© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i  reprodukcja w  jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są  zabronione.

Autorzy i  Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i  dawkowanie leków w  tym opracowaniu były zgodne z  aktualnymi wskazaniami i  praktyką kliniczną. Mimo to, ze  względu na  stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i  nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i  niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w  ulotce dołączonej do  każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we  wskazaniach i  dawkowaniu. Dotyczy to  także specjalnych ostrzeżeń i  środków ostrożności. Należy o  tym pamiętać, zwłaszcza w  przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Redaktor ds. publikacji medycznych: Hanna Dubrowska

Redaktor merytoryczny: Anna Nowosielska-Tiuryn

Korekta: Bożena Pec

Projekt okładki i  stron tytułowych: Lidia Michalak

eBook został przygotowany na  podstawie wydania papierowego z  2010 r., (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5721-8

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22  695 43  21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42  680 44  88; infolinia: 801 33  33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na  zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Autorzy

dr n. med. Ryszard Anielski

dr n. med. Marcin Barczyński

prof. dr hab. n. med. Andrzej Bobrzyński

lek. med. Łukasz Bobrzyński

prof. dr hab. n. med. Jan Brzeziński

prof. dr hab. n. med. Tomasz Brzozowski

dr hab. n. med. Andrzej Budzyński

dr n. med. Witold Chudziński

prof. dr hab. n. med. Stanisław Cichoń

dr n. med. Wojciech Cichoń

dr n. med. Agnieszka Czarniecka

dr hab. n. med. Marek Dedecjus

dr n. med. Paweł Domosławski

lek. Jacek Dzwonkowski

prof. dr hab. n. med. Jacek Gawrychowski

dr n. med. Daria Handkiewicz-Junak

dr hab. n. med. Alicja Hubalewska-Dydejczyk

lek. Grzegorz Jagła

prof. dr hab. n. med. Barbara Jarząb

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kołomecki

dr n. med. Aleksander Konturek

dr n. med. Grzegorz Kowalski

prof. dr hab. n. med. Józef Krzysiek

prof. dr hab. n. med. Jan Kulig

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kuzdak

dr hab. n. med. Tadeusz Łukieńczuk

dr n. med. Jolanta Majka

dr hab. n. med. Ireneusz Nawrot

dr n. med. Maciej Naze

prof. dr hab. n. med. Wojciech Nowak

dr n. med. Paweł Orlicki

dr n. med. Tomasz Osęka

prof. dr hab. n. med. Maciej Otto

dr hab. n. med. Dorota Pach

prof. dr hab. n. med. Lech Pomorski

lek. Monika Proczko-Markuszewska

dr n. med. Jacek Pytel

dr hab. n. med. Kazimierz Rembiasz

dr n. med. Jerzy Sałówka

dr hab. n. med. Jerzy Starzyk

dr n. med. Aleksandra Szlachcic

dr n. med. Piotr Szybiński

prof. dr hab. Zbigniew Śledziński

lek. Witold Truchanowski

dr hab. n. med. Jerzy A. Walocha

dr n. med. Marek Winiarski

dr hab. n. med. Jan Włoch

dr n. med. Małgorzata Wójcik

dr hab. n. med. Tomasz Wróbel

prof. dr hab. n. med. Andrzej Wysocki

Przedmowa

Jako autor pierwszego podręcznika chirurgii endokrynologicznej wydanego w Polsce (Podstawy chirurgii endokrynologicznej, 1978), również przez PZWL, z wielką radością, wzruszeniem, należnym respektem, ale też i z poczuciem zaszczytu przyjąłem zaproszenie do napisania wprowadzenia do tego nowego, a zarazem nowoczesnego podręcznika.

Okres poprzedzający wydanie mojego podręcznika był ostatnim, w którym jedna osoba mogła się odważyć na przedstawienie choćby tylko podstaw chirurgii endokrynologicznej. W latach 70. XX wieku, kiedy chirurgia endokrynologiczna rozwijała się w ramach chirurgii ogólnej, ukazało się kilka zachodnioeuropejskich podręczników pisanych przez jednego autora. Bardzo obszerne opracowanie R. Welbourne’a stało się powszechnie cytowanym w Europie i w Polsce źródłem wiedzy na temat chirurgii endokrynologicznej. Po napisaniu swoich Podstaw zostałem zaproszony przez prof. R. Welbourne’a do domu. Podziwiałem Jego kolekcję podręczników chirurgii endokrynologicznej, jakie ukazały się na świecie, a wśród nich 589-stronicowe, na kredowym papierze, opracowanie prof. S. Zografskiego z Bułgarii. W większości były to wszystko dzieła jednego autora, a w kilku zaledwie przypadkach – dwóch.

Podręcznik pod redakcją prof. S. Cichonia i prof. L. Pomorskiego opracowało 50 specjalistów, a lista autorów trzech podręczników wydanych ostatnio z rekomendacją International Association of Endocrine Surgeons, obejmujących całość chirurgii endokrynologicznej, przekracza i tę liczbę. Stanowi to dowód, że tak wielki postęp w dziedzinie chirurgii endokrynologicznej został dokonany dzięki specjalizacji zarówno naukowej, jak i klinicznej.

Kiedy powoływano do życia Towarzystwo Chirurgów Polskich w 1889 roku, ani pojęcie, ani nazwa chirurgii endokrynologicznej nie były jeszcze znane. Nieznana była również nazwa „hormon”, bo żaden nie został wówczas jeszcze odkryty.

W 1958 roku wszyscy pracownicy I Kliniki Chirurgicznej AM w Warszawie witali na lotnisku powracającego z rocznego pobytu w USA doc. Jana Nielubowicza. Wówczas to, witając się ze mną, Profesor powiedział krótko: „Tadziu – przytarczyce”. Z inicjatywy tego Wielkiego Nauczyciela i Chirurga rozpocząłem naukę wyszukiwania i rozpoznawania przytarczyc. Po wykonaniu 80 badań sekcyjnych Profesor i ja doszliśmy do wniosku, że jestem przygotowany do wykonywania operacji przytarczyc. Okazało się, że moje doświadczenie było jednak wówczas jeszcze nikomu niepotrzebne. Poza pojedynczymi, leczonymi operacyjnie przypadkami choroby Recklinghausena, której rozpoznanie opierało się na mnogich patologicznych złamaniach kości, terminu „nadczynność przytarczycy” używano tylko w podręcznikach. Tak więc umiałem przytarczyce odnajdować, ale nie miałem chorych do operacji.

Uświadomiłem sobie wówczas, że przede mną są trzy zadania: znaleźć chorego, znaleźć przytarczyce (czy wyspiaka trzustki) lub ektopowo położony gruczoł oraz znaleźć histopatologa, który umiałby prawidłowo ocenić zmiany patologiczne usuniętych gruczołów. Pierwszego i następnych chorych z nadczynnością przytarczyc zdiagnozowałem sam, przebadawszy 180 osób z nawrotową kamicą nerkową. Opierałem się przy tym na pracach Albrighta, Cope’a i Churchilla z Bostonu. Następnie przeprowadziłem operacje tych pacjentów (wtórna nadczynność nie była wówczas jeszcze znana). O tym, jak trudne było to zadanie, świadczy to, że podczas mego pobytu w USA operacje przytarczyc planowano na 4–5 h. Problem trzeci – jak prawidłowo oceniać zmiany – uczyliśmy się rozwiązywać wspólnie z patologiem.

Kilka lat później operowałem pierwszego chorego z wtórną nadczynnością przytarczyc z Instytutu Transplantologii w Warszawie. Bardzo twórcza współpraca rozwinęła się wówczas z licznymi akademickimi ośrodkami nefrologicznymi w kraju. W miarę zdobywania doświadczenia i lepszego rozumienia najnowszych osiągnięć w zakresie patofizjologii przytarczyc i endokrynologii uzyskiwałem kompetencje, które pozwoliły mi na przeprowadzenie pierwszej autotransplantacji przytarczyc, a w końcu i pierwszej allotransplantacji przytarczyc bez immunosupresji. W sumie na swoim koncie mam 908 operacji przytarczyc u 849 chorych, 482 operacje nadnerczy i 82 operacje wyspiaków trzustki. Niemal jedynymi narzędziami, jakimi wówczas dysponowaliśmy podczas wielu trudnych operacji, było doświadczenie i myśl.

Na podstawie własnego przeszło 40-letniego doświadczenia oceniam, że obecne wspaniałe wyniki chirurgii endokrynologicznej są przede wszystkim rezultatem precyzyjnej i powszechnie dostępnej diagnostyki, możliwości dokładnej lokalizacji zmian patologicznych i oceny charakteru zmian morfologicznych już podczas operacji, wykorzystania nowoczesnej technologii leczenia operacyjnego oraz śródoperacyjnego oznaczania stężenia hormonów. Te czynniki całkowicie zmieniły oblicze chirurgii endokrynologicznej.

Niniejszy podręcznik w sposób perfekcyjny daje nam obraz „state of the art” chirurgii endokrynologicznej. Szczerze zazdroszczę współczesnym chirurgom nowych możliwości, tak radykalnie zmieniających oblicze chirurgii endokrynologicznej. Najcięższe chwile przeżyłem w przypadku śródoperacyjnie niewykrytego wyspiaka trzustki u chorego z ciężkimi napadami hipoglikemii. Aczkolwiek metoda „ślepej dystalnej lub nawet proksymalnej hemipankreatektomii” była wówczas akceptowana, to jednak wyniki w takich przypadkach były tylko „przypadkowo dobre”. Operacje stwarzały szansę wyleczenia, ale jej nie gwarantowały. Z tym medycznym, psychologicznym, a nawet moralnym problemem dziś już chirurdzy w zasadzie się nie spotykają. Problem ten wyrażałem, mówiąc, że „wynik operacji musi być dobry, ale nie może być tylko przypadkowo dobry”.

Sięgając myślą wstecz, przypominam sobie łacińską frazę: Antiqua, quae nunc sunt, fuerunt olim nova. To, co dziś jest stare, było kiedyś nowe. Na ogół nie uświadamiamy sobie natomiast tego, że to, co dziś jest nowe, już wkrótce będzie stare. W niektórych rozdziałach niniejszego podręcznika metody leczenia operacyjnego podzielono na „klasyczne” i „współczesne”. Bardzo ładnie i uprzejmie brzmi określenie „klasyczne”. Możemy być pewni, że już wkrótce metody „współczesne” również staną się „klasycznymi”. Zwykle nie zdajemy sobie sprawy, że czas „biologicznego półtrwania” wielu kanonów chirurgicznych jest bardzo krótki. A ponadto w pewnym momencie naszego życia przestajemy nadążać za postępem. Mimo wszystko to, co nadchodzi, jest zawsze bardziej fascynujące.

Niniejszy podręcznik jest nowoczesny zarówno w formie, jak i w treści przekazu. Specjaliści z łatwością dostrzegą największe jego wartości, a mianowicie: tok myślenia oparty na zdobyczach nauk podstawowych, informacje na temat praktycznego wykorzystania technologicznych osiągnięć oraz nacisk na prowadzenie procesu diagnozowania i leczenia przez zespół specjalistów. Są to czynniki, które stanowią warunek sine qua non tak dynamicznego postępu w chirurgii endokrynologicznej. Dlatego jestem głęboko przekonany, że podręcznik ten w sposób znaczący przyczyni się do rozwoju chirurgii endokrynologicznej.

Wszyscy, niezależnie od wieku, zainteresowani jesteśmy przyszłością, bo zamierzamy w niej żyć. W kilku rozdziałach podręcznika znajdują się wnikliwe omówienia problemów z zakresu biologii molekularnej. Chirurgia przyszłości oparta zostanie na osiągnięciach tej właśnie dziedziny nauk. Wskazania do leczenia operacyjnego będą formułowane już nie na podstawie zaawansowanych objawów klinicznych, ale „badań molekularnych”. Chirurg będzie musiał rozumować „molekularnie” na poziomie DNA. Nie oznacza to, że zupełnie nie będzie „skalpela”, ale wskazania i taktyka operacyjna ustalane będą właśnie na podstawie badań molekularnych. Tak więc chorzy operowani będą w bardzo wczesnym okresie rozwoju choroby, nie tylko przed wystąpieniem uchwytnych objawów i zmian klinicznych, ale jeszcze przed możliwością wykrycia zarówno zmian morfologicznych, jak i czynnościowych. Tak więc z powodu wczesnego i dokładniejszego rozpoznania oraz bardziej precyzyjnych wskazań do operacji oblicze chirurgii ulegnie dalszej radykalnej zmianie.

