© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. med. Andrzej Lewiński

dr hab. med., prof CMKP Romuald Dębski

Redaktorzy ds. publikacji medycznych: Hanna Dubrowska, Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktorzy merytoryczni: Zespół

Korekta: Zespół

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2012 r., (wyd. I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6261-8

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

Wykaz skrótów

Przedmowa

Fizjologia wydzielania wewnętrznego w ciąży
1. Wpływ chorób endokrynologicznych na płodność kobiety – Błażej Męczekalski, Adam Czyżyk, Agnieszka Podfigurna-Stopa, Krzysztof Katulski, Marzena Maciejewska-Jeske

1.1. Wpływ chorób podwzgórza i przysadki na płodność

1.1.1. Zaburzenia czynnościowe

1.1.2. Zaburzenia o podłożu psychicznym

1.2. Wpływ chorób tarczycy na płodność

1.2.1. Niedoczynność tarczycy

1.2.2. Nadczynność tarczycy

1.2.3. Choroby autoimmunologiczne tarczycy a płodność

1.3. Wpływ zaburzeń równowagi wapniowo-fosforanowej na płodność

1.4. Nadczynność kory nadnerczy

1.4.1. Definicje

1.4.2. Płodność

1.5. Niedoczynność kory nadnerczy

1.5.1. Definicje

1.5.2. Płodność

1.6. Pierwotny hiperaldosteronizm

1.6.1. Definicje

1.6.2. Płodność

1.7. Wpływ chorób jajników na płodność

1.7.1. Dysgenezje gonad

1.7.2. Zespół policystycznych jajników

1.8. Wpływ wrodzonego przerostu nadnerczy na płodność

1.8.1. Płodność u kobiet z klasycznym wrodzonym przerostem nadnerczy

1.8.2. Płodność u kobiet z nieklasycznym wrodzonym przerostem nadnerczy

2. Zmiany hormonalne w organizmie matki – przejście od cyklu miesiączkowego do ciąży

2.1. Podwzgórze i przysadka w ciąży – Przemysław Biliński, Agnieszka Podfigurna-Stopa, Błażej Męczekalski

2.1.1. Podwzgórze

2.1.2. Przysadka

2.1.3. Charakterystyka regulacji podwzgórzowo-przysadkowej w ciąży

2.2. Funkcja jajników – Błażej Męczekalski, Dariusz Szpurek, Agnieszka Podfigurna-Stopa

2.2.1. Hormony steroidowe

2.2.2. Hormony peptydowe

2.3. Fizjologia tarczycy – Roman Smolarczyk

2.3.1. Synteza i wydzielanie hormonów tarczycy

2.3.2. Transport oraz metabolizm hormonów tarczycy

2.3.3. Działanie hormonów tarczycy w tkankach obwodowych

2.3.4. Regulacja wydzielania hormonów tarczycy

2.3.5. Zmiany w fizjologii tarczycy w ciąży

2.3.6. Fizjologia tarczycy płodu

2.4. Nadnercza – Błażej Męczekalski, Krzysztof Katulski, Agnieszka Podfigurna-Stopa, Adam Czyżyk

2.4.1. Anatomia

2.4.2. Fizjologia

2.4.3. Oś podwzgórze–przysadka–nadnercza

2.4.4. Glikokortykosteroidy

2.4.5. Mineralokortykosteroidy

2.4.6. Androgeny nadnerczowe

2.4.7. Rdzeń nadnerczy

2.5. Homeostaza glukozy w ciąży – Ewa Wender-Ożegowska

2.5.1. Główne uwagi

2.5.2. Adaptacja organizmu kobiety do ciąży

2.5.3. Gospodarka węglowodanowa w ciąży

2.6. Homeostaza wapniowo-fosforanowa – Błażej Męczekalski, Adam Czyżyk, Roman Lorenc

2.6.1. Gospodarka wapniowa i metabolizm kostny podczas ciąży i połogu

2.6.2. Zmiany w gospodarce wapniowo-fosforanowej w ciąży

2.6.3. Zmiany w gospodarce wapniowo-fosforanowej podczas laktacji

3. Funkcja endokrynna ciałka żółtego – Krzysztof Czajkowski

3.1. Czynność ciałka żółtego w cyklu miesiączkowym

3.2. Ciałko żółte ciążowe

3.3. Niedomoga lutealna

3.4. Czynność ciałka żółtego w technikach wspomaganego rozrodu

4. Endokrynologia płodu – Krzysztof Czajkowski

4.1. Rozwój i czynność podwzgórza i przysadki

4.2. Rozwój i czynność gonad płodu

4.3. Rozwój i czynność tarczycy

4.3.1. Nieprawidłowa czynność tarczycy płodu

4.3.2. Wpływ hormonów tarczycy na ośrodkowy układ nerwowy płodu

4.3.3. Wpływ wybranych leków na funkcję tarczycy płodu

4.4. Rozwój i czynność przytarczyc

4.4.1. Wrodzone i nabyte zaburzenia przytarczyc

4.4.2. Wpływ wybranych leków na czynność przytarczyc płodu

4.5. Rozwój i czynność nadnerczy

4.5.1. Kora nadnerczy

4.5.2. Rdzeń nadnerczy płodu

5. Jednostka matczyno-łożyskowo-płodowa – Leszek Pawelczyk, Agnieszka Mitkowska

5.1. Okres wczesnej ciąży

5.2. Okres pełnej aktywności łożyska

5.2.1. Synteza gestagenów

5.2.2. Synteza estrogenów

5.2.3. Steroidogeneza nadnerczowa płodu

5.3. Czynność jednostki matczyno-łożyskowo-płodowej a poród

6. Funkcja endokrynna błon płodowych i doczesnej – Błażej Męczekalski, Adam Czyżyk, Agnieszka Podfigurna-Stopa

6.1. Hormony peptydowe błon płodowych i doczesnej

6.2. Hormony podobne do hormonów podwzgórzowych

6.2.1. Kortykoliberyna

6.2.2. Urokortyny

6.2.3. Neuropeptyd Y

6.2.4. Łożyskowa gonadoliberyna

6.2.5. Łożyskowa tyreoliberyna

6.3. Hormony podobne do hormonów przysadkowych

6.3.1. Ludzka gonadotropina kosmówkowa

6.3.2. Łożyskowy hormon wzrostu

6.3.3. Łożyskowa adrenokortykotropina

6.3.4. Ludzki laktogen łożyskowy

6.3.5. Oksytocyna

6.3.6. Peptydy opioidowe

6.4. Czynniki wzrostu

6.4.1. Inhibiny

6.4.2. Aktywiny

6.5. Inne łożyskowe hormony peptydowe

6.5.1. Osoczowe białko ciążowe

6.5.2. Glikoproteina β1 specyficzna dla ciąży

6.6. Doczesnowe hormony peptydowe

6.6.1. Prolaktyna

6.6.2. Relaksyna

6.6.3. Prorenina

6.6.4. Białko łożyskowe 5

7. Endokrynne uwarunkowania porodu – Grzegorz H. Bręborowicz

7.1. Czynność skurczowa mięśnia macicy w czasie ciąży

7.2. Steroidy

7.3. Tlenek azotu

7.4. Hormon uwalniający kortykotropinę

7.5. Białka surfaktantu

7.6. Prostaglandyny

7.7. Oksytocyna

7.8. Udział mediatorów zapalenia w inicjacji porodu

8. Endokrynologia połogu i laktacji – Magdalena Kłudka-Sternik, Tomasz Paszkowski

8.1. Czynniki endokrynne wpływające na laktację

8.2. Dysfunkcja przysadki – zespół Sheehana

8.3. Prolaktyna – stężenie w surowicy krwi w okresie ciąży i połogu

8.3.1. Depresja poporodowa

8.4. Oksytocyna

8.5. Beta-endorfiny, ludzka gonadotropina kosmówkowa, kortyzol – stężenie w surowicy krwi w ciąży i połogu

8.6. Estrogeny i progesteron – zmiany stężenia w surowicy krwi w ciąży i połogu

8.7. Hormony tarczycy

8.8. Laktacja a seksualność kobiety

8.8.1. Oś podwzgórze–przysadka–jajnik

8.8.2. Stężenie LH i FSH w okresie laktacji i połogu

8.9. Płodność w okresie laktacji

8.10. Inhibiny – udział w procesie laktacji

8.11. Odpowiedź immunologiczna w okresie połogu i laktacji

8.12. Laktacja – kolejne etapy

8.12.1. Zmiany w składzie mleka

Endokrynologia kliniczna w ciąży i połogu
9. Choroby podwzgórza i przysadki mózgowej u kobiet w ciąży – Stanisław Radowicki, Agnieszka Podfigurna-Stopa, Krzysztof Katulski, Błażej Męczekalski

9.1. Podwzgórze

9.1.1. Zaburzenia czynnościowe i o podłożu psychicznym

9.1.2. Zaburzenia o podłożu organicznym

9.2. Przysadka mózgowa

9.2.1. Hiperprolaktynemia i gruczolaki przysadki produkujące prolaktynę (prolactinoma) w ciąży

9.2.2. Choroba Cushinga w ciąży

9.2.3. Akromegalia w ciąży

9.2.4. Zespół Sheehana

9.2.5. Moczówka prosta w ciąży

9.2.6. Limfocytarne zapalenie przysadki

10. Choroby tarczycy w ciąży – Roman Smolarczyk

10.1. Niedoczynność tarczycy

10.1.1. Niedoczynność tarczycy w ciąży

10.1.2. Wrodzona niedoczynność tarczycy

10.2. Nadczynność tarczycy

10.2.1. Nadczynność tarczycy w ciąży

10.2.2. Płodowa nadczynność tarczycy

10.2.3. Noworodkowa nadczynność tarczycy

10.2.4. Noworodkowa niedoczynność tarczycy wywołana leczeniem tyreostatykami

10.2.5. Noworodkowa centralna niedoczynność tarczycy

10.2.6. Poporodowe zapalenie tarczycy

10.3. Nowotwory tarczycy podczas ciąży

10.3.1. Etiopatogeneza i epidemiologia

10.3.2. Obraz kliniczny i przebieg naturalny

10.3.3. Rozpoznawanie

10.3.4. Leczenie

10.3.5. Profilaktyka

10.3.6. Rokowanie

11. Choroby nadnerczy u kobiet w ciąży – Błażej Męczekalski, Krzysztof Katulski, Marzena Maciejewska-Jeske, Agnieszka Podfigurna-Stopa, Adam Czyżyk

