Autorzy

dr n. med. Adrianna Maria Borowicz

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej im. Roberta Kocha w Wolsztynie

dr n. med. Andrzej Jóźwiak

Zakład Geriatrii i Gerontologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, Oddział Geriatrii, Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych „Dziekanka” w Gnieźnie, Konsultant wojewódzki ds. geriatrii w województwie wielkopolskim

mgr Joanna Kostka

Zakład Medycyny Fizykalnej, I Katedra Rehabilitacji, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Tomasz Kostka

Klinika Geriatrii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis

Zakład Geriatrii i Gerontologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

mgr Ewa Zasadzka

Zakład Geriatrii i Gerontologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Fizjoterapia w geriatrii

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Redaktor ds. publikacji medycznych: Jolanta Jedlińska

Redaktor merytoryczny: Anna Nowosielska-Tiuryn

Korekta: Zespół

Projekt okładki i stron tytułowych: Maria Sosnowska

Zdjęcie na okładce: iStockPhoto

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2011 r., (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5733-1

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

I. GERIATRIA I GERONTOLOGIA

1. Podstawowe pojęcia geriatrii i gerontologii – Katarzyna Wieczorowska-Tobis

2. Zmiany narządowe towarzyszące procesowi starzenia się – Katarzyna Wieczorowska-Tobis

3. Specyfika pacjenta starszego – Katarzyna Wieczorowska-Tobis

II. PODSTAWY FIZJOTERAPII W GERIATRII

4. Trening zdrowotny osób starszych – Tomasz Kostka, Joanna Kostka

5. Testy służące do oceny sprawności funkcjonalnej osób starszych – Adrianna Maria Borowicz

6. Specyfika usprawniania starszych pacjentów – Joanna Kostka, Tomasz Kostka

7. Wykorzystanie metod fizjoterapeutycznych w postępowaniu u chorych z wybranymi wielkimi zespołami geriatrycznymi

7.1. Upadki i zaburzenia chodu – Adrianna Maria Borowicz

7.2. Otępienie – Ewa Zasadzka, Andrzej Jóźwiak

7.3. Nietrzymanie moczu – Adrianna Maria Borowicz

8. Szczegółowe problemy fizjoterapii osób starszych

8.1. Sarkopenia – Tomasz Kostka, Joanna Kostka

8.2. Problem unieruchomienia – Joanna Kostka, Tomasz Kostka

8.3. Odleżyny – Adrianna Maria Borowicz

8.4. Osteoporoza – Adrianna Maria Borowicz

8.5. Choroba zwyrodnieniowa stawów – Adrianna Maria Borowicz

8.6. Choroba Parkinsona – Ewa Zasadzka

8.7. Usprawnianie po udarze mózgu – Ewa Zasadzka, Adrianna Maria Borowicz

Test sprawdzający zdobytą wiedzę

Piśmiennictwo

Przedmowa

Celem wszystkich działań podejmowanych w stosunku do osób starszych powinno być utrzymanie ich jak najlepszej sprawności funkcjonalnej, rozumianej jako samodzielność i niezależność od pomocy innych osób. Tak więc priorytetem geriatrii są z jednej strony działania zmniejszające wpływ procesu starzenia się na organizm, a z drugiej takie, które ograniczają niesprawność wynikającą z często licznych procesów chorobowych.

Niezwykle ważny jest aktywny tryb życia, który pozwala na zmniejszenie nasilenia zmian narządowych wynikających z upływu czasu, takich jak np. zmniejszenie masy mięśniowej czy zmiany w tkance kostnej. Uważa się obecnie, że aktywność fizyczna rzeczywiście może pozytywnie modyfikować proces starzenia się. Podkreśla się również rolę fizjoterapii w leczeniu schorzeń wieku podeszłego. Stosowanie metod niefarmakologicznych pozbawione jest bowiem działań niepożądanych. W tym kontekście warto przypomnieć słowa Wojciecha Oczko, nadwornego lekarza Stefana Batorego i Zygmunta III Wazy, iż „ruch może zastąpić niemal każdy lek, ale żaden lek nie zastąpi ruchu”. Zasada ta znajduje potwierdzenie szczególnie w geriatrii. Należy zdawać sobie sprawę, że wprowadzenie leczenia fizjoterapeutycznego może pozwolić na usprawnienie chorych starszych, a przynajmniej na zmniejszenie tempa pogarszania sprawności.

Podręcznik poświęcony jest właśnie tym priorytetowym w geriatrii zagadnieniom. Jego autorzy są jednocześnie wykładowcami i praktykami zajmującymi się osobami starszymi. W publikacji zawarli aktualną wiedzę m.in. na temat wpływu aktywności fizycznej na proces starzenia się, analizy sprawności funkcjonalnej chorych starszych, zasad ich usprawniania oraz roli innych metod fizjoterapeutycznych w leczeniu pacjentów w wieku podeszłym. Dzielą się również doświadczeniami zdobytymi w codziennej pracy z pacjentami w starszym wieku.

Podręcznik jest adresowany do studentów wyższych uczelni medycznych i wychowania fizycznego oraz wyższych szkół zawodowych kształcących fizjoterapeutów. Z pewnością pomoże również w codziennej praktyce lekarzom, pielęgniarkom, terapeutom zajęciowym, a także nieformalnym opiekunom chorych starszych, czyli wszystkim osobom organizującym i sprawującym nad nimi opiekę. Usprawnianie stanowi bowiem bardzo ważny element tej opieki.

