© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Redaktor ds. publikacji medycznych: Anna Plewa

Redaktor merytoryczny: Elżbieta Michalska

Korekta: Zespół

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2012 r., (wyd. I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6388-2

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

Część I. Metody badań i podstawy interpretacji wyników

1. Interpretacja obrazu dwukontrastowego przewodu pokarmowego – Stanisław Leszczyński

Zawiesina barytowa

Badanie promieniem pionowym

Elementy wypukłe

Elementy zagłębione

Badanie promieniem poziomym

2. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej – Małgorzata Marzec

Ogólne informacje i anatomia radiologiczna

Anatomia radiologiczna

Zwapnienia w jamie brzusznej

Zwapnienia w ścianach naczyń

Złogi wapienne

Zwapnienia w ścianach torbieli

Zwapnienia w guzach litych

Inne zwapnienia

Ciało obce w jamie brzusznej

Wolne powietrze w jamie otrzewnej

Rozpoznanie odmy otrzewnowej

Odma otrzewnowa rzekoma

Nieprawidłowo położony gaz w strukturach wewnątrzotrzewnowych

Gaz w przestrzeni zaotrzewnowej

Nieprawidłowy rozkład gazu w jelitach

Poszerzenie pętli jelitowych

Niedrożność mechaniczna

Niedrożność porażenna

Niedrożność w przebiegu kamicy pęcherzyka żółciowego

Pętla wartownicza

Okrężnica olbrzymia

Skręt okrężnicy esowatej

Skręt kątnicy

Odma śródścienna jelit

Płyn w jamie brzusznej

Ropień w jamie brzusznej

3. Ultrasonografia – Michał Elwertowski

4. Tomografia komputerowa – Joanna Pilch-Kowalczyk

Ogólne wskazania i metodyka badań

Najczęściej stosowane programy rekonstrukcji obrazów

Zalety i ograniczenia metody

5. Rezonans magnetyczny – Magdalena Machnikowska-Sokołowska

Diagnostyka wątroby

Diagnostyka trzustki

Diagnostyka śledziony

Diagnostyka przewodu pokarmowego

Diagnostyka górnego odcinka przewodu pokarmowego

Diagnostyka jelita cienkiego

Diagnostyka jelita grubego

Diagnostyka odbytnicy

6. Badania radioizotopowe (scyntygraficzne) – Stanisław Nowak, Krystian Rudzki

Przygotowanie chorego do badań scyntygraficznych

7. Środki cieniujące – Joanna Pilch-Kowalczyk

Ogólne informacje

Osmolalność

Hydrofilność i lipofilność

Lepkość

Chemotoksyczność

Farmakodynamika

Działanie na krew

Działanie na serce i układ krążenia

Działanie na ośrodkowy układ nerwowy

Reakcje immunologiczne

Działanie nefrotoksyczne

Działanie na gruczoł tarczowy

Działanie na inne narządy

Wskazania i interakcje

Wskazania do stosowania niejonowych środków cieniujących

Najważniejsze interakcje

Część II. Szczegółowa diagnostyka chorób układu trawiennego

Choroby gardła
8. Anatomia radiologiczna i metody obrazowania gardła – Ewa Kluczewska

Anatomia radiologiczna

Podział gardła

Metody obrazowania

Konwencjonalne zdjęcie rentgenowskie

Tomografia komputerowa

Rezonans magnetyczny

9. Przestrzeń przygardłowa – Ewa Kluczewska

Anatomia radiologiczna

Obrazowanie przestrzeni przygardłowej

Guzy przestrzeni przygardłowej

10. Wady wrodzone gardła – Ewa Kluczewska

Zarośnięcie nozdrzy tylnych

Wady wrodzone części nosowej gardła

Wady wrodzone części ustnej gardła

Wady wrodzone części krtaniowej gardła

11. Choroby narządów nabłonkowo-chłonnych pierścienia waldeyera – Ewa Kluczewska

Ropień okołomigdałkowy

Przerost chłonny

Chłoniak

12. Łagodne nowotwory gardła – Ewa Kluczewska

Młodzieńczy naczyniowłókniak gardła

13. Złośliwe nowotwory gardła – Ewa Kluczewska

Rak kolczystokomórkowy gardła

Rak limfoepitelialny i gruczolakorak torbielowaty gardła

Rak płaskonabłonkowy fałdu nalewkowo-nagłośniowego

14. Ocena radiologiczna zaburzeń czynności ruchowej gardła – Ewa Kluczewska

Choroby przełyku
15. Anatomia radiologiczna i metody obrazowania przełyku – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk, Andrzej Smereczyński, Stanisław Nowak, Krystian Rudzki

Anatomia radiologiczna

Segmenty przełyku i ich stosunki z otoczeniem

Metody obrazowania

Rentgenowskie badanie kontrastowe

Tomografia komputerowa

Ultrasonografia

Scyntygrafia

16. Kurcz przełyku – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

Kurcz górnego zwieracza przełyku

Kurcz miejscowy przełyku

Skurcze odcinkowe przełyku

Kurcz całego przełyku

17. Zaburzenia czynności ruchowej przełyku – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

Hipotonia przełyku

Przełyk starczy

Zaburzenia w przebiegu cukrzycy

18. Achalazja przełyku – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

19. Twardzina przełyku – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

20. Zapalenie błony śluzowej przełyku na tle refluksu – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk, Stanisław Nowak, Krystian Rudzki

21. Przełyk barretta – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

22. Kandydoza przełyku – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

23. Przerost glikogenowy przełyku – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

24. Wirusowe zapalenie przełyku – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

Zapalenie przełyku wywołane wirusem opryszczki

Zapalenie przełyku wywołane wirusem cytomegalii

25. Polekowe zapalenie przełyku – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

26. Uszkodzenia przełyku – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

Oparzenie przełyku

Popromienne zapalenie przełyku

27. Przepuklina rozworu przełykowego przepony – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

28. Uchyłki przełyku – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

Uchyłek zenkera

Uchyłki śródpiersiowe

Uchyłki nadprzeponowe

Uchyłki rzekome wewnątrzścienne

29. Błony okrężne przełyku – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

30. Łagodne nowotwory przełyku – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

Mięśniak gładkokomórkowy

31. Rak przełyku – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk, Stanisław Nowak, Krystian Rudzki

Rak płaskonabłonkowy

Rak gruczołowy

32. Urazy przełyku – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

Zespół boerhaaveny

33. Ucisk przełyku przez naczynia – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

34. Żylaki przełyku – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

35. Przełyk operowany – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

Choroby jamy otrzewnej i krezki
36. Anatomia jamy otrzewnej – Andrzej Cieszanowski, Piotr Palczewski, Paweł Szaro

Embriologia

Topografia otrzewnej po zakończeniu rozwoju

Obszar nadokrężniczy

Obszar podokrężniczy

Więzadła i doły na przedniej ścianie jamy brzusznej

Otrzewna w jamie miednicy

Przestrzenie miednicy

37. Wodobrzusze – Piotr Palczewski, Andrzej Cieszanowski

38. Ropień jamy otrzewnej – Piotr Palczewski, Andrzej Cieszanowski

39. Zapalenie otrzewnej i krezki – Piotr Palczewski, Andrzej Cieszanowski

40. Stwardniające zapalenie krezki – Piotr Palczewski, Andrzej Cieszanowski

41. Przerzuty do jamy otrzewnej – Piotr Palczewski, Andrzej Cieszanowski

42. Pierwotne nowotwory jamy otrzewnej i krezki – Piotr Palczewski, Andrzej Cieszanowski

Choroby żołądka
43. Anatomia radiologiczna i metody obrazowania żołądka – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk, Andrzej Smereczyński

Anatomia radiologiczna

Metody obrazowania

Rentgenowskie badanie dwukontrastowe

Ultrasonografia

Tomografia komputerowa

Pet i pet-tk

Pola żołądkowe

44. Zmiany błony śluzowej żołądka – Stanisław Leszczyński

Nadżerki

Wrzód trawienny

Uchyłki

Gastropatia przerostowa

Żylaki

45. Łagodne nowotwory żołądka – Stanisław Leszczyński, Andrzej Drop, Grzegorz Staśkiewicz, Joanna Pilch-Kowalczyk

Polipy żołądka

Mięśniak gładkokomórkowy żołądka

46. Rak żołądka – Stanisław Leszczyński, Andrzej Drop, Grzegorz Staśkiewicz, Stanisław Nowak, Krystian Rudzki

47. Ektopowa tkanka trzustki – Stanisław Leszczyński, Andrzej Drop, Grzegorz Staśkiewicz

48. Chłoniaki żołądka – Stanisław Leszczyński, Andrzej Drop, Grzegorz Staśkiewicz, Joanna Pilch-Kowalczyk

49. Przerzuty do żołądka – Stanisław Leszczyński, Andrzej Drop, Grzegorz Staśkiewicz

50. Żołądek operowany – Andrzej Drop, Grzegorz Staśkiewicz

Choroby dwunastnicy
51. Anatomia radiologiczna i metody obrazowania dwunastnicy – Ludwik Smajkiewicz, Andrzej Drop, Grzegorz Staśkiewicz

Anatomia radiologiczna

Prawidłowy obraz błony śluzowej

Budowa ściany

Czynności ruchowe

Stosunek do narządów sąsiednich

Metody obrazowania

Rentgenowskie badanie kontrastowe

Tomografia komputerowa

Wirtualna duodenoskopia

Ultrasonografia

Badanie radiologiczne a endoskopia i ultrasonografia endoskopowa

Endoskopia

Ultrasonografia endoskopowa

Ogólna symptomatologia zmian

52. Dwunastnica olbrzymia – Ludwik Smajkiewicz, Andrzej Drop, Grzegorz Staśkiewicz

53. Nieprawidłowości rozwojowe dwunastnicy – Ludwik Smajkiewicz, Andrzej Drop, Grzegorz Staśkiewicz

Zarośnięcie i zwężenie światła dwunastnicy

Wrodzona dwunastnica olbrzymia

Dwunastnica nadmiernie ruchoma

Dwunastnica wydłużona

Reduplikacja dwunastnicy

Niedokonany obrót

Uchyłki dwunastnicy

54. Zmiany błony śluzowej dwunastnicy – Ludwik Smajkiewicz, Andrzej Drop, Grzegorz Staśkiewicz

Nadżerki

Wyniosłości guzkowe

Pogrubienie fałdów

55. Wrzód dwunastnicy – Ludwik Smajkiewicz, Andrzej Drop, Grzegorz Staśkiewicz

Wrzód pozaopuszkowy dwunastnicy

Powikłania wrzodu dwunastnicy

56. Choroba leśniowskiego–crohna dwunastnicy – Ludwik Smajkiewicz, Andrzej Drop, Grzegorz Staśkiewicz

57. Nowotwory dwunastnicy – Ludwik Smajkiewicz, Andrzej Drop, Grzegorz Staśkiewicz

58. Łagodne nowotwory dwunastnicy – Ludwik Smajkiewicz, Andrzej Drop, Grzegorz Staśkiewicz

Gruczolaki

Tłuszczaki

Mięśniaki gładkokomórkowe

59. Złośliwe nowotwory dwunastnicy – Ludwik Smajkiewicz, Andrzej Drop, Grzegorz Staśkiewicz

Gruczolakorak

Rakowiak

Chłoniak

Nowotwory wywodzące się z podścieliska (gist)

Przerzuty do dwunastnicy

60. Nienowotworowe polipy dwunastnicy – Ludwik Smajkiewicz, Andrzej Drop, Grzegorz Staśkiewicz

61. Wyniosła brodawka vatera – Ludwik Smajkiewicz, Andrzej Drop, Grzegorz Staśkiewicz

Anatomia

Gruczolak i rak bańki vatera

Rak okołobańkowy

Brodawczaki śródprzewodowe

62. Uchyłki dwunastnicy – Ludwik Smajkiewicz, Andrzej Drop, Grzegorz Staśkiewicz

63. Urazy dwunastnicy – Ludwik Smajkiewicz, Andrzej Drop, Grzegorz Staśkiewicz

Choroby jelita cienkiego
64. Anatomia radiologiczna i metody obrazowania jelita cienkiego – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk, Andrzej Smereczyński, Tomasz Marek

Anatomia radiologiczna

Metody obrazowania

Rentgenowskie badanie dwukontrastowe

Ultrasonografia

Tomografia komputerowa

Rezonans magnetyczny

Endoskopia kapsułkowa

Inne metody badania

65. Obrzęk jelita cienkiego – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

66. Choroba whipple’a – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

67. Uchyłek meckla – Joanna Pilch-Kowalczyk, Stanisław Nowak, Krystian Rudzki

68. Choroba leśniowskiego–crohna jelita cienkiego – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk, Stanisław Nowak, Krystian Rudzki

69. Lamblioza jelita cienkiego – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

70. Łagodne nowotwory jelita cienkiego – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

71. Złośliwe nowotwory jelita cienkiego – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

72. Niedrożność jelita cienkiego – Joanna Pilch-Kowalczyk

73. Lewostronne położenie jelita cienkiego – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

74. Zespół złego wchłaniania – Tomasz Lebda-Wyborny

Choroby wyrostka robaczkowego
75. Anatomia radiologiczna i metody obrazowania wyrostka robaczkowego – Małgorzata Burzyńska-Makuch

Anatomia radiologiczna

Metody obrazowania

Badanie rentgenowskie

Ultrasonografia

Tomografia komputerowa

Rezonans magnetyczny

76. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego – Małgorzata Burzyńska-Makuch

Ogólne cechy badań obrazowych

77. Torbiel śluzowa wyrostka robaczkowego – Małgorzata Burzyńska-Makuch

Ogólne cechy badań obrazowych

78. Zmiany nowotworowe wyrostka robaczkowego – Małgorzata Burzyńska-Makuch

Ogólne cechy badań obrazowych

Choroby jelita grubego
79. Anatomia radiologiczna i metody obrazowania jelita grubego – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk, Andrzej Smereczyński

Anatomia radiologiczna

Metody obrazowania

Rentgenowskie badanie dwukontrastowe

Ultrasonografia

Tomografia komputerowa

Kolonografia tk

Kolonografia mr

80. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk, Stanisław Nowak, Krystian Rudzki

81. Choroba leśniowskiego–crohna jelita grubego – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

82. Gruźlica okrężnicy – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

83. Pełzakowica jelita grubego – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

84. Niedokrwienne zapalenie okrężnicy – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

85. Diversion colitis – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

86. Uchyłki jelita grubego – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

87. Polipy jelita grubego – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

Rodzinna polipowatość gruczolakowata

Polipowatość młodzieńcza

Zespoły polipowatości

Zespół gardnera

Zespół peutza–jeghersa

Zespół cronkhite’a–canady

88. Tłuszczak jelita grubego – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

89. Rakowiak jelita grubego – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

90. Rak okrężnicy – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk, Stanisław Nowak, Krystian Rudzki

91. Rak odbytnicy – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

92. Endometrioza jelita grubego – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

Choroby jelita cienkiego i jelita grubego
93. Rzekomobłoniaste zapalenie jelit – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

94. Niedokrwienie jelit – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

95. Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

96. Odma jelitowa – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

97. Popromienne zapalenie jelit – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk

98. Zmiany pooperacyjne jelit – Joanna Pilch-Kowalczyk

„OSTRY BRZUCH” POCHODZENIA NIETRAUMATYCZNEGO
99. Ogólne informacje i metody obrazowania – Bogdan Pruszyński, Ryszard Pacho

Ogólne informacje

Metody obrazowania

Zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej i klatki piersiowej

Ultrasonografia

Wielorzędowa tomografia komputerowa

Rezonans magnetyczny

100. Perforacja ściany przewodu pokarmowego – Bogdan Pruszyński, Ryszard Pacho

Ogólne cechy badań obrazowych

101. Niedrożność jelit – Bogdan Pruszyński, Ryszard Pacho

Mechaniczna niedrożność jelita cienkiego bez niedokrwienia

Żółciowa niedrożność jelit

Mechaniczna niedrożność jelita grubego bez uciśnięcia naczyń

Ogólne cechy badań obrazowych

Czynnościowa niedrożność jelit

102. Wgłobienie jelita – Bogdan Pruszyński, Ryszard Pacho

103. Ostre niedokrwienie jelit – Bogdan Pruszyński, Ryszard Pacho

Ostre niedokrwienie jelit pochodzenia mechanicznego

Ogólne cechy badań obrazowych

Ostre niedokrwienie jelit pochodzenia naczyniowego

Ogólne cechy badań obrazowych

104. Ropnie jamy brzusznej – Stanisław Leszczyński, Joanna Pilch-Kowalczyk, Rafał Ubysz

Choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych
105. Anatomia radiologiczna i metody obrazowania pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych – Zbigniew Serafin, Władysław Lasek, Stanisław Nowak, Krystian Rudzki

Anatomia radiologiczna

Metody obrazowania

106. Kamica pęcherzyka żółciowego – Zbigniew Serafin, Władysław Lasek

107. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego – Zbigniew Serafin, Władysław Lasek, Stanisław Nowak, Krystian Rudzki

108. Kamica dróg żółciowych – Zbigniew Serafin, Władysław Lasek

109. Wstępujące zapalenie dróg żółciowych – Zbigniew Serafin, Władysław Lasek

110. Rak i inne nowotwory pęcherzyka żółciowego – Joanna Pilch-Kowalczyk

111. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna – Ewa Nowakowska-Duława

Technika ecpw

Przygotowanie chorego

Środki cieniujące

Wskazania do ecpw

Diagnostyczna ecpw

Terapeutyczna ecpw

Przeciwwskazania do ecpw

Powikłania ecpw

Czynniki ryzyka powikłań

Zapobieganie powikłaniom

Zastosowanie ecpw

Badanie prawidłowych dróg żółciowych

Diagnostyka kamicy przewodowej

Diagnostyka zwężenia dróg żółciowych

Badanie prawidłowych dróg trzustkowych

Diagnostyka przewlekłego zapalenia trzustki

112. Zmiany pooperacyjne dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego oraz ich prawidłowy obraz radiologiczny – Katarzyna Kuśnierz

Usunięcie pęcherzyka żółciowego – obraz prawidłowy

Drenaże drogi żółciowej – obraz prawidłowy

Zespolenie drogi żółciowej metodą „koniec do końca” – obraz prawidłowy

Zespolenie drogi żółciowej z przewodem pokarmowym – obraz prawidłowy

Usunięcie pęcherzyka żółciowego – powikłania

Objawy kliniczne

Drenaże drogi żółciowej – powikłania

Zespolenie drogi żółciowej metodą „koniec do końca” – powikłania

Zespolenie drogi żółciowej z przewodem pokarmowym – powikłania

113. Zmiany pourazowe dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego – Katarzyna Kuśnierz

Uszkodzenia jatrogenne

Rozpoznanie uszkodzeń jatrogennych

Objawy kliniczne

Klasyfikacja uszkodzeń dróg żółciowych

Zabiegi naprawcze

Uszkodzenia wypadkowe

Choroby wątroby
114. Anatomia radiologiczna i metody obrazowania wątroby – Andrzej Cieszanowski

Anatomia radiologiczna

Budowa segmentowa wątroby

Metody obrazowania

Tomografia komputerowa

Rezonans magnetyczny

115. Stłuszczenie wątroby – Andrzej Cieszanowski

116. Marskość wątroby – Andrzej Cieszanowski

117. Hemochromatoza i syderozy wtórne – Andrzej Cieszanowski

118. Naczyniak jamisty wątroby – Andrzej Cieszanowski, Stanisław Nowak, Krystian Rudzki

119. Ogniskowy przerost guzkowy wątroby – Andrzej Cieszanowski

120. Gruczolak wątroby – Andrzej Cieszanowski

121. Torbiel wątroby – Andrzej Cieszanowski

122. Ogniskowe stłuszczenie wątroby – Andrzej Cieszanowski

123. Guzy wątroby zawierające tkankę tłuszczową – Andrzej Cieszanowski

124. Torbielakogruczolak wątroby z przewodów żółciowych – Andrzej Cieszanowski

Pułapki diagnostyczne

125. Odpryskowiec dróg żółciowych – Andrzej Cieszanowski

126. Plamica wątrobowa – Andrzej Cieszanowski

127. Guzkowy przerost regeneracyjny wątroby – Andrzej Cieszanowski

128. Przerzuty do wątroby – Andrzej Cieszanowski

129. Rak wątrobowokomórkowy – Andrzej Cieszanowski, Stanisław Nowak, Krystian Rudzki

130. Postać włóknisto-blaszkowa raka wątrobowokomórkowego – Andrzej Cieszanowski

131. Rak z komórek nabłonka dróg żółciowych – Andrzej Cieszanowski

132. Mięsak naczyniopochodny wątroby – Andrzej Cieszanowski

133. Torbielakogruczolakorak wątroby – Andrzej Cieszanowski

Pułapki diagnostyczne

134. Śródbłoniak krwionośny nabłonkowaty wątroby – Andrzej Cieszanowski

135. Wątrobiak – Andrzej Cieszanowski

136. Chłoniak wątroby – Andrzej Cieszanowski

Pułapki diagnostyczne

137. Ropień wątroby – Andrzej Cieszanowski

138. Torbiel bąblowcowa wątroby – Andrzej Cieszanowski

139. Nadciśnienie wrotne – Joanna Pilch-Kowalczyk, Stanisław Nowak, Krystian Rudzki

140. Przeszczepienie wątroby – Robert Król, Anna Kwaśniewska

Wskazania do przeszczepienia wątroby i ocena biorcy przed operacją

Choroby prowadzące do niewydolności wątroby i pozostałe wskazania do przeszczepienia wątroby

Badania obrazowe przed zabiegiem przeszczepienia wątroby

Monitorowanie obrazowe biorców po przeszczepieniu wątroby

Okres okołooperacyjny

Okres odległy

Radiologia interwencyjna u biorców wątroby

Połączenie wrotno-systemowe

Zabiegi u biorców z rakiem wątrobowokomórkowym

Powikłania naczyniowe

Choroby trzustki
141. Anatomia radiologiczna i metody obrazowania trzustki – Joanna Pilch-Kowalczyk

Anatomia radiologiczna

Metody obrazowania

Rentgenowskie zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej

Ultrasonografia

Tomografia komputerowa

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna

Rezonans magnetyczny

Cholangiopankreatografia mr

Kontrastowe badania przewodu pokarmowego

Arteriografia

Scyntygrafia

Pet-tk

142. Angiografia trzustki – Mirosław L. Nowicki

Unaczynienie trzustki

Tętnice

Żyły

Badanie unaczynienia trzustki

143. Ostre zapalenie trzustki – Joanna Pilch-Kowalczyk, Mariusz I. Furmanek, Ewa Nowakowska-Duława

144. Przewlekłe zapalenie trzustki – Joanna Pilch-Kowalczyk, Mariusz I. Furmanek, Ewa Nowakowska-Duława

145. Nowotwory trzustki – Joanna Pilch-Kowalczyk, Stanisław Nowak, Krystian Rudzki

146. Urazy i zmiany pooperacyjne trzustki – Joanna Pilch-Kowalczyk

Operacje trzustki

Diagnostyka różnicowa

147. Przeszczepienie trzustki – Piotr Palczewski, Laretta Grabowska-Derlatka

Choroby śledziony
148. Anatomia radiologiczna i metody obrazowania śledziony – Małgorzata Burzyńska-Makuch

Anatomia radiologiczna

Metody obrazowania

Rentgenowskie zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej

Ultrasonografia

Tomografia komputerowa

Rezonans magnetyczny

Angiografia

Badania radioizotopowe

Pozytonowa tomografia emisyjna (pet, pet-tk)

149. Terminologia i diagnostyka różnicowa zmian patologicznych w śledzionie – Małgorzata Burzyńska-Makuch

150. Wady i odmiany rozwojowe śledziony – Małgorzata Burzyńska-Makuch

Śledziona płatowata

Śledziona dodatkowa

Ogólne cechy badań obrazowych

Polisplenia

Ogólne cechy badań obrazowych

Asplenia

Śledziona wędrująca

Ogólne cechy badań obrazowych

Fuzja śledzionowo-gonadalna

151. Torbiele śledziony – Małgorzata Burzyńska-Makuch

Ogólne cechy badań obrazowych

Torbiele prawdziwe i rzekome śledziony

Ogólne cechy badań obrazowych

Torbiele bąblowcowe śledziony

Ogólne cechy badań obrazowych

152. Ropnie i zmiany infekcyjne śledziony – Małgorzata Burzyńska-Makuch

Ogólne cechy badań obrazowych

153. Zmiany nowotworowe śledziony – Małgorzata Burzyńska-Makuch

Chłoniak śledziony

Przerzuty do śledziony

Naczyniakomięsak śledziony

Naczyniak krwionośny śledziony

Naczyniak chłonny śledziony

Odpryskowiec śledziony

Naczyniak brzeżnokomórkowy śledziony

Zalecane badania obrazowe w przypadkach guzów śledziony

154. Zawał śledziony – Małgorzata Burzyńska-Makuch

Ogólne cechy badań obrazowych

Przypisy

KOMITET NAUKOWY SERII

Prof. dr hab. n. med.

