© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Wydawca: Agnieszka Szlanta

Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska

Redaktor: Elżbieta Kossarzecka

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Ewa Drankowska

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Dagmara Mirowska-Guzel

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Ryciny, o ile nie oznaczono inaczej, pochodzą ze zbiorów autorów.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

ISBN 978-83-01-24056-1

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.141

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa

tel. 22 695 43 21

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Fragment

Autorzy

Wykaz skrótów

Wstęp
Interakcje leków w praktyce – o czym należy pamiętać - Marcin Siwek, Jarosław Woroń

ROZDZIAŁ PIERWSZY. Niekorzystne interakcje leków stosowanych w chorobach układu sercowo-naczyniowego - Jarosław Woroń, Filip M. Szymański

ROZDZIAŁ DRUGI. Praktyczne aspekty interakcji leków u pacjenta z cukrzycą - Jarosław Woroń

ROZDZIAŁ TRZECI. Interakcje leków stosowanych w farmakoterapii chorób przewodu pokarmowego - Jarosław Woroń, Jarosław Gupało

ROZDZIAŁ CZWARTY. Interakcje leków stosowanych w terapii wirusowych zakażeń wątroby typu C – o czym należy pamiętać w praktyce - Jarosław Woroń, Halina Kutaj-Wąsikowska

ROZDZIAŁ PIĄTY. Interakcje leków stosowanych w łagodnym przeroście gruczołu krokowego (BPH) - Jarosław Woroń

ROZDZIAŁ SZÓSTY. Interakcje analgetyków i koanalgetyków - Jarosław Woroń, Magdalena Kocot-Kępska, Jarosław Gupało

ROZDZIAŁ SIÓDMY. Interakcje leków przeciwhistaminowych H_1 - Barbara Lorkowska-Zawicka, Beata Bujak-Giżycka

ROZDZIAŁ ÓSMY. Najważniejsze interakcje leków psychotropowych - Marcin Siwek, Krzysztof Wojtasik-Bakalarz

ROZDZIAŁ DZIEWIĄTY. Praktyczne aspekty interakcji leków u pacjenta hospitalizowanego na oddziale intensywnej terapii (OIT) - Miłosz Jankowski, Jarosław Woroń, Tomasz Drygalski

ROZDZIAŁ DZIESIĄTY. Stosowanie leków i suplementów diety zawierających wyciągi roślinne a ryzyko interakcji z lekami - Jarosław Woroń, Marcin Siwek, Jarosław Gupało

ROZDZIAŁ JEDENASTY. Interakcje leków a sprawność psychofizyczna prowadzących pojazdy mechaniczne - Jarosław Woroń, Krzysztof Dymura, Radosław Tymiński, Jarosław Gupało

ROZDZIAŁ DWUNASTY. Interakcje leków a odpowiedzialność prawna lekarza - Radosław Tymiński

Przypisy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Autorzy

dr hab. n. med. i n. o zdr. Jarosław Woroń

Zakład Farmakologii Klinicznej
Katedra Farmakologii UJ CM
Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr hab. n. med. Marcin Siwek, prof. uj

Zakład Zaburzeń Afektywnych
Katedra Psychiatrii UJ CM

***

dr n. med. Beata Bujak-Giżycka

Zakład Farmakologii Klinicznej
Katedra Farmakologii UJ CM

Dr n. med. Tomasz Drygalski

Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej
Wydział Lekarski UJ CM
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Szpital Uniwersytecki w Krakowie

insp. dr Krzysztof Dymura

Komenda Główna Policji
Biuro Ruchu Drogowego

lic. Jarosław Gupało

Pharma Consult Sp. z o.o. Zakopane
Pharmacotherapy Safety Team

dr n. med. Miłosz Jankowski

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie
Zakład Chorób Zatorowo-Zakrzepowych
Instytut Kardiologii UJ CM

dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska, EDPM

Zakład Badania i Leczenia Bólu
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJ CM

