© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i metodyka zabiegów fizjoterapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań fizjoterapii, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje producenta lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych metod fizjoterapii.

Recenzent: prof. nadzw. dr hab. n. med. Zbigniew Lew Starowicz

Redaktor ds. publikacji medycznych: Jolanta Jedlińska

Redaktor merytoryczny: Barbara Kowalska

Redaktor techniczny: Artur Puźniak

Korekta: Alicja Staśkiewicz

Strony tytułowe zaprojektowała: Maria Sosnowska

ISBN 978-83-200-5949-6

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2015 r., (wyd. I)

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

I. Podstawy psychiatrii

1. Zdrowie psychiczne – podstawowe zagadnienia – Monika Talarowska, Piotr Gałecki

1.1. Wprowadzenie

1.2. Model leczenia środowiskowego

1.3. Pojęcie normy i patologii

1.3.1. Pojęcie normy

1.3.2. Pojęcie patologii

1.3.3. Elementy patologii

1.3.4. Definicja zaburzenia psychicznego

1.3.5. Systemy klasyfikacyjne zaburzeń psychicznych

1.4. Częstość występowania zaburzeń psychicznych w Polsce

1.5. Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego

2. Psychopatologia ogólna – Piotr Gałecki

2.1. Wprowadzenie

2.2. Zaburzenia pamięci

2.3. Zaburzenia spostrzegania

2.4. Zaburzenia myślenia

2.5. Zaburzenia emocji i nastroju

2.6. Zaburzenia woli

2.7. Zaburzenia świadomości

2.8. Objawy ogniskowe

2.9. Zaburzenia intelektu

3. Schizofrenia i inne psychozy – Antoni Florkowski

3.1. Wprowadzenie

3.2. Epidemiologia

3.3. Etiologia

3.4. Obraz kliniczny

3.5. Klasyfikacja

3.6. Rokowanie

3.7. Leczenie

3.8. Inne psychozy

3.8.1. Zaburzenie schizotypowe

3.8.2. Zaburzenie schizoafektywne

3.8.3. Krótkotrwałe zaburzenia psychotyczne

3.8.4. Uporczywe zaburzenia urojeniowe

4. Depresje i zaburzenia afektywne (nastroju) – Antoni Florkowski

4.1. Wprowadzenie

4.2. Epidemiologia

4.3. Etiopatogeneza

4.4. Klasyfikacja zaburzeń nastroju w ICD-10

4.5. Przebieg i typy depresji

4.6. Obraz kliniczny chorobowych zaburzeń nastroju

4.7. Depresja, ból i objawy somatyczne

5. Zaburzenia lękowe – Piotr Wierzbiński

5.1. Wprowadzenie

5.1.1. Pojęcie lęku. Historia i klasyfikacja zaburzeń lękowych

5.2. Etiologia

5.3. Epidemiologia

5.4. Zaburzenia lękowe z napadami paniki (lęk paniczny, lęk napadowy)

5.4.1. Leczenie

5.5. Zaburzenia lękowe w postaci fobii – agorafobia

5.6. Specyficzne (izolowane) postacie fobii

5.7. Fobia społeczna

5.8. Zaburzenia lękowe uogólnione

5.9. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw)

5.10. Zaburzenia stresowe

5.10.1. Ostra reakcja na stres

5.10.2. Zaburzenia stresowe pourazowe

5.11. Zaburzenia adaptacyjne

5.12. Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

5.13. Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną

5.14. Inne zaburzenia nerwicowe

6. Uzależnienia. Zaburzenia psychiczne związane z nadużywaniem alkoholu – Antoni Florkowski

6.1. Wprowadzenie

6.2. Działanie alkoholu

6.3. Wpływ stężenia alkoholu we krwi na funkcjonowanie człowieka

6.4. Ostre zatrucie alkoholem etylowym

6.5. Ostry zespół abstynencyjny

6.6. Zespół abstynencyjny z majaczeniem

6.7. Napady padaczkowe

6.8. Psychozy alkoholowe

6.8.1. Majaczenie drżenne (delirium tremens)

6.8.2. Ostra halucynoza (omamica) alkoholowa (halucynosis alcoholica acuta)

6.8.3. Przewlekła halucynoza (omamica) alkoholowa (halucynosis alcoholica chronica)

6.8.4. Obłęd alkoholowy (paranoia alcoholica)

6.8.5. Zespół Korsakowa

6.9. Narkomania i uzależnienie od leków

6.9.1. Definicje

6.9.2. Uzależnienie od konopi indyjskich

6.9.3. Uzależnienie od amfetaminy

6.9.4. Uzależnienie od kokainy

6.9.5. Uzależnienie od halucynogenów

6.9.6. Uzależnienie od lotnych rozpuszczalników

6.9.7. Uzależnienie od leków przeciwlękowych i nasennych

6.9.8. Następstwa i objawy uzależnienia

6.9.9. Leczenie

7. Zaburzenia snu – Kinga Bobińska

8. Zaburzenia osobowości – Dominika Berent

8.1. Wprowadzenie

8.2. Rodzaje zaburzeń osobowości

8.3. Podsumowanie

Piśmiennictwo

9. Zespoły otępienne – Waldemar Kryszkowski

9.1. Wprowadzenie

9.2. Epidemiologia

9.3. Klasyfikacje

9.4. Definicja

9.5. Rozpoznanie

9.5.1. Krótka skala oceny stanu psychicznego

9.5.2. Test rysowania zegara

9.5.3. Badanie neuropsychologiczne

9.5.4. Różnicowanie otępienia z innymi chorobami

9.6. Choroba Alzheimera

9.7. Otępienie naczyniowe

9.8. Otępienie z ciałami Lewy’ego

9.9. Otępienie czołowo-skroniowe

9.10. Podsumowanie

10. Niepełnosprawność intelektualna – Kinga Bobińska

10.1. Wprowadzenie

10.2. Etiologia

10.3. Klasyfikacja

10.4. Rozpoznanie

10.5. Leczenie

11. Psychiatria dzieci i młodzieży – Antoni Florkowski

11.1. Wprowadzenie

11.2. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych występujących u dzieci (podstawowe grupy)

