© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor prowadzący: Ewa Jaworska

Redaktor merytoryczny: Ewa Jaworska

Korekta: zespół

Producent: Adam Krajewski

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.
Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Magdalena Kocińska O!Studio

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (wyd. I)

Warszawa 2022

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22522-3

DOI: https://doi.org/10.53271/2022.018

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

AUTORZY

mgr inż. Kinga Biernacka-Stefańska
Oddział Chirurgii
Szpital Powiatowy w Pruszkowie

dr inż. Danuta Gajewska
Katedra Dietetyki
Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka
Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

prof. dr hab. Joanna Gromadzka-Ostrowska
Katedra Dietetyki

Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka

Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

dr n. med. Magdalena Jodkiewicz

Centrum Medyczne,

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego
PZH – Państwowy Instytut Badawczy

dr hab. Ewa Lange
Katedra Dietetyki
Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka
Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

dr med. Anna Lewitt
Centrum Medyczne Treningu Osobistego i Dietetyki EGO

prof. dr hab. med. Jan Lubiński
Zakład Genetyki i Patomorfologii
Centrum Nowych Technologii Medycznych
Pomorski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. med. Andrzej W. Szawłowski
Oddział Chirurgii, Szpital MEDICOVER
mgr Aleksandra Ulatowska
prywatna praktyka Poradnia Psychodietetyczna

dr inż. Jacek Wilczak
Katedra Nauk Fizjologicznych
Instytut Medycyny Weterynaryjnej
Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

dr hab. lek. med. Dariusz Włodarek
Katedra Dietetyki
Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka
Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

PRZEDMOWA HONOROWA

Od ponad dwudziestu pięciu lat podczas różnych aktywności edukacyjnych – wykładów na uniwersytecie medycznym, szkoleń organizowanych przez różne instytucje czy kursów żywieniowych Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego – przekonuję słuchaczy, że ocena stanu odżywienia i odpowiednie do stanu klinicznego leczenie żywieniowe ma olbrzymi wpływ na efekty leczenia choroby podstawowej. W przypadku chorych na nowotwory utrzymanie właściwego stanu odżywienia jest często warunkiem koniecznym do kontynuacji leczenia onkologicznego i wydawałoby się, że piszę truizm, ale… Niestety od ponad dwudziestu pięciu lat ciągle spotykam w poradni żywieniowej chorych na nowotwory, którzy mogliby żyć dłużej i funkcjonować „w dobrej jakości”, ale są już tak wyniszczeni, że nie można im pomóc. Sytuacją skrajną jest pokazywany na jednej z konferencji przypadek pacjenta, którego onkolodzy wyleczyli skutecznie z nowotworu, ale był już tak wyniszczony, że lekarze z poradni żywieniowej nie mieli szans go uratować.

Każda inicjatywa edukacyjna zwiększająca świadomość personelu medycznego, że właściwy stan odżywienia pacjenta chorego na nowotwór ma istotne znaczenie dla całego procesu leczenia, zasługuje na wsparcie i pochwałę. Dietetyka w chorobach nowotworowych to pozycja przeznaczona dla szerokiego grona odbiorców – dietetyków, lekarzy, pielęgniarek zajmujących się pacjentami onkologicznymi na każdym etapie leczenia. Utrzymanie właściwego stanu odżywienia to zadanie, które należy realizować przez cały czas leczenia onkologicznego, a także podczas rekonwalescencji. Oznacza to, że oprócz lekarzy i pielęgniarek pacjent onkologiczny powinien mieć przez cały czas kontakt z dietetykiem; powinien, ale z różnych powodów w większości szpitali nie ma.

Jako prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego biorę udział w różnych projektach, których celem są zmiany systemowe w polskim systemie opieki zdrowotnej. Zmiany na lepsze oczywiście. Światełkiem w tunelu są onkologia i kompleksowe rozwiązania w leczeniu raka jelita grubego, gdzie zostało uwzględnione leczenie żywieniowe oraz porady dietetyczne. Kolejne zadanie do zrealizowania to wprowadzenie obowiązkowej oceny stanu odżywienia pacjenta onkologicznego podczas każdej wizyty związanej z leczeniem podstawowym – głównie chemioterapią, ale także radioterapią – oraz podczas przygotowania pacjenta do zabiegu chirurgicznego. Marzy mi się wynagradzanie szpitali za efekt i właściwe przygotowanie żywieniowe pacjenta.

Nawet najlepsze rozwiązania nie zmienią rzeczywistości, jeśli nie zbudujemy świadomości, jak istotne jest leczenie żywieniowe, w tym dietetyczne, w onkologii po stronie odbiorców tej książki. Bo najważniejsze są małe kroki, które nic nie kosztują – ocena stanu odżywienia zrobiona przez właściwą osobę we właściwym czasie, uwzględnienie jej wyników w procesie leczenia, świadomi lekarze traktujący pacjenta holistycznie… Taka praca u podstaw, która nie jest spektakularna, ale konieczna, żeby systematycznie poprawiać jakość leczenia i jakość życia chorych na nowotwory. Bo taki jest szczytny cel Autorów, czytelników tej monografii i mój również. Pomóc chorym na nowotwory.

Życzę Państwu dobrej lektury i wykorzystywania na co dzień – w opiece nad waszymi chorymi – wiedzy zdobytej dzięki tej potrzebnej i praktycznej monografii.

dr hab. med. Przemysław Matras, prof. nadzw.

prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego

PRZEDMOWA REDAKTORÓW NAUKOWYCH

W 2020 roku nakładem Wydawnictwa Lekarskiego PZWL ukazała się książka Żywienie w chorobach nowotworowych pod redakcją naukową Profesorów Andrzeja W. Szawłowskiego, Joanny Gromadzkiej-Ostrowskiej, Piotra Paluszkiewicza, Macieja Słodkowskiego i Jacka Sobockiego, omawiająca zagadnienia związane z problematyką żywienia w chorobie nowotworowej, w tym żywienie zarówno jako czynnik przyczynowy, jak i profilaktyczny w etiologii i rozwoju nowotworów, a także żywienie jako czynnik leczniczy u pacjentów onkologicznych.

Zagadnienia związane z dietoterapią chorych na nowotwory są istotną częścią szeroko pojętej dziedziny naukowej, jaką jest onkologia żywieniowa (nutritional oncology). Dlatego z pełną świadomością, oprócz podręcznika Żywienie w chorobach nowotworowych, postanowiono przygotować też kolejną, praktyczną monografię, zawierającą zasady leczenia żywieniowego u chorych na nowotwory. Ta uzupełniająca pozycja z założenia będzie przeznaczona dla wszystkich lekarzy, nie tylko rezydentów, ale także lekarzy różnych specjalizacji oraz dietetyków i pielęgniarek, a więc personelu wchodzącego w skład zespołów leczniczych zajmujących się pacjentami chorymi na nowotwory.

Spożywanie pokarmu jest jedną z przyjemności życiowych, ale niewłaściwa dieta może być przyczyną powstania nowotworów (np. nowotwory układu pokarmowego), a jednym z objawów nowotworu złośliwego jest właśnie zaburzenie „przyjemności jedzenia”. Odpowiednio zbilansowana dieta natomiast ułatwia powrót do zdrowia po leczeniu onkologicznym i później dzięki niej i dzięki zdrowemu stylowi życia ten dobry stan zdrowia można utrzymywać przez całe dalsze życie. Kliniczna praktyka wskazuje, że dla chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych o skuteczności leczenia onkologicznego, w odczuciu tych pacjentów, decyduje ustąpienie bólu, ale również powrót do normalnego odżywiania. Dlatego tak bardzo potrzebna jest dobra porada dietetyczna, wskazująca wytyczne optymalnego odżywiania.

Redaktorzy naukowi i Autorzy mają nadzieję, że niniejsza monografia, którą przekazujemy czytelnikom, i poruszony w niej cały kompleks zagadnień związanych z szeroko pojętą problematyką dieta–nowotwory będzie fachowym źródłem wiedzy dotyczącej dietoterapii u chorych na nowotwory, zawierającym praktyczne wskazówki do udzielania porad dietetycznych, które z jednej strony pozwolą zminimalizować ryzyko wystąpienia nowotworu (dietoprofilaktyka pierwotna), a z drugiej strony obejmować będą właściwe odżywianie po leczeniu onkologicznym (dietoprofilaktyka wtórna). A wszystko po to, aby – zgodnie z aforyzmem Hipokratesa – pożywienie, które my i nasi chorzy spożywamy codziennie, aby żyć, było dla nas i dla naszych chorych lekarstwem.

prof. dr hab. med. Andrzej W. Szawłowski,

prof. dr hab. Joanna Gromadzka-Ostrowska

Bezpłatny fragment

Autorzy

Przedmowa honorowa

Przedmowa redaktorów naukowych

Część I. Schemat postępowania w opiece dietetycznej pacjentów z chorobą nowotworową

I.1. Ocena sposobu żywienia - Dariusz Włodarek

Metody jakościowe oceny sposobu żywienia

Metoda badania częstotliwości spożycia

Metoda bieżącego notowania

Metoda wywiadu o spożyciu w ciągu ostatnich 24 godzin

I.2. Ocena stanu odżywienia - Andrzej W. Szawłowski

Podsumowanie

I.3. Ocena stanu zdrowia i jakości życia - Danuta Gajewska

Definicja jakości życia

Metody oceny jakości życia

I.4. Ustalenie zapotrzebowania energetycznego - Ewa Lange

I.5. Ustalenie zapotrzebowania na makro- i mikroskładniki diety - Dariusz Włodarek

Makroskładniki

Białko

Normy na białko dla dorosłych osób zdrowych

Tłuszcze

Węglowodany

Mikroskładniki

Podsumowanie

I.6. Analiza stężeń i ustalenie podaży pierwiastków śladowych w profilaktyce i leczeniu nowotworów - Jan Lubiński

Ocena ryzyka nowotworów złośliwych

Kobiety bez wykrytej mutacji w genie BRCA1

Kobiety z wykrytą mutacją w genie BRCA1

Mężczyźni

Przeżycia chorych z nowotworami złośliwymi

Rak piersi

Rak prostaty

Rak krtani

Rak płuca

Rak trzustki

Czerniak złośliwy

Techniki analityczne

Oznaczenie stężenia pierwiastków

Genotypowanie

Wyniki

Selen

Ocena ryzyka nowotworów złośliwych

Długość okresu przeżycia chorych z nowotworami

Uwagi dietetyczne i podsumowanie

Arsen

Ocena ryzyka nowotworów złośliwych

Przeżycia chorych z rakami

Uwagi dietetyczne i podsumowanie

Kadm

Ocena ryzyka nowotworów złośliwych

Uwagi dietetyczne i podsumowanie

Cynk

Ocena ryzyka nowotworów złośliwych

Długość okresu przeżycia chorych z nowotworami

Uwagi dietetyczne i podsumowanie

Miedź

Ocena ryzyka nowotworów złośliwych

Przeżycie chorych z rakami

Uwagi dietetyczne i podsumowanie

Ołów

Ocena ryzyka nowotworów złośliwych

Uwagi dietetyczne i podsumowanie

Mangan

Przeżycie chorych z nowotworami złośliwymi

Uwagi dietetyczne i podsumowanie

Chrom

Przeżycie chorych z nowotworami złośliwymi

Uwagi dietetyczne i podsumowanie

Normy stężeń pierwiastków śladowych

Podsumowanie

I.7. Zasady prawidłowego żywienia i układania jadłospisów - Kinga Biernacka-Stefańska