mgr Halina Kutaj-Wąsikowska

Bonifraterskie Centrum Medyczne

dr n. med. Barbara Lorkowska-Zawicka

Zakład Farmakologii Klinicznej
Katedra Farmakologii UJ CM

Prof. dr hab. n. med. Filip M. Szymański

Katedra Chorób Cywilizacyjnych, Wydział Medyczny
Collegium Medicum
Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

dr hab. n. praw. Radosław Tymiński

Kancelaria Adwokacka Radosław Tymiński

Lek. Krzysztof Wojtasik-Bakalarz

Zakład Farmakologii Klinicznej
Katedra Farmakologii UJ CM

Wykaz skrótów

ACEI (angiotensin-converting-enzyme inhibitors) – inhibitory konwertazy angiotensyny

AH antykoncepcja hormonalna

APTT (activated partial thromboplastin time) – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji

ASA (acetylsalicylic acid) – kwas acetylosalicylowy

AUC (area under the curve) – pole powierzchni pod krzywą zmian stężenia leku w czasie

BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała

BPH (benign prostatic hyperplasia) – leki stosowane w objawowym leczeniu

ChSN choroby sercowo-naczyniowe

CSN centralny system nerwowy

CYP cytochrom P450

DHC dihydrokodeina

EE etynyloestradiol

eGFR (estimated glomerular filtration rate) – szacowany wskaźnik filtracji kłębuszkowej

FMO monooksygenazy flawinowe

HIT (heparin-induced thrombocytopenia) – małopłytkowość wywołana heparyną

IFIS (intraoperative floppy iris syndrome) – śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki, typ zespołu małej źrenicy

INR (international normalized ratio) międzynarodowy współczynnik znormalizowany

LMWH (low molecular weight heparyn) – heparyna drobnocząsteczkowa

LOLA (L-ornithine L-aspartate) – asparaginian ornityny

MAO (monoamine oxidase inhibitors) – inhibitory monoaminooksydazy

NLPZ niesteroidowe leki przeciwzapalne

NMDA receptor N-metylo-D-asparaginowy

NOAC (novel oral anticoagulants) – doustne leki przeciwzakrzepowe nowej generacji

OIBD (opioid-induced bowel dysfunction) – poopioidowe zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego

OIT oddział intensywnej terapii

PEA (pulseless electrical activity) – czynności elektryczne bez tętna

PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy) – przezskórna endoskopowa gastrostomia

P-gp P-glikoproteina

PPI (proton pump inhibitors) – inhibitory pompy protonowej

PSM pochodne sulfonylomocznika

PT (prothrombin time) – czas protrombinowy

RAA układ renina–angiotensyna–aldosteron

SERT (serotonin reuptake transporter) – transporter zwrotnego wychwytu serotoniny

SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion) – zespół niewłaściwego uwalniania wazopresyny)

SNRI (serotonin norepinephrine reuptake inhibitor) – inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny

SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) – selektywny inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny

TdP (torsade de pointes) – częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes

TLPD trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

UDCA (acidum ursodeoksycholicum) – kwas ursodeoksycholowy

UFH (unfractionated heparyn) – heparyna niefrakcjonowana

UGT urydylotranspeptydaza

UGT–UDP glukuronylotranferaza

VKA (vitamin K antagonists) – antagoniści witaminy K

ZS zespół serotoninowy

Wstęp
Interakcje leków w praktyce – o czym należy pamiętać

Marcin Siwek, Jarosław Woroń

W praktyce klinicznej problemu interakcji leków nie należy postrzegać jako efekt wpływu poszczególnych leków na profil farmakokinetyczno-farmakodynamiczny. Nie można również interweniować tylko dlatego, że pacjent przyjmuje co najmniej 5 leków, przyjmując założenie, że w takich przypadkach interakcje nabierają szczególnego znaczenia praktycznego. W farmakoterapii bowiem już 2 nieprawidłowo skojarzone leki mogą prowadzić do ciężkich działań niepożądanych. W tabeli zebrano najczęściej występujące interakcje w praktyce klinicznej, z podziałem na mechanizmy ich powstawania.

