© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr hab. n. med. Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, prof. UWM,

prof. dr hab. n. med. Maciej Godycki-Ćwirko

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Marta Tomasiuk

Korekta: Monika Kociuba

Producent: Adam Krajewski

Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Laskowski

Ilustracja na okładce: FishCoolish/shutterstock.com

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2021 r., (wyd. I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6565-7

DOI: https://doi.org/10.53270/2021.018

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Monika Lipiec /Woblink

Spis treści

Autorki

Przedmowa

Słowo wstępne Profesor Agnieszki Owczarczyk-Saczonek

Słowo wstępne Profesora Macieja Godyckiego-Ćwirko

CZĘŚĆ PIERWSZA. Symptomatologia, diagnostyka i zasady leczenia chorób skóry w gabinecie lekarza POZ

Rozdział 1. Podmiotowe i przedmiotowe objawy chorób skóry

Świąd skóry

Wzmożona potliwość

Łojotok

Suchość skóry

Nadmierne owłosienie

Rozdział 2. Symptomatologia ogólna chorób skóry

Wykwity skórne pierwotne

Wykwity skórne wtórne

Pozostałe terminy

Cechy zmian skórnych

Charakterystyczne objawy chorobowe

Rozdział 3. Diagnostyka chorób skóry

Badanie w lampie Wooda

Diaskopia (test blednięcia)

Dermoskopia/Dermatoskopia

Badanie bakteriologiczne

Badanie wirusologiczne

Badanie mikologiczne

Testy punktowe (prick tests)

Testy płatkowe, naskórkowe (patch tests)

Biopsja skóry

Badanie metodą immunofluorescencji bezpośredniej

Rozdział 4. Podstawowe zasady leczenia chorób skóry

Wspomaganie bariery skórnej

Oczyszczanie skóry, nawilżanie, przygotowanie do aplikacji leku miejscowego

Sposób aplikacji i dozowanie leków

Kortykosteroidoterapia miejscowa

Ochrona skóry przed promieniowaniem ultrafioletowym

Ochrona skóry po radioterapii

CZĘŚĆ DRUGA. Pacjent z chorobą skóry w gabinecie lekarza POZ – wybrane choroby skóry

Rozdział 5. Bakteryjne choroby skóry

Liszajec zakaźny

Niesztowica

Zapalenie mieszków włosowych

Rzekome zapalenie mieszków włosowych

Czyrak, czyraczność, czyrak gromadny

Zapalenie skóry i tkanki podskórnej

Róża

Zapalenie ucha zewnętrznego

Łupież rumieniowy

Wyprzenie

Leczenie bakteryjnych chorób skóry

Rozdział 6. Wirusowe choroby skóry

Opryszczka zwykła

Półpasiec

Brodawki zwykłe

Brodawki podeszwowe

Brodawki płaskie

Mięczak zakaźny

Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej

Zmiany skórne w przebiegu COVID-19

Rozdział 7. Grzybice skóry

Drożdżyce skóry i błon śluzowych

Łupież pstry

Zapalenie kącików ust

Grzybica paznokci

Grzybica stóp

Grzybica pachwin

Grzybica skóry gładkiej

Grzybica owłosionej skóry głowy

Zasady leczenia i diagnostyki grzybic skóry

Rozdział 8. Choroby skóry przenoszone drogą płciową

Kiła

Wrzód miękki

Brodawki płciowe

Opryszczka narządów płciowych

Mięczak zakaźny

Rozdział 9. Ukąszenia i pasożytnicze choroby skóry

Wszawica

Wszawica głowowa

Wszawica odzieżowa

Wszawica łonowa

Świerzb

Użądlenia przez pszczoły i osy

Ugryzienia pcheł

Ugryzienia pluskiew

Choroba z Lyme

Rozdział 10. Alergiczne choroby skóry

Wyprysk kontaktowy

Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy

Atopowe zapalenie skóry

Świerzbiączka guzkowa

Rozdział 11. Łuszczyca i inne grudkowo-złuszczające choroby skóry

Łuszczyca

Liszaj płaski

Łupież różowy Giberta

Łupież czerwony mieszkowy

Rozdział 12. Choroby gruczołów łojowych i potowych

Trądzik pospolity

Trądzik różowaty

Łojotokowe zapalenie skóry

Nadmierne pocenie się

Rozdział 13. Nieswoiste wysypki skórne i reakcje na leki

Osutki plamisto-grudkowe

Rumień wielopostaciowy

Zespół nadwrażliwości indukowany lekami

Ostra uogólniona osutka krostkowa

Rumień trwały

Rumień guzowaty

Rozdział 14. Choroby związane z ekspozycją skóry na UV i zaburzenia pigmentacji

Fotostarzenie się skóry

Wielopostaciowe osutki świetlne

Reakcje fototoksyczne

Reakcje fitofototoksyczne

Reakcje fotoalergiczne

Bielactwo nabyte

Samoistny kropelkowaty niedobór barwnika

Plama soczewicowata

Plama soczewicowata młodzieńcza

Plama soczewicowata posłoneczna

Zasady fotoprotekcji

Rozdział 15. Znamiona barwnikowe

Znamiona melanocytowe

Znamię błękitne

Znamię Spitz

Znamię Suttona

Znamię Beckera

Znamię naskórkowe brodawkujące (rogowaciejące)

Rozdział 16. Łagodne guzy skóry

Brodawka łojotokowa

Włókniak miękki

Włókniak twardy

Keloidy i blizny przerostowe

Rogowiak kolczystokomórkowy

Znamię łojowe

Torbiel naskórkowa

Przerost gruczołów łojowych

Gruczolak potowy

Rozdział 17. Stany przedrakowe i raki skóry

Rogowacenie słoneczne

Róg skórny

Choroba Bowena

Erytroplazja Queyrata

Leukoplakia

Rak podstawnokomórkowy

Rak kolczystokomórkowy

Rozdział 18. Czerniak złośliwy

Rozdział 19. Choroby włosów i paznokci

Łysienie

Łysienie androgenowe

Łysienie plackowate

Choroby paznokci

Grzybicze zakażenia płytki paznokciowej

Łuszczyca paznokci

Rozdział 20. Chłoniaki skóry i stany poprzedzające

Chłoniaki skóry

Stany poprzedzające

Rozdział 21. Samouszkodzenia skóry i zabiegi kosmetyczne

Samouszkodzenia skóry

Zabiegi kosmetyczne

Rozdział 22. Choroby pęcherzowe autoimmunologiczne

Pęcherzyca zwykła

Pemfigoid pęcherzowy

Opryszczkowate zapalenie skóry

CZĘŚĆ TRZECIA. Wybrane zagadnienia dermatologii wieku dziecięcego w gabinecie lekarza POZ

Rozdział 23. Odmienności skóry noworodka, niemowlęcia, dziecka małego

Skóra dziecka a skóra dorosłego

Zasady pielęgnacji skóry u dzieci

Ochrona przed słońcem

Ochrona przed mrozem

Rozdział 24. Choroby wirusowe przebiegające ze zmianami skórnymi

Wyprysk opryszczkowy

Ospa wietrzna

Rumień nagły

Rumień zakaźny

Odra

Mononukleoza zakaźna

Rozdział 25. Zmiany skórne typowe dla okresu noworodkowego i niemowlęcego

Naczyniaki i malformacje naczyniowe

Marmurkowatość skóry

Potówki

Noworodkowa krostkowica kończyn (akropustuloza noworodków)

Trądzik noworodkowy

Przejściowa noworodkowa melanoza krostkowa

Pieluszkowe zapalenie skóry

Rozdział 26. Zmiany skórne występujące u małych dzieci i młodzieży

Łojotokowe zapalenie skóry

Rogowacenie mieszkowe

Liszaj pasmowaty

Mastocytoza skóry

Plamy w kolorze kawy z mlekiem

Choroba Kawasakiego

Zmiany na błonach śluzowych – afty/owrzodzenia aftowe

CZĘŚĆ CZWARTA. Diagnostyka różnicowa chorób skóry oparta na morfologii i lokalizacji wykwitów