Tu nasuwa się istotne pytanie. Co należy zrobić, aby chirurdzy nadążyli za osiągnięciami biologii molekularnej i endokrynologii w diagnostyce i leczeniu zaburzeń hormonalnych? Jaki program szkolenia należy wdrożyć, by przyszłe pokolenia chirurgów sprostały nowym problemom, zagrożeniom i wyzwaniom? Jeśli nie nadążymy za postępem nauki, pozostaniemy tylko technikami.

Tak więc, gwoli uwypuklenia swej myśli powtórzę, że wiedza i praktyka w zakresie chirurgii endokrynologicznej już wkrótce oparte będą na podstawach genetyczno-molekularnych, na szerszym uwzględnianiu interakcji hormonów i receptorów, na farmakogenetyce, farmakogenomice oraz terapii genowej. Chirurgia endokrynologiczna musi znaleźć swoje miejsce w tej bogatej i rozległej wiedzy.

Przyszłość i postęp cechować będzie to, że na twórcze działania trzeba będzie przeznaczać coraz mniej czasu i coraz więcej pieniędzy. Postęp uwarunkowany jest, a będzie jeszcze bardziej – wysoką specjalizacją. Nauki medyczne zyskują coraz większą władzę nad naturą i tylko nasza wyobraźnia jest granicą postępu. Przyszłość ludzkości zależy jednak od jednoczesnego kształtowania myśli oraz moralności człowieka, a więc od doprowadzenia do etycznego ładu.

prof. dr hab. Tadeusz Tołłoczko

Wprowadzenie

Od wydania pierwszego polskiego opracowania z zakresu chirurgii endokrynologicznej, autorstwa profesora Tadeusza Tołłoczki (Podstawy chirurgii endokrynologicznej. PZWL, Warszawa 1978) upłynęło 31 lat. W tym czasie nastąpiły rewolucyjne zmiany w diagnostyce chorób gruczołów wydzielania wewnętrznego, przede wszystkim dzięki wprowadzeniu nowoczesnych badań obrazowych, jak USG, TK, MRI, oraz badań cytologicznych i genetycznych.

Nowoczesny warsztat badawczy poszerzył znacznie możliwości wczesnego rozpoznawania nowotworów układu endokrynnego, co pozwala na przeprowadzanie radykalnych operacji guzów nowotworowych we wczesnych stadiach rozwoju i daje choremu niespotykaną dotychczas szansę pełnego wyleczenia.

Przystępując do opracowania tego dzieła, założyliśmy, że będzie to nowoczesny podręcznik napisany w przystępnej formie z uwzględnieniem najnowszych osiągnięć diagnostycznych i z dużym wyborem procedur leczniczych, w tym zabiegów mało inwazyjnych.

Jest to opracowanie zbiorowe; w jego tworzenie zaangażowanych było 50 specjalistów reprezentujących różne dziedziny medycyny. Tak szeroki dobór autorów z jednej strony może rodzić niebezpieczeństwo powtórzeń, a nawet drobnych nieścisłości i rozbieżnych zdań, z drugiej strony jednak – stwarza możliwość opracowania uniwersalnego podręcznika opartego na współczesnych światowych standardach postępowania diagnostyczno-leczniczego.

Pragniemy tu podziękować naszym Nauczycielom, Profesorom Józefowi Boguszowi, Janowi Oszackiemu, Marianowi Barczyńskiemu i Kazimierzowi Rybińskiemu, których działalność i nauczanie chirurgii kształtowały nasze postawy.

Dziękujemy również Profesorowi Tadeuszowi Tołłoczce. Osobowość Profesora, znakomitego chirurga i humanisty, była inspiracją do pogłębiania naszych umiejętności, a jego podręcznik chirurgii endokrynologicznej był dla nas przez wiele lat źródłem wiedzy.

Łączymy też serdeczne podziękowania dla Wydawnictwa Lekarskiego PZWL. Szczególne podziękowania za współpracę kierujemy do Pań Redaktorek Zofii Żakowskiej, Hanny Dubrowskiej i Anny Nowosielskiej-Tiuryn.

Opracowaliśmy to dzieło z myślą o lekarzach różnych specjalności i mamy nadzieję, że ułatwi kontakt między nimi, jak również między uczącymi się a nauczającymi. Czy cel ten zostanie osiągnięty? Pozostawiamy to ocenie Czytelników.

prof. dr hab. n. med. Stanisław Cichoń

prof. dr hab. n. med. Lech Pomorski

Spis treści

CZĘŚĆ OGÓLNA

1. Anatomia w chirurgii endokrynologicznej Wojciech Nowak, Jerzy A. Walocha, Grzegorz Jagła

1.1. Anatomia chirurgiczna nadnerczy

1.2. Anatomia chirurgiczna trzustki

1.3. Anatomia chirurgiczna grasicy

1.4. Anatomia chirurgiczna tarczycy

1.5. Anatomia chirurgiczna przytarczyc

2. Fizjologia gruczołów wydzielania wewnętrznego Aleksandra Szlachcic, Jolanta Majka, Tomasz Brzozowski

2.1. Hormony podwzgórza

2.2. Hormony przedniego płata przysadki mózgowej

2.3. Gruczoł tarczowy

2.4. Hormony rdzenia nadnerczy

2.5. Hormony kory nadnerczy

2.6. Aktywność dokrewna trzustki

2.7. Układy hormonalne w homeostazie wapniowo-fosforanowej

3. Metody rozpoznawania chorób gruczołów wydzielania wewnętrznego Alicja Hubalewska-Dydejczyk, Dorota Pach

3.1. Diagnostyka biochemiczna

3.2. Diagnostyka molekularna

3.3. Diagnostyka obrazowa

3.4. Badania endoskopowe

3.5. Zastosowanie biopsji w chorobach gruczołów wydzielania wewnętrznego

CZĘŚĆ KLINICZNA

4. Tarczyca

4.1. Wole guzkowe obojętne Krzysztof Kuzdak, Lech Pomorski

4.2. Nadczynność tarczycy Stanisław Cichoń, Aleksander Konturek, Jerzy Sałówka

4.3. Wole zamostkowe i śródpiersiowe Jacek Gawrychowski, Witold Truchanowski

4.4. Zapalenie tarczycy Wojciech Cichoń, Aleksander Konturek

4.5. Niedoczynność tarczycy Wojciech Cichoń, Jerzy Sałówka

4.6. Rak brodawkowaty tarczycy Lech Pomorski, Krzysztof Kuzdak

4.7. Rak pęcherzykowy tarczycy Stanisław Cichoń, Aleksander Konturek, Wojciech Cichoń

4.8. Rak z komórek Hürthle’a Ryszard Anielski

4.9. Rak rdzeniasty tarczycy Jan Włoch, Agnieszka Czarniecka, Barbara Jarząb

4.10. Rak anaplastyczny tarczycy Ryszard Anielski, Paweł Orlicki

4.11. Przerzuty raka do tarczycy Ryszard Anielski, Paweł Orlicki

4.12. Nawroty raka tarczycy Paweł Domosławski, Tadeusz Łukieńczuk

4.13. Chłoniak złośliwy tarczycy Tomasz Wróbel, Tadeusz Łukieńczuk

4.14. Rak tarczycy u dzieci Jerzy Starzyk, Małgorzata Wójcik

4.15. Operacje tarczycy i powikłania leczenia operacyjnego Stanisław Cichoń, Marcin Barczyński, Wojciech Cichoń

4.16. Wycięcie węzłów chłonnych w raku tarczycy Lech Pomorski, Krzysztof Kuzdak

4.17. Czynniki wzrostowe tarczycy Aleksander Konturek, Marcin Barczyński

5. Przytarczyce

5.1. Pierwotna nadczynność przytarczyc Witold Chudziński, Ireneusz Nawrot

5.2. Wtórna nadczynność przytarczyc Wojciech Cichoń, Stanisław Cichoń

5.3. Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc Wojciech Cichoń, Marcin Barczyński

5.4. Niedoczynność przytarczyc Tadeusz Łukieńczuk, Paweł Domosławski

5.5. Sytuacje naglące w chirurgii przytarczyc Witold Chudziński, Ireneusz Nawrot

5.6. Przeszczepianie przytarczyc Ireneusz Nawrot, Witold Chudziński

5.7. Rak przytarczyc Jacek Gawrychowski, Grzegorz Kowalski

5.8. Operacje klasyczne w chirurgii przytarczyc Marcin Barczyński, Aleksander Konturek

6. Nadnercza

6.1. Pierwotny hiperaldosteronizm Marek Dedecjus, Maciej Naze, Jan Brzeziński

6.2. Guz chromochłonny Maciej Otto, Jacek Dzwonkowski

6.3. Nadczynność kory nadnerczy (zespół Cushinga) Krzysztof Kuzdak, Lech Pomorski

6.4. Incydentaloma Andrzej Budzyński, Andrzej Bobrzyński, Łukasz Bobrzyński

6.5. Klasyczne operacje nadnerczy Andrzej Budzyński, Andrzej Bobrzyński, Łukasz Bobrzyński

6.6. Zespół nadnerczowo-płciowy (wrodzony przerost nadnerczy) Józef Krzysiek

6.7. Niewydolność kory nadnerczy Jan Brzeziński, Jacek Pytel, Marek Dedecjus

6.8. Rak kory nadnercza Krzysztof Kołomecki

7. Nowotwory endokrynne trzustki

7.1. Wyspiak Monika Proczko-Markuszewska, Zbigniew Śledziński

7.2. Gastrinoma Andrzej Wysocki, Marek Winiarski

7.3. Rzadkie guzy endokrynne trzustki Andrzej Wysocki, Marek Winiarski

7.4. Operacje guzów endokrynnych trzustki Jan Kulig, Wojciech Nowak, Piotr Szybiński

7.5. Stany nagłe w guzach neuroendokrynnych trzustki Tomasz Osęka, Zbigniew Śledziński

8. Zespoły nadczynności wielogruczołowej Wojciech Nowak, Piotr Szybiński

8.1. Wstęp

8.2. Klasyfikacja

8.3. Etiopatogeneza

8.4. Zespół MEN 1

8.5. Zespoły MEN 2

9. Guzy neuroendokrynne przewodu pokarmowego Alicja Hubalewska-Dydejczyk, Jan Kulig, Dorota Pach

9.1. Guzy neuroendokrynne żołądka

9.2. Guzy neuroendokrynne dwunastnicy

9.3. Guzy neuroendokrynne ze środkowego odcinka prajelita typu „midgut”

9.4. Guzy neuroendokrynne jelita grubego

9.5. Guzy neuroendokrynne o nieznanym ognisku pierwotnym

10. Chirurgiczne leczenie schorzeń grasicy Kazimierz Rembiasz, Andrzej Budzyński

10.1. Patologia rozrostowa grasicy

10.2. Myasthenia gravis

10.3. Operacje grasicy

11. Leczenie uzupełniające guzów endokrynnych Daria Handkiewicz-Junak, Barbara Jarząb

11.1. Leczenie izotopowe nowotworów endokrynnych

11.2. Leczenie farmakologiczne i chemioterapia nowotworów endokrynnych

11.3. Teleradioterapia raków endokrynnych

12. Techniki małoinwazyjne w chirurgii endokrynologicznej Marcin Barczyński, Stanisław Cichoń

12.1. Wstęp

12.2. Tarczyca

12.3. Przytarczyce

12.4. Nadnercza

12.5. Guzy neuroendokrynne trzustki

13. Nowe technologie w chirurgii endokrynologicznej Aleksander Konturek, Marcin Barczyński, Wojciech Cichoń

13.1. Wstęp

13.2. Podstawy elektrochirurgii i nowoczesne technologie

13.3. Nowoczesne urządzenia bipolarne

13.4. Nóż ultradźwiękowy

13.5. Roboty w chirurgii endokrynologicznej

13.6. Neuromonitoring nerwów krtaniowych wstecznych

13.7. Śródoperacyjne oznaczanie hormonów

CZĘŚĆ OGÓLNA

1

Anatomia w chirurgii endokrynologicznej Wojciech Nowak, Jerzy A. Walocha, Grzegorz Jagła

1.1. Anatomia chirurgiczna nadnerczy

1.1.1. Ciężar i wielkość

Prawidłowe nadnercze waży około 4,5–7,0 g, a oba nadnercza średnio 10–18 g. Szerokość nadnercza prawidłowego wynosi najczęściej 20–30 mm, długość 40–50 mm, a grubość 3–7 mm. Stosunek masy nadnercza do masy nerki u dorosłego kształtuje się mniej więcej jak 1:28. Kora nadnercza u dorosłego stanowi przeciętnie 80–90% masy całego narządu.

