© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i metodyka zabiegów fizjoterapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań fizjoterapii, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych metod fizjoterapii.

Recenzenci:

części proktologicznej – prof. dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak

części ginekologiczno-położniczej – dr n. med. Hanna Szweda

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Beata Bakoń

Korekta: Zofia Ślusarska

Producent: Marta Kubica

Projekt serii: Lidia Michalak-Mirońska

Projekt okładki i stron tytułowych: Przemysław Spiechowski

Ilustracje na okładce: Adobe Stock: YuliiaBulakh; Dreamstime: Aleksey Vanin, Iulia Belova, Nesterenkoruslan; iStock: bsd studio Shutterstock: Prokopenko Oleg

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23992-3

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.083

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Autorzy

dr n. med. Natalia Kuciel

Zakład Fizjoterapii Klinicznej i Rehabilitacji

Uniwersyteckie Centrum Fizjoterapii i Rehabilitacji
Wydział Fizjoterapii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. k. f. Dominika Markowska

Zakład Fizjoterapii w Medycynie Zabiegowej i Onkologii
Wydział Fizjoterapii

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

mgr Aleksandra Chomińska

Chomińska Fizjoterapia w Lubinie

mgr Paulina Wiśniowska

Fizjo.położna, fizjoterapia kobiet we Wrocławiu

Przedmowa

Zastosowanie fizjoterapii u kobiet w ciąży i po porodzie oraz w dysfunkcjach i zabiegach uroginekologicznych przeżywa obecnie swój renesans. Coraz więcej fizjoterapeutów interesuje się tą tematyką w odpowiedzi na duże zapotrzebowanie związane ze wzrostem świadomości i chęci kobiet do korzystania z tego rodzaju usług. Zakres specjalistycznej wiedzy oraz metod terapeutycznych jest ogromny, dlatego wymaga się od fizjoterapeutów ukończenia profesjonalnych szkoleń, które potwierdzą ich kompetencje, aby pacjentki w czasie zabiegów mogły się czuć bezpiecznie i komfortowo.

Ze względu na bardzo szeroki wachlarz wiedzy i potrzeb niniejszy podręcznik zawiera jedynie propozycje i część możliwości terapeutycznych do wykorzystania w terapii pacjentek uroginekologicznych. Stanowi on również przegląd metod, które można zastosować w tej terapii. Dotyczy głównie czynności terapeutycznych u kobiet (z wyjątkiem fizjoterapii okolicy anorektalnej), natomiast fizjoterapia urologiczna mężczyzn i fizjoterapia dna miednicy u dzieci to tematyka równie ważna, co obszerna, wymagająca osobnego, szczegółowego opisu. Podręcznik ten ma na celu podkreślenie znaczenia interdyscyplinarnego podejścia do problemów i dysfunkcji uroginekologicznych. Ponadto ukazuje, jak ważna w procesie terapii jest praca nad całym ciałem, stylem życia, a także emocjami. Pragniemy również podkreślić, że w wielu dysfunkcjach można wykorzystać bardzo zróżnicowane metody i strategie, które będą uwzględniać motywacje, możliwości i stan zdrowia pacjentki. Niemniej najlepsze efekty terapeutyczne odniesie zintegrowany plan leczenia i terapii, oparty na współpracy różnych specjalistów. Jak już wspomniano, niniejszy podręcznik nie wyczerpuje całkowicie tematu fizjoterapii uroginekologicznej, a jedynie podkreśla wielorakość i złożoność procesu terapeutycznego, stanowiąc jednocześnie wskazówkę dla przyszłych fizjoterapeutów odnośnie do możliwości terapii w kontekście wyboru szkoleń i podejść do pacjenta (osteopatia, trening funkcjonalny, terapia manualna i wiele innych). To również baza wiedzy dla lekarzy specjalistów, położnych i innych osób zaangażowanych w terapię kobiet w ciąży i po porodzie.

