© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Magdalena Mendys

Producent: Anna Badura

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: Andrey_Popov/Shutterstock

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (Wydanie II zmienione i uaktualnione)

Warszawa 2022

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22606-0

DOI: https://doi.org/10.53271/2022.081

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. Gottlieba Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Autorzy

dr hab n. o. kult. fiz. Jakub Grzegorz Adamczyk, prof. AWF

Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie

dr n. med. Mirosława Adamus

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Grzegorz Benke

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Dariusz Białoszewski, prof. WUM

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Ewa Bręborowicz

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

mgr Magdalena Czajkowska

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Katarzyna Czerniewska

Mazowieckie Centrum Rehabilitacji „STOCER”

prof. dr hab. n. med. Jarosław Czubak

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. o kult. fiz. Krzysztof Czupryna

Akademia WSB, Dabrowa Górnicza

dr n. o zdr. Anna Daniluk

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. o zdr. Anna Hadamus

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Jerzy Edward Kiwerski

Wyższa Szkoła Rehabilitacji w Warszawie

dr n. med. Izabela Korabiewska

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. farm. Paweł Krząścik

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Monika Lewandowska

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Bartosz Maciąg

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Piotr Majcher

prof. dr hab. Janusz Nowotny

dr hab. n. o zdr. Olga Nowotny-Czupryna, prof. AWSB

Akademia WSB, Dąbrowa Górnicza

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Owczarek

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Szymon Pietruszka

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Stanisław Pomianowski

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Leszek Romanowski

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Rafał Sapuła

Zamojska Klinika Rehabilitacji

dr hab. n. kult. fiz. Edyta Smolis-Bąk, prof. AWF

Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie

dr n. o. kult. fiz. Agnieszka Stępień

Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie

dr hab. n. med. Artur Stolarczyk

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. o zdr. Magda Stolarczyk

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Śliwiński

Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach

Przedmowa do wydania drugiego

Szanowni Państwo, Drodzy Czytelnicy!

Podręcznik Fizjoterapia w ortopedii został po raz pierwszy wydany w 2014 roku. Minęło już zatem ponad 7 lat od zaistnienia książki na polskim rynku wydawniczym. W tym czasie zyskała ona duże uznanie wśród czytelników oraz stała się podręcznikiem rekomendowanym przez Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego dla fizjoterapeutów i lekarzy specjalizujących się w dziedzinach fizjoterapii i rehabilitacji medycznej. Obecna, druga edycja naszego podręcznika powstała z konieczności dokonania w nim wielu aktualizacji zgodnych ze stałym postępem wiedzy medycznej oraz ze względu na dodatkowe zadania, jakie stanęły przed książką. Zachowawszy pierwotny układ i zamysł podręcznika, wzbogacono go o nowe treści (w tym nowe rozdziały i podrozdziały), które okazały się niezbędne z jednej strony według uwag skierowanych do nas przez dotychczasowych Czytelników, z drugiej zaś z powodu zawartości merytorycznej obowiązujących programów specjalizacyjnych.

Książka pierwotnie przeznaczona dla studentów i absolwentów studiów I stopnia kierunku fizjoterapia, z chwilą likwidacji studiów dwustopniowych, stała się zatem podręcznikiem dla studentów pięcioletnich studiów magisterskich na tym kierunku. Absolwenci tych studiów otrzymują dyplom uprawniający ich do samodzielnego prowadzenia prywatnej praktyki fizjoterapeutycznej. Jest to dla wielu świeżo upieczonych fizjoterapeutów duża pokusa, ale i znaczny stres związany z koniecznością przyjęcia pełnej odpowiedzialności zawodowej niewspartej, tak jak w przypadku lekarzy, żadnym podyplomowym stażem zawodowym.

Wznawiany podręcznik pozostaje raczej swoistym przewodnikiem zawodowym niż klasyczną monografią i nadal zawiera oprócz wiedzy praktycznej, użytecznej w pracy z pacjentami z pierwotnymi dysfunkcjami narządu ruchu, wiele unikatowych rad i cennych wskazówek. Być może stanie się dla Czytelników, wraz ze swoją częścią audiowizualną, drogowskazem w tworzeniu przez nich autorskich i coraz doskonalszych, personalizowanych programów fizjoterapii. To marzenie twórców tego dzieła.

Podręcznik ten nadal bazuje na nabytej podczas studiów wiedzy z zakresu: anatomii, fizjologii, patofizjologii, kinezjologii, diagnostyki obrazowej, fizjoterapii oraz znajomości zagadnień klinicznych z obszaru ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

W książce, tak jak poprzednio podzielonej na część ogólną i szczegółową, po każdym rozdziale zamieszczono pytania sprawdzające, służące Czytelnikowi do samodzielnej kontroli nabytej wiedzy oraz zalecane piśmiennictwo. Integralną częścią monografii jest nadal materiał multimedialny pozwalający na prawidłową ocenę stanu czynnościowego leczonych pacjentów.

Autorzy podręcznika w większości pozostali ci sami. Kilkoro z nich zmieniło stan cywilny, uzyskało nowe tytuły i stopnie naukowe. Niektórzy niestety odeszli w sile wieku i zdolności twórczych – postanowiliśmy ich teksty w tym wydaniu książki zostawić bez zmian, z wyjątkiem niezbędnych, kosmetycznych poprawek. Dołączyło do naszego Zespołu kilku nowych autorów, którzy być może z nami już pozostaną.

Jako Zespół mamy nadzieję, że książka ta zainteresuje również przyszłych i aktualnych specjalistów w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, pozwalając im na pełniejsze podejście do procesu leczenia pacjentów z pierwotnymi dysfunkcjami narządu ruchu oraz ułatwiając komunikację z innymi członkami zespołu terapeutycznego.

Osobiście wierzę głęboko, że zaktualizowany i wzbogacony o nowe treści podręcznik pozwoli na podejmowanie jego Czytelnikom jeszcze skuteczniejszych decyzji terapeutycznych i dalszą optymalizację procesu rehabilitacji ich pacjentów ortopedycznych.

Oddając w Państwa ręce nowe wydanie Fizjoterapii w ortopedii, czekamy na Wasze nowe uwagi, rady i spostrzeżenia, które prosimy kierować na adres mailowy wydawcy.

Tak jak poprzednio, w imieniu swoim i całego Zespołu autorsko-wydawniczego życzę wszystkim Czytelnikom pożytecznej lektury.

dr hab. n. med. Dariusz Białoszewski, prof. WUM

Przedmowa do wydania pierwszego

Niniejszy podręcznik jest w swym zamyśle przeznaczony dla studentów i absolwentów studiów I stopnia kierunku fizjoterapia, którzy po zdobyciu tytułu licencjata otrzymują dyplom uprawniający ich na mocy obowiązującego obecnie w Polsce stanu prawnego (2014 rok) do samodzielnego prowadzenia prywatnej praktyki fizjoterapeutycznej (w tym miejscu jednak należy wyraźnie przypomnieć, że na razie w świetle obowiązującego obecnie w Polsce systemu prawnego za leczenie chorych odpowiada wyłącznie lekarz). Jest to dla wielu świeżo upieczonych absolwentów duża pokusa, ale i znaczny stres związany z koniecznością pełnej samodzielności zawodowej niewspartej, tak jak w przypadku lekarzy, żadnym wymaganym stażem zawodowym. Ta książka ma im w tym pomóc. Zawiera wiedzę praktyczną, użyteczną w pracy z pacjentami wymagającymi leczenia z powodu pierwotnych dysfunkcji narządu ruchu. Opisano w niej postępowanie w leczeniu najczęstszych chorób i najczęściej występujących obrażeń narządu ruchu. Nie ujęto w podręczniku metod leczenia pacjentów z wtórnymi zmianami w obrębie narządu ruchu spowodowanymi np. chorobami reumatoidalnymi albo zoonozami. Omówiono natomiast również rzadko poruszane, a niezmiernie ważne dla efektu procesu usprawniania aspekty psychologiczne pracy z pacjentem oraz zasady pracy fizjoterapeuty w zespole terapeutycznym.

Podręcznik ten, napisany przez wybitnych klinicystów, ma być zatem swoistym praktycznym przewodnikiem po fizjoterapii narządu ruchu bazującym na nabytej wcześniej przez studentów wiedzy z zakresu: anatomii, fizjologii, patofizjologii, kinezjologii, diagnostyki obrazowej i fizjoterapii (fizykoterapii, kinezyterapii, masażu, terapii manualnej i metod specjalnych). Nie jest on zatem podręcznikiem nauczającym tych dziedzin. Nie jest również podręcznikiem ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Syntetyczna wiedza przekazana w książce jest podana w sposób zunifikowany, przejrzysty i ma charakter wybitnie praktyczny.

W publikacji podzielonej na część ogólną i szczegółową po każdym rozdziale zamieszczono pytania sprawdzające wiedzę nabytą podczas lektury podręcznika oraz odsyłacze do wybranych przez autorów wiarygodnych pozycji piśmiennictwa dotyczących opisywanych zagadnień. Integralną częścią książki jest towarzyszący jej materiał multimedialny, w którym pokazano sposób wykonywania wiarygodnych, czynnościowych testów klinicznych najbardziej użytecznych w praktyce fizjoterapeutycznej.

Niniejszy podręcznik może być przydatny dla studentów studiów II stopnia kierunku fizjoterapia i dla już czynnych zawodowo fizjoterapeutów. Mamy nadzieję, że zainteresuje również specjalistów w dziedzinie ortopedii i traumatologii oraz rehabilitacji medycznej. Odpowiednio przygotowany merytorycznie Czytelnik, po przyswojeniu wiedzy zawartej w podręczniku i w zintegrowanym z nim materiale multimedialnym, powinien potrafić podjąć skuteczne, nowoczesne postępowanie fizjoterapeutyczne pacjentów z najczęściej występującymi pierwotnymi dysfunkcjami narządu ruchu dzięki nabyciu umiejętności:

→ syntetycznego, czynnościowego spojrzenia na narząd ruchu człowieka;

→ posługiwania się odpowiednimi testami do oceny funkcjonalnej narządu ruchu (służy temu załączony do podręcznika materiał filmowy);

→ odpowiedniego zaplanowania i realizacji zleconego przez lekarza postępowania fizjoterapeutycznego we wszystkich obszarach fizjoterapii narządu ruchu;

→ wiarygodnej oceny wyników funkcjonalnych prowadzonego leczenia na każdym z jego etapów;

→ wskazania pacjentom ich istotnych ograniczeń czynnościowych i sposobów ich kompensacji;

→ zaplanowania postępowania profilaktycznego – fizjoterapii prewencyjnej wczesnej i profilaktyki zmian wtórnych, czyli tzw. fizjoterapii odległej.

Ze względu na pionierski w Polsce sposób prezentowania zagadnień dotyczących fizjoterapii narządu ruchu będziemy jako autorzy wdzięczni Czytelnikom za każde słowo rady i krytyki. Pozwoli nam to na doskonalenie kolejnych wydań prezentowanego dzieła. Wszelkie uwagi prosimy kierować na adres mailowy dariusz.bialoszewski@wum.edu.pl.

