© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: mgr Joanna Borzęcka, Prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Instrumentariuszek prof. dr hab. n. med. Mariusz Frączek

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Barbara Staśkiewicz

Producent: Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Marta Krzywicka

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego

Karol Ossowski/Woblink

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2020 r., (wyd. I)

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-5980-9

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

www.nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Autorzy

Dr Beata Błaszczyk

I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus, Warszawa

Lic. piel. Jolanta Budny

Centralny Szpital Kliniczny Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Prof. dr hab. n. med. Roman Danielewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus, Warszawa, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Piel. Grażyna Komosa

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego MON, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr hab. n. med. Maciej Kosieradzki

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus, Warszawa

Mgr piel. Marta Kotomska

Zakład Podstaw Pielęgniarstwa Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus, Warszawa, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dr n. med. Andrzej Kwiatkowski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego MON, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Lisik

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus, Warszawa

Mgr piel. Aldona Michalak

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus, Warszawa, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Mgr Magdalena Olech

Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie

Lic. piel. Joanna Ostas

I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dr hab. n. med. Maciej Romanowski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus, Warszawa

Mgr Katarzyna Staroń

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego MON, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Mgr Izabela Szwed

Ośrodek Badawczo-Rozwojowy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu

Prof. dr hab. med. Wojciech Witkiewicz

Ośrodek Badawczo-Rozwojowy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu

Mgr piel. Marzena Witkowska

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus, Warszawa

Dr Grzegorz Witkowski

Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Wróblewski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dr hab. n. med. Marek Zawadzki

Oddział Chirurgii Onkologicznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu

Dr n. med., dr n. o zdr. Paweł Ziemiański

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Prof. dr hab. med. Krzysztof Zieniewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Przedmowa

Laparoskopia jest bardzo młodą dziedziną chirurgii. Jeszcze niedawno służyła ona jedynie do celów diagnostyki jamy brzusznej, a możliwości wykorzystania tej techniki do wykonywania zabiegów operacyjnych wydawały się bardzo ograniczone. Dziś technika laparoskopowa stała się złotym standardem postępowania w chirurgii wielu narządów jamy brzusznej. W książce przedstawiono najważniejsze i najczęstsze rodzaje operacji wykonywanych techniką laparoskopową w chirurgii przewodu pokarmowego, trzustki, wątroby, śledziony i przepuklin brzusznych.

Podręcznik przeznaczony jest przede wszystkim dla pielęgniarek operacyjnych (stąd „Instrumentarium”), jednak umożliwia zarówno studentowi medycyny, jak i młodemu adeptowi sztuki chirurgicznej zapoznanie się z małoinwazyjnymi metodami leczenia operacyjnego.

W książce przedstawiono zagadnienia dotyczące sprzętu, znieczulenia i podstawowych technik operacyjnych, z dokładnym omówieniem poszczególnych etapów zabiegów, co pozwoli na świadome uczestniczenie w nich. Ma ona cechy przewodnika, który – mamy nadzieję – będzie stanowił pomoc w codziennej pracy pielęgniarki operacyjnej (zgodnie z nazewnictwem przyjętym w Uchwale NRPiP Nr 277/VI/2014 z dnia 3 grudnia 2014 roku). Opisano w niej przebieg najczęściej wykonywanych operacji i ogólnie stosowane techniki operacyjne z punktu widzenia pielęgniarki operacyjnej i chirurga.

Książka została napisana przez doświadczone pielęgniarki operacyjne i biegłych w swoich dziedzinach chirurgów. W pierwszej części przedstawione są informacje ogólne, dotyczące przygotowania sali operacyjnej (sprzęt, instrumentarium) i pacjenta do zabiegu. Opisane są sposób ułożenia chorego na stole operacyjnym i techniki znieczulenia. W dalszej części zaprezentowane zostały operacje z zakresu chirurgii małoinwazyjnej jamy brzusznej. Uzupełnieniem całości jest przedstawienie aspektów pracy personelu pielęgniarskiego na bloku operacyjnym. Do współpracy w napisaniu tej pozycji staraliśmy się zaprosić osoby z pasją oraz z doświadczeniem w wykonywaniu poszczególnych procedur. Naszą ideą było, aby każdy z rozdziałów został napisany wspólnie przez pielęgniarkę operacyjną i lekarza, co podkreśla oczywisty zespołowy charakter pracy na bloku operacyjnym.

Wyszliśmy z założenia, że tylko osoba, która zna teoretyczny przebieg operacji, może prawidłowo instrumentować, będzie miała przygotowane odpowiednie narzędzia oraz sprzęt i materiały. Jesteśmy świadomi, że do poszczególnych operacji można użyć innego rodzaju narzędzi, materiałów i aparatury oraz zastosować modyfikacje technik chirurgicznych.

Dobra znajomość zasad wykonywanej procedury i specjalistyczne wiadomości z pewnością przyczynią się do zwiększenia komfortu pracy oraz do zmniejszenia poziomu stresu, który zwykle towarzyszy zespołowi operacyjnemu w sali operacyjnej.

Książka ma zwięzłą treść i jest niewielka objętościowo. Mamy nadzieję, że będzie ona codziennym towarzyszem w życiu zawodowym instrumentariuszek i młodych adeptów chirurgii małoinwazyjnej. Wraz ze wszystkimi Autorami chcielibyśmy, aby książka, którą właśnie biorą Państwo do ręki, spełniła Wasze oczekiwania.

Aldona Michalak,
Marta Kotomska,
Roman Danielewicz

Spis treści

1. Postępowanie przedoperacyjne - Aldona Michalak, Katarzyna Staroń, Roman Danielewicz

1.1. Identyfikacja pacjenta

1.2. Przygotowanie pacjenta

1.2.1. Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym

1.2.2. Dezynfekcja pola operacyjnego

1.2.3. Obłożenie pola operacyjnego

1.2.4. Rodzaje dostępów chirurgicznych

1.3. Przygotowanie sali operacyjnej do operacji małoinwazyjnych jamy brzusznej

1.3.1. sprzęt, narzędzia i akcesoria dodatkowe

2. Znieczulenie do operacji - Joanna Ostas, Beata Błaszczyk

2.1. Opieka anestezjologiczna w czasie operacji

2.1.1. Ocena pacjenta przed znieczuleniem

2.1.2. Techniki znieczulenia

2.1.3. Sprzęt i materiały niezbędne do znieczulenia

2.2. Znieczulenie do operacji bariatrycznych

2.2.1. Techniki znieczulenia

2.2.2. Sprzęt i materiały niezbędne do znieczulenia

3. Zabiegi w chirurgii małoinwazyjnej – instrumentarium i techniki operacyjne

3.1. Usunięcie pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową - Aldona Michalak, Maciej Romanowski

3.2. Usunięcie wyrostka robaczkowego metodą laparoskopową - Marta Kotomska, Maciej Kosieradzki

3.3. Wycięcie jelita grubego metodą laparoskopową - Katarzyna Staroń, Andrzej Kwiatkowski

3.4. Laparoskopowa dystalna resekcja trzustki - Magdalena Olech, Grzegorz Witkowski

3.5. Resekcja wątroby sposobem laparoskopowym - Jolanta Budny, Krzysztof Zieniewicz, Tadeusz Wróblewski

3.6. Operacje refluksu żołądkowo-przełykowego - Andrzej Kwiatkowski, Grażyna Komosa

3.7. Techniki wideoskopowe w operacjach przepuklin jamy brzusznej - Marzena Witkowska, Paweł Ziemiański

3.7.1. Plastyka przepuklin pachwinowych

3.7.2. Plastyka przepuklin techniką wewnątrzotrzewnową (IPOM)

3.7.3. Plastyka przepuklin techniką „sublay”

3.7.4. Plastyka rozstępu kresy białej

3.8. Wybrane laparoskopowe zabiegi chirurgii metabolicznej - Aldona Michalak, Wojciech Lisik

3.8.1. Rękawowa resekcja żołądka (LSG)

3.8.2. Żołądkowe zespolenie omijające

3.9. Usunięcie śledziony - Katarzyna Staroń, Andrzej Kwiatkowski

4. Przyszłość chirurgii małoinwazyjnej

