© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki

bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redakcja: Agnieszka Janowska

Producent: Anna Bączkowska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie: Michał Latusek

Projekt wnętrza i redakcja techniczna: Maria Czekaj

Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Laskowski

Ilustracja na okładce: leremy/Shutterstock, skiny25/Shutterstock

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2020r. (wyd. I)

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-6270-0

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Bezpłatny fragment

O Autorze

Wstęp

ZAPISY EKG

EKG 1

EKG 2

EKG 3

EKG 4

EKG 5

EKG 6

EKG 7

EKG 8

EKG 9

EKG 10

EKG 11 A

EKG 12

EKG 13

EKG 14

EKG 15

EKG 16

EKG 17

EKG 18

EKG 19

EKG 20

EKG 21

EKG 22

EKG 23

EKG 24

EKG 25

EKG 26

EKG 27

EKG 28

EKG 29

EKG 30

EKG 31

EKG 32

EKG 33

EKG 34

EKG 35

EKG 36

EKG 37

EKG 38

EKG 39

EKG 40

EKG 41

EKG 42

EKG 43

EKG 44

EKG 45

EKG 46

EKG 47

EKG 48

EKG 49

EKG 50

EKG 51

EKG 52

EKG 53

EKG 54

EKG 55

EKG 56

EKG 57

EKG 58

EKG 59

EKG 60

EKG 61

EKG 62

EKG 63

EKG 64

EKG 65

EKG 66

EKG 67

EKG 68

EKG 69

EKG 70

EKG 71

EKG 72

EKG 73

EKG 74

EKG 75

KOMENTARZE

EKG 1

EKG 2

EKG 3

EKG 4

EKG 5

EKG 6

EKG 7

EKG 8

EKG 9

EKG 10

EKG 11

EKG 12

EKG 13

EKG 14

EKG 15

EKG 16

EKG 17

EKG 18

EKG 19

EKG 20

EKG 21

EKG 22

EKG 23

EKG 24

EKG 25

EKG 26

EKG 27

EKG 28

EKG 29

EKG 30

EKG 31

EKG 32

EKG 33

EKG 34

EKG 35

EKG 36

EKG 37

EKG 38

EKG 39

EKG 40

EKG 41

EKG 42

EKG 43

EKG 44

EKG 45

EKG 46

EKG 47

EKG 48

EKG 49

EKG 50

EKG 51

EKG 52

EKG 53

EKG 54

EKG 55

EKG 56

EKG 57

EKG 58

EKG 59

EKG 60

EKG 61

EKG 62

EKG 63

EKG 64

EKG 65

EKG 66

EKG 67

EKG 68

EKG 69

EKG 70

EKG 71

EKG 72

EKG 73

EKG 74

EKG 75

O Autorze

Bartosz Szafran

Rocznik 1973, lekarz-kardiolog, ekspert w dziedzinie elektrokardiologii nieinwazyjnej i telemedycyny. Członek Zarządu, a obecnie Przewodniczący Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (SENiT PTK). Pomysłodawca, twórca i wykładowca Szkoły EKG SENiT PTK. Pomysłodawca i administrator grupy Lubię EKG na Facebooku, która zrzesza ponad 22 tysiące lekarzy, pielęgniarek, ratowników i techników medycznych. Wieloletni Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego Konferencji SENiT PTK pod nazwą Kasprowisko. Wykładowca, autor kilkudziesięciu artykułów w czasopismach medycznych polskich i zagranicznych i kilkuset doniesień i wykładów na konferencjach ogólnopolskich i międzynarodowych. Redaktor, autor i współautor sześciu książek o tematyce związanej z EKG. Poza tym czynnie praktykujący lekarz, specjalista leczenia chorych z zaburzeniami rytmu, przewodnictwa i wszczepionymi urządzeniami do elektroterapii, specjalista medycyny sportowej. Udziela się również jako dziennikarz sportowy na portalu poinformowani.pl (wcześniej igrzyska24.pl), sędzia piłkarski, miłośnik kryminałów i książek Murakamiego.

Wstęp

Szanowni Państwo!

Z przyjemnością, ale i ze sporą tremą oddaję do Państwa rąk czwartą, ostatnią część cyklu Interpretacja EKG. Zawiera ona 75 zapisów – quizów i jest przeznaczona dla osób, które w opisywaniu EKG są już doświadczone i aspirują do bycia ekspertami w tej dziedzinie. Zeszyt ćwiczeń na pewno pomoże w dobrym przygotowaniu do egzaminu z kardiologii, może też być ciekawym treningiem dla osób mających już tę specjalizację.

