© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorki i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Sylwia Chrabałowska

Redaktor merytoryczny: Agnieszka Gruszka

Producent: Monika Wichowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michala-Mirońska

Ilustracja na okładce: Morphart/Fotolia

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Tomasz Szymański / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. II uaktualnione)

Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5564-1

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Przedmowa

Podejście do chorób zakaźnych ewoluowało w ciągu wieków – od paniki wobec pandemii, np. ospy – do negacji ich znaczenia we współczesnej medycynie. Ale świat nas uczy pokory. Dzisiaj studiujemy rolę infekcji w rozwoju chorób cywilizacyjnych, np. miażdżycy, oswajamy się z epidemią HIV/AIDS i od czasu do czasu natrafiamy na kleszcze. Pośród wielu chorób przenoszonych przez te stawonogi borelioza z Lyme, wywoływana przez bakterie Borrelia burgdorferi, zajmuje czołowe miejsce. Liczba rozpoznawanych zachorowań na tę krętkowicę rośnie, stanowiąc wyzwanie dla lekarzy wszystkich specjalności.

Szczególną rolę odgrywają lekarze medycyny rodzinnej. Zgłaszają się do nich pacjenci po kontakcie z kleszczem i wówczas powstaje pytanie o dalsze postępowanie. W przypadku chorych z rumieniem wędrującym odpowiedź jest prosta – należy niezwłocznie włączyć leczenie. Jednak zgłaszają się również pacjenci przewlekle zmęczeni, osłabieni z niejasnych przyczyn, z wieloma niecharakterystycznymi objawami. Jakże kusząco łatwym rozwiązaniem jest rozpoznanie „przewlekłej boreliozy”!

Wydanie drugie uaktualnione „Boreliozy” wzbogacono o najnowsze dane epidemiologiczne, nowy materiał ilustracyjny związany z klinicznymi aspektami choroby. Ponadto szczegółowo opisano postacie zakażeń dotyczące: skóry, układu kostno-stawowego, mięśnia sercowego, siatkówki i naczyniówki, układu nerwowego oraz różnicowanie przypadków. Materiał ten został stworzony na podstawie wieloletniego klinicznego doświadczenia autorek, które w osobnym rozdziale odpowiadają również na najczęściej zadawane pytania lekarzy.

Książkę przygotowano z myślą o praktykujących lekarzach i klinicystach. Celem publikacji jest również uzbrojenie lekarza, niebędącego specjalistą z zakresu chorób zakaźnych, w aktualną wiedzę na temat tej najczęstszej na półkuli północnej choroby. Jest to szczególnie ważne w sytuacji rozpowszechniania się mitu o nieuleczalności boreliozy. Pogląd ten, lansowany przez różne grupy, w tym pacjentów, jest bardzo niepokojący. Powoduje między innymi żądanie powtarzania wielomiesięcznej kuracji, w tym „koktajlami antybiotykowymi”, na podstawie przesłanek niepopartych dowodami naukowymi. Dostępność technik molekularnych, np. PCR (ang. polymerase chain reaction), dostarcza dodatnich wyników nie zawsze wymagających interwencji, a osoba badana domaga się skutecznego leczenia. Takie postępowanie stanowi bezpośrednie zagrożenie zdrowia w wyniku reakcji niepożądanych stosowanego leczenia oraz może być powodem nierozpoznania rzeczywistych przyczyn zgłaszanych objawów, które mogą wynikać na przykład z chorób rozrostowych, trudności adaptacyjnych czy nawet infekcji HIV.

Mamy nadzieję, że publikacja spełni rolę drogowskazu w meandrach narastającej liczby informacji o chorobach odkleszczowych.

