© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i metodyka zabiegów fizjoterapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań fizjoterapii, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych metod fizjoterapii.

Recenzent: prof dr hab. n. med. Marek Napiontek

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Beata Tarnowska

Korekta: Anna Perzyńska

Producent: Anna Paziewska

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: belchonock/123RF

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2020 r., (wyd. II poprawione i rozszerzone)

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-6071-3

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Naukowego: Monika Lipiec / Woblink

Autorzy

ANETA BAC – doktor habilitowana nauk o kulturze fizycznej, profesor AWF w Krakowie, magister rehabilitacji ruchowej, certyfikowany nauczyciel terapii zajęciowej. Nauczyciel akademicki w zakresie fizjoterapii w ortopedii, fizjoterapii w chirurgii ogólnej, terapii zajęciowej w ortopedii oraz ergonomii środowiskowej. Współautorka licznych publikacji naukowych z zakresu fizjoterapii i terapii zajęciowej, podręczników z zakresu terapii zajęciowej, autorka licznych wystąpień z zakresu fizjoterapii i terapii zajęciowej na konferencjach krajowych i zagranicznych. W swojej pracy naukowej skupia się głównie na problematyce patologii stóp u dzieci i dorosłych. Członek Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji, współzałożycielka i prezes Polskiego Stowarzyszenia Terapii Zajęciowej, dyrektor Instytutu Nauk Stosowanych Wydziału Rehabilitacji Ruchowej AWF w Krakowie. Swoje doświadczenie zawodowe zdobywała we współpracy z placówkami krajowymi oraz zagranicznymi m.in. w Belgii, Finlandii i we Włoszech, ukończyła też liczne kursy z zakresu fizjoterapii w ortopedii.

AGNIESZKA JANKOWICZ-SZYMAŃSKA – doktor habilitowana nauk o kulturze fizycznej, profesor PWSZ w Tarnowie, magister fizjoterapii. Instruktor sportu osób niepełnosprawnych i hipoterapii. Specjalizuje się w analizie i korekcji wad postawy. Ukończyła około trzydziestu kursów i szkoleń podnoszących kwalifikacje zawodowe. Autorka kilkudziesięciu publikacji w czasopismach naukowych oraz licznych wystąpień na konferencjach krajowych i zagranicznych. Przetłumaczyła z języka niemieckiego książkę Renaty Horst PNF i strategie motoryczne. Redaktor zarządzający czasopisma Health Promotion & Physical Activity. Brała udział w licznych projektach popularyzujących naukę.

HENRYK LISZKA – doktor nauk medycznych, lekarz specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Nauczyciel akademicki w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, adiunkt w Katedrze Anatomii UJ CM, starszy asystent w Oddziale Klinicznym Ortopedii i Rehabilitacji Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Specjalizuje się w chirurgii stopy i stawu skokowo-goleniowego. Autor i współautor rozdziałów książki, licznych publikacji naukowych oraz licznych wystąpień na konferencjach krajowych i zagranicznych z zakresu chirurgii stopy i stawu skokowo-goleniowego. Organizator sympozjów i szkoleń naukowych, wykładowca i instruktor licznych kursów chirurgii stopy i stawu skokowo-goleniowego, propagator nowoczesnej chirurgii stopy i stawu skokowo-goleniowego w Polsce, w tym chirurgii przezskórnej. Członek Polskiego Towarzystwa Ortopedii i Traumatologii, Polskiego i Europejskiego Towarzystwa Stopy i Stawu Skokowo-Goleniowego, Polskiego Towarzystwa Artroskopowego, Polskiego Towarzystwa Anatomicznego, Stowarzyszenia Chirurgów Małoinwazyjnych Stopy GRECMIP. Odbył liczne staże zawodowe z zakresu chirurgii stopy i stawu skokowo-goleniowego w renomowanych ośrodkach m.in. w Stanach Zjednoczonych, Holandii, Niemczech, Szwajcarii i Austrii.

SABINA KACZOR – doktor nauk o kulturze fizycznej, magister fizjoterapii, praktykująca fizjoterapeutka. Ukończyła liczne kursy z zakresu fizjoterapii, m.in. PNF, Cyrax, Mulligan, Kinesiotaping. W swojej pracy zawodowej i naukowej zajmuje się głównie problematyką patologii stóp u dorosłych oraz dzieci. Prowadzi również zajęcia z zakresu rehabilitacji ortopedycznej ze studentami fizjoterapii na AWF w Krakowie. Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Fizjoterapii, współautorką publikacji naukowych oraz wystąpień na krajowych i zagranicznych konferencjach naukowych.

Przedmowa

Chirurgia stopy i stawu skokowo-goleniowego rozwija się dynamicznie zarówno w Polsce, jak i na świecie. W 2007 r. zainicjowano powstanie Polskiego Towarzystwa Stopy i Stawu Skokowo-Goleniowego (Polish Foot and Ankle Society – PFAS). Było to dodatkowym impulsem do rozwoju tej dyscypliny i zaowocowało licznymi zjazdami, konferencjami i publikacjami na ten temat. W 2018 r. ukazał się, pod redakcją prof. Marka Napiontka, pierwszy polski podręcznik z tego zakresu.

