Tytuł oryginalny: Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well

Wydawca prowadzący: Justyna Malatyńska

Przekład: Dorota Gasper

Redakcja:  Anna Paprocka

Korekta:  Dagmara Michalak

Skład:  Amadeusz Targoński | targonski.pl

Opracowanie e-wydania: Karolina Kaiser |

Okładka:  Michał Duława

Zdjęcia na okładce: Shutterstock.com | Dina Belenko

Copyright © 2023 by Amy Edmondson

All rights reserved, including the right to reproduce this book or portions thereof in any form whatsoever.

Copyright © 2024 for this Polish edition by MT Biznes Ltd.

All rights reserved

Copyright © 2024 for this Polish translation by MT Biznes Ltd.

All rights reserved.

Warszawa 2024

Wydanie pierwsze.

Książka, którą nabyłeś, jest dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, abyś przestrzegał praw, jakie im przysługują. Jej zawartość możesz udostępnić nieodpłatnie osobom bliskim lub osobiście znanym. Ale nie publikuj jej w internecie. Jeśli cytujesz jej fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło. A kopiując ją, rób to jedynie na użytek osobisty.

Szanujmy cudzą własność i prawo!

Polska Izba Książki

Więcej o prawie autorskim na www.legalnakultura.pl.

Zezwalamy na udostępnianie okładki książki w internecie.

MT Biznes Sp. z o.o.

www.mtbiznes.pl

handlowy@mtbiznes.pl

ISBN 978-83-8231-530-1 (epub)

ISBN 978-83-8231-531-8 (mobi)

Słowa uznania

„Ta książka jest jedną z najważniejszych książek, na jakie ja, jeden z najbardziej zagorzałych czytelników, kiedykolwiek się natknąłem. To proste. Żaden temat nie jest ważniejszy niż ocena i zrozumienie porażki. Amy Edmondson otworzyła zupełnie nowe możliwości; a tym, którzy zadadzą sobie trud przeczytania tej książki, gwarantuję, że zmieni ich życie. Po poważnym przestudiowaniu i zastosowaniu idei zaczerpniętych z książki zrobisz jeden z najważniejszych kroków w swoim życiu zawodowym”.

– Tom Peters, współautor bestsellera W poszukiwaniu doskonałości w biznesie i autor Tom Peters’ Compact Guide to Excellence

„Dobre porażki to najlepsza książka samopomocowa: skuteczne pomysły połączone z praktycznymi narzędziami. Moja rada to zrobić zdjęcia ośmiu ilustracji znajdujących się w książce – każda to perełka – i powiesić je nad biurkiem. Od razu będziesz bardziej skuteczny, a twoje możliwości nauki przyspieszą”.

– Roger L. Martin, autor książki A New Way to Think

„Inteligentna, ciepła i zabawna książka Amy Edmondson poprowadzi cię przez krajobraz porażek – tych dobrych, z których się uczymy, tych głupich, z których chcielibyśmy się wycofać, oraz tych katastrofalnych, których należy unikać. Jest pełna przykładów i historii z ważnymi pomysłami na temat tego, jak kultywować świadomość, aby rzeczywiście zacząć właściwie ponosić porażki”.

– Rita McGrath, autorka bestsellera The End of Competitive Advantage

„Porażka jest ważną częścią życia i przywództwa. Wreszcie mamy książkę, która pomoże nam nauczyć się, jak dobrze ponosić porażki. Amy dzieli się w niej bardzo praktycznymi narzędziami i radami zilustrowanymi wieloma inspirującymi i zadziwiającymi historiami. Przełomowa książka, którą każdy lider powinien przestudiować i zacząć stosować. Dzięki temu świat stanie się lepszy”.

– Hubert Joly, starszy wykładowca w Harvard Business School, były prezes i dyrektor generalny Best Buy oraz autor książki The Heart of Business

„Edmondson w dalszym ciągu pomaga nam dotrzeć do zasadniczej prostoty na odległym końcu złożoności. Wbrew panującemu przekonaniu, że »porażka nie wchodzi w grę«, Edmondson jasno pokazuje, że w sferze zarówno osobistej, jak i organizacyjnej musimy uznać pogląd, że »tylko dobra porażka wchodzi w grę«, aby wspierać zdrowsze myślenie, przełomowe uczenie się i potencjał radykalnego wzrostu. To naprawdę takie proste. Brawo, Amy!”

– Douglas R. Conant, założyciel ConantLeadership, emerytowany prezes i dyrektor generalny Campbell Soup Company oraz emerytowany prezes Avon Products

Dla Jacka i Nicka

Z nieustającą miłością i rosnącym podziwem

Nie boję się sztormów, bo dzięki nim uczę się, jak żeglować moim statkiem

Louisa May Alcott

Spis treści

1. Okładka

2. Strona tytułowa

3. Strona redakcyjna

4. Słowa uznania

5. Dedykacja

6. Motto

7. Spis treści

8. Prolog

9. Wprowadzenie

10. CZĘŚĆ PIERWSZA.
KRAJOBRAZ PORAŻEK

1. ROZDZIAŁ 1.
Pogoń za właściwym rodzajem porażki

2. ROZDZIAŁ 2.
Eureka!

3. ROZDZIAŁ 3.
Błądzić jest rzeczą ludzką

4. ROZDZIAŁ 4.
Idealna burza

11. CZĘŚĆ DRUGA.
PRAKTYKOWANIE SZTUKI DOBREGO PONOSZENIA PORAŻEK

1. ROZDZIAŁ 5.
Spotkaliśmy wroga

2. ROZDZIAŁ 6.
Konteksty i konsekwencje

3. ROZDZIAŁ 7.
Rozumienie systemów

4. ROZDZIAŁ 8.
Prosperować jako omylna istota ludzka

12. Podziękowania

13. O autorce

Punkty orientacyjne

1. Okładka

2. Strona tytułowa

3. Strona redakcyjna

4. Spis treści

5. Przypisy

Prolog

Czerwiec 1993 roku. Siedzę przy starym drewnianym biurku w moim biurze na piętnastym piętrze William James Hall. Jestem doktorantką pracującą na Harvardzie w ramach nowego programu naukowego dotyczącego zachowań organizacyjnych. Pochylam się i przyglądam uważnie małemu czarno-białemu ekranowi mojego nieporęcznego komputera Apple[1]. Na skraju biurka, przyciśnięty do ściany, leży stos papierowych ankiet, które zostały wykorzystane do pomiaru pracy zespołowej w dwóch pobliskich szpitalach. Sześć miesięcy temu setki pielęgniarek i lekarzy wypełniło te ankiety, co pozwoliło mi uzyskać informacje na temat sposobów pracy ich zespołów. Po pobieżnej analizie danych okazało się, że niektóre zespoły współpracują ze sobą o wiele lepiej niż inne. Teraz nadszedł czas, abym odkryła, ile błędów popełniają. W dłoni trzymam dyskietkę z długo wyczekiwanymi danymi na temat błędnego podawania leków w każdym zespole, skrupulatnie zbieranymi przez pielęgniarki w ciągu ostatnich sześciu miesięcy. Wystarczy tylko przeprowadzić analizy statystyczne dla sprawdzenia powiązań pomiędzy danymi zebranymi przez ankietowane grupy a danymi o błędach szpitali.

Tak wygląda moment tuż przed moją pierwszą poważną porażką badawczą.

Wkrótce zacznę się zastanawiać, nie po raz pierwszy zresztą, czy aby w ogóle nadaję się na studia doktoranckie. Miałam do nich ambiwalentny stosunek. Zawsze podziwiałam ludzi, którzy wnieśli znaczący wkład w bieg wydarzeń, choć nie mieli przewagi, jaką daje stopień naukowy. Wydawało mi się, że jeśli ktoś jest inteligentny i zaradny, powinien być w stanie wydeptać swoją unikalną ścieżkę rozwoju, poświęcając się pracy, która zmieni świat. Jednak dziesięć lat po ukończeniu college’u musiałam przyznać się do porażki.

Prawdą jest, że znaczną część tej dekady można uznać za kreatywną i w pewnym sensie godną pozazdroszczenia. Pracując jako główny inżynier dla Buckminstera Fullera – wizjonerskiego wynalazcy kopuły geodezyjnej – miałam okazję zupełnie przypadkiem poznać założyciela firmy konsultingowej. Zmieniłam swoją ścieżkę zawodową z inżynierii na rozwój organizacyjny i szybko uległam fascynacji organizacjami (oraz ich porażkami!). Współpracowałam z najstarszymi i największymi firmami w Ameryce. Pod koniec lat osiemdziesiątych menedżerowie z przemysłu samochodowego uświadomili mi w trakcie spotkań, że wśród klientów rośnie zapotrzebowanie na oszczędne, wysokiej jakości samochody, podobne do tych importowanych z Japonii. Niestety nie byli w stanie przekonać swoich gigantycznych organizacji do przebudowy. Przewidujący menedżerowie ubolewali nad niezdolnością swoich firm do reagowania na zmiany zachodzące na świecie. Chociaż praca ta sprawiała mi wiele satysfakcji, to jednak męczyło mnie poczucie, że osiągnęłam szczyt swoich możliwości. Wydawało mi się, że aby zwiększyć swoją efektywność w nowej dziedzinie zachowań organizacyjnych i zarządzania, musiałabym wrócić do szkoły. Wtedy być może mogłabym skutecznie zrealizować krystalizujący się w mojej głowie cel: pomóc ludziom i firmom uczyć się adaptacji do ciągłych zmian otoczenia, aby zapewnić im pomyślny rozwój.

Nie miałam pojęcia, jak podejść do badania tego zagadnienia ani jak przyczynić się do zmiany sposobu działania organizacji. Mimo tego wydawało mi się, że jest to problem wart rozwiązania. Wierzyłam, że mogę się wiele nauczyć od profesorów specjalizujących się w psychologii i zachowaniach organizacyjnych oraz znaleźć sposób na zmianę postrzegania tego zagadnienia. Dzięki temu chciałam zmienić dynamikę, która utrudnia ludziom i organizacjom proces uczenia się i rozwój.

Zainteresowanie tym, jak uczą się organizacje, sprawiło, że jako świeżo upieczona doktorantka z radością przyjęłam zaproszenie do zespołu badaczy zajmujących się błędami w stosowaniu leków w pobliskiej Harvard Medical School. Ten gotowy projekt pozwoliłby mi nauczyć się, jak prowadzić oryginalne badania. Twój nauczyciel w pierwszej klasie prawdopodobnie powiedział ci, że błędy stanowią kluczowy element nauki. A błędy w podawaniu leków, jak wie każdy, kto kiedykolwiek spędził jakiś czas w szpitalu, są powszechne i niestety brzemienne w skutkach.

Niespodziewanie okazało się jednak, że nie był to najlepszy początek kariery naukowej. Nie udało mi się jednoznacznie potwierdzić mojej hipotezy. Zakładałam, że lepsza praca zespołowa przyczyni się do zmniejszenia liczby błędów w podawaniu leków. Pomiarów dokonywały wyznaczone pielęgniarki, które kilka razy w tygodniu przeglądały karty pacjentów i przeprowadzały rozmowy z pielęgniarkami i lekarzami, którzy tam pracowali. Jednakże wyniki sugerowały, że lepsze zespoły miały wyższe – a nie niższe – wskaźniki błędów. To nie była ot taka pomyłka. Moje rozumowanie było całkowicie błędne.

Nadzieje na opublikowanie artykułu na temat moich odkryć przepadły, a ja zaczęłam się ponownie zastanawiać nad swoimi szansami na sukces w roli naukowca. Większość z nas wstydzi się swoich porażek. Chętniej je ukrywamy, niż wyciągamy z nich wnioski. Fakt, że w organizacjach zdarzają się błędy, nie oznacza automatycznie, że po nich następuje proces nauki i poprawa. Zawstydzona swoimi błędami, bałam się powiedzieć o nich mojemu opiekunowi naukowemu.

W ciągu kilku dni to zaskakujące odkrycie – ta porażka – naprowadziło mnie na nowe spostrzeżenia, dostarczyło nowych danych i zainspirowało do kolejnych projektów badawczych, które ostatecznie uratowały moją karierę akademicką i zmieniły jej bieg. Na podstawie tego pierwszego badania opublikowałam artykuł naukowy zatytułowany Learning from Mistakes Is Easier Said Than Done (Uczenie się na błędach jest trudniejsze, niż się wydaje)[2]. Była to zapowiedź wielu moich późniejszych prac oraz temat, który przewija się przez całe moje życie, a także przez tę książkę.

Zaczęłam również rozumieć, że sukces badacza jest nieodłącznie związany z doświadczaniem porażek. Bez nich nie odkrywasz nowych, nieznanych terytoriów. Od tamtych dni w moim umyśle zaczęło kształtować się bardziej zniuansowane rozumienie terminów: błąd, porażka i niefortunny wypadek. Teraz mogę się tym z tobą podzielić.

Wprowadzenie

Sukces to błądzenie od porażki do porażki bez utraty entuzjazmu

− Winston Churchill

Pomysł, że ludzie i organizacje powinni uczyć się na porażkach, jest powszechnie akceptowany, a nawet wydaje się oczywisty. Jednak większość z nas nie potrafi wyciągnąć cennych wniosków z własnych błędów. Refleksja nad tym, co zrobiliśmy źle, to ciężka praca, którą odkładamy na później. Czasami niechętnie przyznajemy się nawet do tego, że w ogóle ponieśliśmy porażkę. Wstydzimy się naszych niepowodzeń, za to szybko dostrzegamy potknięcia u innych. Zaprzeczamy swoim, umniejszamy ich wagę i szybko przechodzimy dalej lub obwiniamy okoliczności i innych ludzi za to, że coś poszło nie tak. Każde dziecko prędzej czy później uczy się, jak unikać ponoszenia winy, wskazując palcem kogoś innego. Z czasem staje się to nawykiem. Co gorsza, te nawyki sprawiają, że stronimy od ambitnych celów lub wyzwań, w których możemy ponieść porażkę. W rezultacie tracimy mnóstwo okazji do nauki i rozwijania nowych umiejętności. Ta zgubna kombinacja działania ludzkiej psychiki, socjalizacji i nagród instytucjonalnych sprawia, że opanowanie sztuki, jak właściwie ponosić porażki, staje się znacznie trudniejsze, niż być powinno.

Nasza niezdolność do wyciągania wniosków z porażki prowadzi do niemożliwego do zmierzenia marnotrawstwa czasu i zasobów. Równie trudno zmierzyć emocjonalne żniwo takiego postępowania. Większość z nas robi wszystko, co w naszej mocy, by uniknąć porażki, przez co pozbawiamy się przygód, osiągnięć, a nawet miłości.

Ta książka jest o tym, co sprawia, że uczenie się na błędach jest tak trudne do zastosowania w praktyce w naszym codziennym życiu i w instytucjach, które budujemy. Jest też o tym, jak możemy to poprawić. Jak już przeczytałeś, nie tylko badałam błędy i porażki, ale sama również doświadczyłam wielu z nich i musiałam osobiście nauczyć się akceptować bycie omylnym. Najlepsze czasopisma naukowe odrzuciły więcej moich artykułów, niż jestem w stanie zliczyć. W czasie podróży zepsuł mi się samochód i spędziłam niewesołą noc na poboczu drogi, zastanawiając się nad koniecznością jego odpowiedniego serwisowania. Wiele lat temu, na pierwszym roku studiów, oblałam w pierwszym semestrze egzamin z rachunku różniczkowego. Opuściłam ważne mecze Małej Ligi i rozczarowałam obu moich synów. Lista jest długa. A nawet dłuższa. Aby uporać się z moimi niedociągnięciami i pomóc innym zrobić to samo, postanowiłam podejść do tego naukowo.

Wierzę, że skuteczne radzenie sobie z niepowodzeniami, aby czerpać z nich korzyści – i, co ważne, aby unikać ich niewłaściwych rodzajów – zaczyna się od zrozumienia, że nie wszystkie porażki są sobie równe. Jak wkrótce się dowiesz, niektóre niepowodzenia można słusznie nazwać złymi. Na szczęście większości z nich można zapobiec. Inne porażki są naprawdę dobre. Przynoszą ważne odkrycia, które wpływają pozytywnie na nasze życie i nasz świat. Abyś nie odniósł mylnego wrażenia, zapewniam, że popełniłam zarówno te złe, jak i te dobre błędy.

Ta książka prezentuje typologię niepowodzeń, która pomoże ci odseparować „właściwe potknięcia” od tych, których powinieneś starać się unikać. Dowiesz się również, jak inaczej myśleć o sobie i porażce, rozpoznawać konteksty, w których porażki są prawdopodobne, i rozumieć rolę systemów – wszystkie kluczowe kompetencje do opanowania zdolności właściwego ponoszenia porażek. Poznasz kilku elitarnych praktyków niepowodzeń z różnych dziedzin, krajów, a nawet stuleci. Jak pokazują ich przykłady, uczenie się na porażkach wymaga emocjonalnego hartu ducha i umiejętności. Wymaga to nauczenia się, jak przeprowadzać przemyślane eksperymenty, jak kategoryzować niepowodzenia i jak wyciągać cenne lekcje z wszelkiego rodzaju porażek.

Ramy strukturalne i wnioski zawarte w tej książce są bezpośrednim wynikiem moich dwudziestopięcioletnich badań akademickich z zakresu psychologii społecznej i zachowań organizacyjnych. Przeprowadzałam wywiady z ludźmi oraz zbierałam dane z ankiet i innych źródeł w korporacjach, agencjach rządowych, start-upach, szkołach i szpitalach. Rozmawiając z setkami osób w tych różnych organizacjach: menedżerami, inżynierami, pielęgniarkami, lekarzami, dyrektorami generalnymi i pracownikami pierwszoliniowymi zaczęłam dostrzegać prawidłowości i wzorce, które zaowocowały nową typologią niepowodzeń, a także szeregiem najlepszych praktyk w zakresie zarządzania i uczenia się na błędach.

Wróćmy do początków tej długiej podróży, która rozpoczęła się od mojego udziału w pionierskim badaniu nad błędami w podawaniu leków w szpitalach.

Uczenie się na błędach jest trudniejsze, niż się wydaje

Siedziałam oniemiała, wpatrując się w ekran komputera, na którym wyraźnie było widać, że nie zdołałam znaleźć potwierdzenia dla mojej hipotezy badawczej. Moją pierwszą myślą było: Jak mam się przyznać mojemu przełożonemu i lekarzom uczestniczącym w badaniu do tego, jak bardzo się myliłam? Spędziłam setki godzin, opracowując ankietę, uczestnicząc co dwa tygodnie w spotkaniach z lekarzami i pielęgniarkami, którzy śledzili błędy w dwóch pobliskich szpitalach, czasami jadąc do szpitala na rowerze, gdy przełożony zgłaszał poważny błąd, aby przeprowadzić wywiady z ludźmi w celu zidentyfikowania jego przyczyny. Powierzono mi dane dotyczące błędów medycznych i pozwolono mi poprosić setki zapracowanych lekarzy i pielęgniarek o wypełnienie ankiety. Czułam się winna, że zabrałam im cenny czas, i wstydziłam się swojej porażki.

Jedną z osób, z którą musiałam porozmawiać o niepowodzeniu, był dr Lucian Leape, chirurg dziecięcy, który w późniejszym okresie swojej kariery zawodowej skupił się na badaniu błędów medycznych. Mierzący ponad metr osiemdziesiąt, z gęstymi siwymi włosami i brwiami, Lucian był równie dobroduszny, co onieśmielający. Był również zdeterminowany. Jeden z celów badawczych był prosty: zmierzenie wskaźnika błędów medycznych w szpitalach. W tamtych czasach niewiele było wiadomo o częstotliwości występowania takich błędów, a Lucian i jego koledzy otrzymali grant National Institutes of Health (NIH), aby się tego dowiedzieć. Oprócz tego Lucian podjął się też innego zadania. Zainspirowany badaniami w lotnictwie, które wykazały, że lepsza praca zespołowa w kokpicie oznacza bezpieczniejsze loty, chciał wiedzieć, czy podobna zależność obowiązuje w szpitalach.

Celem owych badań lotniczych, które zainspirowały Luciana, nie było jednak studiowanie pracy zespołowej, ale przyjrzenie się skutkom zmęczenia załogi. Była to kolejna nieudana hipoteza. Zespół badaczy z NASA, kierowany przez H. Claytona Foushee, eksperta w dziedzinie wpływu czynnika ludzkiego na pracę, przeprowadził eksperyment w celu sprawdzenia wpływu zmęczenia na wskaźniki błędów[3]. Mieli do dyspozycji dwadzieścia dwuosobowych zespołów. Dziesięć zostało określonych mianem „po służbie” lub „zmęczonych”. Te dziesięć zespołów „latało” w symulatorze tak, jakby był to ostatni segment trzydniowego cyklu lotów krótkodystansowych linii lotniczych, w których pracowali. Zmęczone zespoły miały już za sobą trzy ośmio- lub dziesięciogodzinne dzienne zmiany. Zmiany te obejmowały co najmniej pięć startów i lądowań, a czasem nawet osiem. Pozostałe dziesięć zespołów („przed służbą”, dobrze wypoczętych) latało w symulatorze po co najmniej dwóch dniach wolnych od pracy. Dla nich lot w symulatorze był jak pierwszy segment trzydniowej zmiany.

Symulatory zapewniają bezpieczny kontekst do nauki. Piloci, z którymi rozmawiałam, twierdzą, że symulator wygląda jak prawdziwy kokpit i czują strach, gdy coś pójdzie nie tak. Jednak błędy w symulatorze nie powodują katastrofy samolotu. To sprawia, że jest to świetne środowisko do zastanowienia się nad tym, co poszło nie tak, aby doskonalić umiejętności potrzebne do bezpiecznego transportu setek pasażerów podczas prawdziwych lotów. Te same cechy sprawiają, że symulator jest również doskonałym narzędziem badawczym. Podczas gdy losowe przydzielanie zmęczonych pilotów do prawdziwych lotów z prawdziwymi pasażerami nigdy nie byłoby etyczne, eksperymentowanie w symulatorze jest w porządku.

Ku swojemu zaskoczeniu Foushee odkrył, że zespoły, które spędziły kilka dni, latając razem (załogi zmęczone), osiągały lepsze wyniki niż te dobrze wypoczęte. Zgodnie z oczekiwaniami, zmęczone osoby popełniły więcej błędów niż ich dobrze wypoczęci koledzy, ale dzięki wspólnym lotom jako zespoły odnotowały mniej błędów. Najwyraźniej osoby te były w stanie dobrze współpracować, wyłapując i poprawiając nawzajem swoje błędy podczas lotu, przez co możliwe było uniknięcie poważnych wpadek. Zmęczeni piloci zmienili się w dobre zespoły po kilku dniach wspólnej pracy. Z kolei dobrze wypoczęci piloci, którzy jednak nie znali się nawzajem, nie pracowali tak dobrze jako zespoły.

To zaskakujące odkrycie dotyczące znaczenia pracy zespołowej w kokpicie pomogło napędzić rewolucję w pasażerskich przewozach lotniczych[4]. Dało to początek procedurom zwanym zarządzaniem zasobami załogi (Crew Resource Management – CRM), którym częściowo zawdzięczamy niezwykłe bezpieczeństwo dzisiejszych lotów pasażerskich. Ta imponująca praca jest jednym z wielu przykładów tego, co nazywam sztuką właściwego ponoszenia porażek.

Badania nad załogami w kokpitach rozkwitły w latach osiemdziesiątych i obejmowały prace J. Richarda Hackmana, profesora psychologii z Harvardu, który badał interakcje pilotów, drugich pilotów i nawigatorów w samolotach zarówno cywilnych, jak i wojskowych, aby znaleźć podobieństwa łączące efektywne zespoły[5]. Jego badania nad załogami przyciągnęły uwagę Luciana Leape’a. Dostrzegł analogię między pracą załóg lotniczych a pracą klinicystów szpitalnych. Chwycił za telefon, aby dowiedzieć się, czy Richard nie zechciałby pomóc w badaniu nad błędami w podawaniu leków. Nie mając czasu, aby zaangażować się w projekt, Richard zasugerował, że ja, jego doktorantka, mogę pomóc. To doprowadziło mnie do punktu, kiedy to ogarnięta niepokojem pochylałam się nad swoimi wynikami.

Miałam nadzieję oprzeć się na badaniach lotniczych i wnieść własny, choć niewielki wkład do literatury na temat efektywności pracy zespołowej. Pytanie badawcze było proste: Czy lepsza praca zespołowa w szpitalu prowadzi do mniejszej liczby błędów? Miałam zamiar zaadaptować wyniki badań lotniczych w nowym kontekście. Co z tego, że nie byłoby to wielkie odkrycie? Jako świeżo upieczona doktorantka nie próbowałam wprowadzić świata w zdumienie, a jedynie spełnić wymóg programowy. Proste, niezaskakujące wnioski – tak byłoby w sam raz.

Niewielki zespół pielęgniarek miałby za zadanie przeprowadzenie żmudnej pracy polegającej na śledzeniu wskaźników błędów przez sześć miesięcy na oddziałach szpitalnych, co wiązałoby się z rozmowami z lekarzami i pielęgniarkami oraz przeglądaniem kart pacjentów kilka razy w tygodniu. Moim zadaniem było rozprowadzenie ankiety w celu pomiaru pracy zespołowej na tych samych oddziałach w pierwszym miesiącu sześciomiesięcznego badania. Następnie musiałam cierpliwie czekać na zebranie informacji o błędach, aby móc porównać te dwa zestawy danych – moje pomiary pracy zespołowej z danymi o błędach zebranymi w ciągu pełnych sześciu miesięcy. Dysponowałam gotową „ankietą diagnostyczną zespołu” opracowaną przez Hackmana, więc mogłam zabrać się do pomiaru efektywności zespołu[6]. We współpracy z lekarzami i pielęgniarkami w zespole badawczym zmodyfikowałam pewne sformułowania, aby ankieta zawierała wiele pozycji do oceny różnych aspektów pracy zespołowej. Brzmiały one na przykład tak: „Członkowie tego oddziału bardzo się o niego troszczą i współpracują, aby uczynić go jednym z najlepszych w szpitalu” oraz „Członkowie tego oddziału dzielą się ze sobą swoją specjalistyczną wiedzą i doświadczeniem”. Ankieta zawierała również negatywne sformułowania, na przykład: „Niektóre osoby na tym oddziale nie wykonują odpowiedniej ilości pracy”. Opcje odpowiedzi wahały się od „zgadzam się całkowicie” do „zdecydowanie się nie zgadzam”. W celu ocenienia jakości pracy zespołowej obliczyłam średnie indywidualnych odpowiedzi na tego typu pytania, które następnie ponownie uśredniłam, aby obliczyć wyniki dla każdego zespołu. Zwrócono 55 procent ankiet, a dane wykazały duże zróżnicowanie między zespołami. Niektóre zespoły okazały się bardziej efektywne niż inne. Na ten moment wszystko wyglądało dobrze.

Czy te różnice pozwoliłyby przewidzieć skłonność zespołów do popełniania błędów?

Na pierwszy rzut oka wszystko wyglądało w porządku. Natychmiast zauważyłam korelację między wskaźnikami błędów a efektywnością zespołu, a co więcej, była ona statystycznie istotna. Śpieszę z wyjaśnieniem dla tych, którzy nie odbyli kursu statystyki – oznacza to, że wyniki były uspokajające.

Potem jednak przyjrzałam się dokładniej! Pochylając się nad ekranem komputera, zauważyłam, że korelacja szła w złym kierunku. Dane wskazywały na coś zupełnie innego, niż się spodziewałam. Lepsze zespoły miały wyższy, a nie niższy poziom błędów. Mój niepokój nasilił się, a w żołądku zaczęło mi się przewracać.

Chociaż w tamtej chwili jeszcze o tym nie wiedziałam, mój już nie taki oczywisty projekt badawczy przyniósł inteligentną porażkę, która doprowadziła do nieoczekiwanego odkrycia.

Niespodzianki, często podważające hipotezę badacza, są powszechne w badaniach. Nikt nie przetrwa długo jako naukowiec, jeśli nie będzie w stanie znieść porażki, o czym ja też wkrótce miałam się przekonać. Historie odkryć nie kończą się porażką; porażki są kamieniami milowymi na drodze do sukcesu. Nie można narzekać na brak popularnych cytatów na ten temat – wiele z nich znajdziesz w tej książce – i dzieje się tak nie bez powodu. Tego rodzaju pouczające, ale wciąż niepożądane niepowodzenia są dobrym błądzeniem.

Błądzenie na nowym terytorium

Te porażki są „inteligentne”, jak zasugerował w 1992 roku mój kolega, profesor z Duke University, Sim Sitkin, ponieważ wymagają starannego przemyślenia, nie powodują niepotrzebnych szkód i są źródłem użytecznej nauki, która wzbogaca naszą wiedzę[7]. Pomimo ożywionych dysput na temat celebrowania porażek prowadzonych w Dolinie Krzemowej i na całym świecie, jedynym rodzajem niepowodzeń naprawdę wartym celebracji są owe inteligentne porażki[8]. Nazywane również mądrymi lub dobrymi porażkami, występują zazwyczaj w nauce, gdzie wskaźnik niepowodzeń w pomyślnie działającym laboratorium może wynosić przynajmniej 70 procent. Inteligentne porażki są również częste i niezbędne w komercyjnych projektach innowacyjnych, na przykład podczas tworzenia nowego narzędzia kuchennego. Udana innowacja jest możliwa tylko dzięki spostrzeżeniom wynikającym z ponoszonych po drodze strat.

W nauce, podobnie jak w życiu, inteligentnych porażek nie da się przewidzieć. Randka w ciemno umówiona przez wspólnego znajomego może zakończyć się nudnym wieczorem (porażką), nawet jeśli ów znajomy miał wszelkie powody ku temu, by uznać, że się polubicie. Bez względu na to, czy inteligentna porażka jest mała (nudna randka), czy duża (nieudane badanie kliniczne), musimy zaakceptować ten rodzaj niepowodzenia jako element chaotycznej podróży po nowym terytorium, niezależnie od tego, czy zaprowadzi nas ona do szczepionki ratującej życie, czy partnera życiowego.

Inteligentne porażki dostarczają nowej, cennej wiedzy. Przynoszą odkrycia. Występują wtedy, gdy eksperymentowanie jest konieczne, gdyż odpowiedzi nie są z góry znane. Być może taka sytuacja nie miała wcześniej miejsca, a być może jesteśmy prekursorami w jakiejś dziedzinie badań. Odkrywanie nowych leków, wdrażanie radykalnie nowego modelu biznesowego, projektowanie innowacyjnego produktu lub testowanie reakcji klientów na zupełnie nowym rynku to przedsięwzięcia, które wymagają inteligentnych niepowodzeń, aby osiągnąć postęp i odnieść sukces. Metoda prób i błędów to powszechnie stosowany termin określający rodzaj eksperymentów potrzebnych w takich warunkach, ale to dość niefortunne określenie. Słowo „błąd” sugeruje, że istniał „właściwy” sposób na podjęcie jakiegoś działania. Inteligentne porażki nie są błędami. W tej książce omówimy te i inne istotne rozróżnienia, których musimy dokonać, jeśli chcemy nauczyć się dobrze wykorzystywać niepowodzenia.

Rozwiązanie zagadki

Siedząc tego dnia w William James Hall i wpatrując się w porażkę wyświetlaną na ekranie mojego starego Maca, starałam się myśleć jasno, odpychając od siebie niepokój, który tylko się nasilał, gdy wyobrażałam sobie moment, w którym to ja, skromna doktorantka, będę musiała powiedzieć szanowanemu Richardowi Hackmanowi, że się myliłam, że wyniki uzyskane w lotnictwie nie mają zastosowania w opiece zdrowotnej. Być może ten niepokój zmusił mnie do głębokiego zastanowienia. Do przemyślenia tego, co mogą oznaczać moje wyniki.

Czy lepsze zespoły naprawdę popełniają więcej błędów? Pomyślałam o potrzebie komunikacji między lekarzami i pielęgniarkami, aby zapewnić bezbłędną opiekę w tej niezwykle złożonej i spersonalizowanej pracy. Musieli prosić o pomoc, dwukrotnie sprawdzać dawki, zgłaszać obawy dotyczące działań. Musieli koordynować swoje działania na bieżąco. To nie miało sensu. Jak dobra praca zespołowa (a nie wątpiłam w wiarygodność moich danych ankietowych) mogła prowadzić do większej liczby błędów?

Czy istniał jakiś inny powód, dla którego lepsze zespoły miały wyższe wskaźniki błędów?

A co, jeśli te zespoły stworzyły lepsze środowisko pracy? Zbudowały klimat otwartości, w którym ludzie nie bali się powiedzieć na głos, co myślą? I ta otwartość umożliwiła szczerość w kwestii błędów? Błądzić jest rzeczą ludzką. Błędy się zdarzają – najistotniejsze jest to, czy je wychwycimy, przyznamy się do nich i je naprawimy. Może dobre zespoły – pomyślałam nagle – wcale nie popełniają więcej błędów, może po prostu zgłaszają ich więcej. Płyną pod prąd wbrew powszechnemu przekonaniu, że błąd wskazuje na niekompetencję, co powoduje, że ludzie na całym świecie nie przyznają się do błędów (lub nie chcą ponosić za nie odpowiedzialności). To zniechęca do systematycznej analizy błędów, która pozwala nam się na nich uczyć. To spostrzeżenie ostatecznie doprowadziło mnie do odkrycia koncepcji bezpieczeństwa psychologicznego i jego wagi w dzisiejszym świecie.

Sformułowanie takiego spostrzeżenia było dopiero początkiem. Teraz czekała mnie długa droga, aby je udowodnić. Kiedy przedstawiłam swój pomysł Lucianowi Leape’owi, początkowo był bardzo sceptyczny. Byłam nowicjuszem w zespole. Wszyscy inni mieli wykształcenie medyczne lub pielęgniarskie i wiedzę na temat opieki nad pacjentem, jakiej ja nigdy nie zdobędę. Moje poczucie porażki pogłębiło się w obliczu odrzucenia przez niego mojego pomysłu. To, że w tych trudnych chwilach Lucian przypomniał mi o mojej ignorancji, było zrozumiałe. Sugerowałam różnice między zespołami wynikające z wybiórczego raportowania, przez co skutecznie kwestionowałam główny cel całego badania: dobre oszacowanie rzeczywistych wskaźników błędów w opiece szpitalnej. Ale jego sceptycyzm okazał się darem. Zmusił mnie do zdwojenia wysiłków i zastanowienia się, jakie dodatkowe dane mogą być dostępne, aby wesprzeć moją (nową i wciąż chwiejną) interpretację nieudanych wyników.

Przyszły mi do głowy dwa pomysły. Po pierwsze, gdy poprawiałam ankietę tak, aby sformułowania pasowały do pracy w szpitalu, zdecydowałam się dodać nowy element ze względu na ogólny nacisk na błędy: „Jeśli popełnisz błąd w tym zespole, nie będzie on użyty przeciwko tobie”. Na szczęście korelowało to ze wskaźnikami wykrytych błędów: im bardziej ludzie wierzyli, że nie będą pociągani do odpowiedzialności za popełnienie błędu, tym wyższy był wskaźnik wykrytych błędów na ich oddziale! Czy to mógł być przypadek? Sądziłam, że nie. Późniejsze badania wykazały, że ten element był silnym prognostykiem tego, czy ludzie będą zabierać głos w zespole. To wraz z kilkoma innymi wtórnymi analizami statystycznymi całkowicie potwierdzało moją nową hipotezę. Kiedy ludzie uważają, że błędy zostaną wykorzystane przeciwko nim, niechętnie je zgłaszają. Oczywiście, sama też tego doświadczyłam!

Po drugie, chciałam uzyskać obiektywne informacje na temat tego, czy w badanych zespołach pracowniczych mogą istnieć wyczuwalne różnice środowiska pracy, mimo że wszystkie znajdują się w tym samym systemie opieki zdrowotnej. Nie mogłam jednak zrobić tego sama: mogłam popełnić błąd poznawczy zwany efektem potwierdzenia i preferować dane, które potwierdzą takie różnice.

W przeciwieństwie do początkowo sceptycznego Luciana Leape’a Richard Hackman natychmiast dostrzegł potencjał mojego nowego argumentu. Dzięki wsparciu Richarda zatrudniłam asystenta badawczego Andy’ego Molinsky’ego, aby dokładnie i bez uprzedzeń zbadał każdą z grup[9]. Andy nie wiedział, które jednostki miały więcej błędów, ani które z nich uzyskały lepsze wyniki w ankiecie zespołowej. Nie był też zaznajomiony z moją nową hipotezą. W terminologii badawczej był podwójnie ślepy. Po prostu poprosiłam go, aby spróbował zrozumieć, jak to jest pracować na każdym z oddziałów. Tak więc Andy obserwował każdy oddział przez kilka dni, po cichu przyglądając się interakcjom między ludźmi i przeprowadzając wywiady z pielęgniarkami i lekarzami podczas przerw, aby dowiedzieć się więcej o środowisku pracy i różnicach między oddziałami. Robił notatki na temat tego, co zaobserwował, w tym zapisywał spostrzeżenia ludzi na temat pracy na oddziale.

Bez żadnej sugestii z mojej strony Andy poinformował mnie, że oddziały szpitalne objęte badaniem różniły się znacząco jako miejsca pracy. Na niektórych z nich ludzie otwarcie rozmawiali o błędach. Andy cytował pielęgniarki, które zdradzały, że „błędy do pewnego stopnia zawsze się zdarzają”, więc „środowisko pracy wolne od kar” ma zasadnicze znaczenie dla dobrej opieki nad pacjentem. Na innych oddziałach otwarte mówienie o błędach wydawało się prawie niemożliwe. Pielęgniarki wyjaśniały, że popełnienie błędu oznaczało, że „mamy kłopoty” lub „jesteśmy na cenzurowanym”. Zgłaszały, że czuły się deprecjonowane – „jakby miały dwa lata” – za rzeczy, które poszły nie tak. Jego raport był muzyką dla moich uszu. To był dokładnie ten rodzaj różnic w środowisku pracy, które – jak podejrzewałam – mogą istnieć.

Czy te różnice w klimacie były jednak skorelowane ze wskaźnikami błędów tak skrupulatnie zebranymi przez badaczy medycznych? Odpowiadając krótko: tak. Poprosiłam Andy’ego o uszeregowanie badanych zespołów od najbardziej do najmniej otwartych. To było słowo, którego sam użył do opisania swoich obserwacji. Co zaskakujące, jego lista była niemal idealnie skorelowana z wykrytymi poziomami błędów. Oznaczało to, że pomiar poziomu błędów w badaniu był wadliwy: gdy ludzie czuli się niezdolni do ujawnienia błędów, wiele błędów pozostawało ukrytych. Te wtórne analizy sugerowały, że moja interpretacja zaskakującego odkrycia była prawdopodobnie poprawna. Mój moment eureki nadszedł, gdy zrozumiałam, że lepsze zespoły prawdopodobnie nie popełniają więcej błędów, ale są bardziej skłonne do ich omawiania[10].

Odkrywanie bezpieczeństwa psychologicznego

Znacznie później użyłam terminu „bezpieczeństwo psychologiczne”, aby uchwycić tę różnicę w środowisku pracy, i opracowałam zestaw elementów ankiety do jej pomiaru, tym samym dając początek poddziedzinie badań nad zachowaniami organizacyjnymi[11]. Obecnie ponad tysiąc prac badawczych z różnych dziedzin, od edukacji, przez biznes, po medycynę, wykazało, że zespoły i organizacje o wyższym poziomie bezpieczeństwa psychologicznego osiągają lepsze wyniki, niższy stopień wypalenia zawodowego, a w medycynie nawet niższą śmiertelność pacjentów[12]. Dlaczego tak się dzieje? Ponieważ bezpieczeństwo psychologiczne pomaga ludziom podejmować ryzyko interpersonalne, które jest niezbędne do osiągnięcia doskonałości w szybko zmieniającym się, współzależnym świecie. Kiedy ludzie pracują w psychologicznie bezpiecznych kontekstach, wiedzą, że pytania są doceniane, pomysły mile widziane, a błędy i niepowodzenia można omawiać. W takich środowiskach ludzie mogą skupić się na pracy, nie martwiąc się o to, co inni mogą o nich pomyśleć. Wiedzą, że pomyłka nie będzie śmiertelnym ciosem dla ich reputacji.

Bezpieczeństwo psychologiczne odgrywa istotną rolę w sztuce ponoszenia porażek. Pozwala ludziom prosić o pomoc, gdy znajdą się w trudnej sytuacji, co pomaga wyeliminować niepowodzenia, którym można zapobiec. Pomaga im zgłaszać – a tym samym wychwytywać i korygować – błędy, aby uniknąć gorszych skutków, a także umożliwia przemyślane eksperymentowanie w celu dotarcia do nowych odkryć.

Pomyśl o zespołach, których byłeś częścią w pracy, w szkole, w sporcie lub w swojej społeczności. Grupy te prawdopodobnie różniły się pod względem bezpieczeństwa psychologicznego. Być może w niektórych z nich czułeś się całkowicie komfortowo, przedstawiając nowy pomysł, nie zgadzając się z liderem zespołu lub prosząc o pomoc, gdy sobie nie radziłeś. W innych zespołach mogłeś czuć, że lepiej jest się wycofać – poczekać i zobaczyć, co się stanie lub co zrobią i powiedzą inni ludzie, zanim nadstawisz karku; ta różnica jest obecnie nazywana bezpieczeństwem psychologicznym – a w moich badaniach odkryłam, że jest to właściwość grupy wynikająca z jej dynamiki, a nie coś, co zależy od osobowości badanego. Oznacza to, że percepcja bezpieczeństwa nie wiąże się z tym, czy jesteśmy ekstrawertykami czy też introwertykami. Kształtuje się w wyniku tego, jak ludzie wokół nas reagują na to, co się mówi i robi.

Gdy grupa ma wyższy poziom bezpieczeństwa psychologicznego, jest bardziej innowacyjna, wykonuje pracę wyższej jakości i osiąga lepsze wyniki w porównaniu z grupą o niskim poziomie tego bezpieczeństwa. Jednym z najważniejszych powodów tych różnych wyników jest to, że ludzie w psychologicznie bezpiecznych zespołach potrafią przyznać się do błędów. Są to zespoły, w których oczekuje się szczerości. Praca w takiej grupie nie zawsze jest przyjemna, a na pewno nie zawsze jest wygodna, ze względu na trudne rozmowy, w których czasami trzeba uczestniczyć. Bezpieczeństwo psychologiczne w zespole jest praktycznie równoznaczne ze środowiskiem uczenia się. Każdy popełnia błędy (wszyscy jesteśmy omylni), ale nie każdy jest członkiem grupy, w której ludzie czują się komfortowo, mówiąc o nich. Zespołom trudno jest uczyć się i osiągać dobre wyniki bez owego psychologicznego bezpieczeństwa.

Czym jest dobre błądzenie?

Można by pomyśleć, że dobrym błądzeniem jest po prostu poniesienie najmniejszego możliwego niepowodzenia. Duże porażki są złe, a małe dobre. Rozmiar nie ma tu jednak znaczenia. Nie powinieneś według tego kryterium rozróżniać porażek ani oceniać ich wartości. Dobre porażki to te, które przynoszą nam cenne nowe informacje, których po prostu nie można było zdobyć w inny sposób.

Każdy rodzaj porażki daje możliwość uczenia się i doskonalenia. Aby nie zmarnować tych okazji, potrzebujemy połączenia umiejętności emocjonalnych, poznawczych i interpersonalnych. Zostaną one opisane w tej książce w sposób, który – mam nadzieję – ułatwi natychmiastowe wdrożenie ich w życie.

Zanim jednak przejdziemy dalej, warto przytoczyć kilka definicji. Porażkę definiuję jako wynik, który odbiega od pożądanych rezultatów, niezależnie od tego, czy jest to niezdobycie oczekiwanego złotego medalu, tysiące ton ropy wyciekające do oceanu z tankowca, który nie dotarł bezpiecznie do portu, gwałtowny spadek notowań start-upu, czy też rozgotowanie ryby przeznaczonej na obiad. Krótko mówiąc, porażka to brak sukcesu.

Następnie definiuję błędy (nazywane też pomyłkami) jako niezamierzone odchylenia od wcześniej określonych standardów takich jak procedury, przepisy lub polityka. Włożenie płatków do lodówki, a mleka do szafki jest błędem. Chirurg operujący lewe kolano pacjenta, który doznał urazu prawego, popełnia błąd. Ważną rzeczą w przypadku błędów i pomyłek jest to, że są one niezamierzone. Błędy mogą mieć stosunkowo niewielkie konsekwencje – płatki w lodówce to niewygodne rozwiązanie, a mleko pozostawione w szafce może się zepsuć – podczas gdy inne błędy, takie jak w przypadku pacjenta, który przeszedł niewłaściwą operację, niosą z sobą poważne reperkusje.

Wreszcie mamy też naruszenia. Dochodzi do nich, gdy dana osoba celowo odstępuje od zasad. Jeśli celowo wylejesz łatwopalny olej na szmatę, podpalisz ją zapałką i wrzucisz przez otwarte drzwi, jesteś podpalaczem i naruszyłeś prawo. Jeśli nieprawidłowo przechowujesz szmatę nasączoną olejem i ulega ona samozapłonowi, popełniasz błąd.

Wszystkie te terminy mogą nieść z sobą tak duży ładunek emocjonalny, że poczujemy pokusę odwrócenia się na pięcie i ucieczki. Ale w ten sposób pozbawimy się okazji do wyruszenia w intelektualnie (i emocjonalnie) satysfakcjonującą podróż, jaką jest nauczenie się, jak zaprzyjaźnić się z porażką.

Zła porażka, dobra porażka

Może jesteś jedną z wielu osób, które głęboko wierzą, że porażka jest zła. Nowa narracja o akceptacji niepowodzeń nie jest ci obca, ale trudno ci traktować to przesłanie poważnie w codziennym życiu. Być może wierzysz również, że uczenie się na błędach jest dość proste: należy zastanowić się, co zrobiliśmy źle – nie przyłożyliśmy się do nauki na lekcji matematyki, płynęliśmy łodzią zbyt blisko skał – i po prostu zrobić to lepiej następnym razem – uczyć się więcej lub zaopatrzyć się w najnowsze mapy do dokładnej nawigacji. Takie podejście sugeruje, że porażka jest wstydliwa i w dużej mierze jest winą tego, kto zawiódł.

To przekonanie jest równie powszechne, co błędne.

Po pierwsze, porażka nie zawsze jest zła. Dziś nie mam wątpliwości, że moja porażka w poparciu prostej hipotezy badawczej kierującej moim pierwszym badaniem była najlepszą rzeczą, jaka kiedykolwiek mi się przytrafiła w karierze naukowej. Oczywiście nie uważałam tak w tamtej chwili. Czułam się zakłopotana i obawiałam się, że moi koledzy nie zatrzymają mnie w zespole badawczym. Moje myśli krążyły wokół tego, co pocznę dalej, po wyrzuceniu ze studiów doktoranckich. Ta moja zupełnie niepomocna reakcja tłumaczy, dlaczego każdy z nas musi się nauczyć, jak wziąć głęboki oddech, pomyśleć raz jeszcze i postawić nową hipotezę. To proste zadanie polegające na radzeniu sobie z własnymi reakcjami jest częścią sztuki właściwego ponoszenia porażek.

Po drugie, wyciąganie wniosków z porażek nie jest tak łatwe, jak mogłoby się zdawać. Niemniej jednak możemy nauczyć się, jak robić to dobrze. Jeśli chcemy wyjść poza powierzchowne lekcje, musimy porzucić kilka przestarzałych przekonań kulturowych i stereotypowych wyobrażeń o sukcesie. Musimy zaakceptować siebie jako omylne istoty ludzkie i od tego zacząć.

Mapa na nadchodzącą podróż

Ta książka oferuje ramy koncepcyjne, które – mam nadzieję – pomogą ci myśleć i rozmawiać o niepowodzeniach oraz praktykować je w sposób, który pozwoli ci pracować i żyć z większą radością.

Część pierwsza wprowadza typologię porażek. Rozdział 1 przedstawia kluczowe koncepcje w nauce o porażkach, a kolejne trzy rozdziały opisują trzy archetypy porażek: inteligentne, elementarne i złożone. Poznanie tej taksonomii da ci głębsze zrozumienie mechanizmów niepowodzeń i tego, co to znaczy właściwie ponosić porażki. Pomoże ci to zaprojektować własne eksperymenty, aby wyjść poza ograniczenia, które narzuciłeś sobie sam lub zostały ci narzucone w inny sposób. Podzielę się najlepszymi praktykami związanymi z każdym rodzajem porażki – tak, abyś mógł się z nich czegoś nauczyć, a także abyś był w stanie niektórym z nich zapobiec. Ten przegląd niepowodzeń pomoże ci czerpać prawdziwą radość z dobrych porażek, a jednocześnie umożliwi skuteczniejszą naukę na podstawie każdego niepowodzenia, nawet tego nie najlepszego.

Inteligentne porażki, będące tematem rozdziału 2, to „porażki dobre”, niezbędne dla postępu – prowadzą do małych i dużych odkryć, które rozwijają naukę, technologię i nasze życie. Pionierzy tworzący coś nowego zawsze napotykają nieoczekiwane problemy. Kluczem jest wyciąganie z nich wniosków, a nie zaprzeczanie im, zmaganie się z wyrzutami sumienia z ich powodu, poddanie się lub udawanie, że miało być inaczej.

Rozdział 3 poświęcony jest porażkom elementarnym – tym, które najłatwiej zrozumieć i którym można zapobiec. Spowodowane są błędami i potknięciami, a można ich uniknąć, zachowując ostrożność i mając dostęp do odpowiedniej wiedzy. Pomyłkowe wysłanie do szefa e-maila przeznaczonego dla siostry jest przykładem takiej porażki. Tak, niektórzy mogą nazwać to katastrofą, ale mimo wszystko jest to dość prosta pomyłka. Listy kontrolne to tylko jedno z narzędzi, dzięki któremu można ograniczyć takie proste potknięcia[13].

Choć elementarne porażki mogą być zgubne w skutkach, to te złożone, opisane w rozdziale 4, są prawdziwymi bestiami nękającymi nas w naszej pracy, życiu, organizacjach i społecznościach. Złożone porażki mają nie jedną, ale wiele przyczyn i często zawierają również szczyptę pecha. Te niefortunne przypadki zawsze będą nam towarzyszyć ze względu na nieodłączną niepewność i współzależność czynników, z którymi mamy do czynienia w naszym codziennym życiu. Dlatego też wyłapywanie drobnych problemów, zanim wymkną się one spod kontroli i doprowadzą do poważniejszej, złożonej porażki, staje się kluczową umiejętnością we współczesnym świecie.

Część druga przedstawia moje najnowsze przemyślenia na temat samoświadomości, świadomości sytuacji i świadomości systemu oraz tego, jak te zdolności przecinają się z trzema rodzajami niepowodzeń. Będzie to okazja do zagłębienia się w taktyki i nawyki, które pozwalają ludziom praktykować sztukę właściwego ponoszenia porażek w pracy i życiu. Rozdział 5 bada samoświadomość i jej kluczową rolę w nauce o porażce. Nasza ludzka zdolność do ciągłej autorefleksji, pokory, uczciwości i ciekawości skłania nas do poszukiwania prawidłowości, które dają nam wgląd w nasze zachowanie. Rozdział 6 poświęcony jest świadomości sytuacji i nauce, jak odczytywać daną sytuację pod kątem jej potencjału niepowodzenia. Dzięki temu dowiesz się, jakie sytuacje mogą przynieść nieprzewidziany rozwój wypadków, co pozwoli ci uniknąć niepotrzebnych kłopotów.

Rozdział 7 poświęcony jest świadomości systemu. Żyjemy w świecie złożonych systemów, w którym nasze działania wywołują niezamierzone konsekwencje. Jednak nauka dostrzegania i rozumienia systemów – takich jak rodzina, organizacja, natura lub polityka – pomaga nam zapobiegać wielu niepowodzeniom.

Te idee i ramy koncepcyjne pomagają nam odpowiedzieć na pytanie postawione w rozdziale 8 – jak odnosić sukcesy jako omylna istota ludzka. Wszyscy jesteśmy omylni. Pytanie brzmi, czy i w jaki sposób wykorzystujemy ten fakt, aby przeżyć satysfakcjonujące życie pełne niekończącej się nauki.

CZĘŚĆ PIERWSZA

KRAJOBRAZ PORAŻEK

ROZDZIAŁ 1

Pogoń za właściwym rodzajem porażki

Tylko ci, którzy odważą się ponieść wielką porażkę, mogą kiedyś odnieść wielki sukces

− Robert F. Kennedy

6 kwietnia 1951 roku w niezwykle nowoczesnej sali operacyjnej czterdziestojednoletni kardiochirurg dr Clarence Dennis operował pięcioletnią Patty Anderson. Operacja nie przebiegała pomyślnie[14]. Dennis odczuwał intensywne i naglące pragnienie uratowania dziecka, u którego zdiagnozowano rzadką, wrodzoną wadę serca. Kilku jego kolegów ze Szpitala Uniwersyteckiego w Minnesocie obserwowało, jak Dennis podłącza małej dziewczynce nową maszynę do pomostowania płucno-sercowego. Zaprojektowana, by funkcjonować jako płuca i serce pacjenta podczas operacji, maszyna była do tej pory testowana tylko na psach w laboratorium. Niezwykle skomplikowane urządzenie wymagało pomocy szesnastu osób podczas zabiegu; jego obracające się dyski służyły jako płuca, pompa wykonywała funkcje serca, a liczne rurki działały jak naczynia transportujące krew po całym ciele.

Dennis był jednym z kilku pionierskich chirurgów, którzy w latach pięćdziesiątych ubiegłego wieku postanowili odkryć sposób na pomyślną operację serca u żywego pacjenta. W tamtych czasach jedną z pozornie niemożliwych do pokonania przeszkód było powstrzymanie krwi, która tryskała wściekle po przecięciu serca pacjenta. W końcu zadaniem serca jest pompowanie krwi i wywiązuje się z tego bardzo dobrze. Kolejnym wyzwaniem było przeprowadzanie delikatnych zabiegów chirurgicznych na pracującym sercu. Nawet zszywanie nieruchomego organu było nie lada wyzwaniem. Jednak zatrzymanie serca w celu ułatwienia zabiegu zatrzymałoby przepływ krwi przez ciało, bez czego pacjent nie mógłby przeżyć. Skomplikowana maszyna Dennisa była próbą rozwiązania tych zawiłych problemów.

O godzinie 13.22 Dennis nakazał swojemu zespołowi odłączyć serce Patty i uruchomić pompę. Łatwo sobie wyobrazić, jak cały zespół wstrzymał oddech, gdy wykonano pierwsze nacięcie.

Potem nastąpiło nieoczekiwane. Gdy chirurg przeciął górną prawą komorę małego serca, krew – o wiele za dużo krwi – napłynęła do obszaru otaczającego serce, a zespół nie mógł wystarczająco szybko jej odessać. Coś było nie tak. Nacięcie ujawniło, że pierwotna diagnoza była błędna. Patty nie miała pojedynczej dziury, jak myśleli lekarze, ale raczej kilka w środku serca. Żaden z chirurgów nie widział wcześniej czegoś takiego. Dennis i jego zespół zszywali tak szybko, jak tylko mogli, wykonując jedenaście szwów w największej dziurze, ale krwawienie nie ustawało. Niweczyło ich wysiłki, przesłaniało im pole widzenia i uniemożliwiało naprawę serca. Po czterdziestu minutach odłączyli dziewczynkę od maszyny, ale dopiero po kolejnych czterdziestu trzech minutach Dennis przyznał się do porażki. Patty zmarła dzień przed swoimi szóstymi urodzinami.

[1] To ten sam model (Macintosh Classic Desktop Computer z 1989 roku), który dziś znajduje się w zbiorach stałej kolekcji nowojorskiego Museum of Modern Art, https://www.moma.org/collection/works/142222.

[2] A. C. Edmondson, Learning from Mistakes Is Easier Said Than Done: Group and Organizational Influences on the Detection and Correction of Human Error, Journal of Applied Behavioral Science, t. 32, nr 1, 1 marca 1996, s. 5–28, https://doi.org/10.1177/0021886396321001.

[3] H. C. Foushee, The Role of Communications, Socio-psychological, and Personality Factors in the Maintenance of Crew Coordination, Aviation, Space, and Environmental Medicine, t. 53, nr 11, listopad 1982, s. 1062–1066.

[4] R. L. Helmreich, A. C. Merritt, J. A. Wilhelm, The Evolution of Crew Resource Management Training in Commercial Aviation, International Journal of Aviation Psychology, t. 9, nr 1, styczeń 1999, s. 19–32; B. G. Kanki, J. M. Anca, T. R. Chidester, red., Crew Resource Management, wydanie 3, Academic Press, Londyn 2019.

[5] Przegląd wyników pracy Hackmana na temat zespołów znajdziesz tu: J. R. Hackman, Groups That Work (and Those That Don’t): Creating Conditions for Effective Teamwork, wydanie 1, Jossey-Bass Management Series, Jossey-Bass, San Francisco 1990.

[6] R. Wageman, J. R. Hackman, E. Lehman, Team Diagnostic Survey, Journal of Applied Behavioral Science, t. 41, nr 4, 2005, s. 373–398, https://doi.org/10.1177/0021886305281984.

[7] S. B. Sitkin, Learning through Failure: The Strategy of Small Losses, Research in Organizational Behavior, t. 14, 1992, s. 231–266.

[8] Przykłady przejawów kultury promującej hasło „każda porażka jest dobra” znajdziesz tu: S. Snow, Silicon Valley’s Obsession with Failure Is Totall Misguided, Business Insider, 14 października 2014, https://www.businessinsider.com/startup-failure-does-not-lead-to-success-2014-10; A. Daub, The Undertakers of Silicon Valley: How Failure Became Big Business, Guardian, 21 sierpnia 2018, sekcja: Technology, https://www.theguardian.com/technology/2018/aug/21/the-undertakers-of-silicon-valley-how-failure-became-big-business; A. Holder, How Failure Became a Cultural Fetish, ELLE, 22 lutego 2021, https://www.elle.com/uk/life-and-culture/elle-voices/a35546483/failure-cultural-fetish/.

[9] Dziś Andy jest profesorem na Brandeis University i zajmuje się psychologią oraz międzynarodowym biznesem.

[10] Warto zaznaczyć, że w tym badaniu nie można było ocenić wskaźników rzeczywistych błędów; pozyskane wskaźniki błędów okazały się tendencyjną miarą ze względu na wykryte różnice między jednostkami w zakresie bezpieczeństwa psychologicznego.

[11] A. C. Edmondson, Psychological Safety and Learning Behavior in Work Teams, Administrative Science Quarterly, t. 44, nr 2, 1 czerwca 1999, s. 350–383.

[12] Przegląd wyników owych badań znajdziesz w rozdziale 2 mojej książki: Firma bez strachu. Jak zbudować kulturę organizacyjną, w której bezpiecznie jest wyrażać pomysły, zadawać pytania i przyznawać się do błędów, MT Biznes, Warszawa 2020. Akademickie omówienie roli bezpieczeństwa psychologicznego we wspieraniu nauki i dobrych wyników pracy w wielu kontekstach znajdziesz tu: A. C. Edmondson, Z. Lei, Psychological Safety: The History, Renaissance, and Future of an Interpersonal Construct, Annual Review of Organizational Psychology and Organizational Behavior, t. 1, nr 1, 2014, s. 23–43; A. C. Edmondson i in., Understanding Psychological Safety in Healthcare and Education Organizations: A Comparative Perspective, Research in Human Development, t. 13, nr 1, 2 stycznia 2016, s. 65–83; M. Lance Frazier i in., Psychological Safety: A Meta-Analytic Review and Extension, Personnel Psychology, t. 70, nr 1, wiosna 2017, s. 113–165; A. Newman, R. Donohue, N. Eva, Psychological Safety: A Systematic Review of the Literature, Human Resource Management Review, t. 27, nr 3, 1 września 2017, s. 521–535; R. O’Donovan, E. Mcauliffe, A Systematic Review of Factors That Enable Psychological Safety in Healthcare Teams, International Journal for Quality in Health Care, t. 32, nr 4, maj 2020, s. 240–250.

[13] Zob. np. A. Gawande, Potęga checklisty. Jak zrobić coś lepiej, Znak, Kraków 2021.

[14] Więcej na temat tej historii i początków przełomowych operacji na sercu znajdziesz tu: G. W. Miller, King of Hearts: The True Story of the Maverick Who Pioneered Open-Heart Surgery, Crown, Nowy Jork 2000; J. S. Forrester, The Heart Healers: The Misfits, Mavericks, and Rebels Who Created the Greatest Medical Breakthrough of Our Lives, St. Martin’s Press, Nowy Jork 2015.