© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: Iwona Żurecka-Sobczak
Konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i operacyjnego

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Barbara Staśkiewicz

Producent: Marta Kubica

Projekt okładki i stron tytułowych: Marta Krzywicka

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023r. (Wydanie I)
Warszawa 2023

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22987-0

DOI: https://doi.org/10.53271/2022.135

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.
Michał Latusek

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Autorzy

piel. Danuta Aziewicz

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

dr n. med. Barbara Barteczko-Grajek

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

lek. Maciej Bochenek

Klinika Kardiochirurgii, Instytut Chorób Serca, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr hab. n. med. Maciej Brzeziński

Katedra i Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej, Gdański Uniwersytet Medyczny; konsultant wojewódzki w dziedzinie kardiochirurgii

mgr piel. Sabina Dyszy

Centralny Blok Operacyjny, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 4 w Bytomiu

mgr piel. Danuta Formella

Klinika Kardiochirurgii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

dr n. med. Witold Gerber

Katedra i Klinika Kardiochirurgii, Akademia Śląska w Katowicach; Oddział Kardiochirurgii, Centrum Kardiologii i Kardiochirurgii, Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca Centrum Kardiologii i Kardiochirurgii w Bielsku-Białej

dr n. med. Michał Glanowski

Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

piel. Ewa Główczewska

Blok Operacyjny, Centrum Medycyny Nieinwazyjnej, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

dr hab. n. med. Tomasz Hrapkowicz

Katedra i Klinika Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

dr hab. n. med. Dariusz Jagielak

Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej, Gdański Uniwersytet Medyczny

ratownik med. Jakub Jankowski

Klinika Kardiochirurgii z Pododdziałem Transplantacji Serca i Mechanicznego Wspomagania Krążenia, Instytut Chorób Serca, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

mgr piel. Alicja Kałużniak

Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

piel. Małgorzata Kiedos

Blok Operacyjny, Katedra i Klinika Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

lek. Kinga Kosiorowska

Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Transplantacji i Mechanicznego Wspomagania Krążenia, Instytut Chorób Serca, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

mgr piel. Marta Kotomska

Wydział Medyczny, Uczelnia Łazarskiego w Warszawie

mgr zdr. publicznego, lic. piel. Izabela Kublin

Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

mgr Anna Kwiecień

Oddział Kardiochirurgii, Transplantacji Serca i Płuc oraz Mechanicznego Wspomagania Krążenia, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

dr hab. n. med. Radosław Litwinowicz

Oddział Kardiochirurgii, Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr. Władysława Biegańskiego w Grudziądzu

dr n. med. Marcin Maruszewski

Wydział Medyczny, Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie; Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu, Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego

lek. Roch Pakuła

Oddział Kardiochirurgii, Transplantacji Serca i Płuc oraz Mechanicznego Wspomagania Krążenia, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

dr hab. n. med. Rafał Pawlaczyk

Katedra i Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej, Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Szymon Pawlak

Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

mgr piel. Edyta Płodczyk

Blok Operacyjny, Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii, Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński; Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

dr n. med. Roman Przybylski

Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

piel. Ewa Pyrek

Blok Operacyjny, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

dr n. med. Maciej Rachwalik

Klinika Kardiochirurgii, Instytut Chorób Serca, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

mgr piel. Joanna Ramos

Blok Operacyjny, Oddział Kardiochirurgii, Transplantacji Serca i Płuc oraz Mechanicznego Wspomagania Krążenia, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

prof. dr hab. n. med. Jan Rogowski

Katedra i Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej, Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med., dr n. o zdr. Krzysztof Sanetra

Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej, Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego; Oddział Kardiochirurgii, Centrum Kardiologii i Kardiochirurgii, Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca Centrum Kardiologii i Kardiochirurgii w Bielsku-Białej

mgr piel. Weronika Stadnicka

Blok Operacyjny, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

dr n. med. Joanna Śliwka

Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Przedmowa

W polskiej literaturze medycznej są niedobory wydawnictw poświęconych pracy pielęgniarek na blokach operacyjnych. Trudno jest uzyskać aktualne informacje dotyczące pracy bloków i ich organizacji. Blok operacyjny jest najważniejszym miejscem na oddziałach zabiegowych. Jest sercem tego przedsięwzięcia. Aby zapewnić wysoki poziom usług medycznych świadczonych przez personel na rzecz pacjentów z chorobami kardiologicznymi, którym można zaradzić dzięki operacjom, należy odpowiednio wyszkolić kadrę oraz stworzyć prawidłowe warunki pracy. Zachowanie reguł aseptyki i antyseptyki na blokach operacyjnych jest zadaniem priorytetowym. Zakażenie może zniweczyć pracę całego zespołu i zagrozić życiu osoby leczonej. Od personelu kardiochirurgicznych bloków operacyjnych oczekuje się ścisłego przestrzegania reżimu sanitarnego, bardzo dobrej organizacji pracy, wielkiej odpowiedzialności i samodyscypliny. Pielęgniarki operacyjne muszą nadążać za postępem, sprostać stawianym przed nimi zadaniom, aktualizować swoją wiedzę i rozszerzać zakres działań. Współczesna instrumentariuszka zatrudniona na bloku kardiochirurgicznym przygotowuje instrumentarium, aktywnie uczestniczy w zabiegach oraz sprawuje opiekę nad chorym w okresie okołooperacyjnym. Pielęgniarka jest w pełni odpowiedzialna za zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa.

W chorobie, w której zakażenia szpitalne stanowią istotne zagrożenie zdrowia i życia nie tylko pacjenta, lecz także personelu, znajomość standardów i przestrzeganie procedur medycznych może być bardzo istotne. Jednym z takich standardów jest funkcjonowanie bloku kardiochirurgicznego. Przestrzeganie zaś zasad prowadzenia dokumentacji medycznej może ustrzec przed konsekwencjami prawnymi w razie popełnienia błędu. Pielęgniarka operacyjna jest organizatorem sceny operacyjnej, od jej wiedzy, rzetelności i wnikliwości zależy w ogromnym stopniu powodzenie zabiegu operacyjnego.

W książce, która jest w Państwa rękach, przedstawiliśmy najważniejsze i najczęściej wykonywane operacje na bloku kardiochirurgicznym, zarówno metodami otwartymi, jak i metodą małoinwazyjną.

Podręcznik przeznaczony jest przede wszystkim dla pielęgniarek operacyjnych, jednak umożliwia zarówno studentowi medycyny, jak i młodemu adeptowi sztuki chirurgicznej zapoznanie się z metodami leczenia w obszarze kardiochirurgii. Zaprezentowaliśmy w nim zagadnienia dotyczące sprzętu, znieczulenia i podstawowych technik operacyjnych, z dokładnym omówieniem poszczególnych etapów zabiegów, co pozwoli na świadome uczestniczenie w nich.

Książka ma cechy przewodnika, który – mamy nadzieję – będzie stanowił pomoc w codziennej pracy instrumentariuszki. Opisano w niej przebieg najczęściej wykonywanych operacji i ogólnie stosowane techniki operacyjne z punktu widzenia pielęgniarki operacyjnej i chirurga. Została napisana przez doświadczone zespoły operacyjne pielęgniarek operacyjnych, pielęgniarek anestezjologicznych, perfuzjonistów, chirurgów i anestezjologów.

