, zaburzeń integracji sensorycznej, samoregulacji, emocji oraz koncentracji powinna stanowić nieodłączny element oceny dziecka urodzonego przedwcześnie już od najwcześniejszego dzieciństwa [65].

Badacze z Uniwersytetu Stanforda przeprowadzili badania dotyczące funkcji wykonawczych (executive functions, EF) w równolicznych grupach dzieci w wieku przedszkolnym (około 4. roku życia) z podziałem na dzieci urodzone przed 34. tygodniem życia płodowego oraz urodzone o czasie. Badania te wykazały, że dzieci urodzone przedwcześnie prezentują częściej niż rówieśnicy z porodu o czasie zaburzenia zachowania, jak również uzyskują niższe oceny w skalach służących do ewaluacji funkcji wykonawczych. Autorzy konkludując, wskazują na potrzebę wczesnego wykrywania EF u dzieci urodzonych przedwcześnie, zakładają bowiem, że szybkie wykrycie gorszych wyników w tym zakresie może służyć jako marker późniejszych zaburzeń funkcjonowania oraz problemów z zachowaniem [68]. Jest to związane z faktem, że jednym z elementów funkcji wykonawczych są procesy hamowania, które są związane z umiejętnością powstrzymania się przez dziecko od konkretnego działania (np. impulsywnością, charakterystyczną dla nadpobudliwości psychoruchowej). Badania naukowe [69,70] wyraźnie wskazują na obecność trudności w zakresie hamowania behawioralnego u wcześniaków. Pojęcie to odnosi się do zdolności tłumienia dominujących reakcji lub impulsów, co jest istotnym elementem regulacji zachowań. W kontekście wcześniaków obserwowane trudności w hamowaniu behawioralnym manifestują się szczególnie w sytuacjach, w których wymagane jest skuteczne stłumienie reakcji na polecenia dorosłych. Przykładem może być test stukania ołówkiem na polecenie dorosłego, w którym dzieci wcześniaki wykazują ograniczenia w zakresie zdolności kontroli impulsywnej. Wyniki tych badań sugerują, że u wcześniaków może istnieć pewne opóźnienie w rozwoju umiejętności hamowania behawioralnego w porównaniu z ich prawidłowo narodzonymi rówieśnikami. Potencjalne czynniki wpływające na to zjawisko mogą obejmować neurobiologiczne aspekty związane z niedojrzałością układu nerwowego wcześniaków oraz ich zdolności do regulacji impulsów.

Warto zatem kontynuować badania w tym obszarze, aby lepiej zrozumieć mechanizmy hamowania behawioralnego u wcześniaków i opracować strategie interwencyjne, które mogą wspomagać ich rozwój poznawczy. Pełne zrozumienie tych trudności może przyczynić się do powstania skuteczniejszych strategii terapeutycznych i interwencji w przypadku dzieci urodzonych przedwcześnie.

2.2.5. Zaburzenia rozwoju psychomotorycznego i mowy

Najczęściej pojawiające się trudności w grupie wcześniaków, przy zachowaniu prawidłowego rozwoju poznawczego, to:

• opóźniony rozwój mowy,

• specyficzne trudności w nauce,

• trudności w koncentracji uwagi,

• nadpobudliwość oraz trudności emocjonalne.

Dojrzałość dziecka w momencie przyjścia na świat i jego późniejszy rozwój są ze sobą ściśle związane, a im większa różnica pomiędzy planowanym terminem porodu a jego faktycznym czasem, czyli tygodniem ciąży, tym rokowanie dotyczące przebiegu rozwoju oraz docelowych osiągnięć rozwojowych dziecka urodzonego przedwcześnie jest mniej korzystne [71,72]. Warunkiem prawidłowego rozwoju psychomotorycznego jest utrzymanie odpowiedniej postawy ciała, która jest możliwa dzięki prawidłowemu funkcjonowaniu OUN. Osiąganie kamieni milowych w rozwoju ruchowym, takich jak siadanie, wstawanie, chodzenie, używanie rąk oraz rozwoju mowy jest określone normami czasowymi i opisane w pierwszych rozdziałach niniejszej książki, a zaprezentowane graficznie w postaci „Wstęgi rozwoju”.

Chociaż kolejność etapów rozwoju jest taka sama u wszystkich dzieci, to nie wszystkie przechodzą na określone etapy w tym samym czasie. Wcześniactwo sprawia, że u tej grupy dzieci określone umiejętności czy zachowania w rozwoju psychoruchowym mogą przebiegać z opóźnieniem. Osiągnięcia motoryczne dzieci urodzonych przedwcześnie różnią się również jakością, nawet w przypadku braku zaburzeń neurologicznych. Niemowlęta urodzone o czasie, w 8. miesiącu życia posługują się już jedną ręką, jeśli chcą chwycić poruszający się przedmiot, natomiast dzieci urodzone przedwcześnie chwytają w tym czasie oburącz. Ruch ich ręki w kierunku przedmiotu jest dłuższy, ale efektywność wykonywanej czynności tożsama z dziećmi urodzonymi o czasie [73,74].

Wolniejsze tempo rozwoju ruchowego w przypadku grupy wcześniaków nie zawsze jest sygnałem świadczącym o zaburzeniach rozwoju. Wynika ono bowiem z ogólnej niedojrzałości dziecka, która wpływa na późniejsze kształtowanie się pozostałych funkcji. Z tego powodu w przypadku oceny rozwoju dziecka urodzonego przedwcześnie (bez względu na poziom wcześniactwa) w pierwszych 24 miesiącach jego życia stosuje się tzw. wiek skorygowany. Oblicza się go w następujący sposób:

Wiek skorygowany = wiek metrykalny – tygodnie brakujące do wyznaczonego terminu porodu.

Stosowanie tego wzoru pozwoli na w miarę precyzyjne określenia poziomu rozwoju dziecka, z uwzględnieniem różnic w odniesieniu do normy przewidzianej w celu oceny dzieci urodzonych o czasie. Wiek skorygowany stosuje się zwykle do 2. roku życia dziecka. Po tym czasie opóźnienia w odniesieniu do dziecka urodzonego terminowo powinny się wyrównywać, pod warunkiem że u wcześniaka nie wystąpiły dodatkowo inne deficyty i zaburzenia [75]. Najistotniejsze czynniki wpływające na przebieg rozwoju dziecka to wiek urodzeniowy oraz masa urodzeniowa – są one tożsame z czynnikami ryzyka wystąpienia MPD. Zbyt niska masa urodzeniowa w stosunku do wieku urodzeniowego może stanowić przyczynę, m.in. zaburzeń napięcia mięśniowego, zaburzeń sensorycznych czy trudności w koordynacji czynności ssania, połykania i oddychania, negatywnie wpływających na rozwój mowy. Należy również zwrócić uwagę na to, że wolniejsze tempo rozwoju ruchowego, pomimo że zawsze powinno być przedmiotem oceny i konsultacji z lekarzem, w większości przypadków nie jest sygnałem zaburzeń rozwoju, lecz wynikiem ogólnej niedojrzałości dziecka, która przekłada się na opóźnienia rozwoju innych funkcji [75]. Pomimo stosowania do oceny wcześniaków wieku skorygowanego badacze wskazują na różnice w rozwoju psychoruchowym między wcześniakami a dziećmi donoszonymi [76]. Dzieci w wieku 2–3 lat z masą urodzeniową poniżej 1500 gramów częściej prezentują opóźniony rozwój mowy, problemy z artykulacją, mniej wokalizują, posiadają mniejszy zasób słów, używają krótszych zdań i mają większe problemy ze rozumieniem treści werbalnych niż ich rówieśnicy urodzeni o czasie. Dzieci ze skrajnie niską masą urodzeniową gorzej sobie radzą ze słuchem fonemowym i rymowaniem. Wyniki poniżej 5. centyla w tym zakresie obserwowano u 4% dzieci donoszonych, natomiast u dzieci ze skrajnie niską masą urodzeniową wynik ten wynosił aż 30% [77]. Badacze zwracają również uwagę na to, że sama niska masa urodzeniowa nie zawsze jest związana z opóźnionym rozwojem mowy i wskazują, że ten może być konsekwencją niedojrzałości dziecka, a więc wcześniactwa jako takiego, co zwiększa ryzyko wystąpienia innych deficytów, które mogą wpłynąć na rozwój mowy i języka [78].

Na podstawie wyników badań stwierdzono, że uszkodzenie lewej komory mózgu u wcześniaków z masą niższą niż 1500 gramów skutkuje opóźnieniami funkcji ekspresywnej w 1. i 2. roku życia dziecka. Natomiast w przypadku dzieci 3-letnich, urodzonych z masą niższą niż 1500 gramów zasób słów i rozumienie werbalne korelowały z wystąpieniem krwawień do- i okołokomorowych [79].

Wcześniactwo wiąże się również z zaburzeniami funkcji prymarnych, jak ssanie, połykanie, pobieranie pokarmu, które są potrzebne do prawidłowego rozwoju mowy. Ponadto w przypadku wcześniactwa mogą być nieukształtowane narządy artykulacyjne, co w późniejszym czasie również będzie skutkowało nieprawidłowym sposobem połykania, zaburzeniami mowy oraz nieprawidłowym torem oddychania. Dodatkowo nie do końca wykształcone narządy, np. słuchu czy wzroku, mogą przyczyniać się do trudności szkolnych w czytaniu i pisaniu.

Zaburzenia i nieprawidłowości w zakresie rozwoju mowy mogące pojawić się u wcześniaka to:

• ORM – opóźniony rozwój mowy,

• zaburzenia napięcia mięśniowego (obniżone lub zwiększone),

• różne wady wymowy (dyslalia) – seplenienie, rotacyzm, mowa bezdźwięczna, gammacyzm, kappacyzm, betacyzm,

• zaburzenia słuchu, najczęściej centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego,

• problemy głosowe,

• zaburzenia integracji sensorycznej, w tym zaburzenia czucia głębokiego,

• nieprawidłowy tor oddychania,

• zaburzenia rozumienia,

• dysleksja.

Podstawą planowania kompleksowej opieki nad dzieckiem przedwcześnie urodzonym jest wielospecjalistyczna ocena dokonywana na różnych etapach jego życia. Wszystkie wcześniaki wymagają intensywnej stymulacji rozwoju, wczesnej opieki rozwojowej, szczegółowej oceny w kluczowych momentach rozwojowych i stałego oraz systematycznego śledzenia postępów rozwojowych przez lekarzy rodzinnych oraz prawidłowo przygotowanych do tej roli rodziców. Dziecko urodzone przedwcześnie wymaga nie tylko rehabilitacji, ale też stymulacji organizmu. Bardzo ważne jest podjęcie wczesnej interwencji logopedycznej, która początkowo może mieć formę masażu. Im wcześniej rozpoznanjemy i wdrażamy właściwą terapię, tym większe szanse na lepszy rozwój mowy.

Stymulacja rozwoju mowy wcześniaków powinna bazować na:

• usprawnianiu pracy narządów artykulacyjnych (ćwiczenia buzi i języka),

• usprawnianiu funkcji oddechowych dziecka (ćwiczenia oddechowe),

• usprawnianiu funkcji pokarmowych i sposobów spożywania pokarmu (poprzez np. odwrażliwianie, stymulację termiczną, ćwiczenia żucia, wprowadzanie stałych pokarmów wymagających gryzienia, wycofywanie odruchów ustno-twarzowych, które powinny już się zintegrować, trening picia),

• ćwiczeniach głosowych, np. ćwiczenia modulacji głosu,

• ćwiczeniach słuchowych,

• ćwiczeniach rozumienia.

ZAPAMIĘTAJ!

Wszystkie dzieci urodzone przedwcześnie powinny być objęte działaniami wczesnej interwencji logopedycznej, która powinna koncentrować się nie tylko na rozwoju zdolności związanych z rozumieniem i „produkcją” mowy, ale całościowo obejmować rozwój poznawczy i motoryczny.

ZAPAMIĘTAJ!

W okresie pierwszych 2 lat życia oceny poziomu rozwoju dziecka urodzonego przedwcześnie dokonuje się z uwzględnieniem wieku korygowanego.

Każde dziecko urodzone przedwcześnie wymaga systematycznej i powtarzanej kontroli przebiegu rozwoju w zakresie motoryki, mowy, kontaktów społecznych oraz emocji.

Nie należy czekać na rozwój deficytów, ponieważ wcześniaki to grupa ryzyka wystąpienia różnorodnych zaburzeń rozwoju; konieczna jest kontrola profilaktyczna, a na stwierdzone zaburzenia należy reagować, udzielając wsparcia.

Niezaburzony co do czasu pojawienia się kamieni milowych wczesny rozwój dziecka urodzonego przed ukończeniem 37. tygodnia życia płodowego nie wyklucza wystąpienia trudności w przebiegu dalszego rozwoju, a szczególnie pojawienia się trudności szkolnych związanych z nadpobudliwością czy zaburzeniami koncentracji.

Te zaburzenia występują u wcześniaków częściej niż w populacji dzieci urodzonych o czasie.

Piśmiennictwo

1. Blencowe H., Cousens S., Chou D. i wsp.: The global epidemiology of 15 million preterm births. Reprod Health. 2013; 10: S2.

2. Chawanpaiboon S., Vogel J.P., Moller A.B. i wsp.: Global, regional, and national estimates of levels of preterm birth in 2014, a systematic review and modelling analysis. Lancet Glob Health. 2018; 7: e37–e46.

3. Liu L., Johnson H.L., Cousens S. i wsp.: Global, regional, and national causes of child mortality: An updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000. Lancet. 2012; 379: 2151–2161.

4. Van Zijl M.D., Koullali B., Mol B.W. i wsp.: Prevention of preterm delivery: Current challenges and future prospects. Int J Womens Health. 2016; 81: 633–645.

5. Leader J., Bajwa A., Lanes A. i wsp.: The Effect of Very Advanced Maternal Age on Maternal and Neonatal Outcomes: A Systematic Review. J Obstet Gynaecol Can. 2018; 40: 1208–1218.

6. Smid M.C., Lee J.H., Grant J.H. i wsp: Maternal race and intergenerational preterm birth recurrence. Am J Obstet Gynecol. 2017; 217: 480.e1–480.e9.

7. Raju T.N.K., Pemberton V.L., Saigal S. i wsp.: Long-Term Healthcare Outcomes of Preterm Birth: An Executive Summary of a Conference Sponsored by the National Institutes of Health. J Pediatr. 2017; 181: 309

8. McGoldrick E., Stewart F., Parker R. i wsp.:. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 12: CD004454.

9. Rodrigues-Fanjul H., Jordan I., Balaguer M. i wsp.: Early surfactant replacement guided by lung ultrasound in preterm newborns with RDS: the ULTRASURF randomised controlled trial. Eur J Pediatr. 2020; 179(12): 1913–1920.

10. Bahadue F.L., Soll R., Cochrane Neonatal Group: Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 11(11): CD001456.

11. Thekkeveedu R.K., Cuevas Gauman M., Shivanna B.: Bronchopulmonary dysplasia: a review of pathogenesis and pathogenesis. Resp Med. 2017; 132: 170–177.

12. Viswanathan S., Jadcherla S.: Feeding and Swallowing Difficulties in Neonates: Developmental Physiology and Patho-physiology. Clin Perinatol. 2020; 47: 223–241.

13. Barlow S.M., Poore M.A., Zimmerman E.A. i wsp.: Feeding Skills in the Preterm Infant. ASHA Lead. 2010; 15: 22–23.

14. Dumpa V., Kamity R.,Ferrara L., i wsp.: The effects of oral feeding while on nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm infants. J Perinatol. 2020; 40: 909–915.

15. Pados B.F., Hill R.R., Yamasaki J.T. i wsp.: Prevalence of problematic feeding in young children born prematurely: A meta-analysis. BMC Pediatr. 2021; 21: 110.

16. Kamity R., Kapavarapu P.K., Chandel A.: Feeding Problems and Long-Term Outcomes in Preterm Infants – A Systematic Approach to Evaluation and Management. Children. 2021; 8: 1158.

17. Gordon S.M., Srinivasan L., Harris M.C.: Neonatal meningitis: overcoming challenges in diagnosis, prognosis and treatment with omics. Front Pediat. 2017; 5: 139.

18. Smith P.B., Garges H.P., Cotton C.M. i wsp.: Meningitis in preterm neonates: importance of cerebrospinal fluid parameters. Am J Perinatol. 2008; 25: 421–426.

19. Singh D.K., Miller S.M., Orgel K.A. i wsp.: Necrotising enterocolitis: bench to bedside approaches and advancing our understanding of disease pathogenesis. Front Pediat. 2023; 11; 10: 1107404.

20. Deger J., Goethe E.A., LoPresti M.A. i wsp.: Intraventricular hemorrhage in preterm infants: historical review. World Neurosurg. 2021; 153: 21–25.

21. Park Y.S.: Perspectives: Understanding of Pathophysiology of intraventricular hemorrhage in preterm infants and considering of the future direction of treatment. J Korean Neurosurg. 2023; Soc 66(3): 298–307.

22. Volpe J.J.: Intraventricular hemorrhage in the premature infant – current concepts. Part I. Ann Neurol. 1989; 25: 3–11.

23. Whitelaw A., Evans D., Carter M. i wsp.: Randomized clinical trial of prevention of hydrocephalus after intraventricular hemorrhage in preterm infants: brain-washing versus tapping fluid. Pediatrics. 2017; 119: e1071–e1078.

24. Whitelaw A., Jary S., Kmita G. i wsp: Randomized trial of drainage, irrigation and fibrinolytic therapy for premature infants with posthemorrhagic ventricular dilatation: developmental outcome at 2 years. Pediatrics. 210; 125: e852– e858.

25. Zuberi S.M., Wirrell E., Yozawitz E. i wsp.: ILAE classification and definition of epilepsy syndromes with onset in neonates and infants: Position statement by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia. 2022; 63(6): 1349–1397.

26. Sharpe C., Reiner G.E., Davis S.L. i wsp.: Levetiracetam Versus Phenobarbital for Neonatal Seizures: A Randomized Controlled Trial. Pediatrics. 2020; 145(6): e20193182.

27. Glass H.C., Soul J.S., Chang T. i wsp.: Safety of Early Discontinuation of Antiseizure Medication After Acute Symptomatic Neonatal Seizures. JAMA Neurol. 2021; 78(7): 817–825.

28. Ghosh S., Tran L., Shuster J.J. i wsp.: Therapeutic hypothermia for neonatal hypoxic ischemic encephalopathy is associated with short-term reduction of seizures after discharge from the neonatal intensive care unit. Childs Nerv Syst. 2017; 33(2): 329–335

29. Walsh M.C., Wilson-Costello D., Zadell A. i wsp.: Safety, reliability, and validity of a physiologic definition of bronchopulmonary dysplasia. J Perinatol. 2003; 23(6): 451–456.

30. Stoll B.J., Hansen N.I., Bell E.F. i wsp.: Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2010; 126(3): 443–456.

31. Painter S.L., Wilkinson A.R., Desai P. i wsp.: Incidence and treatment of retinopathy of prematurity in England between 1990 and 2011: database study. Br J Ophthalmol 2015; 99: 807–811.

32. Hong E.H., Shin Y.U., Bae G.H. i wsp.: Nationwide incidence and treatment pattern of retinopathy of prematurity in South Korea using the 2007–2018 national health insurance claims data. Sci Rep. 2021; 11: 1451.

33. Na K.H., Kim K.H., Kang T.U. i wsp.: Incidence, Longterm visual outcomes, and mortality in retinopathy of prematurity in Korea: a nationwide population-based study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2020; 61: 14.

34. Chiang M.F., Quinn G.E., Fielder A.R. i wsp.: International Classification of Retinopathy of Prematurity, Third Edition. Ophthalmology. 2021; 128: e51–68.

35. Fevereiro-Martins M., Marques-Neves C., Guimaraes H. i wsp.: Retinopathy of prematurity: A review of pathophysiology and signaling pathways. Surv Ophthalmol. 2023; 68(2): 175–210.

36. Bax M., Goldstein M., Rosenbaum P. i wsp.: Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy. Proposed definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2005; 47(8): 571–576.

37. Rosenbaum P., Paneth N., Leviton A. i wsp.: A report: the definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2007; 109: 8–14.

38. Cans C., Dolk H., Platt M.J., Colver A. i wsp.; SCPE Collaborative group: Recommendations from the SCPE collaborative group for defining and classifying cerebral palsy. Dev Med Child Neurol Suppl. 2007; 109: 35–38.

39. Surveillance of Cerebral Palsy in Europe. Surveillance of cerebral palsy in Europe: a collaboration of cerebral palsy surveys and registers. Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE). Dev Med Child Neurol. 2000; 42(12): 816–824.

40. Balf C.L., Ingram T.T.S.: Problems in the classification of cerebral palsy in childhood. Br Med J. 1995; 6: 163–166.

41. Hagberg G., Hagberg B., Olow I.: The changing panorama of cerebral palsy in Sweden 1954–1970. III. The importence of fetal deprivation of supply. Acta Paediatr Scand. 1976; 65: 403–408.

42. Palisano R., Rosenbaum P., Walter S. i wsp.: Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997; 39: 214–222.

43. Gacka E.: Zaburzenia rozwoju mowy u dzieci z porodów przedwczesnych. Diagnoza i efekty oddziaływań terapeutycznych. Haromonia, Gdańsk 2014.

44. Bhutta A.T., Cleves M.A., Casey P.H. i wsp.: Cognitive and behavioral outcomes of school-aged children who were born preterm: a meta-analysis. JAMA. 2002; 288(6): 728–737.

45. Bobińska K., Pietras T., Gałecki P.: Niepełnosprawność intelektualna – etiopatogeneza, epidemiologia, diagnoza, terapia. Continuo, Wrocław 2012.

46. Chrzan-Dętkoś M., Bodanowicz M.: Rozwój poznawczy i emocjonalno-społeczny wcześniaków w wieku przedszkolnym. Pediatr Pol. 2009; 84(6): 517–523.

47. Helwich E.: Wcześniak. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.

48. O’Connor A.R., Wilson C.M., Fielder A.R.: Ophthalmological problems associated with preterm birth. Eye. 2007; 21(10): 1254–1260.

49. Królak-Olejnik B. (red.): Neonatologia. Wydawnictwo UW, Wrocław 2016.

50. Kawalec W., Grenda R., Kulus M.: Pediatria. T. 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2018.

51. Raeisi R., Moradi A., Rahmani K. i wsp.: Risk factors for hearing loss in infants: a systematic review. Adv Med Biomed Res. 2022; 30: 200–210.

52. Gifford K.A., Holmes M.G., Bernstein H.H.: Hearing loss in children. Pediatr Rev. 2009; 30: 207–215.

53. Polewczyk I.: Diagnozowanie i stymulowanie rozwoju percepcji słuchowej dzieci w wieku przedszkolnym. Wydawnictwo Akademickie Żak, Warszawa 2013.

54. Obrębowski A.: Podstawowe wiadomości z filo- i ontogenezy oraz anatomii narządu słuchu. W: Audiologia kliniczna (red. A. Pruszewicz, A. Obrębowski), Uniwersytet Medyczny, Poznań 2010.

55. Alhazmi W.: Risk factors associated with hearing impairment in infants and children: A systematic review. Cureus. 2023; 15(6): e40464.

56. Pucher B., Jończyk-Potoczna K., Jakubczyk-Szymańska K. i wsp.: Zdrowa mama, zdrowy noworodek – czynniki ryzyka uszkodzenia słuchu u niemowląt w materiale kliniki otolaryngologii dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Nowiny Lekarskie. 2012; 81(4), s. 314.

57. Jadczyszyn J.: Choroby uszu wieku dziecięcego. W: Zawadzka-Głos L.: Otolaryngologia dziecięca, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023: 297-310.

58. Kochanek K.: Powszechne badania przesiewowe słuchu u noworodków. Magazyn Otolaryngologiczny, 6, 2003, II(2), 50.

59. Korzon A., Plutecka K.: Kształcenie zintegrowane uczniów niesłyszących w teorii i praktyce edukacyjnej. Impuls, Kraków 2010: 20.

60. Zielińska J.: Edukacja dzieci z uszkodzeniem słuchu w społeczeństwie informacyjnym. Wydawnictwo Adam Marszałek, Toruń 2005: 61.

61. Shirley M.: A behavior-syndrome characterizing prematurely born children. Cold Dev. 1939; 10: 115–128.

62. Drillien C.M.: Abnormal neurological signs in the first year of life in the low-birthweight: possible prognostic significance. Dev Med Child Neurol. 1972; 14: 575–584.

63. Chrzan-Dętkoś M., Bodanowicz M.: Rozwój poznawczy i emocjonalno-społeczny wcześniaków w wieku przedszkolnym. Pediatr Pol. 2009; 84(6): 517–523.

64. Walczak-Kozłowska T., Mańkowska A., Harciarek M.: Trudności uwagowe dzieci urodzonych bardzo przedwcześnie a problemy eksternalizacyjne w wieku przedszkolnym, 2023, 31. Ogólnopolska Konferencja Psychologii Rozwojowej 2023, (https://repozytorium.bg.ug.edu.pl/info/report/UOGd3f23eb790644b648cbee295add80573/)

65. Arpi E., Ferrari F.: Preterm birth and behavior problems in infants and preschool-age children: a review of the recent literature. Dev Med Child Neurol. 2013; 55: 788–796.

66. Elgen S.K., Leversen K.T., Grundt J.H. i wsp.: Mental health at 5 years among children born extremely preterm: a national population-based study. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2012; 21(10): 583–589

67. Wolke D.: Small beginnings – large impact:development of preterms and implications for early childhood intervention. Presentation to the Complex learning Difficulties and Disabilities Research Project, Wolverhampton 2010.

68. Loe I.M., Heller N.A., Chatav M.: Behaviour problems and executive functions in preterm compared to full term preschoolers. Early Human Development. 2019; 130: 87–95.

69. Friedman N.P., Miyake A.: The relations among inhibition and interference control functions: a latent-variable analysis. J Exp Psychol Gen. 2004; 133(1): 101–135.

70. Walczak T.Z., Chrzan-Dętkoś M.: Hot and cool executive functions in very and extremely preterm preschool children. Health Psychology Report. 2018; 6(1): 40–49.

71. Vollmer B., Roth S., Baudin J. i wsp.: Predictors of Long-Term Outcomes of Very Preterm Infants: Gestational Age Versus Neonatal Cranial Ultrasound. Pediatrics. 2003; 112(5): 1108–1116.

72. Chrzan-Dętkoś M.: Wcześniaki. Rozwój psychoruchowy w pierwszych latach życia, Harmonia, Gdańsk 2012.

73. Gronqvist H., Brood K., von Hofsten C.: Reaching strategies of very preterm infants at 8 months corrected age. Exp Brain Res. 2011; 209(2): 225–233.

74. Stoińska B., Gajewska E.: Ocena rozwoju i rehabilitacja noworodków. W: Neonatologia (red. J. Gadzinowski, D. Vidyasagar). Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań 2000: 655–662.

75. Chrzan-Dętkoś M.: Rozwój dzieci urodzonych przedwcześnie. W: Wczesna interwencja logopedyczna (red. K. Kaczorowska-Bray, S. Milewski). Harmonia, Gdańsk 2016: 162–178.

76. Huber C., Holditch-Davis D., Brandon D.: High-Risk Preterm Infants at 3 Years of Age: Prenatal Response of the Presence of Developmental Problems. Children’s Health Care. 1993; 22(2): 107–124.

77. Wolke D., Schulz J., Meyer R.: Entwicklungslangzeitfolgen bei ehemaligen, sehr unreifen Fruhgeborenen. Bayerische Entwicklungsstudie. Monatsschrift Kinderheilkunde. 2001; 149: 53–61.

78. Singer L.T., Siegel A.C., Lewis B. i wsp.: Preschool Language Outcomes of Children with History of Bronchopulmonary Dysplasia and Very Low Brith Weight. J Dev Behav Pediatr. 2001; 22(1): 19–26.

79. Grunau R.V., Kearney S.M., Whitfield M.F.: Language development at 3 years in pre-term children of birth weight below 1000 g. Br J Disord Commun. 1990; 25(2): 173–182.

3

ROZWÓJ DZIECKA W WIEKU 3–4 MIESIĘCY

Anna Schab, Sylwia Wrona, Beata Skotnicka, Magdalena Bełza-Gajdzica, Anna Wojtas-Rduch, Dorota Prysak, Szymon Godawa

Okres pierwszych 3 miesięcy życia dziecka jest czasem bardzo dynamicznych zmian rozwojowych. Po przyjściu na świat fizjologicznie niedojrzały organizm dziecka zostaje poddany całkowicie odmiennym od dotychczasowych wpływom środowiska, które będą modulować zmiany w budowie układu nerwowego, narządu ruchu oraz narządów zmysłów. Efekty tych zmian można będzie zaobserwować zarówno w zanikających, jak i pojawiających się nowych zachowaniach niemowlęcia. Odruchy bezwarunkowe noworodka, które zabezpieczają przeżycie dziecka, stopniowo ustępują miejsca reakcjom bardziej złożonym, umożliwiającym rozwój ruchów dowolnych i świadomych. W okresie pierwszych 3–4 miesięcy niemowlę uczy się funkcjonować w warunkach siły grawitacji, rozwija kontrolę głowy oraz ruchy ku górze kończyn górnych i kończyn dolnych. 3–4-miesięczne niemowlę chętnie leży na brzuchu, opierając się aktywnie na przedramionach, i w tej pozycji obserwuje otoczenie. Ważnym kamieniem milowym w omawianym okresie jest uzyskanie symetrycznej pozycji leżenia na plecach i leżenia na brzuchu, co jest podstawą dalszego prawidłowego rozwoju posturalnego, motorycznego, a także rozwoju widzenia.

Dzięki dojrzewaniu narządów wzroku i słuchu niemowlę rozwija kompetencje społeczne – zaczyna nawiązywać kontakt wzrokowy z opiekunem, śledzi wzrokiem poruszające się osoby, pojawia się pierwszy uśmiech społeczny (w odpowiedzi na uśmiech osoby pochylającej się nad dzieckiem w wieku 6–7 tygodni). Niemowlę reaguje na dźwięki z otoczenia, kierując głowę w ich stronę. W 2.–3. miesiącu życia pojawia się głużenie – niemowlę wydaje różne przypadkowe dźwięki, którym towarzyszą nieskoordynowane ruchy kończyn oraz całego ciała, często uśmiech lub śmiech.

3.1. Rozwój motoryczny i posturalny

3.1.1. Reakcje odruchowe, motoryczne i posturalne niemowlęcia

Do aktywności odruchowych, motorycznych i posturalnych, które zanikają i nie są obserwowane u zdrowych niemowląt w wieku 3–4 miesięcy należą:

• ruchy wijące (writhing movements) – rodzaj wrodzonych wzorców ruchowych (general movements, GMs), obserwowanych od okresu płodowego do około 8. tygodnia życia (skorygowanego), charakteryzujących się niecelowymi sekwencjami ruchów w obrębie kończyn dolnych, kończyn górnych, tułowia i głowy; ruchy te mają wyraźny początek, zmienną intensywność, siłę i prędkość; zawierają w sobie komponentę rotacji i różnokierunkowości, a ich charakter jest płynny, harmonijny i elegancki [1];

• niektóre odruchy i automatyzmy ruchowe, takie jak: odruch chwytny dłoni, chód automatyczny, odruch skrócenia tułowia (Galanta), toniczny odruch błędnikowy (TOB), odruch skrócenia kończyny, odruch pchnięcia, odruch skrzyżowanego wyprostu, odruch szukania;

• asymetryczne ustawienie głowy w leżeniu na plecach (w pozycji supinacyjnej) – większość zdrowych niemowląt w okresie 1.–2. miesiąca życia częściej układa głowę w prawą stronę [2];

• przewaga napięcia mięśni zginaczy tułowia w stosunku do prostowników – ułożenie zgięciowe tułowia, będące kontynuacją ułożenia wewnątrzmacicznego, jest charakterystyczne dla zdrowych noworodków.

U prawidłowo rozwijającego się 3–4-miesięcznego niemowlęcia nadal można zaobserwować:

• Symetryczny Toniczny Odruch Szyjny (STOS) – reakcja zgięcia kończyn górnych i wyprostu kończyn dolnych w odpowiedzi na zgięcie głowy oraz wyprostu kończyn górnych i zgięcia kończyn dolnych w odpowiedzi na wyprost głowy. Odruch ten może być obserwowany między 3. a 6. miesiącem życia, jego rolą jest m.in. przygotowanie dziecka do pozycji czworaczej i czworakowania.

• Asymetryczny Toniczny Odruch Szyjny (ATOS) – reakcja tonicznego wyprostu kończyn górnej i dolnej po stronie, w którą skręca się głowa dziecka w leżeniu na plecach, z równoczesnym zgięciem kończyn po stronie potylicznej. ATOS uwidacznia się najbardziej w 2. miesiącu życia dziecka i może trwać do 6. miesiąca życia. Odruch ten, dając odczucie zmiany napięcia mięśni po obu stronach ciała, przyczynia się do dysocjacji stron ciała (prawa/lewa) oraz toruje rozwój koordynacji wzrokowo-ruchowej oraz celowego sięgania po przedmioty znajdujące się przed oczami dziecka.

Najistotniejszą umiejętnością motoryczną, którą osiąga dziecko 3–4-miesięczne jest kontrola głowy. Pojęcie to oznacza umiejętność aktywnego i liniowego utrzymywania głowy przeciwko sile grawitacji w każdej pozycji – w leżeniu na plecach, w leżeniu na brzuchu, w leżeniu na boku oraz w pozycjach wyższych, np. na rękach opiekuna. Wraz z końcem 4. miesiąca życia niemowlę, leżąc na plecach, przetacza się raz na jeden, raz na drugi bok [3].

ZAPAMIĘTAJ!

Prawa rozwojowe i rozwój napięcia mięśniowego

Rozwój motoryczny dziecka cechuje zmienność osobnicza (rozumiana jako zróżnicowanie w zakresie czasu i kolejności pojawiania się umiejętności ruchowych) i wariantowość (definiowana jako zróżnicowanie odpowiedzi motorycznych u tego samego dziecka). Choć przebiega w sposób indywidualny, podlega tzw. prawom rozwojowym. Pozwalają one w sposób bardziej ogólny spojrzeć na rozwój postawy i motoryki dziecka, równocześnie umożliwiają ocenę i przewidywanie kierunku dalszych etapów normatywnego rozwoju.

PRAWO CEFALOKAUDALNE – wyznacza kierunek rozwoju od głowy w dół. Przykładowo w pierwszej kolejności rozwija się kontrola głowy, w dalszej kontrola tułowia i możliwości spontanicznej i dowolnej motoryki kończyn górnych i dolnych.

PRAWO DECENTRALNE – wyznacza kierunek od centrum ciała (od linii środkowej ciała) na zewnątrz. W pierwszej kolejności rozwija się umiejętność utrzymywania zabawki bezpośrednio przed twarzą dziecka, a następnie umiejętność sięgania po zabawkę do boku, przekładanie zabawki z ręki do ręki i przekraczanie linii środkowej ciała (np. sięgając prawą ręką po przedmiot znajdujący się z lewej strony ciała).

PRAWO DEGLOBALNE – wyznacza kierunek od ruchów globalnych do ruchów precyzyjnych. Wraz z postępem rozwoju ruchowego pojawia się coraz więcej ruchów zdysocjowanych (niezależnych ruchów części ciała względem reszty ciała) i precyzyjnych, np. chwyt grabiący z czasem ewoluuje w bardziej precyzyjny chwyt szczypcowy.

Charakterystyczny jest ponadto rozwój napięcia mięśniowego u niemowląt. Noworodki przychodzą na świat z uogólnionym wyższym napięciem mięśniowym, a w postawie ciała dominuje wzorzec zgięciowy. Wraz z dojrzewaniem układu nerwowego rozwija się równowaga napięcia mięśni zginaczy i prostowników tułowia, dając podstawę napięciu posturalnemu, co umożliwia rozwój stabilnej, symetrycznej i liniowej postawy ciała. Tułów wraz z obręczami barkową i miedniczną stają się fundamentem, dając stabilność, na której może rozwinąć się mobilność, czyli precyzyjne ruchy kończyn górnych i kończyn dolnych w funkcji lokomocji i czynności manualnych.

3.1.2. Rozwój niemowlęcia w pozycji supinacyjnej

W pozycji supinacyjnej (w leżeniu na plecach) 3-miesięczne niemowlę prezentuje symetrię postawy ciała oraz liniowość pozycji. Symetria oznacza takie ustawienie ciała dziecka, w którym nos, środek brody, mostek, spojenie łonowe dziecka tworzą linię prostą, a odpowiadające sobie dwa punkty po prawej i lewej stronie ciała znajdują się w takiej samej odległości od linii środkowej ciała. Liniowość (alligment) oznacza z kolei takie ustawienie, aby w każdej płaszczyźnie segmenty ciała, takie jak głowa, miednica, obręcz barkowa dziecka, znajdowały się w linii środkowej ciała – niewysunięte za bardzo do przodu, do tyłu czy do któregoś boku [4].

W przypadku braku umiejętności układania ciała w sposób symetryczny i liniowy dochodzi do asymetrycznego rozkładu napięcia mięśniowego. Niemowlę układa się wówczas „w literę C”, wyraźnie preferuje jedną stronę w codziennych aktywnościach, rotuje głowę, patrząc głównie w jedną stronę w leżeniu na plecach, utrzymuje ciężar ciała na jednym boku w leżeniu na brzuchu. Uzyskanie symetrii jest ważnym kamieniem milowym, wpływa bowiem na prawidłowy rozwój postawy ciała, motoryki dziecka, widzenia, tworzenia prawidłowego schematu ciała. Osiągnięcie symetrii i liniowości manifestuje się umiejętnością utrzymania przez 4-miesięczne niemowlę głowy w symetrii w leżeniu na plecach i brzuchu oraz stabilnej pozycji leżenia na boku, co jest wynikiem zrównoważeniu napięcia mięśni zginaczy i prostowników tułowia oraz odpowiadających sobie mięśni z prawej i lewej strony ciała [5].

W postawie ciała 4-miesięcznego dziecka obserwuje się obniżenie barków i łopatek. Zapoczątkowany zostaje rozwój funkcji chwytnej kończyn górnych (sięganie) i dłoni (chwytanie). Niemowlę 3-miesięczne, leżąc na plecach, bawi się swoimi dłońmi, łącząc je w linii środkowej ciała i wkładając je do buzi. Wyciąga ręce w kierunki zabawki i potrafi aktywnie utrzymać zabawkę włożoną w dłoń, nie wie jednak jeszcze, co z nią zrobić. W wieku 4 miesięcy niemowlę z reguły chwyta już wiszącą nad nim zabawkę i wkłada ją do buzi, zaczyna interesować się swoim ciałem: dotyka brzucha, chwyta się za kolana. W omawianej pozycji niemowlę unosi aktywnie kończyny dolne do góry, przeciwko sile grawitacji i zaczyna chwytać się za kolana. Z końcem 4. miesiąca uniesienie kończyn górnych i dolnych jest na tyle wysokie (to tzw. aktywność przeciwko sile grawitacji), że niemowlę w wyniku zmniejszenia płaszczyzny podparcia traci równowagę i przetacza się na bok. Aktywność ta powinna być wykonywana w sposób symetryczny – raz na jeden, raz na drugi bok. Leżenie na boku powinna charakteryzować liniowość – dziecko nie odgina tułowia nadmiernie ani do tyłu, ani do przodu.

Symetryczną i aktywną pozycję supinacyjną, typową w rozwoju 3–4-miesięcznego niemowlęcia przedstawia rycina 3.1., natomiast leżenie niemowlęcia na boku zaprezentowano na rycinie 3.2.

Rycina 3.1. Niemowlę 3–4-miesięczne w pozycji supinacyjnej.

Rycina 3.2. Liniowe ułożenie na boku niemowlęcia w wieku 3–4 miesięcy.

ZAPAMIĘTAJ!

Zabawa dłońmi niemowlęcia

Już w okresie życia płodowego dziecko wkłada dłonie do buzi. Po przyjściu na świat zmiana środowiska i naturalne trudności z przeciwstawieniem się sile grawitacji powodują, że dziecko potrzebuje nawet kilku tygodni, aby na nowo „odkryć” swoje ręce. Dłonie to pierwsza zabawka dziecka – mają ciekawy kształt, fakturę, dostarczają wielozmysłowej stymulacji, pomagają w procesach samoregulacji, a przede wszystkim – są zawsze pod ręką. Dzięki zabawie dłońmi już kilkutygodniowe niemowlę rozwija koordynację wzrokowo-ruchową, orientację ciała w przestrzeni i własną decyzyjność.

W wieku 4 miesięcy, wraz ze stopniowym zanikiem odruchu chwytnego dłoni, wzmacnianiem napięcia mięśni tułowia i pojawianiem się zdysocjowanych ruchów dowolnych (świadomych), rozwijają się funkcje chwytne dłoni. Niemowlę wyciąga ręce w kierunku zabawki, dotyka, z czasem chwyta i przyciąga przedmiot. Zaczyna nim manipulować, a chcąc jeszcze lepiej go poznać – wkłada go do buzi. Wkładanie przez niemowlę przedmiotów do buzi często rozumiane jest jako realizowanie potrzeby złagodzenia świądu dziąseł związanego z rozpoczynającym się ząbkowaniem. To jednak spore uproszczenie, ponieważ aktywność ta, dzięki silnemu unerwieniu okolicy ust i wnętrza jamy ustnej, pełni wiele funkcji niezbędnych do harmonijnego rozwoju dziecka, m.in.:

• realizowanie silnej potrzeby poznawania świata.

• dostarczanie wielu informacji sensorycznych,

• odwrażliwienie wnętrza jamy ustnej,

• przesunięcie granicy odruchu wymiotnego i przygotowanie sfery oralnej do gryzienia i przyjmowania pokarmów stałych,

• element treningu dla języka i mięśni oralnych w rozwoju funkcji mowy,

• rozwój planowania motorycznego i zabawy,

• rozwój orientacji w schemacie ciała i linii środkowej ciała,

• trening mechanizmów autoregulacji.

Zadaniem opiekunów jest zapewnienie bezpieczeństwa dziecku – dbałość o mycie dłoni niemowlęcia oraz zapewnienie bezpiecznych i czystych przedmiotów w otoczeniu dziecka.

3.1.3. Rozwój niemowlęcia w pozycji pronacyjnej

W pozycji pronacyjnej (w leżeniu na brzuchu) 3-miesięczne niemowlę potrafi podpierać się na przedramionach z uniesieniem klatki piersiowej ponad podłoże w taki sposób, aby linia łącząca oba łokcie dziecka znajdowała się pod barkami. Podpór na przedramionach oraz umiejętność kontroli głowy w tej pozycji umożliwia dziecku rozglądanie się, spostrzeganie przedmiotów dookoła i zapoczątkowanie sięgania po zabawki. Podpór dziecka powinien być aktywny – ma być wynikiem przede wszystkim umiejętności aktywnego odpychania się przedramion i dłoni od podłoża, a nie odgięć głowy spowodowanych nadmiernym napięciem mięśni prostowników grzbietu. Obserwując niemowlę leżące na brzuchu, warto zwrócić uwagę na ustawienie miednicy, która powinna być symetryczna (żaden z kolców biodrowych tylnych górnych nie powinien być uniesiony wyżej w stosunku do drugiego) i w pełni obciążona. Ustawienie takie świadczy o fizjologicznym przemieszczaniu środka ciężkości ciała z kierunku głowowego do centrum ciała, co ma kluczowe znaczenie dla rozwoju stabilizacji centralnej ciała dziecka [5].

Aktywny podpór niemowlęcia w omawianym okresie przedstawia rycina 3.3.

Rycina 3.3. Aktywny podpór niemowlęcia w wieku 3–4 miesięcy.

3.2. Rozwój wzroku

Rozwój wzroku u noworodka stanowi istotny obszar badań w dziedzinie neonatologii i neurofizjologii. W chwili narodzin układ wzrokowy niemowlęcia, obejmujący zarówno struktury gałki ocznej, jak i ścieżki nerwowe oraz ośrodki wzrokowe w mózgu, nie jest w pełni dojrzały. W 1. miesiącu życia noworodek przejawia czujność na bodźce obecne w jego polu widzenia, reagując m.in. poprzez chwilowe przerwanie ssania i skierowanie głowy w kierunku danego przedmiotu. Od chwili narodzin reakcje na światło stają się widoczne, źrenice noworodka rozszerzają się i zwężają w zależności od poziomu oświetlenia otoczenia.

W początkowym okresie noworodek preferuje umiarkowane natężenie światła, a światło padające przez okno może być dla niego przyjemne do obserwacji. Istotnym aspektem jest również fakt, że lepiej funkcjonuje przy umiarkowanym natężeniu światła niż przy świetle ostrych kontrastów. W 1. miesiącu życia noworodek wykazuje zdolność do fiksacji, czyli utrzymywania spojrzenia na określonym obiekcie. Fiksacja ta jest krótkotrwała, jednooczna i naprzemienna, co oznacza, że niemowlę korzysta z jednego oka, a następnie drugiego. Nietypowe odchylenia ustawienia oczu, zwane zezem fizjologicznym, mogą być obserwowane, jednak przeważnie zanikają one między 6. a 12. tygodniem życia, wraz z rozwojem zdolności do widzenia obuocznego. W 1. miesiącu życia noworodek wykazuje preferencje w zakresie obserwowanych obiektów. Zauważalna jest skłonność do patrzenia na przedmioty błyszczące i poruszające się, a twarze ludzkie są priorytetowym obiektem zainteresowania noworodka. Jednak z uwagi na jeszcze niedostatecznie rozwinięte widzenie centralne noworodek skupia się głównie na obrzeżach twarzy, takich jak linia włosów, uszy czy broda z odległości około 15–40 cm. Ponadto skupia wzrok głównie na przedmiotach kontrastowych, czarno-białych i geometrycznych kształtach [6].

Noworodek potrafi podążać wzrokiem za dużymi przedmiotami w linii poziomej i pionowej blisko oczu bez przekraczania linii środkowej ciała, widoczny jest jednak brak płynności ruchów oczu.

W 2. i 3. miesiącu życia niemowlęcia obserwuje się dynamiczny rozwój układu wzrokowego, manifestujący się zarówno w aspektach jakościowych, jak i ilościowych. W tym okresie dziecko wykazuje zwiększone zainteresowanie źródłami światła oraz kolorowymi przedmiotami o intensywnych barwach, co skutkuje ewolucją preferencji kolorystycznych, z faworyzacją

Tabela 3.1. Funkcjonalne badanie wzroku w 1. miesiącu życia (opracowanie własne)

• Badanie reakcji na światło: obserwacja reakcji źrenic na zmiany oświetlenia. Niemowlę powinno reagować na zmiany światła, zwężając źrenice w jasnych warunkach i rozszerzając je w ciemniejszych.

• Badanie fiksacji: badanie zdolności niemowlęcia do skierowania wzroku na konkretny obiekt i utrzymania spojrzenia na nim. Może to obejmować prezentację różnych wzorców czy zabawek o intensywnych, kontrastowych kolorach.

• Badanie reakcji na ruch: obserwacja, czy niemowlę reaguje na poruszające się przedmioty.

• Badanie reakcji na twarze: obserwacja, czy niemowlę reaguje na twarze ludzkie, nawet jeśli skupia się głównie na obrzeżach twarzy (np. linii włosów, uszach, brodzie).

• Ocena ruchów oczu: obserwacja ruchów oczu, wodzenie za bodźcem w pionie, poziomie, bez przekraczania linii środka ciała

• Badanie zeza fizjologicznego: ocena ewentualnych odchyleń w ustawieniu oczu.

Pamiętaj! Zez fizjologiczny jest zjawiskiem, które może występować, ale zazwyczaj ustępuje około 6. miesiąca życia.

kolorów żółtego i czerwonego. Rozwinięcie fiksacji staje się bardziej wyraźne, co przejawia się w stałym śledzeniu obiektów, a zbieżne ruchy gałek ocznych do wewnątrz, znane jako konwergencja, osiągają bardziej precyzyjny charakter. Niemowlę zdolne jest do śledzenia ruchów zarówno poziomych, pionowych, jak i po okręgu. Pojawia się zdolność akomodacji, polegająca na utrzymaniu wzroku na obiektach o różnych odległościach od oczu. W 3. miesiącu życia dziecko przejawia także rozwinięte ruchy sakkadowe, co objawia się szybszym i bardziej precyzyjnym przemieszczaniem spojrzenia między różnymi obiektami w polu widzenia, reagując w zakresie około 60°. Ruchy gałek ocznych stają się bardziej złożone, co przekłada się na precyzyjne reakcje na bodźce.

W omawianym okresie niemowlę osiąga zdolność do bardziej precyzyjnego rozpoznawania elementów twarzy, takich jak oczy, usta i nos. Manifestuje reakcje na otoczenie, rozpoznając konkretne obiekty, takie jak butelka czy pojawiająca się matka. Rozwijają się również umiejętności społeczne, które objawiają się utrzymywaniem kontaktu wzrokowego, śledzeniem poruszających się osób, uśmiechaniem się w interakcjach z dorosłymi, a także wyciąganiem rąk w kierunku obiektów wzrokowych [7].

Obserwacje wskazują, że niemowlę w 3. miesiącu życia staje się bardziej aktywne społecznie i eksploracyjnie, przyglądając się otoczeniu z różnych pozycji ciała oraz zwracając uwagę na własne ręce. Te aspekty układu wzrokowego stanowią integralny element procesu adaptacji do otaczającego świata oraz kształtowania zdolności percepcyjnych i społecznych u rozwijającego się niemowlęcia.

3.3. Rozwój słuchu

Słuch to jeden z najważniejszych zmysłów, który dostarcza dziecku nie tylko informacji o otaczającym świecie, ale także daje możliwość rozwoju mowy. Badania przesiewowe noworodków w 2. dobie życia są obowiązkowe dzięki staraniom Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy od 2002 roku. Pozwalają one na szybkie wykrycie i rozpoznanie ewentualnych nieprawidłowości w funkcjonowaniu narządu słuchu. Badania OAE (otoemisji akustycznej) są wykonywane na oddziałach neonatologicznych za pomocą czułej sondy wyposażonej w mikrofon i umieszczonej w szczelnie domkniętym przewodzie słuchowym zewnętrznym, badającej reakcje na otoemisje wywołanej trzaskiem w odpowiedzi, na którą uzyskuje się szerokopasmowy sygnał zwrotny [8]. To wielka szansa dla każdego dziecka na szybkie rozpoznanie oraz podjęcie odpowiednich kroków, które mogą zmierzać do usunięcia przyczyny zaistniałych nieprawidłowości (jeśli spowodowane są np. stanem chorobowym) lub podjęcia dalszych kroków diagnostycznych i rehabilitacyjnych. Dobre słyszenie warunkuje bowiem prawidłowy przebieg procesu nabywania mowy. Warto wspomnieć, że słuch rozwija się jeszcze w życiu płodowym i płód jest zdolny do odbierania bodźców akustycznych wewnętrznych (odgłosy bicia serca, przelewająca się krew w żyłach), jak i zewnętrznych przez powłoki brzuszne. To sprawia, że nabywa on zdolność do rozpoznawania głosów, a także kompetencje językowe. Nie oznacza to jednak, że dziecko po narodzeniu słyszy w taki sposób, jak osoby dorosłe. Mózg bowiem, a wraz z nim centralne drogi słuchowe, dojrzewają nieco później, tym samym także mechanizmy ochronne słuchu. Po urodzeniu, im młodsze dziecko, tym większa jego wrażliwość na zbyt głośne dźwięki, a z kolei słabsza naturalna obrona przed hałasem. Noworodek, a tym bardziej wcześniak, pomimo prawidłowego słuchu, reaguje jedynie na bardzo głośne dźwięki (około 70 dB, np. dzwonek).