Anatomicznie w nadnerczu wyróżniamy powierzchnię nerkową – przednią i tylną, oraz brzegi – górny i przyśrodkowy. Na powierzchni przedniej narządu znajduje się bruzda zwana wnęką, poprzez którą główne naczynie żylne – żyła nadnerczowa – opuszcza nadnercze. Wnęka w prawym nadnerczu jest położona na powierzchni przedniej, nieco przyśrodkowo, natomiast w lewym nadnerczu znajduje się w dolnej części brzegu przyśrodkowego.

1.1.2. Położenie

Nadnercza położone są pierwotnie zaotrzewnowo, w pobliżu biegunów górnych odpowiednich nerek, na wysokości XI i XII kręgu piersiowego (rycina 1.1).

Ryc. 1.1. Nadnercza – widok od przodu. Usunięta otrzewna ścienna.

Powierzchnia nerkowa gruczołu (podstawa) spoczywa na górno-przyśrodkowym odcinku bieguna górnego odpowiedniej nerki. Nerka prawa zwykle położona jest niżej od nerki lewej, podczas gdy nadnercze prawe leży nierzadko wyżej od lewego.

Powierzchnia przednia prawego nadnercza przylega do tzw. pola nagiego prawego płata wątroby (jest to obszar prawego płata, zrośnięty bezpośrednio ze środkiem ścięgnistym przepony). Górna część tej powierzchni może sięgać do tyłu od żyły głównej dolnej (rycina 1.2). Pozostała część prawego nadnercza przylega do jamy otrzewnej poprzez otrzewną ścienną.

Ryc. 1.2. Lewe nadnercze – widok od przodu.

Przednia powierzchnia lewego nadnercza, pokryta otrzewną ścienną, styka się z torbą sieciową. Dolna część powierzchni przedniej lewego nadnercza sąsiaduje od przodu z ogonem trzustki i naczyniami śledzionowymi (rycina 1.3).

Ryc. 1.3. Prawe nadnercze – widok od przodu.

Tylne powierzchnie obu nadnerczy są przykryte od góry częściami lędźwiowymi przepony. Prawe nadnercze jest położone do tyłu od prawego płata wątroby, powyżej i przyśrodkowo od bieguna górnego prawej nerki, poniżej prawej kopuły przepony między nią a przeponą, częściowo poza żyłą główną dolną, na ogół oddzielone od prawej nerki warstwą tłuszczu. Lewe nadnercze jest częściowo przykryte przez ogon trzustki i naczynia śledzionowe. Nadnercza prawego poszukuje się w górno-przyśrodkowej części przestrzeni podprzeponowej poza wątrobą, natomiast nadnercza lewego poszukuje się w tkance tłuszczowej okołonerkowej między górno-przyśrodkowym brzegiem nerki a aortą, po uniesieniu ogona trzustki wraz z naczyniami śledzionowymi.

Nadnercza zmienione rozrostowo mogą osiągać nieraz znaczną wagę, w zależności od czasu trwania i dynamiki choroby oraz przyczyny rozrostu.

1.1.3. Unaczynienie

Układ tętnic nadnercza jest dość zmienny. Naczynia te ułożone są promieniście w stosunku do nadnerczy. Trzy główne grupy tętnic nadnercza, tj. tętnice nadnerczowe górne, środkowe i dolne, odchodzą odpowiednio z trzech głównych źródeł: od tętnicy przeponowej dolnej, wprost od aorty oraz od tętnicy nerkowej. Tętnice większego kalibru odchodzą najczęściej wprost od aorty w okolicy odejścia tętnicy nerkowej. Liczba tętnic nadnerczowych górnych może dochodzić do 30, natomiast tętnice nadnerczowe dolne dochodzą do gruczołu najczęściej w liczbie około pięciu. Te ostatnie zaopatrują największą część gruczołu. Na ogół nadnercze jest zaopatrzone ze wszystkich trzech źródeł, ale w około 25% przypadków prawie całe unaczynienie tętnicze nadnercza prawego pochodzi od tętnicy nerkowej. Z tego też powodu prawostronna nefrektomia może w znacznym stopniu upośledzić ukrwienie tego nadnercza. Unaczynienie części rdzeniowej nadnercza w dużej części stanowi przedłużenie unaczynienia części korowej. Krążenie wrotne, z reguły utożsamiane z wątrobą, jest pojęciem ogólnym – oznacza mianowicie połączenie dwóch sieci naczyń krwionośnych, najczęściej kapilar, za pomocą dużego naczynia. Można stwierdzić, iż system naczyń tętniczych w nadnerczach przypomina pewien rodzaj tętniczo-tętniczego krążenia wrotnego w nadnerczu, powodującego wysokie stężenie czynnych substancji we krwi dopływającej do części rdzeniowej.

Układ naczyń żylnych nadnerczy jest bardziej stały. Żyły gruczołu dzielimy na zewnątrz- i wewnątrznarządowe. Żyły zewnątrzgruczołowe powstają z drobnych splotów żylnych towarzyszących tętnicom, natomiast żyły wewnątrzgruczołowe zbierają się w pojedynczą żyłę centralną. Po stronie prawej żyła środkowa jest bardzo krótka (około 5 mm) i dość szeroka. Przebiegając niemal poziomo, uchodzi bezpośrednio do żyły głównej na wysokości Th11–Th12. Z powodu krótkiego przebiegu może łatwo zostać uszkodzona w czasie oddzielania gruczołu, stąd zalecane jest używanie klipsów naczyniowych.

Żyła środkowa lewego nadnercza ma długość 2–3 cm i przebiega na przedniej powierzchni nadnercza w jego 1/3 dolnej części. Naczynie to wpada bezpośrednio do żyły nerkowej, przebiegając obok lub łącząc się uprzednio z żyłą przeponową dolną. Żyła ta jest wyraźnie widoczna.

W części przypadków istnieje żyła dodatkowa, również wpadająca do żyły nerkowej. Żyła ta bywa widoczna na przedniej powierzchni gruczołu w jego części górno-przyśrodkowej.

Zdarza się czasem, że prawa żyła nadnerczowa może się łączyć z jedną z żył wątrobowych dodatkowych. Dlatego też wydzielanie i podwiązywanie żyły nadnerczowej prawej wymaga dużej ostrożności, bowiem w wyniku jej uszkodzenia może powstać groźny krwotok z żyły głównej dolnej lub zator powietrzny.

Po stronie lewej stwierdza się czasem drobne połączenia żyły z żyłami układu wrotnego.

Naczynia chłonne nadnerczy dzielą się na naczynia kory, rdzenia i torebki. Sieci chłonne kory zespalają się z siecią rdzenia, a po wyjściu z narządu zespalają się z naczyniami torebki i biegną do regionalnych węzłów chłonnych. Mają one liczne anastomozy z naczyniami nerek, a w przypadku prawego nadnercza także z naczyniami wątroby. Ponadto zespalają się także z węzłami chłonnymi śródpiersiowymi tylnymi, co tłumaczy możliwość przerzutów raka płuc do nadnerczy. Naczynia chłonne prawego nadnercza uchodzą do węzłów chłonnych położonych na bocznej i tylnej powierzchni żyły głównej dolnej, zlokalizowanych mniej więcej na wysokości odejścia tętnicy krezkowej górnej od aorty brzusznej. Naczynia chłonne lewego nadnercza uchodzą do węzłów chłonnych przyaortowych na tej samej wysokości co po stronie prawej. Regionalnymi węzłami chłonnymi nadnerczy są węzły chłonne trzewne i lędźwiowe (przed- i przyaortowe, położone w pobliżu ujścia tętnic nerkowych).

1.1.4. Unerwienie

Zaopatrzenie nadnerczy pochodzi od parzystego splotu nadnerczowego, wtórnego od splotu trzewnego. Ponadto do rdzenia nadnerczy dochodzą bezpośrednio włókna od nerwów trzewnych większych, wnikające do narządu od strony tylno-przyśrodkowej.

1.1.5. Zaburzenia rozwojowe i anatomiczne nadnerczy

Nadnercza zbudowane są z dwóch oddzielnych pod względem pochodzenia i czynności części: kory i rdzenia. Kora ma pochodzenie mezodermalne i wywodzi się z nabłonka pierwotnej jamy ciała. Natomiast rdzeń powstaje z komórek grzebieni nerwowych – ma zatem pochodzenie ektodermalne. Poczynając od zewnątrz, kora zbudowana jest z trzech warstw: kłębkowatej, pasmowatej i siateczkowatej.

Zaburzenia rozwojowe, takie jak nieprawidłowe położenie i obecność nadnerczy dodatkowych, mogą mieć znaczenie praktyczne. Nadnercza dodatkowe stwierdzano nawet w 52% przypadków sekcyjnych, przy czym najczęściej, bo aż w 32–42% przypadków, znajdowały się one w okolicy splotu trzewnego lub w okolicach pnia współczulnego, w 14% w okołonerkowej tkance tłuszczowej, a w 6% w powrozku nasiennym. Występowanie ektopowej tkanki gruczołów nadnerczowych jest ściśle związane z przebiegiem migracji komórek grzebieni nerwowych, dających początek nie tylko komórkom rdzenia nadnerczy, ale też całej populacji komórek innych struktur (np. zwoje współczulne pni sympatycznych, zwoje przedkręgowe splotów uzwojonych w jamie brzusznej).

1.2. Anatomia chirurgiczna trzustki

1.2.1. Ciężar i wielkość

Średnie rozmiary trzustki (u osobnika dorosłego) wynoszą: długość 12–20 cm, wysokość 4–5 cm, grubość 2–3 cm, waga 70–100 g.

1.2.2. Położenie

W narządzie wyróżniamy makroskopowo głowę (nieco po prawej od trzonu L1), trzon (na wysokości L1) i ogon (wznosi się do poziomu XI żebra). Głowę od trzonu oddziela przewężenie, zwane szyjką.

Głowa ma kształt krążka spłaszczonego od przodu ku tyłowi i objęta jest pętlą dwunastnicy. Przylega ściśle do części zstępującej i wstępującej dwunastnicy. W zależności od spłaszczenia głowy wyróżniamy jej powierzchnię przednią i tylną. Prawy dolny odcinek głowy oddzielony jest od reszty głowy wcięciem trzustki, przez które przechodzi tętnica oraz żyła krezkowa górna. Ta część trzustki często zawija się znacznie w prawo, tworząc wyrostek haczykowaty.

Szyjka, oddzielająca głowę od trzonu, leży poniżej pnia trzewnego, do przodu i powyżej żyły krezkowej górnej.

Trzon trzustki kieruje się ku stronie lewej do góry, a potem poziomo. Ma on kształt graniastosłupa o trzech ścianach. Jego największa powierzchnia jest zwrócona ku tyłowi, najmniejsza ku dołowi, a średnia do przodu i ku górze. Na powierzchni przednio-górnej spoczywa żołądek, dlatego jest ona nieco wklęsła. Górny brzeg trzonu trzustki, tuż koło szyjki, wystaje do przodu i góry, tworząc guz sieciowy, przylegający do sieci mniejszej. Okolica szyjki uwypukla się ku przodowi.