W pierwszej części przedstawiliśmy Państwu informacje ogólne, dotyczące przygotowania sali operacyjnej i pacjenta do zabiegu. Opisany jest sposób ułożenia chorego na stole operacyjnym i techniki znieczulenia. W dalszej części zaprezentowaliśmy operacje z zakresu kardiochirurgii „otwartej” i małoinwazyjnej.

Do współpracy w napisaniu tej pozycji zaprosiliśmy osoby z pasją oraz z doświadczeniem w wykonywaniu poszczególnych procedur. Naszą ideą było, aby każdy z rozdziałów został napisany wspólnie przez pielęgniarkę i lekarza, ewentualnie perfuzjonistę, co podkreśla oczywisty, zespołowy charakter pracy na bloku operacyjnym.

Jesteśmy przekonani, że osoba, która zna teoretyczny przebieg operacji, jest pełnowartościowym członkiem Zespołu Operacyjnego.

Jesteśmy również świadomi, że do poszczególnych operacji można użyć innego rodzaju narzędzi, materiałów i aparatury oraz zastosować modyfikacje technik chirurgicznych.

Staraliśmy się, aby książka miała zwięzłą treść i niewielką objętość. Mamy nadzieję, że już jako kolejna z serii „Instrumentarium”, będzie ona codziennym towarzyszem w życiu zawodowym pielęgniarek operacyjnych i młodych adeptów trudnej sztuki kardiochirurgii.

Sabina Dyszy

Marta Kotomska

Tomasz Hrapkowicz

Marcin Maruszewski

Fragment

Autorzy

Przedmowa

1. Specyfika pracy na bloku operacyjnym kardiochirurgii – współpraca profesjonalistów – Jan Rogowski, Sabina Dyszy

2. Postępowanie przedoperacyjne – Kinga Kosiorowska, Sabina Dyszy

2.1. Identyfikacja pacjenta

2.2. Przygotowanie pacjenta

2.2.1. Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym

2.2.2. Dezynfekcja pola operacyjnego

2.2.3. Obłożenie pola operacyjnego

2.3. Przygotowanie sali operacyjnej do zabiegów kardiochirurgicznych

3. Znieczulenie do operacji – Barbara Barteczko-Grajek

3.1. Opieka anestezjologiczna w czasie operacji

3.1.1. Ocena pacjenta przed znieczuleniem

3.1.2. Techniki znieczulenia

3.2. Sprzęt i materiały potrzebne do znieczulenia

4. Dostępy do pola operacyjnego w kardiochirurgii – Sabina Dyszy

5. Krążenie pozaustrojowe – Marcin Maruszewski

6. Pozaustrojowa membranowa oksygenacja (ECMO) – Roch Pakuła, Joanna Ramos

6.1. Wprowadzenie

6.2. ECMO V-V

6.3. ECMO V-A

6.3.1. Dostęp przezskórny

6.3.2. Dostęp udowy chirurgiczny

6.3.3. Dostęp przez sternotomię

7. Pomostowanie aortalno-wieńcowe

7.1. Wprowadzenie – Alicja Kałużniak, Rafał Pawlaczyk

7.2. Pomostowanie aortalno-wieńcowe bez użycia krążenia pozaustrojowego (OPCAB) – Alicja Kałużniak, Rafał Pawlaczyk

7.3. Pomostowanie aortalno-wieńcowe z użyciem krążenia pozaustrojowego (CABG) – Alicja Kałużniak, Rafał Pawlaczyk

7.4. Małoinwazyjne pomostowanie tętnic wieńcowych (zabiegi typu MIDCAB/EACAB) – Tomasz Hrapkowicz, Ewa Pyrek

7.5. Małoinwazyjne pobranie materiału do pomostowania tętnic wieńcowych – Tomasz Hrapkowicz, Ewa Pyrek

8. Operacje wymiany zastawek serca – Kinga Kosiorowska, Sabina Dyszy

8.1. Wprowadzenie

8.2. Zastawka aortalna

8.3. Zastawka mitralna

8.4. Zastawka trójdzielna

9. Operacje naprawy zastawek serca – Witold Gerber, Krzysztof Sanetra

9.1. Zastawka aortalna

9.2. Zastawka mitralna

9.3. Zastawka trójdzielna

10. Infekcyjne zapalenie wsierdzia – Edyta Płodczyk, Radosław Litwinowicz

11. Sytuacje szczególne w operacjach zastawek serca – Szymon Pawlak, Danuta Aziewicz

11.1. Wady wielozastawkowe

11.2. Operacja Rossa

12. Małoinwazyjne operacje zastawek serca

12.1. Operacja zastawki aortalnej (torakotomia prawostronna, ministernotomia) – Anna Kwiecień, Weronika Stadnicka

12.1.1. Wymiana zastawki aortalnej z dostępu przez torakotomię prawostronną

12.1.2. Wymiana zastawki aortalnej z dostępu przez częściowe przecięcie mostka (ministernotomię)

12.2. Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (TAVI) – Dariusz Jagielak, Danuta Formella

13. Operacje wad wrodzonych serca – Joanna Śliwka, Danuta Aziewicz

13.1. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD)

13.2. Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD)

13.3. Tetralogia Fallota (TOF)

13.4. Przetrwały przewód tętniczy Botalla (PDA)

13.5. Koarktacja aorty (CoA)

13.6. Przełożenie wielkich pni tętniczych (TGA)

13.7. Wspólny kanał przedsionkowo-komorowy (CAVC)

13.8. Wspólny pień tętniczy (TAC)

13.9. Zespół Blanda–White’a–Garlanda (BWGS)

13.10. Zespół hipoplazji lewego serca (HLHS)

14. Operacje aorty piersiowej

14.1. Wprowadzenie

14.2. Operacje w ostrym rozwarstwieniu aorty typu A

14.3. Operacje tętniaków aorty

14.3.1. Wymiana opuszki aorty z zachowaniem własnej zastawki aortalnej

14.3.2. Wymiana opuszki aorty z wymianą zastawki aortalnej (operacja metodą Bentalla)

14.4. Zabiegi endowaskularne aorty piersiowej

15. Ablacja chirurgiczna migotania przedsionków – Maciej Brzeziński, Ewa Główczewska

16. Śródoperacyjna implantacja stymulatorów i kardiowerterów-defibrylatorów serca – Małgorzata Kiedos, Michał Glanowski

17. Przewlekła zatorowość płucna – Roman Przybylski

18. Odbarczenie tamponady serca – Izabela Kublin, Maciej Bochenek

18.1. Wprowadzenie

18.2. Perikardiocenteza

18.3. Perikardiotomia z dostępu podmostkowego

18.4. Okienko osierdziowo-opłucnowe z minitorakotomii przednio-bocznej lewostronnej

18.5. Torakoskopowe okienko osierdziowo-opłucnowe

19. Mechaniczne wspomaganie układu krążenia – Jakub Jankowski, Tomasz Hrapkowicz

20. Reoperacje w kardiochirurgii – Maciej Rachwalik

Piśmiennictwo

Wykaz rycin udostępnionych dzięki uprzejmości

Aneks

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

1

SPECYFIKA PRACY NA BLOKU OPERACYJNYM KARDIOCHIRURGII – WSPÓŁPRACA PROFESJONALISTÓW

Jan Rogowski, Sabina Dyszy

Operacje kardiochirurgiczne są złożonymi procedurami medycznymi, podczas których odpowiedzialny i dobrze przygotowany zespół pielęgniarsko-lekarski wykorzystuje wysokiej klasy, skomplikowane i zaawansowane technologicznie medyczne urządzenia oraz sprzęt. Pacjenci poddawani operacjom kardiochirurgicznym to zwykle osoby w podeszłym wieku, z chorobami współistniejącymi lub chorzy operowani w trybie pilnym, w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Dzięki stałemu rozwojowi technik chirurgicznych i wprowadzaniu nowoczesnych technologii wyniki leczenia operacyjnego ulegają stałej poprawie. Nadal jednak ryzyko powikłań bywa niejednokrotnie większe niż w innych specjalnościach zabiegowych i jest istotnym obciążeniem dla operatora i wszystkich członków zespołu operacyjnego.

