© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Odwołania do aktów prawnych uwzględniają stan na dzień 03.07.2013 r.

Recenzent: Dr hab., prof. nadzw. AWF Alicja Przyłuska-Fiszer

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor merytoryczny: Magdalena Wiercińska

Korekta: Bożena Pec

Projekt okładki i stron tytułowych: Michał Bator, michal.bator@oink.com.pl

Zdjęcie na okładce: Agencja Fotograficzna Shutterstock

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2014 r., (wyd. I)

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-5947-2

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

Wstęp

Filozofia
Rozdział 1. Wybrane zagadnienia filozofii– Paweł Łuków
1.1. Wiedza, wnioskowanie, nauki

1.2. Z filozofii nauk przyrodniczych

1.3. Z teorii prawdy

Rozdział 2. Filozoficzne podstawy medycyny opartej na faktach (Evidence Based Medicine, EBM)– Tomasz Pasierski

Etyka
Rozdział 3. Etyka filozoficzna– Paweł Łuków
3.1. Etyka i moralność, główne działy etyki filozoficznej

3.2. Wybrane teorie etyczne
3.2.1. Teleologiczne teorie moralności

3.2.2. Etyka zasad

3.2.3. Teorie cząstkowe

Rozdział 4. Dylemat moralny i medycyna– Paweł Łuków
4.1. Dylematy i konflikty

4.2. Zapobieganie konfliktom

4.3. Przezwyciężanie dylematów

4.4. Strategie kazuistyczne
4.4.1. Zasada podwójnego skutku

4.4.2. Działanie i zaniechanie

Etyka medyczna
Rozdział 5. Bioetyczne wyzwania współczesności– Paweł Łuków

Rozdział 6. Profesjonalizm lekarski– Paweł Łuków

Rozdział 7. Sprawiedliwość w medycynie i prawo do opieki zdrowotnej– Paweł Łuków

Rozdział 8. Modele relacji lekarz-pacjent– Paweł Łuków

Rozdział 9. Świadoma zgoda pacjenta– Paweł Łuków
9.1. Autonomia

9.2. Kompetencja decyzyjna

9.3. Świadoma zgoda

9.4. Rodzaje i forma zgody

9.5. Ograniczenia

Rozdział 10. Informowanie pacjenta i paternalizm w medycynie– Paweł Łuków

Rozdział 11. Poszanowanie prywatności i poufność– Paweł Łuków

Rozdział 12. Etyka lekarska w pediatrii– Paweł Łuków

Rozdział 13. Problemy etyczne w opiece nad osobami w podeszłym wieku– Tomasz Pasierski

Rozdział 14. Etyczne aspekty pielęgniarstwa– Paweł Łuków
14.1. Koncepcje pielęgniarstwa i modele relacji pielęgniarka-pacjent

14.2. Etyczne wyzwania w pielęgniarstwie

Rozdział 15. Problemy etyczne w fizjoterapii– Tomasz Pasierski

Rozdział 16. Etyka stomatologii– Tomasz Pasierski

Rozdział 17. Etyka badań biomedycznych– Paweł Łuków
17.1. Etyczne wyzwania badań medycznych na człowieku

17.2. Etyczne wyzwania działalności naukowej

Wstęp

Niniejszy podręcznik jest przeznaczony głównie dla studentów wydziałów lekarskich i lekarsko-dentystycznych, ale może okazać się przydatny także studentom takich kierunków, jak ratownictwo medyczne, fizjoterapia, zdrowie publiczne lub pielęgniarstwo, bądź studentom studiów doktoranckich.

Podręcznik został zaplanowany jako podstawa nauczania filozofii oraz etyki lekarskiej w postaci dwóch odrębnych przedmiotów bądź też jednego, łączącego obie te problematyki. Układ i dobór treści podręcznika podyktowało przekonanie, że współczesny lekarz – podobnie jak jego koledzy po fachu z przeszłości – musi nie tylko dysponować szeroką wiedzą kliniczną, ale także rozumieć etyczne i filozoficzne założenia, na których opiera się wiedza i praktyka medyczna. Przeświadczenie to wypływa z rozpoznania etycznego fundamentu wspólnego medycynie współczesnej i medycynie przeszłości oraz metodologicznych kontrastów między nimi. Medycynę i inne praktyki lecznicze wszystkich kultur i czasów dzieli bodaj wszystko: baza wiedzy, założenia metodologiczne, używane technologie, organizacja, kontekst prawny, polityczny i społeczny. Praktyki lecznicze różnych czasów i tradycji łączy zaś przywiązanie ludzi medycyny – czy będą nimi lekarze, znachorzy, uzdrawiacze czy szamani – do moralnej zasady niesienia pomocy choremu człowiekowi.

Powyższe obserwacje skłaniają do pytania o naturę podstaw poznawczych i etycznych współczesnej medycyny i przyczyny jej bezprecedensowego sukcesu. Jeszcze nigdy tak wielu ludzi nie miało dostępu do tak skutecznych metod leczenia jak dzisiaj. Rzeczą szczególnej wagi dla pracowników ochrony zdrowia jest zrozumienie poznawczej bazy tego sukcesu i jej ograniczeń. Lekarz, stomatolog, pielęgniarka czy położna, którzy w swojej pracy korzystają z osiągnięć nauki, muszą rozumieć, skąd bierze się wiedza medyczna, jaka jest jej wartość teoretyczna i użyteczność praktyczna. Dzięki temu zrozumieniu będą właściwie korzystali z niej w praktyce. Znając zaś ograniczenia tej wiedzy, będą mogli odpowiedzialnie opiekować się chorymi.

