© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i metodyka zabiegów fizjoterapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań fizjoterapii, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych metod fizjoterapii.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Jolanta Kujawa

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Arkadiusz Gudowski

Korekta: Monika Ślusarska

Producent: Marta Kubica

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie II zaktualizowane i rozszerzone)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23747-9

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.045

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Fragment

Autorzy

Przedmowa do wydania II

Wprowadzenie do wydania I

1. Rola klinimetrii w postępowaniu fizjoterapeutycznym - Aleksander Ronikier, Krzysztof Klukowski

1.1. Ogólne zasady klinimetrii w usprawnianiu pacjentów

1.1.1. Skale generyczne oceny funkcjonalnej w neurologii

2. Zasady metodyczne badań diagnostycznych w fizjoterapii - Aleksander Ronikier, Grażyna Brzuszkiewicz-Kuźmicka

2.1. Okresy wykonywania badań diagnostycznych

2.2. Zasady przygotowywania pacjenta do badań

2.2.1. Warunki wykonywania testu diagnostycznego

2.3. Sposoby interpretacji i wykorzystania wyników badań diagnostycznych

2.3.1. Kryteria testów diagnostycznych

2.4. Medycyna osteopatyczna – filozofia, modele diagnostyczne, techniki, perspektywy - Piotr Godek

3. Fizjoterapeutyczne badania diagnostyczne w poszczególnych grupach schorzeń

3.1. Diagnostyka fizjoterapeutyczna narządu ruchu - Katarzyna Kaczmarczyk, Aleksander Ronikier

3.1.1. Diagnostyka chodu

3.1.2. Diagnostyka równowagi ciała człowieka

3.2. Badania diagnostyczne w chorobach serca - Edyta Smolis-Bąk, Krzysztof Sadowski, Hanna Rymuza

3.2.1. Próba wysiłkowa

3.2.2. Ergospirometria

3.2.3. Testy marszowe

3.3. Diagnostyka fizjoterapeutyczna w chorobach naczyń obwodowych - Janusz Domaniecki, Ryszard Jasiński

3.3.1. Badanie podmiotowe

3.3.2. Badanie przedmiotowe

3.3.3. Próby i testy

3.3.4. Badania pracowniane

3.3.5. Obrzęki limfatyczne, metody diagnostyczne obrzęku

3.3.6. Metody obrazowania diagnostycznego obrzęku limfatycznego

3.4. Badania czynnościowe w chorobach układu oddechowego - Agnieszka Lewińska

3.4.1. Funkcja płuc

3.4.2. Tolerancja wysiłku

3.4.3. Funkcja mięśni kończyn

3.4.4. Funkcja mięśni oddechowych

3.4.5. Aktywność fizyczna

3.4.6. Skład ciała

3.4.7. Duszność i zmęczenie

3.5. Diagnostyka fizjoterapeutyczna w chorobach układu nerwowego - Maciej Krawczyk

3.5.1. Badanie budowy ciała

3.5.2. Badanie siły mięśniowej

3.5.3. Badanie napięcia mięśniowego

3.5.4. Badanie ruchów dowolnych

3.5.5. Badanie zmian pozycji ciała w przestrzeni

3.5.6. Diagnostyka i objawy w zespole pomijania jednostronnego

3.5.7. Diagnostyka fizjoterapeutyczna pacjentów z psychogennymi zaburzeniami ruchowymi

3.6. Diagnostyka fizjoterapeutyczna w onkologii i medycynie paliatywnej - Hanna Tchórzewska-Korba, Agnieszka Wójcik

3.6.1. Badanie podmiotowe (subiektywne) – wywiad

3.6.2. Badanie przedmiotowe (obiektywne)

3.7. Diagnostyka zespołów bólowych w fizjoterapii - Aleksander Ronikier

3.7.2. Terminologia zjawiska bólu

3.7.3. Złożony wieloobjawowy miejscowy zespół bólowy (CRPS)

3.7.4. Europejska Unia Specjalistów Medycznych (UEMS)

3.7.5. Metody diagnostyki bólu

3.7.6. Terminy określające zjawiska bólu

3.7.7. Diagnostyka osteopatyczna w zespołach bólowych układu mięśniowo-szkieletowego

4. Badania diagnostyczne w fizjoterapii w zależności od wieku

4.1. Diagnostyka fizjoterapeutyczna w pediatrii - Maria Grodner

4.1.1. Diagnostyka fizjoterapeutyczna

4.1.2. Warunki badania

4.1.3. Wywiad i obserwacja

4.1.4. Rozwój psychoruchowy małego dziecka

4.1.5. Testy i tabele rozwoju

4.1.6. Dokumentacja

4.2. Badania diagnostyczne dzieci - Iwona Maciąg-Tymecka

4.3. Diagnostyka fizjoterapeutyczna (funkcjonalna) w geriatrii - Krzysztof Klukowski

4.3.2. Tolerancja wysiłku u osób starszych

4.3.3. Tolerancja wysiłkowa a skale Borga

4.3.4. Ocena chodu i równowagi a ryzyko upadków

4.3.5. Ocena systemu kontroli postawy

4.3.6. Próba Romberga

4.3.7. Stanie na jednej nodze (SLS)

4.3.8. Czynnościowy test sięgania (FRT)

4.3.9. Wstawanie z krzesła (ChS)

4.3.10. Funkcjonalna skala równowagi Berga (BFBT)

4.3.11. The Fugl-Meyer Motor Assessment – FMA

4.3.12. Skala oceny równowagi i chodu (skala Tinetti)

5. Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF) oraz zasady jej wykorzystania w fizjoterapii - Aleksander Ronikier, Agnieszka Zawadzka-Fabijan

