Wykaz autorów

dr n. med. Szymon Bednarek

Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej, Ginekologii i Neonatologii

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr hab. n. med., prof. UMK Dariusz Borowski

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Grzegorz H. Bręborowicz

Klinika Perinatologii i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Wojciech Cnota

Oddział Kliniczny Położnictwa i Ginekologii

Katedra Zdrowia Kobiety

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. Bartosz Czuba

Oddział Kliniczny Położnictwa i Ginekologii

Katedra Zdrowia Kobiety

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Mariusz Dubiel

Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej, Ginekologii i Neonatologii

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Katarzyna Janiak

Klinika Ginekologii, Rozrodczości i Terapii Płodu

Instytut „Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi

dr hab. n. med. Piotr Kaczmarek

Klinika Ginekologii Operacyjnej i Ginekologii Onkologicznej

Instytut „Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi

dr n. med. Katarzyna Kosińska-Kaczyńska

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Anna Lewandowska

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski

im. Emila Warmińskiego w Bydgoszczy

dr n. med. Beata Nowakowska

Zespół Pracowni Cytogenetyki

Zakład Genetyki Medycznej

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

dr hab. n. med., prof. nadzw. Marek Pietryga

Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych

Wydział Lekarski I

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego

w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Mariola Ropacka-Lesiak

Klinika Perinatologii i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego

w Poznaniu

dr n. prawn. Małgorzata Serwach

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med., prof. nadzw. Piotr Sieroszewski

Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii

I Katedra Ginekologii i Położnictwa

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Sodowski

Klinika Ginekologii i Położnictwa

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Małgorzata I. Srebniak

Katedra i Klinika Genetyki Klinicznej

Erasmus MC w Rotterdamie

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Szaflik

Klinika Ginekologii, Rozrodczości i Terapii Płodu

Instytut „Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi

dr n. med. Katarzyna Wertheim-Tysarowska

Zespół Pracowni Genetyki Molekularnej

Zakład Genetyki Medycznej

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

dr hab. n. med. Piotr Węgrzyn

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Zakład Genetyki Medycznej

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Agata Włoch

Oddział Kliniczny Położnictwa i Ginekologii

Katedra Zdrowia Kobiety

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Anna Klocek

Redaktor merytoryczny: Elżbieta Michalska

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Zdjęcie na okładce: Agencja Fotograficzna Fotolia

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2015 r.

(Wydanie I – 1 dodruk)

Warszawa 2015

ISBN 978-83-200-4849-0

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 22 695-44-80

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Przygotowanie publikacji elektronicznej Ewa Modlińska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL Magdalena Wojtas / 88em.eu

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Przedmowa

Oddajemy do Państwa rąk książkę poświęconą diagnostyce prenatalnej, przeznaczoną dla lekarzy praktyków, zarówno tych, którzy rozpoczynają swoją przygodę z tą fascynującą dziedziną, jak i tych, którzy mają już doświadczenie, a chcieliby poszerzyć i uaktualnić swoją wiedzę. Naszym celem było ograniczenie do minimum teorii i położenie nacisku na aspekty praktyczne.

Diagnostyka prenatalna budzi w naszym kraju pewne kontrowersje, nie tyle natury medycznej, co społecznej. O ile głośne do niedawna spory ideologiczne ostatnio ucichły, o tyle obecnie ta dziedzina medycyny nie ma dobrej passy z innych powodów. Diagnostyka prenatalna to nie tylko badanie inwazyjne i testy genetyczne (z czym często jest w pierwszej kolejności utożsamiana), ale przede wszystkim badania ultrasonograficzne. Ultrasonografia jest podstawową metodą oceny dobrostanu płodu, znajduje się także w programie specjalizacji z położnictwa i ginekologii. W dzisiejszych czasach lekarz prowadzący ciążę musi umieć wykonać badanie ultrasonograficzne i ocenić rozwój płodu czy zmierzyć szyjkę macicy.

Oprócz umiejętności lekarza, które stale należy rozwijać i doskonalić, w ultrasonografii niezwykle ważna jest jakość sprzętu – a dobry sprzęt jest niestety drogi. Nie każdy lekarz musi kupować do gabinetu sprzęt najwyższej klasy. Po pierwsze, nie zawsze wykorzysta jego możliwości, po drugie, może to nie mieć ekonomicznego uzasadnienia. W takiej sytuacji należy jednak skierować ciężarną na badania ultrasonograficzne między 11. a 14., 18. a 20. i 28. a 32. tygodniem ciąży do specjalisty, który ma większe doświadczenie i lepszy sprzęt. Dwa pierwsze badania części pacjentek zrefunduje Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach Programu Badań Prenatalnych, pozostałe badania będą musiały pacjentki same sfinansować. Nie powinno nas to jednak powstrzymywać od kierowania na badanie, które pacjentka powinna wykonać z przyczyn medycznych.

Ważne jest, aby przekazać pacjentce, że wykonując badanie ultrasonograficzne, możemy określić jedynie prawidłowość rozwoju płodu na danym etapie ciąży w zakresie dostępnym badaniu ultrasonograficznemu. Należy podkreślić, że płód cały czas się rozwija i to, że jeśli jego obraz ultrasonograficzny jest prawidłowy w dniu dzisiejszym, nie stanowi gwarancji, że będzie prawidłowy za kilka czy kilkanaście tygodni. Nie wiemy, czy dziecko urodzi się zdrowe i czy „wszystko będzie w porządku”. Warto to wyraźnie zaakcentować i odpowiednio opisać w komentarzu na końcu badania. Należy pamiętać o tym, aby komentarz nie był zbyt obszerny i że musi być zrozumiały.

Gdy kobieta zachodzi w ciążę i jest to ciąża oczekiwana, wszyscy się cieszą, a ona czuje się dzięki temu ważna i wyróżniona. Często zmienia się jej całe dotychczasowe życie. Nie bez powodu w języku polskim funkcjonuje określenie, że ciąża to „stan błogosławiony”. W naszym kraju lekarz może się narazić na nieskrywane niezadowolenie ciężarnej, jeżeli stwierdzi, że ciąża to nie jest choroba, lecz fizjologia. Nie wspominając już o tym, że znaczny odsetek ciężarnych uważa, że należy im się zwolnienie chorobowe i to natychmiast. Co ciekawe, w większości krajów rozwiniętych nie spotyka się takiego podejścia.

Ocena ryzyka aberracji chromosomowych w ciąży budzi wiele kontrowersji mogących wynikać z niewiedzy, przesądów czy pewnych kulturowych uwarunkowań. Ciąża dla większości kobiet jest okresem wyjątkowym, pełnym radosnego oczekiwania, ale też i zrozumiałego niepokoju o to, czy dziecko urodzi się zdrowe. Wiele kobiet przychodzi do położnika, aby usłyszeć, że „wszystko będzie dobrze”. Jeżeli lekarz ulegnie powszechnemu w naszej kulturze stereotypowi, że „nie należy denerwować kobiety ciężarnej” i mimo wątpliwości zaniecha dalszych badań, może to doprowadzić do bardzo poważnych konsekwencji.

Niestety, nie zawsze wszystko będzie dobrze i praktyka sądowa pokazuje, że jeżeli dziecko nie urodzi się zdrowe, to rodzice zrobią wszystko, żeby znaleźć winnych. Zdarzyło się, że rodzice podali lekarza do sądu, ponieważ powiedział, że „wszystko jest w porządku”, a urodziło się z wadą niezagrażającą życiu, ale stanowiącą problem kosmetyczny. Nie można zapominać, że w czasie badania lekarz zwykle jest sam, a nawet jeśli towarzyszy mu położna czy sekretarka medyczna, to nie musi pamiętać za pół roku, o czym lekarz rozmawiał tego dnia z pacjentką. Ponieważ ciężarna prawie zawsze przychodzi na badania ultrasonograficzne z mężem/partnerem, należy przyjąć, że nawet za parę lat oboje doskonale będą pamiętali, co powiedział wtedy lekarz, co więcej, ich zeznania będą zaskakująco spójne... A to może się wiązać z dużym ryzykiem konsekwencji prawnych i finansowych dla lekarza. Problemom prawnym poświęcony jest ostatni rozdział tej książki. Zachęcając do zapoznania się z nim, mamy nadzieję, że inne porady prawne nie będą naszym Czytelnikom potrzebne, ale jak głosi stara rzymska maksyma – Si vis pacem, para bellum („Jeśli chcesz pokoju, przygotuj się do wojny”).