I.8. Indywidualizacja żywienia chorych na nowotwory - Danuta Gajewska

Dieta w chorobie nowotworowej

Spersonalizowane żywienie

Współczesny model opieki żywieniowej

I.9. Edukacja żywieniowa pacjenta z chorobą nowotworową oraz jego opiekuna - Aleksandra Ulatowska

Skuteczność edukacji żywieniowej u osób z nowotworami

Edukacja rodziny lub opiekunów pozarodzinnych osoby chorej

Planowanie edukacji żywieniowej

Cele edukacji żywieniowej

Metody edukacji

I.10. Modyfikacje dietetyczne zależne od lokalizacji nowotworu

Nowotwory przełyku - DARIUSZ WŁODAREK

Nowotwory żołądka, dwunastnicy i jelita cienkiego - EWA LANGE

Profilaktyka

Znaczenie czynników żywieniowych w zmniejszaniu ryzyka zachorowania

Znaczenie czynników żywieniowych w zwiększaniu ryzyka zachorowania

Dietoterapia

Nowotwory jelita grubego - DARIUSZ WŁODAREK

Podsumowanie

Nowotwory wątroby i trzustki - KINGA BIERNACKA-STEFAŃSKA

Nowotwory wątroby

Profilaktyka

Żywienie osób z rakiem wątroby

Nowotwory trzustki

Profilaktyka

Żywienie osób z rakiem trzustki

Nowotwory piersi - EWA LANGE

Dietoprofilaktyka

Znaczenie czynników żywieniowych w zmniejszaniu ryzyka zachorowania na raka piersi

Znaczenie czynników żywieniowych w zwiększaniu ryzyka zachorowania na raka piersi

Dietoterapia

Nowotwory prostaty i jąder - DARIUSZ WŁODAREK

Nowotwory prostaty

Nowotwory jąder

Nowotwory nerek - DANUTA GAJEWSKA

Profilaktyka raka nerki

Znaczenie czynników żywieniowych w zmniejszaniu ryzyka zachorowania

Znaczenie czynników żywieniowych w zwiększaniu ryzyka powstania nowotworów nerki

Żywienie chorych z rakiem nerki

Nowotwory pęcherza moczowego - DANUTA GAJEWSKA

Profilaktyka

Znaczenie czynników żywieniowych w zmniejszaniu ryzyka zachorowania

Warzywa i owoce

Żurawina

Podaż płynów

Produkty mleczne

Spożycie herbaty

Mikroskładniki

Znaczenie czynników żywieniowych w zwiększaniu ryzyka raka pęcherza moczowego

Spożycie wody skażonej arsenem

Spożycie kawy

Spożycie żywności skażonej kadmem

Spożycie alkoholu

Spożycie mięsa i przetworów mięsnych

Ilość i jakość tłuszczu

Żywienie osób z nowotworem pęcherza moczowego

Nowotwory płuc - EWA LANGE

Profilaktyka

Znaczenie czynników żywieniowych w zmniejszaniu ryzyka zachorowania

Znaczenie czynników żywieniowych w zwiększaniu ryzyka zachorowania

Dietoterapia

Nowotwory tarczycy - ANNA LEWITT

Profilaktyka raka tarczycy

Czynniki dietetyczne modyfikujące ryzyko wystąpienia raka tarczycy

Choroby jako zespół czynników ryzyka i zaburzenia metaboliczne a ryzyko powstania raka tarczycy

Dietoprofilaktyka raka tarczycy

Modyfikacja diety w niedoczynności tarczycy jako profilaktyka raka tarczycy

Zalecenia żywieniowe w chorobie Hashimoto

Podsumowanie

Odżywianie osób z rakiem tarczycy

Dietoterapia raka tarczycy

Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego - DARIUSZ WŁODAREK

Nowotwory systemowe - DARIUSZ WŁODAREK

Białaczki

Profilaktyka

Chłoniaki

Profilaktyka

I.11. Modyfikacje dietetyczne zależne od objawów towarzyszących rozwojowi choroby nowotworowej

Zmęczenie - EWA LANGE

Zmęczenie – przyczyny i objawy towarzyszące

Ocena i terapia zmęczenia

Dietoterapia zmęczenia

Podsumowanie

Zaburzenia odczuwania smaku i brak apetytu - MAGDALENA JODKIEWICZ

Zaburzenia odczuwania smaku i brak apetytu – przyczyny i leczenie

Dietoterapia stosowana przy zaburzeniach odczuwania smaku i braku apetytu

Uczucie wczesnej sytości - MAGDALENA JODKIEWICZ

Przyczyny i leczenie uczucia wczesnej sytości

Dietoterapia uczucia wczesnej sytości

Nudności i wymioty - MAGDALENA JODKIEWICZ

Nudności i wymioty – przyczyny i podział

Nudności i wymioty – leczenie

Nudności i wymioty – dietoterapia

Zapalenie jamy ustnej i przełyku - MAGDALENA JODKIEWICZ

Zapalenie jamy ustnej i przełyku – czynniki ryzyka i zalecenia ogólne

Zapalenie jamy ustnej i przełyku – klasyfikacja

Zapalenie jamy ustnej i przełyku – zalecenia żywieniowe

Zapalenie błony śluzowej żołądka - MAGDALENA JODKIEWICZ

Zapalenie błony śluzowej żołądka – czynniki ryzyka i etiopatogeneza

Zapalenie błony śluzowej żołądka – zalecenia dietetyczne

Biegunki - MAGDALENA JODKIEWICZ

Biegunki – przyczyny i podział

Biegunki – leczenie i zalecenia dietetyczne

Zaparcia - MAGDALENA JODKIEWICZ

Zaparcia – przyczyny i postępowanie

Zaparcia – zalecenia dietetyczne

Niedokrwistość - DARIUSZ WŁODAREK

Żelazo

Witamina B_12

Foliany (kwas foliowy lub folacyna)

Dieta

Zaburzenia gospodarki lipidowej i węglowodanowej - EWA LANGE

Wpływ terapii na gospodarkę lipidową i węglowodanową

Zalecenia żywieniowe

I.12. Modyfikacje dietetyczne wynikające ze sposobu leczenia przeciwnowotworowego, występujących objawów ubocznych tych terapii i fazy rozwoju nowotworu

Żywienie pacjentów ze stomią - KINGA BIERNACKA-STEFAŃSKA

Zalecenia dietetyczne dla osób ze stomią

Podstawowe zalecenia

Zalecenia w ileostomii

Powikłania występujące u osób ze stomią

Zaparcia

Biegunka

Gazy

Żywienie w trakcie chemio- i radioterapii - MAGDALENA JODKIEWICZ

Żywienie w anoreksji i niedożywieniu - DANUTA GAJEWSKA

Zalecenia dietetyczne dla pacjentów onkologicznych z jadłowstrętem i/lub utratą apetytu

Żywienie pacjentów niedożywionych

Konsekwencje niedożywienia

Zalecenia dietetyczne dla pacjentów niedożywionych

Energetyczność diety i podaż białka

Proporcje węglowodany – tłuszcze

Wielonienasycone kwasy tłuszczowe z rodziny n-3

Modyfikacje dietetyczne zalecane w profilaktyce i leczeniu niedożywienia u pacjentów onkologicznych

Żywienie w terminalnej fazie choroby nowotworowej - MAGDALENA JODKIEWICZ

Część II. Wsparcie żywieniowe leczenia przeciwnowotworowego

II.1. Suplementacja i możliwości zastosowania roślin leczniczych w dietoterapii chorób nowotworowych - Ewa Lange

Możliwości wykorzystania suplementacji we wspomaganiu dietoterapii chorób nowotworowych

Przykłady roślin leczniczych mogących znaleźć zastosowanie we wspomaganiu leczenia przeciwnowotworowego

Przykłady roślin leczniczych mogących znaleźć zastosowanie we wspomaganiu dietoterapii u osób leczonych przeciwnowotworowo

II.2. Zastosowanie preparatów do leczenia żywieniowego w dietoterapii chorób nowotworowych - Ewa Lange

II.3. Żywienie wspomagające odporność w dietoterapii chorób nowotworowych - Jacek Wilczak

Glutamina

Arginina

Wielonienasycone kwasy tłuszczowe n-3

Probiotyki, prebiotyki i postbiotyki

Beta-glukany

Podsumowanie

Część III. Zalecenia żywieniowe w dietoprofilaktyce wtórnej chorób nowotworowych

III.1. Zalecenia żywieniowe w dietoprofilaktyce wtórnej chorób nowotworowych - Dariusz Włodarek

Część IV. Przykładowe racje pokarmowe dla wybranych modyfikacji dietetycznych

IV.1. Dieta łatwostrawna - Kinga Biernacka-Stefańska

Przykładowe jadłospisy diety lekkostrawnej

IV.2. Dieta o zmniejszonym udziale tłuszczu - Kinga Biernacka-Stefańska

Zasady diety o zmniejszonym udziale tłuszczu

Przykładowe jadłospisy do wykorzystania w diecie o zmniejszonym udziale tłuszczu

IV.3. Dieta bezmleczna - Kinga Biernacka-Stefańska

Przykładowe jadłospisy, które mają zastosowanie w diecie bezmlecznej

IV.4. Dieta o zwiększonym udziale białka - Kinga Biernacka-Stefańska

Zasady diety wysokobiałkowej

Przykładowe jadłospisy w diecie o zwiększonym udziale białka

Część V. Fakty i mity żywieniowe

V.I. Fakty i mity żywieniowe - Anna Lewitt

Znaczenie rzetelnych informacji w procesie terapeutycznym

Wiarygodne źródła informacji dla pacjentów na temat leczenia, żywienia w trakcie terapii i dietoprofilaktyki chorób nowotworowych

Profesjonalne poradnictwo dietetyczne

Fakty i mity żywieniowe

Przegląd wybranych diet alternatywnych

Przypisy

I.1
Ocena sposobu żywienia
Dariusz Włodarek

Ocena sposobu żywienia osób chorujących na choroby nowotworowe jest niezwykle istotna zarówno z punktu widzenia żywieniowego, jak i medycznego.

Sposób żywienia to ilość i jakość spożytych produktów spożywczych, potraw i napojów z uwzględnieniem częstotliwości i czasu ich spożycia. Oceniając sposób żywienia, możliwe jest określenie:

/ aktualnego i przeszłego sposobu żywienia,

/ realizacji potrzeb żywieniowych chorego,

/ wyboru produktów i potraw oraz technik kulinarnych stosowanych do ich przygotowywania,

/ zwyczajów żywieniowych,

/ błędów żywieniowych.

Oceniając sposób żywienia osób chorujących na chorobę nowotworową, można określić jakość tego żywienia, jak również ilość spożywanej żywności, a tym samym – wartość odżywczą diety.

METODY JAKOŚCIOWE OCENY SPOSOBU ŻYWIENIA

Metody jakościowe oceny sposobu żywienia służą do uzyskania informacji dotyczących rodzaju produktów spożywczych występujących w żywieniu badanej osoby, częstotliwości ich spożycia, liczby posiłków w ciągu dnia, czasu, miejsca i okoliczności ich konsumowania oraz warunków przygotowania posiłków.

Wśród tego typu metod dostępne są indeksy jakości diety. Określa się w nich jakość diety za pomocą przyznanych punktów za pożądane jej cechy w odniesieniu do zaleceń żywieniowych. Cechami ocenianymi mogą być: liczba spożywanych porcji produktów zbożowych, mleka i przetworów mlecznych, warzyw i owoców, produktów mięsnych, ryb i innych produktów, odpowiedni udział energii z poszczególnych grup kwasów tłuszczowych, podaż białka, liczba posiłków, zawartość soli i inne cechy uwzględnione w indeksie. Sumaryczna liczba przyznanych punktów świadczy o jakości diety.

Istnieje wiele wskaźników jakości diety, przykładowo: indeks zdrowego jedzenia (HEI), indeks jakości racji pokarmowej (DQI), wskaźnik zdrowej diety (HDI), wskaźnik diety śródziemnomorskiej (MDS), wskaźnik piramidy żywienia (FPI), wskaźnik diety MIND, wskaźnik diety DASH. Metody punktowe mają charakter orientacyjny i pozwalają na wnioskowanie o prawidłowości racji pokarmowej. Zespół Behawioralnych Uwarunkowań Żywienia Komitetu Nauk o Żywieniu Człowieka Polskiej Akademii Nauk proponuje obliczanie indeksu prozdrowotnej diety (pHDI-10) oraz indeksu niezdrowej diety (nHDI-14) na podstawie danych uzyskanych z kwestionariusza do badania poglądów i zwyczajów żywieniowych KomPAN. Indeksy oblicza się przez sumowanie częstości spożycia wskazanych odpowiednio 10 i 14 grup żywności. W tabeli I.1 podano składowe indeksu prozdrowotnej diety, a w tabeli I.2 – składowe indeksu niezdrowej diety.

Tabela I.1. Zestawienie składowych indeksu prozdrowotnej diety (pHDI-10) w kwestionariuszu KomPAN (Gawęcki, 2014)

• pieczywo razowe

• kasza gryczana, płatki owsiane, makarony pełnoziarniste lub inne kasze gruboziarniste

• mleko

• fermentowane napoje mleczne

• sery twarogowe

• potrawy z mięsa białego

• ryby

• potrawy z nasion roślin strączkowych

• owoce

• warzywa

Tabela I.2. Zestawienie składowych indeksu niezdrowej diety (nHDI-14) w kwestionariuszu KomPAN (Gawęcki, 2014)

• pieczywo jasne

• ryż biały, makaron zwykły, drobne kasze

• żywność typu fast food

• mięsne lub mączne potrawy smażone

• masło jako dodatek do pieczywa lub potraw

• smalec jako dodatek do pieczywa lub potraw

• sery żółte

• wędliny, kiełbasy lub parówki

• potrawy z czerwonego mięsa

• słodycze

• konserwy mięsne

• słodzone napoje

• napoje energetyzujące

• napoje alkoholowe

METODA BADANIA CZĘSTOTLIWOŚCI SPOŻYCIA

Metoda badania częstotliwości spożycia jest metodą retrospektywną. Polega ona na wypełnianiu specjalnego formularza przez osobę badaną (w niektórych przypadkach przez jej bezpośredniego opiekuna) lub przez osobę badającą. Zbierane są informacje dotyczące częstotliwości spożycia produktów w określonym czasie (dni, tygodnie, miesiące) oraz receptury dań. Lista produktów w kwestionariuszu może obejmować od kilku do kilkunastu artykułów spożywczych, zależnie od rodzaju informacji, które mają być pozyskane. Ostatecznie możliwe staje się określenie częstości spożycia produktów i napojów w określonym okresie, a także ustalenie, których produktów pacjent unika, a które spożywa zbyt często oraz czy skład diety jest różnorodny, czy monotonny.

Zespół Behawioralnych Uwarunkowań Żywienia Komitetu Nauk o Żywieniu Człowieka Polskiej Akademii Nauk opracował kwestionariusz – KomPAN – do badania poglądów i zwyczajów żywieniowych dla osób od 16. do 65. roku życia. Kwestionariusz ten w części A zawiera pytania dotyczące zwyczajów żywieniowych, w części B – pytania dotyczące częstości spożycia żywności, w części C – pytania dotyczące poglądów na temat żywności i żywienia, a w części D – pytania dotyczące stylu życia i danych osobowych. Część B zawiera 33 pytania o częstość spożycia produktów i napojów.

Metoda badania częstotliwości spożycia pozwala również na uzyskanie informacji co do ilości zjadanych produktów i potraw przez przyjęcie standardowych wielkości konsumowanych porcji (filiżanka, kromka, szklanka, średni owoc) lub pytanie o ich wielkość lub objętość. W tym przypadku, aby właściwie określić wielkość porcji, stosuje się fotografie wzorów miar domowych lub przykładowych racji żywnościowych.

Uzyskanie informacji o wielkości porcji oraz częstotliwości ich spożycia pozwalają na wyliczenie ilości spożytych produktów i wypitych napojów w określonym czasie.

METODA BIEŻĄCEGO NOTOWANIA

Metoda bieżącego notowania jest metodą prospektywną i polega na zapisywaniu przez badaną osobę lub jej opiekuna ilości spożytych produktów spożywczych oraz wypitych napojów z uwzględnieniem pory ich spożycia (tabela I.3). Uzyskane informacje pozwalają na ocenę jakości diety, ilości spożytej żywności i określenie jej wartości odżywczej. Notowania przeprowadza się w czasie do 1 do 14 dni. Osoba wykonująca notowanie powinna być poinstruowana o sposobie prowadzenia zapisu spożycia żywności. Zapis ten powinien zawierać:

/ godzinę spożycia posiłku,

/ miejsce spożycia posiłku (np. dom, restauracja),

/ skład produktowy posiłku,

/ wielkość porcji,

/ opis użytych produktów (np. produkt light, zawartość tłuszczu),

/ sposób przygotowania produktów i dań,

/ zapis receptur potraw.

Ilość spożytej żywności można określić w miarach domowych, handlowych lub w jednostkach wagowych i objętościowych. Należy również uwzględnić stosowane suplementy diety (ich ilość i nazwy handlowe). W celu dobrego zrozumienia zasad prowadzenia notowania można przekazać pacjentowi przykładowo wypełniony kwestionariusz. Po otrzymaniu notowania należy razem z osobą je wykonującą wyjaśnić niejasne zapisy.

Stosowanie tej metody pozwala na bieżący zapis konsumowanej żywności, co zmniejsza ryzyko pominięcia spożytych posiłków lub potraw. Kilkudniowy czas trwania zapisu pozwala na określenie zwyczajowego spożycia i uwzględnienie rzadziej zjadanych produktów oraz zmienności spożycia. Należy pamiętać, że prowadzenie bieżącego notowania spożycia żywności jest czasochłonne, co może wpływać na rzetelność zapisu, szczególnie jeśli czas jego trwania jest dłuższy niż 7 dni.

Dość powszechnie stosowaną metodą oceny sposobu żywienia jest trzydniowe bieżące notowanie. Należy poinformować pacjenta, że dwa dni powinny być dniami typowymi (powszednie dni w tygodniu), a jeden dniem świątecznym. Dni nie powinny bezpośrednio następować po sobie.

Tabela I.3. Przykładowy kwestionariusz bieżącego notowania

Data …………………… Dzień tygodnia ……………………

Posiłek (i miejsce jego spożycia)

Godzina

Spożyte produkty, potrawy, napoje (sposób przyrządzenia produktów i potraw)

Wielkość porcji (w miarach domowych, handlowych lub gramach/mililitrach)

……………………………

…………

……………………………

……………………………

……………………………

…………

……………………………

……………………………

……………………………

…………

……………………………

……………………………

METODA WYWIADU O SPOŻYCIU W CIĄGU OSTATNICH 24 GODZIN

Metoda wywiadu o spożyciu w ciągu ostatnich 24 godzin jest metodą retrospektywną. Polega ona na zebraniu informacji od osoby badanej (czasami jest to osoba będąca opiekunem tej osoby) o rzeczywistym spożyciu produktów, potraw i napojów w ciągu ostatnich 24 godzin. Zbierane są takie informacje, jak ilość i rodzaj zjedzonych produktów i wypitych napojów, sposób przygotowania spożytych produktów i potraw oraz skład potraw. Wielkość porcji określa się w miarach domowych, handlowych lub w jednostkach wagowych i objętościowych. W trakcie przeprowadzania wywiadu żywieniowego należy unikać sugerowania pacjentowi poszczególnych posiłków, takich jak śniadanie, obiad czy kolacja. Właściwsze jest określanie pory dnia spożywania poszczególnych pokarmów. Wielkość spożycia zebrana tą metodą może być niedoszacowana, a dokładność zebranych informacji zależy od pamięci ankietowanej osoby. Metoda informuje o aktualnym żywieniu i nie dostarcza informacji o zwyczajowym żywieniu. Jeśli wywiad będzie powtarzany w różnych dniach tygodnia (jednak nienastępujących po sobie), będzie pozwalał na określenie również zwyczajowego spożycia.

Uzyskane informacje, dotyczące ilości spożytego pożywienia w określonym czasie, pozwalają na obliczenie wartości odżywczej diety i określenie realizacji potrzeb żywieniowych badanej osoby. Do obliczeń wartości energetycznej diety oraz podaży makro- i mikroskładników wykorzystuje się specjalne programy komputerowe. Istotne jest, aby zawierały one bazę wartości odżywczej produktów spożywczych właściwą dla kraju, w którym żyje badana osoba. W Polsce wykorzystywane są w tym celu Tabele składu i wartości odżywczej żywności opracowane przez Hannę Kuchanowicz, Beatę Przygodę, Irenę Nadolną oraz Krystynę Iwanow. W niektórych programach możliwe jest rozszerzanie bazy danych o informacje dotyczące składu konkretnych produktów i potraw, które są podawane przez producentów żywności. Niektóre dostępne programy komputerowe wykorzystują bazy składu i wartości odżywczej żywności opracowane w innych krajach. Należy pamiętać, że zawarty w nich skład produktów może różnić się od składu produktów dostępnych na rynku polskim.

Oddzielnym problemem jest ocena wielkości spożycia produktów spożywczych wchodzących w skład potraw. W tym celu można pozyskiwać od osób badanych informacje dotyczące receptur potraw lub posługiwać się standardowymi recepturami, które znajdują się w tabelach składu i wartości odżywczej żywności oraz są uwzględniane w programach komputerowych.

Obliczoną wartość energetyczną i odżywczą racji pokarmowej pacjenta odnosi się do wartości referencyjnych zawartych w aktualnych normach żywienia. Pod koniec 2020 roku ukazała się ostatnia nowelizacja norm żywienia dla populacji polskiej wydana przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. Należy zaznaczyć, że normy żywienia przeznaczone są dla osób zdrowych o przeciętnej aktywności fizycznej. W przypadku osób przewlekle chorych, w tym osób chorujących na nowotwór, należy mieć na uwadze, że potrzeby żywieniowe mogą być zmienione, a zapotrzebowanie na wybrane składniki pokarmowe może być zwiększone lub zmniejszone, w zależności od przebiegu choroby, jej zaawansowania, istniejących powikłań i schorzeń współistniejących.

W normach żywienia zapotrzebowanie na energię zostało ustalone na poziomie średniego zapotrzebowania (EER – estimated energy requirement) określającym średnie zapotrzebowanie osób w danej grupie. Dla tłuszczu i węglowodanów zostały określone referencyjne zakresy spożycia (RI – reference intake) wyrażone jako odsetek zapotrzebowania na energię. Natomiast normy na białko i pozostałe składniki odżywcze zostały ustalone na poziomie średniego zapotrzebowania (EAR – estimated average requirement) określającym zapotrzebowanie odpowiednie dla połowy osób z określonej grupy na poziomie zalecanego spożycia (RDA – recommended dietary allowance) określającym pokrycie zapotrzebowania prawie wszystkich osób w danej grupie. Warto zaznaczyć, że przy ocenie spożycia indywidualnego poziom EAR służy do oceny prawdopodobieństwa, czy zwyczajowe spożycie jest niedostateczne lub nadmierne, i jest uznawany za podstawowy miernik do oceny indywidualnego spożycia. Z kolei poziom RDA jest przydatny do oceny, czy zwyczajowe spożycie u osób indywidualnych jest na poziomie lub powyżej poziomu RDA, czyli czy występuje niskie prawdopodobieństwo niedostatecznego spożycia, zwłaszcza u osób narażonych na skutki niedoborów. W przypadku braku wystarczających danych do ustalenia norm EAR i RDA stosowany jest poziom wystarczającego spożycia (AI – adeqate intake). Poziom AI jest stosowany do oceny, czy osoby o zwyczajowym spożyciu składnika pokarmowego równym lub większym od tego poziomu mają niskie prawdopodobieństwo niedostatecznego spożycia.

Dodatkowo w normach żywienia podano również wartości górnych tolerowanych poziomów spożycia (UL – tolerable upper intake level) dla witamin i składników mineralnych. UL jest to maksymalny poziom spożycia składnika pokarmowego ze wszystkich źródeł (żywność, suplementy), który nie powoduje niekorzystnych skutków zdrowotnych u prawie wszystkich osób. Warto zaznaczyć, że UL nie jest normą żywieniową, jest jednak wykorzystywany przy planowaniu i ocenie spożycia. Realizację norm żywieniowych niejednokrotnie wyliczają specjalistyczne „dietetyczne” programy komputerowe. Należy tylko zwracać uwagę, czy wykorzystywane są w nich najnowsze normy żywienia i uwzględniać indywidualne wymagania dla osób chorych.

Piśmiennictwo

1. Gawęcki J. (red.): Kwestionariusz do badania poglądów i zwyczajów żywieniowych oraz procedura opracowania danych. Wydawnictwo Komitetu Nauki o Żywieniu Człowieka Polskiej Akademii Nauk, Warszawa 2014 (dostępny na stronie: www.knozc.pan.pl).

2. Gronowska-Senger A.: Zarys oceny żywienia. Wydawnictwo SGGW, Warszawa 2009.

3. Jarosz M., Bułhak-Jachymczyk B. (red.): Normy żywienia człowieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.

4. Jarosz M., Rychlik E., Stoś K., Charzewska J. (red.): Normy żywienia 2020. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2020.

5. Kuchanowicz H., Przygoda B., Nadolna I., Iwanow K.: Tabele składu i wartości odżywczej żywności. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2020.

6. Roszkowski W.: Ocena sposobu żywienia. W: W. Roszkowski (red.): Podstawy nauki o żywieniu człowieka. Wydawnictwo SGGW, Warszawa 2008.

I.2
Ocena stanu odżywienia
Andrzej W. Szawłowski

Ocena stanu odżywienia chorego na nowotwór stanowi wytyczną do opracowania planu interwencji żywieniowej w ramach przygotowań do specyficznego leczenia onkologicznego (chirurgia, chemioterapia, radioterapia) w formie monoterapii lub skojarzonego leczenia. Dla zachowania prawidłowych funkcji przewodu pokarmowego, a także ze względów psychologicznych, dopóki umożliwia to stan chorego, należy zalecać odpowiednie odżywianie drogą naturalną. Jeżeli zaś z medycznych względów jest lub staje się to niemożliwe, wprowadza się odżywianie poza- i/lub dojelitowe, które może być przy braku przeszkód w doustnej podaży uzupełnione specjalnymi odżywkami. Ocena stanu odżywienia, korygowana na bieżąco podczas leczenia onkologicznego, stanowi również podstawę do zastosowania właściwej diety, mającej na celu poprawę stanu odżywienia pacjenta samodzielnie lub przy pomocy dietetyka w ramach poradnictwa podczas rekonwalescencji po leczeniu.

Obecnie w krajach Unii Europejskiej, czyli także w Polsce, wszyscy hospitalizowani w ramach ubezpieczenia zdrowotnego chorzy, w tym chorzy z nowotworami złośliwymi, muszą mieć wykonane przed rozpoczęciem leczenia przesiewowe badanie oceny stanu odżywienia. W Polsce wynika to z rozporządzenia Ministra Zdrowia (ostatnia nowelizacja 22 listopada 2013 roku), które ustala nakaz przeprowadzenia przesiewowych badań celem zwiększenia wykrywalności niedożywienia i w tym celu w każdej historii choroby jest wymóg wypełnienia specjalnej zakładki temu poświęconej. Taki obowiązek wynika stąd, że w onkologii niedożywienie i/lub nowotworowe wyniszczenie jest złym prognostycznym czynnikiem co do możliwości skutecznego leczenia z intencją wyleczenia lub paliatywnego leczenia chorego na złośliwy nowotwór. Ocenę stanu odżywienia należy powtórzyć w przypadku pogorszenia stanu zdrowia.

W ocenie stanu odżywienia stosuje się 3 podstawowe wskaźniki: biochemiczne, antropometryczne i immunologiczne. Przedstawiono je zbiorczo w tabeli I.4 na podstawie podstawowych badań, które mogą być wykonane w każdym szpitalu niezależnie od poziomu referencyjności.

Tabela I.4. Ocena stanu odżywienia uwzględniająca podstawowe wskaźniki antropometryczne, biochemiczne i immunologiczne

Stan odżywienia

Ubytek masy ciała (mc.) jako % prawidłowej mc.

Albumina (g/100 ml)

Prealbumina (g/100 ml)

Całkowita liczba limfocytów (w 1 mm^3 krwi)

Prawidłowy

< 5

> 3,5

> 20

> 1500

Niedożywienie:

• lekkie

• umiarkowane

• ciężkie

5–10

10–15

> 15

3,1–3,4

2,5–3,0

< 2,5

15–20

7,5–14

< 7,5

1200–1499

800–1199

< 800

Według Szawłowski A.W., Talarek M.: Zaburzenia odżywiania i zasady terapii żywieniowej u chorych na nowotwory. W: A. Jeziorski, A.W. Szawłowski, E. Towpik (red.): Chirurgia onkologiczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, tom 1 – za zgodą Wydawcy i Autorów.

Przy przyjmowaniu chorego do szpitala podczas zbierania wywiadu należy ocenić:

> Czy doszło do niezamierzonego ubytku masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy – jeśli przekracza on 10% dotychczasowej masy ciała, jest to czuły wskaźnik, pozwalający przewidzieć dalszy, często powikłany przebieg nowotworu. Należy dodać, że w starszym wieku ubytek masy ciała powyżej 7,5% jest już ubytkiem bardzo niebezpiecznym. Ubytek masy ciała wyraża się w procentach prawidłowej (dotychczasowej) masy ciała według wzoru:

mc. – masa ciała.

> Czy nie było zaburzeń w przyjmowaniu pokarmów w ostatnim okresie (utrata apetytu, zaburzenia przełykania – dysfagia, poposiłkowe wymioty).

> Jaka jest aktualnie masa ciała na podstawie wskaźnika BMI (body mass index) obliczonego według wzoru:

BMI (kg/m^2) = mc. (kg) : wzrost (m^2)

W ocenie stanu odżywienia stosuje się poniższe kryteria BMI:

> 40,0 = otyłość III stopnia (bardzo duża, zwana też olbrzymią);

35,0–39,9 = otyłość II stopnia (duża lub poważna);

30,0–34,9 = otyłość I stopnia;

25,0–29,9 = nadwaga;

18,5–24,9 = zakres normy;

17,0–18,4 = niedożywienie (I stopień szczupłości, niewielkie ryzyko niedożywienia);

16,0–16,9 = niedożywienie umiarkowane (II stopień szczupłości – malnutrition);

< 16,7 = III stopień szczupłości – poważne (duże) niedożywienie (ancer cahexia).

> Ocenić ciężkość schorzenia (nowotworu) i ryzyko niedożywienia związane z leczeniem:

– leczenie skojarzone (chemioterapia + radioterapia + chirurgia) lub

– monoterapia.

W litych nowotworach, takich jak m.in. nowotwory układu pokarmowego, chirurgia jest główną metodą leczenia z podziałem na operacje:

/ małe – nowotwory skóry, piersi, tkanek miękkich/kości (ryzyko małe/brak ryzyka);

/ średnie – nowotwory głowy/szyi, mózgu, ginekologiczne, urologiczne, nadnercza, śledziony (ryzyko średnie);

/ duże – nowotwory układu pokarmowego, klatki piersiowej (ryzyko poważne).

Ryzyko rozwoju niedożywienia wzrasta zdecydowanie w przebiegu leczenia skojarzonego.

Europejskie Towarzystwo Żywienia Poza- i Dojelitowego (ESPEN – European Society of Parenteral and Enteral Nutrition) i polskie towarzystwa naukowe w dziedzinie żywienia i metabolizmu (POLSPEN – Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu oraz PTŻK – Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego) rekomendują, a w ślad za nimi Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) zalecają wykonanie przesiewowej oceny stanu odżywienia u hospitalizowanych chorych na podstawie ankiety NRS-2002 (nutritional screening risk) przedstawionej w zmodyfikowanej (uproszczonej) formie w tabeli I.5 oraz stosowanej wcześniej i dotychczas subiektywnej globalnej oceny stanu odżywienia (SGA – subjective global assessment) przedstawionej w zmodyfikowanej (uproszczonej) formie w tabeli I.6. Obie ankiety stanowią obecnie części składowe historii chorób hospitalizowanych chorych i wymagają wypełnienia, aby hospitalizację rozliczył NFZ.

Tabela I.5. Ankieta NRS-2002 (zmodyfikowana)

Zaburzenia stanu odżywienia

Zwiększone zapotrzebowanie

Punkty

Opis

Punkty

Opis

0

• bez ubytku masy ciała

• odżywia się normalnie

0

• normalne potrzeby żywieniowe

1

• ubytek 5–10% masy ciała/3 miesiące

• obecnie przyjmuje 50–75% pokarmu

1

• przewlekłe choroby internistyczne

2

• ubytek 10–15% masy ciała/3 miesiące

• 18,5 < BMI < 20,5

• obecnie przyjmuje 25–50% pokarmu

2

• rozległa operacja w jamie brzusznej

• udar

3

• ubytek > 15% masy ciała/3 miesiące

• obecnie przyjmuje 0–25% pokarmu

3

• leczenie w oddziale intensywnej terapii

1

• wiek > 70 lat

Suma:

Według Szawłowski A.W., Talarek M.: Zaburzenia odżywiania i zasady terapii żywieniowej u chorych na nowotwory. W: A. Jeziorski, A.W. Szawłowski, E. Towpik (red.): Chirurgia onkologiczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, tom 1 – za zgodą Wydawcy i Autorów.

Tabela I.6. Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia – SGA (zmodyfikowana)

SGA A

SGA B

SGA C

Kategoria

prawidłowy stan odżywienia

umiarkowane niedożywienie

ciężkie niedożywienie

Masa ciała

bez ubytku masy ciała

ubytek < 5% masy ciała w ciągu miesiąca lub < 10% w ciągu 6 miesięcy

ubytek > 5% masy ciała w ciągu miesiąca lub > 10% w ciągu 6 miesięcy

Przyjmowanie pokarmów

bez zmian w ostatnim okresie

zmniejszenie przyjmowania pokarmów

wyraźne zmniejszenie przyjmowania pokarmów

Objawy związane z przyjmowaniem pokarmów

brak objawów

nieznaczne

znaczne

Funkcjonowanie

prawidłowe

umiarkowane upośledzenie w codziennym funkcjonowaniu

znaczne upośledzenie w codziennym funkcjonowaniu

Badanie fizykalne

bez odchyleń

niewielki ubytek tkanki podskórnej i mięśniowej

znaczny ubytek tkanki podskórnej i mięśniowej, możliwe obrzęki

Według Szawłowski A.W., Talarek M.: Zaburzenia odżywiania i zasady terapii żywieniowej u chorych na nowotwory. W: A. Jeziorski, A.W. Szawłowski, E. Towpik (red.): Chirurgia onkologiczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, tom 1 – za zgodą Wydawcy i Autorów.

Interpretacja oceny stanu odżywienia:

/ wynik poniżej 3 punktów w skali NRS-2002 i/lub wynik A w skali SGA: powtórzyć ocenę za tydzień;

/ wynik 3 punkty lub więcej w skali NRS-2002 i/lub B/C w skali SGA: dokonać szczegółowej oceny stanu odżywienia i wdrożyć interwencję żywieniową, której rodzaj zależy od szczegółowej oceny stanu odżywienia.

W ramach szczegółowej oceny stanu odżywienia można korzystać z parametrów antropometrycznych, takich jak:

/ pomiar obwodu ramienia w połowie długości;

/ pomiar grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym;

/ analiza składu ciała metodą bioimpedancji;

/ badanie dynamometryczne siły mięśniowej.

Należy również wykonać bardziej szczegółowe biochemiczne badania w surowicy krwi obwodowej:

/ stężenie prealbumin i albumin (zwrócić uwagę na hematokryt, bo u chorych odwodnionych wynik może być prawidłowy, czyli fałszywie pozytywny, co może sugerować prawidłowy stan odżywienia);

/ stężenie białka całkowitego;

/ stężenie cholesterolu całkowitego (w niedożywieniu spadek stężenia poniżej wartości referencyjnych);

/ parametry nerkowe (stężenie mocznika, kreatyniny);

/ parametry czynności wątroby (GOT – aminotransferaza asparaginianowa, GPT – aminotransferaza alaninowa, GGPT – gamma-glutamylotranspeptydaza, fosfataza alkaliczna, bilirubina);

/ stężenie elektrolitów;

/ oznaczenie stężenia witamin (A, D, E, K, C);

/ oznaczenie stężenia pierwiastków śladowych (szczególnie selenu, cynku).

PODSUMOWANIE

Po przyjęciu chorego do szpitala lekarz zajmujący się nim zobowiązany jest do przesiewowej oceny stanu odżywienia na podstawie zawartych w historii choroby skal NRS-2002 i SGA. Jeśli stwierdza się niedożywienie, stanowi to wytyczną do bardziej szczegółowej oceny stanu niedożywienia i opracowania planu interwencji żywieniowej przed wdrożeniem specyficznego leczenia onkologicznego, a także zaplanowania właściwej diety do stosowania w fazie leczenia onkologicznego i do kontynuacji w warunkach domowych po wypisie ze szpitala.

Piśmiennictwo

1. Charzewska J., Chabros E., Pachocka I.: Ocena stanu odżywienia. W: M. Jarosz (red.): Dietetyka. Żywność, żywienie w prewencji i leczeniu. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2016–2019.

2. Matras P.: Ocena stanu odżywienia u chorych onkologicznych. W: A.W. Szawłowski, J. Gromadzka-Ostrowska, P. Paluszkiewicz, M. Słodkowski, J. Sobocki (red.): Żywienie w chorobach nowotworowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2020.

3. Szawłowski A.W., Talarek M.: Zaburzenia odżywiania i zasady terapii żywieniowej u chorych na nowotwory. W: A. Jeziorski, A.W. Szawłowski, E. Towpik (red.): Chirurgia onkologiczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, tom 1.

4. Szawłowski A.W.: Konsekwencje żywieniowe leczenia onkologicznego. W: A.W. Szawłowski, J. Gromadzka-Ostrowska, P. Paluszkiewicz, M. Słodkowski, J. Sobocki (red.): Żywienie w chorobach nowotworowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2020.

5. Szawłowski A.W.: Wskazania do leczenia żywieniowego w onkologii. W: A.W. Szawłowski, J. Gromadzka-Ostrowska, P. Paluszkiewicz, M. Słodkowski, J. Sobocki (red.): Żywienie w chorobach nowotworowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2020.

I.3
Ocena stanu zdrowia i jakości życia
Danuta Gajewska

Zdrowie jest najwyższą wartością człowieka, bez względu na miejsce zamieszkania, pochodzenie etniczne, warunki ekonomiczne, socjalne, poglądy polityczne czy wyznawaną religię. Ocena stanu zdrowia pacjentów onkologicznych oraz kompetentna opieka medyczna stanowią podstawę skuteczności całego procesu terapeutycznego. W zależności od rodzaju nowotworu lista niezbędnych badań diagnostycznych jest zróżnicowana, może wymagać zastosowania kilku metod i współpracy wielu specjalistów. Ocena stanu klinicznego pacjentów onkologicznych obejmuje szczegółowy wywiad, badania przedmiotowe oraz badania podmiotowe. W diagnostyce onkologicznej wykorzystuje się między innymi metody biochemiczne, morfologiczne, cytogenetyczne, patomorfologiczne oraz obrazowe.

Kompleksowa ocena stanu zdrowia pacjentów onkologicznych, obok oceny stanu klinicznego, wymaga także oceny stanu odżywienia oraz oceny jakości życia.

DEFINICJA JAKOŚCI ŻYCIA

Jakość życia to pojęcie wielowymiarowe, odnoszące się do wielu obszarów codziennego funkcjonowania pacjentów. Ocena jakości życia pacjentów onkologicznych należy do bardzo ważnych parametrów oceny ich stanu zdrowia oraz efektywności stosowanego leczenia. Tym bardziej, że choroba nowotworowa jest uznawana za jedno z najbardziej stresogennych schorzeń przewlekłych, a stosowane metody leczenia powodują wiele skutków ubocznych, wpływając tym samym na samopoczucie i jakość życia chorego. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO – World Health Organization) definiuje jakość życia jako sposób postrzegania swojej pozycji w życiu w kontekście kulturowym i systemów wartości, w których żyje dana osoba, oraz w odniesieniu do celów, oczekiwań i standardów wynikających z uwarunkowań środowiskowych. Jakość życia jest pojęciem uniwersalnym, obejmującym wiele czynników, które w istotny sposób wpływają na życie jednostki. Natomiast jakość życia związana ze zdrowiem obejmuje tylko te czynniki, które są częścią zdrowia jednostki.

W medycynie jakość życia definiowana jest w odniesieniu do stanu zdrowia osób chorych oraz na podstawie wielowymiarowej koncepcji zdrowia. Jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia (HRQOL – health related quality of life) determinowana jest występującymi chorobami przewlekłymi, dysfunkcjami w zakresie zdrowia fizycznego i psychicznego oraz procesem starzenia się.

Jakość życia pacjentów onkologicznych najczęściej mierzona jest subiektywnie, czyli w wymiarze postrzegania stanu zdrowia przez samego chorego. Z punktu widzenia pacjenta zdecydowanie bardziej istotne są subiektywne odczucia, dotyczące np. zmniejszenia poziomu bólu, niż obiektywne markery stanu zdrowia (np. obniżenie stężenia glukozy czy cholesterolu). Jakość życia chorych, leczonych z powodu choroby nowotworowej, jest także parametrem zmieniającym się w czasie. Z badań prowadzonych przez Ravasco i współpracowników w 2004 roku wynika, że na jakość życia pacjentów onkologicznych wpływa wiele czynników, w tym lokalizacja raka (30%), podaż pokarmu (20%), utrata masy ciała (30%), chemioterapia (10%), operacja (6%), czas trwania choroby (3%) oraz stopień zaawansowania choroby (1%). Badania dotyczące oceny jakości życia pacjentów onkologicznych powinny być prowadzone na wszystkich etapach leczenia choroby, począwszy od rozpoznania (tabela I.7).

Jakość życia osób chorych analizuje się w dwóch wymiarach: wewnętrznym (dobre samopoczucie pacjenta) i zewnętrznym (dobre samopoczucie pacjenta w stosunku do innych). Badania nad jakością życia w chorobach nowotworowych stanowią źródło istotnych informacji medycznych, uzupełniających badania diagnostyczne i laboratoryjne, dlatego powinny obejmować wszystkie wymiary funkcjonowania chorego, w tym:

/ ogólne postrzeganie zdrowia (samoocena stanu zdrowia);

/ zdrowie fizyczne (sprawność ruchowa chorego, ograniczenia w poruszaniu się, konieczność pomocy w podstawowych czynnościach);

/ zdrowie psychiczne i emocjonalne (funkcje poznawcze, rodzaj i nasilenie emocji, pamięć i koncentracja, zdolność panowania nad emocjami);

/ sytuację społeczną i warunki ekonomiczne chorego (funkcjonowanie w rolach społecznych w odniesieniu do rodziny i pracy, kontakty i interakcje z bliskimi i znajomymi, izolacja społeczna).

Tabela I.7. Korzyści wynikające z oceny jakości życia pacjentów onkologicznych

Ocena jakości życia chorych po rozpoznaniu choroby nowotworowej

• pozwala na ocenę, w jaki sposób postawienie diagnozy wpływa na samopoczucie pacjenta oraz jego relacje z otoczeniem; powszechne przekonanie o nieuleczalności choroby nowotworowej powoduje duże obciążenie psychiczne już na etapie postawienia diagnozy

• pozwala na ustalenie relacji pomiędzy oczekiwaniami i dążeniami osób chorych a ich rzeczywistymi doświadczeniami

Ocena jakości życia chorych w trakcie leczenia

• pozwala zrozumieć, jak proces leczenia wpływa na różne aspekty życia chorych i ich rodzin

• pozwala ocenić zmiany stanu zdrowia chorego zachodzące w procesie leczenia

• pozwala na dostosowanie prowadzonej terapii do indywidualnych potrzeb pacjenta i optymalizację leczenia, zgodnie z jego oczekiwaniami

• ułatwia rozwiązywanie istotnych dla terapii problemów psychosocjalnych

• ułatwia podejmowanie decyzji dotyczących terapii

• ułatwia komunikację pomiędzy pacjentem a personelem medycznym

Ocena jakości życia chorych po zakończonym leczeniu

• pozwala na ocenę wpływu stosowanego leczenia na poczucie dobrostanu fizycznego i psychicznego pacjentów; niektóre metody leczenia raka (np. mastektomia) prowadzą do istotnych zmian w zakresie fizjologicznego funkcjonowania pacjenta, wpływając na postrzeganie własnego ciała, sytuację życiową i samoocenę

• umożliwia porównanie korzyści wynikających z leczenia pacjenta z niekorzystnymi konsekwencjami

• może przyczyniać się do tworzenia nowych i doskonalenia już istniejących standardów terapeutycznych

• może wskazywać, jakie interwencje wspomagające mogą uzupełnić leczenie onkologiczne

• w skali globalnej pozwala kształtować politykę zdrowotną

METODY OCENY JAKOŚCI ŻYCIA

Pomiar jakości życia pacjentów onkologicznych może wymagać stosowania wielu różnych narzędzi. Najczęściej stosuje się wystandaryzowane kwestionariusze, uwzględniające specyfikę choroby, jak również ogólne aspekty jakości życia chorych. Narzędzia te powinny mieć charakter wielowymiarowy i oceniać wiele obszarów funkcjonowania chorego. Wybór odpowiedniego narzędzia badawczego do oceny jakości życia zależy od celu prowadzonego badania, koncepcji jakości życia, założeń metodycznych oraz możliwości współpracy z pacjentem. Osoby prowadzące badania muszą w pierwszej kolejności brać pod uwagę dobro pacjenta. Badania jakości życia nie mogą być uciążliwe dla chorego. Przykłady zwalidowanych narzędzi, wykorzystywanych do oceny jakości życia pacjentów leczonych z powodu choroby nowotworowej, zamieszczono w tabeli I.8. Na ich podstawie możliwe jest uzyskanie profilu zdrowia pacjenta oraz szczegółowego obrazu jego dobrostanu. Niektóre kwestionariusze zostały przetłumaczone na język polski.

Tabela I.8. Wybrane narzędzia do oceny jakości życia pacjentów onkologicznych

Rodzaj narzędzia

Analizowany wymiar zdrowia

European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality-of-life Questionnaires Core-30 (EORTC QLQ-C30)

składa się z 30 pytań pozwalających ocenić jakość życia pacjentów w zakresie ogólnego stanu zdrowia, w tym funkcjonowania: fizycznego, czynnościowego, emocjonalnego, społecznego i poznawczego oraz objawów (zmęczenie, ból, nudności i wymioty, duszności, zaburzenia snu, zaparcia, biegunki i poziom zadowolenia z sytuacji finansowej)

Skala EORTC QLQ-LC13

obejmuje objawy lub problemy w zakresie funkcjonowania układu oddechowego, występowania kaszlu, wykrztuszania krwi, występowania zadyszki w czasie odpoczynku i wysiłku, bólu w obrębie jamy ustnej lub języka, problemów z połykaniem, odczuwania mrowienia w rękach lub stopach, wypadania włosów oraz bólów w klatce piersiowej, ramieniu lub barku i w innych częściach ciała

WHO Quality of Life (WHOQOL)-100

pozwala ocenić funkcjonowanie w różnych dziedzinach życia, satysfakcję i poczucie szczęścia, spełnienia własnych celów i oczekiwań w określonych warunkach kulturowych

Rotterdam Symptom Checklist (RSCL)

39-punktowe narzędzie do pomiaru jakości życia pacjentów onkologicznych; obejmuje cztery dziedziny: skalę objawów fizycznych, skalę objawów psychicznych, poziom aktywności i ogólną jakość życia

Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G)

27 stwierdzeń pozwalających ocenić funkcjonowanie pacjenta w następujących 4 obszarach: zdrowie fizyczne, samopoczucie społeczne/rodzinne, samopoczucie emocjonalne i funkcjonalne

Kwestionariusz SF-36 (Short Form Health Survey)

36 pytań obejmujących 8 kategorii: funkcjonowanie fizyczne, ograniczenia z powodu zdrowia fizycznego, odczuwanie bólu, ogólne poczucie zdrowia, witalność, funkcjonowanie socjalne, funkcjonowanie emocjonalne i zdrowie psychiczne

WHOQOL-BREF World Health Organization Quality of Life assessment questionnaire-BREF

26 pytań oceniających 4 wymiary jakości życia: fizyczne aspekty funkcjonowania, psychologiczne aspekty funkcjonowania, poziom niezależności, funkcjonowanie społeczne i środowiskowe; ogólna ocena jakości życia i własnego zdrowia

Euro-Quality of Life Questionnaire (EQ-5D)

obejmuje ocenę jakości życia w 5 kategoriach: sprawność fizyczna, samoopieka, codzienna aktywność, ból i dyskomfort, niepokój i przygnębienie; dodatkowo skala analogowa (0–100), na której pacjent ocenia aktualny stan zdrowia

Visual Analoque Score (VAS)

skala natężenia bólu, w której chory ocenia natężenie bólu od 1 do 10

W ocenie jakości życia osób przewlekle chorych obserwuje się zjawisko definiowane jako „paradoks zadowolenia”. Fenomen ten polega na tym, że osoba chora, mimo obiektywnie niekorzystnych warunków życia, wysoko ocenia jego jakość.

Piśmiennictwo

1. Arensberg M.B., Besecker B., Weldishofer L. et al: Commentary: Quality nutrition care is integral to the Oncology Care Mode. Supportive Care in Cancer, 2021; 29: 7139–7142.

2. Bjelic-Radisic V., Cardoso F., Cameron D. et al: An international update of the EORTC questionnaire for assessing quality of life in breast cancer patients: EORTC QLQ-BR45. Annals of Oncology, 2020; 31(2): 283–288. doi: 10.1016/j.annonc.2019.10.027

3. Cai T., Verze P., Johansen B.T.E.: The Quality of Life Definition: Where Are We Going? Uro J. Urol., 2021; 1: 14–22.

4. Centers for Medicare & Medicaid Services (2021): Oncology Care Model. Dostępne on-line: https://innovation.cms.gov/innovation-models/oncology-care

5. Gillis C., Hasil L., Kasvis P., Bibby N. et al: Nutrition Care Process Model Approach to Surgical Prehabilitation in Oncology. Front. Nutr., 2021; 8: 644706. doi: 10.3389/fnut.2021.644706

6. Gliwska E., Guzek D., Przekop Z. et al: Quality of Life of Cancer Patients Receiving Enteral Nutrition: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Nutrients, 2021; 13: 4551. https://doi.org/10.3390/nu13124551

7. Imran M., Al-Wassia R., Alkhayyat S.S. et al: Assessment of quality of life (QoL) in breast cancer patients by using EORTC QLQ-C30 and BR-23 questionnaires: A tertiary care center survey in the western region of Saudi Arabia. PLoS ONE, 2019; 14: e0219093.

8. Levin R.: Nutrition risk screening and assessment of the oncology patient. W: M. Leser, N. Ledesma, S. Bergerson et al. (red): Oncology Nutrition for Clinical Practice. Oncology Nutrition Dietetic Practice Group, 2018; 25–32.

9. Lis C.G., Gupta D., Lammersfeld C.A. et al: Role of nutritional status in predicting quality of life outcomes in cancer – a systematic review of the epidemiological literature. Nutrition Journal, 2012; 11: 27.

10. Ravasco P., Monteiro-Grillo I., Vidal P.M. et al: Cancer: disease and nutrition are key determinants of patients’ quality of life. Support Care Cancer, 2004; 12(4): 246–252.

11. de Souza A.P.S., da Silva L.C., Fayh A.P.T.: Nutritional Intervention Contributes to the Improvement of Symptoms Related to Quality of Life in Breast Cancer Patients Undergoing Neoadjuvant Chemotherapy: A Randomized Clinical Trial. Nutrients, 2021; 13: 589.

12. Thompson D.: Everyday health. Kidney Cancer Diet Nutrition. Dostępne on-line: https://www.everydayhealth.com/kidney-cancer/kidneycancer-diet-and-nutrition.aspx

13. Uster A., Ruefenacht U., Ruehlin M. et al: Influence of a nutritional intervention on dietary intake and quality of life in cancer patients: a randomized controlled trial. Nutrition, 2013; 29: 1342–1349.

14. White J.V., Guenter P., Jensen G. et al: Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). J. Acad. Nutr. Diet., 2012; 112(5): 730–738.

15. World Health Organization: The constitution of the World Health Organization. WHO Chron., 1947; 1: 29.

16. Zegarski W., Głowacka I., Ostrowska Ż.: Ocena jakości życia kobiet po mastektomii na podstawie standardowych kwestionariuszy: QLQ-C30 i QLQ-BR23. NOWOTWORY, Journal of Oncology, 2010; 60(6): 532–535.

I.4
Ustalenie zapotrzebowania energetycznego
Ewa Lange

Głównym celem dietoterapii pacjenta z chorobą nowotworową jest zapobieganie rozwojowi niedożywienia i/lub jego pogłębienia. Dietoterapia w tej grupie pacjentów opiera się na dostosowaniu żywienia do stanu odżywienia osoby chorej, jej stanu zdrowia, a także występowania chorób towarzyszących i/lub zaburzeń metabolicznych wywołanych wtórnie przez nowotwór. Ustalenie założeń dietetycznych powinno być poprzedzone wywiadem żywieniowym, oceną stanu odżywienia, analizą stanu zdrowia, w tym rodzaju stosownej terapii przeciwnowotworowej oraz jakości życia pacjenta. Istotne jest szczególnie uzyskanie informacji o masie ciała pacjenta w ostatnich latach czy miesiącach i jej zmianach w ciągu 3–6 miesięcy przed rozpoznaniem choroby nowotworowej. Ważna jest także ocena składu ciała, ponieważ zmniejszeniu udziału beztłuszczowej masy ciała, w tym tkanki mięśniowej, szczególnie w kończynach, nie musi towarzyszyć bardzo znacząca zmiana całkowitej masy ciała. W ocenie masy ciała i jej zmian należy wziąć pod uwagę możliwość zatrzymywania płynów w organizmie, w tym ocenę procentowego udziału wody zewnątrz- i wewnątrzkomórkowej.

U osób z chorobą nowotworową niezamierzonej utracie masy ciała sprzyjać może biegunka, wymioty, nudności i/lub trudności z przyjmowaniem pożywienia, anoreksja, zmiany apetytu i odczuwania smaku, wczesne uczucie sytości, ból i depresja. Wśród objawów istotnych z punktu widzenia ustalania założeń dietoterapii należy zwrócić również uwagę na występowanie zaparć i stanów zapalanych błony śluzowej przewodu pokarmowego. W ocenie stanu odżywienia ważnymi parametrami jest stężenie albuminy i transferryny w osoczu lub surowicy krwi, a dobrym wskaźnikiem nasilenia stanu zapalnego jest ocena stężenia białka C-reaktywnego, jednego z białek ostrej fazy, a szczególnie analiza stężenia wysoce czułego CRP (ha-CRP) w osoczu lub surowicy krwi, które jest badaniem dokładniejszym niż klasyczna analiza stężenia białka CRP.

Odpowiednio dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta onkologicznego wartość energetyczna diety oraz odpowiadające potrzebom, właściwe zaplanowanie podaży białka, witamin, składników mineralnych i płynów, mogą zapobiec zmniejszeniu masy ciała – szczególnie beztłuszczowej masy ciała – i niedoborom pokarmowym, wpływając na poprawę efektywności leczenia. Spersonalizowana dietoterapia osób leczonych przeciwnowotworowo może także poprawiać jakość ich życia.

Podstawą ustalenia założeń dietetycznych jest określenie zapotrzebowania energetycznego pacjenta. Całkowite wydatki energetyczne organizmu są sumą spoczynkowego wydatku energetycznego (REE – resting energy expenditure), aktywności fizycznej oraz termogenezy wywołanej spożyciem pożywienia (DIT – dietary induced thermogenesis). U osób dorosłych podstawowe wydatki energetyczne stanowią od 45 do 70% całkowitych wydatków energetycznych i zależą głównie od płci, masy i składu ciała oraz wieku.

Wydatki energetyczne pacjentów leczonych przeciwnowotworowo powinny być mierzone indywidualnie, np. z wykorzystaniem respirometrii pośredniej oraz analizatorów ruchu, takich jak akcelerometry, co umożliwia indywidualne dopasowanie wartości energetycznej diety do możliwych zwiększonych lub zmniejszonych wydatków energetycznych w tej grupie pacjentów w porównaniu z osobami zdrowymi.

Pomiary podstawowych wydatków energetycznych wykonuje się w standardowych warunkach, na czczo w pozycji leżącej, po ośmiu godzinach odpoczynku po wysiłku fizycznym i bez forsownych ćwiczeń w dniu poprzedzającym badanie, w stanie komfortu psychicznego i temperaturowego.

Brak zachowania warunków 12-godzinnej przerwy po posiłku (ale nie krótszej niż cztery godziny) i/lub komfortu związanego z temperaturą i/lub wilgotnością pomieszczenia powoduje, że oznaczane są spoczynkowe wydatki energetyczne, które mogą być większe od podstawowych wydatków energetycznych nawet o 10%.

Pomiary aktywności ruchowej mogą być wykonywane z użyciem akcelerometrów – urządzeń, które mierzą czas trwania, a także intensywność ruchu. Urządzenia te określają przyspieszenie i prędkość ruchu ciała w określonym wymiarze. Zakładając, że aktywność fizyczna wyraża się przemieszczeniem ciała w przestrzeni dzięki pracy odpowiednich grup mięśni, można to przełożyć na wydatkowanie energii. Większość akcelerometrów ma wbudowany materiał piezoelektryczny (np. kryształ kwarcu, na którego powierzchni pojawiają się ładunki elektryczne powstałe pod wpływem naprężeń mechanicznych, m.in. ruchu) oraz masę sejsmiczną (masa inercyjna, która odkształca sprężynę w akcelerometrze, połączoną z obudową urządzenia i elementami przekształcającymi sygnał mechaniczny na elektryczny), a ich działanie wykorzystuje zjawisko piezoelektryczne. W wyniku przyspieszenia masa sejsmiczna powoduje deformację elementu piezoelektrycznego, co z kolei generuje sygnał o zmianie napięcia wyjściowego, który jest proporcjonalny do przyspieszenia. Ze względu na liczbę płaszczyzn osi, w których może być mierzone przyspieszenie, wyróżnia się akcelerometry jednoosiowe (pomiar w osi pionowej) oraz dwu- lub trzyosiowe (dodatkowo pomiary w osiach poprzecznej i strzałkowej). Akcelerometry II generacji to przyrządy multisensoryczne, łączące detekcję przyspieszenia z rejestracją parametrów fizjologicznych, np. tętna czy temperatury ciała.

U znacznej części osób z nowo zdiagnozowaną chorobą nowotworową oraz u pacjentów onkologicznych, u których masa ciała zmniejsza się, obserwuje się hipermetabolizm i zwiększone – w porównaniu z osobami zdrowymi – spoczynkowe wydatki energetyczne odniesione do beztłuszczowej masy ciała. Całkowite wydatki energetyczne mogą się natomiast zmniejszać u chorych w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej, m.in. w związku ze znaczącym zmniejszeniem aktywności fizycznej.

Celami żywieniowymi dla pacjentów z chorobami nowotworowymi powinna być stabilizacja masy ciała lub zatrzymanie jej utraty oraz zmniejszenie katabolizmu i osiągnięcie dodatniego bilansu azotowego, co pociąga za sobą odbudowę tkanek i utrzymanie dobrej jakości życia podczas leczenia. W ocenie stanu odżywienia, która umożliwia wykrycie pacjentów niedożywionych i zagrożonych niedożywieniem, wykorzystuje się subiektywną globalną ocenę stanu odżywienia (SGA – subjective global assessment) i/lub formularz przesiewowej oceny ryzyka związanego z niedożywieniem (NRS-2002 – nutritional risk screening 2002). W ocenie wykorzystującej formularz NRS bierze się pod uwagę wartość BMI, zmniejszenie masy ciała w ciągu ostatnich 1–3 miesięcy, a także możliwości spożycia żywności. Stosowanie radio- lub chemioterapii, podobnie jak operacje brzuszne, są dodatkowym niezależnym czynnikiem określającym zwiększenie zapotrzebowania na składniki odżywcze osób chorych.

Według zaleceń ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) z 2019 roku w szczegółowej ocenie stanu odżywienia osób chorych, w tym osób z chorobą nowotworową, istotnym elementem jest analiza składu ciała, ponieważ sama masa ciała często nie oddaje rzeczywistego stanu odżywienia. Szczególnie dotyczy to pacjentów z obrzękami, wodobrzuszem lub z sarkopenią. Wytyczne te wiążą kryteria fenotypowe niedożywienia z jego kryteriami etiologicznymi. Do kryteriów fenotypowych niedożywienia zalicza się utratę masy ciała > 5% w ciągu ostatnich sześciu miesięcy lub > 10% w czasie dłuższym niż 6 miesięcy, a także wartość BMI < 20 dla osób poniżej 70. roku życia lub BMI < 22 dla osób w wieku powyżej 70 lat oraz zmniejszenie masy mięśniowej. Do kryteriów etiologicznych należy zmniejszenie spożycia pokarmów i/lub ich wchłaniania o ponad 50% w odniesieniu do zapotrzebowania energetycznego przez tydzień i dłużej, lub jakiekolwiek zmniejszenie spożycia przez ponad dwa tygodnie. Do kryteriów etiologicznych zalicza się także przewlekłą chorobę przewodu pokarmowego zmniejszającą wchłanianie pokarmu i/lub obecność stanu zapalnego.

W celu ustalenia wartości energetycznej diety kluczowe wydaje się więc wykonanie pomiarów antropometrycznych (masy ciała, wysokości, obwodu w talii) i pomiaru składu ciała, jak również zebranie informacji dotyczących zmian masy ciała w okresie ostatnich 1–6 miesięcy (a najlepiej 1–12 miesięcy przed zdiagnozowaniem choroby nowotworowej) oraz określenie zmian w wielkości spożycia pokarmów.

Kacheksja nowotworowa może też dotyczyć pacjentów z nadwagą i otyłością, u których w wyniku nasilonego katabolizmu i stanu zapalnego zmniejsza się udział tkanki mięśniowej, przy małych zmianach udziału tkanki tłuszczowej w organizmie i często zwiększaniu się udziału zawartości wody w przestrzeni pozakomórkowej. W związku z rozwojem nowotworu, jego lokalizacją i rodzajem stosowanej terapii zapotrzebowanie energetyczne może być zwiększone od 10 do 30% w stosunku do zapotrzebowania sprzed okresu zachorowania. Wyniszczenie nowotworowe, któremu często towarzyszy zwiększenie spoczynkowych wydatków energetycznych, związane jest szczególnie z rozwojem nowotworów trzustki, żołądka, przełyku, głowy i szyi, płuc, jajnika, szyjki macicy, jelita grubego i piersi. Kacheksji nowotworowej towarzyszy też często utrata apetytu, wczesne uczucie wypełnienia i astenia, czyli stan przewlekłego zmęczenia i obniżonego samopoczucia. Zwiększenie zapotrzebowania energetycznego związane z rozwojem nowotworów hiperkatabolicznych i/lub ze współwystępującymi chorobami związanymi ze stanem zapalnym może wynosić 100–300 kcal/dobę. U osób z chorobą nowotworową nasilony obrót glukozy w organizmie może prowadzić do zwiększenia zapotrzebowania energetycznego o ponad 260 kcal/dobę, a nasilony obrót białka w organizmie – o 100 lub więcej kcal/dobę.

Wydatki energetyczne zmniejszą się prawdopodobnie u osób pozytywnie reagujących na terapię przeciwnowotworową. U mężczyzn z nowotworem prostaty dobrze reagujących na zastosowaną radioterapię podstawowe wydatki energetyczne zmniejszały się o 2,8 kcal/kg mc./dobę, ale u pacjentów niereagujących na terapię zwiększyły się o 7,2 kcal/kg mc./dobę.

Ustalenie odpowiedniej wartości energetycznej racji pokarmowej powinno uwzględniać utrzymanie aktualnej masy ciała lub zapobiegać związanemu z chorobą i jej leczeniem zmniejszaniu masy ciała. Stabilizacja masy ciała u pacjentów z kacheksją nowotworową poprawia jakość ich życia i wydłuża okres przeżycia. U niektórych osób poddawanych chemioterapii czy hormonoterapii obserwuje się zwiększanie masy ciała i udziału w niej tkanki tłuszczowej, przy niezmieniającej się lub zmniejszającej się zawartości tkanki mięśniowej, ale redukcja masy ciała powinna być rozważona dopiero po zakończeniu aktywnego leczenia przeciwnowotworowego!

Warto jednak pamiętać, że otyłość zwiększa ryzyko powikłań po leczeniu przeciwnowotworowym i ryzyko nawrotu nowotworu estrogenozależnego piersi, a także nowotworu prostaty i jelita grubego. Bezpiecznym momentem rozpoczęcia redukcji masy ciała u tych pacjentów może być kontynuowana hormonoterapia, ale tylko w przypadku pozytywnej reakcji na stosowane leczenie, jak również brak niezamierzonego zmniejszania się masy ciała kosztem tkanki mięśniowej oraz dobrego stanu odżywienia białkowego.

Pomiar respirometrii pośredniej uznany jest za złoty standard określania spoczynkowego zapotrzebowania energetycznego u osób z chorobą nowotworową. Technika ta bazuje na oznaczeniu objętości tlenu i dwutlenku węgla w powietrzu wdychanym i wydychanym, umożliwiając oszacowanie zużycia tlenu i usuwania dwutlenku węgla z organizmu. Metoda ta umożliwia też określenie współczynnika oddechowego (respiratory quotient, RQ), wskazującego na szybkość wykorzystania (utleniania) tłuszczu i węglowodanów w organizmie.

Jeżeli wydatki energetyczne szacowane są z wykorzystaniem wzorów, należy uwzględnić formuły dedykowane m.in. dla osób chorych, uwzględniające aktualną masę ciała i odpowiednie do deklarowanej aktywności fizycznej współczynniki.

Do oszacowania spoczynkowych wydatków można wykorzystać:

/ równanie Miffina i wsp. (1990):

9,99 × W + 6,25 × H – 4,92 × A + 166 × S – 161

gdzie: W – masa ciała (kg), H – wzrost (cm), A – wiek (lata), S – płeć (0 = kobieta, 1 = mężczyzna);

/ równanie Ireton-Jones i Jones (2002):

– dla osób chorych oddychających samodzielnie:

629 – 11 × A + 25 × W – 609 × O

– dla oddychających za pomocą respiratora:

1784 – 11 × A + 5 × W + 244 × S + 239 × T + 804 × B

gdzie: W – masa ciała (kg), H – wzrost (cm), A – wiek (lata), S – płeć (0 = kobieta, 1 = mężczyzna); oraz występowanie: O – otyłości, B – oparzeń, T – urazu (jeżeli tak, wstawia się wartość = 1, jeżeli nie – wartość = 0).

Pamiętać jednak należy, że u osób zagrożonych niedożywieniem lub niedożywionych (BMI < 20) masa ciała powinna zwiększyć się do wartości prawidłowych kosztem zwiększenia mięśniowej (beztłuszczowej) masy ciała. Istotne jest też monitorowanie zmian masy ciała przy założonej wartości energetycznej diety. Jeżeli u pacjenta leczonego przeciwnowotworowo masa ciała nadal się zmniejsza, zwykle głównie kosztem masy mięśniowej, to należy rozważyć zwiększenie energetyczności diety. W przypadku zwiększania się masy ciała kosztem tkanki tłuszczowej u pacjentów z nadwagą lub otyłością, należy wziąć pod uwagę zmniejszenie energetyczności diety, tak by utrzymać stabilną masę ciała. Trzeba też rozważyć modyfikacje zaleceń dotyczących wartości energetycznej racji pokarmowej w związku z dynamiką oraz efektywnością procesu leczenia oraz zmianą stanu odżywienia pacjenta onkologicznego. U pacjentów niedożywionych docelowe wartości zapotrzebowania na energię osiąga się powoli, by uniknąć zespołu ponownego odżywiania (refeeding syndrome).

Istotnym elementem szacowania całkowitego zapotrzebowania energetycznego jest także odpowiednie określenie wydatków energetycznych związanych z aktywnością fizyczną. U osób, u których choroba nowotworowa diagnozowana jest we wczesnych stadiach jej rozwoju, aktywność fizyczna, zarówno ta codzienna, jak i dodatkowa, często nie ulega znacznemu ograniczeniu. Odpowiednio zaplanowana i dopasowana do stanu zdrowia oraz wydolności organizmu aktywność fizyczna wpływa korzystnie na jakość życia chorych leczonych przeciwnowotworowo. Jednak agresywne leczenie przeciwnowotworowe i ograniczenia wynikające z rozwoju choroby w późniejszych stadiach mogą znacznie zmniejszyć wydatki energetyczne związane z aktywnością ruchową pacjentów onkologicznych. Dopasowanie tego elementu wydatków energetycznych wymaga więc indywidualnego podejścia.

Zalecenia organizacji światowych FAO/WHO/UNU (the Food and Agriculture Organization/the World Health Organization/United Nations University) z 2004 roku określają poziom aktywności fizycznej, posługując się współczynnikiem aktywności fizycznej (PAL – physical activity level). PAL jest wskaźnikiem, który, określając poziom aktywności konkretnej osoby, umożliwia obliczenie jej zapotrzebowania energetycznego, co z kolei jest niezbędne do ustalenia energetyczności diety (tabela I.9). Dla osób o małej aktywności fizycznej wartość PAL wynosi od 1,40 do 1,69; u osób o aktywnym lub średnio aktywnym trybie życia wartość PAL jest w zakresie od 1,70 do 1,99; natomiast osoby prowadzące intensywny lub bardzo intensywny tryb życia charakteryzuje PAL od 2,0 do 2,4. Dla osób leżących bez ruchu przyjmuje się PAL = 1,1. Zapewnia to jedynie przeżycie i nie wystarcza do utrzymania dobrego stanu zdrowia. Poziom aktywności w czasie snu wyrażony jako PAL szacuje się na około 0,95. Dla większości osób hospitalizowanych lub chorych leżących przyjmuje się poziom aktywności fizycznej w przedziale PAL od 1,2 do 1,3. W wielu stanach chorobowych, przebiegających z nasilonym katabolizmem (nasilony stan zapalny, dalsze stadia rozwoju choroby nowotworowej), u osób we wstrząsie, po urazach, z oparzeniami, wydatki energetyczne znacznie się zwiększają.

Tabela I.9. Wartości współczynnika aktywności fizycznej dla przykładowych czynności w różnych, zwyczajowych rodzajach stylów życia (FAO/WHO/UNU, 2004)

Poziom wydatków energetycznych

PAL

Zwyczajowa, przykładowa aktywność fizyczna wykonywana w ciągu doby

Mało aktywny styl życia (siedzący)

1,53

sen, codzienne czynności (ubieranie się, mycie, podstawowe prace domowe, gotowanie, oglądanie telewizji/korzystanie z komputera/rozmowa), praca siedząca, jazda samochodem, chodzenie bez obciążenia

Średnio aktywny styl życia

1,76

sen, codzienne czynności (ubieranie się, mycie, podstawowe prace domowe, gotowanie, oglądanie telewizji/korzystanie z komputera/rozmowa), praca stojąca, przenoszenie lekkich ładunków, jazda samochodem, jazda autobusem, chodzenie w różnym tempie bez obciążenia, ćwiczenia aerobowe o małej intensywności

Bardzo aktywny styl życia

2,25

sen, codzienne czynności (ubieranie się, mycie, gotowanie), niezmechanizowane prace domowe i ogrodowe, praca fizyczna, różne zajęcia rekreacyjne

U osób o siedzącym trybie życia, nieuprawiających dodatkowych ćwiczeń fizycznych, średnie wartości PAL wynoszą 1,21–1,27, natomiast dla osób wykonujących jednocześnie niewielką, niezbyt intensywną, dodatkową aktywność fizyczną przyjmuje się wartości PAL od 1,4 do 1,5. Dla osób wykonujących pracę wymagającą dodatkowej aktywności fizycznej przyjmuje się wartości PAL od 1,6 do 1,7, a dla osób wykonujących pracę stojącą wartości PAL wynoszą 1,8–1,9. Włączenie w plan przynajmniej 5 dni w tygodniu 30–60 minut intensywnych ćwiczeń fizycznych wymaga zwiększenia założonej wartości PAL o 0,3 (WHO/FAO 2003).

Korzystny wpływ na wydolność fizyczną, stan zdrowia i jakość życia ma włączenie do codziennych czynności co najmniej 30 minut umiarkowanej do intensywnej aktywności fizycznej przez trzy lub więcej dni w tygodniu. Według zaleceń WHO z 2010 roku osoba dorosła powinna wykonywać tygodniowo co najmniej 150–300 minut aerobowej aktywności fizycznej o umiarkowanej intensywności lub co najmniej 75–150 minut intensywnej aerobowej aktywności fizycznej. U osób z chorobą nowotworową stopień i intensywność aktywności fizycznej powinna być oczywiście dostosowana do ich kondycji, nasilenia objawów choroby oraz etapu rozwoju i jej leczenia. Odpowiednio dopasowana aktywność ruchowa może korzystnie wpływać na jakość życia i skład ciała osób chorych.

W celu określenia całkowitego zapotrzebowania energetycznego można też wykorzystać założenia dotyczące całkowitego zapotrzebowania energetycznego opracowane przez Moore’a w 2008 roku:

/ dla pacjentów otyłych 21–25 kcal/kg mc. na dobę,

/ dla osób dorosłych leczonych ambulatoryjnie, niezagrożonych niedożywieniem, o małej aktywności fizycznej 25–30 kcal/kg mc. na dobę,

/ dla pacjentów z niewielkim nasileniem procesów katabolicznych, u których konieczne jest zwiększenie masy ciała, 30–35 kcal/kg mc. na dobę,

/ dla pacjentów z nasilonym hipermetabolizmem i/lub zaburzeniami trawienia i wchłaniania – 35 kcal/kg mc. na dobę lub w razie potrzeby więcej.

Długotrwałe zmniejszone spożycie pożywienia naturalną drogą doustną wymaga powolnego zwiększania ilości i wartości energetycznej diety (doustnie, dojelitowo lub pozajelitowo) przez kilka dni, ale często powolnego, tak by zapobiegać zespołowi ponownego odżywienia.

W celu osiągnięcia odpowiedniej wartości energetycznej diety należy w pierwszej kolejności opierać się na produktach naturalnych, gdy jednak jest to trudne lub niemożliwe do zrealizowania, należy zaplanować w racji pokarmowej produkty specjalnego medycznego przeznaczenia, suplementy diety lub indywidualnie dostosowane żywienie dojelitowe czy pozajelitowe.

Ocena zapotrzebowania pacjenta na energię powinna uwzględniać także zastosowane leczenie oraz występowanie objawów ubocznych, wpływające na stan odżywienia pacjenta, jak również nasilenie stanu zapalnego, zaburzenia metaboliczne i zmiany aktywności ruchowej.

Realizacja zapotrzebowania energetycznego jest niezbędna do wykorzystania białka pożywienia na cele budulcowe. Monitorowanie stężenia albumin w osoczu krwi i ocena realizacji potrzeb energetycznych pacjentów onkologicznych są dobrym narzędziem do określenia rokowania w tej grupie chorych. Również spożycie witamin i składników mineralnych powinno pokrywać zapotrzebowanie osób leczonych onkologicznie, a realizacja zapotrzebowania na wszystkie witaminy i składniki mineralne może wymagać zastosowania suplementacji. W diecie należy zaplanować także odpowiednią podaż płynów, uwzględniając uzupełnienie strat wynikających z gorączki (pocenie się), biegunek i wymiotów oraz występowanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej.

Piśmiennictwo

1. Bosaeus I., Daneryd P., Svanberg E., Lundholm K.: Dietary intake and resting energy expenditure in relation to weight loss in unselected cancer patients. Int. J. Canc., 2001; 93: 380–383.

2. Cao D.X., Wu G.H., Zhang B. et al: Resting Energy expenditure and body composition in patients with newly detected cancer. Clin. Nutr., 2010; 29: 72–77.

3. Cederholm T., Jensen G.L., Correia M.I., Gonzalez M.C., Fukushima R., Higashiguchi T., Baptista G., Barazzoni R., Blaauw R., Coats A., Crivelli A., Evans D.C., Gramlich L., Fuchs-Tarlovsky V., Keller H., Llido L., Malone A., Mogensen K.M., Morley J.E., Muscaritoli M., Nyulasi I., Pirlich M., Pisprasert V., de van der Schueren M.A.E., Siltharm S., Singer P., Tappenden K., Velasco N., Waitzberg D., Yamwong P., Yu J., Van Gossum A., Compher C., GLIM Core Leadership Committee, GLIM Working Group: ESPEN: Endorsed Recommendation GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin. Nutr., 2019; 38: 1–9.

4. FAO. Human Energy requirements: Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Food And Nutrition Technical Report. Series No 78. Rome 2004.

5. Ireton-Jones C., Jones J.: Improved equations for predicting energy expenditure in patients: the Ireton-Jones equations. Nutr. Clin. Pract., 2002; 17: 29–31.

6. Lam Y.Y., Redman L.M., Smith S.R., Bray G.A., Greenway F.L., Johannsen D., Ravussin E.: Determinants of sedentary 24-h energy expenditure: equations for energy prescription and adjustment in a respiratory chamber. Am. J. Clin. Nutr., 2014; 99: 834–842.

7. Lieffers J.R., Mourtzakis M., Hall K.D., McCargar L.J., Prado C.M., Baracos V.E.: A viscerally driven cachexia syndrome in patients with advanced colorectal cancer: contributions of organ and tumor mass to whole-body energy demands. Am. J. Clin. Nutr., 2009; 89: 1173–1179.

8. Mifflin M., St Jeor S., Hill L., Scott B., Daugherty S., Koh Y.: A new predictive equation for resting energy expenditure in healthy individuals. Am. J. Clin. Nutr., 1990; 51: 241–247.

9. Moore M.: Nutritional assessment and care. 6th Edition. Elsevier Mosby, St. Louis 2008.

10. Moses A.W., Slater C., Preston T., Barber M.D., Fearon K.C.: Reduced total energy expenditure and physical activity in cachectic patients with pancreatic cancer can be modulated by an energy and protein dense oral suplement enriched with n-3 fatty acids. Br. J. Canc., 2004; 90: 996–1002.

11. Ravasco P., Monteiro-Grillo I., Camilo M.: Individualized nutrition intervention is of major benefit to colorectal cancer patients: long-term follow-up of a randomized controlled trial of nutritional therapy. Am. J. Clin. Nutr., 2012; 96: 1346–1353.

12. Ravasco P., Monteiro-Grillo I., Camilo M.: Colorectal cancer: Intrinsic characteristics modulate cancer energy expenditure and the risk of cachexia. Cancer Invest., 2007; 25(5): 308–314.

13. WHO: Global recommendations on physical activity for health. Geneva 2010. WHO/FAO Expert Consultation: Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Technical Report Series No. 916. Geneva 2003.