© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2023 Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych. Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Lidia Hyla-Klekot

Wydawca: Joanna Szejba

Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska

Redaktor: Alicja Januszkiewicz

Producent: Grzegorz Mosieniak

Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Lipka

Ryciny, o ile nie oznaczono inaczej, pochodzą ze zbiorów autorów.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023r. (Wydanie I)

Warszawa 2023

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-23384-6

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.154

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2, 02–460 Warszawa

tel. 22 695 43 21

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e–mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Fragment

PRZEDMOWA

CZĘŚĆ I. ZAGADNIENIA OGÓLNE

1. Fizjologia, patofizjologia układu moczowego (prenatalnie, noworodek, dziecko) – Małgorzata Pańczyk-Tomaszewska, Małgorzata Mizerska-Wasiak

1.1. Budowa i funkcje nefronu

1.2. Funkcja hormonalna nerek

2. Diagnostyka prenatalna i możliwości leczenia wad układu moczowego płodu – Anna Piaseczna-Piotrowska, Krzysztof Szaflik

2.1. Prawidłowy obraz ultrasonograficzny dróg moczowych

2.2. Wady wrodzone nerek i dróg moczowych

3. Diagnostyka obrazowa w urologii pediatrycznej – Maria Uliasz

3.1. Ultrasonografia

3.2. Tomografia komputerowa

3.3. Cystouretrografia mikcyjna

3.4. Scyntygrafia

3.5. Rezonans magnetyczny

3.6. Radiologia konwencjonalna

3.7. Wnioski

4. Badania czynnościowe układu moczowego u dzieci – Hanna Szymanik-Grzelak

4.1. Badanie urodynamiczne

5. Niewydolność nerek w chorobach urologicznych – leczenie nerkozastępcze – Ryszard Grenda

5.1. Odmiany niewydolności nerek

5.2. Odmiany leczenia nerkozastępczego

6. Dziecko z zaburzeniami w oddawaniu moczu i moczeniem nocnym – Michał Maternik

6.1. Epidemiologia i definicje

6.2. Rozpoznanie

6.3. Diagnostyka

6.4. Leczenie – informacje ogólne

6.5. Specyficzne zaburzenia czynności pęcherza

6.6. Podsumowanie

7. Zakażenia układu moczowego – Piotr Skrzypczyk

7.1. Definicje

7.2. Etiologia i czynniki ryzyka zakażeń układu moczowego

7.3. Objawy i rozpoznanie zakażeń układu moczowego u dzieci

7.4. Leczenie

7.5. Bezobjawowy bakteriomocz

7.6. Badania obrazowe u dzieci z ZUM

7.7. Profilaktyka

7.8. Konsekwencje ZUM u dzieci

CZĘŚĆ II. NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJĄCE CHOROBY I WADY UKŁADU MOCZOWEGO

8. Wady rozwojowe nerek – Paweł Osemlak, Paweł Nachulewicz

8.1. Wady liczby nerek

8.2. Wady położenia nerek

8.3. Wady kształtu nerek

8.4. Wady wielkości i budowy nerek

8.5. Wady układu zbiorczego

9. Wodonercze – Andrzej Gołębiewski

9.1. Wprowadzenie

9.2. Definicja

9.3. Klasyfikacja

9.4. Patofizjologia

9.5. Epidemiologia

9.6. Obraz kliniczny

9.7. Diagnostyka pourodzeniowa

9.8. Leczenie wodonercza

9.9. Rokowanie, odległe wyniki

10. Moczowody olbrzymie – Andrzej Gołębiewski

10.1. Wprowadzenie

10.2. Definicja

10.3. Klasyfikacja moczowodów olbrzymich

10.4. Epidemiologia

10.5. Etiologia

10.6. Objawy kliniczne

10.7. Diagnostyka

10.8. Leczenie moczowodów olbrzymich

10.9. Rokowanie, odległe wyniki

11. Odpływ pęcherzowo-moczowodowy – Marcin Polok

11.1. Epidemiologia, etiologia i patofizjologia

11.2. Klasyfikacja

11.3. Objawy kliniczne

11.4. Rozpoznanie

11.5. Leczenie zachowawcze

11.6. Leczenie operacyjne

12. Zdwojenie układu kielichowo-miedniczkowego, ureter duplex – Wojciech Dębek

12.1. Rozwój nerki i moczowodu, patofizjologia

12.2. Epidemiologia

12.3. Objawy kliniczne

12.4. Badania obrazowe w zdwojeniu układu kielichowo-miedniczkowego

12.5. Leczenie

13. Zastawki cewki tylnej – Stanisław Warchoł

14. Spodziectwo – Jerzy Czyż

14.1. Epidemiologia

14.2. Embriologia

14.3. Etiologia i czynniki ryzyka

14.4. Postacie kliniczne i klasyfikacja

14.5. Diagnostyka

14.6. Leczenie

15. Wnętrostwo – Jan Karol Wolski

15.1. Wstęp

15.2. Występowanie

15.3. Embriologia zstępowania

15.4. Diagnostyka

15.5. Postępowanie

15.6. Następstwa wnętrostwa

15.7. Podsumowanie

16. Żylaki powrózka nasiennego – Przemysław Wolak

16.1. Definicja

16.2. Epidemiologia i patofizjologia w ŻPN

16.3. Rozważania anatomiczne

16.4. Objawy kliniczne

16.5. Postępowanie

16.6. Podsumowanie

17. Choroby napletka u dzieci – Maciej Bagłaj

17.1. Anatomia napletka

17.2. Biologiczne dojrzewanie napletka

17.3. Fizjologiczne wąski napletek

17.4. Stan zapalny napletka

17.5. Stulejka

17.6. Załupek

17.7. Podsumowanie

18. Kamica układu moczowego – Beata Jurkiewicz

18.1. Objawy kamicy

18.2. Diagnostyka

18.3. Epidemiologia

18.4. Potencjalne powikłania i zagrożenia związane z kamicą

18.5. Postępowanie

19. Nowotwory układu moczowo-płciowego u dzieci – Jan Godziński

19.1. Nerki

19.2. Pęcherz moczowy i prostata

19.3. Pochwa i macica

19.4. Gonady

19.5. Podsumowanie

20. Wady wrodzone oraz choroby przewlekłe pęcherza moczowego u dzieci – Beata Jurkiewicz

20.1. Wady wrodzone pęcherza moczowego u dzieci

20.2. Przewlekłe choroby pęcherza moczowego

21. Zastosowanie laparoskopii w chorobach urologicznych – Wojciech Choiński

21.1. Historia

21.2. Zalety i ograniczenia chirurgii laparoskopowej

21.3. Zaburzenia patofizjologiczne w czasie operacji laparoskopowych

21.4. Dostęp do narządu operowanego

21.5. Uzyskanie przestrzeni operacyjnej w jamie otrzewnowej

21.6. Operacje urologiczne u dzieci

21.7. Powikłania w chirurgii mało inwazyjnej u dzieci

CZĘŚĆ III. STANY NAGŁE W UROLOGII DZIECIĘCEJ

22. Urazy układu moczowego u dzieci – Adam Hermanowicz, Małgorzata Kowalska

22.1. Epidemiologia

22.2. Urazy nerek

22.3. Urazy pęcherza moczowego

22.4. Urazy cewki moczowej

22.5. Urazy moczowodu

23. Ostra moszna – Maria Wieczorek-Grohman

23.1. Epidemiologia

23.2. Patogeneza

23.3. Objawy kliniczne

23.4. Diagnostyka i rozpoznanie

23.5. Leczenie

24. Kolka nerkowa – Joanna Samotyjek

24.1. Etiologia i epidemiologia

24.2. Rozpoznanie

24.3. Leczenie kolki nerkowej

25. Krwiomocz/krwinkomocz – Katarzyna Jobs

25.1. Definicje

25.2. Występowanie

25.3. Patofizjologia

25.4. Diagnostyka

25.5. Postępowanie

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

AUTORZY

dr hab. n. med. Beata Jurkiewicz, prof. CMKP

Klinika Chirurgii Dziecięcej i Urologii Dziecięcej CMKP

prof. dr hab. n. med. Maciej Bagłaj

Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

******

dr n. med. Wojciech Choiński

Oddział Kliniczny Chirurgii i Urologii Dziecięcej

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. prof. dr. Stanisława Popowskiego w Olsztynie

lek. med. Jerzy Czyż

Klinika Chirurgii, Urologii Dziecięcej i Pediatrii

Dziecięcy Szpital Kliniczny

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

prof. dr hab. n. med. Wojciech Dębek

Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej UM

Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. L. Zamenhofa w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Jan Godziński

Zakład Traumatologii i Medycyny Ratunkowej Wieku Rozwojowego

Wydział Lekarski

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr hab. n. med. Andrzej Gołębiewski

Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

prof. dr hab. n. med. Ryszard Grenda

Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego

Instytut – Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka

Katedra Nefrologii Dziecięcej

Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego

dr hab. n. med. Adam Hermanowicz

Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej UM

Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. L. Zamenhofa w Białymstoku

dr hab. n. med. Katarzyna Jobs

Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dziecięcej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

lek. Małgorzata Kowalska

Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej UM

Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. L. Zamenhofa w Białymstoku

dr n. med. Michał Maternik

Klinika Pediatrii, Nefrologii i Nadciśnienia

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Małgorzata Mizerska-Wasiak

Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Paweł Nachulewicz

Katedra i Klinika Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Paweł Osemlak

Katedra i Klinika Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny

Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Lublinie

dr hab. n. med. Małgorzata Pańczyk-Tomaszewska

Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Anna Piaseczna-Piotrowska

Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

dr hab. n. med. Marcin Polok, prof. UZ

Kliniczny Oddział Chirurgii i Urologii Dziecięcej

Szpital Uniwersytecki w Zielonej Górze

dr n. med. Joanna Samotyjek

Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej – Centrum Leczenia Kamicy

w Dziekanowie Leśnym

dr hab. n. med. Piotr Skrzypczyk

Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Szaflik

Klinika Ginekologii, Rozrodczości i Terapii Płodu oraz Klinika Diagnostyki i Leczenia Niepłodności

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

dr n. med. Hanna Szymanik-Grzelak

Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Maria Uliasz

Zakład Diagnostyki Obrazowej

Samodzielny Zespół Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej im. Dzieci Warszawy w Dziekanowie Leśnym

dr n. med. Stanisław Warchoł

Oddział Chirurgii i Urologii Dziecięcej UCK

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Maria Wieczorek-Grohman

Szpital Specjalistyczny im. Stefana Żeromskiego w Krakowie

dr n. med. Przemysław Wolak

Collegium Medicum

Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach

Klinika Chirurgii Dziecięcej, Urologii i Traumatologii

Wojewódzki Szpital Zespolony

Świętokrzyskie Centrum Pediatrii im. Wł. Buszkowskiego w Kielcach

lek. med. Jan Karol Wolski

Klinika Nowotworów Układu Moczowego

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Przychodnia Lekarska nOvum w Warszawie

PRZEDMOWA

Pragniemy oddać Państwu podręcznik poświęcony chorobom urologicznym u dzieci, który jest pierwszym wydaniem obejmującym cały zakres problemów do 18. roku życia. Do tej pory na naszym rynku nie było książki, która byłaby skierowana do pediatrów, nefrologów, lekarzy rodzinnych oraz wszystkich innych specjalistów zainteresowanych tą tematyką. Poprzednia Urologia dziecięca, pod redakcją prof. T. Krzeskiego, została wydana w 1985 roku. Minęło ponad 35 lat, które spowodowały, że książka ta stała się mocno nieaktualna, a leczenie w wielu przypadkach całkowicie się zmieniło. Chcieliśmy, razem ze wszystkimi współautorami, aby nasz podręcznik był przyjazny dla czytelnika, mógł służyć wyjaśnieniu i przeanalizowaniu wiedzy koniecznej do podjęcia prawidłowej decyzji w procesie terapeutycznym pacjentów.

Naszym założeniem było napisanie zwięzłego, rzeczowego w swoim charakterze podręcznika, który w sposób prosty i schematyczny pokazałby krok po kroku, jakie badania należy wykonać, aby postawić prawidłowe rozpoznanie i skierować do odpowiedniej placówki zajmującej się leczeniem chirurgicznym wymagających tego pacjentów.

Zaprosiliśmy do współpracy wspaniałych lekarzy z różnych dziedzin, wybitnych specjalistów zajmujących się leczeniem dzieci z różnych ośrodków w Polsce. Jesteśmy bardzo wdzięczni, że zechcieli podzielić się swoim doświadczeniem i wiedzą dla dobra małych pacjentów.

Urologia dziecięca zmienia się, wiele zabiegów wykonuje się metodami mało inwazyjnymi, endoskopowymi, laparoskopowymi, ale nadal niezbędna okazuje się chirurgia rekonstrukcyjna wad wrodzonych. W wielu przypadkach rekonstrukcji wad należy wykonać szereg operacji, aby uzyskać oczekiwany rezultat. Mam nadzieję, że złożoność problemów dotyczących dziecka z wrodzonymi wadami układu moczowego wybrzmiała w tej książce dostatecznie. Chcieliśmy Państwu przedstawić możliwości leczenia operacyjnego, tak aby dzieci mogły uzyskać jak najlepszą pomoc w swojej trudnej drodze do zdrowia.

1

FIZJOLOGIA, PATOFIZJOLOGIA UKŁADU MOCZOWEGO (PRENATALNIE, NOWORODEK, DZIECKO)

Małgorzata Pańczyk-Tomaszewska, Małgorzata Mizerska-Wasiak

W skład układu moczowego wchodzą nerki, moczowody, pęcherz moczowy oraz cewka moczowa. Nerki pełnią wiele funkcji: usuwają resztki przemian azotowych, odpowiadają za równowagę wodno-elektrolitową, kwasowo-zasadową i mineralną, kontrolują ciśnienie tętnicze krwi oraz odpowiadają za syntezę i wydzielanie erytropoetyny, aktywnych metabolitów witaminy D i innych hormonów.

Produkcja moczu rozpoczyna się ok. 9.–10. tygodnia ciąży. U noworodków donoszonych diureza poporodowa wynosi ok. 1–3 ml/kg/godz. Ilość oddawanego moczu w ciągu doby u zdrowego dziecka w następnych dniach i latach kształtuje się następująco:

• w 1.–2. d.ż. – 30–60 ml,

• w 3.–10. d.ż. – 100–300 ml,

• w 11.–30. d.ż. – 150–350 ml,

• u niemowlęcia – 250–500 ml,

• do 3. r.ż. – 500–600 ml,

• w 4.–5. r.ż. – 600–700 ml,

• w 6.–8. r.ż. – 650–1000 ml,

• w 9.–14. r.ż. – 800–1400 ml.

Poliuria u dzieci jest definiowana jako wydalanie moczu przekraczające 2000 ml/m^2/dobę.

Do oceny stopnia upośledzenia funkcji nerek wykorzystywany jest wskaźnik przesączania kłębuszkowego (GFR – glomerular filtration rate). Powszechnie używanymi wzorami zalecanymi przez towarzystwa naukowe do stosowania u dzieci są GFR według Schwartza (0,413 × wzrost w cm/kreatynina w sur. w mg/dl) i CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration).

W niektórych sytuacjach klinicznych (np. zbyt duża lub zbyt mała masa mięśniowa pacjenta) szacunkowy wskaźnik przesączania kłębuszkowego (eGFR – estimated glomerular filtration rate) obliczony na podstawie stężenia kreatyniny jest nieprecyzyjny. W tym celu eGFR wyliczyć można, uwzględniając stężenie w surowicy zarówno kreatyniny, jak i cystatyny C.

Częstość oddawania moczu zmniejsza się z wiekiem, co wynika ze zwiększającej się pojemności pęcherza moczowego. Noworodek oddaje mocz do 40 razy/d, niemowlę – do 30 razy/d, dziecko w wieku przedszkolnym – 6–8 razy/d, a w wieku szkolnym – 4–6 razy/d. Równowaga wodno-elektrolitowa u zdrowego człowieka zależy przede wszystkim od funkcji nerek oraz przyjmowania i utraty płynów. Zapotrzebowanie na płyny zmienia się wraz z wiekiem i wynosi:

• dla masy ciała ≤ 10 kg – 100 ml/kg,

• dla masy ciała > 10–20 kg – 1000 ml na pierwsze 10 kg masy ciała + 50 ml/kg na każdy przyrost masy ciała powyżej 10 kg,

• dla masy ciała > 20–80 kg – 1500 ml + 20 ml/kg na każdy kilogram powyżej 20 kg (maksymalnie do 2400 ml dziennie).

1.1. Budowa i funkcje nefronu

Nefron, jako podstawowa jednostka funkcjonalna nerki, składa się z kłębuszka nerkowego wraz z torebką Bowmana oraz kanalików nerkowych (cewek nerkowych). Kanaliki te dzielą się na: kanalik bliższy (proksymalny), pętlę Henlego, zbudowaną z ramienia zstępującego i wstępującego, oraz kanalik dalszy (dystalny). Kanaliki dalsze, poprzez kanaliki łączące, tworzą kanalik zbiorczy, który uchodzi do miedniczki nerkowej, na szczycie brodawki nerkowej.

W nefronie zachodzą procesy: filtracji, reabsorpcji i sekrecji. Filtracja to przemieszczenie się płynu z krwi do światła nefronu, co ma miejsce pomiędzy kapilarami kłębuszka a torebką Bowmana, skąd filtrat przechodzi do kanalików nerkowych. W obrębie cewek nerkowych ulega modyfikacji, dzięki procesom reabsorpcji i sekrecji. Reabsorpcja to proces przemieszczania niektórych elementów filtratu ponownie do krwi. W procesie sekrecji dochodzi do usuwania z krwi do filtratu, najczęściej przy użyciu transportu przezbłonowego, niektórych cząstek, które przemieszczane są do światła cewek.

Kłębuszek nerkowy i bariera filtracyjna

Kłębuszki filtrują ok. 180 l krwi dziennie do kanalików, w których 99% pierwotnego filtratu jest ponownie wchłaniane, a pozostałe 1–2 l są wydalane.

Ściana naczynia kłębuszka składa się z trzech odrębnych, ale oddziałujących ze sobą warstw: fenestrowanych komórek śródbłonka, podocytów z wyrostkami stopowatymi i błoną półprzepuszczalną oraz wspólnej macierzy zewnątrzkomórkowej zwanej błoną podstawną kłębuszków nerkowych (GBM – glomerular basement membrane).

Kłębuszek działa jak sito dla makromolekuł, hamuje przechodzenie białek osocza i niektórych egzogennych znaczników, umożliwiając względnie swobodny przepływ wody i drobnych substancji rozpuszczonych. Prawidłowa funkcja bariery filtracyjnej wymaga udziału wszystkich trzech warstw ściany naczynia kłębuszka: śródbłonka, GBM i podocytów.

Zanik lub zlewanie wyrostków stopowatych podocytów lub nieprawidłowa budowa błony półprzepuszczalnej powodują zwiększoną utratę białka. GBM i glikokaliks komórkowy utrzymują ujemny ładunek przez barierę filtracyjną dzięki ujemnemu ładunkowi proteoglikanów heparanosiarczanowych (HSPG – heparan sulfatate proteoglicans) i ich łańcuchów bocznych.

W związku z tym ujemnie naładowane cząsteczki (takie jak albumina) są odpychane przez GBM i glikokaliks i selektywnie zatrzymywane w naczyniach włosowatych. Jednak teoria ta została zakwestionowana przez kilka badań wykazujących, że wyczerpanie HSPG w kłębuszkach nie wpływa na funkcję kłębuszków.

Zaburzenie działania któregoś z elementów bariery filtracyjnej prowadzi do występowania białkomoczu. Ma to miejsce w chorobach genetycznie uwarunkowanych, takich jak wrodzony zespół nerczycowy, spowodowany mutacjami genów odpowiedzialnych za białka budujące błonę szczelinowatą, czy zespół Alporta, gdzie dochodzi do zaburzeń w budowie błony podstawnej spowodowanych mutacją genu dla łańcuchów kolagenu IV. Do masywnego białkomoczu prowadzą także choroby autoimmunologiczne, w których dochodzi do powstawania przeciwciał przeciwko błonie podstawnej kłębuszków (anty-GBM), np. gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek czy choroby z powstawaniem kompleksów immunologicznych, w których dochodzi do niszczenia struktury kłębuszków.

Cewki nerkowe

Kanalik bliższy

W kanaliku bliższym dochodzi do izoosmotycznej reabsorpcji wody i substancji w niej rozpuszczonych, gdyż osmolarność filtratu przed opuszczeniem kanalika bliższego i po jego opuszczeniu jest taka sama. Zwiększa się stężenie Cl–, a zmniejsza HCO_3–, stężenie Na+, K+ i Ca++ pozostaje stałe.

Stosunek objętości przesączonej w kłębuszkach do zresorbowanej w cewce bliższej to równowaga cewkowo-kłębuszkowa, dzięki której im większa filtracja, tym większa resorpcja kanalikowa.

Resorpcja zwrotna dotyczy głównie sodu i towarzyszących mu anionów oraz wody i zachodzi za pomocą różnych form transportu czynnego i biernego. W wyniku tego procesu wchłonięciu ulega 2/3 ładunku Na, Cl i wody, prawie cała ilość przesączonego K, Ca, wodorowęglanów i fosforanów oraz glukoza, aminokwasy i inne związki organiczne, w tym albuminy i mocznik. Aż 94% przefiltrowanej albuminy jest wchłaniane zwrotnie przez kanaliki proksymalne dzięki m.in. megalinie i kubulinie – receptorom na powierzchni komórek cewek, umożliwiającym wchłanianie białek drobnocząsteczkowych.

Z uszkodzeniem cewki proksymalnej w wyniku różnych procesów chorobowych lub mutacji genów wiąże się występowanie objawów zespołu Fanconiego, na który składają się: białkomocz, glukozuria, aminoacyduria, hipofosfatemia, hipokaliemia i kwasica, co jest następstwem nerkowej utraty białek niskocząsteczkowych, aminokwasów, glukozy, fosforanów potasu i wodorowęglanów.

Zespół ten może występować pierwotnie, np. w przebiegu choroby Denta, zespołu Lowe’a, cystynozy, choroby Wilsona, galaktozemii, fruktozemii, lub wtórnie, np. u pacjentów po chemioterapii nowotworów, szczególnie po stosowaniu ifosfamidu lub cisplatyny czy zatruciu metalami ciężkimi: kadmem, ołowiem, rtęcią.

Pętla Henlego

Pętla Henlego składa się z ramienia zstępującego i wstępującego. Podstawową rolą tej części nefronu jest wchłanianie Na. W ramieniu zstępującym izotoniczny płyn ulega początkowo zagęszczeniu z powodu dyfuzji wody za pomocą akwaporyn (białkowych kanałów wodnych) do hipertonicznego rdzenia nerki. Zwiększenie osmolarności płynu wewnątrz kanalika zapewnia dyfuzja Na+ i Cl– ze śródmiąższu.

Ramię wstępujące pętli, z powodu braku akwaporyn i szczelności, jest nieprzepuszczalne dla wody. Zachodzi w nim bierna reabsorpcja Na do śródmiąższu przez przestrzenie międzykomórkowe, dzięki wchłanianiu jonów Cl przez kanały chlorkowe; dochodzi wówczas do rozcieńczenia płynu wewnątrzkanalikowego.

W grubej części ramienia wstępującego zachodzi czynny transport jonów do śródmiąższu, co nadal zmniejsza osmolarność płynu, ale podnosi osmolarność otaczającego śródmiąższu. Transport jonów Na+ do komórki ze światła kanalika odbywa się przez kanały sodowo-potasowy (NKCC2) i sodowo-wodorowy (NHE3), wrażliwe na Furosemid. W pętli wchłania się łącznie do śródmiąższu 25% NaCl i ok. 10% wody.

Kanalik dalszy

W kanaliku tym zachodzi dalsza czynna resorpcja jonów. Komórki cewki w zawartych w nich mitochondriach produkują ATP, umożliwiające transport aktywny. W cewce dystalnej zachodzi transport Na+ za pomocą kotransportera Na+/K+ i kotransportera Na+/Cl– (NCC) wrażliwego na tiazydy oraz wydalanie H+ i amoniaku.

KANALIK ŁĄCZĄCY

To część kanalika dalszego łącząca się z cewką zbiorczą, w której działa aldosteron, powodując resorpcję Na+, kontrolując wydalanie K+ i H+.

KANALIK ZBIORCZY

W kanaliku tym, poprzez oddziaływanie hormonu antydiuretycznego (ADH – antidiuretic hormone), komórki główne cewki stają się przepuszczalne dla wody, poprzez kanały wodne występujące w ich ścianie – akwaporyny 2, dzięki czemu możliwa jest resorpcja wody i ponowne zagęszczanie moczu. Komórki wstawkowe wydzielają K+ i H+ do światła kanalika, a resorbują Na+ głównie za pomocą kanału ENaC, którego działanie mogą hamować amiloryd i triamteren.

1.2. Funkcja hormonalna nerek

Nerki pełnią istotną funkcję w produkcji, wydzielaniu i degradacji licznych hormonów, wpływając tym samym na wiele narządów. W nerkach pod wpływem 1-alfa-hydroksylazy powstają aktywne metabolity witaminy D, np. 1,25(OH)2D, który odpowiada za resorpcję wapnia i fosforanów w przewodzie pokarmowym, pobudza resorpcję wapnia i fosforanów przez cewki nerkowe, nasila mineralizację kości oraz hamuje sekrecję parathormonu. W nerkach produkowana jest renina będąca pierwszym ogniwem układu renina – angiotensyna – aldosteron, odpowiadającego za utrzymanie prawidłowego ciśnienia tętniczego krwi. W nerkach wytwarzana jest także erytropoetyna regulująca powstawanie krwinek czerwonych.

Wykaz skrótów

GFR (glomerular filtration rate) – wskaźnik przesączania kłębuszkowego

eGFR (estimated glomerular filtration rate) – szacunkowy wskaźnik przesączania kłębuszkowego

CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)

GBM (glomerular basement membrane) – błona podstawna kłębuszków nerkowych

anty-GBM – przeciwciała przeciwko błonie podstawnej kłębuszków

GSC (glomerular sieving coefficient) – współczynnik przesiewania kłębuszkowego

GAG (glycosaminoglycans) – glikozaminoglikany

HSPG (heparan sulfatate proteoglicans) – proteoglikany heparanosiarczanowe

ADH (antidiuretic hormone) – hormon antydiuretyczny

Piśmiennictwo

1. Garg P. A Review of Podocyte Biology. Am J Nephrol 2018, 47, 3–13.

2. Jarad G., Miner J.H. Update on the glomerular filtration barrier. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2009, Vol. 18 (3), 226–232.

3. Miner J.H. Glomerular basement membrane composition and the filtration barrier. Ped Nephrol 2011, 26 (9), 1413–1417.

4. Palmer B.F., Kelepouris E., Clegg D.J. Renal tubular acidosis and management strategies: a narrative review. Adv Ther 2021, 38, 949–968.

2

DIAGNOSTYKA PRENATALNA I MOŻLIWOŚCI LECZENIA WAD UKŁADU MOCZOWEGO PŁODU

Anna Piaseczna-Piotrowska, Krzysztof Szaflik

Diagnostyka prenatalna przeznaczona dla kobiet ciężarnych to wiele stosowanych w trakcie ciąży metod i programowych procedur, które pozwalają na wczesne rozpoznanie nieprawidłowości w rozwoju płodu oraz umożliwiają wyodrębnienie grupy kobiet w ciąży wysokiego ryzyka. Wielokierunkowe badania dotyczące płodu można podzielić na badania nieinwazyjne: badanie ultrasonograficzne (USG) w pierwszym, drugim i trzecim trymestrze ciąży, testy krwi: test PAPP-A oraz testy DNA płodowego, a także badania inwazyjne: amniopunkcja genetyczna, biopsja kosmówki czy kordocenteza. Badania przesiewowe prowadzą do wyselekcjonowania ciężarnych z dużym ryzykiem wystąpienia zaburzeń chromosomalnych, a diagnostyka inwazyjna z badaniami cytogenetycznymi jest postępowaniem weryfikującym i niezbędnym do ostatecznego postawienia diagnozy. Badanie ultrasonograficzne płodu jest kluczowym badaniem w tej diagnostyce. W ostatnich latach coraz częściej wykorzystuje się badanie rezonansu magnetycznego.

W Polsce program diagnostyki prenatalnej został wprowadzony w 2004 roku i jest częściowo finansowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczącymi postępowania w zakresie diagnostyki prenatalnej pierwsze badanie prenatalne wykonywane jest w 11.–13,6. t.c. >w określonym zakresie wielkości płodu, tj. powyżej 45 mm i poniżej 84 mm długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL – crown rump length). Drugie badanie prenatalne powinno być przeprowadzone w 18.–22. t.c., a trzecie >– w 30.–32. t.c. W pierwszym badaniu USG płodu niezwykle ważna jest ocena tzw. markerów aberracji chromosomowych płodu, czyli występowanie w strukturze płodu takich cech widocznych w obrazie USG, których obecność statystycznie częściej kojarzy się z występowaniem aberracji chromosomowych. Zaliczamy do nich: przezierność karkową (NT – nuchal translucency), ocenę kości nosowej (NB – nasal bone), przepływu na zastawce trójdzielnej (TR – tricuspid flow), częstość pracy serca płodu (FHR – fetal heart rate), przewodu żylnego (DV – ductus venosus).

Informacja o obecności wady u płodu jest nie tylko trudna do zaakceptowania przez ciężarną/przyszłych rodziców, często burzy ich oczekiwania wobec przyszłego potomka, zmienia ich życie, ale również jest sytuacją trudną dla lekarza, który ma obowiązek przekazania pełnej wiedzy na temat rodzaju wykrytej wady, możliwości postępowania diagnostyczno-leczniczego i rokowania. Przez kilka miesięcy przyszli rodzice żyją z myślami, czy ich dziecko będzie zdolne do samodzielnego życia, jak głęboka okaże się jego niepełnosprawność, czy możliwa jest prenatalna interwencja, czy zabieg operacyjny, zastosowana terapia będą skuteczne. Pytanie o możliwości korekcji wrodzonych wad strukturalnych od wielu lat nurtowało również lekarzy, zwłaszcza chirurgów dziecięcych. Przeprowadzenie w 1961 roku przez Liley pierwszego zabiegu u płodu polegającego na przetoczeniu krwi do jego jamy otrzewnej, zastosowanie przez Hobbins i Mahoneya pierwszej diagnostycznej fetoskopii w 1974 roku stanowiło początek rozwoju nowej dziedziny – terapii wad płodu. Prawdziwym pionierem stał się chirurg dziecięcy M.R. Harrison, który w latach 80. ubiegłego stulecia na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco stworzył pierwszy na świecie program leczenia płodów. W 1982 roku wraz z zespołem przeprowadził pierwszą operację płodu na otwartej macicy, wykonując cystostomię. Był to płód z zastawkami cewki tylnej oraz skrajnym małowodziem. Choć przeprowadzenie procedury powiodło się, to dziecko zmarło z powodu dysfunkcji nerek. Jeszcze w tym samym roku przeprowadzono zabieg odprowadzenia moczu z pęcherza płodu za pomocą cewnika (shuntu). Kolejne lata to dynamiczny rozwój terapii płodu – płód staje się pacjentem chirurgicznym, a zabiegi podejmowane są przede wszystkim w wadach, w przypadku których rokowanie, pomimo ogromnego postępu w chirurgii, anestezjologii i neonatologii, nadal pozostało bardzo poważne.

Dzięki wdrożeniu idei wewnątrzmacicznej terapii płodu stworzono pojęcie płodu jako pacjenta oraz wprowadzono w życie nowy system opieki nad ciężarną i płodem. Głównym założeniem terapii płodu jest jak najwcześniejsze zapobieganie jego uszkodzeniom i niedopuszczenie do nieodwracalnych szkód w czynności i strukturze narządów czy nawet wewnątrzmacicznego obumarcia płodu. Po blisko 50 latach od pierwszych prób niniejszej terapii przeprowadzane zabiegi w okresie prenatalnym można obecnie podzielić na:

1. Operacje na otwartej macicy (procedura EXIT – ex-utero interpartum treatment) – dziś stosowane głównie w leczeniu przepuklin oponowo-rdzeniowych, potworniaków okolicy krzyżowo-ogonowej czy malformacjach naczyniowych i innych guzów szyi zagrażających życiu płodu/noworodka.

2. Fetoskopie – procedury pozwalające na dostęp do płodu poprzez niewielkie cięcie powłok brzusznych ciężarnej i użycie instrumentarium wideoskopowego. Pozwalają one ocenić stan wód płodowych, pępowiny, łożyska i płodu. Coraz częściej w technice tej stosowane są dodatkowe procedury terapeutyczne, takie jak:

• laseroterapia – sekwestracja płuc, torbiel ujścia moczowodu, zespoły przetoczenia krwi między płodami (TTTS – twin to twin transfusion syndrome), powikłanie charakterystyczne dla ciąż jednokosmówkowych,

• założenie specjalnych cewników umożliwiających odprowadzenie płynów z jam ciała płodu do owodni – wodogłowie, zmiany torbielowate płuc, wady układu moczowego,

• okluzja tchawicy u płodów z wrodzoną przepukliną przeponową (zabieg FETENDO PLUG – fetal endoscopic tracheal occlusion),

• zabiegi laparoskopowe u płodu pozwalające na zaopatrzenie przepuklin oponowo-rdzeniowych.

3. Zabiegi amniocentezy (amniopunkcji) są badaniem prenatalnym, podczas którego nakłuwa się jamę owodni w macicy ciężarnej i pobiera się próbkę płynu >owodniowego w celu przeprowadzenia dalszych badań laboratoryjnych. Przeprowadzenie analizy płynu owodniowego, który zawiera komórki płodowe, dostarcza wiele ważnych informacji dotyczących zdrowia dziecka, a jednocześnie pozwala na wykluczenie/potwierdzenie obecności niektórych wad wrodzonych, genetycznych oraz zaburzeń chromosomowych. Amniopunkcję stosuje się również w celu określenia stopnia dojrzałości płuc. W przypadku stwierdzenia u ciężarnej małowodzia lub bezwodzia stosowana jest amnioinfuzja – zabieg polegający na doowodniowym podawaniu fizjologicznego roztworu soli fizjologicznej (NaCl). Może mieć on charakter diagnostyczny (podanie płynu owodniowego w celu poprawy warunków badania ultrasonograficznego w przypadku podejrzenia innych nieprawidłowości budowy płodu, potwierdzenie bądź wykluczenie odpływania płynu owodniowego jako przyczyny bezwodzia) lub terapeutyczny (profilaktyka hipoplazji płuc płodu i zespołu ucisku pępowiny, zapobieganie zwolnieniu rytmu serca oraz aspiracji smółki u płodu w trakcie porodu lub profilaktyka i leczenie zakażeń wewnątrzmacicznych poprzez bezpośrednie podawanie do jamy owodniowej antybiotyków).

2.1. Prawidłowy obraz ultrasonograficzny dróg moczowych

Pęcherz moczowy prawidłowo jest otoczony dwiema tętnicami, opróżnia się podczas badania, a grubość jego ściany nie przekracza 3 mm. Wymiar przednio-tylny miedniczki nerkowej w przekroju poprzecznym nie powinien przekraczać 4 mm przed 32. t.c. i 7 mm po 33. t.c. Stosunek obwodu nerki do obwodu brzucha płodu powinien wynosić ok. 0,27–0,3. W obrazie USG nerki płodu przed 17. t.c. mają jasność podobną do wątroby czy śledziony. Moczowody w warunkach prawidłowych nie są widoczne w badaniu USG. Dodatkowym markerem funkcji układu moczowego jest prawidłowa ilość płynu owodniowego oceniana jako indeks płynu owodniowego (AFI – amniotic fluid index) lub maksymalna kieszonka płynu owodniowego (MVP – maximal vertical pocket).

Badanie USG w 11.–13,6. t.c.

Wstępnej oceny układu moczowego dokonuje się̨ już podczas badania w pierwszym trymestrze ciąży. Podczas oceny anatomii płodu zgodnie z rekomendacjami Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego należy uwidocznić pęcherz moczowy. W przypadku braku jego obrazu można podejrzewać obustronną agenezję nerek. Pęcherz moczowy w swoim największym wymiarze na tym etapie ciąży nie powinien przekraczać 7 mm. Badanie powinno zawierać informacje dotyczące położenia, wielkości (długości), echostruktury i echogeniczności nerek, ewentualnych poszerzeń układu kielichowo-miedniczkowego, szerokości moczowodów oraz wielkości i grubości ścian pęcherza moczowego.

Badanie USG w 18.–22. t.c.

W tym okresie ciąży, podobnie jak w kolejnych, w obrazie USG należy ocenić:

• objętość płynu owodniowego,

• obecność pęcherza moczowego i jego wielkość,

• wielkość, zarysy, położenie i echogeniczność nerek,

• poszerzenie miedniczki nerkowej lub moczowodu – w razie stwierdzenia poszerzenia należy ocenić jego wymiary i umiejscowienie,

• występowanie zmian torbielowatych w obrębie nerek lub ich brak.

2.2. Wady wrodzone nerek i dróg moczowych

Wady wrodzone nerek i dróg moczowych stanowią ok. 20% wszystkich nieprawidłowości budowy diagnozowanych prenatalnie. Częstość występowania tych nieprawidłowości to 1/500 żywych urodzeń. Jest to zróżnicowana grupa patologii o różnym obrazie klinicznym i bardzo różnym rokowaniu. Szczegółowe omówienie wad układu moczowego pozostawiamy autorom kolejnych rozdziałów podręcznika. Zwrócimy uwagę tylko na najważniejsze aspekty patologii układu moczowego w okresie prenatalnym.

Wady nerek

Wrodzone wady układu moczowego, związane z nerkami, to najczęściej wady dotyczące:

• nieprawidłowej liczby – całkowity brak nerek (wada śmiertelna), nerka pojedyncza, nerka podwojona (jedna lub obie nerki z podwójnym układem kielichowo-miedniczkowym, niekiedy również podwójnym moczowodem),

• nieprawidłowego kształtu nerek – np. nerka podkowiasta itp.,

• nieprawidłowej lokalizacji – tzw. nerka ektopowa, np. leżąca nisko w miednicy,

• nieprawidłowej budowy jednej lub obu nerek – tzw. nerka dysplastyczna, hipoplastyczna, wielotorbielowata.

Stwierdzany w prenatalnym badaniu brak jednej nerki – agenezja przy prawidłowej funkcji nerki drugiej, często hipertroficznej – zwykle wiąże się z niskim ryzykiem zaburzonego rozwoju płodu oraz dobrym odległym rokowaniem. Pęcherz moczowy jest zwykle dobrze wypełniony i wykazuje prawidłowe opróżnianie. Przy prawidłowej ilości płynu owodniowego nie ma wskazań do interwencji terapeutycznej w okresie prenatalnym. Należy jednak wykluczyć obecność innych współistniejących wad, zwłaszcza układu krążenia.

Stwierdzany w prenatalnym badaniu USG brak miąższu obu nerek w połączeniu z bezwodziem/małowodziem nasuwa podejrzenie obustronnej agenezji nerek – wady skutkującej głębokimi zaburzeniami rozwoju płodu, zwykle letalnej, często o podłożu genetycznym. Brak przepływu w naczyniach nerkowych w obrazie dopplerowskim potwierdza rozpoznanie.

Nieprawidłowości w wielkości, budowie nerek stanowią dużą grupę różnorodnych patologii, często o złym rokowaniu. Czynność nerki w tych wadach może być zupełnie prawidłowa, upośledzona lub nieobecna. Nerki o zaburzonej strukturze miąższu określa się jako hiperechogeniczne, jeżeli w obrazie USG przed 17. t.c. są one jaśniejsze niż wątroba czy śledziona. Hiperechogeniczne nerki stwierdzane u płodu mogą wynikać z obecności torbieli, poszerzenia cewek nerkowych, zmian o charakterze dysplazji, śródmiąższowych nacieków komórkowych, zwłóknień czy zmian naczyniowych. Zmiany mogą występować w jednej nerce lub w obu. Wielkość nerek hiperechogenicznych może być prawidłowa, zwiększona lub – rzadziej – zmniejszona. Niekiedy mogą one występować w skojarzeniu z innymi patologiami w ramach zespołów wad, zwłaszcza o podłożu genetycznym. Obecność małowodzia i dużych hiperechogenicznych nerek, niezależnie od przyczyny, wiąże się ze złym rokowaniem, dotyczącym rozwoju hipoplazji płuc, zespołu Potter i pourodzeniowej niewydolności nerek. Etiologia zaburzeń echostruktury miąższu nerek jest różnorodna. Obejmuje grupę torbielowatych chorób nerek, w tym wielotorbielowatość nerek o dziedziczeniu autosomalnym recesywnym bądź dominującym, torbielowatości nerek towarzyszące rzadkim zespołom wad, a także patologie nerek, takie jak zakrzepica żyły nerkowej, niedokrwienie nerek czy nerczak wielokomorowy torbielowaty. Obecność hiperechogenicznych nerek stwierdzona w życiu płodowym powinna skłaniać do rozwiązania ciąży w ośrodku wysokospecjalistycznym zapewniającym opiekę perinatologiczną, nefrologiczną z dostępem do intensywnej terapii dla noworodków i do leczenia nerkozastępczego. Dysplazja wielotorbielowata nerek, najczęstsza forma dysplazji nerek, może występować rodzinnie, jednak w większości przypadków pojawia się sporadycznie (ryc. 2.1 i ryc. 2.2).

Dotyczy zwykle jednej nerki. W przypadku zmian w obu nerkach rokowanie jest zwykle niepomyślne, a zgon często następuje w okresie okołoporodowym. Bardzo poważnymi powikłaniami, obok uszkodzenia funkcji wydzielniczej nerek/niewydolności nerek, są tu małowodzie czy bezwodzie i jego następstwa, w tym hipoplazja płuc płodu. W wielu przypadkach konieczne jest wykonanie amnioinfuzji leczniczej w przypadku bezwodzia czy zmniejszonej objętości płynu owodniowego. W tej grupie patologii układu moczowego, z uwagi na poważne rokowanie, podejmowane są próby jednorazowego nakłucia torbieli czy założenia cewnika odbarczającego zwykle do największej torbieli nerki.

Ryc. 2.1. Obraz USG nerki płodu – nerka mikrotorbielowata.

Ryc. 2.2. Obraz USG nerki płodu – nerka wielotorbielowata.

Nerka podwójna jest wadą wrodzoną zwykle diagnozowaną postnatalnie. W obrazie USG płodu możliwe jest postawienie wstępnej diagnozy w przypadku stwierdzenia wydłużenia nerki w obrazie strzałkowym powyżej 95. centyla, obecności dwóch układów kielichowo-miedniczkowych (UKM), górnego UKM znacznie powiększonego przypominającego pseudotorbiel otoczoną wąskim paskiem parenchymy oraz obecności poszerzonego moczowodu, stanowiącego zwykle drogę odpływu moczu z górnej nerki.

Najczęstszą spośród wad układu moczowego jest uropatia zaporowa, dlatego wymaga specjalnego omówienia. Niesie ona za sobą poważne konsekwencje i stwarza zarazem szerokie możliwości w terapii płodu z wykorzystaniem technik endoskopowych.

Wrodzona uropatia zaporowa

Wrodzona uropatia zaporowa to niejednorodna grupa anomalii układu moczowego o wielorakich przyczynach i różnym rokowaniu, gdzie istnieją przeszkody anatomiczne lub czynnościowe utrudniające odpływ moczu na różnych poziomach dróg moczowych, które prowadzą do uszkodzenia dróg wyprowadzających, uszkodzenia funkcji nerek i ich niewydolności. Ze względu na lokalizację przeszkody w odpływie moczu można podzielić je na:

• wady nadpęcherzowe – poszerzenie górnych dróg moczowych (torbielowatość nerek, przeszkoda podmiedniczkowa, moczowód olbrzymi przeszkodowy, zdwojenie górnych dróg moczowych itp.),

• wady podpęcherzowe (zastawki cewki tylnej, ureterocoele, atrezja bądź zwężenie cewki moczowej itp.).

Objawy zastoju moczu w drogach moczowych mogą współistnieć z innymi ciężkimi wielonarządowymi zaburzeniami, takimi jak:

• zespół suszonej śliwki – rzadki zespół wad wrodzonych, na który składa się częściowe lub całkowite niewykształcenie mięśni brzucha, wnętrostwo i wady układu moczowego,

• zespół olbrzymiego pęcherza moczowego i zaburzonej motoryki przewodu pokarmowego (MMIHS – megacystis microcolon intestinal hypoperistalsis syndrome, zespół Berdona) – rzadki genetycznie uwarunkowany zespół, dziedziczący się sutosomalnie recesywnie, cechujący się zaburzeniami perystaltyki przewodu pokarmowego (poszerzenie pętli jelit, microcolon) oraz zaburzeniami opróżniania pęcherza moczowego (pęcherz olbrzymi – ryc. 2.3),

• wynicowanie pęcherza moczowego czy zespoły celosomii dolnej,

• kloaka (przetrwały stek) – ciężka malformacja odbytniczo-odbytowa u dziewczynek polegająca na ujściu na kroczu kanału wspólnego dla przewodu pokarmowego, moczowego i płciowego.

Ryc. 2.3. Obraz USG nerki płodu – znaczne powiększenie pęcherza moczowego – podejrzenie zespołu Berdona (MMIHS).

Poszerzenie miedniczek nerkowych/UKM stanowi jedną z częściej wykrywanych anomalii i obserwowane jest w wielu wadach układu moczowego, takich jak: przeszkoda podmiedniczkowa, odpływ pęcherzowo-moczowodowy, częściowe lub całkowite zdwojenie nerki, dysplazja torbielowata nerek czy nerka podkowiasta, oraz wadach wrodzonych innych narządów, takich jak: malformacje odbytniczo-odbytowe, wrodzona niedrożność przełyku czy potworniaki okolicy krzyżowo-ogonowej. W części przypadków obserwowane u płodu na początku ciąży poszerzenie miedniczki nerkowej może samoistnie ustąpić jeszcze w okresie ciąży lub w okresie postnatalnym.

W badaniu USG w warunkach prawidłowych w 18.–20. t.c. miedniczka nerkowa przekracza 2 mm (wymiar AP). Poszerzenie miedniczki powyżej 6 mm do 24. t.c. i powyżej 10 mm po 30. t.c. świadczy o patologii w obrębie dróg moczowych i wymaga monitorowania i wyjaśnienia przyczyny w okresie postnatalnym (tabela 2.1). W większości przypadków poszerzenie miedniczki nerkowej z poszerzeniem lub bez jej kielichów dotyczy jednej nerki i jest następstwem obecności przeszkody podmiedniczkowej utrudniającej odpływ moczu z miedniczki (ryc. 2.4). W miarę utrzymywania się zaburzonego odpływu miąższ nerki staje się ścieńczały, wzrasta jego echogeniczność, pojawia się obraz wewnątrzkorowej torbieli. Obecność obustronnej przeszkody w odpływie moczu w górnych drogach moczowych (ryc. 2.5) często towarzyszy wadom układu pokarmowego, np. niedrożności przełyku, malformacjom odbytniczo-odbytowym, oraz wymaga wykonania badań w kierunku zespołu Downa i ustalenia kariotypu.

Tabela 2.1. Stopień zastoju na podstawie wymiaru AP miedniczki nerkowej

Stopień zastoju

Wymiar AP

II trymestr

III trymestr

łagodny

4–7 mm

4–9 mm

umiarkowany

7–10 mm

9–15 mm

duży

> 10 mm

> 15 mm

Poszerzenie górnych dróg moczowych może być również następstwem obecności przeszkody na wysokości połączenia pęcherzowo-moczowodowego. W obrazie USG płodu dominuje poszerzenie moczowodów/moczowodu (ryc. 2.6), zwykle z poszerzeniem miedniczki nerkowej przy prawidłowym obrazie pęcherza moczowego i zachowaniem prawidłowej objętości wód płodowych. W większości przypadków przyczynę powstania moczowodów olbrzymich widocznych u płodu udaje się ustalić dopiero w okresie postnatalnym. Obecność olbrzymich moczowodów/moczowodu, znaczne poszerzenie światła i pogrubienie ściany pęcherza w obrazie USG świadczą o obecności przeszkody podpęcherzowej w odpływie moczu. Uropatia zaporowa obustronna, najczęściej związana z istnieniem anatomicznej bądź czynnościowej przeszkody podpęcherzowej.

Ryc. 2.4. Obraz USG nerki płodu – wodonercze jednostronne.

Ryc. 2.5. Obraz USG nerki płodu – obustronne wodonercze u płodu – AP miedniczki powyżej 15 mm.

Ryc. 2.6. Obraz USG płodu – znacznie poszerzony moczowód.

Zastój moczu i jego konsekwencje mogą występować jednostronnie lub obustronnie, stąd pojawiają się podziały na uropatie jedno- lub obustronne. >Najczęstszą przyczyną uropatii zaporowej, zwykle obustronnej, są nieprawidłowości dolnego odcinka układu moczowego (LUTO – lower urinary tract obstruction) związane z utrudnionym odpływem moczu. W 80% przypadków jest to wada izolowana. Częściej dotyczy płodów płci męskiej i najczęściej jej przyczyną są zastawki cewki tylnej (64%). U płodów płci żeńskiej uropatia zaporowa podpęcherzowa występuje znacznie rzadziej i może być następstwem atrezji cewki moczowej lub współistnieć ze złożonymi wadami układu moczowo-płciowego, malformacjami odbytu i odbytnicy, innymi nieprawidłowościami genetycznymi.

Zastój moczu w pęcherzu i górnych drogach moczowych w konsekwencji prowadzi do:

• wtórnego uszkodzenia funkcji pęcherza moczowego, moczowodów i nerek;

• małowodzia – w przypadku zmniejszonego odpływu lub braku odpływu moczu przez cewkę moczową po 16. tygodniu ciąży, kiedy wydalany przez płód mocz staje się głównym składnikiem płynu owodniowego;

• hipoplazji płuc płodu – wody płodowe odgrywają istotną rolę w rozwoju płuc płodu do 24. tygodnia ciąży; do hipoplazji dochodzi na drodze dwóch mechanizmów: po pierwsze zmniejszenie ilości płynu wypełniającego płuca i brak „rusztowania płynowego” pozbawia ten organ czynnika stymulującego wzrost, po drugie zmniejsza się objętość macicy i zachodzi kompresja klatki piersiowej;

• deformacji kośćca – długotrwała wymuszona pozycja i ucisk związany z małowodziem mogą prowadzić do powstania stóp końsko-szpotawych, przykurczów, wad postawy, deformacji twarzy (sekwencja Potter);

• ucisku na pępowinę (cord compression) – na skutek braku płynu owodniowego może dochodzić również do ucisku na pępowinę, która w prawidłowych warunkach swobodnie unosi się w wodach płodowych; prowadzi to do zaburzenia przepływu w naczyniach pępowinowych, co może skutkować niedotlenieniem płodu.

Kaskadę patologii w uropatii zaporowej przedstawia ryc. 2.7.

Ryc. 2.7. Kaskada patologii w uropatii zaporowej.

Zastawki cewki tylnej, czyli błoniaste fałdy w świetle sterczowej części cewki moczowej, stanowią najczęstszą wadę podpęcherzową u chłopców. Są one również wadą będącą najczęstszą przyczyną przewlekłej niewydolności nerek u chłopców. Obraz USG uropatii zaporowej będącej następstwem obecności zastawek cewki tylnej wskazuje na powiększenie pęcherza moczowego i pogrubienie jego ściany, poszerzenie szyi pęcherza i cewki tylnej (obraz „dziurki od klucza” – ryc. 2.8), obustronne, czasem jednostronne poszerzenie górnych dróg moczowych, często małowodzie.

Ryc. 2.8. Obraz USG płodu – zastawki cewki tylnej – znaczne powiększenie pęcherza moczowego w kształcie „dziurki od klucza”.

Stwierdzane prenatalnie niewielkie poszerzenie dróg moczowych może mieć charakter przemijający. U wielu dzieci, u których w okresie płodowym stwierdzano wodonercze, zwłaszcza postać łagodną, w dużym odsetku przypadków obserwuje się tendencję do jego samoistnego ustępowania w pierwszych trzech latach życia. Dlatego też istotne jest, aby jak najwcześniej wyłonić i monitorować grupę płodów zagrożonych rozwojem nefropatii zaporowej i które mogłyby odnieść potencjalną korzyść z terapii prenatalnej. Na spotkaniu w Maryland (USA) w 2014 roku, opierając się na parametrach badania USG dróg moczowych płodu, przedstawiono krytyczne wartości parametrów wiążących się z ryzykiem rozwoju nefropatii zaporowej. Na podstawie badań oraz opinii ekspertów ustalono system klasyfikacji stopnia wodonercza u płodu, oparty na wymiarach zastoju (wymiar AP i zastój w kielichach), ocenie kory nerkowej, budowy pęcherza oraz moczowodów (tabela 2.2).

Tabela 2.2 Grupy ryzyka rozwoju nefropatii zaporowej – do kwalifikacji do grupy wysokiego ryzyka wystarczy stwierdzenie w prenatalnym badaniu USG jednej z wymienionych nieprawidłowości

Grupa niskiego ryzyka

Grupa wysokiego ryzyka

AP 4–6 mm

< 27. t.c.

AP 7–9 mm

> 27. t.c.

AP 7–9 mm

< 27. t.c.

AP ≥ 10 mm

> 27. t.c.

brak poszerzenia lub poszerzenie kielichów centralnych

poszerzenie obwodowe kielichów

prawidłowa echogeniczność miąższu nerki

podwyższona echogeniczność miąższu nerki

prawidłowa grubość miąższu nerki

nieprawidłowa grubość miąższu nerki

prawidłowe moczowody

nieprawidłowe moczowody

prawidłowy pęcherz

nieprawidłowy pęcherz

brak niewyjaśnionego małowodzia

niewyjaśnione małowodzie

W 2022 roku grupa robocza The European Rare Kidney Disease Reference Network (ERKNet CAKUT – Obstractive Uropathy) przedstawiła opracowane wytyczne dotyczące rozpoznania i leczenia płodów z uropatią zaporową:

• Rekomendacja 1 – w badaniu USG płodu najbardziej wiarygodnym parametrem pozwalającym na to, by podejrzewać uropatię zaporową, jest wymiar przednio-tylny (AP – anterior/posterior) miedniczki nerkowej płodu. Podstawą do rozpoznania poszerzenia miedniczki płodu jest stwierdzenie wymiaru AP > 7 mm w 16.–27. t.c. i 7–9 mm po 28. t.c. Wymiary AP miedniczki nerkowej płodu w granicach 6–7 mm w 16.–27. t.c. i 7–9 mm > 28 t.c. pozwalają na postawienie diagnozy tylko w obecności innych objawów uropatii zaporowej.

• Rekomendacja 2 – prenatalne podejrzenie przeszkody podpęcherzowej LUTO wymaga stwierdzenia obecności pęcherza moczowego olbrzymiego (megacystis), tzn. w pierwszym trymestrze ciąży wymiar podłużny pęcherza > 15 mm silnie sugeruje obecność LUTO.

• Rekomendacja 3 – stwierdzenie małowodzia lub bezwodzia < 20 tyg. ciąży jest silnym niekorzystnym czynnikiem rokowniczym wskazującym wystąpienie hipoplazji płuc.

• Rekomendacja 4 – na podstawie danych z badań prenatalnych: objętości płynu owodniowego, echogeniczności miąższu nerek czy biomarkerów moczu płodu nie można przed porodem przewidzieć czynności nerek dziecka.

• Rekomendacja 5 – zaproponowano wieloparametryczny system oceny ciężkości LUTO. Jednakże do jego klinicznego wdrożenia niezbędna jest dalsza walidacja i standaryzacja poszczególnych metod badawczych i parametrów.

• Rekomendacja 6 – ciężarne, u których płodu stwierdzono LUTO, powinny być kierowane do specjalistycznych ośrodków położniczych zapewniających wielospecjalistyczną opiekę nad ciężarną i płodem zarówno w okresie pre-, jak i postnatalnym.

• Rekomendacja 7 – dotyczy terapii płodu z LUTO. Istnieją dowody, że wykonanie połączenia (shunt) pęcherzowo-owodniowego w 20.–27. t.c. u płodów z LUTO wiąże się z większym przeżyciem okołoporodowym. Płodowe interwencje powinny być zalecane w wybranych przypadkach. Rodzice powinni mieć jednak świadomość powikłań odległych – możliwej postępującej dysfunkcji nerek, a nawet ryzyka zgonu dziecka.

Terapia płodu z uropatią zaporową

Ze względu na zróżnicowane nasilenie zastoju moczu w drogach moczowych płodu z uropatią zaporową – od izolowanego poszerzenia pęcherza moczowego z prawidłowym poziomem wód płodowych do poszerzenia pęcherza moczowego i górnych dróg moczowych z wodonerczem i bezwodziem, w konsekwencji prowadzącym do uszkodzenia ważnych dla życia narządów i układów – kluczowe jest ustalenie właściwej kwalifikacji płodu do terapii in utero. Do tego typu leczenia powinny być kwalifikowane płody, u których potencjalne korzyści przewyższają ryzyko terapii. Przed podjęciem decyzji o terapii zaleca się wykonanie kariotypu płodu, badania USG całego płodu w celu wykrycia innych wad rozwojowych, badania echokardiograficznego w celu wykluczenia wady serca, dokonanie wielokrotnej oceny stopnia wypełnienia pęcherza moczowego, zastoju w moczowodach, wielkości wodonercza i stopnia małowodzia, oceny spektrum przepływu w tętnicach nerkowych w USG dopplerowskim oraz oceny prognostycznej czynności nerek za pomocą analizy moczu płodu po nakłuciu pęcherza moczowego.

NAKŁUCIE PĘCHERZA MOCZOWEGO PŁODU

Terapia wewnątrzmaciczna w uropatii zaporowej jest procesem wieloetapowym (ryc. 2.9). Po wstępnej kwalifikacji pacjenta do terapii wykonuje się nakłucie diagnostyczne pęcherza moczowego (ryc. 2.10). Otrzymany mocz jest oceniany biochemicznie, a wynik badania decyduje o dalszym postępowaniu. W kolejnych etapach w zależności od potrzeb najczęściej zakłada się cewnik/shunt odbarczający pęcherzowo-owodniowy i/lub przeprowadza zabieg amnioinfuzji.

Ryc. 2.9. Etapy kwalifikacji do terapii wewnątrzmacicznej.

Zasadniczą rolą nakłucia diagnostycznego pęcherza moczowego jest co najmniej dwukrotne pobranie próbki moczu do badania. Przeprowadzenie analizy biochemicznej pozwala prognozować funkcję nerek. W tym celu wykonuje się pod USG aspirację moczu z pęcherza moczowego, poszerzonej miedniczki lub moczowodu płodu, dokonując oceny stężenia elektrolitów, kreatyniny, chlorków i osmolarności moczu. W czasie zabiegu istotne jest całkowite opróżnienie

Ryc. 2.10. Obraz USG płodu – nakłucie prognostyczne pęcherza moczowego płodu pod USG.

nakłuwanej przestrzeni płynowej. Ponowne narastanie zastoju w drogach moczowych po odbarczeniu może pośrednio świadczyć o zachowanej funkcji wydzielniczej nerek. Wyniki badania biochemicznego moczu odgrywają podstawową rolę w ocenie prawidłowości funkcjonowania nerek płodu. Dla ciężkiego i prawdopodobnie nieodwracalnego uszkodzenia ich funkcji charakterystyczne są następujące wartości: jony sodowe – ponad 100 mEq/ml, jony chlorkowe – ponad 90 mEq/ml i osmolarność – powyżej 210 miliosmoli (tabela 2.3). W ostatnich latach proponuje się również badanie innych markerów biochemicznych w moczu płodu w celu określenia stopnia dysfunkcji nerek: beta-2-mikroglobuliny, N-acetylo-beta-D-glukozaminidazy (NAG) czy profilu metaloproteinaz.

Tabela 2.3. Wskaźniki prognostyczne w płodowej obustronnej uropatii zaporowej według Glick P.L. i wsp.

Złe rokowanie

Dobre rokowanie

obniżone wydzielanie moczu < 2 ml/h

wydzielanie moczu ≥ 2 ml/h

mocz izotoniczny

mocz hipotoniczny

osmolarność > 210 mOsm

osmolarność < 210 mOsm

sód > 90 mEq/ml

sód < 100 mEq/ml

chlorki > 90 mEq/ml

chlorki < 90 mEq/ml

dysplazja torbielowata

ZAŁOŻENIE ODPROWADZENIA – SHUNTU PĘCHERZOWO-OWODNIOWEGO

Jednorazowe odbarczenie pęcherza moczowego u płodu z uropatią zaporową, poprzez jego nakłucie pod kontrolą USG, przy zachowanej funkcji nerek, powoduje już po kilku dniach ponowne narastanie zastoju. Założenie odprowadzenia – cewnika/shuntu pęcherzowo-owodniowego – jest postępowaniem mającym na celu zapewnienie odpływu z dróg moczowych do owodni do chwili porodu, co ma zapobiec dalszemu uszkodzeniu funkcji nerek płodu, jak również, poprzez utrzymanie prawidłowej ilości płynu owodniowego, zapewnić prawidłowe warunki dla rozwoju płuc płodu (ryc. 2.11).

Ryc. 2.11. Obraz USG płodu – stan po implantacji cewnika/shuntu pęcherzowo-owodniowego w LUTO.

Założenie odprowadzenia – cewnika/shuntu pęcherzowo-owodniowego – jest procedurą wykonywaną najczęściej pod USG, rzadziej w trakcie fetoskopii. Polega na wprowadzeniu przy użyciu odpowiedniej kaniuli cewnika (samorozprężający dren) z dwoma końcami w kształcie pętli (ogona świńskiego), wykonanego z tworzywa z pamięcią kształtu, który po przejściu do światła pęcherza moczowego odtwarza w nim kotwiczącą pętlę. Drugi koniec cewnika, po wysunięciu prowadnicy z powłok brzusznych płodu, samoistnie zakręca się na ścianie brzucha w jamie owodniowej. Procedura ta związana jest z pewnymi trudnościami i komplikacjami, takimi jak przedwczesne odejście wód płodowych, przedwczesny poród, uszkodzenia innych narządów w trakcie procedury, krwawienie lub narastanie wodobrzusza u płodu czy dyslokacja, wypadnięcie, blokada założonego odprowadzenia – shuntu. Dlatego też klinicysta położnik, po rozpoznaniu uropatii zaporowej u płodu, stoi przed poważnym wyzwaniem, czy i kiedy podjąć decyzję o wprowadzeniu terapii – założenia odprowadzenia pęcherzowo-moczowodowego.

Przez lata narosło wiele kontrowersji wokół stosowania tej terapii. Nie ma bowiem dużego randomizowanego badania dającego jednoznaczną odpowiedź na pytanie o długofalowy wpływ tej prenatalnej terapii na zachowanie funkcji nerek. Badanie PLUTO, które miało ostatecznie odpowiedzieć na pytanie, w jakim stopniu implantacja cewnika pęcherzowo-owodniowego wpływa na przeżycie noworodków oraz funkcję nerek po urodzeniu, nie spełniło nadziei, jaką w nim pokładano.

W 2022 roku zgodnie z opracowanymi rekomendacjami grupy roboczej ERKNet CAKUT – Obstractine Uropathy w kwalifikacji płodów z uropatią zaporową zaproponowano podział płodów na trzy grupy pod względem ciężkości wady i możliwych korzyści wynikających z zastosowania terapii płodu (tabela 2.4).

Należy podkreślić, że przedstawiona przez grupę roboczą ERKNet klasyfikacja zaburzeń odpływu moczu w LUTO, uwzględniająca korzyści z zastosowania terapii płodowej, szczególnie w grupie II, jest tylko wstępną propozycją. Wymaga ona walidacji i obecnie decyzja o prowadzeniu przez klinicystów terapii prenatalnej w LUTO podejmowana na podstawie przedstawionej klasyfikacji powinna być mocno wyważona. Nieliczne doniesienia z ostatnich lat wskazują, że interwencja prenatalna w uropatii zaporowej, zwłaszcza podpęcherzowej, zwiększa przeżycie płodu/noworodka poprzez poprawę czynności płuc i może być korzystna dla czynności nerek, szczególnie u pacjentów, jeśli zostanie przeprowadzona u płodu przed ukończeniem 16. t.c. Należy jednak jasno podkreślić, że niezbędne są dalsze badania, bowiem wciąż problemem jest przeżywalność dzieci po leczeniu wewnątrzmacicznym uropatii zaporowej, co jest ściśle związane ze stopniowo postępującą dysfunkcją nerek.

Tabela 2.4. Proponowana klasyfikacja zaburzeń odpływu moczu w dolnych drogach moczowych u płodów i ewentualnej terapii in utero według ERKNet CAKUT

Zaawansowanie LUTO

Płodowe USG

Badanie biochemiczne moczu płodu w 18.–30. t.c.

Możliwa terapia płodu

grupa I – niewielki stopień zmian

prawidłowe AFI od 18. t.c., obustronne wodonercze, normalna funkcja nerek bez cech torbieli czy dysplazji

korzystny wynik w kolejnych trzech badaniach

obserwacja

grupa II – średni stopień nasilenia zmian

bezwodzie lub małowodzie, nerki hiperechogeniczne, nie stwierdza się torbieli nerek i/lub cech dysplazji nerek

korzystny wynik w kolejnych trzech badaniach

założenie shuntu pęcherzowo-owodniowego + amnioinfuzja

(możliwe korzyści z terapii: poprawa rozwoju płuc

i zapobieżenie dalszemu uszkodzeniu nerek)

grupa III – poważny stopień nasilenia zmian

małowodzie, często bezwodzie, nerki hiperechogeniczne, możliwa dysplazja nerek, możliwe torbiele nerek

niekorzystny wynik w badaniach i udokumentowana anuria po monitorowaniu wypełnienia pęcherza

amnioinfuzja

(korzyści: zapobieżenie ciężkiej hipoplazji płuc), brak możliwości poprawy w przypadku uszkodzenia nerek

NOWE TECHNIKI STOSOWANE W TERAPII UROPATII ZAPOROWEJ

1. Cystoskopia z koagulacją zastawek cewki tylnej u płodu podczas fetoskopii – w badaniu na 30 męskich płodach ze zdiagnozowaną prenatalnie zastawką cewki tylnej wykazano przeżycie roczne na poziomie 57% (u 76% zachowana funkcja nerek), a dwuletnie – 54% (u 73% zachowana funkcja nerek). Jednocześnie cystoskopia okazała się bardzo skutecznym narzędziem diagnostycznym – 91% rozpoznań potwierdzonych postnatalnie (ryc. 2.12).

Ryc. 2.12. Obraz fetoskopowy pęcherza moczowego i zastawek cewki tylnej u płodu.

2. Cystoskopia z laseroterapią torbieli ujścia moczowodu – ureterocoele podczas fetoskopii. Na małej grupie (n = 10) wykazano skuteczność takiego postępowania – w 80 % przypadków udało się uzyskać prawidłową ilość płynu owodniowego do końca ciąży, a noworodki nie wymagały leczenia postnatalnie.

3. Plastyka balonowa cewki moczowej – kolejna nowa procedura, która może stanowić wartościową opcję terapeutyczną u płodów z LUTO. Procedura ta polega na poszerzeniu cewki moczowej cewnikiem balonowym. Zabieg przeprowadza się pod kontrolą ultrasonograficzną, co umożliwia bardzo dobrą wizualizację cewki moczowej i cewnika balonowego przy minimalnej inwazyjności. Ta metoda z pewnością wymaga dalszych badań i udoskonalenia pod względem technicznym.

Podsumowanie

Rozpoznawanie nieprawidłowości w układzie moczowym płodu nie przesądza jeszcze o obecności wady strukturalnej u dziecka. Wymaga monitorowania i potwierdzenia obecności wady w okresie postnatalnym. Rozpoznanie nawet niewielkiej wady rozwojowej układu moczowego powinno mobilizować do dalszych badań mających na celu znalezienie innych nieprawidłowości lub aberracji chromosomalnych, często z nią współistniejących.

Wszystkie ciężarne z podejrzeniem nieprawidłowości w obrębie układu moczowego płodu powinny być konsultowane w ośrodkach referencyjnych mających doświadczenie w diagnostyce tego typu wad. Bardzo istotna jest ocena stopnia nieprawidłowości, wykluczenie współistnienia towarzyszących wad genetycznych i strukturalnych (dokładna ocena USG, echokardiograficzna, oznaczenie kariotypu płodu) oraz próba ustalenia przyczyny wystąpienia nieprawidłowości. Kluczowa wydaje się współpraca wielospecjalistyczna: położników, ginekologów, perinatologów, neonatologów, chirurgów i urologów dziecięcych oraz nefrologów mających doświadczenie z tego typu patologiami.

Objawy sugerujące trwałe uszkodzenie funkcji nerek (ultrasonograficzne i biochemiczne), hipoplazję płuc płodu, współistnienie innych wad oraz brak świadomej zgody rodziców do podjęcia próby terapii są przeciwwskazaniem do podjęcie próby leczenia in utero. W pozostałych sytuacjach postępowanie powinno być uzależnione od nasilenia objawów. W przypadku dużego powiększenia pęcherza moczowego, z towarzyszącym małowodziem lub bezwodziem, postępowaniem z wyboru jest skierowanie do ośrodka zajmującego się terapią prenatalną. W pozostałych sytuacjach zalecane jest dynamiczne monitorowanie ultrasonograficzne (co ok. 2 tygodni) i skierowanie do kliniki terapii płodu w przypadku nasilania się objawów.

Każdy noworodek z postawionym prenatalnie rozpoznaniem bądź podejrzeniem wady układu moczowego, niezależnie od stopnia nasilenia oraz postępowania prenatalnego (terapia czy obserwacja), powinien być po urodzeniu diagnozowany/monitorowany w ośrodku specjalistycznym.

Wykaz skrótów

AFI (amniotic fluid index) – indeks płynu owodniowego

AP (anterior/posterior) – przednio-tylny

CRL (crown rump length) – długość ciemieniowo-siedzeniowa

DV (ductus venosus) – przewód żylny

EXIT (ex-utero interpartum treatment) – operacja na otwartej macicy

FETENDO-PLUG (fetal endoscopic tracheal occlusion) – fetoskopia płodowa

FHR (fetal heart rate) – częstość pracy serca płodu

LUTO (lower urinary tract obstruction) – dolny odcinek układu moczowego

MMIHS (megacystis microcolon intestinal hypoperistalsis syndrome) – zespół olbrzymiego pęcherza moczowego i zaburzonej motoryki przewodu pokarmowego, zespół Berdona

MVP (maximal vertical pocket) – maksymalna kieszonka płynu owodniowego

NT (nuchal translucency) – przezierność karkowa

NB (nasal bone) – kość nosowa

test PAPP-A – ocena ryzyka choroby genetycznie uwarunkowanej u płodu w 11.–14. t.c. (poziom białka PAPPA oraz beta-HCG w krwi kobiety ciężarnej)

TR (tricuspid flow) – przepływ na zastawce trójdzielnej

TTTS (twin to twin transfusion syndrome) – zespoły przetoczenia krwi między płodami

UKM – układ kielichowo-miedniczkowy

3

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W UROLOGII PEDIATRYCZNEJ

Maria Uliasz

Wraz z rozwojem możliwości terapeutycznych w urologii pediatrycznej wzrosło zapotrzebowanie na wysokospecjalistyczną diagnostykę obrazową wymagającą szybkiego i prawidłowego postawienia rozpoznania i monitorowania leczenia. Proces ten wymaga coraz bardziej zaawansowanych i wspomagających się nawzajem różnorodnych metod diagnostycznych, uwzględniających w pierwszej kolejności bezpieczeństwo małego pacjenta. W rozdziale uwzględniono badania w kolejności od najczęściej wykonywanych i najbardziej bezpiecznych, a więc od ultrasonografii, poprzez tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, scyntygrafię, aż po najrzadziej już wykorzystywaną radiologię klasyczną. Uwagę w głównej mierze skupiono na interpretacji obrazów otrzymywanych w badaniach diagnostycznych.

Niskodawkowa tomografia komputerowa (low-dose computed tomography – LDCT) i szybkie sekwencje rezonansu magnetycznego zapewniają dokładne obrazowanie o wysokiej rozdzielczości, dzięki czemu mają coraz większe znaczenie w postępowaniu, leczeniu, a następnie monitorowaniu pacjentów z chorobami układu moczowego i narządów płciowych.

Każde badanie z użyciem promieniowania X wymaga skierowania od lekarza. Musi ono zawierać, oprócz danych pacjenta i rodzaju badania, zgodę opiekuna prawnego na badanie, informację o celu badania, wstępnym rozpoznaniu klinicznym lub jego podejrzeniu, o przebytych zabiegach i dotychczasowym leczeniu zachowawczym.

3.1. Ultrasonografia

Ultrasonografia jest nieinwazyjną, szeroko rozpowszechnioną i ogólnie dostępną, tanią i bezpieczną metodą diagnostyczną. Badanie nie wymaga specjalnych technik przygotowania, współpracy pacjenta i sedacji, może być wykonywane przy łóżku pacjenta, na bloku operacyjnym, w karetce i w domu. Odpowiednie nawodnienie pacjenta 24 h przed planowym badaniem ułatwia różnicowanie tkanek, a w szczególności nerek, a dobre wypełnienie pęcherza moczowego w zależności od wieku pacjenta i stanu jego świadomości pozwala na ocenę narządów miednicy małej.

Tabela 3.1. Ocena ultrasonograficzna układu moczowo-płciowego – nerki, UKM

Ocena

Obraz prawidłowy

Najczęściej spotykane patologie

Uwagi

Położenie nerek

Obustronnie w okolicy lędźwiowej na wysokości L2-L4.

Lewa nerka nieco wyżej

Ektopia nerek: położenie miednicowe, brzuszne, w klatce piersiowej.

Nerka skrzyżowana.

Rotacja nerek.

Brak nerki

Przy braku uwidocznienia nerki i hipoplazji wskazana scyntygrafia, MR lub TK

Wielkość nerek

Pomiar w osi długiej, rzadziej objętość (ryc. 3.1–3.3)

Nerka mała: hipoplastyczna, marska.

Nerka duża: podwójny UKM, przerost kompensacyjny > 20% normy (przy dysfunkcji drugiej nerki), obrzęk

Ruchomość oddechowa/położeniowa nerek

Ruchomość nerki może sięgać do 2 cm

Brak ruchomości nerki może występować w:

• zrostach i naciekach w loży,

• zapaleniach odmiedniczkowych,

• ropniu nerki,

• pourazowym uszkodzeniu,

• wczesnych stanach pooperacyjnych,

• guzach nerki.

Zwiększona ruchomość:

• nerka wędrująca

Ocenę ruchomości nerki wędrującej wykonuje się w pozycji leżącej i w stojącej po krótkim kilkuminutowym marszu

Loża i torebka nerki

Torebka cienkościenna, niemal niewidoczna, w loży tkanka tłuszczowa

Pogrubienie, gdy ponad 1 mm w:

• ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek,

• krwiaku podtorebkowym, gdy jest rozerwanie torebki – krwiak okołonerkowy o zmiennej echogeniczności w zależności od czasu jego trwania,

• w ropniu nerki.

Płyn w loży w następujących przypadkach:

• zapalenie nerek,

• ostre zapalenie trzustki,

• uraz nerek,

• wodonercze,

• po zabiegach operacyjnych,

• obrzęki uogólnione.

Zwapnienia:

• pozapalne, TBC, w sarkoidozie,

• pourazowe, pooperacyjne

Ocena torebki nerkowej najlepsza w pronacji z użyciem głowicy liniowej o wysokiej częstotliwości

Kształt nerek

Podłużny/owalny/fasolowaty

Kulista, podkowiasta, plackowata, policykliczna/płatowata, dysplastyczna (ryc. 3.4)

Nieprawidłowy kształt nerki wymaga wnikliwej oceny UKM i przebiegu moczowodów

Miąższ nerek

Kora i rdzeń: prawidłowe to ostre zróżnicowanie korowo-rdzeniowe.

Minimalna grubość miąższu nerki:

• 7,5 mm w okresie noworodkowym,

• 8 mm w 1. r.ż.,

• 10 mm powyżej 2. r.ż.

Kora nerkowa > 3 mm.

Prawidłowa echogeniczność kory jest wyższa w porównaniu z wątrobą i śledzioną u wcześniaków, izoechogeniczna u noworodków i małych niemowląt, a u starszych dzieci zmniejsza się stopniowo z wiekiem.

Obraz hiperechogenicznych piramid u noworodków spowodowany jest precypitacją białka Tamma-Horsfalla w cewkach nerkowych (ryc. 3.5) i ustępuje w pierwszych dniach życia

Zatarte zróżnicowanie korowo-rdzeniowe.

Ścieńczenie warstwy miąższowej lub kory, jeżeli grubość kory < 1,5 mm – atrofia nerki.

Hiperechogeniczna kora w:

• stanach gorączkowych, zapaleniu kłębków nerkowych,

• nerczycy,

• przewlekłej niewydolności nerek (ryc. 3.6).

Niejednorodna w odmiedniczkowym zapaleniu nerek. Odwrócenie zróżnicowania korowo-rdzeniowego w:

• nefrokalcynozie (ryc. 3.7),

• gąbczastości nerek.

Zwapnienia w korze lub rdzeniu:

• pozapalnie, w zejściu ropni, TBC,

• pourazowo,

• w martwicy brodawek nerek,

• w sarkoidozie,

• w guzach.

Dysplastyczna nerka, wielotorbielowata

Echogeniczność kory nerkowej u noworodków i niemowląt jest wyższa, a piramidy rdzenia są bardziej hipoechogeniczne niż u starszych dzieci

Pod tym kodem znajdują się ryciny wymienione w tabeli 3.1.

Tabela 3.2. Ocena ultrasonograficzna układu moczowo-płciowego – nerki, UKM, moczowody

Ocena

Obraz prawidłowy

Najczęściej spotykane patologie

Uwagi

Zmiany ogniskowe w nerkach

Fizjologiczny pseudoguz:

• garbik śledzionowy,

• przerost kolumny Bertina

Hiperechogenna:

• angiomyolipoma,

• ostry krwiak, torbiel z bogatobiałkową treścią.

Bezechowa:

• torbiel niepowikłana, cienkościenna – korowa, zewnątrznerkowa, rdzeniowa,

• torbiel powikłana zawiera echogenną treść, tkankę litą, przegrody, zwapnienia.

Hipoechogenna:

• ropień (ryc. 3.8),

• naciek zapalny lub nowotworowy (chłoniak), guz.

Niejednorodna:

• ropień,

• krwiak w fazie hemolizy (ryc. 3.9),

• guz

Echogeniczność miąższu nerek porównuje się do echogenicznosci wątroby lub śledziony, zmian ogniskowych do zdrowego miąższu nerki

Kielichy nerkowe

Niewidoczne, bez światła, ściana kielichów niemal niemierzalna

Poszerzone, gdy widoczne > 1–2 mm w zależności od rozdzielczości aparatu USG.

Wodonercze.

Ściany kielichów widoczne, gdy grubość mierzalna > 1 mm

Badanie pozwala na ocenę stopnia wodonercza według klasyfikacji Onen 2016 lub SFU

Miedniczka nerkowa

Prawidłowy wymiar miedniczki o wymiarze AP do 10 mm

Wodonercze (ryc. 3.10).

Zdwojenie miedniczki.

Konflikt z naczyniem we wnęce nerki.

Ściany miedniczki > 1 mm:

• w stanach zapalnych,

• po zabiegach,

• po urazie,

• w przypadku guza

Kielichy + miedniczka

Poszerzenie kielichów i miedniczki:

• przejściowe u noworodków – fizjologia.

Patologiczne w chorobach z utrudnieniem odpływu moczu (ryc. 3.11)

Zawartość UKM

Mocz w badaniu USG jest bezechowy

Mocz w poszerzonym UKM może być echogenny, gdy:

• pacjent jest odwodniony – zagęszczenie moczu,

• zawiera elementy morfotyczne – erytrocyty, leukocyty, treść ropną, grzyby,

• zawiera złogi ruchome lub nieruchome, błotko wapienne (ryc. 3.12),

• zwapnienia w ścianie kielichów, miedniczki, w brodawkach nerkowych,

• artefakty chirurgiczne – cewniki, szwy

Uwidocznienie echogeniczności moczu możliwe tylko w przypadku poszerzenia UKM

Moczowody

Pojedynczy obustronnie

Ektopia ujścia.

Zdwojony, dwa ujścia do pęcherza moczowego, jedno ektopowe, ureter fissus. Ureterocele (ryc. 3.13)

Ocena możliwa jedynie przy dobrze wypełnionym pęcherzu moczowym

Światło moczowodu

Wąskie,

do 3 mm,

z widoczną perystaltyką

i jetem do pęcherza moczowego, grubość ściany < 1 mm

Poszerzenie, gdy:

• zwężenie ujścia pęcherzowego,

• odpływ pęcherzowo-moczowodowy,

• zastawka cewki tylnej,

• kamica moczowodowa (ryc. 3.14),

• naciek zapalny lub nowotworowy,

• konflikt naczyniowo-moczowodowy,

• ucisk przez struktury zewnętrzne, zazwyczaj guzy.

Pogrubienie ścian:

• po zabiegach ureteroskopowych, cewnikowaniu moczowodów,

• w nacieku zapalnym lub nowotworowym.

Złogi:

• trudne do uwidocznienia w miejscach niedostępnych, np. w okolicy naczyń biodrowych,

Moczowód olbrzymi: jako pierwotny zwężeniowy moczowód olbrzymi. Moczowody olbrzymie są drugą najczęstszą przyczyną wodonercza u noworodka. Występują częściej u chłopców i częściej po lewej stronie.

Ocena konfliktu naczyniowo-moczowodowego w badaniu Dopplera, z potwierdzeniem w badaniu angio-TK lub angio-MR.

Przy podejrzeniu złogu w moczowodzie,

• łatwiejsze do uwidocznienia, gdy złóg znajduje się podmiedniczkowo lub w ujściu pęcherzowym w badaniu przy dobrze wypełnionym pęcherzu, z poszerzeniem proksymalnym moczowodu,

• w poszerzonym moczowodzie może być widoczne błotko wapienne, elementy morfotyczne,

• po zabiegach RIRS, URSL, ESWL i in. powikłaniem może być „dróżka kamienista” – niem. Steinstrasse

a w przypadku braku możliwości jego uwidocznienia w badaniu USG wskazana ocena w uro-TK

Pod tym kodem znajdują się ryciny wymienione w tabeli 3.2.

Tabela 3.3. Ocena ultrasonograficzna układu moczowo-płciowego – pęcherz moczowy, cewka, moszna

Narząd – ocena

Obraz prawidłowy

Najczęściej spotykane patologie

Uwagi

Pęcherz moczowy Objętość i kształt

Jeśli dobrze wypełniony – owalny, o objętości zależnej od wieku.

Normy objętości według wzoru Kofta:

• niemowlęta do 1. r.ż. – m.c. × 7 ml,

• dzieci powyżej 1. r.ż. – (wiek w latach +1) × 30 ml.

Po mikcji bez zalegania więcej niż 10% należnej objętości

Powiększony:

• pęcherz neurogenny,

• zastawka cewki tylnej,

• ostra przeszkoda w cewce moczowej – uraz, złóg,

• zapalenie cewki moczowej – przejściowe powiększenie.

Zmniejszona objętość:

• po zabiegach operacyjnych z częściową resekcją,

• pozapalnie

W badaniu wskazana ocena objętości przy dobrze wypełnionym pęcherzu i po mikcji.

Zaleganie po mikcji > 10% należnej objętości świadczy o zaburzeniu funkcji pęcherza

Ściana

Grubość przy wypełnionym pęcherzu moczowym do 3 mm, przy słabo wypełnionym – do 5 mm.

Obrysy wewnętrzne i zewnętrzne gładkie.

Widoczne płaskie ujścia moczowodów.

Wąskie bez światła ujście cewki moczowej

Pogrubienie ścian całego pęcherza w:

• ostrym i przewlekłym zapaleniu pęcherza moczowego i/lub cewki moczowej,

• zastawce cewki tylnej – pofałdowany,

• trabekulacjach.

Pogrubienie ogniskowe:

• pseudouchyłki, guzy,

• torbiel moczownika, przetrwały moczownik

Ocena ścian i światła tylko przy dobrze wypełnionym pęcherzu

Światło

Światło pęcherza jest bezechowe, bez odbić

Zagęszczony mocz – debris.

Złogi (ryc. 3.15).

Skrzepliny.

Cewniki

Cewka moczowa

Ocena cewki moczowej u dziewcząt w badaniu przezbrzusznym. U chłopców ocena cewki moczowej w badaniu przezkroczowym, cewka bez światła

Widoczne światło cewki w:

• zastawce cewki tylnej,

• zapaleniu,

• kamicy cewkowej.

Wskazana łączna ocena gruczołu krokowego ze względu na możliwość zmian nowotworowych

Moszna Jądra

Najądrza

Osłonki

Jądra o pośredniej jednorodnej echogeniczności, o gładkich obrysach.

Przepływ zachowany niskooporowy.

Objętość jąder zależna

od wieku.

Bez płynu w osłonkach, bez pogrubienia osłonek.

Najądrza dość jednorodne,

z zachowanym przepływem

Brak jądra w worku mosznowym:

• wnętrostwo brzuszne, kanałowe, ektopowe,

• agenezja,

• po zabiegu operacyjnym,

• jądro wędrujące.

Asymetria wielkości.

Liczne drobne zwapnienia microlithiasis – stan do obserwacji w kierunku procesu nowotworowego.

Powiększenie jądra:

• stan zapalny – zwiększony przepływ naczyniowy w PD w miąższu i w osłonkach, z pogrubieniem osłonek, wysiękiem,

• skręt jądra – brak przepływu naczyniowego w PD, płyn w osłonkach.

Badanie ocenia objętość jąder (ryc. 3.16).

Badanie wodniaka obejmuje ocenę jego objętości po odjęciu objętości jądra.

Badanie jąder zawsze wymaga oceny przepływu naczyniowego w USG Color Doppler

Zwiększona ilość płynu w osłonkach:

• wodniak jądra (ryc. 3.17),

• towarzyszy zapaleniu jądra/najądrza,

• krwiak moszny,

• przy skręcie jądra,

• przy guzach jądra.

Pogrubienie najądrza z asymetrią unaczynienia – skręt przyczepka jądra.

Torbiele najądrza – bezechowa otorbiona struktura.

Zaburzenie echostruktury:

• pourazowo,

• pozapalnie z ropniami,

• martwica,

• guz jądra.

Obecność echogennych, często ruchomych struktur w worku mosznowym i kanale pachwinowym:

• przepuklina pachwinowa zawierająca pętle jelitowe lub tkankę tłuszczową otrzewnej

Pod tym kodem znajdują się ryciny wymienione w tabeli 3.3.

Tabela 3.4. Ocena ultrasonograficzna układu moczowo-płciowego – powrózek nasienny, nadnercza, narządy rodne

Narząd –ocena

Obraz prawidłowy

Najczęściej spotykane patologie

Uwagi

Powrózek nasienny

Zazwyczaj trzy naczynia, z zachowanym przepływem. Naczynia powrózka wąskie, proste, bez poszerzenia i wstecznego napływu przy próbie Valsalvy w badaniu Color Doppler

Obecność tabularnej cienkościennej przestrzeni płynowej – wodniak powrózka.

Liczne kręte przestrzenie bezechowe z widocznym przepływem w badaniu USG Color Doppler – żylaki powrózka, z cechami poszerzenia w pozycji stojącej lub w czasie próby

Obecność żylaków powrózka zawsze wymaga oceny wielkości jąder oraz oceny nerek w celu wykluczenia guza nerki i anomalii naczyniowych w jamie brzusznej

Valsalvy, ze wstecznym przepływem do splotu wiciowatego (ryc. 3.18).

Brak przepływu w naczyniu może sugerować zakrzepicę

Nadnercza

U noworodków duże żagielkowate i warstwowe narządy nad górnym biegunem nerek.

Poza okresem noworodkowym nadnercza hiperechogenne, trudne do wyodrębnienia w tkance tłuszczowej, łatwiej widoczne, gdy powiększone albo z patologią

Powiększone u noworodków, gdy:

• krwiak okołoporodowy,

• wrodzony neuroblastoma (ryc. 3.19),

• wrodzony przerost nadnerczy.

Powiększone u dzieci:

• zaburzenia hormonalne,

• guz,

• krwiak – rzadko

Duże guzy nadnercza przemieszczają nerki i narządy jamy brzusznej, dają przerzuty do innych narządów

Narządy rodne

Struktura mięśniowa, z widocznym endometrium, w zależności od wieku dziewczynki, walcowata u noworodka, niemowlęcia i małej dziewczynki.

Jajniki widoczne u noworodka i niemowlęcia, z drobnymi pęcherzykami.

Objętość macicy i jajników do okresu przedpokwitaniowego nie przekracza 1 ml.

W wieku pokwitaniowym zmiana kształtu na gruszkowaty, powiększanie, z wydzieleniem trzonu. Jajniki z wiodącymi pęcherzykami do 20 mm

Przestrzeń płynowa w miednicy małej zapęcherzowo:

• płyn w zatoce Douglasa, jeśli echogenny – możliwość bogatobiałkowego płynu – krwisty lub ropny,

• jeśli otorbiona – np. hydrocolpos.

Cienkościenna przestrzeń płynowa > 20 mm w rzucie jajnika, z poziomami sedymentacji – torbiel, pogrubione ściany torbieli – możliwość ropnia lub procesu nowotworowego, np. teratoma.

Echogenna treść w torbieli:

• torbiel czekoladowa/krwotoczna (ryc. 3.20),

• guz z rozpadem.

Badanie u dziewczynek w projekcji przezbrzusznej.

Uwaga na nastolatki, które mogą być w ciąży, z niewykluczoną ciążą pozamaciczną przy silnych dolegliwościach bólowych podbrzusza.

Wielkość jajników różna zależnie od wieku i cyklu, dopuszczalna różnica wielkości do 50% objętości

Brak jajników, agenezja macicy – do dalszej diagnostyki zaburzeń rozwojowych w MR

Pod tym kodem znajdują się ryciny wymienione w tabeli 3.4.