6. Bezpieczeństwo wysiłkowych testów diagnostycznych - Aleksander Ronikier, Krzysztof Klukowski

6.1. Zalecenia ogólne dotyczące testów wysiłkowych

6.2. Konieczność przerwania testu

6.3. Bezpieczeństwo badań w testach spiroergometrycznych

6.4. Wybrane sytuacje szczególne

7. Programowanie procesu rehabilitacji na podstawie badań diagnostycznych - Aleksander Ronikier, Piotr Czyżewski

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Autorzy

dr hab. n. med. Grażyna Brzuszkiewicz-Kuźmicka, prof. AWF

Katedra Fizjoterapii Klinicznej

Wydział Rehabilitacji

Akademia Wychowania Fizycznego

Józefa Piłsudskiego w Warszawie

dr n.k.f. Piotr Czyżewski

Katedra Fizjoterapii Klinicznej

Wydział Rehabilitacji

Akademia Wychowania Fizycznego

Józefa Piłsudskiego w Warszawie

dr hab. n. med. Janusz Domaniecki, prof. AWF

były nauczyciel akademicki

Wydziału Rehabilitacji

Akademii Wychowania Fizycznego

Józefa Piłsudskiego w Warszawie

dr n. med. Piotr Godek

Sutherland Medical Center w Warszawie

dr n.k.f. Maria Grodner

były nauczyciel akademicki

Wydziału Rehabilitacji

Akademii Wychowania Fizycznego

Józefa Piłsudskiego w Warszawie;

Fundacja „Otwarte Ramiona”

w Dziekanowie Leśnym

dr hab. n.k.f. Ryszard Jasiński, prof. AWF

Zakład Biologii Człowieka

Wydział Fizjoterapii

Akademia Wychowania Fizycznego im.

Polskich Olimpijczyków we Wrocławiu

dr hab. Katarzyna Kaczmarczyk, prof. AWF

Katedra Podstaw Fizjoterapii

Wydział Rehabilitacji

Akademia Wychowania Fizycznego

Józefa Piłsudskiego w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Klukowski

były nauczyciel akademicki

Wydziału Rehabilitacji

Akademii Wychowania Fizycznego

Józefa Piłsudskiego w Warszawie

dr hab. n. med. Maciej Krawczyk, prof. AWF

Wydział Rehabilitacji

Akademia Wychowania Fizycznego

Józefa Piłsudskiego w Warszawie;

II Klinika Neurologii

Instytut Psychiatrii i Neurologii

w Warszawie;

Klinika Choroby Wieńcowej i Rehabilitacji Kardiologicznej

Narodowy Instytut Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. i n. o zdr. Agnieszka Lewińska

Katedra Fizjoterapii Klinicznej

Wydział Rehabilitacji

Akademia Wychowania Fizycznego

Józefa Piłsudskiego w Warszawie

dr n. med. Iwona Maciąg-Tymecka

Centrum Rehabilitacji „Krok po Kroku”

w Gdańsku;

Instytut Fizjoterapii

Wyższa Szkoła Fizjoterapii we Wrocławiu

prof. dr hab. Aleksander Ronikier

Katedra Fizjoterapii Klinicznej

Wydział Rehabilitacji

Akademia Wychowania Fizycznego

Józefa Piłsudskiego w Warszawie;

Wydział Fizjoterapii

Olsztyńska Szkoła Wyższa w Olsztynie

lek. Hanna Rymuza

Narodowy Instytut Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

lek. Krzysztof Sadowski

Klinika Choroby Wieńcowej i Rehabilitacji Kardiologicznej

Narodowy Instytut Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr hab. n.k.f. Edyta Smolis-Bąk, prof. AWF

Katedra Pielęgniarstwa

Wydział Rehabilitacji

Akademia Wychowania Fizycznego

w Warszawie;

Klinika Choroby Wieńcowej i Rehabilitacji Kardiologicznej

Narodowy Instytut Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n.k.f. Hanna Tchórzewska-Korba

Narodowy Instytut Onkologii

im. Marii Skłodowskiej-Curie ‒ Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n.k.f. Agnieszka Wójcik

Katedra Fizjoterapii Klinicznej

Wydział Rehabilitacji

Akademia Wychowania Fizycznego

Józefa Piłsudskiego w Warszawie

mgr fizjoterapii Agnieszka Zawadzka-Fabijan

Klinika Rehabilitacji Medycznej

Katedra Rehabilitacji

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Przedmowa do wydania II

Minęło 12 lat od pierwszego wydania podręcznika pod redakcją prof. Aleksandra Ronikiera pt. Diagnostyka funkcjonalna w fizjoterapii. Ze względu na postęp wiedzy medycznej oraz dalszy rozwój procedur fizjoterapeutycznych stosowanych w ramach kompleksowej rehabilitacji zaszła potrzeba uaktualnienia i rozszerzenia zagadnień diagnostyki funkcjonalnej. Poza tym nastąpiła zmiana usytuowania fizjoterapeutów w systemie opieki zdrowotnej w Polsce i wynikająca stąd konieczność przestrzegania procedur medycznych.