Ogon trzustki, spłaszczony od przodu ku tyłowi, kieruje się lekko ku górze.

Trzustka jest położona na tylnej ścianie jamy brzusznej, wtórnie pozaotrzewnowo. Jest pokryta otrzewną ścienną, stanowiącą część ściany tylnej torby sieciowej, która oddziela ją od żołądka (rycina 1.4).

Ryc. 1.4. Trzustka – widok od przodu. Usunięta otrzewna ścienna.

Położenie trzustki jest dość stałe, choć narząd ten wykazuje pewną nieznaczną ruchomość. Większość trzustki w rzucie na przednią ścianę brzucha leży w okolicy nadbrzusza właściwego, ogon zaś spoczywa głęboko w lewym podżebrzu. Głowa trzustki przylega do części zstępującej i wstępującej dwunastnicy, zachodząc w różnym stopniu na jej przednią i tylną powierzchnię. Ścisły związek topograficzny tych dwóch narządów jest powodem łatwości przechodzenia procesów chorobowych z trzustki na dwunastnicę i odwrotnie. Przednia powierzchnia głowy jest pokryta przez otrzewną torby sieciowej. We wcięcie trzustki wchodzi żyła krezkowa górna, biegnąca na stronę tylną narządu. Przednia powierzchnia trzonu trzustki jest wklęsła, podobnie jak głowa pokryta przez otrzewną torby sieciowej. Leży na niej tylna ściana żołądka. Brzeg przedni trzustki, stanowiący granicę między jej powierzchnią przednią i dolną, wyznacza linię przyczepu krezki okrężnicy poprzecznej. Tylna powierzchnia głowy trzustki spoczywa na wysokości prawego przyczepu lędźwiowego przepony.

▪ Styka się ona z:

–  przewodem żółciowym wspólnym,

–  aortą brzuszną,

–  żyłą główną dolną oraz dopływającymi do niej żyłami nerkowymi (także z położonymi do tyłu od nich tętnicami nerkowymi),

–  naczyniami krezkowymi górnymi (rycina 1.5).

Ryc. 1.5. Topografia trzustki.

Naczynia krezkowe górne są pokryte wyrostkiem haczykowatym. Do powierzchni tylnej przylegają także naczynia śledzionowe, z których żyła śledzionowa za szyjką trzustki przyjmuje żyłę krezkową dolną. Do tyłu od szyjki powstaje żyła wrotna z połączenia żyły krezkowej górnej i żyły śledzionowej, do której kilka centymetrów przed ich połączeniem uchodzi wspomniana żyła krezkowa dolna. Zarówno żyła główna dolna, jak i aorta brzuszna, leżące do tyłu od trzonu trzustki, oddzielone są od niej przez powięź zatrzustkową.

Przewód żółciowy wspólny krzyżuje tylną powierzchnię głowy trzustki, biegnąc skośnie od góry i od lewej do dołu i na prawo. Leży on w rowku (nieraz w kanale) utworzonym przez miąższ gruczołu. Wzdłuż przewodu żółciowego wspólnego leżą węzły chłonne. Taka lokalizacja może spowodować utrudnienie odpływu żółci w przebiegu zapalenia lub guzów trzustki.

Tylna powierzchnia trzonu trzustki leży na wysokości trzonu L1, oddzielona od niego przez aortę brzuszną, oddającą powyżej trzustki pień trzewny, a poniżej tętnicę krezkową górną. Sąsiedztwo to sprawia, że tylna powierzchnia trzonu trzustki sąsiaduje również z największym autonomicznym splotem w ustroju człowieka – splotem trzewnym. Konsekwencją tej lokalizacji jest powstawanie silnych dolegliwości bólowych w wyniku przechodzenia procesów patologicznych, np. raka trzustki, na splot trzewny. Dolegliwości te bywają niezmiernie trudne do opanowania. Stąd czasem konieczne jest wykonanie zabiegów neurodestrukcyjnych – zwłaszcza neurolizy splotu trzewnego. Zabieg ten jest możliwy do wykonania przez anestezjologa pod kontrolą technik wizualnych (np. rtg), jednakże ze względu na duże trudności wynikające z głębokiego, przykręgosłupowego umiejscowienia splotu trzewnego w jamie brzusznej, w sąsiedztwie dużych naczyń krwionośnych, najbardziej zasadne wydaje się wykonanie neurolizy śródoperacyjnej splotu trzewnego przez chirurga.

Z powierzchnią tylną trzonu sąsiaduje prawy przyczep lędźwiowy przepony i lewa tętnica nerkowa. Tylna powierzchnia ogona trzustki pokrywa środkową lub górną część nerki lewej i część nadnercza lewego. Powierzchnia dolna, wąska, lekko wklęsła i pokryta otrzewną, przylega do zgięcia dwunastniczego oraz do pętli jelita cienkiego. Ogon trzustki sięga końcem do śledziony, z którą styka się poniżej wnęki.

Trzustka jest narządem głęboko ukrytym, trudno dostępnym zarówno do badania, jak i do zabiegów operacyjnych. Po otwarciu torby sieciowej (poprzez więzadło żołądkowo-okrężnicze) uzyskuje się najlepszy wgląd na niemal całą trzustkę. Poprzez więzadło wątrobowo-żołądkowe dochodzi się do głowy trzustki. Trzon i ogon nie są jednak dostępne. Po uniesieniu poprzecznicy dostajemy się w pobliże dolnego brzegu trzustki. Do tylnej powierzchni trzustki docieramy przez uniesienie dwunastnicy razem z głową trzustki w kierunku na lewo.

1.2.3. Unaczynienie

Po przedniej powierzchni trzustki biegnie od góry ku dołowi i w prawo tętnica żołądkowo-dwunastnicza od tętnicy wątrobowej wspólnej. Dzieli się ona wkrótce na tętnicę żołądkowo-sieciową prawą i trzustkowo-dwunastniczą górną. Gałęzie tej ostatniej (tętnica trzustkowo-dwunastnicza górna przednia i tylna) zaopatrują zarówno dwunastnicę, jak i miąższ trzustki. W trzustce łączą się z gałązkami tętnicy trzustkowo-dwunastniczej dolnej (od tętnicy krezkowej górnej), tworząc na tylnej powierzchni głowy trzustki łuki trzustkowo-dwunastnicze, odpowiednio – przedni i tylny. Tętnica krezkowa górna przechodzi pod dolnym brzegiem trzustki i po oddaniu tętnicy trzustkowo-dwunastniczej dolnej oddaje tętnicę okrężniczą środkową. Arkady łączące tętnice wątrobowe z tętnicą krezkową górną (ściślej tętnice trzustkowo-dwunastnicze górną i dolną) biegną bliżej tylnej powierzchni trzustki; dzięki temu zabiegi na jej przedniej powierzchni mogą być wykonywane bez większego niebezpieczeństwa krwawienia.

Wzdłuż górnego brzegu trzonu trzustki biegnie tętnica i żyła śledzionowa. Żyła śledzionowa leży poniżej tętnicy, do tyłu od górnego brzegu trzustki, nieraz w głębokim rowku, a nawet w miąższu gruczołu. Tętnica śledzionowa jest główną tętnicą zaopatrującą trzustkę, szczególnie jej lewą część (trzon i ogon) bogatą w wyspy trzustkowe. W 1/3–1/2 przypadków oddaje ona jako pierwszą gałąź tętnicę trzustkową wielką, biegnącą ku stronie lewej przez znaczną część trzonu i ogona trzustki. Tętnica ta zespala się na ogonie trzustki z gałęzią tętnicy żołądkowo-sieciowej lewej. Może też wysyłać w prawo gałąź łączącą z tętnicą żołądkowo-dwunastniczą lub tętnicami trzustkowo-dwunastniczymi. Utrudnienie w krążeniu tętnicy śledzionowej jest na ogół dostatecznie wyrównywane przez naczynia żołądkowe krótkie. Przypadkowe podwiązanie tętnicy śledzionowej może natomiast doprowadzić do ostrej martwicy ogona trzustki, kończącej się nieraz śmiercią.

Naczynia chłonne trzustki leżą zarówno w zrazikach, jak i tkance łącznej międzyzrazikowej.

▪  Wśród naczyń chłonnych trzustkowych można rozróżnić:

–  naczynia chłonne górne lewe – zbierające chłonkę z górnej części trzonu i ogona, uchodzące do węzłów chłonnych trzustkowo-śledzionowych i żołądkowych lewych,

–  naczynia chłonne dolne lewe – zbierające chłonkę z dolnej części trzonu i ogona, uchodzące do węzłów chłonnych trzustkowo-śledzionowych, krezkowych górnych i lędźwiowych,

–  naczynia chłonne górne prawe – zbierające chłonkę z górnej części głowy i szyjki, uchodzące do węzłów chłonnych żołądkowych prawych, wątrobowych i odźwiernikowych,

–  naczynia chłonne dolne prawe – zbierające chłonkę z dolnej części głowy i szyjki, uchodzące do węzłów chłonnych odźwiernikowych i krezkowych górnych.

Węzłami chłonnymi kolejnego etapu są węzły chłonne trzewne. Naczynia chłonne trzustki zespalają się z naczyniami żołądka, dwunastnicy, pęcherzyka żółciowego, przewodów żółciowych i śledziony.

1.2.4. Unerwienie

Trzustka jest unerwiona przez włókna splotów wtórnych od splotu trzewnego, oplatających tętnice dochodzące do narządu: splotu żołądkowego dolnego, śledzionowego i krezkowego górnego. Oprócz włókien autonomicznych sploty te zawierają włókna czucia trzewnego (wiscerosensoryczne).

1.2.5. Zaburzenia rozwojowe trzustki

Trzustka powstaje z dwóch (lub według niektórych źródeł – trzech) endodermalnych zawiązków, wypączkowujących z dwunastnicy. Zawiązek brzuszny (często podwójny – prawy i lewy) powstaje w krezce dobrzusznej poniżej zawiązka wątroby, w ścisłym połączeniu z przewodem żółciowym wspólnym. Zawiązek grzbietowy leży w krezce dogrzbietowej naprzeciw i nieco poniżej zawiązka wątroby. Na skutek zwrotów żołądka i jelit zawiązek brzuszny przemieszcza się grzbietowo, przybierając położenie bezpośrednio pod i za zawiązkiem grzbietowym. W toku dalszego rozwoju miąższ i przewody obu zawiązków łączą się ze sobą. Przewód trzustkowy powstaje z dystalnego odcinka przewodu zawiązka grzbietowego i wspólnego przewodu obu zawiązków brzusznych. Odcinek proksymalny przewodu zawiązka grzbietowego zarasta lub zachowuje się jako przewód trzustkowy dodatkowy.

Końcowy odcinek wyrostka haczykowatego czasem oddziela się i tworzy osobny płat trzustki (pancreas Winslowi ).

Heterotopowo położone grudki tkanki trzustkowej można spotkać między końcowym odcinkiem przełyku a szczytem pierwotnej pętli jelitowej – najczęściej spotyka się je w błonie śluzowej żołądka, dwunastnicy i uchyłku jelita krętego. Mogą one podlegać tym samym zmianom chorobowym co miąższ prawidłowej trzustki. Niekiedy większa część zawiązka brzusznego narządu może się zrastać z zawiązkiem wątroby i tworzyć w okolicy pęcherzyka żółciowego grudkę lub pęcherzyk tkanki trzustkowej.

Zwykle zawiązek brzuszny trzustki wędruje grzbietowo wokół dwunastnicy i ostatecznie zajmuje położenie pod zawiązkiem grzbietowym. Ta droga rozwojowa może jednak ulec zaburzeniu. Zdarza się, że część zawiązku przemieszcza się prawidłowo, podczas gdy druga część przemieszcza się w stronę przeciwną. W ten sposób dwunastnica zostaje otoczona tkanką trzustkową i powstaje trzustka obrączkowata. Zaburzenie to z reguły nie daje objawów, niekiedy jednak zwęża światło odcinka jelita cienkiego.

