Spis treści

1. Okładka

2. Stopka redakcyjna

3. Autorzy

4. Przedmowa

5. Wstęp

6. ROZDZIAŁ 1 - Depresja a społeczeństwo

7. ROZDZIAŁ 2 - Wieloprzyczynowość objawów depresyjnych w starszym wieku

8. ROZDZIAŁ 3 - Wybrane psychologiczne i społeczne aspekty depresji

9. ROZDZIAŁ 4 - Depresja w okresie dziecięcym i adolescencji

10. ROZDZIAŁ 5 - Ukryte depresje

11. Okładka końcowa

Depresja a społeczeństwo. Przyczyny, diagnoza, leczenie

© Medical Education sp. z o.o. sp.k., Warszawa 2019

REDAKTOR

prof. dr hab. n. med. Tadeusz Parnowski
Polskie Towarzystwo Psychogeriatryczne; Rada Języka Polskiego, Polska Akademia Nauk

RECENZENCI

prof. dr hab. n. med. Maria Barcikowska

Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. Mieczysława Mossakowskiego,
Polska Akademia Nauk

prof. dr hab. n. med. Maria Załuska

IV Klinika Psychiatrii, Instytut Psychiatrii i Neurologii

REDAKTOR PROWADZĄCE

Agnieszka Szlanta, Iwona Sitek

ZASTĘPCA REDAKTOR PROWADZĄCYCH

lek. Andrzej Jabłoński

KOORDYNATOR PROCESU WYDAWNICZEGO

Jadwiga Kowalczyk

PROJEKT OKŁADKI

Ewa Brykowska-Liniecka

SKŁAD I ŁAMANIE

Katarzyna Gadamska-Rewucka, Agnieszka Jaworska-Bułdan

KOREKTA

Marcin Kuźma, Kinga Olszewska

WYDAWCA

Medical Education sp. z o.o. sp.k.

ul. Kukiełki 3a

02-207 Warszawa

tel.: (22) 862 36 63/64

www.mededu.pl

Redaktorzy, Autorzy i Wydawca dołożyli wszelkich starań, aby informacje na temat metod postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (w tym dotyczące leków i ich dawkowania) były zgodne ze współczesną wiedzą medyczną. Nie ponoszą oni odpowiedzialności za konsekwencje wynikające z wykorzystywania informacji zawartych w niniejszej publikacji. Ostateczną odpowiedzialność ponosi lekarz prowadzący leczenie.

Wszelkie prawa zastrzeżone.

Żadna część tej pracy nie może być powielana ani rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób (elektroniczny lub inny), włącznie z fotokopiowaniem, nagrywaniem na nośniki magnetyczne, optyczne lub inne media, bez zgody wydawcy.

Warszawa 2019

ISBN 978-83-65471-66-6 – wersja drukowana

ISBN 978-83-65471-66-6 – wersja elektroniczna

AUTORZY

dr n. med. Katarzyna Broczek

Klinika Geriatrii, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Janas-Kozik

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego, Katedra Psychiatrii i Psychoterapii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu sp. z o.o.

prof. zw. dr hab. n. med. Andrzej Kiejna

Instytut Psychologii, Dolnośląska Szkoła Wyższa

prof. zw. dr hab. n. zdr. Marta Makara-Studzińska

Zakład Psychologii Zdrowia, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Tadeusz Parnowski

Rada Języka Polskiego PAN, Polskie Towarzystwo Psychogeriatryczne

dr n. zdr. Zbigniew Wajda

Zakład Psychologii Zdrowia, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

przedmowa

Książka ma charakter monografii poświęconej problematyce depresji jako klinicznej jednostki chorobowej, z jej złożonymi uwarunkowaniami biopsychospołecznymi i ze szczególnym uwzględnieniem współczesnego kontekstu socjokulturowego.

Zamierzony cel – szerokiej i naukowo udokumentowanej prezentacji problemu – osiągnięto z dużym sukcesem dzięki współautorstwu wysokiej klasy specjalistów – naukowców i klinicystów psychiatrów. Publikacja napisana przystępnym językiem może służyć jako źródło aktualnej wiedzy o depresji zarówno dla profesjonalistów, jak i dla szerokiego kręgu odbiorców. Depresja, z racji rosnącego rozpowszechnienia i poważnych konsekwencji (niepełnosprawność, przedwczesne zgony, zwłaszcza samobójcze) jest współcześnie chorobą cywilizacyjną i poważnym problemem społecznym na całym świecie. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznaje depresję za globalnie główną przyczynę niepełnosprawności. Depresja dotyka wszystkich warstw społecznych i osób w każdym wieku, od niemowlęctwa do późnej starości. Mimo popularyzacji wiedzy medycznej i zmniejszenia bariery lęku przed korzystaniem ze świadczeń psychologa czy psychiatry, nadal pokaźna część chorych na depresję w Polsce nie jest leczona odpowiednio wcześnie, a niekiedy nawet wcale. O depresji, jak o rzadko której chorobie, istnieje wiele obiegowych opinii nie zawsze zgodnych z aktualną wiedzą medyczną. W dodatku samo słowo depresja ma wielorakie znaczenie; inne w języku kliniczno-medycznym, a inne w potocznym. Zresztą różnorodność objawów, wielorakość uwarunkowań przyczynowych i czynników kształtujących przebieg depresji powodują, że kliniczna diagnostyka różnicowa i leczenie tego zaburzenia stanowią niekiedy poważne wyzwanie dla klinicysty.

Monografia w sposób przystępny naukowo prezentuje udokumentowaną wiedzę o współcześnie uznanych zasadach diagnozowania i klasyfikowania zaburzeń depresyjnych, nawiązuje do historycznego rozwoju wiedzy o depresji, przedstawia specyfikę i złożoność zaburzeń nastroju i ich leczenia u osób w wieku podeszłym, a także u dzieci i młodzieży.

Szczególnie interesującą częścią książki jest analiza kontekstu społecznego depresji w aspekcie rodzinnym i zawodowym, a także psychologiczno-społecznych koncepcji patogenetycznych i metod terapeutycznych. Przydatne w praktyce klinicznej może być omówienie stanów i zaburzeń wymagających różnicowania z depresją, jak również współwystępowania oraz wzajemnych oddziaływań objawów depresyjnych i innych chorób czy też występowania depresji poronnych lub maskowanych.

