© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2018

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz prof. dr hab. n. med. Adam Windak

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor merytoryczny: Barbara Kowalska

Korekta: Joanna Masłowska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Laskowski

Ilustracja na okładce: Beatriz Gascon J/Shutterstock

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. I)

Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5626-6

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

AUTORZY

dr n. med. Agnieszka Bartczak-Rutkowska

Oddział Kardiologii

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego

UM w Poznaniu

dr hab. n. med. Krzysztof Błaszyk, prof. UM

Katedra i I Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego

UM w Poznaniu

lek. med. Jarosław Bugajski

Oddział Kardiologii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Opolu

dr n. med. Krzysztof Chlebus

I Katedra i Klinika Kardiologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Kliniczne Centrum Kardiologii

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

Krajowe Centrum Hipercholesterolemii Rodzinnej

lek. med. Anna Flotyńska

Katedra i Klinika Hipertensjologii,

Angiologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Jacek Gajek

Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego

Katedra Pielęgniarstwa Klinicznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr hab. n. med. Marek Gierlotka

Oddział Kardiologii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Opolu

Wydział Przyrodniczo-Techniczny

Uniwersytet Opolski

prof. dr hab. n. med. Marcin Gruchała

I Katedra i Klinika Kardiologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Marek Grygier

Katedra i I Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego

UM w Poznaniu

dr n. med. Adrian Gwizdała

Katedra i I Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego

UM w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman

Klinika Wad Wrodzonych Serca

Instytut Kardiologii w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Piotr Jankowski

I Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Marta Kałużna-Oleksy

Katedra i I Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego

UM w Poznaniu

lek. med. Aneta Klotzka

Oddział Kardiologii

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego

UM w Poznaniu

dr n. med. Anna Komosa

Katedra i I Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego

UM w Poznaniu

dr n. med. Katarzyna Kostka-Jeziorny

Katedra i Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Krasiński

Klinika Chirurgii Naczyniowej, Wewnątrznaczyniowej, Angiologii i Flebologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Kurpesa

Katedra i Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Maciej Lesiak

Katedra i I Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego

UM w Poznaniu

dr n. med. Barbara Lichodziejewska

Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie

dr hab. n. med. Przemysław Mitkowski, prof. UM

Katedra i I Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego

UM w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Tatiana Mularek-Kubzdela

Katedra i I Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego

UM w Poznaniu

dr hab. n. med. Zofia Oko-Sarnowska

Katedra i I Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego

UM w Poznaniu

dr n. med. Anna Olasińska-Wiśniewska

Katedra i I Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego

UM w Poznaniu

lek. med. Marcin Pajkowski

I Katedra i Klinika Kardiologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Kliniczne Centrum Kardiologii

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

Krajowe Centrum Hipercholesterolemii Rodzinnej

lek. med. Aleksandra Parczewska

I Katedra i Klinika Kardiologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Kliniczne Centrum Kardiologii

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

prof. dr hab. n. med. Ryszard Piotrowicz

Klinika Rehabilitacji i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej

Instytut Kardiologii w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Edyta Płońska-Gościniak

Klinika Kardiologii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

lek. med. Patryk Siedlecki

Katedra i Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr. Wł. Biegańskiego

prof. dr hab. n. med. Ewa Straburzyńska-Migaj

Katedra i I Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego

UM w Poznaniu

dr hab. n. med. Dominika Szalewska

Klinika Rehabilitacji

Gdański Uniwersytet Medyczny

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

prof. dr hab. n. med. Olga Trojnarska

Katedra i I Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego

UM w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Andrzej Tykarski

Katedra i Klinika Hipertensjologii,

Angiologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Anetta Undas

Zakład Kardiochirurgii, Anestezjologii i Kardiologii Doświadczalnej

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Barbara Uznańska-Loch

Katedra i Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr. Wł. Biegańskiego

dr n. med. Hanna Wachowiak-Baszyńska

Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii Katedry Kardio-Torakochirurgii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego

UM w Poznaniu

dr n. med. Michał Waśniewski

Oddział Kardiologii

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego

UM w Poznaniu

dr hab. n. med. Karina Wierzbowska-Drabik

Katedra i Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr. Wł. Biegańskiego

dr n. med. Beata Wiśniewska

Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej i Periodontologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Anna Wolska-Bułach

Katedra i Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Jadwiga Wolszakiewicz

Klinika Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej

Instytut Kardiologii w Warszawie

dr hab. n. med. Tomasz Zdrojewski, prof. nadzw.

Zakład Prewencji i Dydaktyki

Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

PRZEDMOWA

Rozwój medycyny jest dzisiaj coraz szybszy. Dostępne są coraz bardziej skomplikowane metody diagnostyczne i lecznicze. Powstały nowe specjalizacje i subspecjalizacje. Wielu pacjentów z chorobami układu krążenia na jakimś etapie swojej choroby będzie wymagało specjalistycznej diagnostyki i leczenia. Jednak w większości są oni objęci opieką ambulatoryjną, której istotnym elementem jest opieka lekarza POZ. To właśnie lekarze pierwszego kontaktu prowadzą wstępną diagnostykę i kierują pacjentów do specjalistów lub szpitala. Również na nich spoczywa główny ciężar prowadzenia opieki nad chorymi z już rozpoznanymi chorobami układu krążenia. Ważnym elementem ich pracy jest także prowadzenie profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych. Dostępne podręczniki kardiologii są zazwyczaj kierowane do specjalistów i lekarzy specjalizujących się w kardiologii i chorobach wewnętrznych. Przygotowana przez nas książka jest kompendium wiedzy z zakresu kardiologii, prezentującym praktyczne aspekty opieki w najczęstszych chorobach układu krążenia. Mamy nadzieję, że będzie ona stanowiła istotną pomoc dla lekarzy POZ w ich codziennej pracy. Jesteśmy przekonani, że warunkiem powodzenia leczenia pacjentów z chorobami układu krążenia jest dobra współpraca pomiędzy specjalistami, lekarzami prowadzącymi leczenie szpitalne i lekarzami POZ.

Choroby układu krążenia stanowią pierwszą przyczynę zgonów w Polsce. Ostatnie dekady przyniosły postęp w ich diagnostyce i leczeniu, zwłaszcza choroby wieńcowej, ale także nadciśnienia tętniczego, wad strukturalnych i niewydolności serca. Bardzo dobrze zorganizowane jest leczenie ostrego zawału serca, natomiast szwankuje organizacja leczenia ambulatoryjnego. Pewną szansę na poprawę tego stanu daje wprowadzony od niedawna program leczenia chorych po zawale serca „KOS-zawał” – koordynowana opieka po zawale serca. Chorzy z chorobami układu krążenia są często hospitalizowani, a najczęstszą przyczyną hospitalizacji pacjentów po 65. roku życia jest niewydolność serca. Opieka nad chorymi z niewydolnością serca w krajach Europy Zachodniej jest prowadzona przede wszystkim w warunkach ambulatoryjnych. W Polsce pacjent trafia do niewydolnego systemu opieki i czeka na przyjęcie w poradni kardiologicznej kilka miesięcy. Stąd ogromne znaczenie opieki lekarza POZ.

Książka jest podzielona na cztery części. W pierwszej omówiono zasady interpretacji najczęstszych odchyleń od normy w badaniach kardiologicznych i postępowania diagnostycznego w gabinecie lekarza POZ. Wskazujemy przede wszystkim na umiejętności niezbędne w praktyce lekarza POZ dla postawienia wstępnej diagnozy lub rozpoznania stanu wymagającego pilnego działania.

W części drugiej prezentujemy elementy diagnostyki różnicowej najczęstszych objawów w chorobach układu krążenia, z uwzględnieniem przyczyn i wstępnej diagnozy w gabinecie lekarza POZ.

Część trzecia jest poświęcona omówieniu najczęstszych chorób układu krążenia w kontekście praktyki lekarza POZ. Z tego względu zostały pominięte skomplikowane klasyfikacje tych chorób, a także szczegółowe opisy patofizjologii oraz zaawansowanych metod diagnostyki i leczenia, dostępnych tylko w specjalistycznych ośrodkach.

W ostatniej części książki prezentujemy wybrane problemy terapeutyczne dotyczące pacjentów z chorobami układu krążenia, zwłaszcza pacjentów wypisanych niedawno ze szpitala, np. po ostrym zespole wieńcowym czy przezskórnym zabiegu interwencyjnym na naczyniach wieńcowych. To szczególna grupa chorych, którzy mogą zostać wypisani ze szpitala już po 48–72 godzinach. Wobec niewydolnego systemu opieki ambulatoryjnej – jak wiadomo, na wizytę w poradni kardiologicznej czeka się nierzadko kilka miesięcy – właściwa opieka lekarza POZ jest nieoceniona. W tej części staramy się także przybliżyć trudne zagadnienia związane ze stosowaniem leczenia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego. Myślimy, że zaciekawią Czytelników rzadko podejmowane tematy podróży pacjentów z chorobami układu krążenia i ich życia intymnego.

Mamy nadzieję, że wskazówki dotyczące postępowania w chorobach sercowo-naczyniowych zawarte w tym opracowaniu okażą się pomocne nie tylko w praktyce lekarza POZ, lecz także innych lekarzy zajmujących się pacjentami z problemami kardiologicznymi – specjalistów medycyny ratunkowej, internistów oraz ratowników medycznych i studentów medycyny.

prof. dr hab. n. med. Ewa Straburzyńska-Migaj,

prof. dr hab. n. med. Maciej Lesiak

SŁOWO WSTĘPNE PROF. ARTURA MAMCARZA

Kardiologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej

to unikalna pozycja na rynku wydawnictw medycznych, znakomicie przygotowana redakcyjnie, świetnie wydana, bogato ilustrowana, przejrzysta, nowoczesna, czytelna. Ta książka to prawdziwy zespół drogowskazów, rad i wskazówek dla lekarza rodzinnego, lekarza, który zarzucany jest setkami dokumentów, wytycznych, unowocześnień ze wszystkich obszarów medycyny klinicznej. Można się w świecie tych dokumentów pogubić, zwłaszcza że nie zawsze są one spójne, jednoznaczne, dobrze napisane, bardzo często też podlegają modyfikacjom.

Wiemy też, że to właśnie problemy kardiologiczne są jednym z głównych obszarów, z jakimi styka się w swojej pracy lekarz rodzinny, i to zarówno na etapie wstępnej diagnostyki, czasem konieczności podejmowania szybkich, właściwych, istotnych decyzji (np. pilna hospitalizacja), jak i prowadzenia pacjenta z chorobami przewlekłymi, gdzie rokowanie zależy w równym stopniu od motywacji pacjenta (budowanej często przez lekarza rodzinnego) i konsekwentnej, zgodnej z najnowocześniejszymi wytycznymi, terapii (przez niego prowadzonej). Ważne jest również utrzymanie, a czasem modyfikacja postępowania zaleconego w czasie hospitalizacji, często zbyt krótkiej, aby rozważyć i wdrożyć wszelkie niezbędne procedury terapeutyczne, wymagają one przecież kontroli skuteczności, profilu bezpieczeństwa, często zintensyfikowania lub zmian, wynikających z działań niepożądanych lub niewystarczających efektów (dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, wiele innych).

Kardiologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej prowadzi czytelnika konsekwentnie przez diagnostykę najczęstszych objawów, diagnostykę różnicową, badania dodatkowe, od laboratoryjnych do zawsze trudnej elektrokardiografii i echokardiografii (tu ogromny szacunek dla autorów, którzy jak w kapsułce zamknęli najważniejsze informacje), oraz podstawowe zespoły kliniczne, stany ostre, choroby przewlekłe. Nie pomija żadnego ważnego kontekstu, mówi o prewencji, leczeniu, rokowaniu. Czyta się ją łatwo, dobrze, z dużą przyjemnością, zapewne również dlatego, że rozdziały są przygotowane przez ekspertów w swoich dziedzinach, liderów z ważnych ośrodków klinicznych, a jednocześnie praktyków, którzy takich pacjentów, o których piszą, widzą, diagnozują i leczą na co dzień.

Oby więcej takich praktycznych opracowań, gorąco zachęcam do lektury, nie tylko lekarzy rodzinnych, myślę, że z monografii mogą skorzystać wszyscy, którzy wezmą ją w ręce.

prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

SŁOWO WSTĘPNE PROF. ADAMA WINDAKA

Choroby układu krążenia stanowią główną przyczynę zgonu niemal co drugiego Polaka i choćby tylko dlatego są wciąż jednym z ważniejszych wyzwań dla całego systemu ochrony zdrowia w naszym kraju. Dwie trzecie dorosłych osób cierpi na zaburzenia gospodarki lipidowej, jedna trzecia choruje na nadciśnienie tętnicze, a u 40% występuje nadwaga lub otyłość. Złe nawyki żywieniowe i niewystarczająca aktywność fizyczna to główne zachowania zdrowotne odpowiedzialne za taki stan rzeczy. Co czwarty dorosły pali papierosy, wielu (tu trudniej o miarodajne dane) spożywa nadmierne ilości alkoholu. Jednocześnie systematycznej poprawie ulega standard opieki nad pacjentami z chorobami układu krążenia. Dzięki bezprecedensowemu rozwojowi kardiologii interwencyjnej w ostatnich latach znacznie poprawiła się przeżywalność pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, plasując nas w europejskiej czołówce w tym zakresie. Na przestrzeni zaledwie dekady nastąpił również dwukrotny wzrost skuteczności kontroli nadciśnienia tętniczego, choć w tej materii daleko nam jeszcze do najlepszych. W innych obszarach także wiele pozostaje do zrobienia. Skuteczność leczenia dyslipidemii wynosi zaledwie nieco ponad 10%, ale, co gorsza, blisko 60% wszystkich pacjentów dotkniętych chorobą w ogóle nie jest świadomych jej istnienia. Większość pacjentów, którzy przeżyli zawał serca, już po roku wraca do niekorzystnych zachowań zdrowotnych, które w dużej mierze były jego przyczyną. Nie da zaradzić się tak masowym i złożonym problemom bez mobilizacji całego systemu ochrony zdrowia. W tym kontekście nie do przecenienia jest rola lekarzy rodzinnych, internistów i innych lekarzy pracujących najbliżej codziennego życia Polaków, a więc w strukturach podstawowej opieki zdrowotnej. Od ich wiedzy, umiejętności, postaw, kompetencji i podejmowanych działań w dużej mierze zależy skuteczność całego systemu ochrony zdrowia.

Książka, którą trzymacie Państwo w ręku, ma przybliżyć lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej kluczowe zagadnienia kliniczne i organizacyjne związane z problemami opieki nad pacjentami z chorobami układu krążenia. Kilkudziesięciu wybitnych specjalistów, przede wszystkim w zakresie kardiologii, w bardzo przystępnej formie przedstawiło symptomatologię, postępowanie diagnostyczne i lecznicze najważniejszych i najczęstszych chorób układu sercowo-naczyniowego. Może nie zawsze i nie do końca są one do zastosowania w realiach podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce (np. wykonanie defibrylacji, oznaczenie NT-proBNP, D-dimerów, ograniczenia czasowe i organizacyjne), pokazują jednak sposób postępowania zgodny z aktualnymi standardami wiedzy medycznej. Niewątpliwie niezwykle mocną stroną książki jest jej przejrzysty układ, atrakcyjna szata graficzna, ilustracje, tabele i algorytmy, które czynią przekaz łatwym w odbiorze.

Publikacja ta z całą pewnością nie jest typem poradnika wspierającego decyzje lekarskie w trakcie konsultacji lekarskiej. Stanowi raczej rozbudowane i kompleksowe kompendium wiedzy na temat kardiologii, którego adresatami w intencji Autorów i Wydawcy są lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. W moim przekonaniu może ona mieć jednak znacznie szersze grono odbiorców – stanowić je mogą zarówno studenci medycyny szczególnie zainteresowani problematyką chorób serca i naczyń, jak i lekarze wielu innych specjalności, którzy obok kardiologów zajmują się tą populacją chorych. Wszyscy oni muszą funkcjonować w całym łańcuchu struktur, który będzie tak sprawny jak najsłabsze jego ogniwo. Wiele zależy jednak także od ich współdziałania w opiece nad pacjentem. Autorzy książki nie unikali tego zagadnienia, przedstawiając swoje doświadczenia z zakresu telemedycyny, które dzisiaj są jednak w większym stopniu obszarem działań o charakterze pilotażu niż codziennych realiów podstawowej opieki zdrowotnej. Można się spodziewać, że szybki rozwój informatyzacji i komunikacji cyfrowej uczyni w niedalekiej przyszłości z telemedycyny podstawowe narzędzie wymiany informacji również pomiędzy lekarzem rodzinnym a kardiologiem. Niezależnie jednak od formy komunikacji po obu stronach zawsze będą dwaj lekarze, którzy powinni dobrze rozumieć wzajemne kompetencje i ograniczenia organizacyjne, a także problemy, z jakimi boryka się ich pacjent. W tym obszarze książka ta może stanowić nieocenioną pomoc. W moim odczuciu jednak do optymalizacji współpracy na linii lekarz podstawowej opieki zdrowotnej–specjalista kardiolog potrzebne są wzajemne zaufanie i szacunek, które trudno zbudować inaczej niż w drodze spersonalizowanych kontaktów. Jestem przekonany, że każdy lekarz rodzinny powinien ściśle współpracować z takim kardiologiem, z którym będzie w stanie zbudować wzajemne relacje zawodowe, optymalnie służące interesom zdrowotnym jego pacjentów. Do tego potrzebne są jednak zmiany systemowe, które, miejmy nadzieję, także nastąpią. Pierwszym krokiem jednak jest aktualna wiedza i dobre rozumienie problemów z zakresu kardiologii, a w tym obszarze książka ta może stanowić nieocenioną pomoc.

