© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione .

Redaktor ds. publikacji medycznych: mgr Hanna Dubrowska

Redaktor merytoryczny: mgr Elżbieta Woińska

Korekta: Anna Marecka

Strony tytułowe zaprojektował: Dariusz Miroński

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2010 r., (wyd. I)

Warszawa 2020

ISBN: 978-83-200-6167-3

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

Słowo wstępne

1. Kliniczne aspekty monitorowania stanu płodu – Zbigniew Słomko, Krzysztof Drews, Zbyszko Malewski

1.1. Dobrostan płodu

1.2. Stan zagrożenia płodu

1.3. Kliniczne aspekty monitorowania czynności serca płodu

1.3.1. Monitorowanie stanu płodu

1.3.2. Możliwości wewnątrzmacicznej poprawy stanu płodu

1.3.3. Stan zagrożenia płodu w ciąży niedonoszonej

2. Fizjopatologia układu krążenia płodu – Zbyszko Malewski

2.1. Odrębności anatomii układu krążenia płodu

2.2. Mechanizmy regulacji krążenia płodowego

2.3. Regulacja czynności serca płodu

2.3.1. Funkcja i przebieg nerwu błędnego

2.3.2. Odruchy z baroreceptorów

2.3.2.1. Odruch z baroreceptorów podczas zaburzeń w krążeniu pępowinowym

2.3.3. Odruchy z chemoreceptorów

2.3.3.1. Odruch nurkowania

2.3.3.2. Reakcja układu krążenia płodu na hipoksemię wywołaną skurczem macicy

2.3.4. Inne mechanizmy zmniejszające częstość uderzeń serca

2.3.4.1. Zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe u płodu

2.3.5. Mechanizm powstawania zmienności częstości uderzeń serca płodu

3. Biofizyczne metody badania czynności serca płodu – Zbyszko Malewski

3.1. Fonokardiografia płodowa (PCG)

3.2. Elektrokardiografia płodowa (FECG)

3.3. Płodowa kardiografia ultradźwiękowa (US)

4. Ocena czynności skurczowej mięśnia macicy – Krzysztof Drews, Zbigniew Słomko, Wojciech Pieńkowski

4.1. Rodzaje czynności skurczowej

4.2. Metody oceny czynności skurczowej

4.2.1. Tokografia zewnętrzna

4.2.2. Tokografia wewnętrzna

4.2.3. Elektrohisterografia

4.3. Ocena ilościowa czynności skurczowej mięśnia macicy

4.3.1. Jednostki aktywności mięśnia macicy

4.3.2. Nieprawidłowa czynność skurczowa mięśnia macicy

4.4. Napięcie podstawowe

5. Mianownictwo kardiotokograficzne – Zbigniew Słomko, Zbyszko Malewski

5.1. Podstawowa częstość uderzeń serca płodu

5.1.1. Automatyczne wyznaczanie podstawowej częstości uderzeń serca płodu

5.2. Zmienność częstości uderzeń serca płodu

5.2.1. Automatyczny pomiar i ocena zmienności częstości uderzeń serca płodu

5.3. Akceleracje

5.4. Definicja i klasyfikacja deceleracji

6. Testy kardiotokograficzne – Zbigniew Słomko, Zbyszko Malewski

6.1. Kardiotokograficzny test niestresowy

6.1.1. Przeprowadzanie testu niestresowego

6.1.2. Kryteria oceny wyniku testu

6.2. Kardiotokograficzne testy stymulacji płodu

6.3. Kardiotokograficzny test skurczowy

6.3.1. Przeprowadzanie testu skurczowego

6.3.2. Interpretacja wyniku testu

7. Niedotlenienie płodu oraz weryfikacja biochemiczna zapisu kardiotokograficznego – Zbigniew Słomko, Zbyszko Malewski

7.1. Mianownictwo

7.2. Śródporodowe badanie krwi włośniczkowej płodu

7.3. Badanie krwi z tętnicy i żyły pępowinowej po porodzie

7.4. Czynniki wpływające na dokładność badania krwi

7.5. Stan kliniczny noworodka a parametry krwi płodu

7.6. Rozwój dziecka a parametry krwi w okresie porodu

7.7. Przedporodowe badanie parametrów krwi płodu

7.8. Zastosowanie monitorowania biochemicznego płodu

8. Badanie kardiotokograficzne w okresie ciąży – Zbyszko Malewski

8.1. Prawidłowa czynność serca płodu w okresie ciąży

8.2. Bradykardia przewlekła

8.3. Tachykardia

8.4. Kliniczne znaczenie zmienności częstości uderzeń serca płodu

8.4.1. Sinusoidalny zapis częstości uderzeń serca płodu

8.5. Kardiotokograficzne objawy przewlekłej niewydolności maciczno-łożyskowej

9. Monitorowanie kardiotokograficzne w okresie porodu – Zbigniew Słomko, Zbyszko Malewski

9.1. Wpływ porodu na stan płodu

9.2. Zasady śródporodowego monitorowania stanu płodu

9.3. Interpretacja zapisu czynności serca płodu w okresie porodu

9.4. Deceleracja przedłużona i ostra bradykardia

9.4.1. Postępowanie podczas ostrej bradykardii

9.5. Przewlekła bradykardia

9.6. Tachykardia

9.7. Zmienność częstości uderzeń serca płodu

9.8. Deceleracje

9.8.1. Deceleracje wczesne – znaczenie kliniczne

9.8.2. Deceleracje zmienne – znaczenie kliniczne

