© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Ewentualne środki finansowe uzyskane w ramach współpracy wydawnictwa z reklamodawcami są przeznaczane na wsparcie edycji książki. Reklamodawcy nie mają wpływu na zawartość merytoryczną podręcznika.

Recenzenci: dr n. med. Marek Tombarkiewicz, prof. dr hab. n. med. Piotr Sieroszewski

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor: Dorota Kassjanowicz

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Ilustracja na okładce: croisy/123RF; New Line/Shutterstock

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023r. (Wydanie I - 1 dodruk)

Warszawa 2023

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23201-6

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.088

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Autorzy

Dr hab. n. med. Marzena Olesińska, prof. nadzw. NIGRiR
Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Dr hab. n. med. Justyna Teliga-Czajkowska
Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Szpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie

* * *

Lek. Katarzyna Bazała-Bęćkowska
Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Lek. Emil Bik
Klinika Hepatologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n.med. Danuta Bobrowska-Snarska
Klinika Reumatologii, Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Immunologii Klinicznej
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Mgr Amelia Agata Ciupa
Zakład Epidemiologii i Prewencji Pierwotnej Nowotworów
Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie
Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Zakład Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego, Szkoła Doktorska
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Zenobia Czuszyńska
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Chorób Tkanki Łącznej i Geriatrii
Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Joanna Czuwara
Katedra i Klinika Dermatologiczna
Wydział Lekarski
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Anna Dizner-Gołąb
I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Ewa Drozdowicz-Jastrzębska
Katedra i Klinika Psychiatryczna
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Martyna Dziewit
Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Prof. dr hab.med. i n. o zdr. Anna Fijałkowska
Zakład Kardiologii
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dr n. med. Justyna Frasuńska
Klinika Rehabilitacji
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Piotr Gietka
Klinika i Poliklinika Reumatologii Wieku Rozwojowego
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Lek. Małgorzata Gryka-Marton
Zespół Poradni
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Dr n. med. Ewa Haładyj
Eli Lilly Polska

Dr hab. n. med. Joanna Jabłońska
Klinika Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Hepatologii
Wydział Lekarski
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Katarzyna Jankowska
Klinika Endokrynologii
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Lek. Ewa Janowska
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Szpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie

Dr n. med. Bożena Jaszczyk
Zespół Poradni
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Dr n. med. Dorota Kopacz
Klinika Okulistyki
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Izabella Kopeć
Poradnia Chorób Krwi z Poradnią Hematologiczną dla kobiet w ciąży
Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie

Dr n. med. Mariola Kosowicz
Poradnia Zdrowia Psychicznego
Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie
Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Otylia Kowal-Bielecka
Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Lek. Katarzyna Kowalska
Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Dr n. med. Jarosław Kozakowski
Klinika Endokrynologii
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Lek. Marek Kucharski
Klinika Endokrynologii Ginekologicznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n.med. Marta Kulpa
Zakład Psychologii i Komunikacji Medycznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Brygida Kwiatkowska
Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Prof. dr hab.med. Piotr Leszczyński
Katedra i Klinika Reumatologii, Rehabilitacji i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Monika Lichodziejewska-Niemierko
Klinika Nefrologii Transplantologii i Chorób Wewnętrznych
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku
Zakład Medycyny Paliatywnej
Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Piotr Maciejewicz
Klinika Okulistyki
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n.med. Dariusz Madajczak
Klinika Neonatologii i Chorób Rzadkich
Dziecięcy Szpital Kliniczny im. J. Polikarpa Brudzińskiego w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Maria Majdan
Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr hab. n. med. Joanna Makowska, prof. UM
Klinika Reumatologii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Anna Masiak
Katedra i Klinika Reumatologii, Immunologii Klinicznej, Geriatrii i Chorób Wewnętrznych
Gdański Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Lucyna Mastalerz
II Katedra Chorób Wewnętrznych im. Prof. A. Szczeklika
Uniwersytet Jagielloński-Collegium Medicum

Dr n. med. Maria Maślińska
Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Dr n. med. Agata Matusiewicz
Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Piotr Milkiewicz
Klinika Hepatologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Jolanta Nałęcz-Janik
Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Dr n. med. Anna Nowakowska-Płaza
Kliniki i Polikliniki Reumatologii
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Violetta Opoka-Winiarska
Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Lek. Sylwia Ornowska
Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Dr n. med. Lidia Ostanek
Klinika Reumatologii, Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Immunologii Klinicznej
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. med. Katarzyna Pawlak-Buś
Katedra i Klinika Reumatologii, Rehabilitacji i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Joanna Pazik
Klinika Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych
Wydział Lekarski
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Katarzyna Pisarz Katedra i Klinika Dermatologiczna
Wydział Lekarski
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Mateusz Płaza
Zakład Radiologii
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Dr hab. n. med. Hanna Przepiera-Będzak
Klinika Reumatologii, Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Immunologii Klinicznej
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr hab. n. med. Maria Radziwoń-Zaleska
Katedra i Klinika Psychiatryczna
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr psych. Agnieszka Rekosz
Klinika Rehabilitacji
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Dr n.med. Agnieszka Rogowska
Klinika Gastroenterologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie
Państwowy Instytut Badawczy

Dr n. med. Katarzyna Romanowska-Próchnicka
Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Roman Smolarczyk
Klinika Endokrynologii Ginekologicznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Magdalena M. Suchacz Klinika Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Hepatologii
Wydział Lekarski
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Katarzyna Suchta
Klinika Endokrynologii Ginekologicznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Bożena Targońska-Stępniak
Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr hab. n. med. Beata Tarnacka, prof. NIGRiR
Klinika Rehabilitacji
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Alicja Wiercińska-Drapało
Klinika Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Hepatologii
Wydział Lekarski
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Jarosław Woroń
Zakład Farmakologii Klinicznej
Katedra Farmakologii
Uniwersytet Jagielloński-Collegium Medicum

Dr n. med. Karolina M. Wronka
Klinika Hepatologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Mariusz Wudarski
Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Dr hab. n. med. Ewa Wunsch
Zakład Medycyny Translacyjnej
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Jacek Zaborski
Oddział Neurologii i Rehabilitacji Neurologicznej i Pododdziału Udarowego
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

Dr hab. n. med. Edyta Zagórowicz
Klinika Gastroenterologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie
Państwowy Instytut Badawczy

Dr n. med. Andrzej Załęski
Klinika Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Hepatologii
Wydział Lekarski
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Przedmowa

Szanowni Czytelnicy, Koleżanki i Koledzy!

Z radością dzielimy się z Państwem efektem blisko dwuletniej pracy specjalistów wielu dziedzin medycyny, ekspertów w zakresie opieki okołociążowej u pacjentek z chorobami przewlekłymi.

Idea stworzenia monografii powstała w wyniku naszych kontaktów w prowadzeniu „trudnych chorych”, wzajemnej pomocy w diagnostyce i leczeniu pacjentek z chorobami z autoimmunizacji i przewlekłym zapaleniem stawów. Uzmysłowiło nam to, że położnicy zajmując się pacjentkami z chorobami przewlekłymi, muszą korzystać z doświadczenia eksperckich ośrodków specjalistycznych. Dobrze by było, by taka współpraca miała swoją historię wspólnych spotkań, kursów, konferencji.

Z kolei istnieje cały obszar wiedzy z dziedziny ginekologii i położnictwa nieznany dla internistów, a potrzebny dla właściwej oceny bezpieczeństwa ciąży i skutków jej powikłań.

Inną kwestią jest coraz częściej stwierdzana wielochorobowość. Wiąże się z tym trudność w kompleksowej ocenie stanu pacjentki i możliwości planowania przez nią ciąży. Przedstawiana monografia może pomóc we właściwej decyzji.

Na dwa zagadnienia pragniemy zwrócić szczególną uwagę.

Pierwszym – jest opieka prekoncepcyjna, której znaczenie jest podkreślane przez Światową Organizację Zdrowia od 2013 r. z zaleceniem stworzenia systemu jej organizacji w każdym kraju, na szczeblu lokalnym i przebudowy świadomości społecznej oraz na poziomie państwowym. Wytyczne są realizowane z sukcesem przez wiele państw europejskich i z innych kontynentów. Również w drugiej części książki starano się, by podrozdziały opisujące jednostki chorobowe zawierały Zasady opieki prekoncepcyjnej dla pacjentek w wieku reprodukcyjnym.

Drugim – skierowanym do lekarzy specjalistów zajmujących się pacjentką chorą przewlekle na co dzień i lekarzy położników – jest wyczulenie na kontynuację opieki medycznej w okresie połogu. Jest to czas wzrostu ryzyka powikłań zdrowotnych i śmiertelności, a czasami także czas niedostępności opieki medycznej dla pacjentki lub braku zainteresowania pacjentki swoim stanem zdrowia w sytuacji troski o nowonarodzonego potomka.

Kwestią, która także musiała być opisana w tej książce, jest wpływ chorób przewlekłych i ich leczenia na płodność i bezpieczeństwo prokreacji u pacjentów płci męskiej. Proszę zwrócić uwagę, jak szeroka jest wiedza na ten temat, a często pomijana w rozmowach z chorymi planującymi ojcostwo.

Na zakończenie chcemy serdecznie podziękować Recenzentom za wnikliwą ocenę tej publikacji, Panu Profesorowi Piotrowi Sieroszewskiemu, Prezesowi PTGiP[1], znamienitemu znawcy zagadnień reprodukcji oraz Panu Doktorowi Markowi Tombarkiewiczowi, Dyrektorowi NIGRiR[2], wcześniej – Ministrowi Zdrowia, człowiekowi o szerokim, holistycznych spojrzeniu na zagadnienia i organizację opieki zdrowotnej.

Dziękujemy także za wsparcie naszej pracy przez środowisko medyczne, żywo zainteresowane, kiedy książka będzie dostępna a przede wszystkim – Współautorom za podzielenie się swoim doświadczeniem i syntetyczne ujęcie tematu.

Dziękujemy Redaktorom PZWL za wielki entuzjazm od początku rozmów o książce oraz za jej wysoki poziom edytorski, a szczególnie Pani Redaktor Stelli Nowośnickiej-Pawlitko za doskonałe wyczucie przesłania książki i jej pozycji na rynku wydawniczym.

Życzymy satysfakcji z lektury Ciąża a choroby przewlekłe. Prosimy o uwagi na temat zawartości merytorycznej i propozycje potrzebnych, według Czytelnika, uzupełnień.

Marzena Olesińska i Justyna Teliga-Czajkowska

Recenzje

„Ciąża a choroby przewlekłe” to najnowsza i bardzo dobra książka naukowa pod redakcją dr hab. n. med. prof. NIGRiR Marzeny Olesińskiej, specjalisty reumatologa i dr hab. n. med. Justyny Teligi-Czajkowskiej, specjalisty położnictwa i ginekologii. Redaktor Naukowe stanowią doskonały duet, który wraz z ponad pięćdziesięcioma Autorami opisał zagadnienia wielu chorób przewlekłych w kontekście planowania i bezpieczeństwa przebiegu ciąży. Jest to pierwsza na naszym rynku wydawniczym pozycja tak szeroko i dokładnie, bo na ponad 900 stronach, omawiająca wszystkie wątki medyczne w poruszanym zakresie.

Kompleksowość postępowania medycznego u pacjentów to bardzo popularne w ostatnich latach słowo w polskiej ochronie zdrowia, lecz jednocześnie z trudem rozwijany sposób działania w poszczególnych dziedzinach medycyny, a nawet jednostkach czy zespołach chorobowych. Interdyscyplinarność to holistyczne spojrzenie na pacjenta, który rzadko kiedy ma tylko jeden problem zdrowotny. Książka, którą będziecie mieli Państwo przyjemność czytać, pokazuje takie właśnie łączne spojrzenie na problemy kobiet w ciąży, które są obciążone wieloma czynnikami chorobowymi, lecz nowoczesna wiedza medyczna pozwala takie problemy właściwie rozwiązywać.

Nowa pozycja naukowa zawiera bardzo dużo rycin, tabel, wykresów i zdjęć, co znacząco ułatwia i poprawia przyjmowanie najbardziej aktualnej wiedzy o planowaniu i bezpiecznym przebiegu ciąży u kobiet z chorobami przewlekłymi. Bardzo dobry i czytelny jest układ treści poszczególnych rozdziałów – zaczynający się od zmian fizjologicznych w okresie ciąży, przechodzący następnie do omówienia kolejnych jednostek chorobowych.

Bardzo ciekawe z widzenia praktycznego i właściwie nowo opracowane zagadnienia, które się znalazły w książce to: opieka prekoncepcyjna, otyłość i zaburzenia psychiczne. Nie zabrakło też rozdziału o stanach nagłych – stanie przedrzucawkowym, rzucawce i zespole HELLP. Nie pominięto też kwestii zaburzeń wzrastania noworodków, żywienia, jak i bardzo rzadkiego tocznia noworodków. Szeroko są opisane zagadnienia postępowania przeciwbólowego i farmakoterapii ze zastosowaniem poszczególnych grup leków, w tym leków biologicznych coraz szerzej stosowanych w wielu grupach schorzeń w reumatologii, neurologii, gastroenterologii, dermatologii, z którymi to problemami mogą spotkać się w codziennej praktyce lekarze specjaliści. Zwrócono również uwagę na leczenie mężczyzn planujących ojcostwo oraz postępowanie rehabilitacyjne w ciąży. Książkę kończy równie ciekawy jak pozostałe rozdział o diagnostyce obrazowej.

Cieszę się ogromnie z pojawienia się tej nowej pozycji i wierzę, że będzie to doskonała pomoc dla wszystkich lekarzy, którzy w swojej praktyce mogą się spotkać z kobietami w ciąży i ich złożonymi problemami zdrowotnymi.

Dr n. med. Marek Tombarkiewicz
Dyrektor Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

„Ciąża a choroby przewlekłe” to pierwsza książka w naszym kraju obejmująca zagadnienia chorób przewlekłych w ujęciu planowana rodziny, bezpieczeństwa ciąży, możliwości leczenia choroby przewlekłej w okresie ciąży, ze wskazaniem zasad dostosowania leczenia, zasad opieki medycznej nad ciężarną.

W obszernej, ponad 900-stronicowej publikacji, omówiono charakterystykę zespołów chorobowych, które występujących w przebiegu chorób przewlekłych oraz najnowszą wiedzę na temat leków stosowanych u ciężarnych.

Zawiera bogatą i wnikliwą wiedzę na temat planowania ciąży w chorobach przewlekłych i zasad bezpiecznego prowadzenia łączonej opieki specjalistycznej.

W publikacji uwzględniono postępy w leczeniu chorób przewlekłych, w tym dostęp do leków biologicznych, z których część jest dopuszczona do stosowania w ciąży.

Najważniejsze zalety książki to mi.in.: zwarta, poukładana treść, zagadnienia istotne merytorycznie, zwrócenie uwagi na objawy alarmowe” i ostre stany, kompleksowe spojrzenie na specyfikę zagadnień planowania rodziny i opieki w ciąży nad matką i dzieckiem u osób z chorobą przewlekłą, współczesna wiedza na podstawie potwierdzonych danych naukowych, ujęcie interdyscyplinarne opracowane przez ekspertów praktyków z różnych dziedzin medycyny.

Tak jak piszą Redaktor Naukowe w Przedmowie: Idea stworzenia monografii powstała w wyniku naszych kontaktów w prowadzeniu „trudnych chorych”, wzajemnej pomocy w diagnostyce i leczeniu pacjentek z chorobami z autoimmunizacji i przewlekłym zapaleniem stawów. Uzmysłowiło nam to, że położnicy zajmując się pacjentkami z chorobami przewlekłymi, muszą korzystać z doświadczenia eksperckich ośrodków specjalistycznych. Dobrze by było, by taka współpraca miała swoją historię wspólnych spotkań, kursów, konferencji. Z kolei istnieje cały obszar wiedzy z dziedziny ginekologii i położnictwa nieznany dla internistów, a potrzebny dla właściwej oceny bezpieczeństwa ciąży i skutków jej powikłań. Inną kwestią jest coraz częściej stwierdzana wielochorobowość, szczególnie u pacjentek z chorobami przewlekłymi.

Autorzy zwracają uwagę na dwie bardzo ważne kwestie: opiekę prekoncepcyjną, której znaczenie jest podkreślane przez Światową Organizację Zdrowia od 2013 r. z zaleceniem stworzenia systemu jej organizacji w każdym kraju, na szczeblu lokalnym i przebudowy świadomości społecznej oraz na poziomie państwowym oraz wyczulenie na kontynuację opieki medycznej w okresie połogu. Jest to czas wzrostu ryzyka powikłań zdrowotnych i śmiertelności i jest to również czas niedostępności opieki medycznej dla pacjentki lub braku zainteresowania pacjentki swoim stanem zdrowia w sytuacji troski o nowonarodzonego potomka.

Opisano również wpływ chorób przewlekłych i ich leczenia na płodność i bezpieczeństwo prokreacji u pacjentów płci męskiej.

Zawiera 36 rozdziałów systematycznie i kompleksowo podchodząc do wielorakiego zagadnienia, niejednolitej problematyki diagnostyki i leczenia całokształtu chorób przewlekłych.

