Prof. dr hab. Marek Woźniewski – kierownik Katedry Rehabilitacji w Chorobach Wewnętrznych Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu. Były dziekan Wydziału Wychowania Fizycznego i Wydziału Fizjoterapii oraz były prorektor ds. rozwoju uczelni i prorektor ds. nauki i współpracy z zagranicą. Były Przewodniczący Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej PAN (2010–2016) oraz członek Sekcji IV Nauk Medycznych Centralnej Komisji ds. Stopni i Tytułów. Obecnie jest członkiem Zespołu Nauk Medycznych i Nauk o Zdrowiu Rady Doskonałości Naukowej. Był redaktorem naczelnym kwartalnika naukowego

„Fizjoterapia”, a także członkiem komitetów redakcyjnych i naukowych czasopism naukowych „Human Movement” i „Onkologii Polskiej”. Doktor Honoris Causa Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.

Obecnie główne kierunki jego działalności naukowej koncentrują się wokół badania czynników ryzyka chorób cywilizacyjnych, a zwłaszcza niskiej aktywności fizycznej, następstw psychofizycznych tych chorób i ich leczenia oraz możliwości zapobiegania tym następstwom i przywracania sprawności psychofizycznej chorych leczonych z powodu tych chorób.

Autor i współautor około 200 publikacji naukowych oraz 8 podręczników z zakresu rehabilitacji i fizjoterapii. Promotor 33 zakończonych przewodów doktorskich oraz kierownik 7 projektów badawczych promotorskich i 3 projektów badawczych własnych MNiSzW (Narodowego Centrum Nauki), a także laureat 4 nagród ministra oraz Nagrody im. Prof. Trześniowskiego za działalność naukową.

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i metodyka zabiegów fizjoterapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań fizjoterapii, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych metod fizjoterapii.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Beata Bakoń

Korekta: Zespół

Producent: Anna Paziewska

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: chiewr/iStock

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2020 r., (wyd. II)

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-6069-0

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Naukowego: Monika Lipiec / Woblink

Autorzy

dr n. k. f. Grażyna Dąbrowska

Katedra Fizjoterapii i Terapii Zajęciowej w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

dr n. k. f. Renata Markowska

Zakład Fizjoterapii w Medycynie Zabiegowej

Katedra Rehabilitacji w Chorobach Wewnętrznych

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

dr n. k. f. Maciej Mraz

Katedra Rehabilitacji w Chorobach Wewnętrznych

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

dr hab. n. k. f. Małgorzata Mraz

Katedra Fizjoterapii w Dysfunkcjach Narządu Ruchu

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

dr n. k. f. Eliza Rudzińska

„KARDIO PLUS Fizjoterapia Eliza Rudzińska” we Wrocławiu

dr hab. n. k. f. Kinga Węgrzynowska-Teodorczyk

Katedra Fizjoterapii w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

prof. dr hab. n. k. f. Marek Woźniewski

Katedra Rehabilitacji w Chorobach Wewnętrznych

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

Przedmowa

Po 8 latach oddajemy w ręce Czytelników II wydanie podręcznika Fizjoterapia w chirurgii. Po pierwsze – dlatego że analiza badania EuSOS (European Surgical Outcomes Study) dotycząca śmiertelności pooperacyjnej w krajach europejskich w 2012 roku przytoczona w naszym podręczniku budzi zaniepokojenie. Być może jest ona częściowo wynikiem braku fizjoterapii na oddziałach chirurgicznych w Polsce i jej systemowe wprowadzenie mogłoby te statystyki nieco poprawić. Dlatego nadal trzeba wiedzę na temat fizjoterapii w chirurgii upowszechniać, tak aby dotarła do każdego „zakątka” chirurgicznego w Polsce.

Po drugie – pojawiło się wiele nowych metod fizjoterapii, które mogą być z powodzeniem zastosowane także u chorych po leczeniu chirurgicznym. Klasyczna kinezyterapia uzupełniona metodami terapii manualnej może istotnie poprawić skuteczność fizjoterapii chorych po operacjach chirurgicznych, które mogą być przyczyną poważnych ograniczeń ruchomości tkankowej i stawowej. Przyczyny tych zaburzeń funkcjonalnych oraz techniki terapii manualnej stosowane po operacjach chirurgicznych, a także sposoby przywracania statycznej i dynamicznej równowagi mięśniowej zostały obszernie opisane w II wydaniu naszego podręcznika.

Coraz powszechniej stosowany jest również w fizjoterapii kinesiology taping. Jakkolwiek jest jeszcze mało wiarygodnych danych dotyczących jego skuteczności i mechanizmów działania, to jednak pojawiają się coraz częściej pojedyncze doniesienia potwierdzające korzystne jego zastosowanie u chorych po operacjach chirurgicznych, na co też zwracamy uwagę w tym wydaniu.

Duże zmiany dokonały się w ciągu ostatnich lat w fizjoterapii w kardiochirurgii, które wynikają z postępu w tej specjalności chirurgicznej. Pojawiły się nowe standardy rehabilitacji w kardiologii, które dotyczą także kardiochirurgii, oraz modyfikacje modeli rehabilitacji uwzględnione w naszym podręczniku. Ponadto uzupełniliśmy rozdział dotyczący fizjoterapii w neurochirurgii o rehabilitację neuropsychologiczną, tak aby Czytelnicy mieli kompleksowy obraz postępowania z chorym po operacjach układu nerwowego.

I wreszcie dodaliśmy rozdział dotyczący protokołu kompleksowej opieki pooperacyjnej (ERAS – enhanced recovery after surgery), który co prawda został wprowadzony po raz pierwszy w 2001 roku, ale w Polsce pojawił się stosunkowo niedawno. Jest on oparty na kilkunastu składowych, których łączne zastosowanie umożliwia skrócenie czasu hospitalizacji oraz zmniejszenie ilości powikłań pooperacyjnych.

Tak jak poprzednie wydanie, tak i ten podręcznik może być przydatny na każdym etapie kształcenia, skierowany jest bowiem do studentów kierunków: fizjoterapia, lekarskiego i pielęgniarskiego oraz do lekarzy rodzinnych, jak również specjalistów chirurgii i fizjoterapii.

Zdajemy sobie sprawę, że uzupełnienia i zmiany w naszym podręczniku nie uwzględniają wszystkiego, co dzieje się w fizjoterapii w chirurgii, ale staraliśmy się ująć w nim najważniejsze aspekty nowoczesnego i skutecznego postępowania z chorym po operacjach chirurgicznych.

Autorzy

Spis treści

Autorzy

Przedmowa

1. Znaczenie fizjoterapii w chirurgii - Marek Woźniewski

2. Następstwa leczenia chirurgicznego - Marek Woźniewski

3. Metody fizjoterapii w chirurgii - Marek Woźniewski

3.1. Kinezyterapia

3.1.1. Przywracanie statycznej i dynamicznej równowagi mięśniowej po operacjach chirurgicznych

3.1.2. Techniki terapii manualnej stosowane po operacjach chirurgicznych

3.2. Fizykoterapia

3.3. Masaż

3.4. Kinesiology taping w chirurgii

4. Fizjoterapia w zaburzeniach czynności układu oddechowego po leczeniu chirurgicznym - Maciej Mraz

5. Fizjoterapia w zaburzeniach czynności układu naczyniowego po leczeniu chirurgicznym - Marek Woźniewski

5.1. Kinezyterapia w zapobieganiu pooperacyjnej zakrzepicy żylnej

5.2. Masaż w zapobieganiu pooperacyjnej zakrzepicy żylnej

5.3. Fizykoterapia

5.4. Stały ucisk zewnętrzny

5.5. Przeciwzakrzepowe pozycje ułożeniowe

6. Fizjoterapia w uśmierzaniu bólu po operacji- Marek Woźniewski

6.1. Kinezyterapia w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego

6.2. Fizykoterapia w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego

6.3. Masaż w leczeniu bólu pooperacyjnego

7. Organizacja fizjoterapii w chirurgii- Marek Woźniewski

8. Fizjoterapia w torakochirurgii - Maciej Mraz

8.1. Fizjoterapia w okresie przedoperacyjnym

8.2. Fizjoterapia w okresie pooperacyjnym

9. Fizjoterapia w kardiochirurgii - Grażyna Dąbrowska, Eliza Rudzińska, Kinga Węgrzynowska-Teodorczyk

9.1. Etap I – wczesna rehabilitacja kardiochirurgiczna

9.1.1. Fizjoterapia w okresie przedoperacyjnym

9.1.2. Fizjoterapia w okresie pooperacyjnym

9.1.3. Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna (NIV)