W imieniu swoim i pozostałych autorów życzę wszystkim Czytelnikom pożytecznej lektury.

dr hab. n. med. Dariusz Białoszewski

Wykaz skrótów

A – autoterapia

ACL – więzadło krzyżowe przednie (anterior cruciate ligament)

ADL – codzienne czynności (activities of daily living)

AR – rzeczywistość rozszerzona (augmented reality)

CKC – zamknięty łańcuch kinematyczny (closed kinetic chain)

CPM – ciągły ruch bierny (continuous passive motion)

DIP – staw międzypaliczkowy dalszy (distal interphalangeal)

DKF – diatermia krótkofalowa

EBM – medycyna oparta na dowodach (evidence-based medicine)

EMG – badanie elektromiograficzne

F – fizykoterapia

FDM – fascial distortion model

FDP – głęboki zginacz palców (flexor digitorum profundus)

FDS – zginacz powierzchowny (flexor digitorum superficialis)

HILT – high intensity laser therapy

HVS – stymulacja wysokonapięciowa (high voltage stimulation)

IC – początkowy kontakt (initial contact)

ISw – początkowe przeniesienie (initial swing)

K – kinezyterapia

LCL – więzadło poboczne boczne (lateral collateral ligament)

LLL – laser o niskiej mocy (low-level laser)

LPHC – kompleks lędźwiowo-miedniczno-biodrowy (lumbo–pelvic–hip complex)

LR – przejęcie obciążenia (loading response)

M – masaż

MCL – więzadło poboczne przyśrodkowe (medial collateral ligament)

MLS – multiwave locked system

MR – rezonans magnetyczny (magnetic resonance)

MS – metody specjalne

MSt – środkowa część fazy podporu (mid stance)

MSw – środkowe przeniesienie (mid swing)

MTG – masaż tkanek głębokich

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

OKC – otwarty łańcuch kinematyczny (open kinetic chain)

OTC – leki wydawane bez recepty (over-the-counter)

PCL – więzadło krzyżowe tylne (posterior cruciate ligament)

PIP – staw międzypaliczkowy bliższy (proximal interphalangeal)

PIR – poizometryczna relaksacja mięśni (post-isometric relaxation)

PNF – torowanie nerwowo-mięśniowe (proprioceptive neuromuscular facilitation)

PSw – przygotowanie do przeniesienia (pre swing)

QoL – jakość życia (quality of life)

ROM – zakres ruchu (range of motion)

RTG – badanie radiologiczne

RZS – reumatoidalne zapalenie stawów

SLR – unoszenie wyprostowanej kończyny (straight leg raise)

SOSORT – Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment

T – testy czynnościowe

TEM – techniki energii mięśniowej

TENS – przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (transcutaneous electrical nerve stimulation)

TK – tomografia komputerowa

TM – terapia manualna

TSt – końcowa część fazy podporu (terminal stance)

TSw – końcowe przeniesienie (terminal swing)

USG – badanie ultrasonograficzne

VR – rzeczywistość wirtualna (virtual reality)

WHO – Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization)

Z – ważne zalecenia praktyczne

Fragment

Autorzy

Przedmowa do wydania drugiego

Przedmowa do wydania pierwszego

Wykaz skrótów

Część ogólna

1. Zasady stosowania metod fizjoterapii w ortopedii i traumatologii narządu ruchu
Dariusz Białoszewski, Magdalena Czajkowska, Anna Daniluk, Anna Hadamus, Monika Lewandowska, Izabela Korabiewska, Edyta Smolis-Bąk

1.1. Fizykoterapia

1.2. Kinezyterapia

1.2.1. Zastosowanie kinezyterapii w leczeniu pacjentów ze schorzeniami narządu ruchu

1.2.2. Specyfika kinezyterapii po zabiegach chirurgicznych

1.3. Masaż

1.4. Terapia manualna

1.5. Metody specjalne

1.6. Metody relaksacyjne i arteterapia

1.7. Optymalizacja fizjoterapii – fizjoterapia skojarzona

2. Podstawowe zasady celowanego postępowania fizjoterapeutycznego w wybranych zmianach patologicznych narządu ruchu
Dariusz Białoszewski, Magdalena Czajkowska, Anna Hadamus, Izabela Korabiewska, Anna Daniluk

2.1. Stłuczenia i krwiaki tkanek miękkich

2.2. Rany

2.3. Obrzęki pourazowe

2.4. Wysięki, przesięki i krwiaki śródstawowe

2.5. Skręcenia

2.6. Zwichnięcia

2.7. Złamania

2.8. Przykurcze stawów

2.9. Przykurcze mięśni (skrócenie mięśni lub przykurcz z nadmiernego napięcia)

2.10. Zaniki mięśni z nieczynności

2.11. Dysfunkcje powięzi

2.12. Dysfunkcje kaletek maziowych

2.13. Dysfunkcje ścięgien

2.14. Wybrane powikłania poprzeciążeniowe, pourazowe i jatrogenne

2.14.1. Wtórne dysfunkcje nerwów obwodowych –usidlenia i zespoły cieśni

2.14.2. Zespoły algodystroficzne (zespół Sudecka)

2.14.3. Odleżyny

2.14.4. Stany septyczne tkanek miękkich / septyczne zapalenia stawów

2.14.5. Artrofibroza

2.14.6. Zakrzepica żylna

2.14.7. Obrzęki limfatyczne

3. Wybrane aspekty fizjoterapii narządu ruchu u pacjentów z wywiadem onkologicznym
Piotr Majcher, Rafał Sapuła

3.1. Uwagi ogólne dotyczące fizjoterapii narządu ruchu u pacjentów z wywiadem onkologicznym

3.2. Fizjoterapia u pacjenta z wywiadem onkologicznym w okresie okołooperacyjnym

3.3. Leczenie ambulatoryjne

3.4. Leczenie uzdrowiskowe

4. Zasady stosowania ortez w fizjoterapii
Grzegorz Benke

4.1. Terminologia i rodzaje ortez

4.2. Ortezy elastyczne

4.3. Ortezy kończyn dolnych

4.3.1. Stopa

4.3.2. Staw skokowo-goleniowy

4.3.3. Podudzie

4.3.4. Staw kolanowy

4.3.5. Staw biodrowy

4.4. Ortezy kończyn górnych

4.4.1. Staw łopatkowo-ramienny

4.4.2. Ramię

4.4.3. Staw łokciowy

4.4.4. Przedramię

4.4.5. Nadgarstek

4.4.6. Ręka

4.5. Ortezy tułowia

4.5.1. Miednica

4.5.2. Odcinek lędźwiowy kręgosłupa

4.5.3. Odcinek piersiowy kręgosłupa

4.5.4. Odcinek szyjny kręgosłupa

5. Zasady stosowania i przydatność dynamicznego plastrowania w leczeniu pacjentów z dysfunkcjami narządu ruchu
Zbigniew Śliwiński

5.1. Wybrane aspekty teoretyczne dynamicznego plastrowania – kinesiology tapingu

5.2. Testy przesiewowe stosowane w kinesiology tapingu w celu określenia dysfunkcji i tzw. afektacji wybranych obszarów ciała

5.2.1. Testy przesiewowe dla górnej części ciała

5.2.2. Testy przesiewowe dla dolnej części ciała

6. Wybrane aspekty rehabilitacji chodu
Anna Hadamus

6.1. Ocena chodu

6.2. Wybrane metody reedukacji chodu

6.3. Nauka chodu z wykorzystaniem pomocy ortopedycznych i przyrządów

6.4. Znaczenie doboru obuwia i wkładek w reedukacji chodu

7. Zastosowanie wybranych form chodu w rehabilitacji pacjentów z dysfunkcjami narządu ruchu
Anna Daniluk

7.1. Wprowadzenie

7.2. Zastosowanie chodu do tyłu w procesie rehabilitacji

8. Zasady stosowania w chorobach narządu ruchu leków dostępnych bez recepty
Paweł Krząścik

8.1. Wprowadzenie

8.2. Skuteczność (profil działania)

8.2.1. Leki przeciwbólowe

8.2.2. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

8.2.3. Inne leki stosowane w chorobach narządu ruchu

8.3. Bezpieczeństwo stosowania (działania niepożądane i toksyczne)

9. Psychologiczny wymiar pracy fizjoterapeuty. Wybrane aspekty teoretyczne i praktyczne procesu usprawniania pacjentów z dysfunkcjami narządu ruchu
Krzysztof Owczarek, Mirosława Adamus

9.1. Wprowadzenie

9.2. Radzenie sobie z emocjami

9.2.1. Poznawcze przystosowanie się do niekorzystnych wydarzeń

9.2.2. Ekspresja emocji – bezpośrednie wyrażanie emocji

9.2.3. Wzbudzanie i wzmacnianie emocji pozytywnych

9.3. Pacjent po urazie – proces adaptacji do stanu utraty sprawności. Regulacja emocji i instrumentalne radzenie sobie

9.3.1. Uraz jako zadanie – podejście instrumentalne

9.3.2. Postawy pacjentów wobec utraty sprawności

9.3.3. Czynniki związane z sytuacją – pacjenci z chorobą przewlekłą i po urazie

9.4. Zasoby fizjoterapeuty w pracy z pacjentami po urazie – wybrane kompetencje psychospołeczne

9.5. Specyfika relacji fizjoterapeutycznej

9.5.1. Zagadnienia ogólne

9.5.2. Uwarunkowania relacji związane z wiekiem pacjenta

9.6. Podsumowanie

10. Fizjoterapia a niepełnosprawność narządu ruchu
Jakub Grzegorz Adamczyk

10.1. Wprowadzenie

10.2. Amputacje

10.3. Urazy i uszkodzenia rdzenia kręgowego

10.4. Choroby i urazy ośrodkowego układu nerwowego

10.5. Inne schorzenia narządu ruchu

11. Wybrane aspekty współpracy fizjoterapeuty z zespołem terapeutycznym, rola edukacyjna fizjoterapeuty i organizacja kompleksowej rehabilitacji
Monika Lewandowska

11.1. Współpraca w zespole terapeutycznym

11.2. Rola edukacyjna fizjoterapeuty

11.2.1. Rola edukacyjna fizjoterapeuty skierowana na osobę pacjenta

11.2.2. Rola edukacyjna fizjoterapeuty skierowana na samego siebie

11.3. Organizacja kompleksowej rehabilitacji

CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA

12. Rozwojowe wady kręgosłupa i klatki piersiowej
Janusz Nowotny

12.1. Wady kręgosłupa

12.1.1. Postawa ciała

12.1.2. Nieprawidłowa postawa ciała

12.1.3. Wady postawy w płaszczyźnie strzałkowej

12.1.4. Boczne skrzywienia kręgosłupa

12.1.5. Diagnostyka wad postawy

12.1.6. Postępowanie korekcyjne

12.2. Wady klatki piersiowej

12.2.1. Klatka piersiowa lejkowata

12.2.2. Inne wady klatki piersiowej

13. Współczesne postępowanie fizjoterapeutyczne w zaburzeniach posturalnych w płaszczyźnie strzałkowej i skoliozach
Olga Nowotny-Czupryna, Krzysztof Czupryna

13.1. Specyfika zaburzeń posturalnych w płaszczyźnie strzałkowej w różnych grupach wiekowych

13.2. Zaburzenia posturalne w płaszczyźnie strzałkowej o podłożu funkcjonalnym

13.2.1. Cele postępowania fizjoterapeutycznego

13.2.2. Etapy i składowe leczenia zachowawczego funkcjonalnych zaburzeń posturalnych w płaszczyźnie strzałkowej

13.2.3. Edukacja pacjenta

13.3. Skoliozy

3.3.1. Rodzaje skolioz, objawy i diagnostyka (zob. rozdz. 12)

13.3.2. Cele postępowania fizjoterapeutycznego

13.3.3. Postępowanie profilaktyczno-lecznicze w skoliozach niskostopniowych oraz tzw. postawie skoliotycznej

13.3.4. Leczenie zachowawcze skolioz idiopatycznych – rekomendacje Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT)