11.3. Zaburzenia związane z zachowaniem destrukcyjnym

11.3.1. Zespół nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi (ADHD)

11.3.2. Zaburzenia zachowania

11.3.4. Prowokacyjne przeciwstawianie się

11.4. Zaburzenia emocjonalne

11.4.1. Lęk separacyjny

11.4.2. Unikanie kontaktów społecznych

11.4.3. Nadmierny lęk w postaci fobii

11.4.4. Depresja dziecięca

11.4.5. Fobia szkolna

11.5. Zaburzenia nawyków i odżywiania

11.5.1. Zaburzenia czynności fizjologicznych

11.5.2. Zaburzenia mowy

11.5.3. Tiki

11.5.4. Jadłowstręt psychiczny

11.5.5. Bulimia

11.6. Zaburzenia rozwoju

11.6.1. Upośledzenie umysłowe

11.6.2. Autyzm wczesnodziecięcy

11.7. Zaburzenia identyfikacji z płcią

11.7.1. Transseksualizm

12. Podstawowa charakterystyka leczenia farmakologicznego w psychiatrii – Piotr Gałecki

12.1. Wprowadzenie

12.2. Leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki)

12.3. Leki przeciwdepresyjne (tymoleptyki)

12.4. Leki przeciwlękowe (anksjolityki)

12.5. Leki normotymiczne

12.6. Leczenie elektrowstrząsami

12.7. Psychochirurgia

II. Wybrane zagadnienia z zakresu fizjoterapii i rehabilitacji w psychiatrii

13. Zachowania wobec choroby – Krzysztof Zboralski

13.1. Wprowadzenie

13.2. Adaptacja pacjenta do choroby

13.3. Postawy sprzyjające zdrowiu

13.4. Podsumowanie

14. Choroba psychiczna w rodzinie – Agata Orzechowska

15. Dziecko pacjentem psychiatrycznym – Małgorzata Przybył

15.1. Wprowadzenie

15.2. Specyfika procesu diagnostycznego u dzieci i młodzieży

15.3. Terapia

16. Oddziaływania psychoterapeutyczne wobec pacjentów psychiatrycznych – Iwona Mikołajczyk, Monika Talarowska

16.1. Wprowadzenie

16.2. Podejścia psychoterapeutyczne

16.2.1. Terapia behawioralna

16.2.2. Terapia poznawcza według Aarona Becka

16.2.3. Psychologia humanistyczna i egzystencjalna

Psychoterapia skoncentrowana na kliencie według Carla Rogersa

Psychoterapia Gestalt według Frederica Perlsa

Logoterapia według Viktora Frankla

Psychoterapia według Ronalda Davida Lainga

16.2.4. Ericksonowska koncepcja interwencji terapeutycznej

16.2.5. Terapia systemowo-interakcyjna

16.2.6. Terapia psychodynamiczna

16.2.7. Psychoterapia grupowa

17. Arteterapia jako forma rehabilitacji w psychiatrii – Anna Gutowska

17.1. Wprowadzenie

17.2. Sztuka i człowiek – wzajemne relacje

17.3. Sztuka i medycyna

17.4. Arteterapia – definicja, rodzaje, cele i funkcje

17.5. Arteterapia jako jedna z metod rehabilitacji w psychiatrii

17.6. Podsumowanie

18. Terapeutyczna funkcja zabawy – Wojciech Świtalski

18.1. Istota i funkcje zabawy

18.2. Zabawa a rozwój dziecka

18.3. Przykłady zastosowania zabawy w terapii

18.4. Wskazówki dla prowadzących terapię przez zabawę

18.5. Podsumowanie

19. Muzykoterapia w psychiatrii – Dorota Kotynia

19.1. Wprowadzenie

19.2. Rozwój i definicje muzykoterapii

19.3. Formy muzykoterapii

19.4. Wpływ muzyki na funkcje mózgu

19.5. Muzykoterapia w koncepcjach psychoterapeutycznych

19.6. Muzykoterapia w psychiatrii

19.7. Przykłady muzyki wykorzystywanej w muzykoterapii

19.8. Podsumowanie

20. Aktywność ruchowa osób starszych – Katarzyna Król

21. Działania terapeutyczne i profilaktyczne wobec osób uzależnionych od narkotycznych środków psychoaktywnych – Iwona Mikołajczyk

