© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Piotr Prowans

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Barbara Kowalska

Korekta: Krzysztof Nalepa

Producent: Anna Paziewska

Projekt okładki i stron tytułowych: Witold Adamski

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r. (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5850-5

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Monika Lipiec / Woblink

Autorzy

dr n. med., lek. stom. Katarzyna Błochowiak

Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej i Periodontologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

lek. Joanna Dworzyńska

Katedra i Klinika Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

lek. Jakub Gołębiewski

Katedra i Klinika Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

lek. Kajetan Hadzik

Klinika Neurochirurgii, Neurotraumatologii i Neurochirurgii Dziecięcej

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

lek. Magdalena Hinc

Katedra i Klinika Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Arkadiusz Jundziłł

Katedra i Klinika Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Małgorzata Kolenda

Katedra i Klinika Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

lek. Kamil Leis

Katedra i Klinika Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

lek. Łukasz Malinowski

Katedra i Klinika Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

lek. Kaja Męcińska-Jundziłł

Katedra i Klinika Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunodermatologii

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

lek. Karolina Pisanko

Katedra i Klinika Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr hab. n. med. Marta Pokrywczyńska

Zakład Medycyny Regeneracyjnej, Bank Komórek i Tkanek

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

lek. Martyna Porzych

Katedra i Klinika Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr hab. n. med. Henryk Witmanowski, prof. UMK

Katedra i Klinika Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Przedmowa

Chirurgia plastyczna jest dyscypliną medycyny bardzo zyskującą na znaczeniu w ostatnim okresie czasu. Oprócz leczenia wad rozwojowych, następstw chorób i wypadków zajmuje się także poprawą estetyki wyglądu człowieka. Obejmuje bardzo szerokie spektrum specjalizacji od chirurgii ręki przez wybrane aspekty ginekologii, chirurgii ogólnej, laryngologii, urologii, okulistyki do oparzeń włącznie.

Publikacja, którą oddajemy w Państwa ręce, zawiera najważniejsze naszym zdaniem zagadnienia przydatne w realizacji programu nauczania studentów medycyny oraz podstawowe wiadomości niezbędne dla lekarzy specjalizujących się w chirurgii ogólnej i plastycznej.

Niniejszy podręcznik jest pierwszą kompleksową publikacją w języku polskim dotyczącą chirurgii plastycznej, rekonstrukcyjnej i estetycznej. Stanowi spójne opracowanie przygotowane przez osoby wywodzące się z jednego ośrodka akademickiego, zatrudnione lub ściśle współpracujące z Katedrą i Kliniką Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej Collegium Medicum w Bydgoszczy.

Książka może być źródłem informacji przydatnych także dla ortopedów, ginekologów, urologów, okulistów, onkologów, laryngologów i lekarzy innych specjalności, zajmujących się medycyną estetyczną.

Podręcznik w mniejszym stopniu zajmuje się problematyką oparzeń i wad rozwojowych, które omówione są szczegółowo w dostępnych w języku polskim monografiach.

W imieniu własnym i wszystkich autorów dziękuję Redaktorom PZWL, a szczególnie Paniom Jolancie Jedlińskiej, Beacie Bednarczuk i Barbarze Kowalskiej za kompetentną, bezproblemową i owocną współpracę.

Dziękuję także moim współpracownikom za znakomitą współpracę na każdym etapie powstawania podręcznika.

Pracę dedykuję dr. Andrzejowi Bieleckiemu, który zainspirował mnie do zajęcia się chirurgią plastyczną, prof. Julii Kruk-Jeromin, dr. Edwardowi Lewandowiczowi, moim przewodnikom w poznawaniu chirurgii plastycznej oraz prof. Marii Siemionow, wychowawcy i wzorowi dla młodego pokolenia chirurgów plastyków.

Henryk Witmanowski

Rekomendacja

Polskie piśmiennictwo jest bardzo ubogie w publikacje książkowe poświęcone chirurgii plastycznej. Poza kilkoma monografiami opisującymi wybrane zagadnienia nie ma na rynku polskim jakiejkolwiek zbiorczej pracy obejmującej w całości chirurgię plastyczną, nawet w najkrótszym zarysie. Co ciekawe, brak polskich podręczników stoi w całkowitej sprzeczności z poziomem chirurgii plastycznej w Polsce. Mamy wiele ośrodków i wspaniałych chirurgów wykonujących operacje rekonstrukcyjne i estetyczne na najwyższym światowym poziomie. Podjęcie przez autorów opracowania niniejszego podręcznika uważam za bardzo cenne i mam nadzieję, że jest to pierwszy krok do uzupełnienia luki podręcznikowej w tej tak ważnej specjalności zabiegowej, jaką jest chirurgia odtwórcza.

Mając świadomość ograniczeń, jakie narzuca objętość książki i związaną z tym możliwość umieszczenia wyłącznie podstawowych informacji, autorzy przeznaczyli ją dla wybranych grup czytelników. Książka jest bardzo dobrym zbiorem podstawowych informacji z zakresu chirurgii rekonstrukcyjnej dla studentów medycyny oraz lekarzy niespecjalistów chirurgii plastycznej. Studenci i lekarze znajdą w niej odpowiedź, czym tak naprawdę zajmuje się chirurgia plastyczna i jak szeroki zakres leczenia operacyjnego różnych chorób pozostaje w gestii specjalisty chirurgii plastycznej. Natomiast dla lekarzy specjalizujących się w chirurgii plastycznej książka ta jest dobrym kompendium, której poszczególne rozdziały wymagają rozwinięcia i wzbogacenia wiedzy na podstawie specjalistycznych monografii oraz piśmiennictwa naukowego.

Książka napisana jest przystępnym językiem. Tekst o przejrzystym układzie został dopełniony rycinami, schematami i tabelami ułatwiającymi zrozumienie i uporządkowanie poszczególnych zagadnień. Autorzy, przedstawiając techniki operacyjne, wskazują ich zastosowanie w praktyce klinicznej, a omawiając najczęstsze schorzenia i deformacje proponują metody ich operacyjnego leczenia. Propozycje te nie stanowią arbitralnego rozwiązania, a jedynie przykłady wynikające z doświadczenia chirurgicznego lub piśmiennictwa. Tym samym Autorzy pozostawiają czytelnikowi możliwość wyboru, a wręcz inspirują do zgłębienia problemu w szczegółowym piśmiennictwie.

Książka zawiera kompleksowe, aczkolwiek skrótowe informacje z zakresu chirurgii plastycznej w rozumieniu chirurgii rekonstrukcyjnej oraz estetycznej. Uważam, że powinna być wydana jako pozycja polskiego piśmiennictwa medycznego.