Autorki

Spis treści

1. Choroby odkleszczowe

1.1. Choroby odkleszczowe na świecie

1.2. Choroby odkleszczowe w Polsce

2. Borelioza – najczęstsza choroba przenoszona przez kleszcze

2.1. Definicja

2.2. Historia odkrycia

2.3. Etiologia

2.3.1. Kleszcze – wektory zakażenia

2.4. Patogeneza zakażenia

2.5. Epidemiologia

2.6. Przebieg kliniczny zakażenia

2.6.1. Postacie kliniczne zakażenia

2.7. Diagnostyka

2.8. Leczenie

2.9. Profilaktyka

2.10  Postępowanie z pacjentem zgłaszającym się do gabinetu z kleszczem

2.11  Pytania najczęściej zadawane przez lekarzy rodzinnych

2.11.1. Diagnostyka

2.11.2. Profilaktyka

2.11.3. Leczenie

2.11.4. Inne

Piśmiennictwo

1
Choroby odkleszczowe

Drobnoustroje przenoszone przez wektory, w tym kleszcze, są nadal istotnym czynnikiem chorobowym w dzisiejszym, dynamicznie ewoluującym świecie. Sprzyjają temu zmiany klimatu, obszary ubóstwa, podróże oraz transport towarów i ludzi. W odróżnieniu od komarów, które mogą być w postaci larw przenoszone na nowe obszary, kleszcze są ściśle związane z danym środowiskiem występowania i żywicielami w określonych regionach geograficznych. Obszary, na których obecne są kleszcze ulegają poszerzeniu, zarówno w kierunku północnym, jak i południowym, pajęczaki te występują dziś na wyższych wysokościach niż w latach poprzednich. Wraz z ekspansją terytorialną kleszczy zwiększa się obszar występowania chorób odkleszczowych.

Choroby odkleszczowe są więc częstym problemem w praktyce lekarskiej, którego znaczenie stale rośnie. Składa się na to wiele czynników, zarówno ze strony organizmów atakowanych (wrażliwych), jak i wektorów zakażenia, czyli kleszczy.

Ze strony organizmów atakowanych (wrażliwych):

• starzenie się populacji ludzkiej,

• zwiększenie liczby osób z immunosupresją, a więc narażonych na potencjalnie cięższy przebieg infekcji,

• penetracja ekosystemów uważanych za niedostępne i rzadko odwiedzane,

• masowa turystyka, podróżowanie,

• zmiana stylu życia na bardziej aktywny, bliższy naturze.

Ze strony wektorów zakażenia – kleszczy:

• krótszy cykl rozwojowy,

• narastanie liczebności związane ze zmianami klimatycznymi i ekologicznymi,

• zmiany w zagospodarowaniu terenu,

• poszerzanie zasięgu geograficznego.

Ponadto dostępność nowoczesnych technik badawczych prowadzi do odkrywania nowych patogenów przenoszonych przez kleszcze.

1.1. Choroby odkleszczowe na świecie

Kleszcze uznane są za drugie, po komarach, wektory chorób ludzi oraz za pierwsze i najważniejsze wektory chorób zwierząt wolno żyjących i hodowlanych.

Żerowanie kleszczy w skórze człowieka powoduje różne następstwa zdrowotne. Niektóre z tych następstw występują bardzo rzadko i są spowodowane odpowiedzią immunologiczną lub/i zapalną żywiciela, jak reakcje nadwrażliwości, w tym anafilaksja, wytwarzanie ziarniniaków wokół nieusuniętych części żerującego kleszcza. Opisano również przypadki paraliżu wywołanego działaniem toksyny Ixodes holocyclus, porównywanej z toksyną jadu kiełbasianego. Zachorowania dotyczyły dzieci w wieku 1–5 lat w Australii.

Kleszcze są również wektorami wielu chorób o etiologii wirusowej, bakteryjnej i pierwotniakowej (tab. 1, 2). Każdego roku patogeny przenoszone przez kleszcze są odpowiedzialne za ponad 100 000 zachorowań wśród ludzi na świecie. Znane jest przynajmniej 38 gatunków wirusów przenoszonych przez kleszcze. Niektóre z nich, jak wirus kleszczowego zapalenia mózgu, krymsko-kongijskiej gorączki krwotocznej, stanowią istotne zagrożenie dla ludzi, inne zaś – jak wirus afrykańskiej gorączki świń czy wirus choroby owiec Nairobi – dla hodowli zwierząt. Lista drobnoustrojów wykrywanych w kleszczach lub/i będących czynnikami etiologicznymi chorób człowieka stale rośnie. I tak, na przykład, w latach 1984–1995 opisano 11 nowych gatunków lub podgatunków riketsji patogennych dla człowieka.