Niezbędną częścią procesu leczenia jest, zwłaszcza w ortopedii, rehabilitacja. Tym bardziej z wielką satysfakcją przyjąłem opracowanie dotyczące leczenia schorzeń stopy i stawu skokowo-goleniowego, które stanowi uzupełnienie wiedzy w tej dziedzinie. Doświadczenie i wiedza autorów dały znakomite rezultaty. Publikacja wnosi wiele do naszej wiedzy i przyczyni się zapewne do poszerzenia umiejętności terapeutycznych.

dr hab. n. med. Artur Gądek, prof. UJ

Kierownik Kliniki Ortopedii i Fizjoterapii UJ CM

Od autorów

Stopa i staw skokowo-goleniowy to jedne z najważniejszych elementów układu ruchu człowieka. Stopy stanowią podparcie dla całego ciała i razem ze stawami skokowo-goleniowymi są niezbędne do utrzymania prawidłowej postawy i chodu. Dysfunkcje w obrębie stopy i stawu skokowo-goleniowego są powszechnym problemem ortopedycznym, jednak przez wielu pacjentów są lekceważone jako nie dość istotne, przez co fizjoterapeuci borykają się często z bardzo zaawansowanymi patologiami. Z tego powodu proces leczenia jest długotrwały, a pacjenci nierzadko muszą być poddani interwencji chirurgicznej, by uzyskać oczekiwany efekt leczenia. Dodatkowo polscy fizjoterapeuci nie dysponują standardami postępowania w przypadku konkretnych problemów związanych ze stopą i stawem skokowo-goleniowym, dlatego ciągle poszukują nowych rozwiązań mogących pomóc w skutecznym leczeniu wspomnianych patologii.

Nasza książka jest pierwszą na rynku polskim publikacją omawiającą metody i techniki fizjoterapeutyczne w leczeniu dysfunkcji ortopedycznych oraz urazowych stopy i stawu skokowo-goleniowego. Naszym celem było nie tylko przybliżenie czytelnikowi najnowszych metod diagnostyki czy leczenia chirurgicznego patologii stopy i stawu skokowo-goleniowego, lecz przede wszystkim usystematyzowanie i pokazanie możliwości fizjoterapeutycznych, stanowiących podstawę postępowania leczniczego lub będących przygotowaniem do leczenia operacyjnego tych okolic, a także jego uzupełnieniem.

Adresatami naszej książki są głównie praktykujący fizjoterapeuci, mamy jednak nadzieję, że znajdzie ona uznanie i okaże się przydatna również w praktyce lekarzy ortopedów czy traumatologów, a także będzie wykorzystywana w toku nauki przez studentów fizjoterapii i medycyny.

Aneta Bac

Agnieszka Jankowicz-Szymańska

Henryk Liszka

Sabina Kaczor

Miejsce fizjoterapeuty w zespole terapeutycznym w świetle Ustawy o zawodzie fizjoterapeuty

Ustawa o zawodzie fizjoterapeuty z dnia 25 września 2015 r. szczegółowo określa kompetencje fizjoterapeuty. W skrócie, zadania fizjoterapeuty są tam opisane jako przeprowadzanie diagnostyki funkcjonalnej, kwalifikowanie, planowanie i prowadzenie fizykoterapii, kinezyterapii i masażu, zlecanie i dobieranie wyrobów medycznych, prowadzenie fizjoprofilaktyki i wykonywanie działań mających podtrzymać lub zwiększyć sprawność i wydolność organizmu oraz zapobiegać niepełnosprawności. Fizjoterapeuta ma także obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej.

Założenia te są spójne z kompetencjami określonymi przez Światową Konfederację Fizjoterapii, zgodnie z którymi fizjoterapeuta powinien mieć umiejętność badania i diagnozowania pacjenta pod kątem oceny funkcjonalnej a także planowania i ewaluacji terapii. Należy pamiętać, że w świetle obowiązujących przepisów fizjoterapeuta bez dodatkowych szkoleń pielęgniarskich nie ma uprawnień do wykonywania zabiegów inwazyjnych, które wymagają przerwania ciągłości skóry.

Praca fizjoterapeuty polega na stałej komunikacji i współdziałaniu z zespołem terapeutycznym (konieczność ta jest szczególnie widoczna, gdy pacjent wymaga przygotowania do leczenia operacyjnego i usprawniania po zabiegu, innym ewidentnym przypadkiem jest prowadzenie pacjenta z bólem przewlekłym). Mimo szerokich uprawnień, jakie daje Ustawa o zawodzie fizjoterapeuty, jedyną osobą, która ma prawo do zlecania dodatkowych badań i szczegółowej diagnostyki obrazowej (RTG, USG, TK, MRI), włączenia leczenia farmakologicznego lub wystawiania zwolnień z pracy bądź wykonywania ćwiczeń fizycznych pozostaje lekarz.

Fizjoterapia jest integralnym obszarem nauk medycznych, a zawód fizjoterapeuty stał się samodzielnym zawodem medycznym. Doskonalenie umiejętności i poszerzanie specjalistycznej wiedzy jest obowiązkiem każdego fizjoterapeuty, który ponosi odpowiedzialność za efekty swojej pracy z pacjentami.