21.1. Wprowadzenie

21.2. Leczenie

21.3. Profilaktyka

22. Rehabilitacja neuropsychologiczna – Monika Talarowska

22.1. Zadania neuropsychologii

22.2. Procesy poznawcze

22.2.1. Wrażenia, spostrzeżenia i wyobrażenia

22.2.2. Procesy uwagi

22.2.3. Uczenie się

22.2.4. Procesy pamięciowe

22.2.5. Pamięć operacyjna

22.2.6. Myślenie i rozwiązywanie problemów. Pojęcia

22.2.7. Język i mowa

22.3. Zjawiska związane z uszkodzeniem OUN i procesami kompensacyjnymi

22.3.1. Diaschiza

22.3.2. Spontaniczny powrót do zdrowia

22.3.3. Neurogeneza i plastyczność mózgu

22.3.4. Łagodne zaburzenia funkcji poznawczych

22.4. Pomoc pacjentom z uszkodzeniami OUN

22.4.1. Interwencja kryzysowa

22.4.2. Psychoterapia

22.4.3. Rehabilitacja neuropsychologiczna

22.5. Czynniki wpływające na efektywność terapii neuropsychologicznej

22.6. Wybrane modele terapii

22.6.1. Szkoła reorganizacji funkcji psychicznych

22.6.2. Model modułowej mózgowej organizacji funkcji psychicznych

22.6.3. Neurolingwistyczna szkoła łuriowska – analityczna reorganizacja funkcji psychicznych

22.6.4. Nurt pragmatyczny

22.6.5. Trening poznawczy

22.6.6. Terapia wspomagana komputerowo

22.7. Zasady prowadzenia terapii neuropsychologicznej

22.7.1. Zasada wczesnego rozpoczynania zajęć terapeutycznych

22.7.2. Zasada etapowości

22.7.3. Zasada postawy psychoterapeutycznej

22.7.4. Zasada elastyczności w formułowaniu celów i strategii

22.7.5. Zasada kompensacji

22.7.6. Zasada stopniowania trudności, poglądowości i indywidualizacji

22.7.7. Zasada terapii systemowej

22.7.8. Zasada organizacji pracy z chorym

22.7.9. Zasada oddziaływań holistycznych

22.7.10. Zasada długoterminowej opieki

22.8. Ocena występowania cech uszkodzenia OUN

22.8.1. Test rysowania zegara

22.8.2. Krótka skala oceny stanu psychicznego (MMSE)

22.8.2. Montrealska skala oceny funkcji poznawczych (MoCA)

22.8.3. Krótki kwestionariusz stanu psychicznego według Pfeiffera (SPMSQ)

23. Prawa pacjentów psychiatrycznych – Jarosław J. Maćkiewicz

24. Rehabilitacja osób chorych psychicznie – Antoni Florkowski

O Autorze

Przypisy

AUTORZY

Lek. DOMINIKA BERENT

Dr n. med. KINGA BOBIŃSKA

Prof. dr hab. n. med. ANTONI FLORKOWSKI

Dr hab. n. med. PIOTR GAŁECKI

Mgr ANNA GUTOWSKA

Mgr DOROTA KOTYNIA

Mgr KATARZYNA KRÓL

Lek. WALDEMAR KRYSZKOWSKI

Mgr JAROSŁAW J. MAĆKIEWICZ

Dr n. med. IWONA MIKOŁAJCZYK

Dr n. med. AGATA ORZECHOWSKA

Mgr MAŁGORZATA PRZYBYŁ

Mgr WOJCIECH ŚWITALSKI

Dr n. med. MONIKA TALAROWSKA

Lek. PIOTR WIERZBIŃSKI

Dr n. med. KRZYSZTOF ZBORALSKI

Przedmowa

Prezentujemy Czytelnikom podręcznik, który został przygotowany dzięki twórczemu wysiłkowi grupy polskich autorów. Ponieważ czynnik psychiczny wpływa w decydujący sposób na działania człowieka, problemy zdrowia psychicznego są przedmiotem coraz większego zainteresowania, nie tylko ze strony psychiatrów i psychologów. W publikacji omówiono klasyfikację i psychopatologię zaburzeń psychicznych,

a także najważniejsze zaburzenia psychiczne związane z organicznymi chorobami ośrodkowego układu nerwowego i chorobami somatycznymi oraz problematykę rehabilitacji pacjentów chorych i zaburzonych psychicznie. Jest to pierwsze w Polsce wydanie podręcznika fizjoterapii w psychiatrii dla studentów fizjoterapii, który może służyć również studentom innych kierunków medycznych.

W książce zaprezentowano kierunki i metody terapii oraz rehabilitacji stosowane współcześnie przez psychiatrów, psychologów i fizjoterapeutów w codziennej praktyce. Autorzy będą zadowoleni, jeżeli ten podręcznik choć w części przyczyni się do lepszego poznania zarówno psychopatologicznych, jak i psychologicznych mechanizmów wpływających na funkcjonowanie pacjentów z zaburzeniami psychicznymi poddawanych zabiegom fizjoterapeutycznym.

Antoni Florkowski

I. Podstawy psychiatrii

1. Zdrowie psychiczne – podstawowe zagadnienia

Monika Talarowska, Piotr Gałecki

1.1. Wprowadzenie

Tematyka zdrowia, w tym także zdrowia psychicznego, jest coraz częściej obecna w świadomości społecznej. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO – World Health Organization) w konstytucji przyjętej w 1948 roku przedstawiła definicję zdrowia, która obowiązuje do dnia dzisiejszego. Zgodnie z nią zdrowie nie jest brakiem choroby lub niedomagania (ułomności), ale stanem pełnego dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego. Poszczególne wymiary zdrowia wchodzą ze sobą w interakcje. Poprawa w jednym wymiarze zdrowia może wpływać na poprawę we wszystkich pozostałych lub wybranych wymiarach.

Zdrowie psychiczne jest jedną z najważniejszych wartości współczesnego społeczeństwa. Obecność choroby psychicznej w szczególny sposób odbija swe piętno na codziennym funkcjonowaniu pacjenta. Konsekwencją choroby psychicznej może być również wykluczenie z grupy społecznej. Zdaniem Rymaszewskiej i wsp. trudności pacjentów psychiatrycznych ujawniają się w wielu dziedzinach życia, w tym w pracy zarobkowej, w relacjach z partnerem i w kontaktach społecznych. Natężenie i zakres tych trudności zależy nie tylko od rozpoznania, ale przede wszystkim od intensywności prezentowanych objawów.

W 2001 roku Światowa Organizacja Zdrowia wprowadziła Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF – International Classification of Functioning, Disability and Health). Jest ona oparta na modelu biopsychospołecznym, a niepełnosprawność (disability) jest w jej ujęciu rozumiana jako interakcja między stanem zdrowia jednostki a czynnikami indywidualnymi (wiek, płeć, zdolność radzenia sobie, status zawodowy, wcześniejsze doświadczenia) i środowiskowymi (np. struktura społeczna). Według WHO na niepełnosprawność składają się trzy główne, ściśle ze sobą powiązane elementy. Są to:

- → Zaburzenia (impairments), które wynikają z uszkodzenia struktur i/lub funkcji ciała oraz sprawiają, że stan chorego odbiega od normy fizjologicznej.

- → Ograniczenia aktywności (activity limitations), czyli patologiczne zmniejszenie zdolności człowieka do wykonywania czynności życia codziennego.

- → Wykluczenie z uczestnictwa (participation restrictions), czyli zmiany w zakresie dostępu do różnych sfer życia lub stopnia zaangażowania w nie człowieka.

W tabeli 1.1 przedstawiono wybrane narzędzia pozwalające na przeprowadzenie oceny funkcjonowania społecznego pacjentów psychiatrycznych.

