© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i metodyka zabiegów fizjoterapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań fizjoterapii, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych metod fizjoterapii.

Recenzent: prof. dr hab. med. Kazimierz Rąpała

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Beata Cynkier

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: Agencja fotograficzna iStockphoto

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2014 r., (wyd. I)

Warszawa 2016

ISBN 978-83-200-5098-1

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21; infolinia: 801-142-080

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 22 695-44-80

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Konersja do EPUB/MOBI: InkPad.pl

Wykaz autorów

Dr n. kult. fiz. Jakub Grzegorz Adamczyk

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie

Dr n. med. Grzegorz Benke

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Dariusz Białoszewski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr Magdalena Czajkowska

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr Katarzyna Czerniewska

Mazowieckie Centrum Rehabilitacji w Konstancinie

Dr hab. n. med., prof. nadzw. Jarosław Czubak

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Mgr Magda Kamińska

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Edward Kiwerski

Wyższa Szkoła Rehabilitacji w Warszawie

Dr n. med. Izabela Korabiewska

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. farm. Paweł Krząścik

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Monika Lewandowska

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr Ewa Lisiewicz-Bręborowicz

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med., prof. nadzw. Piotr Majcher

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie

Ośrodek Rehabilitacji Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej

im. św. Jana z Dukli w Lublinie

Mgr Anna Mosiołek

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. Janusz Nowotny

Wydział Fizjoterapii Wyższej Szkoły Administracji w Bielsku-Białej

Dr hab. n. med. Krzysztof Owczarek

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr Szymon Pietruszka

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Stanisław Pomianowski

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Leszek Romanowski

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Rafał Sapuła

Katedra Fizjoterapii Wyższej Szkoły Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie

Katedra Fizjoterapii Wyższej Szkoły Zarządzania i Administracji w Zamościu

Dr n. o zdr. Anna Słupik

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. kult. fiz. Edyta Smolis-Bąk

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. kult. fiz. Agnieszka Stępień

Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie

Dr hab. n. med. Artur Stolarczyk

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med., prof. nadzw. Zbigniew Śliwiński

Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach

Spis treści

Wykaz skrótów

Wstęp – Dariusz Białoszewski

CZĘŚĆ OGÓLNA

1. Zasady stosowania metod fizjoterapii w ortopedii i traumatologii narządu ruchu – Dariusz Białoszewski, Magdalena Czajkowska, Izabela Korabiewska, Anna Mosiołek, Edyta Smolis-Bąk

1.1. Fizykoterapia

1.2. Kinezyterapia

1.2.1. Zastosowanie kinezyterapii w leczeniu pacjentów ze schorzeniami narządu ruchu

1.2.2. Specyfika kinezyterapii po zabiegach chirurgicznych

1.3. Masaż

1.4. Terapia manualna

1.5. Metody specjalne

1.6. Metody relaksacyjne i arteterapia

1.7. Optymalizacja fizjoterapii – fizjoterapia skojarzona (FS)(fusion physiotherapy, FP)

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

2. Podstawowe zasady celowanego postępowania fizjoterapeutycznego w wybranych zmianach patologicznych narządu ruchu – Dariusz Białoszewski, Magdalena Czajkowska, Anna Słupik, Izabela Korabiewska, Anna Mosiołek

2.1. Stłuczenia i krwiaki tkanek miękkich

2.2. Rany

2.3. Obrzęki pourazowe

2.4. Wysięki, przesięki i krwiaki śródstawowe

2.5. Skręcenia

2.6. Zwichnięcia

2.7. Złamania

2.8. Przykurcze stawów

2.9. Przykurcze mięśni (skrócenie mięśni lub przykurcz z nadmiernego napięcia)

2.10. Zaniki mięśni z nieczynności

2.11. Dysfunkcje powięzi

2.12. Dysfunkcje kaletek maziowych

2.13. Dysfunkcje ścięgien

2.14. Wybrane powikłania poprzeciążeniowe, pourazowe i jatrogenne

2.14.1. Wtórne dysfunkcje nerwów obwodowych – usidlenia i zespoły cieśni

2.14.2. Zespoły algodystroficzne (zespół Sudecka)

2.14.3. Odleżyny

2.14.4. Stany septyczne tkanek miękkich/septyczne zapalenia stawów

2.14.5. Artrofibroza

2.14.6. Zakrzepica żylna

2.14.7. Obrzęki limfatyczne

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

3. Wybrane aspekty fizjoterapii narządu ruchu u pacjentów z wywiadem onkologicznym – Piotr Majcher, Rafał Sapuła

3.1. Uwagi ogólne dotyczące fizjoterapii narządu ruchu u pacjentów z wywiadem onkologicznym

3.2. Fizjoterapia u pacjenta z wywiadem onkologicznym w okresie okołooperacyjnym

3.3. Leczenie ambulatoryjne

3.4. Leczenie uzdrowiskowe

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

4. Zasady stosowania ortez w fizjoterapii – Grzegorz Benke

4.1. Ortezy elastyczne

4.2. Ortezy kończyn dolnych

4.3. Ortezy kończyn górnych

4.4. Ortezy tułowia

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

5. Zasady stosowania i przydatność dynamicznego plastrowania w leczeniu pacjentów z dysfunkcjami narządu ruchu – Zbigniew Śliwiński

5.1. Wybrane aspekty teoretyczne dynamicznego plastrowania – kinesiology tapingu

5.2. Testy przesiewowe stosowane w kinesiology tapingu w celu określenia dysfunkcji i tzw. afektacji wybranych obszarów ciała

5.2.1. Testy przesiewowe dla górnej części ciała

5.2.2. Testy przesiewowe dla dolnej części ciała

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

6. Wybrane aspekty rehabilitacji chodu – Anna Słupik

6.1. Ocena chodu

6.2. Wybrane metody reedukacji chodu

6.3. Nauka chodu z wykorzystaniem pomocy ortopedycznych i przyrządów

6.4. Znaczenie doboru obuwia i wkładek w reedukacji chodu

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

7. Zasady stosowania leków dostępnych bez recepty w chorobach narządu ruchu – Paweł Krząścik

7.1. Skuteczność (profil działania)

7.1.1. Leki przeciwbólowe

7.1.2. Leki przeciwzapalne (NLPZ)

7.1.3. Inne leki stosowane w chorobach narządu ruchy

7.2. Bezpieczeństwo stosowania (działania niepożądane i toksyczne)

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

8. Wybrane psychologiczne aspekty praktyczne pracy fizjoterapeuty w leczeniu pacjentów z dysfunkcjami narządu ruchu – Krzysztof Owczarek

8.1. Wprowadzenie

8.1.1. Postawa pacjentów wobec choroby

8.1.2. Temperament – typ układu nerwowego

8.1.3. Problematyka różnic indywidualnych

8.1.4. Podsumowanie

8.1.5. Wnioski

8.2. Asertywność

8.2.1. Zachowania agresywne

8.2.2. Zachowania bierne

8.2.3. Zachowania asertywne

8.2.4. Wybrane techniki asertywne

8.2.5. Asertywne krytykowanie i przyjmowanie ocen

8.2.6. Istota asertywnej komunikacji

8.3. Wybrane psychologiczne aspekty wzajemnej relacji fizjoterapeuta–pacjent

8.3.1. Dzieci

8.3.2. Osoby starsze

8.4. Pacjenci po urazie

8.5. Podsumowanie

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

9. Fizjoterapia a niepełnosprawność narządu ruchu – Jakub Grzegorz Adamczyk

9.1. Amputacje

9.2. Urazy i uszkodzenia rdzenia kręgowego

9.3. Choroby i urazy ośrodkowego układu nerwowego

9.4. Inne schorzenia narządu ruchu

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

10. Wybrane aspekty współpracy fizjoterapeuty z zespołem terapeutycznym i rola edukacyjna fizjoterapeuty – Monika Lewandowska

