© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: Dr hab. n. med. Andrea Horvath

Wydawca: Joanna Szejba

Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska

Redaktor: Arkadiusz Gudowski

Producent: Grzegorz Mosieniak

Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Lipka

Ryciny, o ile nie oznaczono inaczej, pochodzą ze zbiorów autorów.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023r. (Wydanie I)

Warszawa 2023

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-23383-9

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.167

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa

tel. 22 695 43 21

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

AUTORZY

Dr hab. n. med. Wojciech Feleszko

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

* * *

Lek. Dominika Ambrożej

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Witold Bartosiewicz

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Teresa Bielecka

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Stanisław Bogusławski

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Magdalena Chojnowska-Wójtowicz

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Kacper Gajko

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. med. Katarzyna Grzela

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Kamil Janeczek

Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej II Katedra Pediatrii Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Alicja Krejner-Bienias

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Katarzyna Krenke

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. med. Marek Kulus

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Joanna Lange

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Paulina Łopacińska

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. med. Paweł Majak

Klinika Pulmonologii Dziecięcej Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Lek. Maciej Marczak

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Honorata Marczak

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n .med Agnieszka Mazur

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Justyna Milczewska

Klinika i Zakład Mukowiscydozy, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie SZPZOZ im. Dzieci Warszawy w Dziekanowie Leśnym

Mgr Katarzyna Ostrzyżek-Przeździecka

Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Joanna Peradzyńska

Zakład Epidemiologii i Biostatystyki Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Radzikowski

Klinika Gastroenterologii Dziecięcej UCK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Klaudia Ryczaj

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. med. Dorota Sands

Zakład i Klinika Mukowiscydozy Instytut Matki i Dziecka

Kliniczny Oddział Chorób Płuc w Dziekanowie Leśnym

Lek. Marcin Sanocki

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Agnieszka Strzelak

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Ziemowit Strzelczyk

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Agnieszka Szczukocka-Zych

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Katarzyna Wasilczuk

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Maria Wawszczak

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Anna Zawadzka-Krajewska

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK DSK Warszawski Uniwersytet Medyczny

Fragment

Wprowadzenie – Wojciech Feleszko

1. Zmiany w drogach oddechowych w zależności od wieku. – Marek Kulus

2. Współpraca z pacjentem

2.1. Współpraca z pacjentem pediatrycznym i jego rodzicem – Wojciech Feleszko, Witold Bartosiewicz

2.2. Współpraca z pacjentem nastoletnim – Witold Bartosiewicz, Wojciech Feleszko, Marcin Sanocki

3. Diagnostyka różnicowa najczęstszych objawów

3.1. Kaszel – Joanna Peradzyńska

3.2. Duszność – Klaudia Ryczaj

3.3. Opukiwanie i osłuchiwanie – Joanna Lange

3.4. Bezdech – Agnieszka Szczukocka-Zych

3.5. Świszczący oddech – Katarzyna Grzela

3.6. Ból w klatce piersiowej – Wojciech Feleszko

3.7. Krwioplucie – Teresa Bielecka

4. Stosowanie antybiotyków w zakażeniach dróg oddechowych (12 zasad). – Andrzej Radzikowski

5. Diagnostyka chorób układu oddechowego w placówce podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). – Stanisław Bogusławski, Katarzyna Wasilczuk

5.1. Wywiad

5.2. Badanie przedmiotowe

5.3. Badania dodatkowe

5.4. Leczenie jako diagnostyka

5.5. Skierowanie do specjalisty

6. Leczenie chorób układu oddechowego w warunkach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej . – Stanisław Bogusławski, Katarzyna Wasilczuk, Ziemowit Strzelczyk

6.1. Kiedy skierować dziecko do szpitala?

6.2. Możliwości leczenia doraźnego pacjenta pediatrycznego w warunkach POZ

6.3. Przegląd najważniejszych grup leków

7. Ostre choroby infekcyjne dróg oddechowych

7.1. Zapalenie ucha – Honorata Marczak

7.2. Ostre zapalenie zatok przynosowych – Dominika Ambrożej

7.3. Zapalenie krtani – Magdalena Chojnowska-Wójtowicz

7.4. Zapalenie gardła – Paulina Łopacińska

7.5. Zapalenie oskrzeli – Agnieszka Strzelak

7.6. Ostre zapalenie oskrzelików – Wojciech Feleszko

7.7. Zapalenie płuc – Kacper Gajko

7.8. Krztusiec i parakrztusiec – Maria Wawszczak

7.9. Gruźlica – Teresa Bielecka

7.10. Przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli – Wojciech Feleszko

8. Typowe sytuacje trudne klinicznie

8.1. Brak efektu antybiotykoterapii – Katarzyna Krenke

8.2. Kaszel poinfekcyjny – Marcin Sanocki

8.3. Typowe błędy w leczeniu chorób układu oddechowego – Wojciech Feleszko

9. Astma

9.1. Astma wczesnodziecięca – Paweł Majak

9.2. Astma u dzieci szkolnych – Paweł Majak

9.3. Astma u nastolatków i młodych dorosłych – Katarzyna Grzela

9.4. Zaostrzenie astmy – Agnieszka Mazur

9.5. Błędy w leczeniu astmy – Anna Zawadzka-Krajewska

10. Mukowiscydoza – co lekarz rodzinny powinien wiedzieć. – Justyna Milczewska, Dorota Sands

10.1. Badania przesiewowe noworodków w kierunku mukowiscydozy

10.2. Cukrzyca związana z mukowiscydozą (CFRD, cystic fibrosis related diabetes)

10.3. Zaostrzenie choroby oskrzelowo-płucnej

10.4. Alkaloza metaboliczna

10.5. Zespół niedrożności dystalnego odcinka jelita cienkiego

10.6. Modulatory białka CFTR – nowa era w leczeniu mukowiscydozy

11. Terapia inhalacyjna. – Kamil Janeczek

11.1. Podstawowe informacje o inhalatorach

11.2. Inhalator ciśnieniowy dozujący

11.3. Inhalator suchego proszku

11.4. Nebulizacja

12. COVID-19 u dzieci . – Stanisław Bogusławski, Marek Kulus

12.1. Wstęp

12.2. Objawy i przebieg

12.3. Leczenie

12.4. Powikłania

12.5. Zapobieganie

13. Stany nagłe

13.1. Ciało obce – Marcin Sanocki, Witold Bartosiewicz

13.2. Duszność w przebiegu zapalenia oskrzeli i zapalenia płuc – Kacper Gajko

13.3. Zespół krupu – nagła duszność – Maciej Marczak

13.4. Odma opłucnej – Alicja Krejner-Bienias

14. Rehabilitacja w wybranych chorobach układu oddechowego. – Katarzyna Ostrzyżek-Przeździecka, Justyna Konopczyńska-Brodzik

Przypisy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

PRZEDMOWA

Niniejsza książka jest rezultatem współpracy zespołu autorów, w skład którego wchodzą doświadczeni specjaliści oraz młodzi lekarze-praktycy z Kliniki Alergologii i Pulmonologii Wieku Dziecięcego Szpitala Uniwersyteckiego i Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (oraz kilku zaprzyjaźnionych ośrodków klinicznych).

Chcieliśmy przedstawić najbardziej aktualną wiedzę teoretyczną i praktyczną na temat najważniejszych zagadnień z zakresu dziecięcych chorób dróg oddechowych, a ich szczegółowe zestawienie znajdą Państwo na kolejnych stronach spisu treści.

Choroby dróg oddechowych u dzieci są najczęstszą i najbardziej powszechną zmorą rodziców oraz ich pediatrów, szczególnie w okresie infekcyjnym. Z reguły pomiędzy wrześniem a kwietniem pojawiają się schorzenia zarówno te krótkotrwałe, przemijające, czasem wymagające krótkiego pobytu w szpitalu, jak również te, które mają początek w okresie dzieciństwa i długofalowo wpływają na jakość życia pacjentów i ich rodzin.

Z tych właśnie powodów zależało nam, żeby napisać książkę bardzo praktyczną, z licznymi przykładami konkretnych, wziętych z życia historii naszych pacjentów i uzupełnić je nowoczesną wiedzą. Dlatego też dostają Państwo do rąk książkę bogato ilustrowaną, nie tylko przykładami autentycznych przypadków chorych dzieci, z typowymi i nietypowymi obrazami klinicznymi lub radiologicznymi, ale także omawiającą różne opcje terapeutyczne. Każdy rozdział zawiera szereg uwag praktycznych wyróżnionych () i wskazówki oznaczone wykrzyknikiem . Szczególnie te wskazówki „Praktycznie” i „Zapamiętaj” należy dobrze zapamiętać.

Jako pierwsi w podręczniku akademickim zamieściliśmy też rozdziały praktycznie omawiające opartą na partnerstwie, nowoczesną komunikację z pacjentem pediatrycznym i jego rodzicem.

Mamy nadzieję, że książka ta będzie użytecznym źródłem wiedzy i inspiracji dla lekarzy oraz studentów medycyny zainteresowanych chorobami układu oddechowego u dzieci. Wierzę też, że skorzystają z niej rodzice.

Dr hab. n med. Wojciech Feleszko

1

ZMIANY W DROGACH ODDECHOWYCH W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU

Marek Kulus

Rozwój układu oddechowego nie kończy się wraz z momentem narodzin dziecka i przebiega nadal bardzo dynamicznie we wczesnym okresie dziecięcym. Dotyczy to całego układu oddechowego, poczynając od nosa, a kończąc na pęcherzykach płucnych. Do największych zmian dochodzi w okresie pierwszych 2 lat, aby ok. 8. r.ż. jego budowa zbliżyła się strukturalnie do modelu człowieka dorosłego.

Podstawową funkcją układu oddechowego jest zapewnienie wymiany gazowej i dochodzi do tego w pęcherzykach płucnych. Pojawiają się one podczas rozwoju płuc ok. 28. tygodnia życia płodowego. Chociaż pneumocyty I i II typu zaczynają się już różnicować ok. 24. tygodnia ciąży i w podobnym czasie można stwierdzać początki produkcji surfaktantu, to jednak proces alweolaryzacji płuc ma miejsce w zasadzie dopiero po porodzie. W płucach donoszonego noworodka liczbę pęcherzyków płucnych ocenia się na ok. 30 mln (17–71 mln według różnych źródeł). Istnieją jednocześnie znaczące różnice w budowie pęcherzyka płucnego bezpośrednio po urodzeniu w porównaniu z dorosłym. Błona pęcherzykowo-włośniczkowa jest nieproporcjonalnie gruba, co wpływa bezpośrednio m.in. na wymianę gazową czy podatność płuc. To zmienia się wraz z rozwojem układu oddechowego. Poprawa dyfuzji poprzez stopniowo cieniejącą w kolejnych latach błonę następuje wskutek zwiększania się liczby i rozmiaru pęcherzyków, poprawy efektywności produkcji i dystrybucji surfaktantu, zmniejszenia się ilości śródmiąższu i idącego za tym ułożenia naczyń kapilarnych w obrębie przegród. Blisko 10-krotny przyrost liczby pęcherzyków w czasie kolejnych lat następuje poprzez zwiększanie się ich rozmiarów oraz tworzenie nowych przegród międzypęcherzykowych. Według najpowszechniej przyjmowanej hipotezy przyjmuje się, że namnażanie pęcherzyków płucnych kończy się ok. 7.–8. r.ż., osiągając 200–600 mln, to jest tyle, ile u dorosłego. Najbardziej dynamiczne procesy zachodzą w początkowym okresie, kiedy pojemność płuc zwiększa się od urodzenia do 6. miesiąca życia 2-krotnie, a potraja do ukończenia 1. r.ż. Masa płuc od okresu noworodkowego zwiększa się ponad 10-krotnie (z 60 g do 750 g), a czynnościowa pojemność zalegająca (FRC, functional residual capacity) blisko 40-krotnie (z 80 ml do 3000 ml). Zwiększenie liczby pęcherzyków i wzrost pojemności płuc nakłada się oczywiście na zmianę wielkości ciała w tym okresie. Oceniając powierzchnię wymiany gazowej, która u noworodka wynosi ok. 3–5 m^2, a u dorosłego ponad 70–120 m^2, relatywna powierzchnia wymiany pozostaje praktyczne stała – ok. 1 m^2/kg m.c. Wydolność wymiany gazowej jest niezwykle istotna dla możliwości kompensacyjnych organizmu w przypadkach odbiegających od fizjologii. Ze względu na szybszy metabolizm dzieci, konsumpcja tlenu w 1. r.ż. jest co najmniej 2-krotnie większa niż u dorosłych (7–9 ml/kg m.c./min u dziecka i 3 ml/kg m.c./min u dorosłego). Wskazuje to, że rezerwy kompensacji oddechowej są u dzieci dalece mniejsze. Dodatkowo przepona, która jest bardziej poziomo położona i płaska, poziome ustawienie żeber i beczkowaty kształt klatki piersiowej powodują, że główną metodą pozwalającą na zwiększenie minutowej wentylacji jest zwiększenie liczby oddechów.

Ze względu na pełnione funkcje układ oddechowy można podzielić na 2 strefy: przewodzącą i wymiany. Umowny podział pomiędzy strefami przebiega na poziomie 16. generacji podziału dróg oddechowych. We wczesnym okresie istnieje dysproporcja pomiędzy tempem ich rozwoju. Liczba generacji dróg doprowadzających powietrze ustala się w okresie życia płodowego i później nie ulega zmianom. Podczas pierwszych 3 lat życia dominuje gwałtowny rozwój strefy wymiany. Nieproporcjonalnie wąskie w tym czasie tchawica i oskrzela zaczynają się szybciej rozwijać dopiero po 4. r.ż. Początkowo tchawica u niemowlęcia ma ok. 40% długości tchawicy dorosłego przy świetle stanowiącym jedynie 15% wielkości docelowej. Kolejne generacje oskrzeli zmniejszają swoją średnicę o ok. 20% przy każdym podziale. Nawet stosunkowo niewielka zmiana średnicy powoduje znaczące zmiany oporu. Wpływa to na zwiększenie ryzyka obturacji dróg oddechowych w tym wieku. Nakłada się na to również szereg innych odrębności charakterystycznych dla okresu wczesnego rozwoju. Przykładowo chrząstki, które w układzie oddechowym są uformowane już ok. 25. tygodnia życia płodowego, u najmłodszych dzieci są jednak miękkie i mogą nie zapewniać wystarczającej sztywności jako szkieletu podporowego, szczególnie w krtani. Z czasem ich sztywność staje się większa wskutek stopniowego zmniejszenia się zawartości wody i proporcji proteoglikanów, a odzwierciedleniem tego jest poprawa i stopniowe ustępowanie z upływem czasu zaburzeń we wrodzonej laryngotracheomalacji. W obrębie drobnych oskrzeli pozbawionych chrząstki podtrzymanie drożności dróg oddechowych częściowo przejmuje otaczająca tkanka łączna znajdująca się w śródmiąższu płuc. Spadek sprężystości na tym poziomie może również odpowiadać za powstanie obturacji. U dorosłych przykładem takiego patomechanizmu może być ciężka rozedma płuc.

PRAKTYCZNIE

Zwiększona tendencja do nadreaktywności i skłonność do obrzęku błony śluzowej u dzieci wynika z dobrze rozwiniętej mięśniówki gładkiej oskrzeli z tendencją do nadreaktywności oraz delikatności błony śluzowej, co jest szczególnie widoczne przy infekcjach oraz ekspozycji na zanieczyszczenia powietrza i dym tytoniowy.

Nakładanie się tych dodatkowych czynników na warunki anatomiczne powoduje znacząco większe konsekwencje – zmniejszenie się średnicy dróg oddechowych u dzieci w stosunku do dorosłych. Obliczono, że 1-milimetrowy obrzęk śluzówki dróg oddechowych zmniejsza pole przekroju dróg oddechowych u dorosłych o 44%, podczas gdy u dzieci aż o 75%. Wiąże się to z jeszcze większymi zmianami w oporach przepływu. U dorosłych opór przy przepływie laminarnym wzrasta 3-krotnie, a u dzieci 16-krotnie, natomiast przy przepływie turbulentnym odpowiednio 5 i 32 razy.

Zaburzenia dystrybucji powietrza w płucach u najmłodszych są trudne do skompensowania ze względu na brak możliwości wentylacji obocznej. Międzypęcherzykowe pory Kohna, oskrzelikowo-pęcherzykowe kanały Lamberta, czy międzyoskrzelikowe kanały Martina rozwijają się podczas postępującej alweolaryzacji w pierwszych latach życia dziecka i zmniejszają ryzyko niedodmy lub rozedmy.

Odrębności funkcjonalne u najmłodszych dzieci (wpływające na stan dziecka):

1. Noworodek oddycha prawidłowo przez nos. Wszelkie zmiany zmniejszające drożność i tak już wąskich przewodów nosowych (w tym obrzęk i wydzielina) mają duże konsekwencje dla wentylacji dziecka i czasami powodują nieproporcjonalnie wyrażone objawy w stosunku do obiektywnej ciężkości zmian w układzie oddechowym.

PRAKTYCZNIE

U noworodka nawet łagodna wirusowa infekcja górnych dróg oddechowych może wiązać się z dusznością.

2. Regulacja oddychania u najmłodszych dzieci, a szczególnie urodzonych przedwcześnie, jest jeszcze niedojrzała. Bezdech u noworodków typowo trwa 3–6 s. Czasami mogą występować 20-sekundowe epizody apnoë, nawet u donoszonych noworodków. U zdrowych niemowląt 15–20-sekundowe bezdechy są rzadkie, a u dzieci szkolnych i młodzieży trwające ok. 10 s występują 1–2 razy na godz.

3. Występowanie tachypnoë jest u noworodków i niemowląt bardzo dobrymi wskaźnikami obecności zaburzeń w układzie oddechowym. Zwiększenie wentylacji minutowej ze względu na odrębności budowy w tym wieku następuje głównie wskutek zwiększenia częstości oddechów.

Tachypnoë u noworodków rozpoznaje się przy liczbie oddechów przekraczającej 60/min, u niemowląt liczba oddechów przekracza wtedy 50/min, a u dzieci < 5. r.ż. – 40/min.

4. Przewlekłe zmiany w układzie oddechowym u noworodków i niemowląt, wymagające zwiększonej wentylacji (tachypnoë) często wiążą się z małymi przyrostami masy ciała. Jest to konsekwencja stałego dużego wydatku energetycznego organizmu w chorobach przewlekłych płuc (do 30% dowozu kalorii), a przykładem może być niedobór masy ciała w śródmiąższowych chorobach płuc.

5. Z praktycznego punktu widzenia warto również pamiętać o zwiększonej ponad 10-krotnie ilości komórek produkujących śluz na jednostkę powierzchni nabłonka w układzie oddechowym u dzieci młodszych w stosunku do dorosłych. Wpływa to bezpośrednio na nasilenie obturacji oskrzeli w przypadku hipersekrecji. Wąskie drogi oddechowe i nieefektywny do ok. 4. r.ż. odruch kaszlowy dodatkowo niekorzystnie wpływają na możliwość pozbycia się z dróg oddechowych nadmiernie produkowanej przy infekcji wydzieliny.

ZAPAMIĘTAJ

Stosowanie mukolityków u dzieci < 2. r.ż. może nasilać obturację i powinno być ograniczone do rzeczywiście koniecznych sytuacji, ponieważ najczęściej powoduje w tym wieku zalewanie się wydzieliną dróg oddechowych, nasilenie kaszlu i pogorszenie wentylacji.

2

WSPÓŁPRACA Z PACJENTEM

2.1. Współpraca z pacjentem pediatrycznym i jego rodzicem

Wojciech Feleszko, Witold Bartosiewicz

Każda choroba dziecka, nawet jeżeli jest ono nastolatkiem, wiąże się z wysokim poziomem stresu dla rodziców bądź opiekunów. Martwią się oni o los swojego dziecka, nierzadko przytłacza ich też mniej lub bardziej uzasadnione poczucie winy w związku z poczuciem niedopilnowania.

Wchodząc z chorym dużym dzieckiem do gabinetu lekarskiego, rodzic wnosi ładunek emocji. Za biurkiem mogą spotkać osobę z wiedzą, ale też wrażliwością i empatią. Może tam siedzieć także człowiek, który ulega pewnej iluzji, że obecnie najważniejsza jest zapamiętana ze studiów wiedza i zaplecze diagnostyczno-terapeutyczne. W konsekwencji zaniedbywana jest sfera właściwej relacji z cierpiącym pacjentem i jego rodzicem. Często prowadzi to do konfliktów na linii lekarz–pacjent.

To na lekarzach, jako profesjonalistach, spoczywa odpowiedzialność za zbudowanie właściwej relacji z pacjentami i ich rodzicami/opiekunami. Ma to kluczowe znaczenie dla postawienia właściwej diagnozy, a po uzyskaniu aprobaty naszych działań – wdrożenia odpowiedniego leczenia.

ZAPAMIĘTAJ

Dobra współpraca ma kluczowe znaczenie w opiece nad pacjentami, ale jest także podstawowym narzędziem lekarza do okazania szacunku, empatii i współczucia pacjentom oraz ich rodzicom.

• Buduj pozytywną relację.

• Dostosuj język i mowę ciała do poziomu swoich pacjentów (dosłownie).

• Okaż empatię.

W przypadku leczenia dzieci mamy do czynienia z osobą dorosłą (opiekunem, rodzicem) oraz z samym pacjentem.

Nowoczesne badania wykazują, że umiejętna komunikacja w pediatrii skoncentrowana na pacjencie, empatyczna i skutecznie wykorzystująca język oraz sygnały niewerbalne, ma znaczenie nie tylko dla lepszych wyników leczenia, ale i dla większej satysfakcji pacjenta oraz jego rodziny. Dlatego wywiad i badanie prowadzimy dwutorowo – oceniamy objawy, np. u niemowlęcia na podstawie tego, co mówią rodzice, oraz naszej własnej obserwacji.

Poniżej przedstawiono 13 najważniejszych zasad współpracy z pacjentem pediatrycznym (→ Tabela 2.1):

1. Buduj pozytywną relację.

Zbuduj zaufanie, które następnie będzie podstawą akceptacji przez pacjenta twoich zaleceń, powrotu pacjenta do twojego gabinetu w przypadku napotkania trudności oraz twojej dobrej reputacji w środowisku. Na koniec przełoży się to na satysfakcję z pracy, wzrost poziomu dochodów i uchroni przed wypaleniem zawodowym.

2. Stwórz przyjazne otoczenie.

Ładny i biały, ale sterylny gabinet może być przerażający dla twoich małych pacjentów. Postaraj się o to, żeby pojawiły się w nim książki, zabawki, a nawet kredki i kartki.

Mniejsi pacjenci bardzo szybko zaczynają bawić się stojącymi modelami samochodzików i „nurkują” w duże pudełka z zabawkami. Stworzenie takiego przyjaznego środowiska pomoże opanować początkowo nerwową atmosferę i skojarzenie doktor = zastrzyk.

Pamiętaj, że pacjenci i ich opiekunowie będą cię bacznie obserwować. Twoje zachowanie, wygląd – wszystko to będzie oceniane. Stare porzekadło: „Jak cię widzą, tak cię piszą” jest w gabinecie lekarza szczególnie aktualne.

3. Uśmiechnij się.

Nawet 2-miesięczne dziecko potrafi odczytać uśmiech z twarzy dorosłego i odwzajemnić go. Doświadczenia pandemii COVID-19 nauczyły nas, że dzieci rozpoznają nasz uśmiech nawet, gdy mamy na twarzy maskę zakrywającą usta i nos. Wystarczą same uśmiechnięte oczy!

Nie obawiaj się, że zostaniesz źle zrozumiany. Twój uśmiech jest posłańcem twojej dobrej woli i przypomni, że nie wszystko jest beznadziejne. Uśmiechnięty lekarz od razu wzbudza zaufanie.

4. Odpowiednie powitanie to kluczowy moment. Przywitaj się z dzieckiem i stwórz przyjazną atmosferę.

Przed wejściem dziecka do gabinetu upewnij się, że znasz imię swojego pacjenta. Zwracaj się do dziecka po imieniu, traktuj go osobiście (na przykład: „Poproszę cię, Aniu, żebyś usiadła mamie na kolanach”), szczególnie jeżeli pacjent jest kompetentnym werbalnie dzieckiem lub nastolatkiem. Wyjdź z gabinetu, wprowadź pacjenta i opiekuna do środka (jest to czytelny sygnał objęcia chorego opieką).

5. Przedstaw się rodzicom przez podanie ręki, a jeżeli dziecko rozumie i zna ten gest (piątka, żółwik) to przywitaj się też z dzieckiem.

Czas pandemii z obostrzeniami epidemiologicznymi mamy już w zasadzie za sobą, a pacjent bądź rodzic/opiekun dziecka poczują się docenieni i ważni dla Ciebie.

Jeśli musisz pracować z komputerem, wyjaśnij to pacjentowi i rodzicom: „Proszę dać mi tylko chwilę na sprawdzenie niektórych danych w komputerze i za chwilę porozmawiamy”. Możesz zaprosić pacjenta i rodzica, aby spojrzeli na ekran komputera razem z tobą.

Odrobina towarzyskiej pogawędki lub jedno albo dwa niemedyczne pytania mogą pomóc wprowadzić przyjazną atmosferę. Można też spytać dziecko, dlaczego przyszło do gabinetu, co zazwyczaj jest dobrym punktem wyjścia, często ujawniającym błędne przekonania lub obawy.

Pozwól bez przerywania rodzicom wyrazić swoje obawy. Badania naukowe wykazują, że zwykle zajmuje to mniej niż minutę!

Nierzadko zdarza się, że nie wszystkie obawy mogą zostać rozwiązane podczas jednego spotkania, należy więc uzgodnić z pacjentem (jeśli jest w odpowiednim wieku) odpowiednią kolejność, w jakiej będą omawiane poszczególne kwestie, ustalając priorytety.

6. Odrób swoją pracę domową.

Wiesz sam, jak ważne jest nawiązanie kontaktu z pacjentem. Zapytaj swoich pacjentów, co lubią robić, gdzie jadą na wakacje, co dostali od świętego Mikołaja.

Zorientuj się w tym, co lubią teraz różne grupy wiekowe dzieci. Może to oznaczać obejrzenie odcinka „Świnki Peppy” lub nauczenie się imion „Psiego Patrolu”. Bądź na bieżąco z popularnymi filmami dla dzieci, najnowszymi zabawkami, co ułatwi ci zbadanie dziecka i podtrzymanie rozmowy.

Jeśli nadal pojawiają się trudności – zrób jakąś sztuczkę! Nadmuchaj gumową rękawiczkę albo narysuj pacynkę na drewnianej szpatułce. Wszystkie dzieci rozumieją język zabawy. Zabawa odwraca również ich uwagę od stresujących części wizyty.

7. Angażuj dziecko w rozmowę.

Wprawdzie dzieci do ok. 12. roku życia na ogół nie biorą udziału w dyskusji na tematy czysto medyczne (diagnostyka, planowanie leczenia), ale generalną zasadą jest skoncentrowanie na dziecku, „zauważanie” go, nawet jeżeli jest ono bardzo małe, czy opóźnione w rozwoju psychospołecznym. Należy dbać o to, żeby dziecko brało udział w podejmowaniu decyzji, na przykład: „Tosiu, jak ci się podoba korzystanie z twojego nowego inhalatora?” Ważne jest, żeby traktować dziecko jako pełnoprawnego uczestnika rozmowy kilku osób, nie pomijając go. Pamiętajmy przy tym, że wiek metrykalny nie zawsze koreluje z wiekiem rozwojowym i umiejętnościami werbalnymi.

8. Zejdź na poziom swoich pacjentów (dosłownie).

Górowanie wzrostem nad pacjentem sprawia, że dziecko czuje się niekomfortowo. Uklęknij, aby porozmawiać z dzieckiem, jeżeli właśnie stoi na ziemi. Poproś mamę lub tatę, aby wzięli je na kolana, tak abyście mieli oczy na tym samym poziomie, siedząc albo stojąc.

Zejście do poziomu dziecka, na przykład poprzez uklęknięcie przy łóżku, jest przydatną umiejętnością pediatryczną.

Postaraj się wysłuchać, co chory lub opiekun mają do powiedzenia. Ta umiejętność wymaga ciągłej pracy nad sobą i zwalczania naturalnej wśród lekarzy chęci przyjmowania postawy paternalistycznej. Nie oceniaj. Nie krytykuj.

W trakcie i na koniec wizyty warto powtórzyć podsumowanie diagnozy oraz leczenia i zapytać, jak pacjenci to zrozumieli. Ponadto zalecenia muszą być przekazane czytelnie na piśmie. Obecnie to obowiązujący standard.

9. Zwróć uwagę na właściwy dobór słów i używaj odpowiedniego języka.

Mów prostym językiem i na poziomie zrozumienia pacjenta, unikaj akronimów i żargonu medycznego. „FEV1 jest na poziomie gruntu” nie jest pomocnym i zrozumiałym komunikatem dla rodziców dziecka z nowo rozpoznaną astmą. Unikaj słów, które mogły by być zinterpretowane przez rodziców jako lekceważenie choroby lub stanu dziecka.

Przykład 2.1.

Podczas wizyty przejętej matki niemowlęcia z zatkanym nosem i niepokojącym kaszlem lekarz mówi, że „to tylko banalne przeziębienie”. Wyrażenie „tylko przeziębienie” trywializuje chorobę, ignoruje obawy i niepokój matki. Bardziej skuteczne i empatyczne (patrz punkt 10. Uruchom empatię poniżej) byłoby uznanie zarówno dyskomfortu pacjenta, jak i rodzica, mówiąc na przykład:

„ – To poważne przeziębienie, infekcja wirusowa. Wiem, że trudno jest pani patrzeć jak Antoś się męczy podczas jedzenia i nie może spać przez dyskomfort i kaszel, ale za kilka dni wyzdrowieje, a antybiotyk na wirusa nie pomoże, a może na wiele tygodni pogorszyć jego mikrobiom jelitowy”.

Unikaj słów: „banalne” lub „po prostu”.

10. Uruchom empatię

Empatia to zdolność do rozpoznawania emocji, które są doświadczane przez pacjenta lub jego rodzica i pokazanie, że rozpoznajesz, rozumiesz i doceniasz te emocje. Empatyczna reakcja jest najskuteczniejszą odpowiedzią na silne emocje pacjenta, takie jak lęk lub smutek związany z chorobą dziecka.

Przykład 2.2.

Rodzic: „To bardzo trudne, kiedy widzę jak znowu kaszle i budzi się w środku nocy, a potem wymiotuje i patrzy na mnie w ten sposób, że po prostu serce mi się kraje.”

Lekarz: „Czy kaszel jest suchy, czy mokry? Czy słyszała pani świszczący oddech? Czy ostatnio był przeziębiony?”

Rodzic: „Nie potrafię do końca odróżnić rodzajów kaszlu. Wydaje mi się, że zaczyna kaszleć sucho, a potem mu się „odrywa”. Nie, nie wydaje mi się, żeby świszczał. Tak, katar ma niemal cały czas.”

W powyższym przykładzie lekarz albo nie zrozumiał do końca tego, co czuł i wyrażał rodzic, albo postanowił uniknąć zaangażowania emocjonalnego, być może dlatego, że czuł się niekomfortowo. Co więcej, odpowiedzi udzielone przez rodzica niewiele wyjaśniają. Poniżej znajduje się przykład innej odpowiedzi.

Rodzic: „To bardzo trudne, kiedy widzę jak znowu kaszle i budzi się w środku nocy, a potem wymiotuje i patrzy na mnie w ten sposób, że po prostu serce mi się kraje.”

Lekarz: „Rozumiem panią. Widzę, jak bardzo martwi panią to, że Tomek nie może spać i boi się nowych wymiotów, że nie zareagował na leki przeciwkaszlowe. Martwi się pani, że w jego płucach dzieje się coś niepokojącego. Mogę sobie wyobrazić, jak ciężko pani na to patrzeć.” (Potwierdzenie)

Rodzic: „Tak, oboje z mężem jesteśmy smutni i zniechęceni faktem, że od wielu tygodni nie był w żłobku.”

Lekarz: „I macie pełne prawo być zniechęceni, ale jestem przekonany, że wkrótce opanujemy sytuację.” (Potwierdzenie)

11. Komunikacja niewerbalna ma ogromną siłę

Sygnały niewerbalne, znane również jako mowa ciała, mogą być równie ważne, jak to, co się mówi. Badania pokazują, że lekarze, którzy byli bardziej wyczuleni na swoją mowę ciała, byli wyżej oceniani przez pacjentów pod względem „standardów opieki medycznej”.

Kinezyka to informacje płynące z ruchów ciała, takich jak mimika, gesty i postawa. Ważne jest, aby pediatra, czytelnik tej książki, umiał interpretować znaki kinetyczne u pacjenta. Niektóre z nich są oczywiste (drżące usta, spuszczanie oczu), a inne są bardziej subtelne (nerwowe wertowanie kartek).

Nasze własne działania kinetyczne mogą też być narzędziami skutecznej komunikacji. Jeżeli chcesz pokazać, że jesteś uważny w relacji, usiądź twarzą do pacjenta i rodzica i utrzymuj kontakt wzrokowy. Pochyl się lekko do przodu. Delikatny uśmiech jest godny polecenia, ale może być postrzegany jako niewłaściwy podczas przekazywania niepomyślnych wiadomości. Nie zasłaniaj klatki piersiowej rękami, ręce połóż na biurku, aby uniknąć bariery między tobą a pacjentem. Unikaj patrzenia znad okularów, co może być postrzegane jako autorytatywne lub lekceważące.

Dotyk pacjenta podczas badania lub rodzica jest uważany za ważne zachowanie kinetyczne. Podczas badania dziecka połóż rękę na jego ramieniu. Na przywitanie uściśnij dłoń rodzica (jeżeli nie istnieją ku temu przeszkody kulturowe) i dziecka.

Zapomnij o zegarku i chociaż przez jakiś czas nie patrz w „elektronicznego cielca”, czyli w ekran komputera.

12. Korzystaj z nowoczesnych narzędzi komunikacji elektronicznej.

Przy opisywaniu objawów poproś pacjentów, żeby nagrali dźwięk wydawany przez dziecko (np. kaszel lub świszczący oddech) lub po prostu sfilmowali (np. atak duszności). W praktyce często nieocenioną pomoc stanowią fotografie przyniesione przez rodziców w smartfonie.

ZAPAMIĘTAJ

Internet jest pełen treści edukacyjnych.

W praktyce czasem warto posiłkować się zweryfikowanymi schematami czy rycinami dostępnymi z poziomu Google.

Przy omawianiu zabiegów lub pewnych mechanizmów autorzy tej książki posiłkują się filmami z platformy YouTube.

Dostępne są też dobre aplikacje na smartfona (np. pokazujące okresy pylenia, czy regulujące przyjmowanie leków). Wiele wartościowych treści edukacyjnych znajduje się np. na Instagramie, chociaż warto samemu wcześniej się z nimi zapoznać, żeby uniknąć tzw. patostreamerów, czyli osób podających się za lekarzy lub głoszących treści niezgodne ze współczesną wiedzą.

Z drugiej strony, pacjenci niekiedy przychodzą z własną koncepcją przyczyny dolegliwości, którą zdefiniowali przy pomocy wyszukiwarek internetowych. Sytuacja jest wtedy bardzo delikatna i lekarz nie powinien stawiać sprawy na ostrzu noża, krytykować koncepcji wysuwanych przez pacjenta czy opiekuna.

Przykład 2.3.

Lekarka: „To jest angina. Damy Michałowi antybiotyk na 10 dni.”

Rodzic: „Pani doktor zapewne ma rację. Jednakże przed wizytą zajrzałem już do Google i to gardło wydaje się być do złudzenia podobne do mononukleozy, a poza tym Michał skarży się na uczucie ucisku w brzuchu po prawej stronie.”

Lekarka (ironicznie): „Skoro tak, to może Google podpowiedział już czym należy leczyć Michała?”

Rodzic (pojednawczo): „Bardzo przepraszam panią doktor, nie chciałem Pani urazić.”

W dobie coraz lepszych możliwości diagnostycznych oferowanych na przykład przez AI (sztuczną inteligencję) warto uważnie wysłuchać rozmówcy, zastanowić się, czy przypadkiem pomysł pacjenta nie jest lepszy od naszego. Jeżeli nadal uważamy, że racja jest po naszej stronie, to przy maksimum dobrej woli, cierpliwości i empatii ze strony lekarza powinno się przedstawić swoje argumenty, a następnie zaproponować postępowanie zgodne ze standardami.

13. Wspólnie podejmujcie decyzje.

Najbardziej polecanym rozwiązaniem, odchodzącym od nadal powszechnego w Polsce modelu paternalistycznego, jest model partnerski, skoncentrowany na pacjencie, czyli aktywne angażowanie pacjenta w podejmowanie decyzji. Omów możliwe opcje leczenia, biorąc pod uwagę styl życia dziecka i rodziny (np. oboje rodzice muszą zarabiać i nie mogą zbyt często brać zwolnienia albo chore dziecko trenuje amatorsko sport wymagający treningów na boisku przy każdej pogodzie).

Kontrowersje mogą budzić też alternatywne praktyki lecznicze i praktyki oparte na wierze (np. „stawianie baniek”, czy homeopatia), które należy uszanować, jeżeli w sposób bezpośredni nie stoją w konflikcie z właściwym leczeniem.

ZAPAMIĘTAJ

Podczas całej wizyty włożyłeś wiele wysiłku, aby zapracować na zaufanie pacjenta lub opiekuna.

Na koniec przyszedł moment odwzajemnienia szacunku ze strony chorego.

Łączy się to ze zdobyciem jego zaufania.

Płynące z tego profity są nie do przecenienia.

Tabela 2.1. Zasady współpracy z pacjentem pediatrycznym

13 zasad współpracy z pacjentem pediatrycznym

1. Buduj pozytywną relację.

2. Stwórz przyjazne otoczenie.

3. Uśmiechnij się.

4. Przywitaj się z dzieckiem i stwórz przyjazną atmosferę.

5. Przedstaw się rodzicom przez podanie ręki, a jeżeli dziecko rozumie i zna ten gest (piątka, żółwik) to przywitaj się też z dzieckiem.

6. Odrób swoją pracę domową.

7. Angażuj dziecko w rozmowę.

8. Zejdź na poziom swoich pacjentów (dosłownie).

9. Zwróć uwagę na właściwy dobór słów i używaj odpowiedniego języka.

10. Uruchom empatię.

11. Komunikacja niewerbalna ma ogromną siłę.

12. Korzystaj z nowoczesnych narzędzi komunikacji elektronicznej.

13. Wspólnie podejmujcie decyzje.

2.2. Współpraca z pacjentem nastoletnim

Witold Bartosiewicz, Wojciech Feleszko, Marcin Sanocki

Pacjent nastoletni – trudne wyzwanie?

Poniżej zostało opisanych 7 najważniejszych zasad, które należy wziąć pod uwagę, pracując z pacjentem nastoletnim lub młodym dorosłym (do ok. 20. roku życia).

1. Szacunek. Komunikacja lekarza z nastolatkami może być trudna lub przynajmniej stanowić pewne wyzwanie. Dobra komunikacja z pacjentami w tej grupie wiekowej zakłada spokojną, pełną szacunku i profesjonalną postawę. Po wejściu do pokoju pacjenta (zwłaszcza jeśli jest to pierwszy kontakt między lekarzem a pacjentem), najlepiej jest, aby pediatra podał rękę najpierw pacjentowi, a następnie rodzicom.

2. Budowanie zaufania. Podczas rozmowy z nastolatkiem warto rozpocząć od pozytywnego komentarza na temat stylu, wyglądu, osiągnięć lub nastroju pacjenta. Dobrze jest, kiedy lekarz jest autentyczny, szczery, pełen szacunku i wykazuje osobisty stosunek do problemu zdrowotnego. Lekarz powinien jasno przedstawić sposoby, jakimi chce pomóc dziecku.

Unikaj używania slangowych określeń (np. zioło), ponieważ dla nastolatka będzie jasne, że nie jest to twój typowy sposób mówienia, a brak autentyczności może stworzyć dystans.

Jeśli nastolatek użyje nieznanego terminu, zapytaj go, co on oznacza. Nie tylko daje to nastolatkowi możliwość bycia ekspertem, ale także pokazuje zainteresowanie i aktywne słuchanie. Oprzyj się pokusie wypełniania cichych przerw, podczas gdy nastolatek rozważa pytania. Jeśli pacjent zaczyna płakać, nie próbuj go powstrzymywać, ale raczej wspieraj i szukaj źródła niepokoju.

Aktywne słuchanie jest ważne podczas rozwijania relacji opartej na zaufaniu i profesjonalizmie. Można to wykazać poprzez niewerbalne potwierdzenia, afirmacje lub krótkie parafrazowanie odpowiedzi pacjenta.

Utrzymuj intensywny kontakt wzrokowy i otwartą postawę ciała. Ogranicz pisanie lub wprowadzanie danych do komputera w jak największym stopniu.

Podczas gdy budowanie relacji z pacjentem jest oczywiście niezbędne, ważne jest, aby zbudować je także z rodzicami. Zwykle osiąga się to w początkowej części wywiadu, w trakcie zbierania informacji o aktualnych dolegliwościach, historii choroby, wcześniejszych schorzeniach i podczas zbierania wywiadu rodzinnego. Nastolatkowi należy zadać wszystkie pytania jako pierwszemu, ale należy zapytać, czy rodzic ma jakieś dodatkowe informacje lub obawy oraz podkreślić znaczenie zaangażowania i wkładu rodziców.

3. Obecność rodzica. Nastolatki to ta grupa wiekowa, w której rozmowa i komunikacja między pacjentem a lekarzem są ogólnie wygodne i otwarte. Rodzic może towarzyszyć dziecku podczas wizyty, ale dużą część wywiadu uzyskuje się już od dziecka. Wkład rodzica jest bardzo ważny, ale pediatra powinien dołożyć wszelkich starań, aby uzyskać opinię nastolatka.

Czasem musimy skorzystać z opcji rozmowy z nastolatkiem w cztery oczy, szczególnie kiedy wywiad dotyczy problemów uważanych za rodzinne tabu lub takich, które są kontrowersyjne kulturowo.

Przypadek 2.1.

Wizyta w gabinecie pediatrycznym.

Lekarka: „Podejrzewam u Kamila astmę. A teraz chciałabym porozmawiać z Kamilem przez chwilę na osobności.”

Zatroskany Rodzic: „Nie ma potrzeby, my z Kamilem szczerze rozmawiamy w domu o wszystkim.”

Lekarka: „To doskonale. Też uważam, że bliskie relacje między nastolatkami a ich rodzicami bardzo pomagają nastolatkom podejmować dobre decyzje jeżeli chodzi o ich zdrowie.”

Zatroskany Rodzic: „Nigdy wcześniej nie wychodziłem w trakcie wizyty lekarskiej z dzieckiem.”

Lekarka: „Wiem. Rodzice są często zaskoczeni, gdy dowiadują się, że nadszedł czas, aby ich dzieci zaczęły uczyć się rozmawiania z lekarzem sam na sam. Wiem też, że nawet przy bliskich relacjach rodzinnych nastolatki mogą mieć pytania, które uważają za krępujące i chciałyby zadać je bezpośrednio lekarzowi. Zawsze proponuję taką możliwość.”

Zatroskany Rodzic: „Nie jestem pewien, czy dobrze się z tym czuję. Czy to naprawdę konieczne?”

Lekarka: „Przyświeca nam ten sam cel, którym jest jak najlepsza opieka nad Kamilem. Chcę mu pomóc w dokonywaniu dobrych wyborów zdrowotnych. Wiem też, że kiedy nastolatki mogą znaleźć się sam na sam z lekarzem, to wywiad lekarski jest pełniejszy i leczenie dostosowane do okoliczności. Oboje przecież chcemy pomóc Kamilowi w zrozumieniu jak działa i reaguje jego organizm. Ponadto – czasem, gdy rodzice mają obawy co do umożliwienia swojemu dziecku rozmowy w cztery oczy z lekarzem, to oznacza, że sami mają jakieś konkretne obawy. Czy chce Pani o coś teraz spytać?”

Zatroskany Rodzic: „To w takim razie czy mogę porozmawiać z panią doktor bez obecności Kamila?”

Lekarka: „Ponieważ Państwa dziecko jest już nastolatkiem, niemal pełnoletnie, to ważne jest, aby było ono pełnoprawnym uczestnikiem podczas wizyty lekarskiej. Jako lekarka Państwa dziecka podzielę się z nim wszystkim, co mi państwo powiedzą, więc wolę rozmawiać otwarcie z wami wszystkimi w moim gabinecie.”

Rodzic opuszcza gabinet. Lekarka przeprowadza wywiad dotyczący korzystania z e-papierosów i papierosów.

Uwaga praktyczna:

Jeśli rodzice nalegają na rozmowę w cztery oczy: powtórz, że podzielisz się z dzieckiem każdą rozmową, która ma wpływ na jego zdrowie. Potem wysłuchaj rodzica, a następnie przekaż nastolatkowi i sparafrazuj treść rozmowy.

4. Wywiad lekarski z nastolatkiem, szczególnie tym po 16. roku życia, powinien być przeprowadzony na osobności, chyba że pacjent poprosi o obecność rodzica. Należy wyjaśnić, że wszystkie uzyskane i omówione informacje będą przechowywane przez lekarza w ścisłej tajemnicy, w zakresie dozwolonym przez prawo. Wielu pediatrów nie jest pewnych, kiedy rozpocząć rozmowę z nastolatkami w cztery oczy. Czas sam na sam z klinicystą może zbiegać się z pierwszymi fizycznymi lub psychicznymi oznakami dojrzewania, zwykle w wieku około 10 lat u dziewczynek i 11–12 lat u chłopców. Najlepiej jest nie zaczynać zbyt wcześnie, ponieważ pediatrzy często nie doceniają obaw behawioralnych i psychospołecznych, z którymi borykają się ich nastoletni pacjenci.

Podczas rutynowych wizyt lekarskich rozmowa zazwyczaj koncentruje się na aktywności dziecka, pracy w szkole, osiągnięciach pozaszkolnych i grupie rówieśniczej. Dlatego właściwe jest, aby dziecko miało możliwość przekazania tych informacji. Ostatecznie daje to dziecku możliwość wyrażenia siebie, zaszczepia poczucie bycia szanowanym i pomaga zacieśnić relacje między lekarzem a pacjentem.

5. Rozwój psychospołeczny. Pamiętajmy, że w okresie intensywnego wzrostu i rozwoju mogą pojawić się zagrożenia dla zdrowia nastolatków związane z odkrywaniem własnej fizyczności i możliwości społecznych (w kontekście chorób układu oddechowego pamiętajmy o papierosach, także tych elektronicznych).

Istotną rzeczą jest, aby lekarz uzyskał od dorastającego pacjenta odpowiednią rozwojowo historię psychospołeczną. W Stanach Zjednoczonych stosuje się w tym celu wywiad w oparciu o strukturę HEEADSSS (Home, Education or Employment, Eating; Activities, Drugs, Suicidality/depression, Sexuality and Safety), oznaczający: Dom, Edukacja lub Zatrudnienie, Jedzenie, Aktywność, Narkotyki, Samobójstwo lub Depresja, Seksualność i Bezpieczeństwo. Rekomendujemy stosowanie podobnej struktury także i dla naszych pacjentów.

6. Trudny kontakt z nastolatkiem. Niekiedy nastolatek może prezentować postawę obojętności lub niechęci do rozmowy z lekarzem. Aby temu przeciwdziałać, pediatra może być zmuszony do przyjęcia alternatywnego podejścia. Może wówczas przeformułować pytanie, mówiąc w sposób bardziej niespecyficzny lub ogólny. Na przykład, zamiast pytać pacjenta:

– „Czy pijesz alkohol lub bierzesz narkotyki?”, pediatra, biorąc pod uwagę rosnące spożycie nielegalnych narkotyków i alkoholu wśród nastolatków, może zapytać:

– „Czy znasz kogoś wśród swoich bliskich znajomych, kto ma problem z korzystaniem z alkoholu lub substancji odurzających?”.

Lekarz powinien też wiedzieć, że jego komunikacja z dzieckiem jest bezskuteczna, jeżeli jego rozmówca ma puste spojrzenie, odwraca wzrok, jest szczególnie milczący albo nie ma żadnych pytań. Nawet jeśli niektóre z przekazanych informacji zostały częściowo zrozumiane, byłoby dobrze, gdyby lekarz poprosił pacjenta lub członka rodziny o sparafrazowanie tego, co usłyszał i zrozumiał, jeżeli chodzi o jego problem zdrowotny, rozpoznanie i plan leczenia.

7. Unikanie żargonu. Rozmawiając z nastolatkami lub młodymi dorosłymi, konieczne jest używanie języka i terminologii, które są dla nich zrozumiałe. Unikaj używania medycznego żargonu i wyjaśnień, które nie są ani jasne, ani znane słuchaczowi.