Wspólny z przeszłością fundament moralny współczesnych działań leczniczych nie musi pociągać za sobą identyczności nakazów moralnych. Rozwój technologii medycznych, społeczne, finansowe i organizacyjne uwarunkowania dzisiejszej medycyny wymagają od pracowników ochrony zdrowia większej niż kiedykolwiek samodzielności w wyborach moralnych i innego niż tradycyjne rozumienia swojej roli społecznej. Odpowiedzialna opieka nad chorym wymaga świadomości zróżnicowania światopoglądowego pacjentów, znajomości etycznych założeń, na których opierają się społeczeństwa demokratyczne, i orientacji w przepisach, którym podlega dzisiaj medycyna. Dlatego wspólnym wątkiem przedstawianego podręcznika jest idea profesjonalizmu we wszystkich zawodach medycznych, stanowiącego fundament zaufania społecznego do ludzi medycyny. Profesjonalne uprawianie medycyny bez świadomości jej metodologicznych i etycznych podstaw oraz uwarunkowań społecznych i prawnych jest współcześnie skazane na porażkę ludzi ochrony zdrowia, a przede wszystkim na porażkę pacjentów.

Szybki postęp nauki wymaga od pracownika ochrony zdrowia ciągłego kształcenia się, umiejętności odróżniania wiedzy od jej pozoru, tego, co zostało sprawdzone empirycznie, od tego, co ma za sobą jedynie świadectwa anegdotyczne. Fachowe leczenie i opieka wymaga samodzielności w ocenie wiarygodności informacji medycznej i w podejmowaniu decyzji, które obiecują nie tylko skuteczność, ale też respektują kluczowe wartości, którym służy medycyna, oraz wartości, które wyznają pacjenci. Do osiągnięcia profesjonalnego krytycyzmu i samodzielności myślenia oraz do nabycia poczucia odpowiedzialności za chorych potrzeba metodologicznej i etycznej samoświadomości ludzi medycyny. Nie wystarczy im, że posiądą wielki zasób wiedzy. Muszą też być ludźmi mądrymi, zdolnymi do samodzielnej refleksji nad specyfiką swoich zawodów i nad ich podstawami etycznymi.

Przedstawiany podręcznik nie zastępuje pracy nauczyciela ze studentami. Książka ta podaje podstawowe informacje możliwie zwięźle, główne zadanie edukacyjne pozostawiając wykładowcy i osobie prowadzącej zajęcia seminaryjne. Dogłębne zrozumienie zawartych tu treści możliwe jest we współpracy studenta z wykładowcą, na którą składa się dyskusja nad znaczeniem poszczególnych zagadnień, rozjaśnianie wątpliwości interpretacyjnych, analiza kazusów etycznych. W celu ułatwienia wykładowcom i studentom korzystania z podręcznika podzielono go na względnie samodzielne rozdziały, które można czytać zarówno zgodnie z ich kolejnością, jaki i w porządku wybranym przez nauczyciela, stosownie do jego zamierzeń dydaktycznych. Odpowiednie odsyłacze do innych rozdziałów umieszczono w tekście.

Ze względu na rolę nauki we współczesnej medycynie część filozoficzna podręcznika (zob. rozdz. 1 i 2) skupia się niemal wyłącznie na zagadnieniach z zakresu metodologii nauk i filozofii nauki. Odrębnie potraktowano założenia medycyny opartej na wiarygodnych danych (Evidence Based Medicine). Zagadnienia z zakresu historii filozofii zostały ograniczone do niezbędnego minimum. Wiedza historyczno-filozoficzna nie stanowi tak ważnego elementu wykształcenia profesjonalnego pracowników ochrony zdrowia jak zrozumienie naukowej bazy medycyny. Można też przyjąć, że znaczna część studentów zapoznała się z historią filozofii w szkole średniej.

Większość podręcznika poświęcono problematyce etycznej, w tym etyce filozoficznej i omówieniu wybranych normatywnych teorii etycznych (zob. rozdz. 3) oraz dylematu moralnego (zob. rozdz. 4). Taki udział etyki filozoficznej usprawiedliwia potrzeba kształcenia przyszłych pracowników ochrony zdrowia w zakresie filozoficzno-etycznych podstaw ich zawodów. Dzięki takiemu kształceniu mogą oni nabywać umiejętności podejmowania decyzji, które od zawsze były największym wyzwaniem dla ludzi medycyny. Świadomość etycznego wymiaru wykonywanej pracy i umiejętność podejmowania odpowiedzialnych decyzji wymaga zaś znajomości rozmaitych sposobów rozumienia moralności oraz natury dylematu moralnego. Z kolei poczucie odpowiedzialności i umiejętność samodzielnego radzenia sobie z wyzwaniami moralnymi zawodów medycznych wymaga od przyszłych pracowników ochrony zdrowia wiedzy o rozmaitości doświadczenia moralnego i złożoności problemów moralnych.

Część poświęcona etyce medycznej rozpoczyna się od szkicu powstania bioetyki (zob. rozdz. 5), która stanowi główne źródło zasobów teoretycznych współczesnej etyki zawodów medycznych. W dalszych rozdziałach przedstawiono podstawowe normy etyczne etyki medycznej oraz omówiono zagadnienia etyczne wybranych dziedzin medycyny. W książce tylko marginalnie potraktowano spektakularne zagadnienia bioetyczne zazwyczaj omawiane w podręcznikach z zakresu etyki medycznej (jak przerywanie ciąży, eutanazja, klonowanie itp.). Powodem takiej decyzji jest założenie, że podręcznik ma dostarczyć przyszłym przedstawicielom zawodów medycznych podstaw z zakresu filozofii i etyki, niezbędnych w czasie odbywania studiów oraz w pierwszych latach pracy zawodowej. Bardziej szczegółowe kwestie, jak np. badania prenatalne bądź opieka paliatywna, powinny zostać omówione w dalszym kształceniu pracowników ochrony zdrowia. W ramach kształcenia podstawowego przyszłym lekarzom, stomatologom, pielęgniarkom czy ratownikom medycznym niezbędne jest poznanie zasadniczych norm etyki ich zawodów, jak obowiązek uzyskania świadomej zgody pacjenta na udzielenie świadczenia medycznego, powinność informowania pacjenta czy zachowanie tajemnicy lekarskiej. Normy te omówiono w rozdziałach od 6 do 11. Przyszłym profesjonalistom zawodów medycznych potrzebna jest też znajomość problematyki etycznej, z którą większość z nich spotka się w swojej pierwszej pracy zawodowej, jak np. z etycznymi wyzwaniami w pracy z pacjentami – dziećmi oraz z osobami w podeszłym wieku (zob. rozdz. 12 i 13). W rozdziale 14 omówiona jest specyfika etyczna pracy pielęgniarek i pielęgniarzy współpracujących z innymi pracownikami ochrony zdrowia. W rozdziałach 15 i 16 omówiono kwestie etyczne specyficzne dla fizjoterapii i stomatologii. W rozdziale 17 przedstawiono etyczne wymogi badań biomedycznych na człowieku oraz zasady rzetelności w działalności naukowej.

Uwagę może zwracać znikoma liczba odwołań do kodeksów etycznych zawodów medycznych. Jest tak dlatego, że ani ten podręcznik, ani zajęcia, w których ma być wykorzystywany, nie mają służyć pamięciowemu wpajaniu zapisów kodeksu, lecz osiągnięciu przez studenta samodzielnego zrozumienia norm etycznych obowiązujących pracowników ochrony zdrowia. W pluralistycznych społeczeństwach, jak dzisiejsze, muszą oni umieć podejmować decyzje etyczne i brać za nie odpowiedzialność, znając równocześnie prawne uwarunkowania swojej pracy. Stąd odsyłacze do obowiązujących w Polsce aktów prawnych składających się na środowisko pracy w ochronie zdrowia.

Książka dzieli się na rozdziały, a w niektórych wypadkach na podrozdziały. Ich tytuły sformułowano tak, aby jednoznacznie informowały o ich zawartości. Poszczególne rozdziały lub podrozdziały poprzedzono listą zagadnień, pojęć i idei, które powinien opanować student w rezultacie zapoznania się z danym fragmentem tekstu. Celem tej listy jest skierowanie uwagi Czytelnika na najważniejsze zagadnienia przedstawione w danym fragmencie. Dodatkowo kluczowe pojęcia wyróżniono w tekście. Dla Czytelników chcących samodzielnie pogłębiać omawiane zagadnienia po rozdziałach wymieniono dostępne w języku polskim lektury dodatkowe, w miarę możliwości o charakterze podręcznikowym lub też dokładniej omawiające wybrane zagadnienia z zakresu filozofii, filozofii medycyny, etyki i etyki medycznej. W rozdziałach odwołujących się do prawa podano dane stosownych aktów prawnych obowiązujących w Polsce w chwili oddawania książki do druku. Nie podawano natomiast szczegółowo literatury wykorzystanej przy opracowaniu rozdziałów, wychodząc z założenia, że rolą podręcznika jest wprowadzenie studenta w omawianą problematykę, a nie dostarczenie kompendium wiedzy z zakresu etyki medycznej.

Paweł Łuków, Tomasz Pasierski

* * *

W książce wykorzystano materiał pochodzący z następujących prac: Łuków P.: Zgoda na świadczenie zdrowotne i autonomia pacjenta. w: Przewodnik po Bioetyce (red. J. Różyńska, W. Chańska). Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2013 (w przygotowaniu); Łuków P.: Etyczne dylematy współczesnej medycyny. w: Zdrowie publiczne. Wybrane zagadnienia, tom 2 (red. J. Opolski). Szkoła Zdrowia Publicznego CMKP, Warszawa 2011: 7–14; Łuków P.: Wartość prawdy i prawdomówności w medycynie. Medycyna po dyplomie, 2007 16(4): 114–120; Łuków P.: Komu jest potrzebny kodeks etyki lekarskiej? ISF Diametros 2007, http://www.diametros.iphils.uj.edu.pl/?l=1&p=cnf4&m=44&jh=1&ih=72.pl

Podziękowania

Wdzięczność należy się osobom, które krytycznie przeczytały obszerne fragmenty wcześniejszych wersji tekstu i przyczyniły się do poprawy jego jakości: prof. dr hab. Joannie Górnickiej-Kalinowskiej z Uniwersytetu Warszawskiego, prof. UW Katarzynie Paprzyckiej i prof. UM w Łodzi Kazimierzowi Szewczykowi. Szczególna wdzięczność należy się dr Joannie Różyńskiej z Uniwersytetu Warszawskiego za jej pomoc w wyjaśnieniu wielu subtelności z zakresu prawa.