Wynik leczenia zależy nie tylko od sposobu i techniki przeprowadzonej operacji, lecz także od wzajemnego zaufania, współpracy i przygotowania osób biorących w niej udział. W operacji kardiochirurgicznej uczestniczą: lekarz anestezjolog, pielęgniarka anestezjologiczna, co najmniej dwóch kardiochirurgów, dwie pielęgniarki instrumentujące oraz perfuzjonista. Każdy członek zespołu przed rozpoczęciem operacji powinien zapoznać się z tematem planowanego zabiegu, stanem przygotowania pacjenta oraz zasadami postępowania po zakończonej operacji.

Operacje kardiochirurgiczne ze względu na swoją złożoność i czas trwania związane są ze znacznym obciążeniem psychicznym wszystkich członków zespołu, szczególnie osób nowych i uczących się. Wynika to także z presji czasu, stopnia trudności zabiegu, wiąże się z sytuacjami nieplanowanymi (np. pilny wjazd na salę operacyjną pacjenta po nagłym zatrzymaniu krążenia), koniecznością ciągłego skupienia i uważności, a także pracą w godzinach nocnych i w dni świąteczne. Konieczność bycia w stałej gotowości do działania może powodować większe obciążenie zarówno psychiczne, jak i fizyczne.

Specyfiką większości operacji kardiochirurgicznych jest zastosowanie krążenia pozaustrojowego, co w sposób szczególny odróżnia kardiochirurgię od innych specjalności zabiegowych. Także z tego powodu dla uczącej się pielęgniarki instrumentacyjnej istotne jest na początku, aby podczas zabiegu towarzyszyła jej druga, „czysta” osoba.

Praca pielęgniarki operacyjnej związana jest zarówno z koniecznością utrzymania pełnej koncentracji, ciągłej uwagi i obserwacji zdarzeń podczas operacji, jak i z umiejętnością oceny nagłych zmian podczas zabiegu oraz szybkiego podejmowania decyzji. W pracy pielęgniarki operacyjnej powszechna jest obecność czynników stresogennych, dlatego tak istotne w tym zawodzie są umiejętności zawodowe oraz społeczne, które nie tylko ochraniają przed wypaleniem zawodowym, lecz także ułatwiają funkcjonowanie i dają poczucie własnej wartości. Kompetencje społeczne w pracy pielęgniarki operacyjnej są rozumiane jako umiejętność budowania i podtrzymywania dobrych relacji międzyludzkich oraz sprawne radzenie sobie w trudnych sytuacjach (zachowania asertywne, sytuacje intymne, przezwyciężanie nieśmiałości). Radzenie sobie w warunkach stresogennych związane jest z rozległym spektrum obowiązków pielęgniarki operacyjnej, włączając asystowanie do zabiegów, dbałość o sterylność pola operacyjnego, narzędzi oraz sprzętu dodatkowego. Profesjonalizm w tym zawodzie to także umiejętność zachowania spokoju i opanowania w sytuacjach trudnych, nieeskalowania konfliktu, lecz jego łagodzenia.

Codziennym wyzwaniem dla każdego zespołu jest realizacja planu. Plan operacji każdego pacjenta określa precyzyjnie, co powinno zostać zrealizowane i przeprowadzone, a także wskazuje członków zespołu operacyjnego wraz z przypisaniem im określonych ról podczas operacji. Warto przy tym pamiętać, że owe role będą odgrywali konkretni ludzie, którzy mają swoje codzienne emocje, wątpliwości, wahania, obawy i nastroje. W rezultacie, kiedy w pozycji operatora nastąpi zmiana imienia i nazwiska, ta sama operacja zostanie przeprowadzona w inny sposób.

Zarówno każdy człowiek z osobna, jak i zespół, w skład którego wchodzimy, oraz tworzona przez nas społeczność stawiają sobie cele, które w uproszczeniu polegają na zmianie stanu A w stan B. W kardiochirurgii polega to na przeprowadzeniu skutecznej operacji, w rezultacie której stan zdrowia chorego człowieka – pacjenta ulega poprawie. Celem tej książki jest przybliżenie Czytelnikom procesów, zasad, reguł i procedur, które powstały i zostały wdrożone w życie po to, aby sprawnie i bezpiecznie przeprowadzić operację kardiochirurgiczną.

W świecie przewidywalności i dążenia do doskonałości znajduje się wiele elementów, które można zmierzyć i ocenić, jak: czas trwania operacji, liczba zużytych szwów czy stan pacjenta. Dzięki temu przed rozpoczęciem operacji można ją zaplanować. Zwykle jednak rzeczywistość zmienia te plany w sposób dla nas zaskakujący, ponieważ w trakcie każdego zabiegu zachodzą również procesy niewidoczne z poziomu samej procedury chirurgicznej.

Mimo że plan operacji jest czytelny i przewidywalny, z chwilą, gdy za jego wykonanie zabierają się poszczególni członkowie zespołu, stopień jego realizacji może być mierzony co najwyżej w skali prawdopodobieństwa. Każdy plan, bez względu na stopień doprecyzowania, przemyślenia czy analizy, może wydawać się idealny. Jednak nie sprawi on, że operacja zostanie przeprowadzona. Na poziomie planu można tworzyć zasady odpowiedzialności i złudzenie kontroli, lecz jego realizacja, osiągnięcie celu następuje na poziomie poszczególnych ludzi – członków zespołu. Dopiero podczas realizacji planu okazuje się, czy jest on dla wszystkich wystarczająco zrozumiały, czy wszyscy członkowie zespołu sobie ufają i potrafią się komunikować, co – jak się okazuje – stanowi niezbędny warunek do osiągnięcia zamierzonego celu.

Potencjał do zmiany efektywności zespołu leży w części na poziomie planu: jeśli jest on dobrze opracowany, jeśli dostępny jest odpowiedni sprzęt, to szanse na jego realizację wynoszą prawie 50%. W pozostałej części potencjał do zmiany zależy od członków zespołu. Plan operacyjny to po prostu słowa, pomysły komunikujące, co należy zrobić, aby osiągnąć zamierzony cel. Członkowie zespołu realizują ten plan w określonym kontekście, z określonymi emocjami wywołanymi m.in. tonem głosu i komunikatami niewerbalnymi, uwzględniając poza samym celem także to, z kim i dlaczego mają pracować. Wzajemne przeplatanie się tych dwóch rzeczywistości – technicznego planu i ludzkich interakcji – stanowi faktyczny obraz specyfiki pracy na bloku operacyjnym kardiochirurgii i współpracy profesjonalistów. Zdarzają się przecież przypadki nieporozumień spowodowanych zdarzeniami osobistymi czy społeczno-kulturowymi.