Analizując farmakoterapię pacjenta, zawsze należy brać pod uwagę czynniki towarzyszące tej ocenie. Jeżeli bowiem korzystamy z programów komputerowych wspomagających decyzje preskrypcyjne, to jednym z kluczowych elementów są dawki aktualnie stosowanych leków, natomiast programy te często tego elementu nie uwzględniają, co w praktyce prowadzi do błędów interpretacyjnych. Nie bez znaczenia są także parametry dystrybucyjne (np. dodatkowe przestrzenie płynowe, otyłość) oraz stan funkcjonalny narządów metabolizujących, a także eliminujących leki z ustroju. W książce zamieściliśmy informacje o interakcjach, które często występują u pacjentów z powikłaniami polekowymi, co oczywiście nie oznacza, że opisujemy wszystkie możliwe zależności, jakie mogą wystąpić. Zawartość merytoryczna prezentowanych treści opiera się na naszych doświadczeniach klinicznych i rejestrach powikłań farmakoterapii prowadzonych od 25 lat przez Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków w Krakowie. Warto pamiętać, że kluczowy w ocenie istotności interakcji jest pacjent z pełną oceną wielochorobowości i czynników ryzyka wystąpienia interakcji. W przypadku pacjenta z wielochorobowością zawsze każda ocena prowadzonej farmakoterapii musi odbywać się w kontekście współistniejących chorób, co w praktyce oznacza, że defragmentacja wielochorobowości, czyli ocena farmakoterapii w izolowany sposób w odniesieniu do poszczególnych chorób, jest błędem. Wiek pacjenta również ma charakter istotnego czynnika modyfikującego ryzyko wystąpienia chorób polekowych będących konsekwencją nieracjonalnej polifarmakoterapii. Warto zwrócić uwagę na różnice definicyjne, jakie są stosowane u pacjenta, u którego leczenie farmakologiczne jest związane z wielochorobowością. Polifarmakoterapia to stosowanie skojarzonej farmakoterapii, kiedy jednocześnie przyjmowane leki działają addytywnie lub synergicznie. Racjonalna polifarmakoterapia pozwala na skuteczne i bezpieczne leczenie pacjenta z wielochorobowością, bez generowania zbędnego ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Polipragmazja natomiast to stosowanie co najmniej 2 leków, które nie dość, że nie uzupełniają swojego profilu terapeutycznego, to dodatkowo zwiększają ryzyko powikłań, najczęściej w wyniku połączenia się działań niepożądanych.

Tabela.

Mechanizmy interakcji leków

Interakcje lek–lek

Interakcje farmakokinetyczne i farmakodynamiczmne

Interakcje lek–suplement diety

Najczęściej w praktyce spotykamy się z interakcjami farmakokinetycznymi lub potencjalizowaniem działań niepożądanych

Interakcje lek–dieta

Dieta i zawarte w niej składniki czynne mogą modyfikować profil farmakokinetycznych jednocześnie stosowanych leków

Interakcje lek–alkohol

Alkohol w zależności od specyfikacji, jak i spożytej ilości może modyfikować wszystkie procesy farmakokinetyczne, jakie zachodzą w organizmie po podaniu leków. Może dochodzić także do sumowania działań niepożądanych, szczególnie w odniesieniu do struktur ośrodkowego układu nerwowego

Interakcje lek–palenie papierosów

Dym i zawarte w nim substancje czynne mogą zmieniać aktywność metaboliczną izoenzymów cytochromu P450, co finalnie wpływa na stosunek korzyści do ryzyka stosowanej farmakoterapii

Interakcje lek–choroba

Choroby mogą modyfikować skuteczność i bezpieczeństwo farmakoterapii, farmakoterapia z kolei może wpływać na przebieg chorób

Interakcje lek–płynoterapia

Płynoterapia może zmieniać zarówno profil dystrybucyjny, jak i eliminacyjny innych podawanych jednocześnie leków

Interakcje lek–albuminy

Leki o dużym powinowactwie z białkami, związane z podawanymi albuminami nie wykazują aktywności farmakologicznej

Sumowanie działań niepożądanych

W praktyce dochodzi do potencjalizacji ryzyka wystąpienia działań niepożądanych

ROZDZIAŁ PIERWSZY

Niekorzystne interakcje leków stosowanych w chorobach układu sercowo-naczyniowego

Jarosław Woroń, Filip M. Szymański

U pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego istnieje konieczność stosowania racjonalnej polifarmakoterapii, co zawsze związane jest z potencjalnym ryzykiem indukowania interakcji pomiędzy jednocześnie stosowanymi lekami.

Interakcje leków przeciwkrzepliwych niebędących antagonistami witaminy K (NOAC)

Do leków należących do tej grupy należą apiksaban, dabigatran oraz rywaroksaban. Wszystkie mogą wchodzić w interakcje głównie farmakokinetyczne związane z faktem, że są one substratami dla izoenzymu 3A4 cytochromu P450 oraz P-glikoproteiny. W tabeli 1.1 zebrano informacje na temat profilu metabolicznego poszczególnych leków.

Tabela 1.1.

Profil metaboliczny NOAC

LEK

METABOLIZM PRZY UDZIALE CYP, SUBSTRAT DLA P-GP

Apiksaban

CYP3A4, P-gp

Dabigatran

P-gp

Rywaroksaban

CYP3A4, P-gp

Ryzyko interakcji farmakokinetycznych w tej grupie NOAC wynika z wpływu innych jednocześnie stosowanych leków, które wykazują zdolność do inhibicji lub indukcji CYP3A4 i /lub P-gp. Najczęstszymi konsekwencjami jest zwiększenie ryzyka występowania powikłań krwotocznych lub zmniejszenie skuteczności przeciwkrzepliwej, co w konsekwencji może zwiększać ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. W tabelach 1.2–1.4 zebrano powszechnie stosowane leki, które mogą zmieniać potencjał przeciwkrzepliwy NOAC. Warto pamiętać, że w przypadku stosowania NOAC nie zaleca się ich kojarzenia z silnymi inhibitorami, zarówno CYP3A4, jak i P-gp, natomiast w przypadku leków o umiarkowanym wpływie na wymienione układy wskazane są daleko idąca ostrożność i monitorowanie stanu pacjenta w celu zmniejszenia ryzyka powikłań.

Tabela 1.2.

Inhibitory CYP3A4, których jednoczesne stosowanie z NOAC prowadzi do zwiększenia stężenia apiksabanu i rywaroksabanu w surowicy, podnosząc ryzyko wystąpienia krwawienia

SILNE INHIBITORY CYP3A4

UMIARKOWANE INHIBITORY CYP3A4

Klarytromycyna

Koniwaptan

Itrakonazol

Ketokonazol

Pozakonazol

Rytonawir

Sok grapefruitowy – naryngina, naryngenina, bergamotyna

Worykonazol

Alprazolam

Amiodaron

Amlodypina

Aprepitant

Atorwastatyna

Bikalutamid

Cilostazol

Cyprofloksacyna

Cyklosporyna

Diklofenak

Diltiazem

Flukonazol

Fluoksetyna

Fluwoksamina

Ginkgo biloba

Imatynib

Nilotynib

Ranitydyna

Ranolazyna

Werapamil

Tabela 1.3.

Inhibitory P-gp, których jednoczasowe stosowanie z NOAC prowadzi do zwiększenia stężenia apiksabanu, dabigatranu i rywaroksabanu w surowicy, podnosząc ryzyko wystąpienia krwawienia

Amiodaron

Azytromycyna

Cyklosporyna

Diltiazem

Dronedaron

Felodypina

Itrakonazol

Kaptopryl

Karwedilol

Ketokonazol

Koniwaptan

Klarytromycyna

Kwercetyna

Lopinawir

Ranolazyna

Werapamil

Tabela 1.4.