10.1. Współpraca w zespole terapeutycznym

10.2. Rola edukacyjna fizjoterapeuty

10.2.1. Rola edukacyjna fizjoterapeuty skierowana na osobę pacjenta

10.2.2. Rola edukacyjna fizjoterapeuty skierowana na samego siebie

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA

11. Rozwojowe wady kręgosłupa i klatki piersiowej – Janusz Nowotny

11.1. Wady kręgosłupa

11.1.1. Postawa ciała

11.1.2. Nieprawidłowa postawa ciała

11.1.3. Wady postawy w płaszczyźnie strzałkowej

11.1.4. Boczne skrzywienia kręgosłupa

11.1.5. Diagnostyka wad postawy

11.1.6. Postępowanie korekcyjne

11.2. Wady klatki piersiowej

11.2.1. Klatka piersiowa lejkowata

11.2.2. Inne wady klatki piersiowej

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

12. Kręgosłup – Jerzy Edward Kiwerski, Katarzyna Czerniewska

12.1. Charakterystyka czynnościowa

12.2. Wybrane sposoby funkcjonalnej oceny kręgosłupa

12.3. Zespoły przeciążeniowe

12.4. Najczęstsze choroby kręgosłupa

12.4.1. Zmiany przeciążeniowo-zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego

12.4.2. Zmiany przeciążeniowo-zwyrodnieniowe kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego

12.4.3. Kręgozmyk (spondylolisthesis)

12.4.4. Choroba Scheuermanna

12.5. Urazowe uszkodzenia kręgosłupa

12.5.1. Rehabilitacja pacjentów po urazie rdzenia szyjnego

12.5.2. Rehabilitacja pacjentów po urazach niższego segmentu rdzenia kręgowego

12.6. Specyfika leczenia fizjoterapeutycznego pacjentów w wieku podeszłym z osteoporozą

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

13. Obręcz barkowa i staw ramienny – Leszek Romanowski, Ewa Lisiewicz-Bręborowicz

13.1. Zespół ciasnoty podbarkowej, uszkodzenie pierścienia rotatorów

13.1.1. Anatomia, patofizjologia, rozpoznanie

13.1.2. Leczenie zachowawcze

13.1.3. Leczenie operacyjne

13.2 Bark zamrożony (capsulitis adhaesiva, frozen shoulder)

13.2.1. Patofizjologia, rozpoznanie

13.2.2. Leczenie zachowawcze

13.2.3. Leczenie operacyjne

13.2.4. Postępowanie pooperacyjne

13.3. Zwichnięcie i niestabilność stawu ramiennego

13.3.1 Anatomia, patofizjologia, rozpoznanie

13.3.2. Leczenie zachowawcze

13.3.3. Leczenie operacyjne

13.3.4. Postępowanie pooperacyjne

13.4. Endoprotezoplastyka stawu ramiennego

13.4.1. Anatomia, wskazania, rodzaje endoprotez, powikłania

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

14. Ramię i staw łokciowy – Stanisław Pomianowski, Szymon Pietruszka

14.1. Wstęp

14.2. Zespoły przeciążeniowe

14.2.1. Łokieć tenisisty a zespół bólowy przedziału bocznego stawu łokciowego

14.2.2. Łokiec golfisty

14.3. Choroby okolicy stawu łokciowego

14.3.1. Zespół Kiloha–Nevina

14.3.2. Zespół mięśnia nawrotnego obłego

14.3.3. Górny zespół cieśni nerwu łokciowego

14.4. Obrażenia ramienia i okolicy stawu łokciowego

14.4.1. Złamanie trzonu kości ramiennej + zespół cieśni nerwu promieniowego

14.4.2. Zwichnięcia stawu łokciowego

14.5. Złamanie dalszego końca kości ramiennej

14.6. Złamanie bliższego końca kości łokciowej

14.7. Złamanie bliższego końca kości promieniowej

14.8. Specyfika leczenia przykurczów pourazowych stawu łokciowego

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

15. Przedramię i ręka – Leszek Romanowski, Ewa Lisiewicz-Bręborowicz

15.1. Neuropatie uciskowe nerwu łokciowego

15.2. Neuropatie uciskowe nerwu pośrodkowego

15.3. Neuropatie uciskowe nerwu promieniowego

15.4. Rola fizjoterapii w leczeniu neuropatii w obrębie przedramienia i ręki

15.5. Uszkodzenia ścięgien w obrębie przedramienia i ręki

15.5.1. Uszkodzenie ścięgien prostowników palców

15.5.2. Uszkodzenie ścięgien zginaczy nadgarstka i palców

15.5.3. Fizjoterapia w uszkodzeniach ścięgien w obrębie przedramienia i ręki

15.5.4. Tenoliza ścięgna

15.6. Złamania w obrębie przedramienia i ręki

15.6.1 Złamania dalszego końca kości promieniowej

15.6.2. Fizjoterapia w leczeniu złamań w obrębie przedramienia i ręki

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

16. Obręcz biodrowa, staw biodrowy i udo – Jarosław Czubak, Agnieszka Stępień

16.1. Charakterystyka czynnościowa stawu biodrowego

16.2. Wybrane aspekty oceny funkcjonalnej

16.3. Wady rozwojowe stawu biodrowego

16.3.1. Rozwojowe przykurcze mięśni okolicy stawu biodrowego

16.4. Biodro koślawe, szpotawe i dysplastyczne

16.4.1. Biodro koślawe

16.4.2. Biodro szpotawe

16.4.3. Biodro dysplastyczne

16.5. Zespoły przeciążeniowe miednicy i okolicy stawu biodrowego

16.5.1. Entezopatie obręczy miednicznej i stawu biodrowego

16.5.2. Zapalenia przeciążeniowe kaletek maziowych okolicy stawu biodrowego

16.6. Choroby stawu biodrowego

16.6.1. Choroba Legga–Calvégo–Perthesa

16.6.2. Konflikt udowo-panewkowy

16.6.3. Choroba zwyrodnieniowa stawów z umiejscowieniem w stawie biodrowym – koksartroza

16.7. Obrażenia miednicy i stawu biodrowego

16.7.1. Uszkodzenia obrąbka stawu biodrowego

16.7.2. Złamania kości krzyżowej i miednicy

16.7.3. Złamanie bliższego końca kości udowej

16.7.4. Złamania trzonu kości udowej

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

17. Staw kolanowy – Artur Stolarczyk, Magda Kamińska

17.1. Diagnostyka dysfunkcji stawu kolanowego

17.1.1. Badanie podmiotowe

17.1.2. Badanie przedmiotowe

17.1.3. Diagnostyka obrazowa – wskazania

17.1.4. Ocena funkcjonalna aktywności codziennej i sportowej

17.2. Wady rozwojowe i choroby wieku dziecięcego

17.2.1. Kolano koślawe i szpotawe

17.2.2. Kolano tyłowygięte

17.2.3. Choroba Osgooda–Schlattera

17.3. Obrażenia stawu kolanowego

17.3.1. Złamania

17.3.2. Uszkodzenia więzadłowe

17.3.3. Uszkodzenia łąkotek

17.3.4. Uszkodzenia chrząstki

17.3.5. Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

18. Podudzie i stopa – Jarosław Czubak, Agnieszka Stępień

18.1. Charakterystyka czynnościowa

18.2. Wybrane sposoby oceny funkcjonalnej

18.3. Dziecięce wady rozwojowe

18.3.1. Stopa dziecięca płaska i płasko-koślawa

18.4. Stopa płaska statyczna u dorosłych

18.4.1. Badanie przedmiotowe

18.4.2. Leczenie

18.5. Stopa poprzecznie płaska

18.5.1. Leczenie

18.6. Paluch koślawy

18.6.1. Badania obrazowe

18.6.2. Leczenie

18.7. Zespoły przeciążeniowe

18.7.1. Przewlekłe zespoły przeciążeniowe ścięgna piętowego – achillodynia

18.7.2. Zespół kanału stępu

18.7.3. Zespół przeciążeniowy rozcięgna podeszwowego – tzw. ostroga piętowa

18.8. Choroby stopy

18.8.1. Choroba Haglunda–Severa

18.8.2. Paluch sztywny (hallux rigidus)

18.9. Obrażenia podudzia i stopy

18.9.1. Skręcenia stawu skokowo-goleniowego

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

Wykaz skrótów

CPM – ciągły ruch bierny (continuous passive motion)

EMG – badanie elektromiograficzne

F – fizykoterapia

K – kinezyterapia

M – masaż

MR – badanie rezonansem magnetycznym

MS – metody specjalne

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

PIR – poizometryczna relaksacja mięśni (post isometric relaxation)

PNF – torowanie nerwowo-mięśniowe (proprioceptive neuromuscular facilitation)

ROM – zakres ruchu (range of motion)

RTG – badanie radiologiczne

T – testy czynnościowe

TK – tomografia komputerowa

TM – terapia manualna

USG – badanie ultrasonograficzne

Z  – ważne zalecenia praktyczne

Wstęp

Niniejszy podręcznik jest w swym zamyśle przeznaczony dla studentów i absolwentów studiów I stopnia kierunku fizjoterapia, którzy po zdobyciu tytułu licencjata otrzymują dyplom uprawniający ich w świetle obowiązującego obecnie w Polsce stanu prawnego (2014 rok) do samodzielnego prowadzenia prywatnej praktyki fizjoterapeutycznej (w tym miejscu jednak należy wyraźnie przypomnieć, że na razie w świetle obowiązującego obecnie w Polsce systemu prawnego za leczenie chorych odpowiada wyłącznie lekarz). Jest to dla wielu świeżo upieczonych absolwentów duża pokusa, ale i znaczny stres związany z koniecznością pełnej samodzielności niewspartej, tak jak w przypadku lekarzy, żadnym wymaganym stażem zawodowym. Ta książka ma im w tym pomóc. Zawiera wiedzę praktyczną, użyteczną w pracy z pacjentami wymagającymi leczenia z powodu pierwotnych dysfunkcji narządu ruchu. Opisano w niej postępowanie w leczeniu najczęstszych chorób i najczęściej występujących obrażeń narządu ruchu. Nie ujęto w podręczniku metod leczenia pacjentów z wtórnymi zmianami w obrębie narządu ruchu spowodowanymi np. chorobami reumatoidalnymi albo zoonozami. W podręczniku omówiono również rzadko poruszane, a niezmiernie ważne dla efektu procesu usprawniania aspekty psychologiczne pracy z pacjentem oraz zasady pracy fizjoterapeuty w zespole terapeutycznym.