Znajdą w nim Państwo klasyczne zapisy EKG, fragmenty rejestracji holterowskich trój – i dwunastoodprowadzeniowych, a także wycinki z monitorowania urządzeniami telemedycznymi i z sal intensywnego nadzoru kardiologicznego. Zapisy obejmują szerokie spektrum problemów spotykanych w codziennej pracy z elektrokardiogramem, nie są ułożone tematycznie, mamy tu miks i misz-masz, od zapisu stymulatorowego do niedokrwienia mięśnia sercowego i zaburzeń przewodnictwa. Tak przecież jest w codziennej naszej praktyce. Znajdą tu Państwo szczególnie dużo zapisów uzyskanych u pacjentów z wszczepionymi urządzeniami stymulującymi, bo z codziennej praktyki wiem, że one właśnie sprawiają najwięcej kłopotów nawet doświadczonym osobom. Są tu i zapisy niejednoznaczne, dyskusyjne, być może część ekspertów z moją interpretacją się nie zgodzi, i dobrze, chętnie wysłucham odmiennych opinii i krytycznych uwag.

W pierwszej części Zeszytu ćwiczeń znajdują się zapisy EKG i po 10 rozpoznań do wyboru. Czasami jest tylko jedna poprawna odpowiedź, częściej jest ich zdecydowanie więcej. Wszystkie zamieszczone zapisy są zarejestrowane przy przesuwie 25 mm/s i cesze 1 mV = 10 mm. Podkreślę, że większość zapisów wymaga użycia narzędzi pomiarowych – cyrkla, linijki i czasami lupy. Tak wyposażonych zapraszam Państwa do podróży po krzywej EKG pełnej gór i dolin. To na pewno będzie fajna przygoda.

Pozwolą Państwo na koniec tego cyklu na kilka podziękowań. Jestem wdzięczny Pani Profesor Małgorzacie Kurpesie, bo to z nią redagowałem poprzednie części. Była to bardzo przyjemna i owocna, jak mi się wydaje, współpraca. Dziękuję wszystkim Autorom, którzy przyłożyli rękę do powstania podręczników i zeszytów z cyklu Interpretacja EKG. Współpraca z Wami to była czysta przyjemność, inspirująca i motywująca. Dziękuję wreszcie mojej rodzinie, zwłaszcza Ani, za wsparcie, pomoc i czas, który mogłem poświęcić temu, co tak bardzo lubię: pisaniu o EKG.

Bartosz Szafran

Wrocław, 25 października 2020 r.

ZAPISY EKG

EKG 1

Wybierz wszystkie poprawne rozpoznania:

1. Rytm zatokowy

2. Migotanie przedsionków

3. Trzepotanie przedsionków

4. Częstoskurcze komorowe

5. Trzepotanie komór

6. Pary pobudzeń komorowych

7. Migotanie komór

8. Artefakty

9. Niedokrwienie mięśnia sercowego

10. Możliwa martwica mięśnia sercowego

Odpowiedź i komentarz

EKG 2

Wybierz wszystkie poprawne rozpoznania:

1. Rytm zatokowy

2. Migotanie przedsionków

3. Preekscytacja

4. Blok AV I stopnia

5. Niemiarowość zapewne oddechowa

6. Ostry zespół wieńcowy

7. RBBB

8. iRBBB

9. Kanałopatia w podejrzeniu

10. Przedwczesna repolaryzacja

Odpowiedź i komentarz

EKG 3

Wybierz wszystkie poprawne rozpoznania:

1. Rytm zatokowy

2. Rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe

3. Preekscytacja komór

4. Częstoskurcz komorowy

5. Rytm komorowy

6. Blok odnogi pęczka Hisa

7. Blok tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa

8. Niedokrwienie mięśnia sercowego

9. Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia

10.  Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia

Odpowiedź i komentarz

KOMENTARZE

EKG 1

Poprawne: 2, 4, 6, 10

KOMENTARZ Rytm podstawowy jest trudny do zidentyfikowania. Kluczem do prawidłowej interpretacji zapisu wydają się odprowadzenia przedsercowe, zwłaszcza V1. Pobudzenia numer 3, 6, 11 i 17 są stosunkowo wąskie i zapewne to jest rytm prowadzący. Przed 6. i 11. zespołem wydaje się dostrzegalne coś, co mogłoby być załamkiem P, jednak występuje ono jedynie w tych dwóch miejscach, raczej nie jest to elektryczny ślad skurczu przedsionka. Skłaniałbym się tutaj raczej ku rozpoznaniu migotania przedsionków. Pozostałe QRS są szerokie, zniekształcone, pochodzenia zapewne komorowego – układają się one w pary i nieutrwalone częstoskurcze. Morfologia pobudzeń, które uznaliśmy za wiodące w odprowadzeniach V2-V5, może odpowiadać martwicy ściany przedniej. Należy jednak brać pod uwagę „pamięć elektryczną”, która może zniekształcać QRS – dlatego konieczna jest weryfikacja w innych badaniach obrazowych. Interpretacja odprowadzeń kończynowych bez przedsercowych mogłaby nastręczyć sporych trudności. Na szczęście w EKG mamy aż 12, a czasami nawet więcej odprowadzeń.

Powrót do zadania

EKG 2

Poprawne: 1, 5, 9

KOMENTARZ Zapis z cyklu „wydaje się, że wszystko jest dobrze”, a jednak. Jak zawsze zachęcam do analizowania, a nie oglądania EKG i to analizowania w pewnej ustalonej (przez siebie) kolejności wszystkich elementów krzywej. Bez wątpienia mamy tu rytm zatokowy. Morfologia QRS w V1 nakazuje poszukiwać zaburzeń przewodnictwa w prawej odnodze, ale szerokość QRS wyklucza blok pełny, a fakt, że r’ jest węższe i mniejsze niż r pozwala też wyeliminować częściowe zablokowanie przewodzenia w tej wiązce. Co zatem jest nie tak z tym EKG, że znajduje się w zeszycie ćwiczeń dla osób zaawansowanych w interpretacji EKG? Trzeba dokładnie policzyć QTc. Okazuje się, że wynosi ono około 320 ms, co jest wartością odcięcia dla rozpoznania zespołu krótkiego QT (SQTS) – kanałopatii rzadszej niż LQTS czy zespół Brugadów, a zatem mniej znanej, a jednak niekiedy groźnej i wymagającej wdrożenia odpowiedniego postępowania.

Powrót do zadania

EKG 3

Poprawne: 1, 2, 5

KOMENTARZ Rytm mamy zatokowy, to chyba nie budzi wątpliwości. Załamki P są miarowe, dodatnie w I, II, ujemne w aVR. Problemem, który trzeba rozstrzygnąć, jest przyczyna poszerzenia QRS, dobrze widocznego w odprowadzeniach kończynowych – mowa o zespołach QRS pierwszym i od piątego do ósmego. Czas PQ w porównaniu do ewolucji z wąskimi QRS ulega skróceniu, co mogłoby sugerować wdzierającą się do zapisu preekscytację, jednak ten odstęp PQ nie jest stały, skraca się, aż w końcu P chowa się w QRS. Rytm przedsionków jest wolniejszy od rytmu komór, choć nieznacznie, zatem mamy do czynienia z rozkojarzeniem przedsionkowo-komorowym. Poszerzone zespoły QRS mają częstość poniżej 100/min, co pozwala nam rozpoznać rytm komorowy. Dodatkowy kłopot wprowadzają odprowadzenia przedsercowe, w których rytm komorowy i rozkojarzenie ustępują, włącza się rytm z nieznacznie poszerzonym QRS. W odprowadzeniach V1 i V2 widzimy załamek P z czasem PQ przekraczającym 120 ms, co pozwala ostatecznie wykluczyć preekscytację. Nieprawidłowa morfologia QRS w V3-V6 to być może przejaw pamięci elektrycznej po ustąpieniu arytmii. W tych czterech odprowadzeniach widać jeszcze wyraźną falę U, która mogłaby imitować załamek P z bardzo wydłużonym odstępem PQ, jednak ekstrapolacja załamków P z V1 i V2 pozwala wykluczyć takie rozpoznanie. Warto jeszcze zwrócić uwagę na graniczne wartości kryteriów amplitudowych przerostu lewej komory. Biorąc jednak pod uwagę potencjalną „pamięć elektryczną”, do stawiania takiej diagnozy należy podchodzić z dużą ostrożnością.

Powrót do zadania