Książka rekomendowana przez

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Informacje i porady zawarte w książce nie mogą zastąpić profesjonalnej diagnozy i leczenia. Przed podejmowaniem jakichkolwiek decyzji dotyczących zdrowia wskazana jest konsultacja z lekarzem. Wydawca ani autor nie ponoszą żadnej odpowiedzialności za jakiekolwiek skutki dla zdrowia, mogące wystąpić w wyniku stosowania zaprezentowanych w książce metod.

Wydawca: Inga Markiewicz
Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk
Redakcja: Beata Bakoń
Korekta: Anna Klocek
Producent: Adam Krajewski

Projekt wnętrza, okładki i stron tytułowych: Agata Muszalska
Ilustracja na okładce: Agata Muszalska (autor ikony w prawym górnym rogu: bsd555/123RF)

Autorzy zdjęć: Kellie L. Folkerts shutterstock_106839398; Dan Thornberg shutterstock_111707318; Africa Studio shutterstock_139688332; Brent Hofacker shutterstock_248472739; Tim UR shutterstock_ 264334382; Tim UR shutterstock_397222102; aperturesound shutterstock_604376159; Rimma Bondarenko shutterstock_746186368; Mega Pixel shutterstock_1010582827; Viktor Fedorenko shutterstock_ 1016325364; azure1 shutterstock_1576732636; Moving Moment shutterstock_1613845210.

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego

Katarzyna Ossowska/Woblink

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022 r., (wyd. I)

Warszawa 2022

ISBN 978-83-200-6596-1

DOI: https://doi.org/10.53270/2021.028

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

dr Barbara Pyszczuk

Dietetyk kliniczny. Absolwentka Wydziału Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji Szkoły Głównej Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie. Zakres pracy doktorskiej, realizowanej w Katedrze Dietetyki, obejmował modyfikację sposobu żywienia w chorobach nerek. Prelegent krajowych oraz międzynarodowych konferencji naukowych. Autorka licznych publikacji naukowych i popularnonaukowych z zakresu żywienia. Na co dzień współpracuje z pacjentami z chorobami nerek.

Spis treści

1. Wstęp

Choroby nerek – ciche, zabójcze tsunami

Co skłoniło mnie do napisania książki dla pacjentów w okresie predializy i dlaczego ta publikacja jest potrzebna?

Ocena żywienia pacjentów z PChN i wnioski z badań

Co zawiera książka

Raport z Ogólnopolskiego Badania Pacjentów Nefrologicznych

Przewlekła choroba nerek

Czynniki ryzyka wystąpienia PChN

Badania profilaktyczne w kierunku PChN

2. Zalecenia dietetyczne dla osób z PChN w okresie leczenia zachowawczego

Cele leczenia żywieniowego osób z PChN

O czym pacjent powinien wiedzieć – wskazówki dotyczące spożycia składników pokarmowych w zależności od stopnia zaawansowania choroby nerek

Kaloryczność diety

Węglowodany w diecie

Tłuszcze w diecie

Białko w diecie

Potas w diecie

Fosfor w diecie

Sód w diecie

Płyny

Zalecane spożycie witamin

Podsumowanie zaleceń dietetycznych dla osób z PChN w okresie leczenia zachowawczego

3. Talerz żywieniowy dla osób z PChN

Podział talerza żywieniowego

Praktyczne zagadnienia dotyczące wyboru produktów

Zamiana produktów

Jak ułożyć i kontrolować plan żywieniowy?

Układanie diety nerkowej

Etapy tworzenia planu żywieniowego

Gdzie szukać znaczących ilości białka, fosforu, potasu i sodu?

Jak ustalić dobowe zapotrzebowanie na składniki pokarmowe?

Schemat posiłków dla przykładowej pacjentki

Twój indywidualny plan żywieniowy

4. Przepisy

Śniadania

Zupy

Dania główne

Pasty

Coś na słodko

Napoje

Sosy i mieszanki ziołowe

5. Fleksitarianizm

Dieta fleksitariańska

Fleksitariański tygodniowy jadłospis z przepisami kulinarnymi

6. Miary gospodarcze (jednostki miar kuchennych)

7. Wizualne wskazówki do kontroli porcji

Piśmiennictwo

1

Wstęp

Choroby nerek – ciche, zabójcze tsunami

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO – World Health Organization) wymienia choroby nerek wśród przewlekłych chorób niezakaźnych, które są główną przyczyną przedwczesnych zgonów na świecie. Szacuje się, w zależności od źródła, że w Polsce problem dotyczy 4–5 milionów osób, jednak większość z nich o tym nie wie. Przewlekła choroba nerek (PChN) może się rozwijać przez 20–30 lat bez żadnych symptomów.

Wczesne rozpoznanie choroby pozwala na wdrożenie odpowiednich procedur farmakologicznych i dietetycznych, które znacznie spowalniają jej postęp. Tyle że… nerki nie bolą. Na to, że niedomagają, mogą wskazywać trudności z koncentracją, uczucie przewlekłego zmęczenia, słabszy apetyt, problemy ze snem, nocne skurcze nóg, suchość i swędzenie skóry oraz częste oddawanie moczu, szczególnie w nocy. Główne przyczyny chorób nerek to cukrzyca, nadciśnienie, otyłość oraz niedoleczone infekcje.

W celu kontroli stanu nerek zdrowy dorosły powinien wykonać co dwa lata badanie ogólne moczu i oznaczyć poziom kreatyniny we krwi. Tylko te dwa badania. „Ogólnopolskie Stowarzyszenie Osób Dializowanych (OSOD) od lat podkreśla konieczność włączenia ich do obowiązkowych badań okresowych dla pracowników. To zupełnie zmieniłoby sytuację pacjentów i budżetu” – tłumaczy dr Iwona Mazur (Ogólnopolskie badanie pacjentów nefrologicznych 2020).

Co skłoniło mnie do napisania książki dla pacjentów w okresie predializy i dlaczego ta publikacja jest potrzebna?

Zalecenia dietetyczne dla osób z PChN są przedstawiane w formie skąpych informacji, a brak wiedzy żywieniowej pacjentów to jeden z wiodących czynników obniżających skuteczność dietoterapii. W takiej sytuacji ułożenie i wdrożenie optymalnej terapii żywieniowej dla osoby z PChN stanowi duże wyzwanie.

Nierozpoznana i nieleczona PChN postępuje niezauważalnie i doprowadza do całkowitej niewydolności nerek. Szacuje się, że w Polsce w nadchodzących latach częstość choroby zwiększy się nawet dwukrotnie, ponieważ większość ludzi nie odczuwa żadnych objawów aż do chwili, kiedy nerki są już w bardzo ciężkim stanie.

W okresie leczenia zachowawczego osób z PChN (okres przed dializoterapią) opóźnienie rozwoju procesu chorobowego można uzyskać, stosując odpowiednie postępowanie dietetyczne oraz farmakoterapię. Właściwie prowadzona i nadzorowana dietoterapia jest obecnie uważana za ważny element postępowania terapeutycznego, istotnie wpływający na spowolnienie progresji choroby. Zapobiega niedożywieniu, zmniejsza zaburzenia metaboliczne towarzyszące chorobom nerek i opóźnia konieczność rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego.

Odpowiednia wiedza żywieniowa i umiejętność samodzielnego komponowania jadłospisów wywierają znaczący wpływ na przestrzeganie zaleceń dietetycznych przez pacjentów, a w konsekwencji pozwalają na opóźnienie postępu choroby.

Ocena żywienia pacjentów z PChN i wnioski z badań

Z przeprowadzonych badań wynika, że pacjenci często nie rozumieją zaleceń dietetycznych i nie wiedzą, w jaki sposób się odżywiać. Analiza nawyków żywieniowych wykazała, że osoby chore, które starały się przestrzegać zaleceń dietetycznych, popełniały wiele błędów. Zaobserwowano, że ważnym czynnikiem wpływającym na nieprzestrzeganie zaleceń jest brak edukacji żywieniowej o ograniczeniach i modyfikacji w sposobie żywienia.

1. Jednym z głównych problemów dietetycznych była kontrola podaży białka, sodu, potasu, fosforu oraz nawodnienia, co wpływało na nieregularność i pomijanie posiłków.

2. Pacjenci sięgali po produkty o długim terminie ważności, z konserwantami, co skutkowało podwyższonym stężeniem fosforu i potasu we krwi.

3. Trudności z dostarczaniem organizmowi odpowiedniej ilości białka powodowały, że występował jego niedobór lub nadmiar. Należy przy tym pamiętać, że nadmierne spożycie białka powoduje wysokie spożycie fosforu, co prowadzi do odwapnienia i osteoporozy, natomiast zbyt małe – wzmaga niedożywienie.

4. Komponując swój jadłospis, pacjenci nie zachowywali zalecanych proporcji między spożyciem białka pochodzenia zwierzęcego i białka pochodzenia roślinnego.

5. Występujące (z obawy o nadmiar potasu) niskie spożycie warzyw i owoców skutkowało niedoborem witamin i kwasu foliowego. W I i II okresie choroby większość chorych powinna właśnie stosować dietę bogatą w potas ze względu na jego utratę z powodu zwiększonej ilości wydalanego moczu.

6. Zaobserwowano zbyt dużą konsumpcję warzyw konserwowych oraz kiszonek, zawierających duże ilości sodu.

Co zawiera książka

Wychodząc naprzeciw opisanym problemom, postanowiłam zebrać najważniejsze informacje i przedstawić je w książce. Uwzględnia ona najnowsze rekomendacje i zalecenia dietetyczne, a także jest dostosowana do potrzeb osób, które zmagają się z PChN przed dializą (lekkostrawne produkty, odpowiednie makroskładniki). Pokazuje też, że dieta, mimo ograniczeń, może i powinna być smaczna oraz w miarę możliwości urozmaicona.

Książka jest źródłem informacji o chorobie nerek, porad i zaleceń dietetycznych dla pacjentów z PChN w okresie leczenia zachowawczego (przed dializą).

Publikacja ta stanowi narzędzie, które ma pomóc we właściwym planowaniu diety. Zawiera zbiór szczegółowych i atrakcyjnych przepisów kulinarnych na dietetyczne potrawy o obniżonej zawartości sodu, fosforu i potasu, przydatnych w przygotowaniu zdrowych śniadań, przepysznych obiadów, sycących kolacji i smacznych napojów. W każdym z przepisów dokładnie określono wartość kaloryczną potrawy oraz zawartość składników odżywczych: białka, sodu, fosforu i potasu.

Książka jest jednocześnie przewodnikiem i poradnikiem, dzięki któremu czytelnik sam, krok po kroku, opierając się na najnowszych wytycznych opracowanych na podstawie najlepszych dostępnych obecnie źródeł i badań, wykona plan żywieniowy dopasowany do stopnia zdiagnozowanej choroby, i to nie tylko na cały dzień, lecz także na dalsze, normalne życie, które umożliwi mu zastosowanie odpowiedniej diety.

Przedstawione w publikacji zalecenia dietetyczne pozwalają na kontrolę spożycia składników odżywczych, które mogą wpływać na funkcjonowanie nerek. Jasne wytyczne oraz szczegółowe wskazówki dotyczące posiłków ułatwiają przestrzeganie diety przyjaznej dla tych narządów. Odpowiednio wdrożony program żywieniowy może znacznie ograniczyć postęp choroby i pomóc uniknąć dializy.

Podsumowując, książka ta:

▶ wskazuje, jakie produkty wybierać i jak komponować posiłki w zależności od stadium choroby;

▶ stanowi kompendium najnowszej wiedzy z zakresu dietetyki, leczenia żywieniowego;

▶ podpowiada, co wyeliminować z diety, a co do niej wprowadzić, żeby poprawić swoje zdrowie i odzyskać energię.

Raport z Ogólnopolskiego Badania Pacjentów Nefrologicznych

Raport z Ogólnopolskiego Badania Pacjentów Nefrologicznych przeprowadzonego w 2019 roku przedstawia aktualną sytuację pacjentów nefrologicznych w Polsce. Wyniki potwierdzają, że choroby nerek są w naszym kraju wykrywane bardzo późno, najczęściej przy okazji hospitalizacji lub po przyjęciu na SOR.

Szczególnie niepokojące jest to, że według WHO liczba chorych wymagających leczenia nerkozastępczego do 2030 roku ma się podwoić. Ocenia się też, że w Polsce w 2030 roku liczba leczonych dializami może przekroczyć 30 tysięcy osób. Leczenie zachowawcze pacjentów z PChN staje się coraz bardziej istotne ze względu na zapobieganie epidemii tej choroby, a zwłaszcza jej ostatniemu stadium.

Jak wynika z raportu, najczęstszym objawem wśród osób z PChN jest utrata apetytu. Wraz z pogłębianiem się stadium choroby zmniejsza się ilość przyjmowanego pokarmu. U co czwartego pacjenta zaobserwowano spadek masy ciała, a wśród chorych w 5. stadium PChN najczęściej występowało podejrzenie niedożywienia.

Tylko wczesne wykrycie PChN pozwala na zastosowanie leczenia zachowawczego, łączącego postępowanie farmakologiczne i dietetyczne. Celem takiego postępowania jest przede wszystkim: zapobieganie niedożywieniu we wczesnych fazach choroby nerek i/lub utrzymanie optymalnego stanu odżywienia, zmniejszenie akumulacji produktów przemiany materii, zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym, chorobom kości.

Przewlekła choroba nerek

Przewlekła choroba nerek (PChN) to, zgodnie z wytycznymi Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO), utrzymujące się powyżej 3 miesięcy nieprawidłowości budowy lub czynności nerek mające znaczenie dla zdrowia:

1. Zmniejszenie przesączania kłębuszkowego (GFR) < 60 ml/min/1,73 m^2 (tab. 1).

2. Występowanie co najmniej jednego wskaźnika uszkodzenia nerek, tj.:

▶ albuminurii [wydalanie albuminy z moczem ≥ 30 mg/dobę; wskaźnik albumina/kreatynina ≥ 30 mg/g (≥ 3 mg/mmol) – tab. 2];

▶ nieprawidłowego osadu moczu;

▶ nieprawidłowości w zakresie elektrolitów lub innych będących wynikiem zaburzeń czynności cewek nerkowych;

▶ nieprawidłowości ujawnionych w badaniu histologicznym;

▶ nieprawidłowości budowy ujawnionych w badaniach obrazowych.

Tabela 1. Kategorie GFR zaawansowania PChN

Kategorie GFR

GFR [ml/min/1,73 m^2]

Opis

G1

≤ 90

Prawidłowy lub wysoki

G2

60–89

Nieznacznie obniżony

G3a

45–59

Obniżenie nieznaczne do umiarkowanego

G3b

30–44

Obniżenie umiarkowane do znacznego

G4

15–29

Znacznie obniżony

G5

< 15

Schyłkowa niewydolność nerek

Tabela 2. Kategorie poziomu albuminurii

Kategoria

Wydalanie albuminy [mg/24 godz.]

Stosunek stężenia albuminy do kreatyniny w moczu

Opis

A1

< 30

< 30 mg/g (< 3 mg/mmol)

Albuminuria nieobecna lub łagodna

A2

30–300

30–300 mg/g (3–30 mg/mmol)

Albuminuria umiarkowana

A3

> 300

> 300 mg/g (> 30 mg/mmol)

Albuminuria ciężka

Czynniki ryzyka wystąpienia PChN

Najistotniejsze przyczyny PChN to nefropatia cukrzycowa, nefropatia nadciśnieniowa, kłębuszkowe zapalenie nerek, zaburzenia lipidowe, podeszły wiek, kamice układu moczowego, przebyta ostra niewydolność nerek, przewlekłe choroby nerek w rodzinie i wysoka zawartość białka w diecie. Bardzo istotnymi czynnikami ryzyka wystąpienia PChN są długo utrzymujący się białkomocz oraz nadużywanie leków mogących wywołać objawy nefropatii polekowej.

Badania profilaktyczne w kierunku PChN

Odpowiednio wczesne włączenie badań przesiewowych w kierunku PChN do rutynowych badań krwi wykonywanych u wszystkich pacjentów ułatwiłoby wykrywanie tej choroby i leczenie. Badania powinny być wykonywane raz w roku u osób z grupy ryzyka rozwoju PChN, tzn. u pacjentów z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, chorobami układu krążenia, kamicą moczową, u osób w podeszłym wieku.

Badania przesiewowe obejmują:

▶ badanie ogólne moczu z badaniem mikroskopowym osadu;

▶ stężenie mocznika, kwasu moczowego, kreatyniny w surowicy krwi;

▶ oszacowanie wskaźnika przesączania kłębuszkowego (eGFR – estimated glomerular filtration rate) na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy;

▶ stężenie podstawowych elektrolitów w surowicy: sodu, potasu, wapnia, fosforu;

▶ badanie ultrasonograficzne z oceną wielkości nerek.