4.1. Robot chirurgiczny da Vinci - Izabela Szwed, Wojciech Witkiewicz, Marek Zawadzki

4.1.1. Przygotowanie sali operacyjnej do zabiegu

4.1.2. Ułożenie pacjenta do operacji

4.1.3. Przygotowanie robota Da Vinci do operacji – rola pielęgniarki

4.1.4. Wykonanie operacji przy użyciu robota Da Vinci – rola lekarza

4.2. Chirurgia laparoskopowa z pojedynczego nacięcia (SILS, SPL) - Maciej Romanowski

5. Korzyści zdrowotne i ekonomiczne wynikające z operacji małoinwazyjnych - Aldona Michalak, Roman Danielewicz

Piśmiennictwo

Wykaz rycin udostępnionych dzięki uprzejmości

1

Aldona Michalak, Katarzyna Staroń, Roman Danielewicz

Postępowanie przedoperacyjne

Każdy pacjent w okresie okołooperacyjnym przeżywa silne emocje związane ze strachem przed nieznaną procedurą medyczną i opieką osób trzecich, obawą przed bólem i ewentualną niepełnosprawnością. Działania personelu szpitalnego muszą te aspekty uwzględniać, nie tylko poprzez staranne wykonanie procedur medycznych, lecz także poprzez dokładne informowanie pacjenta o czekających go zabiegach, przebiegu okresu okołooperacyjnego i pozytywne oddziaływanie na jego psychikę.

Operacje małoinwazyjne w obrębie jamy brzusznej najczęściej odbywają się w trybie planowym, co pozwala na przygotowanie pacjenta do zabiegu zarówno od strony fizycznej, jak i psychicznej. Takie przygotowanie jest bardzo ważnym etapem procesu diagnostyczno-terapeutycznego i wymaga wysiłku całego zespołu terapeutycznego. Musi ono obejmować przeprowadzenie wywiadu, wykonanie badania przedmiotowego, zlecenie i ocenę dodatkowych badań laboratoryjnych i obrazowych oraz wyrównanie zaburzeń metabolicznych związanych z chorobą. Przygotowanie przedoperacyjne to również zapewnienie pacjentowi poczucia bezpieczeństwa i zminimalizowanie lęku. Można to osiągnąć przez okazywanie życzliwości, zrozumienia, cierpliwości, stworzenie atmosfery zaufania i spokoju oraz, w razie potrzeby, konsultacje psychologa klinicznego. Stałym elementem w przygotowaniu do operacji jest konsultacja lekarza anestezjologa, który po zbadaniu chorego zleca mu premedykację oraz planuje rodzaj znieczulenia do zabiegu.

Pacjenci są bardzo zróżnicowani pod względem sprawności fizycznej i mentalnej oraz pod względem posiadanej wiedzy na temat swojej choroby, planowanych zabiegów i zdrowienia po operacji. Rutyna i złe przyzwyczajenia powodują, że pacjent bywa traktowany jako „jednostka chorobowa” (pęcherzyk, przepuklina, żołądek), jak rozpoznanie czy zabieg umieszczony na planie operacyjnym. Zapominamy tymczasem, że to człowiek – wystraszony, niepewny, zagubiony, który może mieć problemy ze słuchem, wzrokiem czy z samodzielnym poruszaniem się.

Opieka pielęgniarska na bloku operacyjnym polega m.in. na oddziaływaniu psychologicznym, zmierzającym do ograniczenia stresu i stworzenia przyjaznej atmosfery, która pozwala choremu dużo lepiej przebyć wszelkie niedogodności związane z czynnościami przygotowawczymi (wkłucie kaniuli do żyły, założenie maski tlenowej etc.).

