© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida

dr hab. n. med. Arkadiusz Lubas

dr n. med. Marcin Barylski

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Beata Styrc

Korekta: Beata Bakoń

Producent: Anna Bączkowska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Katarzyna Błaszczyk/Woblink

Projekt okładki i stron tytułowych: Magdalena Kocińska/O!Studio

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r., (wyd. I)
Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5816-1

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

Kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Wieloletni Prodziekan II Wydziału Lekarskiego, a obecnie członek Rady Uczelni WUM. Specjalista chorób wewnętrznych, kardiolog. Współzałożyciel Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Sekcji Kardiologii Sportowej PTK oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Stylu Życia. Ceniony w całej Polsce wykładowca, nauczyciel, wychowawca i naukowiec wywodzący się ze szkoły kardiologicznej Profesora Zdzisława Askanasa. Poza medycyną zafascynowany sportem, literaturą oraz dalekimi podróżami.

dr n. med. Wiesława Barbara Duda-Król

Kierownik Oddziału I Wewnętrznego Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie. Adiunkt III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Specjalista chorób wewnętrznych, diabetolog, ultrasonografistka. Wieloletnia opiekunka Studenckiego Koła Naukowego Chorób Wewnętrznych i wychowawczyni wielu lekarzy. Pasjonatka medycyny i dalekich podróży, wielbicielka dobrej kuchni.

dr n. med. Marcin Wełnicki

Zastępca Kierownika Oddziału I Wewnętrznego Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie. Adiunkt III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Specjalista chorób wewnętrznych. Nauczyciel akademicki, wykładowca, dziennikarz medyczny, obecnie zafascynowany farmakologią kliniczną i ultrasonografią płuc. Poza medycyną interesuje się literaturą i prawem, uwielbia podróże.

Autorzy

lek. Agnieszka Bieganowska

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

dr n. med. Małgorzata Buksińska-Lisik

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

lek. Agnieszka Czyżewska

Oddział II Wewnętrzny i Gastroenterologii

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

dr n. med. Wiesława B. Duda-Król

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

lek. Marcin Dworecki

Oddział II Wewnętrzny i Gastroenterologii

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

lek. Dariusz Garecki

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

lek. Anna Grela

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

dr n. med. Grzegorz Horszczaruk

Samodzielna Pracownia Angiografii
i Hemodynamiki

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

dr. n. med. Maciej Kierzkiewicz

Oddział II Wewnętrzny i Gastroenterologii

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

lek. Małgorzata Kozłowska

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

lek. Agata Kudas

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

lek. Jakub Kula

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

lek. Katarzyna Kwiatkowska

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

lek. Dorota Leonowicz

Oddział Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

lek. Maria Łukasiewicz

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

lek. Marcin Miadziółko

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

lek. Karol Osłowski

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

lek. Wiktoria Papierowska-Kozdój

Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

lek. Krystyna Peplińska

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

lek. Barbara Podkowa-Burnatowicz

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

lek. Marta Prus

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

lek. Agnieszka Sosnowska

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

lek. Urszula Szewczak

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

dr n. med. Daniel Śliż

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

lek. Elżbieta Tomaszewicz-Sałek

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

dr n. med. Marcin Wełnicki

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

lek. Wiktor Wójcik

III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie

PRZEDMOWA
od redaktorów naukowych

Są dwie rzeczy, które napełniają duszę podziwem i czcią,
niebo gwiaździste nade mną i prawo moralne we mnie.

Immanuel Kant

Drogie Koleżanki, Drodzy Koledzy

Medycyna XXI wieku to medycyna oparta na faktach, potwierdzona w badaniach naukowych, usankcjonowana wytycznymi i konsensusami. Proces diagnostyczny to dzisiaj często check lista procedur zakontraktowanych przez płatnika oraz plik skierowań do poradni specjalistycznych. W szpitalach wielospecjalistycznych na poziomie oddziałów ratunkowych codziennością są dyskusje, czy dany pacjent jest bardziej kardiologiczny, nefrologiczny, hematologiczny, gastroenterologiczny, chirurgiczny, neurologiczny... Narzekamy, że nasza praca składa się głównie z liczenia punktów i dni hospitalizacji, kodowania rozpoznań, pieczołowitego wypełniania kolejnych druków, kwestionariuszy i skal. W tym formalno-papierowym pędzie łatwo można zgubić sens bycia lekarzem. Na domiar złego zbliża się era sztucznej inteligencji, w której naszą rolę mają odgrywać algorytmy obliczeniowe.

Znamy wszyscy tę narrację. Jest jednak też inna, współistniejąca rzeczywistość. Dla wielu z nas medycyna wciąż pozostaje przede wszystkim spotkaniem z drugim człowiekiem, praca jest pasją, a dyżur – przygodą.

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przez kilkadziesiąt lat mieściła się na warszawskim Powiślu. Nadszedł jednak czas zmian i od jesieni 2017 roku funkcjonujemy w obrębie Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego. Wciąż oczywiście uczymy i wychowujemy studentów wydziału lekarskiego i fizjoterapii. Jednocześnie, dzięki zwiększonym możliwościom diagnostycznym w zakresie większości dziedzin medycyny, jakie zapewnia nam nasza nowa lokalizacja, rośniemy i rozwijamy się. Nieopodal naszego szpitala znajdują się Instytut Kardiologii i Centrum Zdrowia Dziecka, nieco dalej – Mazowieckie Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy oraz Europejskie Centrum Zdrowia. W ten sposób na południu prawobrzeżnej Warszawy powstało swego rodzaju medyczne zagłębie, ściągające do stolicy siłą swojej grawitacji pacjentów nie tylko z miast i miasteczek położonych na wschód od Warszawy i w górę Wisły, lecz także z całej Polski. W okolicznych miejscowościach funkcjonują również dziesiątki domów opieki społecznej i zakładów opiekuńczo-leczniczych. W naszej Klinice gościmy więc pacjentów prowadzonych na co dzień przez kardiochirurgów czy onkologów, młode osoby pozostające do niedawna pod opieką pediatrów, sędziwych pensjonariuszy okolicznych DPS-ów i ZOL-ów. Bardzo często pod naszą opiekę trafiają również osoby, które nie widziały lekarza od dziesięcioleci.

Pierwotnie to właśnie dzięki tym pacjentom, którzy zgłosili się do naszej Kliniki z przypadłościami opisywanymi już prawie wyłącznie w podręcznikach z poprzedniego stulecia, powstał pomysł stworzenia zbioru przypadków klinicznych. Kluczową rolę odegrało jednak zaangażowanie naszych Kolegów i Koleżanek. Mamy wielką przyjemność kierować zespołem lekarzy, którzy potrafią na co dzień łączyć holistyczną filozofię uprawiania medycyny z zasadami Evidence Based Medicine. Przy tworzeniu książki swojej wiedzy użyczyli nam również lekarze z zaprzyjaźnionych oddziałów i zakładów. Oddajemy więc w Wasze ręce bogato ilustrowane „Choroby wewnętrzne. Przypadki kliniczne”. Każda opowieść rozpoczyna się od przedstawienia okoliczności przyjęcia do szpitala, pokazuje przebieg hospitalizacji, proces diagnostyczny, który pozwolił na postawienie ostatecznego rozpoznania i wreszcie zastosowane leczenie. Każdy z przypadków opatrzony jest również komentarzem wyjaśniającym podjęte decyzje i przedstawiającym daną sytuację kliniczną na tle wytycznych, konsensusów i doniesień naukowych.

Chcieliśmy, aby nasza książka przypominała, jak bogatą i zajmującą dziedziną medycyny jest interna. To z niej wywodzą się wszystkie niezabiegowe specjalizacje, w niej też ostatecznie wszystkie się łączą. Wierzymy, że nam się to udało.

Życzymy Wam miłej, ciekawej i przede wszystkim – inspirującej lektury.

Wiesława Barbara Duda-Król

Marcin Wełnicki

Artur Mamcarz

SŁOWO WSTĘPNE
Profesora Grzegorza Dzidy

„Verba docent, exempla trahunt....”

Współczesne podręczniki interny, starając się nadążyć za dynamicznie rozwijającą się medycyną XXI wieku, mają coraz bardziej skondensowaną formę, pełne są tabel, schematów i algorytmów. Często między natłokiem słów trudno dostrzec w nich pacjenta.

Do rąk Czytelników trafia książka patrząca na szeroki zakres zagadnień medycyny wewnętrznej przez pryzmat pacjenta na przykładach dobrze dobranych przypadków klinicznych z codziennej praktyki oddziału internistycznego. Czytelnik najpierw poznaje historię choroby pacjenta, a następnie otrzymuje solidną dawkę aktualnej wiedzy medycznej z podkreśleniem jej aspektów praktycznych. Autorzy książki, zespół znakomitych internistów, sprawili, że przez przykłady z codziennej praktyki klinicznej medycyna wewnętrzna pociąga nas jeszcze bardziej, pokazując, jaką drogą powinno kroczyć współczesne myślenie lekarskie. Bogata warstwa ilustracyjna łączy znakomicie kanon medycyny wewnętrznej z nowoczesnymi technikami obrazowania.

Jako internista i nauczyciel akademicki chorób wewnętrznych gorąco polecam książkę zarówno studentom, jak i rezydentom w trakcie specjalizacji z chorób wewnętrznych. Zainteresuje ona także tych internistów, którzy stosowne egzaminy mają już dawno za sobą, pozwalając im odświeżyć i wzbogacić wiedzę przedstawioną w jakże ludzki sposób.

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

SŁOWO WSTĘPNE
Doktora habilitowanego Arkadiusza Lubasa

Pacjent w trybie pilnym trafia na oddział. Jakie jest główne rozpoznanie? O czym świadczy wywiad? Co oznaczają badania dodatkowe i jak je interpretować, a jak leczyć zgodnie z wytycznymi? Jak mistrz wtajemniczający adepta w coraz bardziej zaawansowane arkana sztuki medycznej, Autorzy analizy przypadków internistycznych, krok po kroku, z niezwykłą starannością, prowadzą nas przez kolejne sytuacje kliniczne, w bardzo praktyczny sposób porządkując przekazywane informacje.

Monografia zawiera opis przebiegu 21 ciekawych i z życia wziętych przypadków klinicznych od chwili pojawienia się pacjenta na oddziale, poprzez interpretację badań, diagnostykę różnicową, postawioną diagnozę, zastosowane leczenie i możliwe powikłania, aż do wypisu. Niejednokrotnie towarzyszymy pacjentowi podczas kolejnych hospitalizacji, a współwystępujące jednostki chorobowe wymagają modyfikacji standardowego postępowania. W zwięzłym komentarzu każdego przypadku skonfrontowano przedstawioną ścieżkę diagnostyczno-leczniczą z obowiązującą wiedzą, dotyczącą zarówno jednostki chorobowej, jak i rekomendowanej terapii. W sposób niezwykle użyteczny, bez zbędnego teoretyzowania, dowiadujemy się, jak i kiedy użyć właściwego wzoru umożliwiającego postawienie trafnej diagnozy lub dostosowania dawki leku. Dołączona bogata dokumentacja zdjęciowa podkreśla edukacyjny charakter publikacji.

„Choroby wewnętrzne. Przypadki kliniczne” to książka przede wszystkim dla lekarzy zajmujących się pacjentami internistycznymi. Dzięki szerokiemu wachlarzowi zagadnień z zakresu hemato-onkologii, poprzez bardziej lub mniej naglące stany w gastroenterologii, nefrologii, diabetologii, pulmonologii i kardiologii, każdy z pewnością skorzysta z dobrze uporządkowanej i praktycznie zastosowanej wiedzy przedstawionej w świetle obowiązujących wytycznych. Konstrukcja monografii sprawia, że czyta się ją jednym tchem, a istotność i praktyczna użyteczność przekazywanych informacji niemal skłania czytelnika do przeczytania jej od deski do deski. Gorąco polecam!

Dr hab. n. med. Arkadiusz Lubas

Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii
Centralny Szpital Kliniczny MON

SŁOWO WSTĘPNE
Doktora Marcina Barylskiego

Poproszony o napisanie recenzji do książki „Choroby wewnętrzne. Przypadki kliniczne” pod redakcją dr Wiesławy B. Dudy-Król, dr. Marcina Wełnickiego i prof. Artura Mamcarza, z największą chęcią wyraziłem zgodę, ponieważ znając Autorów opracowania byłem przekonany, że jest to na pewno niezwykle wartościowa i interesująca pozycja wydawnicza. Jednak to co przeczytałem, przeszło moje najśmielsze oczekiwania. Autorzy – doświadczeni lekarze praktycy i wybitni specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych, kardiologii, diabetologii, farmakologii klinicznej, chirurgii ogólnej, onkologii, endokrynologii, gastroenterologii oraz mikrobiologii klinicznej, w niezwykle interesujący sposób zabierają nas w świat schorzeń internistycznych, opisując z nadzwyczajną starannością i dbałością o każdy szczegół 21 przypadków klinicznych. Jak w najlepszej powieści, czytelnik z zapartym tchem śledzi losy bohaterów i mimowolnie staje się uczestnikiem całego procesu diagnostyczno-leczniczego. Znakomity dobór opisywanych problemów i sposób ich przedstawienia sprawia, że nie możemy się już doczekać, co będzie na następnej stronie. Szczególne wyrazy uznania dla Autorów należą się również ze względu na kunsztowne opisy licznych badań dodatkowych, co ma niebagatelne znaczenie dla Czytelnika. Warto podkreślić, że oprócz niezbędnej wiedzy teoretycznej zgodnej z aktualnymi standardami postępowania, znajdziemy w książce mnóstwo praktycznych wskazówek przydatnych w codziennej praktyce lekarskiej. Zwieńczeniem opracowania są „Ciekawostki kliniczne”, które ogląda się z wypiekami na twarzy, a które bez wątpienia mogłyby się znaleźć w najlepszych atlasach medycznych. Moim zdaniem książka „Choroby wewnętrzne. Przypadki kliniczne” jest dziełem wybitnym i jedną z najlepszych pozycji na rynku medycznym ostatnich kilku lat. Jestem zaszczycony, że mogłem napisać tych kilka zdań zachęcających Państwa do jej przeczytania. Tę wartościową pozycję na pewno warto mieć w swoim księgozbiorze. Proszę zatem usiąść wygodnie w fotelu i przygotować się na niezwykłą podróż w świat medycyny.

UWAGA – książka uzależnia i może spowodować niewyspanie!!! Miłej lektury.

Dr n. med. Marcin Barylski, FESC

Przewodniczący Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej
Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Wszystkie działanie leków, które mogłyby zostać zinterpretowane, jako działanie niepożądane, opisane w niniejszej publikacji, zostały zgłoszone odpowiednim organom zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Badania obrazowe (RTG, CT, USG, koronarografia) oraz EKG zostały wykonane w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym w Warszawie i wykorzystane przy tworzeniu opisów przypadków klinicznych za zgodą Dyrektora Szpitala.

Pacjenci, których zdjęcia zostały wykorzystane przy tworzeniu opisów przypadków klinicznych, wyrazili na to zgodę.

Spis treści

Autorzy

Przedmowa od redaktorów naukowych

Słowo wstępne Profesora Grzegorza Dzidy

Słowo wstępne Doktora habilitowanego Arkadiusza Lubasa

Słowo wstępne Doktora Marcina Barylskiego

Przypadek 1. Hipoglikemia polekowa u chorego z cukrzycą typu 2 - Wiesława B. Duda-Król, Agata Kudas

Przypadek 2. Cukrzycowa kwasica ketonowa - Agnieszka Sosnowska, Marcin Wełnicki

Przypadek 3. 38-letni pacjent z narastającym osłabieniem - Wiesława B. Duda-Król, Marcin Miadziółko

Przypadek 4. Ostry zespół wieńcowy u 41-letniej kobiety aktywnej fizycznie - Małgorzata Buksińska-Lisik, Wiesława B. Duda-Król, Grzegorz Horszczaruk

Przypadek 5. Ostry zespół wieńcowy u młodego mężczyzny z cukrzycą typu 2 - Anna Grela, Marcin Wełnicki

Przypadek 6. Limfadenopatia u chorego z chłoniakiem nieziarniczym - Maria Łukasiewicz, Wiesława B. Duda-Król

Przypadek 7. Obwodowa limfadenopatia u pacjenta z chłoniakiem ziarniczym - Małgorzata Kozłowska, Katarzyna Kwiatkowska

Przypadek 8. Międzybłoniak otrzewnej - Elżbieta Tomaszewicz-Sałek, Agnieszka Bieganowska, Wiesława B. Duda-Król

Przypadek 9. Nietypowe objawy guza wstępnicy - Maria Łukasiewicz, Wiesława B. Duda-Król

Przypadek 10. Żółtaczka u chorej z kamicą pęcherzyka żółciowego i guzem trzustki - Agata Kudas, Dorota Leonowicz, Wiesława B. Duda-Król

Przypadek 11. Chora z zespołem Budda-Chiariego - Katarzyna Kwiatkowska, Małgorzata Kozłowska

Przypadek 12. 32-letni pacjent z poalkoholową marskością wątroby - Dariusz Garecki, Wiesława B. Duda-Król

Przypadek 13. Celiakia – powikłania nieprzestrzegania diety bezglutenowej - Agata Kudas, Agnieszka Czyżewska, Barbara Podkowa-Burnatowicz

Przypadek 14. Nietypowe bóle brzucha - Karol Osłowski, Daniel Śliż

Przypadek 15. Biegunka poantybiotykowa - Marta Prus, Wiktoria Papierowska-Kozdój, Daniel Śliż

Przypadek 16. Krwawienie z przewodu pokarmowego u pacjenta na potrójnym leczeniu przeciwzakrzepowym - Marcin Wełnicki

Przypadek 17. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek - Urszula Szewczak, Marcin Wełnicki

Przypadek 18. Powikłane zakażenie układu moczowego - Jakub Kula, Marcin Wełnicki

Przypadek 19. Diagnostyka płynu w jamie opłucnej - Marcin Wełnicki, Wiktor Wójcik

Przypadek 20. Achalazja przełyku - Marcin Dworecki, Agnieszka Czyżewska, Maciej Kierzkiewicz

Przypadek 21. Infekcyjne zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc - Krystyna Peplińska, Marcin Wełnicki

Przypadek 22. Ciekawostki kliniczne - Wiesława B. Duda-Król, Marcin Wełnicki

Opis przypadku

82-letni mężczyzna z wieloletnim wywiadem cukrzycy typu 2 został przyjęty do Kliniki Chorób Wewnętrznych w trybie pilnym z powodu hipoglikemii. W dniu przyjęcia pacjent stracił przytomność w domu. Wezwany przez rodzinę Zespół Ratownictwa Medycznego oznaczył glikemię włośniczkową na poziomie 20 mg/dl (1,1 mmol/l).

Chory otrzymał dożylny wlew 250 ml 20% glukozy. Uzyskano powrót świadomości, ale kontakt nadal był utrudniony i zadecydowano o przewiezieniu pacjenta do najbliższego szpitala. W Izbie Przyjęć oznaczono glikemię we krwi żylnej 65 mg/dl (3,6 mmol/l) oraz podano dożylny wlew 5% glukozy. Wywiad z chorym był niemożliwy do zebrania: nie spełniał poleceń, miał bełkotliwą mowę, w skali Glasgow oceniony na 11 punktów. W badaniu przedmiotowym stwierdzono równe źrenice reagujące na światło, niemiarową czynność serca 86/min, ciśnienie tętnicze 120/80 mm Hg. Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, brzuch miękki, niebolesny, brak obrzęków, objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Babińskiego obustronnie dodatni, bez ewidentnych niedowładów. Pacjent nie współpracował przy badaniu.

W Izbie Przyjęć wykonano tomografię komputerową (TK) głowy. Nie uwidoczniono zmian w strukturach kostnych ani cech krwawienia śródczaszkowego czy świeżego niedokrwienia. Stwierdzono natomiast znacznego stopnia korowy i umiarkowanego stopnia podkorowy zanik mózgowia, zmiany miażdżycowe w wewnątrzczaszkowych odcinkach tętnic szyjnych wewnętrznych i kręgowych oraz poszerzenie układu komorowego nadnamiotowo, odpowiednio do zaników. Struktury środkowe bez przemieszczeń. Chory był konsultowany neurologicznie, nie wymagał hospitalizacji na Oddziale Neurologii.

Wywiad

Z wywiadu zebranego od rodziny wynikało, że pacjent dotychczas był samodzielny i aktywny. Od wielu lat leczył się z powodu cukrzycy typu 2 w ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej.

W informacji zawartej w dostarczonej dokumentacji medycznej pacjentowi zalecono: insulinę ludzką o pośrednim czasie działania w jednym wstrzyknięciu wieczornym (9 j. podskórnie), glimepiryd w porze śniadania (1 mg doustnie) oraz atorwastatynę (20 mg/d) z powodu zaburzeń lipidowych. Według relacji żony chory rzadko mierzył glikemię i samodzielnie modyfikował dawki insuliny. Od kilku tygodni, ze względu na wysokie wartości glikemii sięgające 250–500 mg/dl (13,9–27,8 mmol/l), wstrzykiwał od 25 do 50 j. o godzinie 22.

W ciągu ostatnich 5 tygodni rodzina 4-krotnie wzywała Zespół Ratownictwa Medycznego z powodu zaburzeń świadomości (bez utraty przytomności). Każdorazowo stwierdzano hipoglikemię, dolegliwości szybko ustępowały po dożylnym podaniu glukozy. Pomimo zaleceń pacjent nie kontaktował się ze swoim lekarzem prowadzącym w celu modyfikacji leczenia.

Wyniki badań i zastosowane leczenie

W wykonanych w Klinice badaniach dodatkowych stwierdzono:

- w elektrokardiogramie: migotanie przedsionków z czynnością komór około 85/min, zapis bez cech niedokrwienia;

- w echokardiografii: poszerzona jama lewego przedsionka, przerost mięśnia lewej komory, drobne zmiany zwyrodnieniowe płatków zastawek mitralnej i aortalnej, z małą niedomykalnością mitralną i trójdzielną;

- w badaniu radiologicznym klatki piersiowej: bez zagęszczeń miąższowych, wielkość serca w granicach normy, aorta z blaszkami miażdżycowymi, krążenie płucne wydolne.

W badaniach laboratoryjnych z odchyleń odnotowano: hemoglobinę glikowaną HbA1c 6,03%, nieznacznie podwyższone parametry stanu zapalnego, łagodną niedokrwistość normocytarną, niedobór żelaza 2,6 µmol/l (N. 12,5–32,2), wskaźnik filtracji kłębuszkowej eGFR 48,9 ml/min/1,73m^2, D-dimery 4701,0 ng/ml, podwyższony peptyd natriuretyczny BNP 180 pg/ml (N. < 100), cholesterol całkowity 3,9 mmol/l (150,8 mg/dl), cholesterol LDL 2,2 mmol/l (85,07 mg/dl), cholesterol HDL 2,2 mmol/l (85,07 mg/dl), triglicerydy 0,7 mmol/l (62 mg/dl), niedobór witaminy D całkowitej 17,15 ng/ml (N. 30–80 ng/ml). Posiewy krwi i moczu były jałowe, natomiast w badaniu ogólnym moczu nie stwierdzono białka, ketonów i leukocyturii.

W trakcie hospitalizacji odstawiono dotychczasowe leki hipoglikemizujące, uzupełniono niedobory wodno-elektrolitowe, a ze względu na utrzymujące się niskie wartości glikemii kontynuowano przez 48 godzin ciągły, dożylny wlew 5% glukozy. Po ustabilizowaniu glikemii na poziomie około 200 mg/dl (11,1 mmol/l) podjęto decyzję o włączeniu do leczenia linagliptyny. Ponadto stosowano enoksaparynę w dawce leczniczej, a następnie rywaroksaban, bisoprolol, suplementację żelaza i witaminy D oraz kontynuowano leczenie atorwastatyną. W czasie hospitalizacji obserwowano 3-krotnie epizody prężeń, poprzedzone krzykiem, z utratą świadomości. W godzinach nocnych chory miewał epizody pobudzenia, agresji, wyrywał wkłucia dożylne i cewnik Foleya. Objawy występowały przy prawidłowych wartościach glikemii i szybko ustępowały po podaniu diazepamu dożylnie. Zadecydowano o dołączeniu do leczenia kwetiapiny, piracetamu, hydroksyzyny oraz wykonaniu powtórnej TK głowy. Opisany obraz zmian odpowiadał badaniu w dniu przyjęcia.

W 7. dobie hospitalizacji stan pacjenta się ustabilizował. Uzyskano powierzchowny kontakt z chorym, który wymagał pojenia i karmienia oraz rehabilitacji w obrębie łóżka. Kontrolne glikemie utrzymywały się w zakresie 130–160 mg/dl (7,2–8,9 mmol/l). W 10. dobie hospitalizacji – ze względu na brak możliwości zapewnienia opieki w warunkach domowych – wypisano chorego do ośrodka opiekuńczo-leczniczego w celu dalszego leczenia i rehabilitacji.

Komentarz

Jednym z głównych celów w terapii cukrzycy u osób powyżej 65. r.ż. jest zapobieganie hipoglikemii poprzez indywidualizację celów terapeutycznych i unikanie leków, których stosowanie wiąże się z dużym ryzykiem hipoglikemii.

Hipoglikemię definiuje się jako stężenie glukozy w osoczu krwi poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l), ale objawy mogą wystąpić dopiero przy wartościach niższych. U niektórych chorych z cukrzycą, u których przez długi czas utrzymywały się wysokie wartości glikemii, szybkie wyrównywanie glikemii może sprawić, że objawy niedocukrzenia pojawią się już przy wartościach glikemii uważanych za prawidłowe. W przebiegu niedocukrzeń mogą wystąpić objawy neurologiczne, takie jak śpiączka, drgawki, objawy ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, porażenia połowicze czy osłabienie funkcji poznawczych. Ponadto ze strony układu krążenia zaburzenia rytmu i choroba niedokrwienna serca. Obserwuje się również wylewy do ciałka szklistego oraz urazy, złamania, uszkodzenia głowy i tkanek miękkich w przebiegu zasłabnięć.

W przypadku omawianego chorego nawracające hipoglikemie wynikały ze skojarzonego leczenia niekontrolowaną dawką insuliny w połączeniu z pochodną sulfonylomocznika o przedłużonym działaniu, przy dodatkowo obniżonej filtracji kłębuszkowej. Przedłużające się i częste epizody neuroglikopenii mogą spowodować nieodwracalne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym pod postacią zaburzeń intelektu, charakteru, zachowania oraz zaburzeń pamięci. Postępowanie w hipoglikemii zależy od stopnia świadomości chorego. U osób przytomnych podaje się 10–20 g glukozy w formie słodkich płynów lub tabletek. U pacjenta z zaburzeniami połykania lub nieprzytomnego stosuje się 20% roztwór glukozy dożylnie (0,2 g/kg m.c.), a następnie dożylny wlew 10% glukozy. Natomiast w przypadku braku dostępu do żyły podaje się 1 mg glukagonu domięśniowo lub podskórnie.

W przedstawionym powyżej przypadku podjęto decyzję o włączeniu do leczenia cukrzycy linagliptyny, należącej do grupy inhibitorów dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4). Cząsteczka ta charakteryzuje się minimalnym ryzykiem hipoglikemii oraz dobrą tolerancją. Nie ma wpływu na masę ciała i może być stosowana bez konieczności modyfikacji dawki u chorych z nieprawidłową czynnością nerek. Dawkowana jest raz na dobę, doustnie.

Piśmiennictwo

1. Gomółka M., Gumprecht J., Grzeszczak W. Inhibitory DPP-4 u osób starszych – bezpieczeństwo i skuteczność w jednym. Ann. Acad. Med. Siles. 2013; 67(5): 311–314.

2. Scheen A.J. Safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors for treating type 2 diabetes. Expert Opin. Drug Saf. 2015; 14(4): 505–524.

3. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2019. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabet. Prakt. 2019; 5: 1.