Redaktorzy

I. Geriatria i gerontologia

1 Podstawowe pojęcia geriatrii i gerontologii
Katarzyna Wieczorowska-Tobis

Wzrost zainteresowania procesem starzenia się, jego mechanizmami i konsekwencjami, wynika z zachodzącego na naszych oczach dynamicznego starzenia się ludności świata. Co więcej, prognozy demograficzne wskazują, że zjawisko to ulegnie w przyszłości znacznej intensyfikacji. Miarą procesu starzenia się jest m.in. wzrost liczebności najstarszych grup wiekowych.

Według skali starości demograficznej ONZ (Organizacja Narodów Zjednoczonych) o starym społeczeństwie można mówić, jeśli procent ludności w wieku co najmniej 65 lat wynosi ponad 7. Polska osiągnęła tę granicę w 1968 roku. Pod koniec 2008 roku (według danych EUROSTAT) w grupie tej było 13,5% populacji, czyli prawie dwukrotnie więcej, a według prognoz w roku 2060 będzie to aż 36,1%, czyli ponad 2,5 razy więcej. Przewiduje się jeszcze szybszy wzrost liczby osób w wieku co najmniej 80 lat (określanej jako 80+). Obecnie stanowią oni 3,0% całej populacji, a w 2060 roku mają według prognoz stanowić 13,0%, czyli ponad 4-krotnie więcej.

Zjawisko intensywniejszego przyrostu liczebności najstarszych grup wiekowych nosi nazwę podwójnego starzenia (lub siwienia siwych) i jest jedną z typowych cech procesu starzenia się społeczeństw. Jego konsekwencją jest zwiększone zapotrzebowanie na opiekę, gdyż to właśnie wśród osób najstarszych najwięcej jest chorych z licznymi patologiami, wymagających pomocy i wsparcia. Należy też podkreślić, że w ciągu rozpatrywanego czasu zmieni się sytuacja Polski na tle Europy – obecnie w Europie procent osób w wieku co najmniej 65 lat wynosi 17,1, czyli więcej niż w Polsce, a w roku 2060 będzie to 30,0%, czyli mniej niż w Polsce (społeczeństwo polskie starzeje się więc szybciej niż reszta Europy).

Wzrost odsetka osób starszych wynika z mniejszej liczby urodzeń, ale w przypadku krajów takich jak Polska ma też znaczenie migracja zarobkowa. Jednocześnie wydłuża się średnia długość życia w wyniku poprawy opieki medycznej – m.in. rozwoju medycyny i sprawniejszego leczenia chorób, zmniejszenia śmiertelności okołoporodowej, a także wprowadzenia i upowszechnienia metod prewencji, takich jak szczepienia ochronne.

Średnia długość życia, czyli wiek, do którego dożywa 50% osób w badanej populacji, w starożytnej Grecji wynosiła 20–30 lat, a pod koniec XIX wieku – około 40. Współcześnie dla całego świata szacuje się, że jest to nieco ponad 66 lat, co oznacza, że w ciągu XX wieku średnia długość życia wzrosła o mniej więcej tyle samo, ile w ciągu wcześniejszych ponad 2000 lat. Najintensywniejsze przyspieszenie tego procesu dotyczy ostatnich 50 lat – od 1960 roku w większości krajów Europy, USA i Kanadzie oraz Australii długość życia każdego roku wydłużała się o 3 miesiące.

Jednak w związku ze znacznymi różnicami w opiece zdrowotnej, stylu życia i diecie w różnych częściach świata w niektórych regionach średnia długość życia wynosi około 80 lat (np. Japonia, Finlandia czy Włochy), a w innych – niecałe 40 (np. Afganistan czy Zimbabwe). We wszystkich rozwiniętych krajach świata kobiety żyją dłużej niż mężczyźni, czyli w najstarszych grupach wiekowych istnieje coraz znaczniejsza przewaga kobiet. Zjawisko to określane jest jako feminizacja starości. Wynika ono ze zwiększonej umieralności mężczyzn we wcześniejszych grupach wiekowych i co za tym idzie z dłuższego przeciętnego trwania życia kobiet. Obecnie w Polsce średnia długość życia mężczyzn wynosi 71,4 lat, a kobiet – 80,0.

Jeśli chodzi o zapotrzebowanie na opiekę, to najważniejsza jest nie bezwzględna liczba przeżytych lat, ale liczba tzw. lat przeżytych w zdrowiu, czyli takich, w czasie których pomoc ze strony sytemu opieki zdrowotnej i społecznej nie jest potrzebna. Dla każdej grupy wiekowej można określić tzw. oczekiwane dalsze trwanie życia (czyli średnią liczbę lat, jaka pozostała osobie w danym wieku do przeżycia) i podzbiorem tej wartości są lata przeżyte w zdrowiu. Liczba tych lat dla mężczyzny w wieku 65 lat w Polsce w 2006 roku wynosiła 7,2 roku, a oczekiwane dalsze trwanie życia 14,5 roku. Dla kobiet – odpowiednio 8,1 i 18,8 roku. Oznacza to, że standardowy starszy mężczyzna przez krótszy czas jest niesprawny niż standardowa starsza kobieta. Jego zapotrzebowanie na opiekę jest więc mniejsze. Wskazuje na to również pośrednio liczba występujących w Polsce chorób przewlekłych u kobiet i mężczyzn w wieku co najmniej 70 lat – jest to odpowiednio 3,44 i 2,74 chorób.