Piotr Węgrzyn, Dariusz Borowski, Mirosław Wielgoś

Spis treści

Wykaz autorów

Przedmowa

1. Badanie ultrasonograficzne wczesnej ciąży

1.1. Technika badania

1.2. Pęcherzyk ciążowy

1.3. Pęcherzyk żółtkowy

1.4. Czynność serca płodu

1.5. Wczesny obraz zarodka

1.6. Długość ciemieniowo-siedzeniowa

1.7. Ocena wieku ciążowego

1.8. Ciąża wielopłodowa

1.9. Cechy nieprawidłowego rozwoju wczesnej ciąży

1.9.1. Ciąża o nieznanym umiejscowieniu

1.10. Ciąża pozamaciczna

2. Badanie ultrasonograficzne między 11. a 14. tygodniem ciąży

2.1. Pomiar przezierności karku i ocena innych markerów między 11. a 14. tygodniem ciąży

2.1.1. Pomiar przezierności karku

2.1.2. Inne markery ultrasonograficzne oceniane w I trymestrze ciąży

2.1.3. Pozostałe markery ultrasonograficzne oceniane w I trymestrze ciąży

3. Badania biochemiczne w diagnostyce prenatalnej

3.1. Badania biochemiczne przeprowadzane w I trymestrze

3.2. Badania biochemiczne przeprowadzane w II trymestrze

4. Ocena ryzyka aberracji chromosomowych

4.1. Ryzyko trisomii w ciążach bliźniaczych

4.2. Ryzyko amniopunkcji

4.3. Praktyczne wskazówki dotyczące techniki i przygotowania pacjentki do badania ultrasonograficznego

5. Inwazyjna diagnostyka prenatalna

5.1. Amniopunkcja

5.2. Biopsja trofoblastu

5.3. Kordocenteza

5.4. Odrębności inwazyjnej diagnostyki prenatalnej w ciąży wielopłodowej

5.5. Celocenteza

5.6. Inne metody prenatalnej diagnostyki inwazyjnej

5.7. Podsumowanie

6. Badanie ultrasonograficzne w okresie 18.–22. i 28.–32. tygodnia ciąży – ocena anatomii płodu

6.1. Ocena struktur i narządów płodu

6.2. Badanie łożyska

6.3. Badanie szyjki macicy, macicy, przydatków

6.4. Ocena płynu owodniowego

6.5. Badanie płci płodu

6.6. Podsumowanie

7. Odrębności diagnostyczne ciąży wielopłodowej

7.1. Badania wykonywane w I trymestrze ciąży

7.1.1. Liczba płodów

7.1.2. Pęcherzyk żółtkowy

7.1.3. Zygotyczność, kosmówkowość i owodniowość

7.1.4. Różnicowanie ciąży dwukosmówkowej i jednokosmówkowej

7.1.5. Diagnostyka prenatalna

7.1.6. Weryfikacja wieku ciążowego oraz asymetria wzrastania płodów

7.1.7. Nieprawidłowości rozwojowe

7.1.8. Ciąża heterotopowa

7.1.9. Ciążowa choroba trofoblastyczna

7.2. Badania wykonywane w II i III trymestrze ciąży

7.2.1. Poród przedwczesny

7.2.2. Wady rozwojowe

7.2.3. Wzrastanie i rozwój płodów

7.2.4. Monitorowanie niepowikłanych ciąż dwukosmówkowych i jednokosmówkowych

7.2.5. Powikłania charakterystyczne dla ciąży jednokosmówkowej

8. Skrining w kierunku porodu przedwczesnego

8.1. Ultrasonograficzna ocena szyjki macicy

8.2. Fibronektyna płodowa

9. Badania dopplerowskie – badania przesiewowe w kierunku stanu przedrzucawkowego

9.1. Tętnice maciczne

9.2. Krążenie mózgowe płodu

9.3. Tętnice pępowinowe

9.4. Ciąża bliźniacza

9.5. Zmiany w naczyniach matczynych wskazujące na stan przedrzucawkowy

9.6. Wpływ leczenia stanu przedrzucawkowego na krążenie płodowe

9.7. Inne markery

9.8. Żyły maciczne

9.9. Podsumowanie

10. Badanie serca płodu w I trymestrze ciąży

10.1. Definicja echokardiografii I trymestru ciąży

10.2. Technika badania

10.2.1. Badanie podstawowe serca (rekomendacje PTG) – technika 2D

10.2.2. Badanie rozszerzone serca płodu (rekomendacje PTG) – podstawowe badanie w technice 2D z zastosowaniem pulsacyjnej techniki dopplerowskiej (PW)

10.2.3. Echokardiografia I trymestru ciąży – pełne badanie serca

10.3. Podsumowanie

11. Ocena serca płodu między 20. a 24. tygodniem ciąży

11.1. Aparatura

11.2. Technika badania

11.3. Nieprawidłowe obrazy – objawy w badaniu serca płodu

11.3.1. Nieprawidłowe położenie serca

11.3.2. Nieprawidłowa wielkość serca

11.3.3. Nieprawidłowy obraz jam serca

11.3.4. Nieprawidłowy obraz przegród serca

11.3.5. Nieprawidłowy wymiar wielkich naczyń

11.3.6. Nieprawidłowości położenia i obrazu wielkich naczyń

11.3.7. Podsumowanie

12. Badania cytogenetyczne w diagnostyce prenatalnej

12.1. Rodzaje aberracji chromosomowych

12.2. Podstawy embriologii i mozaikowość

12.2.1. Przyczyny powstania konstytucyjnych aberracji chromosomowych

12.2.2. Mechanizm naprawy

12.3. Materiał do cytogenetycznych badań prenatalnych

12.3.1. Płyn owodniowy

12.3.2. Biopsja kosmówki

12.3.3. Kordocenteza

12.4. Rodzaje badań cytogenetycznych

12.4.1. Szybkie testy diagnostyczne w kierunku najczęstszych aneuploidii oraz zespołów mikrodelecji/mikroduplikacji

12.4.2. Identyfikacja aberracji chromosomowej w przypadku podejrzenia określonej nieprawidłowości na podstawie wywiadu rodzinnego lub nieprawidłowego wyniku badania ultrasonograficznego

12.5. Badanie kariotypu i genotypu

12.5.1. Klasyczna ocena kariotypu

12.5.2. Badanie genotypu

13. Badania molekularne w diagnostyce prenatalnej

13.1. Typy dziedziczenia chorób jednogenowych

13.1.1. Dziedziczenie autosomalne dominujące

13.1.2. Dziedziczenie autosomalne recesywne

13.1.3. Choroby recesywne sprzężone z chromosomem X

13.1.4. Choroby dominujące sprzężone z chromosomem X

13.1.5. Inne typy dziedziczenia

13.1.6. Choroby mitochondrialne

13.1.7. Choroby związane z defektem piętna genomowego/zaburzeniami regulacji epigenetycznej

13.2. Mutacje

13.2.1. Mutacje dynamiczne

13.3. Podstawowe metody analityczne stosowane w molekularnych badaniach prenatalnych

13.3.1. Izolacja DNA

13.3.2. Podstawowe metody analizy DNA

13.3.3. Sekwencjonowanie następnej generacji

13.3.4. Badanie chorób genetycznych za pomocą testów biochemicznych

13.4. Materiał do molekularnych badań prenatalnych

13.5. Wskazania do molekularnych badań prenatalnych

13.5.1. Choroba u dziecka z poprzedniej ciąży danej pary lub choroba o dziedziczeniu dominującym u jednego z rodziców

13.5.2. Stwierdzenie nosicielstwa mutacji patogennych

13.5.3. Małżeństwa krewniacze

13.5.4. Wyniki badań ultrasonograficznych sugerujące występowanie choroby jednogenowej

14. Badanie wolnego DNA płodu w surowicy krwi matki

14.1. Wolne DNA płodu w organizmie człowieka

14.2. Molekularne metody analizy genomu wykorzystywane w badaniach wolnego DNA płodu

14.2.1. Identyfikacja chorób jednogenowych

14.2.2. Identyfikacja aneuploidii

14.3. Badanie wolnego DNA płodu i badanie w kierunku mikrodelecji

14.4. Skrining wolnego DNA płodu w ciążach bliźniaczych

14.5. Przyczyny otrzymywania wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych

14.6. Skrining w kierunku chromosomów płci

14.7. Badania weryfikacyjne

14.8. Implikacje kliniczne i podstawowe zasady poradnictwa

15. Prawne aspekty diagnostyki prenatalnej

15.1. Pojęcie błędu medycznego

15.2. Szkoda wyrządzona przez lekarza w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych

15.3. Związek przyczynowy jako przesłanka i granica odpowiedzialności cywilnej lekarza

15.4. Wina jako generalna zasada odpowiedzialności cywilnej lekarza

15.5. Czasowy zakres odpowiedzialności cywilnej lekarza

15.6. Umowa o pracę czy tzw. kontrakt lekarski?

15.7. Oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo sprzeciwu

15.7.1. Osoby uprawnione do wyrażenia zgody

15.7.2. Forma zgody oraz czas jej udzielenia

15.7.3. Pojęcie zgody świadomej

15.8. Obecność osób bliskich przy świadczeniach medycznych

1    Badanie ultrasonograficzne wczesnej ciąży

DARIUSZ BOROWSKI, WOJCIECH CNOTA, KRZYSZTOF SODOWSKI

Badanie ultrasonograficzne wykonywane w tzw. wczesnym I trymestrze ciąży, czyli między 4./5. a 9. tygodniem, nie jest według większości światowych towarzystw ginekologicznych badaniem znajdującym się w standardzie prowadzenia ciąży fizjologicznej [1–5]. Na podobnym stanowisku stoi także Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, które rekomenduje wykonywanie tego badania w grupie ciężarnych wysokiego ryzyka. Do grupy tej należą przede wszystkim ciąże z objawami zagrażającego poronienia, ciężarne z obciążonym wywiadem położniczym, a także ciąże z podwyższonym ryzykiem wystąpienia ciąży mnogiej. Niektórzy autorzy sugerują również włączenie do tej grupy ciąż uzyskanych na drodze technik wspomaganego rozrodu [6].

Cele badania ultrasonograficznego we wczesnej ciąży:

- potwierdzenie obecności żywej ciąży,

- określenie umiejscowienia ciąży,

- liczba zarodków i płodów,

- określenie wieku ciąży,

- ocena nieprawidłowości morfologicznych,

- wstępna ocena łożyska,

- ocena morfologii macicy i przydatków.

1.1. Technika badania

Badanie ultrasonograficzne we wczesnym I trymestrze jest wykonywane zarówno dzięki wykorzystaniu głowicy przezbrzusznej, jak i za pomocą głowicy przezpochwowej. Metodą zdecydowanie dokładniejszą i bardziej rozpowszechnioną jest ocena za pomocą techniki przezpochwowej (endowaginalnej). W tym przypadku zaleca się ciężarnej opróżnienie pęcherza moczowego. Z przeciwną sytuacją mamy do czynienia przy badaniu przez powłoki brzuszne, gdzie wypełnienie pęcherza moczowego jest nieodzownym warunkiem do wykonania takiego badania.

Uwidocznienie trzonu macicy jest pierwszym elementem badania we wczesnej ciąży. Podstawowe jest badanie macicy w płaszczyźnie podłużnej w przekroju strzałkowym z oceną wymiaru przednio-tylnego i szerokości trzonu macicy. Prawidłowa objętość macicy u nieródki oscyluje w okolicach 100 cm^3 i zwykle nie przekracza 125 cm^3 u wieloródki.

Kolejnymi etapami oceny wczesnej ciąży jest w przypadku jej obecności uwidocznienie pęcherzyka ciążowego, pęcherzyka żółtkowego, zarodka (zarodków), potwierdzenie ruchów zarodka oraz ocena czynności serca.

Po uwidocznieniu trzonu macicy należy potwierdzić obecność obu jajników [7].

1.2. Pęcherzyk ciążowy

Uwidocznienie pęcherzyka ciążowego jest najwcześniejszym ultrasonograficznym objawem potwierdzającym obecność ciąży. Typowy obraz pęcherzyka ciążowego to hipoechogenny, regularny obszar płynowy otoczony hiperechogennym echem. Co ciekawe za ten obraz nie są odpowiedzialne żadne konkretne struktury anatomiczne, ale dalej objaw ten jest uznawany za typowy ultrasonograficzny obraz wczesnej wewnątrzmacicznej ciąży. Pęcherzyk ciążowy pojawia się około 4. tygodnia ciąży, a dynamika jego wzrostu wynosi około 1 mm średnicy na 1 dzień (ryc. 1.1). Taka tendencja utrzymuje się do 9. tygodnia ciąży [8, 9].

Większość autorów zwraca uwagę na występowanie podobnej struktury w obrębie jamy macicy w przypadku ciąży ektopowej. W tym przypadku mówi się o tzw. pseudopęcherzyku ciążowym (ryc. 1.2). W większości przypadków nie widać wokół niego typowego hiperechogennego echa, a jego kształt jest wydłużony lub nieregularny [10–12].

Możliwość uwidocznienia pęcherzyka ciążowego jest uzależniona od wielu czynników, do których należy zaliczyć między innymi: jakość aparatu ultrasonograficznego, umiejętność osoby wykonującej badanie, rodzaj badania (głowica endowaginalna/przezbrzuszna), położenie macicy (przodozgięcie/tyłozgięcie), obecność mięśniaków macicy.

Powszechnie uważa się, że pęcherzyk ciążowy powinien zostać uwidoczniony najpóźniej do końca 5. tygodnia ciąży, kiedy stężenie β-hCG (human chorionic gonadotropin; ludzka gonadotropina kosmówkowa) wynosi 1000–1500 mIU.

Wielkość pęcherzyka ciążowego mierzona jest w dwojaki sposób. Jest to albo największy wymiar pęcherzyka lub średnia wartość z jego trzech pomiarów (ryc. 1.3). Ten zróżnicowany sposób analizy powoduje rozbieżność w ocenie wieku ciążowego sięgającą 1–2 dni. Między innymi z tego powodu obecnie za najdokładniejszą metodę oceny wielkości ciąży uważa się analizę opartą na określeniu długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL – crown rump length) [8, 9, 13].

Rycina 1.1.

Pęcherzyk ciążowy. Obraz uzyskany w 6. tygodniu ciąży.

Rycina 1.2.

Pseudopęcherzyk ciążowy.

Rycina 1.3.

Pomiary pęcherzyka ciążowego. Obraz uzyskany w 6. tygodniu ciąży.

1.3. Pęcherzyk żółtkowy

Wraz z rozwojem ciąży pojawia się kolejny element świadczący o jej wzrastaniu, jest to pęcherzyk żółtkowy (yolk sac). Jest to regularny, okrągły obszar płynowy otoczony hiperechogennym echem (ryc. 1.4). Struktura ta pojawia się w czasie trwania 5. tygodnia ciąży. Jej średnica nie powinna przekraczać 6 mm.

Występowanie pęcherzyka żółtkowego o średnicy powyżej 6 mm wskazuje najczęściej na nieprawidłowy rozwój wczesnej ciąży (ryc. 1.5). Z podobnym podejrzeniem mamy do czynienia również w sytuacji, kiedy podczas badania głowicą endowaginalną nie można uwidocznić pęcherzyka żółtkowego przy współistnieniu pęcherzyka ciążowego o wielkości powyżej 12 mm. Złe rokowniczo są także sytuacje, kiedy pęcherzyk żółtkowy jest wypełniony płynem o podwyższonej echogenności (ryc. 1.6.), jest nieregularny lub ma tendencję do przemieszczania się w obrębie pęcherzyka ciążowego [14, 15].

1.4. Czynność serca płodu

Używając głowicy endowaginalnej, w wielu przypadkach udaje się uwidocznić czynność serca jeszcze przed wyraźnym uwidocznieniem zarodka. Jest to spowodowane rytmicznym ruchem tych mięśni widocznym wzdłuż krawędzi pęcherzyka żółtkowego. Na tym etapie rozwoju ciąży (około 5. tygodnia ciąży) czynność serca charakteryzuje się niską wartością (między 60 a 90 uderzeń na minutę). Czynność ta zaczyna gwałtownie wzrastać między 6. a 10. tygodniem, uzyskując wartości maksymalne 180 uderzeń na minutę w okolicy 10. tygodnia ciąży (ryc. 1.7).

Rycina 1.4.

Prawidłowy pęcherzyk żółtkowy. Obraz uzyskany w 7.+2 tygodniu ciąży.

Rycina 1.5.

Powiększony pęcherzyk żółtkowy (strzałka).

Rycina 1.6.

Hiperechogenny pęcherzyk żółtkowy.

Rycina 1.7.

Prawidłowa czynność serca płodu – 117 uderzeń na minutę. Obraz uzyskany w 6.+3 tygodniu ciąży.

W niektórych przypadkach czynność serca płodu jest trudna do uwidocznienia, nawet kiedy zarodek ma już 4 mm. Taka sytuacja jest akceptowalna. W przypadku kiedy zarodek przekracza długość 4 mm, a czynność serca jest w dalszym ciągu niewidoczna, jest to już objaw sugerujący nieprawidłowy rozwój wczesnej ciąży.

Osobnym tematem jest kwestia bradykardii jako objawu sugerującego zwiększone ryzyko poronienia. Większość autorów sugeruje, że występowanie czynności serca poniżej 100 uderzeń na minutę w 6./7. tygodniu ciąży i 120 uderzeń na minutę w 7./8. tygodniu ciąży wielokrotnie zwiększa ryzyko utraty ciąży [7, 15, 16].

1.5. Wczesny obraz zarodka

W czasie trwania 6. tygodnia ciąży podczas badania głowicą endowaginalną można uwidocznić obraz zarodka. Zarodek rośnie około 1 mm na dobę. licząc od 6. tygodnia ciąży (ryc. 1.8). Używając tej prostej zasady, można prawidłowo datować wielkość ciąży. Oznacza to, że ultrasonograficznie zmierzona długość zarodka równa 5 mm odpowiada wielkości ciąży trwającej 6 tygodni i 5 dni [15–17].

1.6. Długość ciemieniowo-siedzeniowa

Termin „długość ciemieniowo-siedzeniowa” (CRL) został zapożyczony od sformułowania przyjętego przez embriologów w początkach XX wieku, którzy analizowali strukturę zarodków uzyskanych z materiału związanego z wczesnym poronieniem. Zaobserwowali oni, że zarodki te przyjmują postać podobną do człowieka siedzącego na krześle. Takie ułożenie zarodka/płodu uniemożliwiało ocenę jego wielkości od głowy do stóp. Możliwa była natomiast ocena długości ciemieniowo-pośladkowej (siedzeniowej), która została od tego czasu powszechnie przyjęta jako wyznacznik wielkości zarodka/płodu.

Wczesna ocena ultrasonograficzna także używa tego sformułowania z powodu bardzo podobnego ułożenia zarodka/płodu między 6. a 14. tygodniem ciąży. Obecnie termin ten jest powszechnie przyjęty i charakteryzuje się wysoką czułością w ocenie prawidłowego datowania wielkości ciąży. Większość autorów uważa, że jest to najdokładniejsza metoda oceniająca wielkość ciąży po 12. tygodniu. Pomiar CRL jest uznawany za dokładniejszy od pomiaru wymiaru dwuciemieniowego płodu (BPD).

Wymiar ciemieniowo-siedzeniowy charakteryzuje się dynamiką wzrostu wynoszącą około 1 mm na dobę. Tendencja ta jest widoczna między 6. a 9.+3 tygodniem ciąży (ryc. 1.9.) [9, 13, 15].

Rycina 1.8.

Prawidłowa wielkość zarodka w 6.+3 tygodniu ciąży.

Rycina 1.9.

Prawidłowy pomiar długości ciemieniowo-siedzeniowej w 9. tygodniu ciąży.

Typowe wymiary pęcherzyka ciążowego oraz długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL) od 4. do 13. tygodnia ciąży przedstawiono w tabeli 1.1.

Tabela 1.1. Typowe wymiary pęcherzyka ciążowego oraz długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL)

WIEK CIĄŻOWY (TYDZIEŃ)

WYMIAR PĘCHERZYKA CIĄŻOWEGO (mm)

WYMIAR CRL (mm)

4.

3

5.

6

6.

14

7.

27

8

8.

29

15

9.

33

21

10.

31

11.

41

12.

51

13.

71

1.7. Ocena wieku ciążowego

Pomiary średnicy pęcherzyka ciążowego (GS) i długość ciemieniowo-siedzeniowa (CRL) są powszechnie używane do oceny czasu trwania ciąży. Opracowano normy dla tych pomiarów, ale w szybkiej ocenie wielkości ciąży mogą być przydatne proste zasady datowania ciąży.

- Na podstawie GS:

- wiek ciążowy = 4 tygodnie + średni pomiar GS w mm (równy liczbie dodawanych dni) – odpowiada to zasadzie wzrostu pęcherzyka ciążowego o 1 mm dziennie po 4. tygodniu ciąży, np. dla pomiaru GS = 11 mm wiek ciążowy wynosi 5 tygodni i 4 dni (4 tygodnie + 11 dni).

- Na podstawie CRL:

- wiek ciążowy = 6 tygodni + pomiar CRL w mm (równy liczbie dodawanych dni) – odpowiada to zasadzie wzrostu CRL o 1 mm dziennie po 6. tygodniu ciąży, np. dla pomiaru CRL = 16 mm wiek ciążowy wynosi 8 tygodni i 2 dni (6 tygodni + 16 dni) [18].

1.8. Ciąża wielopłodowa

Ciąże bliźniacze i inne ciąże wielopłodowe są dość często rozpoznawane już na wczesnym etapie. Mogą być uwidocznione jako dwa osobne pęcherzyki ciążowe (ciąża dwuowodniowa, dwukosmówkowa) (ryc. 1.10). Może być także widoczne zajmowanie przez dwa zarodki tego samego pęcherzyka ciążowego (ciąża jednokosmówkowa). Takie wczesne postawienie rozpoznania ułatwia ocenę kosmówkowości i owodniowości ciąży bliźniaczej, co ma istotny wpływ na określenie rokowania.

Typowym objawem ultrasonograficznym różnicującym ciążę jednokosmówkową i dwukosmówkową jest zróżnicowany obraz błony owodniowej w obu typach ciąż. Dla ciąży dwukosmówkowej typowy obraz to gruba błona owodni, składająca się z większej liczby warstw i mająca typowy kształt trójkąta (objaw „lambda”). Dla ciąży jednokosmówkowej charakterystycznym objawem jest objaw „tau” (litery T), odpowiadający cienkiej błonie owodni (ryc. 1.11., 1.12).

Rycina 1.10.

Obraz ciąży bliźniaczej w 6.+5 tygodniu.

Rycina 1.11.

Obraz ciąży bliźniaczej w 10. tygodniu.

a

b

Rycina 1.12.

Obraz ciąży: a – dwukosmówkowej (objaw „lambda”); b – jednokosmówkowej (objaw „tau”).

W około 20% wszystkich ciąż bliźniaczych mamy do czynienia z tzw. znikającym bliźniakiem (vanishing twin). W tych przypadkach dochodzi do zahamowania wzrastania i rozwoju jednego z płodów, który w następstwie tego ulega resorpcji [2, 4, 6].

1.9. Cechy nieprawidłowego rozwoju wczesnej ciąży

Objawami klinicznymi wskazującymi na nieprawidłowy rozwój wczesnej ciąży są najczęściej ból w miednicy mniejszej oraz krwawienie. Diagnostyka różnicowa w takich przypadkach powinna przebiegać przede wszystkim w następujących kierunkach: dalszy prawidłowy przebieg ciąży, ciąża wewnątrzmaciczna o nieprawidłowym rozwoju oraz ciąża pozamaciczna. Badaniami, które mają pomóc w prawidłowej diagnostyce różnicowej, są: pomiary stężenia β-hCG w surowicy ciężarnej oraz ultrasonografia. Najczęstszym pytaniem, które zadaje w takiej sytuacji ciężarna, jest to, czy ciąża ma szanse na prawidłowy rozwój. W takiej sytuacji pierwszym krokiem jest określenie, czy mamy do czynienia z ciążą wewnątrzmaciczną o wątpliwej zdolności utrzymania się przy życiu (uncertain viability), czy z ciążą o nieznanym umiejscowieniu (unknown location). W pierwszym przypadku należy podjąć decyzję, czy i kiedy opróżnić jamę macicy. W drugim przypadku najważniejsza jest odpowiedź na pytanie, kiedy i jak rozpocząć leczenie ewentualnej ciąży pozamacicznej.

Najnowsze opracowania z 2013 roku przynoszą diagnostyczne kryteria rozpoznania ciąży o wątpliwej zdolności utrzymania się przy życiu:

- CRL ≥ 7 mm oraz brak czynności serca.

- Średni wymiar pęcherzyka ciążowego ≥ 25 mm i brak zarodka.

- Brak zarodka z widoczną czynnością serca ≥ 2 tygodni po badaniu USG, które pokazywało pęcherzyk ciążowy bez obecności pęcherzyka żółtkowego.

- Brak zarodka z widoczną czynnością serca ≥ 11 dni po badaniu USG, które pokazywało pęcherzyk ciążowy z obecnym pęcherzykiem żółtkowym.

Ci sami autorzy proponują listę kolejnych ośmiu cech, które określają jako podejrzane, ale nie diagnostyczne:

- CRL < 7 mm oraz brak czynności serca.

- Średni wymiar pęcherzyka ciążowego 16–24 mm i brak zarodka.

- Brak zarodka z widoczną czynnością serca 7–13 dni po badaniu USG, które pokazywało pęcherzyk ciążowy bez obecności pęcherzyka żółtkowego.

- Brak zarodka z widoczną czynnością serca 7–10 dni po badaniu USG, które pokazywało pęcherzyk ciążowy z obecnym pęcherzykiem żółtkowym.

- Brak zarodka ≥ 6 tygodni po ostatniej miesiączce.

- Pusta owodnia (owodnia przylegająca do powiększonego pęcherzyka żółtkowego bez uwidocznionego zarodka).

- Powiększony pęcherzyk żółtkowy (> 7 mm).

- Mały pęcherzyk ciążowy w porównaniu z CRL (< 5 mm różnicy między średnim wymiarem GS a CRL) [15].

1.9.1. Ciąża o nieznanym umiejscowieniu

Termin „ciąża o nieznanym umiejscowieniu” (PUL – pregnancy of unknown location) jest używany w przypadkach, w których nie można uwidocznić ciąży w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym u pacjentek z dodatnim testem ciążowym. Według różnych doniesień, częstość występowania ciąży o nieznanym umiejscowieniu waha się od 8 do 32% [1, 2, 4–6].

Istnieją cztery możliwości ewolucji ciąży o nieznanym umiejscowieniu:

- samoistne zaniknięcie (44–69% przypadków),

- prawidłowa ciąża wewnątrzmaciczna,

- ciąża pozamaciczna (8,1–42% przypadków),

- przetrwała ciąża o nieznanym umiejscowieniu (do 2% przypadków).

W tej ostatniej grupie ciąża nie może być umiejscowiona pomimo niespadających stężeń gonadotropiny kosmówkowej w surowicy i braku objawów ciążowej choroby trofoblastycznej (ryc. 1.13.) [15, 19, 20].

Rycina 1.13.

Algorytm postępowania w ciąży o nieznanym umiejscowieniu. (Przetłumaczono z [21]).

1.10. Ciąża pozamaciczna

Uwidocznienie wczesnej ciąży wewnątrzmacicznej przy użyciu nowoczesnych ultrasonografów jest stosunkowo łatwe. Zupełnie inaczej przedstawia się sytuacja z niektórymi typami ciąży pozamacicznej. Szacuje się, że używając głowicy endowaginalnej, około 50% ciąż pozamacicznych jest uwidoczniona podczas podstawowego badania. Pozostałe 50% ciąż pozamacicznych musi być rozpoznawana na podstawie dodatkowych badań i analizy objawów pośrednich.

Do najczęstszych objawów pośrednich zalicza się:

- brak wizualizacji prawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej u ciężarnej ze stężeniem β-hCG powyżej 1500 mIU,

- obecność pseudopęcherzyka (nigdy nie ma w nim pęcherzyka żółtkowego),

- obecność dużej objętości wolnego płynu w miednicy mniejszej. Niewielka objętość płynu jest niediagnostyczna (obserwuje się ją między innymi w przypadkach spontanicznych poronień, pękniętych torbielach jajnika czy owulacji) [22, 23].

Rycina 1.14.

Algorytm postępowania w ciąży pozamacicznej. (Przetłumaczono z [21]).

Leczenie operacyjne. Wskazania do leczenia operacyjnego jako metody pierwszego rzutu w ciąży pozamacicznej:

- Silny ból.

- Rozmiar guza > 35 mm.

- Uwidocznienie częstości pracy serca płodu (FHR – fetal heart rate).

- Stężenie β-hCG > 5000 IU/l.

- Brak możliwości obserwacji po leczeniu metotreksatem.

Wskazania do salpingektomii:

- Brak innych czynników ryzyka niepłodności.

- Wskazany test ciążowy około 3 tygodnie po salpingektomii.

Wskazania do salpingotomii:

- Inne czynniki ryzyka niepłodności (np. uszkodzenie drugiego jajowodu).

- 20% pacjentek po salpingotomii wymaga dalszego leczenia (salpingektomia lub podawanie metotreksatu).

- Wskazane monitorowanie β-hCG raz w tygodniu po procedurze, do osiągnięcia < 5 IU/l.

Leczenie zachowawcze. Wskazania do leczenia zachowawczego jako metody pierwszego rzutu w ciąży pozamacicznej (możliwość monitorowania pacjentki po leczeniu):

- Brak dolegliwości bólowych.

- Niepęknięta ciąża pozamaciczna w USG, nie większa niż 35 mm.

- Brak pracy serca płodu.

- Stężenie β-hCG poniżej 1500 IU/l.

- Brak ciąży wewnątrzmacicznej.

Leczenie zachowawcze można zaproponować pacjentkom, u których występują wszystkie powyższe wskazania jednocześnie, po udzieleniu informacji i uzyskaniu pisemnej zgody.

Monitorowanie pacjentki po leczeniu metotreksatem obejmuje ocenę stanu klinicznego i stężenia β-hCG w 4. i 7. dobie po podaniu leku, a następnie raz w tygodniu do uzyskania stężenia poniżej 5 IU/l. W przypadku utrzymywania się stałych stężeń β-hCG lub ich wzrostu należy rozważyć ponowne leczenie.

W przypadkach pośrednich, czyli możliwości monitorowania pacjentki po leczeniu, braku dolegliwości bólowych, niepękniętej ciąży pozamacicznej w USG, nie większej niż 35 mm, braku pracy serca płodu, stężenia β-hCG między 1500 a 5000 IU/l, braku ciąży wewnątrzmacicznej, można kierować się wyborem pacjentki. Pacjentki wybierające leczenie zachowawcze należy jednak uprzedzić o zwiększonym ryzyku konieczności nagłej zmiany decyzji [21–23].

PIŚMIENNICTWO

1. AIUM Practice Guideline for the performance of pelvic ultrasound examinations. J. Ultrasound. Med. 2010; 29: 166–172.

2. ACOG Practice Bulletin No. 101: Ultrasonography in pregnancy. Obstet. Gynecol. 2009; 113: 451–461.

3. Levi C.S., Dashefsky S.M., Lyons E.A. i wsp. First trimester ultrasound. [W:] Diagnostic Ultrasound: a Logical Approach (red. McGahan J.P., Goldberg B.B.). Philadelphia, Lippincott-Raven 1998: 127–153.

4. Moore C., Promes S.B. Ultrasound in pregnancy. Emerg. Clin. North Am. 2004; 22: 697–722.

5. Deutchman M., Tubay A.T., Turok D.K. First trimester bleeding. Am. Fam. Physician. 2009; 79: 985–994.

6. Pietryga M. i wsp. Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ciąży o przebiegu prawidłowym. Ginekol. Pol. 2012; 83: 309–315.

7. Goldstein I., Zimmer E.A., Tamir A. i wsp. Evaluation of normal gestational sac growth: appearance of embryonic heartbeat and embryo body movements using the transvaginal technique. Obstet. Gynecol. 1991; 77: 885–888.

8. Yegul N.T., Filly R.A. Further observations on the „empty amnion sign.” J. Clin. Ultrasound 2010; 38: 113–117.

9. Savitz D.A., Terry J.W. Jr, Dole N. i wsp. Comparison of pregnancy dating by last menstrual period, ultrasound scanning, and their combination. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 187: 1660–1666.

10. Mueller C.E. Intrauterine pseudogestational sac in ectopic pregnancy. J. Clin. Ultrasound 1979; 7: 133–136.

11. Ackerman T.E., Levi C.S., Lyons E.A. i wsp. Decidual cyst: endovaginal sonographic sign of ectopic pregnancy. Radiology 1993; 189: 727–731.

12. Benson C.B., Doubilet P.M., Peters H.E. i wsp. Intrauterine fluid with ectopic pregnancy: a reappraisal. J. Ultrasound. Med. 2013; 32: 389–393.

13. Abdallah Y., Daemen A., Kirk E. i wsp. Limitations of current definitions of miscarriage using mean gestational sac diameter and crown–rump length measurements: a multicenter observational study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011; 38: 497–502.

14. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG): Green-top Guideline No. 25: The management of early pregnancy loss. RCOG Press, London 2006.

15. Doubilet P.M., Benson C.B., Bourne T. i wsp. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N. Engl. J. Med. 2013; 369: 1443–1451.

16. Jeve Y., Rana R., Bhide A. i wsp. Accuracy of first trimester ultrasound in the diagnosis of early embryonic demise: a systematic review. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011; 38: 489–496.

17. Levi C.S., Lyons E.A., Zheng X.H. i wsp. Endovaginal ultrasound: demonstration of cardiac activity in embryos of less than 5.0 mm in crown-rump length. Radiology 1990; 176: 71–74.

18. Pexsters A., Luts J., van Schoubroeck D. i wsp. Clinical implications of intra- and interobserver reproducibility of transvaginal sonographic measurements of gestational sac and crown-rump length at 6–9 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011; 38: 510–515.

19. Banerjee S., Aslam N., Woelfer B. i wsp. Expectant management of early pregnancies of unknown location: a prospective evaluation of methods to predict spontaneous resolution of pregnancy. BJOG 2001; 108: 158–163.

20. Condous G., Lu C., Van Huffel S. i wsp. Human chorionic gonadotrophin and progesterone levels for the investigation of pregnancies of unknown location. Int. J. Gynecol. Obstet. 2004; 86: 351–357.

21. http://pathways.nice.org.uk 2014 National Institute of Health and Care Excellence.

22. Kirk E., Papageorghiou A.T., Condous G. i wsp. The diagnostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic pregnancy. Hum. Reprod. 2007; 22: 2824–2828.

23. Condous G., Van Calster B., Kirk E. i wsp. Prediction of ectopic pregnancy in women with a pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007; 29: 680–687.