© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Zespół

Producent: Anna Paziewska

Projekt okładki i stron tytułowych: Witold Adamski

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN: Michał Latusek

Wydawnictwo dziękuje za dofinansowanie publikacji firmie Olympus.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (wyd. I)

Warszawa 2022

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22504-9

DOI: https://doi.org/10.53271/2022.028

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. Gottlieba Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Bezpłatny fragment

Autorzy

Spis rozdziałów t. 1–4

Część VII. Chirurgia – układy narządowe (2)

Torakochirurgia

70. Diagnostyka inwazyjna chorób płuc, techniki chirurgiczne, rak płuca, przerzuty nowotworowe do płuc, odma opłucnej, rozedma płuc

70.1. Diagnostyka inwazyjna chorób płuc - Jarosław Pieróg

70.2. Techniki chirurgiczne w obrębie klatki piersiowej - Mirosław Kozłowski

70.3. Rak płuca – leczenie operacyjne - Cezary Piwkowski

70.4. Przerzuty nowotworowe do płuc - Paweł Rybojad

70.5. Odma opłucnej, rozedma płuc - Damian Czyżewski

71. Chirurgia śródpiersia - Marcin Zieliński

71.1. Wstęp, podziały śródpiersia

71.2. Choroby śródpiersia

71.3. Guzy śródpiersia

71.4. Diagnostyka guzów śródpiersia

71.5. Leczenie guzów śródpiersia

71.6. Techniki operacyjne w leczeniu guzów śródpiersia

72. Chirurgia tchawicy - Tadeusz M. Orłowski

72.1. Wstęp

72.2. Zwężenia w przebiegu schorzeń nienowotworowych

72.3. Przetoki tchawiczo-przełykowe

72.4. Nowotwory tchawicy

72.5. Leczenie paliatywne zwężeń tchawicy

73. Chirurgia ściany klatki piersiowej - Janusz Kowalewski

73.1. Anatomia i fizjologia ściany klatki piersiowej

73.2. Zniekształcenia ściany klatki piersiowej

73.3. Nowotwory ściany klatki piersiowej

73.4. Chirurgia przepony

74. Ropne schorzenia klatki piersiowej - Marek Marciniak

74.1. Definicja, podziały ropniaków opłucnej

74.2. Diagnostyka ropniaka opłucnej

74.3. Leczenie

Chirurgia endokrynologiczna

75. Historia chirurgii endokrynologicznej na świecie i w Polsce - Marcin Barczyński, Marek Dedecjus

76. Chirurgia tarczycy

76.1. Anatomia, embriologia chirurgiczna tarczycy i nerwów krtaniowych - Marek Dedecjus

76.2. Diagnostyka chorób tarczycy - Marek Dedecjus

76.3. Wskazania do leczenia chirurgicznego chorób tarczycy - Marcin Barczyński, Marek Dedecjus

76.4. Rodzaje i przebieg operacji tarczycy - Marcin Barczyński, Marek Dedecjus

76.5. Chirurgiczne leczenie nowotworów łagodnych i guzków tarczycy - Marek Dedecjus

76.6. Chirurgiczne leczenie chorób autoimmunizacyjnych tarczycy - Marek Dedecjus

76.7. Chirurgiczne leczenie nowotworów złośliwych tarczycy - Agnieszka Czarniecka, Marek Dedecjus

77. Chirurgia przytarczyc

77.1. Embriologia, anatomia i patologia przytarczyc - Jacek Gawrychowski

77.2. Pierwotna nadczynność przytarczyc i rak przytarczyc – diagnostyka i wskazania do leczenia operacyjnego - Witold Chudziński, Jacek Gawrychowski

77.3. Diagnostyka lokalizacyjna w pierwotnej nadczynności przytarczyc - Aleksander Konturek

77.4. Wtórna i trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc - Witold Chudziński

77.5. Paratyroidektomia – współczesna taktyka postępowania i techniki operacyjne - Aleksander Konturek

77.6. Powikłania w chirurgii przytarczyc - Jacek Gawrychowski

78. Chirurgia nadnerczy

78.1. Anatomia i embriologia chirurgiczna nadnerczy - Piotr Myśliwiec

78.2. Fizjologia chirurgiczna nadnerczy - Piotr Myśliwiec

78.3. Diagnostyka obrazowa nadnerczy - Andrzej Cichocki

78.4. Przebieg operacji i techniki stosowane w chirurgii nadnerczy - Piotr Myśliwiec

78.5. Powikłania w chirurgii nadnerczy - Piotr Myśliwiec

78.6. Leczenie chirurgiczne zaburzeń czynnościowych nadnerczy - Piotr Myśliwiec

78.7. Leczenie chirurgiczne nowotworów nadnerczy - Andrzej Cichocki

Chirurgia głowy i szyi

79. Wybrane aspekty otorynolaryngochirurgii w chirurgii ogólnej - Henryk Skarżyński

79.1. Otochirurgia - Henryk Skarżyński

79.2. Rynochirurgia - Piotr Henryk Skarżyński

79.3. Wybrane aspekty laryngochirurgii - Beata Miaśkiewicz

80. Nowotwory głowy i szyi – wytyczne dla współpracy interdyscyplinarnej - Wojciech Golusiński, Patryk Niewinski

80.1. Epidemiologia

80.2. Gardło środkowe

80.3. Krtań

80.4. Jama ustna

80.5. Węzły chłonne

80.6. Tarczyca

81. Chirurgia szczękowo-twarzowa w praktyce chirurga ogólnego - Bartosz Mańkowski, Maciej Okła, Krzysztof Osmola

81.1. Obrażenia części twarzowej czaszki

81.2. Zwichnięcie stawu skroniowo-żuchwowego

81.3. Stany wymagające pilnej interwencji w chirurgii szczękowo-twarzowej

Ginekologia i położnictwo

82. Chirurgia w położnictwie, zabiegi położnicze - Wojciech Michał Kwaśniewski

82.1. Nacięcie krocza

82.2. Cięcie cesarskie

82.3. Okołoporodowe wycięcie macicy

82.4. Krwawienia w ciąży

82.5. Krwawienie z dróg rodnych

82.6. Ostry brzuch w ciąży pozapołożniczy

83. Wybrane aspekty chorób narządu płciowego u kobiet - Rafał Tarkowski

83.1. Zespół bólowy miednicy mniejszej

83.2. Endometrioza

83.3. Stany naglące w ginekologii

83.4. Guz miednicy mniejszej – diagnostyka różnicowa

83.5. Markery nowotworowe stosowane w diagnostyce i leczeniu nowotworów narządu płciowego kobiet

84. Leczenie chirurgiczne nowotworów żeńskich narządów płciowych - Patrycja Ziober-Malinowska

84.1. Rak jajnika – konieczność chirurgii wielodyscyplinarnej

84.2. Nowotwory złośliwe trzonu macicy

84.3. Rak szyjki macicy

84.4. Rak sromu

84.5. Rak pochwy

Układ moczowy – urologia

85. Anatomia chirurgiczna, diagnostyka kliniczna i obrazowa chorób układu moczowo-płciowego - Weronika Zahorska, Aleksander Antoniewicz, Artur A. Antoniewicz

85.1. Uwarunkowania anatomiczne narządów układu moczowo-płciowego (anatomia chirurgiczna)

85.2. Diagnostyka kliniczna chorób układu moczowo-płciowego

86. Stany nagłe w urologii – wybrane zagadnienia urologiczne w praktyce ogólnochirurgicznej - Aleksander Antoniewicz, Weronika Zahorska, Artur A. Antoniewicz

86.1. Zatrzymanie moczu

86.2. Krwiomocz

86.3. Kolka nerkowa (kamica moczowa)

86.4. Ostra moszna

86.5. Zakażenie dróg moczowych, urosepsis

87. Wybrane zagadnienia chirurgii urologicznej - Artur A. Antoniewicz, Weronika Zahorska, Aleksander Antoniewicz, Michał Małek

87.1. Chirurgia czopu nowotworowego raka nerki wrastającego do układu żylnego

87.2. Rekonstrukcja dróg moczowych z użyciem jelita po cystektomii radykalnej

87.3. Sztuczny zwieracz moczowy, protezy i implanty

87.4. Operacje nerkooszczędzające w guzach nerek

Gruczoł piersiowy

88. Objawy i diagnostyka chorób piersi. Łagodne choroby piersi - Janusz Piekarski, Arkadiusz Jeziorski

88.1. Objawy podmiotowe i przedmiotowe chorób piersi

88.2. Diagnostyka chorób piersi

88.3. Łagodne choroby piersi

89. Rak i inne nowotwory złośliwe piersi - Janusz Piekarski, Arkadiusz Jeziorski

89.1. Rak piersi

89.2. Specjalne postacie kliniczne raka i inne nowotwory złośliwe piersi

Część VIII. Wybrane dziedziny chirurgii

Chirurgia dziecięca

90. Chirurgia dziecięca – wybrane zagadnienia - Paweł Nachulewicz, Beata Rybojad, Czesław Cielecki

90.1. Organizacja chirurgii dziecięcej

90.2. Dziecko, młody pacjent wymagający leczenia operacyjnego

90.3. Kontakt z rodzicami i małym pacjentem

90.4. Przygotowanie dziecka do zabiegu chirurgicznego

90.5. Postępowanie i opieka pooperacyjna u dziecka

90.6. Przepuklina pachwinowa

90.7. Bóle brzucha i ostry brzuch u dzieci

90.8. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci

90.9. Kamica żółciowa

90.10. Odma opłucnowa u dzieci

90.11. Schorzenia nowotworowe u dzieci wymagające interwencji chirurgicznej

90.12. Urazy u dzieci

90.13. Oparzenia

91. Chirurgia noworodka i niemowlęcia - Dariusz Patkowski, Mateusz Palczewski, Agata Dzielendziak

91.1. Rozpoznanie prenatalne, planowanie porodu, rozpoznanie wad wrodzonych, postępowanie przedoperacyjne

91.2. Dostępy i techniki operacyjne

91.3. Zarośnięcie przełyku i przetoka tchawiczo-przełykowa

91.4. Przepuklina przeponowa

91.5. Wrodzona niedrożność dwunastnicy

91.6. Wrodzone zarośnięcie jelita

91.7. Zarośnięcie jelita grubego

91.8. Zarośnięcie odbytu i odbytnicy

91.9. Wady powłok jamy brzusznej – wytrzewienie wrodzone i przepuklina pępowinowa

91.10. Ostry brzuch u noworodka i niemowlęcia

92. Urologia dziecięca - Wojciech Apoznański, Marcin Polok

92.1. Ostra moszna

92.2. Nowotwory jądra u dzieci

92.3. Wnętrostwo

92.4. Wodniak jądra

92.5. Spodziectwo

92.6. Patologia napletka

92.7. Wodonercze

92.8. Nowotwory nerek

92.9. Kamica układu moczowego

92.10. Zastawki cewki tylnej

92.11. Wybrane schorzenia dolnych dróg moczowych wymagające leczenia zabiegowego

Urazy

93. Mnogie obrażenia ciała i obrażenia wielonarządowe - Paweł Grala, Bartosz Mańkowski

93.1. Wprowadzenie i dane epidemiczne

93.2. Mianownictwo w chirurgii urazowej

93.3. Postępowanie z pacjentem z mnogimi obrażeniami ciała

93.4. Pourazowe schematy badania przedmiotowego i podmiotowego oraz badania obrazowe w chirurgii urazowej

93.5. Wstrząs urazowy – hipowolemiczny, zasady przetaczania płynów krwiopochodnych i krwiozastępczych, stosowanie leków wpływających na krzepnięcie, niestabilność hemodynamiczna, „śmiertelna triada”

93.6. Damage control

93.7. Skale ocen pacjenta po urazie wielonarządowym

94. Obrażenia klatki piersiowej - Paweł Grala, Bartosz Mańkowski

94.1. Wstęp

94.2. Badanie wstępne: „parszywa dwunastka”, „ukryta szóstka”

94.3. Zarys technik diagnostycznych

94.4. Rodzaje obrażeń i zarys metod leczenia

94.5. Natychmiastowa torakotomia urazowa

95. Obrażenia jamy brzusznej - Paweł Grala, Bartosz Mańkowski

95.1. Wstęp

95.2. Urazy niepenetrujące i penetrujące

95.3. Zarys technik diagnostycznych: FAST, TK, laparoskopia diagnostyczna, diagnostyczne płukanie otrzewnej, RTG

95.4. Rola i metody monitorowania w leczeniu nieoperacyjnym

95.5. Laparotomia

95.6. Zarys metod zaopatrywania obrażeń poszczególnych narządów jamy brzusznej

96. Urazy układu kostno-stawowego - Tomasz Bielecki, Rafał Sadło

96.1. Podstawy traumatologii narządu ruchu

96.2. Urazy kończyny górnej

96.3. Urazy kręgosłupa

96.4. Urazy kończyny dolnej oraz miednicy

96.5. Rehabilitacja w traumatologii

97. Urazy układu nerwowego

97.1. Urazy układu nerwowego – mózgowie

97.1.1. Ogólne definicje, ocena pacjenta i wstępne postępowanie z pacjentem po urazie ośrodkowego układu nerwowego - Krzysztof Gil, Radosław Rola

97.1.2. Neuromonitoring pacjenta urazowego - Wojciech Dąbrowski, Radosław Rola

97.1.3. Urazy głowy - Jacek Osuchowski, Radosław Rola

97.2. Urazy układu nerwowego – kręgosłup, rdzeń kręgowy i nerwy obwodowe

97.2.1. Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego - Krzysztof Kura, Radosław Rola

97.2.2. Urazy nerwów obwodowych - Radosław Rola

98. Urazy narządów układu moczowo-płciowego - Aleksander Antoniewicz, Weronika Zahorska, Artur A. Antoniewicz

98.1. Urazy nerek

98.2. Urazy pęcherza moczowego (w tym jatrogenne)

98.3. Urazy cewki moczowej (urazy miednicy mniejszej)

98.4. Urazy jatrogenne moczowodów

98.5. Urazy zewnętrznych narządów płciowych

99. Obrażenia i urazy termiczne - Marek Kawecki

99.1. Wstęp

99.2. Podział oparzeń ze względu na czynnik sprawczy urazu, epidemiologia

99.3. Kliniczna ocena chorego oparzonego

99.4. Klasyfikacja rany oparzeniowej

99.5. Taktyka postępowania diagnostyczno-terapeutycznego

99.6. Następstwa oparzeń

99.7. Rehabilitacja chorych oparzonych

99.8. Problem blizn po oparzeniu

99.9. Odmrożenia

CHIRURGIA PLASTYCZNA I REKONSTRUKCYJNA

100. Podstawowe zagadnienia z zakresu chirurgii plastycznej - Bartłomiej Noszczyk

100.1. Podział chirurgii plastycznej

100.2. Planowanie leczenia

100.3. Gojenie ran

100.4. Przeszczepy

100.5. Płaty

101. Rekonstrukcje twarzy i głowy - Bartłomiej Noszczyk

101.1. Skóra owłosiona głowy

101.2. Nos

101.3. Powieki

101.4. Małżowiny uszne

101.5. Wargi

102. Rekonstrukcje piersi - Bartłomiej Noszczyk

102.1. Metody mastektomii

102.2. Radioterapia uzupełniająca

102.3. Rekonstrukcje w operacjach oszczędzających pierś – chirurgia onkoplastyczna

102.4. Rekonstrukcje po mastektomii

103. Odleżyny - Bartłomiej Noszczyk

104. Mikrochirurgia - Bartłomiej Noszczyk

104.1. Zagadnienia dodatkowe w mikrochirurgii

105. Rak podstawnokomórkowy i rak kolczystokomórkowy - Bartłomiej Noszczyk

106. Zespoły uciskowe kończyny górnej i choroba Dupuytrena - Bartłomiej Noszczyk

107. Wady twarzoczaszki, chirurgia estetyczna i pobariatryczna - Bartłomiej Noszczyk

107.1. Wady czaszki, twarzoczaszki i twarzy

107.2. Chirurgia estetyczna i pobariatryczna

Transplantologia

108. Wprowadzenie i podstawowe mianownictwo - Roman Danielewicz

108.1. Wprowadzenie

108.2. Podstawowe mianownictwo

108.3. Zagadnienia etyczne, prawne i organizacyjne w przeszczepianiu narządów

109. Podstawy immunologii transplantacyjnej - Piotr Przybyłowski

109.1. Antygeny zgodności tkankowej

109.2. Dobór dawcy i biorcy przeszczepu

109.3. Mechanizmy odrzucania przeszczepu

109.4. Wirtualna próba krzyżowa

110. Pobieranie narządów od osób zmarłych - Maciej Kosieradzki

110.1. Autoryzacja pobrania (sprzeciw na pobranie, stwierdzanie śmierci mózgu, stwierdzanie śmierci w wyniku nieodwracalnego zatrzymania krążenia)

110.2. Przeciwwskazania do pobrania narządów

110.3. Kryteria kwalifikacji do pobrania poszczególnych narządów

110.4. Dawca o rozszerzonych kryteriach

110.5. Opieka nad zmarłym dawcą narządów

110.6. Pobranie wielonarządowe

110.7. Pobranie tkanek i ich zastosowania

111. Pobranie narządów do przeszczepienia od dawców żywych - Roman Danielewicz

111.1. Zasady autoryzacji pobrania od dawcy żywego

111.2. Kwalifikacja i przeciwwskazania do pobrania narządu

111.3. Pobranie od dawcy żywego (nerka, fragment wątroby)

111.4. Opieka nad żywym dawcą

112. Uszkodzenie reperfuzyjne i przechowywanie narządów przed przeszczepieniem - Maciej Kosieradzki

112.1. Uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne

113. Przeszczepienie nerek - Roman Danielewicz

114. Przeszczepianie wątroby - Maciej Kosieradzki

115. Przeszczepianie trzustki - Maciej Kosieradzki

116. Przeszczepienie serca - Piotr Przybyłowski

116.1. Wskazania do przeszczepienia serca

116.2. Techniki przeszczepiania serca

117. Przeszczepienie płuc - Piotr Przybyłowski

117.1. Wskazania ogólne do przeszczepienia płuc

117.2. Wskazania i kryteria kwalifikacji do przeszczepienia płuc

117.3. Wybór rodzaju transplantacji w zależności od etiologii choroby płuc

118. Przeszczepienie jelita i przeszczepienia wielonarządowe - Piotr Kaliciński

118.1. Chirurgiczne aspekty przeszczepienia jelita

118.2. Immunosupresja po przeszczepieniu jelita

118.3. Wyniki przeszczepiania jelita

119. Odrębności przeszczepiania narządów jamy brzusznej u dzieci - Piotr Kaliciński

119.1. Wskazania do przeszczepienia narządów u dzieci

119.2. Specyfika przeszczepiania poszczególnych narządów u dzieci

119.3. Nowotwory potransplantacyjne układu limfatycznego u dzieci

119.4. Jednoczesne przeszczepienie nerki i wątroby u dzieci

119.5. Wyniki przeszczepienia narządów u dzieci

120. Leczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu narządu alogennego - Piotr Przybyłowski

121. Powikłania u chorych po przeszczepieniu narządów – odrzucanie narządu, zakażenia, nowotwory - Piotr Przybyłowski

122. Wyniki przeszczepiania narządów w Polsce i realizacja zapotrzebowania na leczenie przeszczepieniem narządu - Roman Danielewicz

AUTORZY

lek. Aleksander Antoniewicz

Urologische Klinik Munchen-Planegg w Monachium

dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz, FEBU

Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Wojciech Apoznański

Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Marcin Barczyński

Klinika Chirurgii Endokrynologicznej

III Katedra Chirurgii Ogólnej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Tomasz Bielecki

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Zagłębiowskie Centrum Onkologii

Szpital Specjalistyczny im. Sz. Starkiewicza w Dąbrowie Górniczej

dr hab. n. med. Witold Chudziński

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Chorób Naczyń

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Andrzej Cichocki

Klinika Nowotworów Układu Pokarmowego i Guzów Neuroendokrynnych

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Czesław Cielecki

Katedra i Klinika Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Agnieszka Czarniecka

Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej

Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy

Oddział w Gliwicach

dr hab. n. med. Damian Czyżewski

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. prof. Stanisława Szyszko-Śląskiego

Uniwersytet Medyczny w Katowicach;

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej

Oddział Chirurgii w Zabrzu

prof. dr hab. n. med. Roman Danielewicz

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego

Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej SKDJ UCK

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Wojciech Dąbrowski

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Marek Dedecjus

Klinika Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

lek. Agata Dzielendziak

Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Jacek Gawrychowski

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej i Endokrynologiczne

dr n. med. Krzysztof Gil

Katedra i Klinika Neurochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Wojciech Golusiński

Katedra i Klinika Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;
Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu

dr hab. n. med. Paweł Grala

Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. Józefa Strusia w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jeziorski

Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Chirurgii Onkologicznej

Szpital Miejski w Głownie

prof. dr hab. n. med. Piotr Kaliciński

Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”

prof. dr hab. n. med. Marek Kawecki

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

dr hab. n. med. Aleksander Konturek

Klinika Chirurgii Endokrynologicznej

III Katedra Chirurgii Ogólnej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

dr hab. n. med. Maciej Kosieradzki

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Janusz Kowalewski

Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum w Bydgoszczy

dr hab. n. med. Mirosław Kozłowski

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej

Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

lek. Krzysztof Kura

Katedra i Klinika Neurochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Wojciech Michał Kwaśniewski

I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Michał Małek, FEBU

Szpital Mazovia w Warszawie

dr n. med. Bartosz Mańkowski

Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. Józefa Strusia w Poznaniu

dr n. med. Marek Marciniak

Wrocławski Ośrodek Torakochirurgii

Dolnośląskie Centrum Chorób Płuc we Wrocławiu

dr n. med. Beata Miaśkiewicz

Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach

prof. dr hab. n. med. Piotr Myśliwiec

I Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Paweł Nachulewicz

Katedra i Klinika Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Patryk Niewinski
Katedra i Klinika Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;
Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Bartłomiej Noszczyk

Klinika Chirurgii Plastycznej

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Szpital im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie

lek. dent. Maciej Okła

Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Tadeusz M. Orłowski

Klinika Chirurgii

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

dr hab. n. med. Krzysztof Osmola

Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

lek. Jacek Osuchowski

Katedra i Klinika Neurochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Mateusz Palczewski

Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Dariusz Patkowski

Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Janusz Piekarski

Klinika Chirurgii Onkologicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Jarosław Pieróg

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej i Transplantacji Płuc

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Cezary Piwkowski

Klinika i Oddział Torakochirurgii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;

Wielkopolskie Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Poznaniu

dr hab. n. med. Marcin Polok, prof. UZ

Katedra i Kliniczny Oddział Chirurgii i Urologii Dziecięcej

Uniwersytet Zielonogórski

prof. dr hab. n. med. Piotr Przybyłowski

Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Radosław Rola

Katedra i Klinika Neurochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Beata Rybojad

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej

Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Lublinie

dr hab. n. med. Paweł Rybojad

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej

Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach;

Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Rafał Sadło

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Zagłębiowskie Centrum Onkologii

Szpital Specjalistyczny im. Sz. Starkiewicza w Dąbrowie Górniczej

prof. dr hab. n. med. Henryk Skarżyński

Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach

prof. dr hab. n. med. i o zdr., mgr zarz. Piotr Henryk Skarżyński

Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach

prof. dr hab. n. med. Rafał Tarkowski

I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Weronika Zahorska, FEBU

Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Marcin Zieliński

Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej

Szpital Specjalistyczny Chorób Płuc „Odrodzenie” im. Klary Jelskiej w Zakopanem

dr n. med. Patrycja Ziober-Malinowska

I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

SPIS ROZDZIAŁÓW T. 1–4

TOM 1

I. PODSTAWY CHIRURGII

1. Przywództwo w chirurgii

2. Podstawy metodologiczne edukacji w zakresie chirurgii

3. Aspekty prawne w chirurgii

4. Medycyna i chirurgia oparte na faktach

II. CHIRURGIA OGÓLNA

5. Homeostaza i wstrząs

6. Objawy chorób chirurgicznych

7. Zakażenia związane z opieką zdrowotną

8. Zakażenia miejsca operowanego

9. Zakażenia przyranne

10. Rodzaje ran. Chirurgiczne opracowanie i podstawy leczenia ran

11. Rany przewlekłe

12. Ostry brzuch

13. Endoskopia diagnostyczna i terapeutyczna w praktyce chirurgicznej

14. Badania obrazowe w chirurgii

15. Podstawy anestezjologii i intensywnej terapii w chirurgii

16. Preparaty krwiopochodne i podstawowe zasady przetaczania krwi

17. Żywienie w chirurgii

18. Kompleksowa opieka okołooperacyjna

19. Chirurgiczne aspekty dializy otrzewnowej

20. Chirurgia wieku podeszłego

21. Chirurgia robotyczna

22. Zintegrowany blok operacyjny i hybrydowa sala operacyjna

III. WYBRANE ZAGADNIENIA Z CHIRURGII NOWOTWORÓW

23. Modyfikacje postępowania chirurgicznego wynikające z ograniczeń epidemiologicznych

24. Podstawy biologii molekularnej i genetyki w praktyce klinicznej chirurga

25. Współczesne zasady diagnostyki i leczenia nowotworów

26. Rola patomorfologa w chirurgii

27. Raki skóry

28. Współczesne zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia czerniaka skóry

TOM 2

IV. CHIRURGIA JAMY BRZUSZNEJ (1)

CHIRURGIA PRZEŁYKU

29. Symptomatologia i metody diagnozowania chorób przełyku

30. Zaburzenia motoryki przełyku i uchyłki przełyku

31. Choroba refluksowa i jej powikłania, przepukliny rozworu przełykowego

32. Nowotwory przełyku

33. Urazy przełyku

34. Inne choroby przełyku

CHIRURGIA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

35. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

36. Nowotwory żołądka i dwunastnicy

37. Następstwa chirurgicznego leczenia chorób żołądka i dwunastnicy

CHIRURGIA WĄTROBY I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

38. Choroby wątroby

39. Choroby dróg żółciowych

CHIRURGIA TRZUSTKI

40. Ostre zapalenie trzustki

41. Przewlekłe zapalenie trzustki

42. Nowotwory trzustki

CHIRURGIA ŚLEDZIONY

43. Choroby śledziony i wskazania do splenektomii

CHIRURGIA JELIT

44. Choroby jelita cienkiego

45. Choroby zapalne jelita grubego

46. Choroby wyrostka robaczkowego

47. Nowotwory jelita grubego

48. Zaburzenia czynnościowe jelita grubego i choroby dna miednicy

49. Stomia i przepukliny okołostomijne

TOM 3

V. CHIRURGIA JAMY BRZUSZNEJ (2)

50. Choroby odbytu

51. Nieszczelności i przetoki przewodu pokarmowego

52. Przepukliny pachwinowe i brzuszne

53. Zakażenia wewnątrzbrzuszne

54. Techniki minimalnie inwazyjne w chirurgii

55. Chirurgia bariatryczna i metaboliczna

56. Chirurgiczne leczenie pierwotnych i wtórnych nowotworów otrzewnej

VI. CHIRURGIA – UKŁADY NARZĄDOWE (1)

NEUROCHIRURGIA

57. Neurochirurgia – mózgowie

58. Neurochirurgia – rdzeń kręgowy i nerwy obwodowe

CHIRURGIA NACZYNIOWA

59. Chirurgia tętnic

60. Chirurgia żył

61. Chirurgia naczyń chłonnych

KARDIOCHIRURGIA

62. Hemostaza w praktyce chirurga

63. Chirurgia naczyń wieńcowych

64. Wady wrodzone serca u dorosłych

65. Chirurgiczne leczenie nabytych wad serca. Krążenie pozaustrojowe

66. Tętniaki aorty piersiowej

67. Niewydolność serca i mechaniczne wspomaganie krążenia

68. Guzy serca

69. Zaburzenia rytmu serca – leczenie kardiochirurgiczne

TOM 4

VII. CHIRURGIA – UKŁADY NARZĄDOWE (2)

TORAKOCHIRURGIA

70. Diagnostyka inwazyjna chorób płuc, techniki chirurgiczne, rak płuca, przerzuty nowotworowe do płuc, odma opłucnej, rozedma płuc

71. Chirurgia śródpiersia

72. Chirurgia tchawicy

73. Chirurgia ściany klatki piersiowej

74. Ropne schorzenia klatki piersiowej

CHIRURGIA ENDOKRYNOLOGICZNA

75. Historia chirurgii endokrynologicznej na świecie i w Polsce

76. Chirurgia tarczycy

77. Chirurgia przytarczyc

78. Chirurgia nadnerczy

CHIRURGIA GŁOWY I SZYI

79. Wybrane aspekty otorynolaryngochirurgii w chirurgii ogólnej

80. Nowotwory głowy i szyi – wytyczne dla współpracy interdyscyplinarnej

81. Chirurgia szczękowo-twarzowa w praktyce chirurga ogólnego

GINEKOLOGIA I POŁOŻNICTWO

82. Chirurgia w położnictwie, zabiegi położnicze

83. Wybrane aspekty chorób narządu płciowego u kobiet

84. Leczenie chirurgiczne nowotworów żeńskich narządów płciowych

UKŁAD MOCZOWY – UROLOGIA

85. Anatomia chirurgiczna, diagnostyka kliniczna i obrazowa chorób układu moczowo-płciowego

86. Stany nagłe w urologii – wybrane zagadnienia urologiczne w praktyce ogólnochirurgicznej

87. Wybrane zagadnienia chirurgii urologicznej

GRUCZOŁ PIERSIOWY

88. Objawy i diagnostyka chorób piersi. Łagodne choroby piersi

89. Rak i inne nowotwory złośliwe piersi

VIII. WYBRANE DZIEDZINY CHIRURGII

CHIRURGIA DZIECIĘCA

90. Chirurgia dziecięca – wybrane zagadnienia

91. Chirurgia noworodka i niemowlęcia

92. Urologia dziecięca

URAZY

93. Mnogie obrażenia ciała i obrażenia wielonarządowe

94. Obrażenia klatki piersiowej

95. Obrażenia jamy brzusznej

96. Urazy układu kostno-stawowego

97. Urazy układu nerwowego

98. Urazy narządów układu moczowo-płciowego

99. Obrażenia i urazy termiczne

CHIRURGIA PLASTYCZNA I REKONSTRUKCYJNA

100. Podstawowe zagadnienia z zakresu chirurgii plastycznej

101. Rekonstrukcje twarzy i głowy

102. Rekonstrukcje piersi

103. Odleżyny

104. Mikrochirurgia

105. Rak podstawnokomórkowy i rak kolczystokomórkowy

106. Zespoły uciskowe kończyny górnej i choroba Dupuytrena

107. Wady twarzoczaszki, chirurgia estetyczna i pobariatryczna

TRANSPLANTOLOGIA

108. Wprowadzenie i podstawowe mianownictwo

109. Podstawy immunologii transplantacyjnej

110. Pobieranie narządów od osób zmarłych

111. Pobranie narządów do przeszczepienia od dawców żywych

112. Uszkodzenie reperfuzyjne i przechowywanie narządów przed przeszczepieniem

113. Przeszczepienie nerek

114. Przeszczepianie wątroby

115. Przeszczepianie trzustki

116. Przeszczepienie serca

117. Przeszczepienie płuc

118. Przeszczepienie jelita i przeszczepienia wielonarządowe

119. Odrębności przeszczepiania narządów jamy brzusznej u dzieci

120. Leczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu narządu alogennego

121. Powikłania u chorych po przeszczepieniu narządów – odrzucanie narządu, zakażenia, nowotwory

122. Wyniki przeszczepiania narządów w Polsce i realizacja zapotrzebowania na leczenie przeszczepieniem narządu

CZĘŚĆ VII.
CHIRURGIA – UKŁADY NARZĄDOWE (2)

TORAKOCHIRURGIA

70

DIAGNOSTYKA INWAZYJNA CHORÓB PŁUC, TECHNIKI CHIRURGICZNE, RAK PŁUCA, PRZERZUTY NOWOTWOROWE DO PŁUC, ODMA OPŁUCNEJ, ROZEDMA PŁUC

70.1. Diagnostyka inwazyjna chorób płuc

Jarosław Pieróg

70.1.1. Diagnostyka inwazyjna bronchoskopowa

Bronchoskopia sztywna/bronchofiberoskopia z przezoskrzelową biopsją kleszczykową/kriobiopsją

Bronchoskopia sztywna polega na wprowadzeniu do tchawicy i oskrzeli sztywnego bronchoskopu w znieczuleniu ogólnym. Kanał roboczy bronchoskopu ma średnicę od 6,5 do 11 mm i pozwala na wprowadzenie wielu instrumentów diagnostycznych, takich jak sztywna igła biopsyjna, kleszczyki czy kriosonda. Bronchofiberoskop jest urządzeniem giętkim z kanałem roboczym do 2,8 mm i może być wprowadzony do oskrzeli w znieczuleniu miejscowym. We współczesnej bronchologii przezoskrzelowa biopsja płuca (TBLB – transbronchial needle biopsy) odgrywa coraz większą rolę w diagnostyce chorób układu oddechowego, niejednokrotnie pozwalając na uniknięcie otwartej biopsji płuca. TBLB wykonywana jest w trakcie standardowej bronchofiberoskopii w znieczuleniu miejscowym z częstym użyciem fluoroskopii. Kleszczyki – wprowadzone przez kanał roboczy bronchofiberoskopu do głębi drzewa oskrzelowego – umieszcza się w pobliżu zmian patologicznych. Po wprowadzeniu kleszczyków chory wykonuje głęboki wdech, a kleszczyki pozostają otwarte, następnie na szczycie wydechu kleszczyki zamyka się i pobiera materiał tkankowy do badania histopatologicznego. Fluoroskopia w trakcie badania pozwala na ocenę położenia kleszczyków względem opłucnej trzewnej i uniknięcie wystąpienia odmy opłucnowej w przypadku zbyt głębokiego wprowadzenia kleszczyków. Metoda ta nie jest pozbawiona wad, ponieważ materiał pobrany kleszczykami ma niewielkie wymiary i może zostać zgnieciony. Takiej wady nie ma biopsja miąższu płucnego wykonana za pomocą kriosondy (TBLCB – transbronchial lung cryobiopsy). Jest to metoda polegająca na aplikacji przez kanał roboczy bronchofiberoskopu specjalnej kriosondy. W jej aktywnej części dochodzi do gwałtownego rozprężenia gazu (CO_2 lub N_2O) i na zasadzie efektu Joule’a–Thomsona następuje szybkie obniżenie temperatury do około –50°C. Materiał tkankowy przylegający do aktywnej części kriosondy jest mrożony w blok i jako taki pobierany do badania histopatologicznego. Głównymi powikłaniami przezoskrzelowej biopsji płuca jest krwawienie do drzewa oskrzelowego i odma opłucnowa.

EBUS-TBNA (endobronchial ultrasound – transbronchial needle aspiration biopsy)

EBUS jest uznaną endoskopową metodą diagnostyczną mającą zastosowanie głównie w rozpoznawaniu chorób nowotworowych układu oddechowego. Końcówka wideobronchofiberoskopu EBUS jest wyposażona w liniową głowicę ultrasonograficzną z obrazowaniem o częstotliwości od 5 do 26 MHz, pozwalającą na ocenę tkankową na głębokości od 20 do 50 mm. Usytuowanie głowicy ultrasonograficznej wspomaga skośna 35-stopniowa optyka. Metoda ta w czasie rzeczywistym pozwala na zlokalizowanie, ocenę i – za pomocą przeprowadzonej przez kanał roboczy urządzenia igły – biopsję (TBNA) węzłów chłonnych wnęk płucnych i śródpiersia, podejrzanych o tło przerzutowe w przebiegu raka odoskrzelowego płuca. Metodę EBUS-TBNA można także zastosować w diagnostyce innych zmian nowotworowych śródpiersia oraz nienowotworowych chorób układu oddechowego przebiegających z powiększeniem węzłów chłonnych, np. sarkoidozy.

70.1.2. Diagnostyka inwazyjna operacyjna

Operacyjna biopsja płuca

Chirurgiczna biopsja płuca drogą torakotomii, minitorakotomii czy wideotorakoskopii do niedawna uchodziła za złoty standard diagnostyki chorób śródmiąższowych płuc oraz chorób nowotworowych układu oddechowego. Obecnie – z uwagi na rozwój diagnostyki obrazowej HRCT i metod bronchoskopowych – znaczenie chirurgicznej biopsji płuca spadło, ale nadal w części przypadków należy rozważać wybór diagnostycznych metod operacyjnych. Operacyjną biopsję płuca drogą minitorakotomii czy za pomocą wprowadzonych trokarów do jamy opłucnej (VATS – video-assisted thoracic surgery) powinno się przeprowadzać w znieczuleniu ogólnym. Materiał tkankowy miąższu płucnego wycina się zwykle za pomocą endostaplerów. Za pomocą preparatorów i narzędzi koagulujących można także pobrać chorobowo zmienione węzły chłonne wnęk płucnych lub śródpiersia. Niewątpliwa zaleta biopsji chirurgicznej to możliwość pobrania znacznie większej ilości materiału do badania histopatologicznego w porównaniu ze specimenem tkankowym uzyskanym drogą badania bronchoskopowego. Wadą zaś jest sam uraz okołooperacyjny i związane z tym niedogodności, czyli ból pooperacyjny i konieczność zastosowania drenażu opłucnowego.

Mediastinotomia przymostkowa Chamberlaina

Mediastinotomia przymostkowa wprowadzona przez Chamberlaina polega na dotarciu do zmian patologicznych zlokalizowanych w przednim śródpiersiu pod mostkiem przez lożę po wyciętych przymostkowych chrząstkach żeber II i/lub III. Jest metodą bezpieczną i mało obciążającą pacjenta.

Wziernikowanie śródpiersia – mediastinoskopia

Wziernikowanie śródpiersia, czyli mediastinoskopia, jest metodą operacyjną wprowadzoną przez Carlensa, pozwalającą na pobranie węzłów chłonnych śródpiersia w diagnostyce głównie raka odoskrzelowego płuca, nowotworów zlokalizowanych w śródpiersiu, a także chorób układu oddechowego przebiegających z powiększeniem węzłów chłonnych. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, wprowadzając przez małe nacięcie nad mostkiem do środkowego śródpiersia wideomediastinoskop z torem wizyjnym, co zdecydowanie poprawia widoczność w polu operacyjnym i tym samym bezpieczeństwo zabiegu. Do niedawna metoda ta była często stosowana, ale ostatnio jej znaczenie spada, zwłaszcza w diagnostyce odoskrzelowego raka płuca i sarkoidozy – z uwagi na rozwój metody ultrasonografii wewnątrzoskrzelowej i tym samym możliwości wykonywania biopsji węzłów chłonnych śródpiersia (EBUS-TBNA).

Biopsja Danielsa

Polega na pobraniu – z wykorzystaniem techniki opisanej przez Danielsa – węzłów chłonnych położonych na mięśniu pochyłym przednim. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym i jest on stosowany głównie w diagnostyce sarkoidozy oraz przerzutów raka płuca do węzłów nadobojczykowych.

Wziernikowanie jamy opłucnej – wideopleuroskopia

Wziernikowanie opłucnej (wideopleuroskopia, wideotorakoskopia) jest metodą z wyboru w odniesieniu do diagnostyki chorób opłucnej przebiegających z produkcją płynu. W przeciwieństwie do otwartej biopsji płuca wideopleuroskopię można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym. Pod kontrolą ultrasonograficzną oznacza się miejsce, w którym znajduje się najgrubsza warstwa płynowa i po znieczuleniu miejscowym oraz nacięciu skóry wprowadza się wideotrokar do zawierającej płyn jamy opłucnej. Następnie wprowadza się wideopleuroskop i po odessaniu płynu pobiera się kleszczykami – a jeszcze bardziej wskazana jest do tego kriosonda – materiał tkankowy chorobowo zmienionej opłucnej ściennej do badania histopatologicznego. Po zabiegu do opłucnej wprowadza się dren.