Prof. dr hab. n. med. Adam Windak

specjalista medycyny rodzinnej

Kraków, 24 lipca 2018 r.

SPIS TREŚCI

Słowniczek skrótów

Część pierwsza. Interpretacja najczęstszych odchyleń od normy w badaniach kardiologicznych i zasady postępowania diagnostycznego w gabinecie lekarza POZ

Rozdział 1. Podmiotowe i przedmiotowe objawy chorób serca w praktyce lekarza POZ – Aleksandra Parczewska, Marcin Gruchała

Ból w klatce piersiowej

Duszność

Kołatanie serca

Kaszel

Krwioplucie

Obrzęki

Wodobrzusze

Sinica

Osłuchiwanie serca

Ocena tętna

Zawroty głowy

Omdlenia i zaburzenia świadomości

Piśmiennictwo

Rozdział 2. Pacjent z nieprawidłowym ciśnieniem tętniczym krwi – Anna Wolska-Bułach, Andrzej Tykarski

Podwyższone ciśnienie tętnicze krwi

Hipotonia

Hipotonia pierwotna

Hipotonia ortostatyczna

Hipotonia wtórna

Piśmiennictwo

Rozdział 3. Pacjent z wynikiem 24-godzinnego Holtera ciśnieniowego w gabinecie lekarza POZ – Katarzyna Kostka-Jeziorny

Piśmiennictwo

Rozdział 4. Pacjent z nieprawidłowym EKG – podstawy elektrokardiografii – Patryk Siedlecki, Małgorzata Kurpesa

Wstęp

Odprowadzenia w elektrokardiogramie

Sposób rejestracji elektrokardiogramu

Składowe elektrokardiogramu

Obliczanie częstotliwości rytmu serca

Wyznaczanie osi elektrycznej serca

Oś pośrednia – oś prawidłowa

Odchylenie osi w lewo – lewogram patologiczny

Odchylenie osi w prawo – prawogram

Oś nieokreślona

Rytm zatokowy prawidłowy

Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego

Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia

Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia

Blok przedsionkowo-komorowy III stopnia (blok całkowity)

Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca

Pobudzenia przedwczesne przedsionkowe

Rytm przedsionkowy

Jednokształtny częstoskurcz przedsionkowy

Trzepotanie przedsionków

Migotanie przedsionków

Pobudzenia przedwczesne z łącza przedsionkowo-komorowego

Zastępcze pobudzenia z łącza przedsionkowo-komorowego

Zastępczy rytm z łącza przedsionkowo-komorowego

Przyspieszony rytm z łącza przedsionkowo-komorowego (nienapadowy częstoskurcz węzłowy)

Napadowy częstoskurcz z łącza przedsionkowo-komorowego

Komorowe zaburzenia rytmu serca

Przedwczesne pobudzenia komorowe

Zastępcze pobudzenia komorowe

Zastępczy rytm komorowy

Czynny rytm komorowy

Częstoskurcz komorowy

Trzepotanie komór

Migotanie komór

Zmiany w EKG w ostrych zespołach wieńcowych

Ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST

Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST

Zmiany zespołów QRS sugerujące martwicę

Piśmiennictwo

Rozdział 5. Pacjent z wynikiem przedłużonego monitorowania EKG metodą Holtera w gabinecie lekarza POZ – Barbara Uznańska-Loch, Małgorzata Kurpesa

Monitorowanie EKG metodą Holtera – specyfika badania

Kogo kierować na monitorowanie EKG metodą Holtera?

Interpretacja wyniku całodobowego monitorowania EKG metodą Holtera

Piśmiennictwo

Rozdział 6. Pacjent z wynikiem badania echokardiograficznego w gabinecie lekarza POZ – Edyta Płońska-Gościniak, Barbara Lichodziejewska, Karina Wierzbowska-Drabik

Wprowadzenie

Rodzaje badań echokardiograficznych i tryby obrazowania

Możliwości diagnostyczne echokardiografii

Podsumowanie

Piśmiennictwo

Rozdział 7. Pacjent z lipidogramem w gabinecie lekarza POZ – Krzysztof Chlebus, Marcin Pajkowski

Epidemiologia

Lipidogram i podział dyslipidemii

Leczenie

Cele terapeutyczne

Modyfikacja stylu życia

Farmakoterapia hipercholesterolemii

Monitorowanie terapii hipolipemizującej

Leczenie hipertrójglicerydemii

Piśmiennictwo

Rozdział 8. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego w gabinecie lekarza POZ – Piotr Jankowski

Ryzyko sercowo-naczyniowe

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

Piśmiennictwo

Część druga. Diagnostyka różnicowa najczęstszych objawów podmiotowych w chorobach układu krążenia: przyczyny i wstępna diagnostyka w gabinecie lekarza POZ

Rozdział 9. Pacjent z bólem w klatce piersiowej: przyczyny sercowe i pozasercowe bólów w klatce piersiowej, postępowanie w gabinecie lekarza POZ – Maciej Lesiak, Aneta Klotzka

Miażdżyca tętnic wieńcowych

Przyczyny bólu w klatce piersiowej

Dławica Prinzmetala, czyli dławica naczynioskurczowa

Zespół wieńcowy X

Zator tętnicy wieńcowej

Tętniak aorty oraz ostre rozwarstwienie aorty

Zapalenie osierdzia

Zapalenie mięśnia sercowego

Zatorowość płucna

Odma opłucnowa

Kolka żółciowa

Ból przełyku

Ból neuralgiczny i psychogenny

Piśmiennictwo

Rozdział 10. Pacjent z dusznością – Marta Kałużna-Oleksy

Patogeneza duszności

Podział duszności

Diagnostyka różnicowa duszności

Piśmiennictwo

Rozdział 11. Diagnostyka różnicowa kołatań serca – Adrian Gwizdała

Piśmiennictwo

Rozdział 12. Pacjent z zasłabnięciami i omdleniami – Jacek Gajek

Podział omdleń

Omdlenia odruchowe

Omdlenia ortostatyczne

Omdlenia sercowe

Epidemiologia omdleń

Diagnostyka omdleń

Piśmiennictwo

Część trzecia. Pacjent z najczęstszymi chorobami układu krążenia w gabinecie lekarza POZ

Rozdział 13. Pacjent z chorobą wieńcową – Maciej Lesiak, Aneta Klotzka

Wstęp

Symptomatologia choroby niedokrwiennej serca

Stabilna choroba wieńcowa

Ostre zespoły wieńcowe

Rozpoznanie i postępowanie w chorobie niedokrwiennej serca

Stabilna choroba wieńcowa

Ostry zespół wieńcowy

Piśmiennictwo

Rozdział 14. Pacjent z niewydolnością serca – Ewa Straburzyńska-Migaj

Diuretyki

Leki hamujące układ neurohormonalny

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)/antagoniści receptora angiotensyny (ARB)

Leki beta-adrenolityczne (LBA)

Antagoniści receptora dla mineralokortykosteroidów (MRA)

Sakubitryl/walsartan

Iwabradyna

Elektroterapia

Leczenie inwazyjne

Opieka wielospecjalistyczna

Podsumowanie

Piśmiennictwo

Rozdział 15. Rozpoznawanie i klasyfikacja zaburzeń rytmu serca – Krzysztof Błaszyk

Wstęp

Prawidłowy rytm serca (rytm zatokowy)

Definicja arytmii

Objawy arytmii

Klasyfikacja arytmii

Epidemiologia

Arytmia nadkomorowa

Arytmia komorowa

Obraz kliniczny

Zasady leczenia częstoskurczów

Postępowanie doraźne w częstoskurczu z wąskim zespołem QRS

Postępowanie doraźne w częstoskurczu z szerokim zespołem QRS

Postępowanie w częstoskurczu komorowym i komorowych zaburzeniach rytmu

Rola lekarza rodzinnego (POZ) w doraźnym postępowaniu u pacjenta z arytmią – podsumowanie

Piśmiennictwo

Rozdział 16. Pacjent z zaburzeniami automatyzmu i przewodnictwa – Michał Waśniewski

Wstęp

Epidemiologia

Etiopatogeneza

Objawy kliniczne

Diagnostyka

Rokowanie

Podział zaburzeń automatyzmu i przewodnictwa

Dysfunkcja węzła zatokowego (SSS)

Bloki przedsionkowo-komorowe

Bloki śródkomorowe

Wskazania do stałej elektrostymulacji serca u pacjentów z zaburzeniami automatyzmu i przewodnictwa

Podsumowanie

Piśmiennictwo

Rozdział 17. Pacjent z nadciśnieniem tętniczym w gabinecie lekarza POZ – Anna Flotyńska, Andrzej Tykarski

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego

Kogo kierować do specjalisty?