W celu omówienia rozwoju słuchu niezbędne jest przywołanie terminu „funkcje słuchowe”. Termin ten odnosi się do umiejętności różnicowania bodźców akustycznych, przetwarzania ich, a także ich wzajemnych powiązań. Na proces przetwarzania dźwiękowego składają się podstawowe funkcje słuchowe:

• odbieranie dźwięków (recepcja) – dostrzeganie aktywnego bodźca dźwiękowego lub jego zatrzymania; jest to po prostu słyszenie, za które odpowiedzialny jest analizator słuchu. Samo słyszenie stanowi warunek działania innych funkcji słuchowych, dlatego też, jeśli zostanie zaburzone, zakłócone zostają pozostałe funkcje;

• pamięć słuchowa – zapamiętywanie dźwięków wraz z przypomnieniem ich sobie w konkretnych sytuacjach;

• różnicowanie (dyskryminacja) – odróżnianie dźwięków na podstawie ich natężenia, częstotliwości i długości trwania;

• asocjacja (semantyzacja) – łączenie wrażeń słuchowych, tworzenie spostrzeżeń;

• lateralizacja – dominowanie jednego ucha w odbieraniu dźwięków;

• uwaga – przetwarzanie wrażeń akustycznych i ich selekcja [9].

Rozwój wyżej wymienionych funkcji jest zależny od dojrzewania narządu słuchu z jednej strony, a z drugiej od stymulacji, jakiej jest poddawany. Niemowlę uczy się dźwięków poprzez dostrzeganie ich cech akustycznych. Rozwój funkcji słuchowych jest więc związany przede wszystkim z ich doskonaleniem się. Polega to na wzrastającej zdolności spostrzegania coraz bardziej subtelnych różnic między bodźcami danej kategorii, a także zwiększającej się pamięci słuchowej [10].

Należy pamiętać, że rozwój reakcji na bodźce akustyczne postępuje równolegle z rozwojem mowy i rozwojem ruchowym, dlatego bardzo ważne jest, aby w okresie, w którym dziecko nie jest objęte badaniami przesiewowymi, zwracać uwagę na postępy związane z reakcjami ruchowymi, wzrokowymi oraz pojawianiem się świadomego operowania własnym głosem, gdyż te zachowania mogą świadczyć o prawidłowym słyszeniu lub też zaburzeniach w tym zakresie. Wynika to z odpowiedniego kształtowania się centralnego układu nerwowego pod wpływem docierających bodźców słuchowych. Najpoważniejszą konsekwencją zaburzeń słuchu jest opóźnienie rozwoju mowy. Najważniejsze w okresie do 3. miesiąca życia jest wykrycie wrodzonych, okołoporodowych lub powstałych w ciągu pierwszych tygodni życia uszkodzeń słuchu i szybkie (najpóźniej do 6. miesiąca życia) zastosowanie aparatu słuchowego i rozpoczęcie intensywnej rehabilitacji słuchu.

W wychowaniu słuchowym i językowym niemowląt należy wykorzystać swoistość faz rozwoju zmysłów oraz dużą plastyczność dziecięcego mózgu. Kompensacyjne i reorganizacyjne możliwości mózgu są znacznie większe w najwcześniejszych fazach rozwoju dziecka niż w późniejszych okresach życia [11]. W ciągu pierwszych dwóch lat życia plastyczność i sensytywność oraz rozwój centralnego układu nerwowego są największe, przebiegają najszybciej oraz można na nie najłatwiej wpływać [11]. Ważne jest zatem, aby wykorzystać wiedzę, że drzewko dendrytowe komórek nerwowych w mózgu, a wraz w tym liczba połączeń, rośnie bardzo intensywnie podczas dojrzewania mózgu [11]. Wykorzystanie stymulacji słuchowej od najwcześniejszych dni życia dziecka zwiększa jego szansę na słyszenie, nawet mimo istniejących zaburzeń słyszenia, co nazywamy słyszeniem funkcjonalnym.

W okresie 3–4. miesiąca życia u prawidłowo słyszącego niemowlęcia w odpowiedzi na bodźce akustyczne o częstotliwości 70–100 dB SPL pojawiają się określone odruchy, takie jak:

• odruch Moro – szybki ruch obu rąk na boki, następnie do przodu i w końcu w geście obejmowania ręce przyciągane są do ciała [12];

• odruchy wstrząsowe uogólnione;

• odruch uszno-powiekowy – mrugnięcie lub zaciśnięcie powiek;

• odruch budzenia – reakcja wybudzenia ze snu w reakcji na bodziec akustyczny.

Okres ten jest związany ze wzrostem zainteresowania dźwiękiem, „poszukiwania” dźwięków długo brzmiących. Dziecko zaczyna również lokalizować źródło dźwięków – odwraca głowę w kierunku, z którego one dochodzą.

3.4. Rozwój mowy

Mowa nie jest czynnością wrodzoną, dlatego by mogła się rozwinąć, niezbędne jest prawidłowe funkcjonowanie narządów słuchu i wzroku, centralnego układu nerwowego oraz prawidłowa budowa anatomiczna narządów mowy, tj. języka, warg, podniebienia miękkiego i podniebienia twardego. Dziecko przychodzi na świat ze zdolnością wydawania dźwięków i od chwili narodzin za ich pomocą komunikuje się z otoczeniem. W rozwoju mowy wyodrębnia się dwa podokresy: prelingwalny (przedjęzykowy), czyli inaczej niemowlęcy, w wieku 0–1 roku. życia dziecka, oraz lingwalny (językowy) w wieku 2.–6. roku życia. W logopedii według periodyzacji Leona Kaczmarka wyróżnia się następujące okresy rozwoju mowy dziecka:

• prenatalny,

• melodii (od urodzenia do 1. roku życia),

• wyrazu (od 1. do 2. roku życia),

• zdania (od 2. do 3. roku życia),

• swoistej mowy dziecięcej (od 3. do 7. roku życia) [13].

Z uwagi na całościowe ujęcie rozwoju mowy w okresie postnatalnym zasadne wydaje się omówienie poszczególnych faz rozwoju mowy, począwszy od okresu noworodkowego. Według Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej poszczególne etapy rozwoju mowy u niemowlęcia w omawianych okresie wyglądają następująco:

• noworodek reaguje na nieprzyjemne odczucia za pomocą krzyku;

• pod koniec 1. miesiąca życia pojawiają się różne rodzaje krzyku – w zależności od barwy, siły i ciągłości krzyku płacz zaczyna pełnić różne funkcje, np. płacz z bólu, płacz gniewny, płacz podstawowy itp.;

• pod koniec 2. miesiąca życia dziecko wydaje dźwięki, które przypominają głoski „a” i „e”, często łączone z „h”, np. he, ehe;

• pod koniec 3. miesiąca życia niemowlę wydaje pierwsze połączone głoski gardłowe – pojawia się etap gruchania, np. ek-che;

• pod koniec 4. miesiąca życia niemowlę krzyczy z radości i wydaje głoski podobne do „f”, „w”, „s” [14].

Pierwsze wydawane przez dziecko odgłosy nie przypominają dźwięków mowy. Głównie są to: płacz, pomrukiwanie, kwilenie, mlaśnięcia i różnego rodzaju sapania. Wszystkie stanowią podstawę rozwoju mowy i świadczą o sprawności narządów artykulacyjnych. Krzyk i płacz dziecka pełnią funkcję komunikacyjną. Zachowania te mają charakter symptomów – dziecko w sposób niezamierzony informuje najbliższych o swoich potrzebach. Płacz, jako komunikat może sygnalizować głód, przegrzanie, ból, ale też chęć przywołania któregoś z rodziców. Pierwszy krzyk dziecka jest nie tylko oznaką jego życiowej aktywności, ale również potwierdzeniem funkcjonowania jego narządów mowy. Ten przedjęzykowy, niewerbalny sposób porozumiewania się pozwala dziecku na komunikowanie swoich potrzeb oraz jest jednym w ważnych kryteriów oceny stanu zdrowia noworodka. Ze względu na przewagę zachowań głosowych nad artykulacyjnymi ten najwcześniejszy etap rozwoju mowy nazywany jest wokalizacją lub okresem fonacji [15].

W 2.–3. miesiącu życia niemowlę zaczyna wydawać różne dźwięki o przypadkowym miejscu artykulacji, którym towarzyszą nieskoordynowane ruchy kończyn oraz całego ciała. Zjawisko to nazywane jest głużeniem albo gruchaniem. Wówczas dziecko wydaje gardłowe dźwięki podobne do artykułowanych, takie jak: k, g, aa, uu i ich połączenia z samogłoskami: guu, gli, tli, ebw, bwe. Nosowe brzmienie tych głosek jest związane z pozycją leżącą dziecka oraz możliwościami anatomicznymi toru głosowego (wysokie umiejscowienie krtani i tchawicy, położone o trzy kręgi szyjne wyżej niż u dorosłego) [16]. Seryjnie wypowiadane ciągi dźwięków gardłowych można usłyszeć po przebudzeniu dziecka i są one symptomami jego dobrego samopoczucia. Funkcją głużenia jest sygnalizacja pozytywnych uczuć, towarzyszy mu uśmiech lub śmiech, który z czasem przechodzi w zabawy wokalne. Głużenie to nieświadomy trening narządów artykulacyjnych. W tym okresie dziecko uczy się koordynacji ruchów języka z wibracją fałdów głosowych (strun głosowych) [17]. Głużą wszystkie dzieci, także te, które nie słyszą lub mają znaczne uszkodzenie słuchu.

ZAPAMIĘTAJ!

Głużą dzieci słyszące, niedosłyszące i głuche, ponieważ jest to odruch bezwarunkowy.

W pierwszych miesiącach życia dziecka ważnym elementem w procesie monitorowania rozwoju mowy jest ocena stanu słuchu (przesiewowe badanie słuchu) oraz badanie logopedyczne przeprowadzone przez neurologopedę lub lekarza neonatologa. Badanie logopedyczne noworodka i niemowlęcia polega na ocenie czynności, które poprzedzają pojawienie się mowy. Obejmuje ono zarówno czynności biologiczne, jak i pierwsze zachowania o charakterze społecznym, służące porozumiewaniu się z otoczeniem, przekazywaniu intencji w sposób pozawerbalny. Podczas badania sprawdzeniu i ocenie podlegają następujące odruchy:

• ssania,

• połykania,

• zwracania,

• kąsania,

• żuchwowy,

• wypychania języka,

• lizania,

• wargowe: szukania, zwierania, otwierania [18].

Przeprowadzając badanie logopedyczne dziecka urodzonego przedwcześnie, należy wziąć pod uwagę fakt, że efektywne ssanie pojawia się po 32. tygodniu życia płodowego, dlatego odruch ssania nie będzie występował u skrajnych wcześniaków. Logopeda lub lekarz może również sprawdzić stan i budowę jamy ustnej, która mimo iż w tym okresie pełni funkcję wyłącznie pokarmową, to jej sprawność decyduje o dalszym prawidłowym rozwoju mowy dziecka. Podczas badania jamy ustnej należy zwrócić uwagę na budowę podniebienia, ponieważ zdarzają się przypadki ukrytych rozszczepów podniebienia, wykrywanych po zakończeniu okresu noworodkowego. Zarówno rozszczepy podniebienia, jak i wyrostka zębodołowego oraz wargi mają wpływ na budowę i funkcjonowanie narządów odpowiedzialnych za pobieranie pokarmu, oddychanie, a co za tym idzie – mówienie. Ocenie powinno podlegać również wędzidełko podjęzykowe. Zbyt krótkie uniemożliwia prawidłowe ruchy masy języka, znacząco utrudnia ssanie, a w przyszłości także mowę. Ocenie specjalisty podlega także sposób oddychania dziecka. Zdrowe niemowlęta powinny oddychać przez nos. Oddychanie przez usta, szczególnie po katarze, może przejść w nawykowe, czego skutkiem są osłabienie napięcia mięśniowego, przerost migdałków, szybkie podrażnienie błony śluzowej jamy ustnej, co prowadzi do częstych infekcji górnych dróg oddechowych oraz nieprawidłowego toru oddechowego.

Badanie odruchów, a także sposób, w jaki dziecko radzi sobie z przyjmowaniem pokarmów, pozwalają na wysunięcie wniosków dotyczących sprawności aparatu artykulacyjnego. Ocena sposobu oddychania dokonywana przez logopedę dotyczy przede wszystkim toru oddechowego.

Przy ocenie budowy narządów artykulacyjnych należy brać pod uwagę typowe dla dziecka w tym wieku cechy morfologiczne i funkcjonalne aparatu artykulacyjnego, takie jak np. fizjologiczne tyłożuchwie (dotylne ustawienie żuchwy w stosunku do szczęki) czy trzewny/niemowlęcy sposób połykania, z językiem pomiędzy wałami dziąsłowymi. Należy również uwzględnić zmiany w morfologii aparatu artykulacyjnego. Tzw. gotyckie podniebienie występujące w chwili narodzin u niektórych dzieci urodzonych przedwcześnie nie ma charakteru patologicznego, ale jest konsekwencją zbyt krótkiego czasu przeznaczonego na rozwój podniebienia w okresie płodowym [19]. Podczas badania narządów artykulacyjnych dokonuje się także oceny napięcia mięśniowego języka, warg, policzków, którą weryfikuje się z informacjami na temat stopnia dojrzałości i dystrybucji napięcia mięśniowego w całym ciele, uzyskanymi od neurologa czy fizjoterapeuty.

3.5. Rozwój społeczny, emocjonalny i poznawczy

Rozwój społeczny (inaczej proces uspołecznienia) dokonuje się głównie pod wpływem rodziców. Mogą to być również inne osoby, będące w bliskiej relacji z dzieckiem. Rozwój kontaktów społecznych w omawianym okresie następuje u dziecka w powiązaniu z rozwojem jego życia uczuciowego. Pierwsze odpowiedzi mimiczne niemowlęcia na mimikę dorosłego są wyrazem nawiązania kontaktu społecznego.

Ważną rolę w kształtowaniu się wczesnych więzi społecznych odgrywa kontakt dotykowy dziecka z zajmującą się nim osobą dorosłą [20]. Kontakty dziecka (od pierwszych chwil życia) z otoczeniem są niezbędnym warunkiem rozwoju jego uczuć, z kolei rozwój życia uczuciowego stwarza potrzebę szukania dalszych kontaktów i umocnienia istniejących już więzi. Zaspokajanie przez dorosłych fizjologicznych potrzeb niemowlęcia jest ważne dla rozwoju społecznego dziecka, podobnie jak czynniki dotykowe, wzrokowe i słuchowe są ważne w kontaktach dziecka z otoczeniem [20].

Noworodek przychodzi na świat z pewnymi już dobrze zorganizowanymi zachowaniami, takimi jak: patrzenie, ssanie i płacz. Są one sposobem na zdobywanie pożywienia oraz kontrolowanie własnego środowiska, stanowią zatem początek „współpracy” dziecka z otoczeniem.

W pierwszych miesiącach życia następuje rozwój zachowań sygnałowych u dziecka w postaci płaczu, który jest modulowany w zależności od przyczyny, jak również poprzez ssanie, przywieranie i chwytanie. Dziecko preferuje głos matki, potrafi skupiać wzrok na twarzy dorosłego oraz rozpoznaje twarze konkretnych osób. Niemowlę okazuje zainteresowanie i reaguje na bodźce wzrokowe, dotykowe, dźwiękowe, ruch oraz inne doznania sensoryczne: jest wrażliwe na zmianę pozycji ciała, potrafi odwracać głowę od nieprzyjemnych zapachów, zamyka powieki w odpowiedzi na ostre światło, lubi patrzeć na przedmioty w otoczeniu podczas ruchu i uspokaja się przez kołysanie lub bujanie przez dorosłego [21].

Ocena bezpośrednia rozwoju poznawczego w okresie 3.–4. miesiąca życia jest niezmiernie trudna, choć istnieją wystandaryzowane narzędzia obserwacyjne, takie jak: Dziecięca Skala Rozwojowa czy Krótka Skala Rozwoju Niemowlęcia. Niektórzy autorzy wskazują jednak, że wnioski wyciągane są w pośredni sposób, na podstawie innych obszarów rozwoju dziecka, ze szczególnym uwzględnieniem rozwoju motorycznego [22]. Niemowlę w 3. miesiącu życia eksploruje świat poprzez ruch i zmysły, co stanowi podstawy późniejszego rozwoju poznawczego [23]. W tym czasie dziecko dynamicznie reaguje na bodźce płynące z otoczenia, rozwija umiejętności percepcyjne i uczy się rozpoznawać bliskie osoby. Niemowlę zaczyna zwracać uwagę na twarze, uczy się rozpoznawać twarz opiekuna. Pojawiają się uśmiech jako odpowiedź na uśmiech dorosłego oraz krótkie okresy koncentracji na wyselekcjonowanym działaniu lub konkretnym przedmiocie [24].

3.6. Praktyczna ocena potencjalnych zaburzeń rozwoju – od obserwacji rodzica do postępowania specjalistycznego

W niniejszym rozdziale, w formie kompendialnej, omówiono problemy zgłaszane często przez rodziców, kolejno – sferę rozwoju, której dany problem dotyczy, i proponowane kierunki działania, w znaczeniu konsultacji specjalistycznej odpowiedniej do zgłoszonego na wstępie problemu.

Tabela 3.2. Postępowanie w przypadku zaobserwowania trudności i zaburzeń w aktywnościach dnia codziennego w 3.–4. miesiącu życia

Trudności obserwowane przez opiekunów w aktywnościach dnia codziennego

Sfera rozwoju

Postępowanie specjalistyczne

Opiekunowie mają trudności w czasie czynności pielęgnacyjnych, takich jak: ubieranie, rozbieranie, kąpiel, noszenie dziecka (dziecko bardzo spina się, odgina, jest bardzo wiotkie)

• Motoryka

• Konsultacja neurologiczna

• Konsultacja fizjoterapeutyczna

• Handling NDT Bobath

Dziecko układa się w sposób asymetryczny, obraca głowę zawsze w tę samą stronę, wkłada do buzi tylko jedną rączkę. Widoczna jest asymetria czaszki

• Motoryka

• Konsultacja fizjoterapeutyczna

• Konsultacja ortopedyczna

• Konsultacja neurologiczna

Głowa dziecka wymaga ciągłego podtrzymywania w czasie podnoszenia dziecka z podłoża i noszenia dziecka na rękach (brak kontroli głowy)

• Motoryka

• Konsultacja neurologiczna

• Konsultacja fizjoterapeutyczna

Dziecko prezentuje mało urozmaiconą zabawę spontaniczną, brak zainteresowania dotykaniem i chwytaniem dłoni i zabawek

• Motoryka

• Widzenie

• Rozwój poznawczy i emocjonalny

• Konsultacja okulistyczna

• Konsultacja fizjoterapeutyczna

• Konsultacja pedagogiczna (tyflopedagog)

• Konsultacja psychologiczna

Dziecko nie bawi się własnymi dłońmi, nie wkłada ich do buzi

• Motoryka

• Widzenie

• Funkcje oralne

• Konsultacja fizjoterapeutyczna

• Konsultacja neurologopedyczna

• Konsultacja pedagogiczna (tyflopedagog)

Dziecko nie nawiązuje kontaktu wzrokowego, nie odwzajemnia uśmiechu, nie zwraca głowy i oczu w stronę twarzy opiekuna

Dziecko nie reaguje emocjonalnie na twarz opiekuna

• Widzenie

• Rozwój emocjonalny i społeczny

• Konsultacja okulistyczna

• Konsultacja pedagogiczna (tyflopedagog)

• Konsultacja psychologiczna

Dziecko nie reaguje na głośne dźwięki, nie interesuje się odgłosami, dźwiękami

• Słuch

• Konsultacja audiologiczna

• Kontrola słuchu

• konsultacja laryngologiczna

• Konsultacja pedagogiczna (surdopedagog)

Dziecko ma trudności z pobieraniem pokarmu (ssaniem)

Dziecko ma problem z uchwyceniem brodawki

• Funkcje oralne

• Mowa

• Konsultacja neurologopedyczna

Dziecko nie wokalizuje i nie głuży

• Mowa

• Konsultacja logopedyczna

• Konsultacja audiologiczna

Tabela 3.3. Czerwone flagi w rozwoju niemowlęcia w wieku 3–4 miesięcy

• Brak kontroli głowy

• Asymetryczne ustawienie głowy i/lub tułowia, asymetria czaszki

• Duża wiotkość lub sztywność mięśni, drżenia mięśni

• Brak aktywnego podporu na przedramionach w leżeniu na brzuchu

• Brak aktywności przeciwko sile grawitacji – wyciągania kończyn górnych i kończyn dolnych ku górze w leżeniu na plecach

• Brak kontaktu wzrokowego, zainteresowania opiekunem

• Brak uśmiechu społecznego – w odpowiedzi na uśmiech opiekuna

• Brak zabawy dłońmi, wkładania dłoni do buzi

• Brak reakcji na dźwięki

• Brak zainteresowania zabawkami, podążania wzrokiem za przedmiotem, osobą

• Brak wokalizacji, głużenia

Piśmiennictwo

1. Rakowska A., Tomalak S., Ostrzyżek-Przeździecka K. i wsp.: Ocena globalnych wzorców ruchowych, część I: Metoda Prechtla – aktualny stan wiedzy na podstawie przeglądu zakresu literatury. Aktual Neurol. 2021; 21(4): 189–203.

2. Steinborn B.: Neurologia wieku rozwojowego. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019.

3. Domagalska-Szopa M., Gajewska E., Malak R. i wsp.: Wytyczne Krajowej Rady Fizjoterapeutów do oceny funkcjonalnej i prowadzenia dokumentacji medycznej dla pacjentów w wieku rozwojowym (0–7 lat). Uchwała nr 386/I KRF Krajowej Rady Fizjoterapeutów z dnia 17 maja 2019, Krajowa Izba Fizjoterapeutów 2020.

4. Bly L.: Motor Skills Acquisition in the First Year: An Illustrated Guide to Normal Development. Therapy Skill Builders, San Antonio, Texas 1994.

5. Borkowska M.: Dziecko z niepełnosprawnością ruchową. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2012.

6. Walkiewicz-Krutak M.: Funkcjonowanie wzrokowe małych dzieci słabowidzących. Wyd. Akademii Pedagogiki Specjalnej, Warszawa 2009.

7. Walkiewicz-Krutak M.: Jak rozwija się widzenie małego dziecka? Uwarunkowania i dynamika rozwoju widzenia w pierwszym roku życia. W: Małe dziecko – dużo pomysłów. Wybrane obszary wspomagania rozwoju dziecka (red. R. Piotrowicz, M. Walkiewicz-Krutak). Wyd. Akademii Pedagogiki Specjalnej, Warszawa 2016.

8. Czyż, A., Plutecka, K.: Zarys audiofonologii edukacyjnej. Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Pedagogicznego w Krakowie, Kraków 2018.

9. https://gemini.pl/poradnik/artykul/rozwoj-funkcji-sluchowych-jak-przebiega/ (dostęp 03.02.2024 r.).

10. Zalewska M.M.: Funkcje słuchowe u dzieci głuchych. Wydawnictwa Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 1990.

11. Löwe A.: Wychowanie słuchowe. Historia – metody – możliwości. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1995.

12. Trempała J.: Psychologia rozwoju człowieka. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2015

13. Kaczmarek L.: Nasze dziecko uczy się mowy. Wydawnictwo Lubelskie, Lublin 1977.

14. Hellbrugge T., Lajosi F., Menara D. Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa, Wrocław 2013.

15. Lorenc A.: Programowanie wczesnych etapów rozwoju językowego. w: Wczesna interwencja logopedyczna (red. K. Kaczorowska-Bray, S. Milewski). Harmonia Universalis, Kraków 2016: 413–431.

16. Cieszyńska J., Korendo M.: Wczesna interwencja terapeutyczna. Stymulacja rozwoju dziecka. Od noworodka do 6. roku życia. Wydawnictwo Edukacyjne, Kraków 2020.

17. Łobacz P.: Prawidłowy rozwój mowy dziecka. W: Podstawy neurologopedii. Podręcznik akademicki (red. T. Gałkowski, E. Szeląg, G. Jastrzębowska). Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole 2005: 231–268.

18. Stecko E.: Zaburzenia mowy u dzieci – wczesne rozpoznawanie i postępowanie logopedyczne (wyd. 4). Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 2002.

19. Rządzka M.: Wczesna interwencja u dzieci. Kontekst diagnostyczny. W: Wprowadzenie do neurologopedii (red. A. Obrębowski). Wydawnictwo Medyczne Termedia, Poznań 2018.

20. Birch A.: Psychologia rozwojowa w zarysie. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2003.

21. IIg F.L., Ames L.B., Baker S.M.: Rozwój psychiczny dziecka od 0 do 10 lat. Wydawnictwo GWP, Sopot 2010.

22. Haith M., Miller S., Wasta R.: Psychologia dziecka. WSiP, Warszawa 1995.

23. Harwas-Napierała B., Trempała J.: Psychologia rozwoju człowieka. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2014.

24. Applet K., Brzezińska A., Ziółkowska B.: Psychologia rozwoju człowieka. GWP, Gdańsk 2019.

4

ROZWÓJ DZIECKA W WIEKU 6 MIESIĘCY

Anna Schab, Beata Skotnicka, Sylwia Wrona, Magdalena Bełza-Gajdzica, Anna Wojtas-Rduch, Dorota Prysak, Szymon Godawa

W okresie do 6. miesiąca życia następuje dalszy dynamiczny rozwój funkcji motorycznych, dojrzewanie narządów zmysłów oraz rozwój mowy, kompetencji poznawczych, emocjonalnych i społecznych dziecka. 6-miesięczne niemowlę w leżeniu na plecach aktywnie bawi się zabawkami i swoimi stopami, sięgając po nie pod kontrolą wzroku. Percepcja wzrokowa osiąga zaawansowany poziom, zwiększją się ostrość widzenia i wrażliwość na różnice barw, przez co niemowlę coraz baczniej przygląda się przedmiotom i osobom ze swojego otoczenia. Niemowlę celnie chwyta zabawki, manipuluje nimi, a w przypadku zabawek dźwiękowych podejmuje świadome próby wydobycia z nich dźwięku. W leżeniu na brzuchu prezentuje aktywny, wysoki podpór, potrafi podeprzeć się na jednej kończynie górnej, drugą sięgając w tym czasie po zabawkę. W okresie tym pojawiają się pierwsze próby lokomocji, takie jak obroty (z pleców na brzuch i odwrotnie) oraz pivoty.

Około 6. miesiąca życia zaczyna się gaworzenie – ważny kamień milowy w rozwoju mowy. Dziecko powtarza dźwięki zasłyszane z otoczenia, dzięki czemu rozwija funkcje słuchowe oraz usprawnia aparat artykulacyjny, a równocześnie nawiązuje kontakty społeczne. Niemowlę w omawianym okresie prezentuje wysoki stopień rozwoju społecznego, przygląda się i przysłuchuje osobom ze swojego otoczenia, jest pozytywnie i przyjaźnie nastawione zarówno do osób mu znanych, jak i obcych.

4.1. Rozwój motoryczny i posturalny

4.1.1. Rozwój niemowlęcia w pozycji supinacyjnej (leżenie na plecach)

Pozycję supinacyjną 6-miesięczne niemowlę wykorzystuje przede wszystkim do chwytania i poznawania przedmiotów, zabawek oraz własnego ciała. Pozycja ciała dziecka jest symetryczna i aktywna przeciwko sile grawitacji. Oznacza to, że cały tułów dziecka przylega do podłoża, podczas gdy kończyny górne i kończyny dolne dziecka unoszą się ku górze w trakcie spontanicznej, świadomej i celowej aktywności. W okolicach 6. miesiąca życia zanika odruch chwytny dłoni i niemowlę kontynuuje rozwój celowej aktywności chwytnej dłoni i umiejętności manipulacyjnych. Końcem 6. miesiąca dziecko prezentuje chwyt dłoniowy prosty bez opozycji kciuka [1].

Obserwując 6-miesięczne niemowlę leżące na plecach lub zbierając wywiad od opiekuna dziecka, odnotowuje się takie umiejętności, jak:

• chwytanie wiszącej nad dzieckiem zabawki w linii środkowej ciała oraz umiejętność przekraczania linii środkowej ciała dziecka, tzn. chwyt prawą ręką zabawki znajdującej się z lewej strony i odwrotnie;

• chwytanie zabawki leżącej obok ciała dziecka;

• przekładanie zabawki z ręki do ręki;

• manipulowanie zabawkami;

• wkładanie zabawek i dłoni do ust;

• chwytanie swoich ud, kolan i stóp;

• wkładanie stóp do ust (rozwój koordynacji ręka–stopa–usta następuje bliżej ukończenia 7. miesiąca życia dziecka) [1].

Wymienione wyżej umiejętności prezentują ryciny 4.1–4.3.

4.1.2. Rozwój niemowlęcia w pozycji pronacyjnej (leżenie na brzuchu)

W pozycji pronacyjnej 6-miesięczne niemowlę prezentuje aktywny i funkcjonalny podpór na dłoniach. Podpór jest wysoki (z uniesieniem klatki piersiowej nad podłoże), dłonie są otwarte i wysunięte do przodu. Niemowlę potrafi przenieść ciężar ciała na jedną rękę, równocześnie drugą sięgnąć po zabawkę. Umiejętność wykonania przez niemowlę asymetrycznego podporu w wieku 6 miesięcy stanowi początek dla rozwoju form lokomocji takich

Rycina 4.1. Koordynacja stopa–ręka–usta.

Rycina 4.2. Zabawa przedmiotem w linii środkowej ciała.

Rycina 4.3. Przekraczanie linii środkowej ciała w czasie sięgania do zabawki.

jak pivoty, pełzanie i czworakowanie. Umiejętność ta jest wynikiem rozwoju odruchowych reakcji równoważnych oraz umiejętności aktywnego wydłużania obciążonej strony ciała i skracania odciążonej strony ciała.

Tabela 4.1. Schemat ewolucji podporu u niemowląt do 6. miesiąca życia

Ewolucja podporu na kończynach górnych w leżeniu na brzuchu u niemowląt

Oceniając rozwój psychomotoryczny niemowlęcia w 1. półroczu życia, warto mieć na uwadze charakterystyczny dla zdrowych niemowląt przebieg rozwoju podporu na kończynach górnych:

Podpór na przedramionach (łokcie przed linią barków → łokcie pod barkami → łokcie za linią barków)

Stopniowe zawężanie płaszczyzny podparcia i unoszenie klatki piersiowej

Podpieranie na dłoniach

Stopniowe przenoszenie ciężaru ciała na jedną stronę i „uwalnianie” drugiej strony do funkcji sięgania i chwytania

Podpór na jednej dłoni

Ewolucję podporu niemowląt w omawianym okresie rozwojowym prezentują ryciny 4.4.–4.7.

Rycina 4.4. Podpór na przedramionach, łokcie przed linią barków, swobodna zabawa dłońmi.

Rycina 4.5. Podpór wysoki – na dłoniach.

Rycina 4.6. Podpór i stopniowe przenoszenie ciężaru ciała na wydłużoną stronę.

Rycina 4.7. Podpór na jednej ręce, strona obciążona ciała jest wydłużona.

4.1.3. Umiejętności zmian pozycji ciała w przestrzeni

Obserwując 6-miesięczne niemowlę lub przeprowadzając wywiad z opiekunem, warto zwrócić uwagę na charakterystyczne dla tego wieku spontaniczne umiejętności motoryczne:

• obroty z pleców na brzuch – przedział czasowy na pojawienie się tej umiejętności to 4.–7. miesiąc życia dziecka [3]; prawidłowo wykonane obroty charakteryzuje liniowość i symetria, czyli niemowlę w czasie przetoczeń nie odgina ciała w łuk do tyłu oraz potrafi obracać się w jedną i drugą stronę;

• pivoty, czyli umiejętność obracania się w czasie leżenia na brzuchu w prawo lub w lewo w osi pępka;

• „pływanie”, czyli bujanie się na brzuchu z wyprostowanymi kończynami; jest to bardzo intensywna, antygrawitacyjna, wyprostna aktywność, która stymuluje układ równowagi i czucia głębokiego.

Omówione umiejętności zostały zaprezentowane na rycinach 4.8.–4.10.

Rycina 4.8. Aktywny obrót z pleców na brzuch.

Rycina 4.9. Pivoty.

Rycina 4.10. „Pływanie”.

ZAPAMIĘTAJ!

Środowisko wspierające rozwój lokomocji u dziecka

Wspieranie prawidłowego rozwoju psychomotorycznego niemowlęcia wymaga odpowiedniego środowiska. Z punktu widzenia rozwoju motoryki kluczowe znaczenie ma miejsce, na którym dziecko leży w czasie aktywności. Niemowlę musi bowiem mieć wystarczającą przestrzeń oraz twarde, niezapadające się podłoże, aby wykonać prawidłowy podpór, a także by rozpocząć naukę pełzania czy czworakowania. Tymczasem często można spotkać się z sytuacją, w której opiekunowie przez długie miesiące układają dziecko wyłącznie w kołyskach, łóżeczkach, na łóżkach czy kanapach. Niemowlę 3–6-miesięczne powinno spędzać większą część swojej spontanicznej aktywności na podłodze (pokrytej miękkim, gładkim dywanem lub matą piankową, np. piankowe puzzle dla dzieci). To idealna powierzchnia do kształtowania aktywności będących podstawą prawidłowych wzorców na kolejnych etapach rozwoju – obrotów, podporów, pivotów, pełzania czy czworakowania. Co więcej, jest w pełni bezpieczna dla niemowlęcia podejmującego pierwsze próby lokomocji.

Warto zwrócić uwagę, czy rodzice nie nadużywają pomocy w postaci bujaczków, huśtawek, fotelików samochodowych. Zbyt częste układanie w nich niemowlęcia pozbawia go możliwości poruszania się, co może w istotny sposób zaburzyć dalszy rozwój psychomotoryczny.

4.2. Rozwój wzroku

W okresie 6. miesiąca życia niemowlę osiąga etap rozwoju charakteryzujący się istotnymi umiejętnościami w dziedzinie percepcji wzrokowej i koordynacji oko–ręka. W tym czasie rozwijają się także widzenie przestrzenne oraz umiejętność fiksacji obuocznej obiektów. Przypatrując się twarzy niemowlęcia, można zauważyć, że oczy ustawione są równolegle i współpracują ze sobą. U 6-miesięcznego niemowlęcia umiejętność skupiania uwagi na obiektach umieszczonych zarówno w bliskiej, jak i dalszej odległości jest wyrazem szybkiej i prawidłowej zdolności akomodacji. Również ruchy sakkadowe, czyli szybkie, skokowe przenoszenie linii wzroku na te przedmioty, które dostarczają informacji potrzebnych do aktualnie realizowanego zadania poznawczego, są dokładne. Pojawienie się „pobudzenia” w peryferii pola widzenia, a zwłaszcza ruchu, bardzo silnie „przyciąga” wzrok i uwagę dzięcka [4].

Obszary kory wzrokowej odpowiedzialne za rozpoznawanie kolorów dojrzewają, co sprawia, że dziecko staje się coraz bardziej wrażliwe na różnice barw. Ostrość wzroku zbliża się do pełnej wartości, co umożliwia świadome rozróżnianie obiektów w całym polu widzenia [5].

Obserwacja zachowania dziecka 6-miesięcznego pozwala na wyodrębnienie następujących elementów jego rozwoju:

• Śledzi obiekty we wszystkich kierunkach: niemowlę wykazuje zdolność do skierowania wzroku w różne strony, co jest objawem rozwiniętej zdolności śledzenia ruchomych obiektów. Ruchy oczu podczas śledzenia są niezależne od ruchów głowy.

• Rozpoznaje i rozróżnia przedmioty: dziecko ma już umiejętność rozpoznawania różnych obiektów w otoczeniu, co wskazuje na rozwijające się zdolności percepcji wzrokowej – interesuje się przedmiotami kolorowymi o różnej wielkości, zauważa elementy wewnętrzne przedmiotów.

• Sięga po przedmioty pod kontrolą wzroku: rozwinięta koordynacja oko–ręka pozwala niemowlęciu na skierowanie swojego wzroku w określonym kierunku i podjęcie celowanego ruchu, co jest ważne dla manipulowania przedmiotami.

• Obserwuje upadające i toczące się zabawki: dziecko reaguje na ruchome obiekty, co jest istotne dla rozwijających się umiejętności spostrzegawczości.

• Manipuluje/bawi się zabawkami pod kontrolą wzroku: niemowlę wykazuje umiejętność aktywnego uczestnictwa w zabawie, sterując swoimi ruchami w zależności od obiektów, które zauważa.

• Potrafi sięgnąć pod pieluszkę, jeśli widzi schowaną zabawkę: umiejętność dostrzegania i reagowania na schowane przedmioty jest ważnym aspektem rozwoju wzrokowego [6].

Ważne jest, aby w tym okresie obserwować, czy dziecko odmiennie reaguje na różne wyrazy twarzy opiekunów, świadczy to bowiem o zdolności do rozróżniania emocji. Niemowlę w 6. miesiącu życia zaczyna interesować się własną twarzą w lustrze. Obserwacja tych aspektów pozwala na wczesne wykrywanie ewentualnych problemów z widzeniem oraz na dostosowanie odpowiednich interwencji w celu wspierania pełnego rozwoju percepcji wzrokowej i motorycznej u niemowlęcia.

ZAPAMIĘTAJ!

Stymulacja wzrokowa poprzez odpowiedni dobór kolorów i kontrastów jest kluczowa dla wszechstronnego rozwoju dziecka, zwłaszcza jeśli występują pewne zaburzenia ostrości widzenia. W wieku 6 miesięcy, kiedy zdolności percepcji wzrokowej osiągają zaawansowany poziom, właściwie dobrane bodźce wizualne mogą istotnie wpływać na rozwój motoryczny i funkcje wzrokowe.

Dobór zabawek o kontrastowych i dobrze wysyconych kolorach – takie zabawki są szczególnie skuteczne w przyciąganiu uwagi dziecka.

Rozmiar zabawek i ich odległość – ważne jest, aby dostosować zarówno rozmiar zabawek, jak i odległość ich prezentacji od dziecka. Zabawki o większych rozmiarach mogą sprzyjać lepszemu uchwyceniu i manipulacji, wspierając jednocześnie rozwój zdolności motorycznych. Umieszczanie zabawek w różnych odległościach pobudza zdolności akomodacyjne oka, co jest istotne dla ostrości widzenia.

Dbałość o odpowiedni dobór bodźców wzrokowych może sprzyjać nie tylko rozwijaniu zdolności motorycznych oraz zachęca niemowlę do przemieszczania się, ale również wspierać funkcje wzrokowe u dzieci, które mogą mieć pewne zaburzenia widzenia.

Dbałość o środowisko wizualne może pełnić istotną funkcję w terapii i wspieraniu pełnego rozwoju dzieci w tym wieku.

4.3. Rozwój słuchu

Szósty miesiąc życia dziecka jest okresem, w którym przy natężeniu dźwięku o intensywności 70–100 dB nadal reaguje ono odruchem uszno-powiekowym, płaczem oraz w różnym stopniu zahamowaniem odruchów wstrząsowych (np. dziecko wstrzymuje swoją ruchliwość po usłyszeniu dźwięku). Przy dźwiękach o intensywności 30–40 dB dziecko zaprzestaje aktywności ruchowej i zwraca głowę w kierunku odgłosów.

W omawianym okresie dziecko świadomie manipuluje przedmiotami i instrumentami, by wydobyć z nich dźwięk. W 7. miesiącu życia, w sytuacjach mocnego natężenia dźwiękowego (70–100 dB) u dziecka pojawia się odruch uszno-powiekowy i budzenia. Z kolei w sytuacjach, w których towarzyszące dźwięki mają niższą intensywność (30–40 dB), dziecko powinno w dość szybki sposób umieć zlokalizować odgłosy pochodzące z dołu przez zwrócenie się lub spojrzenie w ich kierunku. 7. miesiąc życia to również czas, w którym obserwujemy pierwsze różnicowania dźwiękowe, a także rozumienie emocji przekazywanych przez dorosłych [7].

Tabela 4.2. Piramida reakcji słuchowych (źródło: opracowanie Aleksandra Stojak na podstawie [8])

Rozwój funkcji słuchowych w okresie niemowlęcym

12. miesiąc życia

Dziecko posiada umiejętność rozumienia prostych zdań, często popartych gestem, wskazuje na przedmioty zgodnie z poleceniem (np. gesty dostosowane do słów piosenek, części ciała), zaczyna świadomie powtarzać sylaby oraz próbuje wypowiadać słowa

10.–11. miesiąc życia

Dziecko posiada umiejętność identyfikowania dźwięków, łączenia dźwięku z obrazkiem, bądź przedmiotem, słucha i rozpoznaje onomatopeje, porusza się w rytm muzyki, skupia się na dźwięku, ma wydłużony czas uwagi słuchowej

7.–9. miesiąc życia

Dziecko posiada umiejętność różnicowania dźwięków, wykrywania różnic w dźwiękach, rozumienia emocji w wypowiedziach dorosłych, podąża za dźwiękiem – lokalizuje dźwięki dochodzące z dołu

6. miesiąc życia

Dziecko posiada umiejętność świadomego manipulowania przedmiotami w celu wydobycia dźwięku (zabawy grzechotkami, instrumentami), moduluje własnym głosem, pojawia się gaworzenie

5.–6. miesiąc życia

Dziecko posiada umiejętność podążania za dźwiękiem – lokalizacja w płaszczyźnie poziomej

3.–4. miesiąc życia

Dziecko posiada umiejętność wykrywania dźwięku i braku dźwięku: wstrzymuje wykonywanie ruchu, gdy pojawią się dźwięki, słucha dźwięków instrumentów muzycznych, wsłuchuje się w wypowiedzi osób dorosłych

2.–3. miesiąc życia

Dziecko posiada umiejętność wydobycia z siebie dźwięków o tylnojęzykowej artykulacji – głużenie

1.–2. miesiąc życia

Dziecko posiada umiejętność reagowania na głośny bodziec dźwiękowy: prezentuje odruch uszno-powiekowy, odruch Moro, odruchy wstrząsowe, wybudza się pod wpływem dźwięku

4.4. Rozwój mowy

U niemowlęcia w wieku około 6 miesięcy pojawia się gaworzenie – pierwsze oparte na odruchu warunkowym naśladownictwo mowy otoczenia. Stanowi ono znaczący postęp w rozwoju mowy. Dziecko wypowiada serie dźwięków różniących się od dźwięków wydawanych w okresie głużenia, które mają znacznie bogatszy repertuar. W każdym składniku gaworzenia występuje samogłoska, a dźwięki nie mają już tak przypadkowego charakteru, lecz przypominają w zasadzie dźwięki artykułowane – samogłoski i spółgłoski. Wielką radość sprawia dziecku parskanie, prychanie, powtarzanie szeregu sylab: ma-ma, ba-ba, ta-ta, la-la. Sylaby te nie mają jeszcze dla dziecka konkretnego znaczenia. Gaworzenie dostarcza dziecku nowych wrażeń słuchowych, dzięki którym przekonuje się, że odpowiednie ułożenie narządów mowy powoduje wydawanie odpowiednich dźwięków. Dziecko wymawia: pa, da, la, ba, ma, ta, mam, bab itp. W końcowej fazie okresu gaworzenia (7.–8. miesiąc życia) dzieci posługują się gaworzeniem w celach komunikacyjnych, aby zwrócić na siebie uwagę dorosłych. Z gaworzenia wyłaniają się pierwsze wyrazy dźwiękonaśladowcze, czyli hau hau, ko ko oraz wyrazy, np. mama, tata, baba, papa [9].

Gaworzenie nie pojawia się u dzieci niesłyszących, bowiem do jego rozwoju niezbędna jest stymulacja słuchowa i możliwość słuchania przez niemowlę dźwięków mowy z otoczenia.

ZAPAMIĘTAJ!

Głużą wszystkie dzieci, natomiast gaworzą tylko dzieci słyszące.

Prawidłowy wynik przesiewowego badania słuchu wykonywanego w okresie noworodkowym ocenia słuch wyłącznie zaraz po urodzeniu dziecka, więc brak oczekiwanego postępu w zakresie mowy w wieku 6 miesięcy jest wskazaniem do ponownej kontroli.

Według Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej poszczególne etapy rozwoju mowy u niemowlęcia w omawianym okresie wyglądają następująco:

• pod koniec 5. miesiąca życia niemowlę wydaje z siebie rytmiczne ciągi sylabowe,

• pomiędzy 6. a 8. miesiącem życia pojawia się gaworzenie, czyli wypowiadanie ciągów sylab, np. da-da, pa-pa, ba-ba; gaworzenie nie ma jeszcze określonego sensu,

• pod koniec 8. miesiąca życia dziecko potrafi gaworzyć cicho [10].

W 2. półroczu życia dziecka należy zwrócić uwagę na pracę aparatu artykulacyjnego, którego rozwój następuje m.in. podczas przyjmowania posiłków, dlatego tak ważne jest, aby zmieniać i urozmaicać ich formę oraz konsystencję. Różnorodność produktów oraz zmienna struktura pokarmów wymuszają ćwiczenia aparatu artykulacyjnego i mobilizują go do pracy. Zbyt długie podawanie papkowatego jedzenia może wpłynąć negatywnie na rozwój aparatu artykulacyjnego, a co za tym idzie – na pojawienie się wad wymowy.

Od 6. miesiąca życia do diety dziecka powinno się wprowadzać gotowane warzywa, jajka, chleb ze skórką oraz niektóre owoce. Zmiana konsystencji stymuluje żucie i poprawia napięcie mięśni w obrębie stawu żuchwowego. Zbyt późne ich wprowadzenie może spowodować problemy z gryzieniem i żuciem. Jeśli zdecydujemy się na podawanie zmiksowanych produktów łyżeczką, warto wiedzieć, jak robić to prawidłowo. Stymulowanie dzieci do prawidłowego gryzienia i żucia może ustrzec dziecko przed wadami ortodontycznymi.

ZAPAMIĘTAJ!

Rozszerzanie diety niemowlęcia

W trakcie jedzenia najwięcej pracy wykonują wargi, które zbierając pokarm z łyżeczki, zamykają się szczelnie do momentu połknięcia. Nie należy ułatwiać dziecku pobierania pokarmu z łyżeczki, wcierając pokarm w jego górną wargę. Nie należy zabierać też jego nadmiaru łyżeczką, tylko cierpliwie czekać, aż dziecko zrobi to samodzielnie. Takie zachowanie może spowodować nadmierną stymulację wargi. Oblizywanie wargi językiem gimnastykuje ten narząd i sprzyja jego pionizacji. Łyżeczkę z niewielką ilością pokarmu należy umieścić na dolnej wardze dziecka i poczekać na otwarcie buzi – nie wolno wpychać łyżki za głęboko, ponieważ wywoła to odruch wymiotny i dziecko może zapamiętać to zdarzenie jako nieprzyjemne, wobec czego trudniej będzie kontynuować prawidłowe ,,rozkarmianie” dziecka. Dobrze jest, gdy dziecko samodzielnie ściągnie pokarm z łyżeczki górną wargą. Błędne jest również rozcieranie pokarmu na podniebieniu, choć oczywiście w początkowej fazie nauki żucia jest to naturalny proces – idealnie nadają się do tego chrupki lub biszkopty. Jedzenie łyżeczką to wstęp do nauki wymawiania głosek „m”, „p”, „b”, „w”, „f”. Jeśli jednak dziecko zaciska usta i nie pozwala karmić się w ten sposób, zachęćmy je do jedzenia rękoma. Doskonali to umiejętności manipulowania dłońmi, koordynację i precyzję ruchów, a dziecku daje poczucie sprawczości.

W omawianym okresie następuje wygaszanie odruchów pierwotnych i przekształcanie ich w odruchy posturalne, które powinny być kontrolowane przez lekarza POZ. Najważniejsze znaczenie dla kształtowania się mowy mają przede wszystkim odruchy:

• Moro,

• poszukiwania i ssania,

• kąsania,

• chwytny dłoni,

• dłoniowo-bródkowy Babkina.

Tabela 4.3. Odruchy pierwotne i skutki ich niezintegrowania (źródło: opracowanie własne na podstawie [11])

Odruch

Skutki niezintegrowania odruchu

Dłoniowo-chwytny – pojawia się w 11. tygodniu życia płodowego. Zostaje zastąpiony przez chwyt pęsetkowy w 36. tygodniu życia. Odruch wywołuje się poprzez delikatne dotknięcie wnętrza dłoni niemowlaka. Powoduje to tak mocne zaciśnięcie pięści, że można unieść jego tułów. Odruch chwytny może być wywołany przez odruch ssania, a czynność ssania może powodować gniotące ruchy dłońmi (reakcja Babkina). Odruch ten przy prawidłowym rozwoju dziecka zanika około 4.–6. miesiąca życia, kiedy dziecko potrafi już sięgnąć po zabawkę i utrzymać ją świadomie w dłoni

• Negatywne skutki dla koordynacji motoryki małej, mowy i wydawania dźwięków

• Trudności w mowie na skutek słabej kontroli mięśni odpowiedzialnych za artykulację i trwającego powiązania między ręką a ustami

• Trudności podczas nauki pisania i rysowania – dziecko pisząc, pomaga sobie poprzez wykrzywianie ust, wystawianie języka czy oblizywanie się

Dłoniowo-bródkowy Babkina – odruch ten pojawia się od 2. miesiąca życia płodowego, rozwija się aktywnie w ciągu pierwszych 4 miesięcy po urodzeniu, integruje się z układem koordynacji ręce–usta i całego ciała w 4. miesiącu życia. U niemowlęcia można go wywołać, naciskając wewnętrzną stronę dłoni, co spowoduje otwarcie buzi, delikatne wysunięcie języka i przywiedzenie głowy w kierunku klatki piersiowej

• Brak zdolności manualnych

• Trudnościami z chwytem pęsetowym

• Problemy z mową

• Nadwrażliwość dłoni na dotyk

• Dzieci nieprawidłowo trzymają przybory do pisania i rysowania

• Nadmiernie napięte mięśnie szyi, rąk i twarzy (wysuwanie języka, przygryzanie wargi i różnych przedmiotów)

Ryjkowy – współdziała z odruchem ssania, wykształca się w ciągu 1. tygodnia po narodzinach i aktywizowany jest poprzez dotyk warg.

Odruch ten obecny jest przez całe życie. Odgrywa ważną rolę w nabyciu umiejętności picia płynów ze szklanki, przez słomkę i dmuchania. Bierze udział w rozwoju mowy i prawidłowej artykulacji głosek, np. u, dz, cz, sz

• Brak umiejętności zrobienia przez dziecko „dzióbka”, a także częstego otwierania ust

• Odwrotna reakcja pracy języka podczas podawania pokarmu, wypychanie zamiast wciągania

• Ciągłe napinanie mięśni okrężnych ust i trudności z ich rozluźnieniem

Kąsania, poszukiwania, ssania

• Ciągła potrzeba stymulacji oralnej – żucie, gryzienie przedmiotów

• Uporczywe ślinienie się

• Opóźniony rozwój mowy i zaburzenia artykulacji

• Nadmierne wysuwanie języka do przodu (trudności z żuciem)

• Nadwrażliwość sfery oralnej

• Nieprawidłowe procesy wzrostowe szczęki i żuchwy

• Trudności z piciem z piersi, rozwojem żucia i gaworzenia

Moro – jest jedynym odruchem pierwotnym, który związany jest z każdym ze zmysłów. Pojawia się najwcześniej i jest niezbędny, żeby noworodek mógł przeżyć. Jeżeli nie zostanie w odpowiednim momencie zintegrowany i nie przekształci się w reakcję wzdrygnięcia (przestrachu), będzie to miało negatywne skutki w dorosłym życiu

• Zaburzenia funkcjonowania układu przedsionkowego (choroba lokomocyjna, problemy z koordynacją i równowagą)

• Brak selekcji wzrokowej: dziecko nie potrafi zignorować mniej istotnych bodźców znajdujących się w jego polu widzenia

• Nadwrażliwość słuchowa – dziecko ma niską umiejętność rozróżniania dźwięków, a także izolowania się od tych, które słyszy w tle

ZAPAMIĘTAJ!