Podręcznik ten, napisany przez wybitnych klinicystów, ma być zatem swoistym praktycznym przewodnikiem po fizjoterapii narządu ruchu bazującym na nabytej wcześniej przez studentów wiedzy z zakresu: anatomii, fizjologii, patofizjologii, kinezjologii, diagnostyki obrazowej i fizjoterapii (fizykoterapii, kinezyterapii, masażu, terapii manualnej i metod specjalnych). Nie jest on zatem podręcznikiem nauczającym tych dziedzin. Nie jest również podręcznikiem ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Syntetyczna wiedza przekazana w podręczniku jest podana w sposób zunifikowany, przejrzysty i ma charakter wybitnie praktyczny.

W publikacji podzielonej na część ogólną i szczegółową po każdym rozdziale zamieszczono pytania sprawdzające nabytą podczas lektury podręcznika wiedzę oraz odsyłacze do wybranych przez autorów wiarygodnych pozycji piśmiennictwa dotyczących opisywanych zagadnień. Integralną częścią książki jest towarzyszący jej materiał multimedialny, w którym pokazano sposób wykonywania wiarygodnych, czynnościowych testów klinicznych najbardziej użytecznych w praktyce fizjoterapeutycznej.

Niniejszy podręcznik może być przydatny dla studentów studiów II stopnia kierunku fizjoterapia i dla zawodowo już czynnych fizjoterapeutów. Mamy nadzieję, że zainteresuje również specjalistów w dziedzinie ortopedii i traumatologii oraz rehabilitacji medycznej. Odpowiednio przygotowany merytorycznie Czytelnik, po przyswojeniu wiedzy zawartej w podręczniku i w zintegrowanym z nim materiałem multimedialnym, powinien potrafić podjąć skuteczne, nowoczesne postępowanie fizjoterapeutyczne pacjentów z najczęściej występującymi pierwotnymi dysfunkcjami narządu ruchu dzięki nabyciu umiejętności:

- syntetycznego, czynnościowego spojrzenia na narząd ruchu człowieka;

- posługiwania się odpowiednimi testami do oceny funkcjonalnej narządu ruchu (służy temu załączony do podręcznika materiał filmowy);

- odpowiedniego zaplanowania i realizacji zleconego przez lekarza postępowania fizjoterapeutycznego we wszystkich obszarach fizjoterapii narządu ruchu;

- wiarygodnej oceny wyników funkcjonalnych prowadzonego leczenia na każdym z jego etapów;

- wskazania pacjentom ich istotnych ograniczeń czynnościowych i sposobów ich kompensacji;

- zaplanowania postępowania profilaktycznego – fizjoterapii prewencyjnej wczesnej i profilaktyki zmian wtórnych – tzw. fizjoterapii odległej.

Ze względu na pionierski w Polsce sposób prezentowania zagadnień dotyczących fizjoterapii narządu ruchu będziemy jako autorzy wdzięczni Czytelnikom za każde słowo rady i krytyki. Pozwoli nam to na doskonalenie kolejnych wydań prezentowanego dzieła. Wszelkie uwagi prosimy kierować pod adres mailowy dariusz.bialoszewski@wum.edu.pl

W imienu swoim i postałych autorów życzę wszystkim Czytelnikom pożytecznej lektury.

Dr hab. n. med. Dariusz Białoszewski

CZĘŚĆ OGÓLNA

1 Zasady stosowania metod fizjoterapii w ortopedii i traumatologii narządu ruchu

Dariusz Białoszewski, Magdalena Czajkowska,
Izabela Korabiewska, Anna Mosiołek, Edyta Smolis-Bąk

Rozdział ten opisuje wybrane aspekty różnych metod współczesnej fizjoterapii i zawiera praktyczne wskazówki dotyczące ich stosowania w pierwotnych i pourazowych dysfunkcjach narządu ruchu.

1.1. Fizykoterapia

Fizykoterapia jest zwykle postrzegana jako metoda uzupełniająca w programie usprawniania leczniczego. Najnowsze publikacje pozwalają ją jednak uznać w wybranych przypadkach za niezależną metodę stosowaną w fizjoterapii. Ortopedia stanowi prawdziwy poligon do zastosowań najnowszych metod fizykoterapii w leczeniu chorób na różnym ich etapie. W zależności od stanu pacjenta i okresu choroby można stosować różne bodźce fizykalne, takie jak ciepło, pole magnetyczne, światło o różnym charakterze wiązki, prądy, ultradźwięki, wody lecznicze, peloidy itd. Należy jednak zawsze pamiętać o tym, jaki cel chce się uzyskać, stosując wybrany zabieg. Na przykład w stanie ostrym i podostrym największym problemem pacjenta jest zwykle ból, który nie pozwala niejednokrotnie na optymalne wprowadzenie kinezyterapii. Znaczne usługi oddaje tu krioterapia, a właściwie oziębianie tkanek; jest to jedna z podstawowych technik znoszących ból, stosowana już w pierwszej dobie po zabiegach operacyjnych i urazach. Do oziębiania wykorzystuje się profesjonalne urządzenia z zamkniętym obiegiem wody i presoterapią lub worki z lodem i termofory. Temperatura wody w tym zabiegu powinna być jak najniższa, dlatego dodatkowo wodę można oziębić specjalnymi wkładani termicznymi przechowywanymi w zwykłym zamrażalniku. Kriostymulację stosuje się najwcześniej 24 godziny po urazie, a właściwie tylko wtedy, gdy skutki urazu są już zdefiniowane tkankowo. Innymi nowoczesnymi pomocnymi w tym przypadku metodami są laseroterapia wysokoenergetyczna HILT (laser gazowy o długości fali 1064 nm, mocy 3 kW w szczycie impulsu) lub laseroterapia MLS (stosuje się tu z kolei dwie długości fali: 905 nm i 808 nm, aplikowane w tej samej jednostce czasu), których zastosowanie daje możliwość skutecznego podwyższania progu odczuwania bólu już po pierwszym zabiegu. Należy pamiętać, że technika zabiegu w laseroterapii wysokoenergetycznej jest ściśle określona procedurą i wymaga określonych sposobów postępowania leczniczego na różnych poziomach energetycznych. Decydując się na biostymulację laserową, w każdym przypadku należy pamiętać, że zawsze można zmienić sposób aplikacji wiązki, jeśli stan miejscowy tego wymaga.

Z kolei najnowsze techniki z zastosowaniem fali uderzeniowej wykorzystuje się do leczenia zmian o charakterze przewlekłym. Fala uderzeniowa może mieć charakter fali skupionej lub coraz częściej stosowanej fali radialnej, czyli rozproszonej. Falę skupioną stosuje się w przypadku trwałych zmian, np. kamieni nerkowych lub tzw. ostrogi piętowej, w celu rozbicia takiej zmiany lub przebudowy. W zastosowaniu fali radialnej ważny jest sposób aplikacji. Źle dobrane parametry zabiegowe mogą przynieść efekt niepożądany. Właściwie zastosowana fala uderzeniowa ma działanie analgetyczne, powoduje przyspieszenie metabolizmu i zmniejszenie obrzęku, poprawia trofikę i unaczynienie tkanek i – w zależności od gęstości przepływu energii EFD (Energy Flow Density) – może mieć charakter niszczący lub stymulujący procesy naprawcze.

Przy wyborze bodźca i rodzaju zabiegu trzeba zawsze zadać sobie pytanie: co chcemy przez ten zabieg osiągnąć i jaki jest jego cel? Poprzez właściwy wybór zabiegu można uzyskać wiele efektów biologicznych, takich jak: stymulacja błon komórkowych, mechaniczne odwracalne odkształcenia cytoszkieletu, zwiększenie przepuszczalności błon komórkowych, stymulacja angiogenezy, poprawa perfuzji tkankowej itd. Warto określić, jakie pacjent ma oczekiwania dotyczące własnej sprawności, zarówno w danym dniu, jak i długoterminowe. Każdy człowiek, zwłaszcza cierpiący, może mieć inne oczekiwania dotycące własnej sprawności, co należy uwzględnić w procesie leczenia. Nie można zapomnieć o wyeliminowaniu przeciwwskazań do zabiegów fizykoterapeutycznych. Nowoczesna fizykoterapia to najczęściej terapia kilkoma wybranymi metodami, które powinny się uzupełniać i optymalizować efekty leczenia. W planowaniu terapii trzeba pamiętać o kolejności wybranych zabiegów i właściwie dobierać dawki terapeutyczne. Prawie zawsze istnieje możliwość stosowania terapii skojarzonej, co pozwala wzmocnić bodziec i dotrzeć głębiej w tkanki. Fizykoterapia daje również możliwość treningu mięśni, jeśli stan pacjenta tego wymaga. Z kolei dzięki elektrostymulacji czynnościowej pacjent może zachować sprawność mięśni nawet wówczas, gdy ruch jest niemożliwy. Taki trening wykonuje się w stanach pooperacyjnych, jak również wtedy gdy ból uniemożliwia ćwiczenia bierne i czynne.

Z

Jak należy ustalać kolejność zabiegów?

Jako pierwsze należy wykonywać zabiegi, które wymagają czystości skóry (laseroterapia, naświetlanie IR, UV, krioterapia), gdyż powinny one spowodować rozszerzenie okolicznych naczyń krwionośnych w celu zwiększenia działania miejscowego wykorzystywanych bodźców. Jako drugi należy wykonać zabieg, przy którym pacjent musi określić natężenie stosowanych bodźców (wszystkie zabiegi elektroterapii przeciwbólowej, termoterapia o dodatnich nominałach – okłady parafinowe, peloidy, fango, hydroterapia, pole magnetyczne itp.). Jako ostatnie należy stosować zabiegi z zastosowaniem leku (jonoforeza, sonoforeza), jak również zabiegi z zastosowaniem żelu jako substancji sprzęgającej (sonoterapia, fala uderzeniowa) oraz: pole magnetyczne niskiej częstotliwości, diatermię krótkofalową, impulsowe pole elektromagnetyczne, hydroterapię. W czasie jednej sesji z pacjentem należy zawsze dobierać zabiegi tak, aby nie powielać tych samych bodźców i nie nakładać na siebie zabiegów o silnym działaniu przeciwbólowym. Nie należy wykonywać więcej niż trzech zabiegów w czasie jednej sesji. Kolejną sesję wykonuje się następnego dnia lub co drugi dzień, z wyjątkiem krioterapii i elektroterapii TENS (które wykonywać można co 4 godziny). Są to zalecenia ogólne, a w szczególnych, uzasadnionych klinicznie przypadkach można odstąpić od wyżej wymienionych zasad.

Z

Przykłady zabiegów, których nie należy łączyć:

1. Krioterapia i okłady parafinowe lub inne zabiegi cieplne.

2. Naświetlanie promieniowaniem podczerwonym i krioterapia.

3. Elektroterapia, np. interferencja o częstotliwości 80–100 Hz i TENS o działaniu przeciwbólowym.

4. Diatermia krótkofalowa i Tera-puls lub inne pole magnetyczne.

5. Laseroterapia po zabiegach z zastosowaniem żelu lub oleju parafinowego.

Z

Przy stosowaniu zabiegów fizykalnych należy pamiętać, że:

1. W laseroterapii (bez względu na moc lasera) biostymulująca jest dawka do 12 J/cm², a hamujące/przeciwbólowe i przeciwzapalne działanie wykazują dawki w przedziale 12–16 J/cm². Należy również mieć zawsze na uwadze, że głębokość wnikania promieniowania jest zależna jedynie od długości fali, a nie od mocy lasera.

2. W elektroterapii:

– przy aplikacji dawki przeciwbólowej stosuje się ją (w zależności od rodzaju prądu) przez 15–20 minut, aż do wystąpienia wyraźnego uczucia mrowienia lub skurczu mięśnia, a bodziec ma być wyraźny, ale niebolesny dla pacjenta;

– przy tzw. treningu mięśni trwającym do 10 minut nie zwiększa się dawki w czasie trwania zabiegu;

– podczas jonoforezy podaje się jony leku w wodnym roztworze 1–2% przy małych dawkach natężenia prądu, rzędu około 0,5 mA, nawet jeśli pacjent ma zaburzenia czucia lub jest nieprzytomny.

3. Podczas stosowania miejscowej krioterapii oziębianie stosuje się do 24 godzin od zaistnienia urazu, a kriostymulację najwcześniej od drugiej doby, kiedy to tkankowe skutki urazu są już widoczne.

4. Zabiegi cieplne wykonuje się, jeśli nie ma innych przeciwwskazań, dopiero po zakończeniu okresu ostrego.

5. Podczas stosowania diatermii krótkofalowej ważne jest właściwe dobranie dawki (pod względem ilości ciepła wytworzonego w tkankach); diatermię krótkofalową można wykonywać w sposób ciągły (działanie regenerujące) lub impulsowy (działanie pobudzające, przeciwbólowe i przeciwzapalne).

6. Jeśli wykonuje się kilka zabiegów w czasie jednego spotkania z pacjentem, nie należy nigdy nakładać na siebie bodźców o przeciwstawnym działaniu, np. zimna i ciepła itd.

1.2. Kinezyterapia

Termin „kinezyterapia” pochodzi od greckiego słowa „kinesis”, czyli ruch. Kinezyterapia jest częścią składową fizjoterapii. Bazuje na ćwiczeniach leczniczych (usprawniających) umożliwiających uzyskanie maksymalnej poprawy utraconych w wyniku choroby lub odniesionego obrażenia funkcji. Kinezyterapia jest stosowana w większości chorób, zarówno podczas leczenia zachowawczego, jak i przed- i pooperacyjnego. W celu zwiększenia efektywności terapii łączy się ją często z metodami fizykoterapeutycznymi. Celem kinezyterapii w rehabilitacji schorzeń układu ruchu jest m.in. przeciwdziałanie ograniczeniom ruchomości w stawach i przykurczom, zapobieganie zanikom mięśniowym, osłabieniu mięśni oraz obrzękom, jak również przywracanie koordynacji ruchowej, prawidłowej ruchomości w stawach, siły i wytrzymałości mięśniowej, sprawności i wydolności ogólnej oraz rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni.

1.2.1. Zastosowanie kinezyterapii w leczeniu pacjentów ze schorzeniami narządu ruchu

Ustalanie programu ćwiczeń jest procesem złożonym, składającym się z kilku etapów. Wymaga wstępnej, dokładnej oceny chorego na podstawie oceny lekarza (diagnozy), oceny czynnościowej za pomocą odpowiednich badań i testów oraz konsultacji z innymi specjalistami. Wymaga też przewidywania, czyli prognozy, i znajomości anatomii, biomechaniki, patofizjologii oraz zawsze indywidualnie ustalanych możliwości regeneracyjnych i kompensacyjnych pacjenta. Uwzględniając stan chorego, jego możliwości, dostępny sprzęt, można zaplanować fizjoterapię. Planowanie procesu usprawniania powinno zawsze określać: cel nadrzędny (np. przywrócenie pełnej lub możliwie maksymalnej sprawności fizycznej), cele etapowe (osiągnięcie pewnego etapu warunkuje przejście do następnego) i szczegółowe (np. likwidacja przykurczów, wzmocnienie określonej grupy mięśniowej). Należy poza tym zawsze w sposób obiektywny, zgodny z zasadami EBM, monitorować proces rehabilitacji. Na każdym z wymienionych etapów niezbędna jest ścisła współpraca fizjoterapeuty z lekarzem prowadzącym pacjenta.

Wyróżnia się kinezyterapię miejscową i ogólną oraz metody kinezyterapeutyczne. Podczas ćwiczeń kinezyterapii miejscowej pracuje do 30% ogólnej masy mięśniowej. Celem jest jak najpełniejsze przywrócenie utraconych funkcji bądź uruchomienie mechanizmów kompensacji lokalnej. W ortopedii znajdują zastosowanie wszystkie ćwiczenia z zakresu kinezyterapii miejscowej. Są to ćwiczenia:

- bierne – stosuje się je po długotrwałym unieruchomieniu kończyn,w początkowym okresie uruchamiania stawów po zabiegu operacyjnym, w przypadku nieutrwalonych ograniczeń ruchomości w stawach, w celu utrzymania odpowiedniej długości i elastyczności mięśni;

- czynno-bierne – znajdują zastosowanie po chirurgicznych zabiegach rekonstrukcyjnych narządu ruchu, po unieruchomieniu kończyn,w przypadku ograniczenia ruchomości w stawach, w stanach atrofii tkankowej;

- prowadzone – są stosowane w przypadku osłabienia siły mięśniowej niepozwalającej na wykonanie ruchu czynnego w pełnym zakresie;

- samowspomagane – są wykonywane w celu utrzymania lub zwiększenia zakresu ruchów w stawach oraz rozluźnienia nadmiernie napiętych mięśni;

- czynne w odciążeniu – przeciwdziałają zanikom mięśni, poprawiają zakres ruchów w stawach oraz wzmacniają siłę mięśni, dają też możliwość wykonywania ruchu w przypadku występowania bólu o niewielkim stopniu nasilenia bądź przy niepełnych zrostach po złamaniach;

- czynne w odciążeniu z oporem – ich celem jest zwiększenie siły mięśni;

- czynne wolne – stosuje się je w celu poprawy siły i wytrzymałości mięśniowej, utrzymania i zwiększenia zakresu ruchów w stawach, jak również poprawy koordynacji ruchowej;

- czynne z oporem – zwiększają siłę i wytrzymałość mięśni, pomagają w uzyskaniu kompensacyjnych przyrostów siły w grupach mięśni nieobjętych procesem chorobowym oraz w „przenoszeniu” napięcia mięśniowego do części ciała znajdujących się w unieruchomieniu, poprawiają koordynację nerwowo-mięśniową.

Innymi formami ćwiczeń i oddziaływań są: ćwiczenia redresyjne, wyciągi redresyjne, ćwiczenia synergistyczne, oddechowe, relaksacyjne, ćwiczenia czynności samoobsługowych, sterowane, manualne, pionizacja i nauka chodu.

Z

Prowadząc ćwiczenia z zakresu kinezyterapii miejscowej, fizjoterapeuta powinien przestrzegać określonych, niżej wymienionych zasad:

1. Należy zapewnić choremu bezpieczeństwo ćwiczeń oraz wygodną pozycję, która sprzyja rozluźnieniu mięśni.

2. Ćwiczenia powinno się wykonywać w takich pozycjach, które stwarzają najlepsze warunki do stabilizacji niećwiczonych części ciała (stawów).