Filozofia

1 ROZDZIAŁ Wybrane zagadnienia filozofii Paweł Łuków

Po przeczytaniu tej części wstępnej student powinien:

- rozumieć specyfikę filozofii,

- znać główne różnice między filozofią a innymi naukami,

- znać główne różnice między refleksją filozoficzną a religijną,

- znać niektóre subdyscypliny filozoficzne,

- wiedzieć, czym zajmują się filozofowie medycyny.

Powierzchowne spojrzenie na dzisiejszą medycynę sugeruje, że nie ma w niej miejsca na filozofię. Współczesna medycyna jest wolna od spekulacji filozoficznych. W odróżnieniu od medycyny sprzed dwustu i więcej lat metody lecznicze są wynikiem rygorystycznych badań empirycznych, a nie czysto teoretycznego namysłu. W potocznych wyobrażeniach dzisiejszy lekarz to osoba praktyczna, nieskłonna do filozoficznej refleksji.

Choć z pewnością ludzie medycyny mogą się dziś pochwalić osiągnięciami, o których ich koledzy z przeszłości mogli tylko marzyć, to nieprawdą jest, jakoby filozofię i medycynę dzielił aż tak wielki dystans. Medycyna współczesna istotnie opiera się na wiedzy naukowej i badaniach empirycznych, którym zawdzięcza swoje sukcesy (i niektóre porażki); prawdą jest też, że w pracy ludzi medycyny niewiele jest dzisiaj miejsca na rozważania filozoficzne, a ich miejsce zajmuje wykonywanie procedur i śledzenie najnowszych doniesień naukowych. To, co łączy filozofię z medycyną, to założenia i rozstrzygnięcia filozoficzne, dzięki którym ma ona taki kształt, w jakim ją znamy, a także wątpliwości filozoficzne, które skłaniają medyków do dyskusji i poszukiwania dróg rozwiązań problemów praktycznych. Bez filozoficznych założeń, rozstrzygnięć i wątpliwości – nawet jeśli przeciętny lekarz czy pielęgniarka nie zdaje sobie z nich sprawy w natłoku codziennych zajęć – medycyna nie miałaby właśnie takich sukcesów (a czasem porażek), jakie są dzisiaj jej udziałem.

Założenia i rozstrzygnięcia filozoficzne są nieuniknione zarówno w medycynie, jak i w każdej dostatecznie złożonej dziedzinie ludzkiej aktywności intelektualnej. Założeniem filozoficznym jest na przykład teza głosząca, że w przypadku rozbieżności między tym, co w kwestiach budowy ludzkiego organizmu twierdzi autorytet, a tym, co pokazuje obserwacja, pierwszeństwo należy dać świadectwu doświadczenia. Następstwem rozstrzygnięcia filozoficznego jest stosowanie metod leczniczych, których skuteczność wykazują kontrolowane badania kliniczne, nawet gdy są one sprzeczne z tym, co sugerowałaby przyjęta teoria biologiczna.

Te założenia i rozstrzygnięcia są filozoficzne w tym znaczeniu, że dotyczą zagadnień, które nadają kształt ludzkim przekonaniom, postawom i działaniom. Tezy filozoficzne mają charakter najbardziej podstawowych przekonań decydujących o tym, co ludzie uznają za prawdziwe, słuszne lub dobre. Na podstawie tej charakterystyki przekonań filozoficznych, na użytek niniejszego podręcznika można przyjąć, że filozofia jest to dziedzina badań nad fundamentalnymi problemami dotyczącymi istnienia, poznawania, myślenia i wartości. Jedną z cech charakterystycznych badań filozoficznych jest ich otwartość ujawniająca się w dążeniu do podania ostatecznych odpowiedzi na bazie krytycznego i racjonalnego myślenia, które to odpowiedzi i argumenty zostają następnie poddane krytycznemu i racjonalnemu badaniu. Oznacza to między innymi, że filozofowie niezwykle rzadko (a być może nigdy) dostarczają odpowiedzi, które wymuszałyby ich powszechną akceptację. Otwartość filozofii widać też w etymologii słowa „filozofia”, które po grecku oznacza umiłowanie mądrości: nie posiadanie jakieś ostatecznej wiedzy, lecz krytyczne i racjonalne myślenie pozwalające człowiekowi poznawać i rozumieć świat oraz siebie.

W filozofii medycyny badacze zajmują się jej najbardziej fundamentalnymi tezami i założeniami wiedzy i praktyki leczniczej. Krytyczna analiza tych założeń i tez pozwala odnajdywać te powody sukcesów i porażek w diagnozowaniu i leczeniu chorób, które determinują określony sposób poznawania funkcjonowania organizmu człowieka, myślenia o procesach chorobowych oraz ingerowania w te procesy tak, aby przywrócić je do zdrowia. Do głównych zagadnień filozofii medycyny należy istota zdrowia i choroby, pojęcie normalności, natura diagnozowania i leczenia, pochodzenie i metody zdobywania wiedzy medycznej czy sposoby opracowywania terapii, a także społeczne i psychologiczne uwarunkowania chorowania, leczenia, zdobywania wiedzy medycznej i opracowania na jej podstawie metod diagnostycznych lub leczniczych. Dzięki takim badaniom można nie tylko lepiej rozumieć tak złożone zjawisko, jak medycyna, ale też unikać błędów i osiągać sukcesy w praktyce. Niezwykle ważnym działem filozofii medycyny jest etyka medyczna, która obejmuje m.in. refleksję nad problemami moralnymi pojawiającymi się w praktyce diagnozowania i leczenia chorób (etyka kliniczna) i w badaniach naukowych z udziałem człowieka (etyka badań naukowych).

Inną charakterystyczną cechą większości badań filozoficznych jest obecność w nich pytań i odpowiedzi normatywnych, tj. takich, które nie mówią jedynie o tym, co lub jak jest, ale głównie o tym, co lub jak być powinno. Na przykład na terenie teorii poznania, czyli epistemologii, filozofowie zadają pytania o to, jak należy dochodzić do prawdy, co należy zrobić, aby odróżnić prawdę od fałszu; w badaniach z zakresu logiki pytają o to, jak myśleć poprawnie, jakie schematy wnioskowania są niezawodne; w estetyce pytają o to, czym jest piękno; na terenie etyki pytają o dobro i wymagane postępowanie; w ramach filozofii społecznej i politycznej chcą ustalić np. to, jakie porządki społeczne są sprawiedliwe. Z badaniami normatywnymi ściśle wiążą się opisowe dziedziny badań filozoficznych, jak ontologia, której przedmiotem jest ogół tego, co istnieje, antropologia filozoficzna, w której bada się naturę człowieka, filozofia religii, której przedmiotem są wierzenia religijne i ich rola w życiu człowieka, lub filozofia języka, której przedmiotem jest język w ogóle w odróżnieniu od języków etnicznych.

Wiele przedmiotów badań filozoficznych jest obiektem zainteresowania naukowców. Na przykład myślenie zgłębiają m.in. psychologowie i neurobiolodzy, życiem społecznym i politycznym zajmują się socjologowie i politolodzy. Naukowcy badają fakty i przyjmują jako prawdziwe to, co filozofowie poddają krytycznemu badaniu. Na przykład psychologowie ustalają prawidłowości ludzkich zachowań i postaw, biolodzy i neurobiolodzy badają „tworzywo”, w którym te zachowania się dokonują, zaś filozofowie usiłują ustalić, jak ludzie powinni się zachowywać, jakie postawy powinni zajmować; fizycy przyjmują, że przedmioty, które badają, istnieją, a filozofowie pytają, czy mamy wystarczające podstawy, by sądzić, że są one realne, a nie tylko wytworami tego czy innego umysłu; naukowcy poszukują wyjaśnień zjawisk, natomiast filozofowie pytają, na jakiej podstawie można coś uznać za wyjaśnienie.

Formułowanie odpowiedzi normatywnych i fundamentalnych upodabnia filozofię do religii. Religie również dostarczają odpowiedzi na pytania o to, co być powinno i jak należy postępować, oraz dostarczają pojęć i wyobrażeń pozwalających człowiekowi rozumieć siebie i świat. Zasadnicza różnica między religią a filozofią tkwi w tym, że w religii nie kwestionuje się pewnych założeń i zazwyczaj przyjmuje się je nie w rezultacie krytycznej refleksji, lecz w procesie wychowania i socjalizacji.

Trzecią specyficzną cechą filozofii jest to, że w znacznej części jej uprawianie polega na badaniach pojęć. Ponieważ filozofowie starają się odpowiadać na fundamentalne pytania, a zarazem nie mogą bezkrytycznie przyjąć, że obserwacja dostarcza wiarygodnych informacji o naturze świata i człowieka oraz o tym, jak być powinno, ich badania zazwyczaj dotyczą samych pojęć, za pomocą których człowiek odnosi się do świata i siebie, oraz relacji między tymi pojęciami. Ideą przyświecającą takiej postawie jest wiara w to, że pojęcia z jednej strony porządkują ludzkie wyobrażenie o świecie i o nim samym, a z drugiej wiarygodne wydaje się domniemanie, że to, jakimi pojęciami człowiek dysponuje, w pewnej przynajmniej części zależy od tego, jaki jest świat i sam człowiek. Filozofowie starają się zatem badać pojęcia po to, aby stawiać twierdzenia o tym, które z odpowiedzi na fundamentalne pytania mogą być (a dla części filozofów są) najbardziej wiarygodne.

W dalszym ciągu niniejszej części zajmiemy się tymi zagadnieniami z dziedziny filozofii, które mają szczególne znaczenie dla rozumienia specyfiki współczesnej medycyny. Ze względu na jej naukową bazę lekarz musi rozumieć naturę badań naukowych w ogóle oraz specyfikę badań naukowych z zakresu medycyny w szczególności. Lekarz dzisiejszy musi nie tylko zdawać sobie sprawę ze specyfiki i założeń filozoficznych medycyny naukowej, ale też z wątpliwości i trudności filozoficznych związanych z poszukiwaniem możliwie najbardziej wiarygodnej wiedzy w ogóle. Odpowiednio też w obecnym rozdziale omówione zostaną wybrane kwestie i koncepcje z zakresu teorii poznania i filozofii nauki i wiedzy, a w rozdziale kolejnym specyfika medycyny opartej na faktach (Evidence Based Medicine, EBM). Celem pierwszego jest uświadomienie Czytelnikowi trudności i złożoności bazy wiedzy współczesnej medycyny; celem drugiego – wyjaśnienie, jak współcześnie powstaje wiedza medyczna i jak wiedza ta funkcjonuje w praktyce działań medycznych.

1.1. Wiedza, wnioskowanie, nauki

Po przeczytaniu tego rozdziału student powinien:

- wiedzieć, czym jest epistemologia, metodologia nauk i teorie prawdy,

- potrafić omówić pojęcie wiedzy,

- odróżniać nauki dedukcyjne od empirycznych i humanistycznych,

- umieć scharakteryzować wnioskowanie dedukcyjne i indukcyjne,

- umieć wyjaśnić różnice między nauką, technologią i technikami,

- znać rodzaje wnioskowania indukcyjnego,

- znać kanony indukcji eliminacyjnej oraz jej zalety i ograniczenia,

- rozumieć specyfikę wnioskowania przez analogię.

Dziedziną filozofii, której przedmiotem jest poznanie rozumiane zarówno jako proces poznawczy, jak i jako jego rezultat, czyli wiedza, jest epistemologia, czyli teoria poznania. Epistemologowie pytają o to, czym jest wiedza, tj. co to znaczy powiedzieć o kimś, że coś wie. Między innymi chcą ustalić, co różni wiedzę od wiary, przekonania, przesądu i wielu innych stanów umysłu, w których człowiek odnosi się do świata w sposób dający mu orientację w otoczeniu. Dla współczesnej medycyny opartej na nauce wyjaśnienie, co to znaczy wiedzieć, jest kluczowe, ponieważ m.in. pozwala odróżnić leczenie od innych działań, które wpływają na zdrowie człowieka. Jeżeli bowiem to dzięki wiedzy można ustalić, jakie działania podejmowane z intencją poprawienia czyjegoś stanu zdrowia są skuteczne, to odróżnienie wiedzy od np. głębokiego przekonania określi, co należy do medycyny, a co np. do działań magicznych.

Jedno z bardziej intuicyjnych (i mających korzenie w początkach filozofii zachodniej) wyjaśnień tego, co to znaczy wiedzieć, podał w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku brytyjski filozof Alfred J. Ayer (1910–1989). Analizując użycie słowa „wiedzieć” i kontrastując je ze słowami odnoszącymi się do innych stanów poznawczych, Ayer sformułował trzy warunki, jakie musi spełnić ten, kto twierdzi, że coś wie. Osoba taka musi żywić przekonanie prawdziwe. Ktoś, kto jest fałszywie o czymś przekonany, może w coś wierzyć lub być o czymś głęboko przekonanym, ale nie można uznać, że dysponuje wiedzą. Gdyby prawdziwość przekonania nie była konieczna do tego, aby powiedzieć, że ten, kto to przekonanie żywi, dysponuje wiedzą, za posiadającą wiedzę można by było uznać każdą osobę przekonaną o czymkolwiek.

Sama prawdziwość przekonania nie wystarcza jednak do tego, by powiedzieć, że ktoś dysponuje wiedzą. Na przykład osoba, która twierdzi, że Ziemia ma kształt kulisty, żywi przekonanie prawdziwe, lecz jeżeli nabyła go, zgadując lub przekonanie to zostało jej wpojone w trakcie seansu hipnotycznego, to nie można poprawnie powiedzieć, że wie, iż Ziemia jest sferyczna. Nie można o niej powiedzieć, że wie, jaki kształt ma Ziemia dlatego, że drogą zgadywania lub seansu hipnotycznego można równie dobrze nabywać przekonań fałszywych co prawdziwych. Dzieje się tak dlatego, że między zgadywaniem lub seansem hipnotycznym a tym, czy przekonanie jest prawdziwe czy fałszywe, nie ma stałej zależności. Ten, kto coś wie, powinien zatem potrafić nie tylko udzielić prawdziwej odpowiedzi na pytanie (np. Jaki kształt ma Ziemia?), ale też uzyskać swoje przekonanie w sposób, który gwarantuje jego prawdziwość lub uprawdopodabnia, że jest ono prawdziwe. Ten sposób nabywania wiedzy to metoda badawcza prowadząca do przekonań prawdziwych. Dzięki niej ten, kto posiada wiedzę w jakiejś sprawie, pokazuje, że w pewnym sensie „musi” żywić to przekonanie. O tym, że nie przypadkiem uznaje to, co wie, świadczy zwykle to, że potrafi odpowiedzieć na pytanie „Skąd wiesz?”. Na przykład ktoś przekonany o sferycznym kształcie Ziemi może powołać się m.in. na kolisty kształt widnokręgu niezależnie od miejsca obserwacji, na to, że ze wzrostem wysokości położenia obserwatora nad powierzchnią Ziemi powiększa się widnokrąg oraz na wiedzę z zakresu szkolnej geometrii.

Przestrzeganie metody badawczej wiodącej do przekonań prawdziwych dostarcza podstawy dla poczucia pewności. Osoba, która posiada wiedzę, jest pewna tego, o czym jest przekonana. Naturalnie można żywić pewność niezależnie od tego, czy przekonania nabyło się metodycznie czy w wyniku dowolnej innej procedury. Od innych stanów poznawczych (np. od wiary), w których może występować poczucie pewności, wiedzę różni uprawnienie do pewności, którego źródłem jest przestrzeganie metody, o której się sądzi, że daje gwarancje posiadania przekonań prawdziwych lub w porównaniu z innymi metodami zwiększa prawdopodobieństwo przekonań.

Podaną rekonstrukcję pojęcia „wiedzieć” należy opatrzyć dwoma zastrzeżeniami. Po pierwsze, jest to rekonstrukcja pojęcia wiedzy, a nie zdanie sprawy z tego, co na co dzień uświadamiają sobie przeciętni użytkownicy języka. O zrekonstruowanym za Ayerem pojęciu można powiedzieć, że występuje w nauce i w języku potocznym w tym sensie, że rekonstrukcja ta zdaje sprawę z rygorów posiadania wiedzy, jakich staramy się przestrzegać lub przestrzegamy w naszych wysiłkach poznawczych. Jest jednak całkowicie możliwe, że użytkownicy języka nie opiszą tego, kiedy coś wiedzą, w przedstawiony wyżej sposób, a mogą też w ogóle nie zajmować się tym pojęciem.

Po drugie, pomimo że niektórzy filozofowie (jak np. René Descartes; 1596–1650) przywiązywali znaczną wagę do pewności, to jej „negatywny” czy prywacyjny charakter sugeruje, że przywiązywano do niej zbyt wielką wagę. Pewność to stan psychiczny, który może występować w wielu okolicznościach, a posiadanie uzyskanego właściwą metodą przekonania prawdziwego nie jest pod tym względem wyróżnione. Pewność wydaje się być stanem braku wątpliwości lub braku wiedzy wskazującej, że sprawy mogą mieć się inaczej niż sądzi osoba, która ma w jakiejś sprawie pewność. W wielu okolicznościach może być świadectwem pewnego rodzaju niewiedzy, jak wtedy, gdy ktoś ma pewność, że Ziemia jest płaska tylko dlatego, że nigdy nie zapoznał się z innymi tezami w tej sprawie. Pewność można mieć np. z powodu zaniedbania sprawdzenia hipotez alternatywnych, braku wyobraźni, bezmyślności czy lenistwa. Aby mieć pewność, często nie trzeba żywić żadnych specjalnych przekonań ani być w wybranym stanie umysłu, a wobec tego czynienie z niej jakiegoś szczególnie ważnego elementu wiedzy należy uznać za pomyłkę.

Na gruncie filozofii badania dotyczące wiedzy koncentrują się wokół dwóch aspektów poznania: metody docierania do prawdziwych przekonań oraz prawdziwości przekonania czy prawdy. Zagadnienia metody bada się w subdyscyplinie logiki zwanej metodologią nauk, a na pytanie o naturę prawdy usiłują odpowiadać badacze tworzący teorie prawdy.

W przeszłości w filozofii zachodniej usiłowano tworzyć jedną metodę badania, która byłaby stosowna na każdą okazję. Tak postępował np. Kartezjusz w Rozprawie o metodzie. Dziś podejście takie wydaje się błędne ze względu na obserwację, zgodnie z którą różne rodzaje poszukiwań naukowych mogą wymagać różnych metod. Na przykład badanie problemów matematycznych wymaga innej metody niż szukanie wyjaśnień zależności przyczynowych w organizmie człowieka. Gdyby miała istnieć metoda równie dobra dla wszystkich rodzajów problemów poznawczych, to najprawdopodobniej byłaby tak ogólnikowa, że nie można by uczynić z niej użytku w praktyce. Należy raczej zacząć od wyróżnienia rodzajów problemów poznawczych, a następnie analizować stosowane w nich metody badawcze i właściwe im rodzaje wnioskowań lub tworzyć je dla tak zarysowanych problematyk. Orientacji w kwestii rodzajów problemów poznawczych i stosowanych w ich rozwiązywaniu metod dostarczają obserwacje dotyczące typów nauk wytworzonych przez człowieka.

Z punktu widzenia stosowanych w nich metod nauki można podzielić na trzy grupy: nauki dedukcyjne oraz nauki indukcyjne (empiryczne), w zależności od tego, jaki rodzaj wnioskowania w nich dominuje. Podział ten – który zostanie uszczegółowiony poniżej – jest niedoskonały, gdyż zdaje sprawę po trosze z tego, jak nauki te się faktycznie uprawia, a po trosze z ideałów ich uprawiania. Na przykład systematyczny kształt teorii matematycznych nie odzwierciedla procesu tworzenia takich teorii, ale raczej uporządkowany rezultat badań. Wiele tez matematycznych było ludzkości znanych, zanim powstały teorie, na gruncie których można ich dowodzić. Opisane w dalszym ciągu metody będą więc pewnymi idealizacjami, które niekoniecznie występują w praktyce uprawiania nauki, lecz można uznać je za odpowiednie dla „użytkowników” czy odbiorców (takich jak np. uczniowie czy inżynierowie) wiedzy tworzonej przez naukowców.

Nauki dedukcyjne – których reprezentantkami są matematyka i logika – wyróżnia to, że ich ideałem jest udowadnianie twierdzeń na bazie systemu dedukcyjnego. Wnioskowanie dedukcyjne różni od pozostałych to, że jest niezawodne: poprawne wnioskowanie nie może wieść od prawdziwych przesłanek do fałszywych wniosków, tzn. prawdziwość przesłanek gwarantuje prawdziwość wniosku. Poprawne wnioskowanie to takie, które dokonuje się zgodnie z regułami systemu dedukcyjnego. System dedukcyjny składa się z czterech elementów. Terminy pierwotne przyjmowane są bez definicji, a ich sens jest potoczny lub zapożyczony z innej teorii. Na przykład w geometrii euklidesowej „punkt” jest terminem pierwotnym, którego sens uznaje się za intuicyjnie zrozumiały. Drugim elementem systemu dedukcyjnego są aksjomaty, czyli twierdzenia przyjęte bez dowodu, które uznaje się za prawdziwe. Na przykład w geometrii euklidesowej aksjomat wyraża zdanie „Dowolne dwa punkty można połączyć odcinkiem”. Trzeci element systemu dedukcyjnego to definicja wyrażenia sensownego, która zwykle składa się z listy wyrażeń, które są poprawnie zbudowane, oraz reguł tworzenia wyrażeń sensownych. Wyrażenia sensowne to wyrażenia, których struktura jest dopuszczalna w ramach systemu. Wykorzystując terminy pierwotne oraz utworzone na ich bazie terminy pochodne i przestrzegając wymagań sensowności wyrażeń, z aksjomatów można wyprowadzać twierdzenia pochodne. Dowodzenia twierdzeń pochodnych dokonuje się zgodnie z regułami dowodzenia, które określają, jakie przekształcenia aksjomatów i wyrażeń sensownych z wykorzystaniem terminów pierwotnych i pochodnych są dozwolone. Reguły te pozwalają „przenosić” prawdziwość aksjomatów na sensowne twierdzenia pochodne.

Nietrudno zauważyć, że wnioskowanie dedukcyjne nie należy do typowych w obszarze medycyny. Wnioskowania dedukcyjne odbywają się bez eksperymentów bądź obserwacji, które są charakterystyczne dla nauk empirycznych. W naukach tych ustala się fakty i prawidłowości obecne w przyrodzie (nauki przyrodnicze) lub w ludzkich zbiorowościach (nauki społeczne). Do nauk przyrodniczych należy np. fizyka, chemia i biologia, zaś do nauk społecznych m.in. socjologia, ekonomia, historia. Od nauk empirycznych należy ponadto odróżnić humanistykę, której celem jest w mniejszym stopniu poznawanie, a w większym rozumienie, i która zostanie pokrótce omówiona później.

W odniesieniu do nauk empirycznych słowo „nauka” bywa używane w rozmaitych znaczeniach. W podstawowym sensie nauka to systematyczne badania, których celem jest dostarczenie wiarygodnej wiedzy pozwalającej wyjaśniać i przewidywać zjawiska przyrody. Rezultatem takich badań są (w idealnym przypadku) teorie naukowe, na które składają się prawa naukowe będące podstawą wyjaśnień i przewidywań jednostkowych zjawisk. Nauką jest zatem np. fizjologia, fizyka, astronomia. Naukę należy odróżnić od technologii, która często bywa obejmowana potocznym pojęciem nauki. Technologia to systematyczne badania służące rozwiązywaniu praktycznych problemów na bazie wiedzy naukowej. Jej wynikiem są projekty urządzeń i procedur, które umożliwiają lub ułatwiają człowiekowi wykonywanie rozmaitych złożonych lub trudnych zadań. Takie urządzenia i procedury (wytwarzane przez przemysł) to np. aparaty do obrazowania w medycynie czy oprogramowanie komputerów. Wykorzystanie osiągnięć nauki i technologii do wykonywania konkretnych zadań w praktyce wymaga opanowania technik intelektualnych i manualnych. Do technik można zaliczyć np. obsługę komputera czy zakładanie szwów w chirurgii. W dalszym ciągu niniejszego rozdziału słowo „nauka” będzie używane w znaczeniu określonym w tym akapicie.

W naukach empirycznych, a zwłaszcza w przyrodniczych, metody badawcze opierają się na wnioskowaniu indukcyjnym (pominięta tu zostaje indukcja enumeracyjna zupełna, która jest wnioskowaniem niezawodnym, lecz w praktyce nauk empirycznych właściwie nie występuje). Jest to wnioskowanie zawodne, tzn. prawdziwość przesłanek nie gwarantuje w nim prawdziwości konkluzji. Wnioskowanie indukcyjne opiera się na przesłankach uzyskanych w wyniku obserwacji lub eksperymentu, czyli obserwacji we wcześniej zaprojektowanych i stworzonych warunkach. Tego rodzaju wnioskowanie obecne jest np. w biologii i naukach medycznych. Celem wnioskowania indukcyjnego jest uzyskanie wiedzy o zależnościach i prawidłowościach, które mają charakter uniwersalny, tj. występują we wszystkich przypadkach, których dotyczą konkluzje. Wnioskowanie indukcyjne można wobec tego scharakteryzować jako wyprowadzanie ogólnych wniosków ze szczegółowych twierdzeń. Cel ten nie zawsze udaje się osiągnąć. Konkluzje mogą być probabilistyczne, tj. określać, w jakim odsetku przypadków występuje dana własność czy zależność. Konkluzje wnioskowań indukcyjnych pozwalają wyjaśniać zdarzenia przeszłe lub przewidywać zdarzenia przyszłe. Na przykład twierdzenie, że cukier jest rozpuszczalny w wodzie, pozwala wyjaśnić, dlaczego jest niewidoczny po wsypaniu łyżeczki cukru do szklanki z wodą, oraz przewidywać, że nie będzie widoczny po wsypaniu go do szklanki z wodą.