W omawianym okresie warto zwrócić rodzicom uwagę na aspekty środowiskowe, które są istotne dla prawidłowego rozwoju mowy dziecka.

• Stymulacja środowiskowa w zakresie mowy – tzw. kąpiel słowna, która polega na mówieniu o czynnościach wykonywanych przy dziecku podczas codziennych zabiegów pielęgnacyjnych oraz innych czynności dnia codziennego.

• Kontakt wzrokowy z dzieckiem podczas komunikacji.

• Śpiewanie.

• Wielokrotne powtarzanie słów.

• Wprowadzenie zróżnicowanej diety. Zastąpienie pokarmów płynnych i papkowatych na konsystencję bardziej stałą [12].

4.5. Rozwój społeczny, emocjonalny i poznawczy

Niezbędnym warunkiem rozwoju społecznego na przełomie 6. i 7. miesiąca jest istnienie komunikowania się lub „społeczne sygnały” pomiędzy dzieckiem a dorosłymi. Dzieci około 6.–8. miesiąca życia zaczynają protestować, jeśli zostaną oddzielone od osoby, która się nimi opiekuje, najczęściej rodzica. Jeśli separacja przedłuża się, dziecko wpada w rozpacz. W wieku 6 miesięcy pojawia się tzw. lęk separacyjny.

W omawianym okresie dziecko potrafi zabawić się już samo przez dłuższy czas. Nadal interesuje się innymi osobami, ponieważ w tym wieku jest jednostką prawdziwie społeczną. Z radością uśmiecha się do tych, którzy na niego patrzą, jest bardzo przyjacielsko nastawione wobec innych ludzi, zarówno bliskich, jak i obcych. Z łatwością przechodzi od samodzielnej zabawy do czynności i zachowań związanych z obecnością kogoś innego. Słucha, gdy ktoś do niego mówi, lubi niski męski głos (wcześniej miał lęk przed nim). Przysłuchuje się swoim własnym próbom wokalnym [13]. Okazuje radość ze wspólnych zabaw i płacz, gdy zabawa zostaje przerwana. Potrafi wyrażać radość, smutek i złość, robi to celowo, oczekując interakcji. Zwiększa się ekspresja, komunikacja ruchami ciała i mimiką. Dziecko w wieku 6 miesięcy obserwuje twarze otaczających je osób, okazuje przywiązanie poprzez tzw. uśmiech społeczny. Niemowlę inicjuje i utrzymuje interakcje przed dłuższy czas. Potrafi prowokować dorosłych do kontaktu i zainteresowania. Lubi obserwować poruszające się i wydające dźwięki przedmioty. Około 6. miesiąca życia u dziecka widoczne są już pewne wzorce zachowań, np. związane ze snem. Dziecko zazwyczaj śpi od 2 do 3 razy dziennie. Najmocniej utrwalone są drzemki przedpołudniowa i popołudniowa. Wiele dzieci śpi z dużą regularnością, przed południem nieco dłużej. Wpływa to pozytywnie na ich samopoczucie oraz dążenie do interakcji społecznych [14].

Niemowlęta w 6. miesiącu życia, podobnie jak w 3., pod względem poznawczym rozwijają się, przede wszystkim eksplorując świat poprzez ruch i zmysły. Dziecko skupia się coraz bardziej na świecie zewnętrznym, zaczyna manipulować przedmiotami, poznawać je i chwytać. Dokonuje prób manipulacyjnych w zakresie przenoszenia przedmiotu z jednej ręki do drugiej. Pojawiają się reakcje kołowe (powtarzanie aktywności w celu wywołania reakcji w środowisku zewnętrznym). W zakresie rozumowania przyczynowo-skutkowego dziecko zaczyna percypować najprostsze zależności, np. uderza przedmiotami o siebie, oczekując np. uzyskania dźwięku. Niemowlę lokalizuje osobę wydającą dźwięki, reaguje na modulację i tony dźwięków. Wykazuje zainteresowanie rozmaitymi zabawkami, szczególnie tymi, które oddziałują polisensorycznie. To początkowe dostrzeganie korelacji między własnymi działaniami a efektami jest ważnym etapem poznawczego rozwoju dziecka [15].

Ocena rozwoju poznawczego w tym okresie powinna być holistyczna, uwzględniająca różnorodne obszary rozwoju, jak fizyczny, społeczny i emocjonalny. To podejście pozwala na późniejszych etapach wyciągać wnioski dotyczące ogólnego rozwoju poznawczego dziecka [16].

4.6. Praktyczna ocena potencjalnych zaburzeń rozwoju – od obserwacji rodzica do postępowania specjalistycznego

W niniejszym rozdziale, w formie kompendialnej, omówiono często zgłaszane przez rodziców problemy, a kolejno – sferę rozwoju, której dany problem dotyczy, i proponowane kierunki działania, w znaczeniu konsultacji specjalistycznej odpowiedniej do zgłoszonych na wstępie trudności.

Tabela 4.4. Postępowanie w przypadku zaobserwowania trudności i zaburzeń w aktywnościach dnia codziennego w 6. miesiącu życia

Trudności obserwowane przez opiekunów w aktywnościach dnia codziennego

Sfera rozwoju

Postępowanie specjalistyczne

Dziecko nie toleruje pozycji leżenia na brzuchu, protestuje przy próbach ułożenia go na brzuchu lub jego podpór na rękach jest nieaktywny

• Motoryka

• Konsultacja neurologiczna

• Konsultacja fizjoterapeutyczna

Dziecko wykonuje takie aktywności, jak sięganie, obroty czy pivoty wyłącznie w jedną stronę

Dziecko prezentuje asymetrię w postawie ciała i/lub w aktywnościach ruchowych

• Motoryka

• Konsultacja neurologiczna

• Konsultacja fizjoterapeutyczna

• Konsultacja ortopedyczna

Dziecko prezentuje mało urozmaiconą zabawę, nie manipuluje zabawkami, nie przekłada zabawki z ręki do ręki

Dziecko wykorzystuje do zabawy wyłącznie jedną rękę

• Motoryka

• Widzenie

• Rozwój poznawczy i emocjonalny

• Konsultacja okulistyczna

• Konsultacja fizjoterapeutyczna

• Konsultacja pedagogiczna (tyflopedagog)

• Konsultacja psychologiczna

• Konsultacja neurologiczna

Dziecko nie sięga po zabawki pod kontrolą wzroku, może trafiać na nie przypadkowo

Praca oczu nie jest jednakowa, zauważalna jest asymetria w ustawieniu gałek ocznych

• Widzenie

• Konsultacja okulistyczna

• Konsultacja pedagogiczna (tyflopedagog)

• Konsultacja neurologiczna

Dziecko nie gaworzy, nie podejmuje prób naśladowania dźwięków z otoczenia, nie śmieje się, nie wchodzi w emocjonalne interakcje z opiekunami

• Słuch

• Funkcje oralne

• Mowa

• Konsultacja audiologiczna

• Kontrola słuchu

• Konsultacja laryngologiczna

• Konsultacja neurologopedyczna

• Konsultacja pedagogiczna (surdopedagog)

• Konsultacja neurologiczna

• Konsultacja logopedyczna

Dziecko nie odwzajemnia uśmiechu, nie zwraca głowy i oczu w stronę twarzy opiekuna

Dziecko nie inicjuje kontaktu z opiekunem, nie potrafi utrzymać dłuższy czas kontaktu wzrokowego

Dziecko nie reaguje emocjonalnie na interakcje opiekuna

• Widzenie

• Rozwój emocjonalny i społeczny

• Rozwój poznawczy

• Konsultacja okulistyczna

• Konsultacja pedagogiczna

• Konsultacja psychologiczna

Dziecko nie jest zainteresowane dźwiękami, instrumentami, zabawkami dźwiękowymi

• Słuch

• Konsultacja audiologiczna

• Kontrola słuchu

• Konsultacja laryngologiczna

• Konsultacja pedagogiczna (surdopedagog)

Dziecko ma kłopoty ze ssaniem, połykaniem, gryzieniem, żuciem, oddycha przez usta, uporczywie ślini się (nie kontroluje wycieku śliny)

Dziecko ma nieprawidłowo zbudowane narządy mowy między innymi język, podniebienie

• Mowa

• Konsultacja logopedyczna

• Konsultacja laryngologiczna

Tabela 4.5. Czerwone flagi w rozwoju niemowlęcia w wieku 6 miesięcy

• Asymetria posturalna i/lub funkcjonalna

• Brak podporu na przedramionach i otwartych dłoniach w leżeniu na brzuchu

• Brak sięgania do zabawek, chwytania zabawek, przekraczania rękami linii środkowej ciała

• Brak sięgania do stóp, chwytania za stopy

• Dłonie stale zaciśnięte w piąstki

• Brak gaworzenia

• Brak reakcji na dźwięki

• Brak płynnych skoordynowanych ruchów oczu

• Brak manipulacji zabawkami pod kontrolą wzroku

• Brak reakcji na różny wyraz twarzy, np. szczęścia, zaskoczenia, strachu

Piśmiennictwo

1. Domagalska-Szopa M., Gajewska E., Malak R. i wsp.: Wytyczne Krajowej Rady Fizjoterapeutów do oceny funkcjonalnej i prowadzenia dokumentacji medycznej dla pacjentów w wieku rozwojowym (0–7 lat). Uchwała nr 386/I KRF Krajowej Rady Fizjoterapeutów z dnia 17 maja 2019, Krajowa Izba Fizjoterapeutów 2020.

2. Bly L.: Motor Skills Acquisition in the First Year: An Illustrated Guide to Normal Development. Therapy Skill Builders, San Antonio, Texas 1994.

3. WHO Motor Development Study: Windows of achievement for six gross motor development milestones. Acta Pediatrica. 2006; Suppl 450: 86–95.

4. Ober, J., Dylak, J., Gryncewicz, W., Przedpelska-Ober, E.: Sakkadometria – nowe możliwości oceny stanu czynnościowego ośrodkowego układu nerwowego. Nauka. 2009; 9: 109–135.

5. Walkiewicz-Krutak M.: Funkcjonowanie wzrokowe małych dzieci słabowidzących. Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej, Warszawa 2009.

6. Walkiewicz-Krutak M.: Jak rozwija się widzenie małego dziecka? Uwarunkowania i dynamika rozwoju widzenia w pierwszym roku życia. W: Małe dziecko – dużo pomysłów. Wybrane obszary wspomagania rozwoju dziecka (red. R. Piotrowicz, M. Walkiewicz-Krutak). Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej, Warszawa 2016.

7. Kochanek K., Sobieszczańska-Radoszewska Ł., Skarżyński H.: Zasady i metody diagnozowania narządu słuchu u dzieci. Audiofonologia. 2000; 17(II): 95.

8. Fonetika Centrum Protezowania i Rehabilitacji Słuchu: https://fonetika.pl/sluch-dziecka/reakcje-sluchowe-u-dzieci-0-6-lat/ (dostęp 04.02.2024 r.).

9. Porayski-Pomsta J.: Nasze dziecko mówi. Rozważania o rozwoju mowy dziecka, Harmonia, Gdańsk 2023.

10. Hellbrugge T., Lajosi F., Menara D.: Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa. Fundacja Promyk Słońca, Wrocław 2013: 148–159.

11. Rządzka M.: Odruchy oralne u noworodków i niemowląt. Diagnoza i stymulacja. Impuls, Kraków 2019.

12. Cieszyńska J., Korendo M.: Wczesna interwencja terapeutyczna. Stymulacja rozwoju dziecka Od noworodka do 6. roku życia. Wydawnictwo Edukacyjne, Kraków 2020.

13. IIg F.L., Ames L.B., Baker S.M.: Rozwój psychiczny dziecka od 0 do 10 lat. GWP, Sopot 2010.

14. Birch A.: Psychologia rozwojowa w zarysie. PWN, Warszawa 2003.

15. Applet K., Brzezińska A., Ziółkowska B.: Psychologia rozwoju człowieka. GWP, Gdańsk 2019.

16. Haith M., Miller S., Wasta R.: Psychologia dziecka. WSiP, Warszawa 1995.

5

ROZWÓJ DZIECKA W WIEKU 9 MIESIĘCY

Anna Schab, Beata Skotnicka, Sylwia Wrona, Magdalena Bełza-Gajdzica, Anna Wojtas-Rduch, Dorota Prysak, Szymon Godawa

W 9. miesiącu życia rozwój psychomotoryczny dziecka osiąga kolejne stopnie. Następuje eksplozja aktywności motorycznych, dziecko już rzadko przebywa w statycznej pozycji leżącej. Niemowlę staje się coraz bardziej ruchliwe, płynnie zmienia pozycję ciała z leżącej na siedzącą, z siedzącej na czworaczą (dłoniowo-kolankową) i odwrotnie. Podejmuje również pierwsze próby podciągania się do pozycji stojącej. Niemowlę przemieszcza się w pozycjach niższych, czworakując lub pełzając, potrafi trafnie oceniać odległość i przestrzeń oraz relacje przestrzenne między obiektami. W omawianym okresie dziecko zaczyna rozwijać pamięć wzrokową, rozpoznając obiekty i osoby na podstawie wcześniejszych doświadczeń wzrokowych. Osiąganie wyższych i stabilniejszych pozycji ciała przyczynia się do dalszego rozwoju mowy i relacji społecznych, funkcji poznawczych, a także umiejętności spożywania pokarmów stałych.

Dziewięciomiesięczne niemowlę intensywnie gaworzy, bawi się swoim głosem, coraz częściej świadomie i celowo wymawia połączenia sylabowe typu: ba-ba, da-da. Omawiany okres zapoczątkowuje rozwój systemu fonetyczno-fonologicznego, czyli rozwoju wymowy głosek u dziecka. Niemowlę reaguje już na swoje imię, rozumie znaczenie średnio 30–40 słów, reaguje na proste polecenia takie jak „daj” czy „zobacz”. Ponadto rozwijają się różnicowanie dźwiękowe oraz umiejętność wykrywania różnic w szerszej gamie usłyszanych odgłosów. Następuje faza naśladowania i powtarzania dźwięków – tzw. echolalii. W 9. miesiącu życia obserwuje się u dziecka gest wskazywania palcem oraz umiejętność budowania pola wspólnej uwagi, co jest kluczowe dla dalszego rozwoju poznawczego i społecznego.

5.1. Rozwój motoryczny i posturalny

5.1.1. Pozycje przyjmowane przez niemowlę

Aktywności dziecka 9-miesięcznego coraz rzadziej odbywają się na leżąco, zdecydowanie częściej możemy je obserwować w pozycjach siedzącej i czworaczej (dłoniowo-kolankowej). Początkowo niemowlę w siadzie podpiera się dłońmi z przodu ciała (od około 6. miesiąca życia) i z boku ciała (od około 8. miesiąca życia). Pod koniec 3. kwartału życia dziecka pozycja siedząca powinna być już funkcjonalna, a więc stabilna na tyle, aby nie angażować rąk do podpierania się, dzięki czemu dziecko w tej pozycji może wykorzystać swoje dłonie do zabaw manipulacyjnych. Funkcjonalną pozycję siedzącą charakteryzują zatem:

• stabilność pozycji,

• proste plecy,

• podparcie na guzach kulszowych (nie na kości krzyżowej),

• ręce: swobodne, nienapięte, wykorzystywane do zabawy [1].

Pozycję czworaczą niemowlę przyjmuje z wysokiego podporu w leżeniu przodem poprzez uniesienie miednicy. Uzyskanie tej pozycji stanowi bazę dla:

• rozwoju funkcji lokomocji, tj. naprzemiennego czworakowania – zwykle niemowlę zaczyna czworakować między 5,5 a 13,5 miesiącem życia [2];

• rozwoju samodzielnego siadania – najczęściej niemowlę siada poprzez przesunięcie środka ciężkości ciała do tyłu i lekko do boku, co pozwala na uzyskanie siadu skośnego z podparciem na jednej kończynie górnej; przesunięcie nóg do przodu pozwala uzyskać siad prosty i „uwolnić” ręce z funkcji podporowej;

• rozwoju pozycji „misia”, czyli podporu na dłoniach i stopach z wysokim unoszeniem kolan i miednicy;

• rozwoju pionizacji poprzez podciąganie się przy meblach czy szczebelkach łóżeczka.

Funkcjonalna pozycja siedząca, pozycja czworacza, pozycja „misia” oraz pierwsze próby pionizacji zostały zaprezentowane na rycinach 5.1.–5.4.

Rycina 5.1. Funkcjonalna pozycja siedząca.

Rycina 5.2. Pozycja czworacza.

Rycina 5.3. Pozycja „misia”.

Rycina 5.4. Pierwsze próby pionizacji.

5.1.2. Umiejętności motoryczne

Dziecko w wieku 9 miesięcy staje się coraz bardziej ruchliwe i ciekawe otoczenia. Wykorzystuje do przemieszczania się wszystkie poznane do tej pory sposoby lokomocji, takie jak obroty i pivoty. Możemy ponadto obserwować:

• „foczenie” – oznacza przesuwanie ciała po podłożu z zaangażowaniem głównie kończyn górnych, często początkowo aktywność ta wykonywana jest do tyłu;

• pełzanie – oznacza przemieszczanie się po podłożu z tułowiem przylegającym do podłoża, z wykorzystaniem naprzemiennych ruchów kończyn górnych i dolnych;

• czworakowanie – przemieszczanie się po podłożu z wykorzystaniem naprzemiennej pracy kończyn górnych i dolnych.

ZAPAMIĘTAJ!

Czworakowanie jest ważnym etapem rozwoju psychomotorycznego niemowlęcia, kształtuje bowiem koordynację ruchową i naprzemienność ruchów, siłę mięśniową i postawę ciała, wspomaga rozwój reakcji równoważnych i obronnego podporu, stymuluje rozwój poznawczy dziecka, dając niezależność i samodzielność motoryczną.

Dziewięciomiesięczne niemowlę przyjmuje spontanicznie wiele różnorodnych pozycji ciała i jest ciągle w ruchu. Zmienia pozycję czworaczą na siedzącą i odwrotnie, przemieszcza się w różnym tempie i w różnych kierunkach, prezentuje pierwsze próby pionizacji przy meblach i innych podporach.

W warunkach gabinetu lekarskiego nie zawsze istnieje możliwość obserwacji pełnego repertuaru możliwości motorycznych niemowlęcia, warto zatem zapytać opiekunów:

• Gdzie dziecko spędza większość czasu swojej aktywności w ciągu dnia?

• Czy dziecko potrafi samodzielnie przyjmować pozycję siedzącą? W jaki sposób to robi?

• Czy dziecko potrafi zmienić pozycję z siadu skośnego do pozycji czworaczej i z powrotem?

• Czy dziecko potrafi przyjąć samodzielnie pozycję czworaczą? Czy w pozycji tej kołysze się w różnych kierunkach?

• Czy dziecko przemieszcza się po pomieszczeniu, w jaki sposób?

• Czy dziecko podejmuje próby wstawania przy meblach?

• Czy dziecko potrafi bawić się zabawkami w pozycji siedzącej?

Typowe umiejętności motoryczne w omawianym okresie, takie jak pełzanie, czworakowanie, zmiany pozycji ciała z leżącej do siedzącej prezentują ryciny 5.5.–5.7a–c.

Rycina 5.5. Pełzanie.

Rycina 5.6. Czworakowanie.

Rycina 5.7a–c. Zmiana pozycji czworaczej na siedzącą przez siad boczny.

5.1.3. Umiejętności manipulacyjne

Uzyskanie przez niemowlę pozycji siedzącej i „uwolnienie” rąk z funkcji podporowej dają dziecku możliwość rozwoju funkcji manipulacyjnej dłoni. Swobodna manipulacja przedmiotami przyczynia się do rozwoju zabawy, koordynacji oko–ręka oraz dojrzewania sfery poznawczej i emocjonalnej dziecka. U 9-miesięcznego niemowlęcia można zaobserwować takie zabawy i umiejętności manipulacyjne, jak [4,5]:

• chwyt pęsetowy prymitywny – niemowlęta chwytają drobinki za pomocą palca wskazującego i przywiedzionego kciuka;

• wyrzucanie przedmiotów podanych do ręki;

• przekładanie przedmiotu z ręki do ręki;

• trzymanie w rękach niezależnie po jednym przedmiocie;

• obracanie zabawki w ręce, badanie szczegółów przedmiotu;

• wkładanie kawałków jedzenia do ust.

5.2. Rozwój wzroku

W 9. miesiącu życia dziecka rozwój widzenia przechodzi kolejne istotne etapy. W tym okresie niemowlę zdobywa coraz większe umiejętności percepcji wzrokowej. Należy podkreślić, że udoskonalone funkcje wzrokowe coraz częściej wiążą się ze zdolnościami motorycznymi. W tym okresie wyróżnia się kilka kluczowych aspektów rozwoju widzenia [6,7]:

• Zaawansowana percepcja głębi: dziecko w wieku 9 miesięcy jest już w stanie bardziej precyzyjnie oceniać odległości i przestrzeń. Zaczyna rozumieć relacje przestrzenne między obiektami, co sprzyja umiejętności poruszania się i eksploracji otoczenia. Coraz bardziej interesuje się otoczeniem fizycznym, rozwija swoją orientację wzrokową w domu.

• Rozwijające się umiejętności manipulacyjne: dziecko jest teraz bardziej zręczne w korzystaniu z rąk i oczu równocześnie. Może celować w konkretne obiekty, śledzić je wzrokiem i próbować je chwytać. To ważny krok w kierunku koordynacji ręka–oko.

• Rozpoznawanie obiektów na odległość: zdolność do rozpoznawania i reagowania na obiekty na większe odległości staje się bardziej precyzyjna. Dziecko z łatwością zauważa i reaguje na przedmioty czy zabawki w odległości.

• Budowanie pamięci wzrokowej: dziecko zaczyna rozwijać pamięć wzrokową, co oznacza, że jest w stanie rozpoznawać obiekty i osoby na podstawie wcześniejszych doświadczeń wzrokowych.

• Rozwijanie umiejętności społecznych: widzenie odgrywa kluczową rolę w rozwoju umiejętności społecznych. Dziecko może reagować na wyrazy twarzy, mimikę i gesty innych ludzi ze znacznej odległości, kontroluje wspólne pole uwagi wzrokowej, co wspiera rozwój jego komunikacji społecznej [8].

• Eksplozja kreatywności: dziecko w tym wieku zaczyna eksperymentować z różnymi formami aktywności, takimi jak: rysowanie, malowanie czy oglądanie obrazków, również tych w książeczkach dla dzieci. To moment, w którym widzenie staje się istotnym narzędziem do wyrażania kreatywności.

Wspieranie dziecka na tym etapie obejmuje zapewnienie mu różnorodnych bodźców wizualnych, oferowanie różnych zabawek, czytanie książek z obrazkami oraz stymulowanie eksploracji otoczenia.

5.3. Rozwój słuchu

Oprócz warunkowania dróg nerwowych i rozwoju reakcji słuchowych, dźwięk ma także ogromny wpływ na wykonywanie innych funkcji psychomotorycznych, czyli na wszechstronny rozwój człowieka, zwłaszcza mowy. Rozwój funkcji słuchowych uwarunkowany jest przede wszystkim dojrzewaniem narządu słuchowego oraz odpowiednią stymulacją słuchową. Na rozwój percepcji słuchowej wpływa także stopniowa mielinizacja synaps – najpierw w pniu mózgu, a następnie w strukturach korowych odpowiedzialnych za słuch. Kurkowski wyróżnia następujące podstawowe funkcje słuchania: percepcję dźwięku, lokalizację dźwięku w przestrzeni, rozróżnianie dźwięków mowy, pamięć słuchową dźwięków mowy, semantykę dźwięków mowy, słuchową kontrolę mowy i hierarchię słuchową. Często z różnych powodów poszczególne funkcje słuchowe nie są rozwinięte lub występują oczywiste ograniczenia w ich rozwoju. Obserwując odmienne możliwości poznawcze dziecka na późniejszych etapach rozwoju, kompetentny diagnosta określi potrzebę stymulacji określonych zachowań słuchowych. Konieczne jest wówczas takie zorganizowanie interakcji, które będzie miało wpływ na rozwój zmienionych funkcji [9].

Oprócz występujących odruchów uszno-powiekowego oraz budzenia u 9-miesięcznego dziecka występuje lokalizowanie źródła dźwięku w większej płaszczyźnie niż dotychczas – płaszczyzna uszna oraz poniższa. Dziecko poszukuje dźwięku wzrokiem, a także zwraca się w jego kierunku. Rozwija się różnicowanie dźwiękowe i wykrywanie różnic w szerszej gamie usłyszanych odgłosów [10].

5.4. Rozwój mowy

Wraz z rozwojem ruchowym, przejściem z leżenia do siedzenia, dziecko ma coraz większe możliwości obserwacji otoczenia oraz docierania do miejsc wcześniej niedostępnych. Pełzanie i raczkowanie usprawniają nie tylko ciało, lecz także mózg. W mózgu ośrodek odpowiedzialny za mowę leży w sąsiedztwie ośrodka odpowiedzialnego za precyzyjne ruchy rąk, czyli za motorykę małą, która ma ogromne znaczenie dla rozwoju mowy [11]. Dzięki ruchom naprzemiennym tworzy się więcej połączeń między neuronami, co wpływa pozytywnie na np. umiejętność uczenia się oraz jest korzystne dla rozwoju mowy.

Dziewiąty miesiąc życia to czas intensywnego gaworzenia. Dziecko zaczyna wypowiadać samodzielnie i świadomie coraz więcej połączeń sylabowych typu: ma-ma, ba-ba. Bawi się swoim głosem – krzyczy, śpiewa, sapie, stęka, piszczy. Dzięki coraz wyższej i stabilnej pozycji potrafi coraz lepiej modulować głos.

Dieta dziecka 9-miesięcznego pod względem składu jest podobna do tej z 6.–7. miesiąca życia, jednak zdecydowanie jest to czas, by zrezygnować z gładkich, miksowanych lub przecieranych papek na rzecz potraw grudkowatych. Można w tym okresie podawać dziecku do jedzenia z rączki miękkie gotowane warzywa, kukurydziane chrupki i inne smaczne kąski.

ZAPAMIĘTAJ!

Samodzielne jedzenie sprzyja lepszemu apetytowi, a przy okazji stymuluje rozwój dziecka. Żucie pokarmów wspomaga rozwój aparatu mowy.

Około 7.–8. miesiąca życia dziecko reaguje na mowę, doskonale rozróżniając jej melodię, tzn. na podniesiony ton, reaguje płaczem, a na mowę cichą, pieszczotliwą odpowiada uśmiechem i jest wyraźnie zadowolone. Około 9. miesiąca następuje faza naśladowania i powtarzania dźwięków (tzw. echolalii). Dziecko zaczyna przejawiać tendencję do powtarzania własnych i zasłyszanych słów, kojarzy wielokrotnie powtarzane dźwięki ze wskazywaniem odpowiedniej osoby lub przedmiotu. W tym czasie zaczyna się tworzyć system fonetyczno-fonologiczny, czyli pojawia się poprawna artykulacja wymowy głosek w mowie dziecka. Jest to jeden z ważnych aspektów nabywania sprawności językowych i prawidłowego rozwoju mowy [12]. W mowie dziecka słychać samogłoski: a, o, u, e, y, i, oraz spółgłoski: m, p, b, t, d. Dziecko identyfikuje kilka wyrazów, a także kojarzy je z przedmiotami. Aktualne możliwości artykulacyjne pozwalają dziecku budować wyrazy jedno- lub dwusylabowe. Sylaby te są zwykle oparte na reduplikowaniu sylaby otwartej ze spółgłoską prymarną. Dziecko wzmacnia treść wypowiedzi gestem i odpowiednią prozodią. Często używa onomatopei (np. hau-hau, miau-miau) [13].

Według Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej poszczególne etapy rozwoju mowy u niemowlęcia przedstawiają się w następującej kolejności:

• pod koniec 9. miesiąca życia niemowlę coraz częściej powtarza te same sylaby, np. ma-ma, ta-ta;

• pod koniec 10. miesiąca życia dziecko świadomie powtarza sylaby, wie doskonale, kto to jest „mama” i „tata” oraz zna kilka najczęściej powtarzanych pojęć [14];

Ponadto 9-miesięczne niemowlę:

• chętnie i dużo gaworzy, niektóre sylaby wypowiada świadomie, jako coś oznaczające;

• rozumie znaczenie średnio 30–40 słów, niektóre z nich potrafi wypowiedzieć;

• reaguje na swoje imię;

• rozumie proste polecenia, takie jak: „nie wolno”, „daj” czy „zobacz”;

• szuka wzrokiem nazwanego przedmiotu.

Dziewiąty miesiąc życia to okres coraz bardziej rozbudowanej komunikacji. W tym czasie pojawia się gest wskazywania palcem, czyli kluczowa umiejętność, którą dziecko musi nabyć, aby jego rozwój przebiegał harmonijnie. Umiejętność budowania pola wspólnej uwagi u prawidłowo rozwijającego się niemowlęcia pojawia się zazwyczaj już w 9. miesiącu życia.

Zarówno umiejętność budowania pola wspólnej uwagi, jak i gest wskazywania, są istotnymi elementami w procesie nabywania postępów w rozwoju mowy. Bardzo ważna jest obserwacja, czy dziecko potrafi pokazać palcem przedmiot, który go zainteresował, i czy przenosi wzrok z obiektu na osobę, której pokazuje ten obiekt, sprawdzając, czy ona również go widzi. Pole wspólnej uwagi to początek dialogu z drugim człowiekiem. Pierwsza przedsłowna prośba („Daj to, na co wskazuję!”), pytanie („Co to?”), odpowiedź na usłyszane pytanie („Tu jest to, o co pytasz.”) oraz zwrócenie uwagi osoby dorosłej na coś, co zainteresowało dziecko („Zobacz!”). Gest wskazywania palcem to ważny etap nabywania kompetencji mówienia. Jest oznaką wyrażenia przez dziecko gotowości do nawiązania dialogu, a zatem do wykształcenia w sobie umiejętności mówienia. Niemowlę próbuje wciągnąć do dialogu osobę dorosłą i wskazywany przedmiot, tym samym następuje początek relacji trójstronnej [11].

ZAPAMIĘTAJ!

Brak gestu wskazywania palcem do 1. roku życia to sygnał do przeprowadzenia konsultacji psychologicznej, logopedycznej lub pedagogicznej.

W omawianym okresie warto zwrócić uwagę na częste mówienie do dziecka oraz głośne czytanie z pokazywaniem i omawianiem obrazków, co zachęca je do ciągłych powtórzeń.

5.5. Rozwój społeczny, emocjonalny i poznawczy

Wiek 9 miesięcy to okres chwilowej równowagi w rozwoju społecznym dziecka, gdy umiejętności dorównują pragnieniom. Zanim jednak to nastąpi, pomiędzy 8. a 9. miesiącem życia pojawia się „lęk 8. miesiąca” [15]. Dziecko zachowuje się ostrożnie, widoczny jest niepokój wobec obcej osoby, niemowlę odczuwa także tzw. lęk separacyjny. Jeśli separacja u dziecka przedłuża się, faza rozpaczy i gniewu zmienia się w widoczną depresję i przygnębienie. Dlatego bardzo ważna jest obecność rodzica, zwłaszcza podczas dłuższych hospitalizacji.

Z powodu pojawiania się w omawianym okresie nowych umiejętności ruchowych, zwłaszcza pionizacji i aktywności w pozycjach wysokich, dziecko może mieć poczucie braku bezpieczeństwa i niestabilności, co może wywoływać u niego silne emocje, śmiech i płacz. Emocje dziecka mogą być trudne do odróżnienia, są one jednak formą komunikacji pomiędzy dzieckiem a rodzicami/opiekunami. Dziecko może podobnie reagować w różnych sytuacjach, np. kiedy jest bardzo zadowolone, ale i kiedy coś chce.

Pojawiają się pierwsze sylaby: pa-pa, ma-ma, rozwija się gaworzenie. Dziecko w tym okresie jest sprawne głosowo. Odpowiada na emocje innej osoby wokalizacją i tak dużym uśmiechem, jakby śmiała się cała jego twarz. Pojawia się zainteresowanie własnym odbiciem lustrzanym. Dziecko reaguje na swoje imię i wyraża gest wskazywania palcem [16].

Rozwój poznawczy niemowlęcia w wieku 9 miesięcy obejmuje szereg zdolności, które umożliwiają dziecku percepcję, przetwarzanie i zrozumienie impulsów pochodzących ze świata wewnętrznego i zewnętrznego. Interakcje społeczne, rozwój fizyczny, emocjonalny i społeczny oddziałują na uczenie się, rozwój myślenia, zapamiętywania oraz rozumienia języka. Dziecko stopniowo zaczyna pojmować związek przyczyny i skutku w prostych sytuacjach. Komunikuje się za pomocą mimiki twarzy, ruchów ciała, dźwięków i innych gestów [17].

Rozwija się umiejętność rozumienia prostych zwrotów oraz pojawiają się próby odtwarzania dźwięków językowych. Zaczyna rozwijać się pamięć krótkotrwała, co umożliwia zapamiętywanie prostych informacji na krótki czas. Uczenie się w tym okresie opiera się na doświadczeniach sensorycznych i powtarzalności. Pojawiają się pierwsze intencjonalne zachowania, oddzielenie środków od celu, rozwijają się dynamicznie procedury odtwarzania zdarzeń [18].

5.6. Praktyczna ocena potencjalnych zaburzeń rozwoju – od obserwacji rodzica do postępowania specjalistycznego

W niniejszym rozdziale, w formie kompendialnej, omówiono problemy często zgłaszane przez rodziców, kolejno – sferę rozwoju, której dany problem dotyczy, i proponowane kierunki działania w znaczeniu konsultacji specjalistycznej odpowiedniej do zgłoszonych na wstępie trudności.

Tabela 5.1. Postępowanie w przypadku zaobserwowania trudności i zaburzeń w aktywnościach dnia codziennego w 9. miesiącu życia

Trudności obserwowane przez opiekunów w aktywnościach dnia codziennego

Sfera rozwoju

Postępowanie specjalistyczne

Dziecko nie zmienia samodzielnie pozycji z leżącej na siedzącą, nie przyjmuje pozycji czworaczej

• Motoryka

• Konsultacja neurologiczna

• Konsultacja fizjoterapeutyczna

• Handling NDT Bobath

Dziecko nie próbuje przemieszczać się w żaden sposób lub robi to asymetrycznie

• Motoryka

• Konsultacja fizjoterapeutyczna

• Konsultacja ortopedyczna

• Konsultacja neurologiczna

Dziecko nie wykorzystuje przedmiotów do zabawy, nie chwyta, nie manipuluje, nie próbuje chwytać małych zabawek/okruchów

• Motoryka

• Rozwój poznawczy

• Widzenie

• Konsultacja okulistyczna

• Konsultacja fizjoterapeutyczna

• Konsultacja pedagogiczna (tyflopedagog)

• Konsultacja psychologiczna

Dziecko nie wskazuje palcem, nie próbuje nawiązywać kontaktu, „dialogu” z drugą osobą

• Mowa

• Rozwój poznawczy, emocjonalny

• Rozwój społeczny

• Motoryka

• Konsultacja neurologopedyczna

• Konsultacja pedagogiczna (tyflopedagog)

• Konsultacja psychologiczna

• Konsultacja fizjoterapeutyczna

• Konsultacja neurologiczna

Dziecko nie reaguje adekwatnie na mimikę osoby rozmawiającej z nim

Dziecko wydaje się niezainteresowane kontaktem z drugą osobą, nie nawiązuje kontaktu wzrokowego

Dziecko zachęcone nie uczestniczy we wspólnej zabawie, nie jest zainteresowane wspólnym oglądaniem książeczek

• Mowa

• Widzenie

• Rozwój społeczny

• Rozwój emocjonalny

• Konsultacja okulistyczna

• Konsultacja pedagogiczna (tyflopedagog)

• Konsultacja psychologiczna

• Konsultacja neurologiczna

Dziecko nie wykazuje ciekawości dźwiękowej, nie jest zainteresowane instrumentami i zabawkami dźwiękowymi

Dziecko nie gaworzy, nie sylabizuje, nie moduluje głosu lub robi to w sposób stereotypowy

• Słuch

• Mowa

• Rozwój poznawczy

• Konsultacja audiologiczna

• Kontrola słuchu

• Konsultacja laryngologiczna

• Konsultacja pedagogiczna (surdopedagog)

• Konsultacja psychologiczna

Dziecko wykazuje niechęć do spożywania pokarmów o konsystencji stałej

• Funkcje oralne

• Mowa

• Konsultacja neurologopedyczna

Tabela 5.2. Czerwone flagi w rozwoju niemowlęcia w wieku 9 miesięcy

• Brak samodzielnego siadania

• Nieprawidłowa pozycja siedząca

• Preferowanie przez dziecko wyłącznie pozycji statycznych, mała spontaniczna aktywność własna dziecka

• Niepodejmowanie przez dziecko prób przemieszczania się

• Brak przyjmowania pozycji czworaczej

• Asymetria posturalna i funkcjonalna

• Brak kontaktu wzrokowego oraz reakcji na mimikę twarzy

• Brak gestu wskazywania palcem

• Brak modulacji głosu

• Brak reakcji na dźwięki, komunikaty

• Brak odmiennej reakcji na osoby obce

Piśmiennictwo

1. Borkowska M. Szwiling Z.: Metoda NDT – Bobath. Poradnik dla rodziców. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023.

2. WHO Motor Development Study: Windows of achievement for six gross motor development milestones. Acta Pćdiatrica. 2006; Suppl 450: 86–95.

3. Bly L.: Motor Skills Acquisition in the First Year: An Illustrated Guide to Normal Development. Therapy Skill Builders, San Antonio, Texas 1994.

4. Domagalska-Szopa M., Gajewska E., Malak R. i wsp.: Wytyczne Krajowej Rady Fizjoterapeutów do oceny funkcjonalnej i prowadzenia dokumentacji medycznej dla pacjentów w wieku rozwojowym (0–7 lat). Uchwała nr 386/I KRF Krajowej Rady Fizjoterapeutów z dnia 17 maja 2019, Krajowa Izba Fizjoterapeutów 2020.

5. Zubler J.M., Wiggins L.D., Macias M.M. i wsp.: Evidence-Informed Milestones for Developmental Surveillance Tools. Pediatrics. 2022; 1; 149(3): e2021052138.

6. Walkiewicz-Krutak M.: Funkcjonowanie wzrokowe małych dzieci słabowidzących. Wyd. Akademii Pedagogiki Specjalnej, Warszawa 2009.

7. Walkiewicz-Krutak M.: Jak rozwija się widzenie małego dziecka? Uwarunkowania i dynamika rozwoju widzenia w pierwszym roku życia. W: Małe dziecko – dużo pomysłów. Wybrane obszary wspomagania rozwoju dziecka (red. R. Piotrowicz, M. Walkiewicz-Krutak). Wyd. Akademii Pedagogiki Specjalnej, Warszawa 2016.

8. Ferrell K.A.: Visual development. w: Foundations of Low Vision: Clinic and Functional Perspectives (red. A.L. Corn, J.N. Erin). AFB Press, New York 2010.

9. Kurkowski Z.M.: Audiogenne uwarunkowania zaburzeń komunikacji językowej. Wydawnictwo UMCS, Lublin 2013.

10. Kochanek K., Sobieszczańska-Radoszewska Ł., Skarżyński H.: Zasady i metody diagnozowania narządu słuchu u dzieci. Audiofonologia. 2000; XVII(II).

11. Cieszyńska J., Korendo M.: Wczesna interwencja terapeutyczna. Stymulacja rozwoju dziecka Od noworodka do 6. roku życia. Wydawnictwo Edukacyjne, Kraków 2020.

12. Jacobson R.: W poszukiwaniu istoty języka. t. 1–2, Warszawa 1989.

13. Banaszkiewicz A.: Aktywizacja mowy w pierwszych latach życia. W: Wczesna interwencja logopedyczna (red. K. Kaczorowska-Bray, S. Milewski). Harmonia, Gdańsk 2016.

14. Hellbrugge T., Lajosi F., Menara D.: Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa. Wrocław 2013.

15. Brich A.: Psychologia rozwojowa w zarysie. PWN, Warszawa 2005.

16. IIg F.L., Ames L.B., Baker S.M.: Rozwój psychiczny dziecka od 0 do 10 lat. GWP, Sopot 2010.

17. Applet K., Brzezińska A., Ziółkowska B.: Psychologia rozwoju człowieka. GWP, Gdańsk 2019.

18. Wasta R., Haith M., Miller S.: Psychologia dziecka. WSiP, Warszawa 1995.

6

ROZWÓJ DZIECKA W 12. MIESIĄCU ŻYCIA

Magdalena Bełza-Gajdzica, Anna Wojtas-Rduch, Anna Schab, Beata Skotnicka, Sylwia Wrona, Dorota Prysak, Szymon Godawa

W rozdziale zostaną zaprezentowane umiejętności, jakie osiągnęło dziecko w wieku 12 miesięcy. Okres ten jest kluczowy dla skoordynowanego rozwoju wszystkich funkcji życiowych dziecka w zakresie motoryki oraz funkcji związanych ze zmysłami, zintensyfikowany jest również rozwój poznawczy i emocjonalno-społeczny. Procesy anaboliczne przeważają nad katabolicznymi, natomiast asymilacja nad dysymilacją. Okres ten nazywany jest „fazą ekspansji”, w której następuje rozwój umiejętności panowania nad własnym ciałem. Doskonalą się wówczas fizjologiczne i biochemiczne mechanizmy organizmu, prowadząc do stanu równowagi zwanego homeostazą [1]. Następują zmiany w strukturze i funkcjach narządów zmysłów i układów: nerwowego, hormonalnego i mięśniowego, które stanowią podstawę życia społecznego [1]. Okres niemowlęcy jest czasem najintensywniejszego rozwoju, ocenianego podczas lekarskich badań kontrolnych [2].

Dwunasty miesiąc życia dziecka to czas, kiedy kończy się okres niemowlęcy i zaczyna się etap poniemowlęcy. To przełomowy czas, w którym dziecko zaczyna uzyskiwać kontrolę nad czynnościami i aktywnościami oraz widoczna jest w jego działaniach celowość. Większość systemów jest na tyle dojrzała, żeby móc wykonywać coraz bardziej świadomie różne czynności.

W wieku 12 miesięcy obwód głowy powinien być równy obwodowi klatki piersiowej i większy o około 12 cm w stosunku do wartości obwodu głowy przy urodzeniu [2]. Koordynacja wzrokowo-ruchowo-słuchowa jest na poziomie pozwalającym dziecku na kontrolowanie ruchów w precyzyjny sposób. Dziecko potrafi nawiązać relację i utrzymać kontakt wzrokowy, a także okazuje emocje i reaguje na zmianę emocji osób będących z nim w relacji.

6.1. Rozwój motoryczny i posturalny

W okresie 4. kwartału życia dziecka (między 9. a 12. miesiącem życia) następuje eksplozja różnych form ruchu oraz zapoczątkowana zostaje pozycja stojąca. Postawa ciała dziecka zmienia się, ponieważ efektem pionizacji są wykształcenie lordozy lędźwiowej i zwiększenie przodopochylenia miednicy. Często w tym wieku obserwuje się szpotawość stawów kolanowych [3]. Dwunastomiesięczne dziecko charakteryzuje się bardzo urozmaiconą aktywnością ruchową. Leżenie na plecach czy brzuchu są zdecydowanie niefunkcjonalne, nawet pozycja siedząca czy czworacza przestają być dla dziecka atrakcyjne; jest to czas charakteryzujący się dużą zmiennością osobniczą, jednak obserwując zdrowe, roczne niemowlę można zauważyć [4–6]:

• urozmaicone formy przemieszczania się: na czworakach, na kolanach, chodzenie do boku przy meblach, chodzenie z „pchaczem” lub inną podporą, chodzenie samodzielne;

• rotacje oraz ruchy naprzemienne wydłużania i skracania stron ciała w czasie zmian jego pozycji i przemieszczania się;

• pionizację, czyli podciąganie się do pozycji stojącej przy podporach typu meble;

• pozycję klęku i klęku jednonóż z próbami przechodzenia do stania z tych pozycji;

• próby przemieszczania się przy podporach do boków i do przodu;

• różne formy siadu: prosty, boczny, w rozkroku, na podwyższeniu, w „W”;

• próby obniżania środka ciężkości ciała w czasie sięgania po przedmioty z pozycji stojącej przez wykonanie przysiadu (kucanie);

• chwyt nożycowy – chwytanie przedmiotów czubkami palców z kciukiem ustawionym w opozycji;

• zabawy manualne polegające na uderzaniu zabawkami o siebie, opuszczaniu i podnoszeniu zabawek, układaniu jedna na drugiej.

Umiejętności motoryczne typowe dla niemowlęcia w omawianym wieku zaprezentowano na rycinach 6.1.–6.5.

Rycina 6.1. Chód do boku przy meblach z asekuracją obu kończyn górnych.

Rycina 6.2. Chód do przodu przy meblach z asekuracją jednej kończyny górnej.

Rycina 6.3. Stanie bez podparcia.

Rycina 6.4. Przysiady przy podporach.

Rycina 6.5. Samodzielne kroki – szeroka płaszczyzna podparcia, wysokie uniesienie kończyn górnych.

Okienko rozwojowe, w którym niemowlęta zaczynają przyjmować pozycję stojącą przypada na okres między 7. a 17. miesiącem życia [7]. Początkowo dziecko podciąga się w sposób angażujący przede wszystkim kończyny górne, po czym wstaje z pozycji klęku jednonóż. Najwyższą umiejętnością jest wstawanie bez podpory z pozycji kucnej.

Z kolei okienko rozwojowe, w którym niemowlęta rozpoczynają chodzenie, przypada na okres między 9. a 18. miesiącem życia [7]. Wówczas można zaobserwować ewolucję umiejętności chodzenia od pełnej asekuracji do samodzielnego, niepodpartego chodzenia.

Przejście przez kolejne etapy nauki samodzielnego chodzenia ma na celu:

• zautomatyzowanie wzorca naprzemiennego chodu poprzez uzyskanie sprawności w przenoszeniu ciężaru ciała na jedną kończynę dolną i całkowite obciążenie drugiej kończyny dolnej;

• zautomatyzowanie reakcji równoważnych i obronnego podporu z wykorzystaniem funkcji podporowej kończyn górnych;

• wzmocnienie siły mięśni posturalnych;

• przygotowanie koordynacji nerwowo-mięśniowej w zakresie kontroli posturalnej i motorycznej.

Tabela 6.1. Ewolucja rozwoju pionizacji i samodzielnego chodzenia u niemowląt

Przebieg pionizacji i nauka chodzenia niemowlęcia

Pionizacja przy meblach

Chód przy meblach do boku z asekuracją dwóch kończyn górnych

Chód przy meblach do przodu z asekuracją jednej kończyny górnej

Chód przy meblach przesuwnych typu krzesło, taboret, pchacz do przodu z podporą dwóch kończyn górnych

Stanie bez podpory

Przysiady przy podporze i bez podpory

Samodzielne kroki

ZAPAMIĘTAJ!

Uczenie zdrowych niemowląt chodzenia przez opiekunów i tak popularne wśród opiekunów prowadzenie dziecka za dwie lub jedną kończynę górną czy stosowanie chodzików jest bezzasadne, a może być nawet szkodliwe. Kształtowany w ten sposób wzorzec chodu znacznie zaburza kontrolę aktywności ruchowych w pozycji pionowej. Dziecko powinno mieć możliwość swobodnego i bezpiecznego sposobu przemieszczania się zgodnie z poziomem aktualnego rozwoju motorycznego i emocjonalnego.

Opiekunowie nie powinni „nakłaniać” dziecka do aktywności ruchowej przekraczającej aktualny etap rozwoju psychomotorycznego dziecka.

Pierwsze kroki stawiane przez dziecko wyróżnia duża niezgrabność, charakterystycznymi zaś dla nich cechami są:

• szerokie ustawienie stóp (służy poszerzaniu płaszczyzny podparcia, a więc uzyskanie poczucia bezpieczeństwa w wysokiej pozycji ciała);

• krótkie i chwiejne kroki stawiane bardziej dobocznie niż do przodu stopa za stopą (przedsiębieżnie);

• napinanie tułowia i kończyn górnych, które często są zgięte w stawach łokciowych i uniesione do góry.

ZAPAMIĘTAJ!

Siad w „W”

Siad w „W” oznacza ułożenie kończyn dolnych w odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej oraz umiejscowienie pośladków między nimi. Jest częstym powodem niepokoju rodziców małego dziecka. Tymczasem taka forma siadu nie musi świadczyć o zaburzeniach rozwojowych, jeśli dziecko siada w ten sposób sporadycznie, z reguły traktując taką pozycję jako przerywnik w czworakowaniu. Z kolei częste siadanie w „W” występuje z reguły u dzieci z obniżonym napięciem posturalnym, które mają trudności z utrzymaniem stabilnego i swobodnego siadu prostego. Taka forma siadu daje dzieciom poczucie bezpieczeństwa (poprzez poszerzenie płaszczyzny podparcia) oraz stabilność. Równocześnie jednak ogranicza możliwość wykonywania ruchów rotacyjnych i rozwijania równowagi. Dodatkowo mniej aktywne w tej pozycji mięśnie tułowia i kończyn dolnych mogą ulegać osłabieniu, co sprzyja powstawaniu przykurczów i deformacji w stawach [8].

6.2. Rozwój wzroku

W wieku około roku dziecko osiąga pełną ostrość widzenia, wynoszącą 1,0 lub wartość zbliżoną do pełnej ostrości, co umożliwia mu skupienie uwagi na detalach przedmiotów. Rozwija się pamięć wzrokowa, która wpływa na zdolność rozróżniania małych obiektów. Dziecko w tym okresie intensywnie rozwija również zdolności motoryczne, dzięki czemu może naśladować mimikę twarzy i ruchy całego ciała. W kontekście eksploracji otoczenia roczne dziecko wykazuje zainteresowanie manipulowaniem różnymi przedmiotami, takimi jak przesypywanie, otwieranie i zamykanie pojemników czy odnajdywanie ukrytych obiektów. Dziecko zaczyna eksperymentować z różnymi formami aktywności, np. rysowaniem. Widzenie staje się narzędziem do wyrażania kreatywności i zdobywania wiedzy o otaczającym świecie. Opisywane działania wspierają rozwój zdolności manipulacyjnych i spostrzegawczości [9,10].

Wzrasta także umiejętność orientacji wzrokowej, pozwalająca dziecku dobrze orientować się w położeniu przedmiotów w domu, oceniać odległości oraz podążać za nimi.

W relacjach interpersonalnych roczne dziecko utrzymuje kontakt wzrokowy podczas interakcji z drugą osobą. Wspólne pole uwagi staje się istotnym elementem komunikacji, a dziecko uczy się przez obserwację wyrazów twarzy, ruchów i zachowań innych osób. Zatem widzenie odgrywa kluczową rolę w procesie komunikacyjnym, gdy dziecko stara się naśladować zachowania otoczenia [11].

Podsumowując, sprawne widzenie jest fundamentalne dla prawidłowego rozwoju dziecka w wieku około roku. Umiejętność skoncentrowania uwagi na detalach, eksploracji otoczenia, orientacji wzrokowej oraz nawiązywania kontaktu wzrokowego stanowią istotne elementy rozwijających się zdolności percepcyjnych i społecznych. Należy pamiętać, że w tym i następnym okresie rozwój widzenia jest bezpośrednio związany z rozwojem motorycznym, poznawczym i społecznym dziecka.

ZAPAMIĘTAJ!

Typowe zachowania wzrokowe obserwowane u dziecka 12-miesięcznego

• Zafascynowanie obserwowaniem i badaniem kolorowych zabawek, szczegółów w książeczkach obrazkowych czy detali otoczenia domowego

• Przewracanie stron w książeczkach pod kontrolą wzroku

• Dostrzeganie radosnych wyrazów twarzy opiekuna i próby naśladowania podobnej mimiki (zabawy w „śmieszne minki”)

• Zainteresowanie przesypywaniem kolorowych koralików między pojemnikami, otwieraniem i zamykaniem szuflad czy odnajdywaniem ukrytych zabawek

• Wkładanie mniejszego przedmiotu w większy.