Tabela 1.1. Narzędzia służące do pomiaru funkcjonowania społecznego pacjentów psychiatrycznych [wg 15]

Nazwa skali

Przedmiot oceny

Pozycja oceniającego

Katz Adjustment Scale (KAS)

Przystosowanie społeczne

Samoocena (pacjent i osoba bliska)

Social Role Adjustment Instrument (SRAI)

Przystosowanie społeczne w różnych rolach

Osoba bliska

Structured and Scaled Interview to Assess Maladjustment (SSIAM)

Przystosowanie społeczne w różnych rolach

Badający

Social Adjustment Scale Self Report (SAS SR)

Przystosowanie społeczne w różnych rolach

Samoocena

Standardised Interview to Assess Social Maladjustment

Przystosowanie społeczne w różnych rolach

Badający

Social Health Battery

Interakcje społeczne, wsparcie społeczne

Samoocena

Social Behaviour Assessment Schedule (SBAS)

Zachowania społeczne

Ankieter

Role Activity Performance Scale (RAPS)

Pełnienie ról społecznych

Ankieter

WHO Psychiatric Disability Assessment Schedule (WHO/DAS)

Funkcjonowanie społeczne

Psycholog, psychiatra, pracownik socjalny

Groningen Social Disabilities Schedule (GSDS, GSDS II)

Pełnienie ról społecznych

Ankieter

WHO Disablement Scale (WHO DS)

Pełnienie ról społecznych

Psychiatra

Medical Outcome Study Questionnaire (MOS)

Funkcjonowanie społeczne, jakość życia

Samoocena

Global Assessment of Functioning Scale (GAF)

Funkcjonowanie społeczne

Psychiatra

1.2. Model leczenia środowiskowego

Postępowanie terapeutyczne wobec osób przewlekle chorych psychicznie nie powinno ograniczać się jedynie do farmakoterapii – należy ujmować w nim cały kontekst sytuacyjny, leczenia i życia pacjenta. Należy skoncentrować się na takich zagadnieniach, jak: rozwiązywanie problemów rodzinnych, zapobieganie bezrobociu i ubóstwu, kompensowanie ubogiej sieci wsparcia społecznego oraz przywracanie nadziei na satysfakcjonujące życie. Większość z tych problemów ujawnia się w krótkim czasie po opuszczeniu oddziału szpitalnego, w momencie gdy okazuje się, że pacjenci nie są już w stanie stawić czoła nowym wyzwaniom za pomocą posiadanych dotychczas strategii radzenia sobie.

Model leczenia środowiskowego rozwinął się w państwach Europy Zachodniej oraz w Stanach Zjednoczonych w latach 50. XX wieku, a w naszym kraju w latach

70. Przełomowe znaczenie dla możliwości tworzenia środowiskowych placówek rehabilitacji i wsparcia społecznego dla osób chorujących psychicznie miało uchwalenie ustaw o ochronie zdrowia psychicznego, pomocy społecznej, rehabilitacji oraz o zatrudnieniu osób niepełnosprawnych. Stała się wówczas możliwa redukcja liczby łóżek w szpitalach psychiatrycznych, rozwijanie sieci lecznictwa ambulatoryjnego, wzrost liczby łóżek psychiatrycznych w szpitalach ogólnych i zakładach opiekuńczo-leczniczych oraz tworzenie niemedycznych placówek rehabilitacji i wsparcia społecznego, takich jak warsztaty terapii zajęciowej, środowiskowe domy samopomocy, mieszkania chronione i kluby pacjenta. Wymierne, rzeczywiste efekty lecznictwa w systemie środowiskowym są widoczne w dłuższym przedziale czasu. W perspektywie kilkuletniej w opiece środowiskowej nad pacjentami z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi daje się wyraźnie zauważyć tendencja do stopniowej poprawy funkcjonowania społecznego pacjentów, wzrost satysfakcji z usług, spadek poziomu zachowań uciążliwych i obciążenia rodziny oraz skrócenie czasu hospitalizacji.

Tabela 1.2. Obszary zainteresowań opieki środowiskowej [wg 8]

- Usługi, które są blisko domu, w tym opieka szpitalna w szpitalu ogólnym dla przypadków wymagających przyjęcia w trybie nagłym oraz opieka długoterminowa w stacjonarnych formach opieki środowiskowej

- Interwencja dostosowana do poziomu upośledzenia i objawów chorobowych

- Leczenie i opieka specyficzna dla postawionej diagnozy i potrzeb osoby chorej

- Skoordynowanie współpracy między profesjonalistami zajmującymi się opieką psychiatryczną a lokalnymi agencjami wsparcia socjalnego

- Przewaga świadczeń zdrowotnych ambulatoryjnych nad leczeniem stacjonarnym, w tym świadczeń realizowanych w formule hospitalizacji domowej

- Partnerstwo z opiekunami pacjentów oraz pomoc w rozwiązywaniu ich problemów

- Aktywność legislacyjna wspierająca powyższe działania

1.3. Pojęcie normy i patologii

1.3.1. Pojęcie normy

Definiowanie pojęcia „norma”, podobnie jak pojęcia „zdrowie”, nie jest zadaniem łatwym. Najczęściej jest ona rozumiana jako brak patologii. Bycie normalnym oznacza posiadanie tak niewielu cech patologicznych i nasilonych w tak niewielkim stopniu, że żaden wyszkolony obserwator nie zdiagnozuje patologii. Wyróżnia się trzy rodzaje normy:

- → Normę ilościową (statystyczną) – wynik pomiaru odzwierciedla rozkład danej cechy w populacji. Jako anormalne są traktowane elementy zbioru o wartościach skrajnych, dalekich od średniej.

- → Normę społeczno-kulturową – za normalne są uważane zachowania powszechne, typowe dla danej kultury, zgodne ze zwyczajami i ustaloną konwencją. Normalność społeczno-kulturowa to również zgodność z normami skodyfikowanymi oraz z normami moralnymi i prawnymi. Należy jednak pamiętać, że wzory społeczne i wymagania normatywne mogą pochodzić od patologicznych grup, a nawet całych patologicznych systemów.