Wśród zasad wykonywania zawodu w Ustawie z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (t.j. Dz.U. 2022 poz. 168) na pierwszym miejscu znajduje się „diagnostyka funkcjonalna pacjenta”. W ślad za ustawą Krajowa Rada Fizjoterapeutów opublikowała Wytyczne Krajowej Rady Fizjoterapeutów do udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu fizjoterapii i ich opisywania w dokumentacji medycznej, a także na mocy Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (t.j. Dz.U. 2022 poz. 1304) wszyscy fizjoterapeuci w Polsce są zobowiązani do prowadzenia dokumentacji medycznej w każdym zakresie usług medycznych. Zgodnie z rozporządzeniem, przy badaniu i opisywaniu stanu funkcjonalnego pacjenta należy „brać pod uwagę klasyfikację ICF”. Przystępując do przygotowania drugiego wydania podręcznika, prof. A. Ronikier ustalił wstępnie dobór autorów oraz planowaną tematykę i strukturę rozdziałów. Z uwagi na pogarszający się stan zdrowia zdecydował się przekazać dalsze prace nad redagowaniem książki w moje ręce. Niestety nieubłagana śmierć nie pozwoliła Mu na dokończenie dzieła. Dzięki pomocy prof. Katarzyny Kaczmarczyk – kierownik Katedry Fizjoterapii Klinicznej AWF w Warszawie ‒ udało się uzupełnić skład autorów wybranych rozdziałów, za co serdecznie Pani Profesor dziękuję.

Drugie wydanie Diagnostyki funkcjonalnej w fizjoterapii zostało przygotowane w większości przez tych samych autorów – uznanych specjalistów w zakresie rehabilitacji medycznej i fizjoterapii, pracowników Wydziału Rehabilitacji AWF J. Piłsudskiego, Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie, Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Centrum Rehabilitacji „Krok po Kroku” w Gdańsku oraz Sutherland Medical Center w Warszawie. Wszystkie dotychczasowe rozdziały zaktualizowano zgodnie z najnowszym stanem wiedzy i wymogami redakcji Wydawnictwa Lekarskiego PZWL, przy czym dokonano niezbędnych uzupełnień współautorów oraz rozszerzono niektóre zagadnienia o nowe tematy, takie jak: diagnostyka obrzęków limfatycznych, opieka paliatywna, diagnostyka osteopatyczna w zespołach bólowych układu mięśniowo-szkieletowego. W przypadku zagadnień związanych z osteopatią uznano, że w zakresie diagnostycznym jest ona oparta na manualnej ocenie jakości ruchu tkanki, wyrażającej jej stan funkcjonalny, a więc istotnej również dla fizjoterapeutów. Na nowo przeredagowano rozdz. 3.1: Diagnostyka fizjoterapeutyczna narządu ruchu; rozdz. 3.4: Badania czynnościowe w chorobach układu oddechowego; rozdz. 3.6: Diagnostyka fizjoterapeutyczna w onkologii i medycynie paliatywnej; rozdz. 5: Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF). Znacznych zmian wymagał także rozdz. 1: Rola klinimetrii w postępowaniu fizjoterapeutycznym oraz rozdz. 6: Bezpieczeństwo wysiłkowych testów diagnostycznych.

Na zakończenie pragnę podziękować wszystkim Autorom – Paniom i Panom ‒ za trud włożony w aktualizację lub nowe opracowanie treści podręcznika, stosunkowo krótki czas przygotowania poszczególnych rozdziałów oraz niezawodną współpracę. Pani Redaktor mgr biol. Jolancie Jedlińskiej serdecznie dziękuję za cenne wsparcie w redakcji naukowej książki, z uwagi na niespodziewane odejście prof. Aleksandra Ronikiera i szereg utrudnień z tym związanych. Mam nadzieję, że zaktualizowany podręcznik spotka się z życzliwa oceną szerokiego grona Czytelników zainteresowanych zagadnieniami diagnostyki funkcjonalnej.

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Klukowski

Wprowadzenie do wydania I

Polska i światowa rehabilitacja nie mają zbyt bogatych doświadczeń w zakresie diagnostyki funkcjonalnej, czego najlepszym dowodem jest fakt, że dopiero w latach 60. ubiegłego wieku wprowadzono we wczesnej fazie rehabilitacji kardiologicznej ćwiczenia fizyczne o wzrastającym obciążeniu – jako niezwykle ważny element leczenia i rehabilitacji w kardiologii. Przedtem wielotygodniowe unieruchomienie pacjenta po zawale serca było podstawowym sposobem wczesnej fazy leczenia. Do opóźnienia w rozwoju badań diagnostycznych w fizjoterapii przyczynił się także ubogi zestaw testów czynnościowych wydolności fizycznej stosowanych w rehabilitacji oraz brak stosownych modyfikacji istniejących testów badających wydolność i sprawność fizyczną, wykorzystywanych do tej pory w medycynie pracy czy medycynie sportowej.