Spis treści

1. Anatomia palpacyjna oraz biomechanika stopy i stawu skokowo-goleniowego

1.1. Kości stopy

1.2. Wysklepienie stopy

1.3. Stawy stopy i staw skokowo-goleniowy

1.4. Mięśnie stopy i goleni

1.5. Unerwienie stopy i stawu skokowo-goleniowego

1.6. Unaczynienie stopy i stawu skokowo-goleniowego

2. Metody diagnostyki dysfunkcji stopy i stawu skokowo-goleniowego

2.1. Badanie kliniczne

2.1.1. Wywiad

2.1.2. Oględziny, badanie dotykiem i badanie czucia

2.1.3. Zakresy ruchomości i siła mięśni

2.1.4. Testy funkcjonalne

2.1.5. Skale i kwestionariusze

2.2. Wybrane badania obrazowe oraz wskaźniki oceny stopy i stawu skokowo-goleniowego

2.2.1. Badanie podoskopowe

2.2.2. Badanie na macie tensometrycznej

2.2.3. Zdjęcie rentgenowskie (RTG)

2.2.4. Badanie ultrasonograficzne (USG)

2.2.5. Tomografia komputerowa (TK)

2.2.6. Rezonans magnetyczny (MRI)

3. Fizjoterapia w dysfunkcjach stopy i stawu skokowo-goleniowego

3.1. Ogólne zasady prowadzenia fizjoterapii

3.2. Wybrane problemy dotyczące stopy i stawu skokowo-goleniowego

3.2.1. Ból

3.2.2. Obrzęk

3.2.3. Ograniczenia zakresu ruchów

3.2.4. Blizny

3.2.5. Zaburzenia siły mięśniowej

3.2.6. Zaburzenia propriocepcji

3.2.7. Zaburzenia wzorców ruchowych/chodu

3.3. Fizjoterapia wybranych schorzeń i urazów stopy i stawu skokowo-goleniowego

3.3.1. Płaskostopie podłużne i nabyta stopa płasko-koślawa

3.3.2. Metatarsalgie, płaskostopie poprzeczne, nerwiak Mortona

3.3.3. Stopa wydrążona

3.3.4. Paluch koślawy

3.3.5. Deformacje palców II–V

3.3.6. Fasciopatia rozcięgna podeszwowego

3.3.7. Tendinopatia ścięgna Achillesa

3.3.8. Stopa cukrzycowa

3.3.9. Uszkodzenia stawów stępowo-śródstopnych (stawów Lisfranca)

3.3.10. Złamania V kości śródstopia i kości piętowej

3.3.11. Skręcenie stawu skokowo-goleniowego

3.3.12. Wybrane powikłania po urazach stopy – kompleksowy regionalny zespół bólowy

3.3.13. Wybrane powikłania po urazach stawu skokowo-goleniowego – przewlekła niestabilność stawu skokowo-goleniowego

4. Leczenie operacyjne dysfunkcji stopy i stawu skokowo-goleniowego

4.1. Wskazania do leczenia operacyjnego i zasady kwalifikacji

4.2. Planowanie przedoperacyjne

4.3. Najczęstsze zabiegi operacyjne w obrębie przodostopia

4.3.1. Paluch koślawy

4.3.2. Płaskostopie poprzeczne

4.3.3. Deformacje palców II–V

4.3.4. Paluch sztywny

4.3.5. Inne patologie

4.4. Najczęstsze zabiegi operacyjne w obrębie tyłostopia

4.4.1. Stopa płasko-koślawa

4.4.2. Podwójna i potrójna artrodeza stępu

4.4.3. Stopa końsko-szpotawa, stopa szpotawa-wydrążona

4.4.4. Panartrodeza tyłostopia (usztywnienie stawu skokowo-goleniowego i podskokowego)

4.4.5. Artrodeza i endoprotezoplastyka stawu skokowo-goleniowego

4.5. Leczenie operacyjne urazów stopy i stawu skokowo-goleniowego oraz ich następstw

4.6. Małoinwazyjne, artroskopowe i przezskórne metody leczenia operacyjnego stopy i stawu skokowo-goleniowego

4.7. Fizjoterapia po zabiegach operacyjnych w obrębie stopy i stawu skokowo-goleniowego

4.7.1. Postępowanie przedoperacyjne

4.7.2. Postępowanie pooperacyjne

4.8. Zasady współpracy fizjoterapeuty i ortopedy po leczeniu operacyjnym

Piśmiennictwo

1

Anatomia palpacyjna oraz biomechanika stopy i stawu skokowo-goleniowego

1.1. Kości stopy

Architektura stopy jest bardzo złożona i jej szczegółowe opisanie przekracza potrzeby tego opracowania. Ponieważ pozycja ta jest skierowana do praktykujących fizjoterapeutów, którzy są zaznajomieni z anatomią, autorzy zdecydowali ograniczyć się do przypomnienia budowy anatomicznej i topografii elementów strukturalnych stopy możliwych do wyczucia przez skórę w trakcie badania palpacyjnego.

Kościec stopy tworzy siedem kości stępu (kość skokowa, piętowa, łódkowata, sześcienna, trzy kości klinowate), pięć kości śródstopia i czternaście kości palców.

Kość skokowa, ułożona najbardziej proksymalnie ze wszystkich kości stępu, jako jedyna kontaktuje się z kośćmi goleni, tworząc staw skokowo-goleniowy. Zbudowana jest z trzonu, głowy i szyjki. Górna jej część ukształtowana jest w bloczek służący do połączenia z kością piszczelową. Do kości skokowej nie przyczepia się żaden mięsień, ale jest ona otoczona kilkunastoma ścięgnami mięśni biegnącymi do dalszych części stopy. Niemal cała jej powierzchnia pokryta jest chrząstką stawową.

Głowę kości skokowej, która łączy się z kością łódkowatą, najłatwiej wyczuć, gdy stopa ustawiona jest w ewersji. Głowa kości skokowej oddala się wtedy od kości łódkowatej i można ją wypalpować do przodu od kostki przyśrodkowej. Przy inwersyjnym ustawieniu stopy, głowę kości skokowej wyczuwa się do przodu i przyśrodkowo od kostki bocznej.

Trzonu kości skokowej należy szukać w przedłużeniu piszczeli, ustawiając stopę w zgięciu podeszwowym. Na trzonie znajduje się bloczek, czyli duża wyniosłość ułożona pomiędzy dystalnymi końcami kości strzałkowej i piszczelowej. Ze względu na biegnące tam ścięgna, bloczek kości skokowej jest wyraźniej wyczuwalny po stronie bocznej.

Stanowiącą granicę między głową i trzonem kości skokowej szyjkę można zlokalizować, układając poprzecznie palec wskazujący tuż poniżej kości piszczelowej.

Na tylnej powierzchni trzonu kości skokowej znajduje się wyrostek tylny ograniczający guzkiem bocznym i przyśrodkowym bruzdę ścięgna mięśnia zginacza długiego palucha. Guzek przyśrodkowy wyrostka tylnego kości skokowej jest wyczuwalny w połowie odległości między dolną krawędzią kostki przyśrodkowej i podpórką kości skokowej, do tyłu od linii łączącej wymienione punkty.

Kość piętowa, największa spośród kości stopy, położona w jej tylno-dolnej części, przenosi ciężar ciała i stanowi dźwignię dla mięśni łydki. Na przyśrodkowej stronie kości piętowej, na szerokość palca prostopadle pod wierzchołkiem kostki przyśrodkowej znajduje się podpórka kości skokowej. Stanowi ona jakby półkę podtrzymującą kość skokową, ale też i miejsce przyczepu więzadła trójgraniastego i mięśnia piszczelowego tylnego. Przy jej górnym brzegu znajduje się szpara stawu skokowego. W podłużnej bruździe podpórki kości skokowej leży ścięgno mięśnia zginacza długiego palców.

Rycina 1.1. Wybrane punkty palpacji stopy – widok od strony grzbietowej.

Źródło: zbiory własne.

Poniżej i nieco do przodu od kostki bocznej na kości piętowej można wyczuć wyraźną wyniosłość bloczka strzałkowego, który rozdziela ścięgno biegnącego ponad nim mięśnia strzałkowego krótkiego i leżącego pod bloczkiem strzałkowego długiego.

Kość piętowa opiera się o podłoże wyrostkiem przyśrodkowym guza piętowego. Zazwyczaj wyrostek ten jest niewyczuwalny ze względu na grubą warstwę tkanki podskórnej. Do guza piętowego przyczepione jest ścięgno Achillesa, powięź podeszwowa i mięsień odwodziciel palucha. W tej okolicy znajdują się dwie kaletki: między ścięgnem a guzem piętowym leży kaletka ścięgna piętowego, a między ścięgnem i skórą – kaletka podskórna. Pomiędzy ścięgnem Achillesa i tylnym brzegiem kostki przyśrodkowej można wyczuć puls na tętnicy piszczelowej.

Rycina 1.2. Wybrane punkty palpacji stopy – widok od strony przyśrodkowej.

Źródło: zbiory własne.

Rycina 1.3. Wybrane punkty palpacji stopy – widok od strony bocznej.

Źródło: zbiory własne.

Bruzdy na sąsiadujących powierzchniach kości skokowej i piętowej, między powierzchniami stawowymi środkową i tylną, tworzą zatokę stępu. Wejście do niej można wypalpować jako zagłębienie leżące tuż przed kostką boczną.

Rycina 1.4. Wybrane punkty palpacji stopy – widok od strony podeszwowej.

Źródło: zbiory własne.

Kość łódkowata jest zamknięta po przyśrodkowej stronie stopy pomiędzy kością skokową i trzema kośćmi klinowatymi. Stanowi sklepienie łuku podłużnego przyśrodkowego stopy. Najlepiej wyczuwalnym elementem kości łódkowatej jest jej guzowatość położona w dół i dystalnie od kostki przyśrodkowej, na granicy 1/3 bliższej stopy. Jest to miejsce przyczepu mięśnia piszczelowego tylnego, więc łatwo je znaleźć, podążając za ścięgnem idącym za i poniżej kostki przyśrodkowej. Przed guzowatością kości łódkowatej biegnie ścięgno mięśnia piszczelowego przedniego. Pomiędzy ścięgnem tego mięśnia a kostką przyśrodkową można wyczuć szczelinę stawu skokowo-łódkowego.

Kość sześcienna sąsiaduje z kością piętową, klinowatą boczną i kośćmi śródstopia IV i V. Jest najwyższym punktem łuku podłużnego bocznego stopy. Można ją wyczuć na bocznej krawędzi stopy proksymalnie od guzowatości V kości śródstopia.

Pierwsza, leżąca najbardziej przyśrodkowo, kość śródstopia jest najkrótsza i najszersza. Najdłuższą z kości śródstopia jest kość druga. Podstawa V kości śródstopia tworzy wyraźnie wyczuwalną guzowatość na brzegu bocznym stopy. Przyczepia się tu ścięgno mięśnia strzałkowego krótkiego.

1.2. Wysklepienie stopy

Kościec stopy tworzy system łuków podłużnych i poprzecznych, których podstawami są guz piętowy oraz głowa I i głowa V kości śródstopia. Ta specyficzna budowa stopy umożliwia dopasowanie do nierówności podłoża, przenoszenie ciężaru ciała podczas chodu i biegu oraz amortyzowanie sił reakcji podłoża.

Rycina 1.5. Charakterystyka łuków wysklepiających stopę.

Źródło: opracowanie własne.

1.3. Stawy stopy i staw skokowo-goleniowy

Trzydzieści trzy stawy utworzone przez kości stopy współpracują, aby możliwy był efektywny ruch. Większość z tych stawów ma niewielką ruchomość, wszystkie są jednak niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania stopy, kończyny dolnej i całego aparatu ruchu (tab. 1.1).

Tabela 1.1. Stawy stopy

Staw

Powierzchnia wypukła

Powierzchnia wklęsła

Rodzaj stawu

Więzadła

Staw skokowo-goleniowy (skokowy górny)

bloczek kości skokowej

koniec dalszy piszczeli i strzałki

bloczkowy, złożony

trójgraniaste (przyśrodkowe), skokowo-strzałkowe przednie i tylne, piętowo-strzałkowe

Staw skokowo-piętowy (skokowy tylny)

powierzchnia stawowa skokowa tylna kości piętowej

powierzchnia stawowa piętowa tylna kości skokowej

płaski, prosty

skokowo-piętowe tylne, przyśrodkowe, boczne i międzykostne

Staw skokowo-piętowo-łódkowy (skokowy przedni)

głowa kości skokowej, powierzchnia stawowa skokowa przednia i środkowa kości piętowej

kość łódkowata, powierzchnia stawowa piętowa przednia i środkowa kości skokowej

w części skokowo-łódkowej kulisty, złożony

skokowo-łódkowe, piętowo-łódkowe podeszwowe i grzbietowe

Staw piętowo-sześcienny

powierzchnia stawowa na kości piętowej

kość sześcienna

płaski, półścisły

piętowo-sześcienne podeszwowe i grzbietowe

Staw klinowo-łódkowy

kość łódkowata

kości klinowate

płaski, złożony

klinowo-łódkowe podeszwowe i grzbietowe

Staw klinowo-sześcienny

kość klinowata boczna

kość sześcienna

płaski, prosty

klinowo-sześcienne grzbietowe, podeszwowe i międzykostne, sześcienno-łódkowe grzbietowe i podeszwowe

Stawy międzyklinowe

powierzchnie pomiędzy kośćmi klinowatymi

płaskie, proste

międzyklinowe grzbietowe, podeszwowe i międzykostne

Staw stępowo-śródstopny

podstawy kości śródstopia I–III

powierzchnie dalsze kości klinowatych

płaski, prosty

stępowo-śródstopne grzbietowe i podeszwowe

Stawy międzyśródstopne

podstawy kości śródstopia I–V

płaskie

śródstopne grzbietowe, podeszwowe i międzykostne

Stawy śródstopno-paliczkowe

głowy kości śródstopia

podstawy paliczków bliższych

eliptyczne, proste

podeszwowe i poboczne, poprzeczne głębokie śródstopia

Stawy międzypaliczkowe

głowy paliczków bliższych i środkowych

podstawy paliczków środkowych i dalszych

zawiasowe, proste

podeszwowe i poboczne

Staw Choparta

staw skokowo-łódkowy i piętowo-sześcienny

czynnościowy

piętowo-łódkowe, piętowo-sześcienne

Staw Lisfranca

stawy stępowo-śródstopne i międzyśródstopne

czynnościowy

więzadła przynależne do wymienionych stawów

Źródło: opracowanie własne na podstawie Moore i wsp. 2017; Drake i wsp. 2012.

Największy zakres ruchu stopy dotyczy stawu skokowo-goleniowego. W literaturze można znaleźć dwa podejścia dotyczące nomenklatury stawu skokowego. W pierwszym (Kapandji 2013, Hochschild 2016) pojęcie staw skokowy stosowane jest do wspólnego opisania stawu skokowo-goleniowego (nazywanego stawem skokowym górnym) i stawu skokowo-piętowo-łódkowego (czyli inaczej skokowego dolnego lub podskokowego). W drugim podejściu (Moore i wsp. 2014) określenie staw skokowy stosowane jest zamiennie z pojęciem staw skokowo-goleniowy, natomiast staw skokowo-piętowo-łódkowy zaliczany jest do innych stawów stopy. To właśnie drugie podejście zastosowano w niniejszym opracowaniu.

Staw skokowo-goleniowy (tu jako skokowy górny) składa się z trzech elementów kostnych: kości skokowej oraz nasad dalszych kości piszczelowej i strzałkowej. Staw ten ma jeden stopień swobody ruchu. Jego budowa umożliwia wykonywanie ruchów zgięcia grzbietowego i podeszwowego w płaszczyźnie strzałkowej.

Staw skokowo-piętowo-łódkowy (lub skokowy dolny) tworzą dwie powierzchnie stawowe kości piętowej, dwie powierzchnie stawowe kości skokowej i powierzchnia stawowa kości łódkowatej. Staw ten można dodatkowo podzielić na skokowy przedni (skokowo-piętowo-łódkowy) i skokowy tylny (skokowo-piętowy).

W stawie skokowo-piętowo-łódkowym zachodzą ruchy wokół osi, która biegnie od tyłu do przodu, od zewnątrz do wewnątrz i od dołu ku górze. Konsekwencją jest sprzężenie ruchów odwodzenia/przywodzenia i pronacji/supinacji stopy, które pociągają za sobą również zmianę ustawienia stopy w płaszczyźnie strzałkowej. Kombinację trójwymiarowych ruchów stopy nazywa się ewersją i inwersją. Ruch ewersji jest ograniczony przede wszystkim budową kostną stopy, natomiast ruch inwersji napięciem więzadeł (międzykostne, rozdwojone, piętowo-sześcienne grzbietowe i podeszwowe).

Oś ewersji (odwodzenie, pronacja, zgięcie grzbietowe) i inwersji (przywodzenie, supinacja, zgięcie podeszwowe) odbiega nieco od osi długiej stopy. Ułożenie przyczepów końcowych mięśni goleni po bocznej lub przyśrodkowej stronie tej osi decyduje o ich funkcji. W ten sposób mięsień trójgłowy łydki wspomaga inwersję, podobnie jak piszczelowy tylny, który podczas oderwania pięty od podłoża w czasie chodu blokuje staw Choparta i stabilizuje wysklepienie stopy. Dzięki temu dochodzi do efektywnego przeniesienia obciążenia na głowy kości śródstopia.

1.4. Mięśnie stopy i goleni

Mięśnie oddziałujące na stopę można uszeregować w dwóch grupach, będą to mięśnie mające przyczepy na stopie i na podudziu oraz mięśnie krótkie stopy (tab. 1.2 i 1.3).

Tabela 1.2. Mięśnie goleni

Mięsień

Przyczep początkowy

Przyczep końcowy

Unerwienie

Funkcja

Przedział przedni goleni

M. piszczelowy przedni M. tibialis anterior

kłykieć boczny i górno-boczna powierzchnia kości piszczelowej, błona międzykostna i powięź goleni

powierzchnia podeszwowa kości klinowatej przyśrodkowej i podstawa I kości śródstopia

L4, L5, S1n. strzałkowy głęboki

najsilniejszy zginacz grzbietowy stopy, odwraca, przeciwdziała płaskostopiu, przy ustalonej stopie zbliża goleń do podłoża

M. prostownik długi palucha M. extensor hallucis longus

środkowa część przyśrodkowej powierzchni strzałki, błona międzykostna

powierzchnia grzbietowa podstawy paliczka dalszego palucha

L4, L5, S1 n. strzałkowy głęboki

prostuje paluch, zgina grzbietowo stopę, słabo nawraca lub odwraca w zależności od ułożenia stopy

M. prostownik długi palców M. extensor digitorum longus

kłykieć boczny piszczeli, głowa i brzeg przedni strzałki, błona międzykostna, przegroda przednia i powięź goleni

rozcięgno grzbietowe paliczków dalszych palców II–V

L4, L5, S1 n. strzałkowy głęboki

zgina grzbietowo i nawraca stopę, prostuje palce

M. strzałkowy trzeci M. fibularis tertius

stanowi boczną część prostownika długiego palców

powierzchnia grzbietowa podstawy V kości śródstopia

L4, L5, S1 n. strzałkowy głęboki

nawraca i odwodzi stopę

Przedział boczny goleni

M. strzałkowy długi M. fibularis longus

kłykieć boczny piszczeli, głowa strzałki i torebka stawu piszczelowo-strzałkowego, powięź goleni

kość klinowata przyśrodkowa i podstawa I kości śródstopia, obok piszczelowego przedniego

L5, S1, S2 n. strzałkowy powierzchowny

najsilniejszy nawracacz stopy, odwodzi i zgina podeszwowo stopę

M. strzałkowy krótki M. fibularis brevis

środkowo-boczna część strzałki, przegrody przednia i tylna goleni

guzowatość V kości śródstopia

L5, S1, S2 n. strzałkowy powierzchowny

zgina podeszwowo, nawraca i odwodzi stopę

Przedział tylny goleni

M. brzuchaty łydki M. gastrocnemius

powierzchnia podkolanowa kości udowej powyżej kłykcia bocznego i przyśrodkowego (głowa boczna i głowa przyśrodkowa)

tylno-dolna powierzchnia guza piętowego

L4, L5, S1, S2 n. piszczelowy

wraz z m. płaszczkowatym najsilniejszy zginacz podeszwowy stopy, silnie odwraca i przywodzi stopę, zgina kolano i obraca goleń do wewnątrz (głowa boczna) lub na zewnątrz (głowa przyśrodkowa)

M. płaszczkowaty M. soleus

powierzchnia tylna głowy strzałki, kresa mięśnia płaszczkowatego na powierzchni tylnej piszczeli

tylno-dolna powierzchnia guza piętowego wspólnym ścięgnem z mięśniem brzuchatym łydki

L4, L5, S1, S2 n. piszczelowy

zgina podeszwowo, odwraca i przywodzi stopę

M. piszczelowy tylny M. tibialis posterior

tylno-górna część piszczeli, strzałki i błony międzykostnej

guzowatość kości łódkowatej, kość klinowata przyśrodkowa

L4, L5, S1, S2 n. piszczelowy

odwraca, przywodzi i zgina podeszwowo stopę, wzmacnia sklepienie poprzeczne stopy

M. podeszwowy M. plantaris

powierzchnia podkolanowa kości udowej powyżej kłykcia bocznego, torebka stawu kolanowego

guz piętowy po przyśrodkowej stronie ścięgna Achillesa, powięź goleni i rozcięgno podeszwowe

L5, S1, S2 n. piszczelowy

współdziała z mięśniem trójgłowym łydki, napina rozcięgno podeszwowe i torebkę stawu kolanowego

M. podkolanowy M. popliteus

bruzda podkolanowa między nadkłykciem bocznym kości udowej i chrząstką stawową, część tylna torebki stawu kolanowego

powierzchnia tylna piszczeli powyżej kresy mięśnia płaszczkowatego

L4, L5, S1 n. piszczelowy

napina torebkę stawu kolanowego, zapoczątkowuje zgięcie kolana odblokowując go, przy zgiętym kolanie obraca goleń do wewnątrz

M. zginacz długi palucha M. flexor hallucis longus

powierzchnia tylna strzałki, przegroda międzymięśniowa tylna goleni, powięź głęboka goleni

podstawa paliczka dalszego palucha

L5, S1, S2 n. piszczelowy

zgina podeszwowo, odwraca i przywodzi stopę, zgina paluch

M. zginacz długi palców M. flexor digitorum longus

powierzchnia tylna piszczeli poniżej kresy mięśnia płaszczkowatego, powięź głęboka goleni

paliczki dalsze palców II–V

L4, L5, S1, S2 n. piszczelowy

odwraca, przywodzi, zgina podeszwowo stopę, wzmacnia sklepienie stopy, zgina palce

Źródło: opracowanie własne na podstawie Moore i wsp. 2017; Drake i wsp. 2012.

Objaśnienia: M. – mięsień; n – nerw.

Tabela 1.3. Mięśnie krótkie stopy

Mięsień

Przyczep początkowy

Przyczep końcowy

Unerwienie

Funkcja

Mięśnie grzbietowe stopy

M. prostownik krótki palców M. extensor digitorum brevis

górno-boczna powierzchnia kości piętowej przed zatoką stępu

rozcięgno grzbietowe palców II–IV

L4, L5, S1 n. strzałkowy głęboki

prostuje i rozstawia palce

M. prostownik krótki palucha M. extensor hallucis brevis

górno-boczna powierzchnia kości piętowej przed zatoką stępu wraz z prostownikiem krótkim palców

paliczek bliższy palucha

L4, L5, S1 n. strzałkowy głęboki

prostuje paluch

Mm. międzykostne grzbietowe Mm. interossei dorsales

dwiema głowami na kościach śródstopia I–V

podstawa paliczków bliższych i torebki stawów śródstopno-paliczkowych palców II–IV

S1, S2 n. podeszwowy boczny

stabilizują stawy śródstopno-paliczkowe, ustalają przednie punkty podparcia stopy

Mięsień

Przyczep początkowy

Przyczep końcowy

Unerwienie

Funkcja

Mięśnie podeszwowe stopy

Okolica przyśrodkowa

M. odwodziciel palucha M. abduktor hallucis

przyśrodkowa strona guza piętowego, rozcięgno podeszwowe, guzowatość kości łódkowatej, powierzchnia podeszwowa kości klinowatej przyśrodkowej

trzeszczka przyśrodkowa i podstawa paliczka bliższego palucha

L5, S1 n. podeszwowy przyśrodkowy

najsilniejszy spośród mięśni krótkich stopy, zgina paluch i odwodzi od palca II, wzmacnia sklepienie stopy

M. przywodziciel palucha M. adduktor hallucis

podstawy kości śródstopia II–IV, kość klinowata boczna, kość sześcienna, więzadło podeszwowe długie (głowa skośna), torebki stawów śródstopno-paliczkowych II–V, więzadła poprzeczne głębokie śródstopia (głowa poprzeczna)

podstawa paliczka bliższego palucha i trzeszczka boczna

S1, S2 n. podeszwowy boczny

przywodzi paluch do palca II, zgina paluch, wzmacnia sklepienie stopy

M. zginacz krótki palucha M. flexor hallucis brevis

podeszwowa powierzchnia kości klinowatych i łódkowatej, więzadło piętowo-sześcienne podeszwowe

podstawa paliczka bliższego palucha i obie trzeszczki

L5, S1, S2 n. podeszwowy przyśrodkowy i boczny

zgina paluch, wzmacnia sklepienie stopy

Okolica środkowa

M. zginacz krótki palców M. flexor digitorum brevis

dolna powierzchnia guza piętowego, rozcięgno podeszwowe

paliczki środkowe palców II–V

L5, S1, S2 n. podeszwowy przyśrodkowy

zgina palce II–V, wzmacnia sklepienie stopy

M. czworoboczny podeszwy M. quadratus plantae

dolno-przyśrodkowa powierzchnia kości piętowej

brzeg boczny ścięgna zginacza długiego palców

S1, S2 n. podeszwowy boczny

wzmacnia sklepienie stopy, wspomaga zgięcie palców

Mięsień

Przyczep początkowy

Przyczep końcowy

Unerwienie

Funkcja

Mm. glistowate Mm. lumbricales

ścięgna zginacza długiego palców

podstawa paliczków bliższych palców II–V

L5, S1, S2

n. podeszwowy przyśrodkowy i boczny

zginają palce i przywodzą je do palucha

Mm. międzykostne podeszwowe Mm. interossei plantares

przyśrodkowa strona kości śródstopia palców III–V

podstawa paliczków bliższych i torebki stawów śródstopno-paliczkowych palców III–V

S1, S2 n. podeszwowy boczny

stabilizują stawy śródstopno-paliczkowe, ustalają przednie punkty podparcia stopy