6.3. Rozwój słuchu

W ostatnim kwartale 1. roku życia rozwój zmysłu słuchu można ocenić poprzez reakcje dziecka na intonację i jej zmianę, za pomocą której doskonali rozróżnianie wysokości dźwięków i ich natężenia.

Dziecko w wieku 12 miesięcy preferuje dźwięki o czystych tonach. Może odróżniać niektóre ich wzory, ponadto różnicuje niemal wszystkie dźwięki mowy ludzkiej. Powinno również odwracać głowę w kierunku dźwięku. Jego preferencje słuchowe są związane z dźwiękami o wysokich częstotliwościach, a także mową o wysokiej intonacji. Preferuje głos swojej matki [1].

Pierwszy rok życia to bardzo ważny etap w rozwoju mowy, która do prawidłowego kształtowania potrzebuje słuchu. Poprawne wzorce, a także ciekawość słuchowa to warunki związane z właściwym odbiorem przez dziecko bodźców słuchowych. W 1. roku życia kształtują się wrażliwość na głos, mowę czy muzykę.

Dziecko w 1. roku życia uczy się różnicowania przebiegów melodycznych wypowiedzi i potrafi wiązać je z określonymi stanami emocjonalnymi. W dalszej kolejności nabywa umiejętność odróżniania słuchowego sylab, łącząc tę zdolność z nabywanymi w tym czasie sprawnościami motorycznymi. Rozumie proste polecenia i na nie odpowiada. Reaguje także (często uśmiechem) na dźwięk swojego imienia.

Potrafi lokalizować ciche bodźce dźwiękowe dochodzące z boku i poniżej oraz zwraca uwagę na dźwięki mowy i instrumentów muzycznych [12].

Tabela 6.2. Reakcje słuchowe u dziecka w wieku 0–12 miesięcy w zależności od intensywności dźwięku (źródło [13])

Wiek w miesiącach

Intensywność dźwięku

70–100 dB SPL

Intensywność dźwięku

30–40 dB SPL

0–2

Odruchy wstrząsowe uogólnione, reakcje motoryczne, odruch Moro, odruch uszno-powiekowy, odruch budzenia

Brak reakcji

3–4

Odruchy wstrząsowe jak w wieku 0–2 miesięcy, odruch uszno-powiekowy, odruch budzenia

Wzrasta zainteresowanie dźwiękiem, „poszukiwanie” dźwięków długo brzmiących

5–6

Odruch uszno-powiekowy, płacz, różnego stopnia zahamowania odruchów wstrząsowych, w 5. miesiącu życia zanik odruchu Moro

Zwracanie się w kierunku dźwięków, reakcja niestała, zaprzestanie aktywności ruchowej

7–9

Odruch uszno-powiekowy i budzenia

Szybko lokalizuje w płaszczyźnie ucha miłe dźwięki przez zwrócenie się w ich kierunku lub spojrzenie

9–13

Odruch uszno-powiekowy i budzenia

Szybko lokalizuje dźwięki w płaszczyźnie ucha i poniżej przez zwrócenie się lub spojrzenie

W 1. roku życia dziecka rozwijają się takie funkcje słuchowe, jak:

• funkcja recepcyjna – stałe odbieranie wrażeń słuchowych;

• pamięć słuchowa – zapamiętywanie dźwięków i ich odtwarzanie;

• różnicowanie – maluch różnicuje melodię wypowiedzi i łączy ją z określonym stanem emocjonalnym, różnicuje sylaby;

• funkcja semantyczna – dziecko odkrywa, jakie znaczenie mają dźwięki mowy.

Istotną pomocą w rozpoznawaniu prawidłowego kształtowania się słuchu jest znajomość występowania reakcji wyrażanych za pomocą nieartykułowanych dźwięków, jak też pojawiania się pierwszych słów. Należy pamiętać, że wszystkie niemowlęta na wczesnym etapie rozwoju krzyczą i głużą. Przy braku lub znacznych zaburzeniach świadomego posługiwania się głosem w wieku 12 miesięcy (czyli braku świadomego łączenia w kombinacje samogłosek i spółgłosek, głużenia) zachodzi podejrzenie uszkodzenia słuchu [12].

6.4. Rozwój mowy

Dwunasty miesiąc życia przypada na koniec okresu melodii i początek okresu wyrazu. Dziecko doskonali umiejętności już nabyte. Rozwój zdolności lokomocyjnych sprawia, że zaczyna się stopniowo samodzielnie poruszać, co sprzyja eksploracjom najbliższego otoczenia i pobudza rozwój poznawczy dziecka. Zmiany te widoczne są również w rozwoju mowy. Roczne dziecko wymawia ze zrozumieniem pierwsze dwa lub trzy słowa z powtarzaną sylabą, np. ma-ma, ba-ba, ta-ta. Potrafi wypowiedzieć słowo „mama” i powiązać je z właściwą osobą. Zna i używa samogłosek: a, o, u, e, y, i, ą, ę, oraz kilka spółgłosek: p, b, m, t, d, n, k, ś i czasami ć. Wymowę pozostałych spółgłosek często zmienia i zastępuje je łatwiejszymi. Początkowo upraszcza budowę słów, wymawiając pierwszą sylabę lub końcówkę wyrazu, np. miś – mi, daj – da, jeszcze – eszcze, zobacz – ać. Czasem wyraźnie wymawia tylko pierwszą albo ostatnią sylabę. Zdarzają się także wyrażenia dźwiękonaśladowcze, takie jak: hau (na psa) czy bmmmm (na auto). Ważną rolę odgrywają również onomatopeje, np. mu, hau-hau, miau itp. Z końcem 1. roku życia należy spodziewać się takich wyrazów, jak: mama, tata, papa, am [14].

Około 12. miesiąca życia dziecko zaczyna rozumieć, co się do niego mówi, reaguje na swoje imię, jest w stanie zrozumieć dużo więcej, niż samo potrafi powiedzieć. Rozwój mowy w okresie melodii oraz na początku okresu wyrazu postępuje zazwyczaj równolegle z rozwojem fizycznym. W fazie głużenia dziecko potrafi już unosić głowę, gaworzeniu towarzyszy umiejętność siadania, pierwszym wyrazom – pozycja pionowa i stawanie [15].

Tabela 6.3. Rozwój mowy a rozwój motoryczny (źródło: praca własna)

FAZA GŁUŻENIA

FAZA GAWORZENIA

OKRES WYRAZU

Umiejętność unoszenia głowy

Umiejętność siadania

Umiejętność wstawania

Tabela 6.4. Rozwój mowy w 1. roku życia dziecka (źródło: opracowanie własne na podstawie [15])

Umiejętności dziecka

Wiek dziecka w miesiącach

Głuży

1–4

Śmieje się

3–6

Odwraca głowę w kierunku głosu

3–6

Gaworzy

6–9

Mówi „mama”/„tata” bez zrozumienia

6–10

Rozumie „nie”

9–18

Mówi „mama”/„tata” ze zrozumieniem

9–14

Mówi niezrozumiale (z intonacją)

10–18

Wskazuje na części ciała

12–24

ZAPAMIĘTAJ!

Zgłoś się do lekarza, jeśli Twoje dziecko:

• nie próbuje komunikować się z otoczeniem do ukończenia 1. roku życia (gaworzeniem ruchami rączek, gestami),

• po ukończeniu 9. miesiąca życia nie reaguje na zmiany wyrazu twarzy matki, uśmiech lub głos,

• nie mówi żadnego słowa,

• ma problemy ze słuchem,

• mowa jest monotonna, bez melodii (brak prozodii mowy),

• nie rozumie poleceń,

• bywa, że nie mówi w ogóle lub rozmawia tylko z wybranymi osobami.

6.5. Rozwój poznawczy, emocjonalny i społeczny

Dziecko w wieku 12 miesięcy jest bardzo ciekawe świata. Aktywnie bada otoczenie, dotykając, smakując, wąchając i oglądając różne przedmioty. To czas, gdy niemowlę zmienia się w małego eksploratora otaczającej go rzeczywistości. Rozumie proste zależności przyczynowo-skutkowe.

Schematy czynnościowe pierwotne i wtórne łączą się, są coraz częściej wykorzystywane, co warunkuje kształcenie umiejętności stosowania raz nabytych schematów do nowych sytuacji. Rozwój intelektualny do 2. roku życia obejmuje okres sensoryczno-motoryczny [16]. Dziecko w wieku 12 miesięcy może być zarówno w fazie koordynacji schematów, jak i eksperymentowania, reakcji kołowych trzeciego rzędu [17]. Reakcje kołowe są związane z dywersyfikacją powtórzeń w celu sprawdzania działań. Pojawiają się działania intencjonalne oraz konieczność dokonania wyboru określonych środków [18]. Dziecko coraz lepiej rozumie proste polecenia, reaguje na swoje imię i mimikę twarzy osób trzecich. Manifestuje swoją niezależność w ekspresyjny sposób. Chętnie próbuje samo jeść, eksperymentuje z pokarmami, stara się samodzielnie ubierać. Nabywa kompetencje rozpoznawania i różnicowania form i kształtów. Interesuje go układanie klocków, wkładanie jednego przedmiotu do drugiego, a nawet próby rysowania palcem. To fascynujące doświadczenie, gdy dziecko odkrywa, że jego rączki i palce to narzędzia pozwalające na interakcję z otaczającym go światem [16].

W tym wieku czas skupienia uwagi na jednej kategorii, znajdującej się głównie w polu percepcji dziecka, jest bardzo krótki. Maluch łatwo się rozprasza, a jego uwaga przechodzi na inne obiekty. Skupienie może łatwo i płynnie przesuwać się z jednej rzeczy na drugą. Zabawy są krótkotrwałe i zmienne. Dziecko obserwuje twarze dorosłych i dynamicznie reaguje na mowę i gesty.

Maluch jest w stanie przechowywać informacje przez bardzo krótki czas (pamięć operacyjna), rozpoznaje dźwięki, głosy, zapamiętuje doświadczenia emocjonalne, rozwija się pamięć proceduralna (etapy działania potrzebne do wykonania określonych czynności) [19].

W rozwoju emocjonalnym dominują zmienne nastroje. Często pojawia się u dziecka bardzo żywiołowo wyrażana złość, jednak nie trwa ona długo. Maluch rozumie kilka prostych poleceń w znanych sytuacjach i wykonuje je (otwórz buzię, usiądź). Zaczyna bawić się (wkładać rzeczy jedne do drugich, ciągnąć za sznurek zabawkę, odróżniać kolory i kształty zabawek) i wyrażać emocje [20, 21]. Ważne jest, aby w tym okresie motywować opiekunów do stopniowego modelowania u dziecka sygnałów emocjonalnych.

Zachowania społeczne rocznego dziecka charakteryzują się równowagą i przyjacielskim nastawieniem. Dziecko jest pogodne i pewne siebie. Uwielbia mieć widownię i aprobatę innych. Powtarza zachowania, które są wesołe. Lubi wymienność ról podczas zabawy i potrafi naśladować proste gesty międzyludzkie. Lubi zabawę w chowanego. Dziecko bawi się samotnie, samodzielnie do 18., a nawet do 24. miesiąca. W wieku 12 miesięcy dziecko rozumie proste polecenia. Dobrze jest odwracać jego uwagę od niebezpiecznych przedmiotów czy przestrzeni. To czas kiedy u dziecka dominuje wszystko na „teraz”, nie potrafi czekać.

Bardzo ważne w tym okresie jest budowanie relacji przywiązania do opiekuna, ponieważ wpływa to na rozwój kompetencji poznawczych i społecznych dziecka: czując się bezpieczne dzięki obecności matki i zachęcane przez nią do działania, podejmuje eksplorację otoczenia fizycznego i społecznego [1]. Na bazie relacji w diadzie powstają relacje triadyczne (dziecko–opiekun–przedmiot lub wydarzenie), nazywane zjawiskiem podzielenia tematu [22] czy wtórnej intersubiektywności [23]. Rozumienie, że emocje odnoszą się do przedmiotów, jest najprawdopodobniej podstawą rozwijającej się zdolności małych dzieci do rozumienia stanów wewnętrznych innych osób (tzw. teoria umysłu) [24]. Na koniec 1. roku ukształtowana jest również uwaga na rówieśnika. Dziecko nie tylko dostrzega obecność innego dziecka, ale także próbuje zwrócić jego uwagę na siebie, gaworząc, złoszcząc się, kiedy ten się oddala, lub poprzez próby nawiązywania kontaktu. Pojawiają się pierwsze reakcje emocjonalne wynikające z konfliktów rówieśniczych, czego powodem może być poznawanie partnera w taki sposób, jaki dziecko poznaje przedmioty, czyli poprzez dotyk, popychanie, ciągnięcie [1].

ZAPAMIĘTAJ!

Każde dziecko jest indywidualnością, a tempo rozwoju emocjonalnego może być zróżnicowane, na co może wpływać wiele czynników, takich jak temperament, doświadczenia rodzinne czy różnice indywidualne. Ważne, aby zawsze reagować na sygnały emocjonalne dziecka z empatią i wsparciem, co wspomaga zdrowy rozwój emocjonalny. Jeśli masz jakiekolwiek obawy dotyczące rozwoju emocjonalnego swojego dziecka, zawsze możesz skonsultować je z lekarzem lub specjalistą wczesnego wspomagania rozwoju małego dziecka.

6.6. Podsumowanie – praktyczna ocena potencjalnych zaburzeń rozwoju, od obserwacji rodzica do postępowania specjalistycznego

W niniejszym rozdziale w formie kompendialnej omówiono problemy zgłaszane często przez rodziców w kolejnych sferach rozwoju, których dany problem dotyczy, i proponowane kierunki działania w znaczeniu konsultacji specjalistycznej odpowiedniej do zgłoszonych na wstępie trudności.

Tabela 6.5. Postępowanie w przypadku zaobserwowania trudności i zaburzeń w aktywnościach dnia codziennego w 12. miesiącu życia

Trudności obserwowane przez opiekunów w aktywnościach dnia codziennego

Sfera rozwoju

Postępowanie specjalistyczne

Dziecko nie podejmuje prób wstawania, nie próbuje przemieszczać się w pozycji dwunożnej, chodzi wyłącznie na palcach

• Motoryka

• Konsultacja neurologiczna

• Konsultacja fizjoterapeutyczna

• Konsultacja ortopedyczna

Dziecko z bardzo bliskiej odległości obserwuje przedmioty, obrazki w książeczkach

Dziecko bardzo często wpada na przedmioty, zauważa tylko duże przedmioty, nie zauważa małych elementów

• Wzrok

• Konsultacja okulistyczna

• Konsultacja tyflopedagogiczna

Dziecko nie reaguje na dzwonek do drzwi, nadstawia ucho do telewizora/radia, komórki

Dziecko nie mówi pojedynczych słów, wołane po imieniu – nie reaguje

• Słuch

• Mowa

• Konsultacja otolaryngologiczna

• Konsultacja audiologiczna

• Konsultacja sudropedagogiczna

• Konsultacja logopedyczna

Dziecko nie jest zainteresowane zabawą i naśladowaniem

Dziecko słabo reaguje na odgłosy z otoczenia, mowa dziecka jest monotonna, pozbawiona melodii

• Mowa

• Reakcje słuchowe

• Konsultacja laryngologiczna

• Konsultacja audiologiczna

• Konsultacja logopedyczna

Dziecko nie jest zainteresowane otoczeniem, nie próbuje samo jeść ani ubierać części garderoby

• Rozwój poznawczy

• Konsultacja pediatryczna

• Konsultacja psychologiczna

Dziecko nie wysyła sygnałów emocjonalnych, nie rozpoznaje zmiany emocji u osób bliskich

• Rozwój emocjonalny

• Konsultacja pediatryczna

Dziecko nie jest zainteresowane kontaktami z otoczeniem, nie podejmuje zabaw, nie wykazuje żadnego zainteresowania zabawą

• Rozwój społeczny

• Konsultacja pediatryczna

Tabela 6.6. Czerwone flagi w rozwoju niemowlęcia w wieku 12 miesięcy

• Brak samodzielnego utrzymania niepodpartej pozycji stojącej

• Brak przemieszczania się dziecka, brak czworakowania

• Brak prób zmian pozycji ciała na pionową

• Brak zainteresowania się obrazkami

• Brak naśladowania mimiki twarzy

• Obserwowanie przedmiotów, książeczek z bardzo bliska

• Brak kojarzenia pierwszych słów oraz dźwięków z osobą lub rzeczą

• Brak pierwszych słów pod koniec 1. roku życia

• Brak reakcji na własne imię

• Brak odwracania głowy w kierunku dźwięków podawanych z boku poniżej główki

• Brak komunikacji z otoczeniem do ukończenia 1. roku życia

• Brak rozumienia poleceń

• Brak inicjowania i kontynuowania następujących po sobie, jedna po drugiej naprzemiennych interakcji społecznych

• Brak zainteresowania przedmiotami (układaniem klocków, wkładaniem jednej rzeczy do drugiej)

Piśmiennictwo

1. Kielar-Turska M., Białecka-Pikul M.: Wczesne dzieciństwo. W: Psychologia rozwoju człowieka. Charakterystyka okresów życia człowieka (red. B. Harwas-Napierała, J. Trempała). PWN, Warszawa 2003.

2. Firek-Pędras M.: Rozwój psychosomatyczny małego dziecka – od urodzenia do 6 roku życia. Podstawowe problemy rozwojowe tego okresu. W: Wspieranie rozwoju małego dziecka (red. J. Skibska). Wydawnictwo Libron, Bielsko-Biała 2014

3. Kasperczyk T.: Wady postawy ciała. Kasper, Kraków 2001.

4. Domagalska-Szopa M., Gajewska E., Malak R. i wsp.: Wytyczne Krajowej Rady Fizjoterapeutów do oceny funkcjonalnej i prowadzenia dokumentacji medycznej dla pacjentów w wieku rozwojowym (0–7 lat). Uchwała nr  386/I KRF Krajowej Rady Fizjoterapeutów z dnia 17 maja 2019, Krajowa Izba Fizjoterapeutów 2020.

5. Zubler J.M., Wiggins L.D., Macias M.M. i wsp.: Evidence-Informed Milestones for Developmental Surveillance Tools. Pediatrics. 2022 1; 149(3): e2021052138.

6. Bly L.: Motor Skills Acquisition in the First Year: An Illustrated Guide to Normal Development. Therapy Skill Builders, San Antonio, Texas 1994.

7. WHO Motor Development Study: Windows of achievement for six gross motor development milestones. Acta Pćdiatrica. 2006; Suppl 450: 86–95.

8. Borkowska M., Szwiling Z.: Metoda NDT – Bobath. Poradnik dla rodziców. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023.

9. Walkiewicz-Krutak M.: Funkcjonowanie wzrokowe małych dzieci słabowidzących. Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej, Warszawa 2009.

10. Walkiewicz-Krutak M.: Jak rozwija się widzenie małego dziecka? Uwarunkowania i dynamika rozwoju widzenia w pierwszym roku życia. W: Małe dziecko – dużo pomysłów. Wybrane obszary wspomgania rozwoju dziecka (red. R. Piotrowicz, M. Walkiewicz-Krutak). Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej, Warszawa 2016.

11. Ferrell K.A.: Visual development. W: Foundations of Low Vision: Clinic and Functional Perspectives (red. A.L. Corn, J.N. Erin). AFB Press, New York 2010.

12. Wereszka K.: Audiologia pedagogiczna – uwarunkowania zaburzeń i ocena słuchu małego dziecka. W: Interdyscyplinarne uwarunkowania rozwoju małego dziecka. Wybrane zagadnienia (red. R. Piotrowicz). Wydawnictwo APS, Warszawa 2014.

13. Kochanek K., Sobieszczańska-Radoszewska Ł., Skarżyński H.: Zasady i metody diagnozowania narządu słuchu u dzieci. Audiofonologia. 2000; XVII(II): 95.

14. Minczakiewicz E.: Mowa – rozwój – zaburzenia – terapia. Wydawnictwo Naukowe Akademii Pedagogicznej w Krakowie, Kraków 1996.

15. Cieszyńska J., Korendo M.: Wczesna interwencja terapeutyczna. Stymulacja rozwoju dziecka. Od noworodka do 6. roku życia. Wydawnictwo Edukacyjne, Kraków 2020.

16. Haith M.M., Miller S.A.,Vasta R.: Psychologia dziecka. WSiP, Warszawa 1995.

17. Applet K, Brzezińska A., Ziółkowska B.: Psychologia rozwoju człowieka. GWP, Gdańsk 2019: 136–138.

18. Wadsworth B.: Teoria Piageta. WSiP, Warszawa 1998.

19. Sadowski B.: Biologiczne mechanizmy zachowania ludzi i zwierząt. PWN, Warszawa 2001.

20. Birch A.: Psychologia rozwojowa w zarysie. PWN, Warszawa 2003.

21. IIg F. L., Bates A., Baker S.: Rozwój psychiczny dziecka od 0 do 10 lat. GWP, Sopot 2010.

22. Hobson R. P.: The Cradle of Thought: Exploring the Origins of Thinking. Pan Macmillan UK, 2002.

23. Trevarthen, C. Communication and cooperation in early infancy: a description of primary intersubjectivity W M. Bullowa (red.), Before the speech. The Beginning of Human Communication (str. 321–347), Cambridge University, London 1979. (PDF) https://www.researchgate.net/publication/294089407_Intersubjectivity_research_and_theory_Contributions_to_the_domains_of_Developmental_Psychopathology_and_early_intervention [accessed Feb 15 2024].

24. Białecka-Pikul M.: Wczesne dzieciństwo. W: Psychologia rozwoju człowieka (red. J. Trempała). PWN, Warszawa 2015.

7

ROZWÓJ DZIECKA W 2.–3. ROKU ŻYCIA

Beata Skotnicka, Sylwia Wrona, Anna Schab, Magdalena Bełza-Gajdzica, Anna Wojtas-Rduch, Dorota Prysak, Szymon Godawa

W rozdziale zostaną zaprezentowane umiejętności, jakie dziecko osiągnęło w wieku 2–3 lat. Drugi rok życia to czas istotnych zmian w jego życiu. W tym okresie wzrasta jego samoświadomość oraz następuje intensywny rozwój intelektualny i społeczno-emocjonalny. Dziecko staje się coraz bardziej samodzielne, a także nabywa licznych umiejętności z zakresu realizacji swoich potrzeb fizjologicznych. Ponadto obserwuje się wzmożony rozwój psychoruchowy dziecka. Na 2. rok jego życia przypada okres rozwoju manipulacji specyficznej. Dziecko uczy się operowania przedmiotami w przestrzeni, podejmuje zabawy klockami [1]. To czas rozpoczęcia edukacji przedszkolnej i socjalizacji z grupą rówieśniczą. Rozwój dziecka jest oceniamy podczas badań kontrolnych, w czasie wizyt lekarskich oraz podczas badań przesiewowych w przedszkolu.

Wstęp

Rozwój fizyczny nie przebiega już tak dynamicznie, jak w poprzednich okresach. Przy postępującym wzroście zwolnieniu ulega przyrost masy ciała, przyczyniając się do wyszczuplenia sylwetki. Rozwój lokomocji oraz duża aktywność ruchowa dziecka w 2. roku życia umożliwiają doskonalenie nawyków ruchowych, naukę biegania, wchodzenia po schodach, jazdy na rowerku. Pod koniec wczesnego dzieciństwa dziecko osiąga samodzielność w poruszaniu się w najbliższym otoczeniu. Okres poniemowlęcy to także czas, w którym dziecko opanowuje umiejętność posługiwania się przedmiotami codziennego użytku poprzez doskonalenie mechanizmu naśladowania [1]. Dziecko w wieku przedszkolnym na tyle wzbogaca swój język i myślenie, że bez trudu porozumiewa się z dorosłymi za pomocą słów. Tempo poszerzania zakresu słownictwa i nabywania biegłości w mowie może znacznie różnić się między dziećmi [2].

7.1. Rozwój motoryczny i posturalny

Przez pierwsze dwa lata życia dziecko nabywa wielu umiejętności motorycznych, z których najistotniejszymi są swobodna pionizacja i umiejętność chodzenia. Chód dziecka dwuletniego staje się coraz bardziej dojrzały, co przejawia się m.in. stopniowym zawężeniem płaszczyzny podparcia. Kroki dwulatka stawiane są już przedsiębieżnie, a więc jeden krok za drugim, a nie jak w początkowym okresie rozwoju chodu – jeden obok drugiego. Ponadto dwulatek zwiększa poziom trudności prezentowanych aktywności, nieustannie wspinając się na rozmaite przeszkody (meble, drabinki na placach zabaw), czyli podnosi wysokość środka ciężkości ciała. Zarówno zawężanie płaszczyzny podparcia, jak i przemieszczanie ku górze środka ciężkości ciała przyczyniają się do dalszego rozwoju reakcji równoważnych, reakcji obronnego podporu oraz koordynacji nerwowo-mięśniowej. Omówione mechanizmy manifestują się zwłaszcza w nabywaniu umiejętności biegania i skakania. Aktywności te wymagają naprzemiennego gubienia i odzyskiwania równowagi w sposób skoordynowany i zautomatyzowany. Początkowo można zaobserwować, że ruchy te są mało precyzyjne i nieskoordynowane, mogą im ponadto towarzyszyć liczne współruchy, a więc ruchy dodatkowe i mimowolne typu: unoszenie rąk ku górze, zaciskanie palców, ruchy mimiczne. Występowanie współruchów jest nieergonomiczne, zdrowy układ nerwowy będzie dążył do ich minimalizowania i wreszcie całkowitego wyeliminowania, co nastąpi po pełnej automatyzacji określonej aktywności ruchowej. Wymaga to jednak intensywnego „treningu” i wielokrotnych powtórzeń, dlatego dzieci 2- i 3-letnie mają bardzo dużą potrzebę bycia w ruchu. Uważa się, że jest to naturalny proces, zmierzający do poprawy jakości ruchu i zautomatyzowania umiejętności motorycznych oraz manipulacyjnych [3].

W postawie ciała dziecka 2–3-letniego uwagę zwraca odstający brzuch i zaokrąglone plecy. Sylwetka ta jest wynikiem znacznego pogłębienia lordozy lędźwiowej oraz niewydolnych jeszcze mięśni posturalnych, w tym mięśni brzucha, które nie są w stanie „utrzymać” ciężaru ciała narządów wewnętrznych. Naturalna codzienna aktywność dziecka przyczynia się do wzmocnienia mięśni posturalnych i stopniowego uzyskania liniowości w postawie ciała w pozycji stojącej. Pomiędzy 2. a 3. rokiem życia stawy kolanowe zaczynają ustawiać się w koślawości, a ich maksymalne wartości obserwuje się między 3. a 3,5. roku życia. Fizjologiczna koślawość ulega samoistnej korekcji do 6.–7. roku życia, przyjmując ostatecznie wartość 5–6°[4].

W warunkach gabinetu lekarskiego trudno zaobserwować wachlarz umiejętności motorycznych opanowanych przez zdrowe dziecko w ciągu pierwszych 2–3 lat życia. Warto zatem zapytać rodziców o codzienną aktywność ich dziecka, a zwłaszcza o:

• spacery: czy dziecko uczestniczy w nich aktywnie, czy głównie siedzi w wózku?

• czy dziecko korzysta z rowerka biegowego, jeździka?

• zabawy na placach zabaw: czy dziecko inicjuje wspinanie na podwyższenia typu zjeżdżalnie, czy chętnie korzysta ze zjeżdżalni i huśtawek?

• zabawy ruchowe: zabawy z piłką, balonem: czy dziecko biega, skacze, kopie, rzuca, łapie, podejmuje próby zabaw koordynacyjnych?

• uczestniczenie dziecka w czynnościach dnia codziennego: współudział w ubieraniu się i rozbieraniu się, układanie zabawek – sprzątanie po zabawie, mycie rąk, korzystanie z toalety.

ZAPAMIĘTAJ!

Duża potrzeba ruchu oraz chęć uczestniczenia w aktywnościach dnia codziennego, takich jak rozbieranie/ubieranie, mycie się, są zjawiskiem naturalnym dla dziecka w 2.–3. roku życia.

Umiejętności motoryczne prezentowane przez dziecko 2-letnie to [5]:

• stanie na jednej nodze przez krótką chwilę;

• wspinanie na palce w trakcie sięgania po zabawkę, chodzenie na palcach;

• utrzymywanie równowagi na rowerku biegowym/trójkołowym;

• wchodzenie pod górę oraz schodzenie z góry po pochyłym terenie, wchodzenie po schodach oraz schodzenie ze schodów krokiem odstawno-dostawnym, trzymając się poręczy;

• swobodne bieganie ze zmianą kierunku i omijaniem przeszkód;

• kręcenie się w kółko w obie strony;

• podskakiwanie obunóż, zeskakiwanie z podwyższenia;

• kopanie piłki.

Ruchy dziecka 3-letniego są sprawniejsze i szybsze w opisanych aktywnościach niż 2-latka. Ponadto 3-latek coraz mniej potrzebuje asekuracji i wspomagania, przykładowo w czasie wchodzenia po schodach i schodzenia z nich, nie podtrzymuje się już barierki, nadal jednak chodzi po schodach krokiem odstawno-dostawnym. Progres rozwoju w zakresie motoryki dużej wyraża się również w coraz dłuższym staniu jednonóż, wykonywaniu trudniejszych aktywności równoważnych, typu chodzenie po narysowanej linii prostej, czy zwiększaniu liczby i kierunków (do przodu, do tyłu i na boki) wykonywanych skoków obunóż [5].

Umiejętności manipulacyjne prezentowane przez dziecko 2–3-letnie to [5,6]:

• trzymanie grubej kredki/ołówka, rysowanie nieprecyzyjnych pionowych i poziomych linii (2. rok życia);

• nawlekanie dużych koralików na sznurek – co najmniej 3 elementów (2,5. roku życia);

• trzymanie ołówka lekko zgiętymi palcami (chwyt palczasty bez przeciwstawiania kciuka) i rysowanie okrągłych form (3. rok życia);

• używanie łyżki i widelca w czasie jedzenia;

• przekręcanie, np. klamki, dużych nakrętek.

7.2. Rozwój wzroku

W wieku 2–3 lat rozwój widzenia odzwierciedla znaczący postęp w zakresie percepcji wzrokowej, zdolności poznawczych i motorycznych. W tym okresie dziecko posiada zdolność do zauważania i identyfikowania drobnych detali w otoczeniu. Może skupić uwagę na konkretnych obiektach, co wpływa na rozwijające się umiejętności poznawcze. Zdolność śledzenia ruchomych obiektów i skupiania wzroku na konkretnych punktach staje się wyraźniejsza. Dziecko może śledzić lot poruszającego się obiektu, a także skupić uwagę na jednym punkcie podczas zabaw. Nadal rozwija się akomodacja – oko coraz lepiej przystosowuje się do patrzenia na obiekty wzrokowe znajdujące się w różnej odległości [7].

Nieustanny postęp w rozwoju motorycznym pozwala na doskonalenie zdolności koordynacji ruchowej z percepcją wzrokową. Ruchy są bardziej precyzyjne w manipulowaniu przedmiotami, np. układaniu klocków czy rysowaniu, co wymaga skutecznej współpracy między oczami a rękami. Dziecko zaczyna rozróżniać kształty i kolory: może nazwać podstawowe kolory oraz zidentyfikować proste kształty geometryczne (w wieku 3 lat identyfikuje koło i kwadrat). Zwykle potrafi też dobrać bryły geometryczne według kształtu [8]. To istotny krok w kierunku rozwijania języka i komunikacji.

Dziecko w tym wieku jest w stanie skutecznie rozpoznawać twarze bliskich osób oraz interpretować podstawowe emocje wyrażane przez innych. Rozwija się umiejętność używania wzroku do komunikowania się. Dziecko może wyrażać swoje potrzeby, wskazywać na interesujące je obiekty czy reagować na bodźce wzrokowe w interakcji z innymi. Stanowi to podstawę budowania relacji społecznych i komunikacji emocjonalnej.

W wieku 2–3 lat dzieci są bardzo ciekawe otaczającego je świata. Chętnie eksplorują nowe przestrzenie, obserwując różne obiekty i sytuacje. Zaczynają interesować się obrazami i potrafią wskazać podobieństwa i różnice między przedmiotami, ludźmi czy zdarzeniami. Ponadto potrafią dopasować obrazki przedstawiające dany przedmiot z konkretnym przedmiotem w otoczeniu.

Wyróżnia się 3 stadia ujmowania zdarzeń na obrazku:

• stadium przedmiotów – wyliczanie przedmiotów i osób na obrazku,

• stadium czynności – dziecko potrafi opisać obrazek i wymienić czynności osób oraz proste relacje przestrzenne,

• stadium stosunków – następuje interpretacja rysunku jako pewnej logicznej całości zdarzeń i sytuacji.

Pod koniec wieku przedszkolnego dzieci znajdują się dopiero w drugim stadium. Zatem widzenie w tym okresie odgrywa kluczową rolę w procesie zdobywania wiedzy o środowisku.

Na tym etapie ważne jest dostarczanie dziecku różnorodnych bodźców wizualnych, wspieranie eksploracji otoczenia oraz stymulowanie rozwoju umiejętności językowych i społecznych. W przypadku obserwacji ewentualnych trudności czy wątpliwości dotyczących rozwoju widzenia, zawsze warto skonsultować się z pediatrą lub okulistą czy tyflopedagogiem.

ZAPAMIĘTAJ!

Wykorzystując możliwości wzrokowe, dziecko 3-letnie potrafi:

• rozpoznać i nazwać barwy podstawowe,

• ułożyć obrazek w konturach,

• wypowiedzieć się na temat obrazka poprzez wymienienie osób i przedmiotów znajdujących się na nim,

• dostrzega wyraźne różnice pomiędzy obrazkami,

• łączy przedmioty z ich kształtami prezentowanymi w postaci cienia.

7.3. Rozwój słuchu

Za odpowiednie reakcje i zachowania 2-letniego dziecka uznaje się słuchanie odbiornika medialnego na podobnym poziomie głośności, jak inni członkowie rodziny. Na polecenie typu: „Proszę, schowaj zabawki” dziecko powinno zareagować i je wykonać. Odpowiedź na proste pytania typu: „Co to jest?” nie powinna sprawiać problemu. Coraz częściej powinny pojawiać się pytania ze strony dziecka na temat otaczającego go świata. Ponadto w tym okresie zaczyna ono tworzyć więcej zdań, opowiadać proste bajki i historyjki. Dziecko słyszy i potrafi zrozumieć rozmowę prowadzoną w drugim pomieszczeniu.

Ważne, by pamiętać, iż każde dziecko ma indywidualne tempo rozwoju. Niektóre reakcje czy zachowania mogą pojawić się wcześniej lub później. Jednak opóźnienia na różnych etapach rozwoju nie powinny przekraczać 6 miesięcy [9].

Na rozwój i zdolność słyszenia dziecka wpływa wiele czynników. Rozpoznanie lekarskie określa: przyczynę, stopień, lokalizację ubytku słuchu i wiek, w którym wystąpiła wada (jeśli nie jest to wada wrodzona). W Polsce dzięki Fundacji Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy od 2002 roku realizowany jest program powszechnych badań przesiewowych słuchu u niemowląt [10].

Przesiewowe badania słuchu umożliwiają ustalenie rozpoznania u dzieci, u których występuje niedosłuch. Przeprowadza się je w różnym wieku i rozmaitymi metodami. Noworodki i niemowlęta można prowadzić metodami obiektywnymi – rejestracją słuchową potencjałów wywołanych pnia mózgu – ABR, otoemisji akustycznej – OAE, bądź też metodami behawioralnymi – oceniając reakcję na bodźce akustyczne.

W tej części skoncentrowano się na metodach subiektywnych, które można stosować od 2. lub 3. roku życia dziecka.

• Audiometria zabawowa – badanie może być przeprowadzone w wieku 3–6 lat. Zadaniem dzieci jest słuchanie tonów audiometrycznych: kiedy dziecko usłyszy dany sygnał dźwiękowy, wrzuca kolorowy przedmiot do koszyka, pudełka itp. Badanie obejmuje zarówno przewodnictwo powietrzne, jak i kostne. Ważne jest, by odbywało się ono w przyjaznej atmosferze.

• Badanie audiometryczne ze wsparciem bodźca dotykowego TROCA (tangible reinforcement operant conditioning audiometry) – badanie może być przeprowadzane u dzieci powyżej 2. roku życia. Zadaniem dziecka jest naciśnięcie przycisku w momencie, kiedy usłyszy ono sygnał dźwiękowy. Dobra reakcja powinna być wzmocniona nagrodą (naklejką, pieczątką, kolorowanką).

• Badanie audiometryczne ze wsparciem bodźca wzrokowego VROCA (visual reinforcement operant conditioning audiometry) – badanie wykonywane jest od 2. roku życia. Zadaniem dziecka jest naciśnięcie odpowiedniego klawisza po usłyszeniu sygnału dźwiękowego. Dobra reakcja nagradzana jest nagrodą w postaci obrazka na ekranie monitora [11].

Przykład audiometrii zabawowej w formie przewodnictwa słuchowego zaprezentowano na rycinie 7.1.

Rycina 7.1. Audiometria zabawowa (przewodnictwo powietrzne).

7.4. Rozwój mowy

Czas pomiędzy 2. a 3. rokiem życia dziecka obejmuje dwa okresy rozwoju mowy, tj. zdania i swoistej mowy dziecięcej. W tym wieku następuje rozkwit mowy dziecka, które zaczyna budować zdania. Początkowo tworzy zdania proste, złożone z dwóch, trzech wyrazów, następnie przechodzą one w dłuższe, 4- lub 5-wyrazowe wypowiedzi.

Drugi rok życia to tzw. okres zdania. Wiąże się on z fascynacją naśladownictwem, jaką przejawia mały człowiek. Należy jednak pamiętać, że każde dziecko rozwija się w odpowiednim dla siebie tempie.

Osiągnięcia dziecka 2-letniego w zakresie rozwoju mowy:

• rozumie o wiele więcej słów, wyrażeń i zdań, niż jest w stanie samodzielnie wypowiedzieć (przewaga słownika biernego nad czynnym);

• obok istniejących już samogłosek w mowie dziecka doskonali się artykulacja spółgłosek: m, p, b, t, d, n, k, ś, ć czasem ź, dź;

• utrzymują się substytucje głoskowe, które polegają na zamianie głosek trudniejszych artykulacyjnie na głoski łatwiejsze, poprawnie realizowane przez dziecko;

• upraszcza sobie grupy spółgłoskowe w wyrazach; wymawia pierwszą lub ostatnią sylabę wyrazu;

• zaczyna wypowiadać pojedyncze wyrazy, wyrazy-zdania czy pseudozdania; charakterystyczne dla tego okresu jest wymawianie tylko pierwszej sylaby lub końcówki wyrazu, np. ne (nie), da (daj), ampa (lampa), mi (miś), tota (ciocia), baba ała (babcia dała), buti es (buty są);

• potrafi nazwać domowników i otaczające go zabawki;

• pokazuje części ciała na lalce czy ulubionym misiu;

• lubi oglądać książeczki przedstawiające osoby, zwierzęta, pojazdy i wskazuje je na polecenie;

• macha rączką i mówi „papa”.

Dwulatek przede wszystkim chce się porozumiewać. Nauka mowy w tym okresie jest tak dynamiczna, że niektóre dzieci potrafią składać wypowiedzi dwuwyrazowe lub budować krótkie zdania, jak: mama am, tata auto, lala aaaa, mama daj, tata chodź [12].

Jakie sygnały powinny zaniepokoić rodzica/opiekuna:

• dziecko nie mówi przynajmniej 2–3 słów bez rekompensowania sobie braku mowy, choćby za pomocą gestów;

• nie naśladuje działań ani słów innych osób, nie jest w stanie wykonać najprostszych poleceń, nie umie pchać przed sobą zabawki na kółkach;

• nie zna przeznaczenia najprostszych sprzętów domowego użytku;

• unika kontaktu wzrokowego, nie reaguje na imię, mimo że słyszy;

• komunikuje się, pokazując palcem lub ciągnąc rodzica za rękę;

• sygnałem alarmowym mogą być otwarte usta (np. podczas oglądania telewizji, zabawy), oddychanie przez usta i chrapanie;

• niepokojące jest również głośne funkcjonowanie dziecka, brak naśladowania zachowań dorosłych i innych dzieci [12].

Wskazówki dla rodziców

Rodzice powinni mówić do dziecka wyraźnie i poprawnie. Nie należy używać zdrobnień i zniekształcać wyrazów. To, ile i jak mówimy oraz w jaki sposób spędzamy z dzieckiem czas, ma niebagatelny wpływ na rozwój jego mowy. Dziecko wychowywane od pierwszych dni życia w tzw. kąpieli słownej, nie tylko poznaje nowe słowa, dźwięki mowy i kształtuje rozumienie poszczególnych leksemów, ale również naturalnie wykształca w sobie pragnienie komunikacji niezbędne do rozwoju mowy.

ZAPAMIĘTAJ!

Aby dziecko poznawało nowe słowa i uczyło się ich brzmienia i wymowy, potrzebuje wielokrotnie je powtarzać. Istotna jest stymulacja w tym zakresie. Mowa nie jest bowiem umiejętnością wrodzoną, lecz nabytą w trakcie rozwoju, toteż wymaga od dziecka zaangażowania, wsłuchiwania się w mowę innych i utrwalania prawidłowych wzorców.

Wraz z ukończeniem 3. roku życia dziecko wkracza w ostatni etap rozwoju mowy – swoistej mowy dziecięcej.

Osiągnięcia dziecka 3-letniego w zakresie rozwoju mowy:

• 3-letnie dziecko zaczyna posługiwać się zdaniami złożonymi; używa zdań pytających i rozkazujących; przyswaja zasady gramatyki, ale popełnia jeszcze błędy;

• zasób słów sięga zwykle 800–1500 wyrazów i obejmuje różne części mowy;

• rozróżnia przeciwieństwa, np. chodź–stój, nie ma–jest;

• wykonuje bardziej złożone instrukcje, np. weź misia i chodź do mamy;

• brzmienie wielu znaków nie jest jeszcze prawidłowe, ale nie powinno to wzbudzać niepokoju rodziców – słyszy się np. tlofe (trochę), duźa (duża), siupka (zupka);

• pojawia się szereg ciszący – głoski ś, ź, ć dź;

• mowę dziecka 3-letniego charakteryzuje zmiękczanie głosek: s, z, c, dz oraz sz, ż, cz, dż; głoski te mogą być wymawiane jako ś, ź, ć, dź; np. siama źrobię, pśoła zamiast pszczoła;

• głoska „r” może być zamieniona na „l” lub „j”;

• rozwija się słuch fonematyczny – dziecko wie, jak głoski i słowa powinny brzmieć, ale samo nie potrafi ich prawidłowo wypowiedzieć.

Trzylatek mówi dużo i chętnie, opowiada, „głośno myśli” podczas wykonywania czynności. W tym okresie dzieci tworzą wiele neologizmów językowych, czyli form nieużywanych przez dorosłych. Zdania mogą być budowane niepoprawnie z punktu widzenia logiki i gramatyki. Niezbędne są w tym okresie ćwiczenia aparatu artykulacyjnego i narządów mowy.

ZAPAMIĘTAJ!

Niepokojącym objawem jest brak pojawienia się mowy przed 36. miesiącem życia. Należy wówczas skonsultować się z lekarzem bądź logopedą.

7.5. Rozwój społeczno-emocjonalny

Wiek poniemowlęcy jest rozkwitem życia uczuciowego i ogromnej wrażliwości dziecka. Maluch sam podejmuje inicjatywę poprzez uśmiechanie się do innych osób, podchodzi i „zaczepia”. W tym okresie często po raz pierwszy wkracza w środowisko dziecięce – interesuje się innymi dziećmi, szuka ich towarzystwa, zaczyna się uczyć współżycia i współdziałania w zabawie. Zabawa staje się dla niego równocześnie przyjemnością, rozrywką, nauką i jednym z najważniejszych czynników rozwoju.

Dwulatek w wielu sytuacjach okazuje się kochającym i uczuciowym dzieckiem. Ciepło reaguje na innych ludzi. W sferze emocjonalnej pojawia się zdolność czekania przez jakiś czas. Znoszenie niewielkiej niewygody znacznie u niego wzrasta. W odniesieniu do większości jego decyzji i podejmowanych zadań pojawia się upór.

U 3-letniego dziecka silnie manifestuje się potrzeba rozładowania emocji. Można to rozpoznać po mruganiu powiekami, obgryzaniu paznokci, dłubaniu w nosie, grymasach twarzy, masturbacji czy ssaniu palca. Trzyipółlatek wyraża poczucie braku bezpieczeństwa częstym płaczem i zapytaniami skierowanymi do matki: „Kochasz mnie?” lub „Nie kochasz mnie już!”. Stawia wymagania wobec starszych osób, mówiąc: „Nie patrz na mnie”, „Nie mów”. W tym okresie zauważalne są skrajne emocje, dziecko w jednej chwili jest bardzo nieśmiałe, w kolejnej do przesady zuchwałe. Ujawnia się bujna wyobraźnia, wyrażająca się upodobaniem dziecka do stwarzania sobie wyimaginowanego towarzystwa [13]. Pomiędzy 3. a 4. rokiem życia pojawia się lęk związany ze spaniem oraz lęk przed ciemnością, podczas gdy dziecko 2-letnie ma trudności z zasypianiem. Niektóre dzieci nie śpią już w dzień. Jeśli zabawa je zaciekawi, potrafią bawić się długo. Czasami można zobaczyć dziecko, które usnęło wśród zabawek lub w innym miejscu, gdzie się bawiło. Jeśli już uśnie, potrafi spać długo. Pomiędzy 2. a 3. rokiem życia dziecku wydaje się, że nie potrzebuje snu, natomiast opiekun/rodzic widzi taką potrzebę i stara się skłonić malucha do odpoczynku/drzemki. Nie zawsze jest to akceptowane przez dziecko, które daje temu wyraz w postaci silnych emocji.

Dziecko pomiędzy 2. a 3. rokiem życia wykazuje zainteresowanie odmiennymi pozycjami przyjmowanymi przez chłopców i dziewczynki podczas oddawania moczu i zaczyna interesować się różnicami fizycznymi między płciami. Około 3. roku życia wyraża słowami zainteresowanie odmiennością pozycji obu płci podczas oddawania moczu – dziewczynki próbują wykonywać tę czynność na stojąco.

W wieku 2 lat u dziecka pojawiają się rozmaite lęki, głównie natury słuchowej (np. pociągi, wystrzały, odkurzacz), lęki wizualne (np. duże przedmioty, pociągi), przestrzenne (np. zabrana zabawka, przeprowadzka), związane z ludźmi (np. wyjazd matki, jej nieobecność podczas zasypiania). Pojawia się lęk przed ruchem i nowymi sytuacjami. W 3. roku życia dominują lęki przestrzenne (np. ciemność, zwierzęta, czarownicy, wieczorne wyjścia rodziców).

7.6. Rozwój poznawczy

Kluczowe sfery rozwoju poznawczego to uwaga i koncentracja, pamięć, myślenie, zdolność uczenia się, wyobraźnia i kreatywność, rozumienie przyczynowo-skutkowe [14]. Na rozwój poznawczy wpływają i rzutują inne sfery, takie jak: percepcja sensoryczna, rozwój fizyczny czy emocjonalny i społeczny [15].

W wieku od 2 do 3 lat dziecko dynamicznie rozwija swoje kompetencje poznawcze, szczególnie w zakresie zdobywania umiejętności rozpoznawania i nazywania kolorów, podstawowych kształtów, zaczyna różnicować obiekty ze względu na odmienne cechy [16,17].

Dynamicznie rozwija się pamięć krótkotrwała, operacyjna, co sprzyja umiejętności zapamiętywania prostych komunikatów. Można zaobserwować wzrost zainteresowania liczbami, dziecko różnicuje kategorię mniej–więcej [18]. Możliwość koncentracji uwagi na sprecyzowanej czynności jest coraz bardziej widoczna. Na tym etapie rozwojowym dziecko podejmuje pierwsze skuteczne próby rozwiązania problemów logicznych i zagadek. Zaczyna zdobywać umiejętność korzystania z podstawowych narzędzi, takich jak kredki czy nożyczki [19].

Wzrasta poziom naśladowania innych oraz wykonywania prostych czynności samoobsługowych. Pojawia się zdolność do percypowania i internalizacji nieskomplikowanych instrukcji oraz zasad, co stymuluje rozwój logicznego myślenia. W tym okresie pomysły dziecka coraz częściej wyrażane są w postaci wizualnej. Nabywana jest zdolność do rozpoznawania zwierząt, przedmiotów codziennego użytku, pojawia się myślenie symboliczne, co determinuje rozwój wyobraźni [20].

Tabela 7.1. Rozwój poznawczy dziecka w 2–3. roku życia

Rozwój poznawczy

Pamięć

Rozwija się głównie pamięć krótkotrwała

Koncentracja i uwaga

Zazwyczaj wynosi od kilku do kilkunastu minut, ale pomiędzy poszczególnymi dziećmi zdarzają się znaczne różnice

Uczenie się

Nauka poprzez doświadczenia sensoryczne i fizyczne

Kreatywność i wyobraźnia

Eksperymentowanie, zabawa wyobrażeniowa, twórcze wykorzystanie przedmiotów.

Myślenie

Myśli w sposób konkretny i zmysłowy, co oznacza, że opiera swoje myśli na bezpośrednich doświadczeniach zmysłowych. Egocentryzm w myśleniu, rozumie podstawowe symbole, prostą przyczynowość

Zabawa

Symboliczna

Wiek 2–3 lat to czas intensywnej ciekawości, w którym pojawia się wiele pytań. Doskonali się umiejętność obserwacji, a dziecko dostrzega subtelne szczegóły w otaczającej go rzeczywistości [21].

Niepokojące sygnały:

• brak zainteresowania zabawą symboliczną,

• zachowania stereotypowe opóźnienia mowy,

• problemy z koordynacją ruchową,

• trudności w rozwiązywaniu problemów (rozumowanie przyczynowo-skutkowe),

• brak zainteresowania książkami, izolacja społeczna.