STANISŁAW LESZCZYŃSKI

Prof. dr hab. n. med.

BOGDAN PRUSZYŃSKI

Prof. dr hab. n. med.

JERZY WALECKI

WYKAZ AUTORÓW

Dr n. med. Małgorzata Burzyńska-Makuch

Katedra i Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

Dr hab. n. med. Andrzej Cieszanowski

II Zakład Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. zw., dr hab. n. med. Andrzej Drop

Zakład Radiologii i Medycyny Nuklearnej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Michał Elwertowski

Konsultant ds. Diagnostyki Ultrasonograficznej

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Mariusz I. Furmanek

Zakład Diagnostyki Radiologicznej i Obrazowej

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Dr n. med. Laretta Grabowska-Derlatka

II Zakład Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Ewa Kluczewska

Katedra i Zakład Radiologii Lekarskiej i Radiodiagnostyki w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Robert Król

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Katarzyna Kuśnierz

Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Anna Kwaśniewska

Zakład Radiologii

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Andrzeja Mielęckiego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. zw., dr hab. n. med. Władysław Lasek

Katedra i Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Dr n. med. Tomasz Lebda-Wyborny

Katedra Radiologii i Medycyny Nuklearnej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Stanisław Leszczyński

Emerytowany profesor Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie

Dr n. med. Magdalena Machnikowska-Sokołowska

Zakład Diagnostyki Obrazowej

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 6

Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. Jana Pawła II w Katowicach

Katedra Radiologii i Medycyny Nuklearnej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Tomasz Marek

Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii

Wydział Lekarski w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Małgorzata Marzec

Katedra i Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Dr hab. n. med. Stanisław Nowak

Emerytowany profesor etatowy Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Dr hab. n. med. Ewa Nowakowska-Duława

Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Mirosław L. Nowicki

Zakład Diagnostyki Radiologicznej

Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Ryszard Pacho

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Piotr Palczewski

I i II Zakład Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Joanna Pilch-Kowalczyk

Katedra Radiologii i Medycyny Nuklearnej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. med. Bogdan Pruszyński

Emerytowany profesor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dr n. tech. Krystian Rudzki

Katedra Radiologii i Medycyny Nuklearnej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Zbigniew Serafin

Katedra i Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Prof. dr hab. med. Ludwik Smajkiewicz

Emerytowany profesor Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Dr hab. n. med. Andrzej Smereczyński

Klinika Gastroenterologii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. med. Paweł Szaro

Zakład Anatomii Prawidłowej i Klinicznej

I Zakład Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Grzegorz Staśkiewicz

Zakład Radiologii i Medycyny Nuklearnej

Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej Człowieka

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Lek. Rafał Ubysz

Zakład Diagnostyki Obrazowej

Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

ZAŁOŻENIA SERII WYDAWNICZEJ „DIAGNOSTYKA OBRAZOWA”

W ciągu ostatnich lat znaczenie diagnostyki obrazowej znacznie wzrosło. Postęp w dziedzinach techniki medycznej i informatyki spowodował rozwój nowych metod badania – rozszerzeniu uległy możliwości rozpoznawcze (badania czynnościowe i molekularne). Wdrożono nowe systemy wspomagające prezentację, rejestrację i archiwizację wyników badań oraz opracowano sposoby obiektywnej oceny ich skuteczności.

Równocześnie głębokiej zmianie uległo kształcenie podyplomowe lekarzy, w tym również radiologów. Skrócony został staż specjalizacyjny, wzrósł natomiast poziom wiedzy teoretycznej i praktycznej wymagany do uzyskania uprawnień do wykonywania zawodu lekarza radiologa.

Autorzy i redaktorzy naukowi prezentowanej publikacji wspólnie z Zarządem Głównym Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego oraz Wydawnictwem Lekarskim PZWL uznali potrzebę wydania nowoczesnej, kompleksowej, kilkutomowej serii podręczników uwzględniającej poszczególne działy klinicznej diagnostyki obrazowej oraz przedstawiającej najnowsze, sprawdzone osiągnięcia naukowe i doświadczenia.

W tym celu powołany został Komitet Naukowy Serii w składzie: profesor Stanisław Leszczyński, profesor Bogdan Pruszyński i profesor Jerzy Walecki, który opracował układ tematyczny tomów serii. Ustanowieni zostali również redaktorzy poszczególnych tomów. Równocześnie powstała koncepcja stworzenia nowoczesnej formy podręczników o zwięzłej treści. Postanowiono ograniczyć w nich opisy obserwowanych zmian do minimum na korzyść licznych, oryginalnych rycin. Stworzono także schemat, według którego mają powstawać kolejne rozdziały tomów serii. Według założenia wszystkie te zabiegi mają posłużyć zwiększeniu walorów dydaktycznych podręczników.

Zasadniczym celem tej inicjatywy jest uzupełnienie i usystematyzowanie informacji uzyskanych w czasie różnego typu szkoleń i seminariów oraz opracowanie zakresu wiedzy podstawowej niezbędnej do uzyskania stopnia specjalisty w zakresie diagnostyki obrazowej. Ważnym celem jest również przedstawienie lekarzom reprezentującym inne specjalności współczesnych możliwości diagnostyki obrazowej.

Ideą przewodnią planowanej serii jest przypomnienie i utrwalenie zasady przekazanej przez naszych nauczycieli, zgodnie z którą podstawy procesu rozpoznawczego w diagnostyce obrazowej to:

doskonała znajomość anatomii niezbędna do interpretacji obrazu tkanek prezentowanych w różny sposób w zależności od metody badania,

umiejętność oceny charakteru morfologicznego obserwowanych zmian, a przede wszystkim ich umiejscowienia, rozległości, kształtu, struktury wewnętrznej i zarysów, a także, gdy jest to wskazane i możliwe, towarzyszących zmianom zaburzeń czynnościowych,

umiejętność oceny uwidocznionych zmian ułatwiająca określenie ich podłoża anatomopatologicznego,

ujednolicenie mianownictwa radiologicznego oparte na najnowszym mianownictwie anatomicznym i patologicznym,

porównanie zarejestrowanych objawów obrazowych z obrazem klinicznym: przebiegiem choroby, dolegliwościami pacjenta, wynikami badania fizykalnego i laboratoryjnego, co ułatwia ustalenie prawdopodobnego rozpoznania.

Wstępny plan uwzględnia wydanie siedmiu tomów serii dotyczących diagnostyki narządowej oraz jednego tomu obejmującego radiologię interwencyjną.

Wierzymy, że zaangażowanie Zarządu Głównego Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego, redaktorów poszczególnych tomów i autorów rozdziałów pozwoli, aby zgodnie z postępem medycyny klinicznej i diagnostyki obrazowej oraz uwagami czytelników na bieżąco były rejestrowane niezbędne zmiany i uzupełnienia.

prof. dr hab. n. med. Stanisław Leszczyński,

prof. dr hab. n. med. Bogdan Pruszyński

prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki

Przedmowa

Liczba badań obrazowych układu trawienia stale wzrasta. Dzięki rozwojowi współczesnych technik obrazowania ocena układu trawiennego jest coraz dokładniejsza. Wprowadzenie diagnostyki cyfrowej poprawiło jakość i skuteczność diagnostyczną badania. Radiolodzy i klinicyści, a zwłaszcza gastrolodzy, często korzystają z tych nowych metod badania.

Konieczna jest ścisła współpraca radiologów z klinicystami, dzięki której radiolog może wybrać taką metodę obrazowania, która ma największą czułość i dokładność diagnostyczną. Współpraca ta powinna mieć charakter partnerski. Zależą od niej niejednokrotnie zarówno wyniki leczenia, jak i skuteczność diagnostyczna badań obrazowych układu trawiennego.

Prezentowana książka jest kolejnym tomem serii wydawniczej dotyczącej diagnostyki obrazowej i obejmuje choroby układu trawiennego. W jej opracowaniu wzięło udział wielu wybitnych specjalistów.

Podręcznik adresowany jest przede wszystkim do lekarzy radiologów, szczególnie tych, którzy przygotowują się do egzaminu specjalistycznego. Mamy nadzieję, że stanie się również przedmiotem zainteresowania lekarzy innych specjalności, szczególnie gastrologów, lekarzy pracujących w podstawowej opiece medycznej oraz wszystkich tych, którzy interesują się patologią układu trawiennego.

Dziękujemy lek. Rafałowi Ubyszowi za pomoc w komputerowym opracowaniu rycin.

Pragniemy wyrazić głęboką wdzięczność redaktorom reprezentującym Wydawnictwo Lekarskie PZWL – Annie Plewie i Elżbiecie Michalskiej – za zaangażowanie, wsparcie i pomoc w realizacji opracowania.

Stanisław Leszczyński osobiście pragnie podziękować dziesięcioletniej Oliwii za pomoc przy korekcie tekstu.

Oczekujemy od czytelników krytycznych uwag, które można będzie wykorzystać przy następnym wydaniu książki.

Tom ten poświęcamy naszym dzieciom

Prof. dr hab. n. med. Stanisław Leszczyński

Dr hab. n. med. Joanna Pilch-Kowalczyk

Część I METODY BADAŃ I PODSTAWY INTERPRETACJI WYNIKÓW

1 INTERPRETACJA OBRAZU DWUKONTRASTOWEGO PRZEWODU POKARMOWEGO Stanisław Leszczyński

ZAWIESINA BARYTOWA

Zawiesina barytowa do badania dwukontrastowego powinna mieć dużą gęstość (200–250% w/v). Do badania przełyku i żołądka stosuje się zawiesinę o dużej gęstości i małej lepkości, natomiast do badania jelita grubego zazwyczaj zawiesinę o średniej gęstości (80–100% w/v) i większej lepkości. Do badania żołądka zawiesina powinna mieć jednorodne cząstki barytu o średnicy około 20 μm. Taka wielkość cząstek barytu zwiększa ich potencjalne upakowanie, co jednocześnie zwiększa gęstość zawiesiny oraz zmniejsza jej lepkość na skutek ograniczenia ilości wody absorbowanej na ich powierzchni.

Znajdujący się w zawiesinie związek małocząsteczkowy w postaci cytrynianu sodowego utrzymuje cząstki barytu w rozproszeniu, a sorbitol działa jako jej stabilizator. Do zawiesiny dodaje się środek przeciwpieniący, aby nie dochodziło do powstawania piany i pęcherzyków gazu.

W celu badania dwukontrastowego należy rozdąć gazem dany odcinek przewodu tak, aby rozciągnąć fałdy błony śluzowej w celu uzyskania gładkiej powierzchni, co umożliwia dobre jej pokrycie zawiesiną cieniującą. Rozdęcie jednak nie może być zbyt duże, ponieważ powoduje zanik drobnych zmian wypukłych (np. fałdów zbiegających się w kierunku niszy wrzodowej) lub zagłębionych. Można przez to przeoczyć np. żylaki lub drobne zmiany nowotworowe i zmiany podśluzówkowe.

W celu rozdęcia podaje się środki gazotwórcze w tabletkach, drażetkach lub w proszku (stosowanie powietrza przez cewnik wprowadzony przez gardło lub przez nos wymaga u osób wrażliwych znieczulenia tylnej ściany gardła).

Interpretacja obrazu błony śluzowej w badaniu dwukontrastowym przełyku, żołądka i jelita jest możliwa po rozciągnięciu danego odcinka przewodu pokrytego zawiesiną cieniującą (barytem) za pomocą wprowadzonego powietrza (gazu). Na wygładzonej w ten sposób błonie śluzowej widoczne są elementy wypukłe, np. nierozciągnięte lub pogrubiałe fałdy tej błony, jej obrzęk zapalny, polipy, guzy, oraz elementy zagłębione, np. nadżerki, wrzody, uchyłki.

BADANIE PROMIENIEM PIONOWYM

W badaniu promieniem pionowym odróżnia się ścianę A położoną bliżej lampy i ścianę B, która jest bliżej kasety. Elementy wypukłe i zagłębione przedstawiają się inaczej na ścianie A, położonej wyżej, niż na ścianie B, położonej niżej, na którą spływa baryt ze ściany A i tworzy zbiorniki pokrywające wszystkie nierówności.

ELEMENTY WYPUKŁE

Fałd błony śluzowej na ścianie A jest widoczny jako dwie białe, cienkie linie, które odpowiadają rzutowi bocznych brzegów tego fałdu pokrytemu zawiesiną, natomiast fałd na ścianie B, daje ciemny, podłużny ubytek wypełnienia na tle białego jeziorka zawiesiny. Tego rodzaju odróżnienie elementów na ścianie A ułatwia określenie miejsca zmian. W podobny sposób można odróżnić położenie polipów i innych elementów wypukłych. Na ścianie bocznej żołądka lub jelita zmiany wypukłe dają również obraz białej linii, odpowiadającej brzegowi elementu wypukłego przy stycznym przebiegu promienia do tej wypukłości.

ELEMENTY ZAGŁĘBIONE

Najczęściej są to nadżerki, wrzody, uchyłki i rozpad guza. Na ścianie A uchyłek i nisza wrzodowa mają wygląd pierścieniowaty. W odróżnieniu od polipa (elementu wypukłego) brzegi niszy (elementu zagłębionego) mają wygląd cienkich, ostro zarysowanych linii zanikających w kierunku środka niszy. Natomiast w przypadku polipa jest odwrotnie – wewnętrzny zarys pierścienia jest ostry i zanika na zewnątrz. Na ścianie B obraz niszy wrzodowej przedstawia się jako zbiornik barytu. Fałdy zbieżne w kierunku niszy mają typowy obraz fałdów na ścianie B. Cień pierścieniowaty mogą tworzyć na ścianie A i B elementy zagłębione, jeżeli nisza lub zachyłek nie są wypełnione barytem. Obraz podwójnego pierścienia występuje na ścianie A i może odpowiadać niszy wrzodowej lub elementowi wypukłemu z owrzodzeniem w jego środku, jak np. owrzodzenie w środku polipa. Pierścień zewnętrzny odpowiada wówczas zarysowi wewnątrz światła niszy, natomiast pierścień wewnętrzny odpowiada szyjce niszy lub brzegowi obrzękniętej błony śluzowej w otoczeniu wrzodu.

Jeziorko barytowe występuje na ścianie B. W wyniku odpowiedniego obracania badanego można je przemieszczać tak, aby pokryć inną część badanego odcinka przewodu pokarmowego, np. aby wypełnić elementy zagłębione. Jeziorko zbyt głębokie może maskować zmianę wypukłą i zagłębioną. Zmiany te można uwidocznić po odpowiednim uciśnięciu lub obróceniu badanego, co pozwala odsłonić te elementy.

BADANIE PROMIENIEM POZIOMYM

W przypadkach wątpliwych dany odcinek jelita bada się promieniem poziomym. Elementy wypukłe, widoczne w badaniu promieniem pionowym w postaci pierścienia, mają zwykle wówczas na swym dolnym brzegu grubszy zarys zawiesiny lub „zaciek” zawiesiny spływającej na dolny brzeg. W elementach zagłębionych dolny brzeg pierścienia jest również grubszy, kształtu sierpowatego, a w przypadkach większego wypełnienia zawiesiną może być widoczny poziom. W elementach wypukłych zarys wewnętrzny dolnego brzegu pierścienia jest ostry, a zewnętrzny nieostry. Natomiast w elementach zagłębionych zarys zewnętrzny dolnego brzegu pierścienia jest ostry, a wewnętrzny nieostry lub tworzy się poziom zawiesiny.

Odróżnienie zmiany na ścianie bliższej i dalszej jest w tej technice badania możliwe po wykonaniu zdjęcia celowanego promieniem skośnym. Na podstawie różnicy w umiejscowieniu tej zmiany można określić dokładniej jej położenie.

Badanie promieniem poziomym jest szybsze i dokładniejsze niż promieniem pionowym, zwłaszcza nie ma zasłonięcia zmian przez jeziorko barytowe.

GALERIA RYCIN

Rycina 1.1.

Schemat interpretacji obrazu dwukontrastowego w badaniu promieniem pionowym i poziomym przedniej (A) ściany położonej wyżej i tylnej (B) ściany położonej niżej, na którą spływa zawiesina barytowa.

Rycina 1.2.

Schemat interpretacji obrazu dwukontrastowego elementów wypukłych i zagłębionych przedniej (A) ściany i tylnej (B) ściany w badaniu promieniem pionowym i promieniem poziomym.

a

b
Rycina 1.3.

Fałdy błony śluzowej żołądka przedniej (A) ściany i tylnej (B) ściany w badaniu dwukontrastowym: a – fałd przedniej ściany (1) jest szary, ograniczony dwoma cienkimi, białymi liniami (stycznie trafione brzegi fałdu). Fałd tylnej ściany (2) jest widoczny jako czarne pasmo, otoczone białym jeziorkiem barytu lub jako brzeżnie szare, cieniowane (2a) i staje się bielsze u podstawy, bliżej jeziorka barytu, co odpowiada coraz grubszej warstwie pokrywającej zawiesiny. Z przedniej ściany mogą się zwieszać krople zawiesiny barytowej podobne do stalaktytu (3); b – po zmianie pozycji badanego „stalaktyt” zwiesza się (3) z innego fałdu ściany przedniej.

Rycina 1.4.

Liczne drobne guzki podśluzówkowe żołądka i dwunastnicy (chłoniak) widoczne na tylnej (B) ścianie jako czarne, okrągłe ubytki wypełnienia (1) na tle płytkiego jeziorka barytu i cienkiej warstwy zawiesiny barytowej. Większy, okrągławy guzek widoczny jest jako pierścieniowaty, biały zarys (2) na przedniej ścianie.

Rycina 1.5.

Liczne polipy (1) żołądka widoczne na przedniej ścianie. Kąt utworzony przez boczną ścianę polipa i ścianę żołądka (2) jest mniejszy niż 90°, co przemawia za polipem wyrastającym z błony śluzowej (guzki wyrastające z warstw podśluzówkowych tworzą ten kąt większy niż 90°). Na jednym z polipów ściany przedniej widoczny jest „stalaktyt”, tj. zwieszający się ze szczytu polipa baryt.

Rycina 1.6.

Objaw „kapelusza meksykańskiego”: polip na przedniej ścianie żołądka. Obwodowy zarys polipa (rondo kapelusza). Wewnętrzny zarys utworzony jest przez szypułę zwisającego polipa (gruba strzałka). Polip w rzucie bocznym (cienka strzałka) tworzy z żołądkiem kąt większy niż 90°. (Dzięki uprzejmości dr. I. Laufera).

2 ZDJĘCIE PRZEGLĄDOWE JAMY BRZUSZNEJ Małgorzata Marzec

OGÓLNE INFORMACJE I ANATOMIA RADIOLOGICZNA

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej przydatne jest w ocenie poważnych, zagrażających życiu stanów klinicznych jako pierwsze badanie obrazowe. Jest to tania i łatwo dostępna metoda rozpoznawania patologii narządów jamy brzusznej. Stanowi w wielu przypadkach podstawę wyboru dalszych metod diagnostycznych.

Wykonuje się następujące zdjęcia jamy brzusznej:

przednio-tylne w pozycji leżącej na plecach,

przednio-tylne w pozycji stojącej,

skośne,

boczne poziomym promieniem na lewym boku.

Na zdjęciu w pozycji stojącej powinny być widoczne kopuły przepony oraz okolica miednicy mniejszej do wysokości spojenia łonowego. W czasie badania stosuje się osłonę na okolice narządów płciowych. Ekspozycję wykonuje się na oddechu wstrzymanym przy końcu pełnego wydechu.

ANATOMIA RADIOLOGICZNA

Na zdjęciu przeglądowym ocenie podlegają:

Flanki – pasmowate przejaśnienia przy bocznej ścianie brzucha utworzone przez skórę, podskórną tkankę tłuszczową oraz trzy warstwy mięśni brzusznych.

U osoby dorosłej mają wklęsły zarys.

U niemowląt, osób otyłych, w przypadku wodobrzusza, dużej ilości gazów w jelitach mają wypukły zarys.

U ludzi starszych, w przypadkach krwiaków, nacieków zapalnych, nacieków nowotworowych, ropni, zapalenia otrzewnej, zwłóknień (we flankach) mają zatarte zarysy.

Zarysy narządów miąższowych w jamie brzusznej – dobrze widoczny zarys dolnego brzegu wątroby (na tle zaotrzewnowej tkanki tłuszczowej), nerek (dzięki torebce tłuszczowej) oraz dolnego bieguna śledziony (na tle wewnątrzotrzewnowej tkanki tłuszczowej).

Narządy zawierające gaz:

Żołądek – gaz w dnie tworzy na zdjęciu w pozycji stojącej „bańkę żołądka” pod lewą kopułą przepony. W pozycji leżącej gaz może wypełniać również trzon i okolicę przedodźwiernikową.

Jelito cienkie – czasami powietrze widoczne jest w opuszce dwunastnicy. Typowy układ powietrza waha się od zupełnego jego braku do 3–4 pętli mierzących 2,5–3 cm średnicy.

Jelito grube – prawidłowo zawiera niewielką ilość gazu oraz treść kałową. Jego średnica wynosi 3–8 cm.

Inne narządy – wypełniony pęcherz moczowy widoczny jest jako okrągły cień tuż nad spojeniem łonowym. Pozostałe narządy w warunkach prawidłowych nie są widoczne.

Zarysy mięśni biodrowo-lędźwiowych – widoczne są dzięki obecności zaotrzewnowej tkanki tłuszczowej. Zarysy ich są zatarte:

w warunkach prawidłowych – u osób szczupłych, ze skrzywieniem kręgosłupa lub przy nieprawidłowym ustawieniu,

po jednej stronie – wskutek obecności płynu: krwi, wysięku zapalnego itp.,

ograniczone w górnej części – prawdopodobieństwo nacieku zapalnego lub nowotworowego w otoczeniu nerek,

w dolnej części – obecność płynu w tylno-dolnej części przestrzeni zaotrzewnowej,

w przypadkach wodobrzusza, wodonercza, guzów, powiększenia węzłów chłonnych, tętniaka aorty brzusznej.

ZWAPNIENIA W JAMIE BRZUSZNEJ

Wysoka rozdzielczość zdjęć przeglądowych jamy brzusznej pozwala w większości przypadków właściwie ocenić charakter zwapnień. Ocena kształtu, ciągłości obrysów zewnętrznych, struktury wewnętrznej i miejsca występowania umożliwia zakwalifikowanie zwapnienia do określonej grupy.