11.1. Nadczynność kory nadnerczy w przebiegu ciąży

11.1.1. Klasyfikacja

11.1.2. Etiopatogeneza i epidemiologia

11.1.3. Obraz kliniczny

11.1.4. Rozpoznanie

11.1.5. Leczenie

11.1.6. Konsekwencje

11.2. Niedoczynność kory nadnerczy w przebiegu ciąży

11.2.1. Etiopatogeneza i epidemiologia

11.2.2. Obraz kliniczny

11.2.3. Rozpoznanie

11.2.4. Leczenie

11.2.5. Rokowanie

11.3. Pierwotny hiperaldosteronizm w przebiegu ciąży

11.3.1. Etiopatogeneza i epidemiologia

11.3.2. Obraz kliniczny

11.3.3. Diagnostyka

11.3.4. Leczenie

11.4. Wrodzony przerost nadnerczy u kobiet w ciąży

11.4.1. Wrodzony przerost nadnerczy u kobiet w ciąży z niedoborem 21-α-hydroksylazy

11.4.2. Etiopatogeneza i epidemiologia

11.4.3. Obraz kliniczny i przebieg naturalny

11.4.4. Płodność u kobiet z wrodzonym przerostem nadnerczy

11.4.5. Powikłania dla matki i dziecka

11.4.6. Diagnostyka

11.4.7. Leczenie

11.5. Niedobór 11-β-hydroksylazy

11.5.1. Obraz kliniczny

11.5.2. Epidemiologia

11.5.3. Rozpoznanie

11.5.4. Leczenie

11.5.5. Monitorowanie

11.5.6. Ciąża u pacjentek z niedoborem 11-β-hydroksylazy

11.6. Niedobór dehydrogenazy 3-β-hydroksysteroidowej

11.6.1. Leczenie

11.7. Guz chromochłonny nadnerczy w ciąży

11.7.1. Etiopatogeneza i epidemiologia

11.7.2. Obraz kliniczny i przebieg naturalny

11.7.3. Rozpoznanie

11.7.4. Różnicowanie

11.7.5. Możliwości lecznicze

11.8. Rak nadnerczy w ciąży

11.8.1. Etiopatogeneza i epidemiologia

11.8.2. Obraz kliniczny i przebieg naturalny

11.8.3. Rozpoznanie

11.8.4. Leczenie

11.8.5. Rokowanie

11.8.6. Sytuacje szczególne

11.9. Incydentaloma nadnerczy w ciąży

11.9.1. Etiopatogeneza i epidemiologia

11.9.2. Obraz kliniczny i przebieg naturalny

11.9.3. Rozpoznanie

11.9.4. Leczenie

12. Guzy hormonalnie czynne jajników w ciąży – Witold Kędzia, Marek Spaczyński

12.1. Nowotwory gonadalne

12.1.1. Gyneblastomata

12.1.2. Androblastomata

12.1.3. Gynandroblastomata – nowotwory gonadalne mieszane i niesklasyfikowane

12.1.4. Inne guzy jajnika hormonalnie czynne

13. Endokrynologiczne zaburzenia czynności jajników a ciąża – Błażej Męczekalski, Agnieszka Podfigurna-Stopa, Adam Czyżyk, Krzysztof Katulski

13.1. Dysgenezja gonad

13.1.1. Ciąża u kobiety z zespołem Turnera

13.2. Przedwczesne wygasanie czynności jajników

13.3. Zespół policystycznych jajników

13.3.1. Zaburzenia wczesnego okresu ciąży u chorych z zespołem policystycznych jajników

13.3.2. Zespół policystycznych jajników i nawracające wczesne poronienia

13.3.3. Zaburzenia obserwowane podczas ciąży u kobiet z zespołem policystycznych jajników

13.3.4. Zespół policystycznych jajników a powikłania w okresie porodu

13.3.5. Wpływ leczenia metforminą na powikłania w ciąży u chorych z zespołem policystycznych jajników

13.4. Podsumowanie

14. Cukrzyca a ciąża – Ewa Wender-Ożegowska, Agnieszka Zawiejska, Jacek Brązert

14.1. Cukrzyca ciążowa

14.1.1. Epidemiologia i czynniki ryzyka

14.1.2. Patofizjologia

14.1.3. Diagnostyka

14.1.4. Czynnik ryzyka powikłań matczynych i płodowych

14.1.5. Leczenie

14.2. Cukrzyca przedciążowa

14.2.1. Planowanie ciąży

14.2.2. Matczyna hiperglikemia jako czynnik ryzyka powikłań ciąży

14.2.3. Powikłania naczyniowe cukrzycy a ciąża

14.2.4. Retinopatia cukrzycowa a ciąża

14.2.5. Nefropatia cukrzycowa a ciąża

14.2.6. Neuropatia cukrzycowa a ciąża

14.2.7. Insulinoterapia w okresie ciąży

14.2.8. Nadzór nad ciążą powikłaną cukrzycą

14.2.9. Nadzór śródporodowy nad pacjentką chorującą na cukrzycę przedciążową

15. Otyłość a ciąża – Ewa Wender-Ożegowska

15.1. Definicja otyłości

15.2. Epidemiologia otyłości

15.3. Zmiany metaboliczne towarzyszące otyłości

15.4. Aspekty kliniczne otyłości w okresie ciąży

15.5. Powikłania matczyne otyłości

15.5.1. Cukrzyca ciążowa

15.5.2. Nadciśnienie tętnicze

15.5.3. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

15.6. Powikłania płodowe i noworodkowe otyłości matczynej

15.6.1. Wady rozwojowe

15.6.2. Poronienia

15.6.3. Masa ciała noworodków

15.6.4. Śmiertelność okołoporodowa

15.6.5. Powikłania odległe

15.7. Powikłania okołoporodowe otyłości matczynej

15.8. Postępowanie terapeutyczne

15.8.1. Planowanie ciąży

15.8.2. Zalecenia dietetyczne i aktywność fizyczna

15.8.3. Profilaktyka zakrzepowa

15.8.4. Profilaktyka stanu przedrzucawkowego

15.8.5. Diagnostyka cukrzycy ciążowej

15.9. Planowanie porodu

15.10. Podsumowanie

16. Zaburzenia równowagi wapniowo-fosforanowej – Błażej Męczekalski, Adam Czyżyk, Roman Lorenc

16.1. Pierwotna nadczynność przytarczyc

16.1.1. Etiopatogeneza i epidemiologia

16.1.2. Obraz kliniczny i przebieg naturalny

16.1.3. Rozpoznanie

16.1.4. Leczenie

16.1.5. Profilaktyka

16.1.6. Sytuacje szczególne

16.2. Niedoczynność przytarczyc

16.2.1. Etiopatogeneza i epidemiologia

16.2.2. Obraz kliniczny i przebieg naturalny

16.2.3. Rozpoznanie

16.2.4. Leczenie

16.2.5. Sytuacje szczególne

16.3. Rzekoma niedoczynność przytarczyc

16.3.1. Etiopatogeneza i epidemiologia

16.3.2. Obraz kliniczny i przebieg naturalny

16.3.3. Rozpoznanie

16.3.4. Leczenie i monitorowanie

16.4. Rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna

16.5. Osteoporoza związana z ciążą i laktacją

16.5.1. Etiopatogeneza i epidemiologia

16.5.2. Obraz kliniczny i przebieg naturalny

16.5.3. Rozpoznanie

16.5.4. Leczenie

16.5.5. Profilaktyka i monitorowanie

16.5.6. Sytuacje szczególne

17. Rozrosty i nowotwory trofoblastu – Ewa Nowak-Markwitz, Marek Spaczyński

17.1. Etiopatogeneza

17.2. Rozpoznanie

17.3. Klasyfikacja

17.4. Objawy kliniczne

17.5. Badania diagnostyczne

17.5.1. Ultrasonografia

17.5.2. Rezonans magnetyczny

17.5.3. Gonadotropina kosmówkowa

17.6. Gonadotropina kosmówkowa w chorobie trofoblastycznej

17.7. Leczenie

17.7.1. Leczenie chirurgiczne

17.7.2. Chemioterapia choroby trofoblastycznej

17.7.3. Monitorowanie chorych po leczeniu

17.8. Guz miejsca łożyskowego

18. Endokrynne aspekty badań prenatalnych – Tomasz Opala, Dorota Rabiega-Gmyrek

18.1. Test PAPP-A

18.1.1. Osoczowe białko ciążowe

18.1.2. Ludzka gonadotropina kosmówkowa

18.2. Przesiewowe badania biochemiczne w kierunku trisomii 21

18.3. Test potrójny

18.3.1. Fetoproteina alfa

18.3.2. Wolny estriol

18.4. Test zintegrowany

18.5. Test poczwórny

18.6. Testy przesiewowe dodatkowe

18.6.1. Oznaczanie peptydu gonadotropowego w moczu matki

19. Leczenie hormonalne w połogu – Ewa Woźniakowska, Tomasz Paszkowski

19.1. Farmakologiczne metody hamowania laktacji

19.1.1. Bromokryptyna

19.1.2. Kabergolina

19.1.3. Pergolid

19.1.4. Chinagolid

19.1.5. Metergolina

19.1.6. Lizuryd

19.1.7. Objawy niepożądane agonistów dopaminy

19.2. Antykoncepcja hormonalna w połogu

19.2.1. Minipigułka progestagenna

19.3. Bezpieczeństwo stosowania leków hormonalnych podczas laktacji

19.3.1. Kategorie leków według FDA

19.3.2. Nowy podział leków według FDA

20. Hormonalne uwarunkowania poronień – Krzysztof Czajkowski

21. Ciąża ektopowa – aspekty hormonalne – Błażej Męczekalski, Adam Czyżyk, Agnieszka Podfigurna-Stopa

21.1. Etiopatogeneza

21.2. Epidemiologia

21.3. Obraz kliniczny

21.4. Rozpoznanie

21.5. Badania hormonalne

21.5.1. β-hCG

21.5.2. Progesteron

21.5.3. Inhibina A

21.5.4. Naczyniowy czynnik wzrostu śródbłonka

21.5.5. Aktywina A

21.6. Leczenie

22. Hormonalne uwarunkowania porodu przedwczesnego – Grzegorz H. Bręborowicz

22.1. Zakażenie

22.2. Stres

22.3. Steroidy

22.4. Hormon uwalniający adrenokortykotropinę

22.5. Glikokortykosteroidy

22.6. Zaburzenia aktywności oraz zmiany strukturalne substancji czynnych

22.7. Rola leków hormonalnych w zapobieganiu i leczeniu porodu przedwczesnego

23. Ultrasonograficzna ocena narządów wydzielania wewnętrznego u płodu – Jacek Brązert, Agnieszka Zawiejska, Marek Pietryga

23.1. Obrazowanie tarczycy u płodu

23.2. Obrazowanie gonad płodu

23.3. Obrazowanie nadnerczy płodu

24. Wady płodu w chorobach o podłożu endokrynnym – Marek Pietryga, Rafał Iciek, Jacek Brązert

24.1. Cukrzyca ciężarnej a wady płodu

24.2. Choroby tarczycy u ciężarnej a wady płodu

24.3. Choroby nadnerczy u ciężarnej a wady płodu

Ogni nostra cognizione, principia dai sentimenti

[Nasza wiedza ma początek w tym, co czujemy]

Leonardo da Vinci

Codex Trivulzianus

DLA MOJEJ NIEZWYKŁEJ ŻONY IZUNI

BŁAŻEJ

Autorzy

dr n. med. Przemysław Biliński

Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Jacek Brązert

Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Grzegorz H. Bręborowicz

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski

II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Szpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej

lek. med. Adam Czyżyk

Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Rafał Iciek

Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Krzysztof Katulski

Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Witold Kędzia

Klinika Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Magdalena Kłudka-Sternik

III Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Roman Lorenc

Zakład Biochemi i Medycyny Doświadczalnej

Instytut – „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

dr n. med. Marzena Maciejewska-Jeske

Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Błażej Męczekalski

Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

lek. med. Agnieszka Mitkowska

Klinika Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Ewa Nowak-Markwitz

Klinika Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Tomasz Opala

Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. zw. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski

III Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Leszek Pawelczyk

Klinika Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Marek Pietryga

Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Agnieszka Podfigurna-Stopa

Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Dorota Rabiega-Gmyrek

Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Stanisław Radowicki

Klinika Endokrynologii Ginekologicznej

II Katedra Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Szpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej

prof. dr hab. n. med. Roman Smolarczyk

II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Szpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej

prof. zw. dr hab. n. med. Marek Spaczyński

Klinika Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Dariusz Szpurek

Klinika Ginekologii Operacyjnej Uniwersytetu Medycznego
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Ewa Wender-Ożegowska

Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Uniwersytetu Medycznego
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Ewa Woźniakowska

III Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

dr n. med. Agnieszka Zawiejska

Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Wykaz skrótów

Ab-TPO

–przeciwciała przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej

Ab-TSH-R

–przeciwciała przeciwko receptorowi dla tyreotropiny

AC

– abdominal circumference (obwód brzuszka płodu)

ACE

– angiotensin converting enzyme (enzym konwertujący angiotensynę)

ACTH

–adrenocorticotropic hormone (hormon adrenokortykotropowy)

ADH

– antidiuretic hormone (hormon antydiuretyczny)

AFI

– amniotic fluid index (wskaźnik płynu owodniowego)

AFP

– α-fetoproteina

AGCT

–guz z komórek ziarnistych dorosłych

AMH

– Anti-Müllerian hormone (hormon antymüllerowski)

ANP

– atrial natriuretic peptide (przedsionkowy peptyd natriuretyczny)

APUD

–amine-precursors-uptake-decarboxylation (komórki gromadzące i dekarboksylujące prekursory amin katecholowych)

ARO

– Plasma Renin Activity (aktywność reninowa osocza)

ASRM

–American Society for Reproductive Medicine

a-TG

– anti-thyreoglobulin antibodies (przeciwciała antytyreoglobulinowe)

ATP

– adenozynotrifosforan

a-TPO

–thyroid peroxidase antibodies (przeciwciała przeciw peroksydazie)

AVP

– Arginine VasoPressin (wazopresyna)

BAC

– biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

BMD

– bone mineral density (gęstość mineralna kości)

BMI

– Body Mass Index (wskaźnik masy ciała)

CA-125

–antygen rakowy 125

CaBP

–Ca-binding protein (białko transportujące wapń)

CAH

– congenital adrenal hyperplasia (wrodzony przerost nadnerczy)

CAM

– cell adhesion molecules (cząsteczki adhezji komórkowej)

cAMP

–cykliczny monofosforan adenozyny

CAP

– PTH aktywujący cyklazę adenylanową

CBG

– corticosteroid binding globuline (globulina wiążąca kortykosteroidy)

cGMP

–cykliczny monofosforan guanozyny

CI

– confidence interval (przedział ufności)

COX

– cyklooksygenaza

CRH

– corticotropin releasing hormone (kortykoliberyna)

CRH-BP

–CRH-binding globulin (białko wiążące kortykoliberynę)

CRP

– białko C-reaktywne

CRS

– caudal regression syndrome (zespół regresji kaudalnej)

CSII

– continuous subcutaneus insulin infusion (ciągły podskórny wlew insulin)

CYP11, CYP17, CYP21

–11β-hydroksylaza, 17α-hydroksylaza, 21-hydroksylaza

DCCT

–Diabetes Control and Complication Trial

DHEA

–dehydroepiandrosterone (dehydroepiandrosteron)

DHEA-S

–dehydroepiandrosterone sulphate (siarczan dehydroepiandrosteronu)

DIT

– dijodotyrozyna

DOC

–deoxycorticosterone (deoksykortykosteron)

DV

– przewód żylny

DXA

– dual energy X-ray absorptiometry (metoda absorpcjometrii podwójnej wiązki promieniowania rentgenowskiego)

EGF

– epidermal growth factor (nabłonkowy czynnik wzrostu)

EGFR

–estimated glomerular filtration ratio (wyliczona wielkość przesączania kłębuszkowego)

EPO

– erytropoetyna

ER-α, ER-β

–receptory dla estrogenów

ESHRE

–European Society of Human Reproduction and Embriology

FFA

– wolne kwasy tłuszczowe

FGFb

–fibroblast growth factor basic (zasadowy czynnik wzrostu fibroblastów)

FHR

– Fetal Heart Rate (akcja serca płodu)

FIGO

– the International Federation of Gynecology and Obstetrics (Międzynarodowa Federacja Ginekologii i Położnictwa)

FSH

– follicle-stimulating hormone (hormon folikulotropowy; folikulotropina)

fT_3

– wolna trijodotyronina

fT_4

– wolna tyroksyna

FRP

– follicular regulatory protein (białka regulatorowe pęcherzyków)

GDM

–gestational diabetes mellitus (cukrzyca ciążowa)

GFR

– glomerular filtration rate (współczynnik przesączania kłębuszkowego)

GH

– growth hormone (hormon wzrostu)

GH-V

–growth hormone variant (łożyskowy hormon wzrostu)

GHRH

–growth hormone releasing hormone (hormon uwalniający hormon wzrostu)

GIP

– gastric inhibitory polypeptyde (żołądkowy peptyd hamujący)

GLUT

–glucose transporter (białko transportowe dla glukozy)

GnRH

–(gonadotropin releasing hormone (gonadoliberyna, hormon uwalniający
gonadotropiny)

HAPO

–Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome

HbA1c

–glikowana hemoglobina frakcji A1c

hCG

– human chorionic gonadotropin (ludzka gonadotropina kosmówkowa)

hCS

– human chorionic somatomammotropin (ludzka somatotropina kosmówkowa)

HDL

– lipoproteiny o wysokiej gęstości

HELLP

–haemolysis, elevated liver enzymes and low platelet syndrome (zespół hemoliza, podwyższone stężenie enzymów wątrobowych i mała liczba płytek krwi)

HIV

– human immunodeficiency virus (ludzki wirus upośledzenia odporności)

hPGH

–ludzki łożyskowy hormon wzrostu

hPL

– human placental lactogen (ludzki laktogen łożyskowy)

HPT-JT

–hyperparathyroidism-jaw tumor syndrome (zespół nadczynności przytarczyc i guza szczęki)

3β-HSD

–dehydrogenaza 3β-hydroksysteroidowa

IBW

– Ideal Body Weight (idealna masa ciała)

IFN-γ

–interferon γ

IGF (IGF-1)

–insulin-like growth factors; insulin-like growth factor 1 (insulinopodobne czynniki wzrostu; insulinopodobny czynnik wzrostu 1)

IL

– interleukina

IOF

– International Osteoporosis Foundation

IP3

– inositol 1,4,5-triphosphate (trifosforan inozytolu)

IUGR

–intrauterine growth restriction (wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu)

IVIG

– intravenous immunoglobulin (dożylne immunoglobuliny)

JGCT

– juvenile granulosa cell tumor (guz z komórek ziarnistych młodocianych)

KT

– tomografia komputerowa

KTG

– kardiotokografia

LAM

– lactational amenorrhea metod (metoda laktacyjnego braku miesiączki)

LDDST

–low-dose dexamethasone suppression test (krótki test hamowania deksametazonem)

LDL

– lipoproteiny o niskiej gęstości

LGA

– large for gestational age (płód o nadmiernej urodzeniowej masie ciała)

LH

– luteinizing hormone (hormon luteinizujący)

LPD

– luteal phase defect (niedomoga lutealna)

LUF

– luteinized unruptured follicle (niepęknięty pęcherzyk jajnikowy)

MDRD

–The Modification of Diet in Renal Disease Study (wzór MDRD)

MEN

– multiple endocrine neoplasia (mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza)

MIS

– Müllerian inhibiting substance (substancja hamująca rozwój przewodów Müllera)

MIT

– monojodotyrozyna

MMP

–metaloproteinaza

MoM

–wielokrotność mediany

MR

– rezonans magnetyczny

MSH

– melanotropina

NADP

–fosforan dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego

NB

– kość nosowa

NHT

– neutral protamine Hagedorn (insulina NHT)

NICHD

–National Institute of Child Health and Human Development

NIH

– National Institutes of Health

NO

– tlenek azotu

NOD

– non-obese diabetic (cukrzyca bez otyłości)

NOS (cNOS, eNOS, iNOS, nNOS)

–syntazy tlenku azotu (konstytutywna, śródbłonkowa, indukowana, neuronalna)

NPY

– neuropeptyd Y

NPH

– neutral protamin Hagedorn (insulina NPH, insulina izofanowa)

NT

– nuchal translucency (przezierność karkowa)

OGTT

–doustny test obciążenia glukozą

1,25-OH-D

–1,25-dihydroksywitamina D

17-OHP

–kapronian 17-α-hydroksyprogesteronu

OR

– odds ratio (iloraz szans)

OUN

– ośrodkowy układ nerwowy

OXT

– oxytocin (oksytocyna)

P

– progesterone (progesteron)

pACTH

–łożyskowa adrenokortykotropina

PAI-1

–inhibitor aktywatora plazminogenu 1

PAPP-A

–Pregnancy-Associated Plasma Protein-A (osoczowe białko ciążowe PAPP)

PCOS

–polycystic ovary syndrome (zespół policystycznych jajników)

PG

– prostaglandyny

PGDH

–dehydrogenaza prostaglandynowa

PGDM

–pregestational diabetes mellitus (cukrzyca przedciążowa)

pGH

– łożyskowy hormon wzrostu

PGHS

–syntaza prostaglandynowa

PI

– perfusion index (indeks pulsacji)

PI3K

– kinaza 3-fosfatydyloinozytolu

PIH

– pregnancy-induced hypertension (ciśnienie indukowane ciążą)

PL

– fosfolipaza

PlGF

– placental growth factor (łożyskowy czynnik wzrostu)

POF

– premature ovarian failure (przedwczesne wygasanie czynności jajników)

POMC

–proopiomelanokortyna

PP5

– białko łożyskowe 5

PPD

– postpartum depression (depresja poporodowa)

PPN

– oś podwzgórze−przysadka−nadnercza (oś PPN)

PPTD

–postpartum thyroid dysfunction (poporodowa dysfunkcja tarczycy)

PR

– progesterone receptor (receptor progesteronowy)

PR-A, PR-B

–receptory jądrowe dla progesteronu

PRL

– prolactin (prolaktyna)

PROM

–premature rupture of membranes (przedwczesne pęknięcie błon płodowych)

PTH

– parathormon

PTHrP

–hormon podobny do hormonu przytarczyc

pTRH

–łożyskowa tyreoliberyna

QUS

– quantitative ultrasonometry (ilościowa metoda ultradźwiękowa)

RCOG

–Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Królewskie Towarzystwo Położników i Ginekologów)

RI

– resistance index (indeks oporu)

ROS

– wolne rodniki tlenowe

RR

– ryzyko względne

SCTAT

–sex cord tumor with annular tubules (guz sznurów płciowych z pierścieniowato-kanalikowatymi strukturami)

SHBG

–sex hormone binding globulin (globulina wiążąca hormony płciowe)

SP

– białka surfaktantu

StAR

– steroidogenic acute regulatory protein (białko regulujące steroidogenezę o natychmiastowym działaniu)

SRY

–sex determining region (region określający płeć)

T_3

– triiodothyronine (trijodotyronina)

T_4

– thyroxine (tyroksyna)