3. Choremu należy dokładnie objaśnić sposób wykonania ruchu, prawidłową pozycję wyjściową oraz nauczyć go świadomego rozluźniania mięśni.

4. Bardzo istotna jest stabilizacja odcinka bliższego stawu, który jest ćwiczony.Zapobiega ona współruchom w sąsiednich stawach i w związku z tym kompensacji danego ruchu pracą innych grup mięśniowych.

5. Wszystkie ruchy w ćwiczonym stawie powinny być prowadzonew maksymalnie pełnym zakresie ruchu, w odpowiedniej płaszczyźnie.

6. Ruch w ćwiczonym stawie powinien odbywać się płynnie i rytmicznie.

7. Aby ćwiczenie było skuteczne, należy wykonać określoną liczbę powtórzeń (np. ćwiczenia bierne), a czas trwania ćwiczeń należy zawsze dostosować do aktualnych możliwości pacjenta i jego wzorca dobowego (chronoterapia).

8. Obciążenia powinny być dobierane indywidualnie do możliwości pacjenta, nie mogą powodować odczuć bólowych ani doprowadzać do nadmiernego zmęczenia osłabionych grup mięśniowych lub przeciążeń.

9. Ćwiczenia mogą powodować jedynie bardzo łagodne dolegliwości bólowe i zmęczenie mięśni utrzymujące się maksymalnie do 2 godzin po ich zakończeniu.

Kinezyterapia o działaniu ogólnym to: ćwiczenia ogólnokondycyjne, gimnastyka poranna, ćwiczenia w wodzie oraz sport inwalidów. Wykorzystuje się tu ćwiczenia nieobjętych procesem chorobowym części ciała w celu przywrócenia funkcji niesprawnych narządów, przynajmniej do stanu sprzed zachorowania. Poprawia ogólną sprawność fizyczną, zwiększa siłę i wytrzymałość mięśniową. Treningi prowadzi się w formie zespołowej, starając się dobrać do ćwiczeń jednolite czynnościowo grupy pacjentów (np. pod względem jednostki chorobowej, wieku, wydolności).

1.2.2. Specyfika kinezyterapii po zabiegach chirurgicznych

Rehabilitacja w leczeniu zabiegowym obejmuje dwa okresy:

- poprzedzający zabieg chirurgiczny;

- wczesnej rehabilitacji pooperacyjnej (bezpośrednio po zabiegu operacyjnym).

Zadaniem kinezyterapii w przypadku pacjentów czekających na leczenie operacyjne jest: nauka poprawnego wykonywania ćwiczeń oddechowych, odkrztuszania i kaszlu, niedopuszczenie do roztrenowania organizmu oraz pozytywne oddziaływanie na psychikę. Natomiast po operacji głównym celem kinezyterapii jest zapobieganie powikłaniom płucnym, zakrzepowo-zatorowym oraz krążeniowym. Najistotniejszymi ćwiczeniami w okresie wczesnym pooperacyjnym są więc ćwiczenia oddechowe i przeciwzakrzepowe (wykonywane kilkukrotnie lub nawet kilkunastokrotnie w ciągu doby). Ćwiczenia oddechowe mają na celu poprawę wentylacji płuc – wszystkich ich płatów i segmentów – oraz niedopuszczenie do powikłań opłucnowych; stosuje się je także podczas wykonywania innych ćwiczeń w celu uspokojenia organizmu. Ich istotną składową są ćwiczenia efektywnego kaszlu, które ułatwiają odkrztuszanie zalegającej wydzieliny z drzewa oskrzelowego, utrzymują drożność oskrzeli oraz zapobiegają powstawaniu zmian zapalnych. Ćwiczenia przeciwzakrzepowe polegają na pobudzaniu krążenia w obwodowych odcinkach kończyn dolnych (np. rytmicznie zgięcia grzbietowe i podeszwowe stóp, krążenia stopami). U chorych po zabiegach operacyjnych bardzo istotne jest wczesne uruchamianie, pionizacja i nauka chodzenia (w przypadku zabiegów wykonywanych na kończynach dolnych). W związku z tym, najszybciej jak to możliwe, wprowadza się ćwiczenia z zakresu kinezyterapii miejscoweji ogólnej mające na celu usuwanie czynnościowych i organicznych następstw zabiegu oraz jak najszybsze przywrócenie pacjentowi sprawności pozwalającej mu na możliwie największą samodzielność.

1.3. Masaż

Co kilka lat obserwuje się powstawanie nowych i przyswajanie egzotycznych form masażu. Pozytywne efekty, jakie odczuwa pacjent dzięki zastosowaniu różnych technik masażu, są doceniane od starożytności. Masaż, który polega na mechanicznym pobudzaniu tkanek przy użyciu rąk, przyrządów i przyborów, niesie ze sobą dużą różnorodność bodźców i możliwości oddziaływania na poszczególne tkanki. Różne rodzaje masażu (klasyczny, limfatyczny, przyrządowy, w środowisku wodnym itd.) są stosowane w celach leczniczych, kosmetycznych, w sporcie czy też jako formy relaksu. Ze względu na zapotrzebowanie, uwzględniając postęp w medycynie i fizjoterapii, stworzone zostały kolejne metody masażu (poprzeczny, funkcyjny), wykorzystywane są nowe urządzenia (masaż wibracyjny), ale równie często następuje powrót do bogatych starożytnych tradycji (refleksologia, masaż meridianowy).

Pamiętając o neurofizjologicznym mechanizmie oddziaływania masażu, należy zawsze uwzględniać przeciwwskazania do zabiegu, postrzegając pacjenta w sposób holistyczny, i zawsze dostosowywać dobór technik masażu do potrzeb pacjenta.

Masaż jest metodą wpływającą zarówno na wewnętrzne, jak i zewnętrzne objawy chorobowe, a często dociera do ich przyczyn. Wywiera bezpośredni i pośredni wpływ na organizm, wyzwalając wiele procesów fizjologicznych. Terapeuta powinien mieć świadomość oddziaływania poszczególnych chwytów, ruchów i opracowań (głaskania, rozcierania, ugniatania, oklepywania, wibracji, roztrząsania), których celem może być zarówno zapobieganie dysfunkcjom narządu ruchu, jak i ich leczenie. Przy opracowywaniu strategii pracy z pacjentem bardzo istotne stają się wybory: w jakiej pozycji ułożyć pacjenta, jakie zastosować techniki, czy i jak połączyć różne formy masażu oraz jak najlepiej wykorzystać czas przeznaczony na zabieg.

Wykonanie masażu związane jest ze schematem wyuczonych ruchów, które są takie same dla różnych pacjentów. Daje to poczucie bezpieczeństwa podczas wykonywania zabiegu, ale jednocześnie może zubożyć odczucia i uczynić masaż niedostosowanym do odbiorcy. Umiejętności decydowania, jaką formę masażu wybrać i jak łączyć różne jego techniki, rozwijają się w miarę nabierania doświadczenia. Doświadczeni fizjoterapeuci coraz częściej decydują się na masaż różnymi technikami kilku kluczowych obszarów zamiast jednego, gdyż osiągają w ten sposób większe i dłużej trwające trwające efekty terapeutyczne.

Z

Wynika z tego, że fizjoterapeuta/masażysta powinien przez całe zawodowe życie rozwijać umiejętności diagnostyczne i rozszerzać swoje zdolności manualne, ucząc się u różnych instruktorów, którzy specjalizują się w odmiennych technikach pracy z ciałem ludzkim.

Masaż dzięki swojemu bogatemu oddziaływaniu może stanowić jeden z najbardziej skutecznych sposobów walki z przewlekłym bólem. Wibracja, rozcieranie, dotyk czy ruch przekazany poszczególnym mięśniom prowadzi do pobudzenia mechanoreceptorów i dzięki niemu do aktywacji tzw. bramki rdzeniowej, zmniejszając objętość informacji nocyceptywnej docierającej do mózgu. Pobudzeniu ulega wówczas opracowywany rejon ciała wraz z punktowymi źródłami bólu, co nasila dolegliwości bólowe i powoduje dyskomfort. Dlatego należy uwzględnić możliwość zastosowania masażu całościowego zamiast częściowego, gdyż może stanowić to lepszy sposób walki z bólem.

Różne formy/metody masażu dają bogate możliwości oddziaływania na tkanki i narządy w zależności od potrzeb pacjenta czy sportowca:

- Masaż sportowy – efektywnie walczy ze zmęczeniem zawodnika, przyspiesza regenerację jego organizmu, może również wspomagać likwidację bólu oraz mieć zastosowanie w profilaktyce, np. aby nie dopuścić do zaburzeń koordynacji nerwowo-mięśniowej (w sportach siłowo-szybkościowych), może też wspomagać leczenie po kontuzjach. Ma znaczący wpływ na zwiększenie zdolności mięśni do wysiłku, wpływa na zachowanie ich siły, masy, elastyczności i szybkości reakcji.

- Masaż poprzeczny – znajduje zastosowanie zarówno w opracowywaniu struktur kurczliwych, jak i niekurczliwych. Jest pomocny w opracowywaniu struktur, które są nadmiernie rozluźnione lub nadmiernie napięte, co daje duże możliwości wykorzystania go do masowania brzuśców mięśniowych, ścięgien i więzadeł.