Podsumowując, diagnostyczne metody inwazyjne pozwalają uzyskać materiał praktycznie z każdego miejsca w obrębie układu oddechowego. Wybór metody powinien być podyktowany zarówno lokalizacją zmian chorobowych, jak i doświadczeniem ośrodka, w którym dokonywana jest diagnostyka chorób płuc lub śródpiersia.

70.2. Techniki chirurgiczne w obrębie klatki piersiowej

Mirosław Kozłowski

70.2.1. Drenaż jamy opłucnej

Wskazania do drenażu jamy opłucnej są następujące: odmy (prężna, obustronna, urazowa, otwarta, po pneumonektomii, samoistna pierwotna i wtórna), krwawienie do jamy opłucnej, płyn w jamie opłucnej, ropniak. Celem drenażu jamy opłucnej jest usunięcie z niej powietrza lub płynu, pełne rozprężenie płuca oraz monitorowanie dynamiki drenażu płynu (krwawienia) i przecieku powietrza.

Zabieg drenażu opłucnej wykonuje się u chorego znajdującego się w pozycji półsiedzącej, leżącego na plecach lub zdrowym boku, z niewielkim wygięciem klatki piersiowej w stronę operowaną, z ułożeniem ręki nad głową po stronie, z której jest wprowadzany dren. Miejsce wprowadzenia drenu to II przestrzeń międzyżebrowa, 2 cm w bok od linii środkowoobojczykowej, III lub IV międzyżebrze w linii pachowej przedniej, poniżej bocznego brzegu mięśnia piersiowego większego, lub V, VI międzyżebrze między linią pachową środkową a tylną. Dren należy wprowadzić do szczytu jamy opłucnej. Zaleca się dokładną analizę zdjęcia RTG klatki piersiowej w przypadku odmy lub posłużenie się ultrasonografią w drenażu płynu. W sytuacjach szczególnych, takich jak zrosty opłucnowe lub niepełna odma, niezbędna jest tomografia komputerowa, a miejsce drenażu wyznacza się indywidualnie. Podczas zabiegu obraz tomografii komputerowej lub radiogram powinny się znajdować w zasięgu wzroku chirurga wykonującego drenaż.

Przed zabiegiem korzystne jest podanie domięśniowo leku przeciwbólowego lub dożylnie krótko działającego leku nasennego. Do drenażu jamy opłucnej obowiązuje typowe przygotowanie pola operacyjnego, tak jak do każdego zabiegu operacyjnego. Po upewnieniu się, że strona drenażu jest prawidłowa, miejsce wprowadzenia drenu znieczula się nasiękowo 1% roztworem lidokainy, wprowadzając igłę zawsze po górnym brzegu dolnego żebra, ostrzykując skórę, tkankę podskórną, okostną żebra, międzyżebrze i opłucną. Cięcie skórne długości około 1,5 cm prowadzi się równolegle do żebra, 1–2 cm poniżej miejsca, w którym dren będzie przechodził przez międzyżebrze. Następnie zakłada się pionowy szew materacowy, którego pierwsza pętla powinna dochodzić aż do żebra, lub poziomy szew materacowy (kapciuchowy) okalający dren do zawiązania i uszczelnienia kanału podczas usuwania drenu. Preparowanie tkanek kanału wykonuje się po górnym brzegu dolnego żebra zagiętymi kleszczykami preparacyjnymi. Otwarcie opłucnej wyczuwa się jako nagłe ustąpienie oporu, a potwierdza je syczący odgłos wydobywającego się powietrza lub wypływ treści płynnej. Do wypreparowanego kanału ostrożnie wprowadza się albo dren (28–36 F) uchwycony kleszczykami preparacyjnymi, albo dren na mandrynie. Po umiejscowieniu drenu zakłada się dodatkowy szew, który mocuje dren do skóry.

Rycina 70.1. Wprowadzenie drenu do jamy opłucnej.

Rycina 70.2. Wprowadzenie i ułożenie drenu w jamie opłucnej przez V przestrzeń międzyżebrową.

Opieka nad chorym z założonym drenażem polega na monitorowaniu rozprężenia płuca przez codzienne osłuchiwanie i wykonywanie tzw. przyłóżkowego przeglądowego RTG klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej, ocenę przecieku powietrza oraz dobowej objętości i charakteru płynu. Kryteria pozwalające na usunięcie drenażu z jamy opłucnej obejmują rozprężenie płuca, brak przecieku powietrza oraz objętość drenowanego płynu z opłucnej mniejszą niż 100–200 ml/dobę.

70.2.2. Torakotomia przednio-boczna

Torakotomia przednio-boczna umożliwia uzyskanie szybkiego dostępu do narządów klatki piersiowej. Wykonuje się ją u chorego ułożonego na zdrowym boku, z niewielkim odchyleniem tułowia ku tyłowi, z nogą leżącą na stole operacyjnym zgiętą w stawie biodrowym i kolanowym, a drugą nogą wyprostowaną. Obie kończyny są rozdzielone poduszką i położone blisko przedniego brzegu stołu. Górną rękę chorego umieszcza się na wysięgniku stołu operacyjnego. Boczne ułożenie pacjenta zabezpiecza się za pomocą przypór, metalowych lub plastikowych obejm bądź szerokiej taśmy, w które wyposażony jest stół operacyjny. Wygięcie klatki piersiowej w stronę operowaną uzyskuje się za pomocą mechanizmu stołu lub balonu. Ułożenie to zapewnia prawidłowe ukrwienie w kończynach górnych i dolnych, zabezpiecza nerwy, łokcie, kolana, obręcze barkowe przed długotrwałym uciskiem podczas operacji.

Rycina 70.3. Torakotomia przednio-boczna przez V przestrzeń międzyżebrową – wyznaczona linia cięcia.

Przed umyciem pola operacyjnego należy wyznaczyć zaplanowaną linię cięcia, najczęściej przez V międzyżebrze, pamiętając, że dolny kąt łopatki położony jest na wysokości VI żebra. Otwarcie klatki piersiowej rozpoczyna się cięciem do przodu od bocznej krawędzi łopatki i linii pachowej tylnej, do dołu, ku przodowi i skośnie równolegle do żebra, a kończy na wysokości linii środkowo-obojczykowej lub nieznacznie ją przekraczając.

W tylnym biegunie rany cięcie jest powyżej kąta łopatki na wysokości V międzyżebrza. Przez przeciętą podskórną tkankę tłuszczową i powięź zewnętrzną dochodzi się do mięśni bocznej i przedniej ściany klatki piersiowej. W tylnym biegunie rany pooperacyjnej uwidacznia się przedni brzeg mięśnia najszerszego grzbietu, który odpreparowuje się od mięśnia zębatego przedniego w celu poszerzenia pola operacyjnego do tyłu. Mięsień ten unosi się rozwieraczem. Mięsień zębaty przedni rozwarstwia się między jego przyczepami do żeber V i VI równolegle do przebiegu włókien, w kierunku przedniego bieguna rany. Mięśnie międzyżebrowe zewnętrzny i wewnętrzny przecina się nożem elektrycznym w obu kierunkach poza cięcie skórne wzdłuż górnej krawędzi żebra dolnego lub pośrodku między żebrami, oszczędzając pęczek naczyniowo-nerwowy. Przed otwarciem opłucnej należy wyłączyć wentylację płuca lub ocenić wzrokowo jego ruchomość oddechową. Użycie automatycznego rozwieracza do żeber, nakładanego na serwety operacyjne osłaniające żebra i tkanki miękkie, ułatwia dostęp do narządów klatki piersiowej. Umieszczenie drugiego, mniejszego rozwieracza prostopadle do pierwszego poszerza pole operacyjne w kierunku przednio-tylnym. Tylny uchwyt rozwieracza umożliwia całkowite odsunięcie mięśnia najszerszego grzbietu z tylnego bieguna rany operacyjnej. Kończąc zabieg, jamę opłucną drenuje się jednym lub dwoma drenami (28–36 F) wyprowadzonymi przez oddzielne cięcia, między liniami: pachową tylną i przednią w VII–IX międzyżebrzu. Dreny powinny dochodzić do szczytu opłucnej od przodu i od tyłu w celu drenażu powietrza i płynu. Dreny wprowadza się przez kanał, do którego nacięcie skóry wykonuje się na poziomie dolnego żebra. Klatkę piersiową zamyka się 3–4 pojedynczymi grubymi szwami wchłanialnymi (nr 1–2). Należy wykorzystać techniki zapobiegające pooperacyjnym neuralgiom międzyżebrowym oraz wywinięcie na zewnątrz brzegów przeciętych mięśni międzyżebrowych jako prewencję krwawienia do jamy opłucnej w okresie pooperacyjnym. Rozwarstwiony mięsień zębaty przedni zszywa się wchłanialnymi szwami pojedynczymi lub ciągłym nr 0 lub 1. Zeszycie powięzi zewnętrznej, tkanki podskórnej i skóry metodą preferowaną przez chirurga kończy operację. Dreny łączy się łącznikiem Y z zestawem do drenażu klatki piersiowej, wytwarzając ujemne ciśnienie ssania od 12 do 20 cm H_2O.

70.2.3. Wideotorakoskopia (VATS)

Rozwój technologiczny w ostatnich dekadach umożliwił wprowadzenie w chirurgii klatki piersiowej wykonywanie zabiegów w technice wideotorakoskopowej. Ciągłe udoskonalanie torów wizyjnych, kamer wyposażonych w coraz lepszej jakości mikroprocesory, instrumentarium chirurgicznego (endostaplery, noże harmoniczne, LigaSure) oraz umiejętności chirurga umożliwiają bezpieczne operowanie w klatce piersiowej. Sztywność ścian klatki piersiowej przy jednocześnie zapadniętym płucu stwarza obszerną przestrzeń do manewrowania narzędziami, a nowoczesne optyki pozwalają na panoramiczny widok jej wnętrza. Kwalifikacja chorych do VATS i podstawowe zasady techniki chirurgicznej są takie same jak w klasycznej torakotomii.

Pozycja chorego na stole operacyjnym zależy od lokalizacji zmian chorobowych. W większości przypadków, podobnie jak w torakotomii przednio-bocznej VATS wykonuje się u chorego ułożonego w pozycji na zdrowym boku. Miejsce i liczba wprowadzanych trokarów są różne i zależą od rodzaju wykonywanego zabiegu. Standardowo wykorzystuje się trokary 10,5- i 5-milimetrowe. Klasycznie do jamy opłucnej wprowadza się trzy trokary. Z kolei kamerę wprowadza się przez pierwszy trokar umieszczony w VII lub VIII międzyżebrzu w linii pachowej środkowej.

Po dokładnej wizualnej kontroli jamy opłucnej i płuc wprowadza się kolejne dwa trokary – jeden w III przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej przedniej, drugi w IV międzyżebrzu w linii pachowej tylnej, które jako torakoporty robocze służą do wprowadzania instrumentarium chirurgicznego. Kamera i narzędzia podczas operacji nie powinny zachodzić na siebie i powodować zakłóceń. Użycie optyk o kącie 30° poprawia wizualizację pola operacyjnego. Podczas resekcji płuca techniką VATS wymagane jest zazwyczaj wprowadzenie jednego portu i poprowadzenie cięcia wejściowego o długości od 4 do 6 cm, przez które wykonuje się większość preparatyki naczyń, a na koniec zabiegu usuwa preparat. Na międzyżebrza zakłada się plastikowy retraktor, który chroni pęczek naczyniowo-nerwowy, nie rozszerza międzyżebrza i nie łamie żeber. W resekcjach prawostronnych kamerę wprowadza się przez VII lub VIII przestrzeń międzyżebrową w linii pachowej środkowej oraz w linii pachowej tylnej dla resekcji lewostronnych. Cięcie wejściowe wykonuje się w IV przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej przedniej w resekcjach płatów prawego górnego, prawego środkowego i lewego górnego oraz w V międzyżebrzu w linii pachowej przedniej podczas resekcji płatów dolnych. W każdym przypadku obowiązuje usunięcie odpowiednich grup węzłów chłonnych. Dren o średnicy 28–30 F wyprowadza się w sposób typowy przez otwór po porcie, w którym była kamera. W technice jednoportowej cięcie wejścia o długości od 3 do 5 cm prowadzi się przez V międzyżebrze w linii pachowej środkowej. Narzędzia i optyka wprowadzane są do jamy opłucnej z jednego cięcia. Dren o średnicy 24–28 F wyprowadza się w tylny biegun rany. Do korzyści płynących z zastosowania techniki wideotorakoskopowej należą: niewielki uraz operacyjny, małe natężenie bólu pooperacyjnego, krótki pobyt w szpitalu, szybki powrót do normalnej aktywności życiowej i zawodowej oraz dobry efekt kosmetyczny.

Rycina 70.4. VATS – umiejscowienie kamery i trokarów w jamie opłucnej.

70.3. Rak płuca – leczenie operacyjne

Cezary Piwkowski

70.3.1. Wstęp

Rak płuca jest najczęstszą przyczyną zgonów nowotworowych zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet (30% wszystkich zgonów spowodowanych przez nowotwory u mężczyzn i 17% u kobiet).

Najczęstsze typy histologiczne raka płuca to: rak gruczołowy (45%), rak płaskonabłonkowy (30%), rak drobnokomórkowy (15%) i rak wielkokomórkowy (10%). Ze względu na odmienną biologię i leczenie raka drobnokomórkowego (DRP) jest on traktowany osobno. Wszystkie pozostałe typy histologiczne tworzą grupę niedrobnokomórkowych raków płuca (NDRP).

70.3.2. Objawy

We wczesnym stopniu zaawansowania, kiedy szanse na wyleczenie są największe, rak płuca jest zwykle bezobjawowy. Objawy związane z miejscowym szerzeniem się nowotworu to: kaszel (szczególnie zmiana jego charakteru lub nasilenia), duszność wysiłkowa, nawrotowe lub przedłużające się zapalenia płuc/oskrzeli, krwioplucie. Objawy, takie jak chrypka, zaburzenia połykania, ból w klatce piersiowej, zespół żyły głównej górnej czy objaw Hornera, świadczą o zaawansowanym stadium choroby nowotworowej. Na tym etapie dodatkowo mogą pojawiać się objawy ogólne, np.: osłabienie, spadek masy ciała. Do najczęstszych objawów paranowotworowych u chorych na raka płuca należą: bóle stawowe, zaburzenia hormonalne, zakrzepowe zapalenia żył czy osteoartropatia przerostowa.

70.3.3. Diagnostyka i ocena stopnia zaawansowania

Diagnostykę obrazową i inwazyjną raka płuca omówiono w innym podrozdziale. Wymienione badania obrazowe mają na celu ustalenie klinicznego stopnia zaawansowania raka płuca zgodnie z klasyfikacją TNM (tab. 70.1 i 70.2), co ma decydujące znaczenie w wyborze dalszej terapii.

Tabela 70.1. Klasyfikacja TNM w raku płuca (UICC, 2016)

Cecha

Opis

T

Guz

TX

Guz pierwotny nie może być oceniony lub jego obecność wykazano jedynie na podstawie obecności komórek nowotworowych w wydzielinie oskrzelowej

T0

Nieobecność cech guza pierwotnego

Tis

Rak in situ

T1

Guz ≤ 3 cm, otoczony miąższem płucnym lub opłucną płucną, bez naciekania oskrzeli głównych

T1a(mi)

Rak gruczołowy minimalnie inwazyjny – pojedynczy guz – rak gruczołowy ≤ 3 cm, o przeważającym lepidycznym typie wzrostu, z komponentem inwazyjnym ≤ 5 mm w największym wymiarze

T1a

Guz ≤ 1 cm (również guz ograniczony jedynie do ściany oskrzela, nawet jeśli występuje w oskrzelu głównym)

T1b

Guz o największym wymiarze: > 1 cm, ale ≤ 2 cm

T1c

Guz o największym wymiarze: > 2 cm, ale ≤ 3 cm

T2

Guz o średnicy: > 3 cm, ale ≤ 5 cm, lub guz z:

• zajęciem oskrzela głównego bez zajęcia ostrogi głównej

• naciekaniem opłucnej płucnej

• z towarzyszącą niedodmą lub zapaleniem płuc obejmującym część płuca lub całe płuco

T2a

Guz o średnicy: > 3 cm, ale ≤ 4 cm

T2b

Guz o średnicy: > 4 cm, ale ≤ 5 cm

T3

Guz o średnicy: > 5 cm, ale ≤ 7 cm, lub guz każdej wielkości naciekający:

• ścianę klatki piersiowej (w tym guz górnego otworu klatki piersiowej)

• nerw przeponowy

• osierdzie, opłucną ścienną

lub obecność zmian satelitarnych w tym samym płacie płuca

T4

Guz o średnicy: > 7 cm lub guz każdej wielkości naciekający:

• śródpiersie

• przeponę

• serce

• duże naczynia śródpiersia

• tchawicę

• nerw krtaniowy wsteczny

• przełyk

• kręgosłup

• rozwidlenie tchawicy

lub obecność zmian satelitarnych w innym płacie tego samego płuca

N

Węzły chłonne

NX

Brak możliwości oceny okolicznych węzłów chłonnych

N0

Brak przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych

N1

Przerzuty w węzłach chłonnych: wewnątrzpłucnych i/lub okołooskrzelowych i/lub wnękowych po stronie guza pierwotnego

N2

Przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia po stronie guza pierwotnego i/lub rozwidlenia tchawicy

N3

Przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia lub wnęki po stronie przeciwnej, pod mięśniem pochyłym i/lub nadobojczykowych po stronie guza pierwotnego lub po stronie przeciwnej

M

Przerzuty

MX

Brak możliwości oceny przerzutów do narządów odległych

M0

Brak przerzutów odległych

M1

Obecność przerzutów odległych

M1a

Zmiany satelitarne w przeciwległym płucu, obecność guzków na opłucnej/osierdziu lub obecność komórek nowotworu w płynie z jamy opłucnej/osierdzia

M1b

Obecność pojedynczego przerzutu odległego w jednym narządzie

M1c

Mnogie przerzuty w jednym narządzie lub w różnych narządach

Tabela 70.2. Stopnie zaawansowania raka płuca (UICC, 2016)

N0

N1

N2

N3

M1a

M1b

M1c

T1a

IA1

IIB

IIIA

IIIB

IVA

IVA

IVB

T1b

IA2

IIB

IIIA

IIIB

IVA

IVA

IVB

T1c

IA3

IIB

IIIA

IIIB

IVA

IVA

IVB

T2a

IB

IIB

IIIA

IIIB

IVA

IVA

IVB

T2b

IIA

IIB

IIIA

IIIB

IVA

IVA

IVB

T3

IIB

IIIA

IIIB

IIIC

IVA

IVA

IVB

T4

IIIA

IIIA

IIIB

IIIC

IVA

IVA

IVB

70.3.4. Kwalifikacja i leczenie operacyjne

Radykalne leczenie operacyjne jest najbardziej skutecznym sposobem leczenia raka płuca we wczesnym stopniu zaawansowania. Do leczenia operacyjnego nadaje się jedynie od 15 do 20% chorych w momencie zdiagnozowania raka płuca. Do takiego leczenia kwalifikujemy chorych w I i II stopniu zaawansowania raka płuca (pola zielone tab. 70.2) i w wybranych przypadkach w stopniu IIIA (pola pomarańczowe tab. 70.2). Pozostała grupa ponad 80% chorych – ze względu na zbyt zaawansowany stan nowotworu – jest leczona onkologicznie na drodze chemioterapii i radioterapii.

Podczas kwalifikacji do leczenia operacyjnego oprócz dokładnej oceny stopnia zaawansowania raka płuca konieczna jest ocena ryzyka związanego z zabiegiem resekcyjnym tego narządu. W tym celu należy przeprowadzić ocenę wydolności oddechowej i sercowo-naczyniowej obejmującą: badanie gazometryczne, badanie spirometryczne z oceną natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV_1), pojemności życiowej płuc (VC), maksymalnej wentylacji (MVV) oraz zdolności dyfuzyjnej dla tlenku węgla (DLCO). W przypadku obniżonych wartości konieczne jest wykonanie prób wysiłkowych (test 6-minutowego marszu, ergospirometria).

Złotym standardem radykalnego leczenia operacyjnego we wczesnym etapie raka płuca jest lobektomia, czyli resekcja anatomiczna płata płuca. W przypadku guzów bardziej zaawansowanych, obejmujących wszystkie płaty płuca, wykonuje się usunięcie całego płuca, czyli pneumonektomię (tab. 70.3).

Tabela 70.3. Rodzaje resekcji anatomicznych płuc

Płuco

Rodzaj zabiegu

Płuco prawe

Lobektomia górna prawa

Lobektomia dolna prawa

Lobektomia środkowa

Bilobektomia górna (płat górny i środkowy)

Bilobektomia dolna (płat dolny i środkowy)

Pneumonektomia prawostronna

Płuco lewe

Lobektomia górna lewa

Lobektomia dolna lewa

Pneumonektomia lewostronna

W przypadku guzów mniejszych niż 2 cm lub u chorych z obniżoną wydolnością oddechową możliwa jest resekcja anatomiczna pojedynczego lub kilku segmentów płuca. Zawsze oprócz anatomicznej resekcji miąższu płucnego należy wykonać limfadenektomię, czyli usunięcie węzłów chłonnych wnęki płuca (N1) i śródpiersia (N2).

70.3.5. Technika operacyjna

Zabieg anatomicznej resekcji płuca może być wykonywany metodą klasyczną na drodze torakotomii lub techniką małoinwazyjną wideotorakoskopii (VATS – video-assisted thoracoscopic surgery). W obu przypadkach chory jest ułożony na stole operacyjnym na boku zdrowym i zaintubowany rurką rozdzielnooskrzelową, co pozwala na wentylację podczas zabiegu tylko płuca po przeciwnej stronie od operowanej. Podczas lobektomii należy indywidualnie zaopatrzyć wszystkie gałęzie naczyń płucnych, które zaopatrują usuwany płat płuca oraz oskrzele płatowe. Opcjonalnie do zamknięcia naczyń płucnych można stosować podwiązki, staplery naczyniowe, a w przypadku drobnych gałęzi tętnicy płucnej – klipsy naczyniowe. Podczas preparowania gałęzi tętnicy płucnej należy zachować szczególną ostrożność ze względu na kruchość jej ściany. Należy pamiętać o stosunkowo częstej zmienności w liczbie obecnych gałęzi tętnicy płucnej zaopatrujących zwłaszcza płaty górne. Oskrzele płatowe zamyka się najczęściej za pomocą staplera liniowego lub zszywa szwem ciągłym, wchłanialnym, atraumatycznym o grubości 3/0 lub 4/0. Ostatnim elementem jest rozdzielenie miąższu płuca między płatami na poziomie szczelin międzypłatowych za pomocą staplerów liniowych, najlepiej typu GIA.

Rycina 70.5. Naczynia wnęki prawego płuca (widok od przodu): 1 – prawa tętnica płucna; 2a – gałęzie żyły płucnej górnej z płata górnego; 2b – gałęzie żyły płucnej górnej z płata środkowego; 3 – żyła płucna dolna; 4 – nerw przeponowy.

Rycina 70.6. Naczynia wnęki lewego płuca (widok od przodu): 1 – lewa tętnica płucna; 2 – żyła płucna górna; 3 – żyła płucna dolna; 4 – nerw przeponowy.

Rycina 70.7. Prawa wnęka po usunięciu węzłów chłonnych podostrogowych (widok od tyłu): 1 – rozwidlenie tchawicy; 2 – prawe oskrzele główne; 3 – lewe oskrzele główne; 4 – przełyk; 5 – worek osierdziowy; 6 – żyła płucna dolna.

Rycina 70.8. Widok wnęki po prawostronnej VATS pneumonektomii: 1 – kikut oskrzela głównego prawego; 2 – kikut prawej tętnicy płucnej; 3 – kikuty obu żył płucnych.

Po wykonaniu hemostazy, podczas próby wodnej, należy skontrolować szczelność kikuta oskrzela oraz ocenić wielkość ewentualnego przecieku powietrza z miąższu płucnego. Na zakończenie zabiegu nad przeponą wprowadza się jeden lub dwa dreny do jamy opłucnej i podłącza do zestawu ssącego.

W przypadku konieczności wykonania pneumonektomii oskrzele główne należy odciąć jak najbliżej rozwidlenia tchawicy i zamknąć za pomocą staplera liniowego lub szwu ręcznego. Prawidłowe wygojenie kikuta oskrzela jest kluczowe, bo w przeciwnym razie może dojść do bardzo poważnego powikłania pod postacią przetoki oskrzelowo-opłucnowej z ropniakiem w komorze poresekcyjnej (2–15%). Usunięcie całego płuca jest zabiegiem bardzo okaleczającym i jeżeli tylko można, należy go unikać. Jest to – w przypadku ograniczonego nacieku nowotworowego na oskrzele główne lub pień tętnicy płucnej – możliwe dzięki wykonaniu zabiegu mankietowej lobektomii. Polega on na odcinkowej resekcji nacieczonego fragmentu oskrzela głównego i/lub pnia tętnicy płucnej, a następnie ich zespoleniu koniec do końca. Czystość onkologiczną marginesów odcięcia należy potwierdzić w badaniu doraźnym. Podczas wykonywania segmentektomii kierujemy się identycznymi zasadami, zamykając osobno odpowiednie gałęzie żyły płucnej, tętnicy płucnej i oskrzela zaopatrujące dany segment. Miąższ płuca rozdzielany jest z wykorzystaniem staplerów. Najczęściej wykonywane typy segmentektomii to po obu stronach resekcja segmentu szóstego (S6) i drugiego (S2). Po stronie lewej resekcja segmentów cztery i pięć (LS 4–5, języczek płata górnego) i wspólnie segmentów 1–3 (LS 1–3).

Po resekcji anatomicznej płuca należy wykonać w każdym przypadku limfadenektomię. Po obu stronach usuwa się węzły chłonne: podostrogowe, okołoprzełykowe, więzadła płucnego, a także wnęki płuca, płucne i okołooskrzelowe. Po stronie prawej usuwa się: węzły chłonne przytchawicze prawe górne i dolne, a po lewej: węzły chłonne okienka aortalno-płucnego i okołoaortalne.

Obecnie u chorych w I i II stopniu zaawansowania raka płuca preferowany jest dostęp operacyjny, małoinwazyjny wideotorakoskopowy (VATS). Zabieg VATS lobektomii, segmentektomii lub pneumonektomii wykonuje się jedynie z niewielkiego cięcia o długości około 5 cm, tzw. dostępu roboczego na wysokości V lub IV międzyżebrza, bez zastosowania jakiegokolwiek typu rozwieracza na poziomie międzyżebrza. Dodatkowo, w zależności od techniki operacyjnej, wykorzystuje się od jednego do trzech dodatkowych portów roboczych. Podczas zabiegu nie stosuje się insuflacji, a wolną przestrzeń w jamie opłucnej uzyskuje się dzięki intubacji rozdzielnooskrzelowej (brak wentylacji operowanego płuca) i wyrównaniu ciśnień (otwarte porty do atmosfery). Cały zabieg jest wykonywany pod kontrolą obrazu na ekranie monitora. Zasady resekcji anatomicznej są identyczne jak podczas torakotomii. Wszystkie elementy wnęki płuca zaopatruje się osobno, za pomocą endostaplerów. Limfadenektomia jest wykonywana w identycznym zakresie. Dostęp małoinwazyjny VATS jest preferowany, ponieważ wiąże się z mniejszym bólem po zabiegu, krótszym czasem pobytu w szpitalu, mniejszą liczbą powikłań pooperacyjnych, szybszym powrotem do pełnej sprawności, a jednocześnie zapewnia równie dobre wyniki odległe leczenia.

70.3.6. Powikłania i śmiertelność okołooperacyjna

Leczenie operacyjne raka płuca jest coraz bezpieczniejsze. W ciągu ostatnich lat zaobserwowano wyraźne zmniejszenie ryzyka zgonu w okresie 30 dni po zabiegu. Po pneumonektomii wynosi ono około 5%, a po usunięciu płata – poniżej 2%.

Do najczęstszych powikłań obserwowanych po zabiegach resekcyjnych płuc należą: przedłużony przeciek powietrza, krwawienie, zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym z towarzyszącą niedodmą lub zapalenie płuca, majaczenia pooperacyjne, nadkomorowe zaburzenia rytmu serca, resztkowa komora odmowa, ropniak opłucnej z przetoką oskrzelowo-opłucnową lub bez niej, zakażenie rany pooperacyjnej, chłonkotok. Tak poważne powikłania, jak ostra niewydolność oddechowa (ARDS), zawał mięśnia sercowego czy udar mózgu, na szczęście występują rzadko.

70.3.7. Odległe wyniki leczenia i leczenie skojarzone

Odległe wyniki leczenia raka płuca, w tym po leczeniu operacyjnym, są bezpośrednio związane z radykalnością onkologiczną zabiegu (cecha R0) i stopniem zaawansowania raka płuca (tab. 70.4).

U chorych po zabiegu resekcyjnym ostateczny stopień zaawansowania określa się na podstawie badania patomorfologicznego materiału operacyjnego. Obecnie w celu poprawy wyników odległych stosuje się coraz powszechniej leczenie skojarzone. U wszystkich chorych w stopniu zaawansowania wyższym niż pierwszy stosuje się uzupełniającą chemioterapię. W stopniu zaawansowania IIIA wyselekcjonowani chorzy są operowani najczęściej po indukcyjnej chemioterapii. Operacje u chorych z naciekiem górnego otworu klatki piersiowej (guz Pancoasta) są wykonywane po zakończeniu indukcyjnej chemio- i radioterapii.

Tabela 70.4. Wyniki odległe leczenia raka płuca

Patologiczny stopień zaawansowania

Wyniki 5-letnie

Stopień IA1

90%

Stopień IA2

85%

Stopień IA3

80%

Stopień IB

73%

Stopień IIA

65%

Stopień IIB

56%

Stopień IIIA

41%

Stopień IIIB

24%

Stopień IIIC

12%

Stopień IVA

< 5%

Stopień IVB

0%

70.4. Przerzuty nowotworowe do płuc

Paweł Rybojad

70.4.1. Wstęp

Przerzuty często są nazywane wtórnymi nowotworami płuc. Na podstawie badań autopsyjnych stwierdzono, że częstość występowania przerzutów w płucach wynosi 20–54%. Mogą one powstać jako zmiany synchroniczne (przebiegające równolegle do rozwoju zmiany pierwotnej) lub metachroniczne (powstające co najmniej dwa miesiące po wykryciu lub usunięciu zmiany pierwotnej).

70.4.2. Objawy i diagnostyka

Podobnie jak przy guzach pierwotnych płuc, objawy są często mało charakterystyczne i przez długi czas pacjenci mogą nie manifestować jakichkolwiek symptomów sugerujących istnienie guzów. Na ogół zmiany te wykrywane są przypadkowo, w trakcie rutynowej diagnostyki obrazowej lub poszerzonej kontroli, po uzyskaniu wyników markerów sugerujących progresję procesu nowotworowego.

W diagnostyce zmian płucnych najskuteczniejsze są badania obrazowe. Rutynowe badanie rentgenograficzne (RTG) ma w dzisiejszych czasach ograniczone znaczenie. Dużo większą czułość ma tomografia komputerowa (TK). Jest ona w stanie wykryć guzki o średnicy 2–3 mm i przez to stała się złotym standardem w diagnostyce zmian zlokalizowanych w płucach. Rezonans magnetyczny (MRI) ma mniejsze znaczenie w diagnostyce przerzutów w tym narządzie. Przydatność MRI jest większa jedynie w przypadku naciekania struktur ściany klatki piersiowej lub układu nerwowego. Pozytonowa emisyjna tomografia (PET) to badanie niezwykle przydatne w diagnostyce przerzutów do płuc. Skan zazwyczaj dotyczy całego ciała, przez co możliwa jest ocena innych narządów oraz miejsca pierwotnego wyjścia procesu nowotworowego. Guzki płuc o średnicy od 2 do 5 mm są obecne u dużej liczby pacjentów, najczęściej mają charakter łagodny i nie wymagają jakiejkolwiek interwencji. Do kompletnego rozpoznania niezbędne jest badanie histopatologiczne próbek tkankowych. Materiał do badań można uzyskać na drodze biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) lub gruboigłowej (true-cut) przez ścianę klatki piersiowej pod kontrolą TK, fluoroskopii lub USG, metodą bronchoskopowo-ultrasonograficzną (EBUS – endobronchial ultrasound), esofagoskopowo-ultrasonograficzną (EUS – endoesophageal ultrasound), a w przypadkach centralnego położenia zmiany, małych wymiarów lub trudności proceduralnych można wykonać biopsję chirurgiczną na drodze torakotomii lub wideotorakoskopii.

70.4.3. Leczenie

Leczenie przerzutów zlokalizowanych w obrębie płuca wymaga wielospecjalistycznej diagnostyki oraz zaplanowania postępowania terapeutycznego angażującego niejednokrotnie liczne techniki – zarówno chirurgiczne, jak i onkologiczne. Chemioterapia stanowi najczęstszą metodę leczenia przerzutów do płuc. Jest ona czasami stosowana wraz z innymi metodami leczenia, takimi jak chirurgia, terapia ukierunkowana molekularnie, hormonoterapia, immunoterapia oraz radioterapia. W 1965 roku Thomford, Clagett i Woolner przedstawili wskazania do leczenia chirurgicznego przerzutów w płucach. Obecnie stosuje się je niemal w niezmienionej formie:

• niskie ryzyko leczenia operacyjnego u danego chorego;

• brak oznak wznowy w miejscu guza pierwotnego;

• brak innych przerzutów odległych lub możliwość ich leczenia chirurgicznego lub skojarzonego;

• możliwość wykonania kompletnej resekcji przerzutów;

• wycięcie jednego z wielu guzków wyłącznie dla potwierdzenia lub uściślenia rozpoznania patologicznego i molekularnego, co pomoże w wyborze rodzaju terapii systemowej.

Szacuje się, że dodatkowe, niewykrywalne badaniami obrazowymi przerzuty można stwierdzić palpacyjnie w trakcie zabiegu operacyjnego u 20–25% chorych. Uważa się, że zabiegi małoinwazyjne, takie jak wideotorakoskopia, a szczególnie jej odmiana VATS (video-assisted thoracic surgery), z uwagi na małą możliwość palpacji, przeznaczone są głównie dla chorych, u których niewielkie guzki są położone obwodowo w miąższu płuca lub u których istnieje konieczność usunięcia całego płata płuca. W pozostałych przypadkach rekomenduje się wykonanie torakotomii, dzięki czemu cały miąższ płucny może być zbadany manualnie oraz istnieje możliwość resekcji dużych guzów (> 6 cm). Najczęstszym typem operacji wykonywanej z powodu przerzutów do płuc jest klinowa resekcja guza w „granicach zdrowych tkanek”. Lekarz wycina zmianę przerzutową w taki sposób, aby umożliwić jej radykalne usunięcie, a jednocześnie zaoszczędzić jak najwięcej zdrowego miąższu płucnego. Do zabiegu na ogół używa się zszywaczy chirurgicznych endoskopowych lub klasycznych. W niektórych przypadkach zamiast nich używane są urządzenia wysokoenergetyczne, takie jak LigaSure, nóż harmoniczny, elektrokoagulacja argonowa lub klasyczna. Wprowadzenie do chirurgii lasera stworzyło ogromne możliwości w postaci nowych technik resekcyjnych. Początkowo jednak ich użycie nie pozwalało na zachowanie wystarczającej szczelności miąższu płucnego (aerostazy). Dopiero wprowadzenie urządzeń o długości fali 1318 nm zapewniło bardzo dobrą hemostazę i aerostazę, pozwalając na wycinanie jednoczasowe nawet do kilkudziesięciu przerzutów. Do najczęściej używanych należą laser neodymowo-yagowy oraz półprzewodnikowy. Dodatkowo lasery mogą być stosowane w celu resekcji przerzutów lub nacieków nowotworowych znajdujących się wewnątrz drzewa tchawiczo-oskrzelowego. Zazwyczaj resekcja taka ma jedynie charakter paliatywny, a jej celem jest przywrócenie drożności dróg oddechowych.

W ostatnich czasach coraz większe nadzieje wiąże się z technikami ablacyjnymi, w szczególności u chorych, u których klasyczne leczenie chirurgiczne jest niemożliwe. Najpopularniejsza z nich to termoablacja prądem o wysokiej częstotliwości (RFA – radiofrequency ablation). Polega na wprowadzeniu elektrody generującej prąd zmienny bezpośrednio do guza, co doprowadza do wzrostu temperatury powodującej denaturację białek i zniszczenie komórki nowotworowej. Z uwagi na dość częste nawroty zmian przerzutowych w płucach, metastazektomie należą do zabiegów, które czasem są powtarzane nawet wielokrotnie. Usuwanie kolejnych guzków przerzutowych często pozwala na przedłużenie życia pacjenta oraz spowalnia dalsze rozprzestrzenianie się choroby.

Poza wymienionymi metodami w leczeniu przerzutów nowotworowych do płuc stosowana jest również radioterapia, jej odmiana zwana radioterapią stereotaktyczną (SRBT), brachyterapia, terapia molekularna i immunoterapia. Dzięki tym dwóm ostatnim sposobom leczenia usunięcie guzów przerzutowych z płuc może mieć nie tylko charakter terapeutyczny, lecz także diagnostyczny, gdyż nowotwory wtórne mogą prezentować inne mutacje i antygeny niż zmiany pierwotne. W tej sytuacji pobranie materiału tkankowego z przerzutu może zmienić sposób postępowania terapeutycznego i skierować pacjenta na ścieżkę leczenia molekularnego, nawet jeśli nie było ono wskazane przy leczeniu guza pierwotnego.

Przerzuty do płuc wywodzące się z poszczególnych typów nowotworów podlegają odmiennym sposobom leczenia skojarzonego. Resekcja chirurgiczna jako terapia dominująca okazała się najskuteczniejsza w odniesieniu do mięsaków oraz raka jelita grubego.

W przypadku mięsaków przerzuty powstają głównie drogą krwionośną i umiejscawiają się przede wszystkim w płucach. Odsetek przeżyć 5-letnich po metastazektomii płucnej wynosi 18–52%, a sam fakt możliwości wykonania takiej resekcji stanowi dobry czynnik rokowniczy. U chorych na raka jelita grubego uważa się, że w przypadkach zaawansowanych przerzuty do płuc występują niemal u wszystkich pacjentów, a u 15% stwierdzane są już w chwili rozpoznania zmiany pierwotnej. Mogą one powstawać równolegle z przerzutami w wątrobie lub samodzielnie. Wskaźnik 5-letnich przeżyć po metastazektomii płucnej wynosi 27–68%.

W nowotworach pochodzenia germinalnego przerzuty płucne są obserwowane u około 8% pacjentów. Często opisuje się je jako liczne zmiany obustronne. Mimo że chemioterapia jest pierwszą linią leczenia u takich chorych, to metastazektomię wykonuje się z dobrym skutkiem (5-letnie przeżycia – około 80%), szczególnie w przypadku braku odpowiedzi na leczenie systemowe. W raku piersi resekcja guzków przerzutowych z płuc jest szczególnie rekomendowana w przypadku pojedynczych zmian, które trudno odróżnić od pierwotnego raka płuca. W przypadku nawrotu choroby zasadniczej dość często u pacjentek występuje konieczność chirurgicznej weryfikacji opłucnej oraz przyczyny nawrotowego płynu w jej obrębie. Przerzuty raka nerki na ogół powstają w wielu miejscach jednocześnie, dlatego jako leczenie stosuje się immunoterapię oraz blokery kinazy tyrozynowej. Pojedyncze przerzuty ograniczone jedynie do miąższu płucnego są leczone operacyjnie z dobrym skutkiem (30–60% 5-letnich przeżyć). Przerzuty raka tarczycy do płuc występują rzadko. Czasem problemy z interpretacją obrazu radiologicznego wymuszają konieczność diagnostyki operacyjnej i jednoczasowej metastazektomii. W większości przypadków lepszym rozwiązaniem wydaje się jednak użycie radiojodu jako terapii pierwszego rzutu.

Leczenie chirurgiczne przerzutów do płuc jest na ogół częścią terapii skojarzonej i wymaga podejścia wielospecjalistycznego.

70.5. Odma opłucnej, rozedma płuc

Damian Czyżewski

70.5.1. Odma opłucnowa

Definicja

Odmą opłucnową (pneumothorax) określamy obecność powietrza i/lub gazów w jamie opłucnej, która w warunkach fizjologicznych jest szczelinowatą przestrzenią ograniczoną przez opłucną trzewną i ścienną.

Patofizjologia

Przedostanie się powietrza do jamy opłucnej niweluje panujące w niej ujemne ciśnienie, prowadząc do tzw. zapadu płuca. Konsekwencją tego zjawiska jest obniżenie się pojemności życiowej płuc (VC – vital capacity) z jednoczesnym obniżeniem wartości minutowej wentylacji płucnej i utrudnieniem powrotu krwi żylnej do serca.

Epidemiologia

Odma opłucnowa może dotyczyć chorych w różnym wieku, jednak najczęściej szczyt zachorowalności obserwuje się u osób między 15. a 34. rokiem życia oraz w 6. dekadzie życia. Mężczyźni chorują 4–5 razy częściej od kobiet. U 2,8–5,6% kobiet, zwykle w 3.–4. dekadzie życia, występuje tzw. catamenial pneumothorax, tj. odma opłucnowa pojawiająca się regularnie w trakcie menstruacji, która najczęściej związana jest z obecnością ognisk endometrium w tkance płucnej.

Rycina 70.9. RTG klatki piersiowej: a – odma opłucnowa prawostronna z całkowitym zapadem płuca; b – odma opłucnowa lewostronna z nadciśnieniem (widoczne przesunięcie śródpiersia na stronę prawą); c – płaszczowa odma opłucnowa prawostronna.

Podział odmy – ze względu na etiologię

1. Samoistna.

a. Pierwotna – bez ewidentnych zmian w tkance płucnej, najczęściej spowodowana pęknięciem podopłucnowego pęcherza płucnego (tzw. bleb).

b. Wtórna, objawowa – będąca powikłaniem wcześniejszych chorób płuc.

2. Urazowa.

a. Urazy tępe.

b. Urazy przenikające.

3. Jatrogenna (punkcja diagnostyczna klatki piersiowej, przemieszczenie się cewnika naczyniowego, barotrauma).

Podział odmy z punktu widzenia klinicznego

1. Odma zamknięta – bez kontaktu ze środowiskiem zewnętrznym.

2. Odma otwarta – podczas każdego oddechu powietrze swobodnie przedostaje się i wydostaje z jamy opłucnej przez otwór w powłokach klatki piersiowej lub w oskrzelu.

3. Odma wentylowa/z nadciśnieniem – w otworze, którym przepływa powietrze, powstaje zastawka pozwalająca na jego swobodny przepływ podczas każdego oddechu do jamy opłucnej, ale uniemożliwia powrót powietrza. Konsekwencją tego stanu jest narastanie ciśnienia w jamie opłucnej po stronie chorej, tzw. zapad płuca, przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową z uciskiem płuca po przeciwnej stronie, a także ucisk/zagięcie dużych naczyń żylnych, co utrudnia powrót krwi żylnej i może doprowadzić do zespołu pustego serca.

Rycina 70.10. Tomografia komputerowa klatki piersiowej – odma opłucnowa prawostronna.

Podział odmy w zależności od wielkości zapadu płuca (na podstawie obrazu radiologicznego)

1. Płaszczowa – wąski pasek powietrza wokół płuca.

2. Częściowa – płuco zapadnięte do ½ odległości między sercem a ścianą klatki piersiowej.

3. Całkowita – płuco bezpowietrzne, „zwinięte” przy wnęce.

Objawy kliniczne

Nagły ból w obrębie klatki piersiowej (obserwowany u około 81% chorych), duszność (odnotowywana u około 39% chorych), uporczywy kaszel, konieczność głębokiego oddychania, częstoskurcz napadowy, złe samopoczucie. Uczucie duszności wraz z trudnościami w oddychaniu może świadczyć o rzadkim zjawisku, jakim jest odma prężna (1–5% pacjentów) lub odma obustronna (oceniana na 0,5–1,9% wszystkich chorych).

Badanie fizykalne

Asymetria, ściszenie lub zniesienie szmerów oddechowych po stronie chorej, odgłos opukowy bębenkowy, zmiany w elektrokardiogramie towarzyszące najczęściej odmie lewostronnej.

Diagnostyka

RTG klatki piersiowej na stojąco w projekcji PA (można również wykonać RTG boczne klatki piersiowej od strony odmy, ale nie jest ono wymagane w rutynowej praktyce lekarskiej), tomografia komputerowa (w chwili obecnej jest złotym standardem w wykrywaniu małych odm, pozwalającym na dokładne obliczenie ich rozmiarów), badanie USG (jak podkreślają różni autorzy – nie tylko jest diagnostyką małoinwazyjną łatwą do powtórzenia, lecz także wykazuje większą czułość niż badanie radiologiczne). Stanem zagrożenia życia wymagającym natychmiastowej interwencji lekarskiej są: odma wentylowa/z nadciśnieniem, jednoczasowa odma opłucnowa obustronna, odma z krwotokiem do jamy opłucnej.

Leczenie

Celem leczenia odmy opłucnowej jest odprowadzenie powietrza z jamy opłucnej, rozprężenie płuca, zatrzymanie ewentualnego przecieku powietrza oraz zmniejszenie do minimum ryzyka nawrotu odmy. Metody leczenia odmy zostały przedstawione poniżej.

• Leczenie zachowawcze

Wyczekujące (obserwacja pacjenta) – u chorych z niedużą płaszczową odmą oraz znikomymi objawami klinicznymi zaleca się postępowanie zachowawcze, polegające na ograniczeniu aktywności ruchowej przez położenie pacjenta do łóżka, ułożeniu na chorym boku i wdrożeniu ćwiczeń oddechowych polegających na pokonywaniu oporu podczas wydechu. Powietrze z jamy opłucnej ulega samoistnemu wchłonięciu z szybkością około 2%/24 h (50–75 ml/24 h), zwłaszcza gdy choremu podamy do oddychania czysty tlen (czego się raczej nie robi).

• Proste nakłucie jamy opłucnej

Punkcję wykonuje się po górnym brzegu żebra! U chorych z samoistną pierwotną odmą opłucnową, gdzie u podstawy patologii leży pęknięcie podopłucnowo położonego pęcherzyka (bleb), wydaje się, że należy korzystać z nakłucia jamy opłucnej jako metody leczenia pozwalającej na usunięcie powietrza z jamy opłucnej. Często zdarza się, że pęknięcie jest tak małe, iż po nakłuciu dochodzi do „ściągnięcia” się płuca i całkowitego zahamowania przecieku powietrza.

• Drenaż międzyżebrowy (cewnik pigtail bądź dren) lub drenaż połączony z pleurodezą chemiczną

Dren lub dreny wprowadza się standardowo w II przestrzeni międzyżebrowej do boku od linii środkowoobojczykowej lub najlepiej w linii pachowej przedniej oraz w VI przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej środkowej. Najczęściej stosuje się dreny o średnicy 10–40 F. Zaleca się, aby drenaż międzyżebrowy jamy opłucnej wykonywać z użyciem drenu o małej średnicy (11–13 F), jest on bowiem tak samo skuteczny jak drenaż drenem o dużej średnicy, a ponadto wyraźnie mniejsze są pooperacyjne dolegliwości bólowe oraz skraca się pobyt chorego w szpitalu. Drenaż jamy opłucnej może być bierny lub ssący (–10–20 cm H_2O), a także połączony z pleurodezą chemiczną (np. talk, doksycyklina, minocyklina), zwłaszcza u chorych z tzw. przeciekiem powietrza.

• Leczenie operacyjne, tj. wideotorakoskopia, VATS (video-assisted thoracic surgery), torakotomia

Operacyjne metody leczenia odmy opłucnowej pozwalają na zaopatrzenie przyczyny odmy opłucnowej (np. wycięcie pęcherzy rozedmowych, zaopatrzenie źródła krwawienia lub uszkodzonego miąższu płucnego u chorych po urazie klatki piersiowej), skuteczne zahamowanie przecieku powietrza, a także dają największe możliwości zapobiegania nawrotom odmy (pleurodeza mechaniczna [pleurektomia] lub chemiczna). Stosowane są także jako leczenie z wyboru u chorych wykonujących specyficzne zawody, np. pilotów, nurków, górników itp.

Wydaje się, że nie ma obecnie złotego standardu leczenia odmy opłucnowej, a na wybór spośród przedstawionych metod leczenia ma wpływ szereg czynników, z których do podstawowych należą: doświadczenie chirurga i oddziału w tym zakresie, przyczyna odmy, wyposażenie w sprzęt, stan ogólny chorego, wykonywany przez niego zawód oraz koszty zaproponowanej procedury.

70.5.2. Rozedma płuc

Definicja

Rozedmą nazywamy patologiczne poszerzenie przestrzeni powietrznych zlokalizowanych obwodowo do oskrzelików końcowych, mające charakter stały, któremu towarzyszy destrukcja pęcherzyków płucnych. Efektem tego jest nadmierne upowietrznienie płuc przy jednoczesnym ograniczeniu ich sprężystości, co prowadzi do zaburzeń procesu wymiany gazowej.

Patofizjologia

Rozpatrując patofizjologię rozedmy, wyróżniono dwa główne jej rodzaje: rozedmę środka zrazika (centroacinarną) oraz rozedmę całego zrazika (panacinarną), a także dodatkowo: rozedmę dystalną (paraseptalną) i rozedmę wrodzoną. W rozedmie środka zrazika dochodzi do uszkodzenia oskrzelików oddechowych zlokalizowanych głównie w płatach górnych, a powstanie takiej rozedmy jest ściśle powiązane z paleniem tytoniu, w przeciwieństwie do rozedmy całego zrazika, która rozwija się przeważnie w płatach dolnych, a w patofizjologii kluczowe znaczenie odgrywa niedobór α_1-antytrypsyny (α_1AT). Rozedma dystalna dotyczy najczęściej podopłucnowych partii płatów górnych, pacjenci w większości przypadków nie prezentują żadnych objawów, więc rozpoznawana jest zazwyczaj „przypadkowo” po wystąpieniu samoistnej odmy opłucnowej charakterystycznej dla tego typu rozedmy. Rozedma wrodzona jest malformacją, w której dochodzi do nadmiernego upowietrznienia jednego z płatów płuc, a objawy pojawiają się już w okresie noworodkowym.

Epidemiologia

Zachorowalność i umieralność z powodu POChP (przewlekłej obturacyjnej choroby płuc) stale rosną. Szacuje się, że do końca 2020 roku POChP będzie trzecią najczęstszą przyczyną zgonów na świecie.

Objawy kliniczne

Opis charakterystycznych objawów rozedmy oraz przebiegu klinicznego choroby w nierozerwalny sposób wiąże się z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Przewlekła obturacyjna choroba płuc charakteryzuje się postępującym i odwracalnym jedynie w niewielkim zakresie ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe wynikającym z rozwijającej się rozedmy, która powoduje destrukcję miąższu płucnego. Objawy POChP są niespecyficzne, jednak dominuje postępująca duszność. Progresja choroby związana jest najczęściej z odpowiedzią zapalną układu oddechowego na wdychane szkodliwe substancje, przy czym za główny czynnik etiologiczny uznaje się palenie tytoniu.

Diagnostyka

Diagnostyka w kierunku POChP powinna zostać przeprowadzona w każdym przypadku, kiedy występuje przewlekły produktywny kaszel oraz dodatni wywiad kontaktu z czynnikami ryzyka (w szczególności nikotynizm). Badaniem niezbędnym do wykonania w celu potwierdzenia POChP jest spirometria, w której najistotniejsze znaczenie mają tu dwa parametry: natężona pojemność życiowa (FVC) oraz natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV_1). Rozpoznanie potwierdza wynik FVC poniżej 80% wartości należnej (określanej dla płci, wieku, wzrostu i rasy), przy jednoczesnym obniżeniu wartości ilorazu FEV_1/FVC poniżej 0,7. Wykorzystanie klasycznego RTG klatki piersiowej w diagnostyce rozedmy płuc ma ograniczoną wartość, gdyż pacjenci we wczesnych stadiach choroby mogą nie wykazywać zmian wykrywalnych w tym typie badania. Badaniem obrazowym o udowodnionej skuteczności w wykrywaniu, w ocenie stopnia zaawansowania, a także dokładnej lokalizacji rozedmy jest tomografia komputerowa (TK). Z uwagi na konieczność ustalenia kryteriów w kwalifikacji pacjentów do poszczególnych metod leczenia podjęto próby określenia klasyfikacji rozedmy na podstawie obrazów TK, jednak z powodu dużej heterogeniczności przebiegu choroby żaden z systemów nie znalazł dotąd szerszego zastosowania w praktyce klinicznej.

Leczenie

Leczenie rozedmy ma charakter paliatywny i nie jest w stanie zatrzymać progresji choroby. Metody leczenia rozedmy możemy podzielić na zachowawcze: zaprzestanie palenia papierosów, leki bronchodylatacyjne, kortykosteroidy, tlenoterapia i rehabilitacja oddechowa, a także zabiegowe: procedury endoskopowe, operacje zmniejszające objętość płuc (OZOP) i transplantacja płuc. W przypadku metod leczenia zachowawczego należy kłaść szczególny nacisk na konieczność zaprzestania palenia papierosów, gdyż jest to najważniejszy czynnik spowalniający progresję choroby, przynoszący korzyść nawet przy wprowadzeniu w późnym stadium rozedmy. Leczenie zabiegowe ma na celu ograniczenie zalegającej objętości powietrza w płucach przez zablokowanie przepływu powietrza przez tę część płuca, która na skutek rozedmy uległa uszkodzeniu i w której nie dochodzi do wymiany gazowej. Są to endoskopowe procedury polegające na wprowadzeniu do odpowiedniego miejsca drzewa oskrzelowego specjalnych zastawek lub wykonanie ablacji. Wyniki tego typu leczenia różnią się w zależności od zastosowanej metody, jednak o ile wyniki wczesne potwierdzają poprawę jakości życia, o tyle w odniesieniu do wyników odległych brak takich danych. Alternatywą jest leczenie operacyjne – usunięcie rozedmowo zmienionego miąższu płuca lub w ostateczności transplantacja płuca bądź płuc. Kluczem do uzyskania korzystnych wyników OZOP jest odpowiednia kwalifikacja pacjentów, jednak w przypadku odpowiednio wyselekcjonowanej ich grupy wyniki odległe wskazują na poprawę jakości życia. U pacjentów, u których rozpoznano duże pęcherze rozedmowe zlokalizowane podopłucnowo, a w szczególności gdy na podłożu ich pęknięcia doszło do rozwinięcia się samoistnej odmy opłucnowej, możliwe jest usunięcie samego pęcherza/pęcherzy, czyli tzw. bullektomia. Zabieg taki pozwoli na uzyskanie efektu zbliżonego do OZOP, a równocześnie zapewni aerostazę, zapobiegając nawrotowi.

Piśmiennictwo

1. Bridevaux P.O., Tschoop J.M., Cardillo G. i wsp.: Short-term safety of thoracoscopic talc pleurodesis for recurrent primary spontaneous pneumothorax: a prospective European multicentre study. Eur Respir J 2011; 38: 770–773.

2. Brierley J.D., Gospodarowicz M.K., Wittekind C. (red.): TNM Classification of Malignant Tumours. 8th edition. John Wiley & Sons, Inc., Oxford 2016.

3. Carlens E.: Mediastinoscopy: a method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum. Dis Chest 1959; 36: 343–352.

4. Daniels A.C.: A method of biopsy useful in diagnosing certain intrathoracic disease. Dis Chest 1949; 16(3): 360–367.

5. Głogowski M.: Epidemiologia. W: Przerzuty nowotworowe w płucach. PRIMOPRO, Warszawa 2015; 6–8.

6. Kużdżał J., Asamura H. i wsp.: European Society of Thoracic Surgeons Textbook of Thoracic Surgery. Medycyna Praktyczna 2014.

7. Mac Duff A., Arnold A., Harvey J.: Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65: 18–31.

8. McNeill T.M., Chamberlain J.M.: Diagnostic anterior mediastinotomy. Ann Thorac Surg 1966; 2(4): 532–539.

9. Naunheim K.S., Wood D.E., Mohsenifar Z. i wsp.: Long-term follow-up of patients receiving lung-volume-reduction surgery versus medical therapy for severe emphysema by the National Emphysema Treatment Trial Research Group. Ann Thorac Surg 2006; 82: 431–443.

10. Patterson A., Pearson G., Cooper J. i wsp.: Pearson’s Thoracic and Esophageal Surgery. Churchill Livingstone/Elsevier 2008.

11. Shields T., J., C., .: General Thoracic Surgery. Wolters Kluwer Health 2015.

12. Travis W.D., Brambilla E., Nicholson A.G. i wsp.: The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors. J Thorac Oncol 2015; 10(9): 1243–1260.

13. Tschoop J.-M., Bintcliffe O., Astoul P. i wsp.: ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 2015; 46: 321–335.

14. Wojciechowska U., Olasek P., Czauderna K., Didkowska J.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2014 roku. Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2016.

15. Jablonski S., Brocki M., Wawrzycki M. i wsp.: Efficacy assessment of the drainage with permanent airflow measurement in the treatment of pneumothorax with air leak. Thorac Cardiovasc Surg 2014; 62: 509–515.

71

CHIRURGIA ŚRÓDPIERSIA
Marcin Zieliński

71.1. Wstęp, podziały śródpiersia

Śródpiersie stanowi przestrzeń zlokalizowaną między jamami opłucnej, mostkiem i kręgosłupem, zawierającą wiele ważnych dla życia narządów. Bocznie, z obu stron, śródpiersie pokryte jest opłucną śródpiersiową. Dogłowowo łączy się przez ciągłość z szyją, a umowną granicę stanowi górny otwór klatki piersiowej utworzony przez górne brzegi I żeber i rękojeść mostka. Dystalnie śródpiersie łączy się z przestrzenią zaotrzewnową, a granicę stanowi przepona.

Istnieje wiele podziałów śródpiersia. Najczęściej stosuje się podział tradycyjny na cztery przestrzenie: górną oraz przednią, środkową i dolną, a także podział na trzy przestrzenie według Shieldsa (tab. 71.1) – stosowany najszerzej. Według niego wyróżnia się: śródpiersie przednie – obejmujące przestrzeń położoną do przodu od wielkich naczyń śródpiersia oraz osierdzia; śródpiersie środkowe (przedział trzewny), obejmujące przestrzeń zlokalizowaną do tyłu od śródpiersia przedniego oraz do przodu od przednich powierzchni trzonów kręgów piersiowych; natomiast trzecią przestrzenią jest śródpiersie tylne, czyli tzw. rynny przykręgowe (paravertebral sulci).

Tabela 71.1. Typowa lokalizacja różnych rodzajów guzów śródpiersia według Shieldsa

Śródpiersie przednie

Śródpiersie środkowe

Śródpiersie tylne

Grasiczaki

Guzy terminalne

Chłoniaki

Lymphangioma

Naczyniaki

Tłuszczaki

Włókniaki

Fibrosarcoma

Torbiele grasicy

Gruczolaki przytarczyc

Wole ektopowe

Torbiele enterogenne

Chłoniaki

Torbiele celomiczne

Ziarniniaki

Odpryskowiaki

Torbiele śródbłonkowe

Torbiele neuroenteralne

Przyzwojaki

Pheochromocytoma

Torbiele przewodu chłonnego

Neurilemoma

Neurofibroma

Schwannoma malignum

Ganglioneroma

Ganglioneuroblastoma

Neuroblastoma

Paraganglioma

Pheochromocytoma

Fibrosarcoma

Chłoniak

W prawidłowych warunkach śródpiersie przednie zawiera grasicę, naczynia piersiowe wewnętrzne, węzły chłonne oraz tkankę łączną i tłuszczową. Śródpiersie środkowe obejmuje osierdzie z sercem i wielkimi naczyniami, tchawicę z proksymalnymi odcinkami obu oskrzeli głównych, przełyk, węzły chłonne, nerwy błędne, krtaniowe wsteczne i przeponowe, przewód piersiowy oraz tkankę łączną i tłuszczową. Śródpiersie tylne zawiera z kolei proksymalne odcinki naczyń i nerwów międzyżebrowych, pnie współczulne, żyły nieparzystą i nieparzystą dodatkową, węzły chłonne oraz tkankę łączną i tłuszczową.

Podziały śródpiersia mają praktyczne znaczenie polegające na możliwości przewidywania, z jaką patologią mamy do czynienia – na podstawie jej lokalizacji.

71.2. Choroby śródpiersia

Choroby serca i wielkich naczyń stanowią domenę kardiologii i kardiochirurgii. Patologie pozostałych narządów śródpiersia są, przynajmniej w zakresie diagnostyki, przedmiotem zainteresowania torakochirurgii. Choroby śródpiersia można podzielić na guzy nowotworowe złośliwe i łagodne, stany zapalne, choroby czynnościowe. Choroby śródpiersia często rozpatruje się także w odniesieniu do poszczególnych narządów, takich jak grasica, drzewo oskrzelowe czy przełyk.

71.3. Guzy śródpiersia

W śródpiersiu górnym przednim lokalizują się najczęściej chłoniaki i grasiczaki. W śródpiersiu środkowym najczęściej występują chłoniaki, a w tylnym – nerwiaki. Guzy tarczycy mogą mieć charakter wola zamostkowego albo śródpiersiowego (ektopowego) i lokalizować się zarówno w śródpiersiu przednim, jak i środkowym oraz dolnym.

71.4. Diagnostyka guzów śródpiersia

Diagnostykę guzów śródpiersia można podzielić na badanie kliniczne, diagnostykę obrazową, badania laboratoryjne oraz diagnostykę inwazyjną – endoskopową i operacyjną, obejmującą takie metody, jak mediastinoskopia, mediastinotomia przednia, wideotorakoskopia oraz wideomediastinoskopowa limfadenektomia śródpiersia (VAMLA – videomediastinoscopic lymphadenectomy), a także rozszerzona limfadenektomia śródpiersia z dostępu szyjnego (TEMLA – transcervical extended mediastinal lymphadenectomy).

71.5. Leczenie guzów śródpiersia

W przypadku chłoniaków nie dąży się do doszczętnego wycięcia guza, a jedynie do pobrania dużych, reprezentatywnych fragmentów dla umożliwienia ustalenia precyzyjnego rozpoznania patologicznego. Leczeniem z wyboru w chłoniakach jest terapia onkologiczna – leczenie systemowe i ewentualnie radioterapia. W sporadycznych przypadkach uzasadnione może być operacyjne usunięcie resztkowych zmian po chemioterapii (debulking surgery).

W pozostałych rodzajach guzów śródpiersia optymalną metodą leczenia jest radykalna operacja polegająca na wycięciu guza w granicach zdrowych tkanek (resekcja R0). W przypadku zabiegów niedoszczętnych (R1-2) należy zawsze rozważyć uzupełniające leczenie onkologiczne.

71.6. Techniki operacyjne w leczeniu guzów śródpiersia

Operacje śródpiersia są niezwykle zróżnicowane i obejmują całą gamę dostępów operacyjnych, których wybór zależy przede wszystkim od lokalizacji i zaawansowania guza, a w mniejszym stopniu od jego struktury patologicznej.

71.6.1. Cięcie szyjne

Dostęp ten ma zastosowanie w przypadku guzów tarczycy zamostkowej lub śródpiersiowej (ektopowej), guzów przytarczyc. Dzięki modyfikacji technicznej polegającej na uniesieniu mostka i zastosowaniu sprzętu wideotorakoskopowego (rozszerzone cięcie szyjne) możliwe jest rozszerzenie wskazań do operacji z dostępu szyjnego i wycięcie tą drogą niektórych guzów śródpiersia przedniego (guzy grasicy), środkowego (przerzuty do śródpiersia), a nawet tylnego (nerwiaki). Technika uniesienia rękojeści mostka okazała się szczególnie przydatna w guzach tarczycy. Od chwili wprowadzenia uniesienia mostka w 2000 roku zespołowi torakochirurgów w Zakopanem udało się prawie całkowicie wyeliminować konieczność wykonywania sternotomii lub torakotomii nawet w przypadku bardzo dużych guzów tarczycy.

Rycina 71.1. Olbrzymie wole zamostkowe operowane z dostępu szyjnego z uniesieniem rękojeści mostka.

71.6.2. Wideotorakoskopia (VATS)

Zabieg polega na wykonaniu jednego lub większej liczby kilkucentymetrowych nacięć międzyżebrowych, przez które wprowadza się wziernik (wideotorakoskop) oraz endoskopowe narzędzia operacyjne. Nie stosuje się mechanicznego rozwarcia żeber, co ma chronić przed wystąpieniem bólów pooperacyjnych wynikających z uciśnięcia nerwów międzyżebrowych. Operację wykonuje się, manipulując narzędziami spoza klatki piersiowej pod kontrolą obrazu widocznego na monitorze. VATS (video-assisted thoracic surgery) stanowi obecnie najszerzej stosowany dostęp małoinwazyjny w chirurgii śródpiersia wykorzystywany w usuwaniu guzów, takich jak grasiczaki, przerzuty do śródpiersia, pobranie wycinków z chłoniaków w śródpiersiu. Powszechnie uważa się, że VATS stanowi metodę z wyboru w usuwaniu nerwiaków tylnego śródpiersia.

Rycina 71.2. Olbrzymi złośliwy nerwiak śródpiersia wycięty z cięcia open trap incision przez zespół złożony z chirurga naczyniowego, torakochirurga i neurochirurga.

71.6.3. Cięcie podmostkowe

Cięcie podmostkowe (subxiphoid incision) stanowi w pewnym sensie modyfikację VATS. Zabieg polega na wycięciu wyrostka mieczykowatego od mostka, który unosi się za pomocą haka, podobnie jak w rozszerzonym cięciu szyjnym. Dostęp podmostkowy jest szczególnie przydatny w operacjach guzów przedniego śródpiersia. Jego zaletą jest mniejsza bolesność niż w operacjach z dostępu VATS (międzyżebrowego) oraz możliwość wycięcia zmian położonych obustronnie.

71.6.4. Torakotomia

Torakotomia przednio-boczna lub tylno-boczna stanowi najbardziej uniwersalny dostęp operacyjny w chirurgii klatki piersiowej i może być wykorzystana w większości operacji wycięcia guzów śródpiersia, szczególnie w przypadku guzów dużych, asymetrycznie położonych, bez przechodzenia na przeciwną stronę klatki piersiowej. Niewątpliwą zaletą torakotomii jest stworzenie najbardziej dogodnych warunków do rozwiązania różnych trudności śródoperacyjnych, takich jak zaopatrzenie krwawienia czy uszkodzenie ważnych narządów. Wadą jest duży uraz operacyjny i bolesność rany po torakotomii.

71.6.5. Sternotomia

Sternotomia jest idealnym dostępem w przypadku zaawansowanych guzów przedniego śródpiersia, gdy zakłada się potrzebę rozszerzenia zabiegu o wycięcie i protezowanie żyły głównej górnej lub ramienno-głowowej. Inną zaletą sternotomii jest możliwość wycięcia zmian położonych po obu stronach klatki piersiowej. Powikłania swoiste dla sternotomii to zapalenie przedniego śródpiersia oraz niestabilność lub rozejście mostka. Poza tym wadą sternotomii, podobnie jak torakotomii, jest duży uraz operacyjny i bolesność rany po operacji.

71.6.6. Dostępy łączone

W szczególnie trudnych przypadkach stosuje się dostępy operacyjne łączące cięcie szyjne, sternotomię i torakotomię. Przykładem może być cięcie określane mianem open trap-door incision, umożliwiające optymalny dostęp do dolnej części szyi, jamy opłucnej oraz śródpiersia. Dzięki temu możliwe było wycięcie olbrzymiego złośliwego nerwiaka wychodzącego ze szczytu prawej opłucnej i naciekającego płat górny płuca prawego, tętnicę podobojczykową prawą i niektóre elementy splotu ramiennego.

Zabieg polegał na wycięciu guza w bloku z płatem górnym płuca, fragmentem splotu ramiennego i tętnicy podobojczykowej ze wszczepieniem protezy naczyniowej. Przeprowadzenie operacji było możliwe dzięki udziałowi torakochirurgów, chirurga naczyniowego i neurochirurga. Ze względu na niepewną doszczętność operacji pacjentkę skierowano do uzupełniającej radioterapii.

Piśmiennictwo

1. Abu-Omar Y., Kocher G.J., Bosco P. i wsp.: European Association for Cardio-Thoracic Surgery expert consensus statement on the prevention and management of mediastinitis. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 51: 10–29.

2. De Palma A., Sollitto F., Lozzi D. i wsp.: Chest wall stabilization and reconstruction: short and long-term results 5 years after the introduction of a new titanium plates system. J Thorac Dis 2016; 8(3): 490–498.

3. Feng S., Lou Y., Wang A., Liu W.: Thoracoscopic versus Open Repair of Congenital Diaphragmatic Hernia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Mathews J Surgery 2019; 3(1): 13–20.

4. Hoksch B., Kocher G., Vollmar P. i wsp.: Nuss procedure for pectus excavatum in adults: long-term results in a prospective observational study. Eur J Cardiothorac Surg 2016; 50(5): 934–939.

5. Jabłoński S., Wawrzycki M., Stolarek A. i wsp.: Surgical considerations in the therapy of pleural empyema. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2009; 6(3): 265–271.

6. Kacprzak G., Marciniak M., Addae-Boateng E. i wsp.: Causes and management of postpneumonectomy empyemas: our experience. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 498–502.

7. Kowalewski J., Brocki M., Dryjanski T. i wsp.: Pectus excavatum: increase of right ventricular systolic, diastolic, and stroke volumes after surgical repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118(1): 87–92.

8. Kowalewski J., Brocki M., Zolyński K.: Long-term observation in 68 patients operated on for pectus excavatum: surgical repair of funnel chest. Ann Thorac Surg 1999; 67(3): 821–824.

9. Locicero J., Feins R.H., Colson Y., Rocco G. (red.): Shields’ General Thoracic Surgery. 8th edition. Wolter Kluwer 2019.

10. Mao Y.Z., Tang S., Li S.: Comparison of the Nuss versus Ravitch procedure for pectus excavatum repair: an updated meta-analysis. J Pediatr Surg 2017; 52(10): 1545–1552.

11. Patterson A., Pearson F., Cooper J.D. i wsp.: Pearson’s Thoracic and Esophageal Surgery. 3rd edition. Elsevier 2008.

12. Scarci M., Abah U., Solli P. i wsp.: EACTS expert consensus statement for surgical management of pleural empyema. Eur J Cardiothorac Surg 2015; 48: 642–653.

13. Urschel H., Cooper J.: Atlas Techniki Chirurgicznej – Chirurgia klatki piersiowej. Wydanie polskie. Medycyna Praktyczna, Kraków 1997.

14. Zieliński M., Rami-Porta R. (red.): Transcervical Approach in Thoracic Surgery. Springer 2014.

72

CHIRURGIA TCHAWICY
Tadeusz M. Orłowski

72.1. Wstęp

Schorzenia tchawicy należą do rzadkich patologii, występujących w drzewie oskrzelowym. Ich pojawienie się może jednak prowadzić do znacznego zwężenia górnych dróg oddechowych, czego następstwem niejednokrotnie są stridor i duszność, w wielu przypadkach wymagające nagłej interwencji. Zwężenia tchawicy mogą być następstwem łagodnych schorzeń oraz zmian nowotworowych.

72.2. Zwężenia w przebiegu schorzeń nienowotworowych

Najczęstszą przyczyną tego typu zwężeń są następstwa przedłużonej intubacji lub niewłaściwie wykonanej tracheotomii. Najczęściej spotykane zwężenia pointubacyjne to wynik miejscowego ucisku przez balon uszczelniający i niedokrwienia błony śluzowej, w następstwie czego dochodzi do martwicy, owrzodzenia, a następnie – w procesie gojenia – do powstania twardej blizny okrężnej. Ciśnienie krwi w kapilarach błony śluzowej tchawicy wynosi 20–30 mm Hg, przy czym już przy ciśnieniu 22 mm Hg dochodzi do zaburzeń ukrwienia, a przy przekroczeniu 35 mm Hg może dojść do całkowitego jego ustania. W patomechanizmie powstawania zwężeń tchawicy dużą rolę odgrywa czas intubacji, nie ma jednak ścisłych przedziałów czasowych, których przekroczenie powodowałoby powstanie zwężenia. Znane są sytuacje, gdzie do zwężenia dochodzi nawet po 2–3-godzinnej intubacji, a także przypadki, kiedy pacjent pozostaje na oddechu zastępczym przez wiele dni bez zmian w obrębie tchawicy. Związane jest to zarówno ze stanem pacjenta, na co wpływ mają schorzenia dodatkowe, takie jak cukrzyca, niedokrwienie, niskie ciśnienie krwi, a także czynniki zewnętrzne, np. nieodpowiedni rozmiar rurki intubacyjnej czy zbyt wysokie ciśnienie w balonie uszczelniającym. Dobór rurki intubacyjnej powinien opierać się na analizie zdjęć radiologicznych, a nie ocenie zewnętrznej pacjenta. Najczęściej dochodzi do perforacji tchawicy u niskich, otyłych kobiet, które intubowane są rurkami o zbyt dużym rozmiarze. Następstwem perforacji tchawicy jest rozedma podskórna. Rozerwanie powstaje zwykle na połączeniu części błoniastej i chrzęstnej. W większości przypadków wymaga interwencji chirurgicznej, polegającej na zeszyciu pęknięcia. Zwężenia pointubacyjne mogą występować na różnych poziomach:

• w okolicy podgłośniowej;

• w odcinku szyjnym;

• w odcinku śródpiersiowym;

• w okolicy rozdwojenia tchawicy.

72.2.1. Zwężenia podgłośniowe

Są najczęściej wynikiem przedłużonej intubacji przezkrtaniowej i mogą powstawać nawet przy dobrze dobranej rurce intubacyjnej. Odcinek podgłośniowy jest znacznie węższy niż pozostała część tchawicy, w związku z czym ta część krtani jest narażona na stały ucisk, co przy dodatkowych niekorzystnych czynnikach prowadzi do stanu zapalnego, owrzodzenia, a następnie zwężenia.

Do zwężenia w tej okolicy może dojść również w wyniku zbyt wysoko wykonanej tracheostomii. U osób otyłych z krótką szyją często się zdarza, że dostęp do tchawicy wykonywany jest przez więzadło pierścienno-tarczowe, między chrząstką tarczowatą i chrząstką pierścieniowatą. Dostęp ten jest akceptowany w sytuacjach nagłych, kiedy nie ma dobrych warunków do wykonania tracheostomii w odpowiednim miejscu. Utrzymywanie rurki w tej okolicy, która jest znacznie węższa niż światło tchawicy, prowadzi do niedokrwienia, często martwicy chrząstki pierścieniowatej i wysokiego zwężenia, które sięga nawet do fałdów głosowych.

72.2.2. Zwężenia w odcinku szyjnym

W odcinku szyjnym spotykamy zwężenia, które powstają w wyniku ucisku balona uszczelniającego rurki założonej zbyt płytko bądź (co ma miejsce częściej) są efektem niewłaściwie wykonanej tracheotomii, z reguły z wycięciem okienka.

72.2.3. Zwężenia w dystalnym odcinku tchawicy

Z reguły są one następstwem nadmiernego ucisku przez balon uszczelniający.

72.2.4. Zwężenia w okolicy rozdwojenia tchawicy

Najczęściej są następstwem ucisku końca rurki intubacyjnej bądź tracheostomijnej na ścianę tchawicy. Zwężenia te mają zwykle inny charakter i nie obejmują całego obwodu tchawicy.

Pojawienie się stridoru i duszności u pacjenta, który był intubowany, należy traktować jako stan wymagający pilnej konsultacji. Zwężenie z reguły rozwija się w ciągu dwóch do trzech tygodni po ekstubacji, ale może wystąpić również w późniejszym okresie. Wielu chorych adaptuje się do ograniczeń i zmniejszonej wydolności fizycznej, jednak przy znacznych zwężeniach może dojść do niedrożności tchawicy i asfiksji. Ma to miejsce u chorych, u których dochodzi do rozwoju stanu zapalnego w obrębie drzewa oskrzelowego i gromadzenia się gęstej wydzieliny śluzowo-ropnej. Zwężenia sprzyjają rozwojowi takich zakażeń. Dlatego każdy pacjent z nasilonym stridorem powinien być w trybie pilnym przekazany do ośrodka, który ma możliwość udrożnienia dróg oddechowych.

Postępowaniem z wyboru w sytuacjach nagłych jest wykonanie sztywnej bronchoskopii i poszerzenie miejsca zwężenia. Jeżeli nie ma takich możliwości, powinno się podjąć próbę zaintubowania pacjenta cienką rurką intubacyjną (nr 5, 6) i przekazanie go do ośrodka referencyjnego. Jeżeli nie jest to możliwe, drożność dróg oddechowych powinna być zabezpieczona przez wykonanie tracheostomii. Powinno się dążyć do wykonania takiego dostępu przez miejsce zwężenia (większość zwężeń zlokalizowana jest w odcinku szyjnym). W przypadku zwężeń podgłośniowych otwór tracheotomijny powinien być zlokalizowany jak najniżej, w odległości przynajmniej 1 cm do 1,5 cm poniżej krtani. Zasady te są niezwykle ważne, ponieważ przy leczeniu radykalnym, polegającym na odcinkowym wycięciu zwężonego odcinka, zbyt bliskie usytuowanie otworu tracheotomijnego może skutkować koniecznością wykonania znacznie bardziej rozległego zabiegu.

72.2.5. Leczenie

Radykalne leczenie zwężeń tchawicy polega na odcinkowym wycięciu zmienionej części narządu i zespoleniu koniec do końca. Zabieg ten może się różnić w zależności od miejsca zwężenia. Zwężenia w odcinku szyjnym są usuwane z dostępu szyjnego po odpowiednim zmobilizowaniu dystalnej części tchawicy. Zwężenia zlokalizowane niżej mogą wymagać częściowej sternotomii, a te zlokalizowane nad rozdwojeniem mogą być usuwane z dostępu przez prawą torakotomię.

Zwężenia podgłośniowe wymagają nieco innego podejścia, ponieważ ze względu na różnicę w średnicy, a także budowę anatomiczną krtani, usunięcie blizny przez odcinkową resekcję tego odcinka nie jest możliwe (ryc. 72.1).

Rycina 72.1. Obraz endoskopowy: a – całkowicie zarośniętej okolicy podgłośniowej; b – rekonstrukcji tego odcinka. W głębi widoczna rurka tracheotomijna.

Chirurgiczne leczenie polega na usunięciu przedniego łuku chrząstki pierścieniowatej i wycięciu blizny z odsłonięciem tylnej blaszki tej chrząstki. Należy pamiętać, że w tej okolicy nerwy krtaniowe wnikają do krtani, a zatem usunięcie blaszki tylnej chrząstki pierścieniowatej spowodowałoby niedowład obu fałdów głosowych. Zdrowy odcinek tchawicy jest wszywany do krtani, a odsłonięta płytka chrząstki pierścieniowatej – pokrywana częścią błoniastą tchawicy. Resekcje blizny pointubacyjnej w tej okolicy wymagają z reguły wykonania otworu tracheotomijnego poniżej i utrzymywania rurki tracheotomijnej przez okres gojenia.

72.3. Przetoki tchawiczo-przełykowe

Patomechanizm powstawania przetoki tchawiczo-przełykowej jest podobny jak w przypadku zwężeń pointubacyjnych. Zbyt duży ucisk balona uszczelniającego na ścianę tchawicy może prowadzić do głębokich owrzodzeń, a następnie martwicy nie tylko części błoniastej, lecz także ściany przełyku. Należy wziąć pod uwagę, że narządy te przylegają do kręgosłupa, a zatem są to warunki anatomiczne sprzyjające powstawaniu niedokrwienia ścian tych narządów. Powstawaniu przetoki sprzyja zbyt długie utrzymywanie sondy żołądkowej. Bardzo często na oddziałach intensywnej terapii u chorych wymagających oddechu kontrolowanego zakładana jest sonda w celu żywienia. Jej obecność w przełyku sprzyja powstawaniu niedokrwienia w miejscu przylegania balona uszczelniającego do sondy żołądkowej (ryc. 72.2).

Rycina 72.2. Tomografia komputerowa zaintubowanego pacjenta. Widoczna rurka intubacyjna z nadmiernie rozdętym balonem uszczelniającym, który uciska przełyk z sondą w miejscu powstałej przetoki.

Dlatego w sytuacjach, kiedy pacjent przez dłuższy okres wymaga oddechu zastępczego, a niezbędne jest włączenie żywienia dojelitowego, należy rozważyć wykonanie przezskórnej przetoki odżywczej (tzw. PEG – percutaneous gastrostomy). Leczenie chirurgiczne tego typu powikłań obarczone jest dużym ryzykiem nawrotu szczególnie u pacjentów, których nie można odłączyć od respiratora. Zabieg polega na odcinkowym wycięciu tchawicy w miejscu powstania przetoki, dwuwarstwowym zeszyciu przetoki w obrębie przełyku, a następnie zespoleniu tchawicy koniec do końca. Powinno się dążyć do odseparowania obu miejsc szycia za pomocą jednego z mięśni szyi. Jeżeli chory wymaga dalszej intubacji, balon uszczelniający powinien znajdować się poza miejscem zespolenia.

72.4. Nowotwory tchawicy

O ile łagodne zwężenia tchawicy zlokalizowane są częściej w okolicy proksymalnej, o tyle zwężenia nowotworowe częściej dotyczą dystalnego odcinka tchawicy i okolicy rozdwojenia. Do najczęściej występujących nowotworów tchawicy należą rak gruczołowo-torbielowaty oraz rakowiaki. Zmiany te bardzo często występują u ludzi młodych, ale diagnozowane są późno, ponieważ rozwijają się stosunkowo wolno, a pacjenci adaptują się do ograniczeń związanych ze zmniejszoną wydolnością fizyczną. Bardzo często chorzy są przez długi czas leczeni na tzw. przewlekłe stany zapalne oskrzeli albo rozpoznawana jest u nich astma. Dopiero nasilenie się objawów w postaci stridoru i duszności skłania do rozszerzenia diagnostyki i skierowania pacjentów do torakochirurga. Zasady leczenia są podobne jak w przypadku łagodnych zwężeń, jednak obowiązują tu nieco inne zasady związane z koniecznością uzyskania tzw. doszczętności onkologicznej. Niezbędne jest wykonanie podczas zabiegu doraźnych badań histopatologicznych w celu określenia wolnych marginesów zespalanych tkanek. U chorych z rakiem gruczołowo-torbielowatym uzyskanie takiej doszczętności może być niezwykle trudne, ponieważ nowotwór ten bardzo często szerzy się podśluzówkowo. W tego typu sytuacjach odtwarza się ciągłość tchawicy, a miejsce zespolenia powinno być napromienione.

Jeżeli proces nowotworowy obejmuje okolice rozdwojenia tchawicy, leczenie chirurgiczne musi obejmować nie tylko resekcję dystalnego odcinka tchawicy, lecz także odcinkową resekcję obu oskrzeli głównych. Tak rozległe wycięcie elementów dróg oddechowych wymaga następowej rekonstrukcji okolicy rozdwojenia (ryc. 72.3).

Rycina 72.3. Tomograficzny obraz guza nowotworowego, obejmującego dystalny odcinek tchawicy i oskrzele główne lewe (a). Obraz pooperacyjny, przedstawiający stan po resekcji i rekonstrukcji ostrogi głównej (b).

Jest kilka sposobów odtwarzania ciągłości dróg oddechowych w tym miejscu. Każdy z nich polega na połączeniu tchawicy z wcześniej zespolonymi obydwoma oskrzelami głównymi albo na zespoleniu tchawicy z jednym z oskrzeli głównych, a następnie wszyciu drugiego oskrzela głównego do oskrzela wcześniej zespolonego.

72.5. Leczenie paliatywne zwężeń tchawicy

Istnieje wiele sposobów endoskopowego udrażniania dróg oddechowych. Metody te są podobne w schorzeniach łagodnych i nowotworowych, aczkolwiek wskazania w obu przypadkach nieco się od siebie różnią. U chorych ze zwężeniami pointubacyjnymi leczeniem z wyboru jest resekcja z następową rekonstrukcją drzewa oskrzelowego, jednak wielu chorych trudno zakwalifikować do leczenia operacyjnego bezpośrednio po zakończonym leczeniu na oddziale intensywnej terapii, ze względu na cały zbiór ograniczeń związanych ze schorzeniami dodatkowymi. Wielu z tych pacjentów jest świeżo po rozległych zawałach, są to również chorzy po udarach lub osoby z ciężką niewydolnością oddechową. U chorych, którzy doraźnie nie mogą być operowani, należy rozważyć po poszerzeniu założenie stentu na okres rehabilitacji, a po tym okresie stent należy usunąć i rozważyć zabieg operacyjny. Stentami z wyboru w przypadku zwężeń łagodnych są stenty silikonowe, a stenty samorozprężalne – jeżeli miałyby być zakładane – powinny być w całości powlekane. Nie wolno zakładać stentów niepowlekanych, ponieważ grozi to eskalacją zniszczeń w obrębie tchawicy i niemożnością w wykonania późniejszym okresie radykalnej resekcji (ryc. 72.4).

Rycina 72.4. Preparat pooperacyjny odcinkowo resekowanej tchawicy. Widoczny niepokrywany stent, który głęboko „wrósł” w ścianę, nie zapobiegając nawrotowi zwężenia.

W przypadku zmian nowotworowych bardzo często wystarczy samo usunięcie wewnątrztchawiczych zmian przed podjęciem leczenia onkologicznego. Jeżeli istnieje ryzyko szybkiego nawrotu zwężenia lub zwężenie jest dość znaczne, a pacjent ma być napromieniany, należy w miejsce zwężonego odcinka założyć odpowiedni stent. U chorych planowanych do radioterapii stentem z wyboru są również stenty silikonowe.

Istnieją różne formy udrażniania dróg oddechowych. Najprostszym jest mechaniczne poszerzenie za pomocą bronchoskopu sztywnego. Do niszczenia tkanki nowotworowej mogą być używane laser, kriosonda lub elektrokoagulacja. Metody te – o ile są przydatne w przypadkach zmian nowotworowych, o tyle u chorych ze zwężeniami bliznowatymi nie powinny być stosowane. Próba wypalania blizny pointubacyjnej z reguły kończy się zwiększeniem rozległości zniszczeń w obrębie tchawicy i tacy pacjenci w przyszłości wymagają bardziej rozległej resekcji. A zdarzają się sytuacje, w których – ze względu na rozległość zniszczeń – resekcja nie jest możliwa.

73

CHIRURGIA ŚCIANY KLATKI PIERSIOWEJ
Janusz Kowalewski

73.1. Anatomia i fizjologia ściany klatki piersiowej

Struktury ściany klatki piersiowej (śkp) odgrywają ważną rolę w mechanice oddychania, chronią narządy wewnętrzne, wreszcie zapewniają prawidłowy kontur tułowia. Serce, duże naczynia, drzewo tchawiczo-oskrzelowe są chronione przede wszystkim przez mostek, natomiast płuca, wątroba, śledziona i częściowo nerki – głównie przez żebra i poszczególne warstwy mięśni.

Mięśnie warstwy zewnętrznej śkp (głównie najszerszy grzbietu, zębaty przedni, piersiowy większy) pełnią znaczącą funkcję w uzupełnianiu dużych ubytków śkp i zwalczaniu miejscowych zakażeń, gdyż można je łatwo wyizolować i przemieścić na szypule naczyniowej. Warunkiem jest znajomość anatomii ich ukrwienia.

Pęczek naczyniowo-nerwowy międzyżebrowy przebiega przy dolnej krawędzi żebra w kolejności: żyła, tętnica, nerw. Gdy więc wykonujemy blokadę nerwów międzyżebrowych, należy oprzeć igłę o żebro, a następnie wycofać ją nieco i skierować pod dolny brzeg żebra – tam znajduje się nerw międzyżebrowy i w jego okolicę trzeba podać analgetyk. Jeżeli wymagana jest punkcja odbarczająca jamy opłucnej (np. płyn), igłę należy kierować po górnej krawędzi żebra, aby uniknąć kolizji z pęczkiem naczyniowo-nerwowym. Ta sama lokalizacja obowiązuje przy wprowadzaniu drenu do jamy opłucnej (np. odma).

Ruchy śkp i przepony porównywane są często do pracy tłoka w cylindrze silnika spalinowego. W jamie opłucnej zawsze powinno panować ujemne ciśnienie (najniższe w fazie głębokiego wdechu). Rozszczelnienie tego układu (pęknięcie płuca lub oskrzela, rana kłuta śkp) doprowadza do zapadnięcia się płuca i utrudnienia oddychania.

73.2. Zniekształcenia ściany klatki piersiowej

73.2.1. Wrodzone zniekształcenia śkp

Lejkowata klatka piersiowa (LKP)

Najczęściej spotykanymi wrodzonymi zniekształceniami śkp są: lejkowata klatka piersiowa (około 90%), klatka piersiowa kurza, łukowata oraz zespół Polanda. Etiologia zniekształceń nie jest do końca poznana. Podkreśla się rolę dysplazji chrząstek żebrowych oraz zaburzenie ich architektoniki komórkowej.

LKP występuje u około 1–2% dzieci w wieku szkolnym. Zwykle pacjenci dotknięci tą wadą mają niższe poczucie własnej wartości czy kompleks niższości. Są określani jako „zamknięci w sobie depresyjni indywidualiści”. Jednak rzadko występują u nich zaburzenia funkcjonowania serca czy płuc. Mogą one objawiać się jedynie w przypadku długotrwałego wysiłku fizycznego u chorych z głębokim zniekształceniem (zaburzenia rytmu serca, kłucie w klatce piersiowej, zła tolerancja wysiłku). Ciężkość wady określa się na podstawie wskaźnika Hallera (pectus index, ryc. 73.1, 73.2). W EKG brak charakterystycznych zmian, echo może wykazać zmniejszenie objętości późnorozkurczowej prawej komory wskutek ucisku zapadniętego mostka na serce.

Rycina 73.1. Lejkowata klatka piersiowa. Chłopiec lat 13.

Rycina 73.2. Ciężkość wady określa się na podstawie wskaźnika Hallera (a/b).

Głównym wskazaniem do operacji LKP są względy kosmetyczne i psychologiczne związane z wadą. Korekta powinna zapewnić zniesienie ucisku na narządy śródpiersia przez zagłębiony mostek, prawidłowy rozwój klatki piersiowej (u dziecka), ustąpienie lub złagodzenie dolegliwości, zdecydowaną poprawę samopoczucia. Jeżeli pacjent akceptuje kształt klatki piersiowej i nie ma objawów, to wskazania do korekty operacyjnej wady stają się problematyczne.

Leczenie operacyjne LKP może być wykonane metodą otwartą (najczęściej operacja metodą Ravitcha) lub sposobem małoinwazyjnym (operacja metodą Nussa, stosowana od 1998 roku). W operacji klasycznej wykonuje się cięcie skórne poprzeczne (u dziewcząt łukowate) w linii podsutkowej, odpreparowuje się mięśnie piersiowe większe od mostka i zniekształconych żeber, dokonuje się resekcji fragmentów chrząstek żebrowych z pozostawieniem mankietów ochrzęstnej, przecina mostek poprzecznie nad zniekształceniem i podłużnie w linii środkowej (litera T). Tak zmobilizowaną przednią śkp należy unieść, „odblokowując” śródpiersie i ustabilizować w prawidłowym położeniu przy użyciu metalowej płytki lub drutów Kirschnera. Materiał ten usuwa się zwykle po 6–12 miesiącach. Ten typ zabiegu jest preferowany u chorych po 20. roku życia, w przypadku zniekształceń asymetrycznych i nawrotów.

Podczas operacji metodą Nussa wykonuje się dwa niewielkie cięcia w bocznych częściach klatki piersiowej na wysokości zniekształcenia. Następnie, pod kontrolą wideotorakoskopu (trzecie cięcie) wprowadza się pod mostek przez jamę opłucnej metalową płytkę ukształtowaną śródoperacyjnie, której krzywizna odpowiada zniekształceniu i jest wyprowadzona na zewnątrz przez przeciwległe cięcie. Płytka jest z kolei odwracana o 180°, co pozwala na „wypchnięcie” zniekształconego mostka z wnętrza śródpiersia. Ten rodzaj zabiegu jest preferowany u dzieci (miękkie chrząstki żebrowe), gdy wada jest symetryczna oraz niezbyt nasilona.

Kurza klatka piersiowa

Klatka piersiowa kurza (uwypuklenie mostka ku przodowi) rzadko jest powodem dolegliwości somatycznych. Zwykle jest to dla pacjenta wyłącznie problem kosmetyczny. Leczenie operacyjne jest podobne jak w operacji metodą Ravitcha.

Zespół Polanda

Jest to zespół polegający na braku mięśnia piersiowego większego, zaburzeniu rozwoju chrząstek żebrowych na jego wysokości – jako wynik ograniczenia przepływu krwi przez tętnice: podobojczykową i piersiową wewnętrzną po danej stronie. Głównym niebezpieczeństwem jest tu podatność serca na urazy mechaniczne oraz możliwość wystąpienia przepukliny płucnej.

73.2.2. Nabyte zniekształcenia klatki piersiowej

Ten rodzaj zniekształceń nie jest grupą jednolitą. Mogą być one następstwem infekcji (np. torakoplastyka po leczeniu ropniaka opłucnej), dużych nowotworów śkp lub naciekających ścianę klatki piersiowej nowotworów płuca, śródpiersia czy piersi. Znaczną grupę zniekształceń powodują urazy mechaniczne klatki piersiowej.

73.3. Nowotwory ściany klatki piersiowej

W śkp znajdują się elementy tkanki łącznej, nabłonkowej, mięśniowej i nerwowej. Z każdej z nich mogą rozwijać się nowotwory łagodne bądź złośliwe, np. chrzęstniak, kostniak, dysplazja włóknista, chrzęstniakomięsak, kostniakomięsak, mięsak Ewinga i inne. Rozpoznanie guza jako takiego jest zwykle proste (objawy bólowe, uczucie dyskomfortu, często guz wyczuwany przez pacjenta podczas obmacywania, charakterystyczny obraz w badaniach RTG lub TK). Bardzo istotna kwestia to jego rozpoznanie mikroskopowe. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa rzadko wystarcza. Preferowana jest biopsja gruboigłowa (tnąca) lub biopsja chirurgiczna. W tym ostatnim przypadku cięcie skórne powinno uwzględniać ewentualny późniejszy radykalny zabieg resekcyjny. W przypadku potwierdzenia złośliwego charakteru guza śkp obowiązkowe jest badanie PET/TK które pokazuje częste w tej sytuacji przerzuty do węzłów chłonnych i/lub układu kostnego, co rzutuje istotnie na taktykę leczenia.

Łagodne nowotwory ściany klatki piersiowej (szczególnie objawowe i dużych rozmiarów) są wyłączną domeną leczenia operacyjnego. Strategia leczenia nowotworów złośliwych powinna być ustalona przez konsylium wielospecjalistyczne (torakochirurg, onkolog kliniczny, radioterapeuta, psycholog), podczas którego ustala się zasady i kolejność leczenia skojarzonego. Stąd kluczowe są: wiarygodne rozpoznanie histopatologiczne guza, zasięg choroby nowotworowej (TK, MRI, PET/TK) oraz stan sprawności chorego (wiek, choroby współistniejące, nałogi) i możliwość współpracy z rodziną pacjenta w trakcie leczenia i po nim. Jeżeli jednym z elementów tej terapii jest rozległa resekcja, to zespół chirurgów powinien być przygotowany do właściwego zaprotezowania ubytku śkp. Sposób rekonstrukcji trzeba szczegółowo opracować przed operacją (wykorzystanie protez, cementu, przesunięcie uszypułowanych mięśni czy skóry). Taka operacja zapewnia nie tylko radykalizm onkologiczny, lecz także przywraca ścianie klatki piersiowej ważne funkcje ochronne, oddechowe i kosmetyczne (ryc. 73.3). Protezowania zwykle wymaga ubytek obejmujący powyżej dwóch żeber i położony w okolicy niezawierającej dużych mięśni szkieletowych. Dotyczy to więc części bocznej i przedniej śkp – szczególnie gdy obejmuje mostek.

Rycina 73.3. Złośliwy nowotwór mezenchymalny mostka w obrazie TK.

Rycina 73.4. Planowany zakres resekcji skóry obejmujący owrzodzenie nowotworowe.

Rycina 73.5. Cięcie do pobrania uszypułowanego płata skórno-mięśniowego (z mięśnia najszerszego grzbietu).

Rycina 73.6. Nowotwór mostka tuż przed wycięciem oraz przemieszczony uszypułowany płat skórno-mięśniowy.

Rycina 73.7. Usunięty guz nowotworowy mostka.

Rycina 73.8. Ubytek mostka i żeber wypełniony protezą typu „sandwich”.

Rycina 73.9. Efekt kosmetyczny po operacji.

73.4. Chirurgia przepony

Przepona jest najważniejszym mięśniem oddechowym. Oddziela jamę brzuszną od jam opłucnych. Skurcz przepony powoduje jej obniżenie się w kierunku brzucha, wzrost objętości klatki piersiowej (spadek ciśnienia w jej wnętrzu) i zassanie powietrza z zewnątrz do płuc. Sytuacja jest odwrotna podczas rozkurczu tego mięśnia. W zależności od miejsca przyczepu przepony do śkp wyróżniamy jej część żebrową, mostkową i lędźwiową, a także środek ścięgnisty. Ważne narządy przechodzą z klatki piersiowej do brzucha przez rozwory i otwór przepony. Wiedza w tym zakresie jest niezbędna podczas operacji na narządach klatki piersiowej i nadbrzusza.

• rozwór przełykowy: przełyk i część nerwu błędnego;

• rozwór aortalny: aorta, przewód piersiowy, żyła nieparzysta;

• otwór żylny: żyła główna dolna oraz prawy nerw przeponowy.

Ubytek w części przymostkowej przepony (najczęściej wrodzony i po stronie lewej) nazywany jest otworem Morgagniego. Stanowi on wrota przepukliny o tej samej nazwie. Zwykle przebiega ona bezobjawowo, ale mogą jej towarzyszyć uporczywe dolegliwości żołądkowo-jelitowe, gdy narządy jamy brzusznej przemieszczą się do klatki piersiowej. Dzieje się to zwykle podczas gwałtownego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej, np. podczas tępego urazu tułowia. Leczeniem z wyboru przepukliny Morgagniego jest korekta operacyjna z dostępu laparoskopowego lub torakoskopowego. Po odprowadzeniu do brzucha przemieszczonych narządów ocenia się ich stan i następnie zeszywa ubytek bok do boku lub wykorzystuje siatkę z polipropylenu.

Przepuklina Bochdaleka jest związana z ubytkiem w tylno-bocznej części przepony. Gdy pojawi się w życiu płodowym (przemieszczenie narządów z jamy brzusznej do klatki piersiowej), może prowadzić do niedorozwoju płuca i niewydolności oddechowej noworodka. W życiu dorosłym przebiega zwykle bezobjawowo i jest wykrywana przypadkowo.

Porażenie przepony mogą powodować: urazy mechaniczne tułowia, choroby neurologiczne (udar, zapalenie mózgu), naciekanie nerwów przez nowotwory, choroby zapalne, infekcje wirusowe, urazy jatrogenne (długotrwałe oddziaływanie zimna na nerw przeponowy podczas operacji kardiochirurgicznych, przypadkowe uszkodzenie podczas resekcji miąższu płuca czy guza śródpiersia). Jednak w około 60% etiologia porażenia przepony pozostaje nieznana.

Jednostronne porażenie przepony u osób nieaktywnych fizycznie może przebiegać bezobjawowo. Zaznacza się jednak duszność wysiłkową, mogą pojawić się objawy ze strony przemieszczonych ku górze narządów jamy brzusznej (puste odbijania, bóle w nadbrzuszu, refluks żołądkowo-przełykowy). Obustronne porażenie przepony najczęściej wywołuje niewydolność oddechową wymagającą oddechu wspomaganego.

Fałdowanie jednostronnie porażonej przepony jest głównym sposobem leczenia. Takie postępowanie nie przywraca przeponie funkcji skurczowej, lecz porządkuje położenie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej (możliwość pełnego rozprężenia się płuca). Współczesne dostępy operacyjne to VATS (video-assisted thoracic surgery) oraz laparoskopia, ale można ten zabieg wykonywać poprzez torakotomię. Wskazania do zabiegu to: znaczne zmniejszenie tolerancji wysiłku fizycznego, zaburzenia snu, nawracające zapalenia uciśniętego płuca, zaburzenia rytmu serca powodowane przesunięciem śródpiersia. Nie powinno się operować chorych z otyłością patologiczną (najpierw redukcja masy ciała) oraz gdy przyczyną porażenia jest nieoperacyjny nowotwór opłucnej lub uogólnione zaburzenia nerwowo-mięśniowe. Operacja polega na istotnym zmniejszeniu powierzchni porażonej przepony i tym samym na jej obniżeniu. „Nadmiar” przepony unosi się i zeszywa jego podstawę, wytwarzając „płetwę” lub „flagę”, którą następnie doszywa się do przepony (rzadziej wycina). Można też fałdować przeponę na kształt miecha akordeonu (ten sposób jest polecany u dzieci). Podczas operacji należy uważać, aby nie zaburzyć ukrwienia przepony, a podczas VATS nie uszkodzić narządów jamy brzusznej (np. śledziony).

Leczenie obustronnego porażenia przepony polega na stymulacji nerwów przeponowych w celu wywołania kontrolowanych skurczów. Z dwóch niewielkich cięć w okolicach podobojczykowych wprowadza się do jam opłucnych elektrody (np. w kształcie klipsa), które przymocowuje się do nerwów przeponowych. Synchronizuje się wartości progowe dla impulsów obu elektrod, a stymulator umieszczony pod skórą generuje impulsy, wywołując skurcz przepony. Ze względu na możliwe uszkodzenie nerwu przeponowego wskutek bezpośredniego drażnienia przez elektrodę zaleca się obecnie stosowanie stymulacji przezżylnej. Ta metoda polega na wprowadzeniu elektrody przez żyłę osierdziowo-przeponową (elektroda stymulująca) do żyły nieparzystej (elektroda czuciowa), jest całkowicie endoskopowa i ma zastosowanie np. w leczeniu centralnego bezdechu sennego.

Piśmiennictwo

1. Abu-Omar Y., Kocher G.J., Bosco P. i wsp.: European Association for Cardio-Thoracic Surgery expert consensus statement on the prevention and management of mediastinitis. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 51: 10–29.

2. De Palma A., Sollitto F., Lozzi D. i wsp.: Chest wall stabilization and reconstruction: short and long-term results 5 years after the introduction of a new titanium plates system. J Thorac Dis 2016; 8(3): 490–498.

3. Feng S., Lou Y., Wang A., Liu W.: Thoracoscopic versus Open Repair of Congenital Diaphragmatic Hernia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Mathews J Surgery 2019; 3(1): 13–20.

4. Hoksch B., Kocher G., Vollmar P. i wsp.: Nuss procedure for pectus excavatum in adults: long-term results in a prospective observational study. Eur J Cardiothorac Surg 2016; 50(5): 934–939.

5. Jabłoński S., Wawrzycki M., Stolarek A. i wsp.: Surgical considerations in the therapy of pleural empyema. Kardiochir Torakochir Pol 2009; 6(3): 265–271.

6. Kacprzak G., Marciniak M., Addae-Boateng E. i wsp.: Causes and management of postpneumonectomy empyemas: our experience. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 498–502.

7. Kowalewski J., Brocki M., Dryjanski T. i wsp.: Pectus excavatum: increase of right ventricular systolic, diastolic, and stroke volumes after surgical repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118(1): 87–92.

8. Kowalewski J., Brocki M., Zolyński K.: Long-term observation in 68 patients operated on for pectus excavatum: surgical repair of funnel chest. Ann Thorac Surg 1999; 67(3): 821–824.

9. Locicero J., Feins R.H., Colson Y., Rocco G. (red.): Shields’ General Thoracic Surgery. 8th edition. Wolter Kluwer 2019.

10. Mao Y.Z., Tang S., Li S.: Comparison of the Nuss versus Ravitch procedure for pectus excavatum repair: an updated meta-analysis. J Pediatr Surg 2017; 52(10): 1545–1552.

11. Patterson A., Pearson F., Cooper J.D. i wsp.: Pearson’s Thoracic and Esophageal Surgery. 3rd edition. Elsevier 2008.

12. Scarci M., Abah U., Solli P. i wsp.: EACTS expert consensus statement for surgical management of pleural empyema. Eur J Cardiothorac Surg 2015; 48: 642–653.

13. Urschel H., Cooper J.: Atlas Techniki Chirurgicznej – Chirurgia klatki piersiowej. Wydanie polskie. Medycyna Praktyczna, Kraków 1997.

14. Zielinski M., Rami-Porta R. (red.): Transcervical Approach in Thoracic Surgery. Springer 2014.

74

ROPNE SCHORZENIA KLATKI PIERSIOWEJ
Marek Marciniak

74.1. Definicja, podziały ropniaków opłucnej

Ropne zapalenie opłucnej, czyli ropniak opłucnej, stanowi groźny dla życia chorego problem kliniczny, który wymaga podjęcia specjalistycznych procedur diagnostycznych i w konsekwencji decyzji terapeutycznych. Obserwujemy trzy fazy rozwoju ropniaka:

• faza 1. – surowicza;

• faza 2. – włóknikowo-ropna;

• faza 3. – przewlekła – konsolidacyjna.

74.1.1. Podział etiologiczny ropniaków opłucnej

• Pierwotny ropniak opłucnej: około 40–60% wszystkich przypadków. Powstaje w wyniku okołopłucnych procesów chorobowych: zapalenia płuc i opłucnej, gruźlicy, ropni płuc, odmy opłucnowej, raka płuca, przerzutów nowotworowych do płuc, międzybłoniaka opłucnej. Od 5% do 20% wszystkich wysięków opłucnowych przekształca się w proces ropny.

• Wtórny ropniak opłucnej jako powikłanie wykonanych procedur chirurgicznych w zakresie:

– płuca (z ewentualną przetoką oskrzelową lub miąższową);

– przełyku (z ewentualną przetoką przełykowo-śródpiersiowo-opłucnową);

– śródpiersia, w tym serca.

• Występuje w 30% przypadków jako powikłanie procedur chirurgicznych.

• Wtórny ropniak opłucnej jako powikłanie urazu klatki piersiowej: 4–5% przypadków.

• Wtórny ropniak opłucnej jako powikłanie ropnego zapalenia śródpiersia: 4–5% przypadków.

74.2. Diagnostyka ropniaka opłucnej

Diagnostyka opiera się na badaniach obrazowych: zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej, badaniu ultrasonograficznym (USG) opłucnej i tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej. Należy podkreślić znaczenie badań endoskopowych, pozwalających wykryć takie przyczyny ropniaka, jak przetoka oskrzelowo-opłucnowa, guz płuca lub ciało obce. Takie dane pozwolą na ocenę możliwości upowietrznienia miąższu płucnego i wpłyną na podjęcie dalszych decyzji. Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego (przełyku) pozwala na rozpoznanie przetoki przełykowo-śródpiersiowej, ocenę jej wielkości i dokładną lokalizację. Pomaga to w kwalifikacji chorego do dalszego leczenia, najczęściej założenia protezy samorozprężalnej, rzadko próby zeszycia miejsca uszkodzenia.

Rozpoznanie ropniaka opłucnej powinno być oparte na wykazaniu obecności minimum jednego z następujących kryteriów:

• stwierdzenie treści ropnej w jamie opłucnowej w trakcie jej punkcji, drenażu, wideotorakoskopii, torakotomii;

• wyizolowanie szczepów bakteryjnych z płynu opłucnowego;

• stwierdzenie w próbce płynu opłucnowego: pH < 7,2, stężenia glukozy < 400 mg/l, stężenia LDH > 1000 IU/ml, stężenia białka > 3 g/ml, WBC > 15 000/mm^3;

• wykazanie korelacji między obrazem klinicznym i radiologicznym.

74.3. Leczenie

Rodzaj leczenia ropniaka opłucnej zależy przede wszystkim od czasu rozpoznania, fazy jego rozwoju i stanu klinicznego chorego. 20% ropniaków rozpoznawanych jest w fazie 1. (surowiczej), 70%, czyli zdecydowana większość, w fazie 2. (włóknikowo-ropnej) i 10% w fazie 3. (przewlekłej – konsolidacyjnej). Istotne jest, w którym momencie czasowej ewolucji znajduje się ropniak. Faza 1. trwa około dwóch tygodni, faza 2. może się rozpocząć już w drugim tygodniu rozwoju ropniaka i trwać do końca szóstego tygodnia, czyli około pięciu tygodni. Faza 3., ostatnia, może się rozpocząć już od początku szóstego tygodnia trwania choroby.

74.3.1. Schemat leczenia

Podstawowe uzasadnienie zastosowania drenażu opłucnowego w leczeniu ropniaka opłucnej w fazie 1. (surowiczej) opiera się na konieczności usunięcia treści płynowej z jamy opłucnowej i uzyskaniu pełnego rozprężenia się płuca. Pozytywny efekt takiego postępowania, czyli pełne wyleczenie, uzyskujemy u 67–74% leczonych chorych. Niekiedy sam drenaż jest prowadzony także w wyższych fazach rozwoju ropniaka, gdy np. chory – z uwagi na stan ogólny – nie nadaje się do znieczulenia ogólnego. Drenaż opłucnowy jest także postępowaniem, które przygotowuje miejscowo obszar zainfekowany do dalszych procedur torakochirurgicznych oraz ma poprawić stan ogólny chorego przez ewakuację treści ropnej. Efektywność drenażu opłucnowego w fazie 2. (włóknikowo-ropnej) można poprawić przez doopłucnowe podanie środków fibrynolitycznych (roztwór 250 000 IU streptokinazy przez trzy kolejne dni) lub zastosowanie płukania komory ropniaka 1–2 razy dziennie przez kilka kolejnych dni (przez jeden dren lub systemem drenażu przepływowego). W każdej sytuacji oczekujemy pojawienia się w drenażu treści surowiczej i pełnego rozprężenia się płuca. Zastosowanie procedury wideotorakoskopowej (VATS) może być w pełni uzasadnione zarówno w 1., jak i 2. fazie ropniaka. Pozwala ona na dokładną ocenę wzrokową wnętrza jamy opłucnowej, przepłukanie komory ropniaka, usunięcie zrostów, włóknika i tkanek martwiczych z powierzchni opłucnej ściennej i trzewnej, ocenę możliwości rozprężania się płuca podczas próby wodnej i wreszcie na precyzyjne założenie jednego lub więcej drenów (zabieg dekortykacji). Procedura ta jest szczególnie przydatna w przypadkach współistnienia ropowicy śródpiersia i ropniaka jamy opłucnowej. Oprócz działań w zakresie jamy opłucnowej pozwala także na szerokie otwarcie zbiorników ropnych w śródpiersiu i zdeponowanie w nich drenów, które mogą służyć do prowadzenia drenażu przepływowego. Końcowy etap fazy 2. i początek fazy 3. ropniaka (4.–6. tydzień choroby) to trudna technicznie sytuacja miejscowa. Pierwszy etap zabiegu operacyjnego może być wykonywany w technice VATS. Efektywność tego rozwiązania zależy od rozległości patologii i doświadczenia operatora. Od oceny chirurga zależy decyzja o konwersji zabiegu do torakotomii i wykonaniu zabiegu dekortykacji, który często jest uzupełniany resekcją klinową miąższu płucnego zmienionego przez nacieki zapalne (np. ropnie płuc). Konwersja zabiegu z techniki VATS do otwartej torakotomii i dekortykacji występuje w fazie 2. ropniaka w około 20–25% przypadków. Jeżeli historia ropniaka jest krótsza niż cztery tygodnie, to jest duża szansa na to, aby cały zabieg odbył się w technice VATS. Jeżeli historia jest dłuższa niż pięć tygodni, to jest to dużo mniej prawdopodobne.

Kolejnym typem zabiegu mogącym mieć uzasadnienie w leczeniu fazy 3. ropniaka jest zabieg torakoplastyki, czyli zabieg przebudowujący strukturę kostno-mięśniową ściany klatki piersiowej, polegający na usunięciu podokostnowym pełnych odcinków żeber od I do III–IV. To tzw. leczenie zapadowe jest postępowaniem agresywnym, czasochłonnym, dedykowanym wyselekcjonowanej grupie chorych, u których tkanka płucna po stronie ropniaka jest mało wartościowa i nie rokuje rozprężenia, np. w przypadkach ropniaków pogruźliczych. Zabieg ten może być wykonany klasycznie lub być połączony z wypełnieniem komory ropniaka uszypułowanym fragmentem mięśnia – myoplastyka (np. mięśnia najszerszego grzbietu, piersiowego większego, zębatego przedniego).

Zabiegiem krótkim, prostym i często bardzo efektywnym jest torakostomia, czyli okienkowanie lub fenestracja zainfekowanej jamy opłucnowej. Polega to na odcinkowej resekcji 3–4 kolejnych żeber wraz z otaczającymi tkankami miękkimi, a następnie na założeniu pojedynczych szwów łączących skórę z opłucną ścienną. Ważne, aby dolna krawędź otworu fenestracji znajdowała się w dolnej części komory ropniaka. Zabieg umożliwia codzienną zmianę opatrunków w tej komorze. Fenestracja może być także uzupełniona procedurą myoplastyki. W przypadku powstania wczesnego ropniaka opłucnej po zabiegu resekcji płuca (pneumonektomia) do rozważenia jest wykonanie procedury Wedera, czyli kilkukrotnych zabiegów torakotomii z oczyszczaniem komory poresekcyjnej i pozostawianiem w niej opatrunków ze środkami antyseptycznymi.

Jeżeli mamy do czynienia z ograniczonym ropniakiem opłucnej położonym obwodowo, samoistną fenestracją, ropieniem powłok ściany klatki piersiowej czy ropowicą okolicy złamanego mostka (po urazie lub po sternotomii) z zajęciem przedniego śródpiersia, możemy zastosować opatrunek próżniowy – terapię podciśnieniową (VAC – vacuum assisted closure). Na otwartą przestrzeń ropną zakładamy szczelny opatrunek skórny. „Komunikuje się” ona drenem z generatorem podciśnienia (25–75 mm Hg) i zbiornikiem na drenowaną treść. Całość opatrunku wymieniamy co 2–3 dni. Jest to rekomendowany sposób postępowania w wyżej wymienionych sytuacjach klinicznych.

Leczenie ropnych schorzeń klatki piersiowej, mimo rozwoju współczesnej medycyny, stanowi duży problem związany z długim okresem hospitalizacji, dużymi kosztami i często rozczarowującymi wynikami. Śmiertelność wśród chorych mających dodatkowe poważne schorzenia, niedobory odporności i zaawansowany wiek sięga 25–50%.

Piśmiennictwo

1. Abu-Omar Y., Kocher G.J., Bosco P. i wsp.: European Association for Cardio-Thoracic Surgery expert consensus statement on the prevention and management of mediastinitis. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 51: 10–29.

2. De Palma A., Sollitto F., Lozzi D. i wsp.: Chest wall stabilization and reconstruction: short and long-term results 5 years after the introduction of a new titanium plates system. J Thorac Dis 2016; 8(3): 490–498.

3. Hoksch B., Kocher G., Vollmar P. i wsp.: Nuss procedure for pectus excavatum in adults: long-term results in a prospective observational study. Eur J Cardiothorac Surg 2016; 50(5): 934–939.

4. Jabłoński S., Wawrzycki M., Stolarek A. i wsp.: Surgical considerations in the therapy of pleural empyema. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2009; 6(3): 265–271.

5. Kacprzak G., Marciniak M., Addae-Boateng E. i wsp.: Causes and management of postpneumonectomy empyemas: our experience. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 498–502.

6. Kowalewski J., Brocki M., Dryjanski T. i wsp.: Pectus excavatum: increase of right ventricular systolic, diastolic, and stroke volumes after surgical repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118(1): 87–92.

7. Kowalewski J., Brocki M., Zolyński K.: Long-term observation in 68 patients operated on for pectus excavatum: surgical repair of funnel chest. Ann Thorac Surg 1999; 67(3): 821–824.

8. Locicero J., Feins R.H., Colson Y., Rocco G. (red.): Shields’ General Thoracic Surgery. 8th edition. Wolter Kluwer 2019.

9. Mao Y.Z., Tang S., Li S.: Comparison of the Nuss versus Ravitch procedure for pectus excavatum repair: an updated meta-analysis. J Pediatr Surg 2017; 52(10): 1545–1552.

10. Patterson A., Pearson F., Cooper J.D. i wsp.: Pearson’s Thoracic and Esophageal Surgery. 3rd edition. Elsevier 2008.

11. Scarci M., Abah U., Solli P. i wsp.: EACTS expert consensus statement for surgical management of pleural empyema. Eur J Cardiothorac Surg 2015; 48: 642–653.

12. Feng S., Lou Y., Wang A. Liu W.: Thoracoscopic versus Open Repair of Congenital Diaphragmatic Hernia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Mathews J Surgery 2019; 3(1): 13–20.

13. Urschel H., Cooper J.: Atlas Techniki Chirurgicznej – Chirurgia klatki piersiowej. Wydanie polskie. Medycyna Praktyczna, Kraków 1997.

14. Zielinski M., Rami-Porta R. (red.): Transcervical Approach in Thoracic Surgery. Springer 2014.