1.3. Anatomia chirurgiczna grasicy

1.3.1. Ciężar i wielkość

Grasica osiąga największy względny rozwój (w stosunku do masy ciała) u noworodka – około 12 g; u dziecka 3-letniego ma masę 40 g. Po okresie dojrzewania płciowego ulega procesowi fizjologicznego zaniku (inwolucji). Proces ten polega na częściowym zastępowaniu czynnej tkanki gruczołowej tkanką tłuszczową. Z tego powodu w okresie, kiedy badania nad czynnością immunologiczną grasicy były słabo zaawansowane, grasicę dorosłego nazwano ciałem tłuszczowym zamostkowym. Należy jednak pamiętać, iż do późnej starości grasica pozostaje narządem czynnym hormonalnie i immunologicznie, chociaż czynność ta jest zdecydowanie słabsza niż w okresie dzieciństwa. Z tego względu nazwa ciało tłuszczowe zamostkowe powinna zostać zaniechana.

Grasica ma początkowo barwę szaroróżową, a w miarę postępowania procesu inwolucji przybiera barwę żółtawą.

1.3.2. Położenie

Grasica jest narządem składającym się z dwóch, przeważnie niesymetrycznych płatów. W płatach wyróżnia się część środkową i wyrostki – dolny, spoczywający na worku osierdziowym, i górny, sięgający w obręb szyi (rycina 1.6).

Ryc. 1.6. Grasica – in situ.

Narząd jest otoczony torebką, od której w głąb miąższu biegną przegrody łączno-tkankowe.

W grasicy wyróżnia się część szyjną i piersiową. Część szyjna leży do tyłu od blaszki przedtchawiczej powięzi szyi oraz mięśni podgnykowych i styka się z tchawicą oraz nerwami krtaniowymi wstecznymi. Po prawej sięga bocznie do pnia ramienno-głowowego, a po lewej do tętnicy szyjnej wspólnej lewej. Ku górze często sięga do gruczołu tarczowego, przy czym w wielu przypadkach tętnica tarczowa dolna współuczestniczy w unaczynieniu grasicy. Część piersiowa jest spłaszczona, położona między mostkiem i wielkimi naczyniami. Ku dołowi sięga do poziomu IV lub V przestrzeni międzyżebrowej. Po bokach sięga do opłucnych ściennych śródpiersiowych, spoczywając w tzw. trójkącie grasiczym. Koniec dolnego wyrostka może sięgać do wyrostka mieczykowatego mostka. Do przodu od obu płatów przebiegają tętnice piersiowe wewnętrzne wraz z żyłami. Do tyłu grasica – jej część piersiowa – sąsiaduje z tchawicą, nie dochodząc do jej rozdwojenia. Histologicznie w budowie grasicy wyróżniamy korę i rdzeń.

1.3.3. Unaczynienie

Tętnicze gałęzie grasicze pochodzą od tętnic piersiowych wewnętrznych i tętnic tarczowych dolnych. Rzadko do narządu dochodzi gałązka od pnia ramienno-głowowego.

Żyły grasicze uchodzą z tylnej powierzchni narządu do żyły ramienno-głowowej lewej, a także do żył piersiowych wewnętrznych, żyły głównej górnej lub do żył szyjnych wewnętrznych.

Naczynia chłonne tworzą sieć zarówno w części rdzennej, jak i korowej. Z gruczołu wychodzą drobne naczynia, którymi chłonka kierowana jest wzdłuż naczyń do regionalnych węzłów chłonnych (śródpiersiowych przednich, szyjnych głębokich).

1.3.4. Unerwienie

Zaopatrzenie nerwowe grasicy pochodzi od gałęzi grasiczych nerwów błędnych, a także od gałęzi pozazwojowych zwojów szyjnych pni sympatycznych – nerwów sercowych. Na granicy kory i rdzenia dochodzące włókna współczulne i przywspółczulne wytwarzają splot nerwowy.

1.3.5. Zaburzenia rozwojowe grasicy

Grasica powstaje z nabłonka endodermalnego 3. i 4. wewnętrznej kieszonki skrzelowej, przy czym zawiązek powstający z 4. kieszonki zwykle zanika. Czasem jednak utrzymuje się, obrastając tkanką gruczołu tarczowego, wówczas część grasicy może znaleźć się wewnątrz tarczycy. Około 2. miesiąca życia płodowego zawiązek prawostronny i lewostronny łączą się do przodu od worka osierdziowego – w tym okresie rozpoczyna się także migracja limfocytów do grasicy. W rzadkich przypadkach grasica może się znajdować do tyłu od żył (grasica zażylna), co stwarza dodatkowe niebezpieczeństwo dociskania dużych naczyń żylnych do mostka. Do grasicy można się dostać drogami przezżebrowymi: po wycięciu przymostkowych odcinków żeber prawych III i IV, drogą tylno-boczną, po usunięciu znacznej części żebra V lub poprzez rozszczepienie mostka.

1.4. Anatomia chirurgiczna tarczycy

1.4.1. Ciężar i wielkość

Gruczoł tarczowy ma kształt litery H, choć w rzeczywistości swój kształt tarczyca zawdzięcza sąsiadującym z nią narządom, gdyż sama właściwie nie ma określonego ukształtowania. Dwa płaty są położone pionowo, wzdłuż osi długiej ciała, połączone poprzecznie ułożoną cieśnią, o grubości palca. Każdy z płatów ma wysokość przeciętnie około 6 cm, szerokość 4 cm i grubość 2 cm. Cały gruczoł waży od 20 do 50 g.

1.4.2. Położenie

Tarczyca leży do tyłu od blaszki przedtchawiczej powięzi szyi. Cieśń znajduje się przeciętnie na poziomie 3. chrząstki tchawicy (2 do 4). Górne bieguny płatów bocznych tarczycy przylegają do krtani, mniej więcej do wysokości połowy chrząstki tarczowatej krtani, natomiast narząd kończy się właściwie na wysokości wejścia do klatki piersiowej (rycina 1.7).

Ryc. 1.7. Tarczyca – in situ.

Gruczoł jest otoczony torebkami. Zewnętrzna torebka („chirurgiczna”) właściwie nie jest szczególną osłonką tarczycy, lecz fragmentem blaszki przedtchawiczej powięzi szyi, od której tarczycę oddziela niewielka szczelina umożliwiająca przesuwanie się narządu. Ponieważ blaszka przedtchawicza łączy się ku bokom z pochewką naczyń szyjnych, wydaje się, jak gdyby tarczyca rzeczywiście spoczywała w torebce. Niektórzy autorzy uznają, iż torebka zewnętrzna jest osłonką niezależną od powięzi szyi. Z punktu widzenia chirurgii ważny jest fakt, iż przy wyłuszczaniu z torebki zewnętrznej gruczoł tarczowy nie krwawi zbyt mocno, gdyż większe naczynia krwionośne dochodzą do gruczołu od tyłu. Torebka wewnętrzna gruczołu jest właściwą łącznotkankową torebką narządu – dopiero od tej torebki odchodzą w głąb gruczołu łącznotkankowe pasma dzielące miąższ na zraziki. Zarówno przytarczyce, jak i nerwy krtaniowe wsteczne leżą na ogół poza tą torebką.

Tarczyca najbliżej jest związana z przełykiem i tchawicą. Płaty tarczycy układają się do boku od wymienionych struktur, wchodząc do rynienek – rowków przełykowo-tchawiczych. Od tyłu płaty boczne stykają się z blaszką przedkręgową powięzi szyi, z boków położone są pęczki naczyniowo-nerwowe.

Istotne znaczenie ma stosunek przebiegu nerwu krtaniowego wstecznego do tętnicy tarczowej dolnej. Gałęzie nerwu krtaniowego wstecznego tak samo często biegną do przodu, do tyłu lub między gałęziami tętnicy. Bardzo rzadko, tj. w około 1% przypadków, nerw krtaniowy wsteczny jest nieobecny, a do gruczołu dochodzą bezpośrednie gałęzie nerwów błędnych. Tętnica tarczowa dolna może być także otoczona pętlą włókien współczulnych międzyzwojowych, łączących zwój szyjny środkowy i dolny tzw. pętlą tarczową.

1.4.3. Unaczynienie

Tarczyca jest zaopatrywana obustronnie przez dwie duże tętnice, tarczową górną od szyjnej zewnętrznej oraz tarczową dolną od pnia tarczowo-szyjnego od tętnicy podobojczykowej. Tętnica tarczowa górna odchodzi mniej więcej na wysokości kości gnykowej i biegnie do górnego bieguna płata bocznego tarczycy, rozgałęziając się na jego przedniej powierzchni. Tętnica tarczowa dolna dochodzi do części środkowej i dolnego bieguna płata tarczycy od dołu i tyłu. Wszystkie cztery tętnice łączą się zarówno na powierzchni, jak i wewnątrz gruczołu, tworząc gęstą sieć (rycina 1.8).

Ryc. 1.8. Tarczyca.

Oddają także liczne gałęzie do krtani, tchawicy, przełyku oraz mięśni podgnykowych. Zespolenia te są tak silne, że nawet podwiązanie wszystkich czterech tętnic w czasie operacji wola nie spowoduje upośledzenia zaopatrzenia pozostałej po wycięciu części miąższu tarczycy wraz z przytarczycami.

Krew żylna odpływa poprzez żyły tarczowe górne do żył szyjnych wewnętrznych – żyła ta odpowiada zakresem drenażu mniej więcej zakresowi tętnicy tarczowej górnej. Przez żyły tarczowe środkowe krew odpływa także do żył szyjnych wewnętrznych. Wreszcie poprzez żyły tarczowe dolne, powstające ze splotu tarczowego nieparzystego – w obrębie cieśni – do żyły ramienno-głowowej lewej. Obie żyły tarczowe dolne leżą w pobliżu lub tworzą pojedynczy pień, przylegając do tchawicy. U około 6% osób istnieje tętniczy odpowiednik żył tarczowych dolnych, tzw. tętnica tarczowa najniższa, odchodząca od pnia ramienno-głowowego lub od łuku aorty. Dochodzi ona do cieśni tarczycy.

Naczynia chłonne gruczołu tarczowego tworzą dość gęste sieci zarówno wewnątrz gruczołu, jak i w jego torebce. Należy podkreślić fakt, iż sieć torebki gruczołu jest wybitnie gęsta i to właśnie z niej powstają drobne naczynia, którymi chłonka odpływa z gruczołu wzdłuż tętnic tarczowych górnej i dolnej. Regionalnymi węzłami chłonnymi dla tarczycy są: szyjne głębokie, zagardłowe i tchawicze.

1.4.4. Unerwienie

Gruczoł tarczowy jest bogato unerwiony przez sploty tarczowe, będące połączeniem włókien współczulnych pozazwojowych od zwojów szyjnych górnych, środkowych i dolnych pni sympatycznych oraz włókien przywspółczulnych nerwów błędnych (ich gałęzi: nerwów krtaniowych górnych i wstecznych).

1.4.5. Zaburzenia rozwojowe tarczycy

Tarczyca rozwija się z endodermalnego nabłonka pierwotnej jamy ustnej. Około 4. tygodnia z okolicy późniejszego otworu ślepego języka wyrasta ku dołowi, w głąb przyszłej szyi nieparzysty zawiązek tarczycy. Migruje on do przodu od kości gnykowej i chrząstek krtani, zstępując na wysokość trzeciego pierścienia tchawicy. Z zakończenia przewodu tarczowo-językowego obustronnie rosną płaty boczne gruczołu, natomiast z części nieparzystej powstaje cieśń. Po przewodzie tarczowo-językowym mogą pozostawać jego części (rycina 1.9) – najczęściej płat piramidowy, a także izolowane części przewodu tarczowo-językowego. Te ostatnie pozostają najczęściej w okolicy kości gnykowej jako przetoki pośrodkowe lub pośrodkowe torbiele szyjne.

Ryc. 1.9. Dodatkowe gruczoły tarczowe.