Szczecin, 01.07.2019

prof. dr hab. n. med. Piotr Prowans

Spis treści

Autorzy

Przedmowa

Rekomendacja

1. Podstawy i techniki operacji plastycznych - Jakub Gołębiewski, Kamil Leis, Henryk Witmanowski

1.1. Rys historyczny

1.2. Planowanie cięć skórnych

1.3. Proste wycięcie skóry

1.4. Technika szycia

1.5. Przeszczepy

2. Skóra i tkanki miękkie - Karolina Pisanko, Henryk Witmanowski

2.1. Wprowadzenie

2.2. Klasyfikacja zmian skórnych

2.3. Niebarwnikowe łagodne zmiany skórne (znamiona)

2.4. Barwnikowe łagodne zmiany skórne

2.5. Leczenie łagodnych zmian skórnych i znamion

2.6. Stany przednowotworowe i raki skóry

2.7. Oparzenia

2.8. Odmrożenia

2.9. Złuszczające choroby skóry

3. Wady wrodzone - Magdalena Hinc, Henryk Witmanowski

3.1. Embriologia głowy i szyi

3.2. Zmiany naczyniowe

3.3. Wady wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia

3.4. Kraniosynostozy

3.5. Hiper- i hipoteloryzm - Karolina Pisanko, Henryk Witmanowski

3.6. Rekonstrukcje małżowiny - Henryk Witmanowski

4. Chirurgia okolicy głowy i szyi - Joanna Dworzyńska, Henryk Witmanowski

4.1. Wprowadzenie

4.2. Rys historyczny

4.3. Informacje ogólne

4.4. Anatomia ogólna okolicy głowy i szyi

4.5. Rekonstrukcja skalpu

4.6. Rekonstrukcja warg

4.7. Rekonstrukcje policzków

4.8. Rekonstrukcje nosa

4.9. Rekonstrukcje powiek

4.10. Rekonstrukcja małżowiny usznej

4.11. Uszkodzenie nerwu twarzowego - Karolina Pisanko, Henryk Witmanowski

5. Chirurgia estetyczna

5.1. Peelingi (pilingi) i dermabrazja - Martyna Porzych, Henryk Witmanowski

5.2. Wypełniacze - Martyna Porzych, Henryk Witmanowski

5.3. Toksyna botulinowa - Martyna Porzych, Henryk Witmanowski

5.4. Plastyka korekcyjna powiek (blefaroplastyka) - Martyna Porzych, Henryk Witmanowski

5.5. Plastyka korekcyjna nosa (rynoplastyka) - Henryk Witmanowski

5.6. Liposukcja - Martyna Porzych, Henryk Witmanowski

5.7. Przeszczepy włosów - Martyna Porzych, Henryk Witmanowski

5.8. Implanty twarzy - Martyna Porzych, Henryk Witmanowski

5.9. Korekta odstających uszu (otoplastyka) - Henryk Witmanowski

5.10. Podciągnięcie tkanek twarzy (lifting twarzy) - Łukasz B. Malinowski, Henryk Witmanowski

6. Chirurgia gruczołu piersiowego

6.1. Anatomia piersi - Arkadiusz Jundziłł

6.2. Powiększanie piersi - Arkadiusz Jundziłł

6.3. Podniesienie piersi (mastopeksja) - Arkadiusz Jundziłł

6.4. Powiększanie – mastopeksja - Arkadiusz Jundziłł

6.5. Redukcja piersi - Arkadiusz Jundziłł

6.6. Ginekomastia - Arkadiusz Jundziłł

6.7. Poonkologiczna rekonstrukcja piersi - Arkadiusz Jundziłł

6.8. Rekonstrukcja kompleksu brodawka-otoczka - Arkadiusz Jundziłł

6.9. Chirurgia rekonstrukcyjna ściany klatki piersiowej - Łukasz B. Malinowski, Henryk Witmanowski

7. Kończyna dolna i tułów

7.1. Chirurgia rekonstrukcyjna kończyny dolnej - Łukasz B. Malinowski, Henryk Witmanowski

7.2. Plastyka korekcyjna brzucha (abdominoplastyka) - Henryk Witmanowski

7.3. Chirurgia rekonstrukcyjna stopy - Łukasz B. Malinowski, Henryk Witmanowski

8. Chirurgia ręki - Kajetan Hadzik, Henryk Witmanowski

8.1. Rys historyczny

8.2. Anatomia

8.3. Techniki operacyjne

8.3.13. Rekonstrukcja kciuka - Arkadiusz Jundziłł

8.3.14. Awulsyjna amputacja palców ręki obrączką - Arkadiusz Jundziłł

9. Układ moczowo-płciowy - Małgorzata Kolenda

9.1. Plastyka żeńskich narządów płciowych zewnętrznych – warg sromowych i pochwy

9.2. Plastyka męskich zewnętrznych narządów płciowych – plastyka prącia

9.3. Wady wrodzone męskiego układu moczowo-płciowego

9.4. Wady wrodzone żeńskiego układu moczowo-płciowego

9.5. Zmiana płci

10. Dermatologia estetyczna - Kaja Męcińska-Jundziłł

10.1. Peelingi chemiczne

10.2. Toksyna botulinowa

10.3. Mezoterapia

10.4. Mikronakłuwanie

10.5. Wypełnianie tkanek miękkich

10.6. Nieinwazyjne techniki modelowania sylwetki

10.7. Lasery

11. Stomatologia estetyczna - Katarzyna Błochowiak

11.1. Wprowadzenie

11.2. Przebarwienia zębów

11.3. Adhezyjne odbudowy estetyczne w odcinku przednim i bocznym

11.4. Leczenie ortodontyczne

11.5. Estetyczna odbudowa utraconych zębów

11.6. Leczenie implantologiczne i implantoprotetyczne

11.7. Materiały stosowane w stomatologii estetycznej

12. Komórki macierzyste w chirurgii plastycznej - Marta Pokrywczyńska

12.1. Wprowadzenie

12.2. Komórki macierzyste – definicja i klasyfikacja

12.3. Mezenchymalne komórki macierzyste

12.4. Tkanka tłuszczowa źródłem komórek macierzystych

12.5. Leczenie oparzeń i ran przewlekłych

12.6. Korekcja blizn

12.7. Leczenie przewlekle gojących się przetok

12.8. Regeneracja kości

12.9. Regeneracja chrząstki

12.10. Regeneracja nerwów obwodowych

12.11. Regeneracja więzadeł i ścięgien

12.12. Regeneracja tkanek miękkich

12.13. Podsumowanie

1

Podstawy i techniki operacji plastycznych
Jakub Gołębiewski, Kamil Leis, Henryk Witmanowski

1.1. Rys historyczny

Pierwsze udokumentowane zabiegi z zakresu chirurgii plastycznej wykonywano w Indiach już 2000 lat p.n.e. Około 600 roku p.n.e. powstała pierwsza publikacja na ten temat, opisująca sposoby rekonstrukcji nosa oraz ucha, której autorstwo przypisuje się indyjskiemu chirurgowi Sushrucie. Dzieło tego uczonego, uznawanego za pierwszego chirurga plastycznego w dziejach, dotarło również do Europy, gdzie korzystano z niego przez kilka wieków.

Według historyków operacji plastycznych nie przeprowadzano w starożytnym Egipcie, ale na pewno były one znane w starożytnym Rzymie. Tyberiusz w swoich kronikach wspomina o operacji zmniejszania biustu u mężczyzny z otyłością. Szeroko stosowano wówczas zabiegi usuwające blizny oraz rekonstrukcje uszkodzeń u gladiatorów. Rzymski lekarz Galen przeprowadzał zabiegi plastyki nosów oraz korekty powiek.

W okresie średniowiecza nie praktykowano zabiegów plastycznych ze względu na religię – wszelkie formy ingerowania w wygląd kłóciły się z nauką Kościoła. Papież Innocenty III osobiście zakazał wykonywania operacji plastycznych. Powrót zainteresowania chirurgią plastyczną nastąpił w XV wieku. Zajmowali się nią wówczas fryzjerzy, zwani balwierzami, którzy ściśle pilnowali tajemnicy zawodowej i przekazywali wiedzę jedynie rodzinie. Potrafili wykorzystywać skórę z ramion do plastyki nosa.

W XVI wieku żył włoski chirurg Gasparo Tagliacozzi, uznawany za ojca chirurgii plastycznej. Jest on autorem pierwszego podręcznika z tej dziedziny zatytułowanego „De curtorum chirurgia per insitionem”.

Przełom nastąpił jednak dopiero w XIX wieku, kiedy to wprowadzono do chirurgii znieczulenie, co spowodowało, że do tej pory zbyt bolesne zabiegi stały się możliwe do przeprowadzenia. Właśnie w tym okresie pojawił się termin „operacja plastyczna”, który wprowadził niemiecki chirurg pochodzący z Warszawy Karl Ferdinand von Graefe. Był on znany z przeprowadzania plastyki nosów, leczenia wad wrodzonych podniebienia oraz modyfikacji wielu metod opisanych przez starożytnych chirurgów.

Kolejny rozkwit chirurgii nastąpił w XX wieku, a spowodowany był skutkami I wojny światowej. W 1917 roku w Sidcup w Anglii otwarto z inicjatywy Brytyjczyka Harolda Gillesa pierwszy szpital zajmujący się operacjami plastycznymi. Szacuje się, że przeprowadzono w nim ponad 10 tysięcy zabiegów.

W okresie II wojny światowej Gilles stworzył kilka ośrodków przeprowadzających operacje plastyczne. Wraz ze swoim uczniem Arhibaldem McIndoe założył „Klub Królika Doświadczalnego” zajmujący się rekonstruowaniem twarzy i ciał żołnierzy, którzy doznali obrażeń na froncie. Rok po zakończeniu II wojny światowej Gilles jako pierwszy chirurg na świecie przeprowadził operację zmiany płci – z żeńskiej na męską. Sześć lat później przeprowadził operację odwrotną – usunął męskie genitalia i przeszczepił żeńskie.

W 1931 roku z inicjatywy chirurga polskiego pochodzenia Jacquesa Maliniaka stworzono Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgów Plastycznych i Rekonstrukcyjnych, które od 1991 roku funkcjonuje jako Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgów Plastycznych. Również dzięki niemu założono w 1948 roku Fundację Edukacyjną, organ zajmujący się wspieraniem badaczy i studentów oraz przygotowywaniem szkoleń.

Pierwszy oddział chirurgii plastycznej w Polsce powstał po zakończeniu II wojny światowej w Polanicy Zdroju z inicjatywy Stanisława Michałek-Grodzkiego. Początkowo szkolenia polskich chirurgów odbywały się na terenie Czechosłowacji, głównie w Pradze, gdzie kliniką kierował wówczas prof. Franciszek Burian. W latach 50. XX wieku pracę w szpitalu w Polanicy Zdroju rozpoczął dr Michał Krauss, który w swojej ponad dwudziestoletniej karierze wyszkolił wielu chirurgów plastycznych i wprowadził wiele nowych metod i udoskonaleń. Jego pracę kontynuował dalej z bardzo dobrymi efektami prof. Kazimierz Kobus. Z czasem powstawały kolejne ośrodki chirurgii plastycznej, m.in. w Warszawie, Krakowie, Gdańsku i Wrocławiu, zarówno przy uczelniach medycznych, jak i jako niezależne, samodzielne ośrodki. W latach 60. stworzono program nauczania specjalizacyjnego z zakresu chirurgii plastycznej, a także powołano krajowego konsultanta. W 1957 roku powstała Sekcja Chirurgii Wytwórczej, jako jednostka Towarzystwa Chirurgów Polskich, przemianowana w 1986 roku na Polskie Towarzystwo Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej z odrębnymi sekcjami, np. mikrochirurgii i leczenia oparzeń. W 1997 roku zmieniono nazwę Towarzystwa na Polskie Towarzystwo Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej, która funkcjonuje do dziś.

Z czasem światowa chirurgia plastyczna zaczęła coraz szerzej zajmować się upiększaniem ciała. Po raz pierwszy operację powiększenia piersi przeprowadzono w Japonii w latach 40. XX wieku. Około dwadzieścia lat później po raz pierwszy użyto silikonowych implantów piersi. Toksynę botulinową zaczęto stosować w 1989 roku, jednak dopiero w 2002 roku wprowadzono ją na listę substancji wykorzystywanych w chirurgii.

1.2. Planowanie cięć skórnych

Przed zabiegiem należy zaplanować cięcia skórne, tak aby blizny po zabiegu były jak najmniej widoczne. W tym celu wykorzystuje się jałowy rysik zamoczony w 1% alkoholowym roztworze fioletu gencjany lub dermograf. Plan przygotowujemy zawsze przed podaniem znieczulenia miejscowego, gdyż znieczulenie zmienia warunki anatomiczne znieczulanej okolicy, a wykonany zabieg, np. usunięcia zmiany nowotworowej, może nie być radykalny. W czasie zabiegu staramy się nie zmieniać zaplanowanych linii cięć.

Cięcie skórne powinno przebiegać zgodnie z przebiegiem linii zmniejszonego napięcia (linie Langera). Są to linie zmarszczek powstających w wyniku powtarzających się np. ruchów mimicznych, najbardziej widoczne w obrębie skóry twarzy. Przebieg linii napięć przedstawiono na rycinie 1.1.

Rycina 1.1. Linie Langera

Podczas wykonywania cięć operacyjnych wykorzystuje się również linie graniczne (konturowe), oddzielające od siebie obszary anatomiczne, np. fałd podpiersiowy, fałd nosowo-wargowy, fałd wargowo-bródkowy, fałd pośladkowy i fałd podpiersiowy, oraz linię okalającą brodawkę sutkową (okołootoczkowa).

Rycina 1.2. Linie konturowe twarzy.

1.3. Proste wycięcie skóry

Cięcie przeprowadza się prostopadle do powierzchni skóry. Umożliwia to później prawidłowe zbliżenie brzegów rany. Im bardziej skośne przecięcie skóry, tym trudniej zaadaptować brzegi rany i tym brzydsze powstają blizny. Cięcia skośne mogą być wykonywane na przykład podczas operacji obejmującej owłosioną skórę głowy w celu zachowania cebulek włosów.

W przypadku wycinania znamion oś długa stanowić powinna 3–4-krotność szerokości wyciętej rany.

Tkanki preparuje się w celu zmniejszenia napięcia i uruchomienia brzegów rany, przygotowania płata skórno-tłuszczowego a także łatwiejszego szycia. Ważne jest, aby nie oddzielać skóry od tkanki podskórnej, gdyż może to skutkować niedokrwieniem, a następnie rozwojem martwicy, ponieważ naczynia zaopatrujące skórę leżą w obrębie tkanki tłuszczowej i skóry właściwej.

Brzegi rany chwyta się haczykami skórnymi, pęsetą chirurgiczną z ząbkami lub za pomocą szwów cuglowych, co daje możliwość uniesienia skóry i uwidocznienia wewnętrznych warstw. W przypadku użycia pęsety chwyta się tylko skórę właściwą, aby uniknąć zmiażdżenia naskórka, a w konsekwencji powstania blizn.

Technika preparowania polega na tym, że narzędzie preparujące, np. nożyczki lub nóż, porusza się „odśrodkowo” od miejsca cięcia, a narzędzie przytrzymujące skórę kieruje ją „dośrodkowo”. Jeśli skóra jest kierowana „odśrodkowo”, może wystąpić niedokrwienie preparowanych tkanek. W niektórych sytuacjach konieczne jest skrócenie płata (np. w przypadku złożonych operacji usuwania zmian skórnych lub zabiegów estetycznych). Zbędną skórę usuwa się łukowato, kierując obwodowo wypukłość nacięcia. Jeśli cięcie wykona się równolegle, zewnętrzna warstwa płata przybierze kształt łukowaty.

Głębokość preparowania zależy od obszaru, który będzie operowany: na twarzy, z powodu dobrego ukrwienia, odwarstwia się małą ilość tkanki tłuszczowej, natomiast na tułowiu czy kończynach płaty odwarstwia się aż do głębokości powięzi powierzchownej. W przypadku owłosionej skóry głowy, mimo świetnego ukrwienia, jeśli cięcie biegnie poniżej czepca ścięgnistego, preparuje się głębiej z powodu mniej obfitego krwawienia, a także dzięki możliwości nacięcia czepca, co zmniejsza napięcie brzegów rany operacyjnej.

Rycina 1.3. Sposób trzymania skalpela i napięcia tkanek.

Rycina 1.4. Ogólne zasady wycinania zmian skórnych.

1.4. Technika szycia

1.4.1. Nici i szwy chirurgiczne

W chirurgii plastycznej najczęściej stosuje się atraumatyczne zestawy do szycia (igła z nicią).

Materiałem do szycia mogą być nici (1) wchłaniane: o krótkim okresie podtrzymywania tkankowego (kwas poliglikolowy – PGA rapid, catgut), średnim okresie podtrzymywania (poliglekapron – PGCL, kwas poliglikolowy – PGL) oraz długim okresie podtrzymywania tkankowego (polidioksanon – PDS) lub (2) niewchłaniane: naturalne (jedwab, len, stal) i syntetyczne monofilamentowe (poliamid, polipropylen, polifluorek winylidenu – PVDF, Gore-Tex) oraz plecionki (polietylen tereftalanu – PET).

Szwy niewchłanialne stosuje się do szycia skóry, ścięgien i powięzi oraz w mikrochirurgii.

Szwy wchłanialne w chirurgii plastycznej stosuje się w celu adaptacji brzegów błon śluzowych, jako podtrzymujące szwy podskórne i śródskórne oraz do zamknięcia tzw. pustych przestrzeni.

Pojedynczy szew węzełkowy polega na objęciu równych części skóry i tkanki podskórnej w równych odstępach po obu stronach rany.

W następnej kolejności, przez podciągnięcie ku górze założonego szwu, wywija się na zewnątrz oba brzegi ran i zawiązuje węzeł.

Szew adaptacyjny służy do adaptacji brzegów rany gdy jest to utrudnione, np. nierównymi grubościami brzegów.

W przypadku szwu materacowego poziomego napięcie w obrębie rany przechodzi w głąb rany.

Szwy ciągłe są stosowane w celu szybkiego zamknięcia rany, jednak adaptacja brzegów rany jest gorsza niż podczas zakładania szwów węzełkowych.

Zaletami szwu ciągłego śródskórnego są: brak znamion wkłucia oraz możliwość szybkiego usunięcia takiego szwu przy prawidłowej adaptacji brzegów rany.

Zamknięcie rany wyłącznie za pomocą pasków klejących (np. steri-stripów) jest mniej korzystne od dokładnego i delikatnie założonego szwu, ale całkowicie bezbolesne. Po 1–2 tygodniach od założenia pasek można usunąć.

Obecnie nie zaleca się zamykać ran za pomocą klejów fibrynowych oraz cyjanoakrylowych ze względu na ich toksyczność.

Rany czyste, dochodzące do warstw głębszych niż skóra właściwa, szyje się dwuwarstwowo: szwami skórnymi oraz szwami podskórnymi. W przypadku ran głębokich (na skórze z dobrze rozbudowaną tkanką tłuszczową lub dochodzących poniżej powięzi) wymagana jest trzecia warstwa szwów.

Należy pamiętać, żeby nie zakładać szwów zbyt blisko siebie i nie zaciągać ich za mocno, ponieważ może to spowodować niedokrwienie lub rozejście brzegów rany.

Rycina 1.5. Szew węzełkowy.

Rycina 1.6. Adaptacja brzegów rany.

Rycina 1.7. Szew adaptacyjny ze szwem podskórnym.

Rycina 1.8. Szew materacowy poziomy.

Rycina 1.9. Szew ciągły śródskórny.

Rycina 1.10. Szwy taśmowe (steri-stripy)

1.5. Przeszczepy

W roku 1804 Giuseppe Baronio z Mediolanu wykonał i opublikował wyniki pierwszych przeszczepów skóry na owcach, a w roku 1869 Jacques Reverdin wykonał przeszczepy małych skrawków skóry. W latach 1875–1890 Wolfe i Krause po raz pierwszy opisali przeszczepy skóry pełnej grubości, a dopiero w 1929 Blair i Brown użyli przeszczepów pośredniej grubości. W roku 1948 powstał dermatom elektryczny (Brown), a w 1964 dermatom siatkowy (Tanner).

Rycina 1.11. Budowa skóry.

Zgodnie z definicją przeszczep skóry to fragment skóry właściwej wraz z naskórkiem nieposiadający ukrwienia, przeniesiony z tzw. okolicy dawczej do tzw. okolicy biorczej, czyli miejsca ubytku.

Wyróżnia się następujące typy przeszczepów skóry ze względu na ich grubość:

- • Przeszczep pełnej grubości, wolny przeszczep skóry (WPS) – jest to płat skóry zawierający naskórek oraz warstwę brodawkowatą i siateczkowatą. Pobierając przeszczep, wycina się również tkankę tłuszczową, którą jednak przed przeszczepieniem się usuwa. Adaptacja następuje do 10 dni od operacji.

- • Przeszczep niepełnej (pośredniej) grubości, wolny przeszczep skóry pośredniej grubości (WPSPG) – gruby (18/1000 cala), średni (15/1000 cala) lub cienki (10/1000 cala). W miejscu, z którego pobierany jest fragment skóry, pozostają komórki, dzięki którym możliwa jest odbudowa naskórka. Pobiera się je tzw. dermatomami mechanicznymi lub ręcznymi, które dają również możliwość pobrania przeszczepu w kształcie siatki, czyli przeszczepu siatkowego, ostrzami Wecka lub Ferris-Smitha lub nożem Humby’ego, posiadającym ruchomą prowadnicę, pozwalającą na dużą dokładność.

Wgajanie się przeszczepu zależy od:

1. Grubości pobranego przeszczepu skóry: im przeszczep grubszy, tym wgajanie dłuższe,

2. Ukrwienia przeszczepu.

3. Flory bakteryjnej miejsca biorczego: górna granica liczby bakterii, przy której nastąpi wgojenie się przeszczepu, to 10^5 drobnoustrojów na 1 g tkanki.

Tabela 1.1. Zalety i wady przeszczepów skóry

Przeszczep skóry pełnej grubości (wolny przeszczep skóry – WPS)

Przeszczep skóry pośredniej grubości (rozwarstwiony, wolny przeszczep skóry pośredniej grubości – WPSPG)

Zalety

Mniejsza tendencja do: wtórnego obkurczania się, zmiany zabarwienia i upodabniania się do skóry normalnej

Znajduje zastosowanie w przeszczepach na podłoża zainfekowane lub o niepewnym ukrwieniu

Miejsce pobrania goi się szybko i samoistnie przez naskórkowanie.

Łatwość pobierania z możliwością uzyskania przeszczepów o dużych powierzchniach

Wady

Gorsze gojenie się

Ograniczona liczba miejsc pobrania gdyż pobrane ubytki muszą być zamknięte szwem.

Tendencja do kurczenia się i zmiany zabarwienia po przeszczepieniu

1.5.1. Pobieranie przeszczepu skóry pełnej grubości (WPS)

Przeszczep skóry pełnej grubości (płat Wolfe-Krausego, wolny przeszczep skóry – WPS) składa się z naskórka i skóry właściwej.

W zależności od potrzebnej wielkości, zabarwienia i jakości przeszczep skóry pełnej grubości pobiera się z okolicy zausznej, z powiek górnych, z okolic pachwinowych, fałdu pośladkowego lub ramienia.

Technika operacji

W warstwie tkanki podskórnej odcina się przeszczep od podłoża i wszywa go w odpowiednie miejsce. Zaleca się założenie opatrunku wiązanego (dodatkowe nici mocują opatrunek gąbkowy z lekkim uciskiem na przeszczep). Miejsce dawcze zamyka się szwami.

Okres rekonwalescencji po zabiegu

Po upływie 5–10 dni od operacji przeszczep jest zwykle zaadaptowany. Ze względu na siły ścinające (między przeszczepem i podłożem, które uniemożliwiają neowaskularyzację przeszczepu) należy zastosować unieruchomienie przez co najmniej 10 dni.

Miejsce pobrania przeszczepu po 10 dniach powinno być wygojone.

1.5.2. Pobieranie przeszczepu skóry pośredniej grubości (WPSPG)

Przeszczep skóry pośredniej grubości składa się z naskórka i ze zróżnicowanej grubości warstw skóry właściwej. Do pobrania skóry rozwarstwionej używa się dermatomu (ryc. 1.12) ręcznego lub mechanicznego (elektrycznego lub pneumatycznego). Dermatomy mechaniczne mają funkcję precyzyjnego regulowania grubości i szerokości pobieranego przeszczepu przez regulację/manipulację dwiema śrubami mikrometrycznymi zamontowanymi na korpusie narzędzi. Najprostszymi narzędziami do pobierania przeszczepu skóry są ostrza typu Wecka lub Ferris-Smitha. Nie mają jednak one funkcji regulacji parametrów pobieranego przeszczepu.

Rycina 1.12. Dermatom.

Rycina 1.13. Ostrza typu Wecka lub Ferris-Smitha.

Rycina 1.14. Nóż typu Humby’ego.

Bardziej precyzyjnym instrumentem jest nóż typu Humby’ego (ryc. 1.14), wyposażony w ruchomą prowadnicę, dzięki której możliwa jest regulacja grubości pobieranego przeszczepu.

Technika operacji

Przeszczepy skóry rozwarstwionej pobiera się najczęściej z przednich i przednio-bocznych powierzchni ud, strony wewnętrznej ud, pośladka lub tułowia.

Na napiętą skórę szpatułką laryngologiczną (lub innym przyrządem) nakłada się cienką warstwę jałowej parafiny w celu ułatwienia ruchu ślizgowego narzędzia. Następnie nadkłada się dermatom i prowadzi go tak, aby ruchami tnącymi oddzielić przeszczep o zaplanowanej grubości i szerokości. Asysta podtrzymuje pęsetą chirurgiczną fragment odcinanego przeszczepu. Należy dociskać z odpowiednią siłą, tak aby nie pobrać przeszczepu pełnej grubości skóry.

Rycina 1.15. Sposób pobierania przeszczepu dermatomem.

Bok przeszczepu, łączący go z podłożem, odcina się nożyczkami lub skalpelem.

Rycina 1.16. Punkt odcięcia bloku skórnego.

Przeszczep siatkowy

Powierzchnię przeszczepu pośredniej grubości można zwiększyć (od 1:1.5 do 1:9) przez użycie dermatomu siatkowego. Przeszczep taki bardzo dobrze się wgaja; nie jest zalecany do stosowania na twarzy i grzbiecie rąk (zły efekt estetyczny) oraz w okolicy stawów (obkurczanie wtórne).

1.5.3. Przeszczepy chrząstki

Przeszczepy chrząstki stosuje się w celu rekonstrukcji małżowiny usznej i nosa oraz uzupełnianie ubytków w obrębie twarzy.

Budowa tkanki chrzęstnej

Tkanka chrzęstna jest to tkanka łączna szkieletowa zbudowana z komórek chrzęstnych (chondrocytów) oraz amorficznej substancji międzykomórkowej składającej się z istoty podstawowej (kwas hialuronowy i proteoglikany) i dużej ilości włókien białkowych.

Unaczynienie przeszczepu nie jest konieczne, ponieważ tkanka chrzęstna nie zawiera naczyń limfatycznych ani naczyń krwionośnych, a odżywianie chondrocytów zachodzi wyłącznie drogą dyfuzji z płynów tkankowych. Tkanka chrzęstna nie jest unerwiona. Pokrywa ją (z wyjątkiem powierzchni stawowych) ochrzęstna.

Pod względem histologicznym wyróżnia się:

1) chrząstkę szklistą;

2) chrząstkę sprężystą;

3) chrząstkę włóknistą.

Praktycznie do przeszczepów wykorzystywana jest chrząstka szklista z żeber i nosa oraz sprężysta chrząstka ucha.

Przeszczep z przegrody nosowej

Chrząstka przegrody nosa jest gładka, ma równą powierzchnię, jest też równomiernej grubości.

Technika pobrania przeszczepu z przegrody nosowej polega na odwarstwieniu płatów śluzówkowo-ochrzęstnych, pobraniu materiału, zbliżeniu płatów w celu zniwelowania pustej przestrzeni za pomocą szwów materacowych wchłanialnych oraz zaszyciu rany szwem węzełkowym pojedynczym wchłanialnym.

Rycina 1.17. Przegroda nosa (a) oraz sposób pobrania przeszczepu chrzęstnego z przegrody (b).

Rycina 1.18. Technika pobrania chrząstki z przegrody nosa.

Przeszczep z chrząstki ucha

Przeszczep z ucha pobiera się za pomocą cięcia na tylnej powierzchni małżowiny usznej, a następnie pobraniu materiału, którym najczęściej jest chrząstka muszli.

Chrząstka małżowiny jest nierównomierna i nie ma jednolitej grubości. Obrębęk lub grobelkę wykorzystuje się rzadziej.

Przeszczep chrząstek żeber

Chrząstka żebra ma tendencję do skrzywień i deformacji.

Technika operacji. Przeszczep chrząstek żeber najczęściej dotyczy żebra VI, VII lub VIII. Nacina się skórę na poziomie łuku żebrowego, a następnie prowadzi się kolejne cięcie wzdłuż ochrzęstnej, pobiera fragment chrząstki i zamyka ranę w sposób warstwowy. Pooperacyjnie mogą wystąpić deformacje tkanek.

Przeszczep chrząstki żebrowej jest wykorzystywany w operacjach odtwórczych małżowiny usznej w przypadkach jej niedorozwoju lub ubytku.

Przebieg pooperacyjny. Po operacji zdarzają się wtórne deformacje tkanek.

Rycina 1.19. Technika pobrania chrząstki żebrowej.

Rycina 1.20. Operacja odtwórcza małżowiny usznej.

1.5.4. Przeszczepy kości

W 1682 roku po raz pierwszy opublikowano pracę na temat przeszczepu kostnego (van Meekren). W 1893 roku Barth wykazał, że przeszczepy kostne ulegają procesowi osteolizy i osteogenezy.

Przeszczepy kości w chirurgii plastycznej mają na celu uzupełnienie ubytków i zniekształceń twarzoczaszki wrodzonych, pourazowych oraz powstających w przebiegu nowotworów. Celem przeszczepienia kości może być także rekonstrukcja sklepienia czaszki oraz uzupełnienie ubytków w szczęce i w żuchwie. Wówczas mogą być wykorzystywane fragmenty kości z przedniej powierzchni grzebienia kości biodrowej.

W 1944 roku Mowlem dowiódł, że tkanka gąbczasta ma większą zdolność przeżycia niż tkanka zbita, co wynika ze zwiększonej liczby osteocytów, które biorą udział w procesie regeneracji, a także ze zdolności do szybszego unaczynienia.

Technika operacji

Stosuje się techniki mikrochirurgiczne. Przeszczep pobiera się z samego grzebienia kości biodrowej lub z wewnętrznej powierzchni talerza biodrowego.

1.5.5. Przeszczepy ścięgien

W chirurgii plastycznej przeszczepy ścięgien wykorzystuje się w celu przywrócenia funkcji palców. Czynność mechaniczna palców zostaje przywrócona początkowo dzięki dyfuzji tlenu z płynu maziówkowego, następnie dochodzi do rewaskularyzacji przeszczepu ścięgna w wyniku wrastania angioblastów z okolicznych tkanek i procesu rewaskularyzacji.

Obserwuje się nagromadzenie fibroblastów między końcami ścięgien. Od około 6. dnia fibroblasty wytwarzają włókienka kolagenowe. Dopiero 2 miesiące po przeszczepie uwalniają się zrosty.

Technika operacji

Operację przeprowadza się w miejscowym niedokrwieniu. Najczęściej wykorzystuje się:

- • ścięgno mięśnia dłoniowego długiego;

- • ścięgna mięśnia podeszwowego obu goleni.

Operacja z wykorzystaniem ścięgna mięśnia dłoniowego długiego

Aby uwidocznić ścięgno, wykonuje się poprzeczne cięcie na wysokości obwodowego fałdu dłoniowego nadgarstka. Następnie przez pociąganie za kikut bliższy uwidacznia się dalszy przebieg ścięgna. Wykonuje się drugie cięcie, przez które w zależności od potrzeb uzyskuje się odcinek ścięgna o długości odpowiedniej dla planowanego przeszczepu. Po pobraniu ścięgna rany zamyka się warstwowo.