Publikacje psychologiczne dotyczące porozumiewania się ludzi przypisują słowom 7% całości komunikacji, 38% tonowi głosu, a najwięcej – 55% – formom pozajęzykowym. Warto także dodać, że przeciętna długość jednej wypowiedzi nie przekracza 2,5 sekundy, co w ciągu całego dnia stanowi około 10 minut.

Dwa obszary komunikacyjne mają wiele wspólnych cech oraz te same cele:

■ Zwiększenie efektywności usług medycznych.

■ Polepszenie jakości opieki nad pacjentami.

Komunikacja pomiędzy lekarzem i pielęgniarką jest jednym z najważniejszych atrybutów w opiece zdrowotnej, a relacje pomiędzy obiema grupami zawodowymi opisywane są jako czynniki wpływające na dobro pacjenta. Kluczowe znaczenie w skutecznej komunikacji ma umiejętne organizowanie ról i zadań w celu poprawy opieki nad pacjentem. Podział pracy powinien być przypisany w taki sposób, aby posiadane umiejętności pozwalały na ograniczenie błędów w wykonywanych czynnościach. Zarówno lekarz, jak i pielęgniarka mają do czynienia w swojej pracy z różnymi sytuacjami, w których wymagana jest od nich umiejętność porozumiewania się. W pracy na bloku operacyjnym komunikowanie się odgrywa bardzo ważną rolę w osiąganiu zamierzonych celów poprzez wiele czynników, m.in. takich jak:

■ Prawidłowa ocena sytuacji podczas operacji.

■ Umiejętne rozwijanie relacji interpersonalnych w sposób odpowiednio dopasowany do każdego rozmówcy.

■ Prowadzenie leczenia w sposób indywidualny, dostosowany do każdego pacjenta.

■ Poszanowanie wzajemnych relacji szczególnie w razie wystąpienia problemu dotyczącego obu grup zawodowych.

■ Wspólne rozwiązywanie konfliktów.

Skuteczne i efektywne leczenie oraz wykonanie operacji nie są możliwe bez prawidłowego procesu komunikowania się. Komunikowanie w obrębie zespołu terapeutycznego jest niezbędne do odpowiedniego realizowania procesu diagnozy i leczenia. Sprzyja wytworzeniu życzliwej atmosfery oraz zapewnia pacjentowi ciągłą opiekę na odpowiednim do jego stanu zdrowia poziomie. Jest to powiązane z właściwym przepływem informacji na temat zmian, jakie zachodzą w stanie pacjenta, i zamierzonych czynności realizowanych przez poszczególnych członków zespołu. Praca zespołowa z jednej strony umożliwia skupienie się wszystkich uczestniczących w opiece nad konkretnymi potrzebami i problemami zdrowotnymi pacjentów, z drugiej – sprzyja sprzęganiu wysiłków operacji i przeciwdziała niekompletnemu, wybiórczemu postrzeganiu problemów.

W badaniu prowadzonym na Uniwersytecie Medycznym w Lublinie w 2016 r. ponad połowa pielęgniarek biorących w nim udział stwierdziła, że lepiej współpracuje się im z młodszym lekarzem. W grupie lekarzy blisko 60% ankietowanych podkreśliło, iż preferuje pracę ze starszą pielęgniarką. Niemal 30% lekarzy uznało, że ich relacja z pielęgniarką jest na zasadzie partnerskiej. Z tym twierdzeniem zgadzało się niespełna 15% pielęgniarek. Zdecydowana większość pielęgniarek stwierdziła, iż płeć nie ma wpływu na relację lekarz – pielęgniarka. Opinia o możliwości proponowania lekarzowi zmian co do sposobu leczenia pacjenta jest silnie uzależniona od wykonywanego zawodu. Zdecydowana większość (94,59%) lekarzy biorących udział w badaniu uważała, iż pielęgniarka może sugerować lekarzowi zmiany w prowadzonym leczeniu. Jednocześnie 88,24% pielęgniarek jest przekonanych, że nie ma możliwości proponowania swoich rozwiązań. Wszyscy lekarze z badanej grupy wyrazili zadowolenie z relacji z pielęgniarką. Analogicznie z tej relacji zadowolone było 2/3 personelu pielęgniarskiego. Co dziesiąta pielęgniarka biorąca udział w badaniu nie była zadowolona ze stosunków panujących w jej zespole. Na brak właściwych relacji w zespole lekarskim wskazywało jedynie 2,7% lekarzy.

Z innych badań wynika, że czynnikiem zakłócającym prawidłową współpracę interpersonalną jest odczuwany przez pielęgniarkę stres, którego „głównym źródłem (...) są lekarze”.

Komunikowanie się pielęgniarki z lekarzem jest zróżnicowane ze względu na posiadaną wiedzę bądź umiejętności. Właściwe stosowanie odpowiednich metod komunikacji w pracy pielęgniarki i lekarza jest niezbędne do prawidłowej opieki nad pacjentem i przekłada się na udzielanie świadczeń na najwyższym poziomie, m.in. dzięki umiejętności słuchania i odbierania bodźców w komunikacji niewerbalnej.

Empatia w komunikacji polega na tym, aby przekazanie treści zawierało także emocje, uwzględnienie pozycji zawodowej i społecznej osoby, w myśl zasady, że życie i praca każdego z nas są równie wartościowe. Dzięki temu każdy członek zespołu powinien rozumieć, jaką rolę odgrywa w realizacji planu i kim jest w relacji do innych osób.

Autentyczne i szczere interakcje pomiędzy poszczególnymi członkami zespołu mogą stanowić przewagę i decydować o atrakcyjności pracy w danym zespole, w odróżnieniu od innych, oraz przyczyniać się do bardziej skutecznej i efektywnej realizacji planu operacyjnego.

Pełna współpraca profesjonalistów, dająca najlepszy efekt i przynosząca satysfakcję z pracy na bloku operacyjnym kardiochirurgii, zależy zatem nie tylko od dobrze przygotowanego instrumentarium i doskonałego planu, lecz także od sposobu komunikacji i poziomu zaufania wszystkich osób pracujących w zespole. Poznanie złożoności tego procesu pozwala na zrozumienie, jak skomplikowane procedury i zależności leżą u podstawy pomyślnie przeprowadzonej operacji, jak również z jak wielu różnych przyczyn mogą wystąpić powikłania. Warto podczas lektury tej książki pamiętać także o tych aspektach współpracy profesjonalistów na bloku operacyjnym kardiochirurgii, które wiążą się z odmiennym instrumentarium.

Rycina 1.1. Współpraca profesjonalistów.

2

POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE

Kinga Kosiorowska, Sabina Dyszy

2.1. Identyfikacja pacjenta

Stres, z jakim spotyka się nie tylko lekarz operujący, lecz także cały zespół podczas operacji, jest o wiele silniej odczuwany niż ten obecny w trakcie leczenia zachowawczego. Dlatego w dziedzinach zabiegowych medycyny znacznie łatwiej może wystąpić zdarzenie niepożądane.