Oprócz cennej warstwy informacyjnej książka niesie ważne przesłanie uwrażliwienia na problemy osób żyjących wśród nas i borykających się z zaburzeniami nastroju.

To publikacja warta polecenia zarówno dla profesjonalistów, zwłaszcza lekarzy różnych specjalności, psychologów i psychiatrów, jak i dla szerokiego kręgu odbiorców.

prof. dr hab. n. med. Maria Załuska

WSTĘP

Depresja stanowi poważny problem społeczny. W populacji ogólnej częstość jej występowania wynosi od 4% do 40% i uzależniona jest od wielu zmiennych: podatności biologicznej, specyficznych czynników psychologicznych i społecznych. Dodatkowo wpływ na jej wystąpienie ma także obecność chorób somatycznych, obciążenie ośrodkowego układu nerwowego, infekcje i zatrucia.

Depresję o nasileniu klinicznym stosunkowo łatwo rozpoznać, zwłaszcza gdy współistnieją zaburzenia afektywne. Jednak poza objawami typowymi często występują w niej objawy niespecyficzne, które utrudniają rozpoznanie i opóźniają leczenie. Z tego powodu w przypadku depresji o mniejszym nasileniu (szczególnie u dzieci i w okresie dorastania), gdy występują objawy nietypowe, a także u osób starszych (gdy objawy depresji mogą się nakładać na objawy chorób somatycznych lub chorób mózgu) postawienie właściwego rozpoznania sprawia większe trudności. Depresja może być także przedłużoną reakcją fizjologiczną i w wielu przypadkach osiąga nasilenie inwalidyzujące jednostkę oraz zagrażające jej egzystencji (myśli rezygnacyjne). Jej wystąpieniu sprzyjają czynniki psychologiczne specyficzne dla konkretnej osoby.

Liczba czynników utrudniających jasne oddzielenie depresji od innych stanów chorobowych jest zatem duża. Oznacza to istnienie szerokiego obszaru pogranicza, gdzie znajdują się reakcje depresyjne spowodowane utratą (żałoba), zmianami statusu psychologicznego (praca, izolacja społeczna) lub materialnego (przejście na emeryturę), zmiany hormonalne w okresie przekwitania, częste choroby somatyczne (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca), zjawiska społeczne (otyłość), choroby mózgu (otępienie, stwardnienie rozsiane) oraz następstwa tych zdarzeń (inwalidyzacja, ubóstwo, brak celu życiowego). Depresje, często nierozpoznane, współistnieją lub są przejawami także rzadziej występujących chorób lub zjawisk chorobowych, nie do końca jeszcze zrozumianych przez medycynę, czego przykładem jest zespół przewlekłego zmęczenia. Występują także w postaci „zjawisk medialnych”: opisywanych z prasie, lecz niezdefiniowanych medycznie. Zalicza się do nich np. zespół wypalenia lub zespół Zatoki Perskiej. We wszystkich tych stanach są obecne objawy depresji, które pogarszają przebieg współwystępujących chorób oraz obniżają jakość życia.

Należy także pamiętać, że depresja to nie tylko złe samopoczucie, niska samoocena, poczucie niesprawności i nieudolności, ponieważ objawy te przekładają się na niepewność w nawiązywaniu kontaktów społecznych, nieufność, samoizolację, negatywną interpretację ocen dokonywanych przez inne osoby, stałe uczucie nieokreślonego lęku. Dodatkowo depresja dotyczy całego organizmu i powoduje częstszą zachorowalność, niechęć do regularnego przyjmowania leków oraz brak dbałości o zdrowe odżywianie, przez co skraca czas przeżycia. A gdy pozostaje nierozpoznana, nasila powyższe objawy w dwójnasób.

W niniejszej książce pragniemy pokazać te właśnie liczne oblicza depresji, jej tworzeniu towarzyszyła chęć autorów do zastanowienia się nad jakością indywidualnego i społecznego życia, na które przecież mamy wpływ. Wynika to z przekonania, że oddziaływania czynników szkodliwych, wyzwalających depresję można zmniejszyć nie tylko za pomocą leczenia farmakologicznego, ale także w wyniku refleksji nad sobą i swoim życiem.

Codziennie na ulicach mijają nas ludzie pochłonięci swoimi problemami psychologicznymi i zdrowotnymi. Lepiej rozumiejąc istotę depresji, w chwilowych kontaktach, ułamkowych spojrzeniach, skrótowych wymianach spostrzeżeń, możemy tym osobom dać ciepło, ufność i wsparcie. Jest to więc książka dla wszystkich.

Tadeusz Parnowski

ROZDZIAŁ 1

Depresja a społeczeństwo

Andrzej Kiejna

1.1. Wprowadzenie

Pojęcie „depresja” jest wieloznaczne, ponieważ może oznaczać obszar położony poniżej poziomu morza lub recesję dużej skali, jednak w powszechnym rozumieniu odnosi się przede wszystkim do obszaru medycznego. W tym rozumieniu „depresja” oznacza stan obniżonego nastroju niezależny od przyczyny, utratę zainteresowań, spadek energii, przygnębienie. Wywołany jest on złożonymi interakcjami czynników społecznych, psychologicznych i biologicznych. Depresja zaliczana jest do tzw. powszechnych zaburzeń psychicznych (CMD, common mental disorders), ponieważ wg danych z raportu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) cierpi na nią 4,4% światowej populacji, czyli ponad 300 mln osób (WHO, 2015), dodatkowo w latach 2005–2015 nastąpił wyraźny wzrost tej liczby o ponad 18%. WHO uznaje depresję za globalnie główną przyczynę niepełnosprawności, ze wskaźnikiem DALY (disability adjusted life-years – lata przeżyte skorygowane niepełnosprawnością) wynoszącym 7,5%. Dodatkowo stanowi ona poważny problem społeczny, ponieważ obniża produktywność i powoduje zwiększenie wydatków na leczenie oraz pomoc socjalną. Jest również głównym czynnikiem skłaniającym do popełnienia samobójstwa – ich liczba w 2015 r. wyniosła prawie 800 000, co stanowiło 1,5% wszystkich zgonów na całym świecie, a w grupie wiekowej 15–29 lat były one drugą przyczyną zgonów (WHO, 2017).

