© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Praca wykonana w Dziale Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach, przedstawiona Wysokiej Radzie I Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie jako rozprawa doktorska (przyjęta z wyróżnieniem).

Promotor: dr hab. n. med. Stanisław Bień, prof. Akademii Świętokrzyskiej w Kielcach.

Recenzenci pracy: prof. dr hab. n. med. Grażyna Niedzielska, dr hab. n. med. Ewa Osuch-Wójcikiewicz.

System Provox® jest opatentowany; Provox® jest znakiem towarowym zarejestro- wanym na rzecz Atos Medical AB, Hörby, Szwecja.

Dostawcą Systemu Provox® w Polsce jest z siedzibą w Warszawie www.eumed.pl, info@eumed.pl

Redaktor merytoryczny: Beata Cynkier

Korekta: Barbara Staśkiewicz

Strony tytułowe zaprojektował: Dariusz Miroński

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2007 r., (wyd. I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6350-9

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

1. Wstęp

2. Część teoretyczna

2.1. Skala problemu

2.2. Kalectwo związane z usunięciem krtani

2.2.1. Utrata funkcji górnych dróg oddechowych

2.2.2. Utrata funkcji krtani

2.2.3. Kalectwo związane z trwałą tracheostomią

2.2.4. Kalectwo socjalne

2.3. Historia rehabilitacji głosu i mowy

2.3.1. Zachowawcze metody rehabilitacji głosu i mowy

2.3.2. Chirurgiczne metody rehabilitacji głosu i mowy

2.3.3. Generatory drgań akustycznych

2.4. Aktualne metody rehabilitacji głosu i mowy

2.4.1. Ogólne podstawy funkcjonowania narządu głosu i mowy

2.4.2. Mowa przełykowa

2.4.3. Sztuczna krtań

2.4.4. Protezy głosowe

2.5. Proteza głosowa Provox 2

2.5.1. Budowa protezy głosowej Provox 2

2.5.2. Implantacja pierwotna i wtórna

2.5.3. Wymiana protezy głosowej

3. Cel pracy

4. Materiał i metodyka badań

4.1. Materiał

4.2. Metodyka badań

4.2.1. Ocena chirurgiczna

4.2.2. Ocena foniatryczna

4.2.3. Ocena jakości życia

4.2.4. Metody statystyczne

5. Wyniki i dyskusja

5.1. Ocena chirurgiczna

5.1.1. Powikłania wczesne

5.1.2. Powikłania późne

5.1.3. Przyczyny wymiany protez głosowych

5.2. Ocena foniatryczna

5.2.1. Ankieta „Wskaźnik niepełnosprawności głosu” (VHI)

5.2.2. Percepcyjna, subiektywna ocena głosu i mowy na podstawie klasyfikacji wg Pruszewicza

5.2.2.1. Płynność wymowy

5.2.2.2. Liczba sylab wypowiadanych na jednym zaczerpnięciu powietrza

5.2.2.3. Koordynacja mowy z oddychaniem

5.2.2.4. Charakter mowy

5.2.2.5. Sposób tworzenia głosu

5.2.2.6. Zrozumiałość mowy

5.2.3. Analiza akustyczna

5.2.3.1. Analiza akustyczna samogłoski „a”

Jitter local

Shimmer local

Harmonics to Noise Ratio (dB)

Odchylenie standardowe F0 (STD – Standard Deviation of the Fundamental Frequency) (Hz)

Stopień bezgłosu (DUV – Degree of Voiceless) (%)

5.2.3.2. Analiza akustyczna zdania testowego „konserwator uszczelnia kaloryfer”

Średnia częstotliwość podstawowa F0 (Hz)

Jitter local (%)

Shimmer local (%)

Harmonics to Noise Ratio (dB)

Odchylenie standardowe F0 (STD – Standard Deviation of the Fundamental Frequency) (Hz)

Stopień bezgłosu (DUV – Degree of Voiceless) (%)

Natężenie głosu (dB)

5.2.3.3. Maksymalny czas fonacji samogłoski „a”

5.3. Ocena jakości życia

5.3.1. Ankieta EORTC QLQ-C30

5.3.2. Ankieta EORTC QLQ-H&N35

6. Wnioski

Piśmiennictwo

Streszczenie

Summary

Mojemu Tacie

Foreword

Although total laryngectomy is one of the most disabling surgeries in the head and neck, depriving patients from their normal way of communication, for selected cases it still remains the best way of cure from a life threatening laryngeal cancer. As has been stated in this thesis, Poland knows a very high incidence of laryngeal and hypopharyngeal cancer compared to other European countries, leading to an impressive number of total laryngectomies. This creates a serious need for scientific work in the field of voice rehabilitation after total laryngectomy. The author of this thesis is complimented with the thorough analysis of voice characteristics comparing rehabilitation with indwelling voice prosthesis and oesophageal speech. He clearly demonstrates the advantage of using the voice prosthesis for achieving a well understandable speech. His results are in agreement with findings of other Institutes abroad, demonstrating that prosthetic voice rehabilitation is the method of choice after total laryngectomy.