Błąd identyfikacji pacjenta to jedno z możliwych i najpoważniejszych zagrożeń jego bezpieczeństwa. Aby zapobiegać tego typu sytuacjom, Minister Zdrowia wprowadził Rozporządzenie z dnia 20 września 2012 roku w sprawie warunków, sposobu i trybu zaopatrywania pacjentów szpitala w znaki identyfikacyjne oraz sposobu postępowania w razie stwierdzenia ich braku. Według niego pacjent powinien zostać zaopatrzony „w znak identyfikacyjny przy przyjęciu do szpitala, po ustaleniu jego tożsamości”, np. opaskę identyfikacyjną, na której znajdują się dane jednoznacznie go identyfikujące, tj. imię i nazwisko, data urodzenia.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), chcąc zapobiegać powikłaniom oraz zgonom okołooperacyjnym, wprowadziła plan działań (Safe Surgery Save Lifes – Bezpieczna Chirurgia Ratuje Życie) mających na celu poprawę bezpieczeństwa pacjentów po operacjach chirurgicznych, który został opracowany przez lekarzy anestezjologów, chirurgów, a także pielęgniarki anestezjologiczne i operacyjne. Efektem współpracy było powstanie Okołooperacyjnej Karty Kontrolnej (Surgical Safety Checklist).

Polska wersja Okołooperacyjnej Karty Kontrolnej, według zaleceń WHO (ryc. 2.1), dzieli operację na trzy etapy:

1. Przed rozpoczęciem znieczulenia: weryfikacja trybu, w jakim zostaje przeprowadzony zabieg (planowy, nagły), tożsamości pacjenta, rodzaju planowanego zabiegu oraz miejsca operowanego. Niezbędna jest również weryfikacja obecności podpisanych przez pacjenta zgód – na zabieg i znieczulenie oraz na przetoczenie preparatów krwiopochodnych, które zostały zebrane przez lekarza przed transportem pacjenta na salę operacyjną. Sprawdzana jest także obecność alergii, oceniane jest ryzyko krwawienia oraz drożność dróg oddechowych. Dodatkowo weryfikowana jest sprawność sprzętu do znieczulenia, dostępność niezbędnych leków oraz zapewnienie monitorowania funkcji życiowych.

2. Po znieczuleniu, lecz przed nacięciem skóry: na tym etapie sprawdza się, czy jest obecna nowa osoba w zespole operacyjnym (jeśli tak, koordynator przedstawia wszystkich członków zespołu z nazwiska oraz funkcji), wdraża się profilaktykę antybiotykową i przeciwzakrzepową. Następuje ponowna identyfikacja tożsamości pacjenta, miejsca operowanego, planowanej procedury. Sprawdza się poprawne ułożenie pacjenta oraz dostępność odpowiedniego sprzętu i narzędzi operacyjnych.

3. Przed wyjazdem pacjenta z bloku operacyjnego: ten etap można rozpocząć podczas zamykania rany pola operacyjnego. Potwierdzana jest wykonana procedura, zgodność narzędzi i materiałów opatrunkowych, oznaczenie pobranego materiału do badania, a następnie ocena, czy podczas zabiegu wystąpiły trudności i jakie jest ryzyko pooperacyjne. Należy sprawdzić zalecenia pooperacyjne oraz ocenę stanu pacjenta przed przekazaniem go na oddział pooperacyjny.

Każdy etap powinien mieć koordynatora, czyli osobę odpowiedzialną za odznaczenie punktów poprzez uzyskanie od zespołu operacyjnego potwierdzenia, że określony wymóg został poprawnie zrealizowany. Zatwierdzenie pozwala na rozpoczęcie kolejnego etapu zabiegu. Wraz ze zdobywaniem doświadczenia związanego z wprowadzaniem konkretnych weryfikacji podczas rutynowej operacji zespół sam – ustnie – potwierdza zgodność w poszczególnych etapach, bez konieczności udziału osoby koordynującej.

Rycina 2.1. Okołooperacyjna Karta Kontrolna.

2.2. Przygotowanie pacjenta

Jeśli chory zostanie zakwalifikowany do zabiegu i przyjęty na oddział kardiochirurgiczny, wyznaczana jest osoba (operator) odpowiedzialna za nadzór nad jego leczeniem. Operacja kardiochirurgiczna jest niezwykle stresującym wydarzeniem w życiu pacjenta, co w konsekwencji może spowodować pogorszenie jego stanu klinicznego. Dlatego tak ważne jest odpowiednie przygotowanie chorego do zabiegu, a także dokładne wyjaśnienie, na czym będzie on polegał, jakie są wskazania, ryzyko operacyjne, możliwe powikłania oraz oczekiwane rezultaty.

Pacjent powinien pozostać na czczo w dniu zabiegu. Podaje się jedynie leki zgodne ze zleceniami lekarskimi. Przygotowanie skóry polega na kąpieli całego ciała z dodatkiem środków antyseptycznych w dniu poprzedzającym zabieg oraz rano w dniu zabiegu, dzięki czemu można zmniejszyć ryzyko zakażeń okołooperacyjnych. Bezpośrednio przez zabiegiem należy prawidłowo usunąć owłosienie z pola operacyjnego. Należy pamiętać o poinformowaniu osoby chorej, by na czas zabiegu zdjęła wszystkie metalowe ozdoby (pierścionki, kolczyki itp.), wyjęła protezy zębowe, szkła kontaktowe, a także, jeśli ma pomalowane paznokcie u rąk i nóg – usunęła z nich lakier. Pacjent przed zabiegiem zostaje wyposażony w jednorazową bieliznę osobistą, a na 1–2 godziny przed operacją otrzymuje premedykację zgodnie z zaleceniem lekarza anestezjologa.

Podczas wjazdu (przyjęcia) pacjenta na blok operacyjny należy zwrócić szczególną uwagę na to, czy pole operacyjne jest odpowiednio przygotowane do zabiegu (ogolona klatka piersiowa, pachwiny oraz podudzia). Zwracana jest również uwaga na stan jamy ustnej, obecność otarć, zmian chorobowych na skórze (w szczególności ropnych), a także na to, czy pacjent nie zgłasza objawów infekcji układu moczowego lub oddechowego. Wystąpienie któregokolwiek z wymienionych symptomów może być powodem do czasowej dyskwalifikacji pacjenta z zabiegu operacyjnego.

Przed zabiegiem należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z nieprawidłowo kontrolowaną cukrzycą (hemoglobina glikowana > 6%) oraz osoby otyłe, ponieważ stanowią oni grupę podwyższonego ryzyka powikłań pooperacyjnych, zwłaszcza zakażeń pooperacyjnych.

2.2.1. Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym

Podstawowe ułożenie na wznak (na plecach) jest najczęściej stosowanym ułożeniem w kardiochirurgii. Pacjent leży płasko na plecach, z głową i kręgosłupem w linii horyzontalnej. Wszystkie części ciała powinny być podparte i asekurowane, tak aby nie wisiały wolno i nie doszło tym samym do kompresji albo skręceń. Początkowo lewa ręka jest odwiedziona pod kątem 90°, natomiast po założeniu kaniuli tętniczej do krwawego pomiaru ciśnienia ręka zostaje ułożona wzdłuż ciała pacjenta. W przypadku pobierania tętnicy promieniowej, jako jednego z materiałów do pomostowania tętnic wieńcowych, ręka pozostaje odwiedziona przez cały zabieg.

Ręce powinny być asekurowane prześcieradłem zawiniętym wokół nich po obydwu stronach pacjenta i wsuniętym pod niego. Zabezpieczenie ramion prześcieradłem powinno wystawać ponad łokcie, dłoń powinna być zwrócona w stronę pacjenta, a ramię nie powinno być owinięte zbyt ciasno, aby nie zaburzało to krążenia oraz nie kolidowało z linią monitorującą krwawy pomiar ciśnienia u osoby operowanej. W przypadku pacjentów otyłych, gdy szerokość klatki piersiowej przekracza szerokość stołu operacyjnego, ramiona mogą być narażone na zwisanie. Rozwiązaniem jest użycie wyściełanych podłokietników po obydwu stronach pacjenta. Minusem takiego ułożenia jest jednak zwiększenie odległości pozycji chirurga od śródpiersia, co może ograniczać wizualizację, ekspozycję oraz komfort osoby operującej. Pacjent powinien leżeć na macie żelowej i/lub podgrzewanych materacach, aby zapobiec powstawaniu odleżyn oraz uniknąć wychłodzenia. Istotne jest, aby jego skóra nie dotykała metalowych części stołu, a poszczególne części ciała nie stykały się bezpośrednio. Jednorazową elektrodę bierną należy umieścić na ramieniu osoby operowanej. Zaleca się unikać zdejmowania okrycia z pacjenta,

Rycina 2.2. Sala operacyjna przygotowana do zabiegu.

kiedy jest on jeszcze przytomny, ponieważ ważna jest dbałość o godność i intymność na każdym etapie zabiegu operacyjnego. Pacjent cewnikowany jest przez lekarza w momencie, kiedy jest już znieczulony.

W przypadku procedury MIDCAB (minimally invasive direct coronary artery bypass – małoinwazyjne bezpośrednie pomostowanie tętnic wieńcowych) oraz małoinwazyjnej wymiany zastawki mitralnej chory znieczulony jest z zastosowaniem rurki dwuświatłowej oraz ułożony na plecach z podniesioną lewą połową ciała.

2.2.2. Dezynfekcja pola operacyjnego

Zakażenia miejsca operowanego (ZMO) stanowią około 22% zakażeń szpitalnych i pojawiają się aż u 38% pacjentów operowanych. Przyczynę stanowi flora bakteryjna chorego znajdująca się w miejscu nacięcia skóry lub w jej bezpośredniej okolicy. Tego typu powikłania wydłużają czas leczenia, mogą powodować ból i dyskomfort u pacjenta oraz zwiększać ryzyko zgonu. Odpowiednie przygotowanie pola operacyjnego jest bardzo ważnym elementem, który zapobiega wniknięciu drobnoustrojów do rany podczas nacięcia skóry, a co się z tym wiąże – rozwojowi infekcji. Należy dołożyć wszelkich starań, aby wykonać tyle etapów przedoperacyjnego przygotowania pacjenta, na ile pozwala czas. Pacjenci w pełni przygotowani do zabiegu mają najmniejsze ryzyko powikłań i tym samym największą szansę na szybki powrót do zdrowia.

Obecnie zalecane jest odkażenie skóry pacjenta przez kąpiel i odpowiednią dezynfekcję skóry w dniu planowanego zabiegu. Kąpiel z użyciem środka antyseptycznego powinna odbyć się 6–12 godzin przed zabiegiem, a także rano w dniu zabiegu (według Rekomendacji Centers for Disease Control – CDC, kategoria IB – silne zalecenia wynikające z wyników badań oraz mocnych przesłanek teoretycznych). Centers of Disease Control and Prevention oraz Association of Operating Room Nurses zalecają usuwać owłosienie z operowanego miejsca (klatka piersiowa od podbródka do pachwin oraz nogi lub przedramię, w przypadku gdy pobierana będzie żyła odpiszczelowa bądź tętnica promieniowa do pomostowania aortalno-wieńcowego) bezpośrednio przed zabiegiem, a nie w dniu poprzedzającym. Golenie owłosienia na 24 godziny przed operacją zwiększa ryzyko zakażenia spowodowanego mikrourazami powstałymi w trakcie golenia, a to ułatwia kolonizację drobnoustrojów chorobowych, zwiększając ryzyko infekcji miejsca operowanego.

Dezynfekcja jest standardową czynnością przygotowującą pole operacyjne do zabiegu. Przeprowadza ją operator lub lekarz asystujący do zabiegu, po chirurgicznym umyciu i dezynfekcji rąk. Operator odpowiada za jakość i zakres zdezynfekowanej powierzchni ciała pacjenta. Pielęgniarki nie mogą dezynfekować pola operacyjnego. Dezynfekcję należy zaczynać od miejsca, w którym zaplanowano cięcie, przesuwając się ku obwodowi, co zapobiega ponownemu skażeniu operowanego miejsca. Czynność tę powinno się wykonać trzykrotnie. Czas dezynfekcji powinien być ściśle przestrzegany, wynosi on 3–5 minut. Nie zaleca się wycierać pola operacyjnego. Należy poczekać, aż środek dezynfekcyjny wyschnie. Dezynfekowana powierzchnia powinna być bardziej rozległa, tak żeby w razie konieczności możliwe było powiększenie cięcia albo wykonanie dodatkowych nacięć na skórze. Po wyschnięciu środka dezynfekcyjnego można obłożyć pole operacyjne jałowymi serwetami bądź jałowym obłożeniem, tak aby stworzyć warunki aseptyczne wokół pola operacyjnego.

Środek dezynfekujący powinien mieć szerokie spektrum działania, krótki czas działania, działanie sporobójcze (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus hirae, Escherichia coli, Candida albicans, wirus polio oraz adenowirusy), charakteryzować się brakiem właściwości jego inaktywacji w obecności substancji biologicznych (krew, wydzieliny z rany, płyny ustrojowe), nie podrażniać skóry oraz nie być łatwopalny. Do dezynfekcji zwykle stosuje się preparaty na bazie alkoholu etylowego, izopropylowego (stężenie 70–92%) oraz 4-, 2- lub 0,5-procentowe alkoholowe roztwory glukonianu chlorheksydyny. Do dezynfekcji błon śluzowych należy stosować środki na bazie wody, które nie podrażnią tkanek. Aktywne substancje są rozpuszczone w wodzie, alkohol powinien znajdować się w niewielkiej ilości jako preparat konserwujący.

Rycina 2.3. Środki do dezynfekcji pola operacyjnego i błon śluzowych.

Aby dodatkowo zmniejszyć ryzyko infekcji, przed każdym zabiegiem operacyjnym stosuje się okołooperacyjną profilaktykę antybiotykową (OPA) nadzorowaną przez lekarza. Na około godzinę przed wykonaniem nacięcia skóry pacjent otrzymuje antybiotyk o szerokim spektrum działania (np. Biofuroksym 1,5 g). Antybiotyk ten powinien być kontynuowany przez 24–48 godzin po zabiegu.

2.2.3. Obłożenie pola operacyjnego

Obłożenie pola operacyjnego powinno spełniać normy PN-EN 13795. Cechy dobrego obłożenia, to: znaczna wytrzymałość na rozciąganie, higroskopijność, brak pylenia, odpowiedni stopień adhezji oraz stworzenie skutecznej bariery przed mikroorganizmami, tak aby zapobiec przedostaniu się ich do rany. Przed zastosowaniem jałowego obłożenia warto zastosować bakteriobójczą folię operacyjną impregnowaną jodoforami jodyny (pacjent nie może być uczulony na jodynę), która zapewnia szerokie spektrum działania bakteriobójczego, nawet po upływie 24 godzin. Doniesienia Światowej Organizacji Zdrowia potwierdzają, że stosowanie odpowiedniego obłożenia pola operacyjnego zmniejsza ryzyko występowania zakażeń aż o 50%.

Rycina 2.4. Zestaw do zabiegu operacyjnego.