W ciągu wieków w przeciwieństwie do średniej długości życia maksymalna długość życia nie uległa zmianie. Jest to liczba lat, którą osiągają najdłużej żyjące osoby w całej populacji. Uważa się ją za wartość genetycznie zdefiniowaną, ściśle ustaloną i szacuje na około 120 lat. Za najstarszą z najstarszych, czyli mającą najdłuższe życie, uważa się Jeanne Calment, która zmarła w 1997 roku, przeżywszy 122 lata i 164 dni. Co ważne, do późnej starości zachowała ona sprawność psychiczną i fizyczną.

Warto zdać sobie sprawę, że w przeszłości, gdy średnia długość życia wynosiła około 30 lat, osoby żyjące ponad 100 lat przeżywały ponad 3 pokolenia. Pozwoliło im to często uchodzić za mędrców, którzy wszystko wiedzą, gdyż bardzo długo żyją i mają duży bagaż doświadczeń.

Ponieważ w ciągu wieków średnia długość życia się wydłużyła, a maksymalna długość życia pozostała ta sama, różnica między nimi uległa znacznemu zmniejszeniu. Wszystkie więc działania podejmowane na rzecz zmniejszenia śmiertelności w rzeczywistości przybliżają te dwa parametry do siebie, np. w wyniku wprowadzenia szczepień ochronnych dla dzieci i zmniejszenia śmiertelności z powodu chorób zakaźnych wydłużeniu uległa średnia długość życia, ale nie maksymalna. Przypuszcza się, że opanowanie np. chorób układu krążenia będzie miało podobny efekt.

Pierwszy człon wyrazu gerontologia – geron – po grecku znaczy stary, starzec. Zgodnie z tym gerontologia jest to nauka zajmująca się badaniem i opisem procesu starzenia się oraz starości. Przedmiotem zainteresowania gerontologów są tak różne zagadnienia jak charakterystyka procesu starzenia się na poziomie komórkowym czy badanie praw rządzących starzeniem się społeczeństw. Nauka ta może również obejmować np. architekturę w aspekcie przystosowania obiektów do ich użytkowania przez osoby starsze.

Jednym z elementów gerontologii jest również geriatria, czyli dział medycyny poświęcony chorym osobom starszym, zajmujący się profilaktyką i leczeniem chorób występujących u pacjentów w starszym wieku. W geriatrii szczególnie ważne są metody leczenia niefarmakologicznego ze względu na brak działań niepożądanych, w tym np. fizjoterapia geriatryczna. Jest bowiem oczywiste, że u chorych np. z chorobą zwyrodnieniową w leczeniu dolegliwości bólowych rehabilitację traktować należy jako metodę leczenia z wyboru. Pozwala bowiem często na znaczne zmniejszenie dawek lub często nawet zaprzestanie stosowania leków, których działania uboczne są jednym z typowych problemów geriatrycznych (tzw. jatrogenny zespół geriatryczny).

Celem wszelkich działań podejmowanych w geriatrii jest maksymalizowanie sprawności funkcjonalnej osób starszych. Sprawność funkcjonalna oznacza samodzielność i niezależność, określa więc w sposób pośredni zapotrzebowanie starszych chorych na pomoc w codziennym funkcjonowaniu ze strony rodziny/opiekunów. Zmniejszenie tego zapotrzebowania przekłada się na zmniejszenie kosztów opieki.

Niesprawność w starości jest wypadkową procesu starzenia się oraz występujących chorób. Zmiany wynikające z procesu starzenia się są nieodwracalne, a będące konsekwencją chorób powinny być leczone. Geriatria zajmuje się zatem poszukiwaniem odwracalnych problemów zdrowotnych i ich rozwiązywaniem. Przykładem może być pacjent z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową stawów, u którego ze względu na  wspomniane powyżej ograniczenie ruchomości stawów kolanowych występuje nietrzymanie moczu – ograniczenie mobilności chorego powoduje, że nie jest on w stanie dotrzeć do ubikacji na czas (tzw. funkcjonalne nietrzymanie moczu, czyli występujące z powodu zmian zlokalizowanych poza układem moczowym). Nietrzymanie moczu z kolei prowadzi do izolacji i samotności z powodu obawy przed nieakceptacją nieprzyjemnego zapachu. Izolacja może zresztą u tych chorych wynikać z ograniczenia mobilności przy znacznym zaawansowaniu zmian stawowych. Wdrożenie właściwego programu fizjoterapii może znacznie usprawnić pacjenta (ryc. 1.1). Powinno też zdecydowanie poprawić jego jakość życia.

Starzenie się jest to proces nieodwracalnych zmian narządowych, który dotyczy wszystkich organizmów żywych. Jest to proces fizjologiczny, będący ostatnim etapem ontogenezy. Nie powoduje zmian zauważalnych z dnia na dzień; są one jednak wyraźne w dłuższym okresie.