13.3.5. Skoliozy u osób dorosłych – specyfika postępowania fizjoterapeutycznego

Pytania sprawdzające

14. Kręgosłup
Jerzy Edward Kiwerski, Katarzyna Czerniewska

14.1. Charakterystyka czynnościowa

14.2. Wybrane sposoby funkcjonalnej oceny kręgosłupa

14.2.1. Testy szyjnego odcinka kręgosłupa

14.2.2. Testy piersiowego odcinka kręgosłupa

14.2.3. Testy lędźwiowego odcinka kręgosłupa

14.2.4. Testy stawów krzyżowo-biodrowych

14.2.5. Testy ogólne dotyczące całego kręgosłupa

14.3. Zespoły przeciążeniowe

14.4. Najczęstsze choroby kręgosłupa

14.4.1. Zmiany przeciążeniowo-zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego

14.4.2. Zmiany przeciążeniowo-zwyrodnieniowe kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego

14.4.3. Kręgozmyk (spondylolisthesis)

14.4.4. Choroba Scheuermanna

14.4.5. Podsumowanie

14.5. Urazowe uszkodzenia kręgosłupa

14.5.1. Przyczyny i rodzaje

14.5.2. Rehabilitacja pacjentów po urazie rdzenia szyjnego

14.5.3. Rehabilitacja pacjentów po urazach niższego segmentu rdzenia kręgowego

14.5.4. Podsumowanie

14.6. Specyfika leczenia fizjoterapeutycznego pacjentów w wieku podeszłym z osteoporozą

14.6.1. Osteoporoza i problemy z nią powiązane

14.6.2. Fizjoterapia pacjentów z osteoporozą

14.6.3. Podsumowanie

15. Obręcz barkowa i staw ramienny
Leszek Romanowski, Ewa Bręborowicz

15.1. Zespół ciasnoty podbarkowej, uszkodzenie pierścienia rotatorów

15.1.1. Anatomia, patofizjologia i rozpoznanie

15.1.2. Leczenie zachowawcze

15.1.3. Leczenie operacyjne

15.2. Bark zamrożony (capsulitis adhaesiva, frozen shoulder)

15.2.1. Patofizjologia i rozpoznanie

15.2.2. Leczenie zachowawcze

15.2.3. Leczenie operacyjne

15.2.4. Postępowanie pooperacyjne

15.3. Zwichnięcie i niestabilność stawu ramiennego

15.3.1. Anatomia, patofizjologia i rozpoznanie

15.3.2. Leczenie zachowawcze

15.3.3. Leczenie operacyjne

15.3.4. Postępowanie pooperacyjne

15.4. Endoprotezoplastyka stawu ramiennego

15.4.1. Anatomia, wskazania, rodzaje endoprotez, powikłania

15.4.2. Postępowanie pooperacyjne

16. Ramię i staw łokciowy
Stanisław Pomianowski, Szymon Pietruszka

16.1. Wprowadzenie

16.2. Zespoły przeciążeniowe

16.2.1. Łokieć tenisisty a zespół bólowy przedziału bocznego stawu łokciowego

16.2.2. Łokieć golfisty

16.3. Choroby okolicy stawu łokciowego

16.3.1. Zespół Kiloha–Nevina

16.3.2. Zespół mięśnia nawrotnego obłego

16.3.3. Górny zespół cieśni nerwu łokciowego

16.4. Obrażenia ramienia i okolicy stawu łokciowego

16.4.1. Złamanie trzonu kości ramiennej i zespół cieśni nerwu promieniowego

16.4.2. Zwichnięcia stawu łokciowego

16.5. Złamanie dalszego końca kości ramiennej

16.6. Złamanie bliższego końca kości łokciowej

16.7. Złamanie bliższego końca kości promieniowej

16.8. Specyfika leczenia przykurczów pourazowych stawu łokciowego

16.8.1. Przyczyny powstawania przykurczów

16.8.2. Rodzaje przykurczów

16.8.3. Zakresy ruchu stawu łokciowego

16.8.4. Diagnostyka

16.8.5. Leczenie

16.8.6. Postępowanie pooperacyjne

17. Przedramię i ręka
Leszek Romanowski, Ewa Bręborowicz

17.1. Neuropatie uciskowe nerwu łokciowego

17.2. Neuropatie uciskowe nerwu pośrodkowego

17.3. Neuropatie uciskowe nerwu promieniowego

17.4. Rola fizjoterapii w leczeniu neuropatii w obrębie przedramienia i ręki

17.5. Uszkodzenia ścięgien w obrębie przedramienia i ręki

17.5.1. Uszkodzenie ścięgien prostowników palców

17.5.2. Uszkodzenie ścięgien zginaczy nadgarstka i palców

17.5.3. Fizjoterapia w uszkodzeniach ścięgien w obrębie przedramienia i ręki

17.5.4. Tenoliza ścięgna

17.6. Złamania w obrębie przedramienia i ręki

17.6.1. Złamania dalszego końca kości promieniowej

17.6.2. Fizjoterapia w leczeniu złamań w obrębie przedramienia i ręki

18. Obręcz biodrowa, staw biodrowy i udo
Jarosław Czubak, Agnieszka Stępień

18.1. Charakterystyka czynnościowa stawu biodrowego

18.2. Wybrane aspekty oceny funkcjonalnej

18.3. Wady rozwojowe stawu biodrowego – przykurcze mięśni okolicy stawu biodrowego

18.4. Biodro koślawe, szpotawe i dysplastyczne

18.4.1. Biodro koślawe

18.4.2. Biodro szpotawe

18.4.3. Biodro dysplastyczne

18.5. Zespoły przeciążeniowe miednicy i okolicy stawu biodrowego

18.5.1. Entezopatie obręczy miednicznej i stawu biodrowego

18.5.2. Zapalenia przeciążeniowe kaletek maziowych okolicy stawu biodrowego

18.6. Choroby stawu biodrowego

18.6.1. Choroba Legga–Calvégo–Perthesa

18.6.2. Konflikt udowo-panewkowy

18.6.3. Choroba zwyrodnieniowa stawów z umiejscowieniem w stawie biodrowym – koksartroza

18.7. Obrażenia miednicy i stawu biodrowego

18.7.1. Uszkodzenia obrąbka stawu biodrowego

18.7.2. Złamania kości krzyżowej i miednicy

18.7.3. Złamanie bliższego końca kości udowej

18.7.4. Złamania trzonu kości udowej

19. Staw kolanowy
Artur Stolarczyk, Magda Stolarczyk, Bartosz Maciąg

19.1. Diagnostyka dysfunkcji stawu kolanowego

19.1.1. Badanie podmiotowe

19.1.2. Badanie przedmiotowe

19.1.3. Diagnostyka obrazowa – wskazania

19.1.4. Ocena funkcjonalna aktywności codziennej i sportowej

19.2. Wady rozwojowe i choroby wieku dziecięcego

19.2.1. Kolano koślawe i szpotawe

19.2.2. Kolano tyłowygięte

19.2.3. Choroba Osgooda–Schlattera

19.3. Obrażenia stawu kolanowego

19.3.1. Złamania

19.3.2. Uszkodzenia więzadłowe

19.3.3. Uszkodzenia łąkotek

19.3.4. Uszkodzenia chrząstki

19.3.5. Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego

19.4. Zespoły przeciążeniowe stawu kolanowego

19.4.1. Entezopatia więzadła rzepki – tzw. kolano skoczka

19.4.2. Boczne przyparcie rzepki

19.4.3. Zapalenie ścięgien mięśni gęsiej stopki

19.4.4. Przerost ciała Hoffy

20. Podudzie i stopa
Jarosław Czubak, Agnieszka Stępień

20.1. Charakterystyka czynnościowa

20.2. Wybrane sposoby oceny funkcjonalnej

20.3. Dziecięce wady rozwojowe – stopa płaska i płasko-koślawa

20.3.1. Badanie przedmiotowe

20.3.2. Badania obrazowe

20.3.3. Leczenie

20.4. Stopa płaska statyczna u dorosłych

20.4.1. Badanie przedmiotowe

20.4.2. Leczenie

20.5. Stopa poprzecznie płaska

20.5.1. Badanie przedmiotowe

20.5.2. Leczenie

20.6. Paluch koślawy (hallux valgus)

20.6.1. Badanie przedmiotowe

20.6.2. Badania obrazowe

20.6.3. Leczenie

20.7. Zespoły przeciążeniowe

20.7.1. Przewlekłe zespoły przeciążeniowe ścięgna piętowego – achillodynia

20.7.2. Zespół kanału stępu

20.7.3. Zespół przeciążeniowy rozcięgna podeszwowego – tzw. ostroga piętowa

20.8. Choroby stopy

20.8.1. Choroba Haglunda–Severa

20.8.2. Paluch sztywny (hallux rigidus)

20.9. Obrażenia podudzia i stopy

20.9.1. Skręcenia stawu skokowo-goleniowego

Przypisy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

CZĘŚĆ OGÓLNA

1

Zasady stosowania metod fizjoterapii w ortopedii i traumatologii narządu ruchu
Dariusz Białoszewski, Magdalena Czajkowska, Anna Daniluk, Anna Hadamus, Monika Lewandowska, Izabela Korabiewska, Edyta Smolis-Bąk

Rozdział ten opisuje wybrane aspekty różnych metod współczesnej fizjoterapii i zawiera praktyczne wskazówki dotyczące ich stosowania w pierwotnych i pourazowych dysfunkcjach narządu ruchu.

1.1. Fizykoterapia

Fizykoterapia jest zwykle postrzegana jako metoda uzupełniająca w programie usprawniania leczniczego. Najnowsze publikacje pozwalają jednak uznać ją – w wybranych przypadkach – za niezależną metodę stosowaną w fizjoterapii. Ortopedia stanowi prawdziwy poligon do zastosowań najnowszych metod fizykoterapii w leczeniu chorób na różnym ich etapie. W zależności od stanu pacjenta i okresu choroby można stosować rozmaite bodźce fizykalne, takie jak ciepło, pole magnetyczne, światło o różnym charakterze wiązki, prądy, ultradźwięki, wody lecznicze, peloidy itd. Należy jednak zawsze pamiętać o tym, jaki cel chce się uzyskać, stosując wybrany zabieg. Na przykład w stanie ostrym i podostrym największym problemem pacjenta jest zwykle ból, który nie pozwala niejednokrotnie na optymalne wprowadzenie kinezyterapii. Znaczne usługi oddaje tu krioterapia, a właściwie oziębianie tkanek; jest to jedna z podstawowych technik znoszących ból, stosowana już w pierwszej dobie po zabiegach operacyjnych i urazach. Do oziębiania wykorzystuje się profesjonalne urządzenia z zamkniętym obiegiem wody i presoterapią lub worki z lodem i termofory. Temperatura wody w tym zabiegu powinna być jak najniższa, dlatego dodatkowo wodę można oziębić specjalnymi wkładani termicznymi przechowywanymi w zwykłym zamrażalniku. Kriostymulację stosuje się najwcześniej 24 godziny po urazie, a właściwie tylko wtedy, gdy skutki urazu są już zdefiniowane tkankowo. Innymi pomocnymi w tym przypadku, nowoczesnymi metodami są laseroterapia wysokoenergetyczna HILT (high intensity laser therapy – laser gazowy o długości fali 1064 nm, mocy 3 kW w szczycie impulsu) lub laseroterapia MLS (multiwave locked system – stosuje się tu z kolei dwie długości fali: 905 nm i 808 nm, aplikowane w tej samej jednostce czasu), których wykorzystanie daje możliwość skutecznego podwyższania progu odczuwania bólu już po pierwszym zabiegu. Trzeba pamiętać, że technika zabiegu w laseroterapii wysokoenergetycznej jest ściśle zdeterminowana procedurą i wymaga określonych sposobów postępowania leczniczego na różnych poziomach energetycznych. Decydując się na biostymulację laserową, w każdym przypadku należy mieć na uwadze to, że zawsze można zmienić sposób aplikacji wiązki, jeśli stan miejscowy tego wymaga.

