Seria wydawana pod patronatem Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

RADA PROGRAMOWA

Dr med. Maciej Godycki-Ćwirko

p.o. kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej i Medycyny Społeczności Lokalnych UM w Łodzi, prezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Prof. zw. tyt. med. J. Bożydar Latkowski

jako jeden z pierwszych organizował szkolenie lekarzy rodzinnych w Polsce, Zakład Medycyny Rodzinnej i Medycyny Społeczności Lokalnych UM w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Witold Lukas

kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej SUM, członek Prezydium Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Lek. Jacek R. Łuczak

radca w Biurze Głównego Inspektora Sanitarnego, członek Prezydium Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Dr n. med. Artur Mierzecki

kierownik Samodzielnej Pracowni Kształcenia Lekarza Rodzinnego PUM w Szczecinie, członek Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Dr med. Tomasz Tomasik

adiunkt w Zakładzie Medycyny Rodzinnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM, członek Prezydium Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Dr hab. med., prof. nadzw. UJ Adam Windak

konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej, kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM, wiceprezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzentka: dr n. med. Elżbieta Kryj-Radziszewska

Redaktor ds. publikacji medycznych: Hanna Dubrowska

Redaktor merytoryczny: Małgorzata Warowny

Korekta: Małgorzata Wiśniewska

Okładkę i strony tytułowe projektowała: Maria Sosnowska

Zdjęcie na okładce: pre100serwis

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2013 r., (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5836-9

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

email: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

PRZEDMOWA

Choroby skóry występują w każdym wieku, są przyczyną niepokoju pacjenta, jego bliskich i otoczenia. Często w swojej praktyce lekarz rodzinny udziela porad dotyczących nie tylko chorób skóry, ale również jej właściwej pielęgnacji, zmian związanych z procesami dojrzewania i starzenia się, a także z wpływem promieniowania słonecznego, kosmetyków i zabiegów kosmetycznych.

W publikacji przedstawiamy wybrane problemy dermatologiczne, z którymi lekarz rodzinny często ma do czynienia i może je skutecznie diagnozować, leczyć i zapobiegać im. Opisujemy najczęstsze choroby skóry i przypominamy, w sposób syntetyczny, przede wszystkim ich obraz kliniczny, różnicowanie i leczenie. Pomocne są przy tym schematy leczenia oraz zarejestrowane preparaty lecznicze pogrupowane w tabelach. Zwracamy uwagę na podstawowe zasady postępowania w leczeniu chorób, które stanowią zagrożenie społeczne (wszawica, świerzb), podkreślamy znaczenie właściwego rozpoznania i leczenia stanów przedrakowych oraz nowotworów skóry.

Dużo miejsca poświęcamy chorobom skóry występującym u dzieci, prezentujemy odrębności w budowie i funkcji skóry noworodka i niemowlęcia oraz wynikające z tych odrębności zasady jej pielęgnowania.

Mamy nadzieję zainteresować Czytelnika problemem z pogranicza dermatologii i psychiatrii – samouszkodzeniami skóry. Podczas procesu diagnozowania nie zawsze bowiem bierzemy pod uwagę taką patogenezę zmian.

Przedstawiamy również jednostki chorobowe, których objawy skórne są tylko częścią obrazu klinicznego, tzn. rozrosty nowotworowe układu limfoidalnego. Mimo że stanowią one domenę dermatologów, hematologów i onkologów, to lekarz rodzinny jest zwykle pierwszą osobą w łańcuchu diagnostycznym. Od niego zależy jak najszybsze skierowanie pacjenta do właściwego specjalisty.

W książce zamieszczono ponad 200 fotografii. Przedstawiają one znamienne dla danej jednostki chorobowej objawy kliniczne, ale również te mniej charakterystyczne, w nietypowych lokalizacjach. Mają one pomóc w diagnozowaniu i właściwym postępowaniu terapeutycznym.

Mamy nadzieję, że przygotowane repetytorium spełni oczekiwania lekarza rodzinnego i będzie mu często służyć pomocą w codziennej praktyce.

Autorki

Spis treści

PRZEDMOWA

Rozdział 1. SYMPTOMATOLOGIA CHORÓB SKÓRY

Wykwity i objawy chorób skóry

Rozdział 2. BAKTERYJNE CHOROBY SKÓRY

Liszajec zakaźny Impetigo contagiosa

Niesztowica Ecthyma

Zapalenie mieszków włosowych Folliculitis

Czyrak, czyraczność, czyrak gromadny

Róża Erysipelas

Łupież rumieniowy Erythrasma

Wyprzenie Intertrigo

Borelioza z Lyme

Lymphocytoma Lymphadenosis benigna cutis - LABC

Zanikowe zapalenie skóry kończyn Acrodermatitis chronica atrophicans – ACA

Repetytorium

Rozdział 3. WIRUSOWE CHOROBY SKÓRY

Opryszczka zwykła Herpes simplex

Półpasiec Zoster

Brodawki Verrucae

Brodawki płciowe Verrucae genitales

Mięczak zakaźny Molluscum contagiosum.

Repetytorium

Rozdział 4. GRZYBICE SKÓRY

Grzybica paznokci Tinea unguium

Grzybica stóp Tinea pedum

Grzybica pachwin Tinea inguinalis

Grzybica skóry gładkiej Tinea cutis glabrae

Grzybica owłosionej skóry głowy Tinea capitis

Drożdżyce skóry i błon śluzowych Candidosis cuti et mucosae

Łupież pstry Pityriasis versicolor

Repetytorium

Rozdział 5. PASOŻYTNICZE CHOROBY SKORY

Wszawica Pediculosis

Świerzb Scabies

Typowa lokalizacja wykwitów skórnych

Zasady leczenia świerzbu lindanem

Repetytorium

Rozdział 6. CHOROBY WIRUSOWE WIEKU DZIECIĘCEGO PRZEBIEGAJĄCE ZE ZMIANAMI SKÓRNYMI

Ospa wietrzna Varicella

Rumień nagły Exathema subitum, gorączka trzydniowa

Odra Morbilli, w terminologii anglosaskiej – rubeola

Różyczka Rubella, German measles – niemiecka odra

Rumień zakaźny Erythema infectiosum, tzw. piąta choroba

Zespół grudkowo-krwotocznych „rękawiczek i skarpetek” Papular purpuric gloves and socks syndrome – PPGS

Zespół Gianottiego i Crostiego nazywany również „dziecięcym grudkowym zapaleniem ciągłym skóry kończyn” (papular acrodermatits of childhood - PAS)

Repetytorium

Rozdział 7. ALERGICZNE CHOROBY SKÓRY

Wskazówki przy stosowaniu leków przeciwhistaminowych

Obrzęk naczynioruchowy Quinckego Oedema angioneuroticum, angioedema

Wyprysk kontaktowy Contact eczema

Świerzbiączka guzkowa Prurigo nodularis

Ukąszenia przez owady

Repetytorium

Rozdział 8. DERMATOZY RUMIENIOWE

Rumień wielopostaciowy wysiękowy Erythema exsudativum multiforme

Rumień guzowaty Erythema nodosum

Rumień trwały Erythema fixum

Repetytorium

Rozdział 9. ŁUSZCZYCA

Odmiany kliniczne łuszczycy

Repetytorium

Rozdział 10. LISZAJ PŁASKI

Repetytorium

Rozdział 11. CHOROBY GRUCZOŁÓW ŁOJOWYCH I POTOWYCH

Trądzik pospolity Acne vulgaris

Trądzik różowaty Rosacea

Łojotokowe zapalenie skóry Dermatitis seborrhoica

Nadmierne pocenie się Hyperhidrosis

Repetytorium

Rozdział 12. CHOROBY NACZYNIOWE SKÓRY

Plamice maloplytkowe Purpurae thrombocytopenicae

Plamica hiperergiczna Purpura hyperergica, vasculitis leukoclastica

Plamica starcza Purpura senilis vel steroidea

Repetytorium

Rozdział 13. ZNAMIONA BARWNIKOWE

Znamię Spitz Dawna nazwa: czerniak młodzieńczy

Znamię Suttona Znamię typu halo

Znamię Beckera

Repetytorium

Rozdział 14. STANY PRZEDRAKOWE I RAKI SKÓRY

Rogowacenie starcze (słoneczne) Keratosis actinica, senilis

Róg skórny Cornu cutaneum

Choroba Bowena Morbus Bowen

Erytroplazja Queyrata Erythroplasia Queyrat

Rak podstawnokomórkowy (nabłoniak) Carcinoma basocellulare, epithelioma, basal cell carcinoma – BCC

Rak kolczystokomórkowy Carcinoma spinocellulare, squamous cell carcinoma – SCC

Czerniak złośliwy Melanoma malignum

Repetytorium

Rozdział 15. CHŁONIAKI SKÓRY I STANY POPRZEDZAJĄCE

Przyłuszczyca palczasta Parapsoriasis digitiformis

Ziarniniak grzybiasty Mycosis fungoides

Zespół Sezary’ego Sezary syndrome

Chłoniaki typu B Lymphoma B

Repetytorium

Rozdział 16. ZMIANY SKÓRNE TYPOWE DLA OKRESU NOWORODKOWEGO I NIEMOWLĘCEGO

Naczyniaki okresu niemowlęcego Neonatal haemangioma, haemangioma capillare, haematoma cavernosum

Znamię naczyniowe płaskie Naevus flammeus, poet wine naevus

Potówki Miliaria

Potówki zwykle Miliaria cristallina

Potówki czerwone Miliaria rubra

Wyprysk lojotokowy noworodków Eczema seborrhoicum neonatorum, „ciemieniucha”

Pieluszkowe zapalenie skóry

Repetytorium

Rozdział 17. ZMIANY SKÓRNE TYPOWE DLA SKÓRY STARCZEJ

Włókniak miękki Fibroma molle

Makrozaskórnik Macrocomedo

Plamka rubinowa (naczyniak starczy)

Brodawka lojotokowa Verruca seborrhoica

Rogowacenie starcze (słoneczne)

Zwyrodnienie elastoidalne skóry Cutis rhomboidalis

Repetytorium

Rozdział 18. SAMOUSZKODZENIA SKÓRY

Repetytorium

Piśmiennictwo

ROZDZIAŁ 1 SYMPTOMATOLOGIA CHORÓB SKÓRY

Skóra spełnia ważne funkcje dla organizmu, osłania narządy wewnętrzne przed wpływami środowiska zewnętrznego oraz utrzymuje równowagę między ustrojem a otoczeniem. Podstawowe funkcje skóry to:

funkcja ochronna przed działaniem czynników fizycznych, chemicznych, mechanicznych, infekcyjnych;

termoregulacyjna;

resorpcyjna (wchłanianie przez skórę);

regulacja równowagi wodno-elektrolitowej;

skóra jako narząd czucia.

Skóra składa się z naskórka, skóry właściwej i tkanki podskórnej. Zawiera przydatki (gruczoły łojowe, potowe, mieszki włosowe), naczynia krwionośne i chłonne oraz zakończenia nerwowe.

Powierzchnia skóry pokryta jest zawiesiną olejowo-wodną (płaszczem lipidowym) i złuszczającą się keratyną.

Wykwity i objawy chorób skóry

Plama
Macula

Jest to wykwit leżący w poziomie skóry, niewyczuwalny przy dotyku, różniący się od skóry zdrowej wyłącznie zabarwieniem. Plamy mogą być:

barwnikowe (związane z odkładaniem się barwnika skóry – piegi lub odbarwieniem – bielactwo);

zapalne (rumień);

naczyniowe (teleangiektazje, naczyniaki płaskie);

złogowe (tatuaż).

Rycina 1.1. Plamy w bielactwie.

Bąbel pokrzywkowy
Urlica

Jest to wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, barwy porcelanowobiałej lub różowej; szybko powstaje i ustępuje (do 24 godzin) bez pozostawienia śladu.

Jest to objaw charakterystyczny dla pokrzywki.

Rycina 1.2. Bąble pokrzywkowe.

Grudka
Papula

Jest to wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, dość wyraźnie odgraniczony, różniący się od skóry zdrowej spoistością, ustępujący bez pozostawienia śladu.

Grudki mogą być naskórkowe (związane z przerostem naskórka, np. brodawki) lub częściej skórno-naskórkowe (dotyczą naskórka i skóry właściwej, np. grudka łuszczycowa, grudka liszaja płaskiego).

Rycina 1.3. Grudki w łuszczycy.

Guzek
Nodulus

Jest to wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, często ulegający rozpadowi i ustępujący z pozostawieniem blizny (np. guzek gruźliczy).

Guz
Nodus, tumor

Mianem guza określa się większe guzki, które są wynikiem zmian w skórze właściwej i tkance podskórnej. Guzy mogą być zapalne (np. czyrak, rumień guzowaty) i nowotworowe. Guzy zapalne, w większości przypadków, ustępują bez pozostawienia blizny.

Rycina 1.4. Guzki w gruźlicy toczniowej.

Pęcherz
Bulla

Jest to wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, wypełniony płynem, ustępujący bez pozostawienia blizny. Pęcherz o średnicy poniżej 0,5 cm nazywa się pęcherzykiem.

Pęcherze mogą być:

podrogowe – płyn gromadzi się pod warstwą rogową naskórka, są one wiotkie i nietrwałe (np. liszajec zakaźny);

śródnaskórkowe – powstają w wyniku utraty połączeń między komórkami warstwy kolczystej naskórka (np. pęcherzyca zwykła);

podnaskórkowe – płyn gromadzi się pod całym naskórkiem, są one dobrze napięte i sprężyste (pemfigoid).

Rycina 1.5. Pęcherze i nadżerki w przebiegu pemfigoidu.

Krosta
Puslula

Jest to pęcherzyk lub pęcherz zawierający pierwotnie treść ropną (np. w łuszczycy krostkowej) lub wtórnie – w wyniku zakażenia bakteryjnego.

Rycina 1.6. Krosty w łuszczycy krostkowej stóp.

Łuska
Squama

Jest to zluszczająca się warstwa rogowa naskórka, powstająca w następstwie nadmiernego rogowacenia (np. rybia łuska), niepełnego, przyspieszonego rogowacenia (np. łuszczyca) lub zejścia stanu zapalnego.

Rycina 1.7. Łuski pokrywające tarczki łuszczycowe.

Nadżerka
Erosio

Jest to ubytek naskórka powstający na skutek jego zniszczenia, ustępujący bez pozostawienia blizny.

Pęknięcie i rozpadlina
Fissura et rhagas

Pęknięcia są to linijne ubytki naskórka, które ustępują bez pozostawienia blizny.

Rozpadlina to linijny ubytek głębszych warstw skóry właściwej; ustępując, może pozostawić bliznę.

Rycina 1.8. Pęknięcie w wyprysku rąk.

Owrzodzenie
Ulcus

Jest to ubytek skóry właściwej, ustępujący z pozostawieniem blizny.

Może powstać z guzka, guza lub krosty albo w wyniku oddziaływania na skórę zdrową czynników chemicznych, fizycznych (oparzenie, odmrożenie), mechanicznych (odleżyna) oraz w wyniku chorób układu naczyniowego.

Rycina 1.9. Owrzodzenie troficzne podudzia.

Przeczos
Excoriatio

Jest to nadżerka o linijnym ułożeniu, powstająca w skórze zdrowej, najczęściej pod wpływem drapania (np. w przebiegu świerzbu, wszawicy).

Rycina 1.10. Przeczosy w świerzbie.

Blizna
Cicatrix

Powstaje w następstwie zastąpienia uszkodzonej skóry właściwej tkanką włóknistą. Najczęściej jest wynikiem gojenia się owrzodzenia. Blizny mogą być przerostowe (keloid) lub zanikowe (zanikowy liszaj płaski).

Rycina 1.11. Blizny będące zejściem owrzodzenia.

Objaw Koebnera

To linijne układanie się wykwitów chorobowych w miejscu urazu skóry, np. zadrapania, skaleczenia, ucisku bielizny, w aktywnym okresie choroby. Objaw ten występuje m.in. w łuszczycy, atopowym zapaleniu skóry, liszaju płaskim.

Rycina 1.12. Objaw Koebnera - linijnie ułożone grudki łuszczycowe wzdłuż zadrapania skóry.

Objaw naparstka

To punkcikowate wgłębienia w płytce paznokciowej spowodowane utratą komórek parakeratotycznych. Stanowi charakterystyczną oznakę łuszczycy.

Objaw plamy olejowej

Wywołany jest obecnością grudki łuszczycowej pod płytką paznokciową. Przypomina kroplę oleju koloru żółtobeżowego pod paznokciem. Jest on patognomoniczny dla łuszczycy.

Rycina 1.13. Objaw naparstka - punkcikowate zagłębienia w płytce paznokciowej w przebiegu łuszczycy.

Rycina 1.14. Objaw plamy olejowej - objaw patognomoniczny w przepiegu łuszczycy.

Zliszajcowacenie
Impetiginisatio

To wtórne zakażenie bakteryjne różnych zmian chorobowych skóry, głównie wysiękowych i swędzących, np. wyprysku, o cechach morfologicznych liszajca zakaźnego.

Rycina 1.15. Zliszajcowacenie - wtórne nadkażenie bakteryjne nałożone na zmiany w przebiegu wyprysku.

Lichenifikacja
Lichenificatio

To wzmożone poletkowanie skóry wywołane przewlekłym drapaniem, które prowadzi do przerostu naskórka. Skóra wygląda, jakby była oglądana przez szkło powiększające.

Rycina 1.16. Lichenifikacja - wzmożone poletkowanie skóry.

Dermografizm
(pokrzywka wywołana)

To szybkie pojawianie się bąbli pokrzywkowych o linijnym ułożeniu w miejscu zadrapania lub urazu. Bąble utrzymują się krótko, maksymalnie 30-60 minut, ustępują samoistnie. Jest to najczęstsza postać pokrzywki fizykalnej.

Rycina 1.17. Dermografizm - pokrzywka wywołana mechanicznie.