7.7. Podsumowanie – praktyczna ocena potencjalnych zaburzeń rozwoju, od obserwacji rodzica do postępowania specjalistycznego

Tabela 7.2. Trudności obserwowane w czynnościach codziennych, zdefiniowanie problemu oraz wskazania dotyczące konsultacji

Trudności obserwowane przez opiekunów w aktywnościach dnia codziennego

Sfera rozwoju

Postępowanie specjalistyczne

Dziecko unika aktywności ruchowych typu: bieganie, skakanie, zabawy z piłką, zabawy na placach zabaw

• Motoryka

• Wywiad środowiskowy, czy dziecko ma zapewnione warunki do kształtowania umiejętności motorycznych

• Konsultacja fizjoterapeutyczna

• Konsultacja neurologiczna

Dziecko nie podejmuje prób samodzielnego ubierania, rozbierania

• Motoryka

• Rozwój poznawczy

• Konsultacja fizjoterapeutyczna

• Konsultacja pedagogiczna

Dziecko przestaje wykonywać aktywności ruchowe, które już opanowało

• Motoryka

• Konsultacja neurologiczna

• Konsultacja fizjoterapeutyczna

Dziecko przejawia duży lęk przed wysokością, schodami, drabinkami

• Rozwój emocjonalny

• Motoryka

• Wzrok

• Konsultacja fizjoterapeutyczna

• Konsultacja psychologiczna

• Konsultacja okulistyczna (pole widzenia)

Dziecko nie wykazuje ciekawości dźwiękowej, nie jest zainteresowane instrumentami i zabawkami dźwiękowymi,nie bawi się z ich wykorzystaniem

• Słuch

• Rozwój poznawczy

• Rozwój społeczny

• Konsultacja laryngologiczna

• Konsultacja audiologiczna

• Konsultacja psychologiczna

Dziecko nie interesuje się nowymi obiektami, zdarzeniami, widoczny brak orientacji wzrokowej w przestrzeni

Dziecko nie naśladuje gestów,

nie rozpoznaje i nie nazywa na podstawie informacji wzrokowych charakterystycznych cech przedmiotów, ludzi

Dziecko nie rozpoznaje podstawowych kolorów

• Wzrok

• Rozwój poznawczy

• Konsultacja okulistyczna

• Konsultacja optometrystyczna

• Konsultacja tyflopedagogiczna

Dziecko nie rozumie przekazywanych emocji, słów, poleceń, pytań – dziecko nie jest zainteresowane prowadzeniem konwersacji

• Słuch

• Mowa

• Rozwój emocjonalny

• Rozwój społeczny

• Rozwój poznawczy

• Konsultacja audiologiczna

• Konsultacja laryngologiczna

• Konsultacja logopedyczna

• Konsultacja pedagogiczna

Dziecko słucha odbiornika na dużo wyższej głośności

• Słuch

• Konsultacja audiologiczna

Dziecko nie reaguje na swoje imię

• Mowa

• Słuch

• Konsultacja logopedyczna

• Konsultacja audiologiczna

Dziecko nie potrafi nazwać podstawowych przedmiotów

• Mowa

• rozwój poznawczy

• Konsultacja logopedyczna

• Konsultacja psychologiczna

Dziecko porozumiewa się krzykiem i wskazaniem dłonią

• Rozwój społeczny

• mowa

• Konsultacja laryngologiczna

• Konsultacja psychologiczna

• Konsultacja logopedyczna

• Konsultacja pedagogiczna

Dziecko wydobywa monotonny dźwięk

• Rozwój emocjonalny

• Mowa

• Konsultacja logopedyczna

• Konsultacja psychologiczna

Tabela. 7.3. Czerwone flagi w rozwoju dziecka w wieku 2–3 lat

• Brak biegania, skakania, przemieszczania się po schodach

• Asymetria w postawie ciała

• Regres umiejętności motorycznych. Regres mowy

• Brak pojawienia się mowy przed 36. miesiącem życia

• Brak reakcji na dźwięki, komunikaty

• Brak reakcji na swoje imię

• Porozumiewanie się krzykiem lub wskazaniem dłonią

• Brak zainteresowania zabawą symboliczną

• Brak zainteresowania książeczkami z obrazkami

• Niestabilny kontakt wzrokowy

• Trudności z manipulowaniem przedmiotami pod kontrolą wzroku

Piśmiennictwo

1. Kielar-Turska M., Białecka-Pikul M.: Wczesne dzieciństwo. W: Psychologia rozwoju człowieka. Charakterystyka okresów życia człowieka (red. B. Harwas-Napierała, J. Trempała), PWN, Warszawa 2003.

2. Cieszyńska J., Korendo M.: Wczesna interwencja terapeutyczna. Stymulacja rozwoju dziecka. Od noworodka do 6. roku życia. Wydawnictwo Edukacyjne, Kraków 2020.

3. Paśnik J.: Rozwój psychoruchowy dzieci w wieku poniemowlęcym, przedszkolnym i szkolnym. W: Fizjoterapia w pediatrii (red. W. Kuliński, K. Zeman). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012.

4. Frick S.L.: Pojęcie prawidłowego wzrostu i rozwoju w ortopedii dziecięcej. W: Ortopedia pediatryczna (red. J.P. Dormas). Edra Urban and Partner, Wrocław 2019.

5. Domagalska-Szopa M., Gajewska E., Malak R. i wsp.: Wytyczne Krajowej Rady Fizjoterapeutów do oceny funkcjonalnej i prowadzenia dokumentacji medycznej dla pacjentów w wieku rozwojowym (0–7 lat). Uchwała nr 386/I KRF Krajowej Rady Fizjoterapeutów z dnia 17 maja 2019, Krajowa Izba Fizjoterapeutów 2020.

6. Zubler J.M., Wiggins L.D., Macias M.M. i wsp.: Evidence-Informed Milestones for Developmental Surveillance Tools. Pediatrics. 2022 Mar 1; 149(3): e2021052138.

7. Walkiewicz-Krutak M.: Funkcjonowanie wzrokowe małych dzieci słabowidzących. Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej, Warszawa 2009.

8. Barraga N., Collins M.: Rozwijanie umiejętności posługiwania się wzrokiem. Założenia do wszechstronnego programu. W: Program rozwijania umiejętności posługiwania się wzrokiem. Część III. Materiały źródłowe na temat słabowidzących (red. N. Barraga, J. Morris), Wydawnictwo WSPS, Warszawa 1997.

9. Kochanek K., Sobieszczańska-Radoszewska Ł., Skarżyński H.: Zasady i metody diagnozowania narządu słuchu u dzieci. Audiofonologia. 2000; XVII(II): 95–97.

10. Test rozwoju reakcji słuchowych i mowy, oprac. Instytut Patologii i Fizjologii Słuchu.

11. Klaczak M.: Praca z dzieckiem z dysfunkcją słuchu. W: Diagnoza i rewalidacja indywidualna dziecka ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi (red. M. Klaczak, P. Majewicz). Wydawnictwo Naukowe Akademii Pedagogicznej, Kraków 2006: 59–60.

12. Cieszyńska J., Korendo M.: Wczesna interwencja terapeutyczna. Stymulacja rozwoju dziecka. Od noworodka do 6. roku życia, Wydawnictwo Edukacyjne, Kraków 2020.

13. Oller D. K., Levine S., Eilers R.E., Pearson B.Z.: Vocal precursor to linguistic communication: How babbling is connected to meaningful speech. W: Exploring the speech/language connection (red. R. Paul ). Baltimore, MD: Paul H. Brooks 1998: 1–23.

14. IIg F.L., Ames L.B., Baker S.M.: Rozwój psychiczny dziecka od 0 do 10 lat. GWP, Sopot 2010.

15. Strelau, J., Zawadzki, B.: Psychologia. Podręcznik akademicki. Tom 2: Psychologia ogólna. GWP, Gdańsk 2011.

16. Anderson J. R.: Cognitive Psychology and Its Implications. Worth Publishers, New York 2010.

17. Żebrowska M.: Psychologia rozwojowa. Teoria i badania. PWN, Warszawa 2017.

18. Goswami U.: Cognitive Development: The Learning Brain. Psychology Press, New York 2008.

19. Żukowska Z.: Psychologia rozwoju dzieci i młodzieży. PWN, Warszawa 2018.

20. Kotarbińska M., Jaworowska A.: Procesy poznawcze i inteligencja. PWN, Warszawa 2015.

21. Majewska M.: Psychologia rozwojowa dzieci i młodzieży. Wprowadzenie do podstawowych zagadnień. GWP, Gdańsk 2012.

8

ROZWÓJ DZIECKA W WIEKU 4 LAT

Szymon Godawa, Beata Skotnicka, Sylwia Wrona, Magdalena Bełza-Gajdzica, Anna Wojtas-Rduch, Dorota Prysak, Anna Schab

Dziecko w wieku 4 lat zaczyna tworzyć pierwsze trwałe więzi z rówieśnikami i nauczycielami, uczy się czekania na swoją kolej, dzielenia zabawkami czy wyrażania emocji w grupie. To czas rozwijania umiejętności okazywania i radzenia sobie z uczuciami i emocjami. Następuje zatem ważny etap formowania się osobowości. W zakresie kompetencji poznawczych 4-latek staje się coraz bardziej ciekawy świata. Rozwija dynamicznie swoje słownictwo, zadaje wiele pytań, doskonali umiejętności logicznego myślenia, zaczyna interesować się podstawowymi zagadnieniami matematycznymi [1].

Istotnym aspektem tego okresu rozwoju jest kształtowanie własnej tożsamości. Dziecko zaczyna rozumieć, jakie ma zainteresowania, kim jest, jaki jest jego poziom funkcjonowania w grupie. Integracja z rówieśnikami oddziałuje na rozwijanie m.in. empatii czy poczucia różnic indywidualnych. W tym okresie dziecko uczy się podstawowych wartości i norm społecznych, w które się sukcesywnie włącza [2].

W przedszkolu dziecko uczestniczy w różnych zajęciach wspierających jego rozwój we wszystkich obszarach życia. To również doskonały czas do selektywnej diagnostyki zarówno nozologicznej, jak i funkcjonalnej.

To, co w środowisku domowym nie jest piętnowane, staje się nieakceptowalne w środowisku rówieśniczym. Ten etap edukacji to pierwszy poważny moment, w którym edukatorzy, będąc w sposób ciągły z dzieckiem, odkrywają jego nieprawidłowości rozwojowe, niezauważalne z różnych względów przez opiekuna. Od ścisłej kooperacji środowiska medycznego i edukacyjnego zależą dalsze losy dziecka, które potrzebuje pomocy wielu specjalistów [3].

Podsumowując, rozdział zawiera informacje na temat oczekiwanych osiągnięć rozwojowych dziecka 4-letniego, a w przypadku nieprawidłowości w poszczególnych sferach – wskazówki dotyczące dalszego postępowania.

Rozdział został poświęcony wieloaspektowej analizie rozwoju dziecka w wieku 4 lat, z uwzględnieniem zarówno jego rozwoju poznawczego, emocjonalnego, fizycznego, językowego, jak i społecznego. Szczegółowe pochylenie się nad kluczowymi osiągnięciami rozwojowymi tego okresu życia ma wyposażyć czytelnika w wiedzę potrzebną do reagowania na pytania oraz problemy, z jakimi zgłaszają się rodzice w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) lub innych miejscach zajmujących się wsparciem rozwoju dziecka. W rozdziale omówiono wpływ środowiska przedszkolnego na rozwój dziecka, a także istotę wsparcia ze strony rodziny i nauczycieli w kształtowaniu harmonijnego i zdrowego rozwoju na tym etapie edukacyjnym.

8.1. Rozwój motoryczny i posturalny

W pierwszych 4 latach życia stopniowo wzrastają sprawność i wydolność ruchowa dziecka. Czterolatek jest dzieckiem o dużej potrzebie ruchu. Codzienna aktywność ruchowa w domu, w przedszkolu i na świeżym powietrzu stanowi bazę dla rozwoju prawidłowej postawy ciała dziecka oraz kształtowania i rozwijania umiejętności motorycznych. W omawianym okresie można zaobserwować u dziecka większą łatwość w nabywaniu nowych umiejętności z zakresu motoryki dużej niż motoryki małej, czyli umiejętności manipulacyjnych. Koordynacja ruchów precyzyjnych rozwija się nieco wolniej niż obszernych, obejmujących duże grupy mięśniowe. Ponadto duża ruchliwość dziecka przyczynia się do trudności z koncentracją na zadaniach nużących, jednostajnych, wymagających więcej czasu. Przykładowo 4-latkowi może przyjść z większą łatwością nauka jazdy na rowerze niż zapinania guzików. Motywacja dziecka danym zadaniem często determinuje zainteresowanie oraz częste powtarzanie wykonywania określonych czynności [4].

Czterolatek jest zainteresowany różnorodnymi formami ruchu, chętnie bawi się na placach zabaw, które dają wiele możliwości urozmaiconej aktywności. W tym okresie doskonali koordynację ruchową poprzez wspinanie się na drabinki, jazdę na rowerze czy hulajnodze, zabawy piłką czy balonem. W zakresie kontroli posturalnej i motorycznej 4-letnie dziecko potrafi [5]:

• skakać obunóż do przodu, do tyłu, na boki co najmniej 5 razy;

• wchodzić na schody i schodzić z nich krokiem naprzemiennym;

• stać jednonóż przez kilka sekund;

• skakać na jednej nodze.

W 4. roku życia dziecko potrafi samodzielnie ubrać się i rozebrać, zapinać i odpinać guziki, zatrzaski i zamki. 4-latek przecina papier nożyczkami, potrafi ulepić kulkę lub wałeczek z plasteliny, a trzymając ołówek między kciukiem i lekko zgiętymi palcami (chwyt palcowy z przeciwstawieniem kciuka) odwzorować różne figury, np. kwadrat, krzyżyk [5,6].

Wiek 4 lat przypada na czas posturogenezy, a więc kształtowania się postawy ciała. W okresie tym intensywnie zmieniają się proporcje ciała dziecka, transformacji ulega budowa kręgosłupa, miednicy i kończyn dolnych dziecka. Można już zaobserwować dużą zmienność osobniczą i pewne typy budowy ciała, jednak każdorazowo postawę ciała powinny charakteryzować:

• symetria (dwa punkty na ciele po przeciwnych stronach kręgosłupa powinny być ustawione w jednakowej odległości od linii środkowej ciała),

• liniowość (umiejscowienie głównych segmentów ciała w jednej linii),

• zrównoważenie (równomierne obciążanie prawej i lewej kończyny dolnej).

8.2. Rozwój wzroku

W 4. roku życia rozwój widzenia u dzieci wchodzi na zaawansowany etap, który wpływa na ich zdolności percepcyjne, motoryczne oraz poznawcze.

Dziecko w wieku 4 lat osiąga wysoki poziom percepcji wzrokowej, co umożliwia mu precyzyjne widzenie otaczającego świata. Zdolność do analizowania i identyfikowania detali w obrazkach oraz wzorach również staje się zaawansowana.

Ruchy oczu są już skoordynowane i kontrolowane w sposób umożliwiający sprawną zmianę spojrzenia między różnymi elementami, takimi jak obrazki i litery. Dziecko w tym wieku nie tylko rozpoznaje podstawowe kształty geometryczne obok koła i kwadratu pojawia się też prostokąt. Identyfikacja barw i ich odcieni staje się dokładniejsza, co wpływa na rozwijające się zdolności poznawcze [7].

U 4-latka rozwija się umiejętność dostrzegania i interpretowania relacji przestrzennych między obiektami. Dziecko może skutecznie przerzucać spojrzenie między małymi elementami, np. literami, a także wskazywać różnice w ilustracjach. Dziecko jest w stanie analizować treść obrazków, wypowiadać się na ich temat, opisywać czynności osób oraz proste relacje przestrzenne. Potrafi dostrzec szczegóły i różnice między ilustracjami, co świadczy o rozwiniętej percepcji detali.

Dziecko umie układać obrazki pocięte na części, analizować i interpretować różnice w układzie obrazków czy przedmiotów. Jest zdolne do tworzenia własnych kompozycji zarówno według wzoru, jak i zgodnie z własną inwencją.

Konstrukcje z klocków stają się bardziej złożone – dziecko tworzy budowle według podanego wzoru, co wymaga precyzyjnej percepcji przestrzennej i koordynacji ręka–oko.

Podsumowując, w wieku 4 lat dzieci osiągają zaawansowany poziom rozwoju widzenia, co wpływa na ich zdolności poznawcze, motoryczne i społeczne. Wspieranie tego procesu obejmuje dostarczanie różnorodnych bodźców wizualnych, zachęcanie do kreatywności oraz interakcji społecznych.

8.3. Rozwój słuchu

Czwarty rok życia dziecka jest momentem, kiedy neuronalna droga słuchowa, której dojrzewanie jest związane z tyłomózgowiem, kończy dynamiczny wzrost [8]. Rozwój zmysłu słuchu w 4. roku życia jest związany z większą wrażliwością słuchową zarówno w zakresie słuchu muzycznego, jak i fonemowego. U 40% dzieci w tej grupie wiekowej widoczny jest stopniowy wzrost zdolności rozpoznawania melodii. Do końca 4. roku życia dzieci potrafią tworzyć improwizacje wokalne, a także pojawiają się imitacje słyszanych melodii.

4. rok życia to czas kiedy funkcje słuchowe są jeszcze bardziej związane z rozwojem mowy. Dziecko doskonali procesy analizy i syntezy sylabowej, potrafi znaleźć wyrazy rymujące się [9]. Słucha radia i telewizji na poziomie takim, jak inni członkowie rodziny. Jest w stanie wykonać trudniejsze polecenia słowne, np. „Schowaj zabawki”. Potrafi odpowiadać na pytania: „Co to jest?”, a także zadaje pytania, interesując się otoczeniem. Wypowiada się pełnymi zdaniami i potrafi opowiadać proste bajki lub wymyślone historyjki. Słyszy i rozumie rozmowę prowadzoną w drugim pokoju.

8.4. Rozwój mowy

U 4-latków bardzo dynamicznie rozwija się mowa czynna oraz rozumienie mowy. Dziecko wykazuje ogromną chęć porozumiewania się oraz dzielenia się spostrzeżeniami:

• tworzy neologizmy,

• zadaje dużo pytań,

• potrafi opisać coraz więcej stanów emocjonalnych,

• ma bujną wyobraźnię,

• potrafi rozróżniać przeszłość i przyszłość,

• zna kilka piosenek, wierszyków,

• zna imiona najbliższych mu osób: rodziców, rodzeństwa, krewnych, pań w przedszkolu, kolegów z piaskownicy,

• chętnie słucha bajek, historii i opowieści [10].

Osiągnięcia oczekiwane w prawidłowym rozwoju mowy u dziecka 4-letniego:

• utrwala wymowę spółgłosek s, z, c, dz, przestaje je zamieniać na ich zmiękczone odpowiedniki ś, ź, ć, dź,

• głoski sz, ż, cz, dż może wymieniać na s, z, c, dz – jest to tzw. seplenienie fizjologiczne,

• wymawia głoskę r, choć jej brak nie powinien jeszcze niepokoić, zamienia głoskę r na l, co mieści się jeszcze w granicach normy; niektóre dzieci wymawiają już poprawnie głoskę r i często jej nadużywają (np. wymawiając mreko zamiast mleko); pozostałe głoski powinny już być realizowane prawidłowo,

• występuje hiperpoprawność związana z opanowywaniem nowych, trudnych głosek, np. dziecko zastępuje głoski s, z, c, dz głoskami sz, ż, cz, dż np. sztół, czukierek,

• rozumie i wykonuje polecenia, także te, które zawierają wyrażenia przyimkowe (na, pod, do, w, przed, za, obok),

• rozpoznaje kolory, odpowiada na trudniejsze pytania (np. „Co zrobisz, jak będziesz głodny?”),

• buduje złożone wypowiedzi oraz zadaje precyzyjne pytania [10].

ZAPAMIĘTAJ!

W ocenie mowy dziecka 4-letniego należy zwrócić uwagę:

• czy prawidłowe jest ułożenie narządów artykulacyjnych do poszczególnych dźwięków (np. nieprawidłowa jest wymowa z wsuniętym między zęby językiem – jest to dość częsta wada wymowy, dotyczy głównie głosek s, z, c, dz, t, d, n, czasem też ś, ź, ć, dź oraz sz, ż, cz, dż),

• czy tempo wypowiedzi jest prawidłowe (może zbyt wolne lub zbyt szybkie),

• czy mowa jest płynna, czy też częste są „zacinania”, „zająknięcia”,

• jaka jest barwa i siła głosu,

• jaka jest budowa i sprawność narządów artykulacyjnych (żuchwy, warg, języka, podniebienia),

• jaki jest zgryz i stan uzębienia,

• jaka jest sprawność słuchowa,

• czy powtarzają się infekcje kataralne, czy obserwuje się przerost migdałków lub wymowę nosową.

Starając się wspomóc rozwój mowy 4-latka, należy dużo z nim rozmawiać, czytać książeczki, opowiadać historie i zachęcać do nazywania przedmiotów. Książki stymulują rozwój intelektualny dziecka poprzez zaznajamianie go z literkami i cyframi, które ten potrafi rozróżniać. Warto poszerzać zasób słownictwa dziecka i stopniowo wprowadzać nowe, trudniejsze słowa. Dobrą zabawą rozwijającą mowę jest odgrywanie ról z użyciem kukiełek i pacynek.

ZAPAMIĘTAJ!

Rodzice powinni jak najwięcej czasu poświęcać na czytanie dziecku książek. W ten sposób uczy się ono przyswajania wiedzy, kojarzenia faktów i słuchania ze zrozumieniem. Na pytania dziecka należy odpowiadać cierpliwie i wyczerpująco.

8.5. Rozwój poznawczy, społeczny i emocjonalny

Dziecko rozwija zdolność skupienia uwagi, stara się rozdzielić rzeczywistość od wyobrażeń, szczególnie własnych, a powtarzającym się pytaniem jest „Czy to istnieje naprawdę?”. Rysując lub opowiadając, 4-latek skupia się na szczegółach. Ponadto obserwuje się jego dynamiczny rozwój w relacjach interpersonalnych, co otoczeniu może przysparzać dużo więcej obowiązków. Dziecko uwielbia przeciwstawiać się poleceniom rodziców oraz innych dorosłych, a bycie opornym, jak to tylko możliwe, jest dla niego jedyną racją istnienia. Można odnieść wrażenie, że zawładnął nim duch niesubordynacji poprzez przeklinanie, prowokowanie, przechwalanie się. Często może robić wrażenie zbyt pewny siebie i swoich możliwości [11].

Może pojawiać się bardzo duży lęk przed ciemnością, szczególnie widoczny podczas zasypiania. Powracają lęki słuchowe. Dziecko zaczyna bać się upadku, potłuczenia, pogryzienia przez zwierzęta. Nasila się lęk, że mama nie wróci do domu. W nowych miejscach lęk jest nasilony, dziecko boi się, kiedy mama oddala się nawet na chwilę. Zmiana w zachowaniu czteroletniego dziecka obejmuje również preferencje smakowe, gdzie aktualnie repertuar akceptowanych potraw i smaków jest bardziej ograniczony.

Rozwój poznawczy to kompleksowy proces nabywania nowych umiejętności myślowych, pamięci, uczenia się i percepcji; przebiega on w sposób nielinearny [12, 13].

ZAPAMIĘTAJ!

Dziecko 4-letnie:

• wykazuje pierwsze zainteresowanie podstawowymi zadaniami matematycznymi (np. liczenie przedmiotów), powinno zacząć rozwijać zdolność do rozpoznawania kształtów i kolorów,

• inicjuje dynamiczną eksplorację świata zewnętrznego,

• nabywa umiejętność klasyfikowania, czyli grupowania przedmiotów zgodnie z określonym kryterium, na poziomie analogii między dwoma przedmiotami,

• eksperymentuje prostymi konceptami i zagadnieniami logicznymi,

• opowiada nieskomplikowane opowieści w sposób komunikatywny dla otoczenia,

• zapamiętuje proste instrukcje związane z codziennym funkcjonowaniem,

• inicjuje kontakty z rówieśnikami,

• poprawnie podaje kolejność zdarzeń [13],

• koncentruje się na jednej czynności w czasie od kilku do kilkunastu minut [14],

• posiada podstawowe kompetencje w zakresie samodzielności [15],

• uczestniczy w zabawach grupowych [16],

• różnicuje relacje przestrzenne (tył–przód, góra–dół) [17],

• ma tendencje do zróżnicowanych aktywności (książki, ruch, puzzle, rysunki) [18],

• jest w stanie odtworzyć szereg złożony z 4 cyfr [19],

• potrafi być powściągliwe,

• kopiuje podstawowe kształty,

• tworzy neologizmy, stosując jednak zasady gramatyczne,

• w opowieściach wprowadza kategorię czasu, zaczyna nazywać emocje i stany.

Autorytetem 4-latka jest opiekun, natomiast kategoria czasu pojmowana jest przez niego subiektywnie. Dziecko w tym wieku rysuje to, co percepuje, zestawiając proste kształty. Rysunki to symbole odzwierciedlające elementy rzeczywistości. W tym wieku może pojawiać się inicjatywa w zakresie samodzielnych prób podejmowania decyzji i rozwiązywania prostych problemów [20]. Są to także początki reakcji odroczonych oraz kontroli emocji i ich ekspresji. Pojawiają się nowe emocje: zakłopotanie, duma, zazdrość. Kształtuje się zdolność uczestnictwa w grach z regułami. Mowa staje się wyraźna i raczej poprawna gramatycznie.

8.6. Podsumowanie – praktyczna ocena potencjalnych zaburzeń rozwoju – od obserwacji rodzica do postępowania specjalistycznego

W rozdziale w formie kompendialnej omówiono problemy często zgłaszane przez rodziców, kolejno sferę rozwoju, której dany problem dotyczy, proponowane kierunki działania, w znaczeniu konsultacji specjalistycznej odpowiedniej do zgłoszonych na wstępie trudności.

Tabela 8.1. Postępowanie w przypadku zaobserwowania trudności i zaburzeń w aktywnościach dnia codziennego w 4. roku życia

Trudności obserwowane przez opiekunów w aktywnościach dnia codziennego

• Sfera rozwoju

• Postępowanie specjalistyczne

Dziecko wykazuje niechęć do spacerów, chodzenia, naturalnych codziennych aktywności ruchowych

• Motoryka

• Postawa ciała

• Konsultacja neurologiczna

• Konsultacja ortopedyczna

• Konsultacja fizjoterapeutyczna

Dziecko nie nadąża za rówieśnikami, nie uczestniczy w grach piłką, w zabawie w ganianego itp.

• Motoryka

• Postawa ciała

• Słuch

• Rozwój społeczny i emocjonalny

• Konsultacja neurologiczna

• Konsultacja ortopedyczna

• Konsultacja fizjoterapeutyczna

• Konsultacja psychologiczna

Dziecko ma niechęć do aktywności ruchowych; pozostaje w tyle za rówieśnikami, wykazuje „męczliwość”

• Motoryka

• Postawa ciała

• Konsultacja neurologiczna

• Konsultacja ortopedyczna

• Konsultacja fizjoterapeutyczna

Dziecko przyjmuje nienaturalną postawę podczas obserwowania przedmiotów, obrazków itp. (np. zbyt blisko oka, przechylanie głowy), nie zdobyło umiejętności opisywania obrazków oraz rozróżniania szczegółów, rozpoznawania kształtów

• Wzrok

• Konsultacja okulistyczna

• Konsultacja psychologiczna

Dziecko nie ma umiejętności budowania zdań, jego mowa jest niezrozumiała dla otoczenia, nie reaguje na bodźce akustyczne; ma bardzo ubogi zasób słów; w trakcie mówienia wsuwa język między zęby

• Słuch

• Mowa

• Konsultacja laryngologiczna w przypadku częstych infekcji kataralnych lub wymowy nosowej

• Konsultacja logopedyczna lub psychologiczna w przypadku zacinania się lub jąkania

Dziecko nie rozbudowuje zabawy „na niby”; wykazuje alienację społeczną, odstaje od grupy, ma problemy adaptacyjne w grupie rówieśniczej; nie potrafi samodzielnie rozebrać się i ubrać

• Rozwój społeczny

• Konsultacja psychologiczna

• Konsultacja psychiatryczna

• Konsultacja z pedagogiem specjalnym

Dziecko nie wykazuje nowych emocji: zakłopotania, dumy, zazdrości; ma trudności adaptacyjne, wybucha złością, wykazuje agresję wobec otoczenia

• Rozwój emocjonalny

• Konsultacja psychologiczna

• Konsultacja psychiatryczna

• Konsultacja z pedagogiem specjalnym

Dziecko nie skupia uwagi; niezbyt interesuje się „pracami stolikowymi”, jest rozkojarzone; nie wykazuje inicjatywy eksplorowania świata zewnętrznego

• Rozwój poznawczy

• Konsultacja psychologiczna

• Konsultacja neurologiczna

Tabela 8.2. Czerwone flagi w rozwoju dziecka w wieku 4 lat

• Znaczna asymetria w postawie ciała

• Regres umiejętności motorycznych

• Znaczne trudności koordynacyjne, niezgrabność ruchowa

• Brak umiejętności biegania i skakania

• „Zacinanie się”, brak płynności mowy

• Mowa niezrozumiała dla otoczenia

• Wsuwanie języka między zęby w trakcie mówienia

• Brak nowych emocji: zakłopotania, dumy, zazdrości

• Brak zainteresowania kontaktami z dziećmi

• Brak umiejętności skupienia uwagi na zabawie bądź opowiadaniu

Piśmiennictwo

1. Wasta R., Haith M., Miller S.: Psychologia dziecka. WSiP, Warszawa 1995.

2. Zelazo P.D., Carlson S.M., Faja S.: The Oxford Handbook of Developmental Psychology: Vol. 1. Body and Mind. Oxford University Press, Oxford 2013.

3. Matuszewska M.: Psychologia dziecka z zaburzeniami rozwoju. PWN, Warszawa 2016.

4. Owczarek S.: Gimnastyka przedszkolaka. WSiP, Warszawa 2010.

5. Domagalska-Szopa M., Gajewska E., Malak R. i wsp.: Wytyczne Krajowej Rady Fizjoterapeutów do oceny funkcjonalnej i prowadzenia dokumentacji medycznej dla pacjentów w wieku rozwojowym (0–7 lat). Uchwała nr 386/I KRF Krajowej Rady Fizjoterapeutów z dnia 17 maja 2019, Krajowa Izba Fizjoterapeutów 2020.

6. Zubler J.M., Wiggins L.D., Macias M.M. I wsp.: Evidence-Informed Milestones for Developmental Surveillance Tools. Pediatrics. 2022 Mar 1; 149(3): e202105213.

7. Walkiewicz-Krutak M.: Funkcjonowanie wzrokowe małych dzieci słabowidzących. Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej, Warszawa 2009.

8. Wereszka K.: Audiologia pedagogiczna – uwarunkowania zaburzeń i ocena słuchu małego dziecka. W: Interdyscyplinarne uwarunkowania rozwoju małego dziecka (red. R. Piotrowicz). Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej, Warszawa 2015.

9. Polewczyk I.: Percepcja słuchowa – przedmiot badań i narzędzia diagnozy. Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, Katowice 2013.

10. Cieszyńska J., Korendo M.: Wczesna interwencja terapeutyczna. Stymulacja rozwoju dziecka. Od noworodka do 6. roku życia. Wydawnictwo Edukacyjne, Kraków 2020.

11. IIg F., Ames L., Baker S.: Rozwój psychiczny dziecka od 0 do 10 lat. Wydawnictwo GWP, Sopot 2010.

12. Rutter M., Rutter M.: Developing Minds: Challenge and Continuity Across the Lifespan. Basic Books, New York 2007.

13. Berk L.E.: Child Development (9th ed.). MA: Pearson, Boston 2014.

14. Żebrowska M.: Psychologia rozwojowa. Teoria i badania. PWN, Warszawa 2017.

15. Goswami U.: Cognitive Development: The Learning Brain. Psychology Press. New York 2008.

16. Siegler R.S.: Children’s Thinking (4th ed.). Upper Saddle River, Pearson, New York 2005.

17. Goswami U.: Cognitive Development: The Learning Brain. Psychology Press, New York 2008.

18. Goswami, U.: Cognitive Development: The Learning Brain. Psychology Press, New York 2008; Żebrowska M.

19. Siegler, R. S. Children’s Thinking (4th ed.). Upper Saddle River, Pearson, New York 2005.

20. Zelazo, P. D., Carlson S. M., Faja, S.: The Oxford Handbook of Developmental Psychology: Vol. 1. Body and Mind. Oxford University Press, Oxford 2013; Rutter, M., Rutter, M.: Developing Minds: Challenge and Continuity Across the Lifespan. Basic Books, New York 2007; Strelau, J., Zawadzki B. Psychologia. Podręcznik akademicki. Tom 2: Psychologia ogólna. GWP, Gdańsk 2011.

9

ROZWÓJ DZIECKA W 5. ORAZ 6. ROKU ŻYCIA

Anna Wojtas-Rduch, Magdalena Bełza-Gajdzica, Anna Schab, Beata Skotnicka, Sylwia Wrona, Dorota Prysak, Szymon Godawa

Rozdział 9 opisuje umiejętności dziecka w wieku 5 oraz 6 lat. Etap ten jest nazywany złotym okresem rozwoju. Treści rozdziału przedstawiono w ujęciu interdyscyplinarnym, z uwzględnieniem sfer: motoryki, mowy, zmysłów, oraz rozwoju poznawczego i emocjonalno-społecznego. Rozwój dziecka 5- i 6-letniego obejmuje coraz większą ruchliwość, aktywność, sprawniejszą umiejętność mowy, a także ciekawość świata i potrzebę jego poznawania. W zakresie ruchu dodatkowym atutem jest zdolność powtarzania określonych sekwencji, co wiąże się z dalszym progresem poznawczym i językowym. Na tym etapie funkcje zmysłowe ulegają dalszemu usprawnianiu. 5. i 6. rok życia to kluczowy moment na uzyskanie umiejętności społecznych, niezbędnych dla dziecka i jego przygotowania do rozpoczęcia nauki szkolnej. Przyszły uczeń mierzy się z gotowością do radzenia sobie w nowych sytuacjach, zaczyna kontrolować swoje odpowiedzi i je analizować [1].

Piąty i szósty rok życia dziecka to czas, w którym wcześniejsze umiejętności zostają ugruntowane. Dziecko rozwija ponadto zdolności, które pozwalają mu na samodzielne działanie. Potrafi rozmawiać z rówieśnikami i dorosłymi oraz przekazywać swoje uczucia. Prawidłowo rozwinięty 6-latek jest gotowy do wkroczenia w ważny okres życia, jakim jest rozpoczęcie nauki w szkole.

9.1. Rozwój motoryczny i posturalny

Wiek 5 i 6 lat nazywany jest pierwszym złotym okresem motoryczności. To czas intensywnego rozwoju fizycznego dziecka, w którym przedszkolak szybko i bez trudu opanowuje nowe umiejętności z zakresu motoryki dużej i małej, coraz lepiej posługując się swoim ciałem. Ruchy dziecka stają się wyraźnie bardziej płynne, harmonijne, swobodne i celowe. Dziecko jest zdolne do coraz dłuższego i intensywniejszego wysiłku fizycznego. W omawianym okresie następuje intensywny rozwój w zakresie szybkości, siły, gibkości, koordynacji i wytrzymałości. W motoryce dziecka można już zaobserwować przewidywanie ruchowe, a więc umiejętność dostosowania ciała do zmieniających się warunków zadania motorycznego, oraz automatyzację umiejętności motorycznych takich jak podskoki czy bieg. Dziecko chętnie podejmuje się zadań trudnych, nowych, będących kombinacją ruchów, np.: jazda na rowerze, kopanie czy kozłowanie piłki w biegu [2].

W warunkach gabinetowych trudno dokonać pełnej oceny ilościowych i jakościowych umiejętności motorycznych dziecka. Warto zatem uzupełnić badanie pytaniami skierowanymi do opiekunów na temat codziennej aktywności dziecka i osiągniętych do tej pory umiejętności, np.:

• Czy dziecko chodzi na place zabaw? Jakie aktywności tam wybiera – statyczne zabawy w piaskownicy, huśtawki czy raczej drabinki i zjeżdżalnie?

• Czy dziecko biega i nadąża za rówieśnikami?

• Czy dziecko potrafi jeździć na rowerze? Jakim? Biegowym, z bocznymi kółkami czy bez bocznych kółek?

• W jaki sposób dziecko chodzi po schodach? Krokiem odstawno-dostawnym czy naprzemiennym?

• Czy dziecko często potyka się, przewraca?

• Czy dziecko wydaje się niezdarne, miewa trudności z utrzymaniem równowagi, wymaga dużo pomocy i asekuracji ze strony opiekuna w czasie zabaw ruchowych?

Warto również zapytać o sposób spędzania czasu wolnego przez rodzinę dziecka oraz wspólnie i rodzinnie podejmowane aktywności ruchowe.

Oceniając dziecko w warunkach gabinetowych, należy zwrócić uwagę na następujące aspekty rozwoju.

• Spontaniczny sposób chodzenia dziecka. Chód dziecka 6-letniego, nierzadko też 5-latka, spełnia już warunki dojrzałości, czyli jest: symetryczny, naprzemienny, przedsiębieżny (jedna stopa ustawiana jest za drugą), z wyraźną fazą przetoczenia stopy po podłożu i propulsji (odbicia od podłoża przodostopia). Obserwacja chodu dziecka na palcach, piętach, brzegach bocznych i przyśrodkowych stóp może wskazywać subtelne asymetrie i zaburzenia neurologiczne.

• Sposób wstawania dziecka z leżenia na plecach. Dziecko 5-letnie potrafi już przejść z leżenia do stania przez zgięcie tułowia, bez konieczności wcześniejszego obrotu na bok, obrotu na brzuch czy przejścia do siadu/stania przez pozycję czworaczą [3].

• Umiejętność utrzymywania przez kilka sekund pozycji równoważnych, takich jak klęk jednonóż, stanie jednonóż. Dziecko 5-letnie stoi obunóż samodzielnie z zamkniętymi oczami przez co najmniej 10 sekund, a dziecko 5,5-letnie, stojąc obunóż, bez podparcia potrafi wychylić się do przodu, sięgając po przedmiot znajdujący się w odległości około 30 cm. 6-latek stoi jednonóż bez podparcia co najmniej 10 sekund [4].

• Umiejętności skoczne – skoki obunóż, jednonóż, wskakiwanie i zeskakiwanie na niewielki próg, przeskakiwanie przez przeszkody. Dziecko 5,5-letnie potrafi przeskoczyć obunóż przez przeszkodę o wysokości około 20 cm, 6-latek umie skakać jednonóż wzdłuż linii prostej o długości około 1 metra [4].

• Umiejętności zabaw piłką – rzucanie, chwytanie, kopanie, odbijanie, zabawa naprzemienna. Dziecko 5-letnie potrafi kopnąć piłkę będącą w ruchu [4].

W trakcie wymienionych aktywności i zabaw ruchowych nadal można obserwować współruchy, czyli ruchy mimowolne, będące konsekwencją braku pełnej automatyzacji tych trudnych koordynacyjnie umiejętności. Oczekuje się jednak, że zarówno 5-, jak i 6-latek będą chętnie wielokrotnie podejmowali próby wykonania tych zadań motorycznych i odbywać się to będzie bez większego wysiłku.

W zakresie umiejętności manipulacyjnych i motoryki małej dziecko 5-letnie koloruje obrazki, nie wychodząc poza linię, wycina nożyczkami wzdłuż wyznaczonej linii oraz zapina i odpina guziki, samodzielnie ubiera buty, zapinając rzepy. 6-latek rozwija chwyt trójpalcowy pisarski – trzyma ołówek między kciukiem i lekko zgiętym palcem wskazującym, opierając go na palcu środkowym. W wieku 6,5 lat dziecko potrafi z pomocą chwytu pisarskiego połączyć dwa punkty na kartce [4,5].

ZAPAMIĘTAJ!

Postawa ciała dziecka w wieku przedszkolnym

Ocena postawy ciała dziecka w wieku późnoprzedszkolnym może przysparzać wiele trudności diagnostycznych. Wiek 5 i 6 lat przypada na pierwszy okres krytyczny w rozwoju postawy ciała wynikający z szybkiego wzrostu masy i wysokości ciała przy niewydolnym jeszcze układzie mięśniowo-więzadłowym i niedojrzałości ośrodkowego układu nerwowego. Można w tym okresie obserwować nieprawidłowości w budowie ciała, które w wielu przypadkach przemijają samoistnie, jeśli tylko ciało dziecka doświadcza dużej ilości urozmaiconej, aktywizującej mięśnie posturalne aktywności ruchowej. Sedenteryjny, statyczny tryb życia sprzyja z kolei utrwalaniu się wadliwych, nawykowych i strukturalnych zmian w budowie ciała.

Oceniając postawę ciała, należy obserwować dziecko w samej bieliźnie w płaszczyznach czołowej (z tyłu i z przodu dziecka) i strzałkowej (z lewego i prawego boku dziecka). Postawę ciała człowieka charakteryzuje duża zmienność osobnicza, powinna jednak spełniać warunki zrównoważenia, symetrii i liniowości. W wieku 5 lat można zaobserwować odchylenia od normy w postaci [6]:

• koślawości stawów kolanowych i skokowych (fizjologicznie koślawość nie powinna przekraczać 12° – odległość między kostkami przyśrodkowymi przy złączonych kolanach nie może być większa niż 5 cm) i powinna dotyczyć w jednakowym stopniu jednej i drugiej kończyny dolnej;

• płaskostopia dynamicznego (przemijające podczas wykonywania testów aktywizujących mięśnie stóp);

• delikatnej asymetrii tułowia, ustawienia łopatek (wykonanie testu Adamsa, czyli testu skłonu tułowia, test pozwala na określenie kąta rotacji tułowia i w przypadku asymetrii [kąt rotacji tułowia powyżej 7°] podjęcie dalszych działań diagnostycznych).

9.2. Rozwój wzroku

Okres 5 lat to czas, w którym dziecko rozwija zdolności do rozpoznawania, identyfikacji i odtwarzania figury oraz znaków abstrakcyjnych, obserwuje się znaczący postęp w jego percepcji wzrokowej i rozwijającej się zdolności motorycznej, przede wszystkim w rozwoju poznawczym. Dziecko w tym okresie życia potrafi precyzyjnie rozróżniać figury geometryczne, zarówno podstawowe (kwadrat, koło, prostokąt, trójkąt, romb), jak i bardziej złożone, jest w stanie identyfikować je na podstawie pojedynczych szczegółów oraz analizować ich cechy.

Zdolność do odtwarzania figur staje się bardziej precyzyjna. 5-latek może rysować figury o prostych i krzywych liniach, wykazując kontrolę nad ruchami ręki. Rozwijające się zdolności motoryczne pozwalają na coraz bardziej złożone kreacje artystyczne.

Dziecko potrafi odnajdywać litery w różnych kontekstach, takich jak wzorzyste tło. Może również zidentyfikować i odtworzyć znaki abstrakcyjne, co stanowi ważny krok w kierunku nauki czytania i pisania.

Umiejętność rozróżniania i identyfikacji związków zachodzących na obrazkach oraz w figurach abstrakcyjnych nadal rozwija się na tym etapie rozwoju dziecka, które potrafi już analizować i interpretować relacje między elementami graficznymi [7]. Proces rozwijania umiejętności percepcji wzrokowej ma również wpływ na rozwój zdolności społecznych. 5-latek, obserwując i analizując otaczający je świat, może skuteczniej komunikować się z innymi dziećmi i dorosłymi.

Zdolności poznawcze w tym okresie, takie jak rozumienie relacji przestrzennych, analiza treści obrazków oraz tworzenie związków pojęciowych, ulegają dalszemu wzmacnianiu. To stanowi podstawę dla dalszego rozwoju myślenia abstrakcyjnego.

Dziecko w tym wieku osiąga zaawansowany poziom percepcji wzrokowej, co ma istotne znaczenie dla jego dalszego rozwoju edukacyjnego i społecznego. Wśród najważniejszych jej aspektów wyróżnia się:

• spostrzeganie figury i tła, czyli zdolność do wyróżniania obiektów, skupiania uwagi na wybranym przedmiocie, wyodrębnianiu go z otoczenia;

• spostrzeganie stałości, rozumiane jako zwracanie uwagi na określone cechy przedmiotu (kształt, barwa, wielkość), niezależnie od zmiennych warunków postrzegania go;

• spostrzeganie położenia w przestrzeni, które oznacza dostrzeganie relacji pomiędzy przedmiotem a obserwatorem;

• koordynację wzrokowo-ruchową dotyczącą zharmonizowania ruchów gałek ocznych oraz innych części ciała (np. dłoni) umożliwiającego wykonywanie różnych czynności pod kontrolą wzroku;

• spostrzeganie relacji przestrzennych, czyli zdolności do dostrzegania położenia dwóch lub więcej przedmiotów względem siebie.

Wspieranie tych umiejętności obejmuje dostarczanie różnorodnych bodźców wizualnych, zachęcanie do twórczej ekspresji poprzez rysowanie i eksperymentowanie z kształtami oraz rozwijanie umiejętności literackich i poznawczych [8].

Należy pamiętać, że dziecko 6-letnie rozpoznaje i identyfikuje podobieństwa i różnice w zakresie liter i wyrazów oraz je odtwarza (pisane różnymi rodzajami czcionek).

ZAPAMIĘTAJ!

Objawy zaburzeń spostrzegania wzrokowego u dzieci w wieku 5–6 lat:

• trudności z wyodrębnianiem części z całości oraz scalania części w całość;

• trudności w dostrzeganiu różnic pomiędzy przedmiotami, obrazami i układami przestrzennymi podobnymi, lecz nie identycznymi, oraz podobieństw w układach pozornie całkowicie różnych;

• trudności w odwzorowywaniu graficznym i przestrzennym złożonych struktur, przede wszystkim o charakterze abstrakcyjnym (kształty geometryczne, znaki graficzne);

• trudności rozumienia, wnioskowania na materiale obrazkowym.

9.3. Rozwój słuchu

Dziecko w wieku 5–6 lat, które słyszy, wykonuje 3-stopniowe polecenia. Pamięć słuchowa jest na tyle rozwinięta, że stara się budować zdania złożone, relacjonować zdarzenia z przeszłości, rozróżnia czas przeszły od przyszłego [9].

W 5. roku życia dziecka podczas diagnozy nadal można przeprowadzać badania obiektywne (jak w przypadku noworodków i niemowląt – badania nie wymagają współpracy pacjenta z osobą badającą), jak i subiektywne (badania wymagają współpracy z pacjentem).

W zbliżającym się 6. roku życia można u dziecka przeprowadzić badanie subiektywne, jakim jest audiometria tonalna, której wynik posłuży do określenia uszkodzenia słuchu. Jest to badanie wykazujące wady słuchu i przedstawiające krzywą progową słyszalności określonych tonów dla każdego ucha – lewego i prawego. Uzyskany audiogram pozwala wyodrębnić stopień i miejsce, gdzie nastąpiło największe uszkodzenie. Badanie może być wykonywane od 6. roku życia. Pacjent, po usłyszeniu tonu, naciska klawisz dżojstika, dając odpowiedź osobie przeprowadzającej badanie. W badaniu wykorzystywane są częstotliwości (stosowane dla każdego ucha oddzielnie) niezbędne dla rozumienia mowy (500, 1000 i 2000 Hz). Wynik audiometrii pozwala wyodrębnić typ uszkodzenia słuchu: odbiorczy, przewodzeniowy lub mieszany [10].

Jedną z wiodących skal pomocnych w ustaleniu rozpoznania uznaje się klasyfikację Międzynarodowego Biura Audiofonologii BIAP (fr. Bureau International d’Audiophonologie).

Tabela 9.1. Klasyfikacja uszkodzenia słuchu Międzynarodowego Biura Audiofonologii (BIAP) [11]

Ubytek słuchu w decybelach

Uszkodzenie słuchu w stopniach

Powyżej 20 do 40

Lekki

Powyżej 40 do 70

Umiarkowany

Powyżej 70 do 90

Znaczny

Powyżej 90

Głęboki

9.4. Rozwój mowy

W 5. roku życia dziecko powinno zdobyć szereg nowych umiejętności i udoskonalić te, które zdobyło na wcześniejszych etapach rozwoju.

Dziecko 5-letnie:

• prezentuje mowę całkiem zrozumiałą dla otoczenia oraz formułuje rozbudowane wypowiedzi,

• potrafi budować spójne i poprawne gramatycznie zdania złożone nawet z 7 elementów,

• używa około 2000–3700 słów,

• realizuje szereg szumiący: sz, ż, cz, dż, choć w dłuższych wypowiedziach może wciąż być zastępowany szeregiem syczącym: s, z, c, dz,

• wymawia głoskę r (zdarza się, że pojawia się ona dopiero w tym okresie życia),

• opisuje obrazki o bardziej złożonej treści: wymienia czynności osób, proste relacje przestrzenne (np. „Pod krzesłem schował się kotek”),

• tworzy wypowiedzi uwzględniające kolejność zdarzeń i zależności przyczynowo-skutkowe – są one zwykle poprawne gramatycznie,

• potrafi zrozumieć i wyjaśnić znaczenie słów, opisać cechy przedmiotów; wie, do czego służą [1].

Piąty rok życia to w dalszym ciągu wiek pytań – dlatego nadal należy udzielać dziecku wyczerpujących odpowiedzi. Pod koniec tego roku dziecko potrafi już tworzyć wyrażenia przenośne i porównania.

ZAPAMIĘTAJ!

Zgłoś się do specjalisty (logopedy, laryngologa, psychologa), gdy dziecko 5-letnie:

• mówi bezdźwięcznie, np. „foda” zamiast „woda”,

• nieprawidłowo wymawia głoski [z wyjątkiem (r)],

• nie reaguje na polecenia,

• myli kolejność sylab w wyrazach, upraszcza słowa,

• nie nawiązuje kontaktu wzrokowego,

• śpi z otwartą buzią, chrapie.

Szósty rok życia to etap ugruntowania nabytych wcześniej umiejętności. Dziecko doskonali sprawności, które pozwalają mu samodzielnie funkcjonować. Jest w stanie rozmawiać z rówieśnikami i dorosłymi, a także komunikować swoje emocje. Dziecko staje się gotowe do podjęcia nauki w szkole.

Dziecko 6-letnie:

• powinno prawidłowo wymawiać wszystkie głoski oraz mieć opanowane mówienie,

• umie określać położenie przedmiotu względem otoczenia za pomocą przyimków (nad, pod, obok, między, wewnątrz),

• powinno poprawnie wymawiać wszystkie dźwięki, nawet te najtrudniejsze do opanowania, czyli głoski sz, ż, cz, dż oraz r,

• umie samodzielnie wymyślać wyrazy rozpoczynające się na daną głoskę,

• potrafi porównywać (odnajdywać różnice i podobieństwa) oraz klasyfikować przedmioty pod względem wielkości, kształtu, koloru, ciężaru, funkcji użytkowej,

• dokonuje analizy i syntezy słuchowej wyrazów o prostej budowie fonetycznej (tzw. głoskowania),

• wyodrębnia głoski na początku, na końcu i w środku wyrazu (w nagłosie, śródgłosie i wygłosie) [1].

9.5. Podsumowanie rozwoju mowy dziecka w okresie 1.–6. roku życia

Bardzo ważne jest, aby pamiętać, że każde dziecko rozwija się w indywidualnym tempie i niewielkie opóźnienia w rozwoju mowy nie powinny budzić niepokoju. Rozwój mowy zależy od różnych czynników. Największą rolę w kształtowaniu się mowy odgrywają rozwój psychofizyczny dziecka oraz wpływ środowiska. Opóźnienia we wchodzeniu na poszczególne etapy rozwoju mowy nie powinny przekraczać 6 miesięcy – w innym przypadku konieczna jest konsultacja z logopedą. Pomoc specjalisty może być potrzebna również w sytuacji zaobserwowania u dziecka nieprawidłowości mowy, takich jak np. jąkanie.

Tabela 9.2. Normy rozwoju mowy dla poszczególnych etapów rozwoju dziecka [1]

Wiek dziecka

Umiejętności w zakresie mowy

0–1. rok życia

Komunikuje się z dorosłymi za pomocą krzyku, głuży, gaworzy, wymawia pierwsze wyrazy: mama, tata, baba, lala

1–2. rok życia

Używa prawie wszystkich samogłosek, z wyjątkiem nosowych (ą, ę) oraz wymawia niektóre spółgłoski (p, b, m, t, d, n, k, ś, ź, ć dź, ch), pozostałe zastępuje innymi, łatwiejszymi; wypowiada się jednowyrazowo, np. kaczka – kaka, pomidor – midol

2–3. rok życia

Porozumiewa się prostymi zdaniami, wymawia wszystkie samogłoski i spółgłoski (p, pi, b, bi, m, mi, n, ni, f, fi, w, wi, t, d, n, l, li, ś, ź, dź, j, k, ki, g, gi, ch), pojawia się szereg ciszący: ś, ź, ć, dź

4. rok życia

Wypowiada prawidłowo szereg syczący: s, z, c, dz,

5–6. rok życia

Wypowiada prawidłowo szereg szumiący: sz, ż, cz, dż oraz głoskę r

7. rok życia

Ma utrwaloną poprawną wymowę wszystkich głosek oraz opanowaną technikę mówienia

9.6. Rozwój społeczny, emocjonalny oraz poznawczy

Dzieci w wieku 5 lat są bardziej stabilne i przystosowane do otoczenia niż we wcześniejszym okresie życia. Dominują u nich spokój oraz przyjacielskie nastawienie do otoczenia. Maluchy lubią domowe zacisze. Autorytetem dla nich jest matka. Jeśli podejmują się jakiegoś zadania, to raczej wykonują je do końca. Podejmują się tylko tych zadań, które są w stanie wykonać. Dziecko w tym wieku lubi, kiedy wydaje się mu polecenia, i chętnie prosi o pomoc. W emocjach częściej widoczne są spokój i radość. W zachowaniu obserwuje się współpracę i negocjowanie oraz dążenie do zadowolenia innych, np. poprzez ustąpienie, pocieszenie. Dziecko potrafi tworzyć coraz dłuższe opowiadania. Pojawiają się silne poczucie tożsamości płciowej i świadomość niezmienności płci. Następuje etap rozwoju moralności. 5-latek nie wykazuje zbyt wiele napięcia emocjonalnego, natomiast znamienne jest to, że każdy indywidualnie przejawia jeden dominujący u siebie sposób na jego rozładowanie poprzez: trzymanie ręki przy twarzy, dłubanie w nosie, obgryzanie paznokci, głośne jedzenie, ssanie palca przed snem lub w sytuacji dużego zmęczenia na koniec dnia – bardzo głośne wciąganie powietrza nosem. W wieku 5 lat dziecko nie śpi już w dzień. Pojawiają się zaparcia – częściej u dziewczynek. Dzieci w tym okresie czują lęk przed nauką. Mogą wystąpić dolegliwości somatyczne. W tym okresie pojawiają się pierwsze bliższe relacje rówieśnicze. 5-latek wie, z kim chce się bawić i z kim jest mu dobrze w czasie aktywności w przedszkolu. Lubi pomagać w czynnościach domowych, np. babci [12].