Rycina 2.5. Zestaw do zabiegu operacyjnego – po rozłożeniu.

2.3. Przygotowanie sali operacyjnej do zabiegów kardiochirurgicznych

Prawidłowe przygotowanie sali operacyjnej do zabiegów kardiochirurgicznych obejmuje wiele czynności wykonywanych nie tylko przez pielęgniarki operacyjne (instrumentującą i pomagającą), lecz także pielęgniarkę anestezjologiczną oraz pracowników sprzątających.

Pielęgniarka operacyjna przed rozpoczęciem zabiegu sprawdza, czy sprzęt/aparatura medyczna (lampy operacyjne, diatermia) działa poprawnie. W przypadku awarii urządzenie należy zastąpić sprawnym. Pielęgniarka operacyjna przygotowuje zestaw narzędzi, sterylne obłożenie, szwy, jałowe rękawice oraz inne dodatkowe narzędzia potrzebne do przeprowadzenia zabiegu.

Jeśli ułożenie pacjenta na stole operacyjnym jest niestandardowe, należy zapewnić odpowiednie uchwyty/podpórki. Do obowiązków i zadań pielęgniarki anestezjologicznej należy przygotowanie stanowiska do znieczulenia, czyli sprawdzenie prawidłowego działania aparatu do znieczulenia oraz przygotowanie leków.

Rycina 2.6. Diatermia.

Rycina 2.7. Aparat do znieczulenia pacjenta.

3

ZNIECZULENIE DO OPERACJI

Barbara Barteczko-Grajek

3.1. Opieka anestezjologiczna w czasie operacji

3.1.1. Ocena pacjenta przed znieczuleniem

Liczba pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym z roku na rok wzrasta. Obecnie coraz częściej operuje się pacjentów nie tylko w zaawansowanym wieku, lecz także ze znacznie upośledzoną funkcją lewej komory oraz z chorobami współistniejącymi, które do niedawna dyskwalifikowałyby z postępowania operacyjnego. Kluczowym elementem w jak najlepszym osiągnięciu wyników terapii jest przygotowanie przedoperacyjne pacjenta i ocena ryzyka przed zabiegiem. Ocena i postępowanie przed operacją mają przede wszystkim na celu zidentyfikowanie chorób współistniejących, optymalizację dotychczas stosowanej terapii oraz określenie problemów śród- i pooperacyjnych. Stąd też niezwykle ważną rolę odgrywa wizyta anestezjologiczna przed zabiegiem operacyjnym. W czasie takiej wizyty anestezjolog zapoznaje się z pacjentem, wynikami jego badań dodatkowych i planowanym zakresem operacji. Celem wizyty anestezjologicznej jest wybór właściwej metody znieczulenia, ocena ryzyka, uspokojenie chorego i zlecenie leków, które mają być podane przed operacją. W ocenie chorego już sam prawidłowo zebrany wywiad lekarski pozwala określić nie tylko charakter dolegliwości chorego, lecz także stopień ich zaawansowania. Ocena przedoperacyjna służy odpowiedniemu przygotowaniu się do znieczulenia, wybraniu zakresu monitorowania oraz ustaleniu zasad postępowania pooperacyjnego na oddziale intensywnej terapii.

Istotnym etapem oceny przedoperacyjnej jest zebranie poniżej wymienionych informacji:

■ Ocena czynności układu krążenia: w trakcie zbierania wywiadu anestezjolog powinien uzyskać informacje dotyczące nasilenia objawów choroby układu krążenia oraz stopnia wydolności organizmu. Niezwykle istotne jest, aby chory przed zabiegiem był w stanie jak najlepszego wyrównania krążenia w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych.

■ Czy były wcześniejsze zabiegi na klatce piersiowej? Jeśli tak, stanowić to może techniczne trudności przy kolejnej torakotomii i wiązać się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia.

■ Choroby naczyń mózgowych i aorty: objawowa lub udokumentowana choroba tętnic szyjnych może wymagać zabiegu endarterektomii tętnicy szyjnej przed zabiegiem kardiochirurgicznym; patologie aorty mogą utrudniać kaniulację niezbędną do krążenia pozaustrojowego (cardiopulmonary bypass – CPB), a także – przy jednoczasowym zabiegu naprawczym aorty – wydłużać czas procedury i zwiększać stopień trudności operacji. Należy zwrócić uwagę na obecność zmian w tętnicach udowych i biodrowych, biorąc pod uwagę konieczność wspomagania krążenia kontrapulsacją wewnątrzaortalną.

■ Schorzenia neurologiczne: drgawki, udar, niedowłady. Pacjenci z wywiadem neurologicznym mogą być operowani w trybie planowym po upływie 6 tygodni od wystąpienia incydentu udarowego.

■ Zaburzenia w układzie krzepnięcia, skłonność do krwawień, rodzaj terapii przeciwzakrzepowej, epizody zakrzepowe, obecność małopłytkowości indukowanej heparyną (heparin-induced thrombocytopenia – HIT): wymienione czynniki zwiększają ryzyko wystąpienia u pacjenta krytycznych powikłań zakrzepowych po podaży heparyny.

■ Niewydolność nerek: w okresie pooperacyjnym w tej grupie chorych dochodzi do pogorszenia funkcji nerek. Zatem ważnym elementem postępowania przed operacją jest ustabilizowanie parametrów nerkowych, prawidłowe nawodnienie i unikanie leków nefrotoksycznych. Chorzy dializowani muszą mieć wykonaną dializę minimum 24 godziny przed zabiegiem. Szczególną ostrożność należy zachować u chorych po przeszczepie nerki.

■ Choroby płuc: u pacjentów może dochodzić do ciężkich dysfunkcji po zabiegu operacyjnym.

■ Schorzenia wątroby: pacjenci mogą prezentować zaburzenia krzepnięcia, wymagać przetoczenia czynników krzepnięcia, płytek, fibrynogenu w okresie przed-, śród- i pooperacyjnym, a także rozszerzonej diagnostyki, jak tromboelastografia, agregometria.

■ Choroby przemiany materii: cukrzyca (typ 1 lub 2) – pacjenci ze źle kontrolowaną cukrzycą, z hemoglobiną glikowaną > 6% stanowią grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych, szczególnie zakażeń; niedoczynność lub nadczynność tarczycy – należy bezwzględnie oznaczyć stężenie hormonów tarczycy. W trybie planowym nie operuje się chorych z objawami hipertyreozy z uwagi na wzrost ryzyka groźnych zaburzeń rytmu serca, zawału i niewydolności serca w okresie okołooperacyjnym. Natomiast chorzy z niedoczynnością narażeni są na trudną do kontroli hipotensję oraz zmniejszony klirens leków anestetycznych, co wiąże się z wydłużeniem wentylacji mechanicznej i przedłużonym pobytem na oddziale intensywnej terapii.

■ Obecność ognisk zakażenia: stan uzębienia, stany ropne na skórze, obecność infekcji układu oddechowego i układu moczowego.

■ Uczulenia.

■ Wcześniejsze znieczulenia (czy pacjent je dobrze zniósł?; powikłania znieczulenia w rodzinie chorego).

■ Choroby mięśni w rodzinie.

■ U kobiet: ciąża, okres karmienia piersią.

■ Uzależnienie od nikotyny, alkoholu, nadużywanie innych substancji.