Z kolei najnowsze techniki z zastosowaniem fali uderzeniowej wykorzystuje się do leczenia zmian o charakterze przewlekłym. Fala uderzeniowa może mieć charakter fali skupionej lub coraz częściej stosowanej fali radialnej, czyli rozproszonej. Falę skupioną stosuje się w przypadku trwałych zmian, np. kamieni nerkowych lub tzw. ostrogi piętowej, w celu rozbicia takiej zmiany lub przebudowy. W zastosowaniu fali radialnej ważny jest sposób aplikacji. Źle dobrane parametry zabiegowe mogą przynieść efekt niepożądany. Właściwie zastosowana fala uderzeniowa ma działanie analgetyczne, powoduje przyspieszenie metabolizmu i zmniejszenie obrzęku, poprawia trofikę i unaczynienie tkanek oraz – w zależności od gęstości przepływu energii (energy flow density, EFD) – może mieć charakter niszczący lub stymulujący procesy naprawcze.

Działanie w trybie pojemnościowym koncentruje się w tkankach miękkich leżących blisko elektrody. Przy wyborze bodźca i rodzaju zabiegu trzeba zawsze zadać sobie pytanie: co chcemy przez ten zabieg osiągnąć, jaki jest jego cel? Poprzez właściwy wybór zabiegu można uzyskać wiele efektów biologicznych, takich jak:

→ stymulacja błon komórkowych;

→ mechaniczne odwracalne odkształcenia cytoszkieletu;

→ zwiększenie przepuszczalności błon komórkowych;

→ stymulacja angiogenezy;

→ poprawa perfuzji tkankowej itd.

Warto określić, jakie pacjent ma oczekiwania dotyczące własnej sprawności, zarówno w danym dniu, jak i długoterminowe. Każdy człowiek, zwłaszcza cierpiący, może mieć inne oczekiwania dotyczące własnej sprawności, co należy uwzględnić w procesie leczenia.

W urazach sportowych coraz częściej wykorzystuje się zmodyfikowaną wersję diatermii krótkofalowej (DKF) w urządzeniach znanych pod nazwa INDIBIA, TECAR czy WINBACK. Pole elektromagnetyczne o wielkiej częstotliwości 300 kHZ, 500 kHz i 1 MHz stosuje się w formie ciepłych i zimnych zabiegów do terapii urazów sportowych i zespołów bólowych oraz po złamaniach. W zabiegu używa się elektrody pojemnościowej (capacitive electric transfer, CET), w przypadku której prąd o częstotliwości radiowej wnika na głębokość 2–3 cm, i elektrodę rezystancyjną (resistive electric transfer, RET), dzięki której działanie bodźca koncentruje się na tkankach o małej zawartości elektrolitów. Obwód zamyka elektroda neutralna. Celem zabiegów jest:

→ poprawa trofiki tkanki;

→ zmniejszenie obrzęku;

→ zwiększenie zawartości kolagenu, zwłaszcza typu I, w uszkodzonych strukturach tkankowych.

Zabieg ten pozwala na dokładniejsze opracowanie tkanek z jednoczesnym łączeniem technik terapii manualnej w trakcie jego przeprowadzania.

Nie można zapomnieć o wyeliminowaniu przeciwwskazań do zabiegów fizykoterapeutycznych. Nowoczesna fizykoterapia to najczęściej terapia kilkoma wybranymi metodami, które powinny się uzupełniać i optymalizować efekty leczenia. W planowaniu terapii trzeba pamiętać o kolejności wybranych zabiegów i właściwie dobierać dawki terapeutyczne. Prawie zawsze istnieje możliwość stosowania terapii skojarzonej, co pozwala wzmocnić bodziec i dotrzeć głębiej w tkanki. Fizykoterapia daje również możliwość treningu mięśni, jeśli stan pacjenta tego wymaga. Z kolei dzięki elektrostymulacji czynnościowej pacjent może zachować sprawność mięśni nawet wówczas, gdy ruch jest niemożliwy. Taki trening wykonuje się w stanach pooperacyjnych, jak również wtedy, gdy ból uniemożliwia ćwiczenia bierne i czynne.

Z

Jak należy ustalać kolejność zabiegów?

Jako pierwsze należy wykonywać zabiegi, które wymagają czystości skóry (laseroterapia, naświetlanie IR, UV, krioterapia), gdyż powinny one spowodować rozszerzenie okolicznych naczyń krwionośnych w celu zwiększenia działania miejscowego wykorzystywanych bodźców. Jako drugi należy wykonać zabieg, przy którym pacjent musi określić natężenie stosowanych bodźców (wszystkie zabiegi elektroterapii przeciwbólowej, termoterapia o dodatnich nominałach – okłady parafinowe, peloidy, fango, hydroterapia, pole magnetyczne itp.). Jako ostatnie należy stosować zabiegi z zastosowaniem leku (jonoforeza, sonoforeza), jak również zabiegi z zastosowaniem żelu jako substancji sprzęgającej (sonoterapia, fala uderzeniowa) oraz: pole magnetyczne niskiej częstotliwości, diatermię krótkofalową, impulsowe pole elektromagnetyczne, hydroterapię.

W czasie jednej sesji z pacjentem należy zawsze dobierać zabiegi tak, aby nie powielać tych samych bodźców i nie nakładać na siebie zabiegów o silnym działaniu przeciwbólowym. Nie należy wykonywać więcej niż trzech zabiegów w czasie jednej sesji. Kolejną sesję przeprowadza się następnego dnia lub co drugi dzień, z wyjątkiem krioterapii i elektroterapii TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation – przezskórna elektryczna stymulacja nerwów), które można wykonywać co 4 godziny. Są to zalecenia ogólne, a w szczególnych, uzasadnionych klinicznie przypadkach można odstąpić od omówionych zasad.

Z

Przykłady zabiegów, których nie należy łączyć:

→ krioterapia i okłady parafinowe lub inne zabiegi cieplne;

→ naświetlanie promieniowaniem podczerwonym i krioterapia;

→ elektroterapia, np. interferencja o częstotliwości 80–100 Hz i TENS o działaniu przeciwbólowym;

→ diatermia krótkofalowa i Tera-puls lub inne pole magnetyczne;

→ laseroterapia po zabiegach z zastosowaniem żelu lub oleju parafinowego.

Z

Przy stosowaniu zabiegów fizykalnych należy pamiętać o następujących zasadach.

1. W laseroterapii (bez względu na moc lasera) biostymulująca jest dawka do 12 J/cm^2, a hamujące/przeciwbólowe i przeciwzapalne działanie wykazują dawki w przedziale 12–16 J/cm^2. Należy również mieć zawsze na uwadze to, że głębokość wnikania promieniowania jest zależna jedynie od długości fali, a nie od mocy lasera.

2. W elektroterapii:

→ przy aplikacji dawki przeciwbólowej stosuje się ją (w zależności od rodzaju prądu) przez 15–20 minut, aż do wystąpienia wyraźnego uczucia mrowienia lub skurczu mięśnia, a bodziec ma być wyraźny, ale niebolesny dla pacjenta;

→ przy tzw. treningu mięśni trwającym do 10 minut nie zwiększa się dawki w czasie trwania zabiegu;

→ podczas jonoforezy podaje się jony leku w wodnym roztworze 1–2% przy małych dawkach natężenia prądu, rzędu około 0,5 mA, nawet jeśli pacjent ma zaburzenia czucia lub jest nieprzytomny.

3. Podczas stosowania miejscowej krioterapii oziębianie stosuje się do 24 godzin od zaistnienia urazu, a kriostymulację – najwcześniej od 2. doby, kiedy to tkankowe skutki urazu są już widoczne.

4. Zabiegi cieplne wykonuje się, jeśli nie ma innych przeciwwskazań, dopiero po zakończeniu okresu ostrego.

5. Podczas stosowania diatermii krótkofalowej ważne jest właściwe dobranie dawki (pod względem ilości ciepła wytworzonego w tkankach); diatermię krótkofalową można wykonywać w sposób ciągły (działanie regenerujące) lub impulsowy (działanie pobudzające, przeciwbólowe i przeciwzapalne).

6. Jeśli wykonuje się kilka zabiegów w czasie jednego spotkania z pacjentem, nie należy nigdy nakładać na siebie bodźców o przeciwstawnym działaniu, np. zimna i ciepła itd.

1.2. Kinezyterapia

Termin „kinezyterapia” pochodzi od greckiego słowa kinesis, oznaczającego ruch. Kinezyterapia jest częścią składową fizjoterapii. Bazuje na ćwiczeniach leczniczych (usprawniających) umożliwiających uzyskanie maksymalnej poprawy funkcji utraconych w wyniku choroby lub odniesionego obrażenia. Kinezyterapia jest stosowana w większości chorób, zarówno podczas leczenia zachowawczego, jak i przed- i pooperacyjnego. W celu zwiększenia efektywności terapii łączy się ją często z metodami fizykoterapeutycznymi. Celem kinezyterapii w rehabilitacji pacjentów z chorobami narządu ruchu jest m.in. przeciwdziałanie ograniczeniom ruchomości w stawach i przykurczom, zapobieganie zanikom mięśniowym, osłabieniu mięśni oraz obrzękom, jak również przywracanie koordynacji ruchowej, prawidłowej ruchomości w stawach, siły i wytrzymałości mięśniowej, sprawności i wydolności ogólnej oraz rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni.

1.2.1. Zastosowanie kinezyterapii w leczeniu pacjentów ze schorzeniami narządu ruchu

Ustalanie programu ćwiczeń jest procesem złożonym, składającym się z kilku etapów. Wymaga wstępnej, dokładnej oceny chorego na podstawie oceny lekarza (diagnozy), oceny czynnościowej za pomocą celowanego badania fizjoterapeutycznego, testów czynnościowych oraz badań dodatkowych stosowanych w fizjoterapii, a także odpowiednich konsultacji z innymi specjalistami. Wymaga też przewidywania, czyli prognozy, i znajomości anatomii, biomechaniki, patofizjologii oraz zawsze indywidualnie ustalanych możliwości regeneracyjnych i kompensacyjnych pacjenta. Uwzględniając stan chorego, jego możliwości i dostępny sprzęt, można zaplanować fizjoterapię. Planowanie procesu usprawniania powinno zawsze określać: cel nadrzędny (np. przywrócenie pełnej lub możliwie maksymalnej sprawności fizycznej), cele etapowe (osiągnięcie pewnego etapu warunkuje przejście do następnego) i szczegółowe (np. likwidacja przykurczów, wzmocnienie określonej grupy mięśniowej). Należy poza tym zawsze w sposób obiektywny, zgodny z zasadami medycyny opartej na dowodach (evidence-based medicine, EBM), monitorować proces rehabilitacji. Na każdym z wymienionych etapów niezbędna jest ścisła współpraca fizjoterapeuty z lekarzem prowadzącym pacjenta.