Wszystkie zabiegi operacyjne są procedurami inwazyjnymi, z którymi związane jest ryzyko zakażeń. Stanowią one istotne zagrożenie dla zdrowia i życia nie tylko chorego, lecz także personelu medycznego. Staranne przygotowanie bloku operacyjnego i sprzętu oraz zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi i personelowi przebywającemu w obrębie tego bloku to kluczowe zadania zespołu terapeutycznego.

1.1. Identyfikacja pacjenta

Pacjenta do operacji przyjmują w śluzie bloku operacyjnego pielęgniarka anestezjologiczna i lekarz anestezjolog. Choremu towarzyszy pielęgniarka z oddziału szpitalnego, której obowiązkiem jest m.in. poinformowanie personelu przyjmującego pacjenta o tym, czy nie ma on problemu ze słuchem, wzrokiem, jaki jest jego poziom lęku i poziom komunikacji werbalnej (rozumienie komunikatów, logiczne odpowiedzi, reakcja na polecenia). Należy pamiętać, że stan psychiczny pacjenta jest zmieniony poprzez stres i ewentualne działanie leków. Z tego punktu widzenia nieuzasadnione jest pozbawianie go aparatu słuchowego (jeżeli ma on znaczny niedosłuch) lub okularów (jeżeli niedowidzenie w znacznym stopniu utrudnia mu poruszanie się). Przy przekazywaniu chorego pielęgniarki mogą ustalić między sobą, kto za ten sprzęt odpowiada, a aparat i okulary mogą zostać zdjęte po sedacji pacjenta, gdy już nie będą mu potrzebne. Znacznie ważniejsze jest poczucie bezpieczeństwa, komfortu psychicznego i fizycznego pacjenta, niż usilne pozbywanie się problemu zabezpieczenia przyrządów ułatwiających choremu właściwą komunikację przed zgubieniem. Aparat słuchowy należy także pacjentowi założyć przed wybudzeniem, aby ułatwić porozumiewanie się. Osoba przybywająca na blok operacyjny nie może czuć się wyobcowana i zagubiona z powodu swoich niepełnosprawności.

Zespół anestezjologiczny identyfikuje pacjenta podczas rozmowy (jeśli pozwala na nią stan chorego), na podstawie dostarczonej dokumentacji, jaką jest historia choroby, oraz na podstawie opaski identyfikacyjnej, ocenia zgodność badań, a także weryfikuje jego zgodę na znieczulenie i operację. W dokumentacji chorego powinna znaleźć się również okołooperacyjna karta kontrolna, którą wypełnia w porozumieniu z zespołem wyznaczony „koordynator karty”. W karcie odnotowane są poszczególne etapy postępowania w czasie pobytu pacjenta na bloku operacyjnym, wraz z wymaganiami stawianymi członkom zespołu, których spełnienie pozwoli uniknąć zdarzeń niepożądanych w trakcie wykonywania zabiegu.

1.2. Przygotowanie pacjenta

1.2.1. Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym

Po potwierdzeniu wszystkich danych chory zostaje przewieziony do sali operacyjnej wewnętrznym transportem bloku operacyjnego i położony na stole operacyjnym. Przy przechodzeniu (lub przekładaniu) na stół operacyjny należy choremu pomóc i go asekurować, zwracając uwagę na stan jego mobilności. Na tym etapie pielęgniarka operacyjna pomagająca po raz kolejny sprawdza tożsamość pacjenta, wpisując jego dane do protokołu operacyjnego.

Zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej mogą być długotrwałe i rozległe, przez co dochodzi do wychłodzenia organizmu pacjenta. Ponadto w wyniku działania środków anestetycznych używanych w znieczuleniu ogólnym zostaje również zaburzony u niego mechanizm termoregulacji. W takich sytuacjach, w celu utrzymania normotermii, należy położyć pacjenta na materacu grzewczym i przykryć prześcieradłem jednorazowego użytku, a w razie konieczności również kocem grzewczym. Ułożenie pacjenta do konkretnych zabiegów operacyjnych należy do zadań chirurga i jest wykonywane najczęściej po znieczuleniu pacjenta do operacji. Bardzo ważne jest nie tylko bezpieczne, lecz także wygodne ułożenie chorego na stole operacyjnym, tak aby po zabiegu operacyjnym nie odczuwał dyskomfortu związanego z wymuszoną pozycją oraz nie miał powikłań związanych z uciskiem i porażeniem nerwów.

Do zadań pielęgniarki operacyjnej na tym etapie należą:

- pomoc przy ułożeniu pacjenta, przygotowanie wyposażenia stołu operacyjnego właściwego dla rodzaju zabiegu, ale też ewentualnych problemów chorego, stanu jego układu mięśniowo-szkieletowego czy deformacji ciała; wielogodzinne leżenie w wymuszonej pozycji może powodować pogłębienie się problemów fizycznych pacjenta;

- przyklejenie pacjentowi na czystą, suchą pozbawioną owłosienia skórę uda elektrody biernej (duże owłosienie usuwa się przy pomocy strzygarki); pewne umocowanie elektrody będzie zabezpieczało chorego przed porażeniem prądem i poparzeniem w czasie używania diatermii chirurgicznej;

- przygotowanie i podłożenie odpowiednich podkładek, kółek żelowych i wałków w celu profilaktyki przeciwodleżynowej w okolicach najbardziej narażonych na powstawanie takich zmian (np. pięty);

- przypięcie pacjenta do stołu operacyjnego pasami w celu zabezpieczenia go przed zsunięciem się przy ewentualnych zmianach pozycji stołu w trakcie zabiegu, jak również bezpiecznego wybudzania po zabiegu operacyjnym (niekontrolowane ruchy przy wychodzeniu ze znieczulenia).

W trakcie wykonywania każdej czynności przy pacjencie zespół operacyjny musi zwracać szczególną uwagę na poszanowanie godności chorego.

1.2.2. Dezynfekcja pola operacyjnego

Stałym elementem przygotowania pola operacyjnego jest jego dezynfekcja. W przypadku obfitego owłosienia preferowaną metodą jego usunięcia jest użycie strzygarek chirurgicznych. Nie należy golić skóry pola operacyjnego, gdyż sprzyja to mikrourazom i wtórnym infekcjom skóry, natomiast stosowanie środków do depilacji może powodować reakcję uczuleniową.

Dezynfekcję pola operacyjnego przeprowadza chirurg mający operować chorego lub lekarz, który będzie asystować w czasie zabiegu, biorąc odpowiedzialność za jakość dezynfekcji i za wielkość dezynfekowanego pola. Pielęgniarki operacyjne nie mogą dezynfekować skóry pola operacyjnego.

Należy przestrzegać czasu dezynfekcji, który powinien wynosić około 3–5 minut, aż do wyschnięcia skóry. Nie wolno wycierać dezynfekowanej powierzchni do sucha, pozwalając użytemu preparatowi na wystarczająco długi czas działania. Środek do dezynfekcji pola powinien charakteryzować się szerokim spektrum działania, krótkim czasem wysychania, długotrwałym działaniem biobójczym – zgodnie z polskimi i europejskimi normami.

Do dezynfekcji należy zapewnić preparat, który posiada szeroki zakres działania biobójczego, natychmiastowe działanie, barwnik umożliwiający wyraźne oznakowanie dezynfekowanej powierzchni (w przypadku uczulenia pacjenta na barwnik lub inny składnik płynu należy zastosować inny preparat). Składniki preparatu do dezynfekcji nie powinny ulegać inaktywacji w obecności substancji organicznych (krew, wydzieliny z rany, płyny ustrojowe) oraz powinny się charakteryzować brakiem działania drażniącego skórę.

Nie istnieje możliwość pełnego wyjałowienia pola operacyjnego za pomocą środków dezynfekcyjnych. Najpewniejszym sposobem jego zabezpieczenia, przyczyniającym się do zmniejszenia częstości zakażenia miejsca operowanego – poza dezynfekcją – jest zastosowanie folii chirurgicznej. Po starannym naklejeniu jej na skórę pola operacyjnego (po obłożeniu) stanowi ona sterylną powłokę i utrzymuje niski poziom drobnoustrojów w polu operowanym przez długi czas.

1.2.3. Obłożenie pola operacyjnego

Po całkowitym wyschnięciu pola operacyjnego (wyparowanie środka dezynfekcyjnego) stosuje się obłożenie pola operacyjnego, aby utrzymać aseptyczne warunki. Stosowane obłożenia i serwety operacyjne muszą być wyrobami medycznymi i spełniać wymogi Dyrektywy 93/42/EWG i 89/686/EWG. Polskie Normy PN-EN 13795-3+A1:2010 w sposób jednoznaczny określają cechy, jakimi powinny charakteryzować się obłożenia, aby chronić pole operacyjne i zabezpieczać pacjenta przed zakażeniem. Obłożenie powinno być dostosowane do rodzaju operacji, a ciało pacjenta, z wyjątkiem właściwego pola operacyjnego, powinno być przykryte.

1.2.4. Rodzaje dostępów chirurgicznych

Dostęp chirurgiczny powinien zapewnić chirurgowi dobry wgląd w okolicę operowanych narządów i tkanek oraz swobodę operowania. W przypadku operacji małoinwazyjnych musi to uwzględniać odpowiednie umiejscowienie portów (trokarów), pozwalających na wprowadzenie narzędzi laparoskopowych i manipulowanie nimi pod właściwymi kątami. Każdy zabieg laparoskopowy w obrębie jamy brzusznej rozpoczyna się od wytworzenia tzw. odmy otrzewnowej. Pod tym pojęciem rozumie się napełnienie jamy otrzewnej dwutlenkiem węgla pod kontrolowanym ciśnieniem (około 15 mm Hg), aby poprzez uniesienie powłok brzucha i odsunięcie jelit uzyskać przestrzeń, w której możliwe będzie operowanie narzędziami laparoskopowymi. Odmę można wytworzyć na kilka sposobów, zależnie od uwarunkowań anatomicznych i technicznych.

- Metoda zamknięta z użyciem igły Veresa (igła o średnicy do 2,5 mm z wewnętrznym mandrynem, który wysuwa się automatycznie po pokonaniu oporu powięzi i otrzewnej, zapobiegając uszkodzeniu jelit) – nacina się skórę i tkankę podskórną w okolicy pępka i wprowadza igłę do otrzewnej, pokonując opór powięzi i otrzewnej. Po kontroli prawidłowego wprowadzenia igły (metoda „swobodnej kropli”) następuje insuflacja otrzewnej przez igłę Veresa.

- Otwarta technika Hassona – polega na nacięciu skóry i tkanki podskórnej nad pępkiem lub pod nim, powięź i otrzewna otwierane są pod kontrolą wzroku, po czym następuje wprowadzenie trokara i uszczelnienie tkanek wokół niego szwem, aby utrzymać szczelność i odmę.

- Użycie trokara optycznego (z bezpiecznym ostrzem) – dzięki bezpośredniemu obrazowaniu kolejnych warstw przecinanych powłok brzusznych zmniejsza się ryzyko urazów w czasie wprowadzania pierwszego trokara.

- Użycie trokara bezostrzowego (bezpiecznego), który separuje – a nie przecina – tkanki, co powoduje mniejszy uraz powięzi.

1.3. Przygotowanie sali operacyjnej do operacji małoinwazyjnych jamy brzusznej

Staranne przygotowanie sali operacyjnej wymaga zaangażowania zarówno zespołu chirurgicznego (pielęgniarki operacyjne, zespół sprzątający), jak i anestezjologicznego (pielęgniarki anestezjologiczne). Obejmuje to m.in. sprawdzenie czystości sali, przygotowanie narzędzi i leków oraz kontrolę sprawności urządzeń wykorzystywanych podczas zabiegów operacyjnych. Ważnym elementem wyposażenia sali jest stół operacyjny pozwalający na ułożenie pacjenta w różnych pozycjach, w zależności od rodzaju zabiegu. W przypadku operacji bariatrycznych stół musi mieć odpowiednie parametry maksymalnego obciążenia. Do bezpiecznego ułożenia pacjenta niezbędne jest wyposażenie stołu operacyjnego w pozycjonery oraz pasy mocujące (np. do uzyskania tzw. pozycji anty-Trendelenburga).

Dla łatwego i trwałego uzyskania nietypowych ułożeń pacjenta można zastosować materac próżniowy, który pozwala na szybkie i bezpieczne unieruchomienie („uformowanie”) operowanej osoby w wybranej pozycji.

1.3.1. sprzęt, narzędzia i akcesoria dodatkowe

Każdy zabieg w chirurgii małoinwazyjnej może wymagać konwersji do operacji otwartej w przypadku trudnego do kontrolowania krwawienia, wątpliwości anatomicznych czy zrostów otrzewnowych uniemożliwiających bezpieczne operowanie. Wprowadzenie trokarów i zamknięcie ran po nich (lub cięć po usunięciu preparatu) wymaga włączenia do zestawu podstawowych narzędzi do otwarcia i zamknięcia powłok (ostrza, pęsety, kleszczyki typu Pean i typu Kocher, imadło, nożyczki). W przypadku konwersji otwierany jest dodatkowo pełny zestaw laparotomijny. Zestawy narzędzi klasycznych różnią się w zależności od preferencji danego zespołu, dlatego nie będą tu szerzej omawiane.

Narzędzia laparoskopowe to zmodyfikowane narzędzia używane w chirurgii klasycznej, ich długość i średnica mogą być różne w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego. Na większości bloków operacyjnych używane są narzędzia wielorazowego użytku, a dostawca wybranego sprzętu przeprowadza szkolenie z obsługi poszczególnych urządzeń dla personelu lekarskiego i pielęgniarskiego. Zestawy narzędzi laparoskopowych powinny być poddane procesowi dekontaminacji tak samo jak inne narzędzia, zgodnie z wytycznymi, jakie daje producent odnośnie do metod sterylizacji, aby narzędzia nie ulegały uszkodzeniu. Przy konserwacji narzędzia należy zdemontować zgodnie z instrukcją producenta, dokładnie sprawdzić wszystkie ruchome elementy, drożność kanałów roboczych i poprawność skompletowania narzędzi, biorąc pod uwagę to, że są one delikatniejsze niż narzędzia klasyczne. Szczególnie starannie należy konserwować narzędzia optyczne. Sterylne narzędzia powinny być przechowywane zgodnie z procedurami obowiązującymi w danym szpitalu. Należy również pamiętać o konieczności przeprowadzania okresowych przeglądów sprzętu używanego w chirurgii minimalnie inwazyjnej.

Tor wizyjny

Tor wizyjny (potocznie wieża laparoskopowa) składa się z procesora wideo, kamery HD, źródła światła, jednego lub dwóch monitorów oraz zestawu do archiwizacji (cyfrowy zapis obrazu). W skład wieży laparoskopowej wchodzą także insuflator CO_2 z systemem oddymiania i pompa irygacyjna. Urządzenia te mogą być umieszczone na wózkach do aparatury medycznej lub podwieszanych kolumnach chirurgicznych (z dostępem do gazów medycznych i mediów elektrycznych).

Rycina 1.1.
Tor wizyjny.

Rycina 1.2.
Procesor laparoskopowy.

Kompletując tor wizyjny, do źródła światła i procesora wideo podłącza się głowicę kamery, optykę laparoskopową oraz światłowód – jako osobne elementy zestawu. Zamiennie można stosować nowoczesne wideoteleskopy, które w swojej konstrukcji zawierają te trzy elementy.

Źródło światła

Źródło światła składa się z zasilacza dużej mocy dostarczającego tzw. zimne światło, układu chłodzącego, żarówki halogenowej lub ksenonowej, układu optycznego skupiającego wiązkę światła oraz układu regulacji mocy i natężenia światła. Źródło światła zwykle jest sprzężone elektronicznie z kamerą, co pozwala na automatyczne dostosowanie natężenia wiązki świetlnej do  obrazu przekazywanego przez kamerę.

Rycina 1.3.
Źródło światła.

Dalsza część książki dostępna w wersji pełnej