Diagnostyka

Leczenie hipotensyjne

Piśmiennictwo

Rozdział 18. Pacjent z wadą serca w gabinecie lekarza POZ – Piotr Hoffman

Wstęp

Nabyte wady zastawkowe

Zwężenie zastawki aortalnej

Zwężenie zastawki mitralnej

Niedomykalność zastawki aortalnej

Niedomykalność zastawki mitralnej

Niedomykalność zastawki trójdzielnej

Współwystępowanie wad nabytych. Wady wrodzone serca

Piśmiennictwo

Rozdział 19. Pacjent z chorobą zakrzepowo-zatorową w gabinecie lekarza POZ

Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa – Zbigniew Krasiński

Wstęp

Definicja i podział

Czynniki ryzyka zakrzepicy żylnej

Objawy zakrzepicy żył głębokich

Rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich

Leczenie zakrzepicy żył głębokich poza antykoagulacją

Rokowanie w zakrzepicy żył głębokich

Ostra zatorowość płucna – Tatiana Mularek-Kubzdela

Definicja

Epidemiologia

Rozpoznanie

Strategia postępowania diagnostycznego

Kogo kierować do szpitala przy podejrzeniu ostrej zatorowości płucnej

Zasady postępowania po incydencie ostrej zatorowości płucnej

Piśmiennictwo

Część czwarta. Wybrane problemy terapeutyczne dotyczące pacjentów z chorobami układu krążenia

Rozdział 20. Pacjent wypisany ze szpitala

Pacjent wypisany ze szpitala po ostrym zespole wieńcowym i po zabiegu PCI – Maciej Lesiak, Aneta Klotzka

Rehabilitacja kardiologiczna

Leczenie przeciwpłytkowe

Piśmiennictwo

Pacjent wypisany ze szpitala po przezcewnikowej implantacji protezy zastawki aortalnej (TAVI) – Anna Olasińska-Wiśniewska, Marek Grygier

Piśmiennictwo

Pacjent wypisany ze szpitala po dekompensacji niewydolności serca – Ewa Straburzyńska-Migaj

Piśmiennictwo

Pacjent wypisany ze szpitala po kardiowersji migotania i/lub trzepotania przedsionków – Adrian Gwizdała

Piśmiennictwo

Pacjent wypisany ze szpitala po wszczepieniu urządzenia do elektroterapii – stymulatora, ICD lub CRT – Przemysław Mitkowski

Problemy ogólne występujące u chorych po zabiegach implantacji urządzeń w praktyce lekarza POZ

Problemy chorych po zabiegach implantacji związane z rodzajem wszczepionego urządzenia w praktyce lekarza POZ

Piśmiennictwo

Rozdział 21. Opieka nad pacjentem po przeszczepieniu serca – Hanna Wachowiak-Baszyńska, Ewa Straburzyńska-Migaj

Wskazania i ogólne zasady kwalifikacji do przeszczepienia serca

Ośrodki przeszczepiające serce w Polsce

Przeżycie pacjentów po przeszczepieniu serca

Podstawowe informacje na temat opieki nad pacjentem po przeszczepieniu serca

Leczenie immunosupresyjne – zasady leczenia, działania niepożądane i interakcje leków immunosupresyjnych

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

Zapis EKG u pacjenta po przeszczepieniu serca

Zaburzenia rytmu w sercu przeszczepionym

Ostre odrzucanie

Późne odrzucanie

Choroby współistniejące

Nadciśnienie tętnicze

Cukrzyca

Hiperlipidemia

Przewlekła choroba nerek

Nowotwory po przeszczepieniu serca

Zakażenia

Szczepienia ochronne pacjentów po przeszczepieniu serca

Podsumowanie

Piśmiennictwo

Rozdział 22. Pacjent po zabiegu zastawkowym – Zofia Oko-Sarnowska

Kwalifikacja do zabiegu zastawkowego

Sposoby leczenia zabiegowego wad zastawkowych serca

Przygotowanie pacjenta do zabiegu

Opieka pooperacyjna

Wczesny okres pooperacyjny (30 dni po zabiegu)

Zasady leczenia przeciwkrzepliwego i/lub przeciwpłytkowego po zabiegu zastawkowym

Opieka długofalowa

Powikłania odległe

Zastawka mechaniczna

Zastawka biologiczna

Piśmiennictwo

Rozdział 23. Kobieta w ciąży z chorobą serca w gabinecie lekarza POZ – Olga Trojnarska, Agnieszka Bartczak-Rutkowska

Wady serca u kobiet w ciąży

Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży

Zaburzenia rytmu serca u kobiet w ciąży

Kardiomiopatia połogowa

Choroba wieńcowa u kobiet w ciąży

Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa u kobiet w ciąży

Piśmiennictwo

Rozdział 24. Aktywność fizyczna pacjentów z chorobami układu krążenia – Ewa Straburzyńska-Migaj

Piśmiennictwo

Rozdział 25. Leczenie stomatologiczne

Punkt widzenia lekarza stomatologa – Beata Wiśniewska

Punkt widzenia lekarza kardiologa – Aneta Klotzka

Piśmiennictwo

Rozdział 26. Leczenie przeciwpłytkowe – Anna Komosa, Maciej Lesiak

Jak długo stosować podwójną terapię przeciwpłytkową? Które leki wybrać?

Pacjent leczony przezskórną interwencją wieńcową

Pacjent poddany bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego

Pacjent leczony zachowawczo

Zmiana leku przeciwpłytkowego

U kogo wydłużyć terapię powyżej 12 miesięcy?

Rodzaje leków przeciwpłytkowych

Kwas acetylosalicylowy (ASA, aspiryna)

Klopidogrel

Tikagrelor

Prasugrel

Jak oszacować ryzyko krwawienia i ryzyko niedokrwienne?

Przygotowanie pacjenta do zabiegów w trakcie terapii przeciwpłytkowej

Czy przed zabiegiem usunięcia zęba należy odstawić leki przeciwpłytkowe?

Czy przed badaniem endoskopowym należy odstawić leki przeciwpłytkowe?

Kiedy można odstawić DAPT przed operacją niekardiochirurgiczną?

Podsumowanie

Piśmiennictwo

Rozdział 27. Leczenie przeciwkrzepliwe w gabinecie lekarza POZ – Anetta Undas

Leczenie przeciwzakrzepowe i żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Czas stosowania leczenia przeciwkrzepliwego

Zakrzepica żył powierzchownych

Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Leczenie przeciwzakrzepowe i migotanie przedsionków

Leczenie przeciwzakrzepowe i wady zastawkowe serca

Stosowanie antykoagulacji u chorych z wadą zastawkową

Stosowanie antykoagulacji i mechaniczne protezy zastawkowe

Stosowanie antykoagulacji i zastawki biologicznej

Szczególne sytuacje w czasie antykoagulacji

Przedawkowanie VKA

Zabiegi inwazyjne

Powikłania leczenia przeciwkrzepliwego

Krwawienia

Małopłytkowość

Współpraca ze specjalistami

Piśmiennictwo

Rozdział 28. Nagłe zatrzymanie krążenia w gabinecie lekarza POZ – Jarosław Bugajski, Marek Gierlotka

Definicje

Epidemiologia nagłego zatrzymania krążenia

Klasyfikacja nagłego zatrzymania krążenia

Postępowanie

Rokowanie

Piśmiennictwo

Rozdział 29. Profilaktyka chorób układu krążenia – Tomasz Zdrojewski

Epidemiologia

Umieralność przedwczesna

Choroby serca i naczyń vs. choroby nowotworowe

Hospitalizacje z przyczyn sercowo-naczyniowych

Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego w Polsce

Aktualne zalecenia ESC (z 2016 roku) dotyczące prewencji chorób serca i naczyń

Główne cele lekarza rodzinnego w odniesieniu do klasycznych czynników ryzyka

Inne markery ryzyka sercowo-naczyniowego

Stany kliniczne wpływające na ryzyko rozwoju chorób serca i naczyń

Wybrane grupy pacjentów

Jak prowadzić interwencję prewencyjną w praktyce klinicznej?