TART

–testicular adrenal rest tumors

TBG

– thyroxine-binding globulin (globulina wiążąca tyroksynę)

TBII

– thyrotrophin binding inhibiting immunoglobulin (przeciwciała hamujące tarczycę)

TBPA

– thyroxine binding prealbumin (prealbumina wiążąca tyroksynę)

TDF

– testis-determining factor (czynnik powstawania jądra)

TG

– triglicerydy

TGF

– transforming growth factor (transformujący czynnik wzrostu)

THOP

–transient hypothyroxinemia of premature infants (przejściowa niedoczynność tarczycy u dzieci urodzonych przedwcześnie)

TNF-α

–tumor necrosing factor α (czynnik martwicy guza α)

tPA

– tkankowy inhibitor plazminogenu

TR

– zastawka trójdzielna

TrAb

– TSH receptor antibodies (przeciwciała przeciwko receptorowi TSH)

TRH

– thyrotropin releasing hormone (tyreoliberyna)

TSH

– thyroid stimulating hormone (hormon tyreotropowy; tyreotropina)

TSI

– thyroid stimulating immunoglobulins (przeciwciała stymulujące tarczycę)

TWP

– tygodniowy wskaźnik przyrostu masy ciała

UGP

– peptyd gonadotropowy oznaczany w moczu matki

uPA

– aktywator plazminogenu typu urokinazy

USG

– ultrasonografia

VACTERL

–vertebral, anal, cardiac, tracheal, esophageal, renal, limb (skojarzenie wad wrodzonych)

VCAM

–vascular cell adhesion protein

VEGF

–vascular endothelial growth factor (czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego)

VIP

– vasoactive intestinal peptide (wazoaktywny peptyd jelitowy)

VLDL

–lipoproteiny o bardzo niskiej gęstości

WHO

–World Health Organization (Światowa Organizacja Zdrowia)

WOBASZ

–Wieloośrodkowe Ogólnopolskie Badania Stanu Zdrowia Ludności

Przedmowa

Przez stulecia – aż do XX wieku – ciąża, poród oraz okres noworodkowy były najbardziej niebezpiecznymi okresami w życiu człowieka, a mechanizmy rządzące rozrodem pozostawały dla naszych przodków niepoznawalną tajemnicą. Już starożytni Spartanie stosowali owoce niepokalanka pospolitego (Agnus castus), by regulować cykl miesiączkowy oraz zwiększać szanse na zapłodnienie w społeczeństwie dziesiątkowanym przez wojny i choroby. Nie wiedzieli jednak, że owoce te modulują wydzielanie prolaktyny i gonadotropin przez przysadkę.

Wiedza o hormonach płciowych zrodziła się dopiero na przełomie XIX i XX wieku i błyskawicznie rozwinęła w potężną naukę. Współczesna endokrynologia wniosła ogromny wkład w wyjaśnienie procesów hormonalnych zachodzących w organizmie człowieka. Poznanie hormonalnych aspektów ciąży dało medycynie niebywałe wręcz możliwości dotyczące diagnozowania i leczenia zaburzeń rozrodu człowieka, lecz zrodziło także liczne nowe pytania. Na wiele z nich wciąż nie poznaliśmy odpowiedzi.

Idea powstania tej książki narodziła się z potrzeby uporządkowania i pełnego opisu poznanych już endokrynnych uwarunkowań ciąży: wpływu hormonów na płodność kobiety, zmian występujących w organizmie kobiety ciężarnej, endokrynologii zarodka i płodu, funkcji hormonalnej jednostki matczyno-płodowo-łożyskowej. Nie mniej ważna jest analiza hormonalnych aspektów niepłodności, ciąży ektopowej, poronień, porodu przedwczesnego oraz połogu i laktacji. Szczególnie istotne – ze względu na bezpieczeństwo płodu i matki – jest omówienie praktycznych zagadnień, dotyczących diagnostyki i leczenia chorób endokrynologicznych w ciąży, kluczowych dla skuteczności postępowania.

„Endokrynologia ciąży” jest pierwszą w piśmiennictwie polskim i jedną z nielicznych na światowym rynku wydawniczym pełną monografią książkową o tej tematyce, stworzoną przez zespół wybitnych specjalistów z różnych ośrodków akademickich w Polsce. Jej napisanie było ogromnym wyzwaniem, nierzadko bowiem autorzy ocierali się o granice naukowego poznania.

Mając na uwadze wysiłek współautorów, żywię przekonanie, że w książce oddano pełny obraz aktualnej wiedzy dotyczącej endokrynologii ciąży. Jednocześnie wiem, w jak wielu miejscach ograniczono rozważania ze względu na brak wiarygodnych danych.

Mam nadzieję, że publikacja będzie wartościowym źródłem wiedzy teoretycznej, a przede wszystkim praktycznej dla ginekologów, endokrynologów, lekarzy rodzinnych oraz pediatrów. W moim przekonaniu będzie również ważną pozycją podręcznikową dla studentów medycyny.

Podziękowania

Pragnę serdecznie podziękować Koleżankom i Kolegom z Poznania, Warszawy i Lublina – współautorom niniejszej monografii – za nieoceniony wysiłek włożony w jej przygotowanie. Bardzo dziękuję również wszystkim pracownikom Katedry i Kliniki Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, dzięki którym mogła ona powstać. Wyrazy wdzięczności kieruję również do recenzentów. Ich cenne uwagi w istotny sposób przyczyniły się do obecnego kształtu książki. Szczególne podziękowania składam zespołowi redakcyjnemu Wydawnictwa Lekarskiego PZWL za pomoc w przygotowaniu i wydaniu publikacji.

Błażej Męczekalski

Fizjologia wydzielania wewnętrznego w ciąży

1 Wpływ chorób endokrynologicznych na płodność kobiety Błażej Męczekalski, Adam Czyżyk, Agnieszka Podfigurna-Stopa, Krzysztof Katulski, Marzena Maciejewska-Jeske

1.1. Wpływ chorób podwzgórza i przysadki na płodność

1.1.1. Zaburzenia czynnościowe

Zaburzenia czynnościowe podwzgórza polegają na upośledzeniu wydzielania gonadoliberyny (GnRH). Klinicznym następstwem czynnościowych zaburzeń podwzgórza mogą być różnego typu zaburzenia miesiączkowania i brak jajeczkowania, co w oczywisty sposób prowadzi do niepłodności. Najczęstszym typem zaburzeń miesiączkowania u kobiet z czynnościowymi zaburzeniami podwzgórza jest pierwotny brak miesiączki, jeśli zaburzenia podwzgórza wystąpiły przed okresem dojrzewania, lub wtórny brak miesiączki, w przypadku gdy zaburzenia pojawiły się po okresie dojrzewania. Wśród zaburzeń miesiączkowania spowodowanych zaburzeniami ze strony podwzgórza można również obserwować zbyt rzadkie i skąpe miesiączki.

Pacjentki z zaburzeniami podwzgórzowymi mają obniżone stężenia gonadotropin i w następstwie obniżone stężenia estrogenów, przede wszystkim estradiolu. Przewlekły hipoestrogenizm u tych kobiet oprócz braku jajeczkowania wpływa także negatywnie na wielkość i kształt macicy. Często u pacjentek z przewlekłym hipoestrogenizmem można stwierdzić zmniejszoną, paliczkowatą macicę. Leczenie tych zaburzeń często jest długotrwałe – może trwać wiele miesięcy, a nawet lat. Kobiety, które były leczone z powodu czynnościowych zaburzeń podwzgórza, mają skłonność do stosowania bardzo ograniczonej diety, uprawiania intensywnego wysiłku fizycznego lub są bardzo podatne i nieodporne na stres. Stosowanie odpowiedniej diety, z zapewnieniem odpowiedniej liczby kalorii, jest jednym z podstawowych metod leczenia pacjentek z czynnościowymi zaburzeniami podwzgórza na tle spadku masy ciała [1].

1.1.2. Zaburzenia o podłożu psychicznym

Zaburzenia funkcji podwzgórza o podłożu psychicznym to jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) oraz bulimia (bulimia nervosa). Najczęściej dotyczą one kobiet w okresie reprodukcyjnym. Do zatrzymania cykli miesiączkowych dochodzi wówczas, gdy utrata masy ciała jest większa niż 10–15% masy prawidłowej. Występujący u nich podwzgórzowy brak miesiączki zdecydowanie ogranicza płodność. Wtórny brak miesiączki pojawia się u 15–30% pacjentek z jadłowstrętem psychicznym [2, 3].

Odpowiednio dobrane leczenie, z reguły długotrwałe, często może doprowadzić do powrotu cykli owulacyjnych, w wyniku czego zajście w ciążę staje się możliwe [4].

U kobiet z zaburzeniami odżywiania – z uwagi na znaczące odchylenia w zakresie morfologii krwi oraz liczby elektrolitów – stwierdza się zwiększone ryzyko powikłań ciążowych oraz nieprawidłowego rozwoju płodu [2].

Głównym celem leczenia kobiet z zaburzeniami odżywiania jest uzyskanie odpowiedniego przyrostu masy ciała oraz wyrównanie zaburzeń hormonalnych i metabolicznych. Wprzypadku występowania ciężkich zaburzeń metabolicznych niezbędna jest hospitalizacja i stały nadzór nad pacjentką [2].

Aż u 30% kobiet cierpiących z powodu jadłowstrętu psychicznego, nawet po odpowiednio dobranym, długotrwałym leczeniu, nie dochodzi do powrotu cykli miesiączkowych. U 9 na 10 kobiet z jadłowstrętem psychicznym występuje brak miesiączki [5]. Na zaburzenia odżywiania cierpi aż 17% niepłodnych pacjentek. Wśród nieregularnie miesiączkujących kobiet zaburzenia odżywiania podaje aż 58% [6].

1.1.2.1. Zaburzenia o podłożu organicznym

Zaburzenia organiczne pochodzenia podwzgórzowego obejmują m.in. zespół Kallmanna, guzy zlokalizowane w obrębie podwzgórza, infekcje i urazy.

Istotą leczenia niepłodności pacjentek z zespołem Kallmanna jest efektywna stymulacja owulacji. Z uwagi na objawy oraz powikłania wynikające z obecności guzów okolicy podwzgórza do ciąży w takich przypadkach dochodzi stosunkowo rzadko [7].

1.1.2.1.1. Przysadka

Hiperprolaktynemia i prolactinoma

Hiperprolaktynemia jest bardzo częstą przyczyną niepłodności. Podwyższone stężenia prolaktyny w surowicy krwi bezpośrednio hamują pulsacyjne wydzielanie GnRH, co doprowadza do obniżenia stężenia FSH, LH oraz estradiolu [8]. Hiperprolaktynemia u niepłodnych pacjentek powinna być leczona tylko w przypadku stwierdzenia prolaktyny aktywnej biologicznie [4]. Wyrównana hiperprolaktynemia nie stanowi przeciwwskazań do zajścia w ciążę [4].

W przypadku stwierdzenia ciąży u pacjentki z guzem przysadki typu prolactinoma terapię bromokryptyną można kontynuować do końca I trymestru ciąży. Leczenie chirurgiczne prolactinoma przed ciążą jest wskazane u tych pacjentek, u których dochodzi do objawów uciskowych struktur ośrodkowego układu nerwowego.

Akromegalia

Jest to zaburzenie hormonalne spowodowane nadmierną produkcją i wydzielaniem hormonu wzrostu (GH). Główną przyczyną akromegalii jest gruczolak przysadki wydzielający GH lub dużo rzadziej ektopowe (trzustka, płuca, nadnercza) wydzielanie GH lub GHRH [9].

Ciąża u kobiet z nieleczoną lub nieprawidłowo leczoną akromegalią może być związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia cukrzycy ciążowej oraz nadciśnienia tętniczego [10]. W ciąży może przejściowo dochodzić do związanego z objawami klinicznymi powiększenia makrogruczolaka przysadki wydzielającego GH.

Jeżeli pacjentki z rozpoznaną akromegalią planują zajście w ciążę, to najpierw powinno być wprowadzone leczenie akromegalii [8]. Oktreotyd, mimo że był stosowany u pacjentek w ciąży z akromegalią i wydaje się bezpieczny, nie jest jednak zarejestrowany do leczenia w ciąży [8]. Preparaty agonistów dopaminy (bromokryptyna) mogą być skuteczne tylko w ok. 10% przypadków akromegalii.

Płodność u kobiet z rozpoznaną akromegalią najczęściej jest zaburzona. Trudności zajścia w ciążę są najczęściej związane z hipopituitaryzmem i zmniejszoną rezerwą gonadotropin, spowodowaną zniszczeniem lub uciskiem komórek gonadotropowych. Dodatkowo może występować hiperprolaktynemia związana z gruczolakiem przysadki wydzielającym hormon wzrostu i prolaktynę.

Leczenie niepłodności u kobiet z akromegalią obejmuje adenomektomię transfenoidalną, radioterapię przysadki oraz stosowanie leków. Odpowiednio dobrane leczenie często zwiększa prawdopodobieństwo zajścia w ciążę. Należy jednak pamiętać, że leczenie chirurgiczne i radioterapia mogą przyczyniać się również do istotnych zaburzeń w zakresie czynności osi podwzgórze–przysadka–jajnik. Do 2010 r. opisano mniej niż 100 ciąż u pacjentek z akromegalią [11].

Moczówka prosta

Moczówka prosta może stanowić powikłanie 1 na 30 000 ciąż. W części przypadków moczówka prosta pojawia się w przebiegu ciąży, a w części występuje przed ciążą i może się zaostrzyć w trakcie ciąży [12]. Leczenie moczówki prostej pochodzenia ośrodkowego oraz moczówki przejściowej pojawiającej się w ciąży sprowadza się do stosowania analogu wazopresyny, czyli desmopresyny [13]. W leczeniu moczówki prostej pochodzenia nerkowego pomocne są diuretyki tiazydowe [10].

1.2. Wpływ chorób tarczycy na płodność

1.2.1. Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy (hipotyreoza) to zespół objawów związanych z bezwzględnym lub względnym niedoborem hormonów tarczycy w organizmie. Niedoczynność subkliniczną charakteryzuje brak wyraźnych objawów. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się natomiast zwiększone (lub w zakresie górnej granicy normy) stężenie TSH w surowicy, przy prawidłowym stężeniu całkowitych i wolnych hormonów tarczycy.

Hipotyreoza ma istotny wpływ na zdrowie reprodukcyjne kobiet. Jeśli występuje w wieku przedpokwitaniowym, może prowadzić do opóźnionego dojrzewania płciowego, zahamowania dojrzewania, mlekotoku. Zdecydowanie rzadziej może wiązać się z przedwczesnym dojrzewaniem. U dorosłych kobiet niedoczynność tarczycy jest przyczyną zaburzeń miesiączkowania (najczęściej menorrhagia, oligomenorrhoea), mlekotoku oraz objawów hiperandrogenizacji. Klinicznie jawna niedoczynność tarczycy wiąże się z zaburzeniami miesiączkowania [14, 15].

Wpływ hipotyreozy na czynność układu rozrodczego jest plejotropowy, stąd wiele mechanizmów jest włączonych w patofizjologię obniżenia płodności u takich pacjentek [16]:

- zwiększona synteza TRH, która powoduje hiperprolaktynemię,

- zaburzenie pulsacyjnego wydzielania GnRH,

- hormony tarczycy synergizują działanie FSH i LH bezpośrednio w oocycie – ich niedobory są więc przyczyną zaburzeń różnicowania komórek pęcherzykowych i czynności ciałka żółtego,

- zmniejszona synteza SHBG, zaburzony metabolizm obwodowy estrogenów, zwiększona synteza androgenów jajnikowych,

- menorrhagia może być nasilana poprzez niedobór czynników krzepnięcia.

Na podstawie badań retrospektywnych stwierdzono, że niepłodność pierwotna lub wtórna występuje częściej u kobiet z klinicznie jawną niedoczynnością tarczycy (ok. 4–6% pacjentek) [17]. Najczęstszą przyczyną niepłodności w tej grupie chorych były zaburzenia jajeczkowania. U pacjentek ze stwierdzoną niepłodnością podwyższone stężenia TSH występują u ok. 4% chorych. Badania kohortowe wskazują, że subkliniczna niedoczynność występuje mniej więcej u 4% kobiet z niepłodnością.

Leczenie suplementacyjne tyroksyną normalizuje stężenie PRL oraz odpowiedź gonadotropin na GnRH, co tym samym przywraca prawidłowe owulacyjne cykle miesiączkowe u kobiet z niedoczynnością tarczycy.

1.2.2. Nadczynność tarczycy

Nadczynność tarczycy (hipertyreoza) to zespół objawów związanych z nadmiarem hormonów tarczycy w wyniku zwiększonego ich wytwarzania w tarczycy, zaburzeń obwodowego metabolizmu, upośledzonej czynności receptorów wiążących te hormony lub ich przedawkowania w trakcie leczenia (zob. rozdz. 10). Zaburzenia miesiączkowania w hipertyreozie mogą też być związane z zaburzeniami krzepnięcia.

Główne zmiany hormonalne wpływające na obniżenie płodności, występujące u kobiet z nadczynnością tarczycy, to [18]:

- zwiększona synteza SHBG,

- zaburzony metabolizm estrogenów, zwiększona konwersja estrogenów do androgenów, nasilona odpowiedź gonadotropinowa przysadki na stymulację GnRH,

- zwiększone podstawowe stężenie GnRH.

U kobiet z klinicznie jawną nadczynnością tarczycy zaburzenia miesiączkowania występują częściej niż w pozostałej populacji. Szacuje się, że dotyczą one 20–22% kobiet z nadczynnością tarczycy (najczęściej o charakterze hypo- i polymenorrhoea) [19]. Mimo zaburzeń miesiączkowania wiele kobiet z nadczynnością tarczycy ma cykle owulacyjne, lecz jednocześnie nie wyklucza to u nich występowania niepłodności.

Większość danych na temat występowania hipertyreozy u niepłodnych kobiet pochodzi z badań retrospektywnych. Wskazują one, że zaburzenie to występuje u 5–6% pacjentek. W badaniach prospektywnych wykazano, że subkliniczna lub jawna nadczynność tarczycy występowała u 2,3% pacjentek [20, 21].

Zaburzenia miesiączkowania ustępują po leczeniu nadczynności tarczycy. Długotrwałe leczenie radiojodem nie zaburza płodności kobiet [18, 19].

1.2.3. Choroby autoimmunologiczne tarczycy a płodność

Autoprzeciwciała przeciwtarczycowe (APT) stwierdza się u 5–10% kobiet w wieku rozrodczym; stanowią one najczęstszą przyczynę chorób tarczycy (subklinicznych i jawnych) w tej populacji. Samo występowanie APT nie musi wpływać na czynność tarczycy, może więc występować u osób w stanie eutyreozy oraz bez subklinicznych dysfunkcji tego narządu [22]. Dokładny mechanizm, w jakim obecność APT wpływa na płodność, nie został poznany. Wiadomo, że autoimmunizacja przeciwko tarczycy wiąże się z częstszym występowaniem endometriozy.

U par borykających się z problemem niepłodności występowanie APT stwierdza się 2-krotnie częściej niż w populacji ogólnej [17, 20]. Większość badań retrospektywnych wskazuje również na zwiększone ryzyko wystąpienia niepłodności (od 1,5 do 4 razy) u osób z APT [23, 24]. Niemniej jednak dane z badań prospektywnych, przeprowadzonych na kobietach poddanych technikom wspomaganego rozrodu, nie wskazują na mniejsze szanse na skuteczne zapłodnienie in vitro u kobiet, u których stwierdzono APT [25]. Wiadomo natomiast, że obecność APT wpływa niekorzystnie na przebieg ciąży (zob. rozdz. 10).

1.3. Wpływ zaburzeń równowagi wapniowo-fosforanowej na płodność

Zaburzenia czynności przytarczyc występują bardzo rzadko, dlatego dane na temat związku między chorobami przytarczyc a niepłodnością mają charakter kazuistyczny i nie pozwalają na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków. Wydaje się jednak, że zarówno hiperkalcemia, jak i hipokalcemia wpływają niekorzystnie na potencjał rozrodczy kobiet.

Znaczna hiperkalcemia może niekorzystnie wpływać na płodność, choć wykazano to jedynie na zwierzętach [26]. Wydaje się, że podwyższone stężenie wapnia zaburza działanie całej osi podwzgórze–przysadka–gonady.

Pojawiły się doniesienia na temat możliwego związku między hipokalcemią a niepłodnością związaną z brakiem owulacji. Podstawą do sformułowania takiej hipotezy stały się badania zastosowania diety na dużej populacji (ponad 18 000 badanych) [27]. W badaniu wykazano związek między występowaniem niepłodności a małą podażą wapnia w diecie. Do ciekawych wniosków prowadzą też badania kobiet z zespołem policystycznych jajników (PCOS), w których wykazano podwyższone stężenia PTH oraz korelację między stężeniem PTH a testosteronem w tej populacji [28, 29]. Wydaje się zatem możliwe, że również w tej grupie czynnikiem sprawczym była mała podaż wapnia. Wiadomo, że nasila ona wydzielanie PTH, może więc być odpowiedzialna za zaburzenia owulacji u kobiet z PCOS. Inni badacze wykazali na małej grupie badanych pozytywny wpływ suplementacji wysokimi dawkami witaminy D (która zwiększa wchłanianie jelitowe wapnia) na nasilenie hiperandrogenizacji u kobiet z PCOS [30].

Kovacs i wsp. [31] badali wpływ paratyreoidektomii na wydzielanie hormonów przysadkowych, w tym FHS, LH, u osób z pierwotną nadczynnością przytarczyc. Badanie nie wykazało jednak różnic w wydzielaniu gonadotropin przed usunięciem nadczynnych przytarczyc i po takim zabiegu.

1.4. Nadczynność kory nadnerczy

1.4.1. Definicje

Zespół Cushinga to zespół objawów klinicznych będących następstwem nadmiaru glikokortykosteroidów. Określenie „endogenny zespół Cushinga” obejmuje wszystkie przypadki nadmiernego wydzielania glikokortykosteroidów przez korę nadnerczy, niezależnie od przyczyny tego zaburzenia [32].

1.4.2. Płodność

W literaturze brak jest danych liczbowych dotyczących płodności czy odsetka kobiet niepłodnych w grupie z nadczynnością kory nadnerczy. Klasycznie przyjmuje się natomiast, że zespół Cushinga przebiega z zaburzeniami miesiączkowania i niepłodnością. Około 75% kobiet z chorobą Cushinga cierpi z powodu zaburzeń miesiączkowania, najczęściej jest to rzadkie miesiączkowanie lub brak miesiączki, co jest spowodowane zwiększoną supresją gonadotropin przez androgeny krążące w surowicy krwi.

Nadczynność kory nadnerczy poprzez nadmiar hormonów płciowych wpływa hamująco na przysadkę, zmniejszając poziom LH. W związku z powyższym kobiety z zespołem lub chorobą Cushinga niezmiernie rzadko zachodzą w ciążę, ponieważ hiperkortyzolemia powoduje zazwyczaj zaburzenia miesiączkowania o typie oligomenorrhoea lub amenorrhoea, zaburzenia owulacji, a w konsekwencji niepłodność. W doświadczeniach na zwierzętach wykazano, że kortyzol zmniejsza odpowiedź LH na GnRH poprzez receptor glikokortykosteroidowy II oraz bezpośrednio hamuje pulsacyjne wydzielanie GnRH [33].

Leczenie operacyjne lub farmakologiczne radykalnie zmniejsza nasilenie hiperkortyzolemii, likwidując tym samym główny czynnik ograniczający zdolności rozrodcze pacjentek z zespołem Cushinga.

1.5. Niedoczynność kory nadnerczy

1.5.1. Definicje

Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy. Zespół objawów klinicznych wywołanych długotrwałym niedoborem hormonów kory nadnerczy, przede wszystkim kortyzolu, wskutek bezpośredniego uszkodzenia lub upośledzenia funkcji nadnerczy.

Wtórna niedoczynność kory nadnerczy. Zespół objawów klinicznych wywołanych długotrwałym niedoborem hormonów kory nadnerczy wskutek niedoboru CRH lub ACTH.

1.5.2. Płodność

Istnieją skąpe dane z badań obserwacyjnych dotyczących płodności u kobiet z chorobą Addisona. Dzietność w tej grupie chorych przed postawieniem diagnozy jest podobna do dzietności w populacji ogólnej. W tej samej populacji, po rozpoznaniu niedoczynności kory nadnerczy, obserwowano natomiast zmniejszoną o ok. 30% liczbę urodzeń w stosunku do grupy kontrolnej [34]. Brak jest jednoznacznych danych pozwalających wyjaśnić obserwowane różnice. U kobiet z chorobą Addisona występują zmniejszone stężenia androgenów, lecz badania nie wykazały, by przekładało się to na istotne pogorszenie jakości lub liczby stosunków seksualnych. Uważa się, że hipokortyzolemia wpływa niekorzystnie na płodność, jednak brak w tej kwestii jednoznacznych danych. Choroby współistniejące z chorobą Addisona, szczególnie autoimmunologiczne choroby tarczycy oraz przedwczesne wygasanie czynności jajników, mogą być przyczyną gorszej płodności. Za kolejny czynnik uważa się obniżenie napędu życiowego, łącznie z planowaniem potomstwa, u chorych z niedoczynnością kory nadnerczy [35].

1.6. Pierwotny hiperaldosteronizm

1.6.1. Definicje

Zespół Conna charakteryzuje się nasilonym wydzielaniem aldosteronu z nadnerczy, obniżoną aktywnością reninową osocza, nadciśnieniem i hipokaliemią. Najczęstszą przyczyną nadmiernego wydzielania aldosteronu jest gruczolak nadnerczy.

Gruczolaki wydzielające aldosteron powstają jako rozrosty monoklonalne. Przyczyna obustronnego przerostu kory nadnerczy nie została dotychczas poznana [36].

1.6.2. Płodność

W zespole Conna występuje pogorszenie zdolności rozrodczych, brak jest jednak danych liczbowych dotyczących nasilenia tego zjawiska. Ten fakt jest wiązany ze znacznym zaburzeniem steroidogenezy u chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem, ale mechanizmy za to odpowiedzialne są nadal słabo poznane.

Wykazano, że niektóre receptorowe białka G ulegają nadmiernej ekspresji na skutek nasilonej produkcji aldosteronu u chorych z gruczolakiem nadnerczy. W związku z powyższym u chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem należy spodziewać się nieprawidłowości w funkcjonowaniu receptora LH i zaburzonej odpowiedzi dla GnRH, które z jednej strony zmieniają wydzielanie aldosteronu, a z drugiej poprzez zaburzenie funkcjonowania osi podwzgórze–przysadka–jajnik są odpowiedzialne za brak owulacji i niepłodność [37].

1.7. Wpływ chorób jajników na płodność

1.7.1. Dysgenezje gonad

Dysgenezje gonad obejmują grupę chorób, w których dochodzi do zaburzenia rozwoju gonad na tle genetycznym. W dysgenezjach dochodzi do atrezji komórek pęcherzykowych na wczesnych etapach rozwoju, co prowadzi do rozwoju nieczynnych, hipoplastycznych gonad, najczęściej o charakterze pasm tkanki łącznej (streak gonads). Termin dysgenezja gonad często jest używany w odniesieniu do wszystkich osobników z żeńskimi narządami płciowymi, obecnością struktur rozwijających się z przewodów Müllera oraz z litymi gonadami pozbawionymi komórek rozrodczych [38].

Do dysgenezji gonad zalicza się:

- zespół Turnera,

- dysgenezję gonad 46,XX (czysta dysgenezja gonad),

- dysgenezję gonad 46,XY (zespół Sweyera),

- zespół Perraulta (dysgenezja gonad współistniejąca z głuchotą),

- mieszaną dysgenezję gonad.

Zdecydowana większość kobiet z dysgenezją gonad jest niepłodna. Niemniej jednak, zależnie od kariotypu, u części kobiet czynność jajników może być zachowana przez jakiś czas, po którym dochodzi do przedwczesnego wygasania czynności jajników. W przypadku zespołu Turnera samoistną ciążę stwierdzono u 2–5% chorych [39]. W dostępnej literaturze opisano dotychczas tylko jeden przypadek samoistnej ciąży u pacjentki z czystą dysgenezją gonad [40]. Nie ma doniesień na temat samoistnej ciąży u pacjentek z innymi postaciami dysgenezji gonad.

Przyczyną niepłodności u kobiet z dysgenezją gonad jest brak oocytów. U większości kobiet z zespołem Turnera (kariotyp bez fragmentu chromosomu Y) dochodzi do rozwoju jajników z pęcherzykami primordialnymi, czyli prekursorami dojrzałych komórek jajowych. Jednak z uwagi na obecność jednego tylko chromosomu X następuje przyspieszona atrezja pęcherzyków, zazwyczaj już od 18. tyg. życia płodowego. U 5–20% kobiet utrata pęcherzyków następuje później i dochodzi do samoistnego miesiączkowania [41]. U kobiet z pierwotną niedomogą jajników występuje także hipoplazja macicy. Szacuje się, że tylko 25% kobiet z zespołem Turnera ma dojrzałą macicę, u ok. 30% stwierdza się natomiast narząd niedojrzały, a u pozostałych kobiet (45%) pośrednie stadium rozwoju. W większości przypadków odpowiednio intensywna terapia hormonalna pozwala na stymulację dojrzewania macicy.

Uważa się, że kobiety z kariotypem mozaikowym (najczęściej 45,X/46,XX z obecnością chromosomu Y lub bez tego chromosomu) oraz z delecją ramienia Xp mają większe szanse samoistnego zajścia w ciążę w przypadku wystąpienia u nich zespołu Turnera. Opisywano też jednak dość liczne przypadki ciąż u pacjentek z czystą monosomią wykrytą we krwi obwodowej [42].

1.7.1.1. Leczenie

Większość informacji na temat technik wspomaganego rozrodu u kobiet z dysgenezją gonad pochodzi z badań pacjentek z zespołem Turnera, ponieważ stanowią one największą liczbę przypadków w tej grupie. Wydaje się jednak, że w innych rodzajach dysgenezji można z powodzeniem stosować te same techniki, co w zespole Turnera. W przypadku dysgenezji u kobiet z obecnością chromosomu Y należy przed rozpoczęciem leczenia przeprowadzić gonadektomię z powodu ryzyka rozwoju dysgerminoma (obecnie szacowanego na 7–10%) [43].

Informacje na temat zastosowania techniki pozaustrojowego zapłodnienia komórki matki u kobiet z zespołem Turnera są bardzo ograniczone. Z powodu dysfunkcji jajników zazwyczaj nie udaje się uzyskać dojrzałych komórek jajowych do przeprowadzenia jednej ze standardowych metod in vitro. Prawdopodobieństwo ich znalezienia jest odwrotnie proporcjonalne do wieku pacjentki oraz odsetka linii komórkowej z monosomią. W najnowszych doniesieniach opisano pojedyncze przypadki udanej stymulacji jajeczkowania z uzyskaniem dojrzałych komórek jajowych u kobiet z zespołem Turnera. Jednak nawet w tych przypadkach do porodu dochodzi sporadycznie [44, 45], dlatego zastosowanie znaleźć mogą techniki preimplantacyjnej diagnostyki genetycznej na blastomerach [46].

1.7.1.1.1. Krioprezerwacja komórki jajowej

Z uwagi na obecność komórek jajowych u niektórych młodocianych z zespołem Turnera istnieje potencjalna możliwość krioprezerwacji (kriokonserwacji) oocytu. Komórki te nie są w pełni dojrzałe, dlatego należy dokończyć ten proces poza organizmem kobiety. W literaturze pojawiły się doniesienia o udanym pozyskaniu komórek jajowych od kobiet z zespołem Turnera, zainicjowaniu ich dojrzewania w warunkach laboratoryjnych oraz krioprezerwacji [47, 48]. Nie przeprowadzono jednak skutecznie kolejnych kroków leczenia tą metodą, czyli zapłodnienia in vitro oraz wprowadzenia zygoty do jamy macicy.

1.7.1.1.2. Donacja komórki jajowej

Donacja komórki jajowej polega na pobraniu komórki jajowej od zdrowej dawczyni, pozaustrojowym zapłodnieniu tej komórki i podaniu zygoty do jamy macicy kobiety bezpłodnej. Z wielu względów metoda ta budzi liczne kontrowersje, jest jednak najczęściej stosowaną techniką rozrodu wspomaganego u kobiet z zespołem Turnera.

W przypadku donacji komórki jajowej ważny jest dobór odpowiedniej dawczyni. Najczęściej u dawczyń wyklucza się jawne choroby, aberracje chromosomalne, zaburzenia dziedziczne. Wybierane są osoby młode (poniżej 30. rż.), najczęściej spokrewnione z matką, lub kobiety, które przeszły stymulację jajeczkowania i chcą oddać część swoich komórek jajowych. Dużo rzadziej dawczynie są opłacane. Zygotę można umieścić jedynie w macicy uprzednio przygotowanej sekwencyjną hormonalną terapią zastępczą (przez minimum 2 lata).

Wyniki położnicze u kobiet poddanych donacji komórki jajowej są niestety niezbyt zachęcające. Ciążę udaje się uzyskać u ok. 30% pacjentek. Odsetek ten zmniejsza się do 19% w przypadkach, w których wykorzystuje się zygoty poddane mrożeniu. Uzyskane ciąże należą do grupy bardzo wysokiego ryzyka: 40% ulega poronieniu, w 50% następuje poród przedwczesny; w takim samym odsetku płody mają cechy hipotrofii [49, 50].