- → Normę teoretyczną – stan jednostki lub grup odnosimy do ogólnych prawidłowości lub twierdzeń zawartych w teoriach naukowych na temat fizjologicznego, psychologicznego i społecznego funkcjonowania człowieka.

- Bycie normalnym nie jest jedynie równoznaczne z brakiem patologii, ale oznacza idealny stan, do osiągnięcia którego dążymy przez cały czas. Bycie normalnym obejmuje:

- → Pozytywne nastawienie do siebie.

- → Wzrost i rozwój osobisty – wyznaczanie sobie odległych celów i dążenie do ich realizacji.

- → Autonomię – niezależność emocjonalną od innych, postępowanie według własnych wewnętrznych standardów, szacunek wobec siebie zamiast szukania aprobaty u innych.

- → Adekwatne postrzeganie rzeczywistości – tolerancję wobec faktów kontrowersyjnych, niekierowanie się stereotypami.

- → Kompetencje w działaniu – poczucie skuteczności w realizacji kolejnych zadań życiowych.

- → Pozytywne relacje z innymi – umiejętność nawiązywania satysfakcjonujących relacji z innymi, czerpanie z nich radości, empatię, zdolność do dawania i przyjmowania wsparcia, szacunek dla innych, zdolność do kochania i bycia kochanym.

1.3.2. Pojęcie patologii

Przeciwieństwem normy jest to co „nienormalne”, patologiczne. Brakuje jednak precyzyjnych definicji patologii, jak również takich metod jej rozpoznawania, które byłyby wolne od błędów. Chociaż zdefiniowanie tego pojęcia jest trudne, patologia jest rozpoznawana wszędzie, w każdej kulturze i niemal przez każdego. Wyraz „nienormalny” dosłownie oznacza „odbiegający od normy”, ale zazwyczaj w ten sposób nie określa się krańcowych form zachowania ocenianych jako lepsze lub bardziej wartościowe (np. wyższy niż przeciętny iloraz inteligencji). W literaturze dotyczącej zaburzeń i odchyleń od normy bardzo rzadko omawia się pojęcie „geniusz”, natomiast niemal zawsze występuje opis niepełnosprawności intelektualnej. Przy definiowaniu nienormalności istotny okazuje się sąd wartościujący. Można powiedzieć, że na continuum norma–brak normy występują dwa bieguny, in plus i in minus, które opisują zarówno negatywne odchylenia (zaburzenia, patologie), jak i pozytywne odmienności (geniusz, nadzwyczajne umiejętności).

Rycina 1.1. Continnum norma – brak normy i przeciwległe bieguny sprawności intelektualnej.

Odwoływanie się do norm, a więc typowego wykonania, łatwo prowadzi do utożsamiania patologii z nietypowością. Założenie, że statystyczna rzadkość jest synonimem choroby, znalazło swój wyraz w tzw. hipotezie dewiacyjnej Berga (deviation hypothesis), opublikowanej po raz pierwszy w Journal of Psychology w 1955 roku.

1.3.3. Elementy patologii

Nie jest możliwe określenie warunku koniecznego ani warunku wystarczającego dla stwierdzenia patologii. Nie istnieje żaden pojedynczy element, który byłby wspólny dla wszystkich przypadków patologii ani żaden element, który byłby wspólny dla wszystkich przypadków normy. Niemożność zdefiniowania nienormalności nie oznacza, że zjawisko to nie istnieje lub że nie można go rozpoznać. Poniżej przedstawiono siedem właściwości, które są brane pod uwagę, gdy oceniamy, czy dane zachowanie lub osoba odbiegają od przyjętej normy.

- → Cierpienie – nie jest warunkiem koniecznym ani warunkiem wystarczającym dla stwierdzenia patologii. Mówiąc o nienormalności, należy zawsze brać pod uwagę okoliczności, którym cierpienie towarzyszy, np. smutek po śmierci bliskiej osoby.

- → Trudności w przystosowaniu się – czy dane zachowanie jest „adaptacyjne”, czy pozwala osiągać jednostce cele, które ona sobie stawia, czy jednostka jest zdolna do pracy i utrzymywania satysfakcjonujących relacji z innymi.

- → Nieracjonalność i dziwaczność – mamy z nimi do czynienia, gdy zachowanie danej osoby jest pozbawione sensu i nie można go wyjaśnić żadnymi okolicznościami.

- → Nieprzewidywalność i utrata kontroli – zakładamy, że zachowania innych ludzi są przewidywalne oraz że kontrolują oni swoje zachowania. W sytuacjach niejasnych czujemy się niepewnie, tracimy poczucie bezpieczeństwa. Zachowanie jest oceniane jako nieprzewidywalne wówczas, gdy są łamane przyjęte reguły zachowania oraz gdy nie potrafimy określić jego przyczyn, a także bliższych i dalszych konsekwencji.

- → Wyrazistość i niekonwencjonalność – ludzie akceptują i traktują jako konwencjonalne takie zachowania, które sami chcieliby przejawiać. Jednak to, co jest konwencjonalne w danym społeczeństwie, w określonym miejscu i czasie, stale się zmienia. Elementy rzadko występujące są bardziej widoczne i częściej traktowane jako nienormalne.

- → Dyskomfort obserwatora – ludzie, których zachowanie oceniamy jako nienormalne, bardzo często wzbudzają w nas niepokój, niechęć. Ze zjawiskiem tym mamy do czynienia najczęściej wówczas, gdy zachowanie narusza zasady przyjęte w danej kulturze.

- → Naruszanie norm i ideałów moralnych.

Im więcej spośród wyżej wymienionych elementów dostrzegamy w zachowaniu konkretnej osoby oraz im są one wyraźniejsze, tym bardziej jest prawdopodobne, że mamy do czynienia z zachowaniem nienormalnym. Aby mówić o nienormalności, przynajmniej jeden z opisanych elementów musi być obecny. Należy pamiętać, że ocena nienormalności jest zawsze oceną społeczną – wymaga obecności innych ludzi.