Wyróżnia się kinezyterapię miejscową i ogólną oraz metody kinezyterapeutyczne. Podczas ćwiczeń kinezyterapii miejscowej pracuje do 30% ogólnej masy mięśniowej. Celem jest jak najpełniejsze przywrócenie utraconych funkcji bądź uruchomienie mechanizmów kompensacji lokalnej. W ortopedii znajdują zastosowanie wszystkie ćwiczenia z zakresu kinezyterapii miejscowej. Są to ćwiczenia:

→ bierne – stosuje się je po długotrwałym unieruchomieniu kończyn, w początkowym okresie uruchamiania stawów po zabiegu operacyjnym, w przypadku nieutrwalonych ograniczeń ruchomości w stawach, w celu utrzymania odpowiedniej długości i elastyczności mięśni;

→ czynno-bierne – znajdują zastosowanie po chirurgicznych zabiegach rekonstrukcyjnych narządu ruchu, po unieruchomieniu kończyn, w przypadku ograniczenia ruchomości w stawach, w stanach atrofii tkankowej;

→ prowadzone – są stosowane w przypadku osłabienia siły mięśniowej niepozwalającej na wykonanie ruchu czynnego w pełnym zakresie;

→ samowspomagane – są wykonywane w celu utrzymania lub zwiększenia zakresu ruchów w stawach oraz rozluźnienia nadmiernie napiętych mięśni;

→ czynne w odciążeniu – przeciwdziałają zanikom mięśni, poprawiają zakres ruchów w stawach oraz wzmacniają siłę mięśni, dają też możliwość wykonywania ruchu w przypadku występowania bólu o niewielkim stopniu nasilenia bądź przy niepełnych zrostach po złamaniach;

→ czynne w odciążeniu z oporem – ich celem jest zwiększenie siły mięśni;

→ czynne wolne – stosowane w celu poprawy siły i wytrzymałości mięśniowej, utrzymania i zwiększenia zakresu ruchów w stawach, jak również poprawy koordynacji ruchowej;

→ czynne z oporem – zwiększają siłę i wytrzymałość mięśni, pomagają w uzyskaniu kompensacyjnych przyrostów siły w grupach mięśni nieobjętych procesem chorobowym oraz w „przenoszeniu” napięcia mięśniowego do części ciała znajdujących się w unieruchomieniu, poprawiają też koordynację nerwowo-mięśniową.

Należy pamiętać, że w obrębie każdej z tych grup ćwiczeń istnieje dosyć duże zróżnicowanie ich trudności. W ćwiczeniach z oporem (zarówno czynnych, jak i czynnych w odciążeniu) można zastosować różne formy tego oporu: manualny, ciężarem własnego ciała, za pomocą hantli lub innych obciążników oraz opór progresywny. Dobór formy oporu powinien być podyktowany względami praktycznymi oraz celem, który ma zostać osiągnięty za pomocą danego ćwiczenia.

Innymi formami ćwiczeń i oddziaływań są:

→ ćwiczenia redresyjne;

→ wyciągi redresyjne;

→ ćwiczenia synergistyczne;

→ ćwiczenia oddechowe;

→ ćwiczenia relaksacyjne;

→ ćwiczenia czynności samoobsługowych;

→ ćwiczenia sterowane;

→ ćwiczenia manualne;

→ pionizacja;

→ nauka chodu.

Z

Prowadząc ćwiczenia z zakresu kinezyterapii miejscowej, fizjoterapeuta powinien przestrzegać określonych, niżej wymienionych zasad.

1. Należy zapewnić choremu bezpieczeństwo ćwiczeń oraz wygodną pozycję, która sprzyja rozluźnieniu mięśni.

2. Ćwiczenia powinno się wykonywać w pozycjach, które stwarzają najlepsze warunki do stabilizacji niećwiczonych stawów, chyba że specyfika ćwiczenia wymaga autostabilizacji.

3. Choremu należy dokładnie objaśnić sposób wykonania ruchu i prawidłową pozycję wyjściową oraz nauczyć go świadomego rozluźniania mięśni.

4. Wszystkie ruchy w ćwiczonym stawie powinny być prowadzone w maksymalnie pełnym zakresie ruchu, w odpowiedniej płaszczyźnie.

5. Ruch w ćwiczonym stawie powinien się odbywać płynnie i rytmicznie.

6. Aby ćwiczenie było skuteczne, należy wykonać określoną liczbę powtórzeń (np. ćwiczenia bierne), a czas trwania ćwiczeń należy zawsze dostosować do aktualnych możliwości pacjenta i jego wzorca dobowego (chronoterapia).

7. Obciążenia powinny być dobierane indywidualnie do możliwości pacjenta, nie mogą powodować odczuć bólowych ani doprowadzać do nadmiernego zmęczenia osłabionych grup mięśniowych lub przeciążeń.

8. Ćwiczenia mogą powodować jedynie bardzo łagodne dolegliwości bólowe i zmęczenie mięśni utrzymujące się maksymalnie do 2 godzin po ich zakończeniu.

Kinezyterapia o działaniu ogólnym to:

→ ćwiczenia ogólnokondycyjne;

→ gimnastyka poranna;

→ ćwiczenia w wodzie.

Wykorzystuje się tu ćwiczenia nieobjętych procesem chorobowym części ciała w celu przywrócenia funkcji niesprawnych narządów, przynajmniej do stanu sprzed zachorowania. Poprawia to ogólną sprawność fizyczną, zwiększa siłę i wytrzymałość mięśniową. Treningi prowadzi się najczęściej w formie zespołowej, starając się dobrać do ćwiczeń jednolite czynnościowo grupy pacjentów (np. pod względem jednostki chorobowej, wieku, wydolności).

1.2.2. Specyfika kinezyterapii po zabiegach chirurgicznych

Rehabilitacja w leczeniu zabiegowym obejmuje dwa okresy:

→ poprzedzający zabieg chirurgiczny;

→ wczesnej rehabilitacji pooperacyjnej (bezpośrednio po zabiegu operacyjnym).

Zadaniem kinezyterapii w przypadku pacjentów czekających na leczenie operacyjne jest:

→ nauka poprawnego wykonywania ćwiczeń oddechowych, odkrztuszania i kaszlu;

→ niedopuszczenie do roztrenowania organizmu;

→ pozytywne oddziaływanie na psychikę.

Natomiast po operacji głównym celem kinezyterapii jest zapobieganie powikłaniom płucnym, zakrzepowo-zatorowym oraz krążeniowym. Najistotniejszymi ćwiczeniami w okresie wczesnym pooperacyjnym są więc ćwiczenia oddechowe i przeciwzakrzepowe (wykonywane kilkukrotnie lub nawet kilkunastokrotnie w ciągu doby). Ćwiczenia oddechowe mają na celu poprawę wentylacji płuc – wszystkich ich płatów i segmentów – oraz niedopuszczenie do powikłań opłucnowych; stosuje się je także podczas wykonywania innych ćwiczeń w celu uspokojenia organizmu. Istotną ich składową są ćwiczenia efektywnego kaszlu, które ułatwiają odkrztuszanie zalegającej wydzieliny z drzewa oskrzelowego, utrzymują drożność oskrzeli oraz zapobiegają powstawaniu zmian zapalnych. Ćwiczenia przeciwzakrzepowe polegają na pobudzaniu krążenia w obwodowych odcinkach kończyn dolnych (np. rytmicznie zgięcia grzbietowe i podeszwowe stóp, krążenia stopami, krótkie napięcia grup mięśniowych kończyn dolnych). U chorych po zabiegach operacyjnych bardzo istotne jest wczesne uruchamianie, pionizacja i, w przypadku zabiegów wykonywanych na kończynach dolnych, nauka chodzenia. W związku z tym najszybciej jak to możliwe wprowadza się ćwiczenia z zakresu kinezyterapii miejscowej i ogólnej mające na celu usuwanie czynnościowych i organicznych następstw zabiegu oraz jak najszybsze przywrócenie pacjentowi sprawności pozwalającej mu na możliwie największą samodzielność.

1.3. Masaż

Co kilka lat obserwuje się powstawanie nowych i przyswajanie egzotycznych form masażu. Pozytywne efekty, jakie odczuwa pacjent dzięki zastosowaniu różnych technik masażu, są doceniane od starożytności. Masaż, który polega na mechanicznym pobudzaniu tkanek przy użyciu rąk, przyrządów i przyborów, niesie ze sobą dużą różnorodność bodźców i możliwości oddziaływania na poszczególne tkanki. Różne rodzaje masażu (klasyczny, limfatyczny, przyrządowy, w środowisku wodnym itd.) są stosowane w celach leczniczych, kosmetycznych, w sporcie czy jako formy relaksu. Ze względu na zapotrzebowanie, uwzględniając postęp w medycynie i fizjoterapii, stworzone zostały kolejne metody masażu (poprzeczny, funkcyjny), wykorzystywane są nowe urządzenia (masaż wibracyjny), ale równie często następuje powrót do bogatych starożytnych tradycji (refleksologia, masaż meridianowy).

Pamiętając o neurofizjologicznym mechanizmie oddziaływania masażu, należy zawsze uwzględniać przeciwwskazania do zabiegu, postrzegając pacjenta w sposób holistyczny, i każdorazowo dostosowywać dobór technik masażu do potrzeb danej osoby.

Masaż jest metodą wpływającą zarówno na wewnętrzne, jak i zewnętrzne objawy chorobowe, a często dociera do ich przyczyn. Wywiera bezpośredni i pośredni wpływ na organizm, wyzwalając wiele procesów fizjologicznych. Terapeuta powinien mieć świadomość oddziaływania poszczególnych chwytów, ruchów i opracowań (głaskania, rozcierania, ugniatania, oklepywania, wibracji, roztrząsania), których celem może być zarówno zapobieganie dysfunkcjom narządu ruchu, jak i ich leczenie. Przy opracowywaniu strategii pracy z pacjentem bardzo istotne stają się wybory: w jakiej pozycji ułożyć pacjenta, jakie zastosować techniki, czy i jak połączyć różne formy masażu oraz jak najlepiej wykorzystać czas przeznaczony na zabieg.

Wykonanie masażu związane jest ze schematem wyuczonych ruchów, które są takie same dla różnych pacjentów. Daje to poczucie bezpieczeństwa podczas wykonywania zabiegu, ale jednocześnie może zubożyć odczucia i uczynić masaż niedostosowanym do odbiorcy. Umiejętności decydowania, jaką formę masażu wybrać i jak łączyć różne jego techniki, rozwijają się w miarę nabierania doświadczenia. Doświadczeni fizjoterapeuci coraz częściej decydują się na masaż różnymi technikami kilku kluczowych obszarów zamiast jednego, gdyż osiągają w ten sposób większe i dłużej trwające efekty terapeutyczne.

Z

Wynika z tego, że fizjoterapeuta/masażysta powinien przez całe zawodowe życie rozwijać umiejętności diagnostyczne i rozszerzać swoje zdolności manualne, ucząc się u różnych instruktorów, którzy specjalizują się w odmiennych technikach pracy z ciałem ludzkim.

Masaż dzięki swojemu bogatemu oddziaływaniu może stanowić jeden z najbardziej skutecznych sposobów walki z przewlekłym bólem. Wibracja, rozcieranie, dotyk czy ruch przekazany poszczególnym mięśniom prowadzi do pobudzenia mechanoreceptorów i dzięki niemu do aktywacji tzw. bramki rdzeniowej, zmniejszając objętość informacji nocyceptywnej docierającej do mózgu. Pobudzeniu ulega wówczas opracowywany rejon ciała wraz z punktowymi źródłami bólu, co nasila dolegliwości bólowe i powoduje dyskomfort. Dlatego należy uwzględnić możliwość zastosowania masażu całościowego zamiast częściowego, gdyż może stanowić to lepszy sposób walki z bólem.

Różne formy/metody masażu dają bogate możliwości oddziaływania na tkanki i narządy w zależności od potrzeb pacjenta czy sportowca.

→ Masaż sportowy – efektywnie walczy ze zmęczeniem zawodnika, przyspiesza regenerację jego organizmu, może również wspomagać likwidację bólu oraz mieć zastosowanie w profilaktyce, np. aby nie dopuścić do zaburzeń koordynacji nerwowo-mięśniowej (w sportach siłowo-szybkościowych), może też wspomagać leczenie po kontuzjach. Istotnie oddziałuje na zwiększenie zdolności mięśni do wysiłku, wpływa na zachowanie ich siły, masy, elastyczności i szybkości reakcji.

→ Masaż poprzeczny – znajduje zastosowanie zarówno w opracowywaniu struktur kurczliwych, jak i niekurczliwych. Jest pomocny w opracowywaniu struktur, które są nadmiernie rozluźnione lub nadmiernie napięte, co daje duże możliwości wykorzystania go do masowania brzuśców mięśniowych, ścięgien i więzadeł.

→ Masaż funkcyjny – może stanowić przygotowanie do terapii manualnej, np. przed zabiegiem mobilizacji czy przed poizometryczną relaksacją (post isometric relaxation, PIR).

→ Masaż izometryczny (intensywny masaż podczas skurczu mięśnia bez skracania jego długości) – ma na celu przywrócenie siły i masy mięśniowej osłabionym mięśniom bez dodatkowego obciążania organizmu ćwiczeniami. Pozwala rozluźnić zmęczony mięsień, może zapobiegać późniejszym uszkodzeniom; stał się ostatnio niezbędnym elementem stosowanym w fizjoterapii sportowców.

→ Masaż lodem – stosowany w celu uzyskania szybszej regeneracji w zespołach przeciążeniowych układu kostno-stawowego i po intensywnym wysiłku fizycznym.

→ Masaż kontralateralny – wykorzystuje oddziaływanie zdrowej kończyny za pośrednictwem skrzyżowań naczyniowo-ruchowych odruchów fizjologicznych na kończynę przeciwną (około 30%), co może prowadzić do szybszego gojenia i zrostu kostnego oraz zapobiegać niekorzystnym zmianom wynikającym z długotrwałego unieruchomienia stawów.

→ Masaż powięziowo-mobilizujący – wpływa na elementy systemu powięziowo-więzadłowego, np. podczas wspomagania leczenia dolegliwości kręgosłupa (przywraca elastyczność, pobudza punkty przykręgosłupowe, działa relaksująco i rozluźniająco).

→ Masaż centryfugalny (dostawowy) – masaż wykonywany zbieżnie w kierunku szpary stawowej, stosowany po urazach stawowych.

→ Masaż tkanek głębokich – stosowany w celu zwiększenia ruchliwości tkanek, rozluźnienia napięć mięśni i powięzi oraz zmniejszenia bólu. Terapeuta wykonuje ruchy łokciami, przedramionami i palcami, zahaczając i rozciągając tkanki.

→ Masaż pneumatyczny – mechaniczny odpowiednik ręcznego drenażu limfatycznego pomagający przesuwać nagromadzoną i zalegającą chłonkę.

→ Masaże w środowisku wodnym – masaż wirowy, podwodny i z katedry natryskowej – masaże wykorzystujące czynniki bodźcowe środowiska wodnego (ciśnienie hydrostatyczne i hydrodynamiczne, wypór hydrostatyczny, czynnik termiczny, właściwości fizykochemiczne).

Różne metody masażu dają wiele możliwości kombinacji ich zastosowania i połączeń, np. masaż klasyczny wykonany przed masażem funkcyjnym (przed poizometryczną relaksacją), masaż grzbietu w połączeniu z opracowaniem punktów spustowych (po dużym wysiłku), masaż przyrządowy (tzw. rollmasaż) w połączeniu z kinesiology tapingiem (jako podtrzymanie efektu rozluźnienia). Istotne znaczenie w łączeniu technik masażu ma także kierunek ich stosowania, często przeciwny w odmiennych metodach, w zależności od efektu, jaki chce się uzyskać, np. masaż doogonowy (od głowy w kierunku kości krzyżowej), który korzystnie oddziałuje na tylne pasy powięziowe, połączony z głębokim uciskiem powoduje zmniejszenie napięcia tkanek.

Masaż, poza samodzielnymi możliwościami leczenia pacjenta, jest jednak tylko jedną z form fizjoterapii wplecioną w usprawnianie chorego i zawsze należy uwzględniać odpowiednią kolejność jego stosowania i łączenia z innymi metodami usprawniającymi (fizykoterapia, kinezyterapia).

Do masażu leczniczego, poza środkami poślizgowymi, można zastosować wiele preparatów stosowanych powierzchniowo, zawierających środki farmakologicznie czynne z tzw. obszaru OTC (over-the-counter) obejmującego leki wydawane bez recepty (np. różne preparaty zawierające diklofenak, heparynę, diosminę itd.). W takich przypadkach każdorazowo, poza upewnieniem się o braku występowania alergii, należy zastosować próbę z wybranym preparatem na małym obszarze tzw. wrażliwej skóry, np. na wewnętrznej stronie przedramienia.

Coraz częściej w holistycznym leczeniu pacjentów z dysfunkcjami narządu ruchu do ich usprawniania wykorzystuje się stosowane w innych kręgach kulturowych i mające wielusetletnie tradycje masaże: tajski, akupunkturowy masaż meridianowy, lomi lomi nui, polinezyjski ma-uri, ajurwedyjski itp. – są one często łączone z jednoczesnym stosowaniem różnych technik relaksacyjnych. Dotyczy to zwłaszcza fizjoterapii prewencyjnej – wczesnej i odległej.

1.4. Terapia manualna

Podstawą terapii manualnej jest – oprócz doskonałego obycia z anatomią topograficzną, wiedzy na temat właściwości poszczególnych tkanek budujących narząd ruchu i znajomości poszczególnych technik terapeutycznych – umiejętność badania czynnościowego pacjenta i właściwego wyciągania wniosków. Tylko bowiem na podstawie takiego badania można zadecydować o wyborze konkretnej metody i poszczególnych jej technik. Terapeuta po dokładnej analizie powinien wytworzyć sobie indywidualny obraz łańcucha przyczynowo-skutkowego.

Obecnie istnieje tendencja do stosowania terapii manualnej w modelu holistycznym, w którym zwraca się uwagę na pacjenta jako całość, nie skupiając się, jak to wcześniej bywało, tylko na jednym niesprawnym układzie lub narządzie. Może to oznaczać, że w pewnych przypadkach należy zamienić dotychczas stosowaną metodę, np. mobilizacji stawu, na neuromobilizację czy techniki mobilizacji tkanek miękkich.

Terapia manualna jest stosowana zarówno w podostrym, jak i ostrym okresie zaburzeń strukturalnych. Bywa dobrym rozwiązaniem, kiedy z powodu towarzyszących przeciwwskazań nie można stosować klasycznej fizjoterapii ani leczenia farmakologicznego.

Trzeba pamiętać o tym, że terapia manualna oferuje bardzo dużo możliwości terapeutycznych i daje nierzadko dobre wyniki, ale jest to jedna z metod, którą należy wplatać w cykl kompleksowej rehabilitacji, łącząc z metodami kinezyterapii, masażu czy fizykoterapii. W okresie późniejszym leczenia manualnego warto też pamiętać o zalecaniu indywidualnie dostosowanej kinezyterapii w celu utrwalenia rezultatów zabiegów manualnych i zapobiegania nawrotom dysfunkcji. Masaż natomiast może być znakomicie wykorzystany jako przygotowanie tkanek do zabiegu manualnego i w celu normalizacji pobudzenia układu nerwowego po nim.

Mobilizacje stawów wyparły już prawie całkowicie z fizjoterapii dawniej szeroko stosowane i nielubiane przez pacjentów ćwiczenia redresyjne – bardzo nieprzyjemne i nieraz dość bolesne. Terapia manualna to dziedzina, w której wyróżnia się rozmaite techniki:

→ mobilizacyjne i manipulacyjne na stawach;

→ manualne na tkankach miękkich;

→ mobilizacyjne na tkankach nerwowych;

→ osteopatyczne.

Wykorzystuje się tu do pracy wiele pozycji ułożeniowych, chwytów, technik i ruchów („rękoczynów”). Jest to dziedzina stale ewoluująca, w której ciągle poszukuje się nowych rozwiązań, ale w której trudno, ze względu na jej specyfikę, o twarde i zgodne z paradygmatem EBM naukowe dowody jej skuteczności. Opisywana terapia służy przede wszystkim leczeniu zespołów bólowych związanych z uszkodzeniami przeciążeniowymi i mechanicznymi stawów, zwłaszcza kręgosłupa, oraz różnych dysfunkcji tkanek miękkich narządu ruchu. Wykazuje skuteczność zarówno w okresie zmian czynnościowych, jak i strukturalnych.

Od „kręgarstwa” stosowanego przez laików (znachorów i kręgarzy) różni się medycznym wykształceniem terapeuty, precyzją diagnostyki i wykonaniem zabiegu zgodnie ze wskazaniami i przeciwwskazaniami do terapii. Dziedzina ta bazuje na podstawach teoretycznych uznanych szkół terapii manualnej, reprezentowanych przez takich twórców, jak: Robert Maigne (Francja), Karel Lewit (Czechy), Karl Sell, Hans P. Bischoff (Niemcy) czy Freddy Kaltenborn (Norwegia). Wszystkie te szkoły mają obok własnych zasad i filozofii również wiele specyficznych tylko dla siebie technik. Na dalszy rozwój tej dziedziny znaczny wpływ wywarła również szkoła osteopatii Taylora Stilla (Stany Zjednoczone) i Lauriego Hartmana (Anglia) oraz tzw. medycyna czaszkowo-krzyżowa Johna Upledgera. Nie można pominąć także współczesnych twórców metod, takich jak: Paul W. Ackermann (autorska chiropraktyka), Ida Rolf (tzw. rolfing), Moshé Feldenkrais (terapia autorska) czy Thomas Myers (integracja strukturalna).

Inną, coraz szerzej stosowaną metodą jest neuromobilizacja według Davida Butlera. Znosi ona zaburzenia poślizgowe struktur układu nerwowego i przywraca prawidłową neuromechanikę. Jest stosowana w leczeniu zachowawczym różnych dysfunkcji pierwotnych (stany po neuropraksjach, uszkodzeniach typu axono- i neurotmesis) i wtórnych (zespoły cieśni) nerwów obwodowych oraz w usprawnianiu pooperacyjnym. Neuromobilizacja polega na napinaniu bądź uruchamianiu ślizgu nerwów poprzez odpowiednie ustawienia stawów w pozycjach izolowanych i rozciągnięcie tkanek miękkich poszczególnych par/łańcuchów kinematycznych. Bezpośrednie działanie na układ nerwowy („pociąganie nerwu”) ma na celu:

→ usprawnienie jego plastyczności;

→ normalizację zakłóconej pobudliwości oraz intensywności procesów nerwowych;

→ zmniejszenie dolegliwości bólowych;

→ poprawę ukrwienia i transportu aksonalnego;

→ zmniejszenie napięcia układu współczulnego.

Do Polski wiedza na temat leczenia manualnego, podobnie jak do innych krajów Europy, docierała z różnych źródeł. Stąd spotykana znaczna różnorodność metod postępowania, a także poglądy co do istoty samych zabiegów manualnych. Na przełomie lat 80. i 90. XX wieku poszerzono w Polsce oddziaływanie technik terapii manualnej o sferę psychiczno-duchową, postrzegając człowieka holistycznie jako jedność psychofizyczną i uwzględniając w terapii czynniki psychogenne (skutki psychogenne) (Santorski, Eichelberger).

Obecnie powstają nowe metody terapeutyczne, które łączą kilka technik, zmierzają do poprawy funkcji i uwzględniają znaczenie powięzi, jak funkcjonalna terapia powięziowa (Funktionsorientierte Faszien Therapie, FOFT) według Salaha Bachy czy terapia według Geoffreya Maitlanda. FOFT to koncepcja integracyjna terapii manualnej, która kładzie główny nacisk na funkcjonowanie układu powięziowego w aspekcie ruchowym i stymuluje zaburzoną funkcję. Natomiast metoda Maitlanda łączy wiedzę teoretyczną z wynikami klinicznymi (ocena pacjenta w czasie trwania ruchu stanowi tu integralną część procesu planowania leczenia).

Terapia manualna ma zastosowanie zwłaszcza w leczeniu dysfunkcji czynnościowych, gdy nie znajduje się ich organicznej przyczyny mimo obiektywnych badań medycznych. Wszystkie techniki zabiegowe wykorzystywane w terapii manualnej stosuje się zgodnie z zasadą bezbolesności i ruchu przeciwnego, co oznacza, że zabiegu nie przeprowadza się, jeśli podczas jakiegoś ruchu pacjent odczuwa ból, a procedury lecznicze wykonuje się w kierunku przeciwnym do bólu. Uwzględniając taką zasadę, można pracować bezpiecznie nad przywróceniem utraconej sprawności, odtworzeniem równowagi stawowej czy odblokowaniem stawów. Aby to osiągnąć, często należy zastosować techniki mobilizacji i manipulacji stawu. Zabieg manipulacji jest zabiegiem szybszym i kończy się charakterystycznym odgłosem („trzask”, „kliknięcie”), natomiast mobilizacja jest procedurą dłuższą i wymaga kilkunastokrotnego powtarzania ruchów w określonym kierunku w stawie. Aby zachować efekt terapii i utrzymać stan prawidłowy, należy pamiętać o stosowaniu autoterapii przez pacjenta i pracy nad zachowaniem elastyczności mięśni. W zależności od celu, jaki chcemy osiągnąć, można stosować różne techniki energizacji mięśni:

→ MET (muscle energy technique);

→ poizometryczną relaksację (PIR);

→ techniki mięśniowo-powięziowe (myofascial release, MFR);

→ stretching;

→ postfacilitation strech method według Jandy;

→ hamowanie zwrotne (reciprocal inhibition);

→ izolityczny skurcz ekscentryczny;

→ skurcz izokinetyczny.

Różne modyfikacje tych technik mogą mieć wpływ na stan napięcia mięśniowego, stanowić przygotowanie do manipulacji, mobilizować stawy, rozciągać przykurcze łącznotkankowe i działać przeciwbólowo.

Współczesne terapie manualne podejmują próbę powiązania wielu filozofii mających na celu przywrócenie utraconych funkcji, starając się globalnie patrzeć na problem chorego, i bardzo często łączą w sobie techniki z kilku różnych metod, powstałych wiele lat temu.

Terapia manualna nie jest cudownym środkiem oddziaływania na wszystkie pierwotne i wtórne choroby narządu ruchu, ale stosowana we właściwy sposób (umiejętności nabyte na certyfikowanych kursach poszczególnych metod + doświadczenie) i w skojarzeniu z klasyczną fizjoterapią potrafi być skuteczna i dawać nierzadko natychmiastowy „teatralny” efekt. Prawidłowo stosowana bardzo wzbogaca skuteczność diagnostyczną i leczniczą każdego fizjoterapeuty. Wybór stosowanych metod i umiejętność ich modyfikowania w trakcie procesu usprawniania decydują o sukcesie terapeutycznym.

Z

Wybrane metody terapii manualnych powinny być wplecione w cykl całościowej rehabilitacji pacjenta wraz z elementami autoterapii i fizjoprofilaktyki wczesnej oraz odległej.

1.5. Metody specjalne

Ważnym elementem pracy fizjoterapeuty włączanym do postępowania terapeutycznego, dającym mu możliwość kompleksowej pracy z pacjentem, są metody specjalne. Powstały i powstają one na bazie podstawowych działów fizjoterapii w odwołaniu do doświadczeń empirycznych. Działania fizjoterapeuty wzbogacone o elementy metod specjalnych mogą w terapii skojarzonej precyzyjniej i szybciej rozwiązać problem zdrowotny pacjenta.

Pierwszym krokiem w postępowaniu terapeutycznym jest badanie podmiotowe (wywiad) i przedmiotowe – czynnościowe badanie pacjenta z zastosowaniem specyficznych dla danej metody testów, które również nierzadko służą do monitorowania postępów procesu usprawniania. W nauczaniu metod specjalnych podkreśla się różnice w zastosowaniu danej metody w zależności od stanu zdrowia pacjenta. Pewne techniki wykorzystywane są u pacjentów, u których nieodłącznym elementem choroby jest ból. Tego rodzaju techniką jest np. hold–relax (trzymaj–rozluźnij) lub rytmiczna stabilizacja według koncepcji torowania nerwowo-mięśniowego (proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF).

Dzięki szerokiemu wachlarzowi technik terapeutycznych, które oferują metody specjalne, możemy dobierać te techniki zgodnie z problemem pacjenta. W metodzie FDM (fascial distortion model według Typaldosa) technikę terapeutyczną dobiera się adekwatnie do opisu słownego i mowy ciała pacjenta i to one, zdaniem twórców metody, powinny być wraz z wywiadem oczywistym wskazaniem do zastosowanej techniki.

Wiele technik terapii tkanek miękkich umożliwia przywrócenie równowagi nerwowo-mięśniowej w obrębie przeciążonych struktur. Popularnym zagadnieniem ostatnich lat w fizjoterapii jest praca nad strukturą powięzi, a także oparte na teorii sieci i tensegracji działanie w obrębie łańcuchów powięziowych i/lub taśm mięśniowych.

Z

Stosowanie wszystkich tych metod wymaga nierzadko ukończenia certyfikowanych kursów. Warto też wyraźnie podkreślić, że pojawiające się na rynku fizjoterapeutycznym coraz nowsze metody specjalne rzadziej są wynikiem rozwoju nauki i potwierdzonych badaniami efektów terapeutycznych, a częściej niestety tylko dobrze sprzedanym pomysłem na dostatnie życie twórców kolejnej „nowej, wspaniałej i sprawdzonej metody”. Wyboru szkoleń zawodowych należy zatem zawsze dokonywać bardzo uważnie, uwzględniając przede wszystkim zasady evidence-based practice (EBP) i evidence-based medicine (EBM).

1.6. Metody relaksacyjne i arteterapia

Praca z pacjentem wykorzystująca metody czy techniki relaksacyjne ma na celu zmniejszenie napięcia psychosomatycznego, zwłaszcza mięśniowego, i jest oparta na holistycznych koncepcjach osobowościowych.

Relaksację taką można rozpatrywać w trzech typach aktywności neuromięśniowej:

→ fizycznie aktywnej;

→ fizycznie biernej;

→ mieszanej.

W pracy zawodowej fizjoterapeuta może się posługiwać różnymi metodami i technikami relaksacyjnymi oraz relaksacyjno-koncentrującymi. Do najważniejszych z nich należą metody:

→ intuicyjne – według indywidualnych zasobów i potrzeb pacjenta;

→ rehabilitacyjne – związane z odkrywaniem możliwości własnego ciała i uczeniem się osiągania relaksacji czy relaksacji i koncentracji:

− trening autogenny według Schulza,

− progresywna relaksacja Jacobsona,

− metoda relaksacyjno-koncentrująca Bensona,

− relaksacja dynamiczno-sofroniczna Caycedo,

− integracja funkcjonalna Feldenkraisa,

− praca oddechem według Alexandra,

− metody medytacyjne: joga, zen, Qi-gong itd.,

− masaże relaksacyjne bazujące na technikach masażu klasycznego – hawajski lomi lomi nui, polinezyjski ma-uri, tajski, ajurwedyjski, stemplami, kamieniami, misami kokosowymi, misami, aromaterapeutyczny itd.; dodatkowo, w praktyce fizjoterapeutycznej wykorzystać można tzw. rytuały relaksacyjne oparte na masażu klasycznym z wykorzystaniem naturalnych składników roślinno-ziołowych (roślinnych olei i olejków eterycznych, ziaren kawy, kakao, cynamonu i mieszanek ziołowych itd.) oraz składników mineralnych (guamu, fango, glinek, soli, siarki, borowiny),

− wizualizacje,

− metoda biologicznego sprzężenia zwrotnego, tzw. biofeedbacku;

→ animaloterapeutyczne – bazujące na uzyskaniu relaksacji i koncentracji, wykorzystującej bezpośredni kontakt ze zwierzęciem, takim jak: koń, pies, kot; obserwacje zwierząt: ptaków, ryb itd.;

→ arteterapeutyczne – wypracowujące przeżycie, doświadczenie, samoświadomość, koncentrację, a poprzez wymienione determinanty pozwalające na uzyskanie refleksji i relaksacji; dodatkowo mogą się one stać pasją życiową czy być początkiem nowych umiejętności zawodowych; są to techniki:

− związane z muzyką: głos, instrumenty,

− związane z ruchem: taniec, ekspresje ruchowe, choreoterapia,

− związane z literaturą: biblioterapia, bajkoterapia, poezjoterapia, tworzenie własnych pamiętników,

− wykorzystujące czynniki natury: hortikuloterapia, talasoterapia, silvoterapia,

− wykorzystujące formy plastyczne: malarstwo, rysunek, grafika, rzeźba, collage, techniki mieszane,

− związane z odtwarzaniem, powtarzaniem, improwizacją: teatroterapia, dramaterapia, pantomima,

− wizualizacyjne: filmoterapia, fotografoterapia,

− ergoterapeutyczne: tkactwo, hafciarstwo, ceramika i garncarstwo, gobeliniarstwo, witrażownictwo itd.,

− ludoterapeutyczne: gry planszowe i komputerowe,

− pobudzające twórcze myślenie;

→ wykorzystujące rekreację ruchową: różne formy hobbystyczne, w tym tzw. fitnessowe;

→ oparte na turystyce, a w tym: zdrowotnej i uzdrowiskowej realizowanej w miejscowościach uzdrowiskowych lub o walorach estetycznych, w których wykorzystuje się potencjał naturalnych zasobów leczniczych i zasobów estetycznych; podczas korzystania z różnych form turystyki zdrowotnej i uzdrowiskowej wykonywane są zabiegi z zakresu kinezyterapii, fizykoterapii oraz masażu, ze szczególnym zwróceniem uwagi na realizację terenoterapii z możliwością użycia sprzętu turystycznego;

→ odnowa biologiczna, często określana obecnie jako SPA lub wellness, wykorzystująca zasoby z zakresu metod fizjoterapeutycznych i psychologicznych; zarówno turystyka, jak i odnowa biologiczna wykorzystywane są w celu regeneracji psychofizycznej człowieka oraz aktywizacji i tzw. hartowania organizmu człowieka.

Różnorodność wymienionych metod i technik pozwala w klinice czy poradni na indywidualną lub grupową pracę z pacjentem oraz ukierunkowanie go na wybór optymalnej metody/techniki do samodzielnego stosowania w warunkach domowych. W pracy z pacjentem z patologiami narządu ruchu ważne jest, aby w pierwszej kolejności nauczyć relaksacji, a następnie przekierować pacjenta na pracę relaksacyjno-koncentrującą, dzięki której będzie możliwe przepracowanie występujących problemów związanych z chorobą/dysfunkcją czy niepełnosprawnością. Uzyskanie optymalnego stopnia równowagi psychofizycznej pacjenta pozwala na podjęcie pełnej rehabilitacji z uwzględnieniem aspektów: fizycznych, psychicznych, społecznych i zawodowych, gdy pracuje się na uzyskanych dodatkowo zasobach koncentracji – tzw. wyjściu z problemu i ukierunkowaniu na nową dla pacjenta rzeczywistość.

Wydaje się, że różne zaproponowane metody i techniki, często zapomniane czy pomijane w literaturze przedmiotu, powinny znaleźć się na stałe w programach rehabilitacyjnych ze względu na różnorodność i dobroczynność form pracy, które mogą być indywidualnie dostosowane do potrzeb, zainteresowań i predyspozycji każdego pacjenta, co optymalizuje proces rehabilitacji.