9.1.4. Trening mięśni oddechowych (IMT)

9.1.5. Bezpieczeństwo i kontrola przebiegu rehabilitacji

9.1.6. Edukacja pacjenta i jego rodziny

9.2. Etap II – kontynuacja wczesnej rehabilitacji kardiochirurgicznej

9.3. Etap III – późna rehabilitacja kardiochirurgiczna i prozdrowotny styl życia

9.3.1. Niestandardowe metody terapii pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych

9.4. Fizjoterapia pacjentów po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego

9.5. Fizjoterapia pacjentów po operacjach wad serca

9.6. Fizjoterapia pacjentów po transplantacji serca

10. Fizjoterapia w angiochirurgii - Grażyna Dąbrowska

10.1. Fizjoterapia przed zabiegiem chirurgicznym

10.1.1. Kinezyterapia w okresie przedoperacyjnym

10.2. Fizjoterapia w okresie pooperacyjnym

10.3. Okres pooperacyjny późny (ambulatoryjny, sanatoryjny)

10.3.1. Przewlekłe niedokrwienie tętnicze kończyn

10.4. Profilaktyka zakrzepicy żylnej w angiochirurgii

11. Fizjoterapia po operacjach w obrębie jamy brzusznej - Maciej Mraz

11.1. Fizjoterapia po operacjach przepuklin brzusznych

12. Fizjoterapia po operacjach ginekologicznych - Renata Markowska

12.1. Kinezyterapia

12.2. Fizykoterapia

12.3. Wysiłkowe nietrzymanie moczu

12.3.1. Leczenie zachowawcze – fizjoterapia

13. Fizjoterapia w neurochirurgii - Małgorzata Mraz

13.1. Cele i zasady postępowania fizjoterapeutycznego po operacjach neurochirurgicznych

13.2. Pozycje ułożeniowe oraz terapia ułożeniowa

13.3. Zmiany pozycji oraz pionizacja funkcjonalna

13.4. Fizjoterapia po leczeniu operacyjnym urazów czaszkowo-mózgowych

13.5. Fizjoterapia po leczeniu operacyjnym guzów mózgu

13.6. Fizjoterapia po leczeniu operacyjnym guzów rdzenia kręgowego

13.7. Fizjoterapia po leczeniu operacyjnym urazów rdzenia kręgowego

13.8. Fizjoterapia w neurochirurgicznym leczeniu spastyczności

13.9. Fizjoterapia po leczeniu operacyjnym choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa

13.10. Fizjoterapia po leczeniu operacyjnym urazowych uszkodzeń obwodowego układu nerwowego

13.11. Fizjoterapia po leczeniu operacyjnym choroby Parkinsona

13.12. Cele i zasady rehabilitacji neuropsychologicznej

13.12.1. Rehabilitacja dysfagii

13.12.2. Cele rehabilitacji zaburzeń mowy

14. ERAS – protokół opieki okołooperacyjnej. Nowe, kompleksowe spojrzenie na leczenie chirurgiczne - Maciej Mraz

14.1. Okres przedoperacyjny

14.2. Zabieg chirurgiczny

14.3. Okres pooperacyjny

Test sprawdzający zdobytą wiedzę

1

Znaczenie fizjoterapii w chirurgii
Marek Woźniewski

Z tego rozdziału dowiesz się:

- › na czym polega specyfika leczenia chirurgicznego i jaki jest wpływ operacji na organizm człowieka, zwłaszcza na metabolizm i odpowiedź hormonalną,

- › że operacja jest dużym wysiłkiem fizycznym wymagającym przygotowania organizmu tak jak do zawodów sportowych,

- › jakie znaczenie ma fizjoterapia w przygotowaniu do operacji i bezpiecznym przeprowadzeniu pacjenta przez okres pooperacyjny.

Słowa kluczowe: specyfika leczenia chirurgicznego ■ czynniki ryzyka powikłań pooperacyjnych ■ wpływ operacji chirurgicznej na organizm człowieka ■ znaczenie fizjoterapii w zapobieganiu pooperacyjnym powikłaniom

Każdego roku na świecie wykonuje się ponad 230 mln rozległych zabiegów chirurgicznych, z których około 10% stanowią operacje wysokiego ryzyka, mogące prowadzić do powikłań pooperacyjnych zagrażających zdrowiu, a nawet życiu pacjenta, natomiast u 1,3% pacjentów zabiegi te kończą się śmiercią w okresie pooperacyjnym. Wynika z tego, że każdego roku wysokie ryzyko powikłań pooperacyjnych dotyczy ponad 23 mln pacjentów, a około 3 mln nie przeżywa okresu pooperacyjnego.