- Masaż funkcyjny – może stanowić przygotowanie do terapii manualnej, np. przed zabiegiem mobilizacji czy przed poizometryczną relaksacją (PIR).

- Masaż izometryczny (intensywny masaż podczas skurczu mięśnia bez skracania jego długości) – ma na celu przywrócenie siły i masy mięśniowej osłabionym mięśniom bez dodatkowego obciążania organizmu ćwiczeniami. Pozwala rozluźnić zmęczony mięsień, może zapobiegać późniejszym uszkodzeniom; stał się ostatnio niezbędnym elementem stosowanym w fizjoterapii sportowców.

- Masaż lodem – stosowany w celu uzyskania szybszej regeneracji w zespołach przeciążeniowych układu kostno-stawowego i po intensywnym wysiłku fizycznym.

- Masaż kontralateralny – wykorzystuje oddziaływanie zdrowej kończyny za pośrednictwem skrzyżowań naczyniowo-ruchowych odruchów fizjologicznych na kończynę przeciwną (około 30%), co może prowadzić do szybszego gojenia, zrostu kostnego i zapobiegać niekorzystnym zmianom wynikającym z długotrwałego unieruchomienia stawów.

- Masaż powięziowo-mobilizujący – wpływa na elementy systemu powięziowo-więzadłowego, np. podczas wspomagania leczenia dolegliwości kręgosłupa (przywraca elastyczność, pobudza punkty przykręgosłupowe, działa relaksująco i rozluźniająco).

Różne metody masażu dają wiele możliwości kombinacji ich zastosowania i połączeń, np. masaż klasyczny wykonany przed masażem funkcyjnym (przed poizometryczną relaksacją), masaż grzbietu w połączeniu z opracowaniem punktów spustowych (po dużym wysiłku), masaż przyrządowy (rollmasaż) w połączeniu z kinesiology tapingiem (jako podtrzymanie efektu rozluźnienia). Istotne znaczenie w łączeniu technik masażu ma także kierunek ich stosowania, często przeciwny w odmiennych metodach masażu, w zależności od efektu, jaki chce się uzyskać, np. doogonowy (od głowy w kierunku kości krzyżowej), który korzystnie oddziałuje na tylne pasy powięziowe, połączony z głębokim uciskiem powoduje zmniejszenie napięcia tkanek.

Masaż, poza samodzielnymi możliwościami leczenia pacjenta, jest jednak tylko jedną z form fizjoterapii wplecioną w usprawnianie chorego i zawsze należy uwzględniać odpowiednią kolejność jego stosowania i łączenia z innymi metodami usprawniającymi (fizykoterapia, kinezyterapia).

Wykonując masaż leczniczy, poza środkami poślizgowymi można zastosować wiele preparatów stosowanych powierzchniowo, zawierających środki farmakologicznie czynne z tzw. obszaru OTC – leki wydawane bez recepty (np. różne preparaty zawierające dikofenak, heparynę, diosminę itd.). W takich przypadkach każdorazowo, poza upewnieniem się o braku występowania alergii, należy zastosować próbę z wybranym preparatem na małym obszarze tzw. wrażliwej skóry, np. na wewnętrznej stronie przedramienia.

Coraz częściej w holistycznym leczeniu pacjentów z dysfunkcjami narządu ruchu do ich usprawniania wykorzystuje się stosowane w innych kręgach kulturowych i mające wielusetletnie tradycje masaże: tajski, akupunkturowy masaż meridianowy, lomi lomi nui, polinezyjski ma-uri, ajurwedyjski itp. – są one często łączone z jednoczesnym stosowaniem różnych technik relaksacyjnych. Dotyczy to zwłaszcza fizjoterapii prewencyjnej – wczesnej i odległej.

1.4. Terapia manualna

Podstawą terapii manualnej jest – oprócz doskonałego obycia z anatomią topograficzną, wiedzy na temat właściwości poszczególnych tkanek budujących narząd ruchu i znajomości poszczególnych technik terapeutycznych – umiejętność badania czynnościowego pacjenta i właściwego wyciągania wniosków. Tylko bowiem na podstawie takiego badania można zadecydować o wyborze konkretnej metody i poszczególnych jej technik. Terapeuta po dokładnej analizie powinien wytworzyć sobie indywidualny obraz łańcucha przyczynowo-skutkowego.

Obecnie istnieje tendencja do stosowania terapii manualnej w modelu holistycznym, w którym zwraca się uwagę na pacjenta jako całość, nie skupiając się, jak to wcześniej bywało, tylko na jednym niesprawnym układzie lub narządzie. Może to oznaczać, że w pewnych przypadkach należy zamienić dotychczas stosowaną metodę, np. mobilizacji stawu, na neuromobilizację czy też techniki mobilizacji tkanek miękkich.

Terapia manualna jest stosowana zarówno w podostrym, jak i ostrym okresie zaburzeń strukturalnych. Bywa dobrym rozwiązaniem, kiedy z powodu towarzyszących przeciwwskazań nie można stosować klasycznej fizjoterapii czy też leczenia farmakologicznego.

Należy pamiętać, że terapia manualna oferuje bardzo dużo możliwości terapeutycznych i daje nierzadko dobre wyniki, ale jest to jedna z metod, którą należy wplatać w cykl kompleksowej rehabilitacji, łącząc z metodami kinezyterapii, masażu czy fizykoterapii. W okresie późniejszym leczenia manualnego warto też pamiętać o zalecaniu indywidualnie dostosowanej kinezyterapii w celu utrwalenia rezultatów zabiegów manualnych i zapobiegania nawrotom dysfunkcji. Masaż natomiast może być znakomicie wykorzystany jako przygotowanie tkanek do zabiegu manualnego i w celu normalizacji pobudzenia układu nerwowego po nim.

Mobilizacje stawów wyparły już prawie całkowicie z fizjoterapii dawniej szeroko stosowane i nielubiane przez pacjentów ćwiczenia redresyjne – bardzo nieprzyjemne i nieraz dość bolesne. Terapia manualna to dziedzina, w której wyróżnia się wiele technik: mobilizacyjne i manipulacyjne na stawach, manualne na tkankach miękkich, mobilizacyjne na tkankach nerwowych czy techniki osteopatyczne. Wykorzystuje się tu do pracy wiele pozycji ułożeniowych, chwytów, technik i ruchów („rękoczynów”). Jest to dziedzina stale ewoluująca, w której ciągle poszukuje się nowych rozwiązań, ale w której trudno, z racji jej specyfiki, o twarde i zgodne z paradygmatem Evidence Based Medicine (EBM) naukowe dowody jej skuteczności. Opisywana terapia zajmuje się przede wszystkim leczeniem zespołów bólowych związanych z uszkodzeniami przeciążeniowymi i mechanicznymi stawów, zwłaszcza kręgosłupa, oraz różnymi dysfunkcjami tkanek miękkich narządu ruchu. Wykazuje swą skuteczność zarówno w okresie zmian czynnościowych, jak i strukturalnych.

Od „kręgarstwa” stosowanego przez laików (znachorów i kręgarzy) różni się medycznym wykształceniem terapeuty, precyzją diagnostyki i wykonaniem zabiegu zgodnie ze wskazaniami i przeciwwskazaniami do terapii. Dziedzina ta bazuje na podstawach teoretycznych uznanych szkół terapii manualnej, reprezentowanych przez takich twórców, jak: Robert Maigne (Francja), Karel Lewit (Czechy), Karl Sell, Hans P. Bischoff (Niemcy) czy Freddi Kaltenborn (Norwegia). Wszystkie te szkoły mają obok własnych zasad i filozofii również wiele specyficznych tylko dla siebie technik. Na dalszy rozwój tej dziedziny znaczny wpływ wywarła również szkoła osteopatii Taylora Stilla (Stany Zjednoczone) i Lauriego Hartmana (Anglia) oraz tzw. medycyna czaszkowo-krzyżowa – Upledgera. Nie można pominąć także współczesnych twórców metod, takich jak: Paul W. Ackermann (autorska chiropraktyka), Ida Rolf (tzw. rolfing), Moshe Feldenkrais (terapia autorska) czy Thomas Myers (integracja strukturalna).

Inną, coraz szerzej stosowaną metodą jest neuromobilizacja według Butlera. Znosi ona zaburzenia poślizgowe struktur układu nerwowego i przywraca prawidłową neuromechanikę. Jest stosowana w leczeniu zachowawczym różnych dysfunkcji pierwotnych (stany po neuropraksjach, uszkodzeniach typu axono- i neurothmesis) i wtórnych (zespoły cieśni) nerwów obwodowych oraz w usprawnianiu pooperacyjnym. Neuromobilizacja polega na napinaniu bądź uruchamianiu ślizgu nerwów poprzez odpowiednie ustawienia stawów w pozycjach izolowanych i rozciągnięcie tkanek miękkich poszczególnych par/łańcuchów kinematycznych. Bezpośrednie działanie na układ nerwowy („pociąganie nerwu”) ma na celu usprawnienie jego plastyczności, normalizację zakłóconej pobudliwości oraz intensywności procesów nerwowych, zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawę ukrwienia i transportu aksonalnego oraz zmniejszenie napięcia układu współczulnego.