Okolica boczna

M. zginacz krótki palca V M. flexor digiti minimi brevis

podstawa V kości śródstopia, więzadło podeszwowe długie, pochewka ścięgna mięśnia strzałkowego długiego

podstawa paliczka bliższego palca V

S1, S2 n. podeszwowy boczny

zgina mały palec, wzmacnia łuk podłużny boczny stopy

M. odwodziciel palca V M. abduktor digiti minimi

wyrostek boczny guza piętowego, dolna powierzchnia kości piętowej, rozcięgno podeszwowe

guzowatość V kości śródstopia, podstawa paliczka bliższego palca V

S1, S2 n. podeszwowy boczny

zgina i odwodzi mały palec, wzmacnia łuk podłużny boczny stopy

Źródło: opracowanie własne na podstawie Moore i wsp. 2017; Drake i wsp. 2012.

Objaśnienia: M. – mięsień; Mm. – mięśnie; n – nerw.

Za pośrednictwem tkanki łącznej mięśnie te łączą się z wyżej zlokalizowanymi pasmami mięśniowo-powięziowymi wzajemnie na siebie oddziałując.

Powięź podeszwowa i zginacze palców łączą się z mięśniem brzuchatym łydki, mięśniami tylnej strony uda, prostownikiem grzbietu aż po potylicę (taśma tylna). Mięśnie prostowniki krótkie i długie palców łączą się poprzez mięsień piszczelowy przedni z mięśniami przedniej strony uda, mięśniem prostym brzucha i powięzią mostkową (taśma przednia). Mięśnie strzałkowe tworzą połączenie z boczną stroną uda, mięśniami skośnymi brzucha, międzyżebrowymi oraz płatowatym głowy i mostkowo-obojczykowo-sutkowym (taśma boczna).

Mięsień piszczelowy przedni i strzałkowy długi, dzięki łącznotkankowemu scaleniu w okolicy podstawy pierwszej kości śródstopia, tworzy strzemię ścięgniste stopy, które utrzymuje jej wysklepienie. Ścięgna tego mięśniowego strzemienia są częścią taśmy spiralnej oplatającej ciało (ryc. 1.6).

Rycina 1.6. Funkcje wybranych mięśni stopy.

Źródło: opracowanie własne.

1.5. Unerwienie stopy i stawu skokowo-goleniowego

Nerw piszczelowy – jest gałęzią końcową nerwu kulszowego i unerwia mięśnie tylnego przedziału goleni. Biegnie za kostką przyśrodkową pomiędzy ścięgnem mięśnia zginacza długiego palców i zginacza długiego palucha w towarzystwie tętnicy piszczelowej tylnej. Poniżej kostki przyśrodkowej rozdziela się i unerwia przednie rejony podeszwy stopy, palce I–III oraz mięśnie: odwodziciel palucha, zginacz krótki palców i palucha oraz glistowaty I jako nerw podeszwowy przyśrodkowy, a pozostałe mięśnie podeszwowej strony stopy, stronę boczną 2/3 przednich podeszwy i podeszwową stronę palców IV i V jako nerw podeszwowy boczny.

Nerw strzałkowy głęboki – jest jedną z gałęzi nerwu strzałkowego wspólnego i odpowiada za unerwienie mięśni przedziału przedniego goleni. Biegnie w sąsiedztwie tętnicy piszczelowej przedniej pomiędzy mięśniem piszczelowym przednim i prostownikiem długim palców (bardziej proksymalnie) oraz prostownikiem długim palucha (bardziej dystalnie). W obrębie stopy unerwia grzbietową powierzchnię palców I i II oraz mięsień prostownik krótki palców.

Nerw strzałkowy powierzchowny – jest drugą z gałęzi nerwu strzałkowego wspólnego. Unerwia przedział boczny goleni, a poniżej stawu skokowo-goleniowego dzieli się na nerw skórny boczny i przyśrodkowy. Unerwia większą część grzbietowej powierzchni stopy i palców (poza palcami I, II i boczną krawędzią stopy oraz palca V).

Nerw łydkowy – unerwia krawędź boczną stopy i palca V od strony grzbietowej.

Nerw udowo-goleniowy – unerwia przyśrodkową część stopy do wysokości głowy I kości śródstopia.

1.6. Unaczynienie stopy i stawu skokowo-goleniowego

Stopa i staw skokowo-goleniowy są zaopatrywane w krew tętniczą przez odgałęzienia tętnicy piszczelowej przedniej. Unaczynia ona mięśnie przedziału przedniego goleni, a następnie, jako tętnica grzbietowa stopy, towarzyszy od strony bocznej mięśniowi prostownikowi długiemu palucha oraz tętnicy piszczelowej tylnej. Tętnica ta unaczynia przedział boczny i tylny goleni, biegnie za kostką przyśrodkową, po czym schodzi na podeszwową stronę stopy, rozdzielając się na tętnicę podeszwową przyśrodkową i boczną. Dwiema głównymi gałęziami tętnicy piszczelowej tylnej są tętnica strzałkowa i tętnica okalająca strzałkę. Tętnica piszczelowa przednia w dolnej części podudzia łączy się z gałęzią przeszywającą tętnicy strzałkowej, a w okolicy stawu skokowo-goleniowego oddaje tętnice kostkowe przednie (przyśrodkową i boczną), które łączą się z odpowiadającymi im gałęziami tętnicy piszczelowej tylnej.