Z analizy badania EuSOS (European Surgical Outcomes Study), obejmującego ponad 46 tys. zabiegów chirurgicznych wykonanych w prawie 500 szpitalach w 28 państwach europejskich, która została opublikowana w 2012 roku, wynika, że średnia śmiertelność pooperacyjna w Europie była na poziomie około 4%, natomiast w Polsce – ponad 16%, a więc 4-krotnie wyższa. Mimo zastrzeżeń metodologicznych dotyczących wspomnianego badania taką sytuację należy uznać za wysoce niepokojącą. Jedną z przyczyn wyższej śmiertelności pooperacyjnej w Polsce może być brak standardów i systemu wczesnej pooperacyjnej fizjoterapii, która istotnie obniża ryzyko pooperacyjnych powikłań i śmiertelności.

Leczenie chirurgiczne polega na wykonywaniu zabiegów mających na celu naprawę uszkodzeń lub leczenie chorób. Jest stosowane w leczeniu wielu chorób, stanowiąc w przypadku niektórych z nich podstawową metodę, np. 75–85% litych guzów nowotworowych leczonych jest operacyjnie.

Zabieg chirurgiczny stanowi z reguły bardzo poważne obciążenie organizmu człowieka, którego wydatek energetyczny porównywalny jest z wysiłkiem fizycznym podczas bardzo intensywnych zawodów sportowych, np. biegu maratońskiego (ryc. 1.1).

Rycina 1.1. Zapotrzebowanie energetyczne po operacji.

Tak jak zawodnicy przygotowują się do startu w zawodach sportowych podczas długotrwałego, systematycznego treningu fizycznego, tak chory powinien być przygotowany do podjęcia przez jego organizm poważnego wysiłku, jakim jest operacja chirurgiczna (tab. 1.1).

Tabela 1.1. Metabolizm podczas wysiłku fizycznego i operacji

Wysiłek fizyczny

Operacja

Glukoneogeneza

+

+

Proteoliza

+

+

Zwiększenie stężenia kreatyniny

+

+

Zwiększone wydalanie azotu

+

+

Brak odpowiedniej wydolności i sprawności ogólnej oraz poszczególnych układów może istotnie zwiększać ryzyko pooperacyjnych powikłań. A wydolność fizyczna przeciętnego człowieka stanowi około 60% wydolności sportowca, natomiast osób chorych na choroby układu krążenia – nawet tylko 30% (tab. 1.2).

Tabela 1.2. Maksymalny pobór tlenu i wyrzut serca zależnie od stanu zdrowia człowieka

Badani

VO2max [l/min]

SVmax [ml]

Wytrenowani

5,2

160

Niewytrenowani

3,2

100

Z chorobami układu krążenia

1,6

50

Przy tak znacznym ograniczeniu zdolności wysiłkowej organizm człowieka może nie tolerować tak dużego wysiłku, jakim jest operacja chirurgiczna, czego skutkiem mogą być pooperacyjne powikłania, a nawet zgon pacjenta.

Wykazano istotny statystycznie związek niskiej wydolności fizycznej i zwiększonego ryzyka pooperacyjnych powikłań u chorych operowanych z powodu raka płuca. Ryzyko to gwałtownie rosło, gdy wydolność była niższa niż 50–60% należnych wartości VO2max.

Dodatkowo sytuację pogarsza fakt, że około 50% chorych przygotowywanych do leczenia operacyjnego wykazuje zaburzenia czynności układu oddechowego. Mają one ścisły związek z pooperacyjnym zapaleniem płuc, który jest nawet większy niż nieprawidłowości stwierdzone na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Wskazuje to z jednej strony na duże znaczenie prognostyczne przedoperacyjnego badania czynnościowego układu oddechowego, a z drugiej strony na podstawową rolę prawidłowej sprawności wentylacyjnej w zmniejszaniu ryzyka pooperacyjnych powikłań płucnych. Jedynym sposobem zwiększenia tej sprawności i uzyskania prawidłowej czynności układu oddechowego są odpowiednie ćwiczenia fizyczne (ryc. 1.2).

Rycina 1.2. Relatywne ryzyko przedwczesnej śmierci zależnie od intensywności wysiłku fizycznego: TC – całkowity cholesterol; BMI – wskaźnik wagowo-wzrostowy; COPD – przewlekła obturacyjna choroba płuc (Meyers i wsp., 2002).