Induktory CYP3A4 i P-gp, których jednoczesne stosowanie z NOAC prowadzi do redukcji stężenia apiksabanu, dabigatranu i rywaroksabanu w surowicy, zwiększając ryzyko nieskuteczności klinicznej w zapobieganiu incydentom zakrzepowo-zatorowym

INDUKTORY CYP3A4

INDUKTORY P-GP

Aprepitant

Deksametazon

Karbamazepina

Modafinil

Omeprazol

Lansoprazol

Pioglitazon

Prednizon

Ryfampicyna

Wyciągi z dziurawca

Wyciągi z jeżówki purpurowej

Karbamazepina

Ryfampicyna

Rytonawir

Wyciągi z dziurawca – hiperycyna, hiperforyna

Interakcje warfaryny i acenokumarolu

Pomimo coraz szerszego stosowania w praktyce klinicznej nowych doustnych antykoagulantów warfarynę nadal przyjmuje duża populacja pacjentów. Co więcej, dane dotyczące częstości występowania powikłań krwotocznych po tym leku są nadal niepokojąco wysokie. Jedną z najczęstszych przyczyn zmiany aktywności antykoagulacyjnej warfaryny są niekorzystne interakcje z innymi lekami, suplementami diety oraz samą dietą, co nie zawsze jest brane pod uwagę w przypadku włączenia jej do terapii. Warfaryna jest pochodną kumaryny (4-hydroksykumaryna), antagonistą witaminy K. Hamuje zależną od witaminy K syntezę czynników krzepnięcia zespołu protrombiny (II, VII, IX, X). Występuje w postaci 2 izomerów: S-warfaryny, która wykazuje 5-krotnie silniejsze działanie niż R-warfaryna. Pełne działanie uzyskuje się w ciągu 2–7 dni stosowania. Dostępność biologiczna warfaryny po podaniu doustnym w zależności od zastosowanego leku wynosi > 90%, natomiast czas, po jakim jest osiągane stężenie maksymalne, wynosi 1,2 godziny. Jednoczesne spożycie posiłku spowalnia wchłanianie, lecz nie zmniejsza ilości wchłoniętego leku z uwagi na istnienie recyrkulacji jelitowo-wątrobowej. Warfaryna silnie wiąże się z albuminami osocza, a wolna frakcja leku wynosi 0,5–3%. Eliminowana jest w wątrobie wskutek działania izoenzymu CYP2C9 (S-warfaryna) i CYP1A2 oraz CYP2A (R-warfaryna). Wydalana jest z moczem w postaci nieczynnych metabolitów. Okres półtrwania w fazie eliminacji S-warfaryny wynosi 18–35 godzin, R-warfaryny – 20–70 godzin.

Acenokumarol jest racemiczną mieszaniną enancjomerów R(+) i S(–). Szybko wchłania się po podaniu doustnym, a co najmniej 60% podanej dawki przenika do krążenia ogólnego. W 98,7% wiąże się z białkami osocza, głównie z albuminami. Aktywna jest jedynie postać niezwiązana. Przenika przez barierę łożyskową, w niewielkim stopniu do pokarmu kobiecego. Acenokumarol jest metabolizowany w wątrobie, głównie z udziałem izoenzymu CYP2C9 cytochromu P-450.

Warfaryna i w mniejszym stopniu acenokumarol, co wynika z jego profilu farmakokinetycznego, wchodzą w istotne klinicznie interakcje z wieloma lekami. W tabeli 1.5 zebrano leki nasilające działanie warfaryny (pogrubioną czcionką zaznaczono te, które w praktyce klinicznej najczęściej są przyczyną niekorzystnych interakcji i krwawień), z kolei w tabeli 1.7 przedstawiono najczęściej stosowane w praktyce klinicznej leki i suplementy diety, które mogą osłabiać działanie warfaryny i acenokumarolu (najczęściej będące przyczyną interakcji zaznaczono pogrubioną czcionką).