1.3.4. Definicja zaburzenia psychicznego

Pojęcie zaburzenia psychicznego nie jest terminem ścisłym. Najczęściej używane jest ono w celu wskazania na istnienie układu klinicznie stwierdzalnych objawów lub zachowań połączonych w większości przypadków z cierpieniem oraz z zaburzeniem funkcjonowania indywidualnego. Sama dewiacja społeczna lub społeczny konflikt bez zaburzenia indywidualnego funkcjonowania nie powinny być zaliczane do zaburzeń psychicznych. Opierając się na definicji zaburzenia psychicznego za Amerykańskim Towarzystwem Psychiatrycznym (APA – American Psychiatric Association), można powiedzieć, że przez zaburzenie psychiczne należy rozumieć klinicznie znaczący syndrom (zespół objawów) lub wzorzec behawioralny bądź psychologiczny, który obserwujemy u danej jednostki i który ma związek z odczuwanym w danym momencie cierpieniem lub upośledzeniem (zakłóceniem w jednej lub więcej niż jednej sferze funkcjonowania), lub ze znacznie zwiększonym ryzykiem poniesienia śmierci, odczuwania bólu, upośledzenia czy poważnego ograniczenia swobody działania. Dodatkowo ów syndrom lub wzorzec musi być czymś więcej niż ogólnie akceptowaną i usankcjonowaną kulturowo reakcją na konkretne wydarzenie, np. śmierć ukochanej osoby. Bez względu na jego podstawową przyczynę, musi on w danym momencie być przejawem behawioralnej, psychologicznej lub biologicznej dysfunkcji występującej u danej osoby.

1.3.5. Systemy klasyfikacyjne zaburzeń psychicznych

Uznanie jakichś objawów lub zachowań za zaburzenie psychiczne nie jest efektem prostego rozumowania, że utrudniają one lub uniemożliwiają optymalne psychiczne funkcjonowanie, ale efektem uzgadniania aspektów medycznych, prawnych, kulturowych i społecznych. Jednostki klasyfikacyjne są niekiedy wprowadzane wyłącznie z powodów społecznych (refundacja kosztów leczenia). Pojawienie się nowej kategorii diagnostycznej musi być poprzedzone publicznymi komunikatami na ten temat (publikacjami naukowymi) oraz krytyczną analizą danych uzasadniających jej wprowadzenie. Współcześnie funkcjonują dwa systemy klasyfikacyjne zaburzeń psychicznych: DSM-IV i ICD-10.

DSM-IV

DSM-IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders IV), czyli Diagnostyczny i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych (wersja IV), został opracowany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA). Są w nim przedstawione kryteria definiowania zaburzeń psychicznych, a także wyróżniania ich podklas. DSM-IV został opublikowany w 1994 roku. W 2000 roku ukazała się wersja zaktualizowana o najnowsze doniesienia – DSM-IV-TR. W celu ułatwienia diagnostyki w klasyfikacji DSM-IV zostało wyróżnionych pięć osi: trzy osie diagnostyczne (I–III) oraz dwie osie dodatkowe (IV–V). Dzięki temu możliwa staje się ocena stanu zdrowia i ogólnego funkcjonowania danej osoby. Kolejne osie obejmują:

1. Zaburzenia kliniczne (psychiczne). Inne stany, które mogą skupiać uwagę kliniczną.

2. Zaburzenia osobowości. Upośledzenie umysłowe.

3. Stany ogólnomedyczne (zaburzenia i stany somatyczne, które mogą wpływać na funkcjonowanie psychiczne i leczenie).

4. Problemy psychospołeczne i środowiskowe.

5. Poziom funkcjonowania życiowego.

Tabela 1.3. Zalety i wady DSM-IV-TR

Zalety

Wady

- Dokładniejszy opis każdej z kategorii zaburzeń niż we wcześniejszych wersjach

- Uwzględnienie kulturowych uwarunkowań i zróżnicowania zaburzeń

- Precyzyjne określenie kryteriów niezbędnych do ustalenia rozpoznania

- Arbitralne ustalenie liczby objawów niezbędnej do ustalenia rozpoznania

- Subiektywne podejście diagnosty w ocenie nasilenia objawów i stopnia zaburzeń zachowania

ICD-10

ICD-10 (International Classification of Diseases 10) – Międzynarodowa klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych, wersja dziesiąta, stworzona przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), powstała w 1992 roku i obowiązuje od 1 stycznia 1993 roku. W klasyfikacji ICD-10 choroby zostały oznaczone literami alfabetu (oznaczenia rozdziałów), natomiast pojedyncze jednostki chorobowe są dodatkowo oznaczone cyframi arabskimi (np. F20 – schizofrenia, F20.1 – schizofrenia hebefreniczna). W klasyfikacji ICD-10 znajduje się zestawienie wszystkich chorób, natomiast zaburzeniom psychicznym został poświęcony rozdział V, oznaczony literą F. Każda z jednostek chorobowych jest w nim szczegółowo opisana, podane są również kryteria ich diagnozowania [11].

Tabela 1.4. Cechy ICD-10

- Definicja zaburzenia psychicznego jest taka sama jak w DSM. Jest odnoszona do indywidualnej osoby

- Kompromisowe ujęcie klas diagnostycznych (efekt międzynarodowej, wielokulturowej współpracy)

- Wiele wersji specjalistycznych, zależnie od docelowego odbiorcy

- Położenie nacisku na opisowość systemu

- Udostępnienie jasnych i precyzyjnych kryteriów diagnostycznych

- Unikanie terminów dwuznacznych lub nieudokumentowanych

- Zoperacjonalizowanie kryteriów diagnostycznych

- Wieloosiowe podejście do procesu diagnostycznego:

- – oś I: rozpoznania kliniczne

- – oś II: niesprawności (w zakresie dbania o siebie, aktywności zawodowej, rodziny i domu, kontekstu społecznego)