Ze względu na sposób powstawania gruczołu istnieje niezwykle rzadko opisywana możliwość lokalizacji całego gruczołu tarczowego w okolicy nasady języka. Wydaje się konieczne określenie struktury guzów w tej okolicy przed ich całkowitą resekcją.

1.5. Anatomia chirurgiczna przytarczyc

1.5.1. Ciężar i wielkość

Gruczoły przytarczyczne są okrągławe lub owalne, o średnicy 3–9 mm i grubości około 2 mm. Odznaczają się sinoczerwoną barwą. Na ogół cztery gruczoły przytarczyczne, każdy o wielkości przyrównywanej przez różnych autorów do ziarna soczewicy lub pszenicy, spoczywają na tylnej powierzchni prawego i lewego płata. Wyróżniamy na ogół po dwie przytarczyce górne i dwie dolne, choć może być ich i 12, co jednocześnie wiąże się ze znacznym zmniejszeniem ich wielkości.

1.5.2. Położenie

Przytarczyce górne leżą na ogół na wysokości chrząstki pierścieniowatej krtani, przylegając do płata tarczycy od tyłu i przyśrodkowo, naprzeciw ściany gardła (rycina 1.10).

Ryc. 1.10. Przytarczyce – widok od tyłu.

Dolne przytarczyce mogą leżeć w pobliżu bieguna dolnego płatów tarczycy, mogą jednak zstępować aż do klatki piersiowej. Gruczoły przytarczyczne są oddzielone od tarczycy jej torebką wewnętrzną i leżą najczęściej w przestrzeni objętej torebką zewnętrzną. Chcąc odnaleźć przytarczyce, chirurg powinien przesuwać się wzdłuż tętnicy tarczowej dolnej, gałęzi pnia tarczowo-szyjnego, od tętnicy podobojczykowej. W trakcie jej przebiegu, na odcinku około 1,5 cm w górę i w dół, powinny się znaleźć obie przytarczyce, jeśli nie – wówczas należy dokonać rewizji odcinka od kości gnykowej aż do śródpiersia.

1.5.3. Unaczynienie

Drobne tętnice przytarczowe pochodzą na ogół od tętnic tarczowych dolnych. Krew żylna odpływa żyłami przytarczowymi do żył tarczowych dolnych. Naczynia chłonne przytarczyc pozostają w ścisłym związku z naczyniami chłonnymi tarczycy, zatem regionalne węzły chłonne są takie jak dla tarczycy. Naczynia chłonne tarczycy i przytarczyc zespalają się z naczyniami chłonnymi krtani bezpośrednio lub poprzez regionalne węzły chłonne.

1.5.4. Unerwienie

Do przytarczyc nerwy dochodzą głównie od splotu torebkowego tarczycy. Do górnej przytarczycy dochodzą włókna od gałęzi zewnętrznej nerwu krtaniowego górnego i od splotu gardłowego, do dolnej – od zwoju szyjnego środkowego i dolnego oraz nerwu krtaniowego wstecznego.

1.5.5. Zaburzenia rozwojowe przytarczyc

Górne przytarczyce wywodzą się z 4. wewnętrznej (gardłowej) kieszonki skrzelowej; dolne z 3. wewnętrznej kieszonki. Przytarczyce powstałe z 3. kieszonki zostają pociągnięte przez zstępującą grasicę w dół, by znaleźć się poniżej przytarczyc z 4. kieszonki. Wskutek takiego rozwoju dolne przytarczyce mogą się znaleźć na różnej wysokości, nawet w klatce piersiowej w pobliżu grasicy.

Piśmiennictwo:

1. Aleksandrowicz R., Ciszek B.: natomia kliniczna głowy i szyi. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.

2. Bochenek A., Reicher M.: natomia człowieka, t. 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.

3. Łasiński W.: natomia topograficzna i stosowana, t. 1 i 2. PZWL, Warszawa 1990.

4. Schunke M., Schulte E., Schumacher U. i in.: Prometeusz. Atlas anatomii człowieka, t. 1–3. Thieme, Stuttgart–New York 2006.

5. Tołłoczko T.: Podstawy chirurgii endokrynologicznej. PZWL, Warszawa 1975.

6. Urbanowicz Z.: Podręczny słownik mianownictwa anatomicznego. Czelej, Lublin 2004.

2

Fizjologia gruczołów wydzielania wewnętrznego Aleksandra Szlachcic, Jolanta Majka, Tomasz Brzozowski

Gruczoły wydzielania wewnętrznego razem z układem nerwowym kontrolują podstawowe procesy życiowe organizmu oraz ułatwiają adaptację do zmiennych warunków środowiska zewnętrznego. Hormony, przekaźniki chemiczne uwalniane z gruczołów dokrewnych, nie inicjują nowych czynności, a jedynie modyfikują już istniejącą aktywność komórek.

Gruczoły dokrewne nie mają przewodów wyprowadzających, w związku z czym uwalniają swoje produkty do płynu zewnątrzkomórkowego. Hormony kontrolują aktywność komórek, które je wytworzyły (działanie autokrynne – jeśli są uwalniane do przestrzeni zewnątrzkomórkowej; działanie intrakrynne – jeśli działają wewnątrz komórki i nie są z nich uwalniane), a także komórek sąsiednich (działanie parakrynne). Ponadto przechodzą z płynu zewnątrzkomórkowego do lokalnych naczyń krwionośnych i z krwią docierają do komórek odległych (działanie endokrynne).

Pomiędzy hormonami uwalnianymi przez różne gruczoły dokrewne istnieją współzależności o charakterze np. synergizmu (efekt jednoczesnego działania kilku hormonów jest znacznie większy od sumy indywidualnych oddziaływań tych hormonów) czy permisji (jeden hormon ułatwia działanie innego).

Mechanizmy kontrolujące uwalnianie hormonów działają w większości na zasadzie sprzężeń zwrotnych ujemnych lub, tylko w przypadku nielicznych hormonów, na zasadzie – dodatnich. Pętle regulacyjne mogą być krótkie, tzn. zamykające się pomiędzy hormonami podwzgórza i przysadki, lub długie, obejmujące także hormony wytwarzane przez gruczoły obwodowe (ryc. 2.1).

▪  Ze względu na strukturę chemiczną można wyróżnić następujące grupy hormonów:

–  pochodne aminokwasów (adrenalina, noradrenalina, dopamina, tyroksyna [T_4], trójjodotyronina [T_3], melatonina),

–  związki polipeptydowe,

–  pochodne cholesterolu – hormony steroidowe (hormony kory nadnerczy i gonad, aktywna hormonalnie postać witaminy D_3).

Struktura chemiczna hormonów determinuje sposób ich uwalniania z komórek macierzystych, transportu we krwi i oddziaływania na komórki docelowe (hormony polipeptydowe działają poprzez receptory błonowe, a hormony steroidowe poprzez receptory cytoplazmatyczne lub jądrowe).

Ryc. 2.1. Pętle regulacyjne działające między podwzgórzem, przysadką i obwodowym gruczołem dokrewnym. X – hormon uwalniany przez gruczoł dokrewny; XTH – hormon tropowy przysadki; XRH – hormon pobudzający podwzgórza; XIH – hormon hamujący podwzgórza. Hormony uwalniane przez oś podwzgórze–przysadka–gruczoł dokrewny działają na zasadzie ujemnych sprzężeń zwrotnych.

2.1. Hormony podwzgórza

Podwzgórze, część przedniego międzymózgowia, produkuje dwie grupy hormonów: hormony wydzielane do naczyń wrotnych przysadki i regulujące czynności endokrynne jej przedniego płata oraz hormony (wazopresyna argininowa i oksytocyna) transportowane przez aksony do tylnego płata przysadki, gdzie są magazynowane, a następnie uwalniane do krwi (tab. 2.1).

▪  Wazopresyna argininowa (AVP – arginine vasopressin; ADH – antidiuretic hormone) jest uwalniana przede wszystkim przez:

–  wzrost ciśnienia osmotycznego osocza krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego o 1–2% ponad wartość prawidłową,

–  zmniejszenie objętości krwi i ciśnienia tętniczego krwi o 5–10%,

–  angiotensynę II,

–  pobudzenie OUN przez czynniki stresowe, np. uraz fizyczny, bodźce emocjonalne, ból,

–  prostaglandyny,

–  nikotynę.

Tabela 2.1. Hormony podwzgórza kontrolujące aktywność dokrewną przedniego płata przysadki mózgowej

Hormon podwzgórza

Budowa

Hormon przysadki

Hormon uwalniający tyreotropinę (TRH – thyrotropin-releasing hormone, tyreoliberyna)

Trójpeptyd

Pobudza uwalnianie hormonu tyreotropowego (TSH, tyreotropiny) i prolaktyny; słabo pobudza uwalnianie FSH.

Hormon uwalniający gonadotropiny (GnRH – gonadotropin-releasing hormone, gonadoliberyna)

Dekapeptyd

Pobudza uwalnianie hormonu luteinizującego (LH) i hormonu folikulotropowego (FSH).

Hormon uwalniający kortykotropinę (CRH – corticotropin-releasing hormone, kortykoliberyna)

Peptyd: 41 aminokwasów

Pobudza uwalnianie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH – adrenokortykotropiny).

Hormon uwalniający hormon wzrostu (GHRH – growth hormone-releasing hormone, somatoliberyna)

Peptyd: 44 aminokwasy

Pobudza uwalnianie hormonu wzrostu (GH – growth hormone).

Hormon hamujący uwalnianie hormonu wzrostu (somatostatyna, GHIH – growth hormone-inhibitory hormone)

Peptyd: 14 aminokwasów

Hamuje uwalnianie hormonu wzrostu (GH).

Hormon pobudzający uwalnianie prolaktyny (PRH – prolactin-releasing hormone)

Nieokreślona

Pobudza uwalnianie prolaktyny.

Hormon hamujący uwalnianie prolaktyny (PIF – prolactin-inhibitory hormone) = dopamina

Monoamina

Hamuje uwalnianie prolaktyny.

▪  Czynnikami hamującymi uwalnianie AVP są:

–  spadek ciśnienia osmotycznego płynów ustrojowych,

–  wzrost objętości i ciśnienia krwi,

–  alkohol,

–  kortyzol,

–  hormony gruczołu tarczowego,

–  przedsionkowy peptyd natriuretyczny (ANP – atrial natriuretic peptide).

Podstawową fizjologiczną funkcją AVP jest utrzymanie prawidłowej osmolarności płynów ustrojowych i prawidłowego ciśnienia krwi. AVP, działając poprzez receptory błonowe V_2 komórek kanalików dystalnych i zbiorczych nerek, powoduje wzrost resorpcji zwrotnej wody w wyniku wbudowywania do błony komórkowej obecnych w cytoplazmie kanałów wodnych. Umożliwia to zwiększone przechodzenie wody z moczu kanalikowego do płynu zewnątrzkomórkowego. AVP wydzielana w ilościach fizjologicznych nie wpływa na mięśniówkę gładką naczyń krwionośnych, ale w stanach patologicznych, gdy jej ilość znacząco wzrasta, dochodzi do skurczu naczyń krwionośnych poprzez pobudzenie receptorów błonowych V1a. Ponadto AVP wzmaga uwalnianie ACTH z przedniego płata przysadki, działając poprzez receptor błonowy V1b. Dzięki temu wpływa pośrednio na proces steroidogenezy w korze nadnerczy.

Oksytocyna uwalnia się okresowo z części nerwowej przysadki na drodze odruchowej w wyniku podrażnienia receptorów brodawek sutkowych (np. ssanie piersi) lub receptorów szyjki macicy i pochwy (poród, stosunek płciowy) (ryc. 2.2). Ponadto jej wytwarzanie jest wzmagane przez estrogeny, a hamowane przez progesteron i katecholaminy. Oksytocyna wywołuje silne skurcze mięśni gładkich macicy, co umożliwia akcję porodową. Wydzielanie oksytocyny nasila się w miarę rozciągania szyjki macicy przez przesuwający się płód (dodatnie sprzężenie zwrotne). Ponadto oksytocyna powoduje skurcz komórek mioepitelialnych pęcherzyków gruczołów mlecznych i przewodów wyprowadzających, ułatwiając wydalanie mleka z gruczołów sutkowych; bierze także udział w akcie płciowym i zapłodnieniu.

Ryc. 2.2. Mechanizmy odruchowego uwalniania oksytocyny. Drażnienie mechanoreceptorów gruczołów sutkowych i kanału szyjki macicy powoduje aktywację odruchów prowadzących do uwalniania oksytocyny (OXY). Mechanizmy odruchowe działają na zasadzie dodatniego sprzężenia zwrotnego.

2.2. Hormony przedniego płata przysadki mózgowej

Populacja komórek przedniego płata przysadki mózgowej jest niejednorodna, gdyż można wśród nich wyróżnić komórki barwnikooporne (chromofobowe), stanowiące 50% populacji komórkowej, oraz barwnikochłonne (chromofilne) produkujące hormony. Spośród komórek barwnikochłonnych 35% przypada na komórki kwasochłonne, wytwarzające hormon wzrostu (GH – growth hormone) i prolaktynę, a 15% na komórki zasadochłonne, wytwarzające hormon luteinizujący (LH – luteinizing hormone), hormon folikulotropowy (FSH – follicule stimulating hormone), hormon tyreotropowy (TSH – thyroid stimulating hormone) oraz hormon adrenokortykotropowy (ACTH – adrenocorticotropic hormone) (tab. 2.2).

ACTH należy do grupy substancji powstających z prohormonu zwanego proopiomelanokortyną (POMC – proopiomelanocortin), z którego w płacie przednim powstaje tylko ACTH i β-lipotropina (β-LPH – lipotropin hormone) oraz niewielkie ilości β-endorfiny, a w płacie pośrednim przysadki powstają cząsteczki kortykotropowopodobnego peptydu części pośredniej przysadki (CLIP – corticotropin-like intermediate-lobe peptide), β-LPH (lipotropin hormone), β-endorfin oraz hormonów melanotropowych α-MSH i β-MSH (melanotropin stimulating hormone). Hormony przedniego płata przysadki działają bezpośrednio na tkanki obwodowe (GH i prolaktyna) lub kontrolują aktywność podległych przysadce gruczołów dokrewnych; są to tzw. hormony tropowe (ACTH, TSH, FSH i LH).

Tabela 2.2. Hormony uwalniane przez przedni płat przysadki mózgowej

Komórki przysadki

Udział w populacji komórek przysadki

Hormon przysadki

Narząd docelowy i uwalniane przez niego hormony

Kortykotropowe

15–20%

ACTH (hormon adrenokortykotropowy, adrenokortykotropina)

Kora nadnerczy – glikokortykosteroidy

Tyreotropowe

3–5%

TSH (hormon tyreotropowy, tyreotropina)

Tarczyca – tyroksyna (T_4) i trójjodotyronina (T_3)

Gonadotropowe

10–15%

LH (hormon luteinizujący) i FSH (hormon folikulotropowy)

Gonady – estrogeny, progesteron, testosteron

Somatotropowe

40–50%

GH (hormon wzrostu)

Tkanki obwodowe

Mammotropowe

10–25%

Prolaktyna

Gruczoły sutkowe

Hormon wzrostu (GH – growth hormone, somatotropina) jest podstawowym hormonalnym czynnikiem pobudzającym wzrost organizmu. Jego stężenie w surowicy krwi zmienia się z wiekiem oraz zależy od płci (jest większe u kobiet, zwłaszcza przed owulacją). Wydzielanie GH wykazuje rytm okołodobowy, tzn. szczyt osiąga w nocy, w fazie snu wolnofalowego (NREM – non-rapid eye movement), a spada w ciągu dziennej aktywności.

GH kontroluje wzrost i aktywność metaboliczną tkanek, działając bezpośrednio (mięśnie, tkanka tłuszczowa, wątroba) lub pośrednio, poprzez somatomedyny (IGFs – insulin-like growth factors). Po połączeniu GH z receptorem narządu docelowego następuje uruchomienie śródkomórkowej kaskady szlaku JAK2-STAT. JAK2 należy do rodziny cytoplazmatycznych kinaz tyrozynowych (rodzina Janus), a czynniki STAT stanowią rodzinę nieaktywnych cytoplazmatycznych czynników transkrypcyjnych, które po fosforylacji wywołanej przez kinazy JAK docierają do jądra i aktywują rozmaite geny odpowiedzialne w tym przypadku za efekty biologiczne GH (ryc. 2.3).

Ryc. 2.3. Kontrola wydzielania i mechanizm działania hormonu wzrostu. GHRH – podwzgórzowy hormon uwalniający hormon wzrostu (GH); SOM – somatostatyna, GH-R – receptor hormonu wzrostu sprzężony z kaskadą JAK/STAT; IGF-1 – somatomedyna 1. GH działa na tkanki obwodowe bezpośrednio lub pośrednio poprzez IGF.

Podstawową funkcją fizjologiczną prolaktyny jest kontrola laktogenezy. W okresie dojrzewania płciowego prolaktyna, razem z estrogenami, progesteronem, kortyzolem i GH, pobudza rozwój gruczołów sutkowych, głównie przewodów mlecznych. Natomiast w okresie ciąży stymuluje rozwój aparatu wydzielniczego. Po porodzie, w czasie laktacji, razem z insuliną i kortyzolem odpowiada za wytwarzanie i wydzielanie mleka. Wysokie stężenie prolaktyny hamuje owulację w wyniku zmniejszenia wydzielania GnRH, a pośrednio FSH i LH. Prolaktyna jest także wytwarzana przez komórki układu odpornościowego oraz przez komórki macicy w okresie ciąży. Prawdopodobnie bierze udział w procesach warunkujących immunologiczną tolerancję tkanek płodu.

Tabela 2.3. Czynniki kontrolujące uwalnianie prolaktyny

Pobudzanie

Hamowanie

Drażnienie brodawek sutkowych

Dopamina (PIH)

Estrogeny

Somatostatyna

TRH

Prolaktyna

Stres

GABA

Oksytocyna

Sekretyna

Glukagon

VIP

VIP (vasoactive intestinal polypeptide) – wazoaktywny peptyd jelitowy; PIH (prolactin inhibiting hormone) – hormon hamujący wydzielanie prolaktyny; GABA (γ-aminobutyric acid) – kwas γ-aminomasłowy.

2.3. Gruczoł tarczowy

Waga gruczołu tarczowego u osoby zdrowej zależy od podaży jodu, wieku i masy ciała. W przybliżeniu wynosi około 15–30 g. Tarczyca składa się z dwóch płatów tkanki gruczołowej, połączonych wąskim pasmem węziny, zaopatrywanych w krew przez tętnice tarczowe górną, dolną i najniższą. Przepływ krwi przez gruczoł wynosi około 6–8 ml/1,0 min, wzrasta przy nadczynności gruczołu i wtedy może przekraczać nawet 17 ml/1,0 min. W obrazie histologicznym tarczycy stwierdza się obecność pęcherzyków zbudowanych z komórek gruczołowych spoczywających na błonie podstawnej i wypełnionych przejrzystą masą koloidalną, zawierającą tyreoglobulinę, glikoproteid obfitujący w tyrozynę i stanowiący magazyn hormonów gruczołu tarczowego: tyroksyny (T_4) i trójjodotyroniny (T_3). Kształt komórek pęcherzykowych i wielkość pęcherzyka zależą od ich stanu czynnościowego. Pod wpływem stymulacji przez hormon tyreotropowy (TSH) komórki pęcherzykowe stają się walcowate, a w warunkach spoczynkowych ulegają spłaszczeniu.

Do syntezy hormonów tarczycy niezbędny jest jod, którego dobowa podaż powinna wynosić do 500 μg (według norm WHO minimalna dobowa podaż jodu u dorosłych to około 150 μg, a w okresie ciąży i laktacji około 200 μg). Jod wchłania się w jelitach jedynie w postaci jonu jodkowego (I-), przechodzi do przestrzeni zewnątrzkomórkowej, gdzie jego zawartość wynosi około 250 μg (ryc. 2.4). Całkowita ilość jodu zmagazynowanego w tarczycy, głównie w postaci tyreoglobuliny, wynosi około 800 μg. Gromadzenie jodków przez tarczycę odbywa się przy udziale transportu czynnego tzw. pompy jodkowej, dla której najsilniejszym fizjologicznym bodźcem pobudzającym jest TSH. Pompę jodkową można zablokować np. nadchloranem (ClO4-), tiocyjankiem (SCN-), nadtechnecjanem (TcO4-), bromkami (Br-), azotynami (NO-2). Niektóre z tych jonów stosuje się do celów klinicznych.

Ryc. 2.4. Obrót jodu w organizmie. ECF – płyn zewnątrzkomórkowy (extracellular fluid).

Ryc. 2.5. Etapy syntezy hormonów tarczycy. TG – tyreoglobulina; ER – retikulum endoplazmatyczne; MIT – monojodotyrozyna; DIT – dijodotyrozyna.

Tarczyca uwalnia do osocza krwi jod w postaci T_4 (90%), T_3 (10%) oraz rT_3 (reverse T_3) (1%). Ta ostatnia postać jest metabolicznie nieaktywna i pełni funkcję regulacyjną (hamuje uwalnianie T_3 i T_4). Mimo że T_3 uwalnia się w znacznie mniejszej ilości niż T_4, wykazuje około 2–10 razy większą aktywność hormonalną niż T_4. Z całkowitej ilości T_3 obecnego w krążeniu tylko 25% pochodzi bezpośrednio z tarczycy, a pozostała część powstaje w tkankach obwodowych w wyniku dejodacji T_4 (ryc. 2.5).

Hormony tarczycy transportowane są we krwi w postaci połączonej z białkami osocza: globuliną (TBG – thyroxine-binding globulin), posiadającą wysokie powinowactwo do T_3 i T_4; prealbuminą (TBPA – thyroxine-binding prealbumin), wiążącą prawie wyłącznie T_4; albuminą, wiążącą hormony tarczycy w sposób najmniej trwały. Zaledwie 0,04% T_4 i 0,4% T_3 krąży w osoczu w postaci wolnej. Okres półtrwania T_4 wynosi 5–7 dni, a T_3 1–3 dni.

Podstawowym mechanizmem kontrolującym aktywność dokrewną tarczycy są pętle ujemnego sprzężenia zwrotnego, działające pomiędzy nią a podwzgórzem i przysadką (ryc. 2.6). Wydzielanie TRH, TSH oraz hormonów gruczołu tarczowego wykazuje rytm dobowy ze szczytem uwalniania w godzinach nocnych oraz rytm okołoroczny zależny od pory roku (więcej tych hormonów wydziela się w zimie niż w lecie).

Ryc. 2.6. Regulacja aktywności dokrewnej tarczycy. TRH – tyreoliberyna; TSH – hormon tyreotropowy; T_3 – trójjodotyronina; T_4 – tyroksyna.

Hormony tarczycy są względnie hydrofobowe, dlatego mogą przechodzić przez błonę komórkową na drodze dyfuzji prostej. Tylko niektóre komórki mają specyficzne błonowe mechanizmy transportowe dla tych hormonów. W komórkach docelowych T_3 i T_4 są wiązane przez receptory w jądrze komórkowym, w konsekwencji czego dochodzi do zmian w procesach transkrypcji, translacji i obróbki potranslacyjnej białek.

Hormony tarczycy pełnią funkcję katalizatora reakcji utleniania i głównego regulatora przemian metabolicznych ustroju. T_3 zwiększa zużycie O_2 i produkcję ciepła we wszystkich tkankach z wyjątkiem mózgu, śledziony i jąder. Hormony tarczycy wywołują zwiększenie podstawowej przemiany materii nawet o 60–100% powyżej wartości prawidłowych. Należy zaznaczyć, że większe zmiany metaboliczne występują tylko przy dużych stężeniach hormonu w ustroju i nie odzwierciedlają jego fizjologicznych efektów.

Hormony T_3 i T_4 wpływają na przemianę węglowodanów i często działają synergistycznie z adrenaliną i insuliną. Wzmagają wchłanianie glukozy i galaktozy z jelit oraz ich zużycie przez komórki. Wspólnie z aminami katecholowymi przyspieszają rozpad glikogenu w wątrobie, prowadząc okresowo do hiperglikemii. Przeciwdziała temu zwiększone zużycie glukozy przez komórki. T_3 i T_4 pobudzają lipogenezę i lipolizę, przy czym ten drugi efekt jest dominujący. Zwiększają lipolizę wewnątrz adipocytów, zamieniając triglicerydy do glicerolu i kwasów tłuszczowych, które są w dużym stopniu zużywane do wytwarzania energii w komórkach. Pod ich wpływem spada stężenie cholesterolu w osoczu krwi, co wynika częściowo ze wzrostu liczby receptorów LDL w hepatocytach oraz wzmożonego usuwania cholesterolu z krążenia. T_3 i T_4 działają w tym zakresie synergistycznie z takimi hormonami, jak hormon wzrostu, glikokortykosteroidy i aminy katecholowe. Fizjologiczne stężenia T_3 i T_4 w tkankach wzmagają syntezę białka, a u młodych osób przyspieszają wzrost oraz pobudzają wydzielanie hormonu wzrostu. T_3 i T_4 mogą także zwiększać degradację białek w stopniu zależnym od ich poziomu w osoczu krwi. Hormony T_3 i T_4 zwiększają zużycie witamin, zwłaszcza B_1, B_2, B_12, C i D oraz kontrolują przemianę karotenu w witaminę A w wątrobie.

T_3 i T_4 kontrolują gospodarkę wapniowo-fosforanową. Nasilają procesy zarówno tworzenia, jak i resorpcji kości, podnoszą stężenie wapnia w osoczu i moczu. Zwiększają stężenie fosforanów w osoczu, a obniżają w moczu. Zmniejszają resorpcję wapnia w jelitach. Pobudzają linearny wzrost kości oraz dojrzewanie przynasadowych miejsc wzrostu w kościach. W okresie płodowym są niezbędne w procesie dojrzewania centrum wzrostu w kościach.

Hormony tarczycy są niezbędne do prawidłowego rozwoju i dojrzewania układu nerwowego. W życiu płodowym wpływają na wzrost kory mózgowej i móżdżkowej, proliferację aksonów oraz tworzenie rozgałęzień dendrytów, powstawanie synaps, mielinizację włókien nerwowych. Niektóre rodzaje oddziaływania T_3 i T_4 na układ nerwowy są wtórne i zależne od amin katecholowych, zwiększających aktywność układu siatkowatego. W wyniku stymulującego działania T_3 i T_4 na układ nerwowy skraca się czas reakcji odruchowych.

Wpływ hormonów tarczycy na czynność narządów jest wtórny i wiąże się ze zwiększeniem przemiany materii i wzmożonym zużyciem tlenu przez tkanki. Pod wpływem T_3 i T_4 wzrasta przepływ krwi przez niemal wszystkie obszary naczyniowe ustroju. Dochodzi do wzrostu objętości wyrzutowej serca (co najmniej o 50% ponad wartość prawidłową) oraz do przyspieszenia akcji serca. Ponadto T_3 i T_4 przyspieszają degradację kortyzolu, aldosteronu i hormonu wzrostu z powodu ogólnego nasilenia przemian metabolicznych. T_3 i T_4 stosowane w dawkach fizjologicznych wzmagają wydzielanie hormonu wzrostu i jego działanie na metabolizm białkowy oraz wzrost organizmu. Hamują wydzielanie TSH i prolaktyny, jednocześnie zwiększając wydzielanie ACTH przez przysadkę i tym samym wzmagając wydzielanie glikokortykosteroidów przez korę nadnerczy. Przy braku T_3 parathormon nie działa na wzrost kości. Fizjologiczne stężenie T_3 i T_4 warunkuje prawidłowe dojrzewanie gonad, czynności płciowe oraz wydzielanie hormonów płciowych. Nadmiar T_3 i T_4 we wczesnym dzieciństwie hamuje dojrzewanie płciowe.

2.4. Hormony rdzenia nadnerczy

Rdzeń nadnerczy wywodzi się z komórek ektodermalnych cewy nerwowej i wytwarza dopaminę, noradrenalinę oraz adrenalinę. Powstają one w komórkach chromochłonnych z tyrozyny. Czynnikiem bezpośrednio pobudzającym wydzielanie amin katecholowych jest acetylocholina uwalniana na zakończeniach przedzwojowych włókien współczulnych, aktywowanych przez stres.

Aminy katecholowe działają na różne tkanki i narządy za pośrednictwem receptorów adrenergicznych typu α_1 i α_2 oraz typu β_1 i β_2. W układzie sercowo-naczyniowym powodują:

–  Przyspieszenie częstości skurczów serca i wzrost kurczliwości mięśnia sercowego, w wyniku czego wzrasta objętość wyrzutowa i pojemność minutowa serca.

–  Skurcz tętniczek krążenia skórnego, nerkowego i trzewiowego z jednoczesnym rozkurczem tętniczek mięśniowych i wieńcowych, co prowadzi do wzrostu ciśnienia pulsowego.

W efekcie tych zmian zwiększa się przepływ krwi przez mięśnie i serce, co zapewnia sprawność organizmu w czasie wysiłku fizycznego lub w stresie. Ponadto katecholaminy hamują motorykę przewodu pokarmowego oraz moczowego, rozkurczają mięśnie gładkie oskrzeli i rozszerzają źrenice.

Oprócz tego adrenalina reguluje liczne procesy metaboliczne: pobudza glikogenolizę w wątrobie i w mięśniach, wzmaga lipolizę w adipocytach, aktywuje glukoneogenezę w wątrobie, hamuje zależny od insuliny wychwyt glukozy przez mięśnie i tkankę tłuszczową, zwiększa metabolizm podstawowy, wzmaga termogenezę bezdrżeniową. Pobudzenie wydzielanie glukagonu i hamowanie uwalniania insuliny pod wpływem adrenaliny pozwala utrzymać prawidłowe stężenie glukozy w surowicy krwi i dostateczne zaopatrzenie w glukozę OUN oraz mięśni w sytuacjach zwiększonego zapotrzebowania.

2.5. Hormony kory nadnerczy

Kora nadnerczy, pochodząca z mezodermy, jest niezbędnym do życia gruczołem dokrewnym. Histologicznie składa się z trzech warstw komórek nabłonkowych: warstwy kłębkowatej, produkującej mineralokortykosteroidy, warstwy pasmowatej, wytwarzającej glikokortykosteroidy, i warstwy siatkowatej, uwalniającej androgeny i w mniejszej ilości estrogeny. Wszystkie hormony kory nadnerczy powstają z cholesterolu zmagazynowanego uprzednio w komórkach gruczołowych oraz wychwytywanego z frakcji LDL i HDL lipoprotein osocza.

Mineralokortykosteroidy, głównie aldosteron, są hormonami niezbędnymi do życia człowieka, a konsekwencją ich braku jest śmierć, z objawami hipowolemicznego wstrząsu krążeniowego. Kontrola uwalniania aldosteronu obejmuje cztery podstawowe czynniki: stężenie K+ i Na+ w płynie zewnątrzkomórkowym, aktywność układu renina–angiotensyna i ACTH (ryc. 2.7).

Z wymienionych czynników najważniejsze znaczenie ma stężenie K+ w płynie zewnątrzkomórkowym, gdyż niewielki jego wzrost wywołuje wielokrotne zwiększenie wydzielania aldosteronu oraz pobudzenie układu renina–angiotensyna. K+ i Na+ działają bezpośrednio na komórki gruczołowe warstwy kłębkowatej kory. ACTH ma niewielki wpływ na ilość uwalnianego aldosteronu. Aldosteron wykazuje rytm dobowy ze szczytem we wczesnych godzinach rannych. Podstawową rolą aldosteronu i pozostałych mineralokortykosteroidów jest utrzymanie homeostazy w zakresie prawidłowego stężenia Na+ i K+ w płynie zewnątrzkomórkowym oraz jego objętości.

Ryc. 2.7. Fizjologiczne efekty działania aldosteronu. GFR – filtracja kłębuszkowa; ADH – wazopresyna; ECF – płyn zewnątrzkomórkowy (extracellular fluid).

Około 95% aktywności glikokortykosteroidowej przypada na kortyzol, a pozostałe 5% na kortykosteron. Wydzielanie kortyzolu wykazuje rytm dobowy, ze szczytem we wczesnych godzinach rannych i najniższym stężeniem około północy (ryc. 2.8).

Ryc. 2.8. Regulacja wydzielania glikokortykosteroidów. CRH – kortykoliberyna; ACTH – hormon adrenokortykotropowy. Oś podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowa działa na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego.

Najlepiej poznanym efektem metabolicznym glikokortykosteroidów jest silne pobudzanie w wątrobie procesów glikogenezy oraz glukoneogenezy. Ponadto kortyzol zmniejsza zależny od insuliny wychwyt i zużycie glukozy, zwłaszcza przez mięśnie i tkankę tłuszczową. Ostatecznym efektem wymienionych zmian w metabolizmie węglowodanów jest wzrost stężenia glukozy we krwi (działanie diabetogenne).

Glikokortykosteroidy wywołują istotne zmiany w metabolizmie białek: hamują syntezę oraz zwiększają katabolizm białek w komórkach z wyjątkiem hepatocytów. Mobilizują aminokwasy z mięśni, kości oraz tkanki łącznej i powodują ich wykorzystanie w procesie glukoneogenezy. Glikokortykosteroidy ułatwiają uwalnianie kwasów tłuszczowych z tkanki tłuszczowej. Bezpośrednie działanie lipolityczne kortyzolu jest słabo wyrażone, ale jest on niezbędny w procesie lipolizy pobudzanej przez adrenalinę i hormon wzrostu. Jednocześnie wzmaga transport kwasów tłuszczowych do komórek i ich zużycie w procesach energetycznych (działanie ketogenne). Ponadto kortyzol wzmaga apetyt oraz pobudza lipogenezę.

Poza działaniem metabolicznym glikokortykosteroidy kontrolują także czynności wielu narządów: zwiększają filtrację kłębuszkową, hamują wydzielanie AVP, co wzmaga diurezę, zwiększają reaktywność skurczową miocytów naczyń krwionośnych, potęgując działanie adrenaliny i noradrenaliny na naczynia krwionośne, oraz wpływają pobudzająco na kurczliwość mięśnia sercowego. Powodują też zmiany psychiczne – euforię lub depresję, wywołują bezsenność. W żołądku pobudzają wydzielanie HCl. Glikokorty-kosteroidy powodują rozwój osteoporozy oraz hamują syntezę kolagenu. W warunkach fizjologicznych działają troficznie na mięśnie szkieletowe, ale przy nadmiernej ilości kortyzolu dochodzi do zahamowania syntezy białka w mięśniach, pobudzenia ich katabolizmu i w konsekwencji zmniejszenia masy mięśni. W okresie płodowym glikokortykosteroidy ułatwiają dojrzewanie OUN, płuc i przewodu pokarmowego. Kolejnym niezwykle istotnym efektem działania glikokortykosteroidów jest działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne, gdyż hamują one aktywność fosfolipazy A_2 i osłabiają mechanizmy nieswoistej, jak również swoistej odpowiedzi immunologicznej (ryc. 2.9).

Ryc. 2.9. Mechanizm immunosupresyjnego i przeciwzapalnego działania glikokortykosteroi-dów. PAF – czynnik aktywujący płytki; NO – tlenek azotu; IL – interleukiny; TNFα – czynnik martwicy guza.

Warstwa siatkowata kory nadnerczy wydziela hormony o słabym działaniu androgenowym, przede wszystkim dehydroepiandrosteron (DHEA) oraz androstendion, ulegające w tkankach obwodowych konwersji do testosteronu. U kobiet androgeny pochodzenia nadnerczowego odpowiadają za obecność owłosienia łonowego i pachowego. Natomiast u mężczyzn androgeny nadnerczowe odgrywają prawdopodobnie rolę jedynie we wczesnych etapach płodowego rozwoju narządów płciowych.