Książka powinna zainteresować szerokie grono specjalistów różnych dziedzin medycyny: ginekologii i położnictwa, chorób wewnętrznych, zakaźnych, a także reumatologów, endokrynologów, kardiologów, neurologów czy farmakologów. To również przydatna i ciekawa lektura dla osób przygotowujących się do egzaminów specjalizacyjnych.

Chylę czoła przed ogromem pracy wykonanym przez Autorki, dzięki którym powstało nowoczesne, wyczerpujące kompendium leczenia chorób przewlekłych w okresie koncepcyjnym, ciąży i połogu. Będzie ono potrzebne lekarzom klinicystom mającym na co dzień kontakt z kobietami planującymi prokreację.

Jestem pewien, że niniejsza publikacja wejdzie na stałe do biblioteki każdego lekarza praktyka, położnika, perinatologa oraz specjalistów innych dziedzin zajmujących się problematyką chorób wikłających okres ciąży.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Sieroszewski

Prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników

Fragment

Autorzy

Przedmowa

Recenzje

CZĘŚĆ 1
Specyfika zagadnień rozrodczości w chorobach przewlekłych

1. Ciąża i choroby przewlekłe
Marzena Olesińska

2. Opieka prekoncepcyjna
Katarzyna Bazała-Bęćkowska, Agata Matusiewicz, Marzena Olesińska

3. Połóg
Katarzyna Kowalska, Marzena Olesińska

CZĘŚĆ 2
Choroby przewlekłe i ciąża

4. Zapalne choroby stawów
Marzena Olesińska

Zmiany fizjologiczne układu ruchu w okresie ciąży
Zenobia Czuszyńska, Anna Masiak

Reumatoidalne zapalenie stawów
Joanna Makowska

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów
Maria Majdan

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Bożena Targońska-Stępniak

Łuszczycowe zapalenie stawów
Brygida Kwiatkowska

5. Układowe choroby tkanki łącznej
Marzena Olesińska

Zmiany w układzie immunologicznym w przebiegu prawidłowej ciąży
Anna Masiak

Toczeń rumieniowaty układowy
Marzena Olesińska

Zespół antyfosfolipidowy
Lidia Ostanek

Mieszana choroba tkanki łącznej
Sylwia Ornowska, Marzena Olesińska

Twardzina układowa
Otylia Kowal-Bielecka

Zespół Sjögrena
Maria Maślińska

Miopatie zapalne
Danuta Bobrowska-Snarska, Hanna Przepiera-Będzak

Układowe zapalenia naczyń
Jolanta Nałęcz-Janik, Justyna Teliga-Czajkowska

Niezróżnicowana choroba tkanki łącznej
Katarzyna Romanowska-Próchnicka

Choroby śródmiąższowe płuc
Martyna Dziewit, Marzena Olesińska

Zespół Ehlersa-Danlosa
Anna Nowakowska-Płaza

6. Choroby gruczołów dokrewnych

Zmiany fizjologiczne układu dokrewnego w okresie ciąży
Zenobia Czuszyńska, Anna Masiak

Cukrzyca
Krzysztof Czajkowski

Zaburzenia funkcji gruczołu tarczowego
Katarzyna Suchta, Roman Smolarczyk

Prolaktynoma
Katarzyna Suchta, Marek Kucharski, Roman Smolarczyk

Guzy wydzielające hormon wzrostu
Marek Kucharski, Katarzyna Suchta, Roman Smolarczyk

Zespół Cushinga
Katarzyna Suchta, Marek Kucharski, Roman Smolarczyk

Guz chromochłonny
Marek Kucharski, Katarzyna Suchta, Roman Smolarczyk

Pierwotny hiperaldosteronizm
Marek Kucharski, Katarzyna Suchta, Roman Smolarczyk

Wrodzony przerost nadnerczy
Marek Kucharski, Katarzyna Suchta, Roman Smolarczyk

Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy
Katarzyna Suchta, Marek Kucharski, Roman Smolarczyk

7. Otyłość
Jarosław Kozakowski

8. Choroby układu krwiotwórczego
Izabella Kopeć

Fizjologiczna adaptacja układu krwiotwórczego do ciąży
Anna Masiak, Zenobia Czuszyńska, Izabella Kopeć

Niedokrwistość
Izabella Kopeć

Małopłytkowość
Izabella Kopeć

Osoczowe skazy krwotoczne
Izabella Kopeć

Trombofilia wrodzona – znaczenie w rozrodzie
Izabella Kopeć

Neutropenia
Izabella Kopeć

Przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne
Izabella Kopeć

9. Choroby układu krążenia
Anna Fijałkowska

Fizjologiczna adaptacja układu krążenia do ciąży
Zenobia Czuszyńska, Anna Masiak, Anna Fijałkowska

Kardiologiczna opieka prekoncepcyjna
Anna Fijałkowska

Problemy kardiologiczne w czasie ciąży
Anna Fijałkowska

10. Przewlekła choroba nerek
Joanna Pazik

Fizjologiczna adaptacja nerek do ciąży
Zenobia Czuszyńska, Monika Lichodziejewska-Niemierko

Prekoncepcja u chorej na przewlekłą chorobę nerek
Joanna Pazik

Ciąża u kobiety z przewlekłą chorobą nerek
Joanna Pazik

Leczenie immunosupresyjne glomerulopatii u ciężarnych
Joanna Pazik

Połóg i laktacja u pacjentki z przewlekłą chorobą nerek
Joanna Pazik

11. Choroby układu oddechowego
Lucyna Mastalerz

Zmiany fizjologiczne zachodzące w układzie oddechowym podczas ciąży
Zenobia Czuszyńska, Anna Masiak

Astma
Lucyna Mastalerz

Sarkoidoza
Lucyna Mastalerz

12. Choroby układu pokarmowego

Zmiany fizjologiczne układu pokarmowego w okresie ciąży
Zenobia Czuszyńska, Anna Masiak

Choroba trzewna (celiakia)
Jolanta Nałęcz-Janik, Agnieszka Rogowska

Ciąża u pacjentki z nieswoistą chorobą zapalną jelit
Edyta Zagórowicz

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
Emil Bik, Piotr Milkiewicz

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
Karolina M. Wronka, Emil Bik, Piotr Milkiewicz

Pierwotne zapalenie dróg żółciowych
Karolina M. Wronka, Piotr Milkiewicz

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby
Ewa Wunsch, Piotr Milkiewicz

Ciąża u pacjentki z marskością wątroby
Ewa Wunsch, Piotr Milkiewicz

Ciąża po transplantacji wątroby
Piotr Milkiewicz

13. Choroby zakaźne

Zmiany fizjologiczne układu odpornościowego w okresie ciąży. Ryzyko infekcji w ciąży
Anna Masiak

Przewlekłe zapalenie wątroby wywołane HBV
Andrzej Załęski, Alicja Wiercińska-Drapało

Zakażenie wirusem HCV
Joanna Jabłońska, Alicja Wiercińska-Drapało

Zakażenie wirusem HIV
Magdalena M. Suchacz, Alicja Wiercińska-Drapało

14. Choroby neurologiczne
Jacek Zaborski

Zmiany fizjologiczne w okresie ciąży, mające wpływ na układ nerwowy

Stwardnienie rozsiane

Miastenia

Bóle głowy

Padaczka

Rzucawka. Napad drgawkowy

Choroby naczyniowe mózgu

Zespół odwracalnej tylnej encefalopatii

Neuropatie poporodowe

Badania diagnostyczne kobiety w ciąży

15. Zaburzenia psychiczne
Maria Radziwoń-Zaleska, Ewa Drozdowicz-Jastrzębska

Prekoncepcja u pacjentki z zaburzeniami psychicznymi

Zaburzenia psychiczne u pacjentki w ciąży

Połóg i laktacja u pacjentki z zaburzeniami psychicznymi

16. Choroby skóry
Katarzyna Pisarz, Joanna Czuwara

Zmiany fizjologiczne skóry w okresie ciąży
Zenobia Czuszyńska, Anna Masiak, Joanna Czuwara

Łuszczyca
Katarzyna Pisarz, Joanna Czuwara

Atopowe zapalenie skóry
Katarzyna Pisarz, Joanna Czuwara

Pokrzywka
Katarzyna Pisarz, Joanna Czuwara

17. Choroby narządu wzroku
Dorota Kopacz, Piotr Maciejewicz

Zmiany fizjologiczne zachodzące w narządzie wzroku podczas ciąży
Zenobia Czuszyńska, Anna Masiak, Dorota Kopacz

Stożek rogówki
Dorota Kopacz, Piotr Maciejewicz

Jaskra
Dorota Kopacz, Piotr Maciejewicz

Zapalenia błony naczyniowej
Dorota Kopacz, Piotr Maciejewicz

Nadciśnienie tętnicze: stan przedrzucawkowy i rzucawka porodowa
Dorota Kopacz, Piotr Maciejewicz

Retinopatia cukrzycowa
Dorota Kopacz, Piotr Maciejewicz

Zmiany w narządzie wzroku a poród
Dorota Kopacz, Piotr Maciejewicz

CZĘŚĆ 3
Zespoły chorobowe wikłające przebieg ciąży w chorobach przewlekłych

18. Stan przedrzucawkowy
Ewa Janowska, Justyna Teliga-Czajkowska

Adaptacja układu sercowo-naczyniowego do okresu ciąży

Stany nadciśnieniowe związane z ciążą

Etiologia i patogeneza stanu przedrzucawkowego

Predykcja stanu przedrzucawkowego

Profilaktyka stanu przedrzucawkowego

Zmiany narządowe w przebiegu stanu przedrzucawkowego

Postępowanie w stanie przedrzucawkowym

Postępowanie po rozwiązaniu ciąży

19. Toczeń noworodków
Małgorzata Gryka-Marton, Justyna Teliga-Czajkowska, Marzena Olesińska

Patogeneza tocznia noworodków

Charakterystyka kliniczna matek dzieci z toczniem noworodków

Obraz kliniczny tocznia noworodków

Monitorowanie ciąży u kobiet z przeciwciałami anty-SSA/Ro i/lub anty-SSB/La i/lub anty-RNP

Farmakoterapia w toczniu noworodków

Rokowanie

20. Ograniczenie wzrastania płodu. Mała masa urodzeniowa. Wcześniactwo
Ewa Janowska, Dariusz Madajczak, Justyna Teliga-Czajkowska

Ograniczenie wzrastania płodu a mała masa urodzeniowa – różnicowanie

Etiologia ograniczenia wzrastania płodu

Kryteria rozpoznania ograniczenia wzrastania płodu

Predykcja i prewencja zaburzeń wzrastania płodu

Postępowanie w przypadku zaburzeń wzrastania płodu

Wcześniactwo

Odległe konsekwencje ograniczenia wzrastania płodu i wcześniactwa

21. Metody wspomaganego rozrodu. Zespół hiperstymulacji
Katarzyna Jankowska

Diagnostyka niepłodności

Metody wspomaganego rozrodu

Zespół hiperstymulacji

22. Ból w ciąży
Anna Dizner-Gołąb

Uwarunkowania bólu w ciąży

Zasady leczenia bólu przewlekłego u pacjentek planujących ciążę

Obraz kliniczny wybranych zespołów bólowych obecnych przed ciążą i w ciąży

Zespoły bólowe najczęściej spotykane w okresie ciąży fizjologicznej

Terapia bólu w ciąży

Ból w połogu

CZĘŚĆ 4
Dziecko kobiety z chorobą przewlekłą

23. Zasady żywienia dziecka w okresie noworodkowym
Piotr Gietka

Mleko kobiece

Mleko modyfikowane

Ograniczenia wskazań do karmienia piersią

Karmienie piersią i antykoncepcja

Karmienie piersią przez kobietę z chorobą przewlekłą

24. Wyniki odległych obserwacji dzieci matek z chorobą przewlekłą
Violetta Opoka-Winiarska

Czynniki wpływające na rozwój i stan zdrowia dziecka matki z chorobą przewlekłą

Aspekt epidemiologiczny planowania opieki nad dziećmi matek z chorobami przewlekłymi

Aspekty psychologiczne – wpływ przewlekłej choroby matki na społeczno-emocjonalny rozwój dziecka

CZĘŚĆ 5 Terapia chorób przewlekłych w okresie okołociążowym

25. Farmakoterapia w okresie ciąży
Jarosław Woroń

Farmakokinetyka leków w okresie ciąży

Wpływ farmakoterapii na gametogenezę, rozwój płodu oraz przebieg porodu

Aktualne zasady kwalifikacji bezpieczeństwa leków stosowanych w okresie ciąży

26. Leczenie mężczyzn z chorobą przewlekłą, którzy planują ojcostwo
Anna Nowakowska-Płaza

Zalecenia opieki prekoncepcyjnej u mężczyzn

Wpływ chorób przewlekłych na zdolności prokreacyjne mężczyzn

27. Analgetyki
Anna Dizner-Gołąb

Mechanizm działania analgetyków

Prekoncepcja i płodność a leczenie przeciwbólowe

Ciąża a leczenie przeciwbólowe

Karmienie piersią a leczenie przeciwbólowe

28. Koanalgetyki
Anna Dizner-Gołąb

Leki przeciwdepresyjne

Leki przeciwpadaczkowe

Antagoniści receptora N-metylo-D-asparaginianu

Kannabinoidy

Inne koanalgetyki

29. Glikokortykosteroidy
Mariusz Wudarski

Mechanizm działania glikokortykosteroidów

Działania niepożądane glikokortykosteroidów

Glikokortykosteroidy podczas ciąży i w okresie karmienia

30. Leki przeciwmalaryczne
Ewa Haładyj

Farmakologia leków przeciwmalarycznych

Stosowanie leków przeciwmalarycznych

Plejotropowe działanie leków przeciwmalarycznych

Problemy związane ze stosowaniem leków przeciwmalarycznych

Leki przeciwmalaryczne a ciąża

31. Leki immunosupresyjne
Bożena Jaszczyk

Znaczenie leków immunosupresyjnych w leczeniu chorób przewlekłych

Leki immunosupresyjne uważane za potencjalnie bezpieczne w ciąży

Leki teratogenne

32. Leki biologiczne i inhibitory kinaz janusowych
Katarzyna Pawlak-Buś, Piotr Leszczyński

Wpływ przewlekłej choroby i jej leczenia na płodność

Patofizjologia ciąży u chorej z przewlekłą chorobą o podłożu autoimmunizacyjnym

Strategia leczenia w aspekcie planowania ciąży

Leki biologiczne

Inhibitory kinaz janusowych

33. Pomoc psychologiczna skierowana do kobiet w ciąży z chorobą przewlekłą
Mariola Kosowicz, Amelia Agata Ciupa, Marta Kulpa

Problemy psychiczne kobiet w ciąży z chorobą przewlekłą

Wpływ na matkę i dziecko okołoporodowych problemów psychicznych

Standard organizacyjny opieki okołoporodowej

Rola skutecznej komunikacji w relacji lekarza z pacjentami

Zasady poprawnej komunikacji

Formy pomocy psychologicznej

34. Postępowanie rehabilitacyjne w okresie ciąży u kobiet z chorobą przewlekłą
Beata Tarnacka, Justyna Frasuńska, Agnieszka Rekosz

Rehabilitacja a planowanie ciąży u pacjentek z chorobą przewlekłą

Aktywność fizyczna i prowadzenie treningu u kobiet w ciąży

Postępowanie rehabilitacyjne u pacjentek z chorobą przewlekłą

Specyfika rehabilitacji ciężarnych z przewlekłą chorobą neurologiczną

Specyfika rehabilitacji w przewlekłych chorobach reumatycznych

Specyfika rehabilitacji w przewlekłych chorobach układu krążenia

Specyfika rehabilitacji w przewlekłych chorobach układu oddechowego

Specyfika rehabilitacji w zaburzeniach nastroju i zaburzeniach poznawczych

Rehabilitacja innych schorzeń w ciąży

Problemy okresu macierzyństwa i opieka nad małym dzieckiem kobiety z niepełnosprawnością ruchową

35. Antykoncepcja
Justyna Teliga-Czajkowska

Rodzaje metod antykoncepcyjnych

Antykoncepcja u pacjentki z chorobą przewlekłą

CZĘŚĆ 6
Diagnostyka pacjentki z chorobą przewlekłą w okresie ciąży i laktacji

36. Diagnostyka obrazowa w okresie ciąży i laktacji
Mateusz Płaza

Ultrasonografia

Radiologia konwencjonalna

Tomografia komputerowa

Rezonans magnetyczny

Medycyna nuklearna

Diagnostyka obrazowa w okresie laktacji

Przypisy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

CZĘŚĆ 1
Specyfika zagadnień rozrodczości w chorobach przewlekłych

1 Ciąża i choroby przewlekłe

Marzena Olesińska

Wprowadzenie

Choroby przewlekle dotyczą ok. 20% populacji kobiet w wieku prokreacyjnym. Obecność tych chorób w porównaniu z kobietami na nie niechorującymi, zwiększa blisko czterokrotnie ryzyko poważnych powikłań matczynych ciąży i porodu. Przed laty wielu pacjentkom z chorobą przewlekłą odradzano plany prokreacyjne, jednak postęp w medycynie i zdobyte doświadczenie w przygotowaniu kobiety i prowadzeniu ciąży sprawiły, że macierzyństwo u chorych przewlekle jest możliwe.

Choroby przewlekłe mogą zmieniać swój naturalny przebieg w okresie ciąży i po porodzie. Z uwagi na ich indywidulany charakter, różniący się stopniem aktywności choroby, nasileniem zmian utrwalonych, sposobem leczenia i percepcją tego stanu przez pacjentkę, należy uwzględniać tę różnorodność w opiece medycznej.

Obserwacje kliniczne wskazują na trend wzrostowy częstości występowania chorób przewlekłych u kobiet w ciąży. Według danych duńskich w okresie 1989–2013 wzrost ten wynosił ok. 12% (z 3,71% do 15,76%) i był niezależny od wieku kobiety. Wśród przyczyn zjawiska autorzy uwzględniają lepszą wykrywalność i sprawozdawczość współchorobowości. Do trzech najczęstszych matczynych chorób przewlekłych zaliczono choroby płuc i astmę, choroby tarczycy oraz zaburzenia lękowe i osobowości.

Widoczny jest trend wzrostowy liczby ciąż u kobiet 30–39-letnich, natomiast spadkowy u kobiet 20–29-letnich. Wzrasta częstość występowania ciąż u pacjentek z chorobami przewlekłymi.

Przytoczone fakty mają istotne znaczenie zarówno dla sytuacji chorej przewlekle matki, jak i jej dziecka. Ważne jest to, aby stan zdrowia matki, szczególnie w okresie ciąży, był jak najlepszy, co wpływa na dobór leków koniecznych do utrzymania niskiej aktywności choroby i daje największe szanse prawidłowego rozwoju dziecka. Wieloletnie badania obserwacyjne sugerują, że wiele chorób, które ujawniają się u dorosłych (takich jak choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2), wiąże się z wcześniejszymi zaburzeniami rozwoju wewnątrzmacicznego.

Obecność przewlekłej choroby u matki wpływa nie tylko na przebieg ciąży, lecz także na rozwój dziecka i jego stan zdrowia w wieku dorosłym.

U części ciężarnych właściwe leczenie choroby przewlekłej jest modyfikowane, minimalizowane z uwagi na potencjalny niekorzystny wpływ na płód

W 2020 r. opublikowano analizę częstości ciężkich powikłań matczynych u ok. 1,5 mln ciężarnych kobiet populacji amerykańskiej. Ciężkie powikłanie matczyne zdefiniowano jako nieintencyjne powikłanie ciąży i porodu skutkujące istotną długo- lub krótkotrwałą konsekwencją dla zdrowia kobiety. U kobiet bez chorób przewlekłych częstość ciężkich powikłań matczynych wynosiła 48,5/10 tys. ciąż. U kobiet z jedną chorobą przewlekłą, dwiema lub trzema i więcej wskaźnik ten wynosił odpowiednio: 238,6; 379,9 i 560/10 tys. ciąż. A więc porównując z kobietami bez choroby przewlekłej ciężarne z jedną chorobą cechuje pięciokrotnie większe ryzyko ciężkich powikłań matczynych, a ciężarne z trzema chorobami i więcej – 12-krotnie większe.

Z uwagi na powyższą sytuację oraz obserwacje i zastrzeżenia zgłaszane przez pacjentki z chorobami przewlekłymi (patrz niżej) wskazane jest rozwinięcie opieki medycznej obejmującej zagadnienia rozrodczości u chorych przewlekle.

„Ciąża i choroby przewlekłe” z perspektywy pacjentki

Kobiety przewlekle chore w rozmowach na temat ich doświadczeń w związku z ciążą wskazują na wiele istotnych kwestii merytorycznych i organizacyjnych.

• Niedostatek lub nieodpowiednie przedstawienie informacji o potencjalnym ryzyku wynikającym z ciąży i porodu, obecności przewlekłej choroby oraz leczenia.

Te zastrzeżenia mogą przyczynić się do pogorszenia współpracy z lekarzem i nieprzestrzegania zaleceń przez pacjentkę.

• Brak rozmów na temat ryzyka ciąży aż do momentu, gdy ono wystąpi.

Wynika to prawdopodobnie z niechęci personelu medycznego, jak i kobiet do inicjowania dyskusji na ten temat. Pracownicy służby zdrowia obawiają się wywołania nieuzasadnionego niepokoju związanego z potencjalnym ryzykiem, które może nie wystąpić, chociaż wykazano, że dostarczanie szczegółowych informacji na jego temat wiązało się z większą wiedzą bez wzrostu lęku u chorej. Udzielane ograniczone informacje mogą dawać kobietom fałszywe poczucie bezpieczeństwa w postrzeganiu ryzyka ciąży.

• U części kobiet chorobie przewlekłej towarzyszy poczucie braku kontroli i nieadekwatności, co przyczynia się do wzmożonych reakcji emocjonalnych, w tym stresu i niepokoju. Prowadzi to do postrzegania ciąży jako stanu zwiększonego ryzyka. Dlatego też ważne jest skupienie się na poprawie poczucia własnej skuteczności kobiet w zakresie radzenia sobie z przewlekłą chorobą w czasie ciąży i po porodzie, co ma pomóc złagodzić ich podwyższony stres i niepokój.

• Ryzyko ciąży jest postrzegane przez kobiety odrębnie w odniesieniu do siebie i do dziecka. Potwierdza to tezę, że płód jest osobnym bytem. Jednocześnie kobieta tworzy hierarchię ważności, w której jej dziecko zajmuje pozycję priorytetową. W tej sytuacji jego bezpieczeństwo jest najważniejsze. W opinii kobiet opieka medyczna również koncentruje się na dobrostanie rozwijającego się dziecka i kontroli choroby przewlekłej. Prowadzi to do tego, że pacjentki czują się pomijane, zredukowane do problemu medycznego oraz do istoty, w której rozwija się dziecko.

Dlatego to tak ważne, aby troska dotycząca potrzeb dziecka, nie umniejszała potrzeb kobiety.

• Fragmentaryczność opieki ginekologa/położnika, specjalisty, położnej i brak komunikacji oraz współpracy w zespole leczącym. Pacjentka zostaje sama z nierozwiązanym problemem zdrowotnym lub pełni funkcję przekaźnika informacji.

• Brak dostępu do stałego zespołu lekarza i położnej, brak więzi opartej na zaufaniu do zespołu leczącego, niedostatek czasu poświęconego przez niego pacjentce.

• Brak wystarczającego przygotowania pacjentki do okresu po porodzie: konsultacje koncentrują się na problemach medycznych. Brak uwagi poświęconej doświadczeniu narodzin dziecka.

Piśmiennictwo

1. Admon L.K., Winkelman T.N., Zivin K.i in. Racial and ethnic disparities in the incidence of severe maternal morbidity in the United States, 2012–2015. Obst Gynecol. 2018; 132(5): 1158–1166, doi: 10.1097/AOG.0000000000002937. • 2. Barker D.J., Hales C.N., Fall C.H. i in. Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus, hypertension and hyperlipidaemia (syndrome X): relation to reduced fetal growth. Diabetol. 1993; 36: 62–67, doi: 10.1007/BF00399095. • 3. Brown C.C., Adams C.E., George K.E. i in. Associations between comorbidities and severe maternal morbidity. Obstet Gynecol. 2020; 136(5): 892–901, doi: 10.1097/AOG.0000000000004057. • 4. Coxon K., Sandall J., Fulop N.J. To what extent are women free to choose where to give birth? How discourses of risk, blame and responsibility influence birth place decisions. Health Risk Soc. 2014; 16(1): 51–67, doi: 10.1080/13698575.2013.859231. • 5. Garrud P., Wood M., Stainsby L. Impact of risk information in a patient education leaflet. Patient Educ Couns. 2001; 43(3): 303–306, doi: 10.1016/s0738-3991(00)00168-3. • 6. Godfrey K.M., Barker D.J. Fetal nutrition and adult disease. Am J Clin Nutr. 2000; 71(5 Suppl): 1344S–1352S, doi: 10.1093/ajcn/71.5.1344s. • 7. https://www.transformingmaternity.org.au/2021/11/what-pregnant-women-with-chronic-medical-conditions-want-from-their-healthcare-providers/. • 8. Jølving L.R., Nielsen J., Kesmodel U.S. i in. Prevalence of maternal chronic diseases during pregnancy – a nationwide population based study from 1989 to 2013. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016; 95: 1295–1304, doi: 10.1111/aogs.13007. • 9. Kersten I., Lange A.E., Haas J.P. i in. Chronic diseases in pregnant women: prevalence and birth outcomes based on the SNiP-study. BMC Pregnancy Childbirth. 2014; 14: 75, doi: 10.1186/1471-2393-14-75. • 10. Paneth N., Susser M. Early origin of coronary heart disease (the „Barker hypothesis”). BMJ. 1995; 310: 411–412, doi: 10.1136/bmj.310.6977.411. • 11. Ralston E.R., Smith P., Chilcot J. i in. Perceptions of risk in pregnancy with chronic disease: A systematic review and thematic synthesis. PLoS One. 2021;16(7): e0254956, doi: 10.1371/journal.pone.0254956. • 12. Verbiest S. Continuing to chart the course toward improved reproductive care for women with chronic conditions. Health Serv Res. 2023; 58(1): 195–196, doi: 10.1111/1475-6773.14109.

2 Opieka prekoncepcyjna

Katarzyna Bazała-Bęćkowska, Agata Matusiewicz, Marzena Olesińska

Przed poczęciem, zdrowie kobiet i mężczyzn jest ważne nie tylko dla przebiegu ciąży, lecz także dla utrzymania zdrowia potomstwa przez całe jego życie. Istnieje coraz więcej dowodów na wpływ problemów zdrowotnych matki na rozwój płodu, co prowadzi do wzrostu ryzyka wystąpienia wielu chorób u dziecka w przyszłości.

Okres prekoncepcji może być definiowany na trzy różne sposoby:

1. Z biologicznego punktu widzenia – jako dni i tygodnie przed powstaniem zarodka.

2. Z perspektywy jednostki – jako czas, w którym pojawia się chęć posiadania dziecka.

3. Z perspektywy populacyjnej – jako cały przedział czasowy, w którym kobieta jest w wieku rozrodczym.

Oznacza to, że opieka prekoncepcyjna jest istotna nie tylko w momencie, gdy ciąża jest planowana. Warto nią objąć również całą populację osób w wieku rozrodczym.

Opiekę prekoncepcyjną definiujemy jako zespół działań podejmowanych przed poczęciem, który ma na celu identyfikację i modyfikację medycznych, behawioralnych i społecznych uwarunkowań zdrowia kobiety i mężczyzny oraz prowadzi do zapewnienia optymalnych warunków do zajścia w ciążę i zminimalizowania ryzyka powikłań w trakcie ciąży.

Cele opieki prekoncepcyjnej to:

• poprawa ogólnego stanu zdrowia oraz płodności,

• zmniejszenie ryzyka występowania zachorowań i zgonów związanych z ciążą, porodem i połogiem,

• zmniejszenie częstości poronień, porodów przedwczesnych, wad wrodzonych oraz zaburzeń rozwoju u noworodków i niemowląt.

Udowodniono, że opieka prekoncepcyjna ma kluczowe znaczenie dla optymalnego rozwoju dziecka i wpływa na całe jego dorosłe życie. Ma także pozytywny wpływ na wiele niekorzystnych zjawisk zdrowotnych (wymieniono je w tab. 2.1).

Odpowiedzialność za zapewnienie kobietom i mężczyznom dostępu do prawidłowo prowadzonej opieki prekoncepcyjnej leży nie tylko po stronie klinicystów. Według zaleceń Centers for Disease Control and Prevention (CDC) z 2006 r., aby wdrożyć skuteczne schematy działania, konieczne jest zapewnienie odpowiedniego finansowania, stworzenie lokalnych i ogólnokrajowych programów i strategii postępowania oraz zapewnienie każdej kobiecie dostępu do opieki medycznej.

Udowodniono, że opieka prekoncepcyjna ma kluczowe znaczenie dla optymalnego rozwoju dziecka i wpływa na całe jego dorosłe życie.

Wymóg organizacji opieki prekoncepcyjnej na poziomie państwowym

Opieka prekoncepcyjna stanowi bardzo istotny element sprawowania opieki zdrowotnej nad kobietami. Na IV Światowej Konferencji w sprawie Kobiet (ang. Fourth World Conference on Women), która obradowała w Pekinie we wrześniu 1995 r., opublikowano dokument zwany Platformą Działania (ang. Platform for Action). Wskazywał on na 12 obszarów, które mają strategiczne znaczenie w walce z dyskryminacją kobiet. Precyzował także działania, które w tym zakresie miały zostać podjęte przez rządy, instytucje międzynarodowe oraz organizacje pozarządowe w ciągu następnych lat.

Rządy wszystkich krajów zostały zobowiązane do tworzenia narodowych programów działania na rzecz prokreacji.

Podkreślono wagę doskonalenia usług medycznych dla kobiet oraz upowszechniania informacji na temat metod planowania rodziny i środków antykoncepcyjnych.

Na przełomie ostatnich lat wykazano, że przygotowanie do ciąży zwiększa szanse na jej prawidłowy przebieg i urodzenie zdrowego dziecka. W związku z tym współcześnie na całym świecie wdrażane są programy mające na celu objęcie opieką prekoncepcyjną jak największej grupy kobiet i ich partnerów.

Tabela 2.1. Znaczenie opieki prekoncepcyjnej

Opieka prekoncepcyjna przyczynia się do redukcji:

• śmiertelności kobiet i dzieci

• liczby niechcianych ciąż

• powikłań podczas ciąży i porodu

• porodów martwych, przedwczesnych i dzieci z małą urodzeniową masą ciała

• i zapobiegania:

– wadom wrodzonym

– zakażeniom noworodków

– niedożywieniu i niskorosłości

– przenoszeniu matka-dziecko zakażeń seksualnych i HIV

• ryzyka niektórych nowotworów u dzieci

• ryzyka cukrzycy typu 2 i chorób układu krążenia w późniejszym wieku

W Polsce w 2005 r. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG) opublikowało rekomendacje w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu, w których uwzględniono kwestię poradnictwa prekoncepcyjnego. Pomimo tego nadal tylko niewielki odsetek kobiet zgłasza się do ginekologa/położnej po poradę przed zajściem w ciążę.

Ustalenia Światowej Organizacji Zdrowia w sprawie opieki prekoncepcyjnej

Kwestii zdrowia prokreacyjnego wiele uwagi poświęca Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO). Szczególne miejsce w jej działalności zajmuje problematyka niepłodności, planowania rodziny, antykoncepcji, zdrowia matki i noworodka, a także zachorowalności na HIV/AIDS wśród kobiet (więcej na jej temat w dalszej części rozdziału).

Światowa Organizacja Zdrowia opracowuje i propaguje w skali międzynarodowej procedury i standardy dotyczące działań z zakresu promocji zdrowia, profilaktyki oraz leczenia kobiet w okresie reprodukcyjnym.

W lutym 2012 r. odbyło się specjalne posiedzenie WHO poświęcone kwestii opieki prekoncepcyjnej jako nierozerwalnego elementu ogólnej strategii zapobiegania śmiertelności i zachorowalności matek i dzieci. Na spotkaniu uzgodniono program działań mających na celu:

— budowanie regionalnych i krajowych struktur odpowiedzialnych za planowanie, wdrażanie i monitorowanie programów opieki prekoncepcyjnej,

— aktywizowanie i wspieranie działań poszczególnych krajów w tworzeniu programów opieki prekoncepcyjnej,

— realizowanie instruktażowych projektów w wybranych krajach,

— dokumentowanie i rozpowszechnianie zasad dobrej praktyki w opiece prekoncepcyjnej.

Wyodrębniono 12 omówionych poniżej obszarów, które wywierają szczególny wpływ na płodność oraz zdrowie rodziców oraz dziecka i które powinny być objęte poradnictwem prekoncepcyjnym (ryc. 2.1). Ponadto WHO przedstawiła propozycje działań w celu usprawnienia opieki prekoncepcyjnej w każdym ze wskazanych obszarów (tab. 2.2).

Zaburzenia odżywiania

Stan odżywienia jest ważnym czynnikiem warunkującym dobry stan zdrowia przed ciążą, a także w trakcie jej trwania. Nadwaga i otyłość to narastający problem na całym świecie, jednak – z drugiej strony – nawet 10–20% kobiet w krajach rozwijających się i słabo rozwiniętych jest zagrożonych niedożywieniem.

Stan odżywienia matki w dużym stopniu determinuje również wzrost zarodka i płodu. Zarówno nadwaga, jak i niedowaga przed ciążą są czynnikami ryzyka złego stanu zdrowia matki i dziecka. Zbilansowana dieta w okresie prekoncepcyjnym (włączając w to zalecaną suplementację kwasem foliowym) związana jest ze zmniejszonym oporem w tętnicach macicznych i pępowinowych. Niedostateczna podaż kalorii skutkuje z kolei zmniejszeniem masy, powierzchni i grubości łożyska.

Rycina 2.1. Zagadnienia pakietu opieki prekoncepcyjnej wg WHO

Tabela 2.2. Rekomendacje WHO dotyczące interwencji, które należy podjąć przed planowaną koncepcją

Zaburzenia odżywiania

• Badania przesiewowe w kierunku anemii i cukrzycy

• Suplementacja żelazem i kwasem foliowym

• Informacja, edukacja i doradztwo

• Monitorowanie stanu odżywienia

• Uzupełnianie niedoborów składników odżywczych, a także dostarczenie odpowiedniej porcji energii

• Właściwe leczenie cukrzycy, w tym doradztwo dla osób z cukrzycą

• Zachęcanie do regularnej aktywności fizycznej

• Jodowanie soli

Palenie tytoniu

• Badanie przesiewowe kobiet i dziewcząt pod kątem używania tytoniu

• Zapewnienie krótkiej porady dotyczącej metod zaprzestania palenia tytoniu (farmakoterapia, terapia behawioralna)

• Badanie przesiewowe wszystkich osób niepalących (mężczyzn i kobiet) oraz informowanie o szkodliwości biernego palenia oraz jego wpływu na kobiety w ciąży i nienarodzone dzieci

Choroby genetyczne

• Przeprowadzenie dokładnego wywiadu rodzinnego w celu określenia czynników ryzyka wystąpienia schorzeń genetycznych

• Planowanie rodziny

• Poradnictwo genetyczne

• Badania przesiewowe i testy na nosicielstwo

• Populacyjne badania przesiewowe w społeczeństwach o wysokim ryzyku

Czynniki środowiskowe

• Udzielanie wskazówek i informacji na temat zagrożeń środowiskowych i zapobiegania im

• Ochrona przed niepotrzebnym narażeniem na promieniowanie jonizujące

• Unikanie niepotrzebnego stosowania pestycydów / oferowanie alternatywy dla pestycydów

• Ochrona przed narażeniem na działanie ołowiu

• Informowanie kobiet w wieku rozrodczym o poziomach rtęci metylowej w rybach

• Promowanie stosowania nowoczesnych metod grzewczych i czystszych paliw płynnych/gazowych

Niepłodność, subfertility

• Budowanie świadomości i rozpowszechnianie wiedzy na temat niepłodności oraz jej odwracalnych i nieodwracalnych przyczyn

• Przeciwdziałanie stygmatyzacji niepłodności

• Badania przesiewowe i diagnostyka par po 6–12 miesiącach nieskutecznych starań o ciążę

• Poradnictwo dla osób/par, u których zdiagnozowano nieodwracalne przyczyny niepłodności

Przemoc fizyczna

• Zapewnienie odpowiedniej do wieku kompleksowej edukacji seksualnej uwzględniającej kwestie równości płci, praw człowieka i relacji seksualnych

• Rozpoznawanie oznak przemocy wobec kobiet

• Opracowanie zasad i form pomocy (w tym wsparcia psychospołecznego) ofiarom przemocy

• Zmiana indywidualnych i społecznych norm dotyczących picia alkoholu, badania przesiewowe w celu wczesnego rozpoznania zagrożenia problemami alkoholowymi, poradnictwo i leczenie dla osób nadużywających alkohol

Zbyt wczesna, niechciana i szybka kolejna ciąża, ambiwalencja wobec ciąży

• Zapewnienie dziewczętom możliwości kontynuowania nauki

• Zmiana norm kulturowych, które promują wczesne małżeństwa i zmuszają kobiety do współżycia

• Zapewnienie odpowiedniej do wieku kompleksowej edukacji seksualnej

• Ułatwienie dostępu do środków antykoncepcyjnych i budowanie lokalnych sieci zapewniających edukację nastolatków dotyczącą stosowania tych środków

• Upodmiotowienie dziewcząt, aby mogły przeciwstawić się przymusowemu współżyciu

• Edukacja mężczyzn i chłopców dotycząca równości płci, obejmująca zagadnienia przymusowego współżycia, wykorzystywania seksualnego

• Edukacja kobiet i par na temat zagrożeń dla dziecka i matki związanych z krótkimi odstępami między porodami i ambiwalentnym stosunkiem do ciąży

Choroby przenoszone drogą płciową/HIV

• Zapewnienie kompleksowej edukacji seksualnej

• Promowanie bezpiecznych praktyk seksualnych, stosowania prezerwatyw do ochrony przed chorobami przenoszonymi drogą płciową i niechcianymi ciążami

• Zapewnienie zwiększonego dostępu do prezerwatyw

• Poradnictwo i badania przesiewowe w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową, w tym HIV

• Zapewnienie dostępu do leczenia (w tym długotrwałej terapii antyretrowirusowej), wsparcia i opieki zdrowotnej dla osób zakażonych HIV i chorych na AIDS

• W przypadku wirusa HIV zapewnienie dostępu do profilaktyki przedekspozycyjnej, poekspozycyjnej oraz profilaktyki transmisji wertykalnej u ciężarnych, przy użyciu terapii antyretrowirusowej

Zdrowie psychiczne

• Ocena problemów psychospołecznych

• Prowadzenie poradnictwa edukacyjnego i psychospołecznego przed ciążą i w trakcie jej trwania

• Poradnictwo, leczenie depresji u kobiet planujących ciążę, kobiet w wieku rozrodczym

• Poprawa dostępu do edukacji dla kobiet w wieku rozrodczym

• Zmniejszenie niepewności ekonomicznej kobiet w wieku rozrodczym

Stosowanie substancji psychoaktywnych

• Badanie przesiewowe pod kątem używania substancji psychoaktywnych

• Leczenie zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych obejmujące interwencje farmakologiczne i psychologiczne

• Zapewnienie poradnictwa dotyczącego planowania rodziny dla rodzin dotkniętych uzależnieniem od substancji psychoaktywnych

• Tworzenie programów profilaktycznych mających na celu ograniczenie używania substancji psychoaktywnych przez nastolatków

Choroby, którym można zapobiegać dzięki szczepieniom

• Szczepienie przeciwko różyczce

• Szczepienie przeciwko tężcowi i błonicy

• Szczepienie przeciwko WZW B

Okaleczenia żeńskich narządów płciowych

• Edukacja i mobilizacja społeczności do zmiany norm społecznych, które podtrzymują tę praktykę

• Wsparcie medyczne dla dziewcząt będących ofiarami okaleczania narządów płciowych

• Informowanie kobiet i par o powikłaniach okaleczania narządów płciowych oraz umożliwienie dostępu do leczenia

• Przeprowadzenie operacji rekonstrukcyjnych u dziewcząt i kobiet przed ciążą lub we wczesnej ciąży

• Leczenie powikłań

Wyniki badań wskazują, że zbyt niska masa matki wiąże się ze wzrostem ryzyka przedwczesnego porodu o 32% oraz z rozpoznaniem zbyt małej masy płodu w odniesieniu do wieku ciążowego (ang. small for gestational age – SGA). Pojawiają się również dowody na to, że zbyt niska podaż matczynych składników odżywczych w kluczowym okresie rozwoju płodu może predysponować do występowania u dziecka przewlekłych chorób w wieku dorosłym.

Z drugiej strony, przeprowadzone analizy dokumentują niekorzystny wpływ nadwagi i otyłości na przebieg ciąży. Ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego oraz cukrzycy ciążowej znacznie rośnie wraz ze wzrostem tzw. wskaźnika stanu odżywienia / wskaźnika masy ciała (ang. Body Mass Index – BMI). Ryzyko reprodukcyjne związane z otyłością obejmuje również: niepłodność, występowanie poronień, wad wrodzonych, przedwczesnego porodu, cesarskiego cięcia, incydentów zakrzepowo-zatorowych, makrosomii płodu, dystocji barkowej i niedokrwistości poporodowej. Co więcej, kobiety, które są otyłe przed ciążą, mają tendencję do większego przyrostu masy ciała podczas ciąży.

Zdrowie psychiczne

Istnieje wiele dowodów na to, że okres ciąży i okołoporodowy sprzyja wystąpieniu lub zaostrzeniu zaburzeń psychicznych, począwszy od stanów depresyjnych i lękowych w ciąży, poprzez depresję poporodową i stres pourazowy, aż do psychoz.

Z przeprowadzonych w badań wynika, że problemy ze zdrowiem psychicznym dotyczą 20–40% ciężarnych. Zaburzenia psychiczne mogą pojawić się jako:

— jedyny epizod ściśle związany z ciążą lub połogiem,

— pojawiający się okołoporodowo, pierwszy epizod rozpoczynającego się procesu chorobowego,

— nawrót przewlekłych zaburzeń.

Zaburzenia psychiczne w czasie ciąży wiążą się z: większą liczbą powikłań ciążowych (poród przedwczesny, mała urodzeniowa masa noworodka) i poporodowych, małym przyrostem masy ciała matki (spowodowanym złym odżywianiem), paleniem tytoniu, używaniem alkoholu, środków psychoaktywnych – co niekorzystnie wpływa na stan płodu. Mogą skutkować również brakiem należytej opieki nad dzieckiem oraz problemami w funkcjonowaniu rodziny.

Istotną kwestią w opiece nad kobietą z chorobami psychicznymi jest właściwe leczenie. Stosowanie niektórych leków powoduje występowanie wad wrodzonych u płodów oraz powikłań u noworodków, takich jak: niższa ocena w skali Apgar, zaburzenia regulacji temperatury ciała, bezdech, obniżenie napięcia mięśniowego, zaburzenia ssania, zespoły odstawienne.

Dlatego też opieka nad kobietą w ciąży, u której występują zaburzenia psychiczne, wymaga ścisłej współpracy ginekologa-położnika i psychiatry. W zaburzeniach nawracających optymalne jest zaplanowanie ciąży na okres stabilnej remisji objawowej i funkcjonalnej.

• Zaburzenia depresyjne i lękowe

Depresja to najczęstsze zaburzenie psychiczne występujące u kobiet; 25% kobiet w wieku rozrodczym cierpi na zaburzenia afektywne, a ciąża i poród to jedne z głównych czynników sprzyjających wystąpieniu depresji. Szacuje się, że 10–16% kobiet w ciąży spełnia kryteria diagnostyczne depresji; w pierwszym trymestrze jej rozpowszechnienie wynosi 7,4%, w drugim – 12,8%, a w trzecim – 12%.

Depresja i lęk w okresie przed- i poporodowym mają poważny wpływ na życie rodzinne, matkę i dziecko, więź matki z dzieckiem i zdrowie psychiczne dziecka w przyszłości.

Depresja zwiększa ryzyko używania tytoniu, alkoholu i substancji psychoaktywnych i może przyczyniać się do niewłaściwej opieki prenatalnej, zwiększa ponadto ryzyko samookaleczeń i samobójstw.

W kilku badaniach stwierdzono związek między depresją w czasie ciąży a przedwczesnym porodem, niską punktacją w skali Apgar, mniejszą masą urodzeniową, mniejszym obwodem głowy oraz depresją poporodową.

Dodatkowo, depresja okołoporodowa wiąże się z krótko- i długoterminowymi zaburzeniami rozwojowymi, poznawczymi i behawioralnymi u dziecka. Według przeprowadzonych analiz dzieci kobiet z nieleczoną depresją ciężarnych są bardziej płaczliwe i niespokojne, natomiast w późniejszym życiu same częściej mają objawy lękowe i depresyjne, a także wymagają leczenia psychiatrycznego.

Zaburzenia lękowe również częściej występują w okresie okołoporodowym niż w innych etapach życia kobiety. Uważane są one za jeden z czynników odpowiedzialnych za niektóre powikłania ciążowe, jak poród przedwczesny, poród przedłużający się i kleszczowy, choć nie ma ewidentnie przekonujących danych potwierdzających występowanie bezpośredniego związku przyczynowo-skutkowego między nimi.

Często obserwuje się współwystępowanie zaburzeń lękowych ze sobą lub z depresją, co dodatkowo wikła przebieg ciąż. U kobiet z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi (ang. obsessive-compulsive disorder – OCD) ciąża może spowodować nasilenie objawów.

• Choroba afektywna dwubiegunowa

Choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD) stanowi szczególne wyzwanie w okresie reprodukcji. Z jednej strony, stosowane w leczeniu ChAD leki normotymiczne mają działanie teratogenne, z drugiej natomiast, nagłe przerwanie leczenia skutkuje wysokim ryzykiem nawrotu choroby.

Kobiety cierpiące na ChAD są również bardziej narażone na występowanie innych chorób, takich jak otyłość, migreny, zaburzenia czynności tarczycy.

Dodatkowo epizody hipo- i maniakalne często skutkują podejmowaniem ryzykownych zachowań seksualnych, co może prowadzić do niechcianej ciąży lub infekcji przenoszonych drogą płciową.

U kobiet z ChAD występuje wysokie ryzyko nawrotu choroby w okresie poporodowym (20–80%), a częstość występowania psychozy poporodowej wynosi 10–20%. Psychoza poporodowa wiąże się z wysokim wskaźnikiem samobójstw i dzieciobójstw.

• Zaburzenia psychotyczne

Psychozy w ciąży dotyczą zwykle kobiet już wcześniej chorujących i leczących się przewlekle np. z powodu schizofrenii.

Choroba ta niesie duże ryzyko powikłań położniczych, nieleczona może zagrażać matce i dziecku. Wiąże się z wyższym ryzykiem wystąpienia wad rozwojowych i obumarcia płodu. Może prowadzić również do zaniedbywania niemowlęcia i znęcania się nad nim.

Zaburzenia psychotyczne wiążą się z wyższym odsetkiem niechcianych i nieplanowanych ciąż. Kobiety chore na schizofrenię często mają ograniczone wsparcie społeczne, co w połączeniu z brakiem wglądu w swój stan i zaburzeniami czynności poznawczych może istotnie zakłócać proces terapeutyczny.

Czynniki środowiskowe

Coraz więcej dowodów wskazuje na to, że istnieją zagrożenia dla płodności i ciąży związane z zanieczyszczeniem środowiska, teratogenami w domu i miejscu pracy.

Zarówno stan zdrowia ciężarnej, jak i środowisko, w jakim się ona znajduje, mają nieodwracalny wpływ na stan zdrowia oraz uwarunkowania zdrowotne i fizyczne rozwijającego się zarodka/płodu.

Czynniki środowiskowe wpływające niekorzystnie na układ rozrodczy obu płci można podzielić na materialne: czynniki fizyczne, chemiczne i biologiczne, oraz niematerialne: stres i wysiłek fizyczny. Bodziec może oddziaływać bezpośrednio na narząd rodny kobiety oraz pośrednio (przez układ dokrewny). Czynniki fizyczne mogą wpływać na płodność poprzez: bezpośrednie uszkodzenie komórek rozrodczych, bezpośrednie szkodliwe działanie na płód, wywołanie zaburzeń równowagi procesów metabolicznych. Działanie szkodliwego czynnika może mieć miejsce w każdej fazie procesu rozrodu – począwszy od cyklu miesiączkowego, a skończywszy na procesie zapłodnienia komórki jajowej, jej implantacji i rozwijającej się ciąży.

Spośród czynników fizycznych na płodność kobiet wpływać mogą: pole elektromagnetyczne i promieniowanie jonizujące. Pozostałe czynniki fizyczne: temperatura otoczenia, hałas i wibracje mogą negatywnie oddziaływać na płód i przebieg ciąży.

• Promieniowanie jonizujące

Promieniowanie jonizujące to potwierdzony czynnik teratogenny; uznawane jest także za czynnik odpowiedzialny za poronienia. Badania wykazały również znacznie podwyższone ryzyko wystąpienia nowotworów u dzieci urodzonych przez kobiety narażone na promieniowanie jonizujące.

Istnieją doniesienia o związku między prekoncepcyjną ekspozycją mężczyzn na promieniowanie jonizujące a wystąpieniem chłoniaka nieziarniczego u ich potomstwa. Dodatkowo narażenie mężczyzn na promieniowanie jonizujące przed poczęciem wiąże się z niską średnią masą urodzeniową oraz z zaburzeniami wzrostu wewnątrzmacicznego.

• Czynniki chemiczne

Wyniki przeprowadzonych przez ostatnie kilkadziesiąt lat obserwacji wskazują na potencjalny wpływ toksyn środowiskowych na zdrowie reprodukcyjne człowieka i jego rozwój.

Uważa się, że ok. 3% wad rozwojowych płodu można przypisać ekspozycji na czynniki chemiczne. Należą do nich: rozpuszczalniki organiczne, metale, pestycydy, polichlorowane bifenyle (PCB). Niekorzystny wpływ wymienionych substancji objawia się małą urodzeniową masą ciała noworodka, poronieniami samoistnymi i porodami przedwczesnymi, a także występowaniem wad wrodzonych u dzieci.

• Zanieczyszczenie powietrza

Innym czynnikiem narażenia środowiskowego, który może niekorzystnie wpływać na ciążę, jest zanieczyszczenie powietrza cząstkami stałymi. Perin i wsp. wykazali, że ryzyko wczesnej utraty ciąży u kobiet narażonych na wysokie stężenie pyłu zawieszonego w powietrzu (> 56,72 mg/m^3) podczas okresu prekoncepcyjnego było prawie trzykrotnie wyższe w porównaniu z kobietami narażonymi na jego niższe poziomy. Wyniki innych badań wskazywały, że kobiety, które w trakcie ciąży narażone były na duże stężenie pyłów, rodziły dzieci z niższą od przeciętnej masą urodzeniową i mniejszym obwodem głowy. Ponadto noworodki i niemowlęta, które w okresie prenatalnym były narażone na ekspozycję na wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne, częściej chorowały na zapalenia dróg oddechowych (zarówno górnych, jak i dolnych), a w późniejszym wieku częściej rozpoznawano u nich astmę oskrzelową i nawracające zapalenia dolnych dróg oddechowych.

Choroby, którym można zapobiegać dzięki szczepieniom

W czasie wizyty prekoncepcyjnej należy przeanalizować historię szczepień kobiety i tam, gdzie to wskazane, wykonać badania serologiczne w celu oceny odporności na: wirusowe zapalenie wątroby typu B, odrę, świnkę, ospę wietrzną i różyczkę.

W razie braku odporności należy zaproponować kobiecie odpowiednie szczepienia uzupełniające.

W przypadku podania żywych atenuowanych szczepionek zaleca się unikać zajścia w ciążę co najmniej przez 3 miesiące.

Choroby genetyczne

W zależności od zaburzenia, choroby uwarunkowane genetycznie przyczyniają się do nawracających poronień, powikłań ciąży, tj. stanu przedrzucawkowego, a także śmierci matek czy niepełnosprawności dzieci.

Duże znaczenie w poradnictwie prekoncepcyjnym powinno mieć dokładne zebranie wywiadu rodzinnego, szczególnie dotyczącego wad genetycznych i wrodzonych, chorób genetycznych w rodzinie (w tym mukowiscydozy, anemii sierpowatokrwinkowej), cukrzycy, nadciśnienia, chorób układowych, chorób autoimmunologicznych a także strat ciąży.

Rodzicom z takim wywiadem powinno się zaproponować możliwość skorzystania z poradnictwa genetycznego, badań przesiewowych na nosicielstwo genów mukowiscydozy, talasemii, anemii sierpowatokrwinkowej.

Niepłodność / subfertility / bezpłodność

Niepłodność to choroba definiowana przez WHO jako niemożność uzyskania ciąży przez okres 12 miesięcy mimo regularnych stosunków płciowych (2–4 razy w tygodniu), bez stosowania metod antykoncepcyjnych. Z danych PTG wynika, że obecnie problem niepłodności dotyka co roku ok. 1,5 mln polskich par.

Kolejny termin, którego odpowiednik trudno jest znaleźć w języku polskim, to subfertility – można go tłumaczyć jako: forma obniżonej płodności, opóźnienie w zajściu w ciąże, jednak z możliwością poczęcia bez pomocy medycznej.

Jako przyczyny niepłodności podaje się m.in.: u kobiet – zaburzenia owulacji, niedrożność jajowodów, u mężczyzn – nieprawidłowości dotyczące nasienia, a u obu płci – choroby ogólnoustrojowe i powszechnie występujący w dzisiejszym świecie stres. Niestety, u ok. 30% par nie udaje się ustalić czynnika odpowiedzialnego za wystąpienie niepłodności.

Ambiwalencja wobec ciąży:

• są to niejednoznaczne lub sprzeczne uczucia dotyczące tego, czy w danym momencie życia chce się mieć dziecko,

• dotyczy nawet 35–45% kobiet i mężczyzn i może istotnie wpływać na przygotowanie do ciąży oraz na jej przebieg.

Jest uznanym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka powikłań matczynych i płodowych: kobiety, które doświadczają ambiwalentnych uczuć wobec ciąży, nie są zaangażowane w stosowanie kontroli urodzeń ani w przygotowanie do bezpiecznej ciąży.

Nazwa „niepłodność” bywa używana wymiennie z „bezpłodnością”, co jest błędem. Bezpłodność, według definicji WHO, to trwała niezdolność do zajścia w ciążę. Oznacza to, że jedyną metodą zajścia w ciążę dla par, w których jedna z osób jest bezpłodna, pozostaje zapłodnienie pozaustrojowe. Inną możliwością na posiadanie potomstwa dla tych osób jest adopcja.

Okaleczenia żeńskich narządów płciowych

Okaleczanie żeńskich narządów płciowych (female genital mutilation – FMG) to praktyki częściowego lub całkowitego usuwania zewnętrznych żeńskich narządów płciowych bądź inne ich uszkodzenia przeprowadzane z powodów niemedycznych, bez znieczulenia, głównie u dziewczynek w wieku 0–15 lat. Przyczyną są czynniki kulturowe, społeczne oraz przekonania o podłożu religijnym.

Szacuje się, że mimo iż FMG uznano na całym świecie za naruszenie praw człowieka, do 2030 r. ofiarą takiego okaleczenia może paść ok. 68 mln dziewcząt.

Kobiety z FMG są bardziej narażone na wystąpienie chorób narządów płciowych, takich jak torbiele, zaburzenia menstruacji, problemy z oddawaniem moczu i infekcje dróg rodnych, które mogą wpływać na seksualność i przyszłą płodność.

Zbyt wczesna, niechciana i szybka kolejna ciąża, ambiwalencja wobec ciąży

Na całym świecie każdego roku notuje się ponad 200 mln ciąż. Spośród nich ponad 40% jest niezamierzonych (nieplanowanych, niechcianych, wynikających z ambiwalentnego stosunku do ciąży).

Może to skutkować zwiększonym ryzykiem niekorzystnych następstw dla płodu i matki. Analiza obejmująca ciężarne z rozpoznaniem tocznia rumieniowatego układowego (ang. systemic lupus erythematosus – SLE) wskazuje, że kobiety, które nie planowały ciąży, częściej w nią zachodziły, gdy aktywność SLE była wysoka, rzadziej korzystały z porady prekoncepcyjnej u reumatologa, rzadziej kontynuowały leki dozwolone w ciąży. Dlatego w przypadku niezamierzonych ciąż wczesna opieka prenatalna jest tak ważna – pomaga zapobiec powikłaniom ciąży, porodu, jak i chorobom noworodka.

Badania wykazały, że rozpoczęcie kolejnej ciąży w ciągu 6 miesięcy od żywego urodzenia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem: przedwczesnego porodu, przedwczesnego odklejenia się łożyska, małej urodzeniowej masy ciała, wad wrodzonych, schizofrenii, niedokrwistości u matek.

Ponadto ostatnie badania sugerują, że ciąże następujące po sobie w krótkim czasie mogą się wiązać ze zwiększonym ryzykiem autyzmu u drugich dzieci. Ryzyko jest najwyższe w przypadku ciąż w odstępie krótszym niż 12 miesięcy.

Ciąże pojawiające się w niewielkim odstępie czasu mogą nie pozwolić matce powrócić do pełni zdrowia sprzed ciąży, przed przejściem do następnej.

Aby zmniejszyć ryzyko powikłań badania sugerują odczekanie od 18 do 24 miesięcy, ale < 5 lat, po żywym porodzie przed podjęciem kolejnej ciąży. Osoby w wieku > 35 lat mogą rozważyć (z obawy o niepłodność) odczekanie jedynie 12 miesięcy przed ponownym zajściem w ciążę.

Zagrożenia i zalecenia nie dotyczą kobiet, które poroniły – w tym przypadku to ich zdrowie i samopoczucie decydują o kolejnej próbie poczęcia.

Zakażenia przenoszone drogą płciową, HIV

Infekcje przenoszone drogą płciową rozprzestrzeniają się głównie poprzez przygodne kontakty seksualne. Niektóre z tych chorób mogą być również przenoszone podczas ciąży, porodu i karmienia piersią oraz przez zakażoną krew lub produkty krwiopochodne.

Nieleczone, mogą prowadzić do poważnych konsekwencji, w tym chorób neurologicznych i sercowo-naczyniowych, bezpłodności, ciąży pozamacicznej, martwych urodzeń i zwiększonego ryzyka zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (ang. Human immunodeficiency virus – HIV). Są również kojarzone z napiętnowaniem, przemocą domową i wpływają na jakość życia.

Choroby z grupy TORCH przebiegają zwykle bezobjawowo lub łagodnie – TORCH to akronim utworzony od pierwszych liter nazw czynników zakaźnych: toksoplazmozy (Toxoplasma gondii), różyczki (Rubella virus), cytomegalii (Cytomegalovirus), zakażenia wirusami opryszczki (Herpes simplex virus) oraz innych infekcji (others), takich jak kiła, ospa, zakażenia parwowirusem B19 czy wirusem HIV. Infekcje wymienionymi czynnikami zakaźnymi podczas ciąży mają istotny wpływ na zdrowie dziecka: prowadzą do poronienia lub powstania ciężkich wad wrodzonych. Niebezpieczeństwo wystąpienia komplikacji jest największe, gdy ciężarna choruje na daną chorobę po raz pierwszy w życiu (tzw. pierwotne zakażenie).

• HIV

Kobiety zakażone HIV częściej przerywają ciążę, rodzą dzieci z małą masą urodzeniową lub wcześniaki bądź doświadczają porodów martwych. Ponadto dzieci urodzone z HIV są bardziej narażone na wcześniejszy rozwój zespołu nabytego niedoboru odporności (ang. acquired immune deficiency syndrome – AIDS) i obserwuje się u nich poważniejszy przebieg choroby.

Wykrywanie i leczenie chorób przenoszonych drogą płciową nie przyniesie wymiernych skutków bez ograniczania ryzykownych zachowań, takich jak posiadanie wielu partnerów seksualnych czy stosunek płciowy bez zabezpieczenia.

Obecnie u kobiet w wieku rozrodczym duży nacisk kładzie się na promowanie bezpiecznych zachowań seksualnych i zapewnienie łatwo dostępnej antykoncepcji. To nie tylko wzmacnia pozycję kobiet, ale także pozwala im planować ciążę do czasu, gdy ich infekcja zostanie wyeliminowana (kontrolowana w przypadku HIV) i/lub schemat leczenia zostanie zoptymalizowany.

Przemoc fizyczna

Przemoc seksualna ze strony partnera to każdy niechciany kontakt lub aktywność seksualna partnera w celu zaspokojenia własnych potrzeb, wymuszany poprzez strach, groźby albo przemoc. Głównymi ofiarami tego rodzaju przemocy są kobiety, a jako jej przykłady wymienia się: wymuszanie pożycia seksualnego, wymuszanie nieakceptowanych pieszczot i praktyk seksualnych, wymuszanie seksu z osobami trzecimi, sadystyczne formy współżycia seksualnego, demonstrowanie zazdrości, krytykę zachowań seksualnych.

W porównaniu z innymi formami przemocy interpersonalnej narażenie na przemoc seksualną ze strony partnera wiązało się z większym ryzykiem wystąpienia: zespołu stresu pourazowego i objawów depresyjnych, ryzykownego używania substancji psychoaktywnych, myśli samobójczych, bólu i innych objawów somatycznych, niekorzystnych problemów ze zdrowiem seksualnym, samookaleczeń, w tym uduszenia oraz samobójstwa.

Nikotynizm

Zagrożenia dla zdrowia związane z paleniem w czasie ciąży obejmują: ograniczenia wzrastania płodu, łożysko przodujące i przedwczesne odklejenie łożyska. Ponadto mogą wystąpić inne niekorzystne dla płodu skutki, takie jak przedwczesne pęknięcie błon płodowych, mała urodzeniowa masa ciała i zwiększona śmiertelność okołoporodowa.

Kobiety w wieku reprodukcyjnym powinny zostać poinformowane o ryzyku i negatywnych skutkach związanych z paleniem w ciąży.

Dodatkowo wykazano, że palenie papierosów w okresie prekoncepcji wiąże się z prawie trzykrotnie zwiększonym ryzykiem wrodzonych wad serca u płodu.

Substancje psychoaktywne

Spożywanie alkoholu lub stosowanie substancji psychoaktywnych zarówno w okresie prekoncepcji, jak i późniejszym może powodować: wzrost ryzyka zajścia w niechcianą ciążę czy upośledzonej gotowości matki na poród, pogorszenie opieki nad noworodkiem, wzrost ryzyka chorób przenoszonych drogą płciową / przeniesienia HIV z matki na dziecko, częstsze występowanie schorzeń wątroby, urazów, depresji. Prowadzi także do zwiększonego ryzyka konfliktów interpersonalnych, finansowych (np. przemoc domowa) i społecznych.

• Alkohol

Zgodnie z danymi WHO i Banku Światowego (ang. World Bank) w 2019 r. wskaźnik spożycia czystego alkoholu na jedną osobę > 15. roku życia (r.ż.) w Polsce wynosił 11,89 l/rok, w tym na jednego mężczyznę przypadało 18,65 l, a na jedną kobietę – 5,65 l.

Według zalecenia brytyjskich lekarzy, dla kobiet planujących ciążę i w ciąży najbezpieczniejsze jest w ogóle nie pić alkoholu w tym czasie, aby zminimalizować ryzyko działań niepożądanych dla dziecka. Konieczne jest informowanie kobiet i ich partnerów, że abstynencja w okresie prenatalnym może zapobiegać wystąpieniu alkoholowego zespołu płodowego (ang. fetal alcohol syndrome – FAS), wad wrodzonych, w tym upośledzenia umysłowego i wad neurorozwojowych.

W jednym z badań przeprowadzonych na szczurach wykazano, że karmienie ich alkoholem na 3 tygodnie przed zapłodnieniem istotnie wpływało na przebieg ciąży samic szczurów, porodu i masy urodzeniowej potomstwa, nie wpływając przy tym na zachowania opiekuńcze u matki. Alkohol podawany prekoncepcyjnie wiązał się ze zmianami w profilach ekspresji i metylacji genów regulujących stres w różnych obszarach mózgu. Dane te podkreślają, że alkohol spożywany przez kobiety przed poczęciem wpływa na dziedziczenie chorób związanych ze stresem, prawdopodobnie poprzez mechanizmy epigenetyczne.

• Kofeina

Badania wykazały, że spożywanie kofeiny w okresie prekoncepcyjnym w dawce > 300 mg/dobę istotnie zwiększało ryzyko późniejszej utraty płodu (w 25 ml espresso znajduje się ok. 65 mg kofeiny, w 250 ml cappuccino – 65 mg, w 250 ml kawy rozpuszczalnej – 50–80 mg, w 250 ml herbaty – 47 mg, a puszka popularnych napojów gazowanych to ok. 33 g kofeiny).

Związek i mechanizm działania kofeiny na przebieg ciąży nie jest do końca poznany i zrozumiały, jednak opieka prekoncepcyjna wymaga wczesnej identyfikacji kobiet, które spożywają kofeinę częściej niż okazjonalnie. Takie kobiety muszą być poinformowane o potencjalnym ryzyku związanym z jej niepożądanymi działaniami, w tym o poronieniu spontanicznym czy małej masie urodzeniowej. Powinno się u tych kobiet dążyć do ograniczenia spożycia kofeiny lub zaprzestania jej stosowania na długo przed poczęciem.

Rekomendacje PTG w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu z 2013 r.

• W optymalnych warunkach każda ciąża powinna być planowana.

• W czasie porady prekoncepcyjnej powinno się zebrać dokładny wywiad dotyczący: przebytych lub istniejących chorób ogólnoustrojowych, wad genetycznych i wrodzonych w wywiadzie rodzinnym, chorób ginekologicznych, ze szczególnym uwzględnieniem wad rozwojowych, obecności mięśniaków, zmian w przydatkach, stosowanej antykoncepcji, przebytych zakażeń oraz leczenia niepłodności.

• W wywiadzie położniczym należy uzyskać informacje o przebiegu i sposobie zakończenia ciąż, powikłaniach połogu oraz danych dotyczących urodzonych dzieci (masa, stan pourodzeniowy, urazy, wady, rozwój psychomotoryczny).

• Zgodnie z zaleceniami, podczas wizyty pacjentka powinna uzyskać informacje dotyczące:

– przyjmowania kwasu foliowego co najmniej na 2 miesiące przed planowaną koncepcją,

– wykonania badań podstawowych (grupa krwi, morfologia, badanie ogólne moczu), badania w kierunku toksoplazmozy, różyczki oraz innych ukierunkowanych badań,

– ewentualnych szczepień ochronnych (różyczka, WZW).

• Badanie ginekologiczne w czasie porady powinno obejmować ocenę cytologiczną oraz ewentualne leczenie zmian na szyjce i stanów zapalnych.

• Należy omówić z pacjentką zagadnienia związane z przyzwyczajeniami dietetycznymi, przyjmowanymi lekami, aktywnością zawodową, fizyczną oraz potencjalnie szkodliwymi czynnikami występującymi w środowisku pracy i domowym.

• Pacjentkę należy poinformować o rodzaju planowanej opieki, o przebiegu ciąży i sytuacjach ryzykownych (np. rentgen [RTG], tomografia komputerowa [TK] w II fazie cyklu), o konieczności unikania infekcji, o planowanych urlopach (szczególnie w krajach o odmiennym klimacie).

• Kobieta planująca ciążę powinna uzyskać informację dotyczącą ewentualnej konieczności zmiany trybu życia i stanowiska pracy oraz eliminacji używek (alkohol, papierosy, narkotyki).

• W przypadku współistnienia chorób przewlekłych mogących wikłać ciążę, przed planowaną koncepcją należy skierować pacjentkę na konsultację specjalistyczną. W tych sytuacjach ciąża powinna być zaplanowana w okresie remisji lub ustabilizowania przebiegu choroby.

Rycina 2.2. Opieka prekoncepcyjna

Podsumowanie

Najskuteczniejszym i najwłaściwszym sposobem na poczęcie i urodzenie zdrowego dziecka, spośród czynników, na które mamy wpływ, jest szeroko rozumiana profilaktyka z edukacją, prowadzona nie tylko w ciąży, lecz również w okresie przed zajściem w ciążę.

Przyszli rodzice mają duży wpływ na takie czynniki, jak: właściwe żywienie, unikanie używek, właściwe leczenie schorzeń przewlekłych, profilaktyka nowotworowa, warunki pracy.

Opieka prekoncepcyjna należy do zadań zespołu profesjonalistów służby zdrowia: lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), lekarza specjalisty zależnie od problemów zdrowotnych kobiety, lekarza ginekologa, jak również położnej. Zespół ten ma za zadanie przygotowanie potencjalnych rodziców do poczęcia dziecka w warunkach sprzyjających jego zdrowiu, identyfikację ewentualnych czynników ryzyka dla ciężarnej i jej dziecka, kontrolę masy ciała, poradnictwo medyczne oraz społeczne. Ma kluczowe znaczenie dla prawidłowego przebiegu ciąży, urodzenia zdrowego dziecka i jego optymalnego rozwoju.

Piśmiennictwo

1. ACOG & New York State Department of Health. Preconception Care: A Guide for Optimizing Pregnancy Outcomes. New York: Safe Motherhood Initiative, 2001. • 2. Ali N.S., Azam I.S., Ali B.S. i in. Frequency and associated factors for anxiety and depression in pregnant women: A hospital-based cross-sectional study. Sci World J. 2012; 2012, doi: 10.1100/2012/653098. • 3. Ateka-Barrutia O., Nelson-Piercy C. Connective tissue disease in pregnancy. Clin Med (Lond). 2013; 13(6): 580–584; doi: 10.7861/clinmedicine.13-6-580. PMID: 24298106; PMCID: PMC5873661. • 4. Barker L.C., Stewart D.E., Vigod S.N. Intimate partner sexual violence: An often overlooked problem. J Womens Health (Larchmt). 2019; 28(3): 363–374; doi: 10.1089/jwh.2017.6811. • 5. Bhutta Z., Lassi Z., Dean S., Imam A. Preconception care: Caffeine, smoking, alcohol, drugs and other environmental chemical/radiation exposure. Reprod Health. 2014; 11(Suppl 3): S6, doi: 10.1186/1742-4755-11-S3-S6. • 6. Dean S.V., Lassi Z.S., Imam A.M., Bhutta Z.A. Preconception care: Nutritional risks and interventions. Reprod Health. 2014; 11(3): 1–5. • 7. DeFranco E.A., Seske L.M., Greenberg J.M., Muglia L.J. Influence of interpregnancy interval on neonatal morbidity. Am J Obst Gynecol. 2015; doi:10.1016/j.ajog.2014.11.017. • 8. Fowler J.R., Mahdy H., Jack B.W. Pregnancy 2023 Apr 22. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. PMID: 28846223. • 9. Frieder A., Dunlop A.L., Culpepper L., Bernstein P.S. The clinical content of preconception care: women with psychiatric conditions. Am J Obst Gynecol. 2008; 199(6): S328–S332. • 10. Gardiner P.M., Nelson L., Shellhaas C.S. i in. The clinical content of preconception care: Nutrition and dietary supplements. Am J Obst Gynecol. 2008; 199(6): S345–S356, doi: 10.1016/j.ajog.2008.09.001. • 11. Spaczyński M. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu. Gin Pol. 2005; 76(7): 517–527. • 12. Jabbar S., Chastain L.G., Gangisetty O. i in. Preconception alcohol increases offspring vulnerability to stress. Neuropsychopharmacology. 2016; 41(11): 2782–2793; doi: 10.1038/npp.2016.92. • 13. Jedrychowski W.A., Perera F.P., Maugeri U. Long term effects of prenatal and postnatal airborne PAH exposures on ventilatory lung function of non-asthmatic preadolescent children. Prospective birth cohort study in Krakow. Sci Total Environ. 2015; 502: 502–509. • 14. Kampania Biała Wstążka, Wyłącz przemoc…, s. 2. • 15. Lassi Z.S., Imam A.M., Dean S.V., Bhutta Z.A. Preconception care: Caffeine, smoking, alcohol, drugs and other environmental chemical/radiation exposure. Repr Health. 2014; 11(3): 1–2, doi: 10.1186/1742-4755-11-S3-S6. • 16. Lassi Z.S., Imam A.M., Dean S.V. i in. Preconception care: Preventing and treating infections. Reprod Health. 2014; 11(Suppl 3): S4, doi: 10.1186/1742-4755-11-S3-S4. • 17. Moos M.K. From concept to practice: Reflections on the preconception health agenda. J Womens Health. 2010; 19(3): 561–567, doi: 10.1089/jwh.2009.1411. • 18. Wood N. Vaccination of women in the pre-conception and post-partum periods. W: Editor(s): E.E. Leuridan, M.C. Nunes, Ch.E. Jones (red.), Maternal Immunization, Academic Press, [b.m.], 2020: 25–41. • 19. Perin P.M., Maluf M., Czeresnia C.E. Effects of exposure to high levels of particulate air pollution during the follicular phase of the conception cycle on pregnancy outcome in couples undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril. 2010; 93(1): 301–303, doi: 10.1016/j.fertnstert.2009.06.031. • 20. Platforma Działania – Cele Strategiczne. Dokument końcowy IV Światowej Konferencji w sprawie Kobiet, Pekin 1995. • 21. Rajendran A., Eudy A.M., Balevic S.J., Clowse M.E. The importance of pregnancy planning in lupus pregnancies. Lupus. 2021; 30(5): 741–751, doi: 10.1177/0961203321989803. • 22. Schummers L., Hutcheon J.A., Hernandez-Diaz S. i in. Association of short interpregnancy interval with pregnancy outcomes according to maternal age. JAMA Internal Med. 2018; 178(12): 1661–1670; doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4696. • 23. Shachar B.Z., Lyell D.J. Interpregnancy interval and obstetrical complications. 2012; https://www.uptodate.com/content/search. • 24. Szajer K., Karakuła H., Pawęzka J. i in. Psychofarmakoterapia zaburzeń lękowych, obsesyjno- kompulsyjnych oraz snu w okresie ciąży i laktacji. Psych Pol. 2005; 3. • 25. GOV.UK. Alcohol consumption: Advice on low risk drinking. Department of Health and Social Care, 2016. • 26. WHO, Sexually transmitted infections (STIs), 2022, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/sexually-transmitted-infections-(stis). • 27. WHO. Alcohol total per capita (15+) consumption (in liters of pure alcohol) (SDG Indicator 3.5.2), 2021, https://apps.who.int/gho/data/node.imr.SA_0000001688?lang=en. • 28. WHO. Meeting to Develop a Global Consensus on Preconception Care to Reduce Maternal and Childhood Mortality and Morbidity. WHO, Geneva, 2013. • 29. World Health Organization. Regional Office for South-East Asia. Preconception care, https://apps.who.int/iris/handle/10665/205637. • 30. Zerbo O., Yoshida C., Gunderson E.P. i in. Interpregnancy interval and risk of autism spectrum disorders. Pediatrics. 2015; doi:10.1542/peds.2015-1099. • 31. Zhang Y., Muyiduli X., Wang S. i in. Prevalence and relevant factors of anxiety and depression among pregnant women in a cohort study from south-east China. J Rep Inf Psychol. 2018; 36(5): 519–29, doi: 10.1080/02646838.2018.1492098.

3 Połóg

Katarzyna Kowalska, Marzena Olesińska

Okres, który następuje po ciąży i porodzie, określany jest mianem połogu. Bywa także nazywany IV trymestrem ciąży, trwa umownie 6 tygodni. Dochodzi wówczas do zmian fizjologicznych w organizmie kobiety i powrotu do stanu sprzed ciąży.

Jest to wyjątkowy okres związany z pojawieniem się nowego członka rodziny, co sprawia, że zarówno uwaga rodziców, jak i systemów opieki zdrowotnej jest skupiona na dziecku. To powoduje, że potrzeby oraz zdrowie kobiety są zaniedbywane, w czym nie pomaga proponowana dotychczas tylko jedna wizyta lekarska, zaplanowana zwykle na koniec połogu. Jej cel stanowi kontrola ginekologiczna po porodzie, która i tak nie jest realizowana przez 40% kobiet. Mimo że następuje wiele wizyt kontrolnych dotyczących noworodka i niemowlęcia, takich jak wizyty patronażowe, szczepienne czy bilanse zdrowia dziecka, nie mają one na celu oceny dobrostanu matki.

Ten brak koncentracji uwagi na potrzebach zdrowotnych kobiet po porodzie jest mocno niepokojący, jeśli weźmie się pod uwagę fakt, że ponad połowa zgonów związanych z ciążą ma miejsce krótko po urodzeniu dziecka.

Wielowymiarowość sytuacji kobiety w okresie połogu

Czas po porodzie przygotowuje grunt pod długotrwałe przyszłe zdrowie kobiety, a także zdrowie jej kolejnego potomstwa. W tym okresie kobieta przystosowuje się do wielu zmian fizycznych, psychicznych i społecznych. Dochodzi do siebie po porodzie, doświadcza zmian hormonalnych oraz uczy się opieki nad noworodkiem.

Ponadto, poza czasem radości, IV trymestr może wiązać się dla kobiet z licznymi wyzwaniami, w tym – z brakiem snu, zmęczeniem, bólem, trudnościami w karmieniu piersią, stresem, zaburzeniami psychicznymi, zmianą libido, problemami natury ginekologicznej. Do tego wszystkiego dochodzi również konieczność zadbania o swoje zdrowie, czy to w związku ze stanami, które wystąpiły w czasie ciąży, czy w związku z istniejącymi jeszcze przed ciążą chorobami przewlekłymi (ryc. 3.1).

Rycina 3.1. Wielowymiarowość sytuacji kobiety w okresie połogu

Zwiększone ryzyko powikłań zdrowotnych i chorób w okresie połogu

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze może występować zarówno przed ciążą, jak i pojawić się po raz pierwszy w trakcie jej trwania.

Wyróżniamy:

— przewlekłe nadciśnienie tętnicze rozpoznawane przed ciążą lub do 20. tygodnia ciąży oraz utrzymujące się dłużej niż 6 tygodni po porodzie,

— nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą, czyli występujące po ukończonym 20. tygodniu ciąży, ustępujące zwykle w ciągu 42 dni po porodzie

oraz

— stan przedrzucawkowy, który – z jego typowymi objawami – może nałożyć się na istniejące przed ciążą nadciśnienie tętnicze.

Kryteria rozpoznania poszczególnych stanów przedstawia tabela 3.1.

Nadciśnienie tętnicze przewlekłe komplikuje 1–5% ciąż i zwiększa ryzyko: 1,5-krotnie rozwoju cukrzycy ciążowej, 4–7-krotnie stanu przedrzucawkowego, zaburzeń wzrastania płodu oraz funkcji łożyska.

Po porodzie u kobiety z nadciśnieniem tętniczym wywołanym ciążą, które wikła 5–10% ciąż, występuje zwiększone ryzyko: choroby wieńcowej – ok. 2,5-krotnie, przewlekłego nadciśnienia tętniczego – ok. 4-krotnie, niewydolności serca, zaburzeń rytmu serca, udaru niedokrwiennego mózgu, cukrzycy typu 2, przewlekłej choroby nerek, dyslipidemii.

Tabela 3.1. Kryteria rozpoznania dla stanów nadciśnienia tętniczego w czasie ciąży

Rodzaj nadciśnienia tętniczego u pacjentki w ciąży

Czas wystąpienia

Kryteria rozpoznania

Przewlekłe nadciśnienie tętnicze (PNT)

< 20. tygodnia ciąży (lub przed ciążą)

Ciśnienie tętnicze ≥ 140/90 mmHg

Nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą

≥ 20. tygodnia ciąży

Ciśnienie tętnicze ≥ 140/90 mmHg, bez cech białkomoczu oraz dysfunkcji narządowej

Stan przedrzucawkowy

≥ 20. tygodnia ciąży

Ciśnienie tętnicze ≥ 140/90 mmHg, któremu towarzyszy jeden z objawów:

1) białkomocz

2) ostre uszkodzenie nerek

3) zwiększona aktywność AspAT lub AIAT > 40 IU/l

4) powikłania hematologiczne – płytki krwi < 150 000/μl, zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, cechy hemolizy

5) powikłania neurologiczne – np. rzucawka, zaburzenia psychiczne, zaniewidzenie, udar mózgu, silny ból głowy

6) objawy ze strony płodu – wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrastania, zaburzenia przepływu w tętnicy pępowinowej w USG lub obumarcie płodu

Stan przedrzucawkowy u pacjentki z PNT

≥ 20. tygodnia ciąży

Łączy kryteria rozpoznania przewlekłego nadciśnienia tętniczego oraz stanu przedrzucawkowego

AspAT – aminotransferaza asparaginianowa; AIAT – aminotransferaza alaninowa; USG – ultrasonografia

W związku ze zwiększeniem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u chorych ze stanami nadciśnieniowymi związanymi z ciążą w wywiadzie, w tym zgonu z powyższych przyczyn, ważne jest odpowiednie postępowanie (tab. 3.2).

Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (ang. The American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG) zaleca, aby kobieta z tym powikłaniem była skontrolowana podczas wizyty lekarskiej w ciągu 3–5 dni, nie później niż do 7.–10. dnia po porodzie.

Ponad 50% udarów po porodzie występuje w ciągu pierwszych 10 dni po wyjściu kobiety ze szpitala

Tabela 3.2. Zalecenia postępowania w okresie połogu u pacjentek ze stanami nadciśnieniowymi związanymi z ciążą

Pacjentka powinna być pouczona o konieczności modyfikacji stylu życia w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych

Przed opuszczeniem oddziału położniczego pacjentka powinna zostać poinformowana o konieczności regularnych pomiarów ciśnienia tętniczego krwi przez pierwszych 6 tygodni po porodzie (dwa pomiary dwa razy dziennie)

Zaleca się, aby kobieta odbyła pierwszą wizytę kontrolną internistyczną w ciągu 3–5 dni, nie później niż do 7.–10. dnia po porodzie

Planując kolejne wizyty kontrolne w celu opieki długoterminowej u pacjentki z wywiadem nadciśnienia tętniczego w czasie ciąży, należy uwzględnić badania zgodnie z tabelą 3.3

Każdorazowo należy także wykonać gabinetowy pomiar ciśnienia tętniczego krwi

W przypadku utrzymywania się białkomoczu podczas wizyt kontrolnych chorą należy skierować do nefrologa

Należy zachęcać kobiety do karmienia piersią, nawet gdy istnieje konieczność stosowania leków hipotensyjnych. Z myślą o bezpieczeństwie powinno się sprawdzić dopuszczalność stosowania konkretnych leków w czasie laktacji, np. poprzez serwis https://e-lactancia.org/ lub bazę danych LactMed

W związku z możliwością m.in. zwiększenia częstości występowania i nasilenia depresji poporodowej przez metyldopę należy dążyć do jej zamiany po porodzie na inny lek hipotensyjny

W przypadku β-blokerów należy rozważyć stosowanie labetalolu lub metoprololu, natomiast inne leki z tej grupy nie są zalecane

Można stosować nifedypinę w postaci o przedłużonym działaniu, a w przypadku jej niedostępności dopuszcza się stosowanie amlodypiny

Leki z grupy ACEI są wydzielane do mleka matki w niewielkich ilościach i choć są przeciwwskazane w ciąży, część towarzystw medycznych, w tym AAP, dopuszcza stosowanie enalaprylu, kaptoprylu oraz chinaprylu w czasie laktacji. Pozostałe leki z grupy ACEI, a także inhibitory receptora angiotensyny II (ARB) są przeciwwskazane z powodu braku danych co do ich bezpieczeństwa stosowania w trakcie karmienia piersią, podobnie jak leki diuretyczne, które mogą zmniejszać produkcję pokarmu

ACEI (angiotensin-converting-enzyme inhibitors) – inhibitory konwertazy angiotensyny; AAP (American Academy of Pediatrics) – Amerykańskie Towarzystwo Pediatryczne; ARB (angiotensin receptor blockers) – inhibitory receptora angiotensyny

Cukrzyca

Cukrzyca, podobnie jak nadciśnienie tętnicze, ma różne oblicza. Może występować jeszcze przed ciążą (cukrzyca przedciążowa), a także rozwinąć się lub być zdiagnozowana po raz pierwszy w czasie ciąży (wówczas, w zależności od kryteriów rozpoznania, wyróżnia się: cukrzycę ciążową oraz cukrzycę w ciąży).

Tabela 3.3. Zalecane badania u kobiet z wywiadem stanów nadciśnieniowych związanych z ciążą

Trzy miesiące po porodzie

Rok po porodzie

Corocznie

• Pomiar obwodu talii

• BMI

• Glukoza na czczo

• Lipidogram

• Kreatynina

• Badanie ogólne moczu z oceną białkomoczu

• Rozważyć diagnostykę w kierunku nadciśnienia tętniczego wtórnego w przypadku utrzymujących się wysokich pomiarów ciśnienia tętniczego krwi

• Pomiar obwodu talii

• BMI

• Doustny test tolerancji glukozy

• Lipidogram

• Kreatynina

• Kwas moczowy

• Pomiar obwodu talii

• BMI

• Glukoza na czczo / doustny test tolerancji glukozy

• Lipidogram

• Kreatynina

BMI (Body Mass Index) – wskaźnik masy ciała

Kryteria rozpoznania zaburzeń gospodarki węglowodanowej w ciąży przedstawiono w tabeli 3.4.

Tabela 3.4. Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej oraz cukrzycy w ciąży

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej w ciąży

Kryteria rozpoznania

Cukrzyca ciążowa

Na podstawie OGTT:

1) glikemia na czczo 5,1–6,9 mmol/l (92–125 mg/dl)

lub

2) glikemia w pierwszej godzinie OGTT ≥ 10 mmol/l (180 mg/dl)

lub

3) glikemia w drugiej godzinie OGTT 8,5–11,0 mmol/l (153–199 mg/dl)

Cukrzyca w ciąży

Ogólne zasady rozpoznania cukrzycy:

1) dwukrotnie glikemia na czczo ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl)

lub

2) glikemia w drugiej godzinie OGTT ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

lub

3) glikemia przygodna ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) i towarzyszące objawy hiperglikemii

OGTT (Oral Glucose Tolerance Test) – doustny test obciążenia glukozą

Cukrzyca przedciążowa komplikuje ok. 1–2% ciąż i w tym okresie zwiększa ryzyko: stanu przedrzucawkowego, cięcia cesarskiego, wrodzonych wad płodu, porodu przedwczesnego, zgonu wewnątrzmacicznego.

Cukrzyca ciążowa występuje u ok. 5% pacjentek będących w ciąży, ponadto zwiększa ryzyko stanu przedrzucawkowego oraz cięcia cesarskiego, a także: hipoglikemii noworodka, makrosomii płodu, dystocji barkowej i urazu podczas porodu, rozwoju cukrzycy typu 2 oraz otyłości u dziecka w przyszłości.

Cukrzyca rozpoznana w czasie ciąży ma swoje konsekwencje, także dla przyszłego zdrowia matki. Kobiety, które doświadczają cukrzycy ciążowej są do 70% bardziej narażone na rozwój cukrzycy typu 2 w ciągu następnych 10 lat. Co więcej, występuje też większe ryzyko rozwinięcia cukrzycy w kolejnej ciąży. Zwiększone ryzyko dotyczy również rozwoju nadciśnienia tętniczego, zaburzeń gospodarki lipidowej oraz chorób sercowo-naczyniowych, o czym pacjentka powinna zostać poinformowana przez lekarza prowadzącego. Powinno także zostać wdrożone odpowiednie postępowanie (tab. 3.5).

Tabela 3.5. Zalecenia postępowania w okresie połogu u pacjentek z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej w ciąży

Pacjentka powinna zostać poinformowana, że cukrzyca ciążowa zwiększa do 70% ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 w ciągu następnych 10 lat oraz występuje większe ryzyko rozwinięcia cukrzycy w kolejnej ciąży. Zwiększone ryzyko dotyczy także rozwoju nadciśnienia tętniczego, zaburzeń gospodarki lipidowej oraz chorób sercowo-naczyniowych

Należy poinformować pacjentkę z wywiadem cukrzycy o konieczności wykonania doustnego testu obciążenia glukozą w 6. tygodniu po porodzie

W kwestii opieki długoterminowej, w przypadku prawidłowego wyniku OGTT w 6. tygodniu należy wykonywać go co rok, w związku z istotnie zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 w przyszłości. Test ten należy także wykonać przed planowaną kolejną ciążą

Kobieta powinna ponadto wykonywać regularne pomiary ciśnienia tętniczego krwi ze względu na ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego i – co najważniejsze – należy zalecić pacjentce utrzymywanie prawidłowej masy ciała poprzez regularną aktywność fizyczną połączoną z zasadami zdrowego żywienia

Trzeba pamiętać, że po porodzie maleje zapotrzebowanie na insulinę, dlatego konieczna jest redukcja dawek u kobiet jej wymagających, a także rośnie ryzyko epizodów hipoglikemii. W przypadku cukrzycy rozpoznawanej w czasie ciąży insulinoterapię zwykle kończy się po porodzie lub najpóźniej w 4.–6. tygodniu, z wyjątkiem sytuacji, gdy rozpoznano w ciąży cukrzycę typu 1

Gdy zachodzi potrzeba stosowania leków po porodzie w cukrzycy typu 2, należy pamiętać o możliwości przyjmowania doustnych leków przeciwcukrzycowych dopiero po zakończeniu karmienia piersią

Karmienie piersią jest zalecane w przypadku występowania cukrzycy przed ciążą i w czasie jej trwania, gdyż sprzyja redukcji masy ciała po porodzie, zmniejsza ryzyko otyłości oraz wystąpienia cukrzycy typu 2 u dziecka w przyszłości

OGTT (Oral Glucose Tolerance Test) – doustny test obciążenia glukozą

Nadmierna masa ciała

Kolejnym ważnym czynnikiem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego, w dodatku bardzo częstym, bo stwierdzanym aż u ok. 1/3 osób w wieku 20–39 lat, jest nadmierna masa ciała.

Otyłość występująca przed ciążą zwiększa 4-krotnie ryzyko nadmiernego przyrostu masy ciała w ciąży, 2–3-krotnie – nadciśnienia tętniczego w ciąży oraz 2–8-krotnie – cukrzycy ciążowej, a także niepowodzeń położniczych, wad wrodzonych i makrosomii płodu oraz problemów okołoporodowych.

Utrzymujący się nadmiar masy ciała po porodzie to 1,5–4-krotnie zwiększone ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej, 2–4-krotnie – depresji poporodowej oraz innych chorób metabolicznych i sercowo-naczyniowych. W tabeli 3.6 przedstawiono normy przyrostu masy ciała w zależności od wskaźnika masy ciała (Body Mass Index – BMI) przed zajściem w ciążę.

Zalecenia postępowania w okresie połogu u pacjentek z nadmierną masą ciała prezentuje tabela 3.7.

Tabela 3.6. Zalecany przyrost masy ciała u kobiet w ciąży według FIGO

BMI przed ciążą (kg/m^2)

Zalecany przyrost masy ciała w trakcie ciąży

Prawidłowa masa ciała BMI 18,5–24,9

11,5–16 kg

Nadwaga BMI 25–29,9

7–11,5 kg

Otyłość BMI ≥ 30

5–9 kg

FIGO (fr. Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique) – Międzynarodowa Federacja Ginekologii i Położnictwa; BMI (Body Mass Index) – wskaźnik masy ciała

Tabela 3.7. Zalecenia postępowania w okresie połogu u pacjentek z nadmierną masą ciała

Na wizytach kontrolnych powinno się ustalić cel zmniejszenia masy ciała do osiągnięcia w ciągu roku po porodzie i koniecznie przed kolejną ciążą

Zaleca się zarówno postępowanie dietetyczne i regularną aktywność fizyczną, jak i – niekiedy – także wsparcie psychologiczne

Kobietę należy motywować do karmienia piersią, gdyż – jak wcześniej wspomniano – sprzyja to redukcji masy ciała

Leczenie farmakologiczne otyłości jest przeciwwskazane w trakcie karmienia piersią, natomiast operacje bariatryczne należy rozważać dopiero rok po porodzie

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa to wiodąca przyczyna zgonów wśród matek.

Ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie połogu jest zwiększone nawet 60-krotnie (dla porównania: w ciąży ryzyko rośnie ok. 5-krotnie) i jest najwyższe w 3.–6. tygodniu połogu, a podwyższone utrzymuje się do 12. tygodnia.

Inne dodatkowe czynniki ryzyka to m.in.: wiek matki > 35. r.ż., otyłość, poród przez cięcie cesarskie, zwiększona utrata krwi, zmniejszona aktywność fizyczna po porodzie, zakażenia połogowe, stan przedrzucawkowy, ciąża wielopłodowa, poród przedwczesny, martwe urodzenie, wywiad przebytej choroby zakrzepowo-zatorowej, zespół hiperstymulacji jajników w przebiegu procedur wspomaganego rozrodu, nikotynizm, trombofilia, choroby przewlekłe, takie jak toczeń rumieniowaty układowy (SLE), choroby nerek czy serca oraz żylaki kończyn dolnych.

Zalecenia postępowania w okresie połogu u pacjentek z ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych przedstawiono w tabeli 3.8.

Tabela 3.8. Zalecenia postępowania w okresie połogu u pacjentek z ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych

W zależności od stopnia ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych zalecane jest używanie pończoch o stopniowanym ucisku i/lub stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej w dawce profilaktycznej zwykle do 6. tygodnia połogu

W przypadku konieczności leczenia przeciwkrzepliwego w połogu z powodu choroby zakrzepowo-zatorowej w czasie ciąży lub po porodzie leki doustne z grupy antagonistów witaminy K mogą być stosowane w trakcie laktacji, natomiast przeciwwskazane są nowe doustne leki przeciwzakrzepowe niebędące antagonistami witaminy K (ang. non-vitamin K antagonist oral anticoagulant – NOAC)

Każdy epizod zakrzepicy żylnej oraz zatorowości płucnej powinien być wyraźnie odnotowany w dokumentacji pacjentki. U tych kobiet przeciwwskazane będzie używanie antykoncepcji hormonalnej zawierającej estrogeny

Kardiomiopatia połogowa

Kardiomiopatia połogowa przejawia się objawami niewydolności serca o początku występującym pod koniec ciąży i utrzymywaniem się do 5–6 miesięcy po porodzie (najczęściej w pierwszym miesiącu połogu) u kobiety, u której nie stwierdzono wcześniej choroby serca i wykluczono inne przyczyny rozstrzeni / dysfunkcji lewokomorowej serca. Występuje z częstością 1:1000–1:4000 ciąż.

Czynniki ryzyka to m.in.: wiek matki > 30 lat, stan przedrzucawkowy lub rzucawka w ciąży, ciąża mnoga, wielorództwo, rasa czarna, wywiad kardiomiopatii połogowej (w tym rodzinny), palenie tytoniu, cukrzyca, długotrwałe stosowanie β-blokerów.

W przypadkach rodzinnych może być pierwszą manifestacją dziedzicznej pierwotnej kardiomiopatii rozstrzeniowej, która ujawniła się okołoporodowo.

Kardiomiopatię połogową należy podejrzewać u kobiet z objawami niewydolności serca, którym może towarzyszyć ból w klatce piersiowej oraz zaburzenia rytmu serca. Ze względu na podobieństwo wczesnych objawów do tych wynikających z fizjologicznych zmian w czasie ostatnich tygodni ciąży, kardiomiopatia początkowo może pozostać niezauważona. Jej przebieg jest różny; u ok. 50% kobiet ustępuje samoistnie w ciągu 6 miesięcy, ale może być też tragiczny w skutkach, ze śmiertelnością sięgającą 10–28%.

W diagnostyce wykorzystuje się oznaczenie NT pro-BNP, RTG klatki piersiowej, echokardiografię (frakcja wyrzutowa lewej komory serca [ang. left ventricle ejection fraction – LVEF] < 45%), elektrokardiografię (EKG) oraz rezonans magnetyczny (ang. magnetic resonance imaging – MRI). Każda pacjentka z podejrzeniem choroby powinna znaleźć się pod opieką kardiologiczną.

Zalecenia postępowania w okresie połogu u pacjentek z ryzykiem kardiomiopatii połogowej przedstawia tabela 3.9.

Tabela 3.9. Zalecenia postępowania w okresie połogu u pacjentek z ryzykiem kardiomiopatii połogowej

U pacjentek z ryzykiem kardiomiopatii połogowej konieczne są regularne kontrole echokardiograficzne – pierwsza przed wypisem ze szpitala, następnie 6 tygodni i 6 miesięcy po wypisie, a w opiece długoterminowej kontrole powinny odbywać się co roku

Należy odradzić kolejne ciąże pacjentkom, zwłaszcza jeśli LVEF nie powróciła do normy. W przypadku jej normalizacji ryzyko nawrotu choroby podczas kolejnej ciąży sięga 21%, natomiast jest dwa razy większe, gdy to nie nastąpiło

Ze względu na zwiększone ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej przeciwwskazana jest w tej grupie pacjentek doustna antykoncepcja estrogenowo-progesteronowa

Leczenie odbywa się według zasad leczenia niewydolności serca, z ewentualnym zastrzeżeniem leków przeciwwskazanych podczas karmienia piersią. Dla lepszej efektywności leczenia i odciążenia lewej komory serca korzystne może się okazać użycie bromokryptyny, która hamuje uwalnianie prolaktyny i tym samym – laktację

LVEF (left ventricle ejection fraction) – frakcja wyrzutowa lewej komory serca

Poporodowe zapalenie tarczycy

U 5–10% kobiet występuje poporodowe zapalenie tarczycy, które jest typem bezbolesnego, cichego zapalenia, przebiegającego z nadczynnością i/lub niedoczynnością tarczycy, w ciągu pierwszego roku po porodzie.

Ryzyko jego wystąpienia jest wyższe u kobiet z obecnymi przeciwciałami skierowanymi przeciwko peroksydazie tarczycowej (anty-TPO), chorych na cukrzycę typu 1, z wywiadem poporodowych zaburzeń czynności tarczycy, poronienia i depresji poporodowej oraz współistniejących chorób autoimmunologicznych, również w rodzinie. W tych przypadkach wskazane jest oznaczenie przeciwciał anty-TPO w I trymestrze ciąży oraz TSH w 6. tygodniu połogu, a następnie także w 3., 6. i 9. miesiącu po porodzie.

Zalecenia postępowania w okresie połogu u pacjentek z poporodowym zapaleniem tarczycy przedstawiono w tabeli 3.10.

Tabela 3.10. Zalecenia postępowania w okresie połogu u pacjentek z poporodowym zapaleniem tarczycy

U pacjentek z ryzykiem wystąpienia poporodowego zapalenia tarczycy wskazane jest oznaczenie przeciwciał anty-TPO w I trymestrze ciąży oraz TSH w 6. tygodniu połogu, a następnie także w 3., 6. i 9. miesiącu po porodzie

Nadczynność zwykle jest przejściowa i nie musi być leczona. W przypadku dokuczliwych objawów można rozważyć stosowanie β-blokera. W fazie niedoczynności stosuje się suplementację L-tyroksyny w indywidualnie dobranej dawce. Po roku leczenia powinna zostać podjęta próba stopniowego odstawienia leku pod kontrolą stężenia TSH

W związku z możliwością rozwoju trwałej niedoczynności tarczycy w 10–20% przypadków, może zaistnieć potrzeba stałej suplementacji L-T4

W przypadku dodatniego wywiadu w kierunku poporodowego zapalenia tarczycy, mimo normalizacji jej czynności wskazana jest coroczna kontrola TSH

Anty-TPO – przeciwciała skierowanych przeciwko peroksydazie tarczycowej; TSH – tyreotropina

Schorzenia ginekologiczne

U każdej kobiety konieczna jest wizyta kontrolna u lekarza ginekologa ok. 6. tygodnia po porodzie. Część kobiet może wymagać wcześniejszej wizyty np. z powodu wystąpienia nadmiernego krwawienia z dróg rodnych lub objawów zakażenia.

Wtórne, późne krwawienie poporodowe to krwawienie z dróg rodnych pojawiające się po 24 godz. od porodu. Dotyczy ok. 2% kobiet i najczęściej jest wynikiem obecności resztek łożyska w jamie macicy, zaburzeń inwolucji macicy lub zapalenia endometrium. Czynnikami ryzyka są: wczesny krwotok po porodzie, poród siłami natury i wiek > 35. r.ż. Wymaga diagnostyki ultrasonograficznej (USG), a leczenie zwykle opiera się na stosowaniu leków obkurczających błonę śluzową macicy, instrumentalnej kontroli jamy macicy, a także na antybiotykoterapii (w przypadku współistnienia zakażenia).

Zakażenia w okresie połogu najczęściej dotyczą: gruczołów piersiowych, układu moczowego, dróg rodnych oraz ran powstałych podczas porodu siłami natury lub cięcia cesarskiego. Wymagany jest wówczas kontakt z lekarzem i – najczęściej – drożenie antybiotykoterapii.

Leczenie jest bardzo istotne, gdyż u kobiet w okresie połogu istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia posocznicy i wstrząsu septycznego. Szczególnie groźne jest zapalenie błony śluzowej macicy (endometrium), występujące najczęściej ok. 3. dnia połogu, które może objawiać się gorączką, tachykardią, bólem w podbrzuszu oraz zwiększonymi upławami. Ten stan – z powodu możliwości rozszerzenia się zakażenia na przymacicza oraz otrzewną, a także rozwoju sepsy – wymaga możliwie jak najwcześniejszego podawania antybiotyków dożylnie.

Zaburzenia zdrowia psychicznego

Okres po porodzie to czas obfitujący w problemy nie tylko ze zdrowiem fizycznym, ale także psychicznym, co ma negatywny wpływ na funkcjonowanie kobiety w swoim środowisku. Wśród najczęściej wymienianych w literaturze zaburzeń zdrowia psychicznego są: smutek poporodowy, depresja poporodowa i psychoza poporodowa.

Najpowszechniejszym zaburzeniem psychicznym w okresie po porodzie jest smutek poporodowy, znany też jako „baby blues”, który pojawia się nawet u 50–85% kobiet. Towarzyszą mu: zmęczenie, chwiejność nastroju, drażliwość, płaczliwość, wyczerpanie. Zwykle ustępuje w ciągu 2 tygodni, choć należy zachować czujność, gdyż nawet u 20% tych kobiet może rozwinąć się depresja poporodowa.

Depresja poporodowa dotyczy 10–20% kobiet. Występują wówczas: objawy obniżonego nastroju, myśli rezygnacyjne, anhedonia, stany nasilonego lęku, chwiejność emocjonalna, poczucie osamotnienia, zaburzenia snu. Może się ona pojawić nawet do roku po porodzie; częściej u osób z wcześniejszym wywiadem zaburzeń nastroju. W postępowaniu najważniejsza jest psychoterapia oraz, w niektórych przypadkach, konieczna okazuje się farmakoterapia. Lekami pierwszego wyboru są selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (ang. selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI).

Każda pacjentka powinna być oceniona w kierunku depresji w ciągu roku po porodzie. Narzędziem możliwym do wykorzystania w codziennej praktyce jest m.in. Edynburska Skala Depresji Poporodowej (EPDS). W przypadku pozytywnego skriningu wskazane jest skierowanie chorej do lekarza psychiatry.

Psychoza poporodowa to najcięższe zaburzenie – dotyka ono 0,2% kobiet w połogu, najczęściej w ciągu miesiąca od porodu. Czynnikiem ryzyka jest rozpoznana wcześniej choroba afektywna dwubiegunowa. Występują: drażliwość, dysforia, myśli natrętne o krzywdzeniu dziecka i dzieciobójcze, bezsenność, a także omamy i urojenia. Jest to stan wymagający pilnej pomocy psychiatrycznej, najczęściej w warunkach szpitalnych.

Antykoncepcja

Rozmowa z pacjentką o antykoncepcji powinna się odbyć przed opuszczeniem przez nią oddziału położniczego, a najlepiej jeszcze w trakcie wizyt kontrolnych w czasie ciąży.

Decyzję należy podjąć wspólnie z kobietą, uwzględniając jej preferencje, przeciwwskazania do konkretnych metod antykoncepcji, ich skuteczność, przyszłe plany prokreacyjne, dostęp do opieki medycznej oraz czynniki socjoekonomiczne.

Bardzo ważnym tematem do podjęcia w trakcie takiej rozmowy jest uświadomienie pacjentki o bezpiecznych odstępach między ciążami. Towarzystwa ginekologiczne, ze względu na zwiększone ryzyko powikłań zarówno dla matki, jak i dziecka, zalecają unikać zbyt krótkich odstępów miedzy ciążami – tj. < 6 miesięcy. Z kolejną ciążą powinno się odczekać co najmniej 18 miesięcy.

Należy edukować pacjentki także o fałszywości panującego poglądu na temat skuteczności karmienia piersią jako metody antykoncepcyjnej. Występowanie owulacji po porodzie jest uwarunkowane wieloma czynnikami i nie odpowiada za to sam utrzymujący się wysoki poziom prolaktyny podczas karmienia.

O wyborze sposobu antykoncepcji decyduje w dużej mierze to, czy kobieta karmi piersią, czy też nie. W okresie połogu nie jest wskazane przyjmowanie tradycyjnych doustnych tabletek antykoncepcyjnych dwuskładnikowych, ponieważ estrogeny mogą mieć niekorzystny wpływ na laktację i powodować zaburzenia u dziecka – ginekomastię oraz krwawienia maciczne. Można oczywiście stosować prezerwatywę, której główną zaletą jest ochrona przed chorobami przenoszonymi drogą płciową. Kolejną powszechną metodą, którą stosuje się w czasie karmienia piersią, jest tabletka jednoskładnikowa, tzw. minipigułka, z progesteronem. Pozostałe możliwe metody, które charakteryzują się wydłużoną odwracalnością, to: wkładka wewnątrzmaciczna zakładana na 3–5 lat (klasyczna bez hormonów lub hormonalna z lewonorgestrelem), progesteron podawany w zastrzyku co 3 miesiące albo w postaci implantu podskórnego działającego przez 3 lata.

Po zakończeniu laktacji można korzystać ze wszystkich rodzajów antykoncepcji, w tym dwuskładnikowych doustnych preparatów estrogenowo-progesteronowych, o ile nie są przeciwwskazane z innych przyczyn.

Karmienie piersią

Karmienie piersią jest niewątpliwie najlepszą metodą żywienia dziecka, dającą obustronne korzyści. Kobieta może jednak napotkać pewne trudności w jego rozpoczęciu, a także kontynuowaniu, dlatego tak ważny jest dostęp do opieki zapewnianej przez położną laktacyjną lub doradców laktacyjnych w czasie pobytu kobiety na oddziale położniczym, a także poza nim.

Wśród innych problemów mogących wystąpić w trakcie karmienia piersią wymienia się: nawał pokarmu, uszkodzenia brodawki sutkowej, zapalenie gruczołu piersiowego.

Nawał pokarmu jest stanem fizjologicznym, który pojawia się zwykle w 2.–4. dobie po porodzie. Występuje wówczas duży przypływ pokarmu, piersi stają się tkliwe, obrzmiałe i ucieplone. Nie pojawiają się natomiast zaczerwienienie oraz objawy ogólne. Zwykle stan ten wymaga jedynie zadbania o regularne i częste karmienia, ewentualnego delikatnego masażu ręcznego z opróżnianiem piersi, doraźnych środków przeciwbólowych i ciepłych lub zimnych okładów. Objawy szybko ustępują, ale zaniedbanie i nieczęste opróżnianie piersi mogą doprowadzić do obrzęku z utrudnieniem wypływu mleka.

Uszkodzenie brodawki sutkowej to częsta dolegliwość w pierwszych dniach karmienia. Aby ją złagodzić, stosuje się maści witaminowe, lanolinę i okłady chłodzące. Należy również przemywać rany solą fizjologiczną lub przegotowaną wodą; czasowo może być konieczne użycie kapturków ochronnych. Bardzo ważne jest przestrzeganie zasad higieny, by nie dopuścić do rozwoju zakażenia.

Zapalenie gruczołów piersiowych występuje zwykle w kilku pierwszych tygodniach po porodzie, czemu sprzyjają pęknięcia i uszkodzenia brodawek sutkowych. Pojawiają się dreszcze, gorączka, złe samopoczucie. Początkowo zwykle dochodzi do bólu i zaczerwienienia fragmentu piersi, ale zapalenie może się szerzyć na kolejne segmenty. Przy zapaleniu gruczołu piersiowego ważne jest regularne i częste opróżnianie piersi oraz utrzymanie przepływu mleka przez gruczoł, najczęściej poprzez karmienie dziecka średnio co 2 godz., zarówno piersią zdrową, jak i chorą. Istotne jest w tej sytuacji efektywne ssanie przez dziecko – w przypadku nieprawidłowości w tym zakresie może być potrzebna konsultacja doradcy laktacyjnego. Wskazane jest objawowe leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).

Jeśli jest to pomocne, można stosować ciepłe okłady na pierś przed karmieniem i zimne po karmieniu. Takie postępowanie okazuje się często wystarczające, choć zachodzą sytuacje, kiedy konieczne jest wdrożenie antybiotykoterapii: zły stan ogólny w momencie zgłoszenia się matki do lekarza, brak poprawy po powyższym postępowaniu w ciągu 24–48 godz., a także widoczne uszkodzone brodawki sutkowej stanowiące wrota dla zakażenia. Antybiotykoterapia stosowana jest wówczas przez ok. 10 dni, a objawy powinny zmniejszyć się po 2–3 dniach skutecznego leczenia. Lekami pierwszego wyboru są cefalosporyny I generacji.

Wizyty kontrolne po porodzie – przestrzeń do wprowadzenia zmian

System opieki wielu państw, w tym także Polski, zakłada odbycie jednej wizyty ok. 6. tygodnia po porodzie i na tym, w większości przypadków, kończy się opieka medyczna nad matką.

Niestety, nawet jedna wizyta nie jest realizowana przez wszystkie kobiety, co oznacza prawdopodobnie u części z nich brak poradnictwa na temat dostępnej i prawidłowo dobranej antykoncepcji oraz bezpiecznej przerwy między ciążami, jak również brak jakiejkolwiek kontroli dobrostanu fizycznego oraz psychicznego matki. Kobiety zauważają również intensywne skupienie na ich zdrowiu w okresie ciąży oraz gwałtowny spadek zainteresowania nim wraz z urodzeniem się dziecka.

Należy zwrócić uwagę na fakt, że wraz ze wzrostem średniego wieku, w jakim kobieta decyduje się na potomstwo, zwiększa się odsetek chorych przewlekle już przed zajściem w ciążę.

Szczegółowa analiza danych z Medical Expenditure Panel Survey (MEPS), która objęła ponad 6 tys. kobiet w wieku 19–45 lat, wykazała, że 27% ciężarnych i 39% kobiet niebędących w ciąży miało chorobę przewlekłą.

W związku z tym, że pierwsze tygodnie po porodzie są niezwykle ważne w aspekcie zdrowia i życia kobiety, a także jej kolejnych dzieci, towarzystwa ginekologiczne, m.in. ACOG oraz WHO, proponują zintensyfikowanie opieki, która będzie się koncentrować na każdej kobiecie indywidualnie oraz zostanie dostosowana do jej potrzeb zdrowotnych. Zamiast pojedynczej wizyty w 6. tygodniu po porodzie, lekarz powinien skontrolować kobietę w ciągu pierwszych 3 tygodni. Konsultacja może odbyć się w formie wizyty osobistej lub teleporady, w celu ustalenia, czy po porodzie pojawiły się komplikacje lub alarmujące objawy oraz czy są wskazania do częstszych wizyt kontrolnych – co w niektórych przypadkach może się okazać niezbędne.

Nawet gdy aktualnie nie występują problemy zdrowotne, każda kobieta zawsze powinna przejść kompleksową ocenę stanu zdrowia w ciągu 12 tygodni po porodzie w czasie dostosowanym indywidualnie do jej potrzeb. Zawierałaby ona całościową ocenę stanu fizycznego, psychicznego i społecznego. W przypadku współistnienia chorób przewlekłych kobietę należy skonsultować również ze specjalistą w danej dziedzinie.

Kobiety, których dotyczy poród przedwczesny, cukrzyca w czasie ciąży, nadciśnienie tętnicze związane z ciążą, i które są otyłe, cechują się podwyższonym ryzykiem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych w ciągu swojego życia, o czym powinny zostać poinformowane przez lekarza. Wszystkie, a szczególnie te, które poroniły lub doświadczyły martwego urodzenia, powinny mieć zaplanowaną wizytę kontrolną w gabinecie swojego ginekologa ok. 6. tygodnia po zakończeniu ciąży. Po 12 tygodniach nie należy tracić pacjentki z oczu, lecz utrzymać ciągłość opieki nad jej dobrostanem i zdrowiem.

To, co mogłoby się przyczynić do zwiększenia częstotliwości oraz regularności wizyt kontrolnych po porodzie, to uświadomienie kobiety przed opuszczeniem szpitala, a najlepiej jeszcze w trakcie ciąży, o konieczności ich odbywania również po urodzeniu dziecka, oraz wyposażenie jej w plan opieki.

Nawet ok. 25% kobiet nie jest pewnych, z kim mogą się skontaktować po opuszczeniu szpitala, w razie wystąpienia problemów z nią lub dzieckiem.

Plan opieki powinien więc zawierać informację o planowanych datach wizyt kontrolnych, identyfikować lekarza pierwszego kontaktu dla kobiety, lekarza pierwszego kontaktu dla dziecka, lekarza ginekologa oraz innych potrzebnych w przypadku danej pacjentki specjalistów, a także położną, która mogłaby stanowić wsparcie w przypadku problemów z laktacją. W planie opieki znajdować się również powinna informacja o planach prokreacyjnych pacjentki, zaleceniach antykoncepcyjnych, komplikacjach w czasie ciąży mogących zwiększać ryzyko sercowo-naczyniowe, zaleceniach co do częstości wizyt w ich przypadku, sygnałach mogących wskazywać na zaburzenia psychiczne oraz informacja o chorobach przewlekłych. Dodatek może stanowić broszura informacyjna, którą kobieta otrzymałaby podczas wypisu ze szpitala, zawierająca informację na temat objawów alarmowych (jak np. duszność, ból w klatce piersiowej, drgawki, nadmierne krwawienie, ból głowy niereagujący na leki przeciwbólowe lub z towarzyszącymi zaburzeniami widzenia, myśli samobójcze) oraz dane kontaktowe – gdzie zgłosić się w przypadku wystąpienia ww. objawów. Zwiększyłoby to świadomość matek dotyczącą niebezpieczeństw tego okresu. Skoordynowanie wizyt kontrolnych zdrowia dziecka i matki w tym samym miejscu i o podobnym czasie zdecydowanie wpłynęłoby na motywację do ich praktykowania.

Podsumowanie

Ze względu na urodzenie dziecka okres po porodzie jest dla kobiety czasem wyjątkowym. Nie należy jednak zapominać, że jest również kluczowy dla przyszłego zdrowia i życia matki, a także jej ewentualnego kolejnego potomstwa. Może zatem stanowić wstęp do opieki międzyciążowej, łączącej elementy opieki po porodzie z opieką prekoncepcyjną.

Niewątpliwie to bardzo zaniedbany okres w życiu rozrodczym kobiet, dlatego tak ważne jest uświadamianie istotności tego etapu zarówno wśród samych pacjentek, jak i w środowisku medycznym. Lekarze rodzinni pełnią ważną rolę odnośnie do poprawy jakości opieki nad kobietami, gdyż to oni najczęściej stają się lekarzami pierwszego kontaktu i tymi, którzy prowadzą opiekę długoterminową nad pacjentką. Dodatkowo, także ich współpraca z ginekologami oraz innymi specjalistami, w tym fizjoterapeutami czy dietetykami, umożliwiłaby stworzenie zespołu interdyscyplinarnego sprawującego opiekę nad kobietą po porodzie.

Piśmiennictwo

1. Bręborowicz G.H., Czajkowski K. Położnictwo. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2020. • 2. Gajewski P. (red.). Interna Szczeklika 2021. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2021. • 3. Gorczyca-Michta I., Napieraj M., Michta K. Kardiomiopatia połogowa – rzadka manifestacja niewydolności serca. Chor Serca Naczyń. 2014; 11(4): 238–242. • 4. Hubalewska-Dydejczyk A., Lewiński A., Milewicz A. Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży. Endokrynol Pol. 2011; 62 (4): 362–381. • 5. Johnson K.A., Gee R.E. Interpregnancy care. Sem Perinatol. 2015; 39(4): 310–315, doi: 10.1053/j.semperi.2015.05.011. • 6. Kim S.Y., Deputy N.P., Robbins Ch.L. Diabetes during pregnancy: Surveillance, preconception care, and postpartum care. J Womens Health (Larchmt). 2018; 27(5): 536–541, doi: 10.1089/jwh.2018.7052. • 7. Lewey J., Levine L.D., Yang L. i in. Patterns of Postpartum ambulatory care follow-up care among women with hypertensive disorders of pregnancy. J Am Heart Assoc. 2020; 9(17): e016357, doi: 10.1161/JAHA.120.016357. • 8. Nehring-Gugulska M., Żukowska-Rubik M. Protokół leczenia zapalenia piersi. Ginekol Dypl. 2016; 5. • 9. Neubauer-Geryk J., Bieniaszewski L. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w okresie ciąży. Forum Med Rodz. 2017; 11 (4): 168–173. • 10. Ogunwole S.M., Chen X., Mitta S. i in., Interconception care for primary care providers: Consensus recommendations on preconception and postpartum management of reproductive-age patients with medical comorbidities. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes. 2021; 5(5): 872–890, doi: 10.1016/j.mayocpiqo.2021.08.004. • 11. Olszanecka A., Czarnecka D. Kardiomiopatia połogowa. Kardiol Dypl. 2012; 11(2): 38–45. • 12. Paladine H.L., Blenning C.E., Strangas Y. Postpartum care: An approach to the fourth trimester. Am Fam Physician. 2019; 100(8): 485–491. • 13. Prejbisz A., Dobrowolski P., Kosiński P. i in. Management of hypertension in pregnancy – prevention, diagnosis, treatment and long-term prognosis. A position statement based on expert consensus of the Polish Society of Hypertension, Polish Cardiac Society and Polish Society of Gynecologists and Obstetricians. Arterial Hypertens. 2019; 23(3): 117–182. • 14. Stuebe A.M., Kendig S., Suplee P.D., D’Oria R. Consensus bundle on postpartum care basics: From birth to the comprehensive postpartum visit. Obst Gynecol. 2021; 137(1): 33–40, doi: 10.1097/AOG.0000000000004206. • 15. Suchocka K. Najczęstsze problemy laktacyjne kobiety karmiącej piersią. Lekarz POZ. 2022; 2: 137–146. • 16. ACOG. ACOG Committee opinion No. 736: Optimizing postpartum care. Obs Gynecol. 2018; 131(5): e140–e150, doi: 10.1097/AOG.0000000000002633. • 17. Tomkowski W., Kuca P., Urbanek T. i in. Venous thromboembolism – recommendations on the prevention, diagnostic approach, and management. The Polish Consensus Statement 2017. Acta Angiol. 2017; 2: 35–71. • 18. Wender-Ożegowska E., Bomba-Opoń D., Brązert J. Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników postępowania u kobiet z cukrzycą. Ginekol Perinatol Prakt. 2017; 2(5): 215–229.

Przypisy

[1] PTGiP – Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników

[2] NIGRiR – Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie