prof. zw. med. J. Bożydar Latkowski

prof. dr hab. n. med. Piotr Kurnatowski

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa

im. Angelusa Silesiusa w Wałbrzychu

dr n. med. Zbigniew Kozłowski

Klinika Laryngologii i Onkologii Laryngologicznej

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Norberta Barlickiego

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Andrzej Obrębowski

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor merytoryczny: Joanna Masłowska

Korekta: Agata Nocuń

Producent: Anna Bączkowska

Projekt wnętrza: Maria Czekaj

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

Projekt okładki i stron tytułowych oraz ilustracja na okładce: Magdalena Kocińska/O!Studio

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. I)

Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5634-1

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Wprowadzenie

(introductio)

W medycynie możliwości jest wiele

– czasem nawet to, co wydaje się niemożliwe.

J.B. Latkowski

We wszystkich książkach, a zwłaszcza w podręcznikach i artykułach poświęconych zatokom przynosowym, zwracano uwagę na to, aby „kompleks nosowo-zatokowy” (zwany też „kompleksem nosowo-przewodowym”) stanowił niezastąpiony element opisu tego problemu. Postanowiliśmy podjąć próbę, tak – próbę, odstąpienia od tej reguły i zajęcia się wyłącznie zatokami przynosowymi, już bez udziału fizjologii i anatomii nosa. Czy i kiedy próba ta zostanie zaakceptowana, pokaże czas, choć niewątpliwie będzie miała bardzo wielu przeciwników, zarówno ze względu na czynnościowe powiązania fizjologiczno-anatomiczne, jak i skojarzenia tradycyjne. A jednak próbujemy, bo pomimo tych zastrzeżeń, znajdujemy w tej dziedzinie wiele odrębności etiologicznych i klinicznych. Nie każda przecież choroba zatok przynosowych jest bezpośrednio i bezwzględnie powiązana ze strukturami nosa. Można więc zajmować się zatokami przynosowymi, zostawiając „na uboczu” nos i jego bogatą fizjologię. Jednak oczywiście dotarcie do wszystkich zatok w celu ich leczenia może odbywać się w dwojaki sposób: albo drogą zewnątrznosową (operacja metodą Escata lub Calldwela-Luca), albo metodami mikrochirurgii wewnątrznosowej, a zatem w obu sytuacjach „dotykając jam nosa”. Poniżej kilka przykładów.

Pierwszym będą urazy zatok blow-out. Mogą to być również urazy komunikacyjne po zderzeniu dwóch pojazdów, w których dochodzi do złamania kości jarzmowej, lub upadki. Drugim będą nowotwory. Trzecim – choroby zatok u pływaków i nurków, a także u pilotów i spadochroniarzy. Czwartym – izolowane choroby alergiczne. Piątym – izolowane choroby zatok wywołane grzybicami. Szóstym – zębopochodne zapalenia zatok. Siódmym – zapalenia krwiopochodne.

Tak kończymy ciekawą „wyliczankę”, wykazując tym samym, że próba zajmowania się chorobami zatok bez udziału „kompleksu nosowo-zatokowego” znajduje swoje uzasadnienie.

Zapamiętaj!

Nie wolno rezygnować z udziału tego kompleksu w rozważaniu patologii i kliniki chorób zatok przynosowych we wszystkich przypadkach, a zwłaszcza w zapaleniach.

Chcieliśmy jednak wykazać na podstawie podanych przykładów, że bardzo duża częstotliwość tych schorzeń i zapadalność na choroby zatok przynosowych może mieć miejsce bez udziału „kompleksu nosowo–zatokowego”, czyli „kompleksu nosowo-przewodowego”. Uzasadniają to takie objawy, jak charakterystyczne bóle głowy i spływanie typowej wydzieliny śluzowo-ropnej, często podbarwionej krwią. Są to już bardzo charakterystyczne objawy stanu zapalnego zatok przynosowych. Zostawiliśmy więc udział jam nosa na uboczu. Ale czy całkowicie? Oczywiście nie, ponieważ duża część książki poświęcona jest zapaleniom zatok, a zatem udziałowi jam nosa.

Uważamy, że należy wziąć pod uwagę nasze wyjaśnienia, w których przede wszystkim podkreślamy fakty etiologiczne i dużą zapadalność na choroby zatok przynosowych w naszym kraju i krajach Europy Wschodniej.

I na koniec: język łaciński jest jeszcze stosowany, jako zdecydowanie niewystarczający, w medycynie i farmacji, oraz mniej niewystarczający – w biologii, i zastępowany z sukcesem językiem angielskim. Starałem się jednak podtrzymać w książce starą tradycję i tam, gdzie można było, wplatać nazwy chorób zgodnie z obowiązującymi zaleceniami, wiedząc, że łacina niepowstrzymanie ucieka w przeszłość.

za Autorów

J. Bożydar Latkowski

Spis treści

1. Trochę wiadomości z anatomii i fizjologii zatok przynosowych – J. Bożydar Latkowski

1.1. Kilka słów o anatomii zatok przynosowych

1.1.1. Zatoka czołowa

1.1.2. Zatoki sitowe

1.1.3. Unerwienie jam nosa i zatok przynosowych

1.1.4. Unaczynienie jam nosa i zatok przynosowych

1.2. Kłopotliwa sprawa z fizjologią zatok przynosowych: teorie i mechanizmy obronne

1.3. Ochronne znaczenie zatok przynosowych podczas urazów

1.4. Wytrzymałość mechaniczna kości

1.5. Teoretyczne obszary krwawień z nosa i najczęstsze przyczyny

1.6. Premedykacja

1.6.1. Podwiązywanie tętnic szyjnych zewnętrznych

1.6.2. Podwiązywanie tętnic szyjnych wewnętrznych

2. Metody badania – Piotr Kurnatowski

2.1. Wywiad

2.2. Badanie przedmiotowe

2.2.1. Oglądanie od zewnątrz i badanie palpacyjne

2.3. Rynoskopie

2.3.1. Rynoskopia przednia

2.3.2. Rynoskopia tylna

2.4. Endoskopia

2.5. Badania dodatkowe

2.5.1. Diagnostyka obrazowa

2.5.2. Diagnostyka alergologiczna

2.5.3. Diagnostyka mikrobiologiczna

3. Urazy zatok przynosowych – J. Bożydar Latkowski

3.1. Przestrzeganie podstawowych zasad

3.2. Opracowanie ran

3.3. Uszkodzenia nosowo-oczodołowo-szczękowe

3.4. Urazy czołowo-sitowe

3.5. Urazy zatok czołowych

3.5.1. Urazy zatok sitowych i klinowych

3.5.2. Uszkodzenia zatok klinowych

3.6. Upadki

4. Nowotwory zatok – bez udziału jam nosa – Piotr Kurnatowski

4.1. Nowotwory łagodne

4.2. Nowotwory złośliwe

4.3. Rozpoznanie

4.4. Leczenie – radioterapia oraz inne metody

4.5. Rokowanie

5. Podejrzenie zapalenia zatok przynosowych – J. Bożydar Latkowski

5.1. Dwa słowa o charakterystyce bólów zatokowych podczas zapaleń

5.2. Zapalenie zatok szczękowych

5.2.1. Ostre zapalenie zatok szczękowych

5.2.2. Przewlekłe zapalenie zatok szczękowych

5.3. Zapalenia zatok sitowych

5.3.1. Ostre zapalenie zatok sitowych

5.3.2. Przewlekłe zapalenie zatok sitowych

5.4. Zapalenie zatok czołowych

5.4.1. Ostre zapalenie zatok czołowych

5.4.2. Przewlekłe zapalenie zatok czołowych

5.5. Ostre zapalenia zatok klinowych

5.6. Urazy ciśnieniowe zatok oraz zapalenia zębopochodne i krwiopochodne

5.6.1. Zapalenia zatok u pływaków I nurków

5.6.2. Zapalenia zatok u pilotów I spadochroniarzy

5.6.3. Zapalenia zębopochodne i krwiopochodne

5.7. Zapalenia zatok przynosowych u dzieci

6. Najczęściej występujące powikłania zapaleń zatok przynosowych – J. Bożydar Latkowski

6.1. Powikłania tkanek miękkich w sąsiedztwie zatok

6.2. Powikłania zatokowo-oczodołowe

6.3. Ropne zapalenie powiek

6.4. Powikłania zatokowe wewnątrzczaszkowe

6.4.1. Zapalenie zewnętrznej warstwy opony twardej

6.4.2. Zapalenie wewnętrznej warstwy opony twardej

6.4.3. Zapalenie opon miękkich

6.4.4. Ropień mózgu

6.4.5. Zakrzep zatoki żylnej jamistej

6.4.6. Zapalenie szpiku kości czaszki pochodzenia zatokowego

7. Postępowanie w zapaleniach zatok – Piotr Kurnatowski

7.1. Postępowanie zachowawcze

7.1.1. Postępowanie farmakologiczne

7.1.2. Postępowanie fizjoterapeutyczne

7.1.3. Płukanie jam nosa/zatok

7.2. Punkcja zatok

8. Izolowane choroby alergiczne zatok – Piotr Kurnatowski

8.1. Leczenie

8.2. Postać alergiczna grzybiczego zapalenia zatok

9. Izolowane grzybice zatok – Piotr Kurnatowski

9.1. Grzybniak

9.1.1. Leczenie

9.2. Postać alergiczna

9.3. Postać niealergiczna

9.4. Ostre inwazyjne (piorunujące) grzybicze zapalenie zatok

9.4.1. Leczenie

9.5. Przewlekłe inwazyjne grzybicze zapalenie zatok

9.5.1. Leczenie

9.6. Przewlekłe ziarniniakowe inwazyjne grzybicze zapalenie zatok

9.6.1. Leczenie

10. Mikrochirurgia endoskopowa wewnątrznosowa zatok – Zbigniew Kozłowski

10.1. Zespół

10.2. Rekrutacja/kwalifikacja pacjentów

10.2.1. Nasz sposób postępowania

10.3. Przygotowanie chorego do operacji

10.4. Antrostomia środkowa

10.5. Zatoki klinowe

10.6. Zatoki sitowe i zatoka czołowa

11. Klasyczne operacje zewnątrznosowe – J. Bożydar Latkowski

11.1. Zewnątrznosowa operacja zatok sitowych metodą Escata

11.2. Zewnątrznosowa operacja zatoki szczękowej metodą Caldwella-Luca

11.2.1. Wnioski

Piśmiennictwo

1

TROCHĘ WIADOMOŚCI Z ANATOMII I FIZJOLOGII ZATOK PRZYNOSOWYCH

(aliquantum enuntiatio de sinus paranasales)

J. Bożydar Latkowski

1.1.

KILKA SŁÓW O ANATOMII ZATOK PRZYNOSOWYCH (pauca verba de anatomiae sinus paranasales)

Nim przejdziemy do zarysu anatomii zatok przynosowych, należy zwrócić uwagę na elementy ich udrożnienia. Są to tzw. ciągi ujść zatokowych pozwalające określić, które zatoki mają swoje ujście pod daną małżowiną. Ujście zatok czołowych, szczękowych i sitowych przednich znajduje się pod małżowiną nosową środkową, natomiast zatok sitowych tylnych i zatoki klinowej – w przewodzie nosowym górnym i zachyłku klinowo-sitowym. Występowanie treści patologicznej w odpowiednim miejscu, np. pod małżowiną nosową środkową, czyli treści ropnej na małżowinie dolnej, może świadczyć o zapaleniu zatok czołowych, szczękowych i komórek sitowych przednich, a na małżowinie środkowej – o zapaleniu komórek sitowych tylnych i zatok klinowych. Są to oczywiście teoretyczne rozważania, które w codziennej praktyce klinicznej mogą ulegać odchyleniom.

W zespole zatok zatoka szczękowa jest największa, a jej objętość wynosi kilkanaście mililitrów. U dziecka przed ukończeniem 7. roku życia zatoki szczękowe są małe. Rozwijają się one po pojawieniu się zębów stałych.

Zatoka ta to jedna jama, która może mieć uchyłki, będące przyczyną trudności diagnostycznych. Ujście zatoki szczękowej otwiera się do nosa w przewodzie środkowym, co nie sprzyja jej opróżnianiu. Dno oczodołu tworzy ściana górna zatoki szczękowej. Przebiega tam nerw podoczodołowy. Przyśrodkowa ściana jest jednocześnie boczną ścianą nosa i znajduje się tam ujście zatoki.

Rycina 1.1 a, b. Schemat lokalizacji zatok przynosowych: A przekrój czołowy, B przekrój strzałkowy; 1 – zatoki czołowe, 2 – zatoki sitowe, 3 – ujście zatoki szczękowej, 4 – zatoka szczękowa, 5 – zatoka klinowa.

Od dołu skrzydłowo-podniebiennego oddziela zatokę szczękową jej ściana tylna. Znajdują się w nim tętnica szczękowa i zwój skrzydłowo-podniebienny należący do nerwu trójdzielnego. Dno zatoki szczękowej leży blisko korzeni zębów trzonowych, co może dawać początek zapaleniu zatok.

1.1.1.

ZATOKA CZOŁOWA (sinus frontalis)

Jest różnych kształtów, przypomina skrzydła motyla i ma pojemność do 7 ml. Może być brak zatoki (wada genetyczna). Z jamą nosa zatokę czołową łączy przewód nosowo-czołowy uchodzący pod małżowiną nosową środkową.

Zatoka jest w pełni rozwinięta w drugiej dekadzie życia. Między dwiema zatokami znajduje się przegroda. Dno zatoki tworzy częściowo strop oczodołu i stanowi drogę powikłań. W dnie zatoki przebiega kanał nerwu nadoczodołowego.

Drogą szerzenia się powikłań wewnątrzczaszkowych nosowopochodnych jest tylna ściana zatoki czołowej.

1.1.2.

ZATOKI SITOWE (sinus ethmoidales)

Są zbudowane z kilku komórek powietrznych o objętości ok. 3–5 ml. W każdej z dwóch zatok sitowych wyróżniamy dwie grupy komórek sitowych: przednie i tylne, które położone są w błędniku sitowym.

Od góry komórki sitowe przylegają do przedniej części podstawy czaszki. Jest to droga zakażeń rynologicznych. Drogą szerzenia się powikłań oczodołowych jest ściana boczna błędnika sitowego, a szczególnie blaszka oczodołowa. W najbardziej tylnym położeniu ze wszystkich zatok przynosowych znajduje się zatoka klinowa (sinus sphenoidalis), która leży na podstawie czaszki. Pod małżowiną nosową środkową mieści się system drenażu przedniego, czyli zatoki czołowej, szczękowej i komórek sitowych przednich. System drenażu tylnego obejmuje ujścia komórek sitowych tylnych (przewód nosowy górny) i zatok klinowych (zachyłek klinowo-sitowy).

1.1.3.

UNERWIENIE JAM NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH (nervorum conexes nasi et sinus paranasales)

Część czuciową unerwiają gałęzie nerwu trójdzielnego. Pierwsza gałąź (V_1) – nerw oczny – po oddzieleniu nerwu nosowo-rzęskowego oddaje należące do końcowych gałęzi: nerw sitowy tylny, który zaopatruje okolicę tylną błędnika sitowego i zatokę klinową, oraz nerw sitowy przedni unerwiający czuciowo błonę śluzową przedniej części jamy nosa (ścianę boczną i przegrodę). Druga gałąź (V_2) – nerw szczękowy – oddaje gałęzie m.in. do zwoju skrzydłowo-podniebiennego.

1.1.4.

UNACZYNIENIE JAM NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH (vasorum conexes nasi et sinus paranasales)

Błona śluzowa nosa jest bogato unaczyniona i charakteryzuje się obfitością połączeń tętniczo-żylnych. Dwa źródła tętnicze zaopatrują jamę nosową wraz z zatokami – tętnica szyjna wewnętrzna i tętnica szyjna zewnętrzna. Od tętnicy szyjnej wewnętrznej odchodzi tętnica oczna. Z gałęziami – tętnicami sitowymi (przednią i tylną) – wnika do jamy nosowej i zaopatruje w krew okolicę węchową oraz jej część przednią i górną. Tętnica szczękowa, jako odgałęzienie tętnicy szyjnej zewnętrznej, doprowadza ukrwienie do jamy nosowej poprzez tętnicę klinowo-podniebienną i zaopatruje boczną ścianę, dno nosa oraz zatokę szczękową.

Ukrwienie żylne obejmuje układ żylny, który towarzyszy gałęziom tętnicy klinowo-podniebiennej.

1.2.

KŁOPOTLIWA SPRAWA Z FIZJOLOGIĄ ZATOK PRZYNOSOWYCH: TEORIE I MECHANIZMY OBRONNE (qui molestiae causa est de physiologiae sinum paranasales)

Z 12 teorii próbujących wyjaśnić znaczenie zatok przynosowych jedynie dwie znalazły naukowe uzasadnienie: konstrukcyjna i amortyzacyjna. Natomiast King i Marby uważają, że: „nie odgrywają one istotnej roli u człowieka”. Znaczy to, że autorzy ci niedokładnie zapoznali się z fachowym piśmiennictwem niemieckim (J.B. Latkowski, Die Rolle der Nasennebenhöhlen bei der Verteilung und Dämpfung einwirkender Gewalten).

1.3.

OCHRONNE ZNACZENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH PODCZAS URAZÓW (partes defensores sinum paranasales)

Rozwój osobniczy czaszki ludzkiej wyraźnie wskazuje na to, że zatoki przynosowe pełnią funkcję konstrukcyjną w całym układzie pneumatycznym. Podczas gdy część mózgowa czaszki powiększa jedynie swą objętość, część twarzowa kształtuje się na skutek rozwoju układu pokarmowego i oddechowego. Aby jednak mogła „nadążyć” za częścią mózgową, potrzebne jest albo tworzenie się nowej kości, albo powstawanie „pustych” przestrzeni, czyli zatok. W ten sposób rola konstrukcyjna zatok przynosowych jest ściśle związana z ich znaczeniem amortyzacyjnym.

Jak wiadomo, sprężystość ciał ma w mechanice bardzo duże znaczenie podczas występowania zjawiska amortyzacji. Można to także odnieść bez zastrzeżeń do mechaniki urazów części twarzowej czaszki. Siła urazu oraz powstające siły składowe doprowadzają do ugięcia ścian kostnych układu pneumatycznego, powodując opóźnienie spadku prędkości siły niszczącej i tym samym – stratę energii. Połączenie w części twarzowej wielu delikatnych elementów kostnych wydaje się opierać na założeniach zgodnych z podstawowymi zasadami mechaniki.