ZWAPNIENIA W ŚCIANACH NACZYŃ

W ścianach naczyń zwapnienia widoczne są jako równoległe, linijne cienie w przekrojach podłużnych oraz obrączkowate w przekrojach poprzecznych. Są z reguły niejednorodne, przerywane, o różnym wysyceniu. Najczęściej znajdują się w ścianach:

aorty brzusznej i tętnic biodrowych – prawie zawsze związane są z miażdżycą. Na podstawie ułożenia zwapnień i zwiększenia odległości między przeciwległymi śródściennymi zwapnieniami o ponad 3,5 cm można podejrzewać występowanie tętniaka;

tętnicy śledzionowej i tętnicy nerkowej – zmiany miażdżycowe, pierścieniowato uwapnione tętniaki.

ZŁOGI WAPIENNE

Złogi wapienne są wysyconymi solami wapnia masami tworzącymi się w przewodach i strukturach mających światło wewnętrzne. Mogą przybierać różne kształty, mają dobrze odgraniczone zewnętrzne zarysy o zachowanej ciągłości, jednorodną, czasami warstwową strukturę lub wewnętrzne przejaśnienia. Najczęściej występują:

Złogi w drogach moczowych – widocznych jest około 85% złogów. Mogą być różnej wielkości: od punkcikowatych do dużych złogów odlewowych w układzie kielichowo-miedniczkowym.

W obrębie moczowodu najczęściej powstają w miejscach jego przewężeń.

W pęcherzu moczowym zwykle mają warstwową budowę i leżą w pobliżu linii pośrodkowej.

Złogi w pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych – 10–15% zawiera sole wapnia i są widoczne na zdjęciu przeglądowym. Większość ma budowę warstwową z silnie zwapniałą otoczką. Mnogie złogi najczęściej mają kształt wielokątny. Często trudne są do odróżnienia od złogów w drogach moczowych. Można wówczas wykonać projekcje skośne – kamienie żółciowe położone będą w przedniej części jamy brzusznej, moczowe w tylnej.

Złogi trzustkowe – najczęściej związane są z przewlekłym zapaleniem trzustki. Typowy obraz to liczne drobne, dobrze wysycone cienie wapniowe różnej wielkości i kształtu położone w środkowym nadbrzuszu na wysokości L_1–L_2.

Apendolity i enterolity – złogi leżące w świetle jelita.

Apendolit u pacjenta z objawami „ostrego brzucha” może wskazywać na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Enterolity najczęściej umiejscawiają się w jelicie grubym na niestrawionych resztkach pokarmowych w przypadku przewlekłych zaparć.

Flebolity („kamienie żylne”) – znajdują się w naczyniach żylnych. Są to okrągłe lub pierścieniowate zwapnienia zwykle z centralnym przejaśnieniem o średnicy 5–8 mm. Najczęściej widoczne są w miednicy mniejszej.

ZWAPNIENIA W ŚCIANACH TORBIELI

Na zdjęciu przeglądowym zwykle obserwuje się linijne, gładkie, nieciągłe zacienienia o owalnym kształcie. Zewnętrzna powierzchnia jest zwykle gładka, wewnętrzna, która jest w łączności z płynem, ma nierówną powierzchnię. Należy pamiętać, że torbiele mogą się przemieszczać i uciskać sąsiednie narządy i naczynia. Najczęściej spotykane są w:

śledzionie – najczęściej są to torbiele bąblowcowe (około 2/3 przypadków), pozostałe to pourazowe torbiele surowicze lub krwotoczne,

nerkach – zwykle występują u ludzi starszych, podobny obraz mogą dawać zwapnienia w krwiaku podtorebkowym lub tętniaku tętnicy nerkowej,

wątrobie – zwykle są to torbiele bąblowcowe, podobny obraz mogą dawać zwapnienia w obrębie raka pęcherzyka żółciowego,

krezce i sieci – mogą być wrodzone lub powstawać w wyniku urazu lub procesu zapalnego,

wyrostku robaczkowym – torbiele śluzowe, częściej u mężczyzn w średnim wieku,

nadnerczach, trzustce (rzadko) – zwykle są to torbiele rzekome.

ZWAPNIENIA W GUZACH LITYCH

Charakterystyczne cechy na zdjęciu przeglądowym:

Niejednorodne, nieregularne, zwykle drobne cienie wapniowe o nieciągłym zewnętrznym zarysie.

Punkcikowate, plamkowate lub w kształcie skorupek.

Mogą występować w raku jasnokomórkowym nerki, w gruczolakach i gruczolakorakach trzustki, w raku żołądka i raku kory nadnerczy.

W wątrobie i w pęcherzu moczowym powstają w ogniskach martwiczych nowotworów.

Gruczolakoraki torbielowate jajnika mogą zawierać zwapnienia zarówno w guzie pierwotnym, jak i w ogniskach przerzutowych.

Ziarniste, chropowate zwapnienia (przypominające popcorn) spotyka się w ogniskach martwicy łagodnych mięśniaków gładkokomórkowych macicy.

Zwapnienia w gruczolakorakach jelit nie są częste, lecz charakterystyczne – mnogie, słabo wysycone cienie przypominające cętki lub ziarna.

INNE ZWAPNIENIA

Węzły chłonne. Zwapnienia najczęściej umiejscawiają się w węzłach krezkowych po gruźlicy lub histoplazmozie. Stanowią jedne z częściej widywanych nieprawidłowości na zdjęciu przeglądowym.

Nadnercza. Zwapnienia są pozostałością po krwiakach z okresu noworodkowego, po przebytej gruźlicy lub występują w chorobie Addisona. Zwykle widać je na poziomie L_1.

Nerki. Zwapnienia mogą zajmować zarówno warstwę korową, jak i miąższową. Określane są jako wapnica nerek. Spotyka się je w przypadkach przewlekłego zapalenia kłębuszkowego, nadczynności gruczołów przytarczycznych, sarkoidozy, nerki gąbczastej, martwicy brodawek, kwasicy kanalikowej.

Wątroba i śledziona. Zwapnienia występują jako ziarniniaki po gruźlicy, histoplazmozie lub innych chorobach ziarniniakowych.

Gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne i nasieniowód. Zwapnienia występują w przypadku cukrzycy lub po przebytych zapaleniach. Są drobne, punkcikowate, o typowym umiejscowieniu.

Pęcherzyk żółciowy (tzw. pęcherzyk porcelanowy). Zwapnienia tworzą warstwowy, owalny układ odpowiadający ścianie pęcherzyka.

Tkanki miękkie. Zwapnienia występują w przypadkach hiperkalcemii, kalcynozy i po przebytych krwiakach. Masywne zwapnienia podskórne obserwowane są w twardzinie uogólnionej, zapaleniu skórno-mięśniowym, ogniskowej martwicy tkanki podskórnej, zapaleniu kostniejącym mięśni.

Otrzewna. Zwapnienia najczęściej powstają z powodu dializ otrzewnowych, po przebytym zapaleniu lub wskutek rozsiewu nowotworowego.

Treść jelitowa. Zwapnienia wynikają z obecności kości, pestek itp.

GALERIA RYCIN

Rycina 2.1.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Zwapnienia w ścianie pęcherzyka żółciowego („pęcherzyk porcelanowy”).

Rycina 2.2.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Złogi odlewowe w układzie kielichowo-miedniczkowym lewej nerki oraz złóg w miedniczce prawej nerki.

Rycina 2.3.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Zwapniałe węzły chłonne o ziarnistej strukturze.

Rycina 2.4.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Zwapnienia w gruczolakoraku torbielowatym jajnika.

Rycina 2.5.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, projekcja boczna. Masywne zwapnienia w ścianie aorty brzusznej.

CIAŁO OBCE W JAMIE BRZUSZNEJ

Ciała obce zwykle są na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej dobrze wysycone, mają różne kształty i wielkość. Najlepiej widoczne są ciała metaliczne.

Przyczyny dostania się ciał obcych do układu trawiennego:

Przypadkowe połknięcie – najczęściej monety przez dzieci.

Nieprzypadkowe połknięcie – więźniowie, osoby chore psychicznie.

Urazy, postrzały.

Zabiegi operacyjne – klipsy, szwy metaliczne, filtry naczyniowe.

Jatrogenne – narzędzia chirurgiczne, cewniki, gazy.

Inne – np. znaczniki w ocenie pasażu metodą Hintona, wkładki wewnątrzmaciczne, przedmioty celowo wprowadzone przez odbyt.

GALERIA RYCIN

Rycina 2.6.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Ciało obce – jednozłotowa moneta połknięta przez dziecko.

Rycina 2.7.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Metalowe przedmioty (m.in. gwóźdź, widelec, nakładka od zamka, igła) połknięte przez więźnia.

Rycina 2.8.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Metalowe elementy filtra przeciwzakrzepowego w żyle głównej dolnej.

WOLNE POWIETRZE W JAMIE OTRZEWNEJ

Wolne powietrze w jamie otrzewnej jest ważnym objawem radiologicznym, niosącym zwykle poważne kliniczne konsekwencje.

Najczęstsze przyczyny odmy otrzewnowej (pneumoperitoneum):

Perforacja jelita – choroba wrzodowa, uraz przeszywający, zapalenie uchyłków, niedrożność jelit, zapalenie wyrostka robaczkowego.

Stany zapalne – ostre rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum), gruźlica, zapalenie otrzewnej.

Przyczyny jatrogenne – zabiegi operacyjne, laparoskopia, endoskopia, dializa otrzewnowa.

Przyczyny ginekologiczne.

Zaburzenia w klatce piersiowej – rozedma płuc, odma opłucnowa.

Odma śródścienna jelit.

ROZPOZNANIE ODMY OTRZEWNOWEJ

Zdjęcie w pozycji stojącej

Gaz w postaci „sierpowatego” przejaśnienia gromadzi się głównie pod prawą kopułą przepony, od dołu ograniczony jest przez cień wątroby. Pod lewą kopułą przepony zwykle zalega niewielka ilość gazu, poniżej widoczny jest poziom płynu i gaz w sklepieniu żołądka.

Zdjęcie wykonane poziomym promieniem w pozycji leżącej na lewym boku

(jeżeli pozwala na to stan chorego, wykonuje się je po upływie 10–20 minut). Umożliwia wykrycie odmy otrzewnowej z niewielką ilością gazu. Gaz skupiony jest pod prawą ścianą jamy brzusznej i pod prawą kopułą przepony.

Zdjęcie w pozycji leżącej na plecach

Niewielka ilość gazu może nie być widoczna, dlatego ważna jest znajomość następujących objawów:

Objaw podwójnej ściany (Riglera) – gaz znajdujący się w ścianie jelita i jamie otrzewnej obrysowuje obie powierzchnie ściany jelita.

Objaw więzadła sierpowatego – linijny cień przy dolnym brzegu wątroby po prawej stronie, równolegle do kręgosłupa, który może być również widoczny na zdjęciu w pozycji stojącej.

Przejaśnienie nad wątrobą – subtelny objaw wykrywany, gdy powietrze ma ostrą granicę.

Objaw trójkąta lub rombu – wolne powietrze uwięzione między sąsiadującymi pętlami jelitowymi.

Objaw zachyłku Morisona – trójkątne przejaśnienie widoczne nad górnym brzegiem nerki, grzbietowo pod wątrobą.

Objaw „piłki futbolowej” lub „kopuły” (częściej spotykany u dzieci) – duża ilość wolnego powietrza tworzy w śródbrzuszu owalny kształt.

Objaw moczownika – trójkątny cień tkankowy widoczny w linii pośrodkowej poniżej pępka, skierowany podstawą do górnej ściany pęcherza moczowego.

Powietrze w worku mosznowym (częściej spotykane u dzieci).

Objaw odwróconego „V” – tworzą go więzadła pępkowe boczne.

ODMA OTRZEWNOWA RZEKOMA

Różne procesy patologiczne i odmiany rozwojowe mogą naśladować obecność wolnego powietrza w jamie otrzewnej – odmę otrzewnową rzekomą (pseudopneumoperitoneum).

Zespół Chilaiditiego – na 0,1–0,25% zdjęć klatki piersiowej i jamy brzusznej widoczne jest jelito grube między górno-przednią powierzchnią wątroby a prawą kopułą przepony (wskutek zwiotczenia więzadła sierpowatego, po urazach, po upadku z wysokości) – interpositio coli diaphragmatica.

Tkanka tłuszczowa podprzeponowa – (przez ciągłość z tylnej przestrzeni przynerkowej) linijne przejaśnienie rozciągające się między przeponą a otrzewną przypominające powietrze pod kopułą przepony.

Odwrócenie trzewi – „bańka” powietrzna w dnie żołądka imitująca gaz pod prawą kopułą przepony.

Zakrzywione pasmo niedodmy u podstawy płuca – mylnie rozpoznane jako kopuła przepony może dać fałszywe rozpoznanie.

Odma opłucnowa u podstawy płuca – na zdjęciu w pozycji leżącej może dać fałszywie dodatnie rozpoznanie.

Pseudoobjaw podwójnej ściany (Riglera) – może powstać, gdy rozdęte pętle jelitowe znajdują się blisko siebie.

GALERIA RYCIN

a

b
Rycina 2.9.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Odma otrzewnowa: a – w pozycji stojącej. Obustronnie pod kopułami przepony; b – w pozycji leżącej na lewym boku poziomym promieniem. Gaz skupiony jest pod prawą ścianą jamy brzusznej i pod prawą kopułą przepony.

Rycina 2.10.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Odma otrzewnowa rzekoma. Zespół Chilaiditiego.

Rycina 2.11.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Odma otrzewnowa rzekoma. Pasmo niedodmy u podstawy płuca prawego imituje powietrze pod prawą kopułą przepony.

NIEPRAWIDŁOWO POŁOŻONY GAZ W STRUKTURACH WEWNĄTRZOTRZEWNOWYCH

Poza jamą otrzewnej na zdjęciu przeglądowym gaz może być stwierdzony w:

drogach żółciowych (pneumobilia) – po zabiegach operacyjnych na drogach żółciowych, w przypadku przetoki żółciowo-jelitowej,

pęcherzyku żółciowym – zakażenie bakteriami gazotwórczymi,

układzie wrotnym – wskutek martwicy ściany jelit, ropnego zapalenia, pęknięcia uchyłków okrężnicy,

układzie moczowym – w przypadkach przetok pęcherzowo-jelitowych w przebiegu choroby Leśniowskiego–Crohna, ropnia okołonerkowego, po zespoleniu moczowodu z jelitem grubym,

w ropniach – zwykle u chorych obciążonych cukrzycą, po zapaleniu trzustki, operacjach.

GAZ W PRZESTRZENI ZAOTRZEWNOWEJ

Odma pozaotrzewnowa (retropneumoperitoneum) na zdjęciu przeglądowym czasami może być nie do odróżnienia od odmy otrzewnowej. Istotne dla dalszych losów chorego jest właściwe rozpoznanie. Najczęstsze przyczyny:

urazy – w tym urazy jatrogenne (powikłania badań diagnostycznych: wlewu doodbytniczego, endoskopii),

perforacja okrężnicy – uchyłki, rak,

przez ciągłość ze śródpiersia,

ropień zaotrzewnowy zawierający gaz.

NIEPRAWIDŁOWY ROZKŁAD GAZU W JELITACH

POSZERZENIE PĘTLI JELITOWYCH

Za poszerzenie pętli jelitowych uważa się: w jelicie cienkim > 2,5–3 cm, w jelicie grubym > 5 cm, w kątnicy > 8 cm. Różnicując jelito cienkie i jelito grube, trzeba pamiętać, że jelito cienkie położone jest centralnie i ma fałdy Kerckringa, a jelito grube leży bardziej obwodowo, ma haustracje i zawiera niejednorodną treść kałową.

NIEDROŻNOŚĆ MECHANICZNA

Przyczyną niedrożności mechanicznej może być zamknięcie światła przez zmianę rosnącą wewnątrz, proces chorobowy toczący się w ścianie lub ucisk z zewnątrz.

Niedrożność żołądka – zwężenie odźwiernika (blizny powrzodowe, rak). Obraz na zdjęciu przeglądowym: okrągła rozdęta masa z poziomem płynu i gazem spychającym okrężnicę poprzeczną.

Niedrożność jelita cienkiego – zrosty po operacjach brzusznych, przepukliny, guzy, wgłobienie, skręt. Obraz na zdjęciu przeglądowym: rozdęte pętle jelitowe powyżej przeszkody. Mają one kształt obręczy i układają się „tarasowato”. W pozycji stojącej widoczne są liczne poziomy płyn–powietrze oraz uwięzione pęcherzyki gazu między fałdami okrężnymi układające się w tzw. sznur paciorków.

Reguła trójek – średnica jelita > 3 cm, grubość ściany > 3 mm, grubość fałdów > 3 mm, różnica poziomów płynów w pojedynczej pętli ≥ 3 cm.

Niedrożność jelita grubego – rak, przerzuty, zapalenie, skręt, niedokrwienie, zrosty. Obraz na zdjęciu przeglądowym: poszerzenie jelita grubego od kątnicy do miejsca obstrukcji. W przypadku niewydolności zastawki krętniczo-kątniczej (Bauhina) – gaz w jelicie cienkim.

NIEDROŻNOŚĆ PORAŻENNA

Niedrożność porażenna jelit (ileus) może być pooperacyjna, pourazowa, po lekach, w przypadku zaburzeń metabolicznych, zaburzeń nerwowo-mięśniowych, zapaleń. Na zdjęciu przeglądowym żołądek, jelito cienkie i okrężnica są poszerzone równomiernie bez widocznego zakończenia.

NIEDROŻNOŚĆ W PRZEBIEGU KAMICY PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

W przebiegu kamicy pęcherzyka żółciowego niedrożność powstaje na skutek przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej. Częściej występuje u ludzi starszych. Na zdjęciu przeglądowym w około 50% przypadków widoczna jest tzw. triada Riglera:

poszerzenie pętli jelita cienkiego,

powietrze w drogach żółciowych,

uwapniony złóg w dystalnej części jelita.

PĘTLA WARTOWNICZA

Na zdjęciu przeglądowym widoczne jest izolowane poszerzenie porażonej pętli jelitowej utrzymujące się na kolejnych zdjęciach:

górny prawy kwadrant – ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, wątroby, nerek,

górny lewy kwadrant – zapalenie trzustki, nerek, uszkodzenie śledziony,

dolne kwadranty – choroba Leśniowskiego–Crohna, zapalenie uchyłków, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie przydatków, zapalenie pęcherza moczowego.

OKRĘŻNICA OLBRZYMIA

Okrężnica olbrzymia występuje w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (colitis ulcerosa), rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego, choroby Leśniowskiego–Crohna, bakteryjnego i niedokrwiennego zapalenia jelita grubego. Ściana jelita jest ścieńczała, może występować odma śródścienna. Istnieje duże ryzyko perforacji. Na zdjęciu przeglądowym widoczne jest poszerzone jelito grube ze zniesioną haustracją.

SKRĘT OKRĘŻNICY ESOWATEJ

Obrót okrężnicy esowatej wokół jej krezki powoduje niedrożność z powodu zamknięcia pętli jelitowej. Na zdjęciu przeglądowym okrężnica esowata widoczna jest jako szeroka pętla wypełniona gazem, bez haustracji, sięgająca od miednicy, niekiedy aż do przepony. Obraz „ziarna kawy” – trzy linie odpowiadające bocznym ścianom jelita schodzą się w lewym dolnym kwadrancie.

SKRĘT KĄTNICY

Rozróżnia się skręt kątnicy prawdziwy (skręcenie wzdłuż długiej osi okrężnicy wstępującej) i rzekomy (zagięcie i przemieszczenie do przodu i przyśrodkowo od okrężnicy wstępującej). Na zdjęciu przeglądowym widoczna jest znacznie poszerzona pętla jelitowa przebiegająca z prawego dolnego kwadrantu do góry, w obręb lewego górnego kwadrantu lub nadbrzusza. Czasami występuje pojedynczy poziom płynu. Jelito cienkie jest poszerzone, dystalna część jelita grubego spadnięta.

ODMA ŚRÓDŚCIENNA JELIT

Odma śródścienna występuje w przypadku niedokrwienia i zapalenia jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego–Crohna, martwicze zapalenie jelit – NEC), niedrożności, choroby płuc, kolagenozy. Wywołać ją również mogą leki, urazy, przyczyny idiopatyczne, choroba Whipple’a. Istotne jest powiązanie stwierdzanego objawu ze stanem klinicznym pacjenta. Na zdjęciu przeglądowym widoczne są linijne lub torbielowate pęcherzyki powietrza (o średnicy do kilku centymetrów) w ścianie jelita, zwłaszcza w najniższych partiach ciała.

GALERIA RYCIN

Rycina 2.12.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Nieprawidłowy rozkład gazów w jelitach. Niedrożność mechaniczna jelita cienkiego. Objaw „sznura paciorków”.

Rycina 2.13.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Poszerzone pętle jelita grubego. Niedrożność mechaniczna w dolnym odcinku jelita grubego z wydolną zastawką krętniczo-kątniczą.

Rycina 2.14.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Skręt okrężnicy esowatej. Typowy obraz zdwojonej pętli jelita grubego rozdętej gazem.

PŁYN W JAMIE BRZUSZNEJ

Znaczenie rentgenowskiego zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej zmalało z powodu rozwoju USG i TK, które umożliwiają rozpoznanie niewielkiej ilości płynu. Na zdjęciu przeglądowym można stwierdzić wodobrzusze, gdy ilość płynu przekracza 500 ml.

O występowaniu płynu w jamie brzusznej świadczą:

objaw „matowego szkła” – uogólnione zwiększenie zacienienia brzucha („szary brzuch”),

objaw „uszów psa” – w miednicy mniejszej płyn zbiera się w postaci symetrycznych uwypukleń powyżej pęcherza moczowego,

zatarcie dolnego zarysu wątroby – zwłaszcza dolnego, bocznego kąta,

zatarcie zarysu śledziony i mięśni biodrowo-lędźwiowych,

poszerzenie przestrzeni między flankami i okrężnicą – prawidłowa szerokość na zdjęciu w pozycji leżącej wynosi 2–3 cm,

zwiększenie odległości między pętlami jelita cienkiego,

przemieszczenie okrężnicy, wątroby i śledziony – przyśrodkowo od bocznych pasm tłuszczowych ściany brzucha.

ROPIEŃ W JAMIE BRZUSZNEJ

Przyczyną powstania ropnia w jamie brzusznej może być pęknięcie wrzodu żołądka lub dwunastnicy, ropne zapalenie wyrostka robaczkowego, zabieg operacyjny, uraz, ostre zapalenie trzustki, procesy ropne w nerkach, wątrobie, narządach rodnych.

Na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej widoczne są objawy:

zacienienie i obecność różnej wielkości przejaśnień gazowych i poziomów płynów,

jednostronne uniesienie przepony z jej ograniczoną ruchomością,

skolioza kręgosłupa lędźwiowego,

zatarcie zarysów najbliższych narządów i mięśni biodrowo-lędźwiowych,

ograniczone porażenie jelit,

w przypadku ropnia okołonerkowego nagromadzenie ropy pod torebką może spowodować przemieszczenie się nerki do przodu i oddalenie się jej od kasety, co daje powiększenie zarysu nerki.

PIŚMIENNICTWO

1. Chen MYM, Bechtold RE, Bohrer SP i wsp. Abdominal calcification on plain radiographs of the abdomen. Radiologist 1997; 7: 65–83.

2. Leszczyński S i wsp. Radiologia. PZWL, Warszawa 1984.

3. Choi SH, Han JK, Kim SH i wsp. Intussusception in adults: from stomach to rectum. AJR Am J Roentgenol 2004; 183: 691–698.

4. Cho KC, Baker SR. Air in the fissure for the ligamentum tears: new sign of intraperitoneal air on plain radiographs. Radiology 1991; 178: 489–492.

5. Feczko PJ, Mezwa SW, Farah MC i wsp. Clinical significance of pneumatosis of the bowel wall. Radiographics 1992; 12: 1069–1078.

3 ULTRASONOGRAFIA Michał Elwertowski

Ultrasonografia dzięki łatwej dostępności, relatywnie niskiemu kosztowi wykonania oraz możliwości powtarzania badania stała się nieodzownym elementem diagnostyki gastroenterologicznej. Jest to najczęściej wykonywane badanie obrazowe, od którego rozpoczyna się poszukiwanie przyczyny dolegliwości. Stały postęp techniczny aparatury związany z rozwojem elektroniki, nowe techniki prezentacji zarówno obrazu, jak i przepływów naczyniowych otwierają coraz to nowsze możliwości prowadzenia precyzyjnej i wolnej od błędów diagnostyki. Obciążeniem metody jest mała powtarzalność, konieczność natychmiastowego stawiania rozpoznania, nawet jeśli nie ma możliwości konsultacji, oraz fakt, że do prowadzenia wiarygodnej diagnostyki różnicowej konieczne jest doświadczenie kliniczne i „opatrzenie” w subtelnych niekiedy szczegółach obrazu. Brak oddziaływania biologicznego powoduje, że metoda jest idealna do monitorowania wielkości uwidocznionych (również innymi metodami) zmian.

Badanie rozpoczyna się zwykle od oceny wątroby. W większości przypadków zmiany lite rozpoznane w badaniu ultrasonograficznym weryfikowane są za pomocą tomografii komputerowej, która często pozwala postawić wiarygodne rozpoznanie. Dalsze monitorowanie wielkości zmian powinno należeć do ultrasonografii ze względu na brak działań ubocznych. Badanie to jest szczególnie przydatne w ocenie nieprawidłowych zbiorników płynu – umożliwia wykrycie nawet niewielkich torbieli i ich różnicowanie z drobnymi naczyniakami. Guzy lite wątroby, w zależności od etiologii, charakteryzują się specyficznym unaczynieniem, które umożliwia diagnostykę różnicową. W przypadku schorzeń miąższowych ultrasonografia pozwala nie tylko ocenić uszkodzenia tkanki wątrobowej – stłuszczenie, włóknienie, przebudowa marska, ale przede wszystkim przepływy w naczyniach wątrobowych. Możliwe jest również monitorowanie zmian prędkości przepływu w naczyniach guza oraz w tętnicy wątrobowej w przebiegu zmian chorobowych.

W rozpoznawaniu schorzeń pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych ultrasonografia jest badaniem najważniejszym. Umożliwia ono rozpoznanie ostrego i przewlekłego stanu zapalnego. Tomografia komputerowa pozwala uwidocznić 5% złogów cholesterolowych i 50% złogów pigmentowych, podczas gdy skuteczność badania ultrasonograficznego wynosi ponad 98%, przy czym ograniczenia dotyczą umiejętności badającego, a nie aparatury. Podobne różnice występują przy rozpoznawaniu polipów/grudek cholesterolowych umiejscowionych w ścianach pęcherzyka. Ultrasonografia umożliwia ocenę wymiarów polipa, ewentualnego unaczynienia, monitorowanie zmian wielkości guzka w czasie, pozwala uniknąć większości niepotrzebnych operacji. Należy pamiętać, że wykonanie cholecystektomii u młodej osoby w przypadku bezobjawowej patologii jest zabiegiem zwiększającyn koszt leczenia i skracającym życie.

Ocena ultrasonograficzna patologii trzustki zależy przede wszystkim od masy ciała pacjenta. Jeśli BMI jest prawidłowe, ultrasonografia pozwala uwidocznić niemal wszystkie patologie. Nadwaga, duża ilość gazów w jelitach oraz badania bezpośrednio po zabiegach operacyjnych ograniczają skuteczność metody (nie są to jednocześnie ograniczenia dla tomografii komputerowej). Ultrasonografia umożliwia ciągłe, dowolnie częste monitorowanie zmian zapalnych – obrzęku, nieprawidłowych zbiorników płynu w przypadkach ostrego zapalenia trzustki, torbieli pozapalnych (do 50% niepowikłanych torbieli rzekomych ulega samoistnej resorpcji). W przypadku przewlekłego zapalenia trzustki badanie to pozwala uwidocznić złogi białkowe w przewodzie Wirsunga, ocenić wielkości narządu i zwapnień w jego obrębie. W przypadku guzów litych ultrasonografia umożliwia stwierdzenie raka gruczołowego we wczesnej fazie nacieku, kiedy nie powoduje on jeszcze powiększenia narządu i naciekania otaczających struktur. W przypadkach niewielkich guzów hormonalnie czynnych (głównie insulinoma) endoultrasonografia jest najczulszą metodą diagnostyczną.

Osobnym zagadnieniem jest ocena struktur przewodu pokarmowego. W obrębie żołądka ultrasonografia pozwala uwidocznić zmiany zapalne przebiegające z obrzękiem błony śluzowej, nadmiernym wydzielaniem soków żołądkowych i większych nacieków nowotworowych. Badanie może odgrywać istotną rolę w ocenie zmian zapalnych wyrostka robaczkowego (szczególnie u dzieci) oraz różnicowanie z powiększeniem krezkowych węzłów chłonnych dających podobne objawy kliniczne – obie patologie są dobrze widoczne w obrazach ultrasonograficznych. Zmiany zapalne jelit są dobrze widoczne, co pozwala na postawienie wiarygodnego rozpoznania zarówno w przypadkach choroby Leśniowskiego–Crohna, jak i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Bardzo dobre wyniki uzyskuje się w diagnostyce zapaleń uchyłków i związanych z nimi ropni, kiedy to miejscowe, punktowe dolegliwości bólowe pozwalają uzyskać obrazy zmienionych zapalnie obszarów tkanek. Osobnym zagadnieniem jest obrazowanie zmian nowotworowych jelita grubego – często umożliwia uwidocznienie większych, szczególnie koncentrycznych nacieków, dostarczając jednocześnie informacji na temat ewentualnych powiększeń węzłów chłonnych i zmian wtórnych w wątrobie. Należy to podkreślić, szczególnie wobec faktu negowania skuteczności diagnostycznej ultrasonografii zmian jelita grubego przez niektórych onkologów.

Ultrasonografia umożliwia ocenę stanu naczyń trzewnych. W badaniach przesiewowych można wykryć zwężenia pnia trzewnego, które u młodych osób są jedną z przyczyn przewlekłych dolegliwości bólowych w jamie brzusznej.

Ropnie narządów miąższowych oraz zmiany wewnątrzotrzewnowe mogą być rozpoznawane w ultrasonografii z dokładnością ponad 90%. Dodatkową zaletą metody jest możliwość wykonania drenażu ropnia pod kontrolą ultrasonografii.

Ultrasonografia jest najczęściej wykonywanym badaniem obrazowym jamy brzusznej pozwalającym na stwierdzenie lub wykluczenie większości zmian chorobowych oraz monitorowanie obserwowanych anomalii. Wadą metody jest stosunkowo mała możliwość powtarzalności wyników związana najczęściej z niewielkim doświadczeniem wykonujących badania. Należy jednak pamiętać o stałym, zauważalnym postępie w jakości obrazowania – każda nowa generacja aparatów umożliwia istotną zmianę dokładności rozpoznań przy jednoczesnych ułatwieniach obsługi sprzętu oraz dostępności najbardziej precyzyjnych rozwiązań technologicznych w średniej klasy aparatach następnej generacji.

GALERIA RYCIN

a

b
Rycina 3.1.

USG. Kamica: a – pęcherzyka żółciowego; b – przewodu żółciowego.

a

b
Rycina 3.2 a, b.

USG. Zapalenie wyrostka robaczkowego.

a

b

c
Rycina 3.3.

USG. Przerzuty raka jelita grubego: a, b – hiperechogeniczne zmiany; c – trzykrotne zwiększenie przepływu w tętnicy wątrobowej.

a

b

c
Rycina 3.4.

USG. Rak jelita grubego: a, b – przerzuty do wątroby; c – naciek organiczny w odbytnicy.

a

b

c

d
Rycina 3.5.

USG. Zwężenie pnia trzewnego: a, b – zmiany morfologiczne. Głównie zwraca uwagę postenotyczne poszerzenie naczynia; c – zwiększenie prędkości przepływu w pniu trzewnym; d – niskooporowy przepływ w tętnicy wątrobowej.

4 TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA Joanna Pilch-Kowalczyk

OGÓLNE WSKAZANIA I METODYKA BADAŃ

Wielorzędowa tomografia komputerowa (multislaced computed tomography – MSTK), dzięki skróceniu czasu skanowania, pozwala jednocześnie badać coraz większe obszary i umożliwia:

zbadanie całej jamy brzusznej i miednicy mniejszej na jednym wdechu,

wielokrotne skanowanie obszaru zainteresowania po jednorazowym podaniu środka cieniującego – badania wielofazowe wykonywane do oceny narządów miąższowych,

wykonywanie rekonstrukcji wielopłaszczyznowych i trójwymiarowych.

Wybór właściwej techniki badania TK zależy od rozpoznania kierującego. Do planowych badań TK pacjent zgłasza się na czczo, to jest co najmniej 5 godzin bez jedzenia i tylko 2 godziny bez picia (aby uniknąć odwodnienia, co sprzyja uszkodzeniu nerek po dożylnym podaniu środka cieniującego). Wyjątkowego przygotowania wymaga kolonografia TK – identycznego jak do kolonoskopii klasycznej.

Zasadniczą pozycją badania jest pozycja leżąca na plecach, wyjątkowo na brzuchu bądź na prawym boku lub na lewym (do oceny trzustki, żołądka i dwunastnicy). Zalecana grubość warstwy przed dożylnym podaniem środka cieniującego to 5 mm, po wzmocnieniu kontrastowym 1,25–2,5 mm, ewentualnie z wtórną rekonstrukcją grubości warstw do 0,625–1,25 mm (pozwala to zmniejszyć dawkę promieniowania).

Narządy miąższowe układu pokarmowego badane są przed dożylnym podaniem środka cieniującego i po jego podaniu, zazwyczaj wielofazowo. Liczba faz zależy od rozpoznania kierującego i w bezpośredni sposób przekłada się na dawkę promieniowania otrzymaną przez pacjenta.

Ilość podawanego środka cieniującego zależy od masy ciała pacjenta (średnio wynosi 1–2 ml/kg mc. w stężeniu 300–350 mmol/ml), a także od rodzaju badania, liczby planowanych faz i aparatu TK (aparaty wielorzędowe ze względu na krótki, kilkusekundowy czas badania pozwalają zredukować dawkę środka cieniującego).

Badania TK o zmniejszonej dawce promieniowania mogą być stosowane w kolonografii TK, jeśli przedmiotem badania jest wyłącznie jelito grube, np. w skriningu raka jelita grubego.

Przewód pokarmowy, również w zależności od rozpoznania kierującego, można wypełnić płynem negatywnie lub pozytywnie kontrastującym jego światło:

Negatywnie kontrastują:

woda

wodny roztwór laktulozy (1000 ml wody i 250 ml laktulozy 667 mg/ml),

5% roztwór metylocelulozy – 1500 ml,

polietylenoglikol (PEG).

Pozytywnie kontrastują:

2–3% wodny roztwór jodowego środka cieniującego,

E-Z-CAT, czyli roztwór barytu dla potrzeb TK,

Mleko.

Ogólną zasadą dotyczącą wyboru właściwego preparatu jest jak największa różnica pochłaniania między środkiem cieniującym a poszukiwaną patologią: jeśli przedmiotem badania są przetoki przewodu pokarmowego, stosuje się pozytywny środek cieniujący, jeśli poszukuje się dobrze unaczynionej zmiany śródściennej, przewód pokarmowy wypełniany jest negatywnym środkiem cieniującym. Postępowanie jest podobne, jeśli ocenie mają podlegać naczynia krwionośne – na przykład w ocenie nowotworów trzustki przed planowanym zabiegiem operacyjnym, przed przeszczepieniem wątroby lub po zabiegu.

Ogólne wskazówki dotyczące wyboru badań przed dożylnym podaniem środka cieniującego i po jego podaniu lub badań wielofazowych:

Badania po urazach wielonarządowych – bez wzmocnienia lub, jeśli to konieczne, przed podaniem środka cieniującego i po jego dożylnym podaniu.

Podejrzenie perforacji przewodu pokarmowego – bez wzmocnienia kontrastowego, w zależności od stanu klinicznego pacjenta bez wypełnienia przewodu pokarmowego rozpuszczalnym w wodzie pozytywnym środkiem cieniującym lub po jego wypełnieniu.

Diagnostyka stanów zapalnych (ropni międzypętlowych, zapaleń ścian przewodu pokarmowego, ropni w narządach miąższowych) – badanie przed podaniem środka cieniującego i po dożylnym jego podaniu.

Powikłania naczyniowe stanów zapalnych i wszelkie patologie naczyniowe – badanie przed podaniem środka cieniującego oraz dwufazowe po dożylnym jego podaniu, wykonane w fazie tętniczej i żylno-wrotnej.

Diagnostyka zmian ogniskowych w narządach miąższowych – badanie przed podaniem środka cieniującego i po dożylnym jego podaniu, dwufazowe lub trójfazowe (różnicowanie naczyniaków wątroby), wykonywane w fazie tętniczej, żylno-wrotnej i opóźnionej (inaczej równowagi) – czas opóźnienia zależny od rozmiaru naczyniaka.

W celu poprawienia skuteczności diagnostycznej ocena każdego badania, w tym tomografii komputerowej układu pokarmowego, powinna opierać się na ocenie przekrojów poprzecznych oraz rekonstrukcji wielopłaszczyznowych, a tam, gdzie to możliwe, również trójwymiarowych. Nie ma możliwości prawidłowej oceny przewodu pokarmowego bez rekonstrukcji wielopłaszczyznowych.

NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE PROGRAMY REKONSTRUKCJI OBRAZÓW

MPR (multiplanar reformated reconstruction) – rekonstrukcje wielopłaszczyznowe pozwalające tworzyć płaszczyzny rekonstrukcyjne w dowolny sposób, na przykład wzdłuż badanego narządu. Przydatne zarówno do oceny narządów miąższowych, jak i przewodu pokarmowego.

MIP (maximum intensity projection lub minimum intensity projection) – ocena struktur o największym lub najmniejszym pochłanianiu w rejonie zainteresowania, na przykład do rekonstrukcji naczyń krwionośnych lub zakontrastowanych pętli jelitowych.

Wirtualna endoskopia – trójwymiarowe odwzorowanie wnętrza struktur mających światło. Zazwyczaj światło to jest wypełniane powietrzem. Najczęściej badanym w ten sposób odcinkiem przewodu pokarmowego jest jelito grube.

Volume rendering (VR) – rekonstrukcje objętościowe najczęściej stosowane do oceny naczyń krwionośnych.

ZALETY I OGRANICZENIA METODY

Zalety metody:

Krótki czas badania umożliwia skanowanie na jednym zatrzymanym oddechu całej jamy brzusznej wraz z miednicą mniejszą, co ułatwia wykonywanie rekonstrukcji szczególnie ważnych w ocenie przewodu pokarmowego.

Krótki czas badania umożliwia wielokrotne skanowanie po jednorazowym dożylnym podaniu środka cieniującego.

Duża rozdzielczość przestrzenna umożliwia ocenę stosunkowo małych zmian (2–3 mm polipów w kolonografii TK).

Ograniczenia metody:

Badanie rozległych obszarów i/lub badanie wielofazowe wiąże się ze stosunkowo dużymi dawkami promieniowania otrzymywanymi przez pacjentów.

Badanie wymaga dożylnego stosowania środków cieniujących – bez nich skuteczność metody jest znacznie mniejsza.

Stosunkowo wysoki koszt badań.

PIŚMIENNICTWO

1. Bruening R, Kuettner A, Flohr Th. Protocols for Multislice CT. Springer Verlag, Berlin–Heidelberg 2006.

2. Harisinghani MG, Mueller PR. Teaching Atlas of Abdominal Imaging. Thieme, New York–Stuttgart 2009.

3. Hofer M. Podręcznik tomografii komputerowej. Medipage, Warszawa 2008.

4. Michael Macari M, Bini EJ i wsp. Prospective comparison of thin-section low-dose multi–detector row CT colonography and conventional colonoscopy for detection. Radiology 2002; 224: 383–392.

5 REZONANS MAGNETYCZNY Magdalena Machnikowska-Sokołowska

Diagnostyka jamy brzusznej metodą rezonansu magnetycznego (MR) znalazła szerokie zastosowanie kliniczne, pozostając metodą uzupełniającą, ze względu na dostępność, koszt i wskazania. Wnioski diagnostyczne możliwe do wyciągnięcia z tych badań udowodniły, po 10 latach stosowania MR w Polsce, że w wielu przypadkach jest to metoda niezastąpiona, dająca precyzyjne rozpoznanie.

Obecnie diagnostyka MR jamy brzusznej obejmuje wątrobę, trzustkę, drogi żółciowe, śledzionę oraz przewód pokarmowy – jelito cienkie i grube, rzadziej górny odcinek przewodu pokarmowego, czyli przełyk, żołądek i dwunastnicę. Dzięki stałemu rozwojowi aparatury medycznej, zastosowaniu coraz większego natężenia pola elektromagnetycznego w aparatach MR (1,5–3 tesli) oraz dzięki stałemu unowocześnianiu licznych sekwencji zakres zastosowania tych badań stale się zwiększa. Metodyka i protokoły badań są ściśle uzależnione od poszukiwanej patologii, czyli od wskazań, a zatem od danych zawartych w skierowaniu.

Krokiem milowym w rozwoju rezonansu magnetycznego jest zastosowanie w medycynie aparatów wysokopolowych wytwarzających silne pole magnetyczne. W fazie badań doświadczalnych znajdują się systemy 5- i 8-teslowe, które pozwalają zastosować nowe aplikacje, zwiększyć rozdzielczość czasową, liniową i przestrzenną, skrócić czas akwizycji, zwiększyć matrycę obrazu, zmniejszyć grubość warstw lub liczbę powtórzeń, co wpływa na poprawę stosunku sygnału do szumu (SNR). Całość tych rozwiązań umożliwi wprowadzenie przesiewowych badań całego ciała u osób z grup ryzyka oraz bardziej precyzyjną ocenę stopnia zaawansowania chorób nowotworowych.

Przeciwwskazania do wykonania badania MR są niezależne od badanej okolicy. Są one ściśle ustalone, najważniejsze z nich to: implanty metalowe sterowane elektronicznie, klaustrofobia, znacznie zwiększona masa ciała.

W czasie badań oprócz oczekiwanych obrazów pojawić się mogą artefakty. Stanowią one zakłócenia obrazu wynikające z ruchu płynów ustrojowych, głównie krwi i ruchów serca, zależne od badanej okolicy, spotykane zwłaszcza w diagnostyce przewodu pokarmowego. W badaniach jamy brzusznej artefakty ruchów oddechowych eliminowane są dzięki wykonywaniu szybkich sekwencji na wstrzymanym oddechu. Do diagnostyki MR jamy brzusznej wymagane są specjalne cewki oraz oprogramowanie, czyli dedykowane sekwencje obrazowania.

Coraz więcej wiadomo o szkodliwości i wpływie na organizm ludzki pola elektromagnetycznego, ale do tej pory nie udowodniono zarówno jego szkodliwego oddziaływania, jak i nie potwierdzono jego całkowitego bezpieczeństwa. Objawy niepożądane, które mogą występować u człowieka, obserwowane doświadczalnie to: zaburzenia snu, aż do bezsenności, bóle i zawroty głowy, nudności, brak możliwości skupienia i koncentracji, zaburzenia pamięci, pogorszenie wzroku, zmiana ciśnienia krwi, migreny, zmęczenie nieadekwatne do wysiłku (u dzieci i młodzieży), osłabienie, zmiany obrazu krwi (zachwianie stosunku białych i czerwonych krwinek), zmiany stężenia hormonów, zaburzenia cyklu miesiączkowego, poronienia, białaczka, zmiany nowotworowe, zaburzenia immunologiczne, zakłócenia w działaniu rozruszników serca, zaburzenia równowagi, zmiany w obrębie siatkówki i gonad. Kolejność występowania objawów jest przypadkowa, reakcje są osobniczo zmienne. Ocenia się, że 1–2% populacji jest nadwrażliwa na oddziaływanie pola elektromagnetycznego. Nie ma norm określających bezpieczny poziom natężenia pola elektromagnetycznego.

Ważnym czynnikiem mającym wpływ na oddziaływanie promieniowania elektromagnetycznego na organizm ludzki są parametry pola oraz czynniki, w jakich warunkach dochodzi do kontaktu z polem.

Do parametrów tych zalicza się:

odległość od źródła pola (im dalej od źródła, tym mniejsze oddziaływanie),

natężenie pola elektromagnetycznego (im mniejsze natężenie tym mniejsze oddziaływanie),

kształt zmian pola elektromagnetycznego w funkcji czasu (klasyczne zmiany wartości natężenia pola w czasie są dobrze tolerowane przez organizm, gorzej – nagłe, skokowe),

sumaryczny czas oddziaływania źródeł na narządy poddane promieniowaniu (najbardziej wrażliwe są: gonady, siatkówka, ośrodkowy układ nerwowy, najmniej kończyny),

częstotliwość pola elektromagnetycznego – parametr sporny.

Aktualnie przyjmuje się, że promieniowanie o częstotliwości 50 Hz i niższej nie ma negatywnego wpływu na zdrowie człowieka. Fale radiowe są obojętne dla organizmu człowieka, natomiast promieniowanie elektromagnetyczne o wysokich częstotliwościach nie jest obojętne, a jego szkodliwość jest tym większa, im wyższa jest wartość częstotliwości.

Udowodniona jest szkodliwość środków kontrastowych na bazie gadolinu stosowanych w MR. Po zastosowaniu preparatów zawierających gadolin u pacjentów z przewlekłymi schorzeniami nerek stwierdzono występowanie nerkowego włóknienia układowego (nephrogenic systemic fibrosis – NSF) pod postacią włóknienia skóry i narządów wewnętrznych, jak wątroba, serce, płuca, przepona i mięśnie. Stopień ryzyka wystąpienia tej choroby rośnie wraz ze stopniem uszkodzenia nerek i dawką środka kontrastowego zawierającego gadolin.

Rzadko występują inne objawy niepożądane, takie jak ból w miejscu podania, nudności, pokrzywka, zaburzenia smaku, bóle głowy i bardzo rzadko reakcje anafilaktyczne.

DIAGNOSTYKA WĄTROBY

Badanie MR wątroby znalazło szerokie zastosowanie w diagnostyce zmian ogniskowych narządu. Wydaje się, że najwięcej sekwencji MR dedykowanych jest diagnostyce właśnie tego narządu. Wybór sekwencji jest ściśle zależny od rodzaju poszukiwanej patologii. Badanie MR pozwala precyzyjnie różnicować i określić charakter zmian. Ważna jest ocena dynamiki wzmocnienia pokontrastowego w badaniu wielofazowym oraz dyfuzja jakościowa i ilościowa. Dzięki możliwości stosowania specjalnych środków kontrastowych, np. hepatotropowych, możliwa jest ocena: krzywej wzmocnienia, czasu wypłukiwania kontrastu, czyli ocena krzywych wzmocnienia powszechnie zwanych „wash in” i „wash out”.

Technika badania polega na rutynowym wykonaniu sekwencji T_1-zależnych i T_2-zależnych oraz ich pochodnych (odpowiednich do oprogramowania i możliwości danego aparatu) w płaszczyznach poprzecznych uzupełnianych przekrojami strzałkowymi i czołowymi. Stosowane są cewki powierzchniowe fazowe, czasem „body coil”. Badania wykonywane są zwykle w pozycji na plecach z nieco uniesionymi nogami. Inne pozycje są dla pacjenta trudne do wytrzymania z powodu dość długiego całościowego czasu trwania badania. Istotne jest regulowanie oddechu przez pacjenta – zaleca się, aby oddychał płytko i wolno, jeśli nie na wstrzymanym oddechu.

Sekwencje T_1-zależne umożliwiają ocenę dynamiki wzmocnienia kontrastowego zmian ogniskowych, głównie w badaniu wielofazowym. Stosowane są sekwencje dwuwymiarowe (2D) i trójwymiarowe (3D) z saturacją tkanki tłuszczowej, których nazwy są zależne od oprogramowania aparatury. Najczęściej stosowane są sekwencje trójwymiarowe – VIBE, LAVA – pozwalające uzyskać cieńsze warstwy niż sekwencje dwuwymiarowe, bez zachowania odstępów między warstwami. Osiągnięciem diagnostycznym jest możliwość stosowania metody przesunięcia chemicznego, czyli sekwencji T_1-zależnych GRE, z podwójnym echem pozwalającym uzyskać obrazy w fazie i przeciwfazie, wykrywające nawet niewielką ilość tkanki tłuszczowej. Sekwencja ta znalazła szczególne zastosowanie w różnicowaniu uogólnionego stłuszczenia wątroby, zmian bogatotłuszczowych, np. ogniskowego stłuszczenia wątroby, raka wątrobowokomórkowego, gruczolaka.

Sekwencje T_2-zależne, szybkiego echa spinowego (fast spin echo – FSE; turbo spin echo – TSE) wykonywane są w czasie wstrzymanego oddechu i z bramkowaniem oddechu. W badaniu MR wątroby stosuje się obrazy o różnej T_2-zależności, od obrazów umiarkowanie i silnie T_2-zależnych, znajdujących zastosowanie w różnicowaniu zmian ogniskowych, do obrazów bardzo silnie T_2-zależnych pozwalających uwidocznić płyny: statyczne lub wolno płynące, co jest już odrębną metodą, tzw. cholangiografią MR (cholangio-MR), służącą do obrazowania dróg żółciowych.

Sekwencje T_2-zależne z saturacją tkanki tłuszczowej wykorzystują dwie techniki: sekwencje TSE poprzedzone saturacją spektralną tkanki tłuszczowej oraz sekwencje typu odwróconej inwersji, tzw. IR z krótkim czasem inwersji. Supresja tkanki tłuszczowej umożliwia zwiększenie kontrastowości między zmianami brzeżnymi a poddaną saturacji tkanką tłuszczową otaczającą miąższ wątroby.

Sekwencje T_2*-zależne, bezpośrednio zależne od podatności magnetycznej, stosowane są do oceny zmian wynikających z nadmiaru jakiegoś odkładającego/gromadzącego się w narządzie składnika, np. żelaza w przypadku hemochromatozy czy syderozy.

Sekwencje echa planarnego pozwalają uzyskać obrazy zależne od dyfuzji cząsteczek wody (diffusion weighted imaging – DWI) służące do oceny pozornego współczynnika dyfuzji, którego rozkład przedstawiają mapy ADC. Sekwencje te mają wysoką czułość w wykrywaniu zmian ogniskowych w wątrobie. Ilościowa ocena pozornego współczynnika dyfuzji ADC znalazła zastosowanie w różnicowaniu zmian łagodnych i złośliwych w wątrobie, a także w innych narządach.

Inne techniki MR stosowane w diagnostyce wątroby:

sekwencje o dużym kontraście służące do oceny płynącej krwi oraz płynu o mieszanej zależności sekwencji T_1-zależnej i T_2-zależnej z zastosowaniem ultrakrótkich czasów pozwalających zredukować artefakty ruchowe, umożliwiających ocenę ścian jelit i naczyń bez podawania środka kontrastowego (trueFISP, FIESTA),

sekwencja wykorzystująca półfourierowską akwizycję obrazu, która może być stosowana u chorych niewspółpracujących i pacjentów z klaustrofobią ze względu na ultrakrótki czas badania (HASTE).

Inne metody diagnostyki MR stosowane w diagnostyce wątroby:

spektroskopia wodorowa – służy do oceny stłuszczenia watroby,

spektroskopia fosforowa – służy do diagnostyki chorych z przewlekłym zapaleniem wątroby, żółtaczką i po przeszczepie,

elastografia i perfuzja – metody będące w fazie badań naukowych, pomocne głównie w różnicowaniu zapalenia i zwłóknienia.

Najczęściej wykonuje się badanie przed dożylnym podaniem środka kontrastowego i po jego podaniu, szczególnie zwracając uwagę na synchronizację w badaniach dynamicznych, wielofazowych. W diagnostyce zmian ogniskowych w wątrobie stosowane są trzy rodzaje środków kontrastowych, które zwiększają skuteczność badania w wykrywaniu i różnicowaniu zmian. Są to związki przestrzeni zewnątrzkomórkowej, związki hepatotropowe i związki o powinowactwie do układu siateczkowo-śródbłonkowego (SPIO) – patrz rozdział 114.

Diagnostyka MR dróg żółciowych to cholangiopankreatografia MR (MRCP). Na początku wprowadzenia tej metody wydawało się, że zastąpi wykonywanie klasycznej, endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW). Dziś wiadomo, że stanowi metodę uzupełniającą. Obie metody niemalże wyparły przezskórną przezwątrobową cholangiografię (PTC) – w wielu wybranych sytuacjach klinicznych umożliwiają mniej inwazyjną diagnostykę.

Cholangiografia MR jest badaniem z wyboru w różnicowaniu przyczyn żółtaczki, wykrywaniu złogów żółciowych, służy do oceny ewentualnych zwężeń i niedrożności, oceny poperacyjnej zespoleń, powikłań, do diagnostyki zmian zapalnych i nowotworowych. Jest przydatna do diagnostyki anomalii i wad rozwojowych. W miarę postępu diagnostycznego, dzięki stałemu rozwojowi metody i zwiększaniu dostępności, przydatna okazała się do oceny i kwalifikacji donacji narządowej wątroby.

Na przełomie ostatnich 4 lat obserwuje się szerokie zastosowanie MRCP u dzieci, głównie do diagnostyki patologii wątroby, pęcherzyka i dróg żółciowych (np. w razie podejrzenia atrezji dróg żółciowych u noworodków).

Wyższość cholangiografii MR nad ECPW wydaje się mieć znaczenie w ocenie zwężeń i braku ciągłości przewodów żółciowych, w uwidocznianiu segmentowych i subsegmentowych gałęzi, ewentualnych patologii do planowania zabiegu chirurgicznego i rekonstrukcji przewodów.

Jakość cholangiografii MR zależy od przygotowania pacjenta. Konieczne jest zachowanie okresu minimum 4 godzin na czczo przed badaniem oraz tuż przed badaniem dożylne podanie leków spazmolitycznych, aby rozluźnić mięśnie gładkie i zredukować perystaltykę jelitową. Trudność stanowią artefakty sumacji płynu z narządów sąsiednich: żołądka, dwunastnicy, jelita czczego, miedniczek nerkowych, kanału kręgowego, dlatego około 10 min przed badaniem podaje się doustnie około 200 ml roztworu negatywnego środka kontrastowego: feromuksydu lub glukonianu żelazowego. Sumacja jest przydatna np. przy ocenie szczelności zespoleń – u tych pacjentów specjalnie należy wypełnić żołądek, podając doustnie negatywny środek kontrastowy, nieobciążający, np. wodę, w ilości i w czasie jak wyżej, tj. około 200 ml, około 10 minut przed badaniem. Należy pamiętać, że precyzyjna ocena brodawki Vatera możliwa jest w badaniu endoskopowym, mimo to ciagle podejmuje się próby dokładności oceny np. w dynamicznym badaniu MRCP z podaniem sekretyny.

Protokół badania MRCP to selektywnie wybrany zakres badania, stosowanie szybkich sekwencji wysokiej rozdzielczości w dwóch technikach akwizycji danych: projekcyjnych i wielowarstwowych. Podstawę diagnostyki stanowią sekwencje T_2. Sekwencje mają nazwy zależnie od producenta aparatu i używanego oprogramowania.

Technika projekcyjna: RARE, single-shot RARE, ma długi czas echa i długi ciąg impulsów, krótki czas akwizycji nieprzekraczający 4 sekund, wykonywana jest na wstrzymanym oddechu. Otrzymuje się obraz całości badanego obszaru, tj. dróg żółciowych i przewodu trzustkowego w jednej płaszczyźnie. Optymalny zakres badania dla tej sekwencji to 30–70 mm. Modyfikacja sekwencji RARE to obecnie najczęściej stosowana sekwencja dwuwymiarowa FSE, tzw. HASTE, która polega na wykonaniu około 20 cienkich warstw grubości do 5 mm przy dwukrotnym zatrzymaniu oddechu w krótkim czasie, do 15 sekund. Czas trwania pojedynczej sekwencji to około 2,5 sekundy. Można też, choć nie stosuje się tego rutynowo, włączyć bramkowanie oddechu. Powstają obrazy projekcyjne, zawsze w sekwencji T_2-zależnej, następnie wyznaczany jest obszar zainteresowania, potem następuje akwizycja danych pod różnym kątem, według kierunku wskazówek zegara od + do –. Całość uzyskanego obrazu w sekwencji RARE czy HASTE ocenia się w rekonstrukcji MIP.

Technika wielowarstwowa: thin-slice lub multi-slice MRCP, polega na wykonywaniu cienkich warstw w dwu- i trójwymiarowych sekwencjach FSE, dających możliwość detekcji poszczególnych fragmentów, np. przewodów żółciowych czy przewodu trzustkowego, co pozwala precyzyjnie ocenić ich światło i nawet subsegmentowe zwężenia. Cienkie warstwy nie mają obciążeń wynikających z sumacji z tła. Trójwymiarowe sekwencje FSE szybkiego echa spinowego dają wyraźnie lepszą rozdzielczość niż dwuwymiarowe, ale wymagają bramkowania oddechu i dłuższego czasu akwizycji.

Trudność stanowią wyniki fałszywie dodatnie, szczególnie w przypadkach diagnozowania niecharakterystycznych złogów. W fazie badań naukowych jest próba obrazowania w sekwencji T_1-zależnej z użyciem środka kontrastowego, co stanowiłoby rewolucję w uznanym już standardzie wykonywania badania w sekwencji T_2-zależnej.

DIAGNOSTYKA TRZUSTKI

Metoda MR w diagnostyce trzustki nadal stanowi uzupełnienie. Znajduje zastosowanie w przypadkach podejrzenia zmian rozrostowych, zapaleń, malformacji, anomalii – zwłaszcza związanych z układem przewodów trzustkowych. Dzięki stałemu rozwojowi tej metody stała się możliwa precyzyjna ocena przewodów trzustkowych i żółciowych oraz naczyń krwionośnych.

Szczególne przygotowanie pacjenta do badania nie jest konieczne. Nie ma wskazań do premedykacji. W zależności od decyzji lekarza wykonującego badanie i wskazań klinicznych można używać leków spazmolitycznych. Ze względu na stosowanie środków kontrastowych można zachować 4-godzinny okres pozostania na czczo przed badaniem. Do badania MR trzustki używa się cewek fazowych, okrężnie spolaryzowanych, złożonych, wieloelementowych (6 lub więcej, zależnie od producenta), które zapewnią optymalny stosunek sygnału do szumu.

Metodyka badania ściśle zależna jest od wskazań do jego wykonania, podanych na skierowaniu. W większości przypadków pacjent leży na plecach. Do dyspozycji są doustne i dożylne środki kontrastowe. Kontrastowanie doustne górnego odcinka przewodu pokarmowego jest możliwe przy użyciu wody jako kontrastu lub preparatów opartych głównie na związkach żelaza. Dożylne środki kontrastowe to pozakomórkowe chelaty gadolinu. Najczęściej stosowane są dożylne środki kontrastowe, natomiast np. gdy zmiana położona jest w okolicy brodawki Vatera, stosowane są obie możliwości kontrastowania – doustnymi i dożylnymi środkami kontrastowymi.

Do diagnostyki trzustki wykorzystywane są sekwencje z kompensacją artefaktów ruchów oddechowych, według protokołu do diagnostyki trzustki, i uzyskuje się obrazy dwu- i trójwymiarowe grubości 2–4 mm. Większość firm produkujących aparaty MR i oprogramowanie do nich samodzielnie nazywa dane sekwencje. Możliwości sekwencji: synchronizacja sekwencji z zatrzymaniem oddechu pacjenta z krótkim czasem akwizycji, krótszym niż 25 sekund (musi być dostosowana do możliwości wstrzymania oddechu przez pacjenta), minimalizacja artefaktów pulsacji, możliwa dzięki stosowaniu pasma saturacji na górnej i dolnej granicy badanego obszaru, oraz uśrednianie obrazów obszaru zainteresowania. Stosowane są sekwencje z supresją tkanki tłuszczowej oraz techniki obrazowania równoległego: np. SENSE, GRAPPA. Uzyskuje się dwie grupy obrazów: w sekwencji T_1-zależnych i T_2-zależnych.

W sekwencji T_1-zależnej istnieje możliwość wykonania badania dynamicznego, co powinno stanowić standard diagnostyczny, oraz badania przed podaniem środka kontrastowego bez saturacji tkanki tłuszczowej lub z saturacją, np. VIBE z wielofazową akwizycją obrazów: w fazie tętniczej, żylnej i opóźnionej. Kolejna możliwość, to sekwencja spoiled GRE ze wstrzymaniem oddechu dająca gotowe obrazy dwu- i trójwymiarowe.

W sekwencji T_2-zależnej najczęściej stosowane są szybkie sekwencje: np. RAPID i HASTE, oraz sekwencje szybkiego obrazowania z precesją stanu stacjonarnego. Niemal równorzędnie, ściśle zależnie od oprogramowania aparatów, stosowane są sekwencje echa spinowego – fast spin echo (FSE) lub turbo spin echo (TSE) – bez saturacji tkanki tłuszczowej lub z saturacją. Trójwymiarowe, szybkie sekwencje gradientowe na wstrzymanym oddechu, np. FLASH lub spoiled GRASS, stosowane są do angiografii MR tętnic i żył trzewnych oraz układu żyły wrotnej i wymagają aparatów MR powyżej 1 tesli natężenia pola magnetycznego.

Obrazowanie MR bez dożylnego podania środka kontrastowego pozwala uzyskać obrazy o wartości porównywalnej do obrazów z kontrastem. Stosowane są sekwencje dwuwymiarowe TOF, tzw. czasu przelotu na wstrzymanym oddechu w przekrojach poprzecznych i czołowych, zawsze oceniane w rekonstrukcji obrazu MIP.

Wskazania do badania MR trzustki można umownie podzielić na względne i bezwzględne. Do bezwzględnych można zaliczyć te, gdzie badanie MR ma wyższość nad innymi metodami (USG i TK), daje precyzyjne wnioskowanie diagnostyczne. Zaliczyć tu można: różnicowanie guzów torbielowatych trzustki, ocenę stopnia zaawansowania guzów litych, co powinno stać się rutynowym badaniem z wyboru. Badanie MR skorelowane z cholangiopankreatografią MR jest najskuteczniejsze w wykrywaniu guzów przewodowych trzustki, daje większą korzyść diagnostyczną niż TK i ECPW. W ocenie tych guzów stosowane są kryteria resekcyjności i nieresekcyjności zmian. Torbiele trzustki, szczególnie rzekome, oraz zmiany zapalne mogą mieć taką różnorodność obrazu, że nie są jednoznaczne w konkretnej metodzie. Zadaniem badania MR w tych przypadkach jest wykluczenie procesu nowotworowego, na którego tle może dojść do zmian zapalnych. Rozlane procesy patologiczne (mukowiscydoza, hemochromatoza, tłuszczakowatość), zmiany pourazowe i powikłania pooperacyjne stanowią względne wskazania do wykonania badania MR. Dysponuje się łatwiej dostępnymi metodami, tj. USG i TK, wykonywanymi rutynowo w pierwszym rzucie. Stanowią jednak bezwzględne wskazania w razie zaistnienia wątpliwości klinicznych.

Badanie MR trzustki bezwzględnie wskazane jest u chorych po przeszczepie. Celem jego jest precyzyjna ocena ewentualnych powikłań, tj. martwicy lub nieszczelności zespolenia. Przydatność MR obserwuje się w diagnostyce wyspiaków trzustki ocenianych w badaniu dynamicznym oraz guzów, np. u chorych z zespołem von Hippla–Lindaua, do oceny ewentualnej transformacji złośliwej zmian, w diagnostyce chłoniaków. Zmiany przerzutowe są trudne do różnicowania w badaniu MR, mają często charakter sygnałów podobny do guza pierwotnego, są różnie unaczynione (bogato, skąpo, mieszanie). Ocena nacieku naczyń jest nieco mniej wartościowa niż w TK. Badanie MR nie służy do oceny zwapnień – precyzyjna ocena możliwa jest w badaniu TK. Rutynowo badanie MR wykonywane jest w celu oceny zmian pooperacyjnych w diagnostyce powikłań, również w trybie ostrym, oraz w celu oceny ewentualnych zmian resztkowych. Badanie MR zawsze należy wykonać w razie podejrzenia wznowy.

DIAGNOSTYKA ŚLEDZIONY

W diagnostyce śledziony badanie MR jest uzupełniające, ponieważ narząd ten jest łatwo dostępny w badaniach za pomocą USG i TK. Należy jednak pamiętać o relatywnie małej wiarygodności zmian wykrywanych w śledzionie podczas badania USG. Szczególnie w diagnostyce śledziony istnieje trudność polegająca na przypadkowości wykrywanych zmian ogniskowych i rozlanych w narządzie, gdyż pierwotne patologie śledziony są rzadkie. Zastosowanie badania MR śledziony ma na celu obrazowanie niejednoznacznych zmian, np. wcześniej wykrytych innymi metodami diagnostycznymi. Wydaje się, że skuteczność MR polega na zwiększeniu kontrastowości tkanek, co daje lepszy efekt monitorowania i stopniowania zmian. Metoda ta stosowana jest, gdy nie ma możliwości wykonania badania TK, a obraz w badaniu USG jest niejednoznaczny. Czynność śledziony pozwala ocenić jedynie scyntygrafia znakowana technetem.

Do oceny śledziony nie ma dedykowanego protokołu diagnostycznego jak dla wątroby czy trzustki, używane są sekwencje wykonywane w diagnostyce jamy brzusznej lub dedykowane dla wyżej wymienionych narządów, podczas których śledziona jest rutynowo objęta zakresem badania.

Ocena zmian patologicznych w śledzionie jest trudna, gdyż narząd ma niecharakterystyczne niejednorodne wzmocnienie po dożylnym podaniu środka kontrastowego. Należy oceniać porównawczo intensywność sygnału miąższu śledziony w odniesieniu do miąższu innego narządu, najczęściej wątroby w sekwencjach T_1-zależnych i T_2-zależnych. Protokół diagnostyczny, taki sam jak do badania wątroby, obejmuje sekwencje echa spinowego (SE) T_1-zależne i T_2-zależne oraz T_1-zależne z podaniem gadolinowego środka kontrastowego i/lub T_1-zależne z środkiem kontrastowym wykazującym powinowactwo do układu siateczkowo-środbłonkowego zawierającego superparamagnetyczne cząsteczki żelaza (SPIO), ewentualnie sekwencje T_2-zależne ze SPIO. Przed badaniem nie jest konieczne szczególne przygotowanie pacjenta. W czasie badania pacjent leży na plecach. Aby zapewnić pacjentowi komfort podczas badania, można zachować 4-godzinny okres na czczo przed badaniem (co nie jest jednak rutynowo zalecane).

Charakterystyka intensywności sygnału śledziony w badaniu MR, tj. obniżona intensywność sygnału w stosunku do miąższu wątroby w sekwencji T_1-zależnej bez kontrastu i podwyższona w sekwencji T_2-zależnej, jest pomocna w diagnostyce zmian ogniskowych w wątrobie i w celu określenia kontrastowości tkanek. Intensywność miąższu śledziony jest porównywalna z intensywnością zmian ogniskowych w wątrobie, głównie złośliwych, gdyż cechuje je podobna zawartość protonów. U noworodków intensywność sygnału śledziony ma dużą różnorodność, co może stanowić problem diagnostyczny. Dopiero w miarę dojrzewania dziecka, w czasie do około 3. miesięca życia, otrzymuje się obraz typowy dla narządu.

Wykrywanie zmian ogniskowych w śledzionie wymaga podania środka kontrastowego – sygnał zmiany ogniskowej i miąższu narządu bez kontrastu może być porównywalny. Okazuje się, że bardzo dobrze obrazowane są zmiany w śledzionie w badaniu dynamicznym, gdzie najważniejsza wydaje się wczesna faza pokontrastowa, w kolejnej fazie – dyfuzji – dochodzi do wyrównania intensywności sygnału ewentualnej zmiany i miąższu śledziony. Do diagnostyki zmian w śledzionie lepsze wydaje się stosowanie środków kontrastowych SPIO.

DIAGNOSTYKA PRZEWODU POKARMOWEGO

Badanie MR przewodu pokarmowego zwykle jest metodą uzupełniającą. Wymaga odpowiedniego przygotowania pacjenta, pozycjonowania, stosowania odpowiednich cewek i dedykowanych sekwencji diagnostycznych dobieranych przez lekarza indywidualnie z protokołów badań dla danego chorego, zależnie od wskazań klinicznych. Ważną rolę odgrywa przygotowanie pacjenta do badania przewodu pokarmowego. Powinien on być na czczo przed badaniem minimum 8 godzin, najlepiej, aby ostatni posiłek był poprzedniego dnia. Służy to zmniejszeniu fizjologicznej perystaltyki jelitowej. Ważne, aby zażyć leki stosowane na stałe około 4 godziny przed badaniem. Konieczne jest oczyszczenie pętli jelitowych dzień przed badaniem. W tym celu podaje się leki, np. zawierające roztwór fosforanu sodu. Jednocześnie zalecane jest nawadnianie organizmu dużą ilością płynów, głównie obojętnych, tj. wodą niegazowaną lub bulionem. Pozycja pacjenta podczas diagnozowania zależy od wskazań i rodzaju wykonywanego badania.

Doustne środki kontrastowe zapewniają rozdęcie narządów rurowych i równomierne ich zakontrastowanie. Ze względu na dużą ilość podawanego płynu środek kontrastowy musi być dobrze tolerowany przez chorego i łatwy do stosowania. Większość z doustnych środków kontrastowych powoduje wzmocnienie intensywności sygnału czasów T_1-zależnych i T_2-zależnych. Paramagnetyczne środki kontrastowe tzw. pozytywne skracają czas relaksacji T_1, kontrastują zarówno ścianę, jak i światło jelita (co jest ich wadą). Zalicza się do nich środki kontrastowe oparte na gadolinie, chlorki i siarczany żelazowe, środki oleiste, np. olej kukurydziany (niesmaczny, ma tendencję do sedymentacji, gorzej wchłanialny), odżywki dla dzieci, zawiesiny o małym stężeniu baru. Najpowszechniej do rozdęcia żołądka, dwunastnicy i jelita grubego stosowany jest roztwór gadolinu w formie dojelitowej w połączeniu z mannitolem i wodą podawany doodbytniczo. Dwufazowe środki kontrastowe charakteryzuje zależność między uzyskiwaną intensywnością sygnału a stężeniem podanego środka. Zalicza się tu substancje zawierające mangan, np. sok z czarnej porzeczki, zieloną herbatę, roztwór wody, najczęściej z metylocelulozą, cytrynian amonowo-żelazowy i glikol polietylenowy. Połączenie wody z metylocelulozą pozwala zmniejszyć szybkość wchłaniania się wody i zwiększyć lepkość środka kontrastowego. Do środków o takich cechach zalicza się superparamagnetyczne negatywne środki kontrastowe, które zastępując protony wody, skracają czas relaksacji T_2. Negatywne środki kontrastowe podzielone są na 3 grupy: cząsteczki superparamagnetyczne tlenku
żelaza (SPIO), które mogą być wiązane z dekstranem lub absorbowane na polimerowych mikrosferach (obecnie wycofanych z powodu silnych skutków ubocznych), diamagnetyki, czyli siarczan baru w dużym steżeniu, oraz środki zawierające wolne protony, tj. gazy. Dożylnie, niemal rutynowo, podawane są leki spazmolityczne, najczęściej butylobromek hioscyny lub glukagon, redukujące perystaltykę jelitową i artefakty ruchowe tuż przed badaniem. Dodatkowe substancje podawane doustnie to mannitol i metyloceluloza, stosowane głównie do diagnostyki jelita cienkiego.

Cewki stosowane do diagnostyki przewodu pokarmowego to cewki fazowe, powierzchniowe, złożone z sekwencjami na wstrzymanym oddechu, ewentualnie cewki „body coil”, których stosowanie ma ograniczenia w szybkich sekwencjach obrazowania. Trudność stanowi ograniczenie zakresu pola badania, maksymalnie do 30 cm. Rutynowo wykonywane są sekwencje T_1-zależne i T_2-zależne, T_1-zależne z dożylnym podaniem środka kontrastowego. Ciągle unowocześniane sekwencje stosowane są zależnie od dostępnego oprogramowania aparatów: szybkie SE, tj. RARE, HASTE, sekwencje GE, tj. SSFP, trueFISP, balanced FFE, FIESTA, sekwencje RF, tj. FLASH, FFE i spoiled GR, sekwencje HASTE i trueFISP tzw. jednowarstwowe, czyli podczas jednego czasu akwizycji powstaje jedna warstwa, z krótkim czasem akwizycji, krótszym niż 1, 2 sekundy, z minimalizacją artefaktów ruchowych, relatywnie słabej rozdzielczości, co utrudnia ocenę zmian w ścianie jelita. Sekwencja T_1-zależna FLASH, wielowarstwowa (podczas jednego czasu akwizycji uzyskuje się wiele warstw), o dłuższym czasie akwizycji (10–20 sekund), o większej podatności na artefakty ruchowe, z doskonałą kontrastowością, bardzo przydatna jest do oceny patologii głównie ściany jelita, przede wszystkim krezki. Umożliwia zidentyfikowanie nawet małych zmian, ale musi być korelowana z sekwencją saturacji tkanki tłuszczowej. Sekwencje T_2-zależne: RARE, HASTE, trueFISP mają doskonałą kontrastowość ściany i światła jelita, są odporne na artefakty ruchowe, wrażliwe na artefakty podatności magnetycznej. Powstają charakterystyczne dla jelita artefakty „black-boundary” eliminowane w sekwencji saturacji tkanki tłuszczowej.

DIAGNOSTYKA GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO

Diagnostyka górnego odcinka przewodu pokarmowego, czyli gardła, przełyku, żołądka i dwunastnicy, stanowi uzupełnienie powszechnie stosowanych, łatwo dostępnych i tańszych metod diagnostycznych: klasycznych badań RTG z kontrastem oraz badania TK. Stanowi metodę uzupełniającą, w zależności od wskazań klinicznych, najczęściej stosowaną do oceny zmian rozrostowych, naciekowych i oceny granic zmian.

Diagnostyka gardła

Badanie MR gardła jest metodą uzupełniającą. Rutynowo wykonuje się badanie TK. O jego szczególnej przydatności decyduje duża kontrastowość tkanek miękkich. Ma to znaczenie w diagnostyce zmian naciekowych, rozrostowych, gdzie zakres badania indywidualnie powinien ustalić lekarz, rozszerzając pole na jamę ustną i szyję lub zawężając je. Do badań gardła stosuje się cewki głowowe. Protokół badania obejmuje sekwencje T_1-zależne i T_2-zależne z saturacją tkanki tłuszczowej i sekwencje T_1-zależne z użyciem paramagnetycznych środków kontrastowych z gadolinem. W miarę rozwoju oprogramowania i aparatów MR stosuje się szybkie sekwencje echa spinowego TSE. Rutynowo należy wykonać badanie w płaszczyznach poprzecznych i czołowych, ewentualnie strzałkowych.

Rutynowo do diagnostyki górnego odcinka przewodu pokarmowego doustnie podaje się negatywne środki kontrastowe w dwóch turach: około 15 minut przed badaniem 200–300 ml roztworu środka kontrastowego oraz tuż przed samym badaniem kolejną porcję, również około 200–300 ml.

W celach diagnostycznych patologii gardła często konieczne jest poszerzenie diagnostyki o badanie naczyniowe w celu oceny stosunku zmiany do naczyń oraz ewentualnego patologicznego jej unaczynienia. Badanie angio-MR wykonuje się w sekwencji czasu przelotu, tzw. TOF, bez dożylnego podawania środka kontrastowego i bez specjalnego przygotowania do badania. W czasie badania pacjent przyjmuje pozycję leżącą na plecach.

Diagnostyka przełyku

Badanie MR przełyku stanowi uzupełnienie innych metod diagnostycznych. Dzięki kontrastowości tkanek miękkich służy do oceny rozległości zmian, czyli stopnia zaawansowania patologii. Wykorzystywane są sekwencje T_1-zależne i T_2-zależne z saturacją tkanki tłuszczowej oraz sekwencje T_1-zależne po podaniu środka kontrastowego.

Diagnostyka żołądka

Do celowanego badania MR żołądka konieczne jest maksymalne jego wypełnienie. W tym celu doustnie podaje się tuż przed badaniem około 1 litra płynu, np. wody, oraz dożylne rozkurczowe leki spazmolityczne, aby rozluźnić mięśnie gładkie. Ubocznym objawem jest odruch wymiotny. Ze względu na krótki czas doustnego podawania dużej ilości płynu, może on wystąpić u ludzi zdrowych.

Diagnostyka dwunastnicy

Badanie MR dwunastnicy jest wskazane przed zabiegiem pankreatoduodenektomii w celu ustalenia kwalifikacji do zabiegu chirurgicznego, oceny rozległości zmiany, ewentualnej możliwości wykonania operacji oszczędzającej narząd.

DIAGNOSTYKA JELITA CIENKIEGO

Do oceny jelita cienkiego w badaniu MR powszechnie stosowane są doustne dwufazowe środki kontrastowe podawane w ilości 1,0–2,5 litra roztworu wody i 0,5% metylocelulozy w ciągu 1,5 godziny. Optymalne wypełnienie jelita cienkiego uzyskuje się podczas enteroklizy MR (zakładając zgłębnik przez nos, tuż pod więzadło Treitza, następnie podając środek kontrastowy pompą z prędkością do 120 ml/min) lub podczas enterografii MR (podając środek kontrastowy doustnie). Enteroklizę MR powinno się wykonywać w pozycji na brzuchu, aby uzyskać optymalne rozłożenie pętli jelitowych. Pozycja ta jest niewygodna, pacjent nie jest w stanie w niej długo pozostać, wypracowano zatem standard układania pacjenta na plecach z uniesieniem nóg. Stosowane są pasy unieruchamiające, częściowo ograniczające ruchy oddechowe. Ocena rozdęcia jelita możliwa jest w sekwencji HASTE, a właściwe badanie można rozpocząć, gdy środek kontrastowy dotrze do kątnicy. Wielopłaszczyznowa ocena jelita cienkiego jest wykonywana z użyciem ultrakrótkiej sekwencji diagnostycznej, tzw. HASTE lub FIESTA, zależnie od rodzaju aparatu.

Wskazaniami do enteroklizy MR są choroby zapalne jelit, głównie nieswoiste. Badanie MR jest rutynowo wykonywane w chorobie Leśniowskiego–Crohna. Pozwala uwidocznić ścianę jelita, krezkę, przetoki, ropnie i zmiany rozrostowe.

DIAGNOSTYKA JELITA GRUBEGO

Do oceny jelita grubego w badaniu MR powszechnie stosowane są pozytywne i negatywne środki kontrastowe. Rodzaj środka zależy od wskazań klinicznych. Do diagnostyki odbytnicy i okrężnicy stosowane są środki kontrastowe dwufazowe podawane we wlewie doodbytniczym w ilości 400–1000 ml. Stosuje się ultraszybkie sekwencje z dedykowanym oprogramowaniem umożliwiającym ocenę światła jelita.

Głównym wskazaniem są przetoki okołoodbytnicze, ropnie oraz zmiany w dole kulszowo-odbytniczym, trudne do wykrycia za pomocą innych metod diagnostycznych.

Kolonografia MR ma stanowić przesiewową metodę diagnostyki jelita grubego służącą do wykrywania polipów i guzów – jej przydatność i rola są wnikliwie oceniane w badaniach naukowych.

Przygotowanie do kolonografii MR jest takie samo jak do kolonoskopii czy kolonografii TK. Wymagany jest aparat wysokopolowy, minimum 1,5-teslowy z dedykowaną cewką fazową złożoną powierzchniową lub „body coil”, ze względu na długi zakres pola badania. Stosowane są sekwencje szybkie, trójwymiarowe T_1-zależne z pojedynczym zatrzymaniem oddechu.

Wykorzystywane są techniki jasnego lub ciemnego światła jelita. Technika jasnego światła jelita polega na podawaniu do jelita wodnego roztworu gadolinu w proporcji 20 ml środka kontrastowego na 2 litry wody, w pozycji na brzuchu. Trudności interpretacji sprawiają zalegające grudki kałowe mogące dawać wyniki fałszywie dodatnie. Technika ciemnego światła jelita polega na wypełnieniu jelita grubego wodą oraz na dożylnym podaniu środka kontrastowego – gadolinu i stosowaniu sekwencji GE T_1-zależnych w pozycji na plecach i na brzuchu. Podejmuje się próby wypełnienia jelita gazem, co znacznie zmniejsza stosunek sygnału do szumu, ale daje duży dyskomfort badanemu.

Kolonografię MR można nazwać badaniem czynnościowym wielofazowym. W pierwszej fazie przez odbyt wypełnia się światło jelita i „obserwuje” wypełnianie środkiem kontrastowym w szybkiej sekwencji GE, tzw. fluoroskopii MR. Dożylnie podaje się leki spazmolityczne. Z kolei wykonuje się sekwencje T_2-zależne z bramkowaniem oddechu. Spotyka się także stosowanie sekwencji HASTE lub RARE. Konieczne jest dedykowane oprogramowanie do obróbki i oceny obrazu z automatyczną nawigacją włącznie.

DIAGNOSTYKA ODBYTNICY

Badanie MR odbytnicy jest rutynowo stosowane do oceny i klasyfikacji raka odbytnicy. W przeddzień badania podaje się choremu łagodne środki przeczyszczające. Odbytnica musi być wypełniona żelem, np. żelem stosowanym do USG z dodanym środkiem zawierającym cząsteczki żelaza w objętości 50–120 ml. Ilość podanego środka kontrastowego musi być dobrze tolerowana przez badanego. Pacjent układany jest w pozycji na plecach, dożylnie podaje się leki spazmolityczne. Stosuje się cewki fazowe, złożone, powierzchniowe. W pojedynczych ośrodkach używa się cewek dorektalnych, które mają ograniczone pole diagnostyczne – nie umożliwiają oceny regionalnych węzłów chłonnych, powodują dyskomfort podczas badania, ale w precyzyjny sposób pozwalają ocenić ścianę. Wykonuje się lokalizery w płaszczyznach strzałkowych, następnie osiowych w sekwencjach T_1-zależnych i T_2-zależnych oraz stosuje sekwencje T_1-zależne z niespecyficznym środkiem kontrastowym – chelatem gadolinu. Obecność tkanki tłuszczowej jest pomocna do oceny granic guza, zatem nie ma wskazań do jej saturacji. Wykonywane są przekroje pod kątem 90 stopni do osi długiej zmian, co pozwala wyeliminować sumację sygnałów z otaczających tkanek.

PIŚMIENNICTWO

1. Chang KJ, Kamel IR, Macura KJ i wsp. 3.0-T MR imaging of the abdomen: comparison with 1.5 T. RadioGraphics 2008; 28 (7): 1983–1998.

2. Chavhan GB, Babyn PS, Jankharia BG i wsp. Steady-state MR imaging sequences: physics, classification, and clinical applications. RadioGraphics 2008; 28 (4): 1147–1160.

3. Choi JY, Kim MJ, Chung YE i wsp. Abdominal applications of 3.0-T MR imaging: comparative review versus a 1.5-T system. RadioGraphics 2008; 28 (4): e30.

4. Edelman RR, Salanitri G, Brand R i wsp. Magnetic resonance imaging of the pancreas at 3.0 tesla: qualitative and quantitative comparison with 1.5 tesla. Invest Radiol 2006; 41 (2): 175–180.

5. Isoda H, Kataoka M, Maetani Y i wsp. MRCP imaging at 3.0 T vs 1.5 T: preliminary experience in healthy volunteers. J Magn Reson Imaging 2007; 25 (5): 1000–1006.

6. Merkle EM, Dale BM, Paulson EK. Abdominal MR imaging at 3 T. Magn Reson Imaging Clin N Am 2006; 14 (1): 17–26.

7. Rohrer M, Bauer H, Mintorovitch J i wsp. Comparison of magnetic properties of MRI contrast media solutions at different magnetic field strengths. Invest Radiol 2005; 40 (11): 715–724.

8. Schindera ST, Miller CM, Ho LM i wsp. Magnetic resonance (MR) cholangiography: quantitative and qualitative comparison of 3.0 Tesla with 1.5 Tesla. Invest Radiol 2007; 42 (6): 399–405.

9. Shellock FG, Crues JV. MR procedures: biologic effects, safety, and patient care. Radiology 2004; 232 (3): 635–652.

10. Soher BJ, Dale BM, Merkle EM. A review of MR physics: 3 T versus 1.5 T. Magn Reson Imaging Clin N Am 2007; 15 (3): 277–290.

11. Zech CJ, Herrmann KA, Dietrich i wsp. Black-blood diffusion-weighted EPI acquisition of the liver with parallel imaging: comparison with a standard T2-weighted sequence for detection of focal liver lesions. Invest Radiol 2008; 43 (4): 261–266.

6 BADANIA RADIOIZOTOPOWE (SCYNTYGRAFICZNE) Stanisław Nowak, Krystian Rudzki

Scyntygrafia polega na graficznym przedstawieniu rozmieszczenia w ustroju uprzednio podanego choremu związku radioaktywnego. Miejscowe stężenie zastosowanej substancji znakowanej radioizotopem i obserwowane jego zmiany są wynikiem metabolizmu, co decyduje o czynnościowym charakterze metody.

Badania scyntygraficzne dzieli się na statyczne i dynamiczne. W badaniach statycznych, zwykle wykonywanych w kilku projekcjach, uwidaczniają się miejscowe różnice nagromadzenia radioznacznika w określonym czasie od chwili jego podania. W badaniach dynamicznych rejestruje się serię obrazów, na podstawie których w czasie analizy istnieje możliwość generowania dla wybranych regionów wykresów miejscowych zmian aktywności w czasie (TAC – time-activity curve), które umożliwiają ilościową ocenę badanego procesu. Warto podkreślić, że w metodach radioizotopowych ekspozycja pacjenta na działanie promieniowania jonizującego jest niezależna od liczby zarejestrowanych obrazów.

Podczas wykonywania badań tomograficznych z wykorzystaniem radioznaczników emitujących pojedyncze fotony (SPECT) do pamięci komputera wprowadza się serię obrazów sprzężoną z rotacyjnym ruchem głowicy kamery wokół ciała chorego. Za pomocą programu komputerowego z tych planarnych obrazów rekonstruuje się tomogramy emisyjne, najczęściej w trzech płaszczyznach: poprzecznej, czołowej i strzałkowej w stosunku do osi ciała. W pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) obrazy rozmieszczenia radioznacznika rejestrowane są bezpośrednio w postaci tomogramów poprzecznych. Skanery PET umożliwiają akwizycję zjawisk dynamicznych w przestrzeni, której wymiar wzdłuż osi ciała jest ograniczony szerokością detektora (liczbą warstw umożliwiających równoczesną akwizycję).

Badania scyntygraficzne cechują się słabą rozdzielczością przestrzenną. Na scyntygramach planarnych, wykonywanych przy użyciu standardowych gammakamer wyposażonych w kolimatory do rutynowych badań przy użyciu radioznaczników niskoenergetycznych, rozdzielczość osiąga wartość około 5 mm dla tkanek powierzchniowych (będących w kontakcie z czołem detektora) i pogarsza się dla struktur oddalonych (np. przy odległości 10 cm prawie dwukrotnie). Kontrastowość dla większości badań scyntygraficznych jest wysoka i zależy od metabolizmu użytego radioznacznika.

Tomogramy emisyjne rejestrowane techniką SPECT cechuje poprawa rozdzielczości przestrzennej w obrębie całej warstwy, choć zależy ona przede wszystkim od właściwości zastosowanego kolimatora. Na wizualną poprawę rozdzielczości obrazu warstwowego (tomograficznego) dodatkowy wpływ ma zwiększenie jego kontrastowości. Technika PET pozwala uzyskać co najmniej dwukrotnie lepszą rozdzielczość w porównaniu ze SPECT dzięki koincydencyjnej detekcji kwantów gamma powstałych w wyniku anihilacji pozytonów ze swobodnymi elektronami.

Precyzję diagnostyczną oraz trafność umiejscowienia zmian w badaniach tomograficznych zarówno PET, jak i SPECT można zwiększyć, nakładając uzyskane obrazy funkcjonalne na obrazy morfologiczne otrzymane za pomocą TK i MR. Współczesne aparaty PET wytwarzane są jako urządzenia hybrydowe (PET-TK) pozwalające wykonywać w krótkim czasie bez zmiany pozycji chorego badania dwoma technikami (PET i TK), co ułatwia nakładanie obrazów. Produkuje się też aparaty SPECT-TK.

Badania scyntygraficzne zalicza się do metod nieagresywnych. Związki radioaktywne stosuje się bowiem w bardzo małych ilościach wagowych (wynoszących od kilku do kilkudziesięciu mikrogramów, natomiast dawka substancji nośnikowej może być większa i dochodzi do pojedynczych miligramów). Z tego powodu po podaniu radiofarmaceutyków prawie nigdy nie występują objawy uboczne na skutek ich toksycznego działania, a objawy nadwrażliwości (alergii) spotyka się wyjątkowo rzadko. Jedyny czynnik szkodliwy, na jaki narażeni są pacjenci w czasie badań scyntygraficznych, wiąże się z ekspozycją na działanie promieniowania jonizującego, co jednak uwzględnia się przy dawkowaniu substancji radioaktywnych. Dzięki temu dawka pochłonięta w czasie badań scyntygraficznych jest porównywalna, a często nawet znacznie mniejsza niż podczas badań rentgenowskich. Warto pamiętać, że jakość uzyskiwanych obrazów scyntygraficznych, a także czas ich akwizycji zależą od aktywności zastosowanego radioznacznika i dynamiki badanego procesu. W razie potrzeby można zwiększyć aktywność podawanego preparatu bez narażania chorego na większą dawkę promieniowania zaabsorbowanego, używając radioizotopu o korzystniejszych właściwościach z punktu widzenia ochrony radiologicznej (monoenergetyczne promieniowanie γ, brak promieniowania korpuskularnego, krótki półokres trwania). Kryteria te spełnia przede wszystkim izomer technetu (99mTc), który od około 50 lat jest uważany za optymalny radioizotop do obrazowych badań medycznych.

Rodzaj wykonywanego badania zależy od właściwości użytego radiofarmaceutyku. Postęp, jaki dokonał się w ciągu 60 lat od wprowadzenia do praktyki klinicznej radioizotopów, był efektem zarówno stałego rozwoju aparatury, jak i stosowania coraz to nowych radioznaczników. W początkowym okresie używano substancji znakowanych radioizotopem jodu (131I), np. w badaniach wątroby róż bengalski-131I, później radiofarmaceutyków znakowanych 99mTc, a mianowicie koloid oraz wprowadzone w latach 70. XX wieku pochodne kwasu iminodioctowego (IDA) znakowane 99mTc. Związki należące do tej ostatniej grupy, stosowane w znacznie wyższych aktywnościach niż róż bengalski-131I, pozwoliły uwidocznić nie tylko miąższ wątroby, ale również drogi żółciowe (hepatocholescyntygrafia). Chociaż badanie wątroby za pomocą koloidu-
-99mTc zostało praktycznie wyparte przez inne techniki obrazowe (USG, TK i MR), to hepatocholescyntygrafia wciąż odgrywa pewną rolę w postępowaniu diagnostycznym w wybranych przypadkach. Warto też zwrócić uwagę na fakt, że ta sama substancja może być użyta do oceny odmiennych zjawisk zależnie od drogi jej podania, np. koloid-99mTc wstrzyknięty dożylnie służy do badania wątroby i śledziony, a podany doustnie służy do oceny motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego.

W ostatnich latach większość wysiłków skierowana jest na poszukiwanie radioznaczników gromadzących się w ogniskach rozwijającego się procesu patologicznego (nowotwór złośliwy, stan zapalny). Od ponad 30 lat zainteresowanie budzi możliwość wykorzystania w tym celu hormonów peptydowych i ich pochodnych, z których dotychczas największe znaczenie zyskał oktreotyd (pochodna somatostatyny) znakowany 111In lub 99mTc. Większa gęstość receptorów dla somatostatyny w komórkach niektórych nowotworów, zarówno hormonalnie czynnych (carcinoid, gastrinoma i inne), jak i nieczynnych, pozwala uwidocznić je jako ogniska „gorące”. Od dawna prowadzone są też badania nad wykorzystaniem przeciwciał skierowanych przeciw niektórym antygenom nowotworowym w diagnostyce klinicznej. W chorobach układu trawiennego dotychczas największe znaczenie zyskały przeciwciała skierowane przeciw CEA, które okazały się przydatne w monitorowaniu np. wznowy raka jelita grubego. Największym sukcesem ostatniego dwudziestolecia było wprowadzenie do diagnostyki onkologicznej [18F]-fluoro-2-deoksyglukozy (18F-FDG). Radioznacznik ten, którego cząsteczka jest prawie identyczna z cząsteczką glukozy, wnika do wnętrza komórek nowotworowych i pod wpływem heksokinazy ulega fosforylacji do 18F-FDG-fosforanu. Włączenie 18F-FDG-fosforanu do dalszych etapów cyklu glikolitycznego jest jednak niemożliwe z powodu braku grupy hydroksylowej przy węglu 2, a nieobecność lub bardzo małe stężenie fosfatazy w komórkach nowotworowych nie pozwala na odłączenie grupy fosforanowej z 18F-FDG-fosforanu. Związek ten nie dyfunduje przez ścianę komórki do krwi i ulega miejscowej kumulacji. W innych tkankach (z wyjątkiem mięśnia sercowego i mózgu) po odłączeniu grupy fosforanowej uwolniona 18F-FDG przechodzi z powrotem do krwi, skąd ulega wydaleniu przez nerki. Typowym objawem ogniska nowotworowego, zarówno zmiany pierwotnej, jak i przerzutów, jest intensywne miejscowe nagromadzenie radioznacznika. Badanie za pomocą 18F-FDG cechuje się większą niż TK i MR czułością i swoistością w rozpoznawaniu (i monitorowaniu) wielu typów nowotworów złośliwych. Dalszy postęp dało nakładanie czynnościowych obrazów 18F-FDG PET na obrazy morfologiczne uzyskane za pomocą TK lub MR.

PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO BADAŃ SCYNTYGRAFICZNYCH

Przygotowanie chorego do badań scyntygraficznych, a właściwie standaryzacja warunków wykonania, ma na celu przeciwdziałanie tym wszystkim czynnikom, które mogą interferować z metabolizmem użytego radiofarmaceutyku. Część badań przewodu pokarmowego, np. testy dotyczące motoryki przełyku i żołądka czy wchłaniania jelitowego, wykonuje się u chorych będących na czczo. Podobnie cholescyntygrafię wykonuje się po wstrzymaniu się pacjenta od przyjmowania posiłków przez co najmniej 4 godziny. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że w razie podejrzenia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego nieprzyjmowanie posiłków przez czas dłuższy niż 24 godziny może być jedną z przyczyn wyniku fałszywie dodatniego.

Zwiększone stężenie glukozy we krwi hamuje gromadzenie 18F-FDG. Z tego powodu przed badaniem zaleca się pacjentowi wstrzymanie od przyjmowania posiłków przez co najmniej 6 godzin. Osobom badanym w godzinach popołudniowych niektórzy zalecają spożycie śniadania o zwiększonej zawartości białka. Przed 18F-FDG PET nie należy przyjmować napojów alkoholowych i kawy. Konieczne jest też nawodnienie chorego (podanie około 0,5 l wody), a w razie zalegania moczu w pęcherzu należy rozważyć celowość założenia cewnika. Stężenie glukozy we krwi powyżej 200 mg%, podobnie jak pobudzenie ruchowe chorego może stanowić przeciwwskazanie do przeprowadzenia badania. U pacjentów cierpiących z powodu cukrzycy 18F-FDG najlepiej podawać po około 2 godzinach od chwili wstrzyknięcia insuliny.

7 ŚRODKI CIENIUJĄCE Joanna Pilch-Kowalczyk

OGÓLNE INFORMACJE

Spośród stosowanych w diagnostyce obrazowej środków cieniujących tylko pozytywne (rozpuszczalne w wodzie) mogą powodować pojawienie się ogólnoustrojowych objawów niepożądanych, w tym nadwrażliwość. Na występowanie objawów niepożądanych wpływają: osmolalność, lipofilność, hydrofilność, lepkość i chemotoksyczność. Czasem trudno jednoznacznie wskazać przyczynę pojawienia się poszczególnych objawów.

Najczęściej mamy do czynienia z ostrymi objawami nadwrażliwości (inaczej objawami anafilaktycznymi), które można podzielić zależnie od stopnia nasilenia zmian na łagodne (nudności, wymioty, pokrzywka, świąd skóry, uczucie ciepła, kaszel, kichanie, chrypa), średnie (nasilone wymioty, omdlenie, obrzęk twarzy i/lub krtani, duszność – spazm oskrzeli, rozległa pokrzywka) i ciężkie (wstrząs, drgawki, obrzęk płuc, zatrzymanie oddechu i krążenia).

Łagodne i średnio ciężkie objawy nadwrażliwości częściej występują po środkach jonowych (6–8%, a według niektórych aż 15%) niż po niejonowych (0,2–3,1%). Ciężkie objawy niepożądane występują z podobną częstością po obu rodzajach środków cieniujących (0,5%); podobnie zgony – po obu typach środków cieniujących występują z częstością około 1:170 000.

W zależności od czasu, w jakim objawy niepożądane pojawiły się po podaniu środka cieniującego, dzieli się je na wczesne – powstałe w pierwszej godzinie, i opóźnione – pojawiające się po pierwszej godzinie aż do końca 7. doby (najczęściej między 4. a 6. godziną po podaniu środka). Objawy późne to zwykle objawy skórne, a częstość ich występowania waha się od 0,5 do 23%. Częstość występowania objawów niepożądanych jest większa u kobiet.

OSMOLALNOŚĆ

Jonowe środki cieniujące mają osmolalność do 1800 mOsm/kg, niejonowe monomery zawierające 300 mg jodu mają osmolalność 600–700 mOsm/kg, a niejonowe dimery – 300 mOsm/kg, to znaczy, że są izoosmolalne, ponieważ osmolalność krwi oraz płynu wewnątrzkomórkowego wynosi od 270 do 320 mOsm/
/kg. Podobna osmolalność preparatu stosowanego dożylnie bądź dotętniczo zapobiega wystąpieniu objawów niepożądanych wynikających z różnic osmolalności.

Duża osmolalność jest przyczyną występowania następujących objawów niepożądanych:

bólu podczas wstrzykiwania (granica bólu około 600 mOsm/kg),

obniżenia ciśnienia tętniczego krwi,

uszkodzenia śródbłonka, co może być przyczyną powstawania skrzeplin przyściennych.

HYDROFILNOŚĆ I LIPOFILNOŚĆ

Substancje o dużej hydrofilności dobrze rozcieńczają się w płynach tkankowych, pozostają w osoczu i nie wpływają na narządy, w związku z tym dają mniej działań ubocznych. Wraz ze wzrostem lipofilności substancja łatwiej przechodzi przez błonę komórkową do wnętrza komórki i powoduje więcej działań ubocznych.

LEPKOŚĆ

Lepkość preparatu cieniującego (mierzona w milipaskalach na sekundę – mPa/s) ma wpływ na mikrokrążenie. Większe cząsteczki dimerów mają większą lepkość niż monomery. Ponieważ temperatura środka cieniującego wpływa na jego lepkość, można wpływać na wartość tego parametru, podgrzewając środek cieniujący przed podaniem do temperatury ciała ludzkiego.

CHEMOTOKSYCZNOŚĆ

Chemotoksyczność środków cieniujących zależna jest od wielu czynników, np. wiązania z białkami osocza. Objawami niepożądanymi mającymi związek z chemotoksycznością są: zaczerwienienie twarzy, zwolnienie czynności serca, wymioty, przyspieszona perystaltyka, które stanowią efekt cholinergiczny.

FARMAKODYNAMIKA

Doustnie podane środki cieniujące niemal w całości (99,5%) zostają wydalone w postaci niezmienionej. Ta droga podania może być zastosowana pod warunkiem, że ściana przewodu pokarmowego nie jest uszkodzona.

Środki cieniujące podane donaczyniowo (dożylnie lub dotętniczo) nie ulegają metabolizmowi i w postaci niezmienionej są wydalane przez nerki (wszystkie środki cieniujące rozpuszczalne w wodzie są substancjami urotropowymi):

Po upływie 2 godzin od podania z moczem wydala się średnio 50–58% podanej substancji. (Uwaga! U pacjentów z niewydolnością nerek czas potrzebny na zmniejszenie o połowę ilości środka cieniującego podanego dożylnie wynosi 30 godzin, co znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych, zwłaszcza ze strony ośrodkowego układu nerwowego. W związku z tym u tych pacjentów badania z dożylnym podaniem środka cieniującego należy wykonywać bezpośrednio przed dializą).

Po upływie 4 godzin – 80%.

Po 24 godzinach – > 90%.

Całkowite usunięcie środka cieniującego z organizmu (97%) następuje zwykle po 72 godzinach.

Do 3% środków cieniujących podanych do układu krążenia wydala się z żółcią, potem, śliną i mlekiem.

DZIAŁANIE NA KREW

Dożylne podanie 50–150 ml hiperosmotycznego środka cieniującego powoduje przemieszczenie płynów z przestrzeni pozanaczyniowej do łożyska naczyniowego, co prowadzi do zwiększenia objętości krwi krążącej o zmniejszonym hematokrycie oraz do zwiększenia przepływu obwodowego.

Hiperosmotyczne środki cieniujące powodują również „odwodnienie” krwinek czerwonych, co prowadzi do zwiększenia zawartości hemoglobiny w krwince, ale także zwiększenia lepkości krwi i agregacji tych krwinek. Te same substancje powodują zmniejszenie agregacji płytek krwi i krzepliwości, spadek oporu obwodowego i ciśnienia krwi oraz zmniejszenie aktywności niektórych enzymów osocza krwi.

DZIAŁANIE NA SERCE I UKŁAD KRĄŻENIA

Środki cieniujące zwiększają:

opór płucny,

ciśnienie płucne,

objętość krwi.

Środki cieniujące zmniejszają:

ciśnienie w lewej komorze,

ciśnienie w aorcie,

frakcję wyrzutową,

opór obwodowy,

ciśnienie żylne,

stężenie sodu, potasu i wapnia w naczyniach wieńcowych.

Działanie chemotoksyczne na serce:

Zaburzenia rytmu serca.

Początkowo krótkotrwała bradykardia.

Następnie tachykardia.

Możliwe migotanie przedsionków.

Wydłużenie odstępu PQ.

Możliwy pełny blok przedsionkowo-komorowy.

Poszerzenie zespołu QRS.

Spłaszczenie lub inwersja załamka T.

Obniżenie odcinka S-T.

Wydłużenie czasu Q-T.

Działanie osmotyczne środków cieniujących polega na zmniejszeniu objętości i elastyczności krwinek czerwonych, co prowadzi do ich zaklinowania w płucnych naczyniach włosowatych i w efekcie utrudnia przepływ płucny i zwiększa ciśnienie w tętnicy płucnej. Jednocześnie dochodzi do spadku ciśnienia obwodowego. Efekt ten jest najwyraźniej widoczny po podaniu w bolusie dużych dawek środków cieniujących do prawego serca lub dożylnie. Czynnikiem obciążającym jest pierwotnie podwyższone ciśnienie w tętnicy płucnej.

DZIAŁANIE NA OŚRODKOWY UKŁAD NERWOWY

Działanie chemotoksyczne oraz wysoka osmolalność środków cieniujących uszkadza komórki śródbłonka naczyniowego, zwiększając przepuszczalność bariery krew–mózg.

Na wystąpienie objawów niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego mają również wpływ:

zwiększenie lepkości krwi,

czas kontaktu substancji ze ścianą naczynia (szczególnie w obszarach o zmniejszonej fizjologicznie szczelności bariery krew–mózg: pole najdalsze, podwzgórze, przysadka, zwoje rdzeniowe).

W wyniku tego pojawiają się:

nudności,

wymioty,

zaburzenia czynności ośrodka oddechowego (zastój w krążeniu płucnym z obrzękiem płuc) i/lub krążeniowego (migotanie komór lub zatrzymanie czynności serca),

obniżenie progu wyzwalania reakcji drgawkowych.

REAKCJE IMMUNOLOGICZNE

W przypadku pierwszego podania środka cieniującego może wystąpić tylko reakcja krzyżowa.

Środki cieniujące mogą:

wywołać reakcje anafilaktyczne,

aktywować układ dopełniacza,

oddziaływać na układ krzepnięcia i fibrynolizy,

wpływać na ośrodkowy układ nerwowy (prawdopodobnie również reakcje psychiczne),

bezpośrednio uwalniać mediatory (np. histaminę).

DZIAŁANIE NEFROTOKSYCZNE

Jonowe środki cieniujące wpływają depresyjnie na czynność wydalniczą nerek, zwłaszcza w okresie rozwojowym. Po donaczyniowym ich podaniu, zwłaszcza bezpośrednio do tętnicy nerkowej, pojawia się proteinuria. Jest to tak zwany osmotyczny zespół nerczycowy, który wywołuje duża koncentracja silnie osmotycznie czynnych związków w kanalikach proksymalnych nefronu. Związki te powodują brak resorpcji zwrotnej substancji białkowych, które uległy filtracji w kłębuszku nerkowym.

Donaczyniowe podanie środków cieniujących może spowodować nefropatię pokontrastową, czyli stan, w którym dochodzi do zwiększenia stężenia kreatyniny o 0,5 mg/dl lub o ponad 25% w stosunku do wartości wyjściowych. Nefropatia pokontrastowa rozwija się 24–48 godzin po dożylnym podaniu środka cieniującego. Nieprawidłowe wartości stężenia kreatyniny osiągają swój szczyt między 5. a 7. dobą. Najczęściej nieprawidłowości te ustępują po 3 tygodniach.

Czynniki zwiększające ryzyko uszkodzenia nerek:

Odwodnienie.

Stężenie kreatyniny przed dożylnym podaniem środka cieniującego >132 µmol/l (1,5 mg/dl).

Podanie więcej niż 2–3 ml/kg mc. jonowego środka cieniującego lub 5 ml/kg mc. niejonowego środka cieniującego.

Powtórne podanie środka cieniującego przed upływem 48 godzin.

Choroby nerek (wywiad), leki nefrotoksyczne.

Cukrzyca.

Paraproteinemie.

Choroby układu krążenia, nadciśnienie.

Przejściowa hipotensja i/lub niedokrwienie nerek, w tym krwotok.

Hiperurykemia i stosowanie leków moczopędnych.

DZIAŁANIE NA GRUCZOŁ TARCZOWY

Wolne cząsteczki jodu, mogące stanowić zanieczyszczenie środków cieniujących, wpływają hamująco na syntezę hormonów tarczycy, co powoduje przejściową hipotyreozę (efekt Wolffa–Chaikoffa). Zwykle po 48–72 godzinach efekt ten jest omijany i tarczyca znów wytwarza hormony. Jeśli efekt Wolffa–Chaikoffa utrzymuje się, dochodzi do niedoczynności tarczycy. W wolu guzkowym komórki autonomiczne wytwarzają po otrzymaniu jonów jodu hormony tarczycy w sposób niekontrolowany, w związku z tym przeciwwskazane jest dożylne stosowanie jodowych środków cieniujących u pacjentów z objawami tyreotoksykozy.

DZIAŁANIE NA INNE NARZĄDY

Środki cieniujące mogą powodować reakcje bólowe spowodowane przez:

osmolalność,

chemotoksyczność,

uwalnianie substancji neurowazoaktywnych,

zmianę pH i stężenia elektrolitów,

poszerzenie naczyń na skutek reakcji wazodylatacyjnej i hiperwolemii,

hipoksję i ischemię.

WSKAZANIA I INTERAKCJE

WSKAZANIA DO STOSOWANIA NIEJONOWYCH ŚRODKÓW CIENIUJĄCYCH

Niejonowe środki cieniujące można stosować:

u dzieci,

u dorosłych powyżej 60. roku życia

oraz w przypadku:

nadwrażliwości na jonowe środki cieniujące,

niewydolności wątroby i nerek (kreatynina > 2 mg%),

ostrej i przewlekłej niewydolności krążenia,

astmy i rozedmy płuc,

cukrzycy,

drgawek o mózgowej etiologii,

jaskry,

choroby tarczycy (wole i nadczynność),

paraproteinemii,

alergii,

konieczności użycia większej ilości środka niż 2 ml/kg. mc. w krótkim czasie:

badania arteriograficzne,

badania angio-TK,

flebografia.

NAJWAŻNIEJSZE INTERAKCJE

Niepożądane działania uboczne mogą nasilać:

blokery kanału wapniowego – zaburzenia pracy układu bodźcoprzewodzącego oraz kurczliwości mięśnia sercowego,

leki beta-adrenolityczne (beta-blokery) – zwiększają ryzyko reakcji anafilaktycznych,

neuroleptyki – zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia drgawek,

biguanidy – zwiększają ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej, zwłaszcza u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek,

leki nefrotoksyczne – zwiększają ryzyko wystąpienia przejściowej lub nieodwracalnej niewydolności nerek.

Zapobieganie reakcjom nadwrażliwości zwykle polega na stosowaniu steroidów z lekiem antyhistaminowym lub bez tego leku oraz antagonisty receptorów H_2 i powinno zostać rozpoczęte około 12 godzin przed planowanym badaniem z użyciem środka cieniującego.

PIŚMIENNICTWO

1. Mortele KJ, Oliva MR, Ondategui S i wsp. Universal use of nonionic iodinated contrast medium for CT: evaluation of safety in a large urban teaching hospital. AJR 2005; 185: 31–34.

2. Rao QA, Newhous JH. Risk of nephropathy after intravenous administration of contrast media: a critical literature analysis. Radiology 2006; 239(2): 392–397.

3. Reddan D. Patients at high risk of adverse events from intravenous contrast media after computed tomography examination. EJR 2007; 62S: S26–S32.

4. Schild HH, Kuhl Ch, Hübner-Steiner U i wsp. Adverse events after unenhanced and monomeric and dimeric contrast enhanced CT: a prospective randomized controlled trial. Radiology 2006; 240(1): 56–64.

5. Schild H. Widzieć albo nie widzieć – wszystko o środkach kontrastowych (...albo prawie wszystko). Schering Oddział Polska, Warszawa 2001.

6. Thomsen HS. Contrast Media Safety Issues and ESUR Guidelines. Springer, Berlin-Heidelberg 2006.

7. Webb JA, Stacul F, Thomsen HS i wsp. Late adverse reactions to intravascular iodinated contrast media. Eur Radiol 2003; 13(1): 181–184.

Część II SZCZEGÓŁOWA DIAGNOSTYKA CHORÓB UKŁADU TRAWIENNEGO

CHOROBY GARDŁA

8 ANATOMIA RADIOLOGICZNA I METODY OBRAZOWANIA GARDŁA Ewa Kluczewska

ANATOMIA RADIOLOGICZNA

Gardło służy jako wspólna droga układu oddechowego i pokarmowego. Rozpoczyna się na podstawie czaszki, a kończy wejściem do przełyku na wysokości dolnej krawędzi chrząstki pierścieniowatej. Od tyłu graniczy z szyjnym odcinkiem kręgosłupa. Ściana gardła składa się z pięciu warstw (od wewnątrz do zewnątrz): błony śluzowej, błony podśluzowej, błony włóknistej oraz warstwy mięśniowej złożonej z wewnętrznej warstwy podłużnej i zewnętrznej warstwy okrężnej. Łącznotkankowa część zewnętrzna jest kontynuacją powięzi pokrywającej mięśnie żwacze. Ściany gardła stanowią głównie mięśnie zwieracze gardła: górny, środkowy i dolny, o kształcie wachlarzowatym, otaczające światło gardła i połączone w linii środkowej szwem gardła. Mięśnie podłużne gardła to mięsień rylcowo-gardłowy i mięsień podniebienno-gardłowy z mięśniem trąbkowo-gardłowym. Mięśnie te umożliwiają ruchomość gardła bardzo istotną podczas przesuwania kęsa pokarmowego w wyniku ruchów perystaltycznych oraz oddzielenie części nosowej gardła od jego części ustnej podczas połykania i mówienia. Górna krawędź mięśnia zwieracza górnego gardła powoduje wytworzenie na tylnej ścianie gardła uwypuklenia zwanego wałem Passavanta, który jest ważny w niewydolności podniebienno-gardłowej. Mięsień zwieracz środkowy gardła rozciąga się od kości gnykowej i dolnej części więzadła rylcowo-gnykowego. Mięsień zwieracz dolny gardła przyczepia się do chrząstki tarczowatej i chrząstki pierścieniowatej. Dolne włókna tego mięśnia leżą na połączeniu gardła z przełykiem i tworzą górny zwieracz przełyku.

Unerwienie motoryczne mięśni gardła pochodzi od nerwu błędnego poprzez zwój gardłowy. Jedynie mięsień rylcowo-gardłowy zaopatrywany jest przez nerw językowo-gardłowy. Unerwienie czuciowe gardła zapewnia głównie nerw językowo-gardłowy, gardło dolne otrzymuje również unerwienie od nerwu błędnego. Błona śluzowa w części nosowej gardła pokryta jest nabłonkiem migawkowym, w pozostałych częściach wielowarstwowym nierogowaciejącym nabłonkiem płaskim z licznymi gruczołami surowiczymi i śluzowymi.

W gardle istnieje rozbudowany układ chłonny, tzw. pierścień Waldeyera, obejmujący: migdałek gardłowy (tzw. trzeci) położony na stropie części nosowej gardła, migdałki trąbkowe – skupiska tkanki chłonnej w okolicach ujść gardłowych trąbek słuchowych – położone na bocznych ścianach części nosowych gardła, migdałki podniebienne widoczne w części ustnej gardła między przednimi i tylnymi łukami podniebiennymi, grudki chłonne położone na tylnej i bocznych ścianach gardła, migdałki językowe leżące obustronnie na tylnej części nasady języka oraz skupiska tkanki chłonnej układające się w pasma boczne gardła poza łukami podniebiennymi tylnymi.

PODZIAŁ GARDŁA

Struktury gardła zawierające powietrze dzieli się na trzy poziomy. Podział ten rutynowo używany jest przy opisie patologii stwierdzanej w gardle, w tym guzów, a zwłaszcza raka płaskonabłonkowego.

Część nosowa gardła (nosogardło) od góry jest ograniczona przez zatokę klinową, dolny jej brzeg wyznacza linia przechodząca przez podniebienie miękkie. Od przodu granice stanowią nozdrza tylne, a od tyłu tylna ściana gardła. Na ścianie bocznej nosogardła znajduje się chrzęstne ujście trąbki Eustachiusza (wał trąbkowy). Położony do tyłu i powyżej wału trąbkowego zachyłek gardłowy (Rosenmüllera) jest trudny do oceny klinicznej i może być punktem wyjścia nowotworu. Migdałek gardłowy, leżąc na tylno-górnej ścianie (sklepieniu), stanowi najwyżej położoną część zbudowanego z tkanki chłonnej pierścienia Waldeyera.

Część ustna gardła sięga od wysokości podniebienia miękkiego do fałdu nadgłośniowo-językowego. Od jamy ustnej oddzielona jest pierścieniem utworzonym z połączenia podniebienia miękkiego i podniebienia twardego, brodawek okolonych języka oraz przednich łuków podniebiennych. Tylną jej ścianę tworzy mięsień zwieracz górny i mięsień zwieracz środkowy. W przedniej części znajduje się podstawa języka i migdałek językowy, w bocznej części – migdałki gardłowe będące częścią pierścienia Waldeyera.

Część krtaniowa gardła rozciąga się od fałdu nagłośniowo-językowego do dolnego brzegu mięśnia pierścienno-gardłowego. W tej części gardła wyróżnia się trzy istotne struktury:

Zachyłek gruszkowaty – utworzony przez wgłobienie między fałdem nalewkowo-nagłośniowym a chrząstką tarczowatą bocznie i od przodu. Dolny brzeg zachyłku sięga do poziomu fałdów głosowych prawdziwych.

Złącze gardłowo-przełykowe – przednia ściana części krtaniowej gardła położona na poziomie chrząstki pierścieniowatej, trudna do uwidocznienia w badaniach obrazowych.

Tylna ściana części krtaniowej gardła – zbudowana z błony śluzowej i mięśnia zwieracza gardła.

METODY OBRAZOWANIA

KONWENCJONALNE ZDJĘCIE RENTGENOWSKIE

Klasyczne zdjęcia radiologiczne (RTG) gardła mogą jedynie w sposób pośredni uwidocznić tkanki miękkie gardła. Często stanowią one wstępną ocenę patologii chorych, u których należy wykonać TK, MR, oraz wnoszą informacje niedostępne w tych technikach.

Badanie części nosowej gardła. Zdjęcie boczne części nosowej gardła lub boczne szyi, na którym widoczna jest ta część gardła, jest najlepszym początkowym badaniem radiologicznym w ocenie drożności jej przestrzeni powietrznej, mas patologicznych w jej obrębie i rozmiaru migdałka gardłowego, a także innych patologii w obrębie podniebienia miękkiego.

Badanie części ustnej gardła. Zdjęcie boczne jamy ustnej i części ustnej gardła jest pomocne w ocenie mas patologicznych w rejonie podstawy języka. Na zdjęciu bocznym szyi można uwidocznić grubość błony śluzowej, mięśnie i węzły chłonne ściany tylnej.

Badanie gardła dolnego. Zdjęcie szyi w projekcji bocznej jest stale dobrym narzędziem przesiewowym w ocenie gardła dolnego, szczególnie w identyfikowaniu mas patologicznych, które umiejscawiają się w podstawie języka lub na tylnej ścianie gardła.

Skuteczność, specyficzność i czułość TK, MR znacznie przewyższa dotychczasowe konwencjonalne techniki rentgenowskie. Obecnie klinicysta nie przystąpi do operacji bez informacji uzyskanych dzięki tym nowoczesnym technikom obrazowania. Zmiany struktury kostnej są najlepiej widoczne w TK, a tkanki miękkie obrazowane w trzech płaszczyznach najlepiej można ocenić w MR.

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

Tomografia komputerowa (TK) jest metodą z wyboru w nowoczesnej diagnostyce obrazowej gardła. Badanie TK okolicy gardła wykonuje się w projekcji osiowej warstwami 2–5-milimetrowymi przed dożylnym podaniem środka cieniującego i po jego podaniu. Dodatkowe informacje można uzyskać, uzupełniając przekroje osiowe rekonstrukcją otrzymywaną w płaszczyźnie czołowej. Przekrój osiowy powinien rozciągać się od zatoki klinowej do poziomu otworu górnego klatki piersiowej. Krótki czas badania, większa zdolność rozdzielcza, możliwość zastosowania częściowego nakładania się warstw bez zwiększenia narażenia pacjenta na promieniowanie jonizujące, możliwość wykonania wtórnych rekonstrukcji obrazu w dowolnej płaszczyźnie (MPR – multiplanar reconstruction), a także obrazowania trójwymiarowego (3D), zastosowania MIP (maximum intensity projection) w badaniach z opcją angio-TK oraz wprowadzona do praktyki klinicznej wirtualna endoskopia stanowią postęp w diagnostyce patologii gardła. Zastosowanie dożylnego podania jodowego środka cieniującego ułatwia odróżnienie struktur anatomicznych od zmian patologicznych w obrębie gardła, a także umożliwia identyfikację węzłów chłonnych.

Dokumentację badania TK należy sporządzić w oknie miękkotkankowym oraz w oknie kostnym. Jeżeli istnieje podejrzenie zmiany w obrębie kości, trzeba wykonać badanie w opcji wysokiej rozdzielczości przy szerokim oknie 4000 jH.

REZONANS MAGNETYCZNY

Badanie rezonansu magnetycznego (MR) gardła powinno zawsze być przeprowadzane przy użyciu cewki głowowej. W przypadkach obecności guzów rozciągających się na szyję można stosować cewki szyjno-głowowe. Badanie MR można wykonywać w typowych sekwencjach echa spinowego (SE) T_2-zależnych i T_1-zależnych. Mogą być stosowane sekwencje turbo spin echo (TSE). Pomocne jest również wykonanie badania z wytłumieniem intensywności sygnałów z tkanki tłuszczowej. Sekwencja ta umożliwia dokładne określenie rozmiarów naciekania guza po podaniu paramagnetyku. Przekroje osiowe są zwykle uzupełniane sekwencjami T_1-zależnymi w projekcji czołowej. W badaniu angio-MR w fazie tętniczej lub żylnej można uwidocznić zaopatrzenie naczyniowe guza, określić jego stosunek do otaczających struktur lub wykluczyć patologię naczyniową.

Wykonanie badań TK i MR, które dobrze uwidaczniają szczegóły morfologiczne, jest wskazane w przypadku podejrzenia guza zapalnego lub nowotworowego.

GALERIA RYCIN

Rycina 8.1.

TK. Topogram wykonany aparatem 16-rzędowym. Zdjęcie boczne przeglądowe gardła. N – część nosowa gardła, U – część ustna gardła, K – część krtaniowa gardła, 1 – przestrzeń zagardłowa (cień tkanek miękkich przedkręgosłupowych), 2 – zatoka klinowa, 3 – podniebienie miękkie, 4 – nagłośnia, 5 – kość gnykowa.

a

b
Rycina 8.2.

RTG szyi, projekcja boczna: a – widoczny jest cień migdałka gardłowego; b – prawidłowy obraz słupa powietrza w gardle dolnym.

Rycina 8.3.

TK części nosowej gardła. 1 – ujście gardłowe trąbki słuchowej, 2 – wał trąbkowy, 3 – jama nosogardzieli.

Rycina 8.4.

MR, sekwencja echa spinowego T_1-zależna z saturacją tłuszczu. Wysoki sygnał struktur układu chłonnego pierścienia Waldeyera.

9 PRZESTRZEŃ PRZYGARDŁOWA Ewa Kluczewska

ANATOMIA RADIOLOGICZNA

Na uwagę zasługuje przestrzeń otaczająca gardło, tzw. przestrzeń przygardłowa. W przestrzeni tej, wypełnionej luźną tkanką łączną, położone są duże naczynia szyi: w przednim odcinku – tętnica szyjna zewnętrzna wraz z odgałęzieniami, w tylnym odcinku – tętnica szyjna wewnętrzna wraz z jednoimienną żyłą oraz nerwy czaszkowe IX, X, XI, XII.

Znaczenie kliniczne tej okolicy związane jest z przenikaniem ropnych procesów zapalnych z migdałków podniebiennych, ścian gardła, ślinianki przyusznej, jamy bębenkowej i kręgów szyjnych.

OBRAZOWANIE PRZESTRZENI PRZYGARDŁOWEJ

Przestrzeń przygardłową można ocenić, wykonując badania: USG, TK, MR i angiografię. Badania te wykonuje się w przypadku podejrzenia nowotworu, gdy guz wnika do przestrzeni przygardłowej lub wychodzi z niej, w celu zróżnicowania choroby zapalnej i nowotworowej. Badanie MR powinno być wykonane po TK, zwłaszcza w przypadkach wszystkich guzów pozarylcowych, w celu oceny szerzenia się do jamy czaszki.

GUZY PRZESTRZENI PRZYGARDŁOWEJ

Guzy przestrzeni przygardłowej mogą być pochodzenia:

z gruczołów ślinowych – gruczolak ślinianki przyusznej, nowotwory złośliwe z małych gruczołów ślinowych,

neurogennego – nerwiak osłonkowy, nerwiakowłókniak, przyzwojak nerwu błędnego, przyzwojak tętnicy szyjnej,

z węzłów chłonnych – pierwotne (chłoniak), przerzuty.

Wszystkie guzy powstające w przestrzeni przedrylcowej (przednio-bocznej) pochodzą z tkanki ślinianki przyusznej. Guzy przestrzeni przygardłowej pozarylcowej są zazwyczaj pochodzenia neurogennego.

Diagnostyka różnicowa obejmuje prawie wszystkie nowotwory łagodne i złośliwe, które mogą powstać ze struktur znajdujących się w przestrzeni przygardłowej i przylegającej do niej. Należy zawsze pamiętać o możliwości wystąpienia nacieków zapalnych w postaci guzów rzekomych, np. ropień, zapalenie mięśni, twardzina szyi.

Zmiany morfologiczne w jamie ustnej i gardle zwykle szybko doprowadzają do zaburzeń czynnościowych (w jedzeniu, żuciu, oddychaniu, mowie), które przesądzają o początkowych objawach podstawowych. Obrzmienie tkanek miękkich pochodzenia zapalnego nie zawsze można odróżnić od nowotworu, szczególnie że nowotwór może istnieć z zapaleniem. Wywiad i towarzyszące objawy przeważnie naprowadzają na rozpoznanie różnicowe, ale ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie biopsji.

Tabela 9.1. Anatomiczne granice przestrzeni przygardłowej

Granice przestrzeni przygardłowej

Struktury anatomiczne

Górna

kość skroniowa

Boczno-tylna

głęboki płat ślinianki przyusznej

Boczno-przednia

gałąź żuchwy z mięśniem skrzydłowym przyśrodkowym i jego powięzią

Przyśrodkowa

mięśnie i powięź gardła

Tylna

mięśnie przedkręgowe

Dolna

róg większy kości gnykowej

GALERIA RYCIN

a

b
Rycina 9.1.

MR, sekwencja echa spinowego T_1-zależna, przekrój w płaszczyźnie czołowej: a – przed podaniem środka kontrastowego; b – po dożylnym podaniu środka kontrastowego. Ropień okołomigdałkowy po lewej stronie szerzący się do przestrzeni przygardłowej – wzmocnienie intensywności sygnału po podaniu środka kontrastowego.

10 WADY WRODZONE GARDŁA Ewa Kluczewska

Najczęściej spotykane wady wrodzone gardła:

Niedrożność nozdrzy tylnych (atresia choanae).

Przetrwały przewód czaszkowo-gardłowy.

Przepuklina oponowo-mózgowa nosogardła.

Kaletka gardłowa (torbiel Tornwaldta).

Torbiele nosogardła.

Potworniaki.

Torbiele skórzaste.

Wady skrzelopochodne.

Wady przewodu tarczowo-językowego.

Ektopowa tkanka tarczycowa, przytarczyczna i/
/lub grasicza w gardle środkowym lub dolnym (np. wole językowe).

ZAROŚNIĘCIE NOZDRZY TYLNYCH

Zarośnięcie nozdrzy tylnych, zwłaszcza obustronne (powoduje zaburzenia oddychania), może mieć postać błoniastą lub kostną. Czasami występuje całkowity blok kostny kanału nosowego, w innych przypadkach spotyka się cienką błonę oddzielającą jamę nosową od nosogardła. Zadaniem radiologa jest określenie długości zwężenia lub płytki zarośnięcia przewodów nosowych. Ważne jest również ustalenie, jakiego typu tkanka, kostna czy miękka, odpowiada za niedrożność, ponieważ różny jest sposób leczenia błoniastego zwężania nozdrzy tylnych i atrezji o podłożu kostnym.

WADY WRODZONE CZĘŚCI NOSOWEJ GARDŁA

Nosowa część gardła w rozwoju stanowi związek między osią neuronalną a układem pokarmowym i oddechowym. Ektodermalny zawiązek przedniej części przysadki powstaje w przyszłym nosogardle z uchyłku zwanego kieszonką Rathkego. Ocenia się, że torbiele wyściełane nabłonkiem płaskim w części środkowej nosogardła powstają z resztek nabłonka. Dwie powszechnie znane zmiany o charakterze wrodzonym w obrębie nosogardła to: torbiel Tornwaldta i przerost wału trąbki. Są one często przypadkowo wykrywane w MR.

Torbiel Tornwaldta. Torbiel ta jest łatwo identyfikowana jako torbielowata zmiana w linii pośrodkowej. Przypuszcza się, że powstaje z zatkania torebki Tornwaldta, która jest strukturą znajdującą się w miejscu połączenia pozostałości struny grzbietowej i ektodermy gardłowej. W rzadkich przypadkach ma tak duże rozmiary, że powoduje niedrożność trąbki słuchowej, co prowadzi do wystąpienia surowiczego zapalenia ucha środkowego.

Torbiel zastoinowa błony śluzowej. Zastoinowa torbiel śluzowa może występować w nosogardle, przypominając torbiel Tornwaldta, lecz zwykle znajduje się poza linią pośrodkową w bezpośrednim sąsiedztwie i wzdłuż płaszczyzny trąbki słuchowej. Torbiel ta często w sekwencjach T_1-zależnych i T_2-zależnych jest hiperintensywna. Uważa się, że ma to związek z dużą zawartością białka. Na zdjęciach T_2-zależnych oraz FLAIR zmiana jest hiperintensywna, co wskazuje na strukturę wypełnioną śluzem. Zmiana ma gładkie ściany, po podaniu środka kontrastowego nie ulega wzmocnieniu. W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić torbielowatego czaszkogardlaka nosogardła lub potworniaka nosogardła, które mają postać masy torbielowatej w obrębie nosogardła. W rzadkich przypadkach można uwidocznić przepuklinę mózgową – przed usunięciem każdej torbieli nosogardła konieczne jest wykluczenie jej obecności w tej okolicy. Możliwe jest to w TK na podstawie potwierdzenia ciągłości kości podstawy czaszki, a w MR po stwierdzeniu braku łączności zmiany ze strukturami wewnątrzczaszkowymi.

Torbiele pierwszej kieszonki skrzelowej. Pierwsza kieszonka skrzelowa, z której powstaje trąbka Eustachiusza, i pierwszy łuk skrzelowy spotykają się w miejscu przyszłej błony bębenkowej i tworzą odpowiednio jej wewnętrzną i zewnętrzną warstwę. Torbiele pierwszej kieszonki skrzelowej mogą występować w bocznej części nosogardła.

WADY WRODZONE CZĘŚCI USTNEJ GARDŁA

W części ustnej gardła znajdują się migdałki podniebienne. Jest to także miejsce powstania drugiej kieszonki skrzelowej w życiu płodowym. Torbiele drugiej kieszonki skrzelowej mogą objawiać się jako masy patologiczne w obrębie części ustnej gardła. Wady drugiej kieszonki skrzelowej powodują powstanie gardłowych i gardłowo-krtaniowych obręczy, które mogą zatykać górne odcinki układów oddechowego i pokarmowego. Często współistnieje z nimi brak tkanki migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego.

WADY WRODZONE CZĘŚCI KRTANIOWEJ GARDŁA

Torbiele trzeciego i czwartego łuku skrzelowego pojawiające się w gardle dolnym mogą występować jako nawracające ropne torbiele szyi. Czasami mogą symulować ropne zapalenie gruczołu tarczowego. W badaniu kontrastowym przełyku lub w laryngoskopii powinno się uwidocznić uchyłkowatą zmianę w szczycie zachyłku gruszkowatego. Torbiele fałdu nadgłośniowo-językowego (anomalie czwartej kieszonki skrzelowej) mogą być obecne w dolnej części gardła u dzieci.

GALERIA RYCIN

a

b

c
Rycina 10.1.

TK, przekrój w płaszczyznach poprzecznych. Badanie wykonane u dziecka w pierwszym dniu życia. Obustronne zarośnięcie nozdrzy tylnych: a – postać błoniasta; b – postać kostno-błoniasta; c – postać kostna (po lewej stronie).

Rycina 10.2.

TK, przekrój w płaszczyznach poprzecznych. Badanie wykonane u dziecka w pierwszym dniu życia. Wada rozwojowa twarzoczaszki (w tym rozszczep podniebienia). Zarośnięcie nozdrzy tylnych, postać kostna po lewej stronie, postać błoniasta po prawej stronie.

Rycina 10.3.

MR, sekwencja echa spinowego T_2-zależna, przekrój w płaszczyźnie strzałkowej. Typowy obraz torbieli Tornwaldta.

Rycina 10.4.

MR, sekwencja echa spinowego T_1-zależna, przekrój w płaszczyźnie poprzecznej. Torbiel Tornwaldta o gładkich ścianach.

Rycina 10.5.

MR, sekwencja echa spinowego T_1-zależna z saturacją tłuszczu. Torbiel zastoinowa przewodu nosowego po lewej stronie. Jej hiperintensywność w tej sekwencji świadczy o dużej zawartości białka.

11 CHOROBY NARZĄDÓW NABŁONKOWO-CHŁONNYCH PIERŚCIENIA WALDEYERA Ewa Kluczewska

ROPIEŃ OKOŁOMIGDAŁKOWY

Najczęstszą przyczyną powstawania ropni okołomigdałkowych jest zapalenie migdałków. W przypadku ropnia okołomigdałkowego stwierdza się przemieszczenie języczka, obrzęk podniebienia i asymetrię migdałków. Może dojść do rozprzestrzenienia się zakażenia do otaczających tkanek.

PRZEROST CHŁONNY

Części nosowa i ustna gardła są miejscem występowania przerostu tkanki chłonnej w obrębie głowy i szyi. Przerost trzeciego migdałka to często stwierdzana, fizjologiczna przyczyna trudności oddechowych u dzieci. U dorosłych przerost tkanki chłonnej może pojawić się w związku z przewlekłym procesem zapalnym i jest szczególnie częsty u chorych HIV-pozytywnych. Szczyt zapadalności przypada na 20.–30. rok życia. W MR widoczny jest symetryczny przerost i wpuklanie się do światła nosogardła tkanki chłonnej wykazującej hiperintensywny sygnał w sekwencjach T_1-zależnych oraz T_2-zależnych. W sekwencjach T_1-zależnych po podaniu środka kontrastowego można uwidocznić w niej przegrody.

Wiele chorób błon śluzowych występujących w okolicy części ustnej gardła dotyczy struktur nabłonkowo-chłonnych pierścienia Waldeyera.

CHŁONIAK

Występujący w obrębie głowy i szyi chłoniak zajmuje głównie węzły chłonne, ale może również umiejscowić się pozawęzłowo. Chłoniak części ustnej gardła może wychodzić ze struktur pierścienia Waldeyera lub z tylnej ściany gardła. TK lub MR ujawnia guzowatą masę położoną w części ustnej gardła lub asymetryczne powiększenie migdałków. Nacieczenie części nosowej gardła przez chłoniaka należy różnicować z przerostem chłonnym. Najczęstszym typem histologicznym jest chłoniak niehodgkinowski (NHL), który zwykle występuje u osób po 40. roku życia. Chłoniak nosogardła cechuje się asymetrycznym typem wzrostu, zwykle nie nacieka otaczających struktur, w sekwencjach T_1-zależnych zawsze wykazuje umiarkowane, jednorodne wzmocnienie kontrastowe z obrazem „matowego szkła”. Struktura tkankowa chłoniaka nie ma linijnych struktur wewnętrznych, co stanowi podstawę do różnicowania chłoniaków i przerostu tkanki chłonnej w MR. Takiego różnicowania nie można przeprowadzić na podstawie TK, gdzie zarówno przerost chłonny, jak i chłoniak wyglądają jak symetryczne masy niepowodujące niszczenia kości.

GALERIA RYCIN

Rycina 11.1.

MR, sekwencja echa spinowego T_2-zależna, przekrój w płaszczyźnie poprzecznej. Ropień okołomigdałkowy po lewej stronie.

Rycina 11.2.

MR, sekwencja echa spinowego T_1-zależna po podaniu środka kontrastowego z saturacją tłuszczu, przekrój w płaszczyźnie poprzecznej. Ropień okołomigdałkowy po lewej stronie – wzmocnienie ściany.

Rycina 11.3.

MR, sekwencja echa spinowego T_1-zależna, przekrój w płaszczyźnie poprzecznej. Naciek nosowej części gardła przez chłoniaka wykazuje jednorodną intensywność sygnału.

Rycina 11.4.

MR, sekwencja echa spinowego T_1-zależna z saturacją tłuszczu po podaniu środka kontrastowego, przekrój w płaszczyznach czołowych. Jednorodne wzmocnienie kontrastowe – obraz „matowego szkła” (brak linijnych struktur wewnętrznych).

a

b
Rycina 11.5.

MR, sekwencja echa spinowego T_1-zależna, przekrój w płaszczyznach strzałkowych: a – przed podaniem środka kontrastowego; b – po podaniu środka kontrastowego. Widoczny jest przerost chłonny trzeciego migdałka z charakterystycznymi przegrodami uwidocznionymi w badaniu po podaniu środka kontrastowego.

a  b
Rycina 11.6.

TK: a – przed podaniem środka cieniującego; b – po dożylnym podaniu środka cieniującego. Część nosowa gardła w całości wypełniona przerośniętym, powiększonym migdałkiem gardłowym nieulegającym reakcji na podanie środka kontrastowego.

12 ŁAGODNE NOWOTWORY GARDŁA Ewa Kluczewska

Do łagodnych nowotworów gardła zaliczane są naczyniaki, tłuszczaki, histiocytoma, brodawczaki, nerwiakowłókniaki, gruczolaki wielopostaciowe i polipy włókniste.

MŁODZIEŃCZY NACZYNIOWŁÓKNIAK GARDŁA

WSTĘP

Charakterystyka choroby

Młodzieńczy naczyniowłókniak gardła to guz, który ma bardzo bogate unaczynienie i wykazuje skłonność do krwawienia. Stwierdza się go u chłopców w okresie dojrzewania. Nawet szybko rosnące guzy zwykle nie zawierają ognisk martwicy z powodu bogatego unaczynienia. Brzegi zmiany są dobrze ograniczone i bogato unaczynione.

Terminologia

Młodzieńczy naczyniowłókniak, naczyniakowłókniak podstawy czaszki, włókniak podstawy czaszki

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

MR

W porównaniu z TK lepiej określa ograniczenie masy guza, szczególnie dobrze widoczne w obrazach sekwencji echa spinowego (SE) T_2-zależnych.

W płaszczyznach poprzecznych można wykluczyć rozrost wewnątrzczaszkowy, natomiast przekroje czołowe zwykle pokazują naciek oczodołu od strony jamy nosowej.

Dane dotyczące dynamiki wzmocnienia włókniaków części nosowej gardła potwierdzają bogate unaczynienie tych guzów, które wykazują bardzo duży wzrost intensywności sygnału po podaniu paramagnetyku. Wartość obrazowania w sekwencjach T_1-zależnych i T_2-zależnych oraz intensywność wzmocnienia po podaniu środka kontrastowego sprawiają, że badanie MR jest najlepszą metodą diagnostyki tych guzów.

Badanie wykonane przed leczeniem pozwala wykryć odmiany anatomiczne i wykluczyć przetoki tętniczo-żylne lub połączenia między systemami tętnicy szyjnej wewnętrznej i tętnicy szyjnej zewnętrznej.

PATOLOGIA I KLINIKA

Patologia

Uważa się, że guz wywodzi się z otworu klinowo-podniebiennego (przyśrodkowo od dołu skrzydłowo-podniebiennego). Wprawdzie jest on histologicznie łagodny, wykazuje jednak miejscową złośliwość w blisko 60% przypadków. Ze sklepienia nosogardła rośnie wzdłuż błony śluzowej do jamy nosowej. Często charakteryzuje się przechodzeniem przez dół skrzydłowo-podniebienny do dołu podskroniowego. Może przechodzić do jamy czaszki.

W ocenie guza pomocna jest klasyfikacja według Sessions:

IA – guz ograniczony do nozdrzy tylnych lub sklepienia gardła

IB – guz przechodzący do co najmniej jednej z zatok przynosowych

IIA – minimalne powiększenie guza w kierunku bocznym przez otwór klinowo-podniebienny do przyśrodkowego dołu między wyrostkiem skrzydłowatym a szczęką (skrzydłowo-podniebiennego)

IIB – całkowite zajęcie dołu między wyrostkiem skrzydłowatym a szczęką z przemieszczeniem tylnej ściany jamy do przodu (guz rozprzestrzenia się ku górze, powodując nadżerkę kości oczodołu)

IIC – guz przechodzący przez dół między wyrostkiem skrzydłowatym a szczęką do policzków i dołu skroniowego

IIIA – nadżerka podstawy czaszki, minimalne rozprzestrzenianie się wewnątrzczaszkowe

IIIB – rozległe naciekanie wewnątrzczaszkowe z przechodzeniem do zatoki jamistej lub bez przechodzenia do zatoki jamistej

Objawy kliniczne

Charakterystyczne są nawracające krwotoki z nosa.

GALERIA RYCIN

Rycina 12.1.

TK, przekrój w płaszczyznach poprzecznych po dożylnym podaniu środka cieniującego. Rozległy naczyniak położony w obrębie języka i dna jamy ustnej. Poszerzone kręte naczynia silnie wzmacniają się w fazie tętniczej.

Rycina 12.2.

TK, rekonstrukcja w płaszczyźnie czołowej. Naczyniak w dnie jamy ustnej. Położony jest obustronnie wzdłuż mięśni nadgnykowych i podgnykowych i obustronnie obejmuje chrząstkę tarczowatą, sięga do podstawy szyi w okolicę lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

a

b

c

d
Rycina 12.3.

TK: a – przekrój w płaszczyźnie poprzecznej przed podaniem środka cieniującego; b – przekrój w płaszczyźnie poprzecznej po dożylnym podaniu środka cieniującego. W części nosowej gardła po prawej stronie widoczna jest jednorodna masa tkankowa, która silnie reaguje na podanie środka cieniującego. Guz wypełnia przewód nosowy prawy i powoduje przemieszczenie przegrody nosa na lewą stronę; c – rekonstrukcja MPR, przekrój w płaszczyźnie strzałkowej. Destrukcja ścian zatoki klinowej. Guz wypełnia prawą część zatoki klinowej, widoczny jest w sitowiu i w tylnej części jamy nosowej; d – rekonstrukcja 3D VR. Masa guza silnie reaguje na podanie środka cieniującego z widocznymi patologicznymi naczyniami.