Depresja może wystąpić u ludzi w każdym wieku, niezależnie od środowiska, jednak ryzyko zapadnięcia na nią zwiększają: ubóstwo, bezrobocie i negatywne wydarzenia życiowe, takie jak śmierć bliskiej osoby lub rozpad związku, choroba fizyczna oraz problemy spowodowane przez alkohol i narkotyki. Wystąpienie depresji może prowadzić do dalszego nasilenia stresu i dysfunkcji oraz pogorszenia sytuacji życiowej chorego i dalszego pogłębienia samej depresji. Istnieją silne i dwukierunkowe powiązania między depresją a zdrowiem fizycznym. Wiele przykładów na ich występowanie pochodzi z badań World Mental Health Survey Initiative (WMH), gdzie na dużych bazach danych pochodzących z badań populacyjnych, w oparciu o złożony międzynarodowy kwestionariusz diagnostyczny (CIDI, Composite International Diagnostic Interview) (Kessler i wsp., 1998) analizowane są m.in. zależności między poszczególnymi zaburzeniami psychicznymi (w tym depresją) a chorobami somatycznymi (https://www.hcp.med.harvard.edu/wmh/). Wykazano m.in. istnienie istotnej statystycznie zależności z: chorobą wrzodową (Scott i wsp., 2013), chorobami nowotworowymi (O’Neill i wsp., 2014), cukrzycą (de Jonge i wsp., 2014), chorobą sercowo-naczyniową (Stein i wsp., 2014; Scott i wsp., 2013). Zidentyfikowano także zależność odwrotną; stwierdzono, że ryzyko wystąpienia depresji jest wyższe u chorych na nowotwory (Nakash i wsp., 2014) i u osób, które doznały udaru mózgu (Swain i wsp., 2015).

Wszystkie wymienione wyżej czynniki, zarówno te, które uczestniczą w złożonych interakcjach etiologicznych depresji, jak i zjawiska będące konsekwencjami depresji jako stanu medycznego, jeśli dokonują się i/lub występują w zdefiniowanej zbiorowości zamieszkującej dane terytorium, posiadającej wspólną kulturę, warunki życia, tożsamość oraz sieć wzajemnych powiązań, należy rozpatrywać jako powiązane z określonym społeczeństwem. Wpływ tych czynników był dostrzegany już dawniej i został również uwzględniony we współczesnych klasyfikacjach zaburzeń nastroju (Pużyński i Wciórka, 2007; Łojko i wsp., 2014).

1.2. Depresja w ujęciu historycznym i we współczesnych klasyfikacjach zaburzeń psychicznych

Przez wiele wieków stany odpowiadające dzisiejszym zaburzeniom lękowym i depresji nazywano „melancholią”. Hipokrates (ok. V w. p.n.e.) określał w ten sposób długotrwały stan lęku i przygnębienia. Koncepcja melancholii była związana z teorią humoralną, która tłumaczyła powstawanie melancholii nadmiarem czarnej żółci (melanos – czarny, cholos – żółć). Dokładniej chorobę tę opisywał Galen (ok. 130–201 r.). Twierdził on, że źródłem niepokoju u melancholików są ciemno zabarwione opary unoszące się z czarnej żółci, powstające pod wpływem jej miejscowego rozgrzania w podżebrzu.

Pierwszą obszerną monografią na temat melancholii opublikowaną w epoce nowożytnej była praca Roberta Burtona The Anatomy of Melancholy, wydana po raz pierwszy w 1621 r. Autor za główne przyczyny schorzenia uważał smutek i lęk. Smutek związany był z katastrofą w chwili obecnej, a lęk – z katastrofą w przyszłości (za: Glas, 1996). Pod koniec XVIII w. miejsca powstawania melancholii zaczęto poszukiwać w ośrodkowym układzie nerwowym. Wtedy też z szerokiego, ogólnego pojęcia „melancholia” lekarze zaczęli wyodrębniać swoiste choroby, proponując dla nich osobne nazwy. Jean-Pierre Falret (1794–1870) i Julies Baillanger (1809–1890) opisali schorzenie, w którym występowały stany depresyjne i maniakalne oddzielane okresami remisji (odpowiednik współczesnego zaburzenia afektywnego dwubiegunowego). Falret zaproponował dla niego nazwę la folie circulare (obłęd okresowy), natomiast Baillanger – la folie á double forme (obłęd dwoisty). Jako psychozę maniakalno-depresyjną sklasyfikował je i opisał w 1899 r., w siódmym wydaniu podręcznika psychiatrii, także Kraepelin (za: Akiskal i wsp., 2000).

Teorię zespołu psychopatologicznego charakteryzującego się obniżeniem nastroju oraz zahamowaniem procesów psychicznych, wegetatywnych i ruchowych sformułował amerykański psychiatra i psychoanalityk Adolf Meyer (1866–1950). On także zaproponował określenie tego stanu mianem „depresja”. Meyer traktował depresję jako reaktywny stan emocjonalny będący efektem interakcji między osobniczymi cechami biologicznymi i psychicznymi a otoczeniem społecznym. Karl Leonhard w 1957 r. zaproponował podział depresji w zależności od obecności epizodów maniakalnych na:

- • jednobiegunową

- • dwubiegunową.

Wykazał też odmienności obciążeń genetycznych między osobami z tymi dwoma rodzajami zaburzeń nastroju. Koncepcję Leonharda potwierdziły badania genetyczne i epidemiologiczne (Judd i Kunovac, 1997). Grupa z Uniwersytetu Waszyngtona w St. Louis w USA w 1972 r. wyodrębniła kategorię pacjentów z czystą depresją, występującą bez objawów żadnej innej choroby. Schorzenie to badacze nazwali „depresją pierwotną”. Analogicznie depresję w przebiegu innych zaburzeń psychicznych lub chorób fizycznych nazywa się „depresją wtórną”. Podział depresji na pierwotną i wtórną został uwzględniony w kryteriach Feighnera (Feighner i wsp., 1972). Zapoczątkowały one nowe podejście do zaburzeń psychicznych i opierały się na dwóch założeniach:

1. rozpoznając zaburzenia psychiczne, można brać pod uwagę jedynie to, co jest możliwe do poznania (czyli objawy)

2. definicje zaburzeń powinny pozwalać na osiągnięcie zadowalającej rzetelności rozpoznań psychiatrycznych.

Kryteria Feighnera nie były powszechnie stosowane, jednak stały się punktem wyjścia opracowanych w 1975 r. Research Diagnostic Criteria (RDC) Spitzera, Endicotta i Robins (Spitzer i wsp., 1978). Kryteria RDC stały się podstawą III wersji (1980) i następnych (DSM-III-R, DSM-IV) kryteriów Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (Regier i wsp., 2009). W trakcie ich opracowywania położono nacisk na obserwacje empiryczne w oderwaniu od koncepcji etiologicznych. Wprowadzono jedną definicję depresji; nazwano ją „dużą depresją” (major depression, DSM-III), a następnie „dużym zaburzeniem depresyjnym” (major depressive disorder, DSM-IV). Określono w nich trzy stopnie nasilenia i wyodrębniono kilka typów. Wydzielono przewlekły zespół depresyjny (łagodniejszy od dużego zaburzenia depresyjnego), który nazwano „dystymią” (Eaton, 1995). Podobne zmiany i definicje depresji wprowadzono do 10. wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów (ICD-10), opublikowanej w 1993 r. (The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, 1993). Zgodnie z kryteriami ICD-10 depresję rozpoznaje się na podstawie następującego algorytmu diagnostycznego:

A. Epizod depresyjny trwa co najmniej dwa tygodnie.

B. Występują co najmniej dwa z następujących trzech objawów:

1. nastrój obniżony w stopniu wyraźnie nieprawidłowym dla danej osoby, utrzymujący się przez większość dnia prawie każdego dnia, niepodlegający wpływowi wydarzeń zewnętrznych i utrzymujący się przez co najmniej dwa tygodnie

2. utrata zainteresowania lub zadowolenia w zakresie aktywności, które zwykle sprawiają przyjemność

3. zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość.

C. Dodatkowo występuje obawa (lub obawy) uzupełniająca łączną liczbę objawów do co najmniej czterech (epizod łagodny), sześciu (epizod umiarkowany) bądź ośmiu (epizod ciężki):

1. spadek zaufania lub szacunku dla siebie

2. nieracjonalne poczucie wyrzutów sumienia lub nadmiernej, a nieuzasadnionej winy

3. nawracające myśli o śmierci lub samobójstwie albo jakiekolwiek zachowania samobójcze

4. skargi na zmniejszoną zdolność myślenia lub skupienia się albo jej przejawy takie jak niezdecydowanie lub wahanie się

5. zmiany w zakresie aktywności psychoruchowej w postaci pobudzenia lub zahamowania, zauważane subiektywnie lub obiektywnie

6. zaburzenia snu wszelkiego typu

7. zmiany łaknienia (wzrost lub spadek, z odpowiednią zmianą masy ciała).

W przebiegu depresji ciężkiej mogą się pojawić przeżycia o charakterze urojeń winy, ciężkiej choroby somatycznej lub psychicznej albo prześladowcze, odnoszące. Rozpoznaje się wówczas depresję z objawami psychotycznymi. Jeśli w przebiegu zaburzenia oprócz epizodów depresyjnych pojawią się epizody manii, wówczas diagnoza ulega zmianie na zaburzenia afektywne dwubiegunowe.

Do kategorii zaburzeń nastroju o uporczywym (utrwalonym) przebiegu zalicza się dystymię. Charakteryzuje się ona następującymi objawami:

A. Okres trwania to co najmniej dwa lata stałego lub stale nawracającego obniżenia nastroju, wyrównany nastrój rzadko trwa dłużej niż kilka tygodni. Brak epizodów hipomanii.

B. Żaden lub prawie żaden z poszczególnych epizodów depresji w trakcie dwuletniego okresu nie jest wystarczająco ciężki lub długotrwały, żeby spełnić kryteria łagodnego epizodu depresyjnego.

C. Podczas przynajmniej niektórych okresów depresji występują co najmniej trzy z poniższych objawów:

1. zmniejszenie energii lub aktywności

2. bezsenność

3. mała wiara w siebie i poczucie niedostosowania

4. trudności w koncentracji

5. płaczliwość

6. utrata zainteresowania seksem oraz innymi czynnościami sprawiającymi przyjemność i niemożność odczuwania radości z ich uprawiania

7. dostrzegane nieradzenie sobie ze zwykłymi obowiązkami codziennego życia

8. pesymizm wobec przyszłości lub rozpamiętywanie przeszłości

9. społeczne wycofanie

10. zmniejszona rozmowność.

Występujące objawy, ich nasilenie, czas trwania, przebieg i czynniki wykluczające stały się podstawą wyróżnienia poszczególnych kategorii klinicznych zaburzeń nastroju. Zgodnie z kryteriami ICD-10 (Pużyński i Wciórka, 2007) w grupie zaburzeń afektywnych, oznaczonych symbolem F3, wyróżnia się jako główne postacie:

- • epizod depresyjny (F32)

- • zaburzenia depresyjne nawracające (F33)

- • epizod depresji o różnym nasileniu w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (F31.3–F31.5)

- • uporczywe zaburzenia nastroju (F34), w tym dystymię (F34.1).

W ostatniej wersji klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego – DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) – zakresy znaczeniowe wymienionych zaburzeń (z wyłączeniem F34) zasadniczo zachodzą na siebie, chociaż nie są w pełni równoznaczne. Kryteria epizodu dużej depresji (MDE, major depressive episode) są podobne dla depresji w przebiegu zaburzeń jedno- oraz dwubiegunowych. Natomiast diagnoza dużego zaburzenia depresyjnego (MDD, major depressive disorder) odnosi się przede wszystkim do stanów nawracających, choć możliwe jest również rozpoznanie go na podstawie pojedynczego epizodu depresji (Łojko i wsp., 2014). Zróżnicowanie MDE i MDD ma istotne znaczenie w badaniach epidemiologicznych przy ocenie aktualnej częstości występowania i analizie korelacji z różnego rodzaju zmiennymi, m.in. natury społecznej, demograficznej, czy też chorobami współwystępującymi. Należy jednak podkreślić, że w opracowaniach naukowych termin „depresja” rozumiany jest jako „duża depresja” (major depression) i/lub „dystymia” (dysthymia), natomiast nie dotyczy poszczególnych objawów z tej grupy czy kompleksu objawów, jeśli nie spełniają one kryteriów klasyfikacyjnych ICD i/lub DSM. Warto zaznaczyć, że definicje depresji opierają się wyłącznie na objawach i przebiegu, czyli na formalnym podobieństwie. Pozwala to na łatwe rozpoznawanie, ponieważ objawy prosto stwierdzić, opierajac się na obserwacji i wywiadzie. Dopiero postawienie rozpoznania stanowi podstawę do rozważania przyczyn zaburzenia i zaproponowania pacjentowi odpowiedniego leczenia.

Używając skrótowej definicji: zaburzenia depresyjne charakteryzują się smutkiem, utratą zainteresowania lub odczuwania przyjemności, poczuciem winy lub niską samooceną, zaburzonym snem lub apetytem, uczuciem zmęczenia i słabą koncentracją. Depresja może mieć różny okres trwania i wiele nawrotów, może znacznie upośledzać zdolność jednostki do funkcjonowania w pracy, w szkole i radzenie sobie w codziennym życiu.

1.3. Przegląd badań poświęconych epidemiologii depresji

W ostatnich dwóch dziesięcioleciach zainteresowanie depresją znacznie się zwiększyło. Przyczyną tego zjawiska było nie tylko coraz częstsze (chociaż zróżnicowane) występowanie w różnych kulturowo populacjach, ale także spostrzeżenie, że jest ona czynnikiem ryzyka wielu poważnych chorób somatycznych, m.in. cukrzycy, nowotworów, chorób układu krążenia i innych. Spostrzeżenie to potwierdziły wyniki szeroko zakrojonego badania epidemiologiczne World Mental Health (WMH), przeprowadzonego przy użyciu ujednoliconej metodologii. Te same wyniki dowiodły również istnienia silnych związków między występowaniem depresji a oddziaływaniem różnych czynników społecznych i ekonomicznych.

Weissman i wsp. (1996) opublikowali pierwsze międzynarodowe porównanie występowania dużej depresji w ramach 10 badań populacyjnych, w których zastosowano Kwestionariusz Diagnostyczny (DIS, Diagnostic Interview Schedule) w reprezentatywnych próbkach populacyjnych. Do zdefiniowania depresji zastosowano w nich kryteria DSM-III. Oszacowane w wykorzystanych badaniach rozpowszechnienie MDE w ciągu całego życia wahało się od 1,5% (Tajwan) do 19,0% (Bejrut), z wartością środkową na poziomie 9,2% (Niemcy Zachodnie) i 9,6% (Edmonton, Kanada). 12-miesięczne rozpowszechnienie MDE w tym samym materiale wynosiło od 0,8% (Tajwan) do 5,8% (Christchurch, Nowa Zelandia), a średnie wartości to 3,0% (USA) i 4,5% (Paryż). Kolejne międzynarodowe porównanie (Andrade i wsp., 2003) obejmowało 10 badań populacyjnych, w których zastosowano międzynarodowy wywiad diagnostyczny WHO (CIDI) dla DSM-III-R i DSM-IV (Kessler i wsp., 1998). Rozpowszechnienie MDD w ciągu całego życia wynosiło od 1,0% (Czechy) do 16,9% (USA), z punktami środkowymi wynoszącymi 8,3% (Kanada) i 9,0% (Chile). Natomiast 12-miesięczne rozpowszechnienie wahało się od 0,3% (Czechy) do 10% (USA), z punktami środkowymi dla wszystkich krajów na poziomie 4,5% (Meksyk) i 5,2% (Niemcy Zachodnie). W badaniu WHO przeprowadzonym w 60 krajach, w którym oceniano rozpowszechnienie epizodu dużej depresji (Moussavi i wsp., 2007), wskaźnik 12-miesięczny wynosił średnio 3,2% u uczestników bez współistniejącej choroby fizycznej i 9,3–23,0% u uczestników ze współwystępującymi chorobami przewlekłymi.

Wyniki te pokazują duże zróżnicowanie częstości występowania depresji w różnych krajach. Przypuszczalnie wynika ono z odmiennych kombinacji czynników merytorycznych (odnoszących się do etiologii), sposobu pomiarów i modelu badań (Kessler i Bromet, 2013). W celu zbadania międzynarodowych różnic w rzeczywistym rozpowszechnieniu zaburzeń definiowanych wg DSM-IV przeprowadzono skoordynowane, międzynarodowe badania epidemiologiczne w krajach na wszystkich kontynentach, użyto w nich wspólnego protokołu i instrumentu WHO CIDI wersja 3.0 (Kessler i Üstün, 2008). Jego wyniki wykazały, że 12-miesięczne rozpowszechnienie MDE w 18 krajach uczestniczących w WMH wahało się od 2,2% (Japonia) do 10,4% (Brazylia) (Kessler i wsp., 2010). Punkt środkowy we wszystkich krajach uczestniczących nie odbiegał znacząco od uzyskanego w poprzednim badaniu i wynosił 5%. Podobna była także średnia ważona 12-miesięcznego rozpowszechnienia, która wynosiła 5,5% dla 10 krajów o wysokim dochodzie krajowym brutto (GDP, gross domestic product) i 5,9% dla ośmiu krajów o niskim średnim GDP (Kessler i Bromet, 2013). Nie zostało do końca wyjaśnione, dlaczego istnieją różnice w rozpowszechnieniu depresji między krajami zamożnymi a biedniejszymi, ale istnieją dowody na to, że mieszkańcy krajów zamożnych doświadczają więcej stresu, co według niektórych autorów upoważnia do stwierdzenia, że depresja jest chorobą zamożności (Koplewicz i wsp., 2009). Społeczeństwa krajów zachodnich charakteryzują się też zdecydowanie większymi nierównościami dochodów, co sprzyja występowaniu szerokiej gamy chorób przewlekłych, które obejmują również depresję (Wilkinson i Pickett, 2006). Rozważając merytoryczną interpretację międzynarodowych danych dotyczących rozpowszechnienia dużej depresji, badacze zauważyli (Kessler i Bromet, 2013), że rozpowszechnienie w ciągu całego życia było wyższe w krajach o wysokim średnim dochodzie niż w krajach o niskim średnim dochodzie, ale nie wystąpiły znaczące różnice między tymi krajami pod względem 12-miesięcznego rozpowszechnienia. Oznacza to, że stosunek rozpowszechnienia 12-miesięcznego do rozpowszechnienia w ciągu całego życia był wyższy w krajach o niskim średnim dochodzie niż w krajach o wysokim dochodzie. Można też przyjąć, że wyniki te odzwierciedlają rzeczywiste niższe rozpowszechnienie w ciągu całego życia i dłuższy okres trwania depresji w krajach uboższych niż w krajach zamożnych. Innym wyjaśnieniem, które należy brać pod uwagę, jest występowanie błędu przypominania wcześniejszych epizodów w badaniach kwestionariuszowych w długim okresie. Jest on większy w krajach biedniejszych niż w krajach o wysokim dochodzie.

Niemal wszystkie badania epidemiologiczne dotyczące społeczeństw wskazują, że płeć, wiek i stan cywilny są silnie powiązane z depresją. U kobiet zazwyczaj występuje dwukrotnie większe ryzyko wystąpienia depresji niż u mężczyzn (Van de Velde i wsp., 2010). Osoby, które żyją samodzielnie lub rozwiedzione, są znacznie bardziej narażone na wystąpienie dużej depresji niż pozostające w związku małżeńskim. Wskaźnik rozpowszechnienia dużej depresji ogólnie spada wraz z wiekiem (Andrade i wsp., 2003; Weissman i wsp., 1996). Dane te jednak pochodzą przede wszystkim z badań w krajach zachodnich. Nieliczne dostępne dane z krajów o niskim średnim dochodzie wskazują, że wzór rozpowszechnienia w zależności od wieku może być niejednolity lub odwrócony w stosunku do krajów zamożnych, czyli rozpowszechnienie depresji rośnie wraz z wiekiem (Kessler i wsp., 2010). Relacje innych niż wymienione czynników społeczno-ekonomicznych z depresją w różnych badaniach są mało spójne (Andrade i wsp., 2003).

1.4. Niepożądane konsekwencje dużej depresji

Wziąwszy pod uwagę typowo wczesny początek depresji (AOO, age-of-onset), można się spodziewać, że będzie ona miała negatywny wpływ na osiągnięcia życiowe, takie jak edukacja i pożycie małżeńskie. W wielu badaniach epidemiologicznych badano te oddziaływania, koncentrując się na czterech domenach: edukacji, życiu małżeńskim i jego stabilności, macierzyństwie i pracy zawodowej.

Kilka badań wskazuje na to, że występujące we wczesnym okresie zaburzenia psychiczne mają związek z niedokończeniem edukacji (Breslau i wsp., 2008; Kessler i wsp., 1995; Lee i wsp., 2009). W krajach o wysokim dochodzie duża depresja (i w niektórych badaniach MDE) o blisko 60% zwiększała ryzyko nieukończenia szkoły średniej w stosunku do innych osób młodych. Te niekorzystne konsekwencje są słabsze w krajach o niższych dochodach.

W kilku badaniach analizowano też związek występowania zaburzeń psychicznych w okresie przedmałżeńskim z późniejszym małżeństwem (Breslau i wsp., 2011; Forthofer i wsp., 1996). Wystąpienie zaburzenia psychicznego o wczesnym początku (w tym MDD) wiązało się z niskim prawdopodobieństwie małżeństwa w ogóle, ale dodatnio wiązało się z prawdopodobieństwem wczesnego (przed 18. r.ż.) małżeństwa, które, jak wiadomo, często może prowadzić do wielu życiowych komplikacji, w tym rozwodów. Odnosi się to w równej mierze do mężczyzn i do kobiet i występuje w różnych krajach, niezależnie od stopnia zamożności. Duża depresja (ale i wiele innych zaburzeń psychicznych o wczesnym początku) była znaczącym predyktorem wczesnego macierzyństwa, co wiąże się ze zwiększoną aktywnością seksualną (Kessler i wsp., 1997).

W ocenie społecznych skutków depresji ważne jest też poznanie czynników sprawczych związanych z możliwościami uzyskania zatrudnienia. Depresja jest związana z bezrobociem i większość badań podkreśla rolę utraty pracy jako przyczynę depresji, a nie odwrotnie (Dooley i wsp., 1996). Analiza danych z badań WMH potwierdziła jednak, że obecność zaburzeń psychicznych w wieku ukończenia nauki była prognostykiem bezrobocia i niezdolności do pracy (Kawakami i wsp., 2012). Jednakże zależności te odnotowano tylko w krajach o wysokim dochodzie, w których wymagane są wyższe kompetencje z uwagi na większą złożoność pracy.

Przeprowadzono wiele badań dotyczących związku depresji z występowaniem w różnych rolach życiowych, ze szczególnym naciskiem na jakość związku małżeńskiego, wydajność w pracy i sukces finansowy. Od dawna wiadomo, że niezadowolenie i brak zgody w małżeństwie są silnie związane z objawami depresji. Badania podłużne pokazują, że związek ten może być dwukierunkowy (Mamun i wsp., 2009), ale silniejszy jest wpływ dysfunkcji małżeńskiej na wystąpienie depresji niż na odwrót (Proulx i wsp., 2007). W badaniach WMH (Miller i wsp., 2011) wykazano, że istnieje związek między przedmałżeńską historią MDD a późniejszą przemocą małżeńską. Efekt ten uległ jednak niwelacji po uwzględnieniu współwystępujących zaburzeń zachowania i zaburzeń związanych z zażywaniem substancji bezpośrednio wpływających na ośrodkowy układ nerwowy (psychoaktywnych), co sugeruje, że depresja może być raczej czynnikiem ryzyka niż czynnikiem sprawczym.

Wiele badań wykazywało znaczące powiązania między depresją u matek (Lovejoy i wsp., 2000) i/lub ojców (Wilson i Durbin, 2010) a negatywnymi zachowaniami rodzicielskimi. Zachowania te dotyczą rodziców dzieci ze wszystkich przedziałów wiekowych, ale najbardziej zauważalne są u rodziców małych dzieci.

Niezdolność do pracy będąca wynikiem niedyspozycji fizycznej lub zaburzeń psychicznych zazwyczaj jest badana w populacjach w celu uzyskania danych dotyczących porównawczego obciążenia chorobami do celów planowania polityki zdrowotnej. W przeprowadzonych analizach depresja wiązała się z 5,1% wszystkich dni niezdolności zawodowej, co oznacza, że była czwartym co do częstości czynnikiem ryzyka wśród wszystkich ocenianych zaburzeń (po bólu głowy/migrenie, innych przewlekłych chorobach bólowych i zaburzeniach sercowo-naczyniowych) i najczęstszym u osób z zaburzeniami psychicznymi. W wielu badaniach epidemiologicznych w USA oceniających roczne wskaźniki absencji w pracy i/lub utratę wydajności wykazano, że MDE i MDD znacząco obniżają wydajność pracy (Greenberg i wsp., 2003; Kessler i wsp., 2006), co w wymiarze rocznego kapitału ludzkiego odpowiada wartości utraconych zarobków w kwocie od 30,1 mld dol. (Stewart i wsp., 2003) do 51,5 miliarda USD (Greenberg i wsp., 2003 ).

Osiągnięcia finansowe są też jednym z najbardziej wymiernych parametrów obniżonej sprawności związanej z MDD. W pojedynczych badaniach wykazano, że dochody osobiste i dochody gospodarstwa domowego osób z MDD są znacznie niższe niż w przypadku osób bez depresji (Ford i wsp., 2010; Insel, 2008). Ze względu na to, że do tej pory przeprowadzono niewiele badań na ten temat, nie jest jasne, czy to depresja stanowi główną przyczynę późniejszej utraty dochodów. Jedynie wyniki badań prospektywnych uwzględniających przypadki depresji rozpoczynającej się w dzieciństwie i wieku młodzieńczym mogą wskazywać, że depresja o wczesnym początku stanowi złą prognozę w odniesieniu do dochodów uzyskiwanych w okresie dorosłości (Goodman, 2011).

Wiele badań społecznych, w większości przeprowadzonych w USA, zostało poświęconych określeniu skutków poszczególnych chorób w różnych aspektach funkcjonowania w rolach (Kessler i wsp., 2001; Lerner i wsp., 2005). Ich wyniki wykazały, że zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego i MDE były związane z najwyższymi poziomami niepełnosprawności w wymiarze indywidualnym spośród wszystkich ocenianych zaburzeń uznanych za powszechnie występujące w populacji. Najbardziej przekonujące badanie przeprowadzone poza Stanami Zjednoczonymi to zrealizowany w 15 krajach projekt WMH (Ormel i wsp., 2008) w którym wykazano, że duża depresja to jedno z trzech zaburzeń związanych z najwyższym ubytkiem indywidualnie postrzeganego zdrowia (obok ciężkiej bezsenności i chorób neurologicznych, takich jak epilepsja, choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane).

Na podstawie najnowszych publikacji wiadomo, że MDD jest istotnie związana z szeroką gamą przewlekłych chorób, w tym zapaleniem stawów, astmą, rakiem, chorobami sercowo-naczyniowymi, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami oddechowymi i różnymi przewlekłymi dolegliwościami bólowymi (Anderson i wsp., 2001; Scott i wsp., 2013; O’Neill i wsp., 2014; de Jonge i wsp., 2014; Stein i wsp., 2014; Nakash i wsp., 2014). Związki między depresją a chorobami somatycznymi mają istotne znaczenie zarówno w wymiarze indywidualnym, jak i w perspektywie zdrowia publicznego. Przedmiotem badań jest przede wszystkim próba określenia, w jakim zakresie MDD stanowi rzeczywisty czynnik ryzyka przyczynowego wzmiankowanych chorób fizycznych ze wszystkimi związanymi z nimi konsekwencjami, takimi jak wysokie koszty finansowe, niepełnosprawność i zwiększone ryzyko zgonu. Dowody na to, że duża depresja jest przyczyną tych zaburzeń fizycznych, nie są jednak jednoznaczne, chociaż z metaanaliz badań podłużnych wynika, że MDD jest wiarygodnym predyktorem wystąpienia choroby wieńcowej (Van der Kooy i wsp., 2007), udaru (Ohira i wsp., 2001), cukrzycy (Carnethon i wsp., 2003), ataku serca (Pratt i wsp., 1996) i niektórych rodzajów raka (Gross i wsp., 2010). Badania potwierdziły istnienie wielu mechanizmów wyjaśniających związki między MDD a chorobami somatycznymi (Cohen i Rodriquez, 1995). Związane są one z wieloma niekorzystnymi zachowaniami zdrowotnymi, o których wiadomo, że są powiązane z MDD; należą do nich duże rozpowszechnienie palenia tytoniu i używania alkoholu (Davis i wsp., 2008), otyłości (Cizza i wsp., 2011), nieprzestrzegania schematów leczenia (Schlenk i wsp. 2004), a także różne zaburzenia natury biologicznej, takie jak nadaktywność podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowa i upośledzona odporność immunologiczna (Kiecolt-Glaser i Glaser, 2002). Dlatego uzasadniony wydaje się pogląd, że MDD może być przyczynowym czynnikiem ryzyka przynajmniej niektórych przewlekłych chorób somatycznych. W przypadkach, gdy depresja jest bardziej skutkiem niż przyczyną przewlekłych chorób fizycznych, współwystępowanie depresji na pewno wiąże się z gorszym przebiegiem chorób somatycznych (Mancuso i wsp., 2001; Gillen i wsp., 2001), za co odpowiedzialne jest np. nieprzestrzeganie schematów leczenia (Cluley i Cochrane, 2001). Istnieje wiele badań potwierdzających, że MDD wiąże się ze znacznie podwyższonym ryzykiem przedwczesnej śmierci (Cuijpers i Schoevers, 2004). Wynika to nie tylko z wysokiego ryzyka samobójstwa (Bostwick i Pankratz, 2000), ale także z podwyższonego ryzyka wystąpienia i cięższego przebiegu wielu chorób somatycznych. Największe zainteresowanie wzbudza MDD jako czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (CVD, cardiovascular diseases) (Barth i wsp., 2004; Gump i wsp., 2005). Opracowano wiele interwencji mających wykrywać i leczyć depresję u osób cierpiących na CVD w celu przedłużenia ich życia, jednak wyniki badań nad nimi na razie pozostają niejednoznaczne (Baumeister i wsp., 2011).

1.5. Rozpowszechnienie depresji w Polsce na podstawie wyników badania EZOP

Badanie EZOP przeprowadzono w latach 2010–2011 w oparciu o metodologię WMH z wykorzystaniem kwestionariusza CIDI (Moskalewicz i wsp., 2012; Kiejna i wsp., 2015). Zgodnie z jego wynikami u 3% mieszkańców Polski w wieku produkcyjnym wystąpił w ciągu dotychczasowego życia przynajmniej jeden epizod depresyjny o dowolnym nasileniu. Rozpowszechnienie depresji we wszystkich grupach wiekowych było wyższe wśród kobiet niż u mężczyzn. Jest to zjawisko powszechnie obserwowane we wszystkich badaniach epidemiologicznych depresji na świecie. Rozpowszechnienie depresji wśród mężczyzn pozostawało na podobnym poziomie we wszystkich grupach wiekowych, z niewielkim wzrostem wskaźników w grupie 30.–39. r.ż. Rozpowszechnienie depresji wśród kobiet wyraźnie wzrastało z wiekiem: od 2,5% w najmłodszej grupie wiekowej (18–29 lat) do 5% u kobiet powyżej 50. r.ż. Występowanie tej choroby w poszczególnych grupach zawodowych kobiet i mężczyzn utrzymywało się na niezmiennym poziomie, z tendencją niższych wskaźników wśród mężczyzn. Epizody depresyjne częściej miały miejsce wśród osób z wyższym wykształceniem (u obu płci). Występowały częściej wśród tych, którzy stracili partnera (rozwiedzionych, wdowców i wdów), z częstością 8,8% wśród mężczyzn i 9,6% kobiet (1 na 10 wdów przeżywała w ciągu dotychczasowego życia co najmniej jeden epizod depresyjny). Zdecydowanie niższe rozpowszechnienie depresji odnotowano wśród panien i kawalerów, uderzająca jest w szczególności różnica w porównaniu z osobami owdowiałymi: 2,4% depresji wśród panien w porównaniu z 9,6% wśród wdów i 1,8% wśród kawalerów oraz 8,8% w grupie wdowców (różnice były istotne statystycznie). Rozpowszechnienie depresji było też w sposób statystycznie istotny niższe wśród osób pozostających w związku małżeńskim. Najniższe jej rozpowszechnienie obserwowano wśród studentów (1,1% wśród mężczyzn oraz 1,5% u kobiet). Analiza aktywności zawodowej mężczyzn cierpiących na depresję nie wykazała istotnych statystycznie różnic pomiędzy poszczególnymi grupami zatrudnienia (w tym rozpowszechnienie depresji wśród mężczyzn pracujących pozostawało na zbliżonym poziomie jak w grupie bezrobotnych, tj. 2,1% i 1,7%). Uderzającym wyjątkiem była grupa mężczyzn prowadzących dom, wśród których obserwowano rozpowszechnienie depresji na poziomie 8,5%; było ono najwyższe wśród wszystkich analizowanych grup wyróżnionych w oparciu o poszczególne parametry socjogeograficzne. Rozpowszechnienie depresji wśród kobiet aktywnych zawodowo było nieco wyższe niż wśród bezrobotnych (4,1% vs 3,5%). Nieco wyższe rozpowszechnienie depresji obserwowano również wśród emerytek (5,0%) oraz rencistek (5,2%) – w tej grupie depresja może być jedną z przyczyn uzyskania świadczenia. Rozpowszechnienie depresyjnych zaburzeń nastroju wśród osób obojga płci wzrastało wraz ze wzrostem rozmiarów miejsca zamieszkania: od 1,3% wśród mężczyzn zamieszkujących wieś do 3,5% wśród mężczyzn zamieszkujących miasta powyżej 200 000 mieszkańców (różnica istotna statystycznie) oraz od 2,6% wśród kobiet mieszkających na wsi do 6,3% wśród kobiet zamieszkujących miasta powyżej 200 000 mieszkańców (różnica istotna statystycznie).

Wyniki badania EZOP w sekcji zaburzenia depresyjne pozwoliły stwierdzić częstość ich występowania u badanych w ciągu życia na poziomie 3,0%. Ekstrapolując te wyniki na całą populację Polski, daje to liczbę blisko 800 000 osób w wieku produkcyjnym. Depresja częściej występowała u kobiet i u osób samotnych, które pozostawały kiedykolwiek w formalnym bądź nieformalnym związku. Wyraźnie niższe rozpowszechnienie depresji obserwowano natomiast wśród kawalerów i panien oraz osób w związku małżeńskim. Depresje, podobnie jak inne zaburzenia psychiczne, częściej występowały wśród mieszkańców wielkich miast obu płci.

Dystymia kiedykolwiek w ciągu życia występowała u 0,6% dorosłych mieszkańców Polski. Obecność zaburzenia częściej potwierdzano u kobiet (0,9%) niż u mężczyzn (0,4%). Wśród kobiet jej występowanie było zależne od wieku: najrzadziej przed 30. r.ż. – 0,4% w porównaniu z kobietami w przedziale wieku 30–39 lat – 1,1%. Rozpowszechnienie 12-miesięczne depresji wraz z jej korelatami nie zostało jeszcze szczegółowo przenalizowane.

Wersja prezentująca fragment publikacji

ROZDZIAŁ 2

Wieloprzyczynowość objawów depresyjnych w starszym wieku

Katarzyna Broczek

Wersja prezentująca fragment publikacji

ROZDZIAŁ 3

Wybrane psychologiczne i społeczne aspekty depresji

Marta Makara-Studzińska, Zbigniew Wajda

Wersja prezentująca fragment publikacji

ROZDZIAŁ 4

Depresja w okresie dziecięcym i adolescencji

Małgorzata Janas-Kozik

Wersja prezentująca fragment publikacji

ROZDZIAŁ 5

Ukryte depresje

Tadeusz Parnowski

Wersja prezentująca fragment publikacji