© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź częśći książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i metodyka zabiegów fizjoterapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań fizjoterapii, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych metod fizjoterapii.

Recenzent: prof. dr hab. med. Krzysztof Klukowski

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Zespół

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: Agencja fotograficzna Fotolia

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2014 r., (wyd. I)

Warszawa 2016

ISBN 978-83-200-5112-4

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21; infolinia 801-142-080

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 22 695-44-80

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Konwersja do EPUB/MOBI: InkPad.pl

Składamy serdeczne wyrazy podziękowania

Pani magister Justynie Stępień

za demonstrację poszczególnych ćwiczeń propriocepcji

wykorzystanych w niniejszej publikacji

Spis treści

Słowo wstępne

1. Zagadnienia wstępne

1.1. Diagnozowanie zaburzeń równowagi ciała

1.2. Anatomia

1.3. Drogi nerwowe przewodzące bodźce czucia głębokiego

1.3.1. Dośrodkowe włókna somatosensoryczne do rdzenia kręgowego

1.4. Mechanizmy zaburzeń propriocepcji

1.4.1. Uszkodzenia czucia głębokiego

1.4.2. Uszkodzenia więzadeł

1.5. Metody neurofizjologiczne w leczeniu zaburzeń propriocepcji

1.6. Zaburzenia propriorecepcji

1.6.1. Przetwarzanie sygnałów nocyceptywnych; drogi rdzeniowo-wzgórzowa i rdzeniowo-siatkowa w rdzeniu kręgowym

1.7. Testy funkcjonalne według koncepcji Bobath

2. Rola ćwiczeń usprawniajàcych w schorzeniach z zaburzeniami czucia głębokiego

3. Metodyka wykonywania ćwiczeń propriocepcji

4. Ćwiczenia propriocepcji dla kończyn górnych

5. Ćwiczenia propriocepcji dla kończyn dolnych

5.1. Ćwiczenia z wykorzystaniem dysku

5.2. Ćwiczenia z wykorzystaniem piłki szwedzkiej

5.3. Ćwiczenia wolne

6. Ćwiczenia poprawiajàce sprawność ręki

7. Ćwiczenia korygujące postawę ciała

8. Ćwiczenia na trampolinie

8.1. Ćwiczenia równoważne

8.2. Ćwiczenia skocznościowe

9. Wskazania i przeciwwskazania terapeutyczne do stosowania ćwiczeń propriocepcji

9.1. Wskazania

9.2. Przeciwwskazania

10. Sprzęty do ćwiczeń propriocepcji

11. Biologiczne sprzężenie zwrotne (biofeedback)

Piśmiennictwo

Słowo wstępne

W schorzeniach pourazowych narządów ruchu (złamania kości długich, zerwania więzadeł, uszkodzenia torebek stawowych, zwichnięcia i podwichnięcia stawów kończyn) występują zaburzenia propriocepcji. Są one źródłem utrzymywania się dolegliwości bólowych, zaburzeń lokomocji i pogarszają funkcje życiowe. Poprawa czucia głębokiego wymaga odpowiednich ćwiczeń stymulujących proprioreceptory.

W piśmiennictwie wielu autorów porusza problem poprawy czucia głębokiego w ramach opracowanego ogólnego procesu usprawniania. Są to jednak ćwiczenia pojedyncze i nie zebrano ich w formie zestawu. W przedstawionym przewodniku ćwiczeń podano przykłady ćwiczeń propriocepcji z wykorzystaniem pomocy, takich jak dysk równoważny, piłka „szwedzka” czy trampolina. Omówiono również ćwiczenia korygujące postawę ciała, a także ćwiczenia stosowane dla odzyskania funkcji ręki. Zestaw ten może być modyfikowany ze względu na rodzaj schorzenia i stan pacjenta. Zaletą prezentowanego zestawu ćwiczeń jest jego dostępność, ponieważ każde ćwiczenie może być wykonywane samodzielnie przez pacjenta po odpowiednim instruktażu. Większość urazów stawów prowadzi do zaburzeń czucia głębokiego. Brak powrotu propriocepcji może spowodować ponowny uraz (złamanie, skręcenie, zwichnięcie, upadek) i przeciążenia struktur stawowych. Kształtowanie propriocepcji wymaga systematycznego wykonywania ćwiczeń i jest procesem długotrwałym. Zwykłe aktywności życia codziennego (np. chodzenie) nie są w stanie odtworzyć całkowicie czucia głębokiego.

Do prostych metod przywracania czucia głębokiego można zaliczyć chodzenie po macie gimnastycznej, piasku, nierównym podłożu, a w ostatnim etapie ćwiczeń po trawie i po runie leśnym.

Zestaw ćwiczeń opisany w przewodniku został opracowany na podstawie wieloletniej praktyki klinicznej Autorów oraz pracy w poradniach rehabilitacji. Poradnik do ćwiczeń propriocepcji może być pomocny dla fizjoterapeutów, lekarzy, specjalistów rehabilitacji medycznej, ortopedów, neurologów oraz specjalistów medycyny sportowej, a także dla studentów fizjoterapii i medycyny.

Autorzy

1
Zagadnienia wstępne

Propriocepcja jest zmysłem orientacji, który pozwala na odczucie schematu ciała i ułożenia jego poszczególnych części względem siebie. Czucie głębokie jest odbierane przez receptory, które znajdują się w mięśniach i ścięgnach. Powinno być ono przywracane w schorzeniach narządów ruchu i w schorzeniach neurologicznych. Trening propriocepcji może być również stosowany w ramach profilaktyki przed podjęciem aktywności sportowych.

W języku łacińskim proprius oznacza właściwy, czyli jeden z własnych indywidualnych odbiorów postrzegania. Oznacza również względną pozycję sąsiadujących części ciała, a także zmiany w zakresie wykonywanego ruchu. Należy zwrócić uwagę na to, że występuje różnica pomiędzy eksterocepcją, która oznacza odbiór bodźców z otaczającego świata, i interocepcją, oznaczającą odbiór bólu i ruchów w narządach wewnętrznych.

Historia badań nad propriocepcją

Pozycja odczuć podczas ruchu była po raz pierwszy opisana w 1557 roku przez Juliusza Caesara „Scaligera” jako odczucie lokomocji. Znacznie później, bo w roku 1826, Charles Bell podał definicję „odczucia mięśni” i to spostrzeżenie przyczyniło się do nazwania go pierwszym autorem tej definicji. Bell opisał mechanizm fizjologicznego feedbacku, a jego teoria zakładała, że rozkazy przekazywane są z mózgu do mięśnia, natomiast reakcje z mięśni są przekazywane w odwrotnym kierunku. W 1880 roku Henry Charlton Bastion zaproponował określenie „kinestezja” zamiast wcześniej używanego pojęcia „odczucie mięśni”. Swoją teorię oparł na stwierdzeniu, że jedna z aferentnych informacji zwrotnie jest przekazywana do mózgu i pochodzi z innych struktur, w skład których wchodzą ścięgna, stawy i mięśnie.

W 1889 roku Alfred Goldscheider zasugerował podział kinestezji na trzy rodzaje ze względu na receptory zlokalizowane w mięśniach, ścięgnach i torebkach stawowych.

W 1906 roku Charles Scott Sherrington opublikował pracę, w której wprowadził określenia propriocepcji, interocepcji i eksterocepcji. Eksteroreceptory są organami odpowiedzialnymi za odbieranie informacji, które pochodzą z zewnątrz ciała (oczy, uszy i skóra). Interoreceptory dostarczają informacji o narządach wewnętrznych, podczas gdy propriocepcja jest odniesiona do ruchu pochodzącego z mięśni, ścięgien i stawów. Ten system klasyfikacji ma podłoże fizjologiczne i anatomiczne; uwzględnia występowanie wyspecjalizowanych zakończeń nerwowych, które przenoszą informacje z torebek stawowych, dostarczając danych o napięciu mięśni (wrzeciona mięśniowe i ciałka Pucciniego).

Propriocepcja i kinestezja

Chociaż słowo „kinestezja” jest czasem używane równoznacznie z propriocepcją, to określenie kinestezja stosowane jest w odniesieniu do ruchu ciała z wyłączeniem równowagi. Uszkodzenie zmysłu propriocepcji umożliwia chodzenie, jednak jego warunkiem jest zachowanie wzroku i równowagi. Przy zaburzeniach czucia głębokiego osoba przy zamkniętych oczach nie może utrzymać równowagi ciała i chodzić. Propriocepcja, zmysł równowagi i wzrok wzajemnie się uzupełniają, jednak największy procentowy udział przypada na zmysł czucia głębokiego (ryc. 1.1).

Rycina 1.1. Procentowy rozkład propriocepcji, równowagi ciała i wzroku u osoby zdrowej (wykonała Natalia Winiarz: modyfikacja własna wg Katovsky i Larson).

Dane eksperymentalne sugerują, że nie ma istotnej różnicy między tymi dwoma określeniami. Określenia te mogą być również dobrze zastosowane jako środek poznawczy, ale w aspekcie fizjologicznym są oddzielone. Wiele prac zawiera pogląd, że określenie propriocepcji stanowi podstawę mechanizmu feedback. Oznacza to, że ciało porusza się (lub jest poruszane), a informacje o jego położeniu kierowane są do mózgu, który dostosowuje ustawienie poszczególnych części ciała (segmentów).

Wiele obecnych prac na temat mechanizmu skręcenia (sprain of the joint) stawu sugeruje, że rola odruchowa może być bardzo ograniczona poprzez długie latencje (zwłaszcza na poziomie rdzenia kręgowego), gdy skręcenie występuje w czasie około 180 milisekund lub mniej. Kinestezja jest kluczowym komponentem w pamięci mięśnia i określa koordynację, np. ręka–oko. Odpowiednio dobrany i przeprowadzony trening może poprawić ten mechanizm.

Przykładem może być zdolność do wykonania ruchu kijem golfowym i trafienie w piłkę lub chwycenie dowolnej piłki. Taki wzorzec wymaga dokładnego i wyregulowanego odczucia pozycji stawu w przestrzeni. Pozycja stawu może być ćwiczona przez osobę trenującą, tak aby osiągnąć ruch automatyczny, niewymagający koncentracji ze strony osoby wykonującej ruch. Jednakże żeby ruch osiągnął pełen automatyzm, musi być wielokrotnie powtarzany, czyli ćwiczący musi zostać poddany treningowi, najlepiej na początku odtwarzając takie same warunki podczas każdej próby. W miarę automatyzacji ruchu ćwiczący może modyfikować ustawienia i obciążenia.

Odczucia propriocepcji

Źródłem impulsów proprioceptywnych jest aktywność proprioreceptorów na obwodzie. Odczucie propriocepcji składa się z informacji pochodzących od neuronów czuciowych zlokalizowanych w uchu wewnętrznym (ruchu i orientacji) i w receptorach rozciągnięcia, umiejscowionych w mięśniach i więzadłach stabilizujących stawy, a także w torebkach stawowych. Są tam specyficzne receptory nerwowe określone jako proprioreceptory, a właściwie są to specyficzne receptory wrażliwe na zmiany ciśnienia, światła, temperatury, dźwięku i innych czuciowych doświadczeń. Proprioreceptory są czasem nazywane receptorami dokładnie stymulującymi.

Świadoma i nieświadoma propriocepcja

U człowieka występuje różnica między świadomą i nieświadomą propriocepcją:

- Świadoma propriocepcja jest skomunikowana przez kolumny tylno-przyśrodkowe rdzenia – drogi do móżdżku.

- Nieświadoma propriocepcja jest przenoszona pierwotnie drogą grzbietowo-rdzeniowo-móżdżkową i drogą brzuszną rdzeniowo-móżdżkową do móżdżku.

- Nieświadoma reakcja obserwowana jest w odruchu propriocepcji człowieka lub odruchu prostowania w przypadku, gdy ciało obraca się w innym kierunku, a osoba chce ustawić głowę do tyłu do poziomu oczu w pozycji horyzontalnej. Kontrola pochodzi z móżdżku i części mózgu odpowiedzialnej za równowagę.

Polowy test trzeźwości

Zmysł propriocepcji jest wykorzystywany do testowania ludzi przez oficerów amerykańskiej policji. Policjanci wykorzystują polowy test trzeźwości. Badany jest proszony o dotknięcie palcem wskazującym czubka nosa z zamkniętymi oczami. Osoby z prawidłową propriocepcją mogą zrobić błąd w przedziale do 20 mm, podczas gdy osoby z uszkodzoną propriocepcją nie mogą wykonać tego zadania. Może to świadczyć o zaburzeniach czucia głębokiego lub w przypadku testu polowego być objawem umiarkowanego albo ciężkiego zatrucia alkoholem. Upojenie alkoholowe odpowiada za trudność w zlokalizowaniu kończyn górnych w przestrzeni w stosunku linii środkowej ciała, w tym przypadku do nosa.

Rycina 1.2. Polowy test trzeźwości.

Diagnoza

Istnieją liczne, względnie specyficzne testy określające zdolność osoby do propriocepcji. Są one używane w diagnostyce neurologicznej, ortopedycznej, jak również do określenia poziomu sprawności ruchowej zawodnika uprawiającego dyscyplinę sportową. Testy diagnostyczne zostały szczegółowo omówione w podrodziale 1.1.

Nauka nowych zadań ruchowych

Propriocepcja pozwala na naukę chodzenia w całkowitej ciemności bez utraty równowagi. Podczas nauki nowych zadań ruchowych, np. sportowych czy związanych ze sztuką, konieczne jest przywrócenie lub prawidłowe stymulowanie proprioceptorów. Istnieje wiele prostych przykładów, które potwierdzają, jak ważny i powszechnie wykorzystywany w aktywnościach życia codziennego jest zmysł czucia głębokiego. Oto kilka przykładów:

- Artysta nie byłby zdolny malować pędzlem na kanwie bez spoglądania na rękę, która porusza pędzlem.

- Nie byłoby możliwe prowadzenie samochodu, ponieważ kierowca nie byłby zdolny do kierowania lub utrzymania pedałów nożnych podczas oglądania drogi.

- Ludzie nie byliby zdolni do chodzenia bez czuwania i pilnowania, gdzie ustawiają stopy.

Trening propriocepcji

Odczucie propriocepcji było opisywane przez badania w różnych dyscyplinach. Można przytoczyć następujące przykłady:

- metoda Feldenkraisa,

- technika Alexandra,

- żonglerka,

- wydolność ruchu – marsz po linie,

- lokalizacja przestrzeni – wing-chin i tai-chi.

Metoda Feldenkraisa

W metodzie Feldenkraisa ruch, który podlega świadomej kontroli, jest wykorzystywany jako środek do rozwoju innych zadań ruchowych. Jest to metoda reedukacji ruchowej, samopoznania i rozwoju swojego potencjału poprzez ruch. Jest to metoda edukacyjna, dlatego wykorzystuje się ją w pracy z osobami, które w wyniku wypadku, choroby czy bezruchu straciły możliwość poruszania się. Metoda Feldenkraisa zawiera dwie metody pracy – indywidualną i grupową. Zajęcia indywidualne określa się jako functional integration, czyli integrację funkcjonalną, natomiast zajęcia grupowe jako awareness through movement, czyli świadomość poprzez ruch.

W pracy grupowej uczestnicy wykonują sekwencje ruchowe zwane lekcjami. Lekcja trwa 45–60 minut. Ruchy wykonywane są najczęściej w pozycji leżącej lub siedzącej, a główny nacisk kładzie się na to, aby wykonywane były w wygodnym dla każdego zakresie. W dużym stopniu metoda ta opiera się na doświadczaniu ruchu w sobie i siebie w ruchu. Praca indywidualna wykorzystuje te same metody co praca w grupach. Podczas zajęć indywidualnych nauczyciel delikatnie i w bezbolesnym zakresie porusza ciałem ucznia. Uczeń leży lub siedzi na specjalnym stole, a sesja trwa na ogół 45–50 minut. Celem zajęć jest zmiana nawyków ruchowych u osoby ćwiczącej.

Metoda Alexandra

Twórcą metody był Frederick Matthias Alexander – australijski aktor, miłośnik Szekspira. W pewnym okresie swojego życia z nieznanych przyczyn zaczął tracić głos. Wszelkie znane metody leczenia okazały się nieskuteczne. Aktor, wykonując ćwiczenia przed lustrem zauważył, że w reakcji na stres związany z występem nieświadomie napinał mięśnie szyi i karku do tego stopnia, że utrudniało to lub nawet uniemożliwiało emisję głosu. Spostrzeżenie to skłoniło go do opracowania ogólnych odruchowych wzorców napięcia mięśni ciała uruchamianych w sytuacji stresu. Technika Alexandra jest metodą reedukacji psychofizycznej i uczy świadomego przywracania naturalności i swobody psychofizycznej organizmu. Podczas lekcji należy bacznie obserwować swoją postawę ciała w trakcie wykonywania różnych czynności i obserwować zmiany napięcia mięśni, nadmierny wysiłek oraz nierównomierne rozłożenie ciężaru ciała. Uświadomienie ćwiczącemu niewłaściwych wzorców i zaburzeń napięcia mięśni ma na celu ich systematyczne eliminowanie. Poczucie fizycznej równowagi generuje stan psychicznego wyciszenia i dystans do spraw, które uprzednio wywoływały u pacjenta silne reakcje emocjonalne.

Żonglerka

Słowo żonglerka pochodzi od francuskiego słowa jongleur i starofrancuskiego jogler. Istnieje także późnołacińska forma joculare łacińskiego słowa joculari: „żartować”.

Żonglerka jest rodzajem rozrywkowej aktywności fizycznej, polegającym na poruszaniu różnymi rekwizytami. Najpowszechniejszą jej formę stanowi wielokrotne podrzucanie przedmiotów w powietrze i ponowne ich chwytanie. Żonglerka może być wykorzystywana jako forma rehabilitacji, gdyż angażuje dużą liczbę proprioreceptorów w różnych częściach ciała.

Rycina 1.3. Żonglerka (wykonała Natalia Winiarz).

Marsz po linie

Marsz po linie – slack lining (ang. slackline – luźna, nienapięta lina) jest inną metodą zwiększenia propriocepcji, która polega na chodzeniu lub wykonywaniu ćwiczeń równoważnych na rozpiętej nylonowej taśmie (taśma jest płaska). Odległość od podłoża dla celów rehabilitacji powinna być stosunkowo mała, tak aby w przypadku utraty równowagi ćwiczący mógł swobodnie i bezpiecznie zeskoczyć na podłoże. Początkowo pacjentowi można zalecić wykonywanie ćwiczeń, poruszając się na linii, która jest namalowana na podłożu.

Rycina 1.4. Marsz po linie.

Wing-chin i tai-chi

Treningi z wykorzystywaniem technik wschodnich opierają się na wykonywaniu powolnych ruchów z przenoszeniem ciężaru ciała w różnych pozycjach kończyn dolnych. Dodatkowym bodźcem, który zwiększa propriocepcję, jest ruch kończyn górnych w różnych płaszczyznach. Wielu badaczy wykazało, że wydolność tego rodzaju treningu zwiększa się przy zamkniętych oczach, ponieważ oczy umożliwiają nieoceniony feedback potrzebny do ustalenia momentu informacji na temat równowagi. Treningi te w krajach azjatyckich mają wielowiekową tradycję i wniknęły w kulturę społeczną, co może potwierdzać, iż badania nad propriocepcją mają długą historię pomimo stosunkowo krótkiego czasu badań naukowych. W krajach europejskich do treningu propriocepcji używa się specyficznych przyrządów, takich jak piłki do ćwiczeń, które pozwalają na utrzymanie równowagi mięśni brzucha oraz grzbietu. Stanie na chwiejącej się podstawie lub równoważni jest często wykorzystywane do odtwarzania albo zwiększenia zdolności propriocepcji, szczególnie jako terapia po urazach stawu skokowego i kolanowego. Mieszanie się kultur spowodowało, że metody pochodzące z krajów azjatyckich stają się coraz bardziej popularne i cenione jako stymulujące przywracanie prawdziwego schematu ciała.

Utrata propriocepcji

Zaobserwowano, że czasowa utrata propriocepcji może wystąpić okresowo podczas wzrostu, zwłaszcza w okresie dojrzewania. Wzrost może mieć także wpływ na zwiększenie lub zmniejszenie rozmiarów ciała z powodu fluktuacji tłuszczu (liposukcja lub szybkie zmniejszenie zawartości tłuszczu i/lub szybki spadek zawartości mięśni – body building, steroidy anaboliczne, procesy kataboliczne). Może także pojawić się tam, gdzie osiąga się nowe poziomy gibkości, giętkości i rozciągliwości (zwichnięć, skrzywień). Badania doświadczalne wykazują, że nagłe odczucie, że stopy lub kończyny dolne są wyeliminowane z wizerunku własnego ciała pozwalają na spojrzenie w dół, żeby sprawdzić, czy jedna z kończyn wciąż jest ustawiona na podłożu. Podczas chodzenia, gdy uwaga zogniskowana jest wokół innej czynność niż chód, może grozić to upadkiem. Propriocepcja może być uszkodzona samoistnie, szczególnie gdy występuje zmęczenie lub obwodowa część ciała jest obrzęknięta. W takim przypadku ciało może wydawać się „za duże” lub „za małe”, a jego części mogą się wydawać zniekształcone. Podobne efekty mogą czasem występować podczas epilepsji czy aury migrenowej. Te efekty są wyzwalane przy nieprawidłowej stymulacji kory potylicznej mózgu, wyzwalającej zintegrowaną impulsację do różnych części ciała. Iluzje proprioceptywne mogą być także indukowane. Przykładem takiej iluzji jest efekt Pionkio (iluzja Pionokio), który możemy w prosty sposób wywołać, aby ukazać złożoność zmysłu kinestetycznego.

Wykonanie doświadczenia:

Do doświadczenia potrzebne są dwa krzesła ustawione jedno za drugim. Osoba badana siada z tyłu, na oczach ma przepaskę. Druga osoba siada na krześle z przodu. Badany kładzie na swoim nosie palec wskazujący jednej dłoni, natomiast palec wskazujący drugiej ręki na nosie osoby uczestniczącej w próbie. Równocześnie wykonuje ruch głaskania nosa.

Rycina 1.5. Przeprowadzenie iluzji Pinokio (wykonała Natalia Winiarz).

Wynik:

Po około 60 s pojawia się odczucie „długiego nosa”.

Interpretacja zjawiska:

Iluzję Pinokio odkrył James R. Lackner w 1988 roku, co po raz kolejny sugeruje, że badania nad propriocepcją znajdują się cały czas na etapie badań doświadczalnych. Zewnętrzne drgania wzbudzają zakończenia nerwowe w ścięgnach i informacja o stymulacji dociera do mózgowych ośrodków dotyku oraz ruchu. Efektem tego mogą być różne iluzyjne doznania ruchomych części ciała, które pozostają w stanie spoczynku. Takie doznania są czasem bardzo nietypowe. Stymulacja ścięgna bicepsu przy jednoczesnym trzymaniu palcami nosa może powodować poczucie oddalania się ręki od twarzy i nienaturalne wydłużanie się nosa, co nazwano efektem Pinokia. Z kolei stymulacja ścięgna tricepsu ramiennego powoduje efekt odwrotny. Podstawowy problem związany z obrazem ciała dotyczy tego, w jaki sposób mózgowie radzi sobie z oceną kształtu i rozmiaru ciała, skoro nie ma specjalnych do tego receptorów (mamy za to specjalne receptory dotykowe, bólowe i kinestetyczne).

Henrik Ehrsson z Institute of Neurology w Londynie wraz z innymi badaczami wykorzystali zjawisko iluzji Pinokia do ustalenia neuronalnych mechanizmów rozpoznawania zmiany kształtów ciała. Osoby badane trzymały dłonie na talii i biodrach. Wibracja mięśni nadgarstków powodowała u większości z nich wrażenie jednoczesnego zginania się dłoni do wewnątrz (w stronę ciała) i zwężania się bioder oraz talii. Pomiar przy użyciu funkcjonalnego rezonansu magnetycznego wykazał, iż podczas takiego iluzyjnego doznania współwystępuje szczególna aktywność w obszarach lewej przedniej części bruzdy śródciemieniowej. Przy okazji aktywność tych obszarów była silniejsza wraz z coraz większym subiektywnym stopniem zwężania talii – czyli wraz z natężeniem doznania iluzji.

W badaniu zespołu Ehrssona warunki eksperymentalne zostały tak zaaranżowane, że mózgi osób badanych otrzymywały niezgodne informacje sensoryczne z drgających nadgarstków (informacja, że ręce są w stanie ruchu) i doznań dotykowych dłonie–talia (informacja, że ręce są w stanie spoczynku). Według autorów przedstawianych badań obszary śródciemieniowe, czyli obszary somatosensoryczne wyższego rzędu, prawdopodobnie uczestniczą w integrowaniu informacji dotykowej i proprioceptywnej z różnych części ciała po uprzedniej analizie w obszarach pierwszorzędowych. Taka integracja ma charakter aktywnej interpretacji i stąd zmiany w obrazie ciała.

Proste zadanie ruchowe, którego nie można wykonać

Kolejne zadanie, które ukazuje złożoność zmysłu czucia głębokiego i przechodzenie w automatyzm każdego ruchu, polega na kreśleniu okręgów kończyną dolną i wyznaczaniu cyfry 6 dla kończyny górnej.

Wykonanie doświadczenia:

Siedząc na krześle, należy podnieść prawą kończynę górną kilka centymetrów nad podłoże i w powietrzu zataczać nią okręgi zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Następnie prawą kończyną górną, również w powietrzu, należy spróbować narysować cyfrę 6 (zaczynając od „ogonka”).

Wynik:

Zadanie jest niemożliwe do wykonania – każdorazowa próba kreślenia cyfry 6 powoduje zmianę ruchu kończyną dolną lub przy zachowaniu ruchu kończyną dolną zamiast cyfry 6 pojawia się okrąg.

Interpretacja zjawiska:

Lewa półkula mózgu, która kontroluje prawą stronę ciała, jest odpowiedzialna za poczucie rytmu i czasu. Dwa przeciwstawne ruchy w tym samym czasie to zbyt duże obciążenie dla „procesora”, którym jest mózgowie, łączy więc on ten ruch w jeden.

Rycina 1.6. Test wyznaczania okręgu i cyfry 6.

Zaburzenia schematu ciała po amputacjach

Odczucia proprioceptywne są często nieprzyswojone, ponieważ człowiek adaptuje się do ciągłych stymulacji, które nazywane są habitualnymi lub adaptacyjnymi. Efekt jest taki, że odczucia proprioceptywne w ciągu życia mogą ulegać zmianom. Osoby po amputacji kończyn mają odczucie, że kończyna jest nadal obecna; zjawisko to określane jest mianem kończyny fantomowej. Sensacje fantomowe mogą występować jako bierne sensacje proprioceptywne. Obecność amputowanej kończyny lub inne odczucia występują jako aktywne i przetrwałe doznania ruchu, ciśnienia, bólu, swędzenia lub temperatury. Istnieją różne teorie dotyczące kończyny fantomowej. Doświadczenia Jack Tsaro ze szpitala Waltera Reeda prezentują teorię opartą na koncepcji pamięci proprioceptywnej. Ta teoria sugeruje, iż mózg zachowuje pamięć specyficznych pozycji kończyn jako wzorzec prawidłowego schematu ciała. Po amputacji kończyny występuje konflikt pamięci między systemem wzrokowym, który przekazuje obraz do mózgu o braku lub przemieszczeniu fragmentu kończyny, a systemem pamięci, który lokalizuje kończynę jako funkcjonującą część schematu ciała. Sensacje i ból fantomowy mogą także występować po uszkodzeniach części ciała innych niż kończyny, np. po amputacjach piersi, ekstrakcjach zębów lub amputacji oka.

Czuciowe uszkodzenia propriocepcji

Czuciowe uszkodzenie propriocepcji może być również spowodowane przedawkowaniem witaminy B6. Uszkodzenie może być także wywołane czynnikami cytotoksycznymi, np. po chemioterapii. Propriocepcja jest zwykle uszkodzona u pacjentów, którzy cierpią z powodu nadmiernej ruchomości stawów (Ehlers-Danlos syndrom). Jest to genetycznie uwarunkowany zespół, który uwidacznia się osłabieniem tkanki łącznej. Jednym z częstszych zwykle diagnozowanych uszkodzeń propriocpecji u osób chodzących, szczególnie powyżej 60. roku życia, jest niedobór witaminy B12. Jeżeli schorzenie nie jest leczone, daje permanentne uszkodzenie nerwów obwodowych.

Zaburzenia równowagi ciała

Jeżeli jest uszkodzony zmysł równowagi, osoba ma trudności z utrzymaniem poprawnej orientacji w przestrzeni. Przykładem zaburzeń równowagi może być niezdolność do chodzenia bez podpierania się lub niemożność samodzielnego stania. Może to powodować upadki lub zwiększać skłonność do nich. Objawy mogące towarzyszyć zaburzeniom równowagi to:

- zaburzenia w postaci zawrotów głowy,

- lekkie bóle głowy lub poczucie zamroczenia,

- problemy w czytaniu lub problemy z widzeniem,

- dezorientacja.

Niektórzy pacjenci mogą także odczuwać nudności, wymioty, biegunki, zmiany w częstości skurczów serca i ciśnienia krwi, niepokój i panikę. Niektóre reakcje są związane z objawami zmęczenia, depresji oraz obniżonej koncentracji; objawy mogą ukazywać się i znikać na krótsze okresy lub mogą cofać się na dłuższy czas.

Dysfunkcja poznawcza (dezorientacja)

Dezorientacja może występować przy schorzeniach błędnikowych (uszkodzenie VIII nerwu czaszkowego). Deficyty poznawcze są natury przestrzennej, ale także zawierają funkcje niezwiązane z przestrzenią – osoba ma utratę pamięci poznawczej. Dysfunkcja przedsionkowa opisywana jest jako uszkodzenie procesu uwagi i zwiększenie uszkodzeń uwagi i może ulegać pogorszeniu przy zaburzeniach postawy skojarzonymi ze schorzeniami przedsionkowymi. Według ostatnich doniesień z literatury, wykazano na podstawie rezonansu magnetycznego, że obustronne uszkodzenia przedsionków pochodzą z atrofii hipokampa, co wiąże się ze stopniem uszkodzeń zadań pamięci przestrzennej.

Przyczyny zaburzeń równowagi ciała

Problemy z równowagą mogą pojawiać się, gdy występują uszkodzenie układu przedsionkowego, wzrokowego lub zaburzenia czucia głębokiego. Nieprawidłowości w funkcji równowagi mogą wskazywać na szeroki zakres patologii, do których należą m.in.: schorzenia ucha wewnętrznego, niskie ciśnienie tętnicze krwi, guzy mózgu, uszkodzenia mózgu łącznie z udarem. Również wiele różnych terminów jest często używanych do określenia zawrotów głowy, włączając w to lekkie zawroty głowy, mdłości, zamroczenia, nieporadność, dezorientację, bezradność, opieszałość. Zawroty głowy, zaburzenia równowagi i objawy przedomdleniowe są terminami używanymi częściej przez lekarzy i mają więcej precyzyjnych definicji.

Do najczęściej wymienianych przyczyn zawrotów głowy zależnych od ucha wewnętrznego należą:

- łagodne pozycyjne zawroty głowy (BPPV);

- zapalenie błędnika:

– zapalenie nerwu przedsionkowego (gałązka VIII nerwu czaszkowego),

– zapalenie nerwu ślimakowego (gałązka VIII nerwu czaszkowego);

- uraz czaszki;

- choroba Ménière'a;

- przetoka limfatyczna;

- zespół górnego kanału półkolistego;

- obustronna westybulopatia (obustronne uszkodzenie błędników).

Uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego:

- zmiany zwyrodnieniowe związane z wiekiem,

- zaburzenia równowagi,

- infekcje,

- zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,

- ropnie nadoponowe,

- kiła,

- niedokrwienie mózgu i móżdżku oraz zaburzenia perfuzji, udar, zespół Wallenberga (móżdżkowy boczny),

- autoimmunologiczne – syndrom Cogana,

- strukturalne – malformacje Arnolda-Chiariego, wodogłowie,

- systemowe – stwardnienie rozsiane (SM), choroba Parkinsona (PD),

- niedobory witaminowe: B_12,

- nowotwory łagodne lub złośliwe.