Do Polski wiedza na temat leczenia manualnego, podobnie jak w innych krajach Europy, docierała z różnych źródeł. Stąd spotykana obecnie znaczna różnorodność metod postępowania, a także poglądy co do istoty samych zabiegów manualnych. Na przełomie lat 80. i 90. ubiegłego wieku poszerzono w Polsce oddziaływanie technik terapii manualnej o sferę psychiczno-duchową, postrzegając człowieka holistycznie jako jedność psychofizyczną i uwzględniając w terapii czynniki psychogenne (skutki psychogenne) (Santorski, Eichelberger).

Terapia manualna ma zastosowanie zwłaszcza w leczeniu dysfunkcji czynnościowych, gdy nie znajduje się ich organicznej przyczyny pomimo obiektywnych badań medycznych. Wszystkie techniki zabiegowe wykorzystywane w terapii manualnej stosuje się zgodnie z zasadą bezbolesności i ruchu przeciwnego, co oznacza, że zabiegu nie wykonuje się, jeśli podczas jakiegoś ruchu pacjent odczuwa ból, a procedury lecznicze wykonuje się w kierunku przeciwnym do bólu. Uwzględniając taką zasadę, można pracować bezpiecznie nad przywróceniem utraconej sprawności, odtworzeniem równowagi stawowej czy odblokowaniem stawów. Aby to osiągnąć, często należy zastosować techniki mobilizacji i manipulacji stawu. Zabieg manipulacji jest zabiegiem szybszym i kończy się charakterystycznym odgłosem („trzask”, „kliknięcie”), natomiast mobilizacja jest procedurą dłuższą i wymaga kilkunastokrotnego powtarzania ruchów w określonym kierunku w stawie. Aby zachować efekt terapii i utrzymać stan prawidłowy, należy pamiętać o stosowaniu autoterapii przez pacjenta i pracy nad zachowaniem elastyczności mięśni. W zależności od celu, jaki chcemy osiągnąć, można stosować różne techniki energizacji mięśni: MET (muscle energy technique), poizometryczną relaksację (PIR), techniki mięśniowo-powięziowe (MFR), stretching, postfacilitation strech method według Jandy, hamowanie zwrotne (reciprocal inhibition), izolityczny skurcz ekscentryczny czy skurcz izokinetyczny. Różne modyfikacje tych technik mogą mieć wpływ na stan napięcia mięśniowego, stanowić przygotowanie do manipulacji, mobilizować stawy, rozciągać przykurcze łącznotkankowe i działać przeciwbólowo.

Terapia manualna nie jest cudownym środkiem oddziaływania na wszystkie pierwotne i wtórne choroby narządu ruchu, ale stosowana we właściwy sposób (umiejętności nabyte na certyfikowanych kursach poszczególnych metod + doświadczenie) i w skojarzeniu z klasyczną fizjoterapią potrafi być niezwykle skuteczna i dawać nierzadko natychmiastowy „teatralny” efekt. Prawidłowo stosowana bardzo wzbogaca skuteczność diagnostyczną i leczniczą każdego fizjoterapeuty. Wybór stosowanych metod i umiejętność ich modyfikowania w trakcie procesu usprawniania decyduje o sukcesie terapeutycznym.

Z

Należy jednak pamiętać, że wybrane metody terapii manualnych powinny być wplecione w cykl całościowej rehabilitacji pacjenta wraz z elementami autoterapii i fizjoprofilaktyki wczesnej oraz odległej.

1.5. Metody specjalne

Ważnym elementem pracy fizjoterapeuty włączanym do postępowania terapeutycznego, dającym mu możliwość kompleksowej pracy z pacjentem, są metody specjalne. Powstały i powstają one na bazie podstawowych działów fizjoterapii w oparciu o doświadczenia empiryczne. Działania fizjoterapeuty wzbogacone o elementy metod specjalnych mogą w terapii skojarzonej precyzyjnej i szybciej rozwiązać problem zdrowotny pacjenta.

Pierwszym krokiem w postępowaniu terapeutycznym jest badanie podmiotowe (wywiad) i przedmiotowe – czynnościowe badanie pacjenta z zastosowaniem specyficznych dla danej metody testów, które również nierzadko służą do monitorowania postępów procesu usprawniania.W nauczaniu metod specjalnych podkreśla się różnice w zastosowaniu danej metody w zależności od stanu zdrowia pacjenta. Pewne techniki wykorzystywane są u pacjentów, u których nieodłącznym elementem choroby jest ból. Tego rodzaju techniką jest np. hold–relax (trzymaj–rozluźnij) lub rytmiczna stabilizacja wedlug koncepcji torowania nerwowo-mięśniowego (PNF – Prorioceptive Neuromuscular Facilitation).

Dzięki szerokiemu wachlarzowi technik terapeutycznych, które oferują nam metody specjalne, możemy dobierać te techniki zgodnie z problemem pacjenta. W metodzie FDM (Fascial Distortion Model według Typaldosa) technikę terapeutyczną dobiera się adekwatnie do opisu słownego i mowy ciała pacjenta i to one, zdaniem twórców metody, powinny być wraz z wywiadem oczywistym wskazaniem do zastosowanej techniki.

Wiele technik terapii tkanek miękkich umożliwia przywrócenie równowagi nerwowo-mięśniowej w obrębie przeciążonych struktur. Popularnym zagadnieniem ostatnich lat w fizjoterapii jest praca nad strukturą powięzi, a także oparte na teorii sieci i tensegracji działanie w obrębie łańcuchów powięziowych i/lub taśm mięśniowych.

Z

Stosowanie wszystkich tych metod wymaga ukończenia certyfikowanych kursów. Warto też wyraźnie podkreślić, że pojawiające się na rynku fizjoterapeutycznym coraz to nowe metody specjalne rzadziej są wynikiem rozwoju nauki i nowych doświadczeń, a częściej niestety tylko dobrze sprzedanym pomysłem na dostatnie życie twórców kolejnej „nowej, wspaniałej i sprawdzonej metody”.

1.6. Metody relaksacyjne i arteterapia

Praca z pacjentem wykorzystująca metody czy techniki relaksacyjne ma na celu zmniejszenie napięcia psychosomatycznego, w tym zwłaszcza mięśniowego, i jest oparta na holistycznych koncepcjach osobowościowych.

Relaksację taką można rozpatrywać w trzech typach aktywności:

- neuromięśniowej – fizycznie aktywnej;

- neuromięśniowej – fizycznie biernej;

- neuromięśniowej – mieszanej.

W pracy zawodowej fizjoterapeuta może posługiwać się różnymi metodami i technikami relaksacyjnymi oraz relaksacyjno-koncentrującymi; najważniejsze z nich to metody:

- Intuicyjne – według indywidualnych zasobów i potrzeb pacjenta.

- Rehabilitacyjne – związane z odkrywaniem możliwości własnego ciała i uczeniem się osiągania relaksacji czy relaksacji i koncentracji:

- trening autogenny według Schulza;

- progresywna relaksacja Jacobsona;

- metoda relaksacyjno-koncentrująca Bensona;

- relaksacja dynamiczno-sofroniczna Caycedo;

- integracja funkcjonalna Feldenkraisa;

- praca oddechem według Alexandra;

- metody medytacyjne: joga, Zen, Qi-gong itd.;

- masaże relaksacyjne bazujące na technikach masażu klasycznego – hawajski lomi lomi nui, polinezyjski ma-uri, tajski, ajurwedyjski, stemplami, kamieniami, misami kokosowymi, misami, aromaterapeutyczny itd.;

- wizualizacje;

- metoda biologicznego sprzężenia zwrotnego, tzw. biofeedbacku.

- Animaloterapeutyczne: bazujące na uzyskaniu relaksacji i koncentracji, wykorzystującej bezpośredni kontakt ze zwierzęciem, takim jak: koń, pies, kot; obserwacje zwierząt: ptaków, ryb itd.

- Arteterapeutyczne: wypracowujące przeżycie, doświadczenie, samoświadomość, koncentrację, a poprzez wymienione determinanty pozwalające na uzyskanie refleksji i relaksacji. Dodatkowo mogą stać się one pasją życiową czy być początkiem nowych umiejętności zawodowych. Są to techniki:

- związane z muzyką: głos, instrumenty;

- związane z ruchem: taniec, ekspresje ruchowe, choreoterapia;

- związane z literaturą: biblioterapia, bajkoterapia, poezjoterapia, tworzenie własnych pamiętników;

- wykorzystujące czynniki natury: hortikuloterapia, talasoterapia, silvoterapia;

- wykorzystujące formy plastyczne: malarstwo, rysunek, grafika, rzeźba, collage, techniki mieszane;

- związane z odtwarzaniem, powtarzaniem, improwizacją: teatroterapia, dramaterapia, pantomima;

- wizualizacyjne: filmoterapia, fotografoterapia;

- ergoterapeutyczne: tkactwo, hafciarstwo, garncarstwo, gobeliniarstwo, witrażownictwo itd.;

- ludoterapeutyczne: gry planszowe i komputerowe;

- pobudzające twórcze myślenie.

- Metody wykorzystujące rekreację ruchową: różne formy hobbystyczne, w tym tzw. fitnessowe.

Różnorodność wymienionych metod i technik pozwala w klinice czy poradni na indywidualną lub grupową pracę z pacjentem oraz ukierunkowanie pacjenta na wybór optymalnej metody/techniki do samodzielnego jej stosowania w warunkach domowych. W pracy z pacjentem z patologiami narządu ruchu ważne jest, aby w pierwszej kolejności nauczyć relaksacji, a następnie przekierować pacjenta na pracę relaksacyjno-koncentrującą, dzięki której będzie możliwe przepracowanie występujących problemów związanych z chorobą/dysfunkcją czy niepełnosprawnością. Uzyskanie optymalnego stopnia równowagi psychofizycznej pacjenta pozwala na podjęcie pełnej rehabilitacji z uwzględnieniem aspektów: fizycznych, psychicznych, społecznych i zawodowych, pracując na uzyskanych dodatkowo zasobach koncentracji – tzw. wyjściu z problemu i ukierunkowaniu na nową dla pacjenta rzeczywistość.

Wydaje się, że różne zaproponowane metody i techniki, często zapomniane czy pomijane w literaturze przedmiotu, powinny znaleźć się na stałe w programach rehabilitacyjnych ze względu na różnorodność i dobroczynność form pracy, które mogą być indywidualnie dostosowane do potrzeb, zainteresowań i predyspozycji każdego pacjenta, co optymalizuje proces rehabilitacji.

1.7. Optymalizacja fizjoterapii – fizjoterapia skojarzona (FS)(fusion physiotherapy, FP)

W celu uzyskania optymalnych efektów prowadzonego leczenia rehabilitacyjnego należy starać się stosować zawsze model fizjoterapii skojarzonej (FS), biorąc pod uwagę przy jej planowaniu i realizacji możliwie jak największą liczbę czynników przedstawionych na ideogramie tak właśnie pojętego procesu przywracania chorym ich utraconych funkcji (rycina 1.1).

Rycina 1.1. Ideogram fizjoterapii skojarzonej (FS) według koncepcji Białoszewskiego.

Pytania sprawdzające

F

1. Jakie dawki stosowane w laseroterapii mają działanie przeciwbólowe, a jakie naprawcze?

2. Jakie zabiegi fizykoterapeutyczne stosuje się w celu polepszenia metabolizmu tkanek po długotrwałym unieruchomieniu kończyny?

3. Czym różni się fala uderzeniowa radialna od fali skupionej i jakie jest ich zastosowanie?

K

1. Jakie ćwiczenia z zakresu kinezyterapii miejscowej są stosowane u pacjentów z patologiami narządu ruchu?

2. Jakie są podstawowe zasady prowadzenia zajęć z zakresu kinezyterapii miejscowej?

3. Jaka jest specyfika kinezyterapii po zabiegach chirurgicznych?

TM/MS

1. Czym się różni mobilizacja od manipulacji?

2. Jaka jest główna zasada stosowania wszystkich technik terapii manualnej?

3. W jaki sposób i kiedy należy stosować terapię manualną i metody specjalne?

M

1. Jakie są i na czym polegają różne formy/metody masażu?

2. Jakie są zasady łączenia masażu z innymi metodami fizjoterapeutycznymi?

3. Jakie są i na czym polegają techniki energizacji mięśni?

Piśmiennictwo

M

1. Gong W.: Impact of Longus Colli Muscle Massage on the Strength and Endurance of the Deep Neck Flexor Muscle of Adults. J. Phys. Ther. Sci., 2013 May, 25(5), 591–593.

2. Howatson G., Gaze D., van Someren K.A.: The efficacy of ice massage in the treatment of exercise-induced muscle damage. Scand. J. Med. Sci. Sports, 2005 Dec, 15(6), 416–422.

3. Joseph M.F., Taft K., Moskwa M.: Deep friction massage to treat tendinopathy: a systematic review of a classic treatment in the face of a new paradigm of understanding. J. Sport Rehabil., 2012 Nov, 21(4), 343–353.

4. Kraft K., Kanter S., Janik H.: Safety and effectiveness of vibration massage by deep oscillations: a prospective observational study. Evid. Based Complement Alternat. Med., 2013, 2013, 679–648.

5. Moyle W., Cooke M.L., Beattie E.: Foot massage versus quiet presence on agitation and mood in people with dementia: A randomised controlled trial. Int. J. Nurs. Stud., 2014 Jun, 51(6), 856–864.

6. Saban B., Deutscher D., Ziv T.: Deep massage to posterior calf muscles in combination with neural mobilization exercises as a treatment for heel pain: A pilot randomized clinical trial. Man. Ther., 2014 Apr, 19(2), 102–108.

7. Smith C.A., Levett K.M., Collins C.T.: Massage, reflexology and other manual methods for pain management in labour. Cochrane Database Syst. Rev., 2012, Feb 15, 2.

TM/MS

1. Adamczyk A., Kiebzak W., Wilk-Frańczuk M.: Effectiveness of holistic physiotherapy for low back pain. Ortop. Traum. Rehabil., 2009 Nov–Dec, 11(6), 562–576.

2. Cookson J.C., Kent B.E.: Orthopedic manual therapy – an overview. Part I: the extremities. Phys. Ther., 1979 Feb, 59(2), 136–146.

3. Dwornik M., Kujawa J., Białoszewski D. i wsp.: Electromyographic and clinical evaluation of the efficacy of neuromobilization in patients with low back pain. International Journal of Rehabilitation Research 2009, 32(1), 589–590.

4. French S.D., Charity M.J., Forsdike K. i wsp.: Chiropractic Observation and Analysis Study (COAST): providing an understanding of current chiropractic practice. Med. J. Aust., 2013 Nov 18, 199(10), 687–691.

5. Herbert B.: Chronic pelvic pain. Altern. Ther. Health Med., 2010 Jan–Feb, 16(1), 28–33.

6. Jäkel A., von Hauenschild P.: A systematic review to evaluate the clinical benefits of craniosacral therapy. Complement Ther. Med., 2012 Dec, 20(6), 456–465.

7. Loudon J.K., Reiman M.P., Sylvain J.: The efficacy of manual joint mobilisation/manipulation in treatment of lateral ankle sprains: a systematic review. Br. J. Sports Med., 2014 Mar, 48(5), 365–370.

8. Rynkiewicz T., Chmielewska R., Kaczmarek A.: Ocena skuteczności holistycznego postępowania fizjoterapeutycznego w leczeniu stłuczenia tkanek miękkich – studium przypadku. Rehabilitacja w Praktyce, 2012, 5, 25–29.

9. Typaldos S.: FDM – Clinical and Theoretical Application of the Fascial Distortion Model Within the Practice of Medicine and Surgery. Typaldos Publishing Co. 2002.

F

1. Kasprzak W. (red.): Fizjoterapia kliniczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.

2. Łukowicz M., Szymańska J., Skopowska A. i wsp.: Wpływ laseroterapii wysokoenergetycznej na proces zrostu kostnego. Acta Bio-Opt. Inf. Med., 2011, 17(2), 99–102.

3. Łukowicz M., Weber-Rajek M., Ciechanowska-Mendyk K. i wsp.: Ocena skuteczności wybranych zabiegów fizykalnych w leczeniu objawów gonartrozy. Acta Balneol., 2011, t. 53, nr 1, 15–21.

4. Robertson V. (red.): Fizykoterapia – aspekty kliniczne i biofizyczne. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009.

5. Taradaj J., Sieroń A., Jastrzębski M. (red.): Fizykoterapia w praktyce. ELAMED, Katowice 2010.

K

1. Brotzman B., Wilk K.E.: Rehabilitacja ortopedyczna. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.

2. Dega W. Ortopedia i rehabilitacja. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003.

3. Kilar J.Z., Lizis P.: Leczenie ruchem. Część I. Badanie narządu ruchu w rehabilitacji. Kasper, Kraków 1996.

4. Kwolek A.: Rehabilitacja medyczna. Tom I. Urban & Partner, Wrocław 2003.

5. Nowotny J.: Podstawy fizjoterapii. Część 2. Kasper, Kraków 2004.

6. Rosławski A., Skolimowski T.: Technika wykonywania ćwiczeń leczniczych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.

7. Walaszek R., Kasperczyk T., Magiera L.: Diagnostyka w kinezyterapii i masażu. Biosport, Kraków 2007.

8. Zembaty A.: Kinezyterapia. Tom I. Kasper, Kraków 2002.

9. Zembaty A.: Kinezyterapia. Tom II. Kasper, Kraków 2003.

10. Zwierzchowski Z.: Zarys ortopedii, traumatologii i rehabilitacji narządu ruchu. Akademia Medyczna w Łodzi, 1995.

Metody relaksacyjne

1. Białoszewski D., Korabiewska I., Lewandowska M. i wsp.: Zastosowanie cyfrowej termowizji do oceny skuteczności treningów relaksacyjnych. Postępy Rehabilitacji, 2009, 23(2), 113–114.

2. Leckey J.: The therapeutic effectiveness of creative activities on mental well-being: a systematic review of the literature. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2011, 18(6), 501–509.

3. Park E.R., Traeger L., Vranceanu A.M. i wsp.: The development of a patient-centered program based on the relaxation response: the Relaxation Response Resiliency Program (3RP). Psychosomatics, 2013, 54(2), 165–174.

4. Zwerenz R., Gerzymisch K., Edinger J. i wsp.: Evaluation of an internet-based aftercare program to improve vocational reintegration after inpatient medical rehabilitation: study protocol for a cluster-randomized controlled trial. Trials, 2013, 25(14), 26.