Rozdział 27. Dermatologia topograficzna

Zmiany zlokalizowane na błonie śluzowej jamy ustnej

Zmiany w zgięciach i fałdach skórnych

Zmiany zlokalizowane pod pachami i w pachwinach

Zmiany zlokalizowane pod piersiami (zwłaszcza u kobiet) i w okolicy krocza

Zmiany dotyczące paznokci i skóry owłosionej głowy

Rozdział 28. Diagnostyka różnicowa oparta na morfologii wykwitów

Wykwity pęcherzykowe i pęcherzowe

Wykwity krostkowe

Wykwity grudkowe i guzkowe w kolorze czerwonym

Wykwity grudkowe i guzkowe w kolorze skóry

Wykwity o charakterze grudkowo-złuszczającym

Zmiany wypryskowe (kolor czerwony, przerwanie ciągłości skóry)

Zmiany w kolorze białym

Zmiany płaskie w kolorze brązowym

Zmiany uniesione w kolorze brązowym

Zmiany o układzie obrączkowatym

CZĘŚĆ PIĄTA. Skórne manifestacje chorób wewnętrznych

Rozdział 29. Skórne manifestacje chorób wewnętrznych

Skórne zespoły paraneoplastyczne

Nerwiakowłókniakowatość

Ziarniniak obrączkowaty

Obumieranie tłuszczowate

CZĘŚĆ SZÓSTA. Stany nagłe w dermatologii i wymagające pilnego skierowania do poradni dermatologicznej

Rozdział 30. Stany nagłe w dermatologii i wymagające pilnego skierowania do poradni dermatologicznej/oddziału dermatologicznego

Zespół Stevensa–Johnsona

Toksyczna nekroliza naskórka

Gronkowcowy zespół skóry oparzonej

Anafilaksja i wstrząs anafilaktyczny

Schorzenia wymagające pilnego skierowania do poradni dermatologicznej / oddziału dermatologicznego

Przypisy

Autorki

lek. Agata Bechtold
Katedra i Klinika Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunologii Klinicznej, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

lek. Honorata Błaszczyk
Poradnia Lekarzy Rodzinnych w Łodzi

lek. Aneta Gruchała-Cisłak
Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Katarzyna Tomaszewska
Zakład Psychodermatologii, Katedra Immunologii Klinicznej i Reumatologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Anna Zalewska-Janowska
Zakład Psychodermatologii, Katedra Immunologii Klinicznej i Reumatologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Przedmowa

Szanowni Państwo,

przedstawiamy opracowanie dotyczące wybranych problemów dermatologicznych w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, stworzone przez zespół składający się z dermatologów i lekarza rodzinnego.

Od 2015 roku, kiedy to ponownie wprowadzono obowiązek posiadania skierowania do poradni dermatologicznej, liczba pacjentów z problemami w zakresie skóry, błon śluzowych, włosów i paznokci w gabinecie lekarza POZ wyraźnie się zwiększyła. Od tego czasu lekarze POZ znacznie częściej diagnozują i leczą choroby dermatologiczne.

Proponujemy zatem Państwu pozycję skupioną na najczęstszych chorobach skóry i jej struktur, zwracając szczególną uwagę na obraz kliniczny, różnicowanie, podstawy diagnostyki i nowoczesne leczenie.

Przypominamy o chorobach przenoszonych drogą płciową i ich manifestacji w zakresie skóry i błon śluzowych, zwracamy uwagę na zasady postępowania w chorobach, które stanowią zagrożenie społeczne (wszawica, świerzb), wskazujemy na konsekwencje niekontrolowanego stosowania leków, kosmetyków, wpływu czynników fizycznych i chemicznych.

Zainteresowany Czytelnik znajdzie informacje w zakresie dermatologii dziecięcej i senioralnej.

Coraz więcej lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej doskonali swoje umiejętności w dermoskopii, aby skutecznie i wcześnie diagnozować nowotwory skóry. Podstawy tej metody diagnostycznej znajdą Państwo w przedstawianej pozycji.

Aby pomóc w „części statystycznej” udzielanych porad, każda omawiana jednostka chorobowa jest oznakowana kodem ICD-10 oraz nowym kodem ICD-11, które według planów WHO mają obowiązywać od 1.01.2022 roku. Kody ICD-11, których jest ponad 55 000, nie zawsze są bezpośrednim odzwierciedleniem kodów ICD-10 (14 400 pozycji). Najbliższy czas pokaże możliwości ich bezkolizyjnego zastosowania w codziennej pracy lekarza.

Całość uzupełnia zestaw fotografii, rycin, schematów i tabel.

Mamy nadzieję, że uznają Państwo tę pozycję za pomoce źródło edukacji dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Składamy podziękowania wszystkim Koleżankom i Kolegom – lekarzom, którzy użyczyli nam zdjęć z własnej praktyki i prywatnych archiwów.

Autorki

Słowo wstępne Profesor Agnieszki Owczarczyk-Saczonek

„Dermatologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej” pod redakcją interdyscyplinarnego zespołu składającego się z lekarza dermatologa-wenerologa – prof. Anny Zalewskiej-Janowskiej – oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – dr Honoraty Błaszczyk – stanowi szerokie opracowanie podręcznikowe chorób skóry.

Jednostki chorobowe w części klinicznej są pogrupowane głównie w etiologiczne grupy tematyczne i opisane w oparciu o ich obraz kliniczny oraz szeroką diagnostykę różnicową. Postawienie prawidłowego rozpoznania warunkuje wdrożenie właściwego planu terapeutycznego, co istotnie zwiększa możliwości osiągnięcia sukcesu leczniczego.

Manuskrypt zawiera cenną ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną zawierającą zarówno zakres badania przedmiotowego wraz z najczęstszymi objawami chorób skóry, jak i opis wykwitów pierwotnych i wtórnych, a także propozycje nowoczesnej terapii – zarówno farmakologicznej, jak i niefarmakologicznej. Opracowanie zagadnienia pielęgnacji skóry zmienionej chorobowo, poddawanej działaniu szerokiego spektrum tzw. stresorów środowiskowych, uważam za niezwykle istotne.

Możliwości współczesnej diagnostyki chorób skóry są przedstawione w sposób dogłębny, niezwykle logiczny i pomocny dla lekarza POZ współpracującego ze specjalistą. Wiele metod diagnostycznych w chorobach skóry jest domeną specjalisty dermatologa-wenerologa, jednakże przy wspólnym prowadzeniu pacjenta znajomość możliwości i oczekiwań obu stron są bardzo istotne dla owocnej współpracy.

Opracowanie zawiera opis przypadłości dermatologicznych od niemowlęcia do seniora, co jest niezwykle cennym i pomocnym podejściem w sprawowaniu opieki nad szeroką wiekowo populacją pacjentów. Zamieszczenie schematów leczniczych oraz opracowań tabelarycznych uważam za niezwykle cenne i istotne w codziennej pracy lekarskiej. Bogate zestawy fotografii klinicznych perfekcyjnie uzupełniają opisy prezentacji klinicznych chorób i ukierunkowują czytelnika na najbardziej charakterystyczne cechy danych chorób, co istotnie ułatwia postawienie właściwego rozpoznania. Część dotycząca diagnostyki różnicowej opracowana na podstawie morfologii i topografii zmian chorobowych jest bardzo pomocnym fragmentem książki.

W mojej ocenie obecna pozycja, przeznaczona dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, będzie bardzo przydatna także dla lekarzy specjalizujących się oraz początkujących lekarzy dermatologów-wenerologów w codziennej praktyce lekarskiej.

dr hab. n. med. Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, prof. UWM

konsultant wojewódzki w dziedzinie dermatologii i wenerologii w województwie warmińsko-mazurskim

kierownik Katedry i Kliniki Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunologii Klinicznej

Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie

Słowo wstępne Profesora Macieja Godyckiego-Ćwirko

Książka „Dermatologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej” pod redakcją profesor doktor habilitowanej Anny Zalewskiej-Janowskiej i doktor Honoraty Błaszczyk to obszerny podręcznik chorób skóry, ułożony w sposób logiczny i konsekwentny.