9.8.3. Deceleracje późne – znaczenie kliniczne

9.9. Możliwości wewnątrzmacicznej poprawy stanu płodu

9.9.1. Wewnątrzmaciczna resuscytacja płodu

10. Problemy w monitorowaniu kardiotokograficznym – Zbyszko Malewski

11. Pulsoksymetria płodowa – Bożena Leszczyńska-Gorzelak, Elżbieta Poniedziałek-Czajkowska

11.1. SpO2 a stan urodzeniowy noworodka

11.2. Pulsoksymetria płodowa a inne metody nadzoru śródporodowego

11.3. Wysycenie krwi płodowej tlenem a przebieg porodu

11.4. Pulsoksymetria płodowa a odsetek cięć cesarskich

12. Kardiotokografia dla położnych – Ewa Dmoch-Gajzlerska

12.1. Interpretacja zapisów kardiotokograficznych

12.1.1. Kardiotokografia bez obciążenia

12.1.2. Kardiotokografia z obciążeniem

12.1.2.1. Kardiotokografia po obciążeniu fizycznym

12.1.2.2. Kardiotokografia po obciążeniu farmakologicznym

12.1.3. Znaczenie prawidłowej interpretacji

12.2. Wytyczne oparte na dowodach

12.2.1. Śródporodowe monitorowanie czynności serca płodu

12.2.2. Rola położnej w ocenie dobrostanu płodu

12.2.2.1. Podstawowa częstość czynności serca

12.2.2.2. Zmienność (oscylacja) częstości podstawowej

12.2.2.3. Zmienność okresowa

12.2.3. Informacje o pacjentce

12.2.4. Jakość zapisu

12.3. Postępowanie położnych w przypadku zaburzeń częstości czynności serca płodu

12.4. Niedotlenienie płodu jako problem w opiece sprawowanej przez położną

12.5. Monitorowanie kardiotokograficzne w ciąży wielopłodowej

12.6. Kardiotokografia a kształcenie ustawiczne

AUTORZY

Dr hab. n. med., prof. WUM Ewa Dmoch-Gajzlerska

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Drews

Prof. dr hab. med. Bożena Leszczyńska-Gorzelak

Dr hab. n. med. Zbyszko Malewski

Dr n. med. Wojciech Pieńkowski

Dr n. med. Elżbieta Poniedziałek-Czajkowska

Prof. zw. dr hab. n. med. Zbigniew Słomko

„Aż do obecnych czasów trudna dostępność do ludzkiego płodu stanowiła o tym, że medycyna płodu właściwie nie istniała. W czasach, gdy wszystko stało się mierzalne od atomu do galaktyki, człowiek w najbardziej krytycznym i niepewnym okresie jego życia pomiary swego ciała uzależniał od bardzo omylnych, palpujących rąk”

R. Dobbs, D. Gairdner

„Medycyna perinatalna powstała nie na podstawie pojedynczego spostrzeżenia, lecz wraz z systematycznym przybliżaniem się do płodu. Medycyna perinatalna z jej wielorakimi osiągnięciami w tak krótkim czasie jest unikatowym zjawiskiem w historii położnictwa”

E. Saling

Słowo wstępne

Oba cytaty znakomitych autorów zamieszczone przed słowem wstępnym poprzedzały przed 20 laty tekst redagowanej przez Zbigniewa Słomko monografii „Biofizyczne monitorowanie płodu i noworodka” i stanowią nadal aktualne oraz doskonałe wprowadzenie do prezentowanej problematyki.

Postęp naukowy, jaki dokonał się w medycynie perinatalnej, oraz rozwój elektroniki sprawiły, że płód – który przez całe ubiegłe stulecia był nieomal niedostępny spostrzeganiu klinicznemu i był określany milczącym pacjentem – stał się podmiotem objętym ciągłą i wnikliwą oceną rozwoju i aktualnego stanu. Monitorowanie biofizyczne oraz biochemiczne płodu podczas ciąży i porodu nie tylko stało się możliwe w praktycznej działalności klinicznej, lecz nawet zostało uznane przez ekspertów medycyny perinatalnej w Unii Europejskiej za obowiązującą standardową metodę nadzoru.

Kontynuacja monitorowania w okresie noworodkowym wyselekcjonowanych grup (np. noworodków o niskiej masie ciała, dzieci matek chorych na cukrzycę) jest niezwykle użyteczna i stanowi istotny czynnik w rozwoju intensywnej opieki neonatologicznej.

Współczesne systemy obrazowania umożliwiają ocenę wymiarów poszczególnych narządów, ich kształtu i położenia, powierzchni ich przekrojów, oglądanie narządów w ruchu. Istnieje także możliwość uzyskania informacji o przepływie krwi.

Badanie ultradźwiękowe uzyskało na stałe miejsce w medycynie perinatalnej ze względu na takie zalety, jak bezpieczeństwo, duża przydatność diagnostyczna, krótki czas badania i małe koszty. Dalszy rozwój i zastosowanie kardiotokografii i ultrasonografii są niezbędne do dalszego postępu i poprawy wyników pracy oddziałów położniczych. Metody te przybliżają nas do zrozumienia fizjopatologii płodu i pozwalają korygować dotychczasową taktykę położniczą w prowadzeniu patologicznej ciąży i porodu.

W licznych pracach i dyskusjach kongresowych rozważa się związek między fizycznymi i biochemicznymi metodami nadzorowania płodu. Z metod fizycznych najczęściej stosowana jest kardiotokografia. Istnieją też liczne metody biochemiczne, które znajdują zastosowanie w badaniu płynu owodniowego i krwi matki płodu, dostarczając cennych informacji o ich stanie. Biochemiczny nadzór stanu płodu przez bezpośrednie badanie krwi włośniczkowej płodu jest możliwy na etapie zaawansowanego porodu, gdyż technika badania wymaga spełnienia takich warunków, jak odpowiednie rozwarcie ujścia zewnętrznego i dostęp do części przodującej. Biochemiczna ocena stanu płodu jest ograniczona do krótkiego odcinka czasu (odpowiadającego okresowi pobrania krwi), a wielokrotne powtarzanie tego badania nastręcza trudności, jednak wymierne i dokładne wartości parametrów biochemicznych są łatwiejsze do interpretacji niż ciągły zapis kardiotokograficzny. Z powyższych względów nie należy tych metod uważać za konkurencyjne, lecz – rozważając ich zalety i niedostatki – można je uznać za uzupełniające się wzajemnie. Szeroko dyskutowany jest problem, czy w wyniku okresowej rejestracji częstości serca płodu podczas ciąży można rozpoznać niedotlenienie płodu, z jaką pewnością i na podstawie jakich kryteriów kardiotokograficznych. Istnieje w zasadzie zgodność co do tego, że na podstawie wyników badania kardiotokograficznego można wykryć niedotlenienie płodu w okresie przedporodowym, lecz istnieją różne opinie o dokładności i pewności rozpoznania.

Dobór optymalnego zestawu badań zależy od wartości prognostycznej poszczególnych metod, konkretnej sytuacji klinicznej, możliwości danego ośrodka oraz własnych doświadczeń w stosowaniu określonych metod. Celem monitorowania płodu podczas porodu jest rozpoznanie zagrożenia, zanim płód ulegnie depresji na skutek niedotlenienia i ciężkiej kwasicy.

W 1992 roku odbyło się w Amsterdamie posiedzenie Komisji Ekspertów Perinatologii Wspólnoty Europejskiej pod przewodnictwem Salinga na temat nowych metod nadzoru okołoporodowego. W materiałach obrad istnieje znamienne stwierdzenie, że połączenie kardiotokografii i badania krwi płodowej zapewnia najbezpieczniejszy nadzór płodu podczas porodu, zapobiega ciężkiemu niedotlenieniu oraz kwasicy i stanowi postępowanie standardowe. Dzięki temu można zmniejszyć ilość porodów operacyjnych do minimum i uzyskać optymalne bezpieczeństwo matki i dziecka. Na VIII Światowym Kongresie Medycyny Perinatalnej we Florencji w 2007 roku Saling wypowiedział się ponownie na temat klasycznych metod nadzoru płodu – kardiotokografii (CTG) oraz badania krwi włośniczkowej płodu (FBA). Obie wymienione metody mają zalety i niedoskonałości. Według Salinga nadzór płodu podczas najbardziej krytycznego okresu życia, jakim jest poród, wymaga nadzoru, gdyż niedotlenienie stanowi poważne zagrożenie. Niedotlenienie uważa za wydarzenie natury biochemicznej, dlatego metody biochemiczne mają większą wartość niż biofizyczne.

Metoda badania krwi naczyń pępowinowych stała się również metodą powszechnie stosowaną w ocenie stanu okołoporodowego płodu, a nawet znalazła swój wyraz w rekomendacjach towarzystw naukowych i władz resortowych. W podręczniku znalazł się rozdział wskazujący użyteczność kardiotokografii w kształceniu i pracy położnych. Zawód położnej, ten najpiękniejszy w rozwoju rodu ludzkiego, przeżywa obecnie renesans. Zdobywanie wiedzy i umiejętności w „sztuce babienia” wkroczyło w etap studiów akademickich. Symbolem dokonujących się zmian i nieustannego postępu w rozwoju położnictwa jest zastępowanie słuchawki położniczej współczesnym sprzętem elektronicznym w ocenie i nadzorze stanu płodu.

Od wydania przez PZWL podręcznika „Kardiotokografia” upłynęło ponad ćwierć wieku. W tym czasie zwielokrotnieniu uległ zakres informacji naukowych, a ta metodyka badań została upowszechniona.

Zbigniew Słomko, Krzysztof Drews, Zbyszko Malewski

1 Kliniczne aspekty monitorowania stanu płodu Zbigniew Słomko, Krzysztof Drews, Zbyszko Malewski

1.1. Dobrostan płodu

Zdefiniowanie stanu zdrowia płodu jest zadaniem znacznie trudniejszym niż osoby dorosłej. Powszechnie znana definicja Światowej Organizacji Zdrowia określa zdrowie jako dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny danej jednostki. W odniesieniu do noworodka i niemowlęcia mówi się o rozwoju psychofizycznym, gdyż w tym okresie życia trudno jest oddzielić rozwój umysłowy od np. rozwoju ruchowego. W przypadku płodu dotychczas oceniano stan fizyczny, jednak wiele metod monitorowania płodu umożliwia już pośrednią ocenę funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego. Odbywają się sympozja poświęcone psychologii prenatalnej, od lat wydawane są opracowania z zakresu neurologii płodowej [1]. Dlatego współcześnie można już mówić o ocenie dobrostanu psychofizycznego płodu.

Stanem przeciwnym do zdrowia jest choroba. Powszechnie przyjętą miarą ciężkości określonej choroby, dotyczącej zwykle określonego układu, jest stopień zaburzeń funkcjonowania całego organizmu lub zagrożenie życia chorego. Stosowanie pierwszego z wymienionych kryteriów jest w okresie prenatalnym utrudnione, gdyż swoistą cechą płodu jest jego zależność od matki i wypełnianie wielu funkcji życiowych przez organizm matki.

Dla utrzymania samodzielnego życia osobniczego niezbędne jest sprawne funkcjonowanie układów: nerwowego, krążenia, oddechowego, pokarmowego i wydalniczego. Nieprawidłowości w zakresie innych układów (np. ruchu) zaburzają funkcjonowanie całego organizmu. Nie dotyczy to jednak płodu. Dla życia płodu niezbędne jest działanie wyłącznie układu krążenia i związanych z nim ośrodków układu nerwowego oraz układu krwiotwórczego, a także części metabolicznych funkcji układu pokarmowego (np. synteza białek w wątrobie). Całkowity brak funkcji układu wydalniczego (agenezja nerek) tylko pośrednio zaburza stan płodu, powodując małowodzie. Nawet bardzo duże nieprawidłowości (wady rozwojowe lub choroby wrodzone) dotyczące innych układów nie mają wpływu na funkcjonowanie całego organizmu i stanowią zagrożenie dopiero w okresie poporodowym. Wykrycie tych nieprawidłowości przed porodem może nastąpić głównie na podstawie oceny morfologii danego układu lub narządu.

Ocena funkcji narządów nieaktywnych może być dokonywana w ograniczonym zakresie. Dlatego badanie stanu ogólnego płodu może dać wynik zupełnie prawidłowy u płodu obarczonego ciężką wadą uniemożliwiającą samodzielne życie zewnątrzmaciczne. Noworodek urodzony w bardzo dobrym stanie ogólnym, lecz przedwcześnie, może umrzeć z powodu niedojrzałości układu oddechowego. Dlatego wydaje się, że pojęcie stan płodu należy odnosić do aktualnego czasu życia wewnątrzmacicznego. Nie pokrywa się to z potocznie rozumianym znaczeniem słów zdrowie płodu. Piśmiennictwo wskazuje, że określenie zdrowie płodu rozumiane jest również w taki właśnie zawężony sposób [2].

1.2. Stan zagrożenia płodu

Określenia zagrożenie płodu, stan zagrożenia płodu używa się w języku polskim jako tłumaczenie angielskiego terminu fetal distress (wg słowników – cierpienie płodu). Pojęcia te używane są głównie przy określaniu wskazań do dodatkowych badań lub leczenia (np. operacji), głównie z powodu niedotlenienia płodu.

Rozumienie pojęcia fetal distress podlegało ewolucji. Przez wiele lat łączono to pojęcie ze słowem asfiksja, tłumaczonym w języku polskim jako zamartwica. Określenie to wprowadzono najpierw w odniesieniu do złego stanu klinicznego noworodka. Standardowym narzędziem oceny stanu noworodka jest od lat skala punktowa Virginii Apgar i w praktyce tzw. zamartwica noworodka jest rozpoznawana na podstawie niskiej punktacji w wymienionej skali. Następnym etapem było definiowanie asfiksji płodu, jako stanu poprzedzającego asfiksję noworodka. Doprowadziło to do sytuacji, w której niska punktacja w skali Apgar stawała się rzekomym dowodem przebytej asfiksji płodu, a najczęstszą przesłanką były trudności w podjęciu samodzielnego oddychania przez noworodka. Skutkiem takiego rozumowania było uznawanie tak zdefiniowanej asfiksji płodu za przyczynę wielu zaburzeń rozwoju dzieci, w tym dziecięcego porażenia mózgowego.

W opisach i definicjach pojęcia asfiksji płodu stosowano również kryterium zaburzeń czynności serca płodu i obecności smółki w płynie owodniowym. Doprowadziło to do powstania błędnego koła w rozpoznawaniu: objawy używane do rozpoznania stanu zagrożenia płodu miały być jednocześnie potwierdzeniem końcowym (tzw. final outcome w metodologii).

Pojęcie asfiksji stopniowo utożsamiane było z niedotlenieniem, jednak proces upowszechniania biochemicznych kryteriów niedotlenienia przebiegał wolno (patrz rozdz. 7). Low stwierdził wprost, że ostateczne rozpoznanie asfiksji płodu wymaga zbadania równowagi kwasowo-zasadowej i prężności gazów oddechowych we krwi płodu [3]. Hill i Volpe [4] podawali, że asfiksja charakteryzuje się hipoksemią, hiperkapnią i kwasicą. Wobec tych stwierdzeń wielu badaczy zalecało całkowitą rezygnację z terminu asfiksja na rzecz określenia niedotlenienie płodu lub stan zagrożenia płodu.

W tabeli 1.1 przedstawiono jednak, że znaczna część przyczyn złego stanu noworodka i niskiej punktacji w skali Apgar nie ma związku z zagrożeniem śródporodowym płodu. Amerykańskie Kolegium Pediatrów już w 1986 roku uznało, że interpretowanie wyniku oceny w skali Apgar jako rozpoznawania niedotlenienia śródporodowego jest nadużyciem (abuse) metody [5].

Tabela 1.1. Możliwe przyczyny zaburzonego stanu noworodka (niska punktacja w skali V. Apgar)

- Niedotlenienie wewnątrzmaciczne

- Niedojrzałość płodu

- Stosowanie u matki leków przeciwbólowych i anestetycznych

- Zakażenie wewnątrzmaciczne

- Uraz porodowy

- Wady rozwojowe płodu

- Choroby ośrodkowego układu nerwowego płodu

- Trudności adaptacyjne (dotyczące zmian w układach oddechowym i krążenia w pierwszych minutach życia zewnątrzmacicznego)

Mimo błędnych wyjściowych założeń i definicji podejście to było bodźcem do rozwoju metod oceny stanu płodu, w tym głównie kardiotokografii i badań biochemicznych krwi płodowej. Nastąpił znaczny postęp w zakresie bezpieczeństwa płodu podczas porodu, a równocześnie znaczne zwiększenie liczby wykonywanych operacji położniczych, głównie cięć cesarskich, przez wielu uznawane za nadmierne i nieuzasadnione. Jedną z przyczyn tego stanu było względnie szybkie upowszechnienie kardiotokografii oraz powolne i ograniczone upowszechnianie badań biochemicznych (nadal niewystarczające). Kardiotokografia śródporodowa charakteryzuje się dużą czułością, lecz znacznie mniejszą swoistością. Konieczne jest ustawiczne szkolenie w zakresie trudnej, niejednoznacznej i subiektywnej oceny wykresów.

Podstawowe znaczenie w ocenie rzeczywistego udziału niedotlenienia w etiologii wielu zaburzeń miało stopniowe wprowadzanie oceny równowagi kwasowo-zasadowej krwi włośniczkowej płodu, pobieranej podczas porodu, oraz krwi z naczyń pępowinowych, pobieranej bezpośrednio po porodzie. Zastosowanie tych metod pozwalało udowodnić, że rozpoznawanie asfiksji płodu było w wielu sytuacjach błędne. Obecnie ocenia się, że niska punktacja w skali Apgar związana jest z niedotlenieniem rozpoznawanym na podstawie badań krwi pępowinowej w 30% przypadków.

Nadzieje na zmniejszenie częstości występowania dziecięcego porażenia mózgowego niestety nie zostały zrealizowane. Doprowadziło to do przeprowadzenia w latach 90. XX wieku dużych, prospektywnych badań klinicznych, które wykazały, że udział czynników związanych z porodem (w tym możliwego niedotlenienia śródporodowego) w etiologii dziecięcego porażenia mózgowego wynosi 8–10% [6–10].

Obecnie wiele towarzystw medycyny perinatalnej (w tym amerykańskie, kanadyjskie, australijskie i nowozelandzkie) zaleciło całkowitą rezygnację ze stosowania określenia asfiksja, a zwłaszcza asfiksja płodu. Mimo opisanego postępu nadal w wielu pracach definicja określenia „fetal distress” polega na wymienianiu potencjalnych zagrożeń [11].

Ocena czynników etiologicznych zagrożenia płodu wymaga analizy przyczyn umieralności i zachorowalności okołoporodowej płodów i noworodków. Podstawowymi przyczynami są: niedotlenienie, wady rozwojowe, zakażenia i urazy mechaniczne. Wcześniactwo, hipotrofia płodu, krwawienia śródczaszkowe, cukrzyca u matki i inne stany kliniczne wymieniane wśród przyczyn mają charakter złożony (które można sprowadzić do wyżej wymienionych przyczyn podstawowych).

Tabela 1.2. Czynniki mogące zaburzać zaopatrzenie płodu w tlen

Choroby i zaburzenia funkcji układu oddechowego ciężarnej lub rodzącej

- zaburzenia wentylacji (np. napad drgawek, uraz, palenie tytoniu)

Zaburzenia przenoszenia tlenu przez krew ciężarnej lub rodzącej

- znaczna niedokrwistość

- obecność karboksyhemoglobiny (w przypadku palenia tytoniu przez matkę)

Zmniejszenie przepływu krwi przez macicę

Ostre

- nadmierna czynność skurczowa macicy

- niedociśnienie tętnicze (np. utrata krwi, wstrząs każdego typu, zespół aortalno-kawalny)

- skurcz tętnic mięśniowych (np. stan przedrzucawkowy, nikotyna)

Przewlekłe

- choroby i zmiany naczyniowe (toczeń rumieniowaty układowy, cukrzyca typu 1, przewlekłe nadciśnienie tętnicze)

- zespół antyfosfolipidowy

- wady wrodzone macicy, skręcenie macicy

Zmniejszenie powierzchni wymiany matczyno-płodowej

- oddzielenie łożyska

- zawały/dysfunkcja łożyska

- zakażenie wewnątrzowodniowe (zapalenie błon płodowych)

Czynniki płodowe

- ucisk pępowiny (małowodzie, wypadnięcie lub węzeł pępowiny)

- zmniejszenie przenoszenia tlenu przez krew płodową: niedokrwistość (konflikt serologiczny, krwawienia płodowo-matczyne, oddzielenie łożyska, przerwanie naczynia błądzącego łożyska)

obecność karboksyhemoglobiny (w przypadku palenia tytoniu przez matkę)

Najczęstszą przyczyną zachorowalności i umieralności okołoporodowej płodów i noworodków pozostaje niedotlenienie. W okresie przedi śródporodowym niedotlenienie płodu spowodowane jest przewlekłą lub ostrą niewydolnością maciczno-łożyskową, zaburzeniami w krążeniu pępowinowym lub zaburzeniami w układzie krążenia matki (tab. 1.2). Niedotlenienie u noworodka może rozwinąć się (lub nasilać) z powodu jego niedojrzałości (płuc i o.u.n.), zakażenia (wewnątrzmaciczne zapalenie płuc), licznych wad rozwojowych, leków o działaniu depresyjnym, urazu porodowego lub z powodu niedotlenienia płodu (depresja o.u.n.). Brak badania biochemicznego krwi płodu lub z naczyń pępowinowych uniemożliwia określenie początku niedotlenienia. Wady wrodzone płodu rzadko są przyczyną zagrożenia lub śmierci wewnątrzmacicznej płodu w drugiej połowie ciąży, mają natomiast bardzo duży udział we wczesnej umieralności poporodowej. Przykładami może być przepuklina przeponowa połączona z uciskiem płuc przez jelita lub tzw. krytyczne wady serca, które prowadzą do bardzo szybkiego pogorszenia stanu dziecka po porodzie i zagrożenia jego życia. Używanie określenia „stan zagrożenia płodu” byłoby tu niewłaściwe, ponieważ zagrożenie rozwija się z powodu zakończenia życia płodowego.

Zakażenie wewnątrzmaciczne stanowi największe niebezpieczeństwo dla noworodka. Metody oceny stanu płodu tylko pośrednio mogą pomóc w rozpoznaniu zakażenia płodu (np. tachykardia), które opiera się na objawach i badaniach swoistych dla zakażenia.

Przewidywanie możliwości urazu u płodu wymaga oceny wielkości płodu oraz kanału rodnego, położenia i ułożenia płodu.

W tabeli 1.3 przedstawiono, że metody oceny stanu płodu umożliwiają rozpoznawanie niedotlenienia, natomiast inne czynniki prowadzące do zaburzeń stanu noworodka wymagają stosowania metod swoistych dla danego problemu.

W niniejszej monografii proponujemy następującą ogólną definicję. Stan zagrożenia płodu jest to zwiększone ryzyko wystąpienia śmierci wewnątrzmacicznej lub rozwinięcia się nieodwracalnego uszkodzenia narządów płodu w określonym czasie. Sformułowanie jest ogólne i zawężone do czasu życia wewnątrzmacicznego. W dotychczasowej praktyce monitorowanie stanu płodu i identyfikacja na tej podstawie stanów zagrożenia płodu polega głównie na wykrywaniu lub przewidywaniu wystąpienia niedotlenienia wewnątrzmacicznego (płodu). Przemawiają za tym również względy praktyczne, gdyż metody oceny stanu płodu pozwalają przewidywać zaburzony stan noworodka spowodowany głównie niedotlenieniem wewnątrzmacicznym. Przedstawiona definicja może obejmować również inne stany zagrażające bezpośrednio płodowi. Należy do nich zakażenie wewnątrzowodniowe, jednak ze względu na swoiste metody diagnostyczne, zagrożenie zarówno dla płodu, noworodka, jak i dla matki, przy ustalaniu wskazań do interwencji używa się raczej terminu objawy zakażenia.

Tabela 1.3. Podstawowe metody oceny stanu płodu w predykcji zaburzonego stanu noworodka w zależności od przyczyny zaburzeń

Przyczyna złego stanu klinicznego noworodka

Objawy w zakresie czynności serca płodu

Zmiany pH krwi płodu

Niedotlenienie

Deceleracje późne

Kwasica

Wada rozwojowa

Rzadko

Brak

Zakażenie

Nieswoiste

Nieswoiste

Uraz mechaniczny

Nieswoiste

Nieswoiste

Leki

Nieswoiste

Nieswoiste

Pojęcie zagrożenie płodu („fetal distress”), jako zbyt ogólne, nie powinno być używane podczas analizy etiologii innych stanów. Termin angielski wskazuje, że „stress” nie jest uznawany za zjawisko patologiczne. Nie pokrywa się to z potocznym rozumieniem słowa stres w języku polskim. Silny bodziec staje się zagrożeniem dopiero po przekroczeniu pewnego granicznego natężenia, które odpowiada zdolnościom adaptacyjnym danej jednostki (distress). Mechanizmy fizjologiczne większości organizmów żywych wymagają stymulacji ze strony środowiska (np. wysiłku fizycznego), czyli stresu, a brak takiej stymulacji prowadzi do degeneracji organizmu. Badania z zakresu medycyny perinatalnej wskazują, że reguła ta dotyczy również płodu. Przykładami naturalnych stresów spotykających donoszone dziecko są ograniczenie szybkości wzrastania płodu w okresie poprzedzającym poród oraz sam poród drogą natury. Ograniczenie wzrastania donoszonego płodu jest prawdopodobnie spowodowane osiągnięciem przez łożysko maksymalnej i ograniczonej zdolności wymiany tlenu oraz dwutlenku węgla, glukozy i aminokwasów. Poród naturalny jest połączony ze skurczami macicy, które dodatkowo ograniczają krążenie w matczynej części łożyska, a tym samym zmniejszają wymianę matczyno-płodową. Wyrazem tego zjawiska jest fizjologiczne obniżanie się pH krwi płodu podczas porodu i konieczność stosowania odrębnych norm pH, niedoboru zasad i stężenia kwasu mlekowego u płodu podczas ciąży i porodu. Obserwacje wskazują, że wymienione stresy sprzyjają prawidłowej adaptacji noworodka, czyli stymulują dojrzałość.

Rozróżnienie działania silnych bodźców od rzeczywistego zagrożenia płodu jest bardzo istotne podczas badania kardiotokograficznego. Wiele objawów w zakresie czynności serca płodu, które traktowano jako bezpośrednie objawy zagrożenia, stanowi składową obronnych reakcji adaptacyjnych płodu na silne bodźce (patrz rozdz. 2). Obserwacja tych objawów pozwala pośrednio wnioskować o stanie płodu, jednak do interpretacji konieczna jest wiedza fizjologiczna i doświadczenie położnicze.

1.3. Kliniczne aspekty monitorowania czynności serca płodu

W celu podjęcia prawidłowego postępowania klinicznego (np. operacyjnego ukończenia ciąży lub porodu) położnik powinien wziąć pod uwagę następujące czynniki:

- Stan ogólny płodu, zdefiniowany jako ryzyko wystąpienia śmierci wewnątrzmacicznej w określonym czasie lub nieodwracalnego uszkodzenia narządów (głównie ośrodkowego układu nerwowego).

- Rozwój morfologiczny płodu (odpowiedni rozwój anatomiczny narządów) i jego potencjalny dalszy rozwój. Dziedzina ta jest przedmiotem diagnostyki prenatalnej.

- Dojrzałość płodu w danym momencie, określoną jako zdolność płodu do samodzielnego życia zewnątrzmacicznego.

- Możliwość wpływu na istniejący stan (np. poprawy stanu ogólnego płodu, przyspieszenia dojrzewania, leczenia choroby wrodzonej).

- Wpływ rozważanego postępowania na stan kobiety ciężarnej, płodu i noworodka (tzn. uwzględnienie interesu matki i dziecka).

Współczesne położnictwo stawia interes matki i płodu na niemal tej samej płaszczyźnie. Wiadomo jednak, że obecnie nie ma możliwości pewnego wykluczenia ciężkiej wady rozwojowej płodu. Jest to jeden z argumentów za stawianiem interesu kobiety ciężarnej przed interesem płodu w sytuacjach, gdy są one sprzeczne (np. w przypadku stwierdzenia inwazyjnego raka szyjki macicy w ciąży niedonoszonej). Rokowanie co do możliwości życia, rozwoju i leczenia jest jednak w wielu przypadkach bardzo trudne, nawet w przypadku stwierdzenia ciężkiej wady rozwojowej (np. wodogłowia). W sytuacjach takich należy dążyć do rozwiązania możliwie oszczędzającego dla płodu. Jeżeli badania wskazują, że stan płodu jest nieprawidłowy, to należy dążyć do ustalenia etiologii zaburzeń i podjąć próbę leczenia przyczynowego.

Mimo postępu wiedzy i technologii medycznej w wielu sytuacjach możliwości poprawy stanu płodu są ograniczone (patrz rozdz. 9) i wówczas ryzyko śmierci wewnątrzmacicznej zwiększa się zwykle wraz z czasem trwania ciąży. Jeżeli płód jest zdolny do życia zewnątrzmacicznego, to jedynym rozwiązaniem jest wcześniejsze ukończenie ciąży lub porodu. Powinno to nastąpić w chwili, gdy rosnące ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego staje się większe niż malejące z dojrzewaniem płodu ryzyko zgonu zewnątrzmacicznego.

Dla wyboru tego terminu niezbędna jest bardzo dokładna znajomość wartości prognostycznej wszystkich stosowanych testów oceny stanu płodu. Ocena ryzyka zgonu zewnątrzmacicznego wymaga znajomości wieku oraz dojrzałości płodu oraz aktualnych możliwości i wyników uzyskiwanych w opiece neonatologicznej. Położnik powinien mieć dostęp do aktualnych danych o umieralności noworodków w zależności od wieku ciążowego i masy urodzeniowej w danym szpitalu. Położnik powinien również uwzględnić wpływ określonej patologii na dojrzałość płodu (np. ograniczenia wzrastania płodu, cukrzycy u matki).

Wybór terminu rozwiązania jest tym trudniejszy, im większy jest poziom ryzyka. W praktyce oznacza to, że im mniejsza jest dojrzałość płodu, tym bardziej zachowawcze jest postępowanie położnika, nawet w przypadku dużego zagrożenia płodu. Ryzyko śmierci zewnątrzmacicznej maleje wraz z czasem trwania ciąży i wzrostem dojrzałości płodu tylko do pewnego momentu. Znaczne pogorszenie stanu płodu w okresie poprzedzającym rozwiązanie zmniejsza szanse przeżycia noworodka. Wiadomo, że hipoksja zaburza syntezę surfaktantu w pneumocytach II typu, zmniejsza odporność na urazy mechaniczne (niebezpieczeństwo krwawień). Może dojść również do nieodwracalnego uszkodzenia narządów. Ryzyko dla noworodka związane z szybkim rozwojem wstępującego zakażenia wewnątrzowodniowego jest zwykle większe niż korzyści wynikające z osiągnięcia większej dojrzałości w ciągu kilku dni. Wybrany termin rozwiązania powinien poprzedzać nie tylko śmierć wewnątrzmaciczną, lecz także znaczne pogorszenie stanu płodu.

1.3.1. Monitorowanie stanu płodu

Stosowane metody nadzoru stanu płodu można podzielić na kilka grup w zależności od interpretacji wyniku danego badania. Metodami, których wynik bezpośrednio zależy od stanu płodu w chwili wykonywania badania, są: ocena ruchów płodu (subiektywna lub metodą ultrasonografii), kardiotokograficzny test niestresowy, kardiotokograficzny test wibroakustyczny, badanie równowagi kwasowo-zasadowej i prężności gazów oddechowych próbki krwi płodu.

Metodami, których prawidłowy wynik pośrednio wskazuje na dobry stan płodu, są: amnioskopia, pomiar objętości płynu owodniowego, monitorowanie wzrastania płodu.

Wyniki niektórych badań nie odnoszą się do aktualnego stanu płodu, lecz umożliwiają ocenę ryzyka pogorszenia stanu płodu w przypadku zmiany warunków wewnątrzmacicznych lub po pewnym czasie (ocena prospektywna). Przykładem jest kardiotokograficzny test skurczowy (brodawkowy lub oksytocynowy) (patrz rozdz. 6). Ultrasonograficzne badanie dopplerowskie umożliwia ocenę oporów naczyniowych w krążeniu płodowo-łożyskowym, zwiększenie których często wyprzedza inne objawy pogorszenia stanu płodu. Możliwe jest ultrasonograficzne wykrycie nieprawidłowego przebiegu pępowiny przed wystąpieniem zaburzeń w krążeniu płodowo-łożyskowym.

Ocena stanu ogólnego płodu, jego rozwoju morfologicznego i dojrzałości może być dokonana w zależności od sytuacji, potrzeb i możliwości z określoną dokładnością. Im wyższy jest poziom ryzyka, tym większy zakres badań należy przeprowadzić. Wiąże się to zarówno z racjonalizacją kosztów leczenia, jak i uzasadnionym stosowaniem metod inwazyjnych (amniopunkcja, kordocenteza).

Wymienione badania stanu płodu starano się uszeregować w miarę możliwości w kolejności od najprostszych do wymagających specjalistycznego wyposażenia i wykwalifikowanego personelu. Wobec braku idealnej i absolutnie jednoznacznej metody oceny oraz przewidywania stanu płodu powszechnie zaleca się podejmowanie decyzji klinicznych na podstawie wyników kilku testów. Jednak nawet w przypadku ciąży wysokiego ryzyka i dużego zagrożenia płodu nie ma konieczności stosowania wszystkich wymienionych badań. W wielu ośrodkach zrezygnowano np. ze stosowania oznaczeń stężeń hormonów i enzymów w monitorowaniu stanu płodu. Dobór optymalnego zestawu badań zależy od wartości prognostycznej poszczególnych metod, konkretnej sytuacji klinicznej, możliwości danego ośrodka oraz własnych doświadczeń w stosowaniu określonych metod.

1.3.2. Możliwości wewnątrzmacicznej poprawy stanu płodu

Jeżeli badania wskazują, że stan płodu jest nieprawidłowy, to należy dążyć do ustalenia etiologii zaburzeń i podjąć próbę leczenia przyczynowego. Możliwe jest poprawienie stanu płodu po ustąpieniu krótkotrwałego stanu patologicznego (hipotonia, atak padaczki lub astmy) lub w wyniku skutecznego leczenia choroby podstawowej ciężarnej (np. nadciśnienia, cukrzycy). Najbardziej chyba spektakularnym przykładem poprawy skrajnie złego stanu płodu jest leczenie choroby hemolitycznej płodu za pomocą wewnątrzmacicznego przetaczania krwi przez nakłucie żyły pępowinowej (kordocenteza). Możliwości poprawy stanu płodu podczas porodu przedstawiono w rozdziale 9.

1.3.3. Stan zagrożenia płodu w ciąży niedonoszonej

Decyzja o operacyjnym ukończeniu ciąży niedonoszonej na podstawie obserwowanych objawów zagrożenia płodu jest trudniejsza. Należy pamiętać o pewnych odrębnych cechach zapisu kardiotokograficznego w ciąży niedonoszonej oraz podczas porodu przedwczesnego. W grupie porodów zakończonych urodzeniem dziecka o masie poniżej 1000 gramów w 50% występują prepatologiczne zapisy czynności serca płodu, aw 25% patologiczne [12]. Tachykardia i zmniejszona zmienność czynności serca mają mniejszą wartość diagnostyczną. Dzieje się tak zarówno z powodu częstego stosowania beta-mimetyków, jak i niedojrzałości układu parasympatycznego płodu przed 30. tygodniem ciąży.

Dodatkowym elementem jest świadomość dużego ryzyka powikłań u niedojrzałego noworodka. Ewentualnym korzyściom wynikającym z zakończenia ciąży lub porodu cięciem cesarskim u wcześniaków należy przeciwstawić sytuacje niekorzystne. Po pierwsze, noworodki urodzone metodą cięcia cesarskiego mają mniejsze stężenia amin katecholowych, co może mieć wpływ na adaptację noworodka po porodzie oraz prawidłowe upowietrznienie płuc [13]. Nie można zapomnieć także o tym, że wykonanie cięcia cesarskiego stanowi potencjalne ryzyko dla matki. Nielsen i Hokegard [14] wykazali istotne ryzyko powikłań chirurgicznych u ciężarnych rozwiązanych cięciem cesarskim przed tygodniem ciąży. Mimo mniejszej masy płodu w ciąży niedonoszonej istnieje często konieczność dużego nacięcia macicy z powodu braku wykształcenia dolnego odcinka i w celu uniknięcia urazu płodu. Niezwykle kontrowersyjnym zagadnieniem jest dolna granica masy i wieku ciążowego płodu, przy której należy podejmować próbę ratowania życia płodu. Granica ta przesuwa się w dół wraz z rozwojem metod opieki poporodowej i zależy od wyposażenia, wiedzy i doświadczenia danego zespołu neonatologicznego.

Piśmiennictwo

1. Hill A., Volpe J.J.: Fetal Neurology. Raven Press, New York 1989. — 2. James D.: Assessing fetal health. Curr. Obst. Gynaecol. 2002, 12, 243–249. 3. Low J.A. i wsp.: Intrapartum fetal hypoxia: a study of long-term morbidity. Am. J. Obstet. Gynecol., 1983, 145; 129. — 4. Low J.A.: The role of blood gas and acid-base assessment in the diagnosis of intrapartum fetal asphyxia. Am. J. Obstet. Gynecol., 1988, 159(5), 1235–1240. — 5. American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn. Use and Abuse of the Apgar score. Pediatrics, 1988, 78(6), 1148. — 6. Nelson K.B., Ellenberg J.H.: Antecedents of cerebral palsy, multivariate analysys of risk. N. Engl. J. Med., 1986, 315, 81–86. — 7. Badawi N. i wsp.: Antepartum risk factors for newborn encephalopathy: the Wetern Australian case-control study. BMJ, 1998, 317(7172), 1549–1553. — 8. Adamson S.J. i wsp.: Predictors of neonatal encephalopathy in full-term infants. BMJ, 1995, 311(7005), 598–602. — 9. Walstab J. i wsp.: Antenatal and intrapartum antecedents of cerebral palsy: a case-control study. Aust. N.Z.J. Obstet. Gynecol., 2002, 42, 138–146. — 10. Strijbis E.M.M. i wsp.: Cerebral Palsy and the Application of the International Criteria for Acute Intrapartum Hypoxia. Obstet. Gynecol., 2006, 107, 1357–1365.

11. Steer P.J.: Fetal distress. Curr. Obstet. Gynaecol., 2002, 12, 15–21. — 12. Ruckhaberle K.E.: Proceedings of XI European Congress of Perinatal Medicine. Roma 1988. — 13. Gerten K.A. i wsp.: Cesarean delivery and respiratory distress syndrome: Does labor make a difference? Am. J. Obstet. Gynecol., 2005, 1061–1064. — 14. Nielsen T.F., Hokegard K.H.: Cesarean section and intraoperative surgical complications. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1984, 63, 103.