The power of this thesis lies in the measured and scientific analysis of different aspects of the post laryngectomy voice, which serves as a good starting point for further scientific work in this specific area. Hopefully this work stimulates others to perform similar type of research, moving Poland with its impressive exposure to larynx carcinoma to the international forefront of post-laryngectomy rehabilitation science.

Prof. AJM Balm MD PhD FRCS FACS

Chairman Multidisciplinary Head & Neck Team NKI/AVL-AMC,

Amsterdam

Przedmowa

Chociaż całkowita laryngektomia jest jedną z najbardziej okaleczających operacji w rejonie głowy i szyi, pozbawiającą pacjentów naturalnego sposobu komunikowania się, jednak w części przypadków nadal pozostaje najlepszą metodą leczenia raka krtani, stwarzającego zagrożenie życia. Jak stwierdzono w niniejszej pracy, Polska w porównaniu z innymi europejskimi krajami ma wysoki współczynnik zachorowalności na raka krtani i gardła dolnego, co prowadzi do licznych operacji całkowitego usunięcia krtani. Stwarza to potrzebę pracy naukowej na temat rehabilitacji głosu u tych chorych. Autor prezentowanej pracy budzi uznanie za dokładną analizę charakterystyki głosu porównującą rehabilitację za pomocą wszczepialnej protezy głosowej z mową przełykową. Dokumentuje on jednoznacznie przewagę protezy głosowej w uzyskaniu zrozumiałej mowy. Prezentowane wyniki są zgodne z wynikami uzyskiwanymi w innych zagranicznych klinikach, ukazują, że rehabilitacja głosu za pomocą protezy głosowej jest metodą z wyboru u chorych po całkowitej laryngektomii.

W prezentowanej pracy na szczególne wyróżnienie zasługują pomiar i naukowa analiza różnych aspektów głosu zastępczego, służąc jako dobry punkt wyjścia przyszłych opracowań naukowych dotyczących tego specyficznego tematu. Mam nadzieję, że praca ta będzie dla innych bodźcem do podobnej pracy badawczej, przesuwając Polskę z jej olbrzymim narażeniem na raka krtani do światowej czołówki naukowej w rehabilitacji chorych po całkowitym usunięciu krtani.

Prof. A.J.M. Balm

Od autora

Na wstępie chciałem wyrazić wielką wdzięczność zmarłemu niedawno Panu profesorowi Erwinowi Mozolewskiemu za ciepłe przyjęcie mojej pracy, którą miał zamiar poprzedzić własnym komentarzem. Dzięki życzliwości Pani profesor Czesławy Tarnowskiej miałem szczęście rozmawiać z Nim w grudniu 2006 roku i tym bardziej ubolewam nad jego nagłą śmiercią. Pełen energii, pomimo 90 lat życia, ciągle pozostawał aktywny zawodowo, niosąc pomoc swoim pacjentom. Opinia Profesora jest dla mnie szczególnie cenna, gdyż to właśnie On już 35 lat temu – w 1972 roku, czyli 8 lat przed pracami Bloma i Singera – opracował pierwowzór stosowanej dzisiaj metody. Profesor E. Mozolewski nie tylko był twórcą pionierskiej wówczas metody, ale nawet samodzielnie wykonywał protezy głosowe. I gdyby wtedy zainteresowano się tym pomysłem, moglibyśmy mieć teraz polską protezę głosową Mozolewskiego.

Niniejsza praca nie mogłaby powstać, gdyby nie Pan profesor Stanisław Bień – mój szef i nauczyciel – do którego kieruję szczególnie serdeczne podziękowania za nieocenioną pomoc i wsparcie nie tylko podczas pisania tej pracy.

Kiedy w 2002 roku rozpoczynałem pracę z nową dla mnie metodą chirurgicznej rehabilitacji głosu, nie zdawałem sobie sprawy, ile radości będzie się z tym łączyć. Radości nie tylko mojej, lecz przede wszystkim pacjentów, którzy już dwa tygodnie po całkowitej laryngektomii posługują się w pełni wydolnym głosem przetokowym lub też odzyskują głos kilka lat po przebytej laryngektomii. Jako otolaryngolog pracujący głównie z chorymi onkologicznymi jeszcze bardziej doceniam inny aspekt stosowania skutecznej metody rehabilitacji głosu: brak konieczności podejmowania ryzyka nieradykalności zabiegu dla zachowania choć części krtani z jej szczątkową funkcją głosową.

Prezentowana metoda jest prosta i bezpieczna, aby jednak była w pełni skuteczna, niezbędna jest bardzo dobra współpraca z foniatrą lub logopedą, gdyż poprawnie wszczepiona i utrzymywana proteza głosowa to dopiero połowa sukcesu. W naszym ośrodku rehabilitacją logopedyczną chorych zajmuje się Pani mgr Maria Górecka-Lasota, której zaangażowanie w rehabilitację pacjentów zasługuje na szczególne uznanie. Pragnę podziękować Jej również za pomoc przy przeprowadzaniu badań foniatrycznych prezentowanych w tej publikacji.

Oddając niniejszą książkę do rąk Czytelników, gorąco zachęcam do zbierania własnych doświadczeń z chirurgiczną rehabilitacją głosu i życzę samych sukcesów w jej stosowaniu. Mam jednocześnie nadzieję, że stanie się ona w Polsce metodą z wyboru w rehabilitacji głosu i mowy u chorych po całkowitym usunięciu krtani, skutecznie ograniczając ich pooperacyjną niepełnosprawność.

Sławomir Okła

1 Wstęp

Rak krtani jest w Polsce istotnym problemem klinicznym. Nasz kraj ma jeden z najwyższych w Europie wskaźników zachorowalności na raka krtani i gardła dolnego – w 2002 roku wynosił on 11,8 u mężczyzn oraz 1,4 u kobiet (Bień i wsp. 2005). Blisko 60% przypadków raka krtani rozpoznawane jest w wysokim stopniu zaawansowania miejscowego (T3 lub T4), co powoduje, że nadal podstawową metodą chirurgicznego leczenia raka krtani w Polsce jest całkowita laryngektomia. W 2004 roku wykonano w Polsce 1580 operacji usunięcia krtani (dane NFZ).

Utrata możliwości słownego porozumiewania się z innymi ludźmi jest uważana za dominujące kalectwo związane z zabiegiem całkowitego usunięcia krtani. Możliwość werbalnej komunikacji z otoczeniem pozwala na pełnienie funkcji zawodowych, społecznych i rodzinnych, a utrata zdolności mowy spycha chorego na margines życia w społeczeństwie. Perspektywa ta często wpływa na odraczanie decyzji odnośnie do leczenia, nieracjonalne wybory terapeutyczne lub nawet zaniechanie terapii. Dlatego tak ważna dla tej grupy chorych jest możliwość skutecznej, szybkiej i bezpiecznej rehabilitacji głosu i mowy.

Obecnie w Polsce podstawową metodą rehabilitacji głosu i mowy po zabiegu całkowitej laryngektomii jest nauka mowy przełykowej. Polega ona na wykształceniu umiejętności generowania drgań akustycznych w gardle dolnym i górnej części przełyku, wywoływanych przez strumień powietrza wcześniej zaaspirowanego do przełyku. Nauka mowy przełykowej jest trudna i długotrwała, a jej efektywność ograniczona, w głównej mierze względnie niewielką ilością powietrza, jaką pacjent zdolny jest aspirować do przełyku. Według różnych autorów jedynie od 25 do 70% rehabilitowanych chorych wykształca socjalnie wydolną mowę przełykową, pomimo wielomiesięcznej rehabilitacji (Diedrick i Youngstrom 1966, Fuller 1999, Gardner 1971, Graham 1997, Leonard 1984, Pruszewicz 1992, Schindler 2005). Czas fonacji mowy przełykowej jest krótki, a tempo mowy znacznie zwolnione i wyraźnie odbiegające rytmem od mowy prawidłowej.

Metoda chirurgicznej rehabilitacji mowy u chorych po usunięciu krtani polega na wytworzeniu przetoki tchawiczo-przełykowej i wszczepieniu prostej, jednokierunkowej zastawki powietrznej – tzw. protezy głosowej. Pozwala to, przy zamknięciu otworu tracheostomii palcem, kierować powietrze wydechowe z płuc do przełyku i gardła dolnego, dla wytworzenia zastępczego tonu podstawowego w tym samym miejscu co w przypadku mowy przełykowej – tzw. segmencie gardłowo-przełykowym. Proteza głosowa nie jest więc generatorem dźwięku, a jedynie umożliwia przepływ powietrza z płuc do przełyku i gardła dolnego, zabezpieczając jednocześnie drzewo oskrzelowe przed aspiracją treści pokarmowej. Metoda ta może być stosowana zarówno w trakcie operacji całkowitego usunięcia krtani (tzw. implantacja pierwotna), jak i po zakończeniu leczenia onkologicznego, w dowolnym odstępie czasu od operacji. Implantacja wtórna wymaga jednak kolejnego, względnie prostego zabiegu operacyjnego. Wykorzystanie do tworzenia mowy zastępczej powietrza wydechowego z płuc powoduje znaczne wydłużenie czasu fonacji, przyspieszenie tempa mowy, zwiększenie głośności oraz utrzymanie naturalnego toru mówienia zgodnego z oddychaniem. Mowa zastępcza z wykorzystaniem protezy głosowej jest postrzegana jako bardziej naturalna i znacznie bardziej wydolna w porównaniu z mową przełykową. Rehabilitacja jest znacznie krótsza – trwa średnio od kilku dni do trzech tygodni, a odsetek chorych opanowujących tę metodę mowy zastępczej, w stopniu umożliwiającym swobodne posługiwanie się nią w życiu codziennym, według danych z literatury, sięga 85–98% (Ackerstaff i wsp. 1999, Ahmad i wsp. 2000, Balle i wsp. 2000, Chone i wsp. 2005, Fagan i wsp. 2002, Ferrer i wsp. 2001, Fukutake i Yamashita 1993, Hilgers i Balm 1993, ¸uczaj i Kosztyła-Hojna 2003, Makitie i wsp. 2003, Markowski i wsp. 2005, Mehta i wsp. 1995, Mendenhall i wsp. 2002, Morshed i wsp. 2005, Olszański i wsp. 2004, Op de Coul i wsp. 2000, Pou 2004, Trussart i wsp. 2003, Van As 2001). Negatywne aspekty tej metody to konieczność zamykania tracheostomii palcem w trakcie mówienia, konieczność pielęgnacji (czyszczenia) protezy i jej okresowej wymiany, potencjalne ryzyko powikłań związanych zarówno z samym zabiegiem wszczepienia protezy głosowej, jak i utrzymywaniem przetoki tchawiczo-przełykowej.

Chirurgiczna metoda rehabilitacji głosu i mowy z zastosowaniem wszczepialnej protezy głosowej, której ocena jest przedmiotem niniejszej pracy, jest metodą stosowaną rutynowo w krajach o wysokim standardzie medycyny (Brown i wsp. 2003). W Polsce, gdzie opracowano pierwsze tzw. wszczepialne protezy wentylowe (Mozolewski 1972) metoda ta upowszechnia się powoli, głównie z uwagi na barierę ekonomiczną. W Dziale Chirurgii Głowy i Szyi Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach, gdzie praca była przygotowana, dysponujemy największym w Polsce materiałem przypadków chorych z implantowanymi protezami głosowymi.

W naszym kraju nie ma prac oceniających wieloaspektowo metodę rehabilitacji mowy z wykorzystaniem protez głosowych, tzn. uwzględniających nie tylko ocenę akustyczną i foniatryczną głosu zastępczego, odsetek chorych posługujących się mową przetokową na co dzień, ale również oceniających jakość życia chorych z wszczepioną protezą głosową. Nie ma też prac oceniających ryzyko powikłań chirurgicznych związanych z samym wytworzeniem i utrzymywaniem przetoki tchawiczo-przełykowej, powody zmuszające do wymiany protezy czy średni czas jej utrzymywania. Literatura obcojęzyczna dotycząca omawianego tematu nie jest bogata, a ponadto, z uwagi na różne typy stosowanych protez, wyżej wymienione aspekty rehabilitacji są trudne do porównania.

Jednym z elementów analizy zgromadzonego materiału był wpływ radioterapii – zarówno wstępnej, jak i pooperacyjnej – na funkcjonowanie protezy i liczbę występujących powikłań chirurgicznych. W literaturze światowej istnieją pojedyncze prace omawiające ten aspekt rehabilitacji chirurgicznej u chorych po usunięciu krtani. Ocenę wpływu radioterapii na efekty rehabilitacji i ryzyko powikłań chirurgicznych uznano za ważny element pracy, ponieważ zarówno wśród otolaryngologów, jak i foniatrów istnieją obawy przed wszczepianiem protez głosowych u chorych leczonych radioterapią.