1.7. Optymalizacja fizjoterapii – fizjoterapia skojarzona

W celu uzyskania optymalnych efektów prowadzonego leczenia rehabilitacyjnego należy się starać stosować zawsze model fizjoterapii skojarzonej (FS; fusion physiotherapy, FP), biorąc pod uwagę przy jej planowaniu i realizacji jak największą liczbę czynników przedstawionych na ideogramie tak właśnie pojętego procesu przywracania chorym ich utraconych funkcji (ryc. 1.1).

Rycina 1.1. Ideogram fizjoterapii skojarzonej (FS) według koncepcji Białoszewskiego.

Prawidłowo prowadzony proces/program fizjoterapii powinien zawierać minimum po jednym elemencie z każdego z trzech obszarów głównych FS (metody fizjoterapii, terapia behawioralna oraz edukacja) – poziom FS1. Optymalnym wariantem FS jest jej poziom 3 obejmujący po trzy wybrane i równolegle prowadzone elementy pochodzące z każdego z wyżej wymienionych obszarów głównych.

Pytania sprawdzające

F

1. Jakie dawki stosowane w laseroterapii mają działanie przeciwbólowe, a jakie naprawcze?

2. Jakie zabiegi fizykoterapeutyczne stosuje się w celu polepszenia metabolizmu tkanek po długotrwałym unieruchomieniu kończyny?

3. Czym różni się fala uderzeniowa radialna od fali skupionej i jakie jest ich zastosowanie?

K

1. Jakie ćwiczenia z zakresu kinezyterapii miejscowej są stosowane u pacjentów z patologiami narządu ruchu?

2. Jakie są podstawowe zasady prowadzenia zajęć z zakresu kinezyterapii miejscowej?

3. Jaka jest specyfika kinezyterapii po zabiegach chirurgicznych?

TM/MS

1. Czym się różni mobilizacja od manipulacji?

2. Jaka jest główna zasada stosowania wszystkich technik terapii manualnej?

3. W jaki sposób i kiedy należy stosować terapię manualną i metody specjalne?

M

1. Jakie są i na czym polegają różne formy/metody masażu?

2. Jakie są zasady łączenia masażu z innymi metodami fizjoterapeutycznymi?

3. Jakie są i na czym polegają techniki energizacji mięśni?

Metody relaksacyjne i arteterapia

1. Jaki jest cel stosowania w fizjoterapii metod relaksacyjnych i na czym polegają różne jej techniki?

2. Jakie są sposoby prowadzenia arteterapii?

3. Co to jest odnowa biologiczna i jakie jest jej miejsce w procesie fizjoterapii?

Fizjoterapia skojarzona (FS)

1. Co oznacza pojęcie fizjoterapii skojarzonej?

2. Jakie są główne obszary fizjoterapii skojarzonej i jakie metody do nich należą? 3. Jaki jest minimalny i optymalny program fizjoterapii oparty na założeniach FS?

Piśmiennictwo

M

1. Cabak A., Kotynia P., Banasiński M. i wsp.: Koncepcja masażu na krześle w miejscu pracy jako profilaktyka przeciążeń i dolegliwości bólowych narządu ruchu. Ortop. Traumatol. Rehabil. 2016, 18(3), 279–288.

2. Gong W.: Impact of longus colli muscle massage on the strength and endurance of the deep neck flexor muscle of adults. J. Phys. Ther. Sci. 2013, 25(5), 591–593.

3. Joseph M.F., Taft K., Moskwa M., Denegar C.R.: Deep friction massage to treat tendinopathy: A systematic review of a classic treatment in the face of a new paradigm of understanding. J. Sport Rehabil. 2012, 21(4), 343–353.

4. Kraft K., Kanter S., Janik H.: Safety and effectiveness of vibration massage by deep oscillations: A prospective observational study. Evid. Based Complement Alternat. Med. 2013, 2013, 679–648.

5. Moyle W., Cooke M.L., Beattie E. i wsp.: Foot massage versus quiet presence on agitation and mood in people with dementia: A randomised controlled trial. Int. J. Nurs. Stud. 2014, 51(6), 856–864.

6. Pico-Espinosa O.J., Aboagye E., Cote P. i wsp.: Deep tissue massage, strengthening and stretching exercises, and a combination of both compared with advice to stay active for subacute or persistent non-specific neck pain: A cost–effectiveness analysis of the Stockholm Neck trial (STONE). Musculoskelet. Sci. Pract. 2020, 46, 102–109.

7. Saban B., Deutscher D., Ziv T.: Deep massage to posterior calf muscles in combination with neural mobilization exercises as a treatment for heel pain: A pilot randomized clinical trial. Man. Ther. 2014, 19(2), 102–108.

8. Smith C.A., Levett K.M., Collins C.T., Jones L.: Massage, reflexology and other manual methods for pain management in labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2012, 2, CD009290.

9. Więcek M., Szymura J., Maciejczyk M. i wsp.: Energy expenditure for massage therapists during performing selected classical massage techniques. Int. J. Occup. Med. Environ. Health 2018, 31(5), 677–684.

TM/MS

1. Cumplido-Trasmonte C., Fernández-González P., Alguacil-Diego I.M., Molina-Rueda F.: Manual therapy in adults with tension-type headache: A systematic review. Neurologia (Engl. Ed.) 2021, 36(7), 537–547.

2. Czaprowski D.: Terapia manualna w leczeniu skolioz idiopatycznych. Analiza aktualnego stanu wiedzy. Ortop. Traumatol. Rehabil. 2016, 18(5), 409–424.

3. Fernández-de-LasPeñas C., Nijs J.: Trigger point dry needling for the treatment of myofascial pain syndrome: Current perspectives within a pain neuroscience paradigm. J. Pain Res. 2019, 12, 1899–1911.

4. French S.D., Charity M.J., Forsdike K. i wsp.: Chiropractic Observation and Analysis Study (COAST): Providing an understanding of current chiropractic practice. Med. J. Aust. 2013, 199(10), 687–691.

5. Jakel A., von Hauenschild P.: A systematic review to evaluate the clinical benefits of craniosacral therapy. Complement Ther. Med. 2012, 20(6), 456–465.

6. Loudon J.K., Reiman M.P., Sylvain J.: The efficacy of manual joint mobilisation/manipulation in treatment of lateral ankle sprains: A systematic review. Br. J. Sports Med. 2014, 48(5), 365–370.

7. Rynkiewicz T., Chmielewska R., Kaczmarek A.: Ocena skuteczności holistycznego postępowania fizjoterapeutycznego w leczeniu stłuczenia tkanek miękkich – studium przypadku. Rehab. Prakt. 2012, 5, 25–29.

F

1. Kasprzak W. (red.): Fizjoterapia kliniczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.

2. Kilian M.: Znaczenie odnowy biologicznej w rekreacji fizycznej i sporcie amatorskim. Pol. Prz. Nauk Zdr. 2019, 2(59), 104–108.

3. Łukowicz M., Szymańska J., Skopowska A. i wsp.: Wpływ laseroterapii wysokoenergetycznej na proces zrostu kostnego. Acta Bio-Opt. Inf. Med. 2011, 17(2), 99–102.

4. Łukowicz M., Weber-Rajek M., Ciechanowska-Mendyk K. i wsp.: Ocena skuteczności wybranych zabiegów fizykalnych w leczeniu objawów gonartrozy. Acta Balneol. 2011, 53(1), 15–21.

5. Robertson V. (red.): Fizykoterapia – aspekty kliniczne i biofizyczne. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009.

6. Taradaj J., Sieroń A., Jastrzębski M. (red.): Fizykoterapia w praktyce. ELAMED, Katowice 2010.

K

1. Brotzman B., Wilk K.E.: Rehabilitacja ortopedyczna. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.

2. Dega W.: Ortopedia i rehabilitacja. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003.

3. Grygorowicz M., Podhorecka M.: Kompendium fizjoprofilaktyki. Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2020.

4. Hutting N., Caneiro J.P., Ong’wen O.M. i wsp.: Patient-centered care in musculoskeletal practice: Key elements to support clinicians to focus on the person. Musculoskelet. Sci. Pract. 2022, 57, 102434.

5. Kilar J.Z., Lizis P.: Leczenie ruchem. Część I. Badanie narządu ruchu w rehabilitacji. Kasper, Kraków 1996.

6. Luan X., Tian X., Zhang H. i wsp.: Exercise as a prescription for patients with various diseases. J. Sport Health Sci. 2019, 8(5), 422–441.

7. Shaw I., Shaw B.S., Brown G.A., Shariat A.: Review of the role of resistance training and musculoskeletal injury prevention and rehabilitation. Gavin J. Orthop. Res. Ther. 2016: 102.

8. Walaszek R., Kasperczyk T., Magiera L.: Diagnostyka w kinezyterapii i masażu. Biosport, Kraków 2007.

9. Zembaty A.: Kinezyterapia, t. 1. Kasper, Kraków 2002.

10. Zembaty A.: Kinezyterapia, t. 2. Kasper, Kraków 2003.

Metody relaksacyjne

1. Białoszewski D., Korabiewska I., Lewandowska M. i wsp.: Zastosowanie cyfrowej termowizji do oceny skuteczności treningów relaksacyjnych. Post. Rehab. 2009, 23(2), 113–114.

2. Leckey J.: The therapeutic effectiveness of creative activities on mental well-being: A systematic review of the literature. J. Psychiatr. Mental Health Nurs. 2011, 18(6), 501–509.

3. Park E.R., Traeger L., Vranceanu A.M. i wsp.: The development of a patient-centered program based on the relaxation response: The Relaxation Response Resiliency Program (3RP). Psychosomatics 2013, 54(2), 165–174.

4. Zarębski P., Kwiatkowski G., Malchrowicz-Mośko E., Oklevik O.: Tourism investment gaps in Poland. Sustainability 2019, 11(6188), 2–19.

5. Zwerenz R., Gerzymisch K., Edinger J. i wsp.: Evaluation of an internet-based aftercare program to improve vocational reintegration after inpatient medical rehabilitation: Study protocol for a cluster-randomized controlled trial. Trials 2013, 25(14), 26.

Fizjoterapia skojarzona

1. Cichoń D., Ignasiak Z., Fugiel J. i wsp.: Skuteczność fizjoterapii w zmniejszaniu bólu kręgosłupa i zwiększaniu ruchomości stawów u starszych kobiet. Ortop. Traumatol. Rehabil. 2019, 21(1), 45–55.

2. Królikowska A., Kozińska M., Kuźniecow M. i wsp.: Leczenie uszkodzeń ścięgna dalszego mięśnia dwugłowego ramienia ze szczególnym uwzględnieniem pooperacyjnej fizjoterapii. Ortop. Traumatol. Rehabil. 2018, 20(4), 257–270.

3. Księżopolska-Orłowska K., Pacholec A., Bugajska J. i wsp.: Wpływ kompleksowej rehabilitacji narządu ruchu na stan kliniczny chorych na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Ortop. Traumatol. Rehabil.2016, 18(1), 41–52.

4. Namnik T.N., Salehi R., Shaterzadeh-Yazdi M.J. i wsp.: Examination of lumbopelvic and lower extremity movements in two subgroups of people with chronic low back pain based on the movement system impairment model during a stair descending. Ortop. Traumatol. Rehabil. 2019, 21(3), 197–205.

5. Szewczyk J., Polińska-Szewczyk K., Tomaszewski W.: Ocena i porównanie skuteczności zabiegów rehabilitacyjnych w zakresie dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa wykonywanych w warunkach sanatoryjnych i ambulatoryjnych. Ortop. Traumatol. Rehabil. 2019, 21(4), 279–288.

6. Zamborsky R., Kokavec M., Simko L., Bohac M.: Carpal tunnel syndrome: Symptoms, causes and treatment options. Literature review. Ortop. Traumatol. Rehabil. 2017, 19(1), 1–8.