Duże znaczenie dla prawidłowego przebiegu okresu pooperacyjnego ma także aktywność ruchowa w okresie poprzedzającym zabieg chirurgiczny. Stwierdzono bowiem, że niska aktywność ruchowa, która charakteryzuje siedzący tryb życia, w istotny sposób zwiększa ryzyko pooperacyjnej śmiertelności chorych. Z kolei wysoka aktywność ruchowa wiąże się z wysoką sprawnością fizyczną, która w świetle większości analiz zmniejsza ryzyko przedwczesnej śmierci o około 50%. Ryzyko to jest odwrotnie proporcjonalne do intensywności aktywności ruchowej, tzn. im jest ona wyższa, tym śmiertelność jest niższa; oczywiście do pewnych granic, ponieważ nadmiernie intensywny wysiłek fizyczny jest niekorzystny dla organizmu człowieka. Wiąże się on bowiem ze zwiększonym wyrzutem hormonów stresu, które mogą zwiększać ryzyko pooperacyjnych powikłań.

Wysoka wydolność fizyczna, która jest wynikiem odpowiedniej intensywności wysiłku fizycznego, jest silnym modulatorem innych czynników relatywnego ryzyka przedwczesnej śmierci. Osoby z nadwagą, cukrzycą, chore na nadciśnienie lub palące papierosy wykazujące wysoki poziom tej wydolności (powyżej 8 METs) mają o połowę niższe ryzyko przedwczesnej śmierci w porównaniu z tymi, których wydolność jest niska (poniżej 5 METs).

Wszystkie analizy wskazują na to, że wysoka sprawność fizyczna zmniejsza o 50% ryzyko przedwczesnej śmierci, a niska aktywność fizyczna jest silnym, niezależnym czynnikiem predykcyjnym umieralności ogólnej.

Przyjmuje się, że średni wydatek energetyczny aktywności rekreacyjnej (poza czynnościami codziennymi i pracą zawodową) na poziomie 1000 kcal powoduje obniżenie śmiertelności o 20–30%. Jest on zależny od masy ciała i dla człowieka ważącego 70 kg wymaga około 6 godzin spaceru, 2 godzin biegu lub 2,5 godzin pływania bądź gry w tenisa tygodniowo (tab. 1.3). W przypadku mniejszej masy ciała czas ten ulega wydłużeniu (tab. 1.4).

Tabela 1.3. Polecany stopień aktywności ruchowej w ciągu tygodnia dla człowieka o masie ciała 70 kg

Rodzaj aktywności

Liczba godzin w ciągu tygodnia

Spokojny marsz (20 min/km)

6

Bieg (7,5 min/km)

2

Pływanie, taniec lub tenis

2,5

Tabela 1.4. Czas uzyskania polecanego dziennego wydatku energetycznego zależnie od masy ciała

Rodzaj aktywności

50 kg

60 kg

Czas w minutach potrzebny do uzyskania polecanego dziennego wydatku energetycznego (150–400 kcal)

Marsz (20 min/km)

72

60

Bieg (7,5 min/km)

23

19

Pływanie

30

25

Tenis ziemny

26

21

Taniec

28

23

Prostym miernikiem aktywności ruchowej może być także liczba kroków wykonywanych w ciągu dnia. Przyjmuje się, że jeżeli jest ona mniejsza od 5 tys., świadczy o siedzącym trybie życia, nieprzekraczająca 7,5 tys. uważana jest za niską aktywność ruchową, natomiast powyżej 12,5 tys. – traktowana jest jako wysoka aktywność (tab. 1.5).

Tabela 1.5. Stopień aktywności ruchowej zależnie od dziennej liczby kroków

Aktywność ruchowa

Liczba kroków

Siedzący tryb życia

< 5000

Mała aktywność

5000–7499

Średnia aktywność

7500–9999

Aktywny tryb życia

10 000–12 499

Duża aktywność

> 12 500

Dlatego oprócz przygotowania medycznego bardzo istotne znaczenie dla przebiegu okresu pooperacyjnego ma przygotowanie psychofizyczne chorego do leczenia chirurgicznego. Powinno ono być poprzedzone pomiarem czynności układu oddechowego, wydolności i sprawności fizycznej oraz aktywności ruchowej przed operacją. Ich upośledzenie świadczy o niedostatecznym przygotowaniu chorego do ciężkiego wysiłku, jakim jest zabieg chirurgiczny (tab. 1.6).