Przekazujemy Państwu podręcznik napisany przez fizjoterapeutki zajmujące się na co dzień fizjoterapią uroginekologiczną, których celem było pokazanie „od środka” naszej pracy gabinetowej i na oddziale ginekologiczno-położniczym. Z tego względu wielokrotnie w rozdziałach, oprócz podstaw teoretycznych, znajdziecie Państwo dużo propozycji terapeutycznych, możliwych do wykorzystania podczas terapii. Niezwykle ważna w uroginekologii kwestia stosowanego sprzętu została podniesiona przez osobę z ogromnym doświadczeniem w pracy zarówno z kobietami, mężczyznami, jak i dziećmi – mgr Aleksandrę Chomińską, gdyż trudno sobie dzisiaj wyobrazić fizjoterapię uroginekologiczną bez wsparcia badaniem USG czy EMG biofeedback. W terapii kobiet w okresie okołoporodowym bardzo dobrym połączeniem są kompetencje położnej, która monitoruje przebieg ciąży, i fizjoterapeutki uroginekologicznej, która zajmuje się komfortem pacjentki oraz układem ruchu i dnem miednicy w ciąży i po porodzie. Z tego względu mgr Paulinie Wiśniowskiej, wspaniałej położnej oraz fizjoterapeutce uroginekologicznej szkoły Perinea, została powierzona misja opisania fizjoterapii okołoporodowej. Z kolei dr Dominika Markowska i ja jesteśmy wieloletnimi pracownikami naukowo-dydaktycznymi. Doktor Markowska od wielu lat pracuje w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu na oddziale ginekologiczno-położniczym, gdzie dzięki swojej ogromnej wiedzy oraz delikatności i empatii stanowi wsparcie dla pacjentek w trakcie przygotowania do porodu i zabiegów, a także usprawnia je w okresie pooperacyjnym. Ponadto prowadzi przy tym szpitalu Wrocławską Szkołę Rodzenia. Jej wiedza, umiejętności i doświadczenie istotnie wpływają na wartość merytoryczną podręcznika. Moim celem jako certyfikowanej terapeutki metody BeBo było ukazanie znaczenia i wartości terapii behawioralnej, terapii dysfunkcji układu ruchu oraz terapii, które są pomocne w opiece nie tylko nad dnem miednicy, lecz także samopoczuciem psychofizycznym pacjentki (joga, terapia czaszkowo-krzyżowa, ćwiczenia relaksacyjne). Dużą część publikacji stanowią też dysfunkcje anorectum, równie częste jak problemy z nietrzymaniem moczu czy obniżeniem narządu miednicy mniejszej, ale dopiero powoli „odczarowywane”.

W naszej ocenie niniejszy podręcznik uwzględnia jakże ważne holistyczne podejście do pacjenta i będzie stanowił zarówno drogowskaz dla przyszłych specjalistów, jak i bazę wiedzy na temat fizjoterapii dla lekarzy opiekujących się pacjentkami uroginekologicznymi.

dr n. med. Natalia Kuciel

Zakład Fizjoterapii Klinicznej
i Rehabilitacji

Uniwersyteckie Centrum Fizjoterapii
i Rehabilitacji

Wydział Fizjoterapii

Uniwersytet Medyczny
im. Piastów Śląskich
we Wrocławiu

dr n. k. f. Dominika Markowska

Zakład Fizjoterapii
w Medycynie Zabiegowej i Onkologii

Wydział Fizjoterapii

Akademia Wychowania Fizycznego
we Wrocławiu

Fragment

Autorzy

Przedmowa

1. Wstęp
– Natalia Kuciel

2. Holistyczne podejście do zaburzeń uroginekologicznych
– Natalia Kuciel, Aleksandra Chomińska

2.1. Fizjoterapia uroginekologiczna w ujęciu biopsychospołecznym

2.2. Dno miednicy a oddech

2.3. Dno miednicy a postawa ciała

3. Anatomia funkcjonalna dna miednicy
– Natalia Kuciel

3.1. Struktury kostne, mięśniowe i łącznotkankowe

3.2. Kompartmenty

3.3. Pęcherz moczowy

3.4. Cewka moczowa

3.5. Pochwa

3.6. Anorectum

4. Fizjologia mikcji i defekacji
– Natalia Kuciel

4.1. Cykl oddawania moczu

4.2. Mechanizm kontynencji

4.3. Odruch prekontrakcji

4.4. Defekacja

4.5. Neurologia związana z pracą dna miednicy

5. Sprzęt stosowany w uroginekologii
– Aleksandra Chomińska

6. Diagnostyka funkcjonalna dna miednicy
– Natalia Kuciel

6.1. Wywiad i kwestionariusze

6.2. Badanie funkcjonalne

7. Nietrzymanie moczu
– Natalia Kuciel, Aleksandra Chomińska

7.1. Definicja

7.2. Epidemiologia

7.3. Czynniki ryzyka

7.4. Patofizjologia i charakterystyka zaburzeń

7.5. Diagnostyka funkcjonalna

7.6. Fizjoterapia w nietrzymaniu moczu

8. Zespół pęcherza nadaktywnego
– Natalia Kuciel

8.1. Definicja

8.2. Epidemiologia

8.3. Czynniki ryzyka

8.4. Patofizjologia

8.5. Diagnostyka funkcjonalna

8.6. Fizjoterapia w zespole pęcherza nadaktywnego

9. Obniżenie narządów miednicy mniejszej
– Natalia Kuciel, Paulina Wiśniowska

9.1. Definicja

9.2. Epidemiologia

9.3. Czynniki ryzyka

9.4. Objawy

9.5. Badanie funkcjonalne

9.6. Fizjoterapia w obniżeniu narządów miednicy mniejszej

10. Zespoły bólowe okolicy anorectum
– Natalia Kuciel

10.1. Etiopatogeneza bólów okolicy odbytu

10.2. Przykłady najczęstszych zespołów bólowych okolicy anorectum

10.3. Funkcjonalny ból okolicy anorektalnej i aspekt psychologiczny

11. Zaparcia
– Natalia Kuciel

11.1. Podział zaparć

11.2. Epidemiologia i czynniki ryzyka

11.3. Diagnostyka funkcjonalna

11.4. Fizjoterapia w zaparciach

12. Dyssynergia dna miednicy
– Natalia Kuciel

12.1. Definicja i objawy

12.2. Diagnostyka funkcjonalna

12.3. Fizjoterapia w dyssynergii zwieraczowej

13. Szczelina odbytu
– Natalia Kuciel

13.1. Definicja

13.2. Patofizjologia

13.3. Fizjoterapia szczeliny odbytu

14. Choroba hemoroidalna
– Natalia Kuciel

14.1. Definicja i patofizjologia

14.2. Epidemiologia i czynniki ryzyka

14.3. Diagnostyka funkcjonalna

14.4. Fizjoterapia w chorobie hemoroidalnej

15. Nietrzymanie stolca
– Natalia Kuciel

15.1. Definicja

15.2. Przyczyny i czynniki ryzyka

15.3. Diagnostyka funkcjonalna

15.4. Fizjoterapia w nietrzymaniu stolca

16. Zespół jelita drażliwego
– Natalia Kuciel

16.1. Definicja i rodzaje zespołu jelita drażliwego

16.2. Fizjoterapia w zespole jelita drażliwego

17. Zespoły bólowe dna miednicy
– Natalia Kuciel

17.1. Przewlekły ból miednicy

17.2. Zespół bolesnego pęcherza

17.3. Dyzuria

17.4. Wulwodynia

17.5. Endometrioza i bolesne miesiączkowanie

17.6. Neuralgia nerwu sromowego

18. Fizjoterapia w ginekologii operacyjnej
– Dominika Markowska

18.1. Choroby narządu rodnego wymagające leczenia operacyjnego

18.2. Leczenie operacyjne w ginekologii

18.3. Cele i zasady fizjoterapii w przygotowaniu do leczenia operacyjnego w ginekologii

18.4. Fizjoterapia w ginekologii po leczeniu operacyjnym z dostępu brzusznego

18.5. Fizjoterapia w ginekologii po leczeniu operacyjnym z dostępu pochwowego

19. Fizjoterapia okołoporodowa
– Paulina Wiśniowska

19.1. Korzyści z aktywności fizycznej kobiet w ciąży

19.2. Zmiany w organizmie kobiety w poszczególnych trymestrach ciąży

19.3. Przebieg porodu

19.4. Fizjoterapia w ciąży

20. Połóg
– Paulina Wiśniowska

20.1. Zmiany fizjologiczne i emocjonalne w okresie poporodowym

20.2. Fizjoterapia w połogu

20.3. Propozycje fizjoterapii w różnych dysfunkcjach i stanach poporodowych

21. Szkoła rodzenia
– Dominika Markowska

21.1. Przygotowanie psychofizyczne do porodu

21.2. Cele, zadania oraz organizacja szkół rodzenia według standardów

21.3. Psychoprofilaktyka porodowa

21.4. Ćwiczenia oddechowe stosowane podczas porodu

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

1
Wstęp

Natalia Kuciel

Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) choroba, która dotyczy minimum 5% społeczeństwa, jest uważana za chorobę społeczną (schorzenie przewlekłe, rozpowszechnione w społeczności i ograniczające możliwość wykonania podstawowych zadań życiowych). Kryteria choroby społecznej spełnia nietrzymanie moczu, z którym w Polsce zmaga się ok. 15% społeczeństwa, głównie kobiet, ze względu na większą liczbę czynników ryzyka, związanych m.in. z ciążą i porodem. Schorzenia uroginekologiczne są również związane z wiekiem, należy więc założyć, że w starzejącym się społeczeństwie problem nietrzymania moczu i innych chorób uroginekologicznych będzie coraz większy [1].

Kobiety ze schorzeniami uroginekologicznymi są bardziej narażone na występowanie depresji oraz zmniejszenie aktywności zawodowej i społecznej. Uczucie wstydu i skrępowania związane z nagłym nietrzymaniem moczu i stolca prowadzi nierzadko do rezygnacji z pracy, problemów w relacjach międzyludzkich oraz do wykluczenia społecznego.

W Polsce, podobnie jak w innych krajach, coraz prężniej rozwija się dziedzina medycyny, jaką jest uroginekologia. Wiele czynników ryzyka to elementy stylu życia, na które pacjent ma wpływ. Prowadząc odpowiednie leczenie, fizjoterapię oraz profilaktykę, można znacząco zmniejszyć objawy wielu chorób uroginekologicznych oraz poprawić komfort i jakość życia pacjentek.

Fizjoterapia uroginekologiczna jest ważną częścią multidyscyplinarnego podejścia do opieki nad pacjentkami z tego rodzaju schorzeniami. Zadaniem fizjoterapeuty jest prowadzenie szeroko pojętej edukacji, profilaktyki oraz terapii w celu zmniejszenia objawów toczącego się schorzenia w obrębie mięśni dna miednicy (MDM). Fizjoterapia dna miednicy nie skupia się jedynie na tym obszarze, ponieważ kluczem do sukcesu terapeutycznego jest holistyczne, całościowe spojrzenie na pacjenta, nie tylko przez pryzmat fizycznych dolegliwości oraz zaburzeń funkcji, lecz także jako na jednostkę psychospołeczną. Fizjoterapeuta powinien ściśle współpracować z całym zespołem terapeutycznym, w skład którego wchodzą lekarze różnych specjalności, w tym lekarz ginekolog, urolog, proktolog, psychiatra, psycholog, dietetyk, terapeuta zajęciowy. Rolą fizjoterapeuty jest zarówno terapia zaburzeń, tj. wysiłkowego nietrzymania moczu, zaburzeń oddawania moczu i stolca lub obniżenia narządów miednicy mniejszej, jak i opieka nad kobietami w ciąży i w połogu, polegająca na nauce odpowiednich zachowań, w tym prawidłowej aktywacji mm. brzucha, i profilaktyki nietrzymania moczu oraz na likwidacji ewentualnie występujących powikłań, np. w postaci rozstępu m. prostego brzucha. Postępowanie fizjoterapeutyczne zależy od rodzaju dysfunkcji, stopnia zaawansowania tej dysfunkcji, dolegliwości pacjentki czy chorób współistniejących [2].

Fizjoterapia dna miednicy jest stosowana w przypadku:

▶ nietrzymania moczu (wysiłkowe, nietrzymanie z parcia, mieszane),

▶ nietrzymania stolca,

▶ obniżenia narządów miednicy mniejszej,

▶ dolegliwości bólowych miednicy,

▶ zaburzeń wydalania (zaparcia, osłabienie lub niepełna mikcja).

Dysfunkcje dna miednicy w zależności od specyfiki zaburzeń tkanek miękkich można podzielić na:

▶ obniżone napięcie i osłabienie MDM (nietrzymanie moczu, obniżenie narządów, ból odcinka lędźwiowo-krzyżowego),

▶ podwyższone napięcie i ból MDM (ból odcinka lędźwiowo-krzyżowego, kokcygodynia, dyspareunia, wulwodynia, neuralgia nerwu sromowego, nierozluźniające się dno miednicy, zespół dźwigacza odbytu, endometrioza, zespół bolesnego pęcherza, zespół jelita drażliwego),

▶ zaburzenia koordynacji (dyssynergia, zaparcia, zaburzenia/niekompletna mikcja i defekacja).

Fizjoterapia zaburzeń w obrębie dna miednicy obejmuje pracę z całym ciałem. Niezbędne jest holistyczne podejście do pacjenta, aby ocenić źródło, specyfikę dolegliwości i dysfunkcji oraz w prawidłowy sposób zaplanować terapię. Z dnem miednicy związane są następujące układy ciała: rozrodczy, moczowy, pokarmowy, nerwowy, krwionośny, limfatyczny, endokrynny, mięśniowy, a także sfera psychiczna i emocjonalna.

W przypadku osłabienia siły MDM fizjoterapia ma za zadanie poprawę:

▶ rekrutacji jednostek motorycznych mięśni i siły mięśni,

▶ właściwości zamykających zwieraczy,

▶ odruchowego hamowania m. wypieracza pęcherza w celu zmniejszenia parcia,

▶ postawy ciała i siły mięśni posturalnych w celu optymalizacji dystrybucji ciśnienia śródbrzusznego.

W przypadku wzmożonego napięcia mięśniowego fizjoterapia ma na celu:

▶ poprawę napięcia spoczynkowego,

▶ zwiększenie mobilności i elastyczności tkanek,

▶ przywrócenie prawidłowego napięcia i ruchomości w obrębie stawów i mięśni,

▶ zmniejszenie dolegliwości bólowych.

U osób z zaburzeniami koordynacji dna miednicy fizjoterapia obejmuje np. biofeedback, trening czułości odbytnicy, naukę prawidłowych nawyków toaletowych i oddychania w czasie defekacji, trening behawioralny i techniki manualne.

Piśmiennictwo

1. Szymanowski P., Gierat A., Szweda H., Jóźwik M.: Choroby uroginekologiczne – poważny problem społeczny. Państwo i Społeczeństwo 2017; 4: 107–124.

2. Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne: Interdyscyplinarne wytyczne Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego odnośnie postępowania fizjoterapeutycznego w zaburzeniach funkcjonalnych narządów miednicy mniejszej. https://ptug.pl/rekomendacje/interdyscyplinarne-wytyczne-polskiego-towarzystwa-uroginekologicznego-odnosnie-postepowania-fizjoterapeutycznego-w-zaburzeniach-funkcjonalnych-narzadow-miednicy-mniejszej/ (dostęp: 20.05.2024).

2
Holistyczne podejście do zaburzeń uroginekologicznych

Natalia Kuciel, Aleksandra Chomińska

2.1. Fizjoterapia uroginekologiczna w ujęciu biopsychospołecznym

Model biopsychospołeczny jest coraz powszechniej stosowany w praktyce klinicznej leczenia chorób związanych z występowaniem przewlekłego bólu, a jednocześnie zyskuje coraz większą popularność w gabinetach specjalizujących się w rehabilitacji uroginekologicznej. W tym modelu bardzo ważna jest wysoka jakość relacji z pacjentem, uwzględnienie jego samopoczucia, motywacji oraz poczucia sprawczości w procesie terapeutycznym. Pacjent staje się aktywnym uczestnikiem terapii i otrzymuje dostęp do samodzielnego modulowania jej przebiegu, nie jest zaś jedynie biernym uczestnikiem i odbiorcą usługi. W takim modelu postępowania standardową fizjoterapię uzupełnia się o pewne adaptacje z pola metod psychologicznych, w terapii uwzględnia się wiedzę na temat przekonań, postaw i reakcji emocjonalnych pacjenta [1].

Model biopsychospołeczny jest ściśle powiązany z Międzynarodową Klasyfikacją Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (International Classification of Functioning, Disability and Heath, ICF), w której zaburzenia na poziomie struktury i funkcji przenikają się z problemami dotyczącymi aktywności społecznej i zawodowej pacjenta i jego funkcjonowaniem w społeczeństwie z daną dysfunkcją (w kontekście zaburzeń w obrębie dna miednicy są to np.: wysiłkowe nietrzymanie moczu, stolca, zespół pęcherza nadaktywnego). Według tej klasyfikacji ważna jest ocena wzorców ruchowych pacjentów, oddychania, ogólnego stanu fizycznego i psychicznego, przekonań dotyczących choroby, konsekwencji dla aspektów życia codziennego, takich jak praca, uprawianie sportu, prowadzenie domu, życie seksualne, życie społeczne i rodzinne oraz czynniki kontekstowe (zewnętrzne i osobiste). Pozostaje jednak pytanie, jak te czynniki są uwzględniane i postrzegane w praktyce klinicznej w celu wdrażania holistycznego podejścia do pacjentów z dysfunkcjami dna miednicy.

Model biopsychospołeczny opiera się na działaniu w płaszczyznach: biomedycznej (rozumowanie kliniczne, leczenie, efekty terapii), edukacyjnej (promocja zdrowia, profilaktyka, porady dotyczące aktywności), psychologicznej (przekonania o chorobie, poczucie własnej sprawczości, oczekiwania), behawioralnej (strategia radzenia sobie ze stresem, unikanie lęku, motywacja, zaangażowanie w proces terapeutyczny), emocji i uczuć (lęk, depresja, strach), a także społecznej, zawodowej i komunikacyjnej (rozmowa motywacyjna, doradztwo) [2].

Czynniki psychologiczne wpływają na to, jak ludzie reagują na ból i go zgłaszają oraz na strategie radzenia sobie z nim, co przekłada się na ogólne samopoczucie. W przypadku problemów w obrębie dna miednicy mają one wpływ na wszystkie wyżej wymienione aspekty życia pacjenta, dlatego też zintegrowane, holistyczne podejście odgrywa ogromną rolę w procesie terapeutycznym. Koszty choroby przewlekłej, zarówno osobiste, jak i społeczne, są bardzo wysokie. Dysfunkcje dna miednicy znacznie obniżają jakość życia, prowadzą do izolacji społecznej, mają wpływ na relacje, których jakość leży u podstaw dobrostanu psychofizycznego [3]. Wprowadzenie tego modelu podejścia do pacjenta, gdzie terapeuta bierze pod uwagę jego samopoczucie, przekonania oraz stan psychiczny, może znacząco zwiększyć jakość i efekty terapii.

2.2. Dno miednicy a oddech

Mięśnie dna miednicy (MDM) są funkcjonalnie połączone z m. poprzecznym brzucha (m. transversus abdominis, TrA), m. skośnym wewnętrznym brzucha (m. obliquus internus abdominis, IO) i przeponą oddechową (diaphragma), dlatego właściwa praca i wydolność tych mięśni podczas wzrostu ciśnienia śródbrzusznego zapobiega uwypuklaniu się dolnej ściany brzucha i obniżaniu dna miednicy. Obecnie wiadomo, że w trakcie wdechu MDM pracują ekscentrycznie, a w czasie wydechu i kaszlu – koncentrycznie, zmniejszając objętość jamy brzusznej i zwiększając ciśnienie śródbrzuszne. Ruch MDM podczas wydechu zachodzi w kierunku kranio-wentralnym, podczas którego MDM unoszą się ku górze, pociągając narządy miednicy mniejszej i jednocześnie zaciskając cewkę, pochwę i odbytnicę. Z tego powodu ważnym elementem terapii uroginekologicznej jest praca z oddechem, czyli reedukacja oddechu. Warto dodać, że osoby, które mają silniejszy skurcz dowolny MDM, wydajniej wydychają powietrze (do tej grupy można zaliczyć śpiewaków, którzy stosują wydech „siłowy” z „głębokiej przestrzeni brzusznej”).

Wiedząc, jak silne jest powiązanie dna miednicy z przeponą oddechową w kontekście wysiłku fizycznego, można rozważać, czy dana aktywność fizyczna jest wykonywana podczas fazy wdechu czy wydechu i czy związany z nią wzrost ciśnienia śródbrzusznego wpływa na MDM, które są w stanie skurczu lub stanie relaksu. Mimo wiedzy dotyczącej współzależności oddechu i aktywności dna miednicy obecnie opublikowane badania dotyczące funkcji i dysfunkcji MDM – w tym również randomizowane próby interwencyjne – nie dostarczają dokładnych informacji na temat współzależności między oddychaniem i funkcją mm. brzucha oraz aktywnością MDM [4]. Mięśnie głębokie i powierzchowne dna miednicy ze względu na swoje różnice w proporcji składu włókien i unerwienia mogą być aktywowane oddzielnie podczas dobrowolnych wysiłków i/lub podczas różnych zadań związanych z oddychaniem. Oddech jest ciągłym mechanicznym aktem wdechu i wydechu i procesem obejmującym całe ciało poprzez wysoce skoordynowane, rytmiczne, naprzemienne skurcze i rozluźnienia mięśni otaczających jamę klatki piersiowej i jamę brzuszną. Swobodny oddech wspiera ewakuację moczu i stolca oraz ma ogromne znaczenie w czasie porodu – w trakcie wdechu można rozluźnić głębokie mm. brzucha i MDM oraz otworzyć otwory miednicy, w ten sposób ułatwiając rozwiązanie. Oddech z zamkniętą głośnią (manewr Valsalvy) podczas porodu utrzymuje stałą objętość wewnątrz klatki piersiowej oraz utrzymuje klatkę piersiową i przeponę w stabilnym, niskim położeniu „wdechowym” przy współuczestniczących powierzchownych mm. brzucha, co zwiększa ciśnienie śródbrzuszne i kieruje siłę doogonowo w kierunku rozluźnionych MDM i otwartego dna miednicy.

Synergistyczne skurcze MDM i mm. brzucha służą ochronie dna miednicy przeciwko wysokiemu ciśnieniu śródbrzusznemu i dodatkowo wspierają postawę i stabilność podczas dużego wysiłku fizycznego. Dlatego zaleca się, aby ćwiczenia oporowe o dużej intensywności były wspierane poprzez wydechową synergię motoryczną, np. poprzez:

▶ synchronizację siłowych ćwiczeń z synergistycznym koncentrycznym skurczem MDM i wszystkich warstw mm. brzucha,

▶ otwarcie głośni (w kontekście zdrowia dna miednicy obecnie coraz więcej uwagi poświęca się zależnościom nie tylko między przeponą oddechową i dnem miednicy, lecz także właśnie głośnią).

Pomimo szczegółowych opisów, jak aktywować i wykorzystywać różne mm. brzucha (np. podczas wykonywania manewrów hipopresyjnych brzucha), oraz dyskusji, które z nich skuteczniej stabilizowałyby odcinek lędźwiowy kręgosłupa, brakuje informacji na temat fazy oddychania, w której należy wykonać takie wysiłki. Istnieje wiele współzależności, które należy brać pod uwagę, planując treningi w odniesieniu do dna miednicy oraz aktywności mm. brzucha i przepony oddechowej, np. hipertonię mięśni, która może wynikać z określonej choroby neurologicznej, stresu psychicznego, zaburzeń emocjonalnych i przewlekłego bólu. Może być również skutkiem przetrenowania i dużej liczby długotrwałych skurczów MDM i mm. brzucha w celu kształtowania szczupłego brzucha. Z czasem dochodzi do wzrostu napięcia mięśniowego i trudności w rozluźnieniu MDM, a sztywne MDM i mm. brzucha utrudniają swobodne oddychanie torem dolnożebrowym, umożliwiając oddychanie wyłącznie ruchami klatki piersiowej i żeber, co w dłuższej perspektywie może prowadzić do bólu mięśni w okolicy ramion i szyi. Wzmożone napięcie MDM utrudnia lub uniemożliwia relaksację MDM, zaburza zdolność do utrzymania prawidłowej długości włókien MDM, a także do reflektorycznego, szybkiego skurczu podczas wzrostu ciśnienia śródbrzusznego. W takich sytuacjach zdrowe, szczupłe, wytrenowane kobiety mają problem z utrzymaniem moczu w trakcie nagłego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego, z powodu niewydolności MDM i problemów z uszczelnieniem otworów dna miednicy w czasie kaszlu czy podskoków [5].

Prawidłowy oddech ma również ogromne znaczenie w terapii rozejścia m. prostego brzucha. Braga i wsp. (2023) dowiedli, że u kobiet mających diastazę nie występowało wysiłkowe nietrzymanie moczu, w przeciwieństwie do grupy kobiet, u których nie zaobserwowano rozejścia. Przyczyną może być to, że „ustąpienie” tkanek brzucha pod wpływem wzrostu ciśnienia śródbrzusznego powoduje, iż mniejsze ciśnienie przenosi się na dno miednicy. Dlatego bardzo ważna jest w pierwszym okresie treningowym rozejścia praca nad prawidłowym oddechem oraz mobilnością żeber. Właściwy oddech powoduje prawidłowy transfer obciążeń i ciśnienia oraz odciążenie struktur diastazy podczas wzrostu ciśnienia śródbrzusznego [6].

Coraz częściej w fizjoterapii uroginekologicznej oraz na oddziałach położniczych i chirurgicznych w celu odzyskania właściwej synergii brzuszno-kroczowo-przeponowej stosuje się metodę Guillarme’a. Umożliwia ona odzyskanie w życiu codziennym sprawnego, estetycznego i ochronnego brzucha. Celem metody Guillarme’a jest przywrócenie lepszego zarządzania rozkładem sił w jamie brzusznej i usprawnienia pasażu treści pokarmowej. Sprawne mm. brzucha i efektywne krocze to synchroniczny duet, który jest w dużym stopniu zależny od wartości funkcjonalnej brzucha. Należy pamiętać, że sprawność krocza zależy od sprawności brzuszno-wydechowej, dlatego ta metoda doskonale się sprawdza w gabinetach fizjoterapii uroginekologicznej.

Podczas ćwiczeń metodą Guillarme’a z wykorzystaniem odpowiednich przyborów (ryc. 2.1) koncentryczny skurcz mm. brzucha w czasie wydechu zapewnia zmniejszenie brzucha w trzech wymiarach przestrzeni, gwarantując dobre przenoszenie sił. Jest to naturalna i nieinwazyjna metoda pozwalająca wszystkim pacjentom (mężczyznom, kobietom, dzieciom) odzyskać ruchome i sprawne krocze. W przypadku porodu czy zaparć przez odpowiednie skierowanie ciśnienia za pomocą sprzętu stosowanego w tej terapii (gwizdek PhysioFlow) można wypracować otwieranie i rozluźnianie krocza w celu ułatwienia II okresu porodu lub ewakuacji stolca.

Rycina 2.1.

Przybory stosowane w terapii oddechowej metodą Guillarme’a (https://www.methode-guillarme.com).

PROPOZYCJE ĆWICZEŃ

■ Wzmacnianie mięśni wdechowych

Terapeuta, poprzez ustawienie oporu w okolicy dolnych żeber (przy pomocy rąk lub np. używając taśmy Thera-Band), może kontrolować jakość i kierunek wdechu, a także tworzyć opór w celu wzmocnienia mm. wdechowych (ryc. 2.2).

Rycina 2.2.

Ćwiczenie wzmacniające mięśnie wdechowe.

■ Wzmacnianie mięśni wydechowych

Ćwiczenie jest wykonywane przez pacjentkę w pozycji leżącej na plecach, z miękką piłką między nogami (ryc. 2.3). Do wydechu można wykorzystać gwizdek Winner Flow lub balon. Podczas wdechu należy kierować go do dolnych żeber (oddech 360°; ryc. 2.4), a w czasie wydechu napompować balon lub dmuchnąć w gwizdek. Podczas wydechu brzuch ma „zbierać się do środka” (ryc. 2.5). Pacjentka poczuje, jak aktywują się mm. brzucha. Gdy między nogami znajduje się piłka, jej ściśnięcie w trakcie wydechu uaktywnia mm. przywodziciele.

Rycina 2.3.

Ćwiczenie wzmacniające mięśnie wydechowe, w tym mięśnie brzucha.

Rycina 2.4.

Oddech 360° – polega na wykonaniu oddechu torem dolnożebrowym z poszerzaniem wymiaru klatki piersiowej we wszystkich trzech płaszczyznach.

Rycina 2.5.

Wydech – akt bierny, podczas którego przepona unosi się ku górze, a mięśnie brzucha swobodnie schodzą się razem do środka.

■ Mobilizacja przepony oddechowej

Jeśli oddech jest spłycony lub podczas badania palpacyjnego przepony występują dolegliwości bólowe lub restrykcje, warto zastosować techniki manualne rozluźniające i poprawiające zdolność do wykonania głębokiego oddechu. Gdy pacjent leży na plecach, terapeuta może np. delikatnie włożyć palce pod jego żebra VII–X. Następnie w czasie wdechu pacjenta lekko pociągnąć żebra w kierunku dogłowowym, towarzysząc ruchowi żeber, a podczas wydechu utrzymać kontakt rąk z wewnętrzną stroną żeber. Mobilizacje wykonuje się w serii po 10 powtórzeń.

2.3. Dno miednicy a postawa ciała

Do istotnych elementów fizjoterapii uroginekologicznej należą ocena i przywrócenie prawidłowej postawy ciała. Postawa ciała ma bardzo duże znaczenie dla aktywności MDM oraz dla odpowiedniej dystrybucji ciśnień w jamie brzusznej (ryc. 2.6). Pomaga w utrzymaniu fizjologicznego napięcia MDM i prawidłowej, odruchowej reakcji na wzrost ciśnienia śródbrzusznego.

Rycina 2.6.

Ciśnienie w jamie brzusznej podczas wdechu i wydechu. W przypadku osłabienia mięśni głębokich powstaje nierównowaga statyczno-dynamiczna powodująca osłabienie dna miednicy, podczas gdy funkcjonalnie zdrowe dno miednicy może przeciwdziałać wzrostowi ciśnienia w jamie brzusznej.

Cylinder pneumatyczny utrzymujący odpowiednią sztywność odcinka lędźwiowo-krzyżowego w wykonywaniu czynności ma wpływ na właściwą współpracę dna miednicy i przepony oraz bierze udział w profilaktyce opadania narządów miednicy mniejszej. Odpowiednia postawa ciała oznacza prawidłowe relacje między miednicą i odcinkiem lędźwiowym, odcinkiem piersiowym i obręczą barkową, odcinkiem szyjnym i głową oraz stopami i osią kończyn. Właściwe ustawienie tych segmentów zapewnia prawidłowe napięcie tkanek miękkich i optymalne pobudzenie włókien mm. głębokich i dna miednicy (włókna toniczne MDM aktywują się na poziomie 20% maksymalnej siły skurczu dowolnego w warunkach utrzymania prawidłowej postawy ciała).

W przypadku nieprawidłowej postawy ciała może dojść np. do wzrostu napięcia powłok brzusznych, co wpłynie na zmniejszenie przestrzeni w jamie brzusznej dla narządów wewnętrznych, spowoduje wzrost ciśnienia śródbrzusznego oraz obniżenie dna miednicy. Bardzo duże znaczenie dla aktywności dna miednicy ma również ustawienie stóp, dlatego podczas badania należy zwrócić uwagę na to, jak ułożone są stopy i czy występują wady w obrębie tej części ciała. Od ustawienia stóp zależy ustawienie kolan oraz napięcie mięśni w obrębie ud, które przyczepiają się również do miednicy i mają bezpośredni wpływ na ustawienie guzów kulszowych i napięcie MDM. Na przykład w metodzie Cantienica wykorzystuje się ustawienie stóp i aktywność mięśni stóp do pobudzenia m. dźwigacza odbytu.

Prawidłowa postawa ciała w staniu oznacza:

▶ stanie na szerokość bioder,

▶ rozłożenie ciężaru ciała na trzy punkty podporu stopy,

▶ zrotowanie kończyny dolnej na zewnątrz (15–30°),

▶ neutralne ustawienie miednicy (dno miednicy równolegle do podłoża),

▶ zachowanie lordozy lędźwiowej,

▶ aktywne mm. głębokie brzucha,

▶ spoczywanie obręczy barkowej na klatce piersiowej,

▶  szyję wydłużoną, szczyt głowy wyciągnięty ku górze, wzrok skierowany przed siebie [7].

Postawa ciała ma ogromny wpływ na czucie ciała, postrzeganie siebie oraz emocje. Nasze zaokrąglone plecy i w konsekwencji ściśniętą klatkę piersiową mózg może ocenić jako sytuację zagrożenia i uruchomić procesy i reakcje hormonalne odpowiedzialne za aktywność organizmu w warunkach stresu, choć nie jesteśmy narażeni na sytuację stresową. Z drugiej strony poprawa postawy ciała może poprawić nasze zarządzanie stresem [8]. Badania Nightingale potwierdzają, że MDM wraz z mięśniami głębokimi tułowia oraz przeponą tworzą integralną jednostkę odpowiedzialną za utrzymanie prawidłowej sztywności tułowia podczas wykonywania wysiłków i prawidłowy transfer ciśnień [9].