Strategia populacyjna w nowoczesnej prewencji chorób serca i naczyń

Piśmiennictwo

Rozdział 30. Podróże pacjenta z chorobą układu krążenia – Dominika Szalewska

Zalecenia ogólne

Profilaktyka zakrzepowo-zatorowa

Piśmiennictwo

Rozdział 31. Życie intymne osób z chorobami układu krążenia – Jadwiga Wolszakiewicz

Przyczyny zaburzeń funkcji seksualnych

Bezpieczeństwo aktywności seksualnej pacjentów z chorobami układu krążenia

Bezpieczeństwo stosowania leków wspomagających erekcję

Piśmiennictwo

Rozdział 32. Rozwiązania telemedyczne w praktyce lekarza POZ (współpraca specjalisty i lekarza POZ) – Ryszard Piotrowicz

Definicja telekonsultacji

Telekonsultacje pomiędzy lekarzem POZ a specjalistą

Telekonsultacje między pacjentem a specjalistą w obecności lekarza POZ

Telekonsultacje między lekarzem POZ/pielęgniarką a pacjentem

Piśmiennictwo

Rozdział 33. Rehabilitacja w ramach programu kompleksowej opieki specjalistycznej (KOS-zawał) – rola lekarza POZ – Jadwiga Wolszakiewicz

Kompleksowa opieka specjalistyczna po zawale serca (program KOS-zawał)

Rehabilitacja kardiologiczna pacjentów po zawale serca

Trening fizyczny w rehabilitacji kardiologicznej

Podsumowanie

Piśmiennictwo

SŁOWNICZEK SKRÓTÓW

AAD (antiarrhythmic drugs) – leki antyarytmiczne

ACEI (angiotensin-converting enzyme inhibitors) – inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę

ACC (American College of Cardiology) – Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne

ACS (acute coronary syndrome) – ostry zespół wieńcowy

AF/AFib (atrial fibrillation) – migotanie przedsionków

AFL (atrial flutter) – trzepotanie przedsionków

AHA (American Heart Association) – Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne

AHF (acute heart failure) – ostra niewydolność serca

ALT (alanine transaminase) – aminotransferaza alaninowa

ALS (advanced life suport) – zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

AOS – ambulatoryjna opieka specjalistyczna

ARB (angiotensin receptor blockers) – bloker receptora angiotensynowego

ARNI (angiotensin receptor neprilisin inhibitor) – bloker receptora angotensynowego inhibitor neprylizyny

ASA (acetylosalicylic acid) – kwas acetylosalicylowy

ASD (atrial septal defect) – ubytek międzyprzedsionkowy

AVRT (atrio-ventricular nodal reentry tachycardia) – częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy

AT (atrial tachycardia) – częstoskurcz przedsionkowy

AVB (atrio-ventricular block) – blok przedsionkowo-komorowy

BAV (bicuspid aortic valve) – zastawka dwupłatkowa

BLS (basic life suport) – podstawowe zabiegi resuscytacyjne

BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała

BNP (brain natriuretic peptide) – mózgowy peptyd natriuretyczny/peptyd natriuretyczny typu B

BP (blood pressure) – ciśnienie tętnicze krwi

BRS – rusztowanie (stent) bioresorbowalne

BUN (blood urea nitrogen) – azot mocznika we krwi

CABG (coronary artery bypass grafting) – pomostowanie aortalno-wieńcowe

CAD (coronary artery disease) – choroba wieńcowa

CDT (catheter –directed thrombolysis) – metoda trombolizy celowanej

CHF (chronic heart failure) – przewlekła niewydolność serca

ChNS – choroba niedokrwienna serca

CI (cardiac index) – wskaźnik sercowy

CIED (cardiac implantable electronic devices) – kardiologiczne urządzenia wszczepialne

CK/CPK (creatine kinase) – kinaza fosfokreatynowa

CKD (chronic kidney disease) – przewlekła niewydolność nerek

CMR (cardiovascular magnetic resonance) – sercowo-naczyniowy rezonans magnetyczny

CNS (central nervous system) – centralny układ nerwowy

CO (cardiac output) – rzut minutowy serca

CPET (cardiopulmonary exercise test) – test spiroergometryczny

CRP (C-reactive protein) – białko C-reaktywne

CRT (cardiac resynchronization therapy) – stymulacja resynchronizująca

CTEPH (chronic thromboembolic pulmonary hypertension) – zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne

DAPT (dual antiplatelet therapy) – przeciwpłytkowa terapia podwójna

DOAC (direct oral anticoagulant) – bezpośredni doustny antykoagulant

DVT (deep vein thrombosis) – zakrzepica żył głębokich

EBM (evidence-based medicine) – medycyna oparta na dowodach

ECHO, echo – badanie echokardiograficzne

EKG – badanie elektrokardiograficzne

EPS – badanie elektrofizjologiczne

ERS – zespół wczesnej repolaryzacji

eGFR (estimated glomerular filtration rate) – wskaźnik przesączania kłębuszkowego

ESC (European Society of Cardiology) – Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne

ETT (excercise tolerance test) – test wysiłkowy

FFR (fractional flow reserve) – cząstkowa rezerwa wieńcowa

FH (familial hypercholesterolemia) – hipercholesterolemia rodzinna

GFR (glomerular filtration rate) – wskaźnik filtracji kłębuszkowej

GGN – górna granica normy

GKS – glikokortykosteroidy

Hb – hemoglobina

HCM (hypertrophic cardiomyopathy) – kardiomiopatia przerostowa

HeartTeam (KardioGrupa) – zespół lekarzy wspólnie decydujących o najlepszym sposobie leczenia dla chorego

HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa

HEMO – pracownia hemodynamiki

HIT (heparin-induced trombocytopenia) – trombocytopenia indukowana heparyną

HF (heart failure) – niewydolność serca

HFmrEF (heart failure with midrange ejection fraction) – niewydolność serca z pośrednią frakcją wyrzutową

HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) – niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową

HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) – niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową

HNF – heparyna niefrakcjonowana

HR (heart rate) – częstość rytmu serca

hs-CRP (high-sensitivity C-reactive protein) – białko C-reaktywne dużej czułości

hsTnT (high-sensitivity troponin T) – troponina T wysokiej czułości

HTX (heart transplantation) – transplantacja serca

i.v. (intravenous) – dożylnie

ICD (implantable cardioverter-defibrillator) – implantowany kardiowerter-defibrylator

ICU (intensive care unit) – oddział intensywnej terapii

IE (infective endocarditis) – infekcyjne zapalenie wsierdzia

ISHLT (International Society of Heart and Lung Transplantation) – Międzynarodowe Towarzystwo Przeszczepiania Serca i Płuc

IVC (inferior vena cava) – żyła główna dolna

IZW – infekcyjne zapalenie wsierdzia

LA (left atrium) – lewy przedsionek

LAH (left anterior hemiblock) – blok przedniej wiążki lewej odnogi pęczka Hisa

LAVI (left atrial volume index) – wskaźnik objętości lewego przedsionka

LBA – lek beta-adrenolityczny, beta-adrenolityk

LBBB (left bundle branch block) – blok lewej odnogi pęczka Hisa

LGE (late gadolinum enhancement) – ogniska późnego wzmocnienia pokontrastowego

LMWH (low molecular weight heparin) – heparyna drobnocząsteczkowa

LPH (left posterior hemiblock) – blok tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa

LV (left ventricle) – lewa komora

LVAD (left ventricular assist device) – urządzenie do mechanicznego wspomagania lewej komory serca

LVEF (left ventricular ejection fraction) – frakcja wyrzutowa lewej komory

LVH (left ventricular hypertrophy) – przerost lewej komory

MCS (mechanical circulatory support) – mechaniczne wspomaganie krążenia

MR (mitral regurgitation) – niedomykalność mitralna

MRA (mineralocorticoids) – mineralokortykosteroidy

MRI (magnetic resonance imaging) – rezonans magnetyczny

MV (mitral valve) – zastawka mitralna

MVP (mitral valvuloplasty) – plastyka zastawki mitralnej

NFZ – Narodowy Fundusz Zdrowia

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

NOAC (novel oral anticoagulants/non-vitamin K antagonist oral anticoagulants) – nowe doustne leki przeciwzakrzepowe niebędące antagonistami witaminy K

NODAT (new onset of diabetes after transplantation) – cukrzyca potransplantacyjna

NP (natriuretic peptides) – peptydy natriuretyczne

NSAIDS (non-steroidal anti–inflammatory drugs) – niesteroidowe leki przeciwzapalne