Starzenie się definiuje się jako postępujące wraz z wiekiem ograniczanie rezerwy czynnościowej narządów, które utrudnia utrzymanie homeostazy. Rezerwa czynnościowa jest to możliwość dostosowania funkcji narządu do aktualnych potrzeb, szczególnie ważna w warunkach stresu, i powinna być rozumiana jako zdolność do utrzymania sprawnej funkcji narządu w przypadku obciążenia. Tak więc w sytuacji zadziałania dowolnego czynnika potencjalnie chorobotwórczego u osób starszych łatwiej dochodzi do procesu chorobowego. To zawężenie homeostazy typowe dla wieku podeszłego nosi nazwę homeostenozy.

Rycina 1.1. Konsekwencje wdrożenia i niewdrożenia programu fizjoterapii u chorego z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową stawów.

Można to prześledzić na przykładzie jednego z typowych problemów występujących w starości, czyli upadków. Zwiększenie ryzyka upadków u zdrowych osób starszych nie oznacza, że osoby starsze przewracają się w związku z zaawansowanym wiekiem, ale np. na skutek zmian zachodzących w procesie starzenia (m.in. zmniejszenia masy mięśniowej, ograniczenia ruchomości stawów, pogorszenia koordynacji psychoruchowej, zwolnienia reakcji odruchowych) potykająca się osoba starsza ma dużo większą możliwość upadku niż znajdująca się w analogicznej sytuacji osoba młoda.

Innym przykładem może być ograniczenie spożycia płynów. Starzejące się prawidłowo nerki nie powinny mieć problemu z utrzymaniem bilansu wodnego organizmu – objętość wydalanego moczu jest na bieżąco dostosowywana do objętości spożywanych płynów. Jednak wraz z wiekiem maleje możliwość zwiększenia zagęszczania moczu przez nerki i stąd zmniejszenie spożycia płynu (zwłaszcza znaczne lub długotrwałe) znacznie łatwiej prowadzi do odwodnienia u osób starszych niż u młodych. Warto też pamiętać, że wraz z wiekiem pogarsza się funkcjonowanie ośrodka pragnienia, czyli osoby starsze nie czują, że występuje u nich negatywny bilans płynów (zwiększenie utraty nad podażą), a więc również nie dążą do jego wyrównania.

Tak więc, choć proces starzenia sam nie powoduje chorób, to jednak wyraźnie ułatwia ich występowanie. Prowadzi bowiem do pogorszenia funkcji narządów, w efekcie czego w miarę upływu lat czynnik potencjalnie chorobotwórczy (stres) musi ograniczyć funkcję narządu w coraz mniejszym stopniu, aby wywołać załamanie homeostazy, czyli proces chorobowy (ryc. 1.2). Można to prześledzić na przykładzie kości.

Rycina 1.2. Starzenie się narządowe na przykładzie starzenia się kości.

Kość jest tkanką, która ulega ciągłej przebudowie. Zachodzą w niej podczas całego życia dwa procesy: proces resorpcji kości i proces kościotworzenia. Wzajemny stosunek obydwu procesów w różnych okresach życia jest inny. Do około 20. roku życia proces kościotworzenia przeważa nad procesem resorpcji i w wyniku tego następuje przyrost masy kostnej (faza 1). Następnie osiągany jest poziom dynamicznej równowagi, w którym intensywność obydwu procesów jest porównywalna. Osiągnięte plateau nosi nazwę szczytowej masy kości (faza 2) i jest jednym z czynników definiujących indywidualne ryzyko osteoporozy. W procesie starzenia się dochodzi nieodwracalnie do zmniejszenia się masy kości w wyniku przewagi procesu resorpcji nad kościotworzeniem (faza 3 odpowiada procesowi starzenia się przedstawionemu na ryc. 1.2). Prowadzi to do stopniowego zmniejszenia się masy kości, w wyniku czego wzrasta ryzyko osteoporozy (rozdział 8.4). Nie oznacza to, że wszystkie osoby starsze chorują na osteoporozę. Jednak czynniki, takie jak nieodpowiednia dieta (niska zawartość wapnia i witaminy D_3) czy siedzący tryb życia, powodują, że u osób starszych dużo łatwiej dochodzi do patologicznych złamań niż u osób młodych. Podobne znaczenie mają procesy chorobowe (np. nadczynność tarczycy) czy stosowane leki (np. steroidy).

Innym przykładem zmian wynikających z procesu starzenia się jest sarkopenia, czyli zmniejszenie masy mięśni (rozdział 8.1). Sarkopenia jest jednym z czynników pogarszających sprawność funkcjonalną, ale fizjologiczny ubytek masy mięśniowej nie jest tak znaczny, aby mógł prowadzić do zaburzeń mobilności. Jeśli jednak osoba starsza jest niedożywiona, szybko jako substrat energetyczny zaczynają służyć mięśnie i sarkopenia ulega nasileniu, co m.in. nasila ryzyko upadków. Należy o tym pamiętać
m.in. podczas odchudzania osób starszych. Zmniejszenie jedynie podaży kalorii bez zwiększenia wysiłku fizycznego niesie ze sobą ryzyko ubytku beztłuszczowej masy ciała w wyniku nasilenia sarkopenii, co może znacznie pogorszyć sprawność. Przykładem może być pacjent ze znacznymi zmianami zwyrodnieniowymi w stawach kończyn dolnych, który porusza się z dużym trudem o kulach. Zwiększenie aktywności fizycznej musi być bezwzględnie dostosowane do możliwości chorego, co należy brać pod uwagę, zalecając choremu redukcję masy ciała (ryc. 1.3).

Rycina 1.3. Zagrożenia wynikające z odchudzania się u osób starszych bez zwiększenia wydatku energetycznego.

Proces starzenia się zachodzący przy nieobecności chorób, czyli taki, w którym zmiany narządowe wynikają jedynie z upływu czasu, określa się jako starzenie się normalne (określane jako zwyczajne lub czasem jako fizjologiczne). Tempo nasilenia zmian narządowych jest indywidualne, co oznacza, że proces starzenia się jest osobniczo zmienny. Nie budzi już dziś jednak wątpliwości, że jedną z ważnych determinant tempa starzenia się jest aktywność fizyczna i że jej brak przyspiesza zmiany narządowe wynikające z upływu czasu. Starzenie się przy nieobecności chorób jest stosunkowo rzadkie, jednak możliwe. Jego przykładem są zdrowi i sprawni 100-latkowie, w tym również tzw. superstulatkowie (osoby, które ukończyły 110. rok życia). Optymalną jego formę określa się jako starzenie się pomyślne (albo starzenie się z sukcesem – od ang. successful aging).

Przeciwieństwem normalnego starzenia się jest starzenie się patologiczne, czyli takie, w którym równolegle do zmian wynikających z upływu czasu występują zmiany wynikające z chorób przewlekłych. Zmiany narządowe wynikające z upływu czasu są wówczas zawsze spotęgowane przez procesy chorobowe. Obecność tych chorób przyspiesza proces starzenia się, gdyż dodatkowo pogarsza funkcję starzejących się narządów.

Starzenie się jest procesem jednokierunkowym, ciągłym i nieodwracalnym, który nieuchronnie prowadzi do starości. Starość najłatwiej jest zdefiniować w odniesieniu do wieku kalendarzowego, czyli liczby ukończonych lat. Rozpoczyna się ona w momencie ukończenia 65. roku życia. Uważa się, że granicę tę wprowadził kanclerz Otton von Bismarck pod koniec XIX wieku, ustalając wiek emerytalny w niemieckim systemie ubezpieczeń społecznych właśnie na 65 lat.

Rycina 1.4. Komponenta problemów socjalno-bytowych w chorobowości geriatrycznej.

Pierwsze 10 lat starości jest to tzw. starość wczesna. Starość późna rozpoczyna się po ukończeniu 75. roku życia i wtedy w problemach zdrowotnych ważną rolę odgrywa komponenta socjalno-bytowa (ryc. 1.4). Granica starości wyznaczona wiekiem kalendarzowym jest arbitralnie ustalona i nie przekłada się na tzw. wiek biologiczny (określany też jako wiek czynnościowy lub sprawnościowy) wynikający z zaawansowania zmian narządowych. Jednak stosuje się ją powszechnie ze względu na brak równie prostego parametru służącego do oceny wieku czynnościowego.

Granica starości jest więc umowna, podobnie jak granica dojrzałości w wieku 18 lat. Dla procesu starzenia się większe znaczenie niż sam wiek ma przejście na emeryturę, często utożsamiane ze starością, które wiąże się z powstaniem nowej sytuacji życiowej wynikającej z utraty roli zawodowej i najczęściej z pogorszeniem sytuacji finansowej.

Starość przez długi czas była postrzegana negatywnie z jednej strony z powodu utraty pełnionych ról społecznych, a z drugiej z powodu kojarzenia jej z niedołężnością i otępieniem. Kult młodości i sprawności doprowadził do dyskryminacji ze względu na wiek (ageism). Starość należy jednak postrzegać, uwzględniając zdobyte doświadczenia. Wraz ze wzrastającą liczbą osób starszych świadomość pozytywnych aspektów starzenia staje się coraz powszechniejsza.

Pytania podsumowujące:

1. Zdefiniuj pojęcia średniej długości życia i maksymalnej długości życia.

2. Co oznacza pojęcie homeostenozy? W jaki sposób wiąże się ono z procesem narządowego starzenia?

3. Co to jest starzenie patologiczne?

2 Zmiany narządowe towarzyszące procesowi starzenia się
Katarzyna Wieczorowska-Tobis

Uważa się, że starzenie się, mierzone zmniejszeniem rezerwy czynnościowej, rozpoczyna się między 30. a 40. rokiem życia. Jednak poglądy dotyczące postępu procesu starzenia się w obrębie poszczególnych narządów zmieniają się wraz z rozwojem nauki. Staje się bowiem jasne, że przynajmniej część zmian wcześniej przypisywanych starzeniu się wynika z procesów chorobowych.

Przykładem może być przewód pokarmowy. Przez długi czas uważano, że wraz z wiekiem dochodzi zawsze do zmniejszenia kwaśności soku żołądkowego i zwolnienia perystaltyki jelit. Jak jednak pokazują ostatnie badania, zmniejszenie kwaśności wynika z dużej częstości infekcji Helicobacter pylori w populacji osób starszych. U części z nich przebiega ona subklinicznie, stąd osoby te są kwalifikowane jako „zdrowe”. Coraz więcej jest również zwolenników poglądu, że zwolnienie perystaltyki jelit w starości jest konsekwencją diety i stylu życia, a nie upływu czasu.

Aby bowiem zdefiniować jednoznacznie zmiany narządowe wynikające z upływu czasu, należałoby rozpocząć badania na wielotysięcznej grupie osób w wieku 20–30 lat i powtarzać obserwacje np. co 10 lat, każdorazowo wyłączając z badań osoby, u których w tym czasie pojawiły się choroby przewlekłe. Badania takie należałoby zakończyć nie wcześniej niż po 50–60 latach. Z przyczyn metodologicznych takich badań się nie prowadzi – nawet badania 30–40-letnie należą do rzadkości. Najczęściej więc definiuje się zmiany wynikające ze starzenia się, porównując grupy zdrowych osób młodych i starszych (choć jest oczywiste, że te ostatnie bardzo trudno jest nie tylko znaleźć, ale i zdefiniować). Niektóre zmiany uważane wcześniej za efekt starzenia się są więc dziś leczone, gdyż  wykazano ich związek z procesami chorobowymi.

Nie budzi wątpliwości, że u zdrowych osób starszych homeostaza jest zachowana, czyli obserwowane zmiany nie są wystarczające, aby wywołać chorobę. Jednak w warunkach obciążenia dużo łatwiej dochodzi do dekompensacji. Dodatkowo zmiany wynikające ze starzenia się mogą być nasilone przez brak codziennej aktywności fizycznej (rozdział 8.2).

W procesie starzenia się tempo podstawowej przemiany materii ulega zwolnieniu o około 1–2% na dekadę, począwszy od 30. roku życia. W związku z tym, jeśli dieta jest nieodpowiednia, dochodzi do przyrostu masy ciała. Sprzyja też temu zmniejszenie aktywności fizycznej.

Nawet jednak jeśli osoba starsza ma cały czas tę samą masę ciała jak w wieku lat 20–30, to ma inną zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie. Wraz z wiekiem dochodzi do obniżenia się masy mięśni (tzw. beztłuszczowej masy ciała) i zwiększenia się zawartości tkanki tłuszczowej – między 20. a 70. rokiem życia od 20 do nawet 45% (bardziej u kobiet niż u mężczyzn ze względu na zmniejszenie aktywności estrogenów).

Co więcej, wraz z wiekiem tkanka tłuszczowa zaczyna gromadzić się w obrębie brzucha w wyniku zmniejszenia wytwarzania hormonu wzrostu przez przysadkę. Zjawisko m.in. obniżonego wytwarzania tego hormonu określa się jako somatopauzę – wyraźny spadek obserwowany jest po 40. roku życia. Może się więc okazać, że pomimo prawidłowej masy ciała w starości pojawia się otyłość brzuszna. Uważa się, że somatopauza ma również znaczenie w wywoływaniu sarkopenii.

Wraz z wiekiem zmniejsza się również całkowita zawartość wody w ustroju – między 20. a 80. rokiem życia prawie o 1/5.

Starzenie się układu ruchu

Proces starzenia się obejmuje wszystkie elementy układu ruchu, czyli kości, mięśnie i stawy (chrząstki, więzadła i ścięgna, torebki stawowe). Zmiany dotyczą również układu nerwowego (m.in. pogorszenie propriocepcji, czyli czucia głębokiego – dotyczy ułożenia poszczególnych części ciała).

Starzenie się kości zostało przedstawione w rozdziale 8.4, a starzenie się mięśni (sarkopenia) w rozdziale 8.1.

Jeśli chodzi o stawy, to w obrębie chrząstek stawowych dochodzi do zmian jakościowych i zmniejszenia zawartości wody, czego efektem jest ich ścieńczenie i usztywnienie, a w konsekwencji zwiększenie podatności na urazy mechaniczne. Nasila to ryzyko powstania zmian zwyrodnieniowych. Uważa się, że nawet w przypadku normalnego funkcjonowania dochodzi do mikrourazów, których sumowanie może być początkiem zmian zwyrodnieniowych, gdy istnieją dodatkowe czynniki ryzyka, np. nadmierne obciążenie u osób otyłych.

Równocześnie obserwuje się zmniejszenie elastyczności więzadeł i torebek stawowych. Powoduje to ograniczenie zakresu ruchów w stawach i sprzyja ich uszkodzeniu w wyniku nawet niewielkich urazów.

Zmiany w narządach zmysłów

Najbardziej charakterystyczne zmiany dotyczą narządu wzroku i słuchu.

Cechą starzejącego się oka jest presbyopia, czyli tzw. starczowzroczność. Jest to pogorszenie widzenia na bliskie odległości w wyniku zmniejszenia zdolności akomodacji oka, co z kolei wynika ze zmniejszenia elastyczności soczewki. Jednocześnie obserwuje się również m.in. pogorszenie widzenia w warunkach niewystarczającego oświetlenia.

Presbyacusis oznacza ogół zmian wywołanych w narządzie słuchu przez proces starzenia się. Zmiany są wyraźniejsze u osób narażonych na hałas. Presbyacusis obejmuje obustronne, symetryczne pogorszenie słuchu, które dotyczy głównie wysokich tonów. W wyniku tego utrudnione jest np. rozumienie mowy w hałasie, np. w zatłoczonych pomieszczeniach lub w sytuacji, gdy kilka osób mówi jednocześnie.

Starzenie się układu sercowo-naczyniowego

Obciążeniem dla układu krążenia są oczywiście patologie, ale również wysiłek. W starości, nawet u osób zdrowych, zmniejsza się tolerancja wysiłku, ponieważ pojemność minutowa (objętość krwi przepompowywana przez serce podczas minuty) może nie wzrosnąć proporcjonalnie do potrzeb. Pojemność minutowa jest iloczynem częstości rytmu serca i objętości wyrzutowej, czyli objętości krwi wypompowywanej przez serce podczas pojedynczego skurczu. U osób starszych obniżeniu ulega maksymalna częstość rytmu serca podczas wysiłku (o około 25% między 20. a 80. rokiem życia) i maksymalna kurczliwość podczas wysiłku (nawet o 60%; choć kurczliwość mięśnia sercowego w spoczynku się nie zmienia).

Do typowych zmian występujących wraz z upływem czasu w obrębie serca i naczyń należą:

→ Zmniejszenie syntezy i uwalniania czynników naczyniorozkurczających przez komórki endotelium naczyniowego, w tym m.in. tlenku azotu – nasila to ryzyko miażdżycy ze względu na rolę tego związku w regulacji homeostazy w obrębie ścian naczyń.

→ Zmniejszenie elastyczności naczyń tętniczych – w wyniku tego wraz z wiekiem dochodzi do wzrostu skurczowego ciśnienia krwi; u osób zdrowych nie przekracza ono wartości prawidłowych, ale zwiększa to ryzyko powstania tzw. izolowanego skurczowego nadciśnienia tętniczego krwi (mają tu również znaczenie m.in. wspomniane zmiany w obrębie endotelium).

→ Zmniejszenie zdolności relaksacji mięśnia sercowego, zwłaszcza lewej komory – sprzyja to powstawaniu niewydolności serca, choć oczywiście jej nie powoduje. Najczęstszą formą niewydolności serca w najstarszych grupach wiekowych (po 80. roku życia) jest niewydolność rozkurczowa, czyli taka, w której upośledzone jest napełnianie komór serca, zwłaszcza lewej, ale kurczliwość jest prawidłowa.

→ Zmniejszenie aktywności węzła zatokowo-przedsionkowego – prowadzi do niewielkiego zwolnienia rytmu serca w spoczynku i sprzyja zaburzeniom rytmu serca; zaburzeniom rytmu z tendencją do tachykardii sprzyja też m.in. zmniejszenie napięcia nerwu błędnego.

→ Zmniejszenie odpowiedzi na stymulację β-adrenergiczną wynikające ze zmian na poziomie receptorów – oznacza to zmiany w reakcji na stres i obciążenie (co opisano powyżej); uważa się, że może to mieć też znaczenie np. dla zwiększenia ryzyka hipotonii ortostatycznej w starości.

Starzenie się układu oddechowego

U zdrowych osób starszych parametry wymiany gazowej są niezaburzone mimo licznych, dość dobrze scharakteryzowanych zmian w układzie oddechowym. Przyznać jednak trzeba, że zmiany w układzie oddechowym wynikające z procesu starzenia się są w dużym stopniu modyfikowane przez oddziaływania środowiska i ich wyodrębnienie jest często trudne lub na obecnym etapie wiedzy wręcz niemożliwe. Nasilenie obserwowanych zmian zależy m.in. od stanu odżywienia w dzieciństwie, ewentualnych przebytych chorób układu oddechowego, ekspozycji na zanieczyszczenia (w tym także biernego palenia – oczywiste jest bowiem, że czynne palenie przyspiesza obserwowane zmiany) czy aktywności fizycznej.

Najbardziej charakterystyczne zmiany w układzie oddechowym wynikające ze starzenia się to:

1. Zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej – m.in. w wyniku zmniejszenia masy mięśni oddechowych i spadku wytrzymałości ich skurczu. Jest to jedna z przyczyn zwiększenia wysiłku mięśniowego koniecznego do porównywalnego rozciągnięcia klatki piersiowej, a to z kolei zwiększa ryzyko zmęczenia mięśni podczas przyspieszenia lub pogłębienia oddechu, czyli np. podczas wysiłku. Przekłada się to na ograniczenie jego tolerancji.

2. Zmniejszenie pojemności życiowej płuc (VC – vital capacity) – różnica objętości płuc podczas maksymalnego wdechu i maksymalnego wydechu przy braku zmian objętości oddechowej (TV – tidal volume), czyli objętości wprowadzanej do płuc podczas spoczynkowego oddychania. Jednocześnie jednak prawie proporcjonalnie do spadku VC zwiększeniu ulega objętość zalegająca (RV – residual volume), czyli objętość powietrza pozostająca w płucach po wykonaniu maksymalnego wydechu. Między 30.–40. a 70.–80. rokiem życia RV ulega podwojeniu, co oznacza, że wydech staje się mniej efektywny (ryc. 2.1). Wiąże się to ze zmniejszeniem elastyczności płuc i powoduje, że wraz z wiekiem wrasta ryzyko rozedmy.

Rycina 2.1. Porównanie objętości zalegającej (RV) i pojemności życiowej płuc (VC) w procesie starzenia się.

3. Pogorszenie wymiany gazowej (m.in. w wyniku zmniejszenia powierzchni wymiany gazowej) – prowadzi do obniżenia prężności tlenu we krwi tętniczej; choć więc wartości referencyjne utlenowania krwi nie ulegają zmianie, to jednak zwiększa się ryzyko hipoksemii w warunkach obciążenia.

4. Osłabienie odruchu kaszlu i zmniejszenie klirensu rzęskowego – sprzyja zaleganiu wydzieliny w drzewie oskrzelowym, a to z kolei ułatwia rozwój bakterii i zwiększa ryzyko infekcji (ryzyko to jest dodatkowo zwiększone na skutek zmian w układzie immunologicznym).

Starzenie się układu nerwowego

W procesie starzenia się mózgu zmniejsza się liczba neuronów, jednak uważa się, że dla prawidłowego funkcjonowania tego narządu podstawowe znaczenie ma sprawność przekazywania sygnału między poszczególnymi komórkami, a nie liczba komórek. Tak więc wraz z upływem czasu i zmniejszeniem liczby komórek nerwowych dochodzi do wykształcenia dodatkowych połączeń między istniejącymi komórkami, co pozwala na kompensację zmniejszającej się liczby komórek. W związku z tym w starzeniu się przy nieobecności procesów chorobowych zmiany w zakresie funkcji poznawczych są stosunkowo niewielkie i dotyczą głównie pogorszenia zapamiętywania i pamięci świeżej. Wynika to zresztą również m.in. ze zmian w zakresie syntezy neuroprzekaźników (np. zmniejszona synteza acetylocholiny).

Jedną z najbardziej charakterystycznych zmian w obwodowym układzie nerwowym jest zwolnienie przewodzenia impulsu, w wyniku czego wydłużeniu ulega czas reakcji odruchowych. Charakterystyczne jest również osłabienie czucia obwodowego, zwłaszcza wibracji i czucia głębokiego. Wszystkie te zmiany zwiększają ryzyko wielu patologii, w tym np. upadków.

Starzenie się układu moczowego

Wraz z wiekiem na poziomie makroskopowym dochodzi do zmniejszenia masy, wielkości i objętości nerek. Na poziomie mikroskopowym odpowiada temu zmniejszenie liczby czynnych nefronów. Nefron jest najmniejszą anatomiczną i czynnościową jednostką nerek; liczba nefronów w obrębie nerek szacowana jest na 2–3 mln. Niewielkie zmniejszenie ich liczby nie prowadzi do zaburzeń homeostazy, jednak te nefrony, które pozostały, muszą przejąć funkcję innych, a więc działają w warunkach nadmiernego obciążenia.

Zachodzące wraz z wiekiem zmiany czynnościowe, które wynikają ze zmniejszenia liczby czynnych nefronów, to: zmniejszenie nerkowego przepływu krwi i spadek filtracji kłębuszkowej. Filtracja kłębuszkowa określa zdolność nerek do oczyszczania osocza z substancji toksycznych (między 30. rokiem życia a 80. parametr ten może ulec zmniejszeniu nawet o 50%).

Mimo znacznego pogorszenia czynności nerek nie obserwuje się wzrostu stężenia kreatyniny w surowicy krwi – parametr ten służy do oceny funkcji nerek. Wynika to ze stopniowego zmniejszania się masy mięśni (ocenia się, że między 40. a 80. rokiem życia stężenie kreatyniny zmniejsza się o 5–10%).

Wraz z wiekiem dochodzi również do zmian atroficznych w obrębie cewek nerkowych, co prowadzi do pogorszenia ich funkcji. Obejmuje to zmniejszenie zdolności nerek do:

→ zagęszczania i rozcieńczania moczu;

→ regulacji stężeń elektrolitów w surowicy (głównie sodu i potasu);

→ regulacji gospodarki kwasowo-zasadowej.

Zgodnie z definicją starzenia się zmiany te u zdrowych osób starszych są stosunkowo niewielkie i w warunkach podstawowych nie powodują zaburzeń ani homeostazy wodno-elektrolitowej, ani kwasowo-zasadowej. Zawsze jednak prowadzą do obniżenia zdolności adaptacyjnych w warunkach stresu i stąd np. w przypadku zmniejszonej podaży płynów łatwo dochodzi do odwodnienia.

W procesie starzenia się dochodzi również do charakterystycznych zmian w obrębie pęcherza i cewki moczowej. Wszystkie one sprzyjają występowaniu nietrzymania moczu. Należą do nich:

→ Zmniejszenie maksymalnej objętości pęcherza.

→ Skrócenie czasu między uczuciem pierwszego parcia na mocz a przymusowym oddaniem moczu.

→ Zmniejszenie kurczliwości wypieracza pęcherza, co powoduje zwiększenie objętości moczu zalegającej po mikcji. Jednocześnie wraz z wiekiem dochodzi do spontanicznych skurczy wypieracza pęcherza, co przy pogorszeniu funkcji zwieracza również sprzyja nietrzymaniu moczu.

→ U kobiet dochodzi do skrócenia cewki moczowej i zmniejszenia efektywności zwieracza cewki moczowej (to ostatnie zjawisko jest nasilone zwłaszcza u wieloródek).

→ U mężczyzn zwiększa się rozmiar gruczołu krokowego, choć tak znaczny wzrost, że utrudniony jest odpływ moczu z pęcherza, nie jest nigdy wynikiem starzenia się przy nieobecności procesów chorobowych.