W przypadku stosowania acenokumarolu z uwagi na udział w jego metabolizmie CYP2C9 w praktyce należy zwrócić uwagę na konieczność szczególnej ostrożności w przypadku jednoczasowego podawania z lekami, które zebrano w tabeli 1.6.

U pacjenta leczonego acenokumarolem przeciwwskazane jest jednoczesne podawanie omeprazolu oraz paracetamolu.

Coraz istotniejsze w praktyce klinicznej są interakcje warfaryny z wieloma lekami roślinnymi. W tabeli 1.8 przedstawiono je w połączeniu z warfaryną i acenokumarolem.

Tabela 1.5.

Leki i suplementy diety nasilające działanie warfaryny

Allopurynol

Amiodaron

Antybiotyki i chemioterapeutyki przeciwbakteryjne (amoksycylina, azytromycyna, cefaleksyna, cefuroksym, cyprofloksacyna, klarytromycyna, erytromycyna, roksytromycyna, doksycyklina, lewofloksacyna, moksyfloksacyna, norfloksacyna, metronidazol)

Kotrimoksazol

Leki przeciwgrzybicze (itrakonazol, w mniejszym stopniu flukonazol oraz mikonazol stosowany miejscowo)

Fibraty

Statyny (simwastatyna, atorwastatyna)

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (celekoksyb, ibuprofen, ketoprofen, naproksen, diklofenak)

Paracetamol

Leki stosowane w leczeniu nowotworów oraz w immunosupresji (kapecytabina, cyklofosfamid, etopozyd, 5-fluorouracyl, interferon, ifosfamid, metotreksat, tegafur)

Kodeina

Kwas acetylosalicylowy

Kwas walproinowy

Digoksyna

Flutamid

Szczepionka przeciw grypie

Izoniazyd

Leflunomid

Omeprazol

Propafenon

Propranolol

Chinina (np. w napojach typu tonik)

Tamoksyfen

Tramadol

Trastuzumab

Witaminy A i E

Leki pochodzenia roślinnego oraz suplementy diety zawierające w swoim składzie (wyciągi z miłorzębu, czosnku, arcydzięgla, papai, szałwii)

Sok z żurawiny i inne preparaty zawierające w swoim składzie wyciągi z żurawiny

Tabela 1.6.

Leki zwiększające ryzyko wystąpienia krwawień podczas jednoczesnego stosowania z acenokumarolem

Amiodaron

Flukonazol

Fluoksetyna

Fluwoksamina

Paroksetyna

Prometazyna

Sertralina

Walproiniany

Worykonazol

Tabela 1.7.

Leki i suplementy diety, które mogą osłabiać działanie warfaryny i acenokumarolu

Azatiopryna

Barbiturany

Chlordiazepoksyd

Chlortalidon

Cyklosporyna

Karbamazepina

Mesalazyna

Ryfampicyna

Spironolakton

Trazodon

Witamina C

Koenzym Q_10

Leki roślinne oraz suplementy diety zawierające w swoim składzie wyciągi z żeń-szenia oraz dziurawca zwyczajnego

Należy pamiętać, że duża ilość witaminy K w diecie osłabia działanie warfaryny, natomiast zmniejszenie wchłaniania tej witaminy, które może wystąpić w przypadku stosowania szerokospektralnej antybiotykoterapii z równoczesną niedostateczną podażą witaminy z pokarmem lub biegunką, może nasilić działanie warfaryny. Leki przeciwpłytkowe oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) wpływające na czynność płytek mogą zwiększać ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań krwotocznych. Warfaryna nasila działanie hipoglikemizujące pochodnych sulfonylomocznika. W przypadku stosowania warfaryny jej działanie może zostać nasilone przez jednoczesne podawanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD). U pacjentów, którzy w tym samym czasie przyjmują te dwie grupy leków, należy ściśle monitorować wskaźniki, takie jak INR (międzynarodowy współczynnik znormalizowany; international normalized ratio) oraz PT (Czas protrombinowy, prothrombin time). Ostrożność należy zachować również podczas łącznego stosowania antywitamin K z lekami tyreostatycznymi. Metylotiouracyl, propylotiouracyl oraz tiamazol nasilają działanie doustnych antykoagulantów. Tiamazol, który zmniejsza stężenie albumin i protrombiny, może znacząco zwiększać ryzyko krwawień u pacjentów przyjmujących doustne antykoagulanty. Także L-tyroksyna może istotnie, zależnie od przyjmowanej dawki, nasilać działanie antykoagulantów. L-tyroksyna hamuje syntezę oraz przyspiesza usuwanie z ustroju czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K. W praktyce klinicznej należy także pamiętać o potencjalnych interakcjach antywitamin K z żywnością. Najistotniejsze przedstawiono w tabeli 1.9.

Tabela 1.8.

Interakcje warfaryny i acenokumarolu z lekami roślinnymi (najbardziej istotne z klinicznego punktu widzenia interakcje zaznaczono pogrubioną czcionką)

NASILENIE DZIAŁANIA WARFARYNY I ACENOKUMAROLU, LEKI ROŚLINNE ZAWIERAJĄCE W SWOIM SKŁADZIE WYCIĄGI Z:

OSŁABIENIE DZIAŁANIA WARFARYNY I ACENOKUMAROLU, LEKI ROŚLINNE ZAWIERAJĄCE W SWOIM SKŁADZIE WYCIĄGI Z:

Żurawiny

Imbiru

Granatu (Punica granatum)

Rumianku

Miłorzębu japońskiego

Czosnku

Żeń-szenia

Grapefruita

Diabelskiego korzenia (Harpagophytum)

Kolcowoju

Liścia boldo

Kozieradki pospolitej

Pietruszki

Nostrzyka

Dyni

Koniczyny łąkowej

Palmy sabałowej

Soi

Dziurawca

Szałwi czerwonej

Zielonej herbaty

Jeżówki purpurowej

Tabela 1.9.

Najważniejsze interakcje warfaryny i acenokumarolu z pożywieniem

NASILENIE DZIAŁANIA

OSŁABIENIE DZIAŁANIA Z UWAGI NA ZAWARTOŚĆ WITAMINY K

Mango

Produkty zawierające w swoim składzie kwasy omega-3, np. ryby

Czosnek

Soki grapefruitowy i inne soki cytrusowe z uwagi na zawartość bioflawonoidów – naryngina, naryngenina, bergamotyna

Alkohol etylowy

Awokado

Truskawka

Brzoskwinia

Brokuł

Kapusta

Brukselka

Sałata

Szpinak

Białko jajka

Wątróbka

Sojowe olej i mleko

Pistacje

W praktyce należy zwrócić także uwagę na pacjentów przyjmujących, oprócz warfaryny, moklobemid i kwetiapinę. Oba leki mogą nasilać działanie przeciwzakrzepowe warfaryny, a także acenokumarolu. Interakcje te mają coraz większe znaczenie praktyczne w związku z rozszerzanymi wskazaniami do stosowania kwetiapiny.

Interakcje leków fibrynolitycznych

Alteplaza i tenekteplaza

Zwiększone ryzyko krwawień występuje w przypadku stosowania leków przeciwzakrzepowych, antyagregacyjnych, a także heparyn. Leki te podawane wcześniej, równolegle z alteplazą lub do 24 godzin od zakończenia jej podawania, zwiększają ryzyko krwawienia. Podobne ryzyko jest związane ze stosowaniem antagonistów receptora glikoproteinowego IIb/IIIa. Dodatkowo podczas stosowania alteplazy jednocześnie z lekami z grupy ACEI zwiększa ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości.