Pragnę podziękować wszystkim moim Nauczycielom laparoskopii, którzy wprowadzili mnie w fascynujący świat chirurgii minimalnie inwazyjnej i dzięki którym mogła powstać ta książka:

Jorgemu Moranowi Rodriguezowi z Jerez de la Frontera – za pomoc w trudnych początkach,

José Ramonowi Martinowi Hidalgo Rodil z Sanlúcar de Barrameda,

Rodolfowi Romero Vece z Paryża,

Franciscowi Albie Mesie z Gran Canarii,

Antoniowi Amayi Cortijo z Sewilli,

a także zespołowi Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón w Cáceres za pokazanie mi wagi ergonomii w chirurgii laparoskopowej

oraz

zespołowi chirurgów z Severance Hospital, Yonsei University w Seulu za pokazanie mi, do jakiego stopnia mistrzostwa można dojść w tej dziedzinie.

Książkę dedykuję moim ukochanym babciom,

Władysławie Bochenek i Annie Komorowskiej.

Autor

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autor i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr n. med. Piotr Kalinowski

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor merytoryczny: Małgorzata Warowny

Korekta: Krzysztof Nalepa

Producent: Magdalena Preder

Projekt wnętrza i redakcja techniczna: Maria Czekaj

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracje na okładce: s. 1 – zdjęcie zostało udostępnione przez Fundación Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón, Cáceres, Hiszpania (la imagen en la cubierta ha sido cedida por la Fundación Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón, Cáceres, España), s. 4 – portret namalował Jesús Usón.

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. I)

Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5521-4

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Foreword

The advent of laparoscopic surgery was a revolution in surgery, which contrasted with the many incremental improvements that have characterized most progress in surgery (and science). This was considered a significant paradigm shift and a completely new way of doing surgery. But there was opposition by the appropriately conservative surgical fraternity. It was heard that ‘big mistakes and made through small holes’ and ‘why would you look through a keyhole when you can just walk through the door’. After two to three decades, laparoscopic surgery is established and won’t go away. The challenge is continue improving the technology and the patient outcomes.

The origin of the revolution was very simple. Combining a video camera with a laparoscope allowed the surgeon to work with two hands, by handing the scope off to an assistant. It also allowed others in the room to share the surgeons view, as assistants and learners. Arthur Koestler is quoted as saying that ‘the more original the discovery, the more obvious it is afterwards’.

Laparoscopic surgery caught the public’s imagination. Patients were happy to be told of the obvious cosmetic and convalescent benefits. Some surgeons grabbed the marketing opportunity and promoted laparoscopic surgery, often well before comparative evidence was available regarding safety and efficacy. And there was talk of a new surgical specialty based on a technology, rather than an organ system. Sense has prevailed, because laparoscopic surgery is no more than ‘another tool in the toolbox’ and has become integrated into the existing surgical specialties.

The adoption and diffusion of laparoscopic surgery has been variable around the world. Cost barriers in low and middle-income countries continue to be very significant issues, affecting patient access. For some procedures, it has rapidly become the preferred approach (e.g. cholecystectomy and appendicectomy), while for others (e.g. pancreatoduodenectomy and right hepatectomy) this has yet to be so. As level 1 evidence becomes available to support laparoscopic surgery, there are still many unanswered questions relating to the feasibility and advisability of different laparoscopic procedures.

Sir Alf Cushieri, a father of laparoscopic general surgery, once said that the ‘benefits of laparoscopic surgery are related to the inverse of the depth of the organ being operated on’, meaning that showing the benefit for superficial targets (e.g. ventral hernia) is more difficult than for deep targets (e.g. hiatus hernia). Surgeon preferences and systems factors can often explain this difference in the diffusion of a procedure, but there are also technologic and ergonomic factors which can be important. In the rush to promote and practice laparoscopic surgery, these have not always received sufficient attention. As a science, they should underpin training in laparoscopic surgery. Indeed, all surgeons, surgical assistants and theatre nurses will find this book of immense value. The horizons of laparoscopic surgery continue to expand, with the advent of 3D imaging systems, augmented reality and robotic instrumentation. And while this will extend what is possible, the fundamental importance of patient safety remains the responsibility of the laparoscopic surgeon and team, no matter what technology is available. This is not the first book to address the technical, safety and ergonomic elements of laparoscopic surgery, but it does so in a most systematic, practical and elegant way.

John A Windsor

BSc MBChB MD FRACS FACS FRSNZ

Professor of Surgery and Director of Research, University of Auckland, New Zealand

HBP/Upper GI Surgeon, Auckland City Hospital, Auckland, New Zealand

Founder, Advanced Clinical Skills Centre, Auckland, New Zealand

j.windsor@auckland.ac.nz

Słowo wstępne

Wprowadzenie chirurgii laparoskopowej, w porównaniu ze stopniowymi udoskonaleniami innych metod operacyjnych i procesów naukowych, okazało się zmianą rewolucyjną. Wiązało się bowiem ze znaczącą zmianą paradygmatu i zupełnie nowym sposobem wykonywania zabiegów.

W początkowym okresie technika ta napotkała opór konserwatywnie nastawionego środowiska. Mówiło się o „wielkich błędach popełnianych przez niewielkie otwory”. Pokpiwano nawet, że „nie warto zerkać przez dziurkę od klucza, skoro można po prostu otworzyć drzwi”.

Po niemal trzydziestu latach można śmiało powiedzieć, że laparoskopia zadomowiła się na dobre. Główne wyzwania, jakie przed nią stoją, to ciągłe udoskonalanie technologii i poprawianie wyników leczenia.

Początek tej rewolucji dało proste połączenie kamery wideo z laparoskopem, które umożliwiło, także dzięki pomocy asystenta, operowanie oburęczne. Co więcej, wszystkie osoby obecne na sali operacyjnej, asystujące i uczące się, zobaczyły na ekranie to, co do tej pory widział wyłącznie chirurg. Jakże trafne są słowa przypisywane Arthurowi Koestlerowi, że „im oryginalniejsze jest odkrycie, tym bardziej oczywiste wydaje się po fakcie”.

Chirurgia laparoskopowa szybko zawładnęła wyobraźnią szerokich mas. Pacjentów cieszyła obietnica mniejszych blizn pooperacyjnych i perspektywa szybszej rekonwalescencji. Niektórzy chirurdzy składali tego rodzaju deklaracje, jeszcze zanim pojawiły się wyniki pierwszych badań dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności nowej metody. Mówiło się wręcz o osobnej specjalizacji opartej na technologii, bez powiązania z poszczególnymi narządami i tradycyjnymi działami chirurgii. Zwyciężył jednak rozsądek – laparoskopia jest przecież tak naprawdę instrumentem, który zintegrowano ze specjalizacjami już istniejącymi w obrębie chirurgii.

Nowa technika upowszechniała się na świecie w różnym tempie. W krajach mało i średnio zamożnych barierę stanowiły, i w dalszym ciągu stanowią, wysokie koszty ograniczające jej dostępność. W przypadku niektórych zabiegów (jak np. cholecystektomii bądź appendektomii) szybko stała się metodą z wyboru, w przypadku innych (np. pankreatoduodenektomii bądź prawostronnej hepatektomii) jeszcze tak nie jest. Coraz więcej danych naukowych pierwszego stopnia przemawia na korzyść podejścia minimalnie inwazyjnego, ale wciąż wiele pytań dotyczących możliwości wykonania i celowości tego rodzaju zabiegów pozostaje bez odpowiedzi.

Sir Alf Cushieri, ojciec laparoskopowej chirurgii ogólnej stwierdził niegdyś, że „korzyści płynące z laparoskopii są odwrotnie proporcjonalne do głębokości położenia operowanego narządu”, co oznacza, że w przypadku zabiegów płytkich (np. przepuklin brzusznych) trudniej wykazać korzyści niż w przypadku zabiegów głębokich (np. przepuklin rozworu przełykowego). Stopień upowszechnienia techniki można oczywiście poniekąd tłumaczyć różnicami w upodobaniach operatorów i czynnikami systemowymi, ale równie istotną rolę mogą odgrywać tu także względy technologiczne i ergonomiczne. Poświęca się im zbyt mało uwagi w ogólnym dążeniu do promowania i uprawiania tego modelu leczenia operacyjnego, a przecież ich studium powinno stanowić część szkolenia z zakresu chirurgii laparoskopowej. Dlatego też niniejsza książka powinna spotkać się z życzliwym przyjęciem chirurgów, rezydentów i instrumentariuszek.

Wraz z rozwojem systemów obrazowania 3D, rzeczywistości rozszerzonej i robotyki medycznej przed chirurgią minimalnie inwazyjną otwierają się nowe horyzonty. Wszystko to sprawia, że potencjał laparoskopii się zwiększa. Nie można jednak zapominać, że niezależnie od dostępnej technologii jednym z podstawowych zadań chirurga i jego zespołu jest zapewnienie bezpiecznego przebiegu operacji.

Nie jest to pierwsza książka poruszająca kwestie dotyczące technik, bezpieczeństwa i ergonomii chirurgii laparoskopowej, jednak bez wątpienia to właśnie tutaj znajdzie Czytelnik najbardziej uporządkowane, praktyczne i eleganckie ich omówienie.

John A Windsor

BSc MBChB MD FRACS FACS FRSNZ

Professor of Surgery and Director of Research, University of Auckland, Nowa Zelandia

HBP/Upper GI Surgeon, Auckland City Hospital, Auckland, Nowa Zelandia

Founder, Advanced Clinical Skills Centre, Auckland, Nowa Zelandia

j.windsor@auckland.ac.nz

Spis treści

1. Specyfika laparoskopii

1.1. Trochę historii

1.2. Laparoskopia a chirurgia klasyczna

2. Przygotowanie zabiegu laparoskopowego

2.1. Ułożenie chorego

2.2. Przymocowanie chorego do stołu

2.3. Ułożenie laparoskopu

2.4. Wysokość stołu

3. Optymalna pozycja chirurga w czasie laparoskopii

3.1. Postawa ogólna, położenie głowy

3.2. Ramiona, barki

3.3. Stawy łokciowe, przedramiona

3.4. Sposób trzymania narzędzi laparoskopowych

3.5. Korekta wadliwych postaw

3.6. Karta kontrolna postawy ergonomicznej w laparoskopii

4. Ułożenie trokarów laparoskopowych

5. Asysta laparoskopowa

5.1. Prowadzenie kamery

5.2. Utrzymanie horyzontu

5.3. Komunikacja z operatorem

5.4. Umiejętne korzystanie z optyki skośnej

6. Praktyczne zastosowanie technologii FMEA w zabiegach laparoskopowych

7. Inne możliwości poprawy ergonomii laparoskopowej

7.1. Chirurgia NOTES

7.2. Chirurgia SILS

7.3. Chirurgia robotowa

7.4. Przerwy w czasie zabiegów

7.5. Szkolenie w ergonomii

7.6. Oświetlenie sali operacyjnej

8. Szycie laparoskopowe

8.1. Technika zakładania szwów i wiązania

8.2. Wiązanie

9. Schemat zabiegu laparoskopowego

9.1. W trakcie operacji

9.2. Problemy z odmą

9.3. Problemy z krwawieniem

9.4. Zakończenie zabiegu

10. Ergonomiczna i bezpieczna cholecystektomia laparoskopowa

10.1. Ułożenie chorego

10.2. Odma otrzewnowa

10.3. Ułożenie trokarów

10.4. Preparowanie trójkąta Calota

10.5. Postępowanie przy uszkodzeniu dróg żółciowych

11. Jakie istnieją dowody naukowe w laparoskopii oraz w ergonomii laparoskopowej?

11.1. Kilka słów wprowadzenia

11.2. Wyniki przeglądów systematycznych i wybranych badań z randomizacją, dotyczących laparoskopii i ergonomii laparoskopowej

12. Powikłania w laparoskopii. Czy święty Florian jest patronem laparoskopistów?

12.1. Upadek ze stołu operacyjnego

12.2. Uszkodzenia dużych naczyń i innych narządów podczas wprowadzania trokarów na ślepo

12.3. Uszkodzenia naczyń i jelit podczas uzyskiwania dostępu do jamy otrzewnej

12.4. Ślepota

12.5. Zatorowość płucna CO_2

12.6. Zatorowość argonowa

12.7. Uszkodzenia narządów poza polem widzenia

12.8. Porażenia nerwów obwodowych

12.9. Uszkodzenia jelit narzędziami chwytnymi

12.10. Uszkodzenia nietypowe podczas nietypowych zabiegów

12.11. Czy święty Florian jest patronem laparoskopistów?

Abstract

1
Specyfika laparoskopii

1.1. TROCHĘ HISTORII

Określenie „laparoskopia” wywodzi się z języka greckiego i jest zlepkiem słów: lapar(o) – bok, lędźwia oraz skopein – patrzeć, obserwować. Oznacza możliwość wglądu do wnętrza jamy otrzewnej. Po raz pierwszy określenie to zostało użyte w artykule „Kurze Übersicht über meine Erfahrungen mit der Laparoskopie” napisanym w języku niemieckim, a opublikowanym w Münchner Medizinische Wochenschrift przez szwedzkiego internistę Hansa Christiana Jacobaeusa w 1911 r. Stwierdzenie, kto jako pierwszy wykonał laparoskopię u człowieka jest przedmiotem dyskusji, ponieważ internista z Drezna Georg Kelling już w 1901 r. przeprowadził badanie przy użyciu tej techniki u psa, a następnie u człowieka. Nie zdążył niestety opublikować wyników swoich doświadczeń przed Jacobaeusem. Nie zmienia to faktu, że obaj naukowcy mieli ogromne zasługi we wprowadzeniu nowej techniki do użytku. Zarówno Jacobeus, jak i Kelling swoje badania wykonywali za pomocą cystoskopu opracowanego przez profesora urologii z Berlina, Maximiliana Karla-Friedricha Nitze. Również w 1901 r. Dymitr Oskarewicz Edler von Ott z Petersburga uzyskał wgląd do jamy otrzewnej przez ranę operacyjną (wentroskopia) oraz przez sklepienie pochwy (kuldoskopia). Edler von Ott nie stosował jednak cystoskopu, a jedynie zasilaną elektrycznie lampkę.

Wprowadzenia laparoskopu diagnostycznego do jamy otrzewnej po raz pierwszy w Polsce dokonał Kazimierz Dąbrowski w 1928 r. Znaczny krok naprzód w laparoskopii, polegający na przeprowadzeniu nie tylko oceny narządów wewnętrznych, ale też zabiegów operacyjnych, stał się możliwy m.in. dzięki działalności ginekologa z Kilonii w Niemczech, Kurta Semma. Od lat 60. XX wieku opracowywał on wiele narzędzi laparoskopowych, np. pozwalających na utrzymanie i kontrolę ciśnienia odmy oraz przeprowadzanie prostych operacji. W latach 1970–1991 wykonał w Kilonii ponad 20 000 zabiegów laparoskopowych, w tym uwalnianie zrostów, szycie jelit, biopsje (m.in. 200 biopsji wątroby) oraz oceny zaawansowania nowotworu.

Laparoskopia diagnostyczna zdobywała coraz większą popularność nie tylko w dziedzinie ginekologii. W Polsce już w roku 1976 ukazał się nakładem PZWL podręcznik pod tytułem Laparoskopia i biopsja wątroby, autorstwa dr. Józefa Sowy. Autor przedstawił w nim m.in. swoje doświadczenia oparte na ponad 500 laparoskopiach, wykonanych w Klinice Chorób Zakaźnych Instytutu Medycyny Wewnętrznej Akademii Medycznej w Krakowie.

Wprowadzenie laparoskopii do chirurgii odbyło się dzięki ginekologom, a konkretnie przez zabieg wykonany przez Filipa Moureta, ginekologa z Lyonu, który w 1987 r. przeprowadził cholecystektomię niejako „przy okazji” operacji ginekologicznej. Sam Mouret nie wspominał zabiegu dobrze, ponieważ nie miał toru wizyjnego, a jedynie sztywny endoskop. Aby mieć dobry wgląd w pole operacyjne i usunąć pęcherzyk żółciowy, musiał poniekąd leżeć na pacjentce. Wykorzystał do tego zabiegu cztery trokary. Skuteczność operacji potwierdziła sama chora, która już w pierwszej dobie po zabiegu zrobiła lekarzowi karczemną awanturę na korytarzu, oskarżając go, że nie wyciął jej pęcherzyka, co przecież obiecał. Krótko mówiąc: powrót do pełnej aktywności pacjentki był imponujący i jak na standardy ówcześnie wykonywanych cholecystektomii – niezwykły. Pomimo że Mouret wykonał laparoskopową cholecystektomię jako drugi (pierwszy dokonał tego niemiecki chirurg Erich Mühe już w 1985 r., ale spotkał się w Niemczech z powszechnym potępieniem i opisu zabiegu długo nie publikował), to właśnie po tym sukcesie laparoskopia zaczęła zdobywać coraz więcej zwolenników. Stała się nie tylko (zgodnie ze swoją nazwą) techniką pozwalającą na wgląd do wnętrza jamy brzusznej, ale też zabiegiem umożliwiającym wykonywanie niemal wszystkich operacji w jamie brzusznej pod kontrolą toru wizyjnego, bez bezpośredniego wglądu w pole operacyjne. Pod wieloma względami upowszechnienie laparoskopii, mające miejsce od początku lat 90. XX wieku, stanowiło jedno z największych dokonań w chirurgii od czasów wprowadzenia znieczulenia ogólnego i antyseptyki.

Co ciekawe, określenie „laparoskopia”, używane na całym świecie (w krajach francuskojęzycznych zamiennie stosowana jest nazwa coelioscopie: od greckiego słowa koliakos – brzuch, trzewia), nie oddaje istoty tej techniki operacyjnej, którą jest nie tyle sam wgląd do jamy ciała, ile możliwość wykonania całej operacji w sposób minimalnie inwazyjny.

Dostęp laparoskopowy istotnie różni się od dostępu tradycyjnego. Ponieważ jest to jednocześnie względnie nowy sposób operowania, wiele problemów typowych dla tej techniki pozostaje nierozpoznanych, a metody poprawy wyników operacji wciąż są w stadium rozwoju. Pomimo że od operacji Moureta wiele się zmieniło (chirurg zazwyczaj nie leży teraz na chorym), to do optymalizacji ergonomii wciąż jest daleko. Trudno zresztą dziwić się temu brakowi standartów ergonomicznych w laparoskopii, jeżeli uświadomimy sobie, że mówimy o technice, która liczy sobie niecałe 30 lat. Innymi słowy: nie ma na świecie emerytowanego chirurga, który całe swoje życie zawodowe zajmowałby się laparoskopią chirurgiczną. Młodsi koledzy mogą porozmawiać z lekarzami, którzy wykonywali pionierskie zabiegi laparoskopowe w ich ośrodkach, a także z chirurgami i obserwatorami pierwszych w Polsce cholecystektomii laparoskopowych, wykonanych 15 maja 1991 r. w Poznaniu przez francuskiego chirurga Jacquesa Domergue’a z Montpelier, oraz 3 czerwca 1991 r. w Krakowie – przez chirurga hiszpańskiego Salvadora Pascuala Sanchez-Gijona z El Puerto de Santa Maria. Chirurgia laparoskopowa w sensie zabiegowym, a nie jedynie diagnostycznym istnieje zatem w Polsce od 27 lat. Tymczasem klasyczna chirurgia jamy brzusznej rozwija się intensywnie od około 150 lat. Jest to z pewnością czas pozwalający na dużo lepsze, oparte na doświadczeniu wielu pokoleń, opracowanie standardów ergonomii. Podczas zwiedzania asturyjskiej groty La Loja, oprócz podziwiania paleolitycznych malowideł naskalnych, miałem przyjemność trzymać w ręce kamienne noże do skórowania zwierząt, pochodzące sprzed około 50 000 lat (ryc. 1.1). Współczesnego człowieka uderza, jak są one dopasowane do dłoni i jak idealnie nadają się do wykonywania ściśle określonego, koniecznego podczas skórowania zwierząt ruchu. Poprzeczka ergonomiczna została przez naszych przodków z paleolitu postawiona wysoko. Trzeba sobie jednak uświadomić, że ten model narzędzia był w ciągłym użyciu przez ludzi przez ponad 200 000 lat!

Trudno oczekiwać, że idealna ergonomia w laparoskopii pojawi się w czasie krótszym niż jedno pokolenie. Oczywiście nie zmienia to faktu, że o poprawę ergonomii laparoskopowej musimy się postarać już teraz. Właśnie taki jest cel niniejszego opracowania.

Rycina 1.1.

Kamienne narzędzie do skórowania zwierząt. Idealna ergonomia stosowana w niezmienionej formie przez ponad 200 000 lat (fot. ze zbiorów autora).