NSTEMI (non-ST elevation miocardial infarction) – zawał serca bez uniesienia odcinka ST

nsVT (nonsustained ventricular tachycardia) – nieutrwalony częstoskurcz komorowy

NT – nadciśnienie tętnicze

NT-proBNP (N-terminal prohormone BNP) – N-końcowy fragment propeptydu natriuretycznego typu B

NYHA (New York Heart Association) – Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne

NZA – niedomykalność zastawki aortalnej

NZM – niedomykalność zastawki mitralnej

NZT – niedomykalność zastawki trójdzielnej

NZK – nagłe zatrzymanie krążenia

OAC (oral anticoagulant) – doustny antykoagulant

OGTT (oral glucose tolerance test) – test obciążenia glukozą

OIT – Oddział Intensywnej Terapii

OITK – Oddział Intensywnej Terapii Kardiologicznej

OPCAB (off-pump CABG) – operacja na bijącym sercu bez użycia krążenia pozaustrojowego

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

OZP – ostra zatorowość płucna

OZW – ostry zespół wieńcowy

PAC – przedwczesne pobudzenie przedsionkowe

PAH (pulmonary arterial hypertension) – tętnicze nadciśnienie płucne

PCDT (pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis) – farmakomechaniczna tromboliza celowana

PChN – przewlekła choroba nerek

PChŻ – przewlekła choroba żylna

PCI (percutaneous coronary interventions) – przezskórna interwencja wieńcowa

PDEI (phosphodiesterases inhibitors) – inhibitory fosfodiesterazy III

PE (pulmonary embolism) – zatorowość płucna

PEA (pulseless electrical activity) – NZK z czynnością elektryczną bez tętna

PET (positron emission tomography) – pozytronowa tomografia emisyjna

PFO (patent foramen ovale) – przetrwały otwór owalny

PG (pressure gradient) – gradient ciśnienia

PLT (platelets) – płytki krwi

PM (pacemaker) – stymulator serca

PMC (percutaneous mitral commissurotomy) – przezskórna komisurotomia mitralna

POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc

POZ – Podstawowa Opieka Lekarska

PPCM (peripartum cardiomyopathy) – kardiomiopatia połogowa

PTDM (post-transplant diabetes mellitus) – cukrzyca potransplantacyjna

PTK – Polskie Towarzystwo Kardiologiczne

PTNT – Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego

PVL (paravalvular leak) – przeciek okołozastawkowy

RA (right atrium) – prawy przedsionek

RAA (renin–angiotensin–aldosterone) – układ renina‒angiotensyna‒aldosteron

RBBB (right bundle branch block) – blok prawej odnogi pęczka Hisa

RKO – resuscytacja krążeniowo-oddechowa

RR – ciśnienie tętnicze

RV (right ventricle) – prawa komora

RVEDP (right ventricular diastolic pressure) – ciśnienie rozkurczowe w prawej komorze

s.l. (sub linguae) – podjęzykowo

S3 (third heart sound) – trzeci ton serca

SAM (systolic anterior motion) – ruch przedniego płatka zastawki mitralnej

SpO2 (oxygen saturation) – wysycenie krwi tętniczej tlenem

SB (sinus bradycardia) – bradykardia zatokowa

SBP (systolic blood pressure) – skurczowe ciśnienie tętnicze

SCD (sudden cardiac death) – nagłe zatrzymanie krążenia

SOR – Szpitalny Oddział Ratunkowy

SSS (sick sinus syndrome) – choroba węzła zatokowego

STE (speckle tracking) – metoda śledzenia plamki akustycznej

STEMI (ST elevation miocardial infarction) – zawał serca z uniesieniem odcinka ST

SV (stroke volume) – objętość wyrzutowa

SVT (supraventricular tachycardia) – częstoskurcz nadkomorowy

TAPSE (tricuspid annulus peak systolic excursion) – ruch skurczowego pierścienia trójdzielnego

TAVI (transcatheter aortic valve implantation) – implantacja przezcewnikowa protezy zastawki aortalnej

TC (total cholesterol) – cholesterol całkowity

TDI (tissue Doppler imaging) – tkankowe obrazowanie doplerowskie

TIA (transient ischemic attack) – przejściowe niedokrwienie mózgu

TdP – częstoskurcz o typie torsade de pointes

TEE (transesophageal echocardiography) – echokardiografia przezprzełykowa

TG (triglycerides) – trójglicerydy

TK – tomografia komputerowa

Tn (troponin) – troponina

TR (tricuspid regurgitation) – niedomykalność trójdzielna

TTE (transthoracic echocardiography) – echokardiografia przezklatkowa

TV (tricuspid valve) – zastawka trójdzielna

UFH (unfractionated heparin) – heparyna niefrakcjonowana

Vel (velocity) – prędkość maksymalna w obrazowaniu doplerowskim

VF (ventricular fibrillation) – migotanie komór

VHD (valvular heart disease) – wada zastawkowa serca

VKA (vitamin K antagonist) – antagonista witaminy K

VSD (ventricular septal defect) – ubytek międzykomorowy

VT (ventricular tachycardia) – częstoskurcz komorowy

WBC (white blood count) – poziom leukocytów

WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia

ZP – zatorowość płucna

ZPZ – zespół pozakrzepowy

ZZA – zwężenie zastawki aortalnej

ZZM – zwężenie zastawki mitralnej

ZŻG – zakrzepica żył głębokich

ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Część 1

Interpretacja najczęstszych odchyleń od normy w badaniach kardiologicznych i zasady postępowania diagnostycznego w gabinecie lekarza POZ

1

ROZDZIAŁ

PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE OBJAWY CHORÓB SERCA W PRAKTYCE LEKARZA POZ

Aleksandra Parczewska, Marcin Gruchała

Żeby coś znaleźć, trzeba wiedzieć, czego się szuka

ks. Jan Twardowski

Pomimo zdynamizowanego rozwoju medycyny, w tym w szczególności badań obrazowych układu sercowo-naczyniowego: echokardiografii, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego i metod medycyny nuklearnej, zarówno badanie przedmiotowe, jak i podmiotowe wciąż pozostają kluczowe w procesie diagnostyki i leczenia. W praktyce lekarza podstawowej opieki są to umiejętności niezbędne. Służą do szybkiego postawienia wstępnej diagnozy lub determinują rozpoznanie stanu, który wymaga podjęcia pilnego działania.

Objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego wskazujące na stan nagły to przede wszystkim: ostry ból w klatce piersiowej, nagła duszność, utrata przytomności lub kołatanie serca z zaburzeniami przytomności.

Ból w klatce piersiowej

Ból w klatce piersiowej najczęściej kojarzy się pacjentom z chorobą serca, jednak nie zawsze jest objawem chorób kardiologicznych. Źródłem bólu lub dyskomfortu w klatce piersiowej mogą być:

■ serce i pozasercowe struktury umiejscowione w klatce piersiowej, takie jak aorta, tętnica płucna, opłucna, drzewo oskrzelowo-płucne, przełyk, przepona i śródpiersie

■ patologie dotyczące ściany klatki piersiowej, tkanek szyi i karku (skóra, mięśnie klatki piersiowej, chrząstki)

■ schorzenia narządów jamy brzusznej (żołądek, dwunastnica, trzustka, pęcherzyk żółciowy).

Właściwe diagnozowanie bólu spowodowanego chorobą niedokrwienną serca jest podstawowym elementem w praktyce lekarza POZ. W celu różnicowania bólu dławicowego należy zadawać pytania w sposób jasny i zrozumiały dla pacjenta oraz uporządkowany. Przykładowa kolejność zadawania pytań:

1) umiejscowienie bólu

2) kierunek promieniowania

3) charakter dolegliwości

4) okoliczności występowania bólu

5) czas trwania i częstość występowania dyskomfortu

6) okoliczności nawrotów dolegliwości

7) objawy towarzyszące

8) efekt działania nitrogliceryny zastosowanej podjęzykowo.

Różnicując ból, warto zwrócić uwagę na takie określenia używane przez pacjentów, jak: ściskanie, gniecenie, dławienie, uczucie ciężaru – są one charakterystyczne dla choroby niedokrwiennej serca. Objawy dławicy piersiowej najczęściej mają charakter wysiłkowy, a przedłużający się spoczynkowy ból dławicowy może oznaczać zawał serca. Przy opisie nasilenia objawów choroby niedokrwiennej serca przydatna jest czterostopniowa skala CCS (Canadian Cardiovascular Society, Kanadyjskie Towarzystwo Kardiologiczne), określająca nasilenie dolegliwości bólowych w zależności od intensywności wysiłku (tab. 1.1).

Tabela 1.1.