Począwszy od badania przedmiotowego, przypomina najczęstsze objawy towarzyszące chorobom skóry oraz wykwity skórne pierwotne i wtórne. Prowadzi Czytelnika – lekarza przez nowoczesne leczenie niefarmakologiczne pielęgnacyjne, zapewniające ochronę chorej skóry, które lekarz może wykorzystać w swojej pracy.

Przejrzyście przedstawiono możliwości współczesnej diagnostyki chorób skóry. Niewiele z nich może wykorzystać w swojej pracy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, jednak ten aspekt przydaje się w codziennej współpracy, szczególnie, że coraz więcej Koleżanek i Kolegów posługuje się dermatoskopem w swoich gabinetach.

Część kliniczna jest wyczerpująca, zebrana w grupy tematyczne zależne głównie od etiologii chorób. Opis jednostek chorobowych skupia się na obrazie klinicznym i różnicowaniu – ważnym elemencie w rozpoznawaniu chorób skóry. Od właściwej diagnozy uzależniony jest wybór leczenia i dalszego postępowania. Bardzo pomocne w codziennej pracy będą przedstawione schematy terapeutyczne oraz wykaz dostępnych leków zebrany w formie tabel.

Lekarz rodzinny ma pod swoją opieką pacjentów w różnym wieku – od niemowlęcia do seniora, z różnymi schorzeniami i niepełnosprawnościami, z różnymi potrzebami; dlatego bardzo cenną inicjatywą jest przedstawienie nie tylko chorób skóry, lecz także właściwej jej pielęgnacji, zmian związanych z procesem dojrzewania i starzenia się, zmian wywołanych działaniem czynników środowiskowych i zawodowych, radioterapią czy zabiegami kosmetycznymi. Szczególnie cenny jest bogaty zestaw zdjęć z archiwów autorek, które uzupełniają opisany obraz kliniczny i pozwalają na wychwycenie subtelnych różnic w wyglądzie zmian skórnych prowadzących do właściwej diagnozy. Podsumowaniem całości jest diagnostyka różnicowa oparta na lokalizacji zmian i morfologii wykwitów – stanowić może swoisty test dla lekarzy przed egzaminem specjalizacyjnym.

Autorki są doświadczonymi specjalistkami prowadzącymi praktykę ambulatoryjną specjalistycznej poradni dermatologicznej oraz poradni medycyny rodzinnej. Uczestniczą również w aktywnościach dydaktycznych, prowadząc zajęcia dla studentów medycyny i specjalizujących się lekarzy.

Wierzę, że dedykowana lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej pozycja znajdzie swoje miejsce na lekarskich biurkach i będzie pomocna w codziennej pracy. Szczerze rekomenduję podręcznik wszystkim lekarzom praktykom.

prof. dr hab. n. med. Maciej Godycki-Ćwirko

specjalista medycyny rodzinnej i zdrowia publicznego

kierownik Centrum Medycyny Rodzinnej i Społeczności Lokalnych w Łodzi

konsultant wojewódzki w dziedzinie medycyny rodzinnej w województwie łódzkim

Rozdział 1
Podmiotowe i przedmiotowe objawy chorób skóry

Katarzyna Tomaszewska, Honorata Błaszczyk

Kluczem do postawienia właściwego rozpoznania jest starannie przeprowadzone badanie podmiotowe pacjenta. Powinno ono zawierać elementy ujęte w tabeli 1.1.

Tabela 1.1.

Elementy wywiadu dermatologicznego

Wywiad dermatologiczny

Historia obecnej choroby:

• gdzie zaczęły się pierwsze zmiany skórne, szczegóły progresji

• morfologia i dystrybucja wykwitów skórnych

• czas trwania

• dolegliwości związane ze zmianami skórnymi (świąd, pieczenie, ból)

• czynniki zaostrzające (promieniowanie UV, stres, inne czynniki środowiskowe)

• zmienność sezonowa

• ewentualny związek z pracą, wakacjami, wyjazdami

Dotychczasowe leczenie i odpowiedź kliniczna:

• leczenie miejscowe

• leczenie ogólne

Dolegliwości ogólne towarzyszące zmianom skórnym:

• gorączka

• utrata masy ciała

• nocne poty

• osłabienie

• bóle mięśniowo-stawowe

Wywiad w kierunku przebytych i przewlekłych chorób skóry

Choroby współistniejące, szczególnie:

• choroby atopowe (astma, alergiczny nieżyt nosa i spojówek)

• choroby reumatologiczne (choroby tkanki łącznej, zapalenia stawów)

• choroby limfoproliferacyjne i nowotworowe

• choroby metaboliczne (cukrzyca, dna moczanowa)

• choroby psychiczne

• choroby zakaźne

• inne: sarkoidoza, amyloidoza

Obecnie przyjmowane leki i leki stosowane w ostatnich miesiącach

Alergie:

• wziewne

• na leki stosowane ogólnie

• na leki/produkty do stosowania miejscowego

Wywiad rodzinny w kierunku innych chorób, szczególnie chorób skóry

Czynniki socjalne, zawodowe i inne:

• rodzaj wykonywanej pracy

• inne narażenia

• kontakt ze zwierzętami

• hobby i codzienne zajęcia domowe

• używki (tytoń, alkohol, inne)

Wśród często zgłaszanych przez pacjentów dolegliwości związanych ze skórą wymienia się: świąd skóry, wzmożoną potliwość, łojotok, suchość skóry, nadmierne owłosienie.

Świąd skóry

Świąd to nieprzyjemne uczucie wyzwalające potrzebę drapania się. Patogeneza świądu jest złożona i wieloczynnikowa. Świąd utrzymujący się ≥ 6 tygodni określa się jako przewlekły. Wyróżnia się:

■ świąd związany z pierwotną chorobą skóry;

■ świąd przy skórze niezmienionej chorobowo;

■ świąd związany ze zmianami wtórnymi skóry wskutek przewlekłego drapania.

Przyczyny świądu uogólnionego:

■ choroby skóry (np. alergiczne);

■ przewlekła niewydolność nerek, zwłaszcza schyłkowa;

■ cholestaza – pierwotne zapalenie dróg żółciowych, pierwotne lub wtórne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, cholestaza zewnątrzwątrobowa, cholestaza u kobiet w ciąży, zapalenia wątroby;

■ choroby układu krwiotwórczego – czerwienica prawdziwa, chłoniak Hodgkina, ziarniniak grzybiasty, mastocytoza, inne nowotwory limfo- i mieloproliferacyjne;

■ zaburzenia endokrynne i metaboliczne – choroby tarczycy, przytarczyc, cukrzyca, zespół rakowiaka, hiperkalcemia;

■ świąd neuropatyczny:

– ośrodkowy (guzy i ropnie mózgu, zmiany poudarowe, tętniaki, stwardnienie rozsiane),

– obwodowy (półpasiec, cukrzyca, amyloidoza, polekowy [głównie opioidy podawane zewnątrzoponowo lub podpajęczynówkowo, przeciwciała monoklonalne anty-EGFR, inhibitory kinaz tyrozynowych, doustne środki antykoncepcyjne], w bliźnie pooperacyjnej);

■ świąd paranowotworowy – guzy lite;

■ świąd psychogenny.

Wzmożona potliwość

Wzmożona potliwość (hyperhidrosis) może występować w obrębie wybranych okolic ciała (zazwyczaj są to dłonie, pachy, stopy), ale zdarza się też, że przyjmuje postać uogólnioną (dotyczy wtedy całej skóry). Zaburzenie może być wtórne do chorób ogólnoustrojowych, bywa związane z chorobami endokrynologicznymi (nadczynność tarczycy, cukrzyca), chorobami układu nerwowego i nerwów obwodowych, a także chorobami hematologicznymi (ziarnica złośliwa). Najczęściej jednak zależy od skłonności osobniczej i wykazuje związek ze stresem, lękiem czy innymi emocjami. Pocenie jedynie w obrębie nosa, zwane ziarnistością czerwoną nosa, występuje głównie u dzieci. Istnieje ponadto tzw. nadmierne pocenie smakowe, umiejscowione na czole, nosie lub karku, związane ze spożywaniem intensywnie przyprawionych pokarmów.

Łojotok

Łojotok to wzmożone wydzielanie łoju przez gruczoły łojowe na powierzchnię skóry. Jest najbardziej intensywny w okolicach obfitujących w te gruczoły. Skóra jest tłusta, lśniąca, ma rozszerzone ujścia gruczołów łojowych, wypełnione masami łojowo-rogowymi.

Skłonność do łojotoku to cecha genetyczna, ale zależy też od wpływu hormonów płciowych (niekorzystny wpływ androgenów i progesteronu, korzystny – estrogenów). Łojotok jest szczególnie nasilony w okresie pokwitania i przekwitania, przy innych zaburzeniach hormonalnych oraz niektórych chorobach metabolicznych. Na regulację wydzielania łoju mają ponadto wpływ stres, nadmiar androgenów, niedobory witaminowe (np. niedobór witamin A, E, B_2).

Suchość skóry

Skóra sucha charakteryzuje się nadmiernym złuszczaniem jej powierzchni, szorstkością wyczuwaną przy dotyku, odczynem rumieniowym, lichenifikacją oraz tendencją do pękania naskórka. Pacjenci często zgłaszają dolegliwości podmiotowe, takie jak: świąd, pieczenie czy inne doznania określane jako dyskomfort.

Sucha skóra towarzyszy chorobom skóry, takim jak: atopowe zapalenie skóry, łuszczyca, rybia łuska, a także schorzeniom przebiegającym z nieprawidłowym wydzielaniem łoju i potu (AIDS, stwardnienie rozsiane i inne choroby neurologiczne) oraz schorzeniom ogólnoustrojowym (cukrzyca, niedoczynność tarczycy czy przewlekła niewydolność nerek). Suchość skóry może być także następstwem procesu starzenia się skóry. Wśród czynników zewnątrzpochodnych przyczyniających się do rozwoju suchej skóry wyróżnia się czynniki klimatyczne (przewlekłe działanie promieni UV, wiatr, wysoka i bardzo niska temperatura powietrza), czynniki środowiskowe (klimatyzacja, światło jarzeniowe) oraz czynniki związane ze środowiskiem zawodowym (narażenie na substancje toksyczne, alergizujące, drażniące). Do wystąpienia suchości skóry może prowadzić także nieprawidłowa pielęgnacja skóry (gorące kąpiele lub nadmierny kontakt z wodą, silnie odtłuszczające mydła, detergenty). Bywa, że suchość skóry pojawia się przy niedoborach pokarmowych (np. witaminowych) lub stosowaniu niektórych leków (moczopędnych, glikokortykosteroidów, retinoidów). Suchości może towarzyszyć mała elastyczność skóry.

Nadmierne owłosienie

W zależności od lokalizacji nadmiernego owłosienia i objawów towarzyszących wyróżnia się:

■ hipertrychozę – uogólnione nadmierne owłosienie, bez cech hiperandrogenizmu; może być dziedziczne, idiopatyczne lub wywołane niektórymi lekami (fenytoina, penicylamina, diazoksyd, minoksydyl, cyklosporyna); występuje również u chorych z niedoczynnością tarczycy, jadłowstrętem psychicznym, porfirią lub zapaleniem skórno-mięśniowym;

■ hirsutyzm – występującą u kobiet nadmierną ilość włosów dojrzałych na obszarach androgenowrażliwych, takich jak warga górna, klatka piersiowa, wewnętrzne powierzchnie ud, plecy i brzuch); włosy układają się w męski typ owłosienia; zaburzenie jest wywoływane przez nadmiar androgenów lub leki;

■ wirylizację – zespół objawów związany z bardziej nasilonym nadmiarem androgenów u kobiet, gdzie poza hirsutyzmem występują: powiększenie łechtaczki, zmniejszenie piersi i macicy, obniżenie głosu, zwiększenie masy mięśniowej, trądzik, łysienie androgenowe typu męskiego.

Badanie przedmiotowe

Badanie podmiotowe należy uzupełnić o kompleksowe badanie dermatologiczne oceniające całą powierzchnię skóry oraz dostępnych podczas badania błon śluzowych, z określeniem morfologii i dystrybucji zmian skórnych. U pacjentów zgłaszających lub manifestujących objawy pozaskórne należy odpowiednio dostosować zakres badania podmiotowego i przedmiotowego.

Piśmiennictwo

1 Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H. i in.: Dermatologia Braun-Falco. Gliński W., Czarnecka-Operacz M., Krasowska D. i in. (red. wyd. pol.), wyd. 3, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2017.

2 Martin K.A., Anderson R.R., Chang R.J. i in.: Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an Endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2018; 103: 1–25.

3 Szczeklik A., Gajewski P.: Interna Szczeklika. Wyd. 11, Medycyna Praktyczna, Kraków 2020.

4 Weller R., Hunter H., Mann M.: Clinical Dermatology – fifth edition. John Wiley & Sons, 2015.

Rozdział 2
Symptomatologia ogólna chorób skóry

Katarzyna Tomaszewska, Honorata Błaszczyk

Podstawą diagnostyki dermatologicznej i właściwej komunikacji między lekarzami różnych specjalności jest prawidłowa umiejętność oceny oraz różnicowania zmian skórnych. Zasadniczo wykwity skórne dzielimy na pierwotne i wtórne.

Wykwity skórne pierwotne

Plama (macula)

Plama jest płaską, odgraniczoną zmianą zabarwienia skóry. W zależności od przyczyny wyróżniamy:

■ plamy zapalne;

■ plamy z zaburzeń ukrwienia (przekrwienia, niedokrwienia);

■ plamy z zaburzeń unaczynienia (nowo utworzone naczynia krwionośne wrodzone lub nabyte);

■ plamy wybroczynowe;

■ plamy barwnikowe (nadmiar, niedobór melaniny);

■ plamy złogowe.

Rycina 2.1.

Plamy w bielactwie

Bąbel (urtica)

Bąbel to obrzękowy wykwit pierwotny skóry, który pojawia się nagle i szybko ustępuje. Zwykle szerzy się obwodowo i nie pozostawia blizny. Jest wykwitem charakterystycznym dla pokrzywki. Bąble pokrzywkowe mogą mieć rozmaite kształty (okrągły, owalny, gwiaździsty, linijny), pojawiają się w różnych lokalizacjach i towarzyszy im świąd. Obecność bardziej trwałych zmian o charakterze bąbli sugeruje rozpoznanie pokrzywki naczyniowej i wymaga biopsji skóry (obraz histopatologiczny odpowiadający zapaleniu naczyń).

Rycina 2.2.

Bąble pokrzywkowe

Grudka (papula) i tarczka (plaque)

Grudka jest wyniosłym, spoistym wykwitem, ustępującym bez pozostawienia blizny. Kształt grudki może być okrągły, owalny, wieloboczny. Wyróżniamy grudki:

■ naskórkowe (brodawki wirusowe, łuszczyca);

■ skórne (grudki obrzękowe);

■ skórno-naskórkowe (liszaj płaski).

Większe wykwity powstałe w wyniku zlania się grudek określamy mianem tarczek lub blaszek.

Rycina 2.3.

Grudki w łuszczycy

Guzek (nodulus) i guz (nodus, tumor)

Guzek to wyniosły wykwit pochodzący z głębszych warstw skóry, ustępujący z pozostawieniem blizny. Powierzchnia guzków jest najczęściej gładka, rzadziej napięta, lśniąca, pokryta łuskami, czasem owrzodziała. Z kolei guzem określa się wykwit pierwotny pochodzący z głębokich warstw skóry i tkanki podskórnej. Guzy mogą być zapalne (rumień guzowaty, czyrak) albo nowotworowe – łagodne (włókniaki) lub złośliwe (raki skóry, postać guzowata ziarniniaka grzybiastego).

Rycina 2.4.

Guzki w gruźlicy toczniowej

Pęcherzyk (vesicula) i pęcherz (bulla)

Pęcherzyk to wyniosły wykwit wypełniony treścią płynną. Płyn może gromadzić się w przestrzeniach międzykomórkowych (stan gąbczasty, spongiosis w wyprysku) lub śródkomórkowo (zwyrodnienie balonowate, opryszczka zwykła, półpasiec).

Zmiany wypełnione treścią płynną przekraczające 0,5 cm określane są mianem pęcherzy. W zależności od lokalizacji płynu wyróżnia się pęcherze podrogowe (liszajec zakaźny, pęcherzyca liściasta), śródnaskórkowe (akantolityczne w pęcherzycy zwykłej), podnaskórkowe (pemfigoid), dermolityczne (poniżej błony podstawnej, dystroficzne pęcherzowe oddzielanie naskórka).

Rycina 2.5.

Pęcherze i nadżerki w przebiegu pemfigoidu

Krosta (pustula)

Wykwit wyniosły ponad poziom skóry, od początku wypełniony treścią ropną, co różni krostę od pęcherzyka. Treść krost może być jałowa (łuszczyca krostkowa) lub zawierać drobnoustroje (zapalenie mieszków włosowych), może mieć charakter przymieszkowy lub występować niezależnie od mieszków włosowych.

Rycina 2.6.

Krosty w łuszczycy krostkowej stóp

Wykwity skórne wtórne

Nadżerka (erosio) i przeczos (excoriatio)

Nadżerka to wykwit skóry o charakterze ubytku naskórka, natomiast przeczos jest to linijnie ułożone otarcie naskórka, powstałe najczęściej w wyniku zadrapań. Nadżerki mogą mieć różne kształty, m.in. okrągły, owalny, wielokolisty (zazwyczaj jako zmiany zejściowe po pęcherzykach, pęcherzach, krostach), rzadziej linijny. Nadżerka pokrywa się strupem, a po odpadnięciu strupa pozostaje plama przebarwieniowa. Blizny powstają tylko w przypadku przekształcenia nadżerki w owrzodzenie (np. na skutek nadkażenia bakteryjnego).

Rycina 2.7.

Przeczosy w świerzbie

Strup (crusta)

Zaschła wydzielina na powierzchni naskórka lub skóry zawierająca martwe elementy tkankowe. Kształt, grubość oraz struktura strupów zależą od wykwitu, na podłożu którego powstają.

Łuska (squama)

Łuska to złuszczająca się warstwa rogowa. Może powstać w następstwie stanu zapalnego, nadmiernego rogowacenia (hiperkeratoza, np. w rybich łuskach) lub parakeratozy (niepełne, przyspieszone rogowacenie, np. w łuszczycy).

Rycina 2.8.

Łuski pokrywające tarczki łuszczycowe

Szczelina (fissura), pęknięcie, rozpadlina (rhagas)

Wszystkie te terminy określają linijne przerwanie ciągłości skóry. Najbardziej powierzchowna jest szczelina, gdzie przerwanie dotyczy warstwy rogowej, nieco głębiej sięga pęknięcie, które dotyczy całego naskórka, a najgłębiej – rozpadlina, ponieważ obejmuje ona również skórę właściwą. Zmiany te występują np. w przebiegu rogowca dłoni i stóp, czy hiperkeratotycznego wyprysku.

Rycina 2.9.

Pęknięcie w wyprysku rąk

Owrzodzenie (ulcer)

Wykwit skórny o charakterze ubytku sięgającego w głąb skóry właściwej. Od nadżerki różni się głębokością i sposobem gojenia – zawsze pozostawia bliznę. Może powstać z guzków, guzów, krost, pod wpływem czynników chemicznych (kwasy), fizycznych (odmrożenia, oparzenia), na podłożu niedokrwienia tętniczego lub przewlekłej niewydolności żylnej. Ubytek wywołany czynnikami mechanicznymi w dotychczas zdrowej tkance nosi nazwę rany.

Rycina 2.10.

Owrzodzenie troficzne podudzia

Blizna (cicatrix)

Blizna to nowo powstała tkanka łączna włóknista – w miejscu ubytku lub stanu zapalnego skóry i tkanki podskórnej. Najczęściej jest zejściem owrzodzeń, może się jednak tworzyć z guzków nieulegających rozpadowi (trądzik, sarkoidoza, gruźlica toczniowa). Blizny mogą mieć charakter przerostowy (keloidy) lub zanikowy (liszaj twardzinowy, przewlekły toczeń rumieniowaty). Szczególną postacią blizn są rozstępy skórne.

Rycina 2.11.

Blizny będące zejściem owrzodzenia

Pozostałe terminy

Zliszajowacenie, lichenifikacja (lichenificatio)

Terminem tym określa się pogrubienie naskórka ze wzmożonym poletkowaniem. Liszajowacenie powstaje w następstwie przewlekłego drapania, np. w przebiegu atopowego zapalenia skóry.

Rycina 2.12.

Zliszajowacenie (lichenifikacja)

Pachydermia (pachyderma)

Odnosi się do zgrubienia skóry właściwej związanego z odczynowymi zmianami w naskórku – w przebiegu m.in. przewlekłej niewydolności żylnej.

Zliszajcowacenie, impetiginizacja (impetiginisatio)

Objawia się tworzeniem rozległych, typowych dla liszajca zakaźnego (impetigo) miodowożółtych strupów.

Rycina 2.13.

Zliszajowacenie (impetiginizacja)

Spryszczenie (eczematisatio)

Upodobnienie skóry do wyprysku (eczema), głównie przez obecność pęcherzyków śródnaskórkowych na rumieniowo-obrzękowym podłożu. Obecnie pojęcie to jest rzadko używane.

Atrofia (atrophia)

Atrofia jest to zanik skóry spowodowany ścieńczeniem naskórka, skóry właściwej lub tkanki podskórnej. Może być następstwem przewlekłego stosowania miejscowych glikokortykosteroidów.

Poikiloderma

Skóra „pstra” z obecnością atrofii, hiper- i hipopigmentacji oraz teleangiektazji. Takie zmiany spotyka się niekiedy w ziarniniaku grzybiastym.

Erytrodermia

Uogólnione zajęcie skóry przez chorobę, objawiające się zaczerwienieniem oraz złuszczaniem ponad 90% powierzchni skóry. Przyczynami erytrodermii mogą być: reakcje polekowe, łuszczyca, łupież czerwony mieszkowy, atopowe zapalenie skóry, chłoniaki, białaczki, łojotokowe zapalenie skóry, rzadziej pęcherzyca liściasta, liszaj płaski, zapalenie skórno-mięśniowe, świerzb norweski, a u dzieci – również rybia łuska (blaszkowata lub pęcherzowa erytrodermia ichtiotyczna), zespół gronkowcowego złuszczania skóry.

Cechy zmian skórnych

Poza identyfikacją poszczególnych wykwitów należy ocenić ich pozostałe cechy, takie jak: rozmieszczenie, sposób ułożenia, wymiary, zabarwienie, granicę oraz kształt (tabela 2.1).

Tabela 2.1.

Pozostałe cechy zmian skórnych

Rozmieszczenie zmian skórnych

• symetryczne

• asymetryczne

• ograniczone

• rozsiane

• zlewające się – obejmujące duże obszary, bez przerw zdrowej skóry

Sposób ułożenia mnogich zmian skórnych

• zgrupowane (opryszczka, mięczak zakaźny)

• rozrzucone losowo (mięczak zakaźny)

• ułożone linijnie (znamiona naskórkowe)

• ułożone spiralnie (nietrzymanie barwnika, mozaicyzm)

• ułożone pieniążkowato (wyprysk pieniążkowaty)

• ułożone obrączkowato (ziarniniak obrączkowaty)

Wymiary wykwitów

• powinny być określone w jednostkach miary

Zabarwienie wykwitów

• zwykle odcienie czerwieni, brązu

Granica wykwitów

• dobrze odgraniczone

• niewyraźnie odgraniczone

• zaznaczone, uniesione brzegi

Kształt wykwitów

• okrągły

• owalny

• obrączkowaty (rumień wędrujący)

• falisty (larwa wędrująca)

• policykliczny (wiele małych okrągłych łączących się zmian)

Charakterystyczne objawy chorobowe

Objaw Koebnera

Linijne układanie się wykwitów chorobowych w miejscach, gdzie doszło do przerwania ciągłości naskórka, np. wzdłuż skaleczenia lub zadrapania. Występuje m.in. w aktywnej postaci łuszczycy, liszaja płaskiego, bielactwa nabytego, brodawek wirusowych.

Rycina 2.14.

Objaw Koebnera – linijnie ułożone grudki łuszczycowe wzdłuż zadrapania skóry

Objaw świecy stearynowej

Łuski zdrapywane ze zmian łuszczycowych mają charakter drobnych płatków, przypominających wosk zdrapywany ze świecy.

Objaw Auspitza

Punkcikowate krwawienie w obrębie zmian łuszczycowych po usunięciu łuski.

Objaw naparstka

Punkcikowate wgłębienia na powierzchni płytki paznokciowej, spotykane m.in. w łuszczycy oraz łysieniu plackowatym.

Rycina 2.15.

Objaw naparstka – punkcikowate zagłębienia w płytce paznokciowej w przebiegu łuszczycy

Objaw plamy olejowej

Występowanie brunatnożółtych przebarwień pod płytką paznokciową, przypominających kroplę oleju. Objaw wywołany jest obecnością grudki łuszczycowej pod płytką paznokciową. Swoisty dla łuszczycy.

Rycina 2.16.

Objaw plamy olejowej – objaw patognomoniczny w przebiegu łuszczycy

Objaw Nikolskiego

Spełzanie naskórka na skutek mechanicznego pocierania powierzchni skóry, występuje m.in. w przebiegu toksycznej nekrolizy naskórka, pęcherzycy, zespołu gronkowcowego złuszczania skóry, w oparzeniach.

Objaw Asboe-Hansena (pośredni objaw Nikolskiego)

Po naciśnięciu pokrywy pęcherza występuje poszerzenie powierzchni skóry zajmowanej przez pęcherz. Objaw jest klinicznym wyrazem akantolizy (utrata łączności między komórkami warstwy kolczystej naskórka) i występuje w przebiegu pęcherzycy.

Objaw diaskopii

Skóra po ucisku szkiełkiem nakrywkowym przybiera kolor palonego cukru. Objaw występuje m.in. w sarkoidozie, gruźlicy toczniowej.

Objaw Dariera

Prawie natychmiastowe pojawienie się zaczerwienienia, obrzęku, a w późniejszym czasie grudek, a nawet pęcherzy – po potarciu zmian chorobowych w przebiegu mastocytozy.

Dermografizm

Wyróżniamy dwie postacie dermografizmu – biały i czerwony/pokrzywkowy (pokrzywka wywołana). Dermografizm biały, spowodowany nadmiernym skurczem naczyń, występuje głównie u dzieci z atopowym zapaleniem skóry; stanowi również kryterium mniejsze rozpoznania tej choroby. Dermografizm czerwony polega z kolei na szybkim linijnym pojawieniu się bąbli pokrzywkowych w następstwie zadrapania skóry.

Rycina 2.17.

Dermografizm – pokrzywka wywołana mechanicznie

Piśmiennictwo

1. Ashton R., Leppard B.: Diagnostyka różnicowa w dermatologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.

2. Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H. i in.: Dermatologia Braun-Falco. Gliński W., Czarnecka-Operacz M., Krasowska D. i in. (red. wyd. pol.), wyd. 3, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2017.

3. Jabłońska S., Majewski S.: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.

4. Miedziński F.: Dermatologia. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1982.

5. Mroczkowski T.F.: Choroby przenoszone drogą płciową. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2012.

6. Zalewska-Janowska A., Błaszczyk H.: Choroby skóry – praktyka lekarza rodzinnego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.

Rozdział 3
Diagnostyka chorób skóry

Katarzyna Tomaszewska, Honorata Błaszczyk

Możliwości diagnostyki chorób skóry w gabinecie lekarza POZ są mocno ograniczone. Do dyspozycji lekarz ma zazwyczaj własne oczy, lupę i ręce. Coraz częściej lekarze POZ sięgają po dermoskop i skrupulatnie oceniają znamiona barwnikowe w ramach czujności onkologicznej.

Przedstawione metody diagnostyczne mają charakter edukacyjny i w większości nie należą do zadań lekarza POZ.

Badanie w lampie Wooda

Lampa Wooda jest źródłem promieniowania ultrafioletowego o długości fali 320 nm do 400 nm z maksimum 365 nm. Badanie w lampie Wooda jest przydatne w diagnostyce zmian pigmentacyjnych, grzybiczych, bakteryjnych oraz chorób z kręgu porfirii.

Tabela 3.1.

Badanie w lampie Wooda

Schorzenie, etiologia

Zabarwienie w lampie Wooda

Bielactwo (brak syntezy melaniny)

Skóra całkowicie biała

Odbarwienia w łupieżu pstrym lub pozapalne

Skóra jaśniejsza niż standardowo

Corynebacterium minutissimum (syntezuje porfiryny – wywołuje łupież rumieniowy, inaczej zwany erytrasmą, najczęściej zlokalizowany w pachwinach, przestrzeniach międzypalcowych)

Fluorescencja koralowa, żyworóżowa

Microsporum (grzybica drobnozarodnikowa skóry owłosionej głowy)

Fluorescencja seledynowa, zielonawa

Trichophyton schoenleinii (grzybica woszczynowa skóry owłosionej głowy)

Fluorescencja bladożółta

Malassezia furfur (łupież pstry)

Fluorescencja żółtawa

Porfiria skórna późna

Mocz – fluorescencja koralowa, żyworóżowa

Diaskopia (test blednięcia)

Diaskopia jest prostym badaniem polegającym na ucisku zmiany skórnej przy pomocy szkiełka podstawowego. Badanie pozwala zróżnicować m.in. zmiany zapalne od wybroczynowych. Zmiany o charakterze wybroczynowym (wybroczyny lub plamica) oraz zmiany nienaczyniowe (np. znamiona) nie zmieniają koloru pod wpływem ucisku, z kolei zmiany zapalne bledną (zaczerwienienie spowodowane rozszerzeniem naczyń krwionośnych). Charakterystyczna zmiana zabarwienia skóry na odcień „galaretki jabłkowej” sugeruje rozpoznanie sarkoidozy lub gruźlicy toczniowej.

Dermoskopia/Dermatoskopia

Dermoskopia jest prostą i nieinwazyjną techniką, która pozwala na dokładniejszą ocenę wykwitów skórnych niż badanie przeprowadzane gołym okiem. Umożliwia wizualizację morfologii zmian skórnych aż do głębokości górnych warstw skóry właściwej. Ujawnia kolory i struktury, które standardowo nie są widoczne dla nieuzbrojonego oka.

Pierwotnie dermoskopia służyła jedynie do oceny zmian barwnikowych. Obecnie znajduje również zastosowanie w ogólnej dermatologii. Szczególnymi odmianami dermoskopii są trichoskopia (ocena dermoskopowa skóry owłosionej głowy oraz włosów) oraz onychoskopia (ocena dermoskopowa aparatu paznokciowego).

Zasadniczo dermoskop składa się z soczewek powiększających, oświetlenia LED oraz płytki stykowej. Aby ograniczyć zakłócenia wywoływane przez odbijające i rozpraszające się światło, na badaną zmianę skórną nakłada się płyny imersyjne (np. alkohol, olej parafinowy, żel do ultrasonografii). W przypadku dermoskopów z filtrami polaryzacyjnymi płyny imersyjne nie są wymagane, a bezpośredni kontakt ze skórą nie jest konieczny. Na rynku dostępne są też dermoskopy z opcją przełączania ze światła niespolaryzowanego na spolaryzowane.

Dermoskopia bez polaryzacji jest bardziej przydatna do obrazowania struktur w powierzchownych warstwach skóry (naskórek do połączenia skórno-naskórkowego), a dermoskopia z polaryzacją pozwala na ocenę głębszych warstw skóry (połączenie skórno-naskórkowe i powierzchowna skóra właściwa). Dlatego w dermoskopii bez polaryzacji lepiej widoczne są struktury typu pseudocysty rogowe (brodawki łojotokowe) oraz niebiesko-biały welon (czerniak). Natomiast w dermoskopii ze światłem spolaryzowanym lepiej widać połyskujące białe linie (czerniak, rak podstawnokomórkowy, dermatofibroma) oraz naczynia krwionośne (brak ucisku).

W dermoskopii ocenia się struktury barwnikowe oraz naczyniowe. Kolor strukturom widocznym pod dermoskopem nadają melanina, keratyna oraz hemoglobina. Melanina – w zależności od tego, w której warstwie skóry jest zlokalizowana – przyjmuje barwę czarną, brązową, szarą lub niebieską. Hemoglobina, w zależności od saturacji, jeśli występuje w naczyniach, ma kolor od jasnoczerwonego do niebieskiego. W przypadku wynaczynienia w warstwie rogowej jest ciemnoczerwona lub czarna, natomiast w skórze właściwej zyskuje barwę podobną jak w naczyniach. W procesie degradacji hemoglobiny obserwuje się kolory od zieleni do brązu. Keratyna jest biała lub żółta.

Rycina 3.1.

Kolory w dermoskopii (według: Kittler H. i in., 2012)

Wyróżnia się sześć podstawowych struktur barwnikowych: linie, pseudopodia (bulwiasto zakończone linie), koła, kropki (obszar zwarty, którego kształtu nie da się określić przy 10-krotnym powiększeniu), grudki (obszar większy od kropki), obszar bezstrukturalny.

Linie są strukturami, których długość jest znacząco większa niż szerokość. Mogą się one układać siateczkowato, równolegle, promieniście, mogą być rozgałęzione, wielokątne oraz zakrzywione.

Rycina 3.2.

Struktury nienaczyniowe (według: Rosendahl C. i Marozava A., 2020) – linie, pseudopodia, koła, grudki, kropki. A – linie siateczkowate; B – linie rozgałęzione; C – linie równoległe; D – linie promieniste; E – linie zakrzywione

Struktury naczyniowe również przyjmują postać linii, kropek i grudek. Linie mogą być proste, w kształcie pętli, zakrzywione, serpentynowate, śrubowate (heliakalne), kłębuszkowate.

Rycina 3.3.

Rodzaje naczyń (według: Kittler H. i in., 2012). A – kropki; B – grudki; C – linie proste; D – linie w kształcie pętli; E – linie zakrzywione; F – linie serpentynowate; G – linie śrubowate (heliakalne); H – linie kłębuszkowate

Naczynia mogą tworzyć wzorce, które przyjmują charakter monomorficzny (gdzie przeważa jeden typ naczyń) lub polimorficzny (więcej niż jeden typ naczyń w znacznej liczbie lub odrębne rozmieszczenie jednego typu naczyń).

Naczynia mogą być rozmieszczone losowo, wężykowato, linijnie, centralnie, promieniście, siateczkowato, mogą być skupione w grupki lub rozgałęzione (drzewkowate).

Rycina 3.4.

Rozmieszczenie naczyń (według: Kittler H. i in., 2012). A – losowe; B – skupione w grupki; C – wężykowate; D – linijne (linie proste); E – centralne (ześrodkowane w grudkach); F – promieniste; G – siateczkowate; H – rozgałęzione (drzewkowate)

Z punktu widzenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej najistotniejsze jest rozpoznanie zmian potencjalnie złośliwych – czerniaka, raków podstawno- i kolczystokomórkowego (charakterystyczne cechy dermoskopowe zostały omówione w poszczególnych rozdziałach). Opracowano wiele algorytmów diagnostycznych pozwalających wykryć oraz zróżnicować złośliwe i łagodne zmiany skórne. Obszarami skóry charakteryzującymi się odmiennościami w badaniu dermoskopowym są twarz, dłonie i podeszwy stóp oraz śluzówki.

Najprostszą techniką dermoskopową w diagnostyce czerniaka wydaje się tzw. trzypunktowa skala dermoskopowa. Składa się ona z następujących kryteriów:

■ asymetryczny rozkład struktur w obrębie zmiany;

■ atypowa siatka barwnikowa;

■ niebiesko-biały welon (bezstrukturalny niebieski obszar o półprzezroczystym „zamglonym” wyglądzie).

Obecność dowolnych dwóch spośród wymienionych kryteriów oznacza wysokie prawdopodobieństwo czerniaka i kwalifikuje do chirurgicznego usunięcia zmiany.

Badanie bakteriologiczne

Identyfikacja bakterii będących przyczyną infekcji jest możliwa za pomocą barwienia metodą Grama i posiewów, po pobraniu wymazów z pęcherzyków, krost, nadżerek i owrzodzeń. Należy pobrać próbkę w ostrym okresie zakażenia, przed rozpoczęciem leczenia przeciwbakteryjnego. Czas rutynowego badania mikrobiologicznego (izolacja, identyfikacja i wykonanie antybiogramu) w przypadku bakterii szybko rosnących wynosi 24–72 godziny, a wolno rosnących – 4–14 dni.

Badanie wirusologiczne

W przypadku podejrzenia infekcji HSV zaleca się poszukiwanie wirusów metodą PCR (polymerase chain reaction) lub hodowli (niższa czułość). Określenie typu wirusa ma duże znaczenie prognostyczne, jeśli chodzi o częstość nawrotów.

Przy podejrzeniu zakażenia wirusem HPV w typowych przypadkach nie wykonuje się testów molekularnych wykrywających DNA wirusów. Możliwa jest immunohistochemiczna ocena ekspresji białka p16 – markera aktywnego zakażenia onkogennymi typami HPV.

Badanie mikologiczne

Głównym kryterium upoważniającym do rozpoznania grzybicy oraz rozpoczęcia terapii jest wyizolowanie i identyfikacja grzyba. Współczesna diagnostyka mikologiczna dysponuje wieloma możliwymi do zastosowania metodami badawczymi, wśród których wyróżnia się przede wszystkim:

■ bezpośrednie badania mikroskopowe preparatów wykonanych z pobranego materiału i preparatów barwionych;

■ hodowle na klasycznym podłożu Sabourauda, a także na podłożu z dodatkiem chloramfenikolu oraz aktidionu i innych;

■ ocenę wrażliwości wyhodowanych grzybów na leki;

■ bezpośrednie oznaczanie gatunkowe grzybów w pobranym materiale za pomocą łańcuchowej reakcji polimerazy – nie pozwala na określenie wrażliwości na leki.

Uważa się, że przed wykonaniem laboratoryjnych badań mikologicznych u chorego nie należy stosować miejscowego leczenia przeciwgrzybiczego – przez okres co najmniej 2 tygodni, natomiast przerwa w ogólnym leczeniu przeciwgrzybiczym powinna być znacznie dłuższa – od 4 tygodni w przypadkach grzybiczych zmian na skórze do co najmniej 3 miesięcy, jeśli materiał ma być pobierany ze zmian paznokciowych.

Materiał do badań mikologicznych ze zmian na skórze ma postać zeskrobin z obrzeża wykwitów. Jeśli w obrębie zmian występują pęcherzyki, pobierane są ich pokrywy. W grzybicy głowy owłosionej do badania ze zmian chorobowych – oprócz fragmentów złuszczającego się naskórka – pobiera się również włosy, a przy podejrzeniu grzybicy paznokci – ich opiłki i zeskrobiny, najlepiej spod wolnego brzegu paznokcia. Zasadnicze znaczenie dla uzyskania wiarygodnego wyniku ma właściwe pobranie materiału do badań. Jest to ważne zwłaszcza w zmianach paznokciowych, w przypadku których zakażenie rozwija się głównie w trudno dostępnej, przylegającej do łożyska części płytki paznokciowej.

Pobrany materiał jest rutynowo oglądany pod mikroskopem i ma postać preparatów bezpośrednich. Taki preparat przygotowuje się przy użyciu 20% roztworu KOH z dodatkiem 40% dwumetylosulfotlenku (DMSO), który jest odczynnikiem o właściwościach rozluźniających zrogowaciałe struktury pobranego materiału. Badanie bezpośrednie pozwala jednak tylko na orientacyjną ocenę, czy w danym materiale występują nici grzybów.

Jednocześnie w każdym przypadku wykonuje się posiewy pobranego materiału na stałych podłożach Sabourauda bez antybiotyków oraz z aktidionem i chloramfenikolem jako podłożami selektywnymi.

Hodowla w kierunku dermatofitów (z aktidionem i chloramfenikolem) trwa średnio 3–4 tygodnie, w kierunku grzybów pleśniowych (bez aktidionu) 7–14 dni, a w kierunku grzybów drożdżopodobnych (bez aktidionu) 24–48 godzin.

Interpretacja badania mikologicznego często sprawia wiele trudności, ponieważ izolacja grzyba z materiału klinicznego nie zawsze oznacza, że jest on przyczyną zakażenia. Pewne grzyby jako organizmy komensalne mogą w sposób stały lub przejściowy kolonizować organizm człowieka. Po otrzymaniu znacznej liczby kolonii Candida albicans z materiału paznokciowego można na ogół uznać, że grzyb ten jest czynnikiem chorobotwórczym, który spowodował widoczne zmiany patologiczne, natomiast w przypadku pozostałych gatunków z rodzaju Candida konieczne jest dodatkowe potwierdzenie przez ponowne wyhodowanie tego samego grzyba z materiału pobranego z tego samego paznokcia.

Z dużą ostrożnością należy również podchodzić do – nierzadko uzyskiwanych z materiału paznokciowego – hodowli grzybów pleśniowych, które bardzo często rozwijają się wtórnie w już zmienionych w przebiegu różnych schorzeń płytkach paznokciowych.

Testy punktowe (prick tests)

Skórne testy punktowe uznaje się za złoty standard w wykrywaniu alergii IgE-zależnej. Wynik takiego testu ma znaczenie w ustaleniu rozpoznania, dalszego postępowania oraz stanowi pierwszy etap w kwalifikacji chorych do immunoterapii swoistej.

Badanie polega na nałożeniu na niezmienioną skórę (najczęściej przedramienia) wystandaryzowanego roztworu alergenu, a następnie nakłuciu jej lancetem. Wyniki testów interpretuje się w odniesieniu do próby dodatniej z histaminą (bąbel pokrzywkowy) oraz ujemnej z 0,9% NaCl.

Testy punktowe są wykorzystywane do oceny udziału poszczególnych alergenów w powstawaniu objawów klinicznych, szczególnie alergenów pyłków roślin, roztoczy kurzu domowego, alergenów zwierzęcych, grzybów pleśniowych i drożdżopodobnych.

Testy płatkowe, naskórkowe (patch tests)

Testy płatkowe opierają się na IV typie reakcji immunologicznej i stosowane są przede wszystkim w diagnostyce alergologicznej różnych odmian wyprysku, szczególnie wyprysku kontaktowego. Badanie polega na aplikacji potencjalnych alergenów na skórze pleców (zwykle gotowe komory zatopione w plastrach). Plastry z alergenami powinny być w ciągłym kontakcie ze skórą przez 48 godzin. Po tym czasie testy się usuwa i dokonuje pierwszego odczytu. Kolejny odczyt następuje po upływie trzeciej doby (po 72 godzinach) od nałożenia, niekiedy nawet po 96 godzinach. W trakcie obecności testów na skórze chory nie powinien moczyć tej okolicy pleców. W ocenie zmian skórnych bierze się pod uwagę wystąpienie rumienia, zmian grudkowych, pęcherzyków oraz nacieczenia zmiany.

Biopsja skóry

Polega na pobraniu skóry zmienionej chorobowo. Wyróżnia się następujące rodzaje biopsji skóry:

■ biopsja wycinająca – polegająca na wycięciu całej zmiany, zwykle przez cięcie wrzecionowate, w którym oś długa wrzeciona przebiega wzdłuż rozluźnionych linii napięcia skóry; wskazana szczególnie przy podejrzeniu czerniaka oraz wtedy, gdy proces dotyczy tkanki podskórnej (zapalenie tkanki podskórnej, chłoniaki, zapalenie naczyń);

■ biopsja sztancowa, igłowa – pobierana przy pomocy specjalnej sztancy w kształcie okręgu, o średnicy od 2 do 6 mm (zwykle 3–4 mm); ranę można zamknąć szwem lub przylegającym plastrem; stosowana najczęściej;

■ biopsja styczna – zmiana jest wycinana równolegle do powierzchni skóry przy pomocy skalpela; szczególnie przy zmianach egzofitycznych lub uszypułowanych.

Biopsję należy pobrać ze świeżych zmian lub z ich krawędzi, a materiał poddać badaniu histopatologicznemu. Skóra nie powinna być smarowana preparatami miejscowymi przez minimum 2 tygodnie. Możliwe jest użycie barwienia preparatów metodą PAS (periodic acid Schiff), w której można zidentyfikować obecność zarodników i nici grzybów bez ich identyfikacji gatunkowej. Dzięki stosownym barwieniom można rozpoznać w tkankach bakterie kwasochłonne (Ziehl-Nieelsen), mucynę, melaninę, włókna elastyczne itd. W przypadku podejrzenia chłoniaków skóry konieczne jest badanie immunohistochemiczne.

Badanie metodą immunofluorescencji bezpośredniej

Metoda immunofluorescencji bezpośredniej (direct immunofluorescence, DIF) jest podstawową techniką immunopatologiczną polegającą na wykrywaniu w wycinkach pobranych od chorego ludzkich immunoglobulin związanych in vivo za pomocą surowic zwierzęcych znakowanych fluorochromami. Ma ona podstawowe znaczenie w diagnostyce autoimmunologicznych chorób pęcherzowych, jest także przydatna w diagnostyce tocznia rumieniowatego (lupus band test), liszaja płaskiego, przewlekłego nadżerkowego zapalenia jamy ustnej, plamicy hiperergicznej oraz porfirii skórnej późnej.

W zależności od diagnozowanego schorzenia należy wybrać stosowne miejsce pobrania biopsji skóry:

■ autoimmunologiczne choroby pęcherzowe – wycinek ze skóry zdrowej w odległości nie większej niż 1 cm od zmiany;

■ choroby tkanki łącznej – biopsja ze zmiany starszej niż 6 miesięcy, ale nadal aktywnej;

■ zapalenie naczyń – biopsja ze zmiany, która pojawiła się do 24. godziny przed pobraniem.

Pobrany wycinek powinien być przetransportowany do laboratorium w płynie Michela w temperaturze pokojowej lub zamrożony w ciekłym azocie i transportowany na suchym lodzie. Jeśli spodziewany czas transportu wycinka nie przekroczy 6 godzin, pobraną tkankę można przesyłać nawet w soli fizjologicznej w temperaturze otoczenia. Natomiast idealnym rozwiązaniem jest skierowanie chorego do najbliższego ośrodka referencyjnego w celu konsultacji połączonej z pobraniem wycinka do badania immunopatologicznego.

Piśmiennictwo

1. Błaszczyk M., Kowalewski C.: Podstawy immunopatologii. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny, 2010; 97(1): 68–68.

2. Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H. i in.: Dermatologia Braun-Falco. Gliński W., Czarnecka-Operacz M., Krasowska D. i in. (red. wyd. pol.), wyd. 3, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2017.

3. Kittler H., Rosendahl C., Cameron A. i in.: Dermatoskopia – algorytmiczna metoda oparta na analizie wzorca. Via Medica, Gdańsk 2012.

4. Majewski S., Rudnicka I., Pniewski T.: Dermatozy i zakażenia okolic narządów płciowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2018.

5. Maleszka R., Adamski Z., Szepietowski J. i in.: Treatment of superficial fungal infections – recommendations of experts of Mycological Section of Polish Dermatological Society. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny, 2015; 102(4): 305–315.

6. Marghoob A.A., Usatine R.P., Jaimes N.: Dermoscopy for the family physician. Am Fam Physician, 2013; 88(7): 441–450.

7. Rosendahl C., Marozava A.: Dermatoskopia i nowotwory skóry – podręcznik dla łowców nowotworów skóry i czerniaka. Melanoma Signature, Gdańsk 2020.

8. Weller R., Hunter H., Mann M.: Clinical Dermatology – fifth edition. John Wiley & Sons, 2015.