W pracy polskich fizjoterapeutów nie było dotychczas zwyczaju szerszego korzystania z zestawu arkuszy obserwacyjnych i dokumentowania wyników pracy w formie okresowych badań wydolności i innych cech funkcjonalnych oraz morfologicznych rehabilitowanych osób.

W Europie czy Stanach Zjednoczonych prawie każdy szpital i ośrodek rehabilitacyjny mają odrębny zestaw testów i prób czynnościowych oraz arkuszy ewaluacyjnych do oceny postępów rehabilitacji pacjentów w nim przebywających. Prowadzenie takiej dokładnej dokumentacji diagnostycznej postępowania terapeutycznego jest także bardzo potrzebne fizjoterapeutom (w leczeniu zaś lekarzom) w sytuacji podważania przez pacjenta skuteczności zastosowanej terapii i żądania z tego tytułu rekompensat finansowych za poniesione straty zdrowotne i moralne. Musimy mieć także świadomość, że w Polsce coraz szerzej upowszechniane i egzekwowane są prawa pacjentów, którzy bardziej wnikliwie analizują sposób swojego leczenia i rehabilitacji i mogą zgłaszać w tym zakresie określone zastrzeżenia oraz oczekiwania.

Oceniając stan badań specjalistycznych w rehabilitacji w ogólnym znaczeniu, należy przyznać, że:

→ Nie mamy pełnej wiedzy o tym, jakie wskaźniki wydolności i sprawności fizycznej wykorzystywane obecnie w diagnostyce medycyny sportowej i medycyny pracy mogą być najskuteczniej stosowane w diagnostyce czynnościowej w rehabilitacji.

→ Poza rehabilitacją kardiologiczną nie mamy dzisiaj dokładniej określonych norm wydolności i sprawności fizycznej dla wielu schorzeń na poszczególnych etapach realizacji procesu rehabilitacji. Nie wiemy też zbyt precyzyjnie, gdzie jest granica w zakresie wydolności między zdrowiem a chorobą. Od jakiego poziomu stanu wydolności możemy mówić o zagrożeniu zdrowia osobniczego.

→ Warto szerzej zastanowić się także, jakie fizjologiczne wskaźniki wydolności i sprawności fizycznej są najbardziej przydatne do oceny możliwości funkcjonalnych osoby z niepełnosprawnością. Jeśli chodzi o fizjologię wysiłku, wiemy, jaki program ćwiczeń najskuteczniej poprawia wydolność. Jednak czy w pełni można odnosić tę wiedzę także do wysiłków fizycznych stosowanych w rehabilitacji, gdzie choroba i niepełnosprawność znacząco zmieniają reakcje osobnicze na obciążenia fizyczne?

→ Wiele badań klinicznych, w tym laboratoryjnych, wykonywanych w szpitalu podczas leczenia pacjentów z powodu różnych schorzeń może być wykorzystywanych później przez fizjoterapeutów do oceny funkcjonalnej pacjenta w trakcie rehabilitacji.

→ Na podstawie tych danych możemy ustalić, w jakim zakresie stan kliniczny chorego ogranicza jego możliwości wysiłkowe podczas usprawniania (np. badania morfologiczne krwi, moczu czy płynów tkankowych). Należy zastanowić się, czy fizjoterapeuci w Polsce korzystają z tych informacji i wykorzystują je w pracy zawodowej.

→ W szkoleniu fizjoterapeutów brakuje też szerszej wiedzy, w jakim zakresie stosowane leczenie farmakologiczne może wpływać na tolerancję obciążeń fizycznych, a przecież zestaw leków o charakterze inhibitorów lub stymulantów organicznych musi mieć wpływ na reakcje wysiłkowe, sprawnościowe i psychiczne rehabilitowanych osób, a fakt ten powinien być brany pod uwagę podczas diagnostyki czynnościowej.

Hipokinezja (akineza) i inne ograniczenia motoryczne stanowią nieodłączną część każdej choroby, urazu oraz leczenia szpitalnego. Zbyt mało prowadzimy w Polsce badań na temat wpływu chorobowej hipokinezji na organizm człowieka, na ustalenie, w jakim zakresie stan ten, o różnym czasie trwania, zmniejsza wydolność fizyczną i psychiczną w poszczególnych jednostkach chorobowych. Warto także badać, jak na proces rehabilitacji wpływa przebywanie pacjenta w określonym środowisku i przy różnych zaleceniach lekarskich itp.

W obciążeniach fizycznych, jak w każdej reakcji wegetatywnej, występują reakcje nietypowe, odmienne od zbadanych i przyjętych schematów zachowań [np. hipercholesterolemia a brak schorzeń układu krążenia, wysoka aktywność fizyczna a niska wartość VO2max (maksymalnego poboru tlenu) i odwrotnie – poprawa koordynacji mięśniowej w trakcie rehabilitacji a brak zmian w wartościach współczynnika pracy użytecznej]. Takie reakcje mogą wystąpić u pacjentów i trzeba ocenić przy użyciu bardziej skomplikowanych badań klinicznych, jaka jest ich przyczyna. Te nietypowe reakcje organiczne, występujące podczas usprawniania fizycznego, bardzo utrudniają proces rehabilitacji i powinny być brane pod uwagę w ocenie funkcjonalnej pacjenta. Musimy mieć świadomość, że jesteśmy wszyscy TABS (temporary ably body subject) ‒ tylko czasowo zdrowi i sprawni ‒ oraz że w pewnym okresie swego życia będziemy z pewnością korzystali z opieki rehabilitacyjnej.

Według prowadzonych na szeroką skalę badań populacyjnych w różnych krajach z opieki rehabilitacyjnej korzysta następujący odsetek danej populacji:

→ 10% populacji dzieci i młodzieży (w tym głównie z powodu wad postawy, urazów okołoporodowych i wad genetycznych);

→ 30% populacji wieku średniego (głównie z powodu urazów);

→ 50% populacji ludzi powyżej 50. roku życia (z powodu obniżenia wydolności i sprawności fizycznej, nasilenia schorzeń układu krążenia, otyłości, cukrzycy);

→ 80% populacji ludzi powyżej 65. roku życia (z powodu szybko postępującej inwolucji starczej, szczególnie aparatu ruchu, oraz nasilenia chorób układu krążenia i oddychania, a także schorzeń nowotworowych).

Dane te wskazują na konieczność zapewnienia opieki rehabilitacyjnej w każdym przedziale wieku danej społeczności oraz prowadzenie w tym zakresie szerokich badań diagnostycznych usprawnianych osób.

I wreszcie sprawa najistotniejsza. System ochrony zdrowia w Polsce, wzorem państw zachodnich, powinien kierować się zasadami ustrojowymi gospodarki rynkowej. Za pobyt pacjenta w szpitalu musi przecież ktoś zapłacić (Narodowy Fundusz Zdrowia, ubezpieczyciel zdrowotny czy wreszcie sam pacjent w prywatnym szpitalu czy przychodni). Wszyscy ci płatnicy są żywotnie zainteresowani, aby korzystanie z opieki ochrony zdrowia było jak najkrótsze, najskuteczniejsze terapeutycznie i najtańsze. Każdy dodatkowy dzień pobytu pacjenta w szpitalu musi mieć swoje uzasadnienie diagnostyczne, wskazujące na odbiegający od normy stan jego zdrowia, i ograniczone możliwości powrotu do domu czy pracy zawodowej. Określenie tych możliwości funkcjonalnych, pozwalających pacjentowi bezpiecznie opuścić szpital, stanowi podstawowy obowiązek fizjoterapeuty. Opinię taką może on przedstawić na podstawie uzyskanych wyników testów i prób czynnościowych, określających możliwości życiowe pacjenta po opuszczeniu szpitala. Obowiązkiem fizjoterapeuty na Zachodzie jest także przedstawienie raportu o możliwościach przezawodowienia pacjenta zgodnie ze stanem jego zdrowia i zdolnościami motorycznymi. Raport ten jest także pomocny w planowaniu zakresu pomocy ambulatoryjnej i środowiskowej w sytuacji wystąpienia trwałej niepełnosprawności. Tym właśnie celom służą badania diagnostyczne w fizjoterapii, które są tak potrzebne w zawodzie fizjoterapeuty.

prof. dr hab. Aleksander Ronikier

1

Rola klinimetrii w postępowaniu fizjoterapeutycznym

Aleksander Ronikier, Krzysztof Klukowski

Streszczenie

Klinimetria obejmuje obszar wiedzy medycznej dotyczący opracowywania i stosowania metod (skal, kwestionariuszy) oceniających zjawiska kliniczne występujące u chorego. Prawidłowo opracowane skale powinny być proste w wykonaniu, czułe, komunikatywne i powtarzalne, możliwe do zastosowania przez fizjoterapeutów w stosunkowo krótkim czasie. Metody klinimetryczne są powszechnie stosowane w neurorehabilitacji, rehabilitacji narządu ruchu oraz w rehabilitacji kardiologicznej. W rehabilitacji chorych neurologicznych stosuje się trzy rodzaje skal: skale uszkodzeń (ocena deficytów), skale funkcjonalne i skale oceniające jakość życia. W rehabilitacji kardiologicznej ważne jest określenie tolerancji wysiłkowej, umożliwiającej bezpieczne obciążanie wysiłkiem fizycznym. Dodatkowo fizjoterapeuta powinien przeanalizować, w jakim zakresie schorzenie, które powoduje niepełnosprawność, wpływa na ograniczenie możliwości funkcjonalnych i warunkuje bezpieczny zakres programowania obciążeń w kinezyterapii.

Słowa kluczowe: cele klinimetrii ■ ocena funkcjonalna ■ kryteria diagnostyczne ■ tolerancja wysiłkowa

1.1. Ogólne zasady klinimetrii w usprawnianiu pacjentów

Klinimetria, będąca od ponad 40 lat dziedziną wiedzy medycznej, zajmuje się opracowywaniem i stosowaniem metod oraz skal ułatwiających pomiar zjawisk klinicznych u poszczególnych pacjentów. Pierwsze skale punktowe zaczęto stosować w neurologii w celu oceny stopnia uszkodzenia u chorych po udarach mózgu. Obejmowały one opis uszkodzeń, zaburzenia funkcji oraz ocenę jakości życia, tym samym wskazując na zakres działań usprawniających w neurorehabilitacji. Klinimetria okazała się również przydatna w rehabilitacji kardiologicznej, zwłaszcza podczas oceny tolerancji wysiłku, która determinowała zakres stosowanych obciążeń bezpiecznych dla pacjentów.

Badania klinimetryczne w fizjoterapii powinny obecnie służyć następującym celom:

→ ustaleniu, czy pacjent po zrealizowaniu programu usprawniania jest zdolny do wykonania czynności motorycznych objętych zestawem BADL (basic activity of daily living), zapewniających podstawowe możliwości samodzielnej egzystencji, oraz IADL (instrumental activity of daily living), pozwalających na uczestniczenie szerzej w aktywności rodzinnej, społecznej i zawodowej;

→ określeniu, w jakim zakresie choroba lub uraz ograniczyły wydolność i sprawność fizyczną trwale lub czasowo;

→ ocenie diagnostycznej pozwalającej na opracowanie właściwego indywidualnego programu rehabilitacji, zgodnego z fizjologicznymi zasadami skuteczności terapeutycznej stosowanych obciążeń;

→ określeniu aktualnego stanu tolerancji wysiłku pacjenta, który pozwala przejść na wyższy poziom obciążeń gwarantujący postęp usprawniania zgodnie z fizjologiczną zasadą wpływu siły bodźca na reakcje organizmu;

→ określeniu stanu funkcjonalnego przy wypisie ze szpitala, który ułatwia przygotowanie zaleceń dla rehabilitacji ambulatoryjnej i środowiskowej prowadzonej często przez inny zespół fizjoterapeutów;

→ badaniu wydolności i sprawności fizycznej pacjenta, które mogą być też jednymi z ważnych wskaźników skuteczności leczenia zachowawczego czy operacyjnego. Wydolność fizyczna w szerokim znaczeniu tego stanu, w tym także tzw. tolerancja wysiłku fizycznego, stanowi w zgodnej opinii lekarzy, fizjologów, specjalistów wychowania fizycznego najważniejszą cechę osobniczą, która powinna być diagnozowana w pierwszej kolejności po przyjęciu pacjenta do programu usprawniania na każdym etapie rehabilitacji;

→ ocenie możliwości zawodowych pacjenta po zakończeniu procesu rehabilitacji. Opinia taka jest konieczna przy zamiarze dokonania przezawodowienia osoby, która z powodu następstw choroby nie może wykonywać poprzedniej pracy;

→ uchronieniu fizjoterapeuty przed popełnieniem poważnych błędów terapeutycznych w formie nadmiernego obciążania pacjenta ćwiczeniami niezgodnie z jego możliwościami organicznymi. Takie postępowanie u osoby rehabilitowanej może prowadzić do nawrotu choroby i poważnej utraty zdrowia. Tego typu błędy w praktyce rehabilitacyjnej są bardzo szybko zauważone przez lekarzy czy specjalistów od ubezpieczenia zdrowotnego i mogą spowodować dla fizjoterapeuty poważne konsekwencje prawne, materialne i moralne.

U osób chorych tolerancja obciążenia fizycznego w trakcie rehabilitacji nie zawsze jednak odpowiada ich maksymalnej wydolności [np. mierzonej wartością maksymalnego poboru tlenu (VO2max)], schorzenie bowiem lub uraz określonego narządu (np. amputacje wypadkowe u młodych ludzi) ograniczają czasowo ich możliwości do wykonania osobniczo maksymalnego wysiłku fizycznego. W tym przypadku posiłkujemy się wartościami szczytowego pochłaniania tlenu (VO2peak), a więc poziomem obciążenia, przy którym przerwano próbę wysiłkową. Dlatego sprawą niezwykle ważną w wysiłkowej diagnostyce rehabilitacyjnej jest przeanalizowanie przez fizjoterapeutę, w jakim zakresie schorzenie, które powoduje niepełnosprawność, wpływa na ograniczenie możliwości funkcjonalnych i warunkuje zakres programowania obciążeń.

Zarówno doświadczenia fizjoterapii zachodnioeuropejskiej, jak i amerykańskiej wskazują na absolutną konieczność prowadzenia także w polskiej rehabilitacji badań diagnostycznych o szerokim zakresie, w tym głównie dotyczących tolerancji wysiłku, które do tej pory wykonywane są w zbyt ograniczonym zasięgu. Polscy fizjoterapeuci nie prowadzą pełnej dokumentacji zabiegów i badań czynnościowych, gdyż przez wiele minionych lat takiej potrzeby nie było.

Zaniechania w stosowaniu kompleksowych badań czynnościowych na oddziałach rehabilitacji spowodowane są przede wszystkim ograniczeniami w edukacji fizjoterapeutów w zakresie treści teoretycznych i zajęć praktycznych w zakresie diagnostyki czynnościowej, fizjologii wysiłku i biomechaniki. Problem ten dostrzegany jest obecnie także przez Polskie Towarzystwo Rehabilitacji i Polskie Towarzystwo Fizjoterapii. Zalecają one zmiany w programach studiów i podnoszą rangę tej wiedzy w programach specjalizacji kierunkowej z rehabilitacji medycznej i fizjoterapii. Poszerzenie wiedzy z zakresu diagnostyki funkcjonalnej i wprowadzenie tych wymagań podczas egzaminów specjalizacyjnych znacząco zwiększy możliwości i kompetencje zawodowe polskich rehabilitantów.

W rehabilitacji wielu schorzeń wraz z rozwojem różnych metod leczenia i usprawniania niezwykle ważną kwestią było i jest nadal opracowanie obiektywnych kryteriów postępowania rehabilitacyjnego w ocenie stanu funkcjonalnego pacjentów, zarówno podczas leczenia, jak i w ich dalszym życiu społecznym i zawodowym.

Konieczne jest zatem niemal codzienne monitorowanie przebiegu rehabilitacji i przygotowywanie przez rehabilitanta raportów oceniających aktualny stan funkcjonalny usprawnianej osoby.

Warto przypomnieć, że testy diagnostyczne w fizjoterapii powinny spełniać w znaczeniu klinicznym następujące kryteria:

→ wyboru właściwego testu do pomiaru danej cechy i określenia za jego pomocą zakresu wpływu upośledzenia funkcji na stopień niepełnosprawności. W odróżnieniu od osób zdrowych brakuje tu ustalonych norm, które obserwujemy w populacji ludzi zdrowych, a których nie możemy wykorzystać w fizjoterapii, uraz bowiem czy choroba znacząco pogarszają różne funkcje organiczne. Cechy te, szeroko charakteryzujące stan morfologiczno-fizjologiczny pacjenta, bardzo się przenikają i wzajemnie korelują (np. skład ciała wpływa na wydolność, a siła mięśni na gibkość stawową);

→ rzetelności (validity) i prawidłowego mierzenia badanej cechy na określonym etapie usprawniania fizycznego;

→ niezawodności (reliability), aby w odpowiednich warunkach środowiskowych (szpitalu, ambulatorium, domu) być możliwymi do przeprowadzenia;

→ dostarczenia informacji klinicznych, które mogą być skorelowane z innymi cechami funkcjonalnymi i informować fizjoterapeutę, lekarza, pracownika socjalnego, a także samego pacjenta o jego zintegrowanych możliwościach funkcjonalnych. Końcowa charakterystyka wykonanego testu powinna zawierać opis jego użyteczności, rzetelności oraz działań fizjoterapeutycznych, które zostaną podjęte w wyniku uzyskanych danych pomiarowych. O planach tych powinni być powiadomieni jak najszybciej lekarz i pacjent poddany określonej procedurze diagnostycznej.

Tolerancja wysiłku fizycznego usprawnianych pacjentów powinna być diagnozowana w pierwszej kolejności po przyjęciu do szpitala i włączeniu ich do programu usprawniania na trzech etapach rehabilitacji:

→ szpitalnej ‒ pod bezpośrednią kontrolą fizjoterapeuty i nadzorem lekarza specjalisty z zakresu rehabilitacji, kardiologii, neurologii, ortopedii czy pokrewnych specjalności;

→ ambulatoryjnej ‒ prowadzonej przy kontroli lekarskiej z dominującą rolą w programowaniu i realizowaniu usprawniania przez zespół fizjoterapeutów;

→ środowiskowej ‒ z okresową kontrolą tolerancji wysiłku wskazującą, czy pacjent realizuje samodzielnie w domu program usprawniania zalecanego przez lekarza i fizjoterapeutę.

1.1.1. Skale generyczne oceny funkcjonalnej w neurologii

Celem neurorehabilitacji jest poprawa funkcjonalna pacjenta, dlatego można uważać takie postępowanie usprawniające za rehabilitację funkcjonalną. W jej zakres wchodzą następujące, wybrane arbitralnie, skale generyczne:

1. Ocena czynności życia codziennego (ADL). Od roku 1957 opracowano wiele skal oraz ich stosownych modyfikacji, np. zmodyfikowana skala Rankina, skala Glasgow, wskaźnik Katza (Katz Basic ADL), wskaźnik Barthel (Basic ADL Index, Barthel Score) itp. W roku 1986 w USA ustalono pomiar niezależności funkcjonalnej (Functional Independence Measure, FIM), który uważany jest za bardzo dokładną skalę oceny czynności życia codziennego. Zawiera ona ocenę 18 czynności w zakresie samoobsługi, kontroli nad zwieraczami, poruszania się, porozumiewania i świadomości społecznej. Każda czynność jest opisana w skali siedmiopunktowej. W Polsce prof. Józef Opara dokonał własnego uproszczenia/modyfikacji FIM, nazywając je wskaźnikiem funkcjonalnym „Repty” (WFR). W WFR pominięto trzy ostatnie punkty skali FIM dotyczące świadomości społecznej, jako niepoddające się ocenie punktowej. W wielu badaniach wykazano, że WFR jest uniwersalnym narzędziem służącym ocenie samodzielności w wielu schorzeniach neurologicznych i narządu ruchu, chorobach mięśni, bólów krzyża itp. Skale FIM i WFR umożliwiają kwalifikację chorego do konkretnej kategorii niepełnosprawności (cztery stopnie), określając zakres samodzielności i potrzebę pomocy.

2. Ocena funkcji motorycznych. Dla celów klinicznych opracowano wiele skal oceniających poziom funkcji motorycznych upośledzonych neurologicznie pacjentów. Dotyczą one najbardziej prozaicznych czynności, takich jak: możliwości odwracania się na łóżku, siadania, siedzenia, wstawania z łóżka, stania i chodzenia (po domu i po schodach). Do najczęściej zalecanych, z uwagi na krótki czas i prostotę pomiaru, jest wskaźnik mobilności Rivermead (Rivermead Mobility Index, RMI).

3. Ocena funkcji kończyny górnej. Powyższa ocena jest również uwzględniana w skalach udaru i skalach czynności życia codziennego, z uwagi na ważną rolę czynności manipulacyjnych rąk. Stąd w skalach specjalistycznych opracowanych do oceny funkcji ręki wykorzystuje się testy zręcznościowe z zastosowaniem odpowiednich przyborów, np. tablicy z kołkami, kołków i otworów. Najczęściej zalecany jest test dziewięciu kołków i dziewięciu otworów (Nine-Hole Peg Test, NHPT), w którym dla każdej ręki mierzy się czas w sekundach na wykonanie zadania.

4. Ocena równowagi i kontroli postawy ciała. W diagnostyce funkcjonalnej test powstania i chodu (Timed Up and Go Test) ocenia jednocześnie równowagę, kontrolę postawy ciała oraz chodzenie. Dla osób z niedowładem połowiczym opracowano test sięgania (Reaching Performance Scale, RPS), który ocenia przesunięcie tułowia, płynność ruchów, ruchy ramienia, ruchy stawu łokciowego i chwytanie, wykonując ocenę globalną. Pacjent sięga do celu bliskiego i odległego, a czynność ta jest oceniana dwukrotnie. Skala równowagi Berg (Berg Balance Scale, BBS) ocenia 14 czynności związanych z utrzymaniem równowagi w różnych sytuacjach związanych ze zmianami pozycji ciała. Są to typowe przemieszczenia pacjenta, związane z utrzymaniem równowagi w pozycji siedzącej i stojącej, przesiadania się, sięgania, podnoszenia przedmiotów podłogi. Punktacja 0–56 świadczy o trzech stopniach samodzielności badanego: poruszanie się tylko na wózku inwalidzkim (0–20 pkt), chodzenie z pomocą (21–40 pkt) oraz niezależność (41–56 pkt).

5. Ocena chodzenia. Ta najbardziej naturalna forma lokomocji pacjentów jest oceniana w wielu skalach udarów, skalach ADL oraz w skalach oceny równowagi i postawy. W skali punktowej ocenia się długość przebytego dystansu (np. z asystą, nadzorem). Przy samodzielnym przejściu można używać pomocy ortopedycznych: laski, kule, chodziki, balkoniki lub ortezy. Ocena funkcjonalna chodu (Functional Ambulation Classification, FAC) klasyfikuje sześć kategorii chodu. Skala chodu Wisconsin (Wisconsin Gait Scale) ocenia chód u pacjentów po udarze.

Szczegółowy opis wielu innych skal oraz sposoby ich oceny (według ustalonej punktacji) zostały przedstawione w najnowszej monografii Opary ‒ Klinimetria w neurorehabilitacji.

Piśmiennictwo

1. Drużbicki M., Pacześniak-Jost A., Kwolek A.: Metody klinimetryczne stosowane w rehabilitacji neurologicznej. Prz. Med. Uniw. Rzesz., 2007; 3: 268‒274.

2. KIF: Wytyczne Krajowej Rady Fizjoterapeutów do udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu fizjoterapii i ich opisywania w dokumentacji medycznej. Wyd. II. Krajowa Izba Fizjoterapii, Warszawa 2023.

3. Opara J.: Klinimetria w neurorehabilitacji. Wyd. II uaktualnione. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023.

4. Opara J.: Klinimetria w udarach mózgu. Wyd. AWF, Katowice 2005.

5. Ronikier A., Oponowicz A., Koczkodan R.: Testy diagnostyczne w fizjoterapii. Wyd. Olsztyńska Szkoła Wyższa im. Józefa Rusieckiego, Olsztyn 2017.

6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (t.j. Dz.U. 2022 poz. 1304).

7. Ustawa z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (t.j. Dz.U. 2022 poz. 168).