- – oś III: czynniki kontekstowe

1.4. Częstość występowania zaburzeń psychicznych w Polsce

W 2004 roku w Polsce 6,2 mln osób deklarowało niepełnosprawność według kryteriów biologicznych lub prawnych, w tym 10% stanowiły osoby ze schorzeniami psychicznymi. Niepełnosprawność fizyczna i psychiczna obejmuje 19% ogółu populacji naszego kraju w wieku 15 lat i więcej. Subiektywne wskaźniki zdrowia psychicznego oraz stopień zadowolenia z życia lokują Polskę na jednej z najniższych pozycji wśród pozostałych krajów europejskich. Lista potencjalnych i realnych zagrożeń dla zdrowia psychicznego obejmuje takie problemy, jak: bezrobocie, złe warunki pracy i życia, rosnąca gwałtownie skala emigracji zarobkowej, zaburzenia więzi społecznych, w tym deficyt wsparcia psychospołecznego, zjawisko wykluczenia społecznego w połączeniu z rosnącymi zróżnicowaniami społeczno-ekonomicznymi, proces starzenia się społeczeństwa z jednoczesnym niżem demograficznym, znaczne rozmiary przestępczości, nasilenie zjawisk korupcyjnych, katastrofy ekologiczne, naturalne i komunikacyjne, poczucie zagrożenia nieuleczalnymi chorobami oraz zagrożenie międzynarodowym terroryzmem. 45% dorosłych Polaków niepokoi się o swoje zdrowie psychiczne, a aż 85% z nich jest przekonanych, że obecne warunki życia w Polsce są szkodliwe dla zdrowia psychicznego.

W naszym kraju stopniowo wzrasta liczba osób leczonych z powodu zaburzeń psychicznych. Od roku 1990 do roku 2007 wskaźnik rejestrowanego rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych wzrósł o 119% (z 1629 do 3571 na 100 tys. ludności) w opiece ambulatoryjnej oraz o 50% (z 362 do 542 na 100 tys. ludności) w opiece stacjonarnej. Podobnemu wzrostowi ulegają wskaźniki zapadalności, czyli liczba pacjentów zgłaszających się po raz pierwszy do leczenia psychiatrycznego w danym roku (od roku 1990 do roku 2005 wskaźnik ten w lecznictwie ambulatoryjnym wzrósł o 132%, a w lecznictwie całodobowym o 86%). W latach 1990–2007 w lecznictwie ambulatoryjnym najczęściej leczeni byli pacjenci z rozpoznaniem: zaburzeń niepsychotycznych (w ciągu 18 lat wskaźnik tych zaburzeń wzrósł o 73%), zaburzeń psychotycznych (z ponad 3-krotnym [119%] wzrostem częstości występowania), zaburzeń poalkoholowych (80% wzrost wskaźnika zachorowań) oraz zaburzeń spowodowanych używaniem substancji psychoaktywnych (wzrost wskaźnika zachorowań o 692%). Natomiast w lecznictwie stacjonarnym najczęściej hospitalizowani byli chorzy z rozpoznaniem: zaburzeń psychotycznych (wzrost wskaźnika zachorowań o 32%), zaburzeń spowodowanych używaniem alkoholu (wzrost wskaźnika o 96%) oraz zaburzeń spowodowanych używaniem substancji psychoaktywnych (wzrost wskaźnika o 256%).

Tabela 1.5. Częstość występowania i zapadalność w odniesieniu do wybranych zaburzeń psychicznych [wg 15]

Zaburzenie

Częstość występowania w ciągu roku

Częstość występowania w ciągu życia

Zapadalność

Schizofrenia

–

0,9–6,4/1000

0,04–0,58/1000

Mania

1,2–1,3/100

0,8–1,6/100

2,8–4,5/100 000

Spektrum zaburzeń afektywnych dwubiegunowych

3,4/100

1–10,8/100

–

Zaburzenia depresyjne

0,6–10,3/100

0,9–17,1/100

1,6/100

Dystymia

–

0,9–6,4/100

–

Lęk paniczny

2,3–3,1/100

0,13–3,5/100

6/1000

Agorafobia

2,8/100

1,1–6,9/100

–

Fobia społeczna

–

0,4–13,3/100

–

Zaburzenia lękowe uogólnione

2,7–5,2/100

3,7–10,5/100

7/1000

Zaburzenia obsesyjno-

-kompulsyjne

–

0,3–3,2/100

–

Uzależnienie od alkoholu

6,3–7,2/100

6–14,1/100

15/1000

Uzależnienie od substancji

psychoaktywnych

2,7–2,8/100

0,4–8,5/100

6/1000

Osobowość dyssocjalna

–

2,8/100

–

Otępienia

–

5,2–8,0/100

–

1.5. Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego

Dnia 18 lutego 2011 roku weszło w życie Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2010 roku w sprawie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Program, który będzie realizowany w latach 2011–2015, określa strategię działań mających na celu ograniczenie występowania zagrożeń dla zdrowia psychicznego, poprawę jakości życia osób z zaburzeniami psychicznymi i ich bliskich oraz zapewnienie dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej. Podmiotami realizującymi Program są: ministrowie właściwi ze względu na cele Programu, Narodowy Fundusz Zdrowia oraz samorządy województw, powiatów i gmin. Cele Programu sformułowano w następujący sposób:

1. Promocja zdrowia psychicznego i zapobieganie zaburzeniom psychicznym, w tym:

- upowszechnienie wiedzy na temat zdrowia psychicznego, kształtowanie zachowań i stylów życia korzystnych dla zdrowia psychicznego, rozwijanie umiejętności radzenia sobie w sytuacjach zagrażających zdrowiu psychicznemu;

- zapobieganie zaburzeniom psychicznym;

- zwiększenie integracji społecznej osób z zaburzeniami psychicznymi;

- organizacja systemu poradnictwa i pomocy w stanach kryzysu psychicznego.

2. Zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społecznym, w tym:

- upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej;

- upowszechnienie zróżnicowanych form pomocy i oparcia społecznego;

- aktywizacja zawodowa osób z zaburzeniami psychicznymi;

- koordynowanie różnych form opieki i pomocy.

3. Rozwój badań naukowych i systemu informacji z zakresu zdrowia psychicznego, w tym:

- przekrojowe i długoterminowe epidemiologiczne oceny wybranych zbiorowości zagrożonych występowaniem zaburzeń psychicznych;

- promocja i wspieranie badań naukowych w dziedzinie zdrowia psychicznego;

- unowocześnienie i poszerzenie zastosowania systemów statystyki medycznej;

- ocena skuteczności realizacji Programu.