Tabela 1.6. Ryzyko pooperacyjnego zapalenia płuc zależnie od zdolności wentylacyjnych

Maksymalna szybkość wydechu

Ryzyko pooperacyjnego zapalenia płuc

< 200 l/min

70%

> 200 l/min

3%

Leczenie chirurgiczne stanowi duży stres psychofizyczny dla organizmu człowieka, który może prowadzić do poważnych powikłań i zaburzeń po operacji zagrażających zdrowiu i życiu chorego.

Stres powoduje reakcję zwiększającą produkcję hormonów katabolicznych, przyczynia się do uruchamiania endogennych substratów energetycznych wykorzystywanych przez organizm operowanych chorych do utrzymywania podstawowych procesów życiowych, odpowiedzi immunologicznej i naprawy uszkodzonych tkanek (tab. 1.7, ryc. 1.3).

Tabela 1.7. Odpowiedź hormonalna na wysiłek fizyczny i operację

Hormon

Wysiłek fizyczny

Operacja

Kortyzol

↑

↑

Aldosteron

↑

↑

Noradrenalina

↑

↑

Adrenalina

↑

↑

Rycina 1.3. Metabolizm po operacji.

Kluczową rolę w adaptacji organizmu poddanemu stresowi odgrywa produkcja cytokin prozapalnych, które produkowane w nadmiernych ilościach mogą być szkodliwe dla ustroju. Konsekwencją tego może być hiperkatabolizm białek, które zużywane są na pokrycie wzrastającego zapotrzebowania energetycznego. Zmiany metabolizmu białek nasilają proteolizę, zwłaszcza miofibryli mięśni szkieletowych. Chorzy mogą wtedy tracić około 2% masy mięśni szkieletowych w ciągu doby (tab. 1.8), a należy pamiętać, że zmniejszenie masy mięśni o około 30% może doprowadzić do zgonu. Duże znaczenie dla zapobiegania tym zmianom w okresie pooperacyjnym, oprócz odpowiedniego żywienia, mają ćwiczenia fizyczne przeciwdziałające negatywnym procesom wynikającym z unieruchomienia.

Tabela 1.8. Zmiany ilościowe tkanki tłuszczowej i mięśniowej po operacji

Okres po operacji

Zmiany w ciągu doby

Katabolizm

Utrata 300–500 g tkanki tłuszczowej i 300 g tkanki mięśniowej

Anabolizm

Przyrost 90–150 g tkanki mięśniowej

Mimo istotnego zmniejszenia zakresu operacji i wprowadzania małoinwazyjnych metod leczenia chirurgicznego ryzyko pooperacyjnych powikłań nadal stanowi jeden z najpoważniejszych problemów. Zabiegi chirurgiczne w obrębie nadbrzusza mogą prowadzić do zmniejszenia nawet o 30–45% parametrów charakteryzujących czynność układu oddechowego (tab. 1.9). Co prawda zaburzenia sprawności wentylacyjnej nie są równoznaczne z niewydolnością oddechową, ale mogą się do niej w bardzo znaczący sposób przyczyniać.

Tabela 1.9. Pogorszenie (↓) parametrów czynnościowych układu oddechowego po operacjach w obrębie jamy brzusznej

Lokalizacja operacji

FVC

FEV_1

FMF

Nadbrzusze

↓ 35%

↓ 39%

↓ 45%

Podbrzusze

↓ 8%

↓ 7%

↓ 17%

W przebiegu operacji chirurgicznej usuwane są narządy lub ich części, co także wpływa na upośledzenie czynności organizmu człowieka. Leczenie raka płuca wymaga resekcji płuca lub jego fragmentu, co zmniejsza pojemność życiową płuc o około 7 do nawet 55%, zależnie od rozległości operacji (tab. 1.10).

Tabela 1.10. Wpływ rozległości resekcji na zmniejszenie pojemności życiowej płuc (VC)

Okres po operacji

Zmiany w ciągu doby

Zakres resekcji

Zmniejszenie pojemności życiowej płuc [%]

Segmentektomia płuca lewego

6,8

Resekcja płata górnego płuca prawego

16,5

Resekcja płata górnego płuca lewego

22,5

Resekcja płata dolnego płuca lewego

27,0

Resekcja płata dolnego płuca prawego

33,0

Resekcja płuca lewego

45,0

Resekcja płuca prawego

55,0

Organizm chorego człowieka wykazuje podobne reakcje adaptacyjne na systematyczne ćwiczenia fizyczne, jak człowieka zdrowego. Przez wiele lat uważano, że aktywność fizyczna jest przeciwwskazana w chorobie, jednak obecne doświadczenia wskazują na korzystny wpływ ćwiczeń fizycznych, które przygotowują chorego do leczenia, zmniejszają ryzyko pooperacyjnych powikłań oraz ułatwiają przywrócenie sprawności psychofizycznej.

Dzięki systematycznym ćwiczeniom optymalizuje się wydatek energetyczny podczas wysiłku submaksymalnego i zwiększa się zdolność wysiłkowa organizmu chorego człowieka. Staje się on lepiej przygotowany do ciężkiego wysiłku fizycznego, jakim jest operacja chirurgiczna.

Zmniejsza się też ryzyko naczyniowych i oddechowych powikłań, które są jednym z najpoważniejszych problemów w opiece pooperacyjnej. W tym przypadku fizjoterapia jest często jedynym sposobem skutecznego postępowania (tab. 1.11).

Zastosowanie ćwiczeń fizycznych lub niektórych rodzajów masażu zmniejsza nawet o 90% częstość pooperacyjnej zakrzepicy żylnej i redukuje zaburzenia czynności układu oddechowego po zabiegu chirurgicznym.

Tabela 1.11. Wpływ przerywanej kompresji pneumatycznej (IPC) na zmniejszenie częstości pooperacyjnej zakrzepicy żylnej

Autor

Specjalność

Grupa kontrolna [%]

IPC [%]

Bachmann

Ortopedia

54

15

McKenna

Ortopedia

75

10

Turpie

Neurochirurgia

20

8

Skillman

Neurochirurgia

23

6

Coe

Urologia

25

7

Skuteczność mechanicznych metod zapobiegania pooperacyjnej zakrzepicy jest porównywalna, a często nawet wyższa niż metod farmakologicznych. Jest to o tyle ważne, że w niektórych przypadkach stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej w tej profilaktyce jest przeciwwskazane i jedyną metodą pozostaje wtedy przerywana kompresja pneumatyczna (tab. 1.12) lub stały ucisk kończyny za pomocą przeciwzakrzepowej pończochy.

Tabela 1.12. Porównanie skuteczności przerywanej kompresji pneumatycznej (IPC) i heparyny drobnocząsteczkowej (HD) w zapobieganiu pooperacyjnej zakrzepicy żylnej (PZŻ)

Autor

Specjalność

IPC [%] (PZŻ)

HD [%] (PZŻ)

Borow

Chirurgia ogólna

11

27

Coe

Urologia

7

21

Moser

Chirurgia jamy brzusznej

7

9

Dzięki wczesnej i systematycznej fizjoterapii obniżenie natężonej pojemności życiowej płuc, objętości wydechowej pierwszosekundowej i przepływu w środku natężonego wydechu może być zredukowane o połowę, a nawet 4-krotnie, zależnie od badanego parametru (tab. 1.13), co utrzymuje sprawność układu oddechowego na poziomie istotnie zmniejszającym ryzyko pooperacyjnych powikłań płucnych.

Tabela 1.13. Wpływ fizjoterapii na pooperacyjną czynność układu oddechowego

Parametr

Operacje w nadbrzuszu

Operacje w podbrzuszu

Fizjoterapia [%↓]

Brak fizjoterapii [%↓]

Fizjoterapia [%↓]

Brak fizjoterapii [%↓]

FVC

19

35

0

9

FEV_1

18

38

4

6

FMF

12

41

2

12

Odpowiednie przygotowanie psychofizyczne chorego do leczenia chirurgicznego i wczesna fizjoterapia są skutecznymi sposobami zmniejszania ryzyka pooperacyjnych powikłań płucnych i zakrzepowo-zatorowych. Fizjoterapia powinna być zapoczątkowana już przed rozpoczęciem leczenia oraz prowadzona bezpośrednio po operacji i obejmować przede wszystkim ćwiczenia oddechowe, skutecznego kaszlu, przeciwzakrzepowe oraz wczesną pionizację i uruchamianie chorego (tab. 1.14).

Tabela 1.14. Wczesna fizjoterapia po leczeniu chirurgicznym

Zapobieganie powikłaniom i zaburzeniom czynnościowym po operacji

Układ

Powikłania

Fizjoterapia

Oddechowy

Zaburzenia wentylacji

Niedodma

Zapalenie płuc

Fizjoterapia klatki piersiowej

Ćwiczenia ruchowe

Szybkie uruchamianie

Żylny

Zakrzep

Zator

Zewnętrzny ucisk stały lub przerywany

Wysokie ułożenie kończyny

Ćwiczenia ruchowe

Szybkie uruchamianie

Ruchu

Ograniczenie ruchomości w stawie

Ułożenie przeciwprzykurczowe

Ćwiczenia ruchowe

Szybkie uruchamianie

Szybkie wdrażanie do wykonywania czynności codziennych

Fizjoterapia powinna być kontynuowana również po wypisaniu chorego ze szpitala, tym bardziej że obecnie ten okres leczenia został skrócony do kilku dni, a ryzyko niektórych powikłań i zaburzeń może się utrzymywać nawet przez kilka miesięcy po operacji chirurgicznej. Program fizjoterapii jest zależny od stanu chorego oraz deficytu sprawności i wydolności fizycznej. Głównym jej celem w tym okresie, poza zapobieganiem powikłaniom, jest jak najszybsze przywracanie sprawności psychofizycznej chorym, pozwalające im na powrót do pełnej aktywności życiowej (tab. 1.15).

Tabela 1.15. Fizjoterapia po operacjach chirurgicznych w okresie poszpitalnym

Zaburzenia

Fizjoterapia

Pogorszenie sprawności i wydolności fizycznej

Ćwiczenia ruchowe dostosowane do stopnia tolerancji wysiłkowej oraz deficytu sprawności fizycznej

Ograniczenie ruchomości w stawach

Ćwiczenia ruchowe

Pozycje rozciągające PNF

Terapia manualna

Poizometryczna relaksacja mięśni

Niedowład lub porażenie mięśni

Reedukacja nerwowo-mięśniowa PNF

Czynności układu oddechowego

Fizjoterapia klatki piersiowej

Ćwiczenia ruchowe dostosowane do rodzaju zaburzeń i zdolności wysiłkowych

Piśmiennictwo

1. 1. Alkiewicz J. (red.): Leczenie inhalacyjne i rehabilitacja układu oddechowego u dzieci i dorosłych. Volumed, Wrocław 1995.

2. 2. Czerchawski L.: Patofizjologiczne podstawy zastosowania heparyn niskocząsteczkowych w profilaktyce choroby zakrzepowo-zatorowej. Rhone-Poulenc Rorer, Warszawa 1996.

3. 3. Droszcz W.: Rehabilitacja w chorobach układu oddechowego [w:] Rehabilitacja – podręcznik dla studentów medycyny (red. J. Kuch). PZWL, Warszawa 1989.

4. 4. Grossmann K., Wegener D.: Die externe pneumatische Kompression – Physiotherapie zur Förderung des venösen und lymphatischen Rückstroms aus den Extremitäten. Z. Physiother. Jg., 1986; 38(6): 449–455.

5. 5. Olszewski W. (red.): Kompendium postępowania przed- i pooperacyjnego w chirurgii ogólnej. PZWL, Warszawa 1979.

6. 6. O’Sullivan S.B., Schmitz T.J.: Physical rehabilitation: assessment and treatment. F.A. Davis Company, Philadelphia 1988.

7. 7. Pearse R.M., Moreno R.P, Bauer P. i wsp.: Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lancet, 2012; 380(9847): 1059–1065.

8. 8. Rosławski A., Woźniewski M.: Fizjoterapia oddechowa. AWF, Wrocław 2001.

9. 9. Scully R.M., Barnes M.R.: Physical Therapy. J.B. Lippincott Company, Philadelphia 1989.

10. 10. Tomkowski W.Z., Skórski M., Hajduk B. i wsp.: Podstawy flebologii. Via Medica, Gdańsk 2002.

11. 11. Woźniewski M.: Rehabilitacja w specjalnościach zabiegowych [w:] Rehabilitacja medyczna, t. 2 (red. A. Kwolek). Urban & Partner, Wrocław 2003.

12. 12. Woźniewski M., Kołodziej J. (red.): Rehabilitacja w chirurgii. PZWL, Warszawa 2005.

13. 13. Woźniewski M., Kornafel J. (red.): Rehabilitacja w onkologii. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010.

14. 14. Woźniewski M., Liebhart J., Bader O.: Wpływ rehabilitacji na wentylację płuc po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej. Wiad. Lek., 1982; 35(15–16): 941–946.

15. 15. Zagrobelny Z.: Rehabilitacja w chirurgii [w:] Podstawy rehabilitacji ruchowej, t. 2 (red. A. Rosławski). Sport i Turystyka, Warszawa 1981.

16. 16. Załoga K.: Choroby żył kończyn dolnych. PZWL, Warszawa 1986.