1.7.2. Zespół policystycznych jajników

Zespół policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome – PCOS) to zaburzenie endokrynne, które dotyczy 5–10% kobiet w okresie reprodukcyjnym. Zespół ten jest najczęstszym zaburzeniem hormonalnym u kobiet w wieku rozrodczym, a także najczęstszą przyczyną niepłodności [51].

Obowiązujące obecnie definicje zespołu przedstawiono w rozdziale 13.

1.7.2.1. Płodność

Zespół policystycznych jajników jest najczęstszą przyczyną niepłodności związanej z zaburzeniami jajeczkowania. Występuje aż u 90–95% kobiet z zaburzeniami owulacji szukających pomocy w ośrodkach leczenia niepłodności. Czas niezbędny do poczęcia jest w tej grupie chorych istotnie dłuższy niż w populacji kobiet zdrowych, a u 40–70% pacjentek rozpoznaje się niepłodność (definiowaną jako brak koncepcji w ciągu 12 miesięcy). U 40% pacjentek niepłodność jest powodem zgłoszenia się do lekarza. Przyczyną niepłodności są przede wszystkim zaburzenia owulacji. Tylko ok. 30% cykli u kobiet z PCOS przebiega z owulacją [52]. Zarówno nieregularne miesiączkowanie, jak i jego wtórny brak są objawami zaburzeń owulacji, które przebiegają klinicznie jawnie. Szacuje się, że stan ten dotyczy 75–85% pacjentek z rozpoznaniem PCOS, natomiast częstość występowania PCOS u pacjentek z zaburzeniami miesiączkowania szacuje się na 15–23%. Dodatkowo, jako przejaw zaburzeń owulacji u kobiet z PCOS, można obserwować częste miesiączkowanie (polymenorrhoea), które występuje u pacjentek z PCOS stosunkowo rzadko, tj. u 1–2% [52]. U 15–25% kobiet z PCOS zaburzenia owulacji są nieme klinicznie i przebiegają z eumenorrhoea [53].

U kobiet z PCOS obniżona płodność wiąże się bezpośrednio z zaburzeniami czynności jajników (rzadko występującymi owulacjami lub brakiem owulacji), które wynikają z wpływu otyłości, zaburzeń metabolicznych, przewlekłego stanu zapalnego i zaburzeń hormonalnych [52]. Podwyższone stężenia androgenów w obrębie gonady mogą przyczyniać się do przedwczesnej luteinizacji komórek ziarnistych, a zaburzenia dotyczące parakrynnie wydzielanych czynników wzrostu mogą hamować dojrzewanie oocytów [52]. Kolejną przeszkodą jest podwyższony poziom LH, który jest spowodowany upośledzonym dojrzewaniem pęcherzyka i ma negatywny wpływ na proces zapłodnienia oraz rozwój zarodka.

Hiperinsulinemia negatywnie wpływa na układ krzepnięcia, zwiększając skłonność do zakrzepicy, i przez wielu badaczy jest obarczana odpowiedzialnością za zwiększone ryzyko poronień u kobiet z PCOS. Rola PCOS w nawracających wczesnych poronieniach budzi obecnie wielkie zainteresowanie. Uważa się, że 82% kobiet, u których występują nawracające poronienia, wykazuje cechy ultrasonograficzne PCOS. Indukcja owulacji u kobiet z PCOS wiąże się z 30-procentowym odsetkiem poronień. Istnieje związek pomiędzy podwyższonym stężeniem LH w surowicy a poronieniami nawracającymi. Częstość poronień przy prawidłowym stężeniu LH wynosi 12%, natomiast przy wysokim stężeniu – 65%. Podwyższony poziom LH w fazie folikularnej może prowadzić do przedwczesnego dojrzewania oocytu, a wysoki poziom LH w fazie lutealnej może spowodować czynnościowe nieprawidłowości endometrium (bezpośrednio lub pośrednio) w czasie implantacji [54].

1.7.2.2. Leczenie

Leczenie kobiet z PCOS przede wszystkim obejmuje leczenie niepłodności, a dopiero na drugim planie pozostają działania mające na celu łagodzenie objawów i zapobieganie długotrwałym konsekwencjom choroby. Obecnie wydaje się jednak, że oba rodzaje postępowania należy prowadzić jednocześnie. Odpowiednio wcześnie podjęta profilaktyka zaburzeń metabolicznych pozwala znacznie ograniczyć długotrwałe konsekwencje PCOS.

Obecnie przyjmuje się, iż leczenie PCOS powinno być etapowe. Po wdrożeniu leczenia pierwszego etapu, jeśli nie uzyskuje się poprawy lub jest ona nie w pełni zadowalająca, należy rozważać wdrożenie kolejnych etapów, z zachowaniem w dalszym ciągu etapowości. Należy jednoznacznie podkreślić, że leczenie zawsze trzeba rozpoczynać od zmiany stylu życia, a jego celem jest redukcja masy ciała, w kolejnym etapie stosuje się stymulację owulacji klomifenem, a następnie gonadotropinami lub laparoskopowymi technikami operacyjnymi. Tylko w wyjątkowych sytuacjach należy rozważać IVF. W indywidualnych przypadkach można pomijać poszczególne etapy leczenia [55, 57].

Skuteczność interwencji terapeutycznych u kobiet z PCOS w odniesieniu do niepłodności jest bardzo różna i jest przedmiotem intensywnych badań. Interwencje dotyczące stylu życia (dieta niskokaloryczna, aktywność fizyczna) wpływają korzystnie na regularność owulacji (u 40–60% kobiet) oraz pozwalają osiągnąć niższe stężenia testosteronu. Skuteczność leczenia dietetycznego w kontekście zajścia w ciążę wymaga dalszych badań, chociaż wydaje się ograniczona [55, 57].

Cytrynian klomifenu jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu pacjentek z PCOS. U 75–80% pacjentek stwierdza się owulację po leczeniu. Zgodnie z wynikami wiarygodnych badań wskaźnik zapłodnień po leczeniu PCOS cytrynianem klomifenu jest niższy niż w populacji ogólnej i wynosi 22% [55, 56]. Częstość zapłodnień po leczeniu klomifenem ocenia się na 20%, a żywych urodzeń na 23%. Metformina również znacznie poprawia częstość owulacji w PCOS, lecz odsetek owulacji wynosi w tym przypadku ok. 30%. Wyniki odnośnie do zapłodnienia i żywego urodzenia są niestety znacznie gorsze (odpowiednio 12% i 7%). W badaniach oceniano też jednoczesne stosowanie cytrynianu klomifenu z metforminą, co istotnie zwiększa częstość owulacji, nie wpływając jednak istotnie na liczbę żywych urodzeń. Co więcej, wykazano większą częstość poronień u kobiet, u których stosowano terapię łączoną, dlatego obecnie nie zaleca się takiej terapii [56].

Kolejną metodą wykorzystywaną w leczeniu niepłodności w przebiegu PCOS jest stosowanie gonadotropin, najczęściej w dwóch schematach: wzrastającym (step-up) i malejącym (step-down). Leczenie gonadotropinami można kojarzyć z podawaniem analogów GnRH, co pozwala wyhamować czynność przysadki, obniżając wysokie stężenie LH. W zależności od badań skuteczność leczenia w schemacie step-up określa się na: 68–74% w odniesieniu do cykli owulacyjnych i 55–73% w odniesieniu do ciąży. Analogicznie w schemacie step-down: 91% owulacji i 47% ciąż. Leczenie gonadotropinami niesie ze sobą jednak także działania niepożądane, takie jak zwiększenie odsetka ciąż mnogich (od 5% do 20% ciąż) oraz zespołu hiperstymulacji jajników (1–2%) [56, 57].

Leczenie operacyjne pozwala osiągnąć takie same rezultaty, jak leczenie gonadotropinami, nie jest jednak obarczone zwiększonym ryzykiem ciąży mnogiej i zespołu hiperstymulacji. Procedury laparoskopowe wydają się bezpieczne, odsetek ciężkich powikłań wymagających laparotomii (krwotok, uszkodzenie jelit) wynosi mniej niż 1%. Szacuje się, że aż połowa pacjentek poddana laparoskopii wymaga dodatkowego leczenia [57].

1.8. Wpływ wrodzonego przerostu nadnerczy na płodność

Wrodzony przerost nadnerczy (CAH) obejmuje kilka jednostek chorobowych związanych z dziedzicznym zaburzeniem syntezy steroidów nadnerczowych. W populacji ogólnej ponad 90% przypadków CAH jest spowodowanych niedoborem 21α-hydroksylazy; doniesienia na temat wpływu CAH na płodność dotyczą niemal wyłącznie tej najczęstszej postaci.

W zależności od nasilenia niedoboru 21α-hydroksylazy można wyróżnić następujące postaci (zob. rozdz. 11):

- klasyczna z utratą soli (salt casting, całkowity brak 21α-hydroksylaz), stanowiąca 50–75% przypadków klasycznego CAH,

- klasyczna bez utraty soli (simple virilising) – 25% postaci klasycznego CAH,

- nieklasyczna (non clasic), tzw. późno ujawniająca się (late onset),

- kryptogenna – bez objawów klinicznych.

Płodność u kobiet z CAH jest niższa w porównaniu z płodnością w ogólnej populacji kobiet. Wiele patomechanizmów wydaje się odpowiedzialnych za obniżenie zdolności rozrodczych kobiet w przypadku tej choroby. Do najważniejszych należą [58]:

1. Hipersekrecja androgenów i progestagenów nadnerczowych. Nadmierna synteza androgenów w nadnerczach chorych z CAH jest przyczyną bezpośredniego hamowania folikulogenezy. Androgeny hamują indukcję receptorów LH przez FSH, co prowadzi do atrezji pęcherzyków [59]. Wysokie stężenia androgenów zaburzają odpowiedź gonadotropinową na gonadoliberynę, jednak bezpośrednie hamowanie osi podwzgórze–przysadka ma prawdopodobnie mniejsze znaczenie u kobiet. Progestageny (progesteron i 17-hydroksyprogesteron) w utrzymujących się podwyższonych stężeniach hamują wzrost pęcherzyków, proliferację endometrium i jego prawidłowe przemiany w cyklu (zaburzenia miesiączkowania). Oligoowulacja występuje u ok. 1/3 pacjentek.

2. Nadmierna jajnikowa synteza androgenów. Udowodniono, że oprócz nadnerczy również gonady wykazują zwiększoną syntezę androgenów w przypadku CAH.

3. Nieprawidłowości anatomiczne zewnętrznych narządów płciowych. Takie wady mogą uniemożliwiać odbycie stosunku płciowego, zmniejszają aktywność seksualną oraz są przyczyną braku chęci posiadania potomstwa (dotyczy to postaci klasycznych).

1.8.1. Płodność u kobiet z klasycznym wrodzonym przerostem nadnerczy

Większość danych na temat możliwości rozrodu u kobiet z klasycznym CAH pochodzi z opisów małych grup chorych lub pojedynczych opisów przypadków. Dane te wskazują jednak na znacznie zaburzoną płodność u kobiet. W postaci klasycznej z utratą soli niepłodność dotyczy ok. 60% przypadków, a w postaci bez utraty soli odsetek ten wynosi aż 80%. Odsetek żywych urodzeń u kobiet z klasycznym CAH z utratą soli szacuje się na zaledwie 0–10%, a w postaci bez utraty na 33–50%. Prawidłowe leczenie glikokortykosteroidami pozwala znacznie poprawić przebieg ciąży oraz zapobiega wirylizacji płodu.

1.8.2. Płodność u kobiet z nieklasycznym wrodzonym przerostem nadnerczy

Częstość występowania niepłodności w tej grupie chorych jest trudna do określenia, ponieważ wszystkie dostępne dane są obarczone błędem selekcji (na leczenie zgłaszają się tylko kobiety z nasilonymi objawami, wiele przypadków nie zostaje więc uwzględnionych w badaniach). W jednym z większych badań nad płodnością w tej grupie chorych niepłodność pierwotną stwierdzono u 50% badanych [60]. Leczenie glikokortykosteroidami z ewentualną dodatkową stymulacją owulacji pozwala osiągnąć takie same wskaźniki płodności, jak w populacji ogólnej.

Piśmiennictwo

1. Gordon CM. Clinical practice. Functional hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med 2010; 363: 365–371. – 2. Watson TL, Andersen AE. A critical examination of the amenorrhea and weight criteria for diagnosing anorexia nervosa. Acta Psychiatr Scand 2003; 108: 175–182. – 3. Miller KK, Grinspoon SK, Ciampa J, et al. Medical findings in outpatients with anorexia nervosa. Arch Intern Med 2005; 165: 561–566. – 4. Burke ME, Vangellow J. Anorexia nervosa and bulimia nervosa: chronic conditions affecting pregnancy. NAACOGS Clin Issu Perinat Womens Health Nurs 1990; 1: 240–254. – 5. Falk JR, Halmi KA. Amenorrhea in anorexia nervosa: examination of the critical body weight hypothesis. Biol Psychiatry 1982; 17: 799– 806. – 6. Stewart DE, Robinson E, Goldbloom DS, Wright C. Infertility and eating disorders. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1196–1199. – 7. Masding MG, Lees PD, Gawne-Cain ML, Sandeman DD. Visual field compression by a non-secreting pituitary tumour during pregnancy. J Royal Soc Med 2003; 96: 27–28. – 8. Molitch ME. Prolactinomas and pregnancy. Clin Endocrinol (Oxf) 2010; 73: 147–148. – 9. Schlechte JA. Update in pituitary 2010. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 1–8. – 10. Lau SL, McGrath S, Evain-Brion D, Smith R. Clinical and biochemical improvement in acromegaly during pregnancy. J Endocrinol Invest 2008; 31: 255–261.

11. Abelove WA, Rupp JJ, Paschkis KE. Acromegaly and pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1954; 14: 32–41. – 12. Aleksandrov N, Audibert F, Bedard MJ, et al. Gestational diabetes insipidus: a review of an under diagnosed condition. J Obstet Gynaecol Can 2010; 32: 225–231. – 13. Lindheimer MD. Polyuria and pregnancy: its cause, its danger. Obstet Gynecol 2005; 105: 1171–1172. – 14. Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T, et al. Disturbances of menstruation in hypothyroidism. Clin Endocrinol 1999; 50: 655–659. – 15. Wakim AN, Polizotto SL, Buffo MJ, et al. Thyroid hormones in human follicular fluid and thyroid hormone receptors in human granulosa cells. Fertil Steril 1993; 59: 1187–1190. – 16. Longcope C, Abend S, Braverman LE, Emerson CH. Androstendione and estrone dynamics in hypothyroid women. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70: 903–907. – 17. Arojoki M, Jokimaa V, Juuti A, et al. Hypothyroidism among infertile women in Finland. Gynecol Endocrinol 2000; 14: 127–131. – 18. Krassas GE. Thyroid disease and female reproduction. Fertil Steril 2000; 74: 1063–1070. – 19. Goldsmith RE, Sturgis SH, Lerman J, Standburg JB. The menstrual pattern in thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab 1952; 12: 846–855. – 20. Poppe K, Glinoer D, Van Steirteghem A, et al. Thyroid dysfunction and autoimmunity in infertile women. Thyroid 2002; 11: 995–999.

21. Joshi JV, Bhandarkar SD, Chadha M, et al. Menstrual irregularities and lactation failure may precede thyroid dysfunction or goitre. J Postg Med 1993; 39: 137–141. – 22. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 489–499. – 23. Kutteh WH, Yetman DL, Carr AC, et al. Increased prevalence of antithyroid antibodies identified in women with recurrent pregnancy loss but not in women undergoing assisted reproduction. Fertil Steril 1999; 71: 843–848. – 24. Geva E, Lessing JB, Lerner-Geva L, et al. The presence of antithyroid antibodies in euthyroid patients with unexplained infertility and tubal obstruction. Am J Rep Immunol 1997; 37: 184–186. – 25. Poppe K, Glinoer D, Tournaye H, et al. Assisted reproduction and thyroid autoimmunity: an unfortunate combination? J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 4149–4152. – 26. Horii I, Takizawa S, Fujii T. Effect of 1,25-dihydroxyvitamin D3 on the female reproductive system in rats. J Toxicol Sci 1992; 17: 91–105. – 27. Chavarro JE, Rich-Edwards JW, Rosner B, Willett WC. A prospective study of dairy foods intake and anovulatory infertility. Hum Reprod 2007; 22: 1340–1347. – 28. Panidis D, Balaris C, Farmakiotis D, et al. Serum parathyroid hormone levels are increased in women with the polycystic ovary syndrome. Clin Chem 2005; 51: 1691–1697. – 29. Mahmoudi T, Gourabi H, Ashrafi M, et al. Calciotropic hormones, insulin resistance, and the polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2010; 93: 1208–1214. – 30. Thys-Jacobs S, Donovan D, Papadopoulos A, et al. Vitamin D and calcium dysregulation in the polycystic ovarian syndrome. Steroids 1999; 6: 430–435.

31. Kovács L, Szilágyi G, Szabolcs I, Góth M. The reaction of adenohypophysis hormones in primary hyperparathyroidism and after surgical treatment. Acta Med Hung 1994; 50: 15–21. – 32. Leslie R. Sheeler-Cushing’s Syndrome and Pregnancy. Endocrinol Metab Clin N Am 1994; 23: 619–627. – 33. Breen KM, Karsch FJ. New insights regarding glucocorticoids, stress and gonadotropin suppression. Front Neuroendocrinol 2006; 27: 233–245. – 34. Erichsen MM, Husebye ES, Michelsen TM, et al. Sexuality and fertility in women with Addison’s disease. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 4354–4360. – 35. Løvås K, Loge JH, Husebye ES. Subjective health status in Norwegian patients with Addison’s disease. Clin Endocrinol (Oxf) 2002; 56: 581–588. – 36. Baron F, Sprauve ME, Huddleston F, Fisher AJ. Diagnostic and surgical treatment of primary aldosteronism in pregnancy: A case report. Obstet Gynecol 1995; 86: 644–645. – 37. Albiger NM, Sartorato P,  Mariniello B, et al. A case of primary aldosteronism in pregnancy: do LH and GNRH receptors have a potential role in regulating aldosterone secretion? Eur J Endocrinol 2011; 164: 405–412. – 38. Speroff L, Fritz MA. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005. – 39. Hadnott TN, Gould HN, Gharib AM, Bondy CA. Outcomes of spontaneous and assisted pregnancies in Turner syndrome: the U.S. National Institutes of Health experience. Fertil Steril 2011; 95: 2251–2256. – 40. Kokcu A, Tosun M, Cetinkaya MB, et al. Pure gonadal dysgenesis and spontaneous pregnancy: a case report. Gynecol Endocrinol 2010; 26: 103–104.

41. Hreinsson JG, Otala M, Fridström M, et al. Follicles are found in the ovaries of adolescent girls with Turner’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 3618–3623. – 42. Bryman I, Sylvén L, Berntorp K, et al. Pregnancy rate and outcome in Swedish women with Turner syndrome. Fertil Steril 2011; 95: 2507–2510. – 43. Ramos ES. Turner syndrome: counseling prior to oocyte donation. Sao Paulo Med. J. [serial on the Internet]. 2007 Mar [cited 2011 Sep 18]; 125(2): 112–114. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151631802007000200009&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1516–31802007000200009. – 44. Moore AK, Lynch K, Arny MJ, et al. Turner mosaicism (45,X/46,XX) diagnosed in a young woman subsequent to low oocyte maturity and failed ICSI. Fertil Steril 2008; 90: 2012.e1–15. – 45. Manno M, Tomei F, Cervi M, et al. Homologous in vitro fertilization in Turner syndrome: insights from a case report. Fertil Steril 2009; 91: 1294.e1–4. – 46. Onalan G, Yilmaz Z, Durak T, et al. Successful pregnancy with preimplantation genetic diagnosis in a woman with mosaic Turner syndrome. Fertil Steril 2011; 95: 1788.e1–3. – 47. Smith GD, Christman GM, Gago LA. Oocyte cryopreservation in a woman with mosaic Turner syndrome: a case report. J Reprod Med 2008; 53: 223–226. – 48. Oktay K, Rodriguez-Wallberg KA, Sahin G. Fertility preservation by ovarian stimulation and oocyte cryopreservation in a 14-year-old adolescent with Turner syndrome mosaicism and impending premature ovarian failure. Fertil Steril 2010l; 94: 753.e15–19. – 49. Bodri D, Vernaeve V, Figueras F, et al. Oocyte donation in patients with Turner’s syndrome: a successful technique but with an accompanying high risk of hypertensive disorders during pregnancy. Hum Reprod 2006; 21: 829–832. – 50. Bodri D, Guillén JJ, Schwenn K, et al. Poor outcome in oocyte donation after elective transfer of a single cleavage-stage embryo in Turner syndrome patients. Fertil Steril 2009; 91(4 suppl): 1489–1492.

51. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome Revised 2003 Fertil Steril 2004: 81: 19–25. – 52. Fauser BC, Tarlatzis BC, Rebar RW, et al. Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertil Steril 2012; 97: 28–38. – 53. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, et al. Task Force on the Phenotype of the Polycystic Ovary Syndrome of The Androgen Excess and PCOS Society. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Fertil Steril 2009; 91: 456–488. – 54. Boomsma CM, Fauser BC, Macklon NS. Pregnancy complications in women with polycystic ovary syndrome. Semin Rep Med 2008; 26: 72–84. – 55. Messinis IE. Ovulation induction: a mini review. Hum Reprod 2005; 20: 2688–2697. – 56. Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Group. Consensus Workshop Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2008; 23: 462–477. – 57. Legro RS, Barnhart HX, Schlaff WD, et al. Clomiphene, metformin, or both for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2007; 356: 551–566. – 58. Stikkelbroeck NM, Hermus AR, Braat DD, Otten BJ. Fertility in women with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Obstet Gynecol Surv 2003; 58: 275–284. – 59. Jia XC, Kessel B, Welsh T-HJ, et al. Androgen inhibition of follicle-stimulating hormone-stimulated luteinizing hormone receptor formation in cultured rat granulosa cells. Endocrinology 1985; 117: 13–22. – 60. Feldman S, Billaud L, Thalabard JC, et al. Fertility in women with late-onset adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. J Clin Endocrinol Metab 1992; 74: 635–639.