Rycina 1.21. Schemat pobrania ścięgna mięśnia dłoniowego długiego.

Operacja z wykorzystaniem ścięgna mięśnia podeszwowego

Ścięgno mięśnia podeszwowego biegnie przyśrodkowo wzdłuż ścięgna Achillesa. Cięcie wykonuje się nieco powyżej jego przyczepu obwodowego.

Przeszczep o średnicy podobnej do średnicy kikutów ścięgna odtwarzanego łączy się z nimi, zakładając szew metodą Kesslera.

W przypadku różnicy w szerokości przekroju przeszczepu i odtwarzanego ścięgna stosuje się zespalanie metodą Pulverafta.

Rycina 1.22. Schemat pobrania ścięgna mięśnia podeszwowego.

Rycina 1.23. Szwy: a – Kesslera; b – Pulverafta.

1.5.6. Gojenie się ran

W procesie gojenia ran można wyróżnić trzy okresy:

1. Zapalny: przekrwienie czynne; wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych w tkankach otaczających ranę; wynaczynienie płytek krwi, neutrofilów i limfocytów; wytwarzanie cytokin.

2. Naprawczy: fibroblasty produkują kolagen; rana się obkurcza; zaczyna tworzyć się blizna; ten okres trwa około 6 tygodni.

3. Przebudowy: włókna kolagenowe zmieniają się i porządkują; kolagen tworzy strukturę ułożoną wzdłuż linii największych napięć; zmniejsza się gęstość sieci naczyń włosowatych; dochodzi do spłaszczenia i zblednięcia blizny; ten okres trwa nawet rok.

Uszkodzenie skóry wywołuje ostrą reakcję zapalną, prowadzącą do regeneracji komórek podścieliska, migracji i proliferacji komórek podścieliska oraz tkanki łącznej. Dochodzi również do syntezy białek macierzy pozakomórkowej. Remodeling składowych podścieliska zachodzi w celu odtworzenia funkcji tkanki, a remodeling tkanki łącznej – w celu wzmocnienia blizny.

Wyróżniamy trzy rodzaje gojenia: przez rychłozrost, ziarninowanie i pod strupem.

1. Gojenie przez rychłozrost (per primam intentionem) – gojenie pierwotne, np. gojenie czystej, niezakażonej rany operacyjnej zaopatrzonej szwem. Nacięcie powoduje jedynie przerwanie ciągłości błony podstawnej naskórka i śmierć stosunkowo niewielkiej liczby komórek naskórka i tkanki łącznej. Występuje przewaga procesów regeneracji naskórka nad procesami włóknienia. W ten sposób rany goją się w ciągu 6–8 dni.

2. Gojenie przez ziarninowanie (per secundam intentionem) – gojenie wtórne. Polega na wytworzeniu w dnie rany ziarniny i narastaniu naskórka od brzegów rany. Występuje gdy nastąpi masywna utrata komórek lub tkanek (np. w zawale, owrzodzeniu zapalnym, rozległej ranie). W tym przypadku regeneracja komórek śródmiąższu nie wystarcza do przywrócenia pierwotnej architektury. Jest to gojenie rany niezszytej.

3. Gojenie pod strupem (sub crusta) – tak goją się otarcia naskórka i oparzenia.

Rycina 1.24. Gojenie: a – przez rychłozrost; b – przez ziarninowanie; c – pod strupem (sub crusta).

Zakażenie rany jest najważniejszym czynnikiem wpływającym na opóźnienie gojenia się rany. Inne czynniki mające negatywny wpływ na proces gojenia to: niedożywienie (niedobór białek, witamin C i A oraz pierwiastków śladowych), obecność w ranie skrzepów krwi, martwiczych tkanek, ciał obcych, niepełna hemostaza, wstrząs, niedostateczne ukrwienie okolicy rany (np. w miażdżycy naczyń), choroba nowotworowa i chemioterapia, podawanie glikokortykosteroidów (działają hamująco na proces włóknienia), czynniki mechaniczne (ucisk, skręcenie brzegów rany), choroby metaboliczne, endokrynologiczne, AIDS oraz obecność ogniska zakażenia nawet w odległym miejscu organizmu.

Ważne jest również umiejscowienie uszkodzenia – np. procesy zapalne w jamie opłucnej czy otrzewnowej wywołują nasilony odczyn wysiękowy, który wymaga w pierwszej kolejności resorpcji.

Powikłaniami gojenia rany mogą być: krwawienie z rany (najczęściej przyczyną jest niedostateczna hemostaza) lub krwiak w ranie (często powstaje wskutek nieprawidłowego zszycia rany, z pozostawieniem tzw. pustej przestrzeni w tkance podskórnej, gdzie może gromadzić się krew). W następstwie zakażenia krwiaka może powstać ropień.

Nadmiar ziarniny wystający ponad poziom otaczającej skóry to tzw. wybujała ziarnina („dzikie mięso”).

W procesie gojenia rany zwykle powstaje blizna zanikowa (jej powierzchnia jest cienka, jasna, sucha i marszczy się). Czasami powstaje blizna przerostowa (ma grubą, twardą, czerwoną i uniesioną powierzchnię). Rzadziej w wyniku odkładania się zbyt dużych ilości kolagenu, szczególnie w okolicy dekoltu, barków i ramion oraz małżowin usznych, powstaje bliznowiec – keloid (wystaje poza granicę pierwotnej linii cięcia, nigdy nie goi się samoistnie, po okresie remisji często występują nawroty, częstość występowania rośnie wraz ze wzrostem pigmentacji skóry). Po oparzeniach, urazach i źle wykonanych cięciach chirurgicznych mogą także powstać nieestetyczne, ograniczające funkcję przykurcze bliznowate. Blizny przerostowe można leczyć przez ponowne wycięcie, kriolub laseroterapię, ostrzykiwanie steroidami, zastosowanie miejscowego ucisku i opatrunków silikonowych, a także farmakologicznie.

Ze względu na wysoki odsetek nawrotów bliznowców nie wycina się, a najlepsze efekty daje zastosowanie terapii skojarzonej, np. krioterapii z ostrzykiwaniem steroidami. Można również stosować specjalne metody przeznaczone do leczenia blizn przerostowych.

1.5.7. Płaty i plastyki miejscowe

Rys historyczny

Chirurgia plastyczna pierwotnie była chirurgią zajmującą się przeszczepianiem skóry i przemieszczaniem płatów w celu pokrycia ubytków.

W 1973 roku Mc Gregor i Morgan podzielili płaty na te o ukrwieniu przypadkowym (random) i ukrwieniu osiowym (axial). W 1965 roku opisano płat naramienno-piersiowy (Bakamijana), którego naczynia określały oś długą płata, a w 1972 roku – płat pachwinowy, wykorzystany rok później jako płat wolny. Te daty stanowiły „kamień milowy” rozwoju plastyk płatowych.

Anatomia

Skóra jest zaopatrywana przez naczynia przeszywające (perforatory), wywodzące się z mięśni leżących pod skórą, lub przez naczynia przestrzeni przegrodowo-skórnych.

Naczynia te, łącząc się ze sobą na powierzchni mięśni, tworzą sploty naczyniowe, z których odchodzą osiowe odgałęzienia zaopatrujące skórę i tkankę podskórną.

Unaczynienie skóry może pochodzić również z przeszywających naczyń skórnych, promieniście zaopatrujących płaty, takich jak tętnica skroniowa powierzchowna czy tętnice nabrzuszne powierzchowna i dolna.

Plastyka płatowa ma na celu pokrycie ubytku z zachowaniem optymalnej jakości, barwy i stanu skóry oraz tkanki podskórnej. Wybór miejsca, z którego pobierany jest płat, nie powinien pociągać za sobą negatywnych następstw czynnościowych ani estetycznych.

Wybrane plastyki miejscowe

Plastyka typu Z

Plastyka typu Z (plastyka Z) służy do korekcji wyglądu blizny przez zmianę jej kierunku do zgodnego z przebiegiem linii najmniejszego napięcia skóry. W wyniku jej zastosowania zmniejsza się napięcie blizny (w osi długiej), co daje lepszy efekt estetyczny. Znajduje również zastosowanie w operacyjnym leczeniu przykurczów.

Wskazania: estetyczne lub czynnościowe, np. ograniczenie ruchomości w stawach, uwolnienie przykurczów bliznowatych. Operacje korekcyjne wykonuje się w celu poprawy wyglądu blizn (po co najmniej 6 miesiącach od czasu zagojenia rany), przy braku poprawy po leczeniu zachowawczym.

Technika operacyjna. W pierwszej kolejności wykonuje się cięcie centralne i nacięcia boczne, najczęściej pod kątem 30, 45 lub 60 stopni. Cięcia skośne powinny przebiegać zgodnie z liniami najmniejszych napięć skóry i mieć taką samą długość jak cięcie centralne.

Im większy jest kąt ramion „Z” w stosunku do osi centralnej, tym większy przyrost długości osi, co implikuje zmniejszenie napięcia (przy ustawieniu ramion po kątem 60 stopni następuje wydłużenie osi o 75%).

Estetyczny wynik kilku mniejszych plastyk Z jest korzystniejszy niż jednej dużej plastyki Z.

Rycina 1.25. Plastyka Z: a – sposób wykonania; b – zastosowanie.

Okres pooperayjny. Należy założyć jałowy opatrunek i unieruchomić operowane miejsce na 10–14 dni.

Powikłania: krwiak, zakażenie, niezadowalający efekt estetyczny, np. w wyniku błędnego kierunku nacięć.

Rycina 1.26. Wielokrotna plastyka Z.

Tabela 1.2. Zależność między kątem ustawienia ramion a wydłużeniem blizny w plastyce Z

Kąt ustawienia ramion

Teoretyczne wydłużenie blizny

30–40 stopni

25%

45–45 stopni

50%

60–60 stopni

75%

75–75 stopni

100%

90–90 stopni

120%

Plastyka typu W (Borghesa)

Plastyka typu W (Borghesa) (plastyka W) jest rzadziej stosowana w celu korekcji blizn niż plastyka Z. Celem plastyki W jest zamiana kształtu blizny z linijnego na zygzakowaty. Efektem jej zastosowania jest zmniejszenie napięcia skóry, dlatego stosuje się ją w celu zapobiegania wtórnemu przykurczowi. Znajduje zastosowanie w korekcji blizn, szczególnie w obrębie twarzy.

Rycina 1.27. Plastyka W: a – sposób wykonania; b – zastosowanie.

Rycina 1.28. Plastyka płatem transponowanym z sąsiedztwa.

Technika operacyjna. Najpierw wycina się bliznę, a następnie nacina brzegi rany w kształcie zębów piły.

Płat transpozycyjny

Bocznie od ubytku wytwarza się prostokątny płat skórny. Następnym krokiem jest przesunięcie wytworzonego płata do ubytku. Wtórny ubytek zszywa się doraźnie lub zamyka przeszczepem skóry.

Plastyka (płat) Limberga

Jest rodzajem płata transpozycyjnego, który nie pozostawia wtórnego ubytku. Wycina się skórę z ubytkiem w kształcie rombu i przesuwa zaplanowany płat w miejsce wytworzonego ubytku zgodnie ze wzorem.

Potrójna plastyka Limberga

Wykonuje się cięcia wokół sześciokątnego ubytku o bokach równej długości, w wyniku czego powstają trzy przesuwalne płaty w kształcie rombu. Długość boczna płatów jest równa długości boku sześciokąta.

Rycina 1.29. Plastyka Limberga (geometryczna): a – planowanie; b – zamknięcie ubytku.

Rycina 1.30. Potrójna plastyka Limberga: a – planowanie; b – zamknięcie ubytku.

Rycina 1.31. Płat rotacyjny z wycięciem trójkąta Burowa lub z zastosowaniem techniki back cut.

Płat rotacyjny

Z boku ubytku wykonuje się cięcie o łukowatym przebiegu, umożliwiając rotację płata w bok w celu pokrycia ubytku tkankowego. Następnie, aby wydłużyć płat, można wyciąć tzw. trójkąt Burowa lub naciąć tkankę u podstawy płata (back cut). Takie postępowanie pozwala wyrównać długości brzegów rany i ułatwia ich zbliżenie pod mniejszym napięciem.

Podwójny płat rotacyjny (dwupłatkowy)

Jest szczególnie przydatny w zamykaniu ubytków środkowego piętra twarzy.

Plastyka O-Z

Jest stosowana w dużych okrągłych ubytkach. Dwa płaty na przeciwległych biegunach „O” rotujemy. Zszyta rana ma kształt litery „Z”.

Rycina 1.32. Różne sposoby wykorzystania płatów rotacyjnych.

Rycina 1.33. Dwupłatkowy płat rotacyjny – technika wykonania.

Rycina 1.34. Plastyka O-Z – technika wykonania.

Rycina 1.35. Zamknięcie ubytku plastyką T.

Plastyka T

Polega na wycięciu u podstawy przesuwanych trójkątów – tzw. trójkątów Burowa.

Płaty mięśniowe i skórno-mięśniowe

Unaczynienie mięśni pochodzi z dwóch źródeł (przez szypułę naczyniową i/lub przez kilka naczyń tętniczych – unaczynienie segmentalne), dzięki czemu materiał jest bardzo dobrze ukrwiony, co wykorzystuje się przy uzupełnianiu ubytków nawet w zainfekowanym lub napromienionym polu. Płat mięśniowy należy szybko pokryć przeszczepem skóry pośredniej grubości, co zapobiega jego wyschnięciu i uszkodzeniu.

Płaty mięśniowe w zależności od rodzaju szypuły naczyniowej według Mathesa i Nahai podzielono na pięć typów, a płaty skórno‑powięziowe na podstawie ukrwienia według Cormacka i Lamberty na typy A, B, C, D.

Rycina 1.36. Płat skroniowy – zakres uzupełniania ubytków.

Rycina 1.37. Zakres wykorzystania płata MOS.

Rycina 1.38. Zakres wykorzystania płata z mięśnia piersiowego większego.

Płat z mięśnia skroniowego

Unaczynienie pochodzi od końcowych gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej oraz tętnicy szczękowej i tętnicy skroniowej powierzchownej. Płat ten jest najczęściej używany w celu wypełniania ubytków tkankowych w obrębie twarzy i owłosionej skóry głowy.

Płat z mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (MOS)

Unaczynienie tego płata pochodzi od gałęzi tętnicy potylicznej.

Płat z mięśnia piersiowego większego

Unaczynienie płata z mięśnia piersiowego większego pochodzi od gałęzi piersiowej tętnicy piersiowo-barkowej. Płat ten jest używany w celu rekonstrukcji ubytków dolnego piętra twarzy i szyi (np. zamykanie przetok gardłowych i przełykowych, jako powikłań po zabiegach operacyjnych doszczętnego usunięcia krtani) oraz okolic mostka. Może być również wykorzystywany jako płat wolny (przenoszony w odległe okolice ciała).

Płat z mięśnia prostego brzucha

Jest unaczyniony przez tętnicę nabrzuszną górną i dolną. Może być wykorzystywany w celu wypełniania ubytków ściany klatki piersiowej, brzucha lub pachwiny. Mięsień ten, w postaci uszypułowanego płata mięśniowo-skórnego, stosuje się w rekonstrukcji sutka po mastektomii.

Rycina 1.39. Płat z mięśnia prostego brzucha: a – zakres wykorzystania płata; b – wykorzystanie płata do rekonstrukcji sutka.

Rycina 1.40. Płat z mięśnia najszerszego grzbietu: a – zakres wykorzystania płata; b – wykorzystanie płata do rekonstrukcji sutka.

Płat z mięśnia najszerszego grzbietu

Jest unaczyniony przez tętnicę piersiowo-grzbietową od tętnicy podłopatkowej. Może być wykorzystywany przy rekonstrukcji ubytków tkanek głowy, szyi, barku i klatki piersiowej (również po mastektomii).

Płat z mięśnia pośladkowego większego

Jest unaczyniony przez tętnicę pośladkową górną i dolną. Może być wykorzystywany np. w zamykaniu ubytków okolicy krzyżowej.

Rycina 1.41. Zakres wykorzystania płata z mięśnia pośladkowego większego.

Piśmiennictwo

1. Noszczyk W.: Chirurgia. Repetytorium. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014. 2. Holle J.: Chirurgia plastyczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013.

Linki

1. https://historia.org.pl/2013/09/09/silikonowe-nienaturalne-piekno-historia-chirurgii-plastycznej/.

2. http://www.ptchprie.pl/historia.html.

3. https://www.mp.pl/chirurgia/chirurgia-plastyczna/11217,podstawy-chirurgii-plastycznej-cz-iii,1.

4. https://www.mp.pl/chirurgia/chirurgia-ogolna/174334,gojenie-ran-u-doroslych-praktyczne-repetytorium.

5. https://www.mp.pl/chirurgia/chirurgia-plastyczna/11848,podstawy-chirurgii-plastycznej-cz-vi,1.

6. https://www.mp.pl/chirurgia/chirurgia-plastyczna/12164,podstawy-chirurgii-plastycznej-cz-ix.

2

Skóra i tkanki miękkie
Karolina Pisanko, Henryk Witmanowski

2.1. Wprowadzenie

Skóra jest największym i jednym z najważniejszych narządów człowieka. Spełnia wiele funkcji, zarówno biernych, jak i czynnych, niezbędnych do utrzymania homeostazy organizmu. Stanowi mechaniczną barierę między środowiskiem wewnętrznym i zewnętrznym organizmu, osłaniając narządy wewnętrzne i chroniąc przed promieniowaniem UV. Oprócz tego odgrywa istotną rolę w procesach termoregulacji, pełni funkcję wydzielniczą, wydalniczą, resorpcyjną, obronną, czuciową oraz wiele innych.

U dorosłego człowieka powierzchnia skóry wynosi 1,5–2 m², a grubość 0,5–4 mm. Najgrubsza jest skóra pokrywająca kark, grzbiet, podeszwy stóp i dłonie.

W budowie anatomicznej skóry wyróżnia się trzy warstwy: naskórek, skórę właściwą i tkankę podskórną.

Naskórek, położony najbardziej zewnętrznie, ma budowę warstwową, którą tworzą ściśle połączone ze sobą keratynocyty. Najgłębsza warstwa naskórka ma zdolność tworzenia nowych komórek, zastępujących złuszczające się komórki powierzchowne. W tej warstwie znajdują się także komórki barwnikowe – melanocyty oraz komórki Langerhansa.

Skóra właściwa jest zbudowana przede wszystkim z elastycznych włókien kolagenowych, pomiędzy którymi przebiegają liczne naczynia krwionośne i chłonne oraz zakończenia nerwowe, a także mieszki włosowe, gruczoły łojowe i potowe, ogólnie zwane przydatkami skóry. Włókna kolagenowe tej warstwy odpowiadają za elastyczność, jędrność i napięcie skóry. Proporcjonalny skład skóry właściwej jest różny w zależności od typu skóry – u osób rasy czarnej występuje więcej włókien kolagenowych, naczyń w splotach podbrodawkowych oraz apokrynowych gruczołów potowych.

Tkanka podskórna jest najgrubszą warstwą skóry, pełni funkcje ochronne i izolacyjne oraz stanowi magazyn energetyczny, gdyż w jej budowie przeważają komórki tłuszczowe, których skupiska są poprzedzielane luźną tkanką łączną. Pomiędzy tkanką podskórną a leżącymi pod nią tkankami znajdują się powięzi.

2.2. Klasyfikacja zmian skórnych

Podstawowa klasyfikacja zmian skórnych:

- • łagodne zmiany skórne:

- • niebarwnikowe;

- • barwnikowe;

- • złośliwe niebarwnikowe zmiany skórne (płaskonabłonkowe raki skóry):

- • rak podstawnokomórkowy (basal cell carcinoma, BCC);

- • rak kolczystokomórkowy (squamous cell carcinoma, SCC);

- • czerniak złośliwy (melanoma malignum, MM);

- • mięsaki;

- • chłoniaki.

Znamiona łagodne różnego typu często stanowią dla pacjentów problem natury estetycznej i są usuwane jako defekt kosmetyczny. Znamiona barwnikowe wymagają szczególnej uwagi i niekiedy poszerzonej diagnostyki, gdyż w niektórych przypadkach mogą być punktem wyjścia dla nowotworu złośliwego. Z tego powodu podczas planowania leczenia chirurgicznego pacjentów ze zmianami skórnymi najbardziej istotny wydaje się podział na znamiona niebarwnikowe, melanocytowe (barwnikowe), naczyniowe i te, których pojawienie się jest związane z wiekiem starczym.

Znamiona melanocytowe mogą być leczone wyłącznie przez chirurgiczne usunięcie, a wycinek zmiany powinien zostać rutynowo zbadany histopatologiczne. Inne zmiany skórne, np. brodawki skórne i łojotokowe, mogą być leczone metodami kriochirurgicznymi lub laserowymi bądź przy użyciu elektrokoagulacji.

2.3. Niebarwnikowe łagodne zmiany skórne (znamiona)

Znamiona skórne są to nieprawidłowości rozwojowe skóry o przewlekłym charakterze, najczęściej wrodzone, ale niepodlegające dziedziczeniu. Zazwyczaj ujawniają się w późniejszym wieku, szczególnie często na skórze twarzy. Mogą dotyczyć ektodermy, mezodermy, jak również obu tych tkanek.

Znamiona wywodzące się z warstwy naskórkowej mogą brać swój początek z keratynocytów, melanocytów lub komórek Merkla, a znamiona pochodzące z warstwy skóry właściwej – z mieszków włosowych, gruczołów potowych oraz gruczołów łojowych. Pozostałe znamiona niebarwnikowe to znamiona mieszane, czyli skórno-naskórkowe.

2.3.1. Znamiona naskórkowe

Znamię naskórkowe brodawkowate (squamous papilloma)

Często występująca zmiana o twardej strukturze i barwie niezmienionej skóry lub ciemniejszej, do barwy brunatnej. Mnogie znamiona najczęściej przybierają linijny układ, wzdłuż linii Blaschko. Lokalizują się na skórze twarzy, szyi, tułowia, kończyn i na owłosionej skórze głowy.

Ryzyko przekształcenia zmiany w nowotwór złośliwy jest bardzo małe, a więc usuwanie znamion naskórkowych brodawkowatych wykonuje się ze wskazań kosmetycznych przez wycięcie zmiany.

Brodawka łojotokowa (brodawka starcza) (seborrhoeic keratosis)

Łagodny nowotwór naskórkowy, który w przeciwieństwie do poprzednio opisywanej zmiany pojawia się zazwyczaj dopiero po 40. roku życia. Zmiany mają postać brodawkowatych narośli, płaskich lub wyniosłych, czasem uszypułowanych, umiejscowionych najczęściej na tułowiu, twarzy i grzbietach rąk. Nagły wysiew brodawek starczych w obrębie tułowia (objaw Lesera-Trelata) może świadczyć o toczącym się procesie nowotworowym, najczęściej układu pokarmowego, stanowiąc zespół paraneoplastyczny. Barwa zmian, tak jak w przypadku znamienia naskórkowego brodawkowatego, może być różna: od przypominającej niezmienioną skórę do ciemnobrunatnej.

Pojedyncze brodawki łojotokowe rzadko stwarzają ryzyko przemiany nowotworowej. Usuwa się je za pomocą krioterapii lub wyłyżeczkowania.

Rogowiak kolczystokomórkowy (keratoacanthoma)

Łagodny nowotwór, który wywodzi się z mieszków włosowych i charakteryzuje szybkim wzrostem (4–6 tygodni) oraz tendencją do samoograniczania. Zarówno histologicznie, jak i klinicznie trudny do odróżnienia od raka płaskonabłonkowego. Może występować w każdym wieku, szczyt zachorowania przypada na 60. rok życia.

Zwykle są to pojedyncze, spoiste, kopulaste guzki z kraterowatym zagłębieniem. Guzki mają barwę skóry prawidłowej lub barwę perłową. Wewnątrz centralnego zagłębienia mogą gromadzić się masy rogowe, które są okresowo wydalane, a w ich miejscu wytwarza się strup. Po samoistnym ustąpieniu guzka pozostaje niewielka zanikowa blizna.

Najczęstszą lokalizacją zmian na twarzy jest nos, a ponadto małżowiny uszne i wargi, a także kończyny górne, szczególnie grzbiety rąk, i inne odsłonięte miejsca narażone na działanie promieniowania słonecznego. Powstają na skórze niezmienionej, niezajętej uprzednio przez stan przedrakowy, co jest cechą charakterystyczną rogowiaka kolczystokomórkowego. Stany predysponujące do wystąpienia tej zmiany to: promieniowanie UV, kontakt z dziegciami, substancjami smolistymi, a także zakażenie wirusem HPV 26 oraz HPV 37.

Znane są przypadki rodzinnego występowania choroby, np. typ Fergusona-Smitha oraz keratoacanthoma spotykany w zespole Muira-Torre’a, w których oprócz opisanych zmian występują liczne guzy gruczołów łojowych wraz z nowotworami przewodu pokarmowego i moczowo-płciowego. W obu przypadkach dziedziczenie jest autosomalne dominujące.

Leczenie polega na usunięciu zmiany – chirurgicznym lub za pomocą kriochirurgii, łyżeczkowania bądź laseroterapii. Możliwe jest miejscowe zastosowanie leków, takich jak metotreksat, 5-FU, kortykosteroidy, bleomycyna oraz interferon alfa.

2.3.2. Znamiona pochodzące ze skóry właściwej

Zmiany wychodzące z mieszków włosowych

- • Trichoepithelioma.

- • Trichofolliculoma.

- • Trichoblastoma.

- • Trichilemmoma (spotykane w zespole Cowdena).

Zmiany wychodzące z gruczołów łojowych

Znamię łojowe (naevus sebaceus), uznawane przez niektórych badaczy za stan przedrakowy, znane również jako znamię Jadassohna (1895), jest często występującą hamartomatyczną zmianą skórną o charakterze wrodzonym. Stwierdza się ją zazwyczaj na głowie lub szyi. W okresie dzieciństwa występuje jako płaskie ognisko, które powiększa się wraz ze wzrostem dziecka. W okresie dojrzewania przyjmuje charakterystyczne żółtopomarańczowe zabarwienie, jej powierzchnia staje się grudkowata (brodawkująca), niekiedy wywołuje świąd.

W obrazie histologicznym stwierdza się cechy przerostu naskórka, obecność gruczołów apokrynowych, łojowych oraz mieszków włosowych.

Niewielka liczba znamion łojowych może ulec przekształceniu w syringocystadenoma (SCAP), trichoblastoma lub tricholemmoma. Istnieje ryzyko transformacji nowotworowej w raka podstawnokomórkowego (BCC); częstość występowania tego zjawiska nie została określona.

Chirurgiczne usunięcie zmiany jest zalecane zarówno ze względów estetycznych (na owłosionej skórze głowy w miejscu znamienia nie rosną włosy – zostaje łysy „placek”), jak i względu na możliwe przekształcenie w nowotwór złośliwy. Zaleca się wykonanie zabiegu w okresie wczesnodziecięcym lub przed okresem dojrzewania pacjenta.

Gruczolak łojowy (adenoma sebaceum): zmiany w postaci mnogich, rzadziej pojedynczych, guzków o barwie żółtoróżowej, symetrycznie rozmieszczonych na skórze twarzy (w okolicach łojotokowych). Występują u osób dorosłych, liczne gruczolaki łojowe są cechą charakterystyczną zespołu Bourneville’a-Pringle’a.

W badaniu histologicznym obserwuje się przerost gruczołów łojowych.

Podstawową metodą leczenia jest kriochirurgia, laseroterapia oraz chirurgiczne usunięcie zmian.

Zmiany wychodzące z gruczołów potowych

Łagodny gruczolak potowy (syringoma): liczne grudki, barwy skóry prawidłowej lub brunatnawe, o gładkiej powierzchni występujące na skórze powiek lub wokół oczu, na szyi, dekolcie, rzadziej na klatce piersiowej lub brzuchu. Częstsze u młodych kobiet. Podtyp syringoma towarzyszy zespołowi Downa.

SCAP (syringocystadenoma papilliferum): pojedyncza grudka lub płaska, nieowłosiona płytka występująca na skórze głowy lub na czole. Może powstać de novo lub na podłożu znamienia łojowego.

Leczenie syringoma jest podejmowane ze względów estetycznych. Skuteczną metodą usuwania zmian jest zastosowanie lasera CO_2.

Zmiany naczyniowe (zob. też rozdz. 3.2)

Znamiona naczyniopochodne (haemangioma): według klasyfikacji J.B. Mullikena i J. Glowackiego z 1982 roku zmiany pochodzenia naczyniowego dzieli się na „naczyniaki”, rozwijające się i ulegające zanikowi w okresie dzieciństwa, częstsze u dziewczynek (6:1), oraz „malformacje naczyniowe”, zbudowane z dysplastycznych naczyń, zazwyczaj jednego rodzaju i kalibru (żylne, tętnicze, włosowate, limfatyczne), równie często występujące u obu płci (1:1). Częściej stwierdza się je u rasy białej.

Naczyniaki (guzy naczyniowe): nieobecne w chwili urodzenia, pojawiają się jako drobna teleangiektazja w pierwszych tygodniach życia dziecka. Zmiana ulega proliferacji w okresie niemowlęcym, a gwałtowny wzrost naczyniaka następuje między 9. a 12. miesiącem życia. Po tym okresie naczyniak powiększa się proporcjonalnie wraz ze wzrostem dziecka, co oznacza rozpoczęcie się fazy inwolucji zmiany. W większości przypadków do całkowitego zaniku dochodzi około 5. roku życia, z możliwym pozostawieniem blizny. Przyjmuje się, że naczyniaki wykazują intensywny wzrost do 9. roku życia dziecka, a ich zanik jest długotrwałym procesem, trwającym nawet kilka lat. Naczyniaki w fazie wzrostu są spoiste i nie bledną pod wpływem ucisku podczas badania palpacyjnego, w odróżnieniu od tych w fazie inwolucji, które stają się bardziej podatne na ucisk i stopniowo zmieniają barwę z intensywnej jasnoczerwonej na bledszą – fioletową, a następnie popielatą, centkowaną, postępując od części centralnej ku obrzeżom.

Naczyniaki są zlokalizowane najczęściej w obrębie głowy i szyi, rzadziej na tułowiu lub kończynach. Niewielki procent przypadków guzów naczyniowych stanowią naczyniaki wrodzone, które stają się widoczne krótko po urodzeniu i cechują gwałtowną/szybką fazą zaniku (rapidly involuting congenital haemangioma, RICH).

Należy pamiętać, że z pozoru powierzchownie umiejscowione naczyniaki mogą być zaledwie „wierzchołkiem góry lodowej”, a zasadnicza masa guza może być zlokalizowana w głębiej położonych tkankach.

Naczyniaki położone powierzchownie mają barwę jasnoczerwoną, dlatego często są określane jako „plamy truskawkowe”, „plamy łososiowe” lub „plamy czerwonego wina”. Guzy naczyniowe położone głębiej występują zwykle jako lekko wyniesiona masa pokryta prawidłową skórą o niebieskawym odcieniu.

Naczyniak płaski: zmiana znajduje się w poziomie skóry i najczęściej umiejscowiona jest na twarzy lub na karku. Jeśli naczyniak jest zlokalizowany centralnie, zazwyczaj ustępuje samoistnie. Zmiany jednostronne pozostają na stałe i mogą stanowić składową zespołu Sturge’a-Webera. Zespół Sturge’a-Webera (naczyniakowatość twarzowo-mózgowa) jest wrodzonym zaburzeniem rozwojowym nerwowo-skórnym z grupy fakomatoz. Charakteryzuje się występowaniem na twarzy plamy w kolorze czerwonego wina (winnej plamy) (portwine stain), w obszarze unerwienia nerwu ocznego (pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego), naczyniakowatości opon mózgowo-rdzeniowych (malformacje kapilarne okolicy potylicznej i ciemieniowej po stronie naczyniaka) oraz jaskry oka po stronie winnej plamy (30–70% przypadków). Zmiany w większości przypadków są jednostronne. Dzieci z tym zespołem są predysponowane do padaczki, jaskry oraz niekiedy hipertrofii kości i tkanek miękkich twarzoczaszki.

Zespół Klippla-Trénaunaya: rzadki zespół wad wrodzonych związany z występowaniem malformacji naczyń włosowatych i żylnych, któremu towarzyszy przerost kości i tkanek miękkich kończyn dolnych (zwykle jednej kończyny) oraz obecność naczyniaków płaskich na skórze.

Naczyniak jamisty: zmiana może wystawać ponad poziom skóry (wtedy jest określana jako zmiana skórna) lub być zlokalizowana w głębszych warstwach skóry. Często występuje postać mieszana. Wykwity są barwy czerwonej lub sinoczerwonej, pojawiają się we wczesnym dzieciństwie i powiększają wraz ze wzrostem dziecka. Niekiedy naczyniak zajmuje błony śluzowe jamy ustnej, obserwuje się wtedy powiększenie języka, obrzęk warg. Do całkowitego zaniku zmiany dochodzi do 9. roku życia.

Naczyniak gwiaździsty: liczne i drobne czerwone guzki wraz z odchodzącymi od nich naczyniami włosowatymi, najczęściej umiejscowione na tułowiu i twarzy. Niekiedy pojawiają się w okresie ciąży i połogu; są charakterystyczne również dla chorób wątroby.

Ziarniniak naczyniowy: pojedynczy sinoczerwony uszypułowany guzek o delikatnej powierzchni, która łatwo ulega krwawieniu. Powstanie tego naczyniaka jest skutkiem procesu nowotworzenia naczyń włosowatych, sprowokowanego urazem i/lub zakażeniem bakteryjnym. Zmiany są niebolesne. W przypadku niecałkowitego usunięcia może nawracać.

Znamiona limfatyczne: wyróżnia się naczyniaki limfatyczne zwykłe i jamiste. Naczyniaki limfatyczne zwykłe mają charakter pęcherzyków wypełnionych przezroczystym płynem, natomiast jamiste – guzowatych, głębiej osadzonych struktur. Niekiedy ich powierzchnia jest pokryta drobnymi pęcherzykami.

Leczenie naczyniaków

W planowaniu leczenia naczyniaków należy wziąć pod uwagę kilka aspektów. Pierwszym jest tendencja do nieuchronnej inwolucji zmiany, a więc jej całkowitego zaniku, co jest procesem wieloletnim o nieoczekiwanym, niemożliwym do przewidzenia przebiegu. Skłaniałoby to do wyboru metody „wyczekiwania” i obserwacji naczyniaka, aż do jego zaniku, z ewentualną korekcją możliwej blizny pozostałej po nim. W rzeczywistości wybór metody postępowania uzależniony jest od takich czynników, jak objawy kliniczne, wiek pacjenta, rozległość i umiejscowienie zmiany.

Większość naczyniaków o niewielkich rozmiarach i miernej tendencji do wzrostu, zlokalizowanych w miejscach, które są mało widoczne (jak owłosiona skóra głowy) lub okryte odzieżą, nie stanowi defektu estetycznego, może zostać pozostawionych bez interwencji. Wśród nich znajdują się także guzy duże lub szybko rosnące, znacznie bardziej wpływające na estetykę wyglądu, jednak jeśli ich przebieg nie jest powikłany, a umiejscowienie nie upośledza funkcjonowania dziecka, to nie ma potrzeby usuwania zmian do czasu ich samoistnej inwolucji.

Guzy naczyniowe szybko powiększające się, krwawiące lub ropiejące, umiejscowione w naturalnych otworach ciała, takich jak przewód słuchowy lub oczodół, powinny być skonsultowane specjalistycznie w celu podjęcia odpowiedniej decyzji dotyczącej leczenia.

Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku dużych, szybko rosnących naczyniaków powodujących dolegliwości uciskowe i bólowe lub obarczonych ryzykiem krwawienia i owrzodzenia, które może doprowadzić do wtórnego zakażenia i zniszczenia struktur położonych w pobliżu.

Leczenie chirurgiczne jest bezwzględnie wskazane w przypadku: naczyniaków bezpośrednio zagrażających życiu dziecka, a więc naczyniaków olbrzymich, krwawiących, z odczynem zapalnym, ropiejących, zajmujących duże powierzchnie ciała, doprowadzających do niedrożności narządowej lub zaburzeń podstawowych funkcji życiowych (oddychanie, odżywianie, wydalanie), a ponadto w przypadku naczyniaków, których umiejscowienie w naturalnych otworach ciała może zaburzać rozwój zmysłów wzroku lub słuchu bądź pozostawić trwałe skutki w bezpośrednim sąsiedztwie w postaci wad budowy narządów czy deformacji.

Pacjentów o takim obrazie klinicznym należy w trybie pilnym przyjąć do ośrodka specjalistycznego w celu ratowania życia.

Oprócz całkowitego/częściowego wycięcia zmiany stosowane są metody laseroterapii – jako samodzielna metoda leczenia lub metoda poprzedzająca zabieg operacyjny. Laserowe usuwanie zmian jest skuteczne w przypadku nie tylko małych, położonych powierzchownie guzów naczyniowych, lecz także bardziej rozległych, usytuowanych w głębszych warstwach skóry. Stosuje się także embolizację naczyń doprowadzających krew do naczyniaka.

Większość naczyniaków płaskich i gwiaździstych z powodzeniem leczy się za pomocą laseroterapii lub krioterapii. W przypadku naczyniaków gwiaździstych możliwe jest również wykorzystanie techniki elektrokoagulacji.

Naczyniaki chłonne zwykłe i jamiste zazwyczaj są usuwane chirurgicznie. W leczeniu naczyniaków wczesnodziecięcych zastosowanie znalazł propranolol. Mechanizm działania tego leku polega prawdopodobnie na zmniejszeniu ekspresji VEGF (naczyniowy środbłonkowy czynnik wzrostu, vascular endothelial growth factor) i bFGF (fibroblastyczny czynnik wzrostu, basic fibroblastic growth factor). Stosowanie propranololu u dzieci z naczyniakami wczesnodziecięcymi w fazie proliferacji jest postępowaniem skutecznym i bezpiecznym.

Mimo że w przypadku niektórych naczyniaków jamistych nie zawsze możliwe jest całkowite usunięcie zmiany, jest to postępowanie zalecane, gdyż blizna powstała po wycięciu tkanki ogranicza rozrost patologicznych naczyń.

Doszczętność usunięcia ma istotne znaczenie w przypadku ziarniniaków naczyniowych, gdyż mają one tendencję do wznowy.

Podczas zaopatrywania za pomocą embolizacji naczyniaków zlokalizowanych na twarzy należy brać pod uwagę ryzyko wystąpienia niedokrwienia mózgu i innych konsekwencji zamknięcia światła tętnicy szyjnej wewnętrznej. Materiał zatorowy może przedostać się do tętnicy szyjnej wewnętrznej za pomocą istniejących patologicznych połączeń z tętnicą szyjną zewnętrzną.