Około 6 lat dziecko przechodzi załamanie i zamienia się w nieco mniej uległą osobę. Nadal rozwija swoje umiejętności, doskonali je i zdobywa nowe. Podczas nowych doświadczeń znajduje się w sytuacjach, które będą przysparzać problemów zarówno jemu, jak i jego bliskiemu otoczeniu. Zaczyna się okres braku równowagi, dziecko „miota się”, ciągle zmienia zainteresowania i przerzuca uwagę na nowe przedmioty i aktywności. Ma trudności z przystosowaniem się do innych ludzi. Jest to dla niego bardzo trudne, ponieważ jego pragnienia, dążenia i chęci są za duże i nieproporcjonalne do możliwości. 6-latek potrafi być bardzo głośny i hałaśliwy. Jego zachowanie często postrzegane jest jako bardzo trudne. Dziecko podlega gwałtownym emocjom i jest rozdzierane przez skrajności. Bardzo charakterystyczne jest w tym okresie, że w jednej chwili kocha, a w następnej nienawidzi. Matka nie jest już najważniejszą osobą. To dziecko chce być w centrum uwagi. Na inne osoby reaguje negatywnie, a na polecenia reaguje przeciąganiem, ociąganiem i odmawianiem. Pozytywnym aspektem w zachowaniu 6-latka jest to, że potrafi zachowywać się z wigorem, energią, gotowością do poznawania nowych rzeczy – jest to bowiem wiek ekspansji. Dziecko potrafi wykazywać zdolności prawie we wszystkim, czego się podejmuje. W tym wieku mogą pojawiać się drobne kradzieże. „Moje” jest najważniejsze. 6-latek nie zawsze mówi prawdę.

Wiek 5 lat jest kluczowym okresem w rozwoju poznawczym dziecka. Najważniejszymi obszarami są uwaga i koncentracja, pamięć, myślenie, zdolność uczenia się, wyobraźnia oraz kreatywność, a także umiejętność rozumienia przyczynowo-skutkowego [13]. Na kształtowanie się tych umiejętności w tym okresie rozwojowym szczególnie wpływają rozwój emocjonalny i społeczny [14]. 5-latek doskonali zdolność rozumienia złożonych koncepcji matematycznych (klasyfikowanie, liczenie). Rozwija rozumowanie w zakresie przyczynowo skutkowym. Nabywa kompetencji logicznego myślenia i rozwiązywania prostych problemów. Największe zmiany odnotowane są w obszarze myślenia abstrakcyjnego, zdolności logicznego myślenia, predyspozycji społecznych oraz kompetencji językowych. Myślenie abstrakcyjne, kategoria przestrzeni, czasu oraz umiejętności językowe determinują rozwój procesów intelektualnych [15,16].

Pamięć jest obszarem rozwoju kognitywnego, który odgrywa kluczową rolę w przystosowaniu się i uczeniu 5-latka. Rozwijają się umiejętność zapamiętywania informacji związanych z przestrzenią, kodowaniem konkretnych zdarzeń, a także pamięć proceduralna oraz pracująca (zdolność jednoczesnego przetwarzania i manipulowania informacjami) [17].

Dziecko 5-letnie często przejawia zróżnicowane poziomy koncentracji, co może być związane z jego doświadczeniami, środowiskiem wychowawczym i temperamentem [18].

Tabela 9.3. Rozwój poznawczy dziecka w wieku 5–6 lat

Rozwój poznawczy

Pamięć

Pojawia się pamięć epizodyczna, społeczna, proceduralna. Rozwija się dynamicznie pamięć deklaratywna

Koncentracja i uwaga

Przeciętny czas skupienia 10–20 minut

Uczenie się

Główne obszary uczenia się w tym okresie obejmują zabawę, ćwiczenia motoryczne, podejmowanie decyzji, uczenie się społeczne, językowe, matematyczne, oraz naukę poprzez doświadczenia zmysłowe

Kreatywność i wyobraźnia

Zabawa w role i udawanie, tworzenie opowieści, budowanie z klocków, eksploracja świata fantazji, eksperymentowanie, ekspresja ruchowo-muzyczna, działania plastyczne

Myślenie

Myślenie konkretno-obrazowe, brak zasady zachowania masy, myślenie przyczynowo-skutkowe

9.7. Podsumowanie – praktyczna ocena potencjalnych zaburzeń rozwoju, od obserwacji rodzica do postępowania specjalistycznego

Tabela 9.4. Postępowanie w przypadku zaobserwowania trudności i zaburzeń w aktywnościach dnia codziennego w 5. oraz 6. roku życia

Trudności obserwowane przez opiekunów w aktywnościach dnia codziennego

Sfera rozwoju

Postępowanie specjalistyczne

Dziecko jest niechętne do spacerów, chodzenia, naturalnych codziennych aktywności ruchowych

Dziecko przejawia trudności w aktywnościach motorycznych, zabawach na placach zabaw

Dziecko w zabawach z rówieśnikami nie nadąża, nie uczestniczy w grach z piłką, w zabawie w ganianego

• Motoryka

• Rozwój poznawczy

• Konsultacja neurologiczna

• Konsultacja fizjoterapeutyczna

• Konsultacja ortopedyczna

• Konsultacja pedagogiczna

Dziecko nie jest zainteresowane dźwiękami, instrumentami, zabawkami dźwiękowymi

• Słuch

• Konsultacja audiologiczna

• Kontrola słuchu

• Konsultacja laryngologiczna

• Konsultacja pedagogiczna (surdopedagog)

Dziecko nie gaworzy, nie podejmuje prób naśladowania dźwięków z otoczenia, nie śmieje się, nie wchodzi w emocjonalne interakcje z opiekunami

• Słuch

• Mowa

• Konsultacja audiologiczna

• Kontrola słuchu

• Konsultacja laryngologiczna

• Konsultacja neurologopedyczna

• Konsultacja pedagogiczna (surdopedagog)

• Konsultacja neurologiczna

Dziecko słucha odbiorniki na dużo wyższych poziomach głośności

• Słuch

• Konsultacja audiologiczna

• Kontrola słuchu

• Konsultacja laryngologiczna

• Konsultacja pedagogiczna (surdopedagog)

Dziecko 5-letnie nie reaguje i nie rozumie skierowanych do niego emocji, komunikatów – słów poleceń, pytań, dłuższych wypowiedzi; nie jest zainteresowane prowadzeniem konwersacji

• Słuch

• Rozwój społeczny

• Mowa

• Konsultacja audiologiczna

• Kontrola słuchu

• Konsultacja laryngologiczna

• Konsultacja pedagogiczna (surdopedagog)

• Konsultacja pediatryczna

• Konsultacja logopedyczna

Dziecko 5-letnie mówi bezdźwięcznie, np. „foda” zamiast „woda”,

• Mowa

• Konsultacja logopedyczna

Dziecko 6-letnie ma problem z prawidłową realizacją głoski r, zastępuje szereg szumiący szeregiem syczącym, jąka się

• Mowa

• Konsultacja logopedyczna

• Konsultacja psychologiczna

Dziecko myli kolejność sylab w wyrazach, upraszcza słowa, ma problem z określeniem położenia przedmiotu względem otoczenia za pomocą przyimków

• Mowa

• Konsultacja logopedyczna

Dziecko ma trudności z odtwarzaniem figur geometrycznych, nie rozpoznaje kolorów, trudności w dostrzeganiu i nazywaniu relacji przestrzennych, rozumowaniu i wnioskowaniu na materiale obrazkowym, nie dostrzega różnic

• Wzrok,

• Rozwój poznawczy

• Konsultacja okulistyczna

• Konsultacja psychologiczna

• Konsultacja tyflopedagogiczna

Dziecko przejawia trudności w nauce, w dostrzeganiu podobieństw i różnic oraz zapamiętywaniu, nie wykazuje zainteresowania czytaniem, ma trudności w rozwoju zdolności matematycznych

• Rozwój poznawczy

• Konsultacja psychologiczna

• Konsultacja neurologiczna

Dziecko ma trudności z kreatywnym myśleniem

• Rozwój poznawczy

• Konsultacja psychologiczna

Tabela 9.5. Czerwone flagi w rozwoju dziecka w 5. oraz 6. roku życia

• Regres umiejętności motorycznych

• Trudności koordynacyjne, dziecko często przewraca się, wykazuje niezgrabność ruchową

• Brak biegania, skakania, wspinania się na drabinki

• Znaczna asymetria w postawie ciała dziecka

• Brak reakcji na dźwięk, komunikaty

• Brak ciekawości dźwiękowej

• Brak rozwoju mowy

• Brak reakcji na tony wysokie lub niskie

• Brak reakcji na polecenia

• Mowa niezrozumiała dla otoczenia, mały zasób słów

• Dziecko 5-letnie śpi z otwartą buzią, chrapie

• Dziecko 6 letnie zastępuje szereg szumiący szeregiem cieszącym

• Zacinanie, jąkanie, niepłynność mowy

• Ograniczony i niestabilny kontakt wzrokowy

• Problemy z koncentracją i uwagą

Piśmiennictwo

1. Cieszyńska J., Korendo M.: Wczesna interwencja terapeutyczna. Stymulacja rozwoju dziecka. Od noworodka do 6. roku życia. Wydawnictwo Edukacyjne, Kraków 2020.

2. Paśnik J.: Rozwój psychoruchowy dzieci w wieku poniemowlęcym, przedszkolnym i szkolnym. W: Fizjoterapia w pediatrii (red. W. Kuliński, K. Zeman). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012.

3. Lissauer T., Carroll W.: Pediatria. Edra Urban and Partner, Wrocław 2018.

4. Domagalska-Szopa M., Gajewska E., Malak R. i wsp.: Wytyczne Krajowej Rady Fizjoterapeutów do oceny funkcjonalnej i prowadzenia dokumentacji medycznej dla pacjentów w wieku rozwojowym (0–7 lat). Uchwała nr 386/I KRF Krajowej Rady Fizjoterapeutów z dnia 17 maja 2019, Krajowa Izba Fizjoterapeutów 2020.

5. Zubler J.M., Wiggins L.D., Macias M.M. i wsp.: Evidence-Informed Milestones for Developmental Surveillance Tools. Pediatrics. 2022 Mar 1; 149(3): e2021052138.

6. Kasperczyk T.: Wady postawy ciała. Kasper, Kraków 2001.

7. Walkiewicz-Krutak M.: Funkcjonowanie wzrokowe małych dzieci słabowidzących. Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej, Warszawa 2009.

8. Warchał M.: Znaczenie rozwoju percepcji wzrokowej w uczeniu się dziecka w wieku przedszkolnym. Rocznik Komisji Nauk Pedagogicznych. 2011; 44: 71–76.

9. Dosman C.F., Andrews D., Goulden K.J.: Evidence-based milestone ages as a framework for developmental surveillance. Paediatr Child Health. 2012 Dec; 17(10): 561–568.

10. Kochanek K., Sobieszczańska-Radoszewska Ł., Skarżyński H.: Zasady i metody diagnozowania narządu słuchu u dzieci. Audiofonologia. 2000; 17(II): 95–97.

11. Szczepankowski B., Kocewicz D.: Język migowy w terapii. Wydawnictwo WSP, Łódź 2012.

12. IIg F.L., Ames L.B., Baker S.M.: Rozwój psychiczny dziecka od 0 do 10 lat. GWP, Sopot 2010.

13. Strelau J., Zawadzki B.: Psychologia. Podręcznik akademicki. Tom 2: Psychologia ogólna. GWP, Gdańsk 2011.

14. Anderson J.R.: Cognitive Psychology and Its Implications. Worth Publishers, New York 2010.

15. Żebrowska M.: Psychologia rozwojowa. Teoria i badania. PWN, Warszawa 2017.

16. Goswami U.: Cognitive Development: The Learning Brain. Psychology Press, New York 2008.

17. Applet K., Brzezińska A., Ziółkowska B.: Psychologia rozwoju człowieka. GWP, Gdańsk 2019.

18. Siegler R.S.: Children’s Thinking (4th ed.). Upper Saddle River. Pearson, New York 2005.

10

WSPARCIE DZIECKA Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ – PODSTAWOWE ZAGADNIENIA PRAWNE (STAN PRAWNY NA DZIEŃ 1.12.2023 R.)

Agnieszka Nowak, Lucyna Legierska, Mateusz Sobieski, Ilona Anna Kopyta

W rozdziale wskazane są podstawy prawne działania poszczególnych podmiotów realizujących wsparcie niepełnosprawnego dziecka oraz opisane narzędzia, jakimi owe podmioty dysponują. Autorzy wyjaśnili także, na czym polega różnica pomiędzy orzeczeniem o niepełnosprawności w systemie pomocy społecznej a w systemie oświaty. W badaniach przeprowadzonych przez Całek i wsp. [1] 73% rodziców jako istotne określiło bowiem trudności w uzyskaniu informacji na temat niepełnosprawności i przysługujących im uprawnień. W tym samym badaniu aż 81% wskazało na trudności w uzyskaniu orzeczenia w poradni psychologiczno-pedagogicznej [1]. W rozdziale przedstawiono zagadnienia prawne, istotne z punktu widzenia pozyskania skutecznej pomocy dla niepełnosprawnego dziecka.

10.1. Orzeczenia o niepełnosprawności

Według danych Głównego Urzędu Statystycznego niepełnosprawność rozpoznawana jest w Polsce u około 3 na 100 dzieci w wieku przedszkolnym [2]. Dzieci z niepełnosprawnością są szczególnymi podmiotami praw, a do podstawowych należą wyrównanie szans oraz umożliwienie osiągnięcia niezależności i aktywnego uczestnictwa w życiu społecznym. Mają temu służyć m.in. wspierające dziecko rozwiązania systemowe, które uzyskuje się dzięki prawnemu potwierdzeniu statusu osoby niepełnosprawnej. Problem z orzeczeniami o niepełnosprawności polega jednak na tym, że można je uzyskać w dwóch różnych systemach, tj. pomocy społecznej i oświaty. Orzeczenia te skutkują odmiennymi uprawnieniami i wydawane są na podstawie odrębnych przepisów. Inaczej definiują również samo pojęcie niepełnosprawności.

10.1.1. Niepełnosprawność w prawie oświatowym

W prawie oświatowym mianem ucznia niepełnosprawnego określa się dziecko, które ze względu na swoje problemy ze zdrowiem czy dysfunkcje intelektualne wymaga stosowania specjalnej organizacji nauki i metod pracy. Minister Edukacji Narodowej w §1 pkt 1 Rozporządzenia z dnia 9 sierpnia 2017 r. w sprawie warunków organizowania kształcenia, wychowania i opieki dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych, niedostosowanych społecznie i zagrożonych niedostosowaniem społecznym [3] dookreślił rodzaje niepełnosprawności, których rozpoznanie stanowi podstawę do zakwalifikowania dziecka do kształcenia specjalnego. W myśl przywołanego rozporządzenia „uczeń niepełnosprawny” to zatem dziecko:

• niesłyszące,

• słabosłyszące,

• niewidzące,

• słabowidzące,

• z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją,

• z niepełnosprawnością intelektualną (w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym),

• z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera,

• z niepełnosprawnością sprzężoną, czyli gdy występują co najmniej dwie z powyższych niepełnosprawności [4].

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego u ucznia niepełnosprawnego nie oznacza, że dziecko nie może uczyć się w szkole ogólnodostępnej lub integracyjnej. Wiąże się jedynie z możliwością wyboru odpowiedniej formy kształcenia i zobowiązuje dyrektora do zastosowania przepisów związanych z organizacją kształcenia specjalnego, w tym przede wszystkim z opracowaniem indywidualnego programu edukacyjno-terapeutycznego [3]. Orzeczenie wydawane jest przez poradnie psychologiczno-pedagogiczne.

10.1.2. Niepełnosprawność w systemie opieki społecznej

Zgodnie z art. 1 pkt 10 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych [5] przez niepełnosprawność w systemie opieki społecznej rozumie się trwałą lub okresową niezdolność do wypełniania ról społecznych z powodu stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności organizmu, w szczególności powodującą niezdolność do pracy. Potwierdzenie statusu osoby niepełnosprawnej w tym systemie skutkuje uzyskaniem uprawnień o charakterze socjalnym, takich jak np. zasiłek pielęgnacyjny, dofinansowanie do turnusów rehabilitacyjnych, ulga rehabilitacyjna i inne formy wsparcia.

W przypadku osób, które ukończyły 16. rok życia, orzeka się o stopniu niepełnosprawności. Dzieci do 16. roku życia zalicza się do osób niepełnosprawnych bez określania stopnia niepełnosprawności [5]. Oceny niepełnosprawności u osoby w wieku do 16. roku życia dokonuje się na podstawie następujących kryteriów [6]:

1) przewidywanego okresu trwania upośledzenia stanu zdrowia powyżej 12 miesięcy,

2) niezdolności do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, takich jak: samoobsługa, samodzielne poruszanie się, komunikowanie z otoczeniem, powodującej konieczność zapewnienia stałej opieki lub pomocy, w sposób przewyższający zakres opieki nad zdrowym dzieckiem w danym wieku albo

3) znacznego zaburzenia funkcjonowania organizmu, wymagającego systematycznych i częstych zabiegów leczniczych i rehabilitacyjnych w domu i poza domem.

Do stanów chorobowych, które uzasadniają konieczność stałej opieki lub pomocy dziecku, należą:

1) wady wrodzone i schorzenia o różnej etiologii prowadzące do niedowładów, porażenia kończyn lub zmian w narządzie ruchu, upośledzające w znacznym stopniu zdolność chwytną rąk lub utrudniające samodzielne poruszanie się,

2) wrodzone lub nabyte ciężkie choroby metaboliczne, układu krążenia, oddechowego, moczowego, pokarmowego, układu krzepnięcia i inne, znacznie upośledzające sprawność organizmu, wymagające systematycznego leczenia w domu i okresowo leczenia szpitalnego,

3) upośledzenie umysłowe, począwszy od upośledzenia w stopniu umiarkowanym,

4) psychozy i zespoły psychotyczne,

5) całościowe zaburzenia rozwojowe powodujące znaczne zaburzenia interakcji społecznych lub komunikacji werbalnej oraz nasilone stereotypie zachowań, zainteresowań i aktywności,

6) padaczka z częstymi napadami lub wyraźnymi następstwami psychoneurologicznymi,

7) nowotwory złośliwe i choroby rozrostowe układu krwiotwórczego do 5 lat od zakończenia leczenia,

8) wrodzone lub nabyte wady narządu wzroku powodujące znaczne ograniczenie jego sprawności, prowadzące do obniżenia ostrości wzroku w oku lepszym do 5/25 lub 0,2 według Snellena po wyrównaniu wady wzroku szkłami korekcyjnymi, lub ograniczenie pola widzenia do przestrzeni zawartej w granicach 30°,

9) głuchoniemota, głuchota lub obustronne upośledzenie słuchu niepoprawiające się w wystarczającym stopniu po zastosowaniu aparatu słuchowego lub implantu ślimakowego.

W celu ustalenia istnienia niepełnosprawności w rozumieniu przepisów systemu opieki społecznej dla dziecka do 16. roku życia należy złożyć na odpowiednich drukach wniosek do Powiatowego/Miejskiego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności wraz z dołączoną dokumentacją zawierającą m.in. zaświadczenie lekarskie. Ten ostatni dokument powinien być wydany nie wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia wniosku do Powiatowego/Miejskiego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności.

W ciągu miesiąca od daty wydania zaświadczenia lekarskiego należy złożyć wniosek do Powiatowego/Miejskiego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności.

Podczas posiedzenia zespołu orzekającego muszą być obecni rodzic (przedstawiciel ustawowy) oraz dziecko. Niestawiennictwo można usprawiedliwić w ciągu dwóch tygodni ważnymi przyczynami lub zdarzeniami losowymi.

Postępowanie orzecznicze jest dwuinstancyjne (można złożyć odwołanie do wyższej instacji – czyli Wojewódzkiego Zespołu do spraw Orzekania o Niepełnosprawności; odwołanie składa się za pośrednictwem zespołu, który wydał orzeczenie) i zespołowe (skład orzekający jest złożony przynajmniej z dwóch specjalistów, przy czym przewodniczącym składu orzekającego jest lekarz; drugim specjalistą może być psycholog, pedagog lub inny lekarz).

Zespół orzekający w orzeczeniu o niepełnosprawności określa wskazania, które dotyczą m.in.:

• konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji;

• konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji; pozwala to rodzicom dziecka ubiegać się o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego; brak określenia w orzeczeniu wymienionych wskazań to najczęstsza przyczyna składanych odwołań.

Orzeczenie o niepełnosprawności i orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego to dwa różne dokumenty. Wynikające z nich wspomaganie funkcjonowania dziecka realizowane jest w odmienny sposób (w oparciu o system opieki społecznej vs prawo oświatowe). Orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez Powiatowy/Miejski Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności nie uprawnia do objęcia dziecka kształceniem specjalnym lub terapią w ramach wczesnego wspomagania rozwoju dziecka.

Uprawomocnienie orzeczenia jest podstawą do uzyskania ulg i uprawnień, takich jak np. zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne (świadczenia finansowe z tytułu rezygnacji z zatrudnienia w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem), ulga rehabilitacyjna (stanowiąca w rzeczywistości ulgę w podatku dochodowym od osób fizycznych [7]), ulga w transporcie kolejowym, autobusowym (w całej Polsce obowiązują jednolite przepisy w tym zakresie), komunikacji miejskiej, zakupie biletów wstępu do muzeów itp. System świadczeń jest na tyle rozbudowany, że w sytuacji niezrozumienia przepisów szczegółowych jak np. w przypadku zbiegu uprawnień do świadczeń, przed złożeniem podpisanego wniosku o dane świadczenia należy zawsze u właściwego urzędnika poprosić o wyjaśnienie przepisów.

10.2. Poradnia psychologiczno-pedagogiczna

Poradnie psychologiczno-pedagogiczne to ośrodki funkcjonujące w ramach prawa oświatowego, których zakres działań wyznaczają wydane przez Ministra Edukacji Narodowej akty wykonawcze jak np. Rozporządzenie z dnia 1 lutego 2013 r. w sprawie szczegółowych zasad działania publicznych poradni psychologiczno-pedagogicznych, w tym publicznych poradni specjalistycznych [8]. Ich główne zadania koncentrują się na diagnozowaniu oraz terapii dziecka od urodzenia do ukończenia nauki w szkole. Rodzic może w nich również uzyskać dokumenty, które umożliwiają realizację pomocy na terenie innych placówek edukacyjnych takich jak np. przedszkola czy szkoły ogólnodostępne, integracyjne czy specjalne w zależności od wyboru rodzica.

Na terenie powiatu mogą działać zarówno poradnie publiczne, w których rodzic otrzyma wszystkie opisywane dalej formy wsparcia, oraz niepubliczne, w których nie działają zespoły orzekające, a które skupiają się głównie na diagnozie pod kątem opinii o objęciu dziecka pomocą psychologiczno-pedagogiczną, dostosowaniu wymagań edukacyjnych dla dzieci z inteligencją niższą niż przeciętna czy opinii o specyficznych trudnościach w uczeniu się.

Poradnia psychologiczno-pedagogiczna realizuje zadania przy pomocy specjalistów: psychologów, pedagogów, logopedów i doradców zawodowych. Zadania poradni, w zależności od potrzeb, mogą być wykonywane również przy pomocy innych specjalistów, w szczególności lekarzy, których udział jest niezbędny do efektywnego udzielania pomocy psychologiczno-pedagogicznej dzieciom i młodzieży, rodzicom i nauczycielom oraz pracy w zespołach orzekających. Zwykle poradnie takie działają na terenie powiatu i przyjmują dzieci zgodnie z miejscem zamieszkania lub według lokalizacji placówki, do której uczęszcza dziecko, a która działa w rejonie poradni. Rejonizacja nie dotyczy placówek niepublicznych. To rodzic decyduje, w której z placówek chce uzyskać rozpoznanie lub wsparcie terapeutyczne.

W publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych, w tym publicznych poradniach specjalistycznych, są organizowane i działają zespoły orzekające, wydające orzeczenia oraz opinie na pisemny wniosek rodzica dziecka lub ucznia lub na pisemny wniosek pełnoletniego ucznia [9]. Do wniosku o wydanie orzeczenia lub opinii dołącza się dokumentację, w szczególności wydane przez specjalistów opinie, zaświadczenia oraz wyniki obserwacji i badań psychologicznych, pedagogicznych i lekarskich, dokumentację medyczną dotyczącą leczenia specjalistycznego oraz poprzednio wydane orzeczenia lub opinie (jeżeli takie zostały wydane) oraz inne dokumenty wymienione w §6 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 7 września 2017 r. w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych [9]. Poradnie proszą zwykle o dostarczenie rozpoznania ustalonego przez lekarza specjalistę, głównie neurologa czy psychiatrę dziecięcego.

Prowadzona w poradni diagnostyka dzieci umożliwia:

• wydanie opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju;

• wydanie orzeczenia o potrzebach: kształcenia specjalnego, zajęć rewalidacyjno-wychowawczych, indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego lub indywidualnego nauczania dzieci i młodzieży;

• objęcie dzieci i młodzieży albo dzieci i młodzieży oraz rodziców bezpośrednią pomocą psychologiczno-pedagogiczną;

• wspomaganie nauczycieli w zakresie pracy z dziećmi i młodzieżą oraz rodzicami [8].

Wydane dokumenty pozwalają na realizację wsparcia dziecka na terenie przedszkola/szkoły. Dla przykładu opinia o wczesnym wspomaganiu rozwoju czy orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego pociągają za sobą finansowanie dodatkowych działań na rzecz dziecka, np. w postaci nauczyciela współorganizującego proces kształcenia, zajęć rewalidacyjnych czy zajęć z zakresu pomocy psychologicznej bądź innych oddziaływań terapeutycznych. Nie wszystkie wydane dokumenty pociągają za sobą dodatkowe środki, a co za tym idzie – to dyrektor placówki edukacyjnej decyduje o możliwościach realizacji wsparcia. Czasami będzie ono polegać tylko na dostosowaniu form i metod pracy z dzieckiem na zajęciach w ramach realizacji podstawy programowej.

10.2.1. Opinie o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju

Wczesne wspomaganie rozwoju (WWR) może odbywać się na podstawie wydanej opinii i stanowi formę wsparcia dzieci od chwili rozpoznania niepełnosprawności do czasu podjęcia nauki w szkole (nie zawsze jest to 7. rok życia; w przypadku dzieci z odroczonym obowiązkiem szkolnym może być to rok kalendarzowy, w którym dziecko kończy 9 lat). WWR odbywa się w różnych placówkach, jeśli zadanie takie zostało wpisane w jej statut. Placówkami takimi są poradnie psychologiczno-pedagogiczne, przedszkola, inne formy wychowania przedszkolnego, szkoły specjalne lub ogólnodostępne, gdzie prowadzi się oddziały przygotowujące do nauki w szkole. Warunki i organizację WWR określa Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 24 sierpnia 2017 r. w sprawie organizowania wczesnego wspomagania rozwoju dzieci [10].

Do wydania opinii o potrzebie WWR w części poradni wystarczającym dokumentem jest zaświadczenie od lekarza pediatry. Nie jest to jednak powszechna praktyka. Zasadniczo oczekiwane jest także rozpoznanie ustalone przez neurologa czy psychiatrę dziecięcego.

10.2.2. Orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego

Są realizowane w przedszkolach, oddziałach przedszkolnych w szkołach podstawowych, innych formach wychowania przedszkolnego, szkołach i innych placówkach: młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, młodzieżowych ośrodkach wychowawczych, ośrodkach rewalidacyjno-edukacyjno-wychowawczych, specjalnych ośrodkach edukacyjno-wychowawczych, według zasad określonych w Rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej z dnia 9 sierpnia 2017 r. w sprawie warunków organizowania kształcenia, wychowania i opieki dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych, niedostosowanych społecznie i zagrożonych niedostosowaniem społecznym [3]. Przedmiotem regulacji pozostają tutaj warunki organizowania kształcenia, wychowania i opieki dla dzieci i młodzieży posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki i metod pracy, w trzech kategoriach:

1) dzieci niepełnosprawnych: niesłyszących, słabosłyszących, niewidomych, słabowidzących, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, i z niepełnosprawnościami sprzężonymi,

2) dzieci niedostosowanych społecznie,

3) dzieci zagrożonych niedostosowaniem społecznym.

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego jest podstawą do wyboru najkorzystniejszych dla dziecka form kształcenia, a także stworzenia w szkole najlepszych warunków do edukacji, w szczególności przez specjalnie dostosowaną do dziecka organizację nauki oraz wybór odpowiednich metod pracy.

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności (patrz rozdział 10.1.2) nie jest dla szkoły podstawą, aby dostosować organizację nauki do potrzeb dziecka z niepełnosprawnością. Podstawą taką jest wyłącznie orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane przez zespół orzekający publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej.

10.2.3. Orzeczenie o potrzebie nauczania indywidualnego oraz indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego

Jest wydawane przez poradnie i umożliwia realizację zajęć zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 9 sierpnia 2017 r. w sprawie indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego dzieci i indywidualnego nauczania dzieci i młodzieży [11]. Obejmuje te dzieci, których stan zdrowia uniemożliwia lub znacznie utrudnia uczęszczanie do przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej lub szkoły.

Dziecko otrzymuje tylko niewielką liczbę godzin wsparcia, która w przypadku dzieci:

• przedszkolnych wynosi od 4 do 6 godzin;

• dla uczniów klas I–III szkoły podstawowej – od 6 do 8 godzin;

• dla uczniów klas IV–VI szkoły podstawowej – od 8 do 10 godzin;

• dla uczniów klas VII i VIII szkoły podstawowej – od 10 do 12 godzin;

• dla uczniów szkół ponadpodstawowych – od 12 do 16 godzin.

10.2.4. Orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych, indywidualnych oraz grupowych

Wydaje się je w przypadku dzieci z głęboką niepełnosprawnością na podstawie rozpoznania psychologicznego oraz dokumentacji medycznej. Organizacja zajęć odbywa się na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 23 kwietnia 2013 r. w sprawie warunków i sposobu organizowania zajęć rewalidacyjno-wychowawczych dla dzieci i młodzieży z upośledzeniem umysłowym w stopniu głębokim [12], od początku roku szkolnego w roku kalendarzowym, w którym dziecko kończy 3 lata, do końca roku szkolnego w roku kalendarzowym, w którym kończy 25 lat. Celem zajęć są wspomaganie rozwoju dzieci i młodzieży z niepełnosprawnością umysłową w stopniu głębokim, rozwijanie zainteresowania otoczeniem oraz rozwijanie samodzielności w funkcjonowaniu w codziennym życiu, stosownie do ich możliwości psychofizycznych oraz indywidualnych potrzeb rozwojowych. Często dzieci leżące z licznymi dysfunkcjami nie otrzymują wsparcia edukacyjnego. Prowadzone są natomiast zajęcia stymulujące ich rozwój o charakterze zajęć rewalidacyjno-wychowawczych. Zamiast dziennika ocen prowadzony jest dziennik obserwacji postępów dziecka.

10.3. Wiodący ośrodek koordynacyjno-rehabilitacyjno-opiekuńczy

Świadczy wsparcie dla dzieci i rodzin m.in. w obszarze wczesnego wspomagania rozwoju, ale także dla ciężarnych spodziewających się potomstwa, u którego mogą występować wady wrodzone i/lub obciążonego genetycznie. Szczegóły działania placówki określa Rozporządzenie Ministra Edukacji i Nauki z dnia 30 sierpnia 2023 r. w sprawie szczegółowych zadań wiodących ośrodków koordynacyjno-rehabilitacyjno-opiekuńczych [13]. Ośrodek posiada możliwość prowadzenia zajęć z dzieckiem i jego rodziną w wymiarze do 5 godzin tygodniowo oraz zapewnia dodatkowe usługi terapeutów. Aby uzyskać wsparcie, wystarczające jest przedłożenie zaświadczenia lekarskiego. Dofinansowanie jego działalności pochodzi także ze środków programu „Za życiem” [14].

10.4. Ośrodki I, II i III poziomu referencyjnego systemu ochrony zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży

Ochrona zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży realizowana jest na trzech poziomach referencyjnych. W zespole lub ośrodku środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży (I poziom referencyjny) świadczenia realizowane są przez zespół specjalistów (psychologa, psychoterapeutę oraz terapeutę środowiskowego) i nie wymagają skierowania. Tutaj wsparcie otrzymuje także rodzic i dziecko niepełnosprawne, w tym szczególnie z autyzmem, u którego występuje nasilenie zachowań trudnych, związanych nie zawsze tylko z rozpoznaniem nozologicznym, ale czasami też z brakiem wiedzy rodzica, jak wspierać, czy jak funkcjonuje dziecko z autyzmem czy niepełnosprawnością intelektualną, czego potrzebuje z poziomu domu. Wsparcie terapeuty środowiskowego i/lub psychologa kierowane jest także do szkół i ma na celu uwspólnienie oddziaływań wobec dziecka w każdym środowisku, w którym dziecko przebywa.

W przypadku potrzeby uzyskania porady lekarza psychiatry można skorzystać z pomocy Centrum Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży – poradni zdrowia psychicznego, gdzie realizowane są świadczenia ambulatoryjne, lub z pomocy Centrum Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży, gdzie realizowane są zarówno świadczenia ambulatoryjne, jak i dzienne (II poziom referencyjny). Do świadczeń realizowanych w poradni zdrowia psychicznego dla dzieci w zakresie II poziomu referencyjnego nie jest wymagane skierowanie.

Rozpoczęcie terapii w Ośrodku Wysokospecjalistycznej Całodobowej Opieki Psychiatrycznej (III poziom referencji) wymaga skierowania, z wyłączeniem stanów nagłego zagrożenia życia. W ramach oddziału psychiatrycznego dla dzieci realizowane są świadczenia stacjonarne przez lekarzy psychiatrów, psychologów, psychoterapeutów, terapeutów zajęciowych.

Ośrodki przeznaczone są dla wszystkich dzieci i ich rodzin, które po tę formę wsparcia wystąpią. Nie są ograniczone terytorialnie. Każdy rodzic ma prawo sam dokonać wyboru ośrodka, z którym chce współpracować.

Warunki realizacji przywołanych świadczeń określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 2019 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień [15].

10.5. Ośrodki wczesnej interwencji

Prezes Rady Ministrów Zarządzeniem Nr 3 z dnia 7 stycznia 2005 r. powołał Międzyresortowy Zespół do Spraw Koordynacji Zadań Wynikających z Pilotażu Programu Rządowego „Wczesna, wielospecjalistyczna, kompleksowa, skoordynowana i ciągła pomoc dziecku zagrożonemu niepełnosprawnością lub niepełnosprawnemu oraz jego rodzinie” [16]. Do zadań zespołu należało koordynowanie działań związanych z realizacją zadań wynikających z pilotażowego programu oraz określenie podmiotu i źródła finansowania świadczeń wykonywanych na rzecz dzieci objętych programem. Zespół powołano pierwotnie do dnia 31 marca 2008 r. (realizacja programu zakończyła się w grudniu 2007 r.). Zgodnie jednak z zaleceniami Biura Pełnomocnika Rządu ds. Osób Niepełnosprawnych Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON) przygotował program „Wczesna pomoc dziecku niepełnosprawnemu”. Celem programu było m.in. stworzenie możliwości dalszego finansowania prowadzonych już przez placówki działań [17].

Powyższe rozwiązania wynikały m.in. z zaleceń Rady Unii Europejskiej z dnia 22 maja 2019 roku w sprawie wysokiej jakości systemów wczesnej edukacji i opieki nad dzieckiem (2019/C 189/02) [18], wskazujących na korzyści systemowe związane z wprowadzeniem wczesnej interwencji (WI) i wczesnego wspomagania rozwoju (WWR).

W raporcie „Early Childhood Intervention. Analysis of situations in Europe” z 2005 r. eksperci z Europejskiej Agencji Rozwoju Uczniów ze Specjalnymi Potrzebami uzgodnili wspólną europejską definicję wczesnej interwencji, zgodnie z którą wczesna interwencja to zespół usług oferowanych bardzo małym dzieciom i ich rodzinom, na ich wniosek, w określonym okresie życia dziecka. Obejmuje wszelkie działania podejmowane w odpowiedzi na szczególne potrzeby dziecka, mające na celu wspomaganie jego rozwoju, podnoszenie kompetencji samej rodziny dziecka oraz wspieranie prawidłowego funkcjonowania społecznego dziecka i jego rodziny [19]. Definicja ta pozostaje zbieżna z zaproponowaną w ramach powołanego już pilotażowego programu realizowanego przez PFRON, gdzie przez wczesną interwencję rozumie się zintegrowany system oddziaływań profilaktycznych, diagnostycznych, leczniczo-rehabilitacyjnych i terapeutycznych.

WI w zakresie swoich działań pozostaje zbieżna z WWR i obejmuje opieką nie tylko dziecko, ale również jego rodzinę [20,21]. Niemniej finansowana jest ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. Wsparcie dziecka może być zatem jednoczasowo realizowane nie tylko ze środków zadysponowanych przez Ministra Edukacji Narodowej (WWR), ale także Ministra Zdrowia (WI).

W przeciwieństwie do WWR rozpoczęcie WI u danego dziecka nie wymaga ustalenia rozpoznania czy opinii poradni psychologiczno-pedagogicznej. Wystarczy samo podejrzenie występowania trudności rozwojowych. Ich ocena następuje na podstawie określenia poziomu funkcjonowania dziecka w poszczególnych sferach rozwojowych. Jest to szczególnie istotne w przypadku zaburzeń, których rozpoznanie może wystąpić dopiero w późniejszych latach życia (np. całościowe zaburzenia rozwoju).

Celem WI są zapobieganie nieprawidłowościom, wczesne ich wykrywanie, a także wstępna terapia u dzieci z podejrzeniem zaburzeń rozwoju, z rozpoznaniem wad rozwojowych, chorób metabolicznych układu nerwowego, zespołów genetycznych, niepełnosprawnością intelektualną, trwałymi dysfunkcjami układu ruchu (np. mózgowym porażeniem dziecięcym, miopatiami, chorobami zapalnymi ośrodkowego układu nerwowego), zespołami padaczkowymi, niepełnosprawnością słuchową, wzrokową, ruchową lub u dzieci będących w grupie ryzyka (np. z niską masą urodzeniową, wcześniactwem, asymetrią ułożeniową ciała, przedłużającą się żółtaczką noworodków, niską punktacją w skali Apgar). Pełen wykaz głównych jednostek chorobowych stanowiących wskazania do udzielania wczesnej, wielospecjalistycznej, kompleksowej pomocy w ośrodkach wczesnej interwencji znajduje się w załączniku 2. dołączonym do rządowego dokumentu programu pilotażowego, prowadzonego w latach 2005–2007 [22]. Przywołany program przewiduje też, że prowadzenie WI powinno być skoordynowane z WWR i polegać na:

• jak najwcześniejszym rozpoczęciu oddziaływań,

• ich ciągłości – udzielaniu potrzebnej pomocy dziecku i rodzinie przez ten sam zespół specjalistów do 7. roku życia lub do momentu rozpoczęcia obowiązku szkolnego,

• skoordynowaniu i kompleksowości,

• wielodyscyplinarności poprzez udzielanie pomocy dziecku i jego rodzinie przez zespół specjalistów, w skład którego wchodzą (w zależności od potrzeb) lekarze różnych specjalności, logopeda, fizjoterapeuta, terapeuta zajęciowy i inni terapeuci, psycholog, pedagog, pracownik socjalny.

Niestety do chwili obecnej nie istnieje żaden krajowy akt normatywny, który regulowałby działanie ośrodków wczesnej interwencji (OWI). Wdrożenie założeń przywołanego programu jest zależne od regionu i ustaleń między ośrodkami terapeutycznymi. Realizacja założeń WI następuje zazwyczaj w ramach ośrodków rehabilitacji dziennych dla dzieci, rzadziej – w ramach oddziałów rehabilitacji szpitalnej czy w poradniach psychologicznych, chirurgii dziecięcej, ortopedycznych oraz neonatologicznych.

Korzystanie z pomocy ośrodków wczesnej interwencji następuje na podstawie skierowania od lekarza, w którym opisuje on najważniejsze nieprawidłowości w badaniu fizykalnym (np. występowanie zaburzeń ruchowych, cech nieharmonicznego rozwoju, cech charakterystycznych dla zespołów wad genetycznych, deformacji, dysmorfii) lub wywiadzie (obciążenia rodzinne, obciążenia związane z przebiegiem ciąży i/lub porodu).

Ciekawe strony internetowe:

1. Ośrodek Rozwoju Edukacji

https://www.ore.edu.pl/uczen-ze-specjalnymi-potrzebami-edukacyjnymi (dostęp 09.02.2024 r.).

2. Serwis Biura Pełnomocnika Rządu ds. Osób Niepełnosprawnych

https://niepelnosprawni.gov.pl (dostęp 09.02.2024 r.).

Piśmiennictwo

1. Całek G., Łuszczak H.: Mam dziecko z niepełnosprawnością. Poradnik dla rodziców. Polskie Towarzystwo Zespołu Aspergera, Warszawa 2016.

2. Osoby niepełnosprawne w 2021. Charakterystyka demograficzna. https://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/warunki-zycia/ubostwo-pomoc-spoleczna/osoby-niepelnosprawne-w-2021-roku,26,3.html (dostęp 09.02.2024 r.).

3. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 9 sierpnia 2017 r. w sprawie warunków organizowania kształcenia, wychowania i opieki dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych, niedostosowanych społecznie i zagrożonych niedostosowaniem społecznym (t.j. Dz.U. z 2020 r., poz. 1309).

4. Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz.U. z 2022 r., poz. 2230).

5. Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z 2023 r., poz. 100 z późn. zm.).

6. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lutego 2002 r. w sprawie kryteriów oceny niepełnosprawności u osób w wieku do 16. roku życia (Dz.U. z 2002 r. nr 17, poz. 162 z późn. zm.).

7. Ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 2647 z późn. zm.).

8. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 1 lutego 2013 r. w sprawie szczegółowych zasad działania publicznych poradni psychologiczno-pedagogicznych, w tym publicznych poradni specjalistycznych (t.j. Dz.U z 2023 r., poz. 2499).

9. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 7 września 2017r, w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 2061).

10. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 24 sierpnia 2017 r. w sprawie organizowania wczesnego wspomagania rozwoju dzieci (Dz.U. z 2017 r., poz. 1635).

11. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 9 sierpnia 2017 r. w sprawie indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego dzieci i indywidualnego nauczania dzieci i młodzieży (t.j. Dz.U. z 2023 r., poz. 2468).

12. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 23 kwietnia 2013 r. w sprawie warunków i sposobu organizowania zajęć rewalidacyjno-wychowawczych dla dzieci i młodzieży z upośledzeniem umysłowym w stopniu głębokim (Dz.U. z 2013 r., poz. 529).

13. Rozporządzenie Ministra Edukacji i Nauki z dnia 30 sierpnia 2023 r. w sprawie szczegółowych zadań wiodących ośrodków koordynacyjno-rehabilitacyjno-opiekuńczych (Dz.U. z 2023 r., poz. 1801).

14. Ustawa z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” (t.j. Dz.U. z 2023 r., poz. 1923).

15. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 2019 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (Dz.U. z 2019 r., poz. 1285 z późn. zm.).

16. Zarządzenie Nr 3 Prezesa Rady Ministrów z dnia 7 stycznia 2005 r. w sprawie powołania Międzyresortowego Zespołu do Spraw Koordynacji Zadań Wynikających z Pilotażu Programu Rządowego „Wczesna, wielospecjalistyczna, kompleksowa, skoordynowana i ciągła pomoc dziecku zagrożonemu niepełnosprawnością lub niepełnosprawnemu oraz jego rodzinie” (M.P. z 2005 r. nr 3, poz. 30).

17. Wczesna pomoc dziecku niepełnosprawnemu, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. https://www.pfron.org.pl/o-funduszu/programy-i-zadania-pfron/programy-ktorych-reali/wczesna-pomoc-dziecku/wczesna-pomoc-dziecku-niepelnosprawnemu/ (dostęp 9.02.2024 r.).

18. Zalecenia Rady Unii Europejskiej z dnia 22 maja 2019 roku w sprawie wysokiej jakości systemów wczesnej edukacji i opieki nad dzieckiem (2019/C 189/02) https://eur-lex.europa.eu/legal-content/PL/TXT/PDF/?uri=CELEX:32019H0605(01) (dostęp 9.02.2024 r.).

19. Early Childhood Intervention. Analysis of situations in Europe. Key Aspects and Recommendations. European Agency for Development in Special Needs Education. Middelfart, Dania 2005.

20. Cieszyńska J., Korendo M.: Wczesna interwencja terapeutyczna. Stymulacja rozwoju dziecka od noworodka do 6. roku życia. Wydawnictwo Edukacyjne, Kraków 2018.

21. Cytowska B., Winczura B.: Wczesna interwencja i wspomaganie rozwoju małego dziecka. Impuls, Kraków 2016.

22. Załącznik 2 do Programu rządowego „Wczesna, wielospecjalistyczna, kompleksowa, skoordynowana i ciągła pomoc dziecku zagrożonemu niepełnosprawnością lub niepełnosprawnemu oraz jego rodzinie. Pilotaż 2005–2007” ogłoszonego przez Prezesa NFZ. Wrzesień 2004. https://www.nfz.gov.pl/download/gfx/nfz/pl/defaultaktualnosci/293/1713/1/63_2005_zal.pdf) (dostęp 9.02.2024 r.).

11

INSTYTUCJONALNE ZASOBY WSPARCIA RODZINY I DZIECKA[1]

Ilona Fajfer-Kruczek, Lucyna Legierska

Rozdział poświęcony jest wskazaniu głównych form wsparcia instytucjonalnego realizowanego na rzecz rodzin z dzieckiem z problemami w rozwoju. Opisano zasady działania i rodzaj udzielanej pomocy, procedury i rodzaj udzielanego wsparcia w wybranych instytucjach czy formach wsparcia. Szczególnie wskazano takie instytucje, jak: poradnie psychologiczno-pedagogiczne (PPP), placówki oświatowe (przedszkola, szkoły), ośrodki wczesnej interwencji (OWI), wiodące ośrodki koordynująco-rehabilitacyjno-opiekuńcze (WOKRO), a także organizacja wczesnego wspomagania rozwoju dziecka (WWR), wsparcie w obrębie oświaty, a także organizacji pozarządowych (non governmental organisation, NGO).

11.1. Wsparcie instytucjonalne dziecka i rodziny w Polsce – wprowadzenie

Wsparcie instytucjonalne dziecka i rodziny w Polsce oferowane jest przez wiele instytucji i w wielu formach. W praktyce oznacza taką organizację form pomocy państwa, które świadczone są w instytucjach systemu ochrony zdrowia, systemu oświaty i polityki społecznej. W rozdziale zostaną zaprezentowane najważniejsze instytucje i zakres świadczonych przez nie usług wyrażających się we wsparciu informacyjnym (informacje, porady, wyjaśnienia, instruktaż – rzetelnie przedstawiona wiedza przez profesjonalistów na temat funkcjonowania dziecka, rozpoznania, terapii, rokowań i itp.), emocjonalnym (niwelowanie stresu, lęku, poczucia winy, napięć emocjonalnych poprzez doping, uznanie, zachętę, akceptację, zrozumienie), instrumentalnym (świadczenie konkretnych usług, wdrożenie procedur na poziomie instytucji), rzeczowym (materialne i finansowe formy wsparcia – ulgi, dotacje, zasiłki, świadczenia i itp.). [1]. Schemat kluczowych instytucji wspierających dziecko z trudnościami w rozwoju i jego rodzinę w sektorach ochrony zdrowia, edukacji i pozarządowym ilustruje rycina 11.1, natomiast zostaną one omówione w dalszej części rozdziału.

Celowo nie opisano szerzej wsparcia rzeczowego, gdyż jest ono w dużej mierze uzależnione od aktualnej polityki społecznej państwa i jak wynika z doświadczenia – często ulega zmianom. Instytucje świadczące tego rodzaju wsparcie to m.in. miejskie/gminne ośrodki pomocy społecznej, powiatowe centra pomocy rodzinie, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, a także inne, dystrybuujące środki na pomoc celową w ramach programów rządowych. Należy jednak zaznaczyć, że wsparcie finansowe czy materialne bywa zależne od dochodów na członka rodziny, stwierdzonej niepełnosprawności dziecka i innych, określonych w przepisach prawa. Najczęściej występuje w formie: zasiłku rodzinnego, dodatku do zasiłku rodzinnego, zasiłku pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego, zaopatrzenia w środki pomocnicze i sprzęt (ortopedyczny, rehabilitacyjny); dofinansowania turnusu rehabilitacyjnego, dofinansowania likwidacji barier architektonicznych, technicznych oraz w komunikowaniu się, dofinansowania zakupu materiałów edukacyjnych, podręczników; ulgi w zeznaniu rocznym; ulgi na przejazdy transportem komunikacji publicznej; transportu do placówek oświatowych i pobytu dziennego i innych [2].

Rodzic dziecka może uzyskać wsparcie już od momentu jego urodzenia, dotyczy to zwłaszcza dzieci z grup ryzyka, m.in. dzieci przedwcześnie urodzonych, urodzonych przez cesarskie cięcie czy w związku z uszkodzeniami okołoporodowymi lub wadami, które są rozpoznane zaraz po urodzeniu, np. zespół Downa czy wada słuchu.

Rycina 11.1 Schemat kluczowych instytucji wspierających dziecko z trudnościami w rozwoju i jego rodzinę w sektorze ochrony zdrowia, sektorze edukacji, sektorze pozarządowym i ich zadań (źródło: opracowanie własne na podstawie obowiązujących przepisów prawa na dzień 15.12.2023 r. [3,4,7– 9,12–15]).

Należy pamiętać, że nie tylko rodzicowi trudno odnaleźć się w gąszczu informacji, zwłaszcza w sytuacji dla niego trudnej, jaką stanowią niewątpliwie stan zdrowia i poziom rozwoju jego dziecka. Dlatego ważne jest rozeznanie, co do aktualnie obowiązującego systemu wsparcia, a konkretnie, czym zajmuje się dana instytucja i kiedy kierować tam rodzica. Zadaniami osób pracujących z rodziną (w tym lekarzy i diagnostów) są niwelowanie poczucia lęku i stresu przez przekazywanie rzetelnych informacji o różnych możliwościach wsparcia teraz i w przyszłości, a także obalanie mitów i stereotypów związanych z przyszłością dziecka i rodziny oraz ich społecznego odbioru. Zanim zostanie udzielona informacja rodzinie, warto zapoznać się w lokalnym środowisku, czy i które instytucje działają na rzecz dziecka i jego rodziny.

Ważne, aby pomoc świadczona wobec dziecka była efektywna. Rodzic powinien świadomie i racjonalnie korzystać z możliwych form wsparcia i informować lekarzy, diagnostów oraz terapeutów o wszystkich wdrożonych ich formach. Więcej, nie znaczy lepiej dla rozwoju dziecka, a w niektórych przypadkach może przyczynić się do większego obciążenia i wystąpienia dodatkowych czy wtórnych problemów.

11.2. Wsparcie w ramach wiodących ośrodków koordynująco-rehabilitacyjno-opiekuńczych

Zasięg: powiat.

Sektor: edukacja.

Forma wsparcia: wsparcie informacyjne, wsparcie instrumentalne.

Formą wsparcia rodziców, prawnych opiekunów i ich dziecka, które jest zagrożone niepełnosprawnością, jest pomoc udzielana w ramach rządowego programu „Za życiem”. Program realizowany jest na podstawie Ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” z dnia 4 listopada 2016 r. i Rozporządzenie Ministerstwa Edukacji Narodowej z dnia 5 września 2017 r. w sprawie szczegółowych zadań wiodących ośrodków koordynacyjno-rehabilitacyjno-opiekuńczych. W każdym powiecie w Polsce powołany jest wiodący ośrodek koordynująco-rehabilitacyjno-opiekuńczy (WOKRO).

Głównym celem jest zapewnienie dziecku z niepełnosprawnością bądź zagrożonemu niepełnosprawnością dostępu do aktywnej pomocy ze strony państwa (oświaty – we współpracy ze służbą zdrowia i pomocą społeczną), a jego rodzicom – fachowej informacji dotyczącej ich dziecka oraz jego problemów rozwojowych, jak również skoordynowanie działań służących wykorzystaniu dostępnych usług na terenie powiatu.

Dostępne formy wsparcia obejmują:

• udzielanie rodzicom specjalistycznej informacji dotyczącej problemów rozwojowych dziecka;

• wskazywanie właściwych dla dziecka i jego rodziny form kompleksowej, specjalistycznej pomocy, w szczególności rehabilitacyjnej, terapeutycznej, fizjoterapeutycznej, psychologicznej, pedagogicznej i logopedycznej;

• wskazywanie jednostek udzielających specjalistycznej pomocy dzieciom;

• organizowanie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka na warunkach i w formach określonych w przepisach prawa oświatowego;

• koordynowanie korzystania z usług specjalistów dostępnych na obszarze powiatu (zbieranie i upowszechnianie informacji o usługach i świadczących je specjalistach, prowadzenie akcji informacyjnych, monitorowanie działań związanych z udzielaniem pomocy dzieciom i ich rodzin) [3,4].

W praktyce oznacza to przede wszystkim informowanie o lokalnym systemie wsparcia, uzupełnianie możliwości terapii, konsultacje na temat diety, wskazywanie innych fachowych źródeł wiedzy rodzicom w postaci informatorów i publikacji, pomoc w uporządkowaniu wiedzy na temat wymaganych dokumentów. Inne działania WOKRO mogą dotyczyć szkoleń i prelekcji dla opiekunów i rodziców, budowanie kapitału lokalnego na rzecz świadomości i wsparcia rodzin z dziećmi z problemami zdrowotnymi i rozwojowymi, np. organizacja i uczestnictwo w Światowym Dniu Wcześniaka, Międzynarodowym Dniu Godności Osób Niepełnosprawnych, Międzynarodowym Dniu Autyzmu i innych programach partnerskich.

Na wniosek rodzica/opiekuna prawnego mogą być również realizowane konsultacje medyczne, np. z neurologiem dziecięcym lub innym lekarzem, co znacznie ułatwia dostępność do wsparcia bez konieczności oczekiwania na konsultację u specjalisty.

Wsparcie instrumentalne może być prowadzone w formie usług:

• grup wsparcia dla rodziców dzieci z zaburzeniami w rozwoju, np. ze spektrum autyzmu, rodziców dzieci przedwcześnie urodzonych i innych; ten rodzaj wsparcia oznacza niejednokrotnie udzielanie wsparcia emocjonalnego;

• terapii prowadzonej przez zatrudnionych specjalistów (pedagogów specjalnych, rehabilitantów, logopedów, terapeutów, psychologów), mowa tu o:

− terapii pedagogicznej,

− terapii ruchowej, w zależności od zalecanych metod – w przypadku małego dziecka szczególnie polecana jest metoda NDT Bobath,

− terapii logopedycznej, neurologopedycznej,

− terapii w zakresie integracji sensorycznej (SI),

− wprowadzania i nauki alternatywnych metod komunikacji,

− EEG Biofeedback,

− terapii tyflopedagogicznej,

− terapii surdopedagogicznej,

− terapii stosowanych w spektrum autyzmu, w tym terapii behawioralno-poznawczej,

− terapii Tomatisa, Johansena i innych słuchowych,

− terapii czaszkowo-krzyżowej,

− innych w zależności od potrzeb i dostępu specjalistów zatrudnionych przez WOKRO, np. terapii ręki, co do której nie ma zgodności, czy jest to forma pracy, czy terapia [4,5].

11.3. Wsparcie w ramach ośrodków wczesnej interwencji

Zasięg: powiat.

Sektor: ochrona zdrowia.

Formy wsparcia: informacyjne, instrumentalne.

Ośrodki wczesnej interwencji to podmioty lecznicze, które oferują kompleksową, skoordynowaną, wielospecjalistyczną pomoc dzieciom od urodzenia do rozpoczęcia nauki szkolnej oraz ich opiekunom. Działają w systemie opieki zdrowotnej w ramach kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ), dlatego ich zakres usług na danym terenie może być zróżnicowany. Ośrodki mogą mieć różną strukturę wewnętrzną, np. prowadzić poradnie oraz ośrodki wsparcia terapeutycznego.

Dziecko przedwcześnie urodzone lub z wadami wrodzonymi może zostać skierowane do OWI już przy wypisie z oddziału noworodków. W przypadku stwierdzenia niepokojących symptomów, takich jak: zaburzenia rozwoju mowy, zaburzenia rozwoju psychoruchowego, stwierdzenie nieprawidłowości w rozwoju społecznym, braku nawiązywania utrzymywania kontaktu wzrokowego, zagrożenia niepełnosprawnością, powikłań po przebytych chorobach – do OWI dziecko może skierować lekarz pediatra.

Wsparcie we wczesnej interwencji udzielane jest zarówno dziecku, jak i rodzicowi poprzez profesjonalną konsultację oraz instruktaż terapeutyczny. Wsparcie obejmuje działania skierowane na specjalne potrzeby dziecka, mające na celu wspomaganie jego rozwoju, profilaktykę niepełnosprawności i trudności rozwojowych na kolejnych etapach rozwoju. Zapewnienie interdyscyplinarnego rozwoju dziecka realizowane jest w założonych działaniach, do których należą:

• zapewnienie konsultacji lekarzy specjalistów zgodnie z potrzebami dziecka;

• udzielanie dzieciom i ich rodzinom kompleksowej pomocy od chwili wykrycia zagrożenia niepełnosprawnością, ze szczególnym uwzględnieniem dzieci do 3. roku życia;

• zapewnienie specjalistycznej opieki dziecku i jego rodzinie zgodnie z potrzebami (przede wszystkim instruktażowej, pielęgniarskiej, terapeutycznej).

Bezpośrednie oddziaływanie terapeutyczne w formie intensywnych ćwiczeń wobec małego dziecka musi być dostosowane do jego wieku, stanu zdrowia i możliwości. O efektywności decydują przenoszenie i stosowanie elementów usprawniania w czynności dnia codziennego, zabawa, sposób komunikacji, dlatego ważne jest tu wsparcie instruktażowe dla rodziców. Jest ono zróżnicowane w każdym przypadku co do celów, realizacji i czasu trwania [6].

11.4. Wsparcie w ramach poradni psychologiczno-pedagogicznych

Zasięg: powiat, miasto na prawach powiatu.

Sektor: edukacja.

Formy wsparcia: informacyjne, instrumentalne, emocjonalne.

W Polsce funkcjonują publiczne poradnie psychologiczno-pedagogiczne, które realizują własne usługi, a także wydają dokumenty, na mocy których organizowane jest indywidualne, odpowiednie wsparcie w przedszkolach, szkołach, placówkach oświatowych i innych instytucjach działających w sektorze oświaty. Wsparcie udzielane jest w nich nieodpłatnie.

Poradnie mają zasięg lokalny, zwykle są prowadzone przez powiaty lub miasta na prawach powiatów. Rodzic zgłasza się do poradni najbliżej swojego miejsca zamieszkania, które wchodzi w zasięg działania poradni lub z uwagi na placówkę, do jakiej dziecko uczęszcza, a która również znajduje się w rejonie działania tej placówki. Do poradni nie jest wymagane skierowanie, zgłasza się sam rodzic/prawny opiekun na podstawie własnej decyzji lub sugestii lekarzy czy placówki, do której uczęszcza dziecko, a także w przypadku konieczności wykonania rediagnozy i np. otrzymania dokumentu na kolejny etap edukacyjny. Zatem do PPP zgłaszają się rodzice na różnym etapie rozwoju dziecka (aż do uzyskania przez nie pełnoletności), czasem znając już rozpoznanie medyczne czy też diagnozę niepełnosprawności.

Zespoły orzekające wydają dokumenty tylko na wniosek rodziców/prawnych opiekunów na podstawie zgromadzonych dokumentów oraz diagnozy w PPP. Rodzaj wydawanych dokumentów został szczegółowo omówiony w rozdziale 10. Działania diagnostyczne to diagnozy: psychologiczne, pedagogiczne, logopedyczne, w zakresie integracji sensorycznej czy innej specjalistyczne, w tym diagnoza słuchu, wzroku. Diagnozy dziecka służą konkretnemu celowi – wydaniu dokumentów informujących nie tylko o stanie i funkcjonowaniu dziecka, jego ograniczeniach i możliwościach, ale też o rekomendacjach do pracy w wybranym obszarze; są podstawą do uzyskania dalszego wsparcia w placówkach realizujących WWR, w przedszkolach i szkołach. Poradnie świadczą, oprócz usług diagnostycznych, usługi konsultacyjne, wspierające, edukacyjne oraz terapeutyczne [7].

Najczęściej wydawane opinie poza opisaną już potrzebą wczesnego wspomagania rozwoju, to opinia o specyficznych trudnościach w uczeniu się dla dzieci, u których stwierdza się dysleksję rozwojową, dysortografię, dyskalkulię czy dysgrafię. Dzieci te zwykle na podstawie takiej opinii realizują zajęcia korekcyjno-kompensacyjne w szkole oraz terapię pedagogiczną, które mają zapobiec pogłębianiu się trudności z pisaniem, czytaniem czy matematyką. Okresem, w którym takie rozpoznanie zostaje ustalone u ucznia, to w przypadku ryzyka dysleksji jest wiek przedszkolny, natomiast w przypadku dysleksji (po wymaganym treningu) nie wcześniej niż 10 lat (4. klasa szkoły podstawowej). Inny rodzaj rozpoznania to opinia o dostosowaniu wymagań edukacyjnych zwykle dla dzieci, u których stwierdza się niższy niż przeciętny iloraz inteligencji, które w związku z tym wymagają wsparcia nauczyciela, w tym innej formy sprawdzania wiedzy, wydłużenia czasu pracy czy miejsca w klasie szkolnej. Poradnie udzielają także wsparcia w postaci opinii o objęciu pomocą psychologiczno-pedagogiczną dla wszystkich uczniów z zaburzeniami emocjonalnymi, lękowymi, problemami rodzinnymi, z motywacją do uczenia się, z ADHD (attention deficit hyperactivity disorder, zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi) czy innymi trudnościami pojawiającymi się w toku rozwoju dziecka. Na podstawie takiej opinii dziecko ma wdrożone zajęcia w zakresie pomocy psychologiczno-pedagogicznej, czyli: korekcyjno-kompensacyjne, logopedyczne, socjoterapeutyczne oraz inne terapeutyczne (o czym więcej w kolejnej części rozdziału). W przypadku dzieci z zaburzeniami lękowymi, które doświadczają stresu w sytuacjach edukacyjnych, zwłaszcza na niektórych przedmiotach, zapewniana jest indywidualna ścieżka. Oprócz opinii szkoły ze wskazaniem konkretnych zajęć, na których ta ścieżka ma być realizowana, konieczne jest zaświadczenie lekarskie wskazujące jednostkę chorobową, która uniemożliwia realizację niektórych przedmiotów z klasą. Indywidualna ścieżka jest zwykle dla uruchamiana dzieci z trudnościami natury emocjonalno-społecznej, powstającymi na skutek długotrwałego stresu czy działania czynników środowiskowych – może to dotyczyć także dzieci po przebyciu sytuacji stresowej i traumatycznej. Zaświadczenie takie wydawane jest przez lekarza specjalistę psychiatrii [8].

Tabela 11.1 jest zestawieniem procedur w kierunku uzyskania opinii/orzeczenia dla dziecka. Ukazuje przesłanki do zgłoszenia się do PPP i informacje na temat rodzaju trudności, z którymi najczęściej zgłasza się rodzic/prawny opiekun, koniecznych dokumentów do PPP, możliwości uzyskania odpowiedniego dokumentu (opinii, orzeczenia) oraz miejsca jego honorowania. Do wniosków o wydanie opinii, orzeczenia lub wykonania diagnozy zalecane jest również załączenie przez rodziców/prawnych opiekunów opinii osób bezpośrednio pracujących z dzieckiem na etapie przedszkolnym czy szkolnym, a także załączenie materiałów dokumentujących np. wytwory dziecka, prace, diagnozy funkcjonalne, bilanse sporządzone w placówkach, a także zaświadczenia lekarskie specjalistyczne i dotychczasową dokumentację medyczną. Przewodniczący zespołu orzekającego może prosić o uzupełnienie wniosku o zaświadczenie lekarskie (od wskazanego specjalisty) na drukach danej PPP. Co ważne – na etapie konsultacji i zgłoszenia do PPP weryfikuje się potrzeby rodzica/prawnego opiekuna w zakresie celu wnioskowania o wydanie opinii lub orzeczenia.

Tabela 11.1. Opis procedur ubiegania się o diagnozę (opinię/orzeczenie) w PPP (źródło: opracowanie własne na podstawie przepisów prawa i literatury [7– 9,12–14,17])

Przesłanki i rodzaj trudności, zaburzeń, problemów, z którymi najczęściej zgłasza się rodzic do PPP

Dokumenty wymagane do PPP

Wydawane dokumenty przez PPP w przypadku stwierdzenia/potwierdzenia diagnozy niepełnosprawności lub nieprawidłowości w rozwoju

Instytucja, w której dokument uprawnia dziecko do otrzymania pomocy i wsparcia

Nieprawidłowy rozwój intelektualny – zaburzenia myślenia logicznego, abstrakcyjnego, zaburzenia mowy, zaburzenia funkcji percepcyjnych, w tym pamięci, uwagi, trudności w nabywaniu nowej wiedzy

Przejawiający się: opóźnieniem mowy lub jej brakiem mowy, trudnościami w ubieraniu się, manipulowaniu przedmiotami, orientacji przestrzennej, jedzeniu (samodzielność, wybiórczość), załatwianiu potrzeb fizjologicznych (problem z sygnalizowaniem, zachowaniem higieny), zapamiętywaniu zasad zabawy/gry; brakiem przyrostu postępów w nauce i zabawie, konfabulacjach, brakiem rozumienia komunikatów oraz intencji innych osób; wolniejszym tempem wykonywania zadań wymagających wysiłku intelektualnego; nieadekwatnymi reakcjami emocjonalnymi; utrzymującymi się, a wcześniej zdiagnozowanymi trudnościami w poszczególnych sferach funkcjonowania dziecka; regresem w zachowaniu dziecka

Wniosek rodzica/opiekuna na druku PPP o wydanie odpowiednio opinii lub orzeczenia

Najczęściej wymagane załączniki do wniosku:

• dokumentacja medyczna (jeśli jest)

• zaświadczenie lekarskie od neurologa na druku PPP

• opinia od logopedy/neurologopedy

Opinia o potrzebie wczesnego wspomagania dziecka – wydana na okres do rozpoczęcia nauki szkolnej do 7. roku życia

WWR

Opinia o dostosowaniu wymagań edukacyjnych (zawiera opis funkcjonowania dziecka, jeśli rozwój intelektualny jest niższy niż przeciętny lub stwierdza się ryzyko specyficznych trudności w uczeniu się – dysleksję, dysgrafię, dysortografię, dyskalkulię, gdy dziecko jest w normie intelektualnej, wymagany jest okres treningu i ponownej rediagnozy) – wydana na okres wskazany w opinii, zwykle na koniec klasy 3. lub 6.

Przedszkole (ogólnodostępne, integracyjne, specjalne)

Szkoła podstawowa (ogólnodostępna, integracyjna, specjalna)

W wywiadzie: wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, niska punktacja w skali Apgar, narażenie na działanie substancji toksycznych, wrodzone infekcje, obciążenia okresu noworodkowego (ciężkie infekcje, konieczność wsparcia oddechowego, drgawki, krwawienia do układu komorowego); rodzinne obciążenie problemami rozwojowymi (niepełnosprawnością intelektualną, zespołami genetycznymi)

Rediagnoza na kolejny etap edukacyjny w celu uzyskania dokumentu z PPP (opinii, orzeczenia)

Dodatkowe załączniki do wniosku:

• opinia z przedszkola, szkoły

• opinie specjalistów: pedagoga, psychologa, jeśli dziecko już trafiło do tych specjalistów, np. w gabinetach prywatnych

• bilanse, obserwacje

• wytwory, prace dziecka

• wcześniejsze dokumenty wydane przez PPP, np. opinie, orzeczenia

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego z uwagi na niepełnosprawność intelektualną w stopniu: lekkim, umiarkowanym, znacznym – wydane na dany etap edukacyjny

Przedszkole (ogólnodostępne, integracyjne, specjalne)

Szkoła podstawowa (ogólnodostępna, integracyjna, specjalna)

Szkoła ponadpodstawowa (ogólnodostępna, specjalna)

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego z uwagi na niepełnosprawność sprzężoną – w przypadku współwystępowania niepełnosprawności intelektualnej i innej stwierdzonej w postępowaniu diagnostycznym – wydane na dany etap edukacyjny

Szkoła (ogólnodostępna, integracyjna, specjalna)

Ośrodek rewalidacyjno-wychowawczy

Orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych – w przypadku dzieci z głęboką niepełnosprawnością intelektualną – wydane na okres nie dłuższy niż 5 lat

Tu wskazana jest forma grupowa realizowana w placówkach lub indywidualna, której realizacja odbywa się w domu lub ośrodku

Szkoła specjalna

Ośrodek rewalidacyjno-wychowawczy

W niektórych przypadkach dziecko przypisane jest do szkoły macierzystej i realizowane ma zajęcia rewalidacyjno-wychowawcze indywidualne, które odbywają się w domu

Zaburzenia rozwoju ruchowego – choroby narządu ruchu, uszkodzenia powypadkowe, choroby neurologiczne, deformacje i zniekształcenia, choroby genetyczne, wady wrodzone i postępujące, zaburzenia integracji sensorycznej, zaburzenia rozwoju mowy o podłożu neurologicznym – afazja

Przejawiające się w aspekcie motorycznym: niemożnością lub trudnościami dziecka w przemieszczaniu się, chodzeniem na palcach, trudnościami w chodzeniu po schodach, nieprawidłowym wzorcu chodu lub wstawania z pozycji siedzącej na podłodze, „garbieniem się”, zaburzeniami równowagi, niezgrabnością w ruchach, potykaniu się, trudnościami w swobodnym sięganiu po zabawki, odczuwaniem bólu lub dyskomfortem przy wykonywaniu codziennych czynności lub podczas zabawy; szybką męczliwością, zbytnią asekuracyjnością w swobodnej zabawie, niechęcią do manipulowania i zabawy przedmiotami, nadmierną wrażliwość sensoryczna, trudnością i męczliwością podczas trzymania kubka z płynem, nieprawidłowym jak na wiek chwytem narzędzia pisarskiego, trudnością w obrysowywaniu kształtów po śladzie i in.

W komunikacji: dziecko odpowiada z opóźnieniem, komunikuje się nieadekwatnie, ma trudność z formułowaniem komunikatów adekwatnie do wieku, nie rozumie poleceń, wymaga wielokrotnego powtórzenia komunikatów, nie komunikuje się spontanicznie, nie rozumie znaczenia słów, ma trudność z czytaniem, zniekształca słowa/tworzy neologizmy, powtarza słowa i frazy (echolalie), widocznie układa kolejność słów, występują kłopoty z zapamiętaniem i odtworzeniem słów wiersza/piosenki itp.

W wywiadzie: wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, niska punktacja w skali Apgar, narażenie na działanie substancji toksycznych, wrodzone infekcje, obciążenia okresu noworodkowego (ciężkie infekcje, konieczność wsparcia oddechowego, drgawki, krwawienia do układu komorowego); rodzinne obciążenie problemami rozwojowymi

Rediagnoza na kolejny etap edukacyjny w celu uzyskania dokumentu z PPP (opinii, orzeczenia)

Wniosek rodzica/ opiekuna na druku PPP o wydanie odpowiednio opinii lub orzeczenia

Najczęściej wymagane załączniki do wniosku:

• zaświadczenie lekarskie od neurologa

• zaświadczenie/opinia fizjoterapeuty

• dokumentacja medyczna (jeśli jest)

Dodatkowe załączniki do wniosku:

• opinia od logopedy/neurologopedy

• opinia z przedszkola, szkoły

• bilanse, obserwacje

• wytwory, prace dziecka

• wcześniejsze dokumenty wydane przez PPP np. opinie, orzeczenia

Opinia o potrzebie wczesnego wspomagania dziecka – wydana na okres do rozpoczęcia nauki szkolnej

WWR

Opinia o dostosowaniu wymagań edukacyjnych, jeśli stwierdzone trudności nie skutkują niepełnosprawnością – wydana na okres wskazany w opinii

Przedszkole (ogólnodostępne, integracyjne, specjalne)

Szkoła podstawowa (ogólnodostępna, integracyjna, specjalna)

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego z uwagi na niepełnosprawność ruchową, w tym afazję – wydane na dany etap edukacyjny

Przedszkole (ogólnodostępne, integracyjne, specjalne)

Szkoła podstawowa (ogólnodostępna, integracyjna, specjalna)

Szkoła ponadpodstawowa (ogólnodostępna, specjalna)

Zaburzenia rozwoju mowy (o podłożach: anatomicznym, neurologicznym, innym)

Objawiające się: brakiem lub opóźnionym pojawieniem się mowy, regresem umiejętności komunikowania się werbalnego, brakiem postępów w nabywaniu umiejętności komunikowania się, mową niewyraźną, niezrozumiałą, trudnościami z artykulacją niektórych głosek, niereagowaniem na komunikaty

W wywiadzie: wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, niska punktacja w skali Apgar, narażenie na działanie substancji toksycznych, wrodzone infekcje, obciążenia okresu noworodkowego (ciężkie infekcje, konieczność wsparcia oddechowego, drgawki, krwawienia do układu komorowego); rodzinne obciążenie problemami rozwojowymi (niepełnosprawnością intelektualną, autyzmem)

Rediagnoza na kolejny etap edukacyjny w celu uzyskania dokumentu z PPP (opinii, orzeczenia).

Wniosek rodzica/prawnego opiekuna na druku PPP

Najczęściej wymagane załączniki do wniosku:

• zaświadczenie lekarskie od neurologa

• dokumentacja medyczna (jeśli jest)

• opinia od logopedy/neurologopedy

Dodatkowe załączniki do wniosku:

• bilanse, obserwacje

• wcześniejsze dokumenty wydane przez PPP, np. opinie, orzeczenia

• zaświadczenie od lekarza specjalisty foniatry

• zaświadczenie od audiologa

Opinia o potrzebie wczesnego wspomagania dziecka – wydana na okres do rozpoczęcia nauki szkolnej do 7. roku życia

WWR

Opinia o dostosowaniu wymagań edukacyjnych, jeśli stwierdzone trudności nie skutkują niepełnosprawnością – wydana na okres wskazany w opinii

Przedszkole (ogólnodostępne, integracyjne, specjalne)

Szkoła podstawowa (ogólnodostępna, integracyjna, specjalna)

Szkoła ponadpodstawowa (ogólnodostępna, specjalna)

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego z uwagi na niepełnosprawność – adekwatne do zdiagnozowanej niepełnosprawności, gdy objawy współwystępują z innymi – wydaje się na dany etap edukacyjny

Przedszkole (ogólnodostępne, integracyjne, specjalne)

Szkoła podstawowa (ogólnodostępna, integracyjna, specjalna)

Szkoła ponadpodstawowa (ogólnodostępna, specjalna)

Wady wzroku, choroby narządu wzroku, ślepota, ociemniałość, zaburzenia percepcji wzrokowej, zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej.

Przejawiające się w: całkowitym lub częściowym poczuciu braku widzenia, zgłaszaniem przez dziecko trudności w widzeniu bliższych lub dalszych obiektów; rozpoznawaniu osób, rzeczy; komunikowaniu przez dziecko, że czegoś „nie widzi”; trudnościach w nazywaniu wskazanych obiektów na obrazkach/w filmach; obijaniu się i potykaniu o przedmioty mimo dobrze oświetlonego pomieszczenia; przechylaniu głowy i patrzeniu pod kątem; trudnościach z wyodrębnieniem szczegółu z tła; ogólnej słabej spostrzegawczości na poziomie ogółu i szczegółów; męczliwości w trakcie czytania (pomijanie tekstu, wierszy); trudnościach z odtwarzaniem kształtów/obrazów/układów z pamięci i ich odwzorowaniem jak na dany wiek; niedokładnym wykonywaniu precyzyjnych ruchów i in.

W wywiadzie: wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, niska punktacja w skali Apgar, narażenie na działanie substancji toksycznych, wrodzone infekcje, obciążenia okresu noworodkowego (ciężkie infekcje, konieczność wsparcia oddechowego, drgawki, krwawienia do układu komorowego); rodzinne obciążenie problemami rozwojowymi, w tym- zespołami genetycznymi).

Rediagnoza na kolejny etap edukacyjny w celu uzyskania dokumentu z PPP (opinii, orzeczenia).

Wniosek rodzica/opiekuna na druku PPP

Najczęściej wymagane załączniki do wniosku:

• zaświadczenie lekarskie od okulisty

• dokumentacja medyczna (jeśli jest)

Dodatkowe załączniki do wniosku:

• opinia z przedszkola/szkoły

• bilanse, obserwacje

• wytwory dziecka

• opinia tyflopedagoga

• zaświadczenie od optometrysty

Opinia o potrzebie wczesnego wspomagania dziecka – wydana na okres do rozpoczęcia nauki szkolnej do 7. roku życia

WWR

Opinia o dostosowaniu wymagań edukacyjnych, jeśli stwierdzone trudności nie skutkują niepełnosprawnością – wydana na okres wskazany w opinii

Przedszkole (ogólnodostępne, integracyjne, specjalne)

Szkoła podstawowa (ogólnodostępna, integracyjna, specjalna)

Szkoła ponadpodstawowa (ogólnodostępna, specjalna)

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego z uwagi na niepełnosprawność ucznia słabowidzącego lub niewidzącego – wydaje się na dany etap edukacyjny

Przedszkole (ogólnodostępne, integracyjne, specjalne)

Szkoła podstawowa (ogólnodostępna, integracyjna, specjalna)

Szkoła ponadpodstawowa (ogólnodostępna, specjalna)

Wady słuchu, choroby narządu słuchu, głuchota, zaburzenia percepcji słuchowej, zaburzenia przetwarzania słuchowego na poziomie centralnego układu nerwowego

Przejawiające się: brakiem reakcji dziecka na dźwięk; brakiem mowy adekwatnie do wieku; trudnością ze zrozumieniem mowy w głośnym otoczeniu; zniekształceniem powtarzanych dźwięków/słów; problemem z rozróżnieniem, zapamiętaniem i/lub odtworzeniem sekwencji dźwięków np. wierszy, piosenek; problemem z koncentracją na mowie, np. podczas opowiadania, czytania dziecku; ustawianiem na wyższej skali głośności urządzeń; komunikatami od dziecka „Nie słyszę”, „Nie rozumiem”; kłopotami z nauką języków obcych

W wywiadzie: wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, niska punktacja w skali Apgar, narażenie na działanie substancji toksycznych, wrodzone infekcje, obciążenia okresu noworodkowego (ciężkie infekcje, konieczność wsparcia oddechowego, drgawki, krwawienia do układu komorowego); rodzinne obciążenie problemami rozwojowymi oraz zespołami genetycznymi

Rediagnoza na kolejny etap edukacyjny w celu uzyskania dokumentu z PPP (opinii, orzeczenia)

Wniosek rodzica/opiekuna na druku PPP

Najczęściej wymagane załączniki do wniosku:

• zaświadczenie lekarskie od laryngologa i/lub neurologa

• zaświadczenie od audiologa, w tym badania słuchu (audiometr tonalny, słowny, audiogram, tympanogram)

Dodatkowe załączniki do wniosku:

• opinia z przedszkola/szkoły

• bilanse, obserwacje

• opinia surdopedagoga, surdologopedy

Opinia o potrzebie wczesnego wspomagania dziecka – wydana na okres do rozpoczęcia nauki szkolnej do 7. roku życia

WWR

Opinia o dostosowaniu wymagań edukacyjnych, jeśli stwierdzone trudności nie skutkują niepełnosprawnością – wydana na okres wskazany w opinii

Przedszkole (ogólnodostępne, integracyjne, specjalne)

Szkoła podstawowa (ogólnodostępna, integracyjna, specjalna)

Szkoła ponadpodstawowa (ogólnodostępna, specjalna)

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego z uwagi na niepełnosprawność ucznia słabosłyszącego lub niesłyszącego – wydane na dany etap edukacyjny

Przedszkole (ogólnodostępne, integracyjne, specjalne)

Szkoła podstawowa (ogólnodostępna, integracyjna, specjalna)

Szkoła ponadpodstawowa (ogólnodostępna, specjalna)

Całościowe zaburzenia rozwoju

Przejawiające się: regresem lub brakiem rozwoju mowy i/lub kontaktów emocjonalnych i społecznych; trudnościami w zakresie komunikacji społecznej, w tym w zakresie mowy; zaburzeniami emocji, relacji; brakiem lub unikaniem kontaktu wzrokowego; niepokojem związanym ze zmianami schematu dnia/ sekwencji czynności; preferowaniem zabaw indywidualnych; nadwrażliwością sensoryczną; problemami ze zrozumieniem intencji innych osób; brakiem zainteresowania otaczającym światem; uporczywym zainteresowaniem jednym zagadnieniem czy przedmiotem; kłopotem z rozumieniem żartów; agresją i autoagresją; trudnościami wychowawczymi; odczuwalnym brakiem więzi ze strony dziecka; ubogim zakresem ekspresji emocji; problemami z odwzajemnieniem czułości

W wywiadzie: wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, niska punktacja w skali Apgar, narażenie na działanie substancji toksycznych, wrodzone infekcje, obciążenia okresu noworodkowego (ciężkie infekcje, konieczność wsparcia oddechowego, drgawki, krwawienia do układu komorowego); rodzinne obciążenie problemami rozwojowymi, w tym całościowymi

Rediagnoza na kolejny etap edukacyjny w celu uzyskania dokumentu z PPP (opinii, orzeczenia)

Wniosek rodzica/opiekuna na druku PPP

Najczęściej wymagane załączniki do wniosku:

• zaświadczenie lekarskie od psychiatry lub neurologa dziecięcego

Dodatkowe załączniki do wniosku:

• opinia z przedszkola/szkoły

• bilanse, obserwacje

• wynik diagnozy narzędziami ADOS, ADI-R, ASRS

Opinia o potrzebie wczesnego wspomagania dziecka – wydana na okres do rozpoczęcia nauki szkolnej do 7. roku życia

WWR

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego z uwagi na niepełnosprawność ucznia – autyzm, zespół Aspergera – wydane na dany etap edukacyjny

Przedszkole (ogólnodostępne, integracyjne, specjalne)

Szkoła podstawowa (ogólnodostępna, integracyjna, specjalna)

szkoła ponadpodstawowa (ogólnodostępna, specjalna)

Niedostosowanie społeczne, zaburzone zachowanie.

Przejawiające się w: trudnościach w zakresie komunikacji społecznej; stwierdzonym mutyzmie; trudnościach emocjonalnych; fobii szkolnej; stwierdzonym ADHD; postawach opozycyjno-buntowniczych; trudnościach w przestrzeganiu norm i zasad; agresji.

Rediagnoza na kolejny etap edukacyjny w celu uzyskania dokumentu z PPP (opinii, orzeczenia).

Wniosek rodzica/opiekuna na druku PPP

Najczęściej wymagane załączniki do wniosku to:

• zaświadczenie lekarskie od psychiatry dziecięcego

• dokumentacja medyczna (dodatkowo, jeśli jest)

• bilanse, obserwacje, wytwory dziecka

• dodatkowo opinia ze przedszkola, szkoły

Opinię o objęciu ucznia pomocą psychologiczno-pedagogiczną – na okres wskazany w opinii

Przedszkole (ogólnodostępne, integracyjne, specjalne)

Szkoła podstawowa (ogólnodostępna, integracyjna, specjalna)

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego z uwagi na niedostosowanie społeczne lub zagrożenie niedostosowaniem społecznym – wydane na dany etap edukacyjny

Szkoła ponadpodstawowa (ogólnodostępna, specjalna)

Młodzieżowy Ośrodek Socjoterapii

Specjalny Młodzieżowy Ośrodek Wychowawczy

Młodzieżowy Ośrodek Wychowawczy

Zły stan zdrowia uniemożliwiający realizację obowiązku szkolnego na terenie placówki

Problemy zdrowotne, w tym natury psychiatrycznej (lęki, depresje, fobie), choroby przewlekłe, wypadki związane z uszkodzeniem ciała (np. złamania)

Wniosek rodzica/opiekuna na druku PPP

Najczęściej wymagane załączniki do wniosku:

• zaświadczenie lekarskie psychiatra/chirurg lub lekarz POZ

• dodatkowo opinia z przedszkola, szkoły

• opinia dyrektora placówki (wskazanie przedmiotów, które miałyby być realizowane w ramach zindywidualizowanej ścieżki)

Orzeczenie o potrzebie indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego – wydaje się na 1 rok

Przedszkole (ogólnodostępne, integracyjne, specjalne)

Opinia o zindywidualizowanej ścieżce kształcenia – dotyczy tylko wybranych przedmiotów wskazanych w opinii szkoły w danym semestrze lub roku szkolnym

Szkoła podstawowa (ogólnodostępna, integracyjna, specjalna)

Orzeczenie o nauczaniu indywidualnym (dotyczy uczniów szkoły) – wydaje się na czas określony, nie służy dłużej niż rok szkolny

Szkoła podstawowa (ogólnodostępna, integracyjna, specjalna)

Szkoła ponadpodstawowa (ogólnodostępna, specjalna)

PPP – poradnia psychologiczno-pedagogiczna; WWR – wczesne wspomaganie rozwoju

Orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego z uwagi na autyzm, wadę wzroku, słuchu wydają tylko poradnie specjalistyczne powołane przez kuratora oświaty, zatem rodzic musi uzyskać informację, gdzie na jego terenie taka poradnia się znajduje.

Dziecko może posiadać więcej niż jedną niepełnosprawność, co stanowi podstawę do wydania orzeczenia z uwagi na sprzężoną niepełnosprawność i wymienia się w nim te rozpoznane.

ZAPAMIĘTAJ!

Dokument w postaci orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego dziecka jest wiążący dla placówki edukacyjnej co do realizacji zaleceń w całości lub w części (o czym mowa dalej), natomiast rodzic/prawny opiekun decyduje o ujawnieniu i przedłożeniu tego dokumentu w placówce. Praktyka ukazuje, że jedynie sąd rodzinny, mając wgląd w sytuację dziecka i kierując się jego dobrem, może ograniczyć rodzicom to prawo. Rodzic także dokonuje wyboru placówki, w której orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego z uwagi na wykryte niepełnosprawności może być realizowane. Dostępne formy to: ogólnodostępna, integracyjna oraz specjalna.

Zgodnie z obowiązującymi przepisami w orzeczeniach o potrzebie kształcenia specjalnego zawarte są:

• diagnoza medyczna,

• diagnoza psychologiczna z odniesieniem do sfery rozwoju,

• diagnoza pedagogiczna w odniesieniu do umiejętności na dany etap edukacyjny,

• diagnoza logopedyczna, o ile zachodzi taka potrzeba,

• zalecenia co do form dostosowania wymagań edukacyjnych dla placówki edukacyjnej,

• zalecane formy pomocy psychologiczno-pedagogicznej,

• cele rewalidacji indywidualnej lub/i grupowej,

• zalecenia dla rodziców,

• konieczność lub jej brak zatrudnienia dodatkowej kadry w celu wsparcia ucznia (np. asystenta, nauczyciela współorganizującego proces kształcenia specjalnego/integracyjnego) [8].

Warto zaznaczyć, że dokumenty te wydaje się na dany etap edukacyjny, co oznacza, że wraz z wiekiem i następującymi zmianami etapów edukacyjnych wymagana jest ponowna diagnoza lub rezygnuje się z niej w przypadku stwierdzenia ustania lub zmniejszenia trudności na podstawie wielospecjalistycznej oceny funkcjonowania ucznia.

W PPP w zależności od potrzeb oferuje się również grupy wsparcia dla rodziców (np. dla rodziców dzieci przedwcześnie urodzonych, dzieci o określonym typie niepełnosprawności) lub po prostu grupy kształtujące kompetencje wychowawcze itp. Usługi świadczone dla dzieci i ich rodziców są nieodpłatne. Poradnie realizują także oddziaływania terapeutyczne zależnie od posiadanych zasobów kadrowych.

11.5. Wsparcie w zakresie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka

Zasięg: terytorialny – placówka wybierana przez rodzica, najczęściej w ramach działających na terenie miasta czy powiatu, najbliżej miejsca zamieszkania.

Sektor: edukacja.

Forma wsparcia: instrumentalne.

Jedną z form wsparcia jest wczesne wspomaganie rozwoju dziecka od momentu wykrycia niepełnosprawności do czasu podjęcia nauki szkolnej. Instytucje, które takie zadania realizują, to przedszkola, szkoły specjalne czy poradnie, w których powołane są zespoły wczesnego wspomagania. Forma ta nie ma rejonizacji, to rodzic dokonuje wyboru miejsca, w którym realizowany ma być proces terapii i wsparcia rodziny.

Wczesne wspomaganie rozwoju (WWR) jest realizowane na podstawie opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju wydanej przez poradnie psychologiczno-pedagogiczne (o czym mowa była w rozdziałach 10 i 11.6). Podstawą wydania takiej opinii są niepełnosprawności, które w edukacji rozumiane są inaczej niż w ochronie zdrowia. Opinię taką można uzyskać wtedy, kiedy u dziecka występują: niepełnosprawność intelektualna, ruchowa, w tym afazja, autyzm, w tym zespół Aspergera, wady słuchu i wzroku.

W ośrodkach wczesnego wspomagania dyrektor powołuje zespoły, które przeprowadzają wywiad z rodzicami i na jego podstawie formułowane są cele do realizacji przez rodzinę oraz terapeutów prowadzących zajęcia z dzieckiem. Forma ta realizowana jest od momentu wykrycia niepełnosprawności do czasu podjęcia nauki w szkole [9].

Rodzaje zajęć realizowanych w ramach takiego wsparcia to: terapia logopedyczna, psychologiczna, pedagogiczna, fizjoterapia oraz terapia integracji sensorycznej. Na każdym etapie dokonywana jest ocena sprawności dziecka, barier i ograniczeń w funkcjonowaniu oraz ocena efektywności udzielanej pomocy. Warto zaznaczyć, że zespół pracujący z dzieckiem ma także obowiązki wsparcia rodzica w procesie rozwoju jego dziecka, a także współpracy z nauczycielami przedszkola, do którego uczęszcza dziecko, bądź z innymi instytucjami, których wsparciem dziecko jest objęte. Praktyka pokazuje, że dzieci, które rozpoczynają proces wsparcia od najmłodszych lat, szybciej wyrównują deficyty i/lub lepiej radzą sobie w edukacji na etapach późniejszych, a także w dorosłym życiu [10, 11].

11.6. Wsparcie w systemie instytucji oświaty

Zakres terytorialny: w pierwszej kolejności rejon, gmina, powiat ze względu na miejsce zamieszkania.

Sektor: edukacja.

Formy wsparcia: informacyjne, instrumentalne

Rodzic, prawny opiekun ma prawo wybrać placówkę, z której oferty edukacyjnej i wsparcia będzie korzystać jego dziecko. W pierwszej kolejności ma prawo wyboru placówek oświaty w swoim miejscu zamieszkania, w swoim rejonie. W praktyce okazuje się jednak, że nie zawsze i nie w każdym miejscu wszystkie ich rodzaje funkcjonują. Dotyczy to szczególnie mniejszych miejscowości. Wybór zarówno przedszkola, jak i szkoły uwarunkowany jest też odległością od miejsca zamieszkania, a także zasadnością umieszczenia dziecka w konkretnej jego formie. System edukacji w Polsce zakłada funkcjonowanie następujących form organizacji kształcenia:

• ogólnodostępnego (przedszkola i szkoły) – do których uczęszczają wszyscy uczniowie bez względu na posiadane opinie czy orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego na zasadach edukacji włączającej – każdy realizuje obowiązek szkolny;

• integracyjnego (przedszkola i szkoły) – do których uczęszczają uczniowie zarówno z orzeczeniami o potrzebie kształcenia specjalnego z uwagi na niepełnosprawność oraz bez takich orzeczeń, ale ich organizacja zakłada pracę w mniejszym zespole przedszkolnym/szkolnym z założoną minimalną i maksymalną liczbą uczniów z niepełnosprawnościami w oddziale – 3–5, a także zatrudnionym dodatkowo nauczycielem współorganizującym proces kształcenia integracyjnego i limitem liczebności uczniów w oddziale do 20;

• specjalnego (przedszkola i szkoły) – do których uczęszczają uczniowie posiadający orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego ze względu na niepełnosprawność, zagrożenie niedostosowaniem społecznym, niedostosowanie społeczne – z założenia są to placówki, w których pracuje się w małych grupach, placówki są dostosowane i doposażone pod względem gabinetów specjalistycznych i form terapii/metod pracy; zatrudniona kadra dydaktyczna i specjalistyczna musi mieć kwalifikacje do pracy z uczniami o specjalnych potrzebach edukacyjnych; z reguły do szkolnictwa specjalnego kierowane są dzieci, które wymagają wielospecjalistycznego wsparcia; oferta zajęć oprócz tych obligatoryjnych często jest bogatsza, a infrastruktura z założenia dostosowana do wymagań i potrzeb osób z niepełnosprawnościami [12].

W placówkach oświatowych zatrudnieni są nauczyciele oraz specjaliści w wymiarze i zgodnie z poziomem kształcenia: pedagog, pedagog specjalny, psycholog, logopeda, neurologopeda, a także w zależności od potrzeb inni specjaliści, np. terapeuta SI, fizjoterapeuta, socjoterapeuta.

Przedszkola mogą prowadzić zajęcia z wczesnego wspomagania rozwoju dziecka (o czym była już mowa), jak i o charakterze rewalidacyjnym (prowadzone przez specjalistów: logopedę, tyflopedagoga, surdopedagoga, oligofrenopedagoga, pedagoga specjalnego w zakresie pracy z uczniem ze spektrum autyzmu i in.) – skoncentrowane na terapii, usprawnianiu, korygowaniu zaburzonych funkcji zgodnie z diagnozą zawartą w orzeczeniu, zajęcia z pomocy psychologiczno-pedagogicznej.

Opisane orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego stanowią podstawę do pracy z dziećmi w szkołach ogólnodostępnych, integracyjnych i specjalnych, gdzie rodzic ma prawo starać się o nauczyciela współorganizującego proces kształcenia lub asystenta, który towarzyszy zwykle dzieciom z autyzmem lub sprzężoną niepełnosprawnością, w szkołach specjalnych, gdzie atutem jest wielość dodatkowych zajęć specjalistycznych, określanych mianem rewalidacji czy integracyjnych, gdzie na 20 dzieci 3–5 ma orzeczenia i do pracy z nimi zatrudniony jest nauczyciel współorganizujący proces kształcenia integracyjnego. Na podstawie orzeczenia dziecko może mieć wsparcie w postaci: dostosowania form i metod pracy, dostosowania form sprawdzania wiedzy i umiejętności oraz dodatkowych zajęć rewalidacyjnych, w wymiarze minimum 2 godzin tygodniowo, dostosowanych do potrzeb dziecka z określoną niepełnosprawnością. Dla rodziców istotne jest, że w przypadku orzeczenia dziecko ma obligatoryjnie przyznane wsparcie, gdyż za niepełnosprawnością idzie finansowanie do organu prowadzącego, przeznaczone dla konkretnego dziecka, uzależnione od rodzaju niepełnosprawności. W przypadku dzieci z orzeczeniem dyrektor przedszkola/szkoły lub innej placówki oświatowej jest zobowiązany do powołania zespołu specjalistów, który dokonuje wielospecjalistycznej oceny poziomu funkcjonowania dziecka oraz opracowuje indywidualny program edukacyjno-terapeutyczny (IPET), który szczegółowo określa wsparcie dla dziecka w postaci zajęć rewalidacyjnych oraz w ramach pomocy psychologiczno-pedagogicznej, zasad funkcjonowania na zajęciach edukacyjnych i ich dostosowania. Ważne jest to, że w pracach zespołu powinien brać udział rodzic, który aktywnie uczestniczy w jego tworzeniu.

Specjaliści realizujący wsparcie powinni opracować plan terapeutyczny dla konkretnych zajęć oraz sformułować cele do realizacji dostosowane do indywidualnych potrzeb dziecka. Aktualnie trendem staje się diagnoza funkcjonalna, która umożliwia ocenę potrzeb dziecka oraz wskazuje na jego indywidualne trudności czy mocne strony, a nie tylko te, które wynikają z niepełnosprawności. Praktyka pokazuje, że diagnoza nozologiczna powinna stanowić tylko punkt wyjścia do pracy z dzieckiem i jego rodziną. Każdy specjalista jest świadomy, że nie każde dziecko, np. z autyzmem, będzie wymagało takich samych metod pracy. Kolejne kroki, które powinny być zastosowane, to wspólne z rodzicem ustalenie celów dla dziecka i rodziny, realizowane zarówno w domu, jak i w przedszkolu/szkole przez wszystkie osoby, które mają kontakt z dzieckiem. Dla rodzica ważne jest, że ma on prawo do uzyskania kopii wielospecjalistycznej oceny funkcjonowania dziecka oraz indywidualnego programu edukacyjno-terapeutycznego, a także do uczestniczenia w spotkaniach zespołu, którego zadaniem jest określenie najbardziej potrzebnych i możliwych do realizacji celów. Należy także zwrócić uwagę, że spotkania takie służą zrozumieniu przez rodzica potrzeb dziecka, nierzadko stanowią urealnienie oczekiwań rodzica względem dziecka, które nie zawsze osiągnie cele, jakie rodzic przed nim stawia z uwagi na występujące nieprawidłowości rozwojowe, które nie zawsze podlegają korekcji [13].

Zasady prowadzenia pomocy psychologiczno-pedagogicznej w publicznych i niepublicznych przedszkolach i szkołach regulowane są w przepisach prawa i wskazują na udzielenie pomocy ze względu specjalne potrzeby edukacyjne. Zatem wsparcie udzielane dziecku może polegać na konkretnej pomocy w postaci:

• zajęć specjalistycznych, w tym: logopedycznych, korekcyjno-kompensacyjnych, rozwijających kompetencje emocjonalno-społeczne, treningów umiejętności społecznych, które mają charakter zajęć grupowych;

• zajęć dydaktyczno-wyrównawczych;

• zajęć rozwijających uzdolnienia;

• innych zajęć o charakterze terapeutycznym, np. indywidualnych z pedagogiem, psychologiem, SI itp.

Wsparcie, o którym mowa, udzielane jest na wniosek, a decyzję o jego rodzaju i wymiarze podejmuje dyrektor placówki. Ponadto rodzic/prawny opiekun ma prawo do wsparcia informacyjnego na terenie placówki oświatowej, a także do tego, by aktywnie uczestniczyć w sprawach dotyczących dziecka [14].

11.7. Wsparcie w ramach ośrodków środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej

Zakres terytorialny: brak rejonizacji, miejsce zamieszkania i nauki dziecka.

Sektor: ochrona zdrowia.

Formy wsparcia: instrumentalne, emocjonalne.

Inną formę bezpłatnego instytucjonalnego wsparcia stanowią poradnie psychologiczne dla dzieci i młodzieży I, II i III poziomu referencyjności i nie w ich przypadku nie ma rejonizacji. Najłatwiej dostać się do poradni I poziomu, która świadczy wsparcie w zakresie porad psychologicznych, psychologiczno-diagnostycznych, psychoterapii indywidualnej oraz wsparcia terapeuty środowiskowego, który pracuje zarówno w szkole, jak i w domu z dzieckiem i na rzecz dziecka. Do I poziomu może bez żadnych skierowań trafić każde dziecko, które ma problemy natury psychicznej i jego rodzic uzna, że jako rodzina potrzebują wsparcia w procesie wychowania. W przypadku dzieci, których zaburzenia są głębsze i wymagają konsultacji psychiatrycznej, ponieważ oddziaływania terapeutyczne są niewystarczające, kieruje się je na II poziom wsparcia. Ten rodzaj kwalifikacji przeprowadza lekarz psychiatra zatrudniony w takiej poradni, która oprócz terapii realizuje także zajęcia edukacyjne. Dzieci w takiej placówce realizują edukację i terapię w trybie ambulatoryjnym. Natomiast III poziom wsparcia realizowany jest przy oddziałach psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży. Co istotne, w przypadku pojawiających się u dziecka problemów emocjonalnych z uwagi na dostępność I poziomu należy je kierować choćby w celu diagnozy trudności oraz zadecydowania wraz z dzieckiem i rodzicem, jaki indywidualny plan wsparcia i rozwoju byłby dla dziecka najlepszy, biorąc pod uwagę jego stan psychiczny. W procesie wsparcia rodzic nie jest sam, gdyż oprócz psychologa i psychoterapeuty towarzyszy mu terapeuta środowiskowy pracujący bezpośrednio w domu i/lub szkole, który stanowi bezpośrednie wsparcie w rutynach dnia codziennego. Poziomy II i III są już mniej dostępne z uwagi na ograniczoną liczbę miejsc w tych placówkach, ale rodzic może tam otrzymać wsparcie psychiatry dziecięcego, co znacznie rozszerza proces diagnozy i potrzeb [15].

11.8. Wsparcie organizacji pozarządowych

Zakres terytorialny: od lokalnego po międzynarodowy.

Sektor: pozarządowy.

Formy wsparcia: instrumentalne, emocjonalne, materialno-finansowe

Jednym z ważniejszych aspektów wsparcia społecznego dla dzieci i rodzin są oddolne ruchy obywatelskie, które sformalizowane w organizacjach pozarządowych prężnie działają, często niwelując lukę we wsparciu instytucjonalnym. Dlatego istotne jest, aby znać i wskazywać rodzicom i prawnym opiekunom możliwość zwracania się do fundacji i stowarzyszeń o pomoc i wsparcie w ramach ich działań statutowych. Organizacje te mają zasięg lokalny, regionalny, krajowy lub międzynarodowy i same określają rodzaj wsparcia i pomocy, jakie oferują. NGO uzyskują finansowanie z różnych źródeł, aplikują o środki rządowe, unijne, realizują zadania jednostek samorządowych w zakresie pomocy dzieci i rodzin z niepełnosprawnościami, kreują wsparcie celowe w postaci projektów, działają na rzecz jednostek i grup. Ich działalność często zaznacza się w wytwarzaniu warunków do partycypacji społecznej i uczestnictwie w życiu społecznym, kulturalnym, twórczym, sporcie oraz rekreacji – organizują zatem spotkania, pikniki, wyjazdy integracyjne, szkolenia i wsparcie. Często są źródłem wsparcia dla rodziców oraz dzieci np. z rzadkimi chorobami, gdzie uzyskują wsparcie informacyjne, emocjonalne i społeczne. Organizacje pożytku publicznego mogą uzyskać 1,5% darowanego podatku dochodowego w rocznym rozliczeniu, które to wydają na cele statutowe, w tym na wsparcie leczenia, rehabilitacji czy zakup sprzętu dla dzieci z różnymi trudnościami zdrowotnymi, rozwojowymi czy z niepełnosprawnością. Pozyskiwane środki są zależne od programów rządowych, konkursów na poziomie samorządów oraz darczyńców. Uzyskiwane wsparcie może mieć charakter bezpłatny i odpłatny, w zależności od danej organizacji i jej statutu [16].

Przykładami organizacji pozarządowych są: Polski Związek Niewidomych, Polski Związek Głuchych, Polskie Stowarzyszenie na rzecz Osób z Niepełnosprawnością Intelektualną, Krok po Kroku – Fundacja na Rzecz Dzieci z Zaburzeniami Rozwoju i ich Rodzin, Stowarzyszenie Rodzin i Opiekunów Osób z Zespołem Downa „Bardziej Kochani”. Pomocna może okazać się wyszukiwarka organizacji pożytku publicznego dostępna pod adresem: https://www.finanse.mf.gov.pl/pp/wyszukiwarki/wyszukiwarka-opp (dostęp 10.02.2024 r.) [17].

Piśmiennictwo

1. Cieślak R., Sęk H. (red.): Wsparcie społeczne, zdrowie i stres. PWN, Warszawa 2011: 246.

2. Maj E., Maj N.: Rodzina z dzieckiem niepełnosprawnym w systemie pomocy społecznej i wsparcia społecznego. Rocznik Administracji Publicznej. 2020; 6: 26–46.

3. Ustawa z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” (Dz.U. z 2016 r., poz. 1860).

4. Rozporządzenie Ministra Edukacji i Nauki z dnia 30 sierpnia 2023 r. w sprawie szczegółowych zadań wiodących ośrodków koordynacyjno-rehabilitacyjno-opiekuńczych (Dz.U. z 2023 r., poz. 1801).

5. Wilczak E.: Jak działa Wiodący Ośrodek Koordynacyjno-Rehabilitacyjno-Opiekuńczy w Dąbrowie Górniczej. ORE. Warszawa 2022: 6–7.

6. Pakuła Z.: Rodzice i profesjonaliści razem w tworzeniu wczesnej interwencji. W: Wsparcie dziecka i jego rodziny. Materiały z sympozjum naukowego (red. B.E. Abramowska, K. Podhajska). PSONI. Warszawa 2018: 47–53.

7. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 1 lutego 2013 r. w sprawie szczegółowych zasad działania publicznych poradni psychologiczno-pedagogicznych, w tym publicznych poradni specjalistycznych (Dz. U. z 2023 r., poz. 2499).

8. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 7 września 2017 r. w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych (Dz.U. z 2023 r., poz. 2061).

9. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 24 sierpnia 2017 r. w sprawie organizowania wczesnego wspomagania rozwoju dzieci (Dz.U. z 2017 r., poz. 1635).

10. Żyta A., Ćwirynkało K.: Wspieranie rodzin dzieci z niepełnosprawnością – perspektywa zmiany. Wychowanie w Rodzinie. 2015; 1(XI): 377–396.

11. Chrzan-Dętkoś M.: Wcześniaki. Rozwój psychoruchowy w pierwszych latach życia. Harmonia. Gdańsk 2012.

12. Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 1991 nr 95, poz. 425 z późn. zm.).

13. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 9 sierpnia 2017 r. w sprawie warunków organizowania kształcenia, wychowania i opieki dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych, niedostosowanych społecznie i zagrożonych niedostosowaniem społecznym (Dz.U. z 2020 r., poz. 1309).

14. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 9 sierpnia 2017 r. w sprawie zasad organizacji i udzielania pomocy psychologiczno-pedagogicznej w publicznych przedszkolach, szkołach i placówkach (Dz.U. z 2023 r., poz. 1798).

15. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 2019 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (Dz.U. z 2019 r., poz. 1285 z późn. zm.).

16. Fajfer-Kruczek I., Wrona S. (red.): Wsparcie instytucjonalne osób niepełnosprawnych w Polsce i Republice Czeskiej. Arka. Cieszyn 2012.

17. Kohut D. (red.): Dziecko o specjalnych potrzebach w kręgu interdyscyplinarnej terapii. Impuls. Kraków 2013.

12

TRANSDYSCYPLINARNOŚĆ W PRACY LEKARZA POZ

Sylwia Wrona, Dorota Prysak, Mateusz Sobieski

Współczesna opieka zdrowotna nad dziećmi z zaburzeniami rozwojowymi i trudnościami funkcjonowania w środowisku rówieśniczym wymaga holistycznego podejścia, integrującego różnorodne dziedziny nauki i praktyki. Niniejszy rozdział skupia się na kilku istotnych aspektach: transdyscyplinarności w kontekście opieki zdrowotnej nad dzieckiem z problemem rozwojowym, a także analizuje rolę lekarza pierwszego kontaktu (podstawowej opieki zdrowotnej, POZ) w koordynacji diagnostyki i terapii zaburzeń neurorozwojowych i rolę rodziny dziecka z zaburzeniami rozwojowymi w jego usprawnianiu. Rozważania te stanowią wkład w rozwój nowatorskich strategii opieki, ze szczególnym zwróceniem uwagi na ewolucję podejścia do spraw związanych z rozwojem dzieci z trudnościami oraz istotę współpracy między różnymi dziedzinami nauki i praktyki zdrowotnej. Otwierają one perspektywę do dalszych badań i dyskusji mających na celu doskonalenie opieki nad grupami małych pacjentów oraz wspieraniu ich rodzin.

12.1. Cechy zespołów transdyscyplinarnych vs. interdyscyplinarnych – ewolucja podejścia do dziecka z problemem rozwojowym

Odnosząc się do pracy zespołowej, często zamiennie używa się terminów: zespół interdyscyplinarny, multidyscyplinarny czy transdyscyplinarny, których znaczenie nie jest jednak tożsame ani jednoznaczne.

Interdyscyplinarny zespół tworzą specjaliści, którzy zajmują się przede wszystkim leczeniem z zakresu własnej dziedziny, dzieląc się swoją wiedzą i kompetencjami w celu kompleksowej oceny pacjenta i interwencji. Działanie zespołu interdyscyplinarnego opiera się zatem na wspólnym celu, w omawianym temacie – pomocy dziecku i jego rodzinie – choć przez każdego lekarza realizowanego w ramach jego specjalizacji.

Praca zespołu multidyscyplinarnego również opiera się na współpracy wielu specjalistów, ale każdy z nich działa niezależnie i niekoniecznie łączy swoje kompetencje z innymi członkami. Każdy z nich ocenia dziecko zgodnie z własną metodologią i terminologią. Istnieje mniej interakcji i wymiany informacji między członkami zespołu niż w przypadku współpracy interdyscyplinarnej.

Transdyscyplinarne podejście jest najbardziej zaawansowane i integrujące. W tym przypadku specjaliści różnych dziedzin pracują wspólnie, aby stworzyć spójny i zintegrowany plan opieki. Istnieje pełna wymiana informacji, a specjaliści starają się zrozumieć i wykorzystywać terminologię i metodykę, jaką posługują się specjaliści innych dziedzin. Transdyscyplinarny zespół dąży do integracji wiedzy i umiejętności wszystkich członków w celu dostarczenia kompleksowego rozwiązania jakiegoś problemu [1].

Wybór odpowiedniego podejścia zależy od konkretnych potrzeb pacjenta i jego rodziny oraz konkretnej sytuacji, niemniej dążenie do wspólnego celu – udzielenia pomocy – pozostaje niezmienne we wszystkich opisanych podejściach. Współpraca i komunikacja między specjalistami są kluczowe dla skutecznej pracy z dziećmi z trudnościami w rozwoju.

Zespół transdyscyplinarny odgrywa kluczową rolę w kontekście pracy z małymi dziećmi w programach wczesnych interwencji z kilku istotnych powodów:

• holistycznego podejścia: praca z małymi dziećmi wymaga uwzględnienia wielu aspektów ich rozwoju fizycznego, emocjonalnego, społecznego, komunikacyjnego i poznawczego; transdyscyplinarny zespół może zapewnić holistyczne podejście do małego pacjenta;

• wieloaspektowego rozpoznania: wczesne interwencje często dotyczą dzieci z różnymi potrzebami, takimi jak: opóźnienie rozwoju, zaburzenia komunikacji, trudności w nauce lub zaburzenia zachowania; transdyscyplinarny zespół może pomóc w dokładniejszej i bardziej zrównoważonej diagnozie, uwzględniając różnorodne perspektywy i umiejętności ekspertów;

• indywidualizacji interwencji: każde dziecko jest unikalne i może potrzebować spersonalizowanych interwencji; transdyscyplinarny zespół może pomóc w opracowaniu planu interwencji dostosowanego do konkretnych potrzeb dziecka, korzystając z perspektyw różnych specjalistów;

• wcześniejszego wykrywania problemów: dzięki współpracy wielu ekspertów, problemy rozwojowe czy zdrowotne mogą być wcześniej zidentyfikowane, a odpowiednio do nich dostosowane, co pozwala na szybszą pomoc i minimalizuje ewentualne opóźnienia w rozwoju dziecka;

• wsparcia rodziców i opiekunów: transdyscyplinarny zespół działa jako źródło wsparcia dla rodziców i opiekunów dziecka, pomagając im zrozumieć i radzić sobie z jego potrzebami i wyzwaniami; rodzina zajmuje centralną pozycję w podejmowaniu decyzji;

• skuteczności interwencji: dzięki zintegrowanemu podejściu i współpracy ekspertów, interwencje mogą być bardziej skuteczne, co przekłada się na lepszy rozwój dziecka.

Warto podkreślić, że transdyscyplinarny zespół może składać się z różnych specjalistów, takich jak: psychologowie, terapeuci zajęciowi, logopedzi, fizjoterapeuci, pediatrzy, dietetycy i inni, którzy wspólnie pracują nad poprawą życia i rozwoju małego dziecka i jego rodziny. Ta zintegrowana i holistyczna perspektywa jest kluczowa w efektywnej pracy z małymi dziećmi, zwłaszcza w obszarze wczesnej interwencji. Członkowie zespołu posiadają rozległą wiedzę z zakresu swojej dziedziny, która ułatwia zaplanowanie i przeprowadzenie wczesnej interwencji.

Rodzice odgrywają szczególną rolę w kontekście działania zespołu transdyscyplinarnego w porównaniu z innymi podejściami. Szczególnie jest to widoczne w modelu skoncentrowanym na rodzinie – często preferowanym w pracy z dziećmi na wczesnych etapach ich rozwoju – ponieważ nacisk kładziony jest na centralną rolę rodziny w podejmowaniu decyzji dotyczących opieki nad dzieckiem. W ramach tego modelu kluczowym założeniem jest to, że rodzice są ekspertami odnośnie do swojego dziecka. To oni najlepiej rozumieją jego potrzeby i dążenia, natomiast specjaliści stanowią wsparcie, by założone cele można było zrealizować. Zespół transdyscyplinarny ściśle współpracuje z rodzicami, słuchając ich opinii, uwzględniając ich stanowisko i wspólnie podejmując decyzje dotyczące opieki nad dzieckiem. Ta relacja między rodzicami a lekarzami jest niezwykle istotna dla skuteczności wsparcia i opieki nad małymi dziećmi z trudnościami w rozwoju [2].

Współpraca w modelu transdyscyplinarnym jest wyzwaniem dla wszystkich terapeutów. Kluczowym elementem tego procesu są zrozumienie i przezwyciężenie trudności w komunikacji między specjalistami z różnych dziedzin oraz aktywne zaangażowanie rodziców. Efektywna koordynacja, otwartość na różnorodność oraz posługiwanie się wspólnym językiem mogą przyczynić się do sukcesu modelu transdyscyplinarnego w rozwiązywaniu współczesnych wyzwań społecznych i naukowych.

W ostatnim rozdziale niniejszej publikacji warto podkreślić, że jest ona przykładem pracy specjalistów z różnych dziedzin, a prezentowane zagadnienia w kontekście interdyscyplinarności i transdyscyplinarności ilustrują ewolucję podejścia do problemów związanych z dziećmi o zaburzonym rozwoju i ich rodzinami. Współpraca międzydziedzinowa staje się nieodłącznym elementem skutecznego rozwiązywania współczesnych wyzwań społecznych, a paradygmat transdyscyplinarny kształtuje nową jakość w zakresie zrozumienia i podejmowania interwencji.

Praca specjalistów, którzy nie tylko dzielą się wiedzą, ale również integrują różnorodne perspektywy, tworzy solidne fundamenty dla bardziej holistycznego i skutecznego wsparcia dziecka i jego rodziny. Warto zaznaczyć, że mimo trudności związanych z koniecznością pokonywania barier komunikacyjnych i zrozumienia specyfiki pracy innych specjalistów, korzyści płynące z tego podejścia są znaczące. Eliminacja redundancji w interwencjach, tworzenie kompleksowych strategii oraz skoncentrowanie się na potrzebach dziecka i rodziny stanowią istotne aspekty, które determinują sukces modelu transdyscyplinarnego.

Współpraca specjalistów z różnych sektorów w obszarze wsparcia dzieci i ich rodzin stanowi istotny element postępowania, przynosząc nie tylko korzyści społeczne, ale także finansowe w kontekście optymalizacji

Tabela 12.1. Modele multidyscyplinarny, interdyscyplinarny i transdyscyplinarny wsparcia rozwoju dziecka [1]

Multidyscyplinarny

Interdyscyplinarny

Transdyscyplinarny

Diagnoza

Każdy członek zespołu przeprowadza odrębną diagnozę

Każdy członek zespołu przeprowadza odrębną diagnozę

Diagnoza przeprowadzana jest wspólnie przez zespół i rodziców

Uczestnictwo rodziców

Rodzice spotykają się indywidualnie z członkami zespołu

Rodzice spotykają się indywidualnie z członkami zespołu lub z jego przedstawicielem, czasami są zapraszani na zebrania zespołu

Rodzice są pełnoprawnymi i aktywnymi członkami zespołu

Opracowanie programu pracy z dzieckiem

Każdy członek zespołu (zgodnie ze swoją specjalnością) opracowuje oddzielny program

Członkowie zespołu uzgadniają między sobą opracowane oddzielnie programy pracy

Członkowie zespołu i rodzice opracowują wspólny program pracy z dzieckiem, uwzględniając priorytety i potrzeby rodziny

Odpowiedzialność za realizację programu

Członkowie zespołu są odpowiedzialni za realizację swojego „działu” programu

Członkowie zespołu są odpowiedzialni za zgromadzenie informacji dotyczących realizacji własnego „działu” programu oraz „działów” innych specjalistów

Członkowie zespołu są odpowiedzialni za to, jak program jest wdrażany przez wszystkich realizatorów

Sposoby komunikowania się zespołu

Nieformalna wymiana informacji

Niesystematyczne spotkania zespołu poświęcone najczęściej tzw. analizie przypadku

Regularne spotkania zespołu poświęcone wymianie informacji, doskonaleniu merytorycznemu i ćwiczeniu umiejętności

Podstawowe założenia merytoryczne

Członkowie zespołu przyjmują najważniejsze założenia specyficzne dla własnej dyscypliny

Członkowie zespołu przyjmują założenia, które są częścią ogólnego programu zespołu

Członkowie zespołu w celu realizacji zunifikowanego programu postanawiają pracować wspólnie i przekraczają granice między dziedzinami

świadczeń dla dzieci i ich rodzin oraz efektywności pracy powołanych zespołów. Dzięki wspólnemu podejściu możliwe stają się uniknięcie dublowania świadczeń oraz zidentyfikowanie obszarów, w których wsparcie może być bardziej efektywne. Często zdarza się, że dziecko uczestniczy w terapiach logopedycznej i fizjoterapeutycznej w różnych placówkach. Poszczególni specjaliści nie wiedzą o sobie i swoich działaniach, a co najważniejsze – brakuje jednego planu usprawniania dziecka i osoby odpowiedzialnej za daną strefę rozwoju. Planów wówczas jest tyle, ilu jest specjalistów i tym samym nie ma jednej ścieżki pomocy dla dziecka i jego rodziny. Koordynacja tych działań ma prowadzić do skoncentrowanego i spersonalizowanego wsparcia, co przyczyni się do lepszego rozwoju dziecka.

Podsumowując, przytoczony przykład stanowi inspirację dla dalszych badań i praktyk w obszarze pracy z dziećmi i rodzinami. Wskazuje na potencjał, jaki niesie za sobą integracja wiedzy z różnych dziedzin, a także na konieczność dążenia do jednolitego poziomu zrozumienia, komunikacji i postępowania. Model transdyscyplinarny staje się nie tylko wyznacznikiem nowego standardu praktyki, ale także manifestem synergii, której rezultatem jest efektywna i holistyczna interwencja w obszarze wsparcia dla dzieci i ich rodzin.

12.2. Koordynacja diagnostyki i terapii – rola lekarza POZ

Diagnostyka i terapia dziecka z zaburzeniami rozwojowymi wymagają ścisłej współpracy między wieloma specjalistami. W takim przypadku rola koordynatora większości podejmowanych działań przypada lekarzowi POZ, co wynika bezpośrednio z zakresu zadań zawartych w odpowiednim rozporządzeniu Ministra Zdrowia obejmujących zachowanie zdrowia, profilaktykę, rozpoznawanie chorób, ich leczenie oraz rehabilitację [3]. Ponadto z uwagi na częste kontakty z małym pacjentem w ramach badań bilansowych, wizyt związanych z kwalifikacją do szczepień oraz z powodu innych dolegliwości i problemów zdrowotnych dziecka lekarz POZ ma możliwość regularnej i bieżącej oceny jego rozwoju, co sprzyja z jednej strony wczesnemu wychwyceniu trudności rozwojowych, z drugiej zaś daje możliwość obserwacji postępów.

Koordynacja działań wokół dziecka z trudnościami rozwojowymi jest tym bardziej złożona, ponieważ wymaga przepływu informacji między różnymi placówkami zajmującymi się jednym dzieckiem – przychodniami specjalistycznymi, pracowniami fizjoterapeutycznymi, ośrodkami wczesnej interwencji, poradnią psychologiczno-pedagogiczną, placówkami szkolno-przedszkolnymi czy placówkami prywatnymi. Każda z nich ma określoną specyfikę pracy oraz wymaga odrębnych dokumentów w celu kwalifikacji dziecka do rozpoczęcia danych działań diagnostycznych czy terapeutycznych, zawierających konkretne informacje dla specjalistów w nich pracujących. Z uwagi na zróżnicowanie lokalne dotyczące funkcjonowania placówek zewnętrznych konieczne jest zapoznanie się z lokalnymi uwarunkowaniami.

Rycina 12.1. Schemat „kokonu wsparcia” obejmującego dziecko z zaburzeniami rozwojowymi oraz jego rodzinę.

Główną rolą lekarza POZ jest więc bycie przewodnikiem rodziców i dziecka w gąszczu medycznej nomenklatury oraz trudności formalnych, a także „łącznikiem” między pozostałymi specjalistami – szczególnie w zakresie informacji dotyczących szeroko rozumianego zdrowia dziecka i wspierania jego rozwoju, gdy stwierdzi taką konieczność. Ponadto lekarz POZ jest odpowiedzialny za baczną obserwację rozwoju dziecka (zwłaszcza podczas wizyt bilansowych, a także konsultacji z innego powodu), ocenę ewentualnych wykrytych nieprawidłowości i w razie konieczności skierowanie dziecka do odpowiednich specjalistów. Należy mieć na uwadze, że opieka nad dzieckiem z podejrzeniem lub stwierdzonymi zaburzeniami rozwojowymi nie opiera się jedynie na interwencji lekarskiej, ale również fizjoterapeutycznej, psychologicznej, pedagogicznej i społecznej. Dziecko i jego rodzina powinni być otoczeni niejako „kokonem wsparcia” w celu zapewnienia holistycznej opieki obejmującej każdy wymagający jej obszar.

Kierując dziecko z obserwowanymi zaburzeniami rozwojowymi do innego specjalisty, należy przekazać mu odpowiednie informacje, by mieć pewność, że zauważone objawy zostaną przez niego zweryfikowane. Szczególnie dotyczy to sytuacji, kiedy obserwowane symptomy zmieniają się w czasie (np. utrata dotychczasowych umiejętności, brak odpowiedniego przyrastania) lub wynikają z wywiadu uzyskanego od opiekunów dziecka. Informacje na temat najważniejszych aspektów zdrowotnych, dotychczasowej historii chorobowej, aktualnych odchyleń od zdrowia w badaniu fizykalnym i w badaniach dodatkowych, wskazań i ewentualnych przeciwwskazań do zabiegów rehabilitacyjnych, trudności emocjonalnych, finansowych czy rzeczowych występujących u rodziny mogą znacząco ułatwić i przyspieszyć uzyskanie holistycznej pomocy dla dziecka i jego rodziny.

Ponadto należy pamiętać, aby ewentualne podejrzenia dotyczące występowania zaburzeń rozwojowych przekazać rodzicom dziecka bez ustalania jednoznacznych rozpoznań (np. „Państwa dziecko nie słyszy”). Wskazane jest użycie języka, który pozwala rodzicom przewidzieć wyniki bardziej szczegółowej oceny rozwoju (np. „Wydaje się, że Państwa dziecko ma problemy ze słuchem, co wymaga dalszego sprawdzenia”). Rodzicom należy przedstawić rzetelny, prawdziwy obraz sytuacji, by obawy badającego dotyczące rozwoju dziecka były dla nich zrozumiałe, a dalsze kroki racjonalne.

Od każdego ze specjalistów lekarz POZ powinien otrzymywać informację zwrotną na temat podejmowanych przez nich działań, ich efektów oraz ewentualnych dalszych potrzeb diagnostycznych i terapeutycznych. Może się to odbywać w sposób formalny, za pomocą dokumentacji papierowej lub elektronicznej (np. systemu P1), lub nieformalny – poprzez kontakt telefoniczny lub bezpośredni. W przypadku wystawiania zaświadczeń o stanie zdrowia lub innych orzeczeń konieczne jest wykorzystanie jedynie formalnych informacji zwrotnych.

Przepływ informacji pomiędzy rodziną, lekarzem koordynującym i innymi specjalistami jest jednak szczególnie istotny dla diagnostyki i leczenia dziecka, a w pracy z zespołem transdyscyplinarnym ważna jest jego dwukierunkowość: specjaliści–lekarz–specjaliści. Konieczne jest, aby rodzice, jako aktywni członkowie zespołu specjalistów wspierających swoje dziecko, wyrazili zgodę na taką wymianę informacji – jest to kluczowa kwestia z punktu widzenia ochrony prywatności i praw dziecka, jednocześnie umożliwiająca efektywną współpracę między specjalistami a rodzicami, którzy są w pełni odpowiedzialni za proces wsparcia swojego dziecka. Zaangażowanie rodziców w proces podejmowania decyzji dotyczących opieki nad dzieckiem sprzyja lepszemu wdrażaniu metod terapeutycznych w codziennym jego życiu. Rolą członków zespołu jest taka forma przekazu wyników rozpoznania oraz wskazań dotyczących terapii, aby była zrozumiała dla rodziców, a jednocześnie motywująca do działania.

Przekazywanie zebranych informacji umożliwia szersze i bardziej wnikliwe spojrzenie na występujące u dziecka problemy i może przyspieszyć wdrożenie niezbędnych oddziaływań. W praktyce oznacza to, że specjaliści z różnych dziedzin powinni komunikować się ze sobą, aby w wyniku ich współpracy dziecko otrzymał kompleksową opiekę. Przykładowo trudności w nauce obserwowane przez pedagogów mogą wynikać z problemów ze słuchem, które wymagają konsultacji laryngologicznej, a dopasowanie działań edukacyjnych do potrzeb dziecka w ramach edukacji systemowej wymaga orzeczenia uzasadniającego tę potrzebę, opartego na wynikach badań dodatkowych oraz konsultacjach specjalistycznych.

12.3. Model skoncentrowany na rodzinie wobec dziecka z zaburzeniami rozwojowymi

Sposób komunikacji w relacji specjalista–pacjent oraz podejmowania działań względem pacjenta znacząco ewoluował wraz ze wzrostem wiedzy dotyczącej szeroko rozumianego zdrowia [4]. Najstarszy opisany socjologicznie model interakcji specjalista–pacjent to model paternalistyczny – gdzie specjalistę można określić jako osobę odgrywającą rolę „ojca”, który chce czynić dobro dla swojego „dziecka”, bez uwzględnienia jego woli i autonomii. Model ten wywodzi się z paradygmatu biomedycznego, gdzie obserwowane zaburzenia lub objawy określane są jedynie pod względem biologicznym – i to jedynie one podlegają terapii. Jest to model asymetryczny – w zależności od podtypów obejmujący podejmowanie decyzji autorytatywnie przez specjalistę (model Parsona) albo znaczącą dominację specjalisty w zależności od stanu chorego i jego zdolności do aktywnego uczestniczenia w procesie (model Szaszy i Hollendera) [5]. Taki schemat komunikacji ułatwia pracę specjaliście (gdyż pozwala samodzielnie podejmować decyzje o najlepszej metodzie leczenia), a także znosi odpowiedzialność pacjenta za ewentualne skutki uboczne terapii, jednak pozbawia go świadomego uczestnictwa w procesie terapeutycznym, co więcej – modele te zupełnie nie uwzględniają roli rodziny w procesie terapeutycznym.

Krytyka postępowania paternalistycznego pozwoliła stworzyć model partnerski, w którym pacjent traktowany jest jako część dynamicznego układu, sprzężonego z innymi osobami, a na dodatek – jego choroba traktowana jest jako problem biologiczny, psychologiczny i społeczny [6]. W tym modelu pacjent staje się współuczestnikiem procesu terapeutycznego, wraz z ponoszeniem częściowej lub pełnej odpowiedzialności za skutki leczenia bądź jego odstąpienia. Dalsza ewolucja rozumienia istoty komunikacji specjalista–pacjent doprowadziła do wykształcenia modelu systemowo-partnerskiego, który jeszcze bardziej skupia się na fakcie, że człowiek jest częścią istotnego systemu relacji, który tworzy ze swoją rodziną i bliskimi. Podczas wyboru metod terapeutycznych bierze się pod uwagę nie tylko ich wpływ na szeroko pojęte zdrowie pacjenta, ale również całej jego rodziny; zwraca się uwagę na styl życia, występujące lub potencjalne konflikty w rodzinie, a także stan zdrowia i zaburzenia występujące u innych członków rodziny pacjenta. Umożliwia to lepsze dopasowanie formy wsparcia i szansę na uzyskanie bardziej satysfakcjonującego wyniku terapii. Niemniej może się wiązać z problemami w przypadku występowania trudności ze współpracą w rodzinie lub innymi jej dysfunkcjami.

W przypadku pracy z dziećmi w trudnościami rozwojowymi współpraca z rodziną ma jeszcze większe znaczenie – stanowi newralgiczny punkt rozpoczęcia działań terapeutycznych, ponieważ to rodzic jest bezpośrednim opiekunem dziecka i to on odpowiada za koordynację zalecanych działań i ich realizację. W modelu skoncentrowanym na rodzinie najbliższa rodzina ujęta jest jako całość – rodzice, dziecko i jego rodzeństwo – która czynnie uczestniczy w procesie terapeutycznym [7]. Rodzicom nadana jest podmiotowość, by zapewnić im wpływ na wybór metod terapii, ponieważ to przede wszystkim oni – a nie specjaliści – są najważniejszymi terapeutami w zakresie problemów występujących u ich dzieci. Wdrażanie modelu skoncentrowanego na rodzinie wymaga od zespołów terapeutycznych dodatkowego wysiłku – poznania rodziców, rodzeństwa pacjenta, dokonania oceny środowiska domowego podczas wizyt domowych, obserwacji dziecka w naturalnych, domowych warunkach – ale umożliwia dzięki temu dopasowanie wsparcia w zakresie istniejących obaw rodziców i największych trudności obserwowanych nie w gabinecie, ale w codziennym środowisku dziecka.

W powszednich warunkach realizacja modelu skoncentrowanego na rodzinie odbywa poprzez ciągłe zaangażowanie w proces terapeutyczny domowników dziecka z wykorzystaniem rutynowych aktywności. Rozpoczyna się od uwzględnienia ich zdania, obiekcji, wątpliwości i uwag co do wyboru metod terapii oraz ograniczeń (np. czasowych, finansowych). Dzięki temu rodzina otrzymuje wyczerpującą informację, dlaczego dana metoda jest zdaniem specjalistów najlepsza dla ich dziecka. Następnie najbliżsi domownicy mogą być edukowani w zakresie technik terapii dziecka, co pozwoli nabrać im pewności siebie i pozwoli wspierać rozwój ich członka rodziny podczas rutynowych czynności. Rodzice doskonale potrafią angażować swoje dzieci do codziennych zajęć, które mogą stać się okazją do kształtowania nowych umiejętności. Każda rutynowa aktywność ma potencjał, aby stać się doświadczeniem zawierającym aspekt terapeutyczny [8]. Korzyścią takiego postępowania jest powtarzalność wykonywanych zadań w ciągu dnia, a to jest najlepsza metoda uczenia się małych dzieci.

Przeniesienie umiejętności nabywanych w szkole, placówkach wczesnego wspomagania rozwoju (WWR) czy innych ośrodkach terapeutycznych do domu dziecka pozwala realizować określone cele znacząco szybciej i zwiększa poczucie sprawczości rodziców – co z kolei sprzyja normalizacji codziennego życia rodziny, utrzymaniu nabytych zdolności w przypadku zmiany ośrodka terapeutycznego (w wyniku przeprowadzki lub transferu edukacyjnego (np. z przedszkola do szkoły) oraz zapewnieniu rodzinie większego dobrostanu.

12.4. Postawy rodziców w procesie diagnostyki – jak rozmawiać z rodzicem?

Rozdział traktuje o przekazywaniu trudnej informacji z uwzględnieniem etapów diagnozy dziecka (podejrzenia, potwierdzenia) i pogodzenia się z niepełnosprawnością – stanowi więc krótki instruktaż, jak o niej mówić.

W rozwoju każdego dziecka rodzina odgrywa bardzo ważną rolę. Oddziałuje w sposób ciągły, co odbywa się w naturalnych sytuacjach podczas codziennych czynności. Wpływ rodziny trwa przez dłuższy czas życia każdego dziecka. Początkowo jest wyłącznym, następnie dominującym obszarem zaspakajania jego potrzeb. Jakość środowiska rodzinnego ma istotne znaczenie w przypadku dziecka zagrożonego niepełnosprawnością czy z niepełnosprawnością, ponieważ jego rozwój jest w dużym stopniu uzależniony od warunków środowiskowych i wychowawczych.

Najczęściej rodzina jest definiowana jako grupa społeczna o charakterze wspólnotowym, posiadająca określoną strukturę wewnętrzną, kultywująca określone normy i wartości oraz realizująca je za pomocą dostępnych sobie środków i metod w konkretnym otoczeniu społecznym. Każde odstępstwo od normy, zaburzenie rozwoju czy też długotrwała choroba wywołują zmiany w funkcjonowaniu rodziny. Ich zakres i głębokość zależą od charakteru dysfunkcji somatycznej, ale też od skutków, jakie ona powoduje. Model systemowy funkcjonowania rodziny zakłada, że pojawienie się zmian w zachowaniu jednego członka rodziny wpływa na zachowania pozostałych. Natomiast model interakcyjny wskazuje, że różne właściwości dziecka (umiejętności społeczne, mowa, uwaga, myślenie, zachowanie) są rezultatem procesów interakcji dziecka z otoczeniem, zwłaszcza z najbliższą rodziną. Wśród rodziców, którzy zauważają niepokojące nieprawidłowości lub są im zgłaszane przez specjalistów, pojawiają się różne emocje, uczucia i obawy dotyczące całej rodziny, zarówno dziecka, jak i ich samych.

Narodziny każdego dziecka w rodzinie wnoszą zmiany do dnia codziennego – są to najczęściej spełnione nadzieje, do których przygotowuje się cała rodzina. Niemal we wszystkich rodzinach czas oczekiwania na rozwiązanie ciąży przebiega podobnie.

Inaczej jest w przypadku, kiedy pojawia informacja o nieprawidłowościach przebiegu ciąży czy zagrożeniu życia płodu. Czas oczekiwania na szczęśliwe zakończenie zamienia się w okres niepokoju, lęku i strachu. Pojawia się unikanie innych osób.

Urodzenie się dziecka z trudnościami rozwojowymi, z niepełnosprawnością diametralnie zmienia sytuację rodziny – prowadzi do zmian w obrębie postaw i funkcji. Szczególnie działania opiekuńczo-wychowawcze przeformułowują się tak, aby rodzina mogła sprostać nowym zadaniom. Dla większości rodziców jest to ogromny wstrząs psychiczny, spotęgowany tym, że często nie są do takiej sytuacji przygotowani i w trudnej sytuacji są zdani wyłącznie na siebie.

Niektóre problemy, których doświadczają rodzice dzieci urodzonych z niepełnosprawnością, są wspólne – wynikają z uszkodzenia i jego zakresu. Jednak każda rodzina, każdy rodzic z osobna przeżywa to w indywidualny sposób. Brak informacji, zbyt ograniczona wiedza o stanie zdrowia dziecka, utrudnienia w kontakcie z specjalistami, brak informacji o możliwościach leczenia dziecka, komunikacja w języku specjalistycznym przyczyniają się do życia w ciągłym stresie. Jedną z wielu konsekwencji trwania w niepewności i stresie jest samotne rodzicielstwo. Nierzadko jedno z rodziców nie wytrzymuje takiego napięcia i odchodzi lub staje się rodzicem nieobecnym.

Wymienione doświadczenia wywołują lub mogą przyczyniać się do powstania urazu psychicznego u rodziców dziecka z niepełnosprawnością. Sam uraz psychiczny wywołują również wydarzenia, które w jakikolwiek sposób zagrażają życiu lub zdrowiu dziecka, ale także jego dobrostanowi. Odnosi się to również do członków rodziny.

Efektem silnego urazu psychicznego (traumy) jest zmiana w psychicznym funkcjonowaniu rodziców. Najczęściej trauma spowodowana jest przez gwałtowne i wyjątkowo przykre przeżycie związane z zdrowiem dziecka lub zagrożeniem jego życia. Czasami u rodziców objawy takiego urazu mogą przypominać zespół stresu pourazowego, nazywanego w skrócie PTSD (postitraumatic stress disorder), który jest jedną z potencjalnych konsekwencji doświadczenia sytuacji traumatycznej.

Na każdym etapie, zarówno podczas diagnostyki, jak i po jej zakończeniu, należy rozmawiać z rodzicami dziecka, odnosząc się do faktów, jednocześnie uwzględniając ich emocje. Pomocna w takich przypadkach jest tzw. komunikacja bez przemocy (nonviolent communication, NVC) Rosenberga. Autor proponuje czterofazowy model empatycznej komunikacji, bez przemocy i manipulacji, który stanowi podstawę prowadzonych przez niego szkoleń. Ich kolejnym składowymi są: obserwowanie bez oceniania, rozpoznawanie i wyrażanie uczuć, wiązanie aktualnie przeżywanych uczuć z potrzebami (wartościami, pragnieniami), formułowanie konkretnych próśb (ale nie żądań) [9].

Dodatkowym utrudnieniem jest zaakceptowanie dziecka z jego trudnościami rozwojowymi. Proces akceptacji najczęściej przebiega na czterech etapach.

1. Szok – rodzice nie są zdolni do działania, pojawiają się nierealistyczne oczekiwania w korelacji z bardzo silnymi emocjami; etap ten może trwać przez kilka dni.

2. Kryzys emocjonalny lub zaprzeczanie – u rodziców pojawiają różnorodne mechanizmy obronne, niepozwalające rodzinie obiektywnie podjąć działania najlepsze dla ich dziecka. Mechanizmami obronnymi najczęściej obserwowanymi u rodziców/opiekunów dziecka są wyparcie i brak akceptacji. Niestety takie zachowania uniemożliwiają prawidłowy rozwój dziecka.

3. Pozorne przystosowanie – rodzice zaczynają akceptować swoje dziecko oraz własną sytuację. Podejmują działania związane z terapią, rehabilitacją i leczeniem dziecka z nadzieję na jego wyleczenie.

4. Konstruktywne przystosowanie lub akceptacja – rodzice są świadomi swoich emocji, świadomie planują różne działania dla swojego dziecka, biorą pod uwagę konsekwencje choroby i niepełnosprawności swojego dziecka.

Przydatne umiejętności techniczne podczas rozmowy z rodzicem.

1. Akceptacja i unikanie negatywnego nastawienia – akceptacja oznacza w praktyce traktowanie rodzica jako równorzędnego partnera interakcji bez względu na różnice poglądów i wartości, powstrzymywanie się od osądów, otwartość i szacunek. Jednocześnie nie oznacza automatycznego przejmowania cudzych wartości, zgadzania się z poglądami i sposobem myślenia rozmówcy oraz pochwały dla wszystkiego, co mówi i czyni. Warunkiem przyjęcia takiej postawy jest świadomość własnych wartości. Im jest ona większa, tym łatwiej jest zachować dystans wobec rozmówcy, zdać sobie sprawę z występujących różnic i pogodzić z faktem ich istnienia.

2. Uważne słuchanie – jest jednym z warunków efektywnego porozumiewania się. Wymaga dużo cierpliwości, wysiłku, uwagi, ale korzyści z niego wynikające kompensują trud komunikacji. Umiejętność tę należy u siebie rozwijać, ponieważ większość osób posiada ją w jakimś stopniu, ale nie zawsze świadomie wykorzystuje. Aby sprawdzić, czy potrafimy aktywnie słuchać swoich rozmówców, można wykonać bardzo prosty test. Podczas rozmowy z kimś znajomym lub członkiem rodziny wysłuchaj uważnie tego, co mówi. Następnie sprawdź, czy potrafisz opowiedzieć własnymi słowami najważniejsze kwestie i opisz, jakie uczucia towarzyszyły Ci podczas opowiadania.

3. Parafrazowanie treści i uczuć rozmówcy – jest to niewątpliwe trudne zadanie. Wymaga uważnego słuchania, wrażliwości na sygnały niewerbalne, umiejętności rozpoznawania uczuć i rozumienia oraz sprawnego posługiwania się językiem. Dobra parafraza powinna bowiem dokładnie oddawać sens wypowiedzi rozmówcy. Nie może być powierzchowna, nie powinna nadawać nowego znaczenia temu, co ktoś powiedział. Należy wypowiedzieć ją własnymi słowami, aby nie brzmiała sztucznie.

4. Zadawanie pytań – przed spotkaniem należy zastanowić się, o co można albo trzeba zapytać rodzica. Najważniejsze, aby pamiętać, że nie powinno się zasypywać rodziców pytaniami, ponieważ mogą mieć oni trudność z odpowiedzią na nie. Zwykle wyróżnia się dwa rodzaje pytań: otwarte i zamknięte – oba są ważne, ponieważ uzależnione od tego, jaką informację chcemy uzyskać od rodzica. Można również spotkać się z pytaniami bezpośrednimi i niebezpośrednimi. Pierwsze mają formę pytającą, a drugie twierdzącą [10].

12.5. Komunikacja specjalisty z dzieckiem z trudnościami

Jedną z największych trudności specjalistów zajmujących się dziećmi są nie kwestie związane z prowadzeniem terapii, lecz dotyczące komunikacji z pacjentem. Istotności tej kwestii dowodzi fakt, że w przeciwieństwie do pracowników ochrony zdrowia (dla których najważniejsze są staranność i dokładność wykonywanych zadań) pacjenci podczas takich kontaktów najbardziej cenią jasną i zrozumiałą komunikację [11].

Komunikacja z dzieckiem znacząco różni się od komunikacji z dorosłym pacjentem. Udział dziecka w procesie diagnostyczno-leczniczym zależy od jego wieku, wiedzy, świadomości własnego ciała i choroby, a także rozwiniętych umiejętności komunikacyjno-społecznych. Ponadto relacja z dzieckiem zazwyczaj odbywa się trójstronnie (specjalista–dziecko–rodzic), co sprawia, że dziecko może przejąć emocje rodziców i naśladować ich sposób reakcji [12]. Należy pamiętać, iż niezależnie od tego, czy w gabinecie obecne jest dziecko z trudnościami rozwojowymi, czy rozwijające się prawidłowo, to ono jest pacjentem – i powinno być w centralnym miejscu właśnie odbywającej się wizyty, mimo obecności w gabinecie przynajmniej dwóch dorosłych osób.

W celu zwiększenia efektywności działań diagnostyczno-terapeutycznych podczas wizyty małego pacjenta konieczne jest nawiązanie skutecznej komunikacji z dzieckiem (oczywiście w momencie, gdy rozwój dziecka na to pozwala). Za jej efektywność odpowiada podmiotowe traktowanie dziecka, niezależnie od jego wieku, czyli jak równorzędnego partnera, który ma takie same prawa jak dorosły pacjent.

W przypadku noworodków i niemowląt uspokajające słowa i ciepły dotyk mają łągodzący wpływ na zachowanie dziecka. Ponadto rodzice darzą specjalistę większym zaufaniem, jeśli ten zwraca się do ich dziecka imiennie [13]. Nieco starsze dzieci można badać na kolanach rodzica, co zapewnia im poczucie bezpieczeństwa, lub podczas zabawy – co stanowi dystraktor od nieprzyjemnego procesu diagnostyczno-terapeutycznego. W trakcie rozmowy z dzieckiem należy odłożyć wszystkie symultanicznie wykonywane czynności (np. pisanie dokumentacji medycznej, zaglądanie do komputera, telefonu). Poświęcenie całej uwagi na kontakt, szczególnie niewerbalny, znacząco zwiększa szansę na reakcję zwrotną. Gdy podejmowana jest próba nawiązania kontaktu z małym dzieckiem, należy mówić do niego „z jego poziomu”, by oczy specjalisty i dziecka były na tym samym poziomie – warto podejść bliżej lub w razie potrzeby przykucnąć.

Dzieci z reguły nie przepadają za konsultacjami specjalistycznymi – boją się nieznanych procedur, protestują przed wykonaniem badania fizykalnego. W przypadku występowania takiego oporu nie należy przełamywać go siłą ani okłamywać dziecka; spokojne wyjaśnienie, co będzie się działo, zazwyczaj bywa wystarczające, by opanować większość lęków i stanów niepokoju dziecka. Do tego celu można wykorzystać np. maskotkę, która posłuży jako manekin demonstracyjny; można również zaproponować, by dziecko samo zbadało zabawkę (np. za pomocą stetoskopu). Mówienie „Nie bój się” zazwyczaj, mimo dobrych intencji, ma skutek odwrotny – uruchomiona w ten sposób wyobraźnia dziecka powoduje narastanie podejrzeń. Większość dzieci darzy największą sympatią tych specjalistów, którzy są wobec nich szczerzy i uśmiechnięci [13].

Starsze dzieci, w miarę możliwości, powinny aktywnie uczestniczyć w procesie decyzyjnym, co zwiększa ich poczucie bezpieczeństwa. Ponadto zalecenia dla dzieci starszych należy kierować również do nich, co pozwoli wyrazić pacjentowi obiekcje wobec planowanych działań terapeutycznych oraz zwiększyć samodzielność w dbaniu o własne zdrowie. Stanowczo należy zaniechać działań, w których dziecko jest traktowane przedmiotowo, a opiekunowie przejmują rolę pacjenta – powoduje to znaczący spadek zaufania dziecka do specjalisty [14].

Komunikacja z dzieckiem nastoletnim może być bardzo utrudniona z uwagi na częste występowanie w tym wieku zamknięcia w sobie – nastolatkowie mogą wydawać się gburowaci i nieprzystępni. Zwykle wynika to z poczucia niepewności, kompleksów i buntu [15]. Szczególnie jest to ważne u osób z niepełnosprawnościami, którzy we własnych oczach mogą postrzegać się znacznie gorzej, niż jest to obserwowane przez osobę z zewnątrz. Ponadto nastolatkowie mogą odczuwać duży wstyd przed rozebraniem się (szczególnie w obecności rodziców bądź specjalisty przeciwnej płci) lub mówieniem o intymnych kwestiach – zazwyczaj warto te wątpliwości rozwiać bezpośrednim pytaniem. Ewentualna protekcjonalność ze strony specjalisty może powodować znaczne ograniczenie zaufania – młodzież zazwyczaj jest wyczulona na sytuacje, kiedy traktowana jest jak małe dziecko; ponadto bagatelizowanie ich obaw lub wątpliwości (nawet mimo ich obiektywnej powierzchowności) prowadzi do pogorszenia kontaktu adolescenta ze specjalistą – nawet okresowe zmiany mogą wywoływać trudny do zaakceptowania problem dla młodego człowieka [15].

Opisane ogólne reguły komunikacji z dzieckiem mogą być niewystarczające w przypadku niektórych zaburzeń rozwojowych. Jednak nawet w przypadku dzieci z istotną niepełnosprawnością komunikację należy prowadzić w sposób, jakby pacjentem było całkowicie prawidłowo rozwijające się dziecko. Trzeba pozwolić wybrać swobodną pozycję dziecku, okazać cierpliwość w przypadku trudności z adaptacją do nieprzyjaznego środowiska. Jeśli są to problemy wzrokowe – umożliwić poznanie otoczenia w inny sposób (np. za pomocą dotyku), natomiast w przypadku kłopotów ze słyszeniem – przydatna może okazać się komunikacja niewerbalna, np. z użyciem systemu PECS (Picture Exchange Communication System) zawierającego obrazki z wybranymi przedmiotami oraz czynnościami). Największe różnice w komunikacji w porównaniu z prawidłowo rozwijającymi się rówieśnikami występują u dzieci z zaburzeniem ze spektrum autyzmu (autism spectrum disorders, ASD), którego jednym z objawów osiowych są trudności w komunikacji [16].

Mimo że dzieci z ASD mają trudność z nawiązaniem kontaktu wzrokowego, konieczne jest staranie się, by przez cały czas patrzeć na to dziecko tak, jak podczas rozmowy z osobą bez takich zaburzeń. Zazwyczaj uwaga specjalisty jest dla takiej osoby bardzo wzmacniająca, co zwiększa szansę na obustronną komunikację. Zanim zostanie wydane jakiekolwiek polecenie lub zadane pytanie, należy upewnić się, że dziecko jest w stanie się skoncentrować. Sygnały o tym świadczące mogą się znacznie różnić u poszczególnych dzieci, jednak zazwyczaj obejmują próby nawiązania kontaktu wzrokowego bądź wyciszenie się w przypadku tendencji do pobudzenia. W przypadku okazywania emocji, terapeuta swoją postawą ciała i głosem, może zwiększyć szansę na nawiązanie kontaktu z dzieckiem. U dzieci młodszych, komunikujących się za pomocą mowy, warto na początku każdego zdania skierowanego do dziecka wymieniać jego imię, by wiedziało, że dana informacja jest skierowana bezpośrednio do niego.

Należy pamiętać, że dzieci (i dorośli) z ASD mają trudność z rozumieniem metafor – wskazane jest więc mówienie jak najbardziej dosłownie i konkretnie, powoli, używając krótkich, twierdzących zdań. Z uwagi na fakt, że dzieci z ASD często mają swoją ulubioną bajkę, grę, maskotkę czy temat, przed rozpoczęciem badania warto spróbować zainteresować dziecko tym, co lubi – na przykład nawiązując do nadruku postaci z bajki na koszulce.

Kiedy u osoby z ASD eskalują trudne zachowanie, najlepszą metodą są utrzymanie spokoju i ograniczenie bodźców zewnętrznych – nie należy usilnie uspokajać i próbować „przemówić do rozsądku”. U młodszych oraz gorzej funkcjonujących osób skuteczne może okazać się odwrócenie uwagi poprzez wydawanie prostych próśb, by dziecko wykonało jakąś czynność, np. „Pokaż nosek”, „Trzymaj rączki z tyłu” – jednak warto wspomnieć, że ten sposób zazwyczaj działa w przypadku dzieci, które są już poddawane terapii i zostały nauczone takiego sposobu radzenia sobie ze stresem.

Piśmiennictwo

1. Carvalho L., Chaves de Almeida I., Felgueiras I. i wsp.: Wczesna interwencja. praktyki rekomendowane. Przewodnik dla specjalistów. EZRA UKSW, Warszawa 2020.

2. McWilliam R.A.: The primary – service – provider model for home and community–based services. Psicologia. 2003; 27(1): 115–135.

3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 czerwca 2023 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2023 r., poz. 1427).

4. Zembala A: Modele komunikacyjne w relacjach lekarz–pacjent. Zeszyty Naukowe Towarzystwa Doktorantów UJ, Nauki Ścisłe. 2015; 11(2): 35–50.

5. Szasz T.S., Hollender M.H.: A. Contribution to the Philosophy of Medicine: The Basic Model of the Doctor–Patient Relationship. W: Encounters between Patients and Doctors: an Anthology (red. J.D. Stoeckle). Cambridge 1987: 165–177.

6. Jarosz M., Kawczyńska-Butrym Z, Włoszczak-Szubzda A.: Modele komunikacyjne relacji lekarz–pacjent–rodzina. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu. 2021; 13(3): 212–218.

7. Trivette C.M., Dunst C.J.: DEC recommended practices: Family–focused practices, w: DEC recommended practices: A comprehensive guide or practical application (red. S. Sandall, M.L. Hemmeter, B.J. Smith M.E.). McLean, Longmont: Sopris West 2005: 107–126.

8. Dunst C.J.: Research identifies opportunities and offers solutions for improving family involvement. Research Connections in Special Educations. 2001; 9: 2–5.

9. Rosenberg M.M.: Nonviolent Communication. A Language of Compassion. PuddleDancer Press. Del Mar 1999.

10. Babiuch M.: Jak współpracować z rodzicami „trudnych dzieci”. WSiP, Warszawa 2002.

11. Izdebski Z., Mazur J., Furman K. i wsp.: Humanizacja procesu leczenia i komunikacja kliniczna pomiędzy pacjentem a personelem medycznym w czasie pandemii COVID-19. Wydawnictwa Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 2023.

12. Bujnowska-Fedak M.M: Praktyczny podręcznik komunikowania się lekarza z pacjentem. ITEM Publishing, Warszawa 2019.

13. Jankowska A.K., Grześk E., Kubica A. i wsp.: Specyfika współpracy lekarz–pacjent w pediatrii. Folia Cardiologica Excerpta. 2010; 5: 74–77.

14. Wassmer E., Minnaar G., Abdel Aal N. i wsp.: How do paediatricians communicate with children and parents? Acta Paediatr. 2004; 93(11); 1501–1506.

15. Sobierajski T.: Jak skutecznie rozmawiać z pacjentem? Medycyna Praktyczna. 2012. https://www.mp.pl/szczepienia/artykuly/przegladowe/70964,jak–skutecznie–rozmawiac–z–pacjentem (dostęp 11.02.2023 r.).

16. Kasari C., Brady N., Lord C. i wsp.: Assessing the minimally verbal school–aged child with autism spectrum disorder. Autism Research. 2013; 6(6): 479–493.

https://e-medycyna.pzwl.pl/offersite/extend/uploads/2024/08/Wstega-czasu.pdf

Przypisy

[1] Wskazanie koniecznych aktualizacji treści i uzupełnień – stan prawny rozdziału aktualny jest na dzień 15.12.2023 r.