Szczególnie ważne jest, aby uzyskać informacje odnośnie do przyjmowanych przez pacjenta leków. Poza kilkoma wyjątkami, chorzy powinni w dniu zabiegu przyjąć stosowane na stałe leki. Pomocne mogą się okazać następujące zasady praktyczne:

■ β-blokery, blokery kanałów wapniowych, azotany (w tym dożylny wlew nitrogliceryny) – powinny być utrzymane do chwili wjazdu pacjenta na salę operacyjną.

■ Digoksyna – podaż powinna być wstrzymana co najmniej na 24 godziny przed operacją w związku z potencjalną toksycznością (szczególnie w obecności hipokaliemii). Gdy częstość rytmu jest priorytetem (jak w stenozie mitralnej), podaż digoksyny powinna być utrzymana do dnia operacji. Pozostałe leki antyarytmiczne powinny zostać utrzymane do czasu operacji.

■ ACE-inhibitory, blokery receptora angiotensynowego (ARBs) oraz diuretyki – zwyczajowo powinny być wstrzymane na 48 godzin przed operacją. Pacjenci ze znaczną dysfunkcją lewej komory są podatni na wstrząs wazodylatacyjny, gdy podaż ACE-inhibitorów nie zostanie wstrzymana.

■ Kwas acetylosalicylowy – podaż powinna zostać utrzymana do dnia zabiegu (pozytywny wpływ na drożność przęseł).

■ Klopidogrel – podaż powinna być wstrzymana na 5–7 dni przed operacją.

■ Tiklopidyna – podaż powinna być wstrzymana na 14 dni przed operacją.

■ Abciksymab (ReoPro) – podaż powinna być wstrzymana na 48 godzin przed operacją.

■ Tirofiban – podaż powinna być wstrzymana na 3–8 godzin przed operacją.

■ Eptifibatyd – podaż powinna być wstrzymana na 4–8 godzin przed operacją.

■ Tikagrelor – podaż powinna być wstrzymana na 5 dni przed operacją.

■ Prasugrel – podaż powinna być wstrzymana na 7 dni przed operacją.

■ HDCz – podaż powinna być wstrzymana na 12 godzin przed operacją.

■ Warfaryna – podaż powinna być wstrzymana na 5 dni przed operacją (kontrola INR).

■ Rywaroksaban – podaż powinna być wstrzymana na 3–5 dni przed operacją (u osób z niewydolnością wątroby wcześniej).

■ Dabigatran – podaż powinna być wstrzymana na 24 godziny przed operacją (u osób z niewydolnością nerek wcześniej); w sytuacjach nagłych do rozważenia podaż idarucyzumabu.

■ U pacjentów przyjmujących leki zaburzające krzepnięcie należy rozważyć przedoperacyjne wykonanie tromboelastografii i agregometrii.

■ Leki przeciwcukrzycowe przyjmuje się do wieczora dnia poprzedzającego zabieg, w dniu zabiegu ustala się postępowanie okołooperacyjne zgodnie z przyjętym w ośrodku protokołem kontroli glikemii.

W trakcie badania przedmiotowego należy:

■ Ocenić masę ciała i wzrost.

■ Wykonać pomiar ciśnienia tętniczego.

■ Ocenić częstość akcji i rytm serca.

■ Zbadać palpacyjnie tętnice.

■ Zbadać warunki w miejscach planowanych punkcji naczyń.

■ Osłuchać serce i płuca.

■ Przeprowadzić obserwację wydolności fizycznej pacjenta podczas badania.

■ Ocenić warunki intubacji.

Na podstawie zebranego wywiadu i badania przedmiotowego należy ocenić przed operacją kardiochirurgiczną takie badania dodatkowe, jak:

■ Echokardiografia: pozwala uwidocznić funkcję zastawek oraz ocenić ruchomość ścian serca (upośledzona ruchomość może odzwierciedlać rozległość niedokrwienia, co bywa konsekwencją poprzednich zawałów serca).

■ EKG 12-odprowadzeniowe: należy zwrócić uwagę na rytm i częstość akcji serca, skurcze dodatkowe nadkomorowe i komorowe, oś elektryczną serca, cechy niedokrwienia mięśnia sercowego lub zawału serca, powiększenie komór, blok odnogi pęczka Hisa.

■ Koronarografia: jest niezbędna do zaplanowania operacji wieńcowej; u chorych operowanych z powodu wady zastawkowej jest wymagana u mężczyzn > 40. roku życia, a u kobiet > 45. roku życia, chyba że w wywiadzie jest choroba wieńcowa lub trzy istotne czynniki ryzyka.

■ Badania laboratoryjne:

■ morfologia krwi;

■ aPTT, PT, AT III, fibrynogen;

■ elektrolity;

■ mocznik, kreatynina;

■ glikemia;

■ enzymy wątrobowe;

■ TSH;

■ grupa krwi.

Ponadto należy:

■ Zabezpieczyć preparaty krwiozastępcze w Banku Krwi.

■ U pacjentów przyjmujących leki przeciwpłytkowe wykonać agregometrię, u pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwzakrzepowe – tromboelastografię.

■ Oznaczyć przeciwciała przeciwko kompleksowi heparyna-PF4 u pacjentów z podejrzeniem HIT.

■ Ocenić RTG klatki piersiowej.

■ Ocenić wydolność układu oddechowego u pacjentów z chorobami płuc (gazometria, spirometria).

■ Ocenić naczynia dogłowowe u pacjentów z pozytywnym wywiadem incydentu mózgowo-naczyniowego (cerebro-vascular accident – CVA).

Na koniec wizyty anestezjologicznej, po wyjaśnieniu wszelkich wątpliwości, chory powinien wyrazić pisemną zgodę na znieczulenie. Ponadto należy poinformować pacjenta o przerwie w przyjmowaniu pokarmów stałych – 6 godzin i klarownych płynów – 2 godziny. Obecnie zaleca się przyjmowanie płynów zawierających proste lub złożone węglowodany (maltodekstroza) do wieczora w dniu poprzedzającym operację oraz w dobie operacji z zachowaniem dwugodzinnego okresu karencji przed przybyciem na salę operacyjną. Postępowanie takie zapobiega pragnieniu, uczuciu głodu, redukuje poziom lęku, zapobiega hipowolemii, oporności na insulinę i katabolizmowi białek oraz poprawia funkcję mięśni. W premedykacji należy unikać benzodiazepin, które zwiększają ryzyko wystąpienia majaczenia. Należy rozważyć leki zmniejszające zapotrzebowanie na opioidy, np. pregabalinę w dawce 75 mg p.o. Dobrym zwyczajem jest umieszczenie na karcie premedykacyjnej najważniejszych informacji dotyczących pacjenta czy prośby o przygotowanie dodatkowego sprzętu bądź leków w zależności od stanu pacjenta lub warunków intubacji.

Poniżej podane są przykłady przedoperacyjnego postępowania uzależnione od godziny operacji:

■ I tura (godz. 8:00):

■ pacjent na czczo od godziny 24:00;

■ klarowne płyny do godziny 6:00;

■ PreOp 200 ml p.o. – 6:00;

■ paracetamol 1 g p.o. – 6:00;

■ pregabalina 75 mg p.o. – 6:00.

■ II tura (godz. 13:00):

■ pacjent na czczo od godziny 6:00;

■ klarowne płyny do godziny 11:00;

■ PreOp 200 ml p.o. – 11:00;

■ paracetamol 1 g p.o. – 11:00;

■ pregabalina 75 mg p.o. – 11:00.