Klasyfikacja choroby niedokrwiennej serca według Canadian Cardiovascular Society (skala CCS)

KLASA I

Bóle dławicowe jedynie podczas ciężkich wysiłków

KLASA II

Bóle dławicowe są niewielkie podczas zwykłych czynności. Bóle pojawiają się np. podczas szybkiego wchodzenia po schodach na drugie piętro i wyżej

KLASA III

Znaczne dolegliwości wieńcowe, np. podczas wolnego wchodzenia na pierwsze piętro

KLASA IV

Bóle dławicowe podczas niewielkich wysiłków i bóle spoczynkowe

Schemat promieniowania bólu wieńcowego i bólu w innych chorobach przedstawiono na rycinie 1.1.

Rycina 1.1.

Schemat promieniowania bólu wieńcowego i bólu w innych chorobach.

Rycina 1.1. cd.

Schemat promieniowania bólu wieńcowego i bólu w innych chorobach.

Rycina 1.1. cd.

Schemat promieniowania bólu wieńcowego i bólu w innych chorobach.

Duszność

Duszność to subiektywne odczucie braku powietrza, najczęściej połączone ze zwiększonym wysiłkiem mięśni oddechowych, potrzebnym do jego przezwyciężenia. Duszność należy do najważniejszych objawów chorób serca i płuc. Zwykle powoduje ją zmniejszony dopływ tlenu do tkanek (najczęstsze przyczyny duszności przedstawiono w tab. 1.2).

Tabela 1.2.

Przyczyny duszności

Sercowe przyczyny duszności:

– niewydolność lewej komory serca

– wady zastawki mitralnej

– choroba niedokrwienna serca

– tachyarytmie

– wysiękowe lub zaciskające zapalenie osierdzia

– przeciek wewnątrzsercowy

Pozasercowe przyczyny duszności:

– choroby miąższowe płuc (zapalenie, zwłóknienie, pylica, naciekający rak płuca)

– choroby dróg oddechowych (astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, rozstrzenie oskrzeli)

– choroby krążenia płucnego (zator, nadciśnienie płucne)

– choroby ściany klatki piersiowej i opłucnej (wysięk, nowotwory opłucnej, złamania żeber)

Niedokrwistość

Przyczyny psychogenne

Zaburzenia metaboliczne (kwasica)

W chorobach serca z towarzyszącym biernym przekrwieniem płuc duszność wiąże się ze zmniejszeniem podatności płuc na rozciąganie. Skutkuje to zwiększoną pracą mięśni oddechowych. Nasilenie zastoju nad płucami powoduje przesiąkanie płynu z naczyń włosowatych do przestrzeni międzypęcherzykowych i pęcherzyków płucnych, co wywołuje hipoksemię.

Informacje na temat czasu wystąpienia duszności oraz objawów towarzyszących pozwalają lepiej różnicować jej powody (zestawienie czasu wystąpienia duszności i objawów towarzyszących zawiera tab. 1.3).

Tabela 1.3.

Różnicowanie przyczyn duszności na podstawie czasu jej wystąpienia i objawów towarzyszących

CZAS WYSTĄPIENIA

PRZYCZYNA

Duszność pojawiająca się gwałtownie, często z bólem w klatce piersiowej

■ Zawał serca

■ Odma opłucnowa

■ Zatorowość płucna

■ Aspiracja ciała obcego

Duszność narastająca od kilku minut do kilku godzin, często z towarzyszącymi świstami

■ Astma

■ Obrzęk płuc (w ostrej niewydolności lewokomorowej)

Duszność rozwijająca się w ciągu godzin lub dni, często z gorączką i kaszlem

■ Zapalenie płuc

■ Ostre zapalenie oskrzeli

Duszność przewlekła rozwijająca się tygodniami

■ Niewydolność serca

■ Przewlekłe choroby płuc

■ Niedokrwistość

■ Choroby mięśniowo-nerwowe

Duszność pochodzenia sercowego jest najczęściej uwarunkowana niewydolnością lewokomorową i może przybierać następujące postaci kliniczne:

■ duszność wysiłkowa

■ napadowa duszność nocna

■ duszność zależna od pozycji ciała (orthopnoë)

■ obrzęk płuc.

Zgodnie z klasyfikacją NYHA (New York Heart Association) wyróżnia się cztery stopnie duszności (tab. 1.4).

Tabela 1.4.

Klasyfikacja niewydolności serca według NYHA

I STOPIEŃ

Duszność podczas intensywnego wysiłku

II STOPIEŃ

Duszność podczas zwykłego wysiłku

III STOPIEŃ

Duszność podczas wysiłku mniejszego niż zwykły

IV STOPIEŃ

Duszność w spoczynku

Klasyfikacja Killipa-Kimballa może być pomocna w oszacowaniu ciężkości stanu klinicznego oraz ryzyka zgonu w ostrym zespole wieńcowym (OZW) (tab. 1.5).

Tabela 1.5.

Klasyfikacja niewydolności serca Killipa-Kimballa

KLASA

OBJAWY

ŚMIERTELNOŚĆ (%)

I

Bez cech zastoju nad polami płucnymi, bez III tonu serca, bez trzeszczeń

5,1

II

Zastój nad mniej niż połową pól płucnych

lub obecność III tonu serca z tachykardią

13,6

III

Zastój nad więcej niż połową pól płucnych aż do obrzęku płuc

32,2

IV

Wstrząs kardiogenny

57,8

Kolejnym narzędziem pomocnym w ocenie stanu chorego oraz zaplanowaniu sposobu leczenia ostrej niewydolności serca jest klasyfikacja Forrestera. Ocenia ona obecność zjawiska centralizacji krążenia oraz obecność zastoju w krążeniu płucnym. W praktyce polega na ocenie temperatury i wilgotności skóry oraz stwierdzeniu zmian osłuchowych nad polami płucnymi (ryc. 1.2).

Rycina 1.2.

Uproszczona klasyfikacja Forrestera.

Kołatanie serca

Subiektywnym objawem, który może sugerować obecność zaburzeń rytmu serca, jest uczucie mocnego, szybkiego lub nierównego bicia serca. Te niedające się jednoznacznie nazwać odczucia są określane czasem jako „kołatanie serca”. Przy różnicowaniu nieprawidłowej akcji serca istotne jest ustalenie, czy przyczyną występowania uczucia niemiarowości lub kołatania serca jest choroba organiczna serca oraz czy chory dodatkowo zgłasza takie objawy, jak omdlenia, zasłabnięcia lub ból dławicowy (w tab. 1.6 podano przyczyny i rozpoznania różnicowe uczucia niemiarowości i kołatania serca).

Tabela 1.6.

Przyczyny i różnicowanie kołatania serca

CHARAKTER KOŁATANIA

RODZAJ ARYTMII

Kołatanie pojawia się i kończy nagle

Napadowy częstoskurcz

Trzepotanie/migotanie przedsionków

Początek mniej nagły i bardziej powolna dynamika

Zatokowe przyspieszenie czynności serca

Stan lękowy

Wrażenie chaotycznego, szybkiego bicia serca

Migotanie przedsionków

„Wypadanie” skurczów serca

Ekstrasystolia

Kołatanie serca może być odczuwane również w innych stanach kardiologicznych, takich jak choroby zastawkowe, kardiomiopatia, praca rozrusznika, śluzak przedsionka i przeciek wewnątrzsercowy. Należy również pamiętać o częstych przyczynach pozasercowych, którymi są zaburzenia lękowe i stany depresyjne, a także przyczyny metaboliczne, takie jak hipoglikemia, nadczynność tarczycy, guz chromochłonny, mastocytoza i stany wysokiego rzutu serca (niedokrwistość, gorączka lub ciąża). Trzeba dodać, że przyjmowanie niektórych leków, narkotyków oraz popularnych używek – alkoholu czy kofeiny – może powodować nieprawidłową czynność serca.

Kaszel

Kaszel to obronna reakcja odruchowa polegająca na wyrzuceniu z płuc i dróg oddechowych, przy zamkniętej głośni, powietrza sprężonego przez mięśnie oddechowe i oskrzela. Pozwala na usunięcie wydzieliny lub ciała obcego z górnych dróg oddechowych. Istnieje wiele różnych przyczyn kaszlu (podstawowe wymieniono w tab. 1.7). Kaszel pojawiający się pod wpływem wysiłku może świadczyć o obecności niewydolności serca lub przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Kaszel wywołany przez zastój żylny w płucach jest suchy i drażniący – zwykle występuje lub nasila się w porze nocnej. Kaszel połączony z chrypką, bez cech schorzenia górnych dróg oddechowych, może świadczyć o ucisku nerwu krtaniowego wstecznego przez powiększony lewy przedsionek lub poszerzoną tętnicę płucną. Określenie rodzaju odkrztuszanej plwociny może być pomocne w postawieniu właściwego rozpoznania:

■ plwocina pienista, podbarwiona na różowo świadczy o obrzęku płuc

■ plwocina z domieszką świeżej krwi może świadczyć o:

• raku płuca

• zawale płuca

• gruźlicy

• rozstrzeniach oskrzeli.

Tabela 1.7.

Przyczyny kaszlu

ZMIANY W PŁUCACH I W OBRĘBIE DRZEWA OSKRZELOWEGO

ZMIANY W UKŁADZIE KRĄŻENIA

Infekcje

Nowotwory

Alergie

Schorzenia prowadzące do nadciśnienia w układzie żylnym płuc

Śródmiąższowy lub śródpęcherzykowy obrzęk płuc

Zawał płuca

Ucisk tchawicy lub oskrzeli przez tętniaka aorty

Krwioplucie

Krwiopluciem nazywamy wykrztuszanie z dróg oddechowych krwi lub krwistej plwociny. Przyczyną krwioplucia jest krwawienie, głównie z wysokociśnieniowych naczyń oskrzelowych w przebiegu zarówno chorób płuc, jak i serca (główne przyczyny i stany chorobowe prowadzące do krwioplucia zebrano w tab. 1.8). Obfite krwioplucie może wskazywać na pęknięcie płucnej przetoki tętniczo-żylnej. Masywnym krwotokiem objawia się natomiast przebicie pękniętego tętniaka aorty do światła oskrzela.

Tabela 1.8.

Przyczyny krwioplucia

PATOGENEZA

JEDNOSTKI CHOROBOWE

Zastój żylny w płucach – przenikanie erytrocytów do światła pęcherzyków płucnych

Ostry obrzęk płuc

Długotrwałe nadciśnienie w żyłach płucnych – pękanie żylakowato poszerzonych drobnych żył oskrzeli

Zwężenie zastawki mitralnej

Martwica tkanki płucnej

Zawał płuca

Owrzodzenia błony śluzowej oskrzeli

Gruźlica

Uszkodzenia przekrwionej śluzówki oskrzeli

Różne przyczyny gwałtownego kaszlu

Pękanie drobnych naczyń żylnych łączących krążenie płucne z oskrzelowym

Rozstrzenia oskrzeli

Pękanie poszerzonych tętnic oskrzelowych

Nadciśnienie płucne

Obrzęki

Obrzęk to gromadzenie się płynu w przestrzeni pozakomórkowej oraz pozanaczyniowej tkanek i narządów. Powstaje w efekcie działania jednego z czterech mechanizmów, które często współistnieją ze sobą:

■ wzrost ciśnienia hydrostatycznego w odcinku żylnym naczyń włosowatych

■ spadek ciśnienia onkotycznego osocza (np. hipoalbuminemia)

■ zwiększenie przepuszczalności włośniczek (stan zapalny)

■ utrudnienie odpływu chłonki.

W zależności od mechanizmu powstania nagromadzony płyn może mieć charakter wysięku lub przesięku. Ze względu na przyczynę powstawania i umiejscowienie obrzęki można podzielić na miejscowe i uogólnione (w tab. 1.9 podano główne przyczyny obrzęków). W niewydolności prawej komory serca obrzęki powstają wskutek wzrostu ciśnienia hydrostatycznego we włośniczkach krążenia systemowego i w naczyniach chłonnych. Natomiast mechanizmy kompensacyjne (oś renina–angiotensyna–aldosteron) zostają uruchomione w następstwie upośledzenia przepływu krwi przez nerki, co prowadzi do retencji sodu i płynów (przyczyny obrzęków w chorobach układu krążenia przedstawiono w tab. 1.10). Typowe obrzęki pochodzenia sercowego określa się jako „ciastowate”, ponieważ uciśnięcie ich palcem powoduje powstanie wolno zanikającego dołka.

Rycina 1.3.

Obrzęk „ciastowaty” w niewydolności serca.

U chorych z ciężką niewydolnością serca, marskością wątroby lub zespołem nerczycowym można zaobserwować obrzęki uogólnione dużego stopnia, które różnicuje się na podstawie wywiadu, odchyleń w badaniu przedmiotowym i odpowiednich badaniach laboratoryjnych.

Tabela 1.9.

Przyczyny obrzęków uogólnionych i miejscowych

OBRZĘKI UOGÓLNIONE

OBRZĘKI MIEJSCOWE

■ Pochodzenia sercowego

■ Wątrobowe

■ Nerkowe

■ Hormonalne

■ Z niedożywienia

■ Obrzęki ciężarnych

■ Polekowe

■ Idiopatyczne

■ Zaburzenia odpływu krwi żylnej

■ Zaburzenia odpływu chłonki

■ Zapalne

■ Alergiczne

Tabela 1.10.

Przyczyny obrzęków w chorobach układu krążenia

OBRZĘKI UOGÓLNIONE

OBRZĘKI MIEJSCOWE – ZASTÓJ ŻYLNY

■ Niewydolność prawej komory

■ Zaciskające zapalenie osierdzia

■ Nadciśnienie płucne

■ Wady zastawki trójdzielnej

■ Zakrzepica żył głębokich

■ Niewydolność zastawek żylnych

■ Długotrwałe unieruchomienie

■ Mechaniczny ucisk żył

■ Długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej

Wodobrzusze

Wodobrzusze – niezależnie od mechanizmu powstania tej patologii – oznacza gromadzenie się wolnego płynu w jamie otrzewnej (czynniki sprzyjające wystąpieniu wodobrzusza ujęto w tab. 1.11, a najczęstsze jednostki chorobowe, w których może występować wodobrzusze – w tab. 1.12). Ze względu na objętość płynu w jamie otrzewnej stosuje się trójstopniowy podział wodobrzusza (tab. 1.13).

Tabela 1.11.

Czynniki sprzyjające wystąpieniu wodobrzusza

■ Nadciśnienie wrotne – najczęściej marskość wątroby

■ Hipoalbuminemia

■ Nadprodukcja płynu – nowotwory

■ Mechaniczne utrudnienie odpływu chłonki – niedrożność małych naczyń chłonnych lub przewodu piersiowego

Tabela 1.12.

Przyczyny wodobrzusza (na podstawie [3])

PRZYCZYNY WODOBRZUSZA

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA (%)

■ Marskość wątroby

■ Nowotwory

■ Niewydolność serca

■ Gruźlica

■ Dializoterapia

■ Choroby trzustki

■ Łącznie rzadkie przyczyny:

– uszkodzenie przewodu limfatycznego

– zespół nerczycowy

– enteropatia z utratą białka

– zakrzepica żyły wrotnej (zespół Budda-Chiariego)

– toczeń rumieniowaty układowy

80

10

3

2

1

1

3

Tabela 1.13.

Podział wodobrzusza

STOPIEŃ WODOBRZUSZA

SPOSÓB ROZPOZNANIA

Stopień 1 – wodobrzusze łagodne

Rozpoznanie wyłącznie na podstawie badania ultrasonograficznego

Stopień 2 – wodobrzusze umiarkowane

■ Ponad 500 ml objętości płynu

■ Brzuch rozlany i uwypuklony po bokach

■ Dodatni objaw chełbotania

Stopień 3 – wodobrzusze zaawansowane

■ Znaczne napięcie brzucha

■ Wygładzenie pępka lub przepuklina pępkowa

■ Skóra powłok lśniąca, cienka z prześwitującymi żyłami

Sinica

Sinica jest to fioletowoniebieskie zabarwienie skóry i błon śluzowych w wyniku zwiększenia ilości hemoglobiny odtlenowanej we krwi włośniczkowej (> 5 g/dl) lub obecności hemoglobiny patologicznej (najczęściej methemoglobiny w stężeniu > 0,5 g/dl). W zależności od przyczyn i warunków powstawania rozpoznaje się sinicę centralną lub obwodową.

■ Sinica centralna:

• zmniejszenie wysycenia tlenem hemoglobiny krwi tętniczej lub obecność hemoglobiny patologicznej

• ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej < 60 mmHg

• przyczyny:

– niewydolność oddechowa

– wrodzone wady serca z odwróconym przeciekiem (prawo-lewym)

– obecność hemoglobiny patologicznej

– obniżenie ciśnienia tlenu (przebywanie na dużych wysokościach).

■ Sinica obwodowa:

• nadmierne odtlenowanie hemoglobiny w tkankach obwodowych przy prawidłowym ciśnieniu parcjalnym tlenu w krwi tętniczej

• przyczyny:

– zmniejszenie objętości wyrzutowej serca (wstrząs kardiogenny, niewydolność lewej komory)

– miejscowe zaburzenia krążenia tętniczego (zatory tętnicze, angiopatia cukrzycowa)

– miejscowe zaburzenia krążenia żylnego (zakrzepica żylna, zaburzenia naczynioruchowe).