© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021

Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Recenzent: dr n. med. Anna Fuchs

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redakcja: Beata Bakoń

Korekta: Agnieszka Janowska

Producent: Adam Krajewski

Projekt wnętrza, okładki i stron tytułowych: Agata Muszalska

Ilustracja na okładce: Agata Muszalska (autor ikony w prawym górnym rogu: bsd555/123RF)

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie: Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2021r. (Wydanie I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6512-1

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacja w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Słowo wstępne Doktor Anny Fuchs

Endometrioza jest jedną z najczęstszych chorób u kobiet w okresie reprodukcyjnym; występuje u 5–30% pacjentek, w tym u 50% kobiet niepłodnych oraz 30% kobiet z przewlekłym bólem w miednicy mniejszej. Niepokojące są najnowsze dane epidemiologiczne wskazujące na wzrost odsetka endometriozy w populacji młodocianych (2–5%) oraz kobiet pomenopauzalnych (3–6%). Zważywszy na te fakty, przedstawiona przez Autorkę problematyka jest niezwykle ważna ze względu jej społeczny charakter.

Jako schorzenie estrogenozależne powodujące dolegliwości bólowe miednicy mniejszej, wpływa na stan fizyczny i samopoczucie pacjentek, a także oddziałuje na relacje społeczne kobiet. W rozwoju choroby podkreśla się wiele czynników patogenetycznych, takich jak: czynniki genetyczne, środowiskowe, immunologiczne, styl życia pacjentek czy zarzucanie treści miesiączkowej.

Według najnowszych badań dieta wpływa na początek i progresję endometriozy. Ponieważ jednak wciąż dostępnych jest niewiele danych na temat sposobu żywienia pacjentek z endometriozą, niezwykle ważne jest propagowanie holistycznego podejścia do leczenia, począwszy od diagnostyki, i uzupełnianie terapii wprowadzeniem odpowiedniego stylu życia oraz diety.

Specjalne zalecenia dietetyczne w grupie chorych na endometriozę należy traktować jako działania profilaktyczne oraz wspomagające w leczeniu tego schorzenia, a trwała poprawa nawyków żywieniowych wraz ze zmianą stylu życia może przynieść pacjentce wymierne korzyści w postaci zmniejszenia dolegliwości bólowych.

dr n. med. Anna Fuchs

Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Fragment

Wstęp

1. Endometrioza – epidemiologia i etiologia

1.1. Epidemiologia endometriozy a leczenie

1.2. Etiologia endometriozy

2. Hormony

2.1. Hormony płciowe

2.1.1. Estrogeny

2.1.2. Progesteron

2.2. Badania laboratoryjne

2.3. Rola greliny i leptyny w endometriozie

3. Otyłość

3.1. Epidemiologia otyłości

3.2. Przyczyny otyłości

4. Leczenie endometriozy

4.1. Farmakoterapia

4.2. Interakcje

4.3. Probiotyki

5. Ból i prostaglandyny

6. Przygotowanie żywieniowe do zabiegu

7. Głodówki

8. Współwystępowanie insulinooporności

8.1. Insulinooporność

8.2. Diagnostyka w kierunku insulinooporności

8.3. Indeks glikemiczny

8.4. Hipoglikemia

9. Zespół jelita drażliwego oraz SIBO

9.1. Zespół jelita drażliwego

9.1.1. Przyczyny zespołu jelita drażliwego

9.1.2. Objawy i podział zespołu jelita drażliwego

9.1.3. Diagnostyka zespołu jelita drażliwego

9.2. SIBO

9.2.1. Patogeneza SIBO

9.2.2. Rodzaje i objawy SIBO

9.2.3. Diagnostyka SIBO

9.2.4. Leczenie SIBO

9.3. Nietolerancja histaminy i niedobór oksydazy diaminowej

10. Najczęściej stosowane interwencje dietetyczne w endometriozie

10.1. Składniki pokarmowe

10.1.1. Białka

10.1.2. Tłuszcze

10.1.3. Węglowodany

10.2. Zalecenia dietetyczne

10.3. Podstawowe zalecenia żywieniowe dla pacjentów z endometriozą

11. Najczęściej stosowane diety

11.1. Dieta przeciwzapalna

11.2. Dieta o niskiej zawartości FODMAP

11.2.1. Poszczególne składniki diety a zespół jelita drażliwego

11.2.2. Etapy diety

11.2.3. Sposoby na obniżenie zawartości FODMAP w produktach

11.2.4. Eliminacja objawów zespołu jelita drażliwego

11.2.5. Terapie wspomagające i probiotyki

11.3. Dieta bezglutenowa i bezlaktozowa

11.3.1. Różnicowanie chorób przed wykluczeniem glutenu z diety

11.3.2. Dieta bezglutenowa

11.3.3. Dieta a laktoza i kazeina

11.4. Dieta o niskim indeksie glikemicznym

11.5. Dieta wegetariańska

12. Suplementacja i jej rola w endometriozie

12.1. Witamina D_3

12.2. Witamina K

12.3. Antyoksydanty

12.4. Kwasy tłuszczowe omega-3

13. Zioła – rola i zastosowanie

13.1. Zioła stosowane u osób z endometriozą

13.2. Fitoestrogeny

14. Ksenoestrogeny

14.1. Bisfenol A

14.2. Polibromowane etery difenylowe

14.3. Ftalany

14.4. Dioksyny i pestycydy

14.5. Ksenoestrogeny u osób z endometriozą

15. Produkty budzące największe wątpliwości

15.1. Kawa

15.2. Cukier i jego zamienniki

15.3. Kakao i czekolada

15.4. Warzywa krzyżowe

15.5. Produkty fermentowane

16. Niepłodność

17. Praktyczne porady

17.1. Jak radzić sobie z bólem

17.2. Rozmowa z lekarzem osteopatą i fizjoterapeutą dr n. med. Katarzyną Kulczyńską

Podsumowanie

Przykładowy trzydniowy jadłospis diety przeciwzapalnej 1800 kcal

Przykładowy trzydniowy jadłospis diety low-FODMAP 1800 kcal

Przykładowy trzydniowy jadłospis diety o niskim indeksie glikemicznym 1800 kcal

Przykładowy trzydniowy jadłospis diety z niską zawartością histaminy 1800 kcal

Przykładowy trzydniowy jadłospis diety wegetariańskiej 1800 kcal

O Autorce

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

WSTĘP

Zbilansowana i zindywidualizowana dieta jest dla kobiet z endometriozą podstawą do zachowania dobrego samopoczucia. Często pozwala na zahamowanie rozwoju choroby, opóźnienie jej nawrotów, wygaszenie stanów zapalnych, które jej towarzyszą. Pozwala też na skuteczną walkę z bólem, który występuje u większości kobiet z tym schorzeniem. Dieta pomaga w uzupełnieniu niedoborów witamin i składników mineralnych w organizmie. Kwasy omega-3, antyoksydanty, biflawonoidy czy karotenoidy mogą skutecznie wpłynąć na zmniejszenie stanu zapalnego.

Dietoterapia zawsze powinna iść w parze z leczeniem – choćby z tego względu, że otyłość, problemy jelitowe czy oporność komórek na insulinę mają znaczący wpływ na stan gospodarki hormonalnej. Należy sobie uświadomić, że żaden hormon nie działa w oderwaniu od pozostałych. Niestety zarówno pacjenci, jak i opiekujący się nimi specjaliści bardzo często koncentrują się wyłącznie na hormonach steroidowych, nie biorąc pod uwagę pozostałych.

Celem mojej pracy nad tą książką było nie tylko udzielenie wskazówek dotyczących sposobu odżywiania, stosowania suplementacji czy kuracji ziołowych, lecz także podkreślenie wpływu czynników środowiskowych na samopoczucie kobiet chorych na endometriozę. Została też podjęta próba uświadomienia pacjentkom i lekarzom roli dietoterapii i ujednolicenia postępowania.

Książka zawiera wyniki badania ankietowego (na podstawie formularza opracowanego przez Polską Akademię Nauk), które zostało przeprowadzone na Facebooku wśród kobiet z endometriozą, skupionych w grupie wsparcia o nazwie „Endometrioza – dietoterapie”. Ankieta miała charakter anonimowy. Zbieranie danych od respondentów trwało od 15 do 21 lutego 2020 roku. Analizę statystyczną przeprowadzono w programie Formularze Google. Zgromadzone dane uporządkowano i poddano obróbce graficznej w programie Excel.

Przez cały czas należy podkreślać, że dieta i suplementacja powinny być dobierane indywidualnie, ponieważ każdy przypadek jest inny. Niestety rozbieżności w zaleceniach dietetycznych częstokroć powodują zagubienie pacjentek.

Obserwuję w swojej praktyce wiele nietrafionych, czasami wręcz szkodliwych interwencji, które podejmują kobiety, by powrócić do zdrowia, wygrać z bólem lub doczekać się potomstwa. Długotrwałe posty, niedoborowe i niezbilansowane diety, z niczym nieuzasadnionymi ograniczeniami, niewłaściwa suplementacja – mogą się tylko przyczyniać do pogorszenia stanu zdrowia. Chaos informacyjny jest wielki, więc warto w tym zakresie zaufać specjalistom i powierzyć się ich opiece. Należy pamiętać, że posiadają oni całościową wiedzę na temat organizmu człowieka i zależności, które w nim zachodzą.

Na początku książki zostały omówione podstawowe zagadnienia dotyczące choroby, epidemiologia i etiologia jej występowania. W następnych rozdziałach czytelnik poznaje najczęściej współistniejące z endometriozą choroby i ich wzajemne powiązania, które bardzo często są pomijane, co skutkuje małą skutecznością terapii lub nawrotami choroby. Kolejne rozdziały dotyczą najczęściej stosowanych interwencji dietetycznych, suplementacji, zastosowania i roli ziół.

Starałam się spojrzeć z perspektywy pacjentki, którą również jestem, na codzienne problemy, nurtujące pytania i dać na nie odpowiedź. W swojej praktyce widzę, że kobiety zastanawiają powtarzające się kwestie. Wynika to z tego,
że na niektóre pytania w dietetyce nie ma jednoznacznej odpowiedzi – zależy ona od danego pacjenta.

Na końcu książki zostały zamieszczone propozycje jadłospisów. Powinny one stanowić wskazówkę, jak opracować odpowiedni plan żywieniowy.

Książka powstała z myślą o każdej kobiecie, która jest tą jedną na dziesięć.

Hanna Szpunar-Radkowska

1
Endometrioza – epidemiologia i etiologia

1.1. EPIDEMIOLOGIA ENDOMETRIOZY A LECZENIE

Endometrioza to choroba układowa, estrogenozależna, którą definiuje się jako migrację błony śluzowej macicy poza miejsce jej normalnego występowania. Towarzyszy jej stan zapalny. Choroba dotyczy 6–15% kobiet, w tym 10–15% w wieku rozrodczym, z których 50–70% cierpi na przewlekłe bóle miednicy. Zachorowania występują również wśród kobiet młodych oraz w wieku pomenopauzalnym.

Diagnoza często jest bardzo opóźniona. Szacuje się, że od czasu wystąpienia pierwszych symptomów choroby do czasu postawienia diagnozy upływa wiele lat. Polska nie dysponuje takimi danymi, ale w Niemczech jest to nawet 10 lat, we Włoszech 7–10 lat, a w Norwegii 6 lat. U pacjentek w wieku 18–45 lat średni czas do postawienia diagnozy wynosi 6–7 lat.

Wyróżnia się cztery stadia endometriozy, tj. I, II, III i IV, które odpowiadają minimalnej, łagodnej, umiarkowanej oraz ciężkiej postaci choroby. Tej ostatniej towarzyszą zazwyczaj rozległe zrosty miednicy i zniekształcenie jej anatomii. Operacja przeprowadzona w niższych stadiach choroby najczęściej powoduje zmniejszenie bólu. Niestety u 75% kobiet objawy powracają w ciągu dwóch kolejnych lat.

Endometriozę dzieli się też ze względu na umiejscowienie ognisk: na otrzewnową, jajnikową i głęboko naciekającą. Szacuje się, że choroba odpowiada za 50% problemów z niepłodnością u kobiet. W jednym z badań przeprowadzonych w Polsce na 1517 niepłodnych par endometriozę zdiagnozowano aż u 34% kobiet.

Wśród nastolatek występowanie endometriozy szacuje się na poziomie 4–17%. Objawami są głównie ból miednicy mniejszej w okolicy podbrzusza, który trwa przewlekle co najmniej 3 miesiące, lub dolegliwości, które utrzymują się 6 miesięcy. Istotny jest fakt, że w 40% przypadków endometriozy u nastolatek stwierdza się wady narządów płciowych. Torbiele endometrialne najczęściej nie występują.

Objawy kliniczne u nastolatek są inne niż u kobiet dorosłych. Do charakterystycznych dla nich oprócz bólów miednicy mniejszej należą objawy ze strony jelit czy układu moczowego.

W leczeniu wykorzystuje się laparoskopię, farmakoterapię hormonalną oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne, ale również psychoterapię i inne, alternatywne metody leczenia bólu.

Rozpoznanie endometriozy jest problematyczne. Mogą występować różne objawy, schorzenie może mieć różne formy oraz różnorodny charakter. Niektóre kobiety nie mają żadnych objawów, ale większości towarzyszy przewlekły ból, o różnej specyfice, różnie umiejscowiony, o różnym nasileniu, zmienny w poszczególnych dniach cyklu i okresach życia.

Ból może być odczuwany podczas miesiączki, a także w okresie okołomiesiączkowym, przy współżyciu, defekacji, oddawaniu moczu. Często współtowarzyszą mu krwiomocz, obecność krwi w kale, wzdęcia, zaparcia czy biegunki.

Objawy często maskuje zażywanie leków hormonalnych, co również jest jedną z przyczyn opóźnienia rozpoznania choroby.

Najczęstszymi objawami endometriozy są:

▶ bóle brzucha poprzedzające menstruację;

▶ bóle w czasie menstruacji;

▶ obfite miesiączki;

▶ nieregularne cykle miesiączkowe;

▶ dyspareunia;

▶ bóle w okolicy krzyżowej kręgosłupa;

▶ bóle w okolicy miednicy mniejszej;

▶ bóle jelit;

▶ ból pęcherza;

▶ biegunki lub/i zaparcia.

Inne możliwe objawy to:

▶ problemy z gospodarką glukozowo-insulinową (m.in. hipoglikemia czy insulinooporność);

▶ niepokój i stany depresyjne;

▶ objawy ze strony układu pokarmowego – wzdęcia, nudności, wymioty, krew w kale, krwawienia z odbytu;

▶ objawy ze strony układu moczowego, np. krwiomocz;

▶ zespół chronicznego zmęczenia;

▶ pogorszenie jakości snu.

Endometrioza wiąże się z występowaniem takich chorób, jak:

▶ zespół policystycznych jajników (PCOS – polycystic ovary syndrome);

▶ zespół jelita drażliwego (ZJD; IBS – irritable bowel syndrome);

▶ niedoczynność tarczycy (aż 7-krotnie);

▶ insulinooporność;

▶ hipoglikemia reaktywna.

Kobiety z endometriozą są w grupie zwiększonego ryzyka występowania raka jajnika, raka piersi, zaburzeń autoimmunologicznych oraz atopowych. Niestety powszechne jest lekceważenie wymienionych objawów i nieznajdowanie związku między nimi a endometriozą.

Choroba niesie ze sobą duże nakłady finansowe, pośrednie i bezpośrednie, zarówno te związane z leczeniem, jak i niezdolnością kobiet do pracy, trwałą lub czasową. Znaczącą część bardziej skomplikowanych przypadków operuje się wyłącznie w klinikach prywatnych, w Polsce i za granicą, a koszty ponoszą pacjentki z własnej kieszeni. Jednorazowo jest to wydatek w granicach kilkudzięsięciu tys. zł, zależnie od stopnia zaawansowania choroby i rozsiania jej ognisk. Niestety, jak już wspomniano, w ciągu dwóch lat u 75% kobiet dochodzi do nawrotu choroby i konieczna jest reoperacja.

Złotym standardem diagnostycznym jest pobranie materiału histopatologicznego podczas laparoskopii.

Ultrasonografia przezpochwowa (USG TVS) to najszerzej dostępne badanie, ale nie jest najbardziej skuteczne i nie stanowi podstawy do wykluczenia występowania choroby. Powinno być wykonywane przez doświadczonego diagnostę. Badanie nie sprawdzi się, jeśli endometrioza jest umiejscowiona w okolicach otrzewnej.

Rezonans magnetyczny (MRI – magnetic resonance imaging), podobnie jak USG, stanowi uzupełniające badania obrazowe. Sprawdzić się może natomiast w diagnozowaniu endometriozy przegrody pochwowo-odbytniczej.

Badanie markera CA 125 może świadczyć również o innych zmianach patologicznych. Stężenia glikoprotein Ca 125 i Ca 19-9 nie dają podstaw do postawienia diagnozy, ale mogą być uzupełnieniem diagnostyki. Wynik pozytywny ma jedynie 30% pacjentek z endometriozą. Stosuje się go głównie w celu monitorowania ewentualnych nawrotów.

Trwają poszukiwania odpowiedniego biochemicznego markera, który spełniałby wymagania diagnostyczne w monitorowaniu przebiegu oraz terapii choroby. Odkrycie biomarkera pozwoliłoby na nieinwazyjne i wczesne wykrycie oraz postawienie diagnozy.

Stosowana metoda leczenia zależy od wielu czynników, np. objawów, wieku, chęci posiadania potomstwa, odczuwanego bólu i ograniczeń z nim związanych. Nie ma terapii, która byłaby uniwersalna i sprawdzała się u wszystkich kobiet.

Do metod leczenia należą:

▶ laparoskopia (ryc. 1.1), która jest narzędziem zarówno diagnostycznym, jak i leczniczym;

▶ farmakoterapia, leki przeciwbólowe oraz hormonalna terapia zastępcza;

▶ połączenie laparoskopii i farmakoterapii.

Rycina 1.1. Schemat zabiegu laparoskopii. Źródło: BruceBlaus/Wikimedia Commons

Najczęściej proponuje się farmakoterapię – jako metodę sprawdzoną, łatwo dostępną, tanią, skuteczną w walce z bólem i wspomagającą zatrzymanie rozwoju choroby. Taka terapia jest długotrwała, nie zawsze akceptowana przez pacjentów, ponadto niewskazana u kobiet starających się o ciążę oraz przy występowaniu torbieli o średnicy powyżej 4 cm. Może być stosowana samodzielnie, ale też w czasie przygotowania do zabiegu lub po nim, w celu odroczenia nawrotu choroby.

Leczenie laparoskopowe sprawdza się w zwalczaniu bólu, ale powinno obejmować pełną resekcję zmian endometrialnych. Laparoskopia jest obarczona ryzykiem powikłań, wyłonieniem stomii przy częściowej resekcji jelita, a także późniejszym powstawaniem zrostów. Bardzo ważnym aspektem jest wybór sprzętu oraz techniki wykonywania operacji. Obecnie w wielu europejskich ośrodkach stosuje się bardzo precyzyjne lasery CO_2, które wymagają prowadzenia przez doświadczonych operatorów.

Niewątpliwymi zaletami operacji laparoskopowych są: poprawa płodności, zmniejszenie bólu, polepszenie jakości życia. Minusem jest zmniejszenie rezerwy jajnikowej.

W jednym z badań wykazano, że prawdopodobieństwo zajścia w ciążę u kobiet z łagodną endometriozą po laparoskopii zwiadowczej wzrosło od 2,4 do 17,7%, a po operacji laparoskopowej od 4,7 do 17,7%, w ciągu 36 tygodni. W innym z badań wykazano, że po upływie 2–5 lat od operacji u 33% kobiet konieczna była kolejna laparoskopia, a po 10 latach było to aż 51% pacjentek. Na reoperację bardziej narażone są kobiety poniżej 30. roku życia, mniej te, które ukończyły 44 lata, gdyż jest to skorelowane z poziomem estrogenu w organizmie.

Wydaje się, że u kobiet zmagających się z endometriozą połączenie leczenia laparoskopowego z leczeniem farmakologicznym przynosi najlepsze rezultaty. Oprócz nich stosuje się również leczenie uzupełniające, za które uznaje się dietę i odpowiedni styl życia.

Do innych wspomagających metod leczniczych, mających na celu poprawę samopoczucia i jakości życia pacjentek z endometriozą, należą:

▶ fizykoterapia;

▶ osteopatia;

▶ psychoterapia;

▶ joga;

▶ medytacja;

▶ stymulacja autonomicznego układu nerwowego;

▶ terapia ziołowa;

▶ akupunktura.

1.2. ETIOLOGIA ENDOMETRIOZY

Przyczyny endometriozy nie są do końca poznane. Istnieje wiele teorii na temat jej powstawania.

Najbardziej rozpowszechniony jest pogląd Sampsona z 1927 roku na temat menstruacji wstecznej. Komórki endometrium przechodzą przez jajowody, następnie przez jamę otrzewnej i implantują się w różnych miejscach, np. w jajowodach (ryc. 1.2). Powoduje to przewlekłe stany zapalne, prowadzi do powstawania zrostów w miednicy, bólu i niepłodności.

Zjawisko menstruacji wstecznej zachodzi jednak u 90% kobiet, więc niewyjaśnione pozostaje, dlaczego nie u wszystkich dochodzi do rozwoju endometriozy. Teoria ta nie daje również odpowiedzi na temat powstawania torbieli endometrialnych.

Inne teorie mówią o czynnikach genetycznych, immunologicznych, anatomicznych, hormonalnych czy środowiskowych.

W 1981 roku Dmowski przedstawił teorię immunologiczną. Badania wykazały zmiany oporności komórkowej i humoralnej, ale znaczenie tych zmian pozostało niejasne. Wykazano zaburzenia funkcji komórek NK, makrofagów oraz limfocytów cytotoksycznych. W płynie otrzewnowym stwierdzono obecność autoprzeciwciał. Tłumaczy to, dlaczego o endometriozie mówi się jako o chorobie z pogranicza autoimmunologii.

Na skutek refluksu menstruacyjnego do płynu otrzewnowego napływają zwiększone ilości makrofagów. Makrofagi odpowiadają za eliminację komórek błony śluzowej macicy, fragmentów tkankowych oraz erytrocytów. Przy zwiększonej ilości wydzieliny miesiączkowej nie są zdolne do całkowitego ich usunięcia, utrzymują przewlekłe zapalenie, co może być wyjaśnieniem czynników powstawania endometriozy.

To samo dotyczy limfocytów T regulatorowych i komórek NK (natural killer), których ilości w płynie otrzewnowym są u chorych zwiększone. Dodatkowo komórki NK wykazują mniejszą aktywność w obecności implantów endometrialnych.

Rycina 1.2. Rejony, w których najczęściej umiejscawiają się implanty endometrialne.
Źródło: hfsimaging/123RF

W cięższej postaci choroby przeważają limfocyty Th1, ale wykazano również obecność limfocytów pomocniczych Th17, podczas gdy limfocyty B wykazują znaczną aktywację.

Liczne wyniki badań wskazały również obecność różnych przeciwciał we krwi kobiet z endometriozą. Najczęściej były to przeciwciała skierowane przeciwko tkankom endometrialnym oraz narządom, przeciwciała antyhistydynowe, antyfosfolipidowe oraz antynukleotydowe (ryc. 1.3).

Rycina 1.3. Etiologia autoimmunizacyjna endometriozy.

Stres oksydacyjny, czyli zaburzenie równowagi pomiędzy czynnikami utleniającymi a przeciwutleniającymi, może być kolejnym z czynników odpowiedzialnych za występowanie przewlekłego stanu zapalnego i samej endometriozy.

W celu potwierdzenia tej teorii przeprowadzono szereg badań płynu otrzewnowego. Obecne są tam m.in. wolne rodniki tlenowe (RFT – reaktywne formy tlenu). Niestety badania na ten temat są niespójne, ponieważ komórki RFT mają krótki okres półtrwania. Niemniej jednak prawdopodobne jest, że fragmenty złuszczonego endometrium pobudzają komórki zapalne, które dają początek nadprodukcji RFT (ryc. 1.4).

Rycina 1.4. Stres oksydacyjny w endometriozie.

W procesie bierze udział znaczna ilość makrofagów, które wykazują zdolności do zapoczątkowywania utleniania i uwalniają cytokiny. Badania wskazują, że mogą one być odpowiedzialne za powstawanie stresu oksydacyjnego.

Wykazano również zmniejszone poziomy witaminy E oraz podwyższone stężenie żelaza w płynie otrzewnowym. Ponadto w płynie tym znajdują się znaczne ilości erytrocytów.

Na stres oksydacyjny znaczny wpływ ma też kontakt z metalami ciężkimi i substancjami toksycznymi. Zapoczątkowują one sam stres oksydacyjny, a także zaburzają działanie hormonów steroidowych.

Co ciekawe, powiązano stres oksydacyjny z niepłodnością, ponieważ zaobserwowano, że skład płynu otrzewnowego jest toksyczny dla plemników, zmniejsza ich ruchliwość, utrudnia proces jajeczkowania oraz uniemożliwia implantację zarodka.

Zakłada się również genetyczne predyspozycje do zapadania na endometriozę. Pomimo wielu prac nad poszukiwaniem odpowiedzialnego genu nie uzyskano satysfakcjonujących, jednoznacznych wyników. Dzisiejsze teorie w tym zakresie opierają się na wielu genach oraz czynnikach środowiskowych, które stanowią dla nich swego rodzaju zapalnik. Trudno ustalić moment, w którym choroba się rozpoczyna, ponieważ do momentu uzyskania diagnozy mija najczęściej wiele lat.

Genetyczne przyczyny potwierdzają badania rodzin chorych kobiet. Wykazano, że wśród córek kobiet z endometriozą zapadalność na tę chorobę wzrasta dwukrotnie, a 3,9% matek i 4,8% sióstr oraz aż 75% bliźniąt monozygotycznych również chorowało. W rodzinach obserwuje się ponadto cięższy przebieg choroby oraz wyższe ryzyko nawrotów. Co ciekawe, u starszych sióstr choroba pojawiała się 5 lat wcześniej niż u młodszych.

Należy zauważyć, że w rodzinach zastosowanie mają te same wzorce zachowań, działają te same czynniki środowiskowe, występują te same tendencje, jeśli chodzi o masę ciała, zdolność detoksykacji czy wiek, w którym następuje pierwsza miesiączka, dlatego trudno jednoznacznie potwierdzić rolę podłoża genetycznego.

Wśród przyczyn endometriozy, które wiążą się z powyższymi teoriami, wymienia się również:

▶ dysbiozę jelitową;

▶ niedoczynność tarczycy;

▶ inne choroby autoimmunizacyjne;

▶ braki witamin i mikroelementów (w tym B_1_2, D, E, C, selenu);

▶ stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych;

▶ stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych;

▶ krótkie cykle miesiączkowe i wczesne wystąpienie pierwszej miesiączki;

▶ nieprawidłowości w budowie układu rozrodczego;

▶ alergie pokarmowe.

Piśmiennictwo

1. Dębski R. (red.): Endokrynologia ginekologiczna. Wyd. 1. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018.

2. Dmowski P.: Immunology of endometriosis. Best Pract. Res. Obstet. Gynecol. 2004; 18(2): 245–263.

3. Giudice L.C., Kao L.C.: Endometriosis. Lancet 2004; 364(9447): 1789–1799.

4. Karlsson J.V., Patel H., Premberg A.: Experiences of health after dietary changes in endometriosis: a qualitative interview study. BMJ Open 2020; 10(2): e032321.

5. Mayani A., Barel S., Soback S., Almagor M.: Dioxin concentration in women with endometriosis. Human Reproduction 1997; 12(2): 373–375.

6. Murphy A., Palinski W., Rankin S. i wsp.: Evidence of oxidatively modifiied lipid-protein complexes in endometrium and endometriosis. Fertil. Steril. 1998; 69(6): 1092–1094.

7. Parasar P, Ozcan P., Terry K.L.: Endometriosis: epidemiology, diagnosis and clinical management. Curr. Obstet. Gynecol. Rep. 2017; 6(1): 34–41.

8. Radowicki S., Szyłło K. (red.): Endometrioza, diagnostyka i leczenie. Wyd. 2 zm. Wydawnictwo Edra Urban and Partner, Wrocław 2016.

9. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki i metod leczenia endometriozy. Ginekol. Pol. 2012; 83: 871–876.

10. Tanbo T., Fedorcsak P.: Endometriosis – associated infertility: aspects of pathophysiological mechanisms and treatment options. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2017; 96(6): 659–667.

11. Zanelotti O., De Cherney A.: Surgery and endometriosis. Clin. Obstet. Gynecol. 2017; 60(3): 477–484.

2
Hormony

2.1. HORMONY PŁCIOWE

Cykl menstruacyjny trwa średnio 28 dni i można o nim mówić jako o cyklu jajnikowym lub cyklu macicznym, zmianach w warstwie wewnętrznej macicy, czyli w endometrium.

Cykl jajnikowy składa się z poszczególnych faz:

▶ fazy folikularnej – pierwsza część cyklu;

▶ owulacji – najczęściej środek cyklu;

▶ fazy lutealnej – ostatnia faza cyklu, przed miesiączką.

Cykl maciczny obejmuje:

▶ miesiączkę;

▶ fazę proliferacyjną – późna część fazy folikularnej, endometrium wytwarza nowe warstwy komórek;

▶ fazę sekrecyjną – następuje po owulacji, odpowiada fazie lutealnej, endometrium przekształca się w strukturę wydzielniczą.

Układem rozrodczym kieruje układ endokrynny. Proces rozpoczyna się od wydzielania hormonów peptydowych przez podwzgórze i przedni płat przysadki. Hormony wytwarzane są przez gonady i można mówić o sieci ich powiązań z innymi hormonami i częściami ciała.

Od momentu pierwszej miesiączki do okresu menopauzy ciało kobiety, przygotowując się do ewentualnej ciąży, wytwarza:

▶ estrogeny;

▶ progesteron;

▶ folikulotropinę;

▶ luteotropinę.

Jajniki wytwarzają hormony steroidowe, do których zalicza się:

▶ estrogeny (estradiol, estron);

▶ progestageny (progesteron);

▶ androgeny (ich ilość jest niewielka).

Część przednia przysadki w obrębie mózgowia odpowiada za wytwarzanie:

▶ hormonu adrenokortykotropowego (ACTH – adrenocorticotropic hormone);

▶ tyreotropiny (TSH – thyroid stimulating hormone);

▶ hormonu luteinizującego (LH – luteinizing hormone);

▶ folikulotropiny (FSH – follicle-stimulating hormone);

▶ hormonu wzrostu (GH – growth hormone);

▶ prolaktyny (PRL – prolactin).

Gruczołami dokrewnymi są tarczyca (hormony tarczycy), przytarczyce (parathormon, PTH), nadnercza (kortykosteroidy, adrenalina), jajniki i jądra (hormony płciowe) oraz trzustka (insulina, glukagon, somatostatyna). Szyszynka zaś odpowiada za wytwarzanie melatoniny.

Również gruczoły są związane z wytwarzaniem hormonów, np. nerka wytwarza reninę. Tkanka tłuszczowa z kolei wytwarza m.in. leptynę oraz rezystynę, która odpowiada za regulowanie poziomu insuliny. Ponadto jako hormony działają w organizmie kwasy tłuszczowe czy żółciowe.

Można wysunąć wniosek, że żadne hormony nie działają oddzielnie – to cały układ (ryc. 2.1), który jest ze sobą ściśle powiązany, gdyż jedne hormony są wytwarzane w odpowiedzi na sygnały oraz obecność drugich. Za działanie poszczególnego hormonu odpowiadają narządy dla niego docelowe, w których dochodzi do ekspresji białka receptorowego hormonu oraz mediatorów szlaku sygnałowego receptora. Szczególnie interesujące w kontekście endometriozy estrogen i progestageny łączą się z licznymi receptorami.

Rycina 2.1. Najważniejsze organy zaangażowane w cykl menstruacyjny, płodność i endometriozę. Źródło: tastycad/123RF

Warto w tym miejscu podkreślić rolę witamin, niezbędnych dla organizmu, których działanie jest podobne do działania hormonów. Mogą one wykorzystywać podobne mechanizmy. Przykładem jest witamina D, która działa poprzez receptory jądrowe hormonów. Eikozanoidy, pochodne wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, wykorzystują ten mechanizm i w efekcie regulują uwalnianie i działanie hormonów, np. prolaktyny. Do funkcjonowania układu hormonalnego niezbędne są zatem tłuszcze.

Hormony regulują również funkcjonowanie układu immunologicznego, a ten z kolei dokrewnego. Zaburzenia na tej osi mogą skutkować występowaniem chorób o podłożu autoimmunologicznym.

Wielkość stężenia danego hormonu jest zależna od wielu czynników, a czas półtrwania hormonów i wywieranych przez nich działań – stosunkowo krótki. Regulatory wytwarzania hormonów mogą wywierać wpływ zarówno hamujący, jak i pobudzający. Wydzielanie zależy od takich czynników, jak stres (katecholaminy wydzielane przez nadnercza) czy poziom substancji odżywczych (zwiększone stężenie glukozy jest bodźcem do uwalniania insuliny).

Hormony steroidowe to:

▶ żeńskie hormony płciowe – estrogeny i prolaktyna;

▶ męskie hormony płciowe – testosteron, androgeny;

▶ kortykosteroidy;

▶ hormon luteinizujący (LH) i folikulotropowy (FSH).

Są one wytwarzane głównie w nadnerczach, gonadach, łożysku i układzie nerwowym, ale również w samych tkankach, a regulowane na poziomie syntezy, która zachodzi przy udziale cholesterolu. Pochodną cholesterolu jest również wspomniana wcześniej witamina D.

Hormony steroidowe ulegają przekształceniu w ich formy nieaktywne, rozpuszczalne w wodzie. Wiążą się z receptorami, które niejako tłumaczą sygnał przekazywany przez hormon, powodując określone zdarzenie biologiczne, które klasyfikuje hormony.

W kontekście endometriozy to estrogeny mają szczególne znaczenie. W grupie tych hormonów wyróżnia się estron, estradiol, estriol i estetrol.

2.1.1. Estrogeny

Estrogeny wpływają na wiele procesów w organizmie, m.in.:

▶ płodność;

▶ libido;

▶ metabolizm;

▶ zawartość tkanki tłuszczowej;

▶ regulację wodno-elektrolitową;

▶ perystaltykę jelit;

▶ krzepliwość krwi;

▶ stan skóry;

▶ gęstość kości;

▶ profil lipidowy.

Te żeńskie hormony są wydzielane od początku cyklu miesiączkowego, w odpowiedzi na FSH i LH, a po owulacji wytwarzane przez ciałko żółte z pękniętego pęcherzyka jajnikowego. Ich transport następuje wraz z białkiem wiążącym steroidy płciowe (SHBG – sex hormone binding globulin) i z albuminami. Estrogeny są wychwytywane za pośrednictwem receptorów przez komórki docelowe. Na przysadkę i podwzgórze działają na zasadzie sprzężenia zwrotnego. Zbyt wysokie stężenie estrogenów działa pobudzająco na przysadkę i powoduje wyrzut LH.

Wysokie stężenie estrogenu może wywoływać dwojakie sprzężenie zwrotne, podczas gdy niski poziom nie wywołuje sprzężenia zwrotnego. Umiarkowane stężenie wywołuje ujemne sprzężenie zwrotne.

Jak już wspomniano, hormony powstają z cholesterolu i w trakcie jego wieloetapowej przemiany do estrogenu (ryc. 2.2) następuje redukcja z 27 do 18 atomów węgla, która zachodzi przy udziale enzymów utleniających z grupy cytochromu P-450. Enzymy te są zlokalizowane w błonie mitochondrialnej.

Estrogeny wpływają na wiele istotnych funkcji organizmu, m.in.:

▶ proliferację endometrium;

▶ wytwarzanie glikogenu w błonie śluzowej szyjki macicy;

▶ rozwój narządów płciowych;

▶ wytwarzanie śluzu szyjkowego.

Rycina 2.2. Schemat powstawania hormonów.

2.1.2. Progesteron

Progesteron to główny hormon z grupy progestagenów, które są wytwarzane przez ciałko żółte w drugiej fazie cyklu. Jest syntetyzowany z cholesterolu, a transportowany w formie związanej z transkortyną (białkiem), SHBG i albuminami. Do jego zadań należą:

▶ utrzymanie błony śluzowej endometrium;

▶ stymulacja wydzielania gruczołów endometrium;

▶ produkcja śluzu szyjkowego.

Estrogeny i progesteron działają na zasadzie sprzężenia zwrotnego na przedni płat przysadki, co chroni przed zbyt wysokim wydzielaniem gonadotropin.

Podczas pierwszych dni miesiączki złuszczona warstwa endometrium jest usuwana i wydalana na zewnątrz wraz z krwią. W kolejnych dniach wzrastający poziom estrogenów stymuluje do tworzenia nowej warstwy endometrium. Po owulacji jest wydzielany glikogen i endometrium przygotowuje się na przyjęcie zarodka. Jeśli nie dojdzie do ciąży, tętnice zaopatrujące endometrium skracają się i obkurczają. Warstwa endometrium złuszcza się i ponownie dochodzi do krwawienia.

Warto podkreślić, że czynniki środowiskowe są w stanie zakłócić prawidłowość cyklu rozrodczego. Największy na to wpływ mają:

▶ stres;

▶ stan odżywienia;

▶ rytm okołodobowy;

▶ estrogeny środowiskowe – chemikalia, fitoestrogeny czy leki.

Ich działanie polega na blokowaniu receptorów estrogenowych, syntezie białek, oddziaływaniu na szlaki przekaźników.