Tabela 1.6. Formy pomocy osobom z zaburzeniami psychicznymi [wg 4 i 6]

Wspieranie samorealizacji

Działania nastawione na rozwój jednostki

Promocja zdrowia

Rozwój tych cech jednostki i właściwości środowiska, które sprzyjają kształtowaniu zachowań zdrowotnych. Jest procesem umożliwiającym każdemu człowiekowi zwiększenie oddziaływania na własne zdrowie, czyli jego poprawę i utrzymywanie

Prewencja psychopatologii

Zespół działań mający na celu obniżenie prawdopodobieństwa wystąpienia zaburzeń w funkcjonowaniu somatycznym, psychicznym i społecznym. Cel ten osiąga się przez przeciwdziałanie czynnikom ryzyka i wzmacnianie zasobów. Prewencja pierwotna zmierza do zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia zaburzeń. Celem prewencji wtórnej jest, po wykryciu wczesnych sygnałów zaburzeń, powstrzymanie rozwoju patologii. Prewencja trzeciego stopnia

ma zapobiegać skutkom przebytej choroby i hospitalizacji oraz przeciwdziałać nawrotom

Poradnictwo psychologiczne

Pomoc w rozwiązywaniu kryzysów rozwojowych

Interwencja kryzysowa

Pomoc w sytuacjach traumatycznych i kryzysowych

Psychoterapia

Specjalistyczna metoda leczenia polegająca na intencjonalnym stosowaniu zaprogramowanych oddziaływań psychologicznych, wykorzystująca wiedzę teoretyczną i umiejętności psychoterapeuty w procesie niesienia pomocy, głównie osobom z zaburzeniami neurotycznymi, zaburzeniami osobowości i zaburzeniami psychosomatycznymi

Rehabilitacja psychiatryczna

Celem rehabilitacji jest wyposażenie chorego z zaburzeniami psychicznymi w umiejętności fizyczne, intelektualne i emocjonalne potrzebne do życia, uczenia się i pracy w społeczności, przy możliwie najmniejszym wsparciu ze strony osób i instytucji zawodowo zajmujących się pomaganiem

Psychoedukacja

Przez psychoedukację rozumie się edukacyjno-psychoterapeutyczne interwencje ukierunkowane na informowanie pacjenta i członków jego rodziny na temat choroby i jej leczenia

Piśmiennictwo

1. Boguszewska L., Słupczyńska-Kossobudzka E., Wójtowicz S.: Skuteczność zespołu leczenia środowiskowego w rejonie szpitala „Drewnica” – czteroletnia katamneza. Post. Psychiatr. Neurol., 2001, 10: 301–309.

2. Bronowski P., Sawicka M., Kluszczyńska S.: Charakterystyka populacji objętej środowiskowym systemem rehabilitacji i wsparcia społecznego. Psychiatr. Pol., 2009, 4: 421–434.

3. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S.: Psychologia zaburzeń. GWP Gdańsk, 2003.

4. Cechnicki A.: Rehabilitacja psychiatryczna – cele i metody. Psychiatr. Prakt. Klin., 2009, 2: 41–54.

5. Ciałkowska A., Adamowski T., Kiejna A.: Rehabilitacja psychiatryczna w Polsce. Przegląd piśmiennictwa polskiego 1990–2007. Psychiatr. Pol., 2009, 3: 313–322.

6. Czabała J.Cz., Sęk H.: Pomoc psychologiczna. W: Psychologia. Podręcznik akademicki, red. J. Strelau. GWP, Gdańsk 2000, s. 605–621.

7. Kiejna A.: Epidemiologia psychiatryczna. W: Psychiatria, red. A. Bilikiewicz, S. Pużyński,

8. J. Rybakowski, J. Wciórka. Urban & Partner, Wrocław 2004, s. 310–319.

9. Małopolski Program Ochrony Zdrowia Psychicznego 2004–2008. Departament Polityki Społecznej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego, Kraków 2003.

10. Ogińska-Bulik N., Juczyński Z.: Osobowość, stres a zdrowie. Wydawnictwo Difin, Warszawa 2008.

11. Paluchowski W.J.: Diagnoza psychologiczna. Scholar, Warszawa 2007.

12. Pużyński S., Wciórka J.: Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Vesalius, Kraków 2000.

13. Radochoński M., Radochońska A.: Pojęcie choroby fizycznej i psychicznej w świetle klasyfikacji ICD-10 i DSM-IV. W: Psychologia współczesna: oczekiwania i rzeczywistość, red. M. Ledzińska, G. Rudkowska, L. Wrona. Wydawnictwo Naukowe Akademii Pedagogicznej, Kraków 2005, s. 376–382.

14. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2010 r. w sprawie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego (DzU Nr 24, poz. 128).

15. Rymaszewska J., Adamowski T., Pawłowski T., Kiejna A.: Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych – przegląd ważniejszych badań epidemiologicznych. Post. Psychiatr. Neurol., 2005, 14: 195–200.

16. Rymaszewska J., Dobrzyńska E., Kiejna A.: Funkcjonowanie społeczne i niesprawność społeczna – definicje, narzędzia oraz znaczenie kliniczne w psychiatrii. Post. Psychiatr. Neurol., 2006, 15: 99–104.

17. Seligman M.E.P., Walker E.F., Rosenhan D.L.: Psychopatologia. Zysk i S-ka, Warszawa 2003.

18. Sęk H.: Społeczna psychologia kliniczna. PWN, Warszawa 2000.

19. Słupczyńska-Kossobudzka E., Boguszewska L., Wójtowicz S.: Skuteczność zespołów leczenia środowiskowego w czterech ośrodkach – katamneza dwuletnia. Post. Psychiatr. Neurol., 2001, 10: 289–299.

20. Wciórka J. (red.): Kryteria diagnostyczne według DSM-IV-TR. Urban & Partner, Wrocław 2008.

21. World Health Organization: International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF. WHO, Geneva 2001.

22. World Health Organization: